Geum.ru

Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного суставов 14. 00. 22. травматология и ортопедия 14. 00. 33. общественное здоровье и здравоохранение

Вид материалаАвтореферат диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4

Рис. 2. Алгоритм диагностики начальных проявлений ОА

Эффективность применения алгоритма обследования больных в условиях поликлинических отделений подтверждена результатами комплексного обследования 273 пациентов (546 суставов), обратившихся за медицинской помощью в поликлинику ФГУ РНЦ «ВТО» в связи с невыраженным мышечно-суставным болевым синдром различной локализации, клинико-рентгенологической симптоматики остеоартроза, приводимой в ортопедических руководствах у этих больных не было. Из них 233 пациента локализовали болевой синдром в области тазобедренных (87) и коленных суставов (146). У остальных 40 пациентов точной локализации болевого синдрома не было. Контрольную группу составили 30 здоровых людей (обследовались оба тазобедренных сустава и оба коленных сустава – 120 суставов). Средний возраст в контрольной и обследуемой группе составил 42,4±5,6 лет.

В результате проведенного комплексного обследования по разработанному алгоритму были выявлены ранние признаки ОА тазобедренных суставов у 98, ОА коленных суставов – у 164 обратившихся в поликлинику больных, у 11 выявлена патология позвоночника. Таким образом, ранние признаки ОА (I и II стадии) выявлены у 262 (96 %) из 273 пациентов, даже с невыраженным мышечно-суставным синдромом.

Применение разработанного алгоритма комплексной диагностики ОА крупных суставов позволяет предотвратить развитие тяжелых форм дистрофического поражения суставов, избежать тяжелого хирургического лечения методом эндопротезирования с применением дорогостоящих имплантатов, тем самым достигается высокий экономический эффект предлагаемой медицинской технологии.

Методики лечения ОА и оценка их эффективности

Изучен процесс реабилитации 335 больных ОА, пролеченных в РНЦ «ВТО» в период с 2006 по 2008 годы. Распределение больных по методикам лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных ОА по видам лечения

Виды лечения
Количество пациентов

Абс. число
%

Стандартная консервативная терапия (СКТ)
78
23,3

Дэнс-терапия как монотерапия (Дэнс)
40
11,9

Стандартная консервативная терапия в сочетании приёмом терафлекса (СКТ+Т)
36
10,7

Стандартная консервативная терапия в сочетании с локальным введением хондропротектора (СКТ+ЛВХ)
28
8,4

Стандартная консервативная терапия с выполнением курса ГБО (СКТ+ГБО)
29
8,7

ЛФК как монотерапия (ЛФК)
34
10,2

Артроскопия
41
12,2

Эндопротезирование
49
14,6

Итого
335
100

Стандартная консервативная терапия (СТК) применена при лечении 78 пациентов. Первая стадия ОА была у 25 больных (32,1 %), II ст. – у 48 (61,5%), а III ст. – у 5 больных (6,4 %). Курс лечения составил 21 день. Курс повторяли с периодичностью 2 раза в год. В основу методики «стандартной» терапии положен расширенный нами «Федеральный стандарт лечения больных с ОА по системе ОМС»: помимо назначения НВВП (диклофенак) и анальгетиков (кеторол) добавлены хондропротекторы (Хондроксид и Афлутоп) и физиотерапия. Для блокирования болевого синдрома и ингибирования воспалительного процесса в суставе применяли сочетание ультрафонофореза с 1% гидрокортизоновой мазью и с 5% мазью хондроксида (10 процедур) и лазеромагнитотерапию пораженного сустава (7 процедур). Результаты лечения прослежены на протяжении 2,5 лет. До лечения выраженность болевого синдрома по ВАШ составляла 5,2±1,3 и сразу после окончания курса лечения – 2,3±1,4. Тяжесть ОА по индексу Лекена до лечения – 13±3 балла, после лечения – 8±4 балла.

По данным биохимического исследования, вне зависимости от стадии ОА, в организме пациентов в процессе лечения происходила нормализация энергетического обмена: активизировались пути обмена хрящевой (обмен глюкозаминогликанов), костной ткани (кальций-фосфатный обмен) и общие пути метаболизма (энергетический). При этом эффективность СКТ снижалась как в случае далеко зашедших стадий патологического процесса, так и в случае лечения пожилых пациентов, за счет возрастного снижения метаболических процессов и компенсаторных возможностей организма в целом.

Иммунологическое исследование показало, что у пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами лечения содержание IL-1β в периферической крови достоверно снижалось через 6 месяцев, а концентрация TNFα – в сроки 12-24 месяца после начала СКТ. При отсутствии терапевтического эффекта (сохранении болевого синдрома) изменения в отношении исследуемых цитокинов были кратковременными. Уровень IL-1β снижался через 6 месяцев, а содержание TNFα - через 12 месяцев после начала курсового лечения (Заявка № 2008135560 РФ, Способ иммунологической оценки эффективности консервативного лечения остеоартроза).

По данным денситометрии после курса СКТ отмечалась тенденция к стабилизации и увеличению минеральной плотности костной ткани.

Регистрируемая кратковременная (до 1 мес.) вазоконстрикция сосудов (РВГ исследование) у пациентов с I и II стадиями гонартроза после СТК являлась компенсаторно-приспособительной реакцией, препятствующей чрезмерному обезвоживанию тканей. В дальнейшем, через 6 и 12 месяцев после одного курса лечения, вновь регистрировалась вазоконстрикция артериол (увеличение показателя Mki и МКс, отражающего тонус артериол). В группе больных, которым проведено 2 курса СКТ, все расчетные показатели РВГ соответствовали норме, признаки вазоконстрикции отсутствовали, что свидетельствовало о положительном эффекте проведенного лечения. В группе больных, которым повторный курс лечения не проводился, было отмечено снижение кровенаполнения тканей, как по значениям РИ, так и по РП. При III стадии заболевания положительной динамики показателей РВГ не выявлено. Учитывая полученные данные по РВГ-обследованию, целесообразно назначать повторные курсы СКТ и сочетать их с гипербарической оксигенацией.

По данным подографии в первые месяцы после окончания лечения у больных с первой стадией гонартроза отмечен прирост нагрузки при стоянии и ходьбе соответственно на 19 % и 28 %. У больных со второй стадией прирост нагрузки достигал соответственно 20 % и 12 %. Чем тяжелее были проявления ОА, тем медленнее развивались положительные сдвиги после лечения.

В целом отличный результат непосредственно после СКТ получен у 20 больных (25,6 %), хороший – у 29 больных (37,2 %), удовлетворительный – у 25 (32,1 %), неудовлетворительный – у 4 (5,1 %). Анализ результатов комплексного физиологического и лабораторного (биохимическое, иммунологическое) обследования показал, что у наилучшие результаты после СКТ наблюдаются при ранних стадиях ОА, при условии проведения лечения не менее двух раз в год. Для усиления эффекта от консервативной терапии следует добавить такие лечебные факторы, как ГБО, ЛФК, электростимуляция мышц и массаж, патогенетическое воздействие которых направленно на стабилизацию и регресс дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях.

Дэнс-терапия, как монотерапия применена у 40 больных с ОА. Первая стадия ОА была у 7 больных (17,5 %), II ст. – у 33 (82,5 %). Выраженные положительные результаты лечения получены только при лечении больных с гонартрозом, что подтверждалось тенденцией к снижению базисного сопротивления. У больных с коксартрозом статистически достоверных отличий РВГ и подографии в результате ДЭНС-терапии не наблюдалось. Из 40 больных, после ДЭНС-терапии, у 28 боль в суставе вернулась на исходный уровень в течение одного месяца после окончания лечения. Результаты монотерапии ДЭНС нельзя признать удовлетворительными, так как воздействие лишь на один из факторов (нормализация поверхностного импеданса кожи) не привело к получению стойкого лечебного эффекта.

Лечебная физкультура, как монотерапия, применена у 34 пациентов с начальными проявлениями ОА, давностью заболевания менее 1 года, с нормальными показателями ИМТ (Патент на полезную модель №69400 РФ. Манжета для проведения процедур лечебной физкультуры (ЛФК); Патент на полезную модель № 72838 РФ. Устройство для поддержания конечности (ЛФК)). После курса лечения, отличные результаты получены у 25 (73,5 %), хорошие у 9 (26,5 %).

По данным ЭМГ до лечения было отмечено статистически не значимое (p>0,05) снижение амплитуды на больной стороне для икроножной мышцы и мышц бедра по сравнению с уровнем здоровых людей. Сразу после окончания лечения и в ранние (до трех месяцев) сроки восстановительного периода средние значения амплитуды ЭМГ снижались одновременно со снижением частоты колебаний. Данная реакция синхронно протекала справа и слева, различаясь только количественно. Исключение представляла динамика ЭМГ-параметров для передней большеберцовой мышцы, где изначально наблюдалась большая разница в величинах частоты ЭМГ. Снижение средней частоты колебаний биопотенциалов ЭМГ мы трактовали как усиление степени синхронизации активности двигательных единиц в рамках соответствующего мотонейронного пула, что наблюдалось на начальных этапах утомления и являлось компенсаторным механизмом поддержания заданного уровня силы.

Через 12 месяцев после окончания лечения отмечалось увеличение амплитуды ЭМГ для всех тестированных мышц справа и слева. Для передней большеберцовой мышцы и прямой мышц бедра справа и слева, а также для большой ягодичной мышцы справа и малой ягодичной мышцы слева этот прирост амплитуды превышал исходный уровень. Для остальных мышц амплитуда ЭМГ достигала значений, близких к исходному уровню. Важно отметить, что для передней большеберцовой мышцы и большой ягодичной мышцы прирост амплитуды ЭМГ сопровождается урежением частоты ЭМГ, что позволило предположить существенную роль механизма синхронизации активности мотонейронов. Но для икроножной мышцы, мышц бедра и средней ягодичной мышцы прирост амплитуды ЭМГ в поздние сроки восстановительного периода происходил на фоне возрастания средней частоты ее колебаний, что соответствовало более полному восстановлению активационной функции данных мышц.

Разработанные методики консервативной терапии

Стандартная консервативная терапия в сочетании с приемом препарата Терафлекс (глюкозамина гидрохлорид – 500 мг, натрия хондроитин сульфат – 400 мг) применена у 36 больных. Первая стадия ОА была у 14 больных (38,9 %), II ст. – у 19 (52,8 %), а III ст. – у 3 больных (8,3 %). Терафлекс назначали по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 3-х недель, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки в последующие два месяца. До лечения при анализе боли по ВАШ средний показатель составил 5,2 ± 1,4, спустя три месяца от начала лечения – 1,9 ± 1,0. Функциональный индекс тяжести ОА по Лекену был до лечения 13 ± 3 баллов, через три месяца после лечения – 8 ± 4 баллов.

Результаты биохимического исследования свидетельствовали о метаболических изменениях, характеризующих сдвиг баланса между резорбцией и костеобразованием в сторону преобладания последнего. Имелась достоверная тенденция к нормализации содержания сульфатных групп, гексоз и ГУК; коэффициент гексозы/ГУК приближался к значениям нормы. Обнаружена нормализация концентрации показателя воспаления соединительной ткани – СК. В целом, даже после одного курса лечения отличные результаты получены у большинства больных (33 пациента – 91,7 %), хорошие – у 3 (8,3 %). Таким образом, включение Терафлекса в комплексную консервативную терапию, благодаря его направленному патогенетическому воздействию, позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания.

Локальное параартиулярное введение хондропротектора «Алфлутоп». Нами разработана и внедрена в клинику новая методика ультразвуковой диагностики и лечения ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава под контролем ультразвука (Заявка № 2007131598 РФ, Способ лечения ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава). С помощью программы «Общие измерения (General Measurements)» в В-режиме методом гистограмм (H Histogram) ультразвуковым методом определяли плотность участка суставной губы (фиброзно-хрящевого кольца) вертлужной впадины по передненаружной поверхности тазобедренного сустава, ограниченный контуром передненаружного края впадины, просматривали более плотный участок на наличие в нем дегенеративных кист, обезболивали кожу 0,5% раствором новокаина (5,0 мл) и под контролем сонографии вводили иглу для инъекции в глубину до контакта с фиброзно-хрящевой губой сустава. Далее вводили хондропротектор непосредственно в зону поражения. Инъекции (всего 5-7) осуществляли 1 раз в 3 дня.

По данному способу пролечено 28 пациентов: с I стадией ОА было 15 больных (53,6 %), со II – 13 (46,4 %) больных. До лечения оценка боли по ВАШ – 5,0 ± 1,6. По вербально-рейтенговой шкале боль в баллах: боль в покое – 2±1, боль при движении – 3 ± 0, ночная боль – 2 ± 1. Функциональный индекс тяжести коксартроза по Лекену до лечения составил 11 ± 6 баллов (значительно выраженная степень тяжести). После лечения боль по ВАШ составляла 1,8±1,4. Боль при движении уменьшилась в 3 раза и составила 1 балл, в покое и ночью – также 1 балл. Функциональный индекс коксартроза по Лекену составил 7 ± 5 баллов (средняя степень тяжести).

По данным УЗИ до лечения у 9 больных (32 %) определялось наличие свободной жидкости в полости тазобедренного сустава и другие признаки деформирующего артроза. После курса лечения у всех больных улучшилась структура суставной губы, и, наряду с купированием болевого синдрома, кисты исчезли или существенно уменьшились в размерах, снизился показатель плотности фиброзно-хрящевого кольца на 10 ± 1 у. ед. Через 12-18 месяцев у одного больного из девяти сохранились признаки хронического синовиита, не сопровождающиеся болевым синдромом. В отдаленном периоде у всех больных результаты лечения были положительными. Разработанная методика лечения раннего коксартроза с локальным введением хондропротектора Алфлутопа позволяет значительно уменьшить болевой синдром, сократить сроки консервативного лечения и длительность приема НПВП в 3 раза (с 24 до 8 дней).

Стандартная консервативная терапия в сочетании гипербарической оксигенацией (ГБО) проводили по разработанной и внедренной методике (Заявка № 2007 131 676 РФ, Способ комплексного консервативного лечения остеартрозов крупных суставов и способ его оценки). Пролечено 29 пациентов: со II стадией остеоартроза было 27 человек (93,1 %), с III стадией – 2 человека (6,9 %).

После ГБО наблюдается статистически значимое уменьшение систолического и диастолического АД: до ГБО систолическое АД в среднем составляло 129,5 ± 3,0 мм рт. ст., после ГБО – 116,4 ± 2,3 мм рт. ст. (р<0,05), до ГБО диастолическое АД – 81,2 ± 1,7 мм рт. ст. и после ГБО – 76,2 ± 1,5 мм рт. ст. (р<0,05). Также наблюдалось статистически значимая нормализация ЧСС ((р<0,05): до ГБО ЧСС – 71,8 ± 1,4 уд. в мин., после – 66,6 ± 1,0 уд. в мин.

По данным РВГ у 27 больных со II стадией заболевания отмечалась вазоконстрикция (при исходно нормальной РВГ) и нормализация показателей РВГ (при исходной вазоконстрикции), что согласуется с данными Р.М. Тихилова (1999 г.) при исследовании реакции капиллярного русла на ГБО у больных травматологического профиля. При III стадии заболевания (2 человека) положительной динамики показателей РВГ после ГБО не выявлено. Таким образом, включение ГБО в комплексное лечение больных с ОА может способствовать стабилизации АД, улучшению микроциркуляции и улучшению общего самочувствия больного.

Хирургическое лечение

Лечебно-диагностическая артроскопия выполнена у 41 пациента. Больных с I стадией ОА было 14 человек (34,1 %), II стадией – 25 (61 %), с III стадией – 2 человека (4,9 %). По ВАШ боль до лечения соответствовала 8,3±1,1, после лечения – 4,3 ± 0,9. По вербально-рейтенговой шкале до лечения боль в покое – 3±1 балл, боль при движении – 4±1 балл, ночная боль – 3±1 балл. Непосредственно после лечения (перед выпиской больного из стационара) боль в покое составила – 1±1 баллов, при движении – 2±0 баллов, ночная боль – 1±1 баллов. Функциональный индекс тяжести ОА коленного сустава по Лекену до лечения был 20±5 баллов, после лечения – 8±4 балла. Отличные результаты получены у 31 (75,6%), хорошие – у 8 (19,5 %), удовлетворительные – у 2 больных при I и II стадиях ОА. Через год после артроскопии положительные результаты при ранних стадиях также преобладали: отличные – у 29 больных (70,7 %), хорошие – у 10 (24,4 %), через два года: отличные – 24 (58,5 %), хорошие – 15 (36,6 %). Удовлетворительные результаты артроскопии больных с III стадией ОА (2) также сохранялись на протяжении двух лет.

Эндопротезирование. В случаях, когда утраченная суставом функция не компенсировалась и не могла быть восстановлена консервативными мероприятиями и паллиативным хирургическим лечением применяли радикальное оперативное лечение – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (49 имплантаций). Больных со II ст. ОА было 4 человека (8,2 %), с III ст. – 45 человек (91,8 %). ВАШ до лечения составил в среднем 9,3±1,0 после выписки из стационара – 5,1±1,3. Боль в покое до лечения по вербально-рейтенговой шкале определялась в 4±1 балла, боль при движении – 5±1, ночная боль – 4±1 балл. После лечения по вербально-рейтенговой шкале боль определялась в баллах 1±1, при движении – 2±1, ночная боль – 1±1. В целом, непосредственно после эндопротезирования, отличные результаты лечения получены у 31 (63,3 %), хорошие – у 10 (20,4 %), удовлетворительные – у 8 больных (16,3 %), неудовлетворительных результатов не регистрировалось. Положительные результаты оставались стабильными на протяжении трех лет наблюдения.

При хорошем клиническом исходе у пациентов восстанавливался полный объем движений в оперированном суставе. Сила ягодичных мышц была вполне удовлетворительной: пациенты могли присаживаться на корточки и самостоятельно вставать. Но оставалась хромота, ходьба пациента с искусственным тазобедренным суставом не являлась ходьбой здорового человека. Недостаточное сгибание конечности в переносной период шага компенсировалось изменениями движений позвоночника и таза (таз наклоняется назад), что отражалось как на кинематике, так и на устойчивости оперированной конечности в опорный период шага. Причина уменьшения коэффициента ритмичности ходьбы - в недостаточно скоординированной работе мышц, окружающих искусственный сустав (В.Е. Беленький, 2002), что требовало проведения дополнительных курсов электростимуляции мышц, окружающих искусственный сустав в послеоперационном периоде.

Принципы патогенетического лечения и профилактики ОА и алгоритм выбора методик консервативной терапии

Системный подход к концепции развития и прогрессирования ОА, изучение гомеостаза, физиологического ответа организма, характера защитно-компенсаторных реакций на заболевание и проводимую медикаментозную и физиотерапию позволил сформулировать следующие патогенетические принципы его лечения:
  1. Проведение медикаментозной коррекции протеогликановой недостаточности синовиальной среды сустава, структурно-метаболической неполноценности хряща и субхондральной кости (хондро- и остеопротекторы, биостимуляторы).
  2. Устранение гипоксии, гиподинамии, воспалительных реакций синовиальной среды за счет интенсификации кровообращения и уменьшения интенсивности ноцицепции для компенсации нарушений микроциркуляции в хряще, субхондральной кости и окружающих сустав мышцах (НПВП, антиоксиданты, витамины, ГБО, электростимуляция).
  3. Активация, восстановление и нормализация общих метаболических путей обмена в организме (белковый, липидный, минеральный и энергетический обмен), нормализация питания и физической нагрузки для снижения перегрузки суставов (коррекция веса, диета, ЛФК, массаж, электростимуляция).
  4. Регулярные реабилитационные мероприятия для сохранения и восстановления максимально полного объема движений в суставах и функции мышц (массаж, ЛФК, электростимуляция).

Положительная динамика функциональных показателей была отмечена при начальных проявлениях заболевания. Эффективная реабилитация больных с ОА крупных суставов возможна только при условии раннего выявления патологического процесса и своевременного начала лечебных мероприятий, которые должны комплексно воздействовать на синовиальную среду, опорно-двигательную систему, общий метаболический обмен в организме и проводится регулярно, не менее 2-3 раз в год.

Алгоритм выбора методик лечения. При выборе стратегии лечения ОА у конкретного больного следует учитывать не только характеристику пораженного сустава, но и индивидуальные особенности организма.

Статус больного и потребности в терапии изменяются в процессе реабилитации, поэтому требуется регулярная оценка состояния организма и пораженного сустава, исходя из которой производится коррекция лечебных мероприятий и выбор методик лечения по разработанному нами алгоритму. В зависимости от преобладания той или иной клинико-рентгенологической симптоматики, показателей ультразвукового исследования и РВГ назначается ЛФК, стандартная консервативная терапия (СКТ) в комплексе с терафлексом, СКТ в комплексе с локальным ведением хондропротектора (ЛВХ) и терафлексом (Т), СКТ в комплексе с гипербарической оксигенацией и ДЭНС – терапией в сочетании с терафлексом (рис. 3).

По данным биохимического исследования отмечен положительный эффект от консервативного лечения при использовании хондропротекторных средств на тканевом уровне (костная и хрящевая ткань) и на уровне целостного организма. В частности, эффективность ЛВХ была в большей степени связана со стимуляцией синтетических процессов на местном (тканевом) уровне. Применение же сеансов ГБО-терапии и курса препарата «Терафлекс» оказывало большее влияние на общие метаболические реакции организма, основной из которых являлась интенсификация аэробного звена энергетического обмена. Прохождение курса ЛФК помимо стимуляции и нормализации белкового, минерального и липидного обменов вызвало активацию обменных процессов на местном, тканевом уровне. Однако влияние сеансов ЛФК на системном уровне имело и негативные последствия (активация перекисного окисления липидов), что ограничивает его применение при лечении остеоартроза.

Комплексное консервативное лечение больных ранними стадиями ОА с обязательным использованием структурно–модифицирующих препаратов (остео- и хондропротекторов) обладает явными экономическими преимуществами: по мере приема терафлекса отменяются НПВП, исключается необходимость в выполнении таких дорогостоящих хирургических вмешательств, как эндопротезирование суставов.

Профилактика остеоартроза. Полученные нами теоретические представления о состоянии метаболических процессов при развитии и прогрессировании остеоартроза (нарушение кальций-фосфатного равновесия, гипокальциемия, усиливающаяся снижением уровня белка и увеличением лактата в крови) легли в основу мер патогенетической профилактики дегенеративно-дистрофических поражений суставов.



Рис. 3. Алгоритм выбора методик лечения ОА (СКТ – стандартная консервативная терапия; ЛВХ – локальное (внутри- или околосуставное) введение хондропротекторов; Т – терафлекс)


Это, прежде всего, предупреждение потерь кальция в организме не только путем фармакологической коррекции кальциевого баланса (кальцийсодержащие БАДы, активные формы витамина Д, рациональное питание), но и регулярный мониторинг кальциевого баланса в организме (определение уровня кальция в сыворотке крови и суточной моче, определение минеральной плотности костной ткани). Следует заниматься профилактикой гипоальбуминемии: полноценное белковое питание, прием гепатопротекторных препаратов, витаминотерапия. Необходимы мероприятия по предупреждению развития локального и системного ацидоза: адекватная физическая нагрузка, контроль реологических свойств крови и другие меры, направленные на поддержание сосудистого тонуса, в частности – применение ГБО-терапии.

Специализированная высококвалифицированная и высокотехнологичная медицинская помощь при остеоартрозе в РНЦ «ВТО»

В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова разработана и внедрена система оказания специализированной помощи больным ОА, которая складывается из следующих звеньев: санитарно-просветительная и профилактическая работа среди населения с привлечением СМИ; консультативно-диагностическая помощь; амбулаторное и стационарное консервативное лечение; хирургическое лечение (специализированное и высокотехнологичное); восстановительное лечение больных; формирование групп риска; диспансеризация жителей области по ОА; планирование и проведение НИР, НИОКР по изучению заболеваемости, разработке новых способов диагностики, лечения и профилактики ОА; курация медицинских учреждений Уральского региона; консультативная помощь и обучение врачей вопросам артрологии; проведение научно-практических региональных и международных конференций по вопросам костно-суставной патологии.

Начальный этап специализированной медицинской помощи больным остеоартрозом во ФГУ РНЦ «ВТО» приходится на консультативную поликлинику, где организованы кабинеты ежедневного первичного и консультативного приема пациентов с патологией суставов. При выявлении начальных признаков ОА, в зависимости от преобладающей симптоматики, назначается консервативное лечение курсом на 2-3 недели, после которого больной обязательно осматривается повторно, оценивается результат, назначаются даты контрольных посещений, при необходимости рекомендуется санаторно-курортное лечение, подбирается оптимальный режим нагрузок.

Больные, у которых при первичном обращении выявлены признаки поздних стадий ОА с деформациями, контрактурами и ригидностью суставов осматриваются заведующими профильных клинических отделений для выбора оптимального способа хирургического вмешательства. В сложных клинических случаях решение принимается консилиумом врачей с участием ведущих специалистов на уровне профессоров Центра. Учитывая обращаемость в РНЦ «ВТО» жителей из других регионов России и стран СНГ, особенности контингента больных с патологией суставов (трудности передвижения и невозможность обходиться без посторонней помощи), в отделении реабилитации организованы койки для предоперационного обследования и послеоперационного лечения.

К наиболее эффективным методикам лечения тяжелой патологии суставов относится эндопротезирование, внедрение которого требует большой организационной работы и серьезных финансовых вложений для оснащения клиники и подготовки специалистов. В РНЦ «ВТО» проведено обучение ортопедов, анестезиологов, операционных сестер, инструкторов ЛФК, среднего и младшего персонала. Выделены отдельные операционные залы, сформированы специальные хирургические бригады. Материальное обеспечение метода включает формирование базы качественных имплантатов различных типоразмеров, организацию костного банка, оснащение операционного зала современным оборудованием и специальным хирургическим инструментарием, качественным шовным материалом, системами для реинфузии крови, костным цементом, необходимыми медикаментами. Хирургам предоставляется возможность регулярно совершенствовать свои профессиональные навыки в отечественных и зарубежных клиниках. Пациенты после операции обеспечиваются необходимой научно-популярной медицинской литературой, доступно рассказывающей о методе эндопротезирования и правилах поведения в послеоперационном периоде.

В отделении артроскопии в основном лечатся больные с гонартрозом II стадии, выполняется артроскопическая санация сустава с элементами хондро- и остеопластики, в послеоперационном периоде больные в обязательном порядке получают внутрисуставно хондропротекторы («Ферматрон», «Синвиск», «Остенил», «Алфлутоп»).

Для изучения отдаленных результатов лечения пролеченные больные вызываются на регулярные контрольные осмотры, анкетируются, обследуются в условиях консультативной поликлиники, из них формируются «группы здоровья» для занятий ЛФК, направленных на улучшение функции суставов и снижение веса. При необходимости назначается восстановительное лечение в условиях отделения реабилитации.

Система оказания специализированной помощи больным ОА

Основными участниками системы специализированной ортопедической помощи (ССОП) являются пациенты (непосредственные потребители медицинских услуг), врачи и фельдшеры (предоставляющие услуги), Минздрав России, Управление здравоохранения региона (общее руководство структурой и обеспечение процессов в системе), а также другие министерства и ведомства, ФОМС, ТФОМС, страховые компании, предприятия и организации, частные лица (оплата медицинских услуг, инвестирование медицинских проектов). Медицинские учреждения первичного и специализированного звена являются производителями медицинских услуг, которые оказывают специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. Предприятия медицинской промышленности изготавливают и поставляют оборудование, аппаратуру, лекарственные препараты и расходные материалы. Учебно-методические центры, НИИТО, медицинские институты занимаются анализом текущей ситуации, планируют и прогнозируют результаты деятельности системы. Средства массовой информации знакомят население со способами профилактики и лечения ОА.

В условиях формирующегося рынка медицинских услуг сложно организовать упорядоченную деятельность всех участников системы. Мы предлагаем схему функционального взаимодействия всех ее структурных звеньев на уровне области или региона РФ (рис. 4).

Ответственная задача в ССОП возлагается на СМИ (телевидение, радио, Интернет, газеты, журналы), тесный контакт с которыми со стороны ЛПУ всех уровней позволит повысить информированность населения о профилактике и лечении ОА, о медицинских учреждениях, оказывающих ВМП и специализированную помощь, о важности своевременного обращения к специалистам.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами ФАПов и смотровых кабинетов, терапевтами и хирургами сельских участковых больниц, городских поликлиник и заключается в осмотре и лечении больных по рекомендациям специалистов, в своевременном направлении больных на консультации к специалистам, в санитарно-просветительной работе среди населения. Совершенствование первичной медико-санитарной помощи, восстановление и открытие новых ФАПов, смотровых кабинетов в отдаленных от города сельскохозяйственных районах является важнейшей мерой по уменьшению заболеваемости, повышению своевременной обращаемости по поводу ОА.

Первичную специализированную помощь оказывают травматологи-ортопеды центральных районных больниц, областных больниц и поликлиник, лечат и консультируют больных, применяя на практике разработанные в НИИ новые методики диагностики и лечения, направляют пациентов своевременно в специализированные медицинские Центры для проведения высокотехнологичного хирургического лечения, проводят диспансерное наблюдение группы риска и санитарно-просветительную работу среди населения, широко используя СМИ. На уровне звена первичной специализированной помощи чрезвычайно важен контакт областных и городских травматологов-ортопедов с врачами и научными сотрудниками специализированных НИИ и Центров травматологии и ортопедии.

Большая роль в установлении и закреплении контактов, структурного и функционального взаимодействия между звеньями первичной медико-санитарной, первичной специализированной и высококвалифицированной ортопедической помощью отводится Управлению Здравоохранения области или региона, которое изучает заболеваемость и обращаемость населения с костно-суставной патологией, санитарно-просветительную работу во всех подчиненных ЛПУ, определяет потребность населения в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, повышает ее доступность, определяет потребность в специалистах по костно-суставной патологии, внедряет систему менеджмента качества в медицинские учреждения. Управление Здравоохранения напрямую работает со СМИ, акцентируя наиболее важные вопросы для освещения в прессе и на телевидении, разрабатывает и внедряет программы повышения уровня здоровья населения, проводит реорганизацию структуры ЛПУ области, определяет необходимое количество учреждений первичного медико-санитарного звена.

Специализированная высококвалифицированная медицинская помощь оказывается в НИИТО, региональных и федеральных научных Центрах травматологии и ортопедии, в специализированных ортопедических отделениях областных и городских больниц, находящихся под курацией научных учреждений. В специализированных центрах проводится высококвалифицированное консервативное и хирургическое лечение, консультирование больных, обучение врачей первичного звена, курация медицинских учреждений региона, планирование и проведение НИР и НИОКР по проблеме ОА, разрабатываются и внедряются новые способы, медицинские технологии, методики диагностики, стационарзамещающие технологии лечения и профилактики, проводится диспансерное наблюдение групп риска и пролеченных больных, при необходимости больные направляются на восстановительное лечение в санатории и реабилитационные Центры, проводится санитарно-просветительная работа среди населения, разрабатываются стандарты ВТМП и специализированной помощи.

Для образовательных учреждений, медицинских университетов, кафедр усовершенствования врачей в системе специализированной ортопедической помощи (ССОП) основной задачей является подготовка специалистов травматологов-ортопедов, врачей-артрологов, разработка и проведение сертификационных циклов по артрологии для врачей первичного звена, консультативная помощь больным и курация медицинских учреждений области и региона.

Законодательно утвердить систему оказания специализированной медицинской помощи больным ОА возможно при содействии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Необходимо законодательное закрепление стационарзамещающих технологий профилактики и лечения ОА, совершенствование и утверждение стандартов специализированной помощи и ВМП, законодательное закрепление специальности «артрология», организация подготовки врачей-артрологов, структурное и функциональное взаимодействия между общими и специализированными медицинскими учреждениями, работа с федеральными СМИ по повышению информированности населения об ОА, регулирование финансирования ВТМП и специализированной помощи.

Специализированная медицинская помощь при костно-суставной патологии представляет собой неразрывную цепь взаимозависимых звеньев, начиная с оказания первичной медико-санитарной помощи в ФАПах, сельских участковых больницах, муниципальных поликлиниках и заканчивая высококвалифицированным лечением в Федеральных специализированных Центрах. Поэтому внедрение ССОП невозможно без проведения реформирования амбулаторно-поликлинической службы общего профиля, на которую падает основная нагрузка по диагностике ранних стадий ОА.




Рис. 4. Схема функционального взаимодействия основных структурных звеньев системы специализированной помощи при ОА.

Реформирование амбулаторно-поликлинической службы и Программа развития специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом в Курганской области

Основные мероприятия по реформированию поликлинического звена заключаются в организации работы по восстановлению отчетности и регулярному статистическому анализу уровня заболеваемости ОА, в создании единого реестра больных и инвалидов с костно-суставной патологией, подлежащих диспансерному наблюдению, в определении потребности населения в специализированной и высокотехнологичной ортопедической помощи. Необходимо расширение сети учреждений первичной медико-санитарной помощи (смотровые кабинеты, ФАПы, сельские участковые больницы), которые находятся непосредственно в местах постоянного проживания населения. Требуется адекватное обеспечение учреждений первичного поликлинического звена квалифицированными врачебными, фельдшерскими кадрами и современной рентгенологической, сонографической и лабораторной аппаратурой для проведения своевременных диагностических мероприятий. На базе городских и областных поликлиник следует внедрять организационные формы и стационарзамещающие технологии профилактики и лечения ОА (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар). Требуют адекватного финансирования и совершенствования стандарты ОМС, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. На Главное Управление здравоохранения (ГУЗ) региона возлагается организация структурно-функционального взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедотравматологическими и реабилитационными центрами, без которого работа системы оказания специализированной помощи при ОА не представляется возможной.

Для снижения заболеваемости суставов среди жителей Курганской области нами разработан проект Программы развития специализированной помощи при ОА в Курганской области и предлагается к внедрению в ближайшие годы.

Программа развития специализированной помощи при ОА в Курганской области (проект)

№ п/п
Мероприятие
Ответственный

1
2
3

I. Изучение заболеваемости ОА среди населения Курганской области

1.1.
Формирование выездных бригад специалистов травматологов-ортопедов для осмотра населения отдаленных сел и деревень

ГУЗ, РНЦ «ВТО», областная больница

1.2.
Оснащение бригад передвижной диагностической аппаратурой и транспортом
ГУЗ, РНЦ «ВТО», областная больница

1.3.
Составление графика работы выездных бригад, оповещение населения
ГУЗ, областная, и районные больницы, администрация районов, СМИ

1.4
Консультативно-профилактические осмотры населения области выездными бригадами специалистов травматологов-ортопедов
ГУЗ, руководители бригад, администрация муниципальных образований

1.5

Анализ отчетов работы выездных бригад, определение ежегодной потребности населения в ВТМП и специализированной помощи.
ГУЗ, статистическое управление, РНЦ «ВТО»

1
2
3

1.6.
Статистический анализ заболеваемости, создание реестра больных и инвалидов с костно-суставной патологией, подлежащих диспансерному наблюдению
ГУЗ, статистическое управление, РНЦ «ВТО»

II. Обучение специалистов первичного звена поликлинической помощи

2.1
Подготовка обучающей программы по артрологии, ранней диагностике и лечению ОА крупных суставов

РНЦ «ВТО», кафедры усовершенствования медицинских институтов

2.2.
Обучение специалистов первичной медико-санитарной помощи специальности «артрология» на сертификационных курсах, курсах усовершенствования, на рабочих местах в специализированных отделениях
ГУЗ, РНЦ «ВТО», кафедры усовершенствования медицинских институтов

2.3
Проведение ежегодных научно-практических конференций по проблеме ОА с врачами и научными сотрудниками области
ГУЗ, областная больница, городские поликлиники, РНЦ «ВТО»

2.4.
Обучение специалистов первичного поликлинического звена методам ранней диагностики и лечения ОА.

ГУЗ, РНЦ «ВТО», кафедры усовершенствования медицинских институтов

III. Организационные мероприятия по повышению доступности специализированной медицинской помощи

3.1.
Расширения сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, восстановление и организация новых ФАПов, смотровых кабинетов, сельских участковых больниц

МЗ и СР РФ, Администрация области, ГУЗ, областная больница

3.2.
Обеспечение учреждений первичного поликлинического звена современной рентгенологической, ультразвуковой и лабораторной аппаратурой

МЗ и СР РФ, Администрация области, ГУЗ

3.3.
Организация функционального и структурного взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированным РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова, местными санаториями
ГУЗ, областная больница, РНЦ «ВТО»

3.4
Внедрение на базе городских и областных поликлиник стационарзамещающих форм и технологий профилактики ОА (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар)
ГУЗ, областная больница, городские поликлиники, консультативная поликлиника РНЦ «ВТО»

3.5
Организация и проведение телемедицинских консультаций специалистами РНЦ «ВТО» врачам первичного звена и жителям области
ГУЗ, консультативная поликлиника РНЦ «ВТО»

IV. Повышение качества оказания первичной медицинской и специализированной помощи

4.1.
Совершенствование стандартов ОМС, специализированной помощи

МЗ и СР РФ, ГУЗ, РНЦ «ВТО»

4.2
Возобновление и организация курации медицинских учреждений области специалистами РНЦ «ВТО»

ГУЗ, РНЦ «ВТО»

4.3
Внедрение системы управления качеством лечения в поликлинических учреждениях общего профиля

ГУЗ, Областная больница, РНЦ «ВТО»

4.4
Изучение и анализ отдаленных результатов диспансерного наблюдения и лечения

ГУЗ, Областная больница, РНЦ «ВТО»




1
2
3

V. Повышение информированности населения о заболеваемости, методах лечения и профилактике ОА крупных суставов

5.1
Организация постоянной рубрики по костно-суставным заболеваниям в областной газете, в региональных телевизионных программах, радиопередачах, формирование лектория для населения.
Администрация области, ГУЗ, областная больница, РНЦ «ВТО», СМИ региона

5.2.
Возобновление выпуска санитарных бюллетеней в медицинских учреждениях области
ГУЗ, областная, городские и сельские больницы, ФАПы, РНЦ «ВТО»

5.3.

Пропаганда здорового образа жизни, расширение сети спортивно-оздоровительных учреждений
Правительство области, ГУЗ, КОФД, СМИ

5.4
Проведение дней здоровья для населения в районах области
Администрация области, ГУЗ, областная больница, РНЦ «ВТО», СМИ

VI.
Подведение итогов внедрения и работы программы
ГУЗ, статистическое управление, медицинские учреждения области, РНЦ «ВТО»,