Geum.ru

Фисенко елена полиектовна инструментальная диагностика осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами

Вид материалаАвтореферат
Подобный материал:
  1   2   3   4


На правах рукописи


ФИСЕНКО ЕЛЕНА ПОЛИЕКТОВНА


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ТЕЛА ГЕЛЕВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ


14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009


Работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской Академии медицинских наук


НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Валерий Александрович Сандриков


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:


Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Зубарев

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Вячеславович Митьков


Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Шехтер


ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:


ФГУ Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий


Предполагаемая дата защиты диссертации «19» мая 2009 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.02 ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН


Автореферат разослан «__» ________2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современной пластической хирургии для выполнения контурной пластики тела используют различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными, способом введения и др. (Чайковская Е.А., 2004; Адамян А.А. с соавт., 2005). Несмотря на современные технологии результаты пластики не всегда удовлетворительные (Неробеев А.И., 2000; Кузанов Е.И. с соавт., 2008 и др.). Нарастание проблем происходит в отдаленном послеоперационном периоде, в связи с развитием ряда осложнений – от эстетических до тяжелейших гнойно-дистрофических, что влечет за собой необходимость проведения многократных повторных хирургических вмешательств (Andersen B., 1989; Terino E.O., 1991; Миланов Н.О., 2004; Боровиков А.М., 2007).

Решение проблемы видится не только в применении современных, высококачественных имплантатов (Дирш А.В. с соавт., 2004; Лопатин В.В. с соавт., 2004), в совершенствовании техники оперативных вмешательств (Брусова Л.А. с соавт., 1997; Павлюченко Л.Л., 2007), но и в поиске путей предупреждения возможных осложнений, а также их раннего выявления с помощью инструментальных методов диагностики (Адамян А.А. с соавт., 2001; Миланов Н.О., 2008).

Наиболее информативным современным инструментальным методом изучения молочной железы и мягких тканей после пластических операций является магнитно-резонансная томография – МРТ (Middleton M.S., 1998; Марьяшева Ю. с соавт., 2005; Келехсаева М.В., 2008). Диагностическая информативность метода в выявлении осложнений увеличивающей маммопластики достаточно высока: чувствительность достигает 97.0%, специфичность составляет 88,5-99,4% (Huch R.A., 1998; Kubik-Huck R.A., 2000; Montemezzi S., 2005). Однако в современных условиях количество аппаратов в учреждениях практического здравоохранения, особенно отечественного, пока невелико, метод достаточно трудоемок, имеет ряд серьезных противопоказаний. В силу этих причин МРТ не используют широко для скрининговых и динамических исследований (Arya S. et al., 2000; Боровиков А.М., 2007).

Неионизирующий, мобильный, простой в техническом исполнении метод ультразвуковой диагностики (УЗИ), активно применяемый для скрининговых исследований в других разделах медицины (Зубарев А.В., 1999; Митьков В.В., 2003; Кармазановский Г.Г. с соавт., 2008), в практике пластических хирургов пока не нашел широкого применения. Наиболее вероятно, это связано с низкими показателями диагностической информативности УЗИ середины 1990-х в выявлении осложнений гелевой пластики: чувствительность составляла 59,0-85,0%, специфичность – 55,0-79,0% (Gordon P., 1997; Friedrich M., 1998; Shumakova T.A. et al., 2001).

Появление современных ультразвуковых приборов, использующих высокие технологии, открыло новые возможности для изучения состояния поверхностно расположенных мягких тканей человека, в том числе после выполнения пластических операций (Зубарев А.В. с соавт., 2003; Заболотская Н.В. с соавт., 2005). Однако в современной литературе количество работ, посвященных проблеме изучения пациентов после выполнения контурной гелевой пластики с помощью УЗИ, немногочисленно (Holm H.H., 1996; Терентьев И.Г. с соавт., 1997; Сандриков В.А. с соавт.,2004 и др.). В них затрагивались в основном вопросы оценки изменения формы эндопротеза и целостности его капсулы (Solbiati L. et al., 1995; Stavros A.T., 2003; Hahn M. et al., 2005; Галич С.П. с соавт., 2005; Синюкова Г.Т. с соавт, 2007).

Отдельные исследования посвящены проблеме изучения мягких тканей после инъекционной контурной пластики (Gannot M.A. et al., 1992; Kamalov Ju. et al., 2002; Qun Qiao et al., 2005; Крайник И.В. с соавт., 2002). Авторы едины во мнении, что миграция геля в ткань собственной молочной железы значительно затрудняет интерпретацию полученных результатов (Cole-Beuglet C., 1983; Leibman A.J. et al., 1994) и симулирует наличие ряда заболеваний, таких как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) и новообразования железы (Брагилев В.А., 1998; Виссарионов В.А., 2000; Плеханов А.В., 2000). Отсутствие разработанных дифференциально-диагностических критериев данных состояний значительно затрудняет диагностический процесс. Кроме того, авторы отмечают необычность и непредсказуемость течения патологических процессов и изменений в тканях вокруг гелевых фрагментов (Миланов Н.О. с соавт., 2004, 2006), что определяет необходимость проведения за ними тщательного динамического инструментального наблюдения (Адамян А.А. с соавт., 2005; Пшениснов К.П. с соавт., 2006).

Однако до настоящего времени отсутствуют научные исследования по созданию оптимального инструментального контроля за пациентами после контурной пластики тела гелевыми имплантатами с разработкой системы оценок зон коррекции.

Все вышеперечисленное определило актуальность и перспективность дальнейших научных разработок с целью повышения эффективности исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела и своевременного выявления осложнений с помощью инструментальных методов диагностики.

Цель исследования. Разработать систему динамического контроля и создать алгоритм диагностики ранних форм осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами, основанный на результатах современных инструментальных методах исследования.

Основные задачи:

1. Доказать необходимость и возможность проведения динамического наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных диагностических методов исследования.

2. Разработать показатели динамической оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), окружающих их мягких тканей и критерии ранней диагностики осложнений контурной гелевой пластики тела.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики с помощью инъекционного введения безоболочечного геля.

4. В целях повышения диагностической эффективности метода ультразвуковой диагностики разработать методические аспекты и оптимизировать протокол ультразвукового исследования молочной железы и мягких тканей, подвергающихся гелевой пластике, и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных).

5. Оценить возможности ультразвукового исследования в выявлении осложнений гелевой пластики методом сравнения полученных результатов с данными магнитно-резонансной томографии.

6. Разработать алгоритм этапного инструментального динамического контроля за пациентами после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами (оболочечными и безоболочечными) с помощью инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование/ магнитно-резонансная томография).

Научная новизна работы

Впервые систематизированы вопросы инструментальной диагностики осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Создана система инструментальной оценки состояния мягких тканей после выполнения гелевой пластики.

Предложены протоколы исследований гелевых имплантатов мягких тканей (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционно вводимых гелей) в зависимости от области коррекции и их технических характеристик.

На основании изучения и обобщения результатов ультразвукового исследования и данных магнитно-резонансной томографии разработан оптимальный алгоритм динамического этапного инструментального наблюдения за пациентами после выполнения контурной гелевой пластики тела.

Разработаны критерии оценки перипротезной фиброзной капсулы в неосложненном варианте (представлены типы ее формирования после увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми эндопротезами) и критерии ранней диагностики капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры.

Впервые приведены обобщенные данные результатов инструментального исследования пациенток с осложнениями контурной гелевой пластики тела методом инъекционного введения геля, в том числе на доклинической стадии их развития. Разработаны диагностические критерии и схемы поиска очагов миграции инъекционно введенного безоболочечного геля в зависимости от места коррекции.

Представлены дифференциально-диагностические признаки заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику система оценки состояния мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после выполнения контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных методов диагностики. Разработаны критерии ранней диагностики осложнений данного вида пластики. Показана необходимость динамического наблюдения за пациентами после данного вида пластики с помощью инструментальных методов по разработанному алгоритму, где скрининговую часть наблюдения выполняет ультразвуковое исследование, уточняющим методом является магнитно-резонансная томография.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимым условием после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами (как оболочечными, так и безоболочечными) является динамический контроль за пациентами современными инструментальными методами диагностики с целью выявления осложнений.

2. Разработанные критерии оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционных гелей) и окружающих их мягких тканей позволяют проводить эффективный динамический инструментальный контроль за пациентами после контурной гелевой пластики тела, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах и диагностировать возникающие осложнения на ранних стадиях их развития.

3. Выявленные варианты формирования перипротезной фиброзной капсулы являются прогностически значимыми для оценки течения послеоперационного периода у пациенток после увеличивающей маммопластики силиконовыми оболочечными эндопротезами, что позволяет своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений.

4. Активное выявление очагов миграции инъекционно введенного геля с помощью ультразвукового исследования по предложенным методикам и схемам является обязательным при динамическом наблюдении за пациентами после инъекционной гелевой пластики мягких тканей.

5. Предложенные протоколы ультразвукового исследования молочной железы, мягких тканей нижних конечностей и лица повышают диагностическую информативность метода, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового этапа в разработанном алгоритме инструментального исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела. Метод магнитно-резонансной томографии следует использовать в качестве уточняющего этапа диагностики осложнений данного вида пластики.

Внедрение в практику

Проведение динамического инструментального наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела, а также диагностика осложнений, возникающих после данного вида пластики по разработанному алгоритму, внедрены в клиническую практику в отделе инструментальной диагностики и отделении восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, в учебный курс (лекции, семинарские и практические занятия) кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Круглого Стола “Использование инъекционных имплантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии”, Москва, декабрь 2000; на VII симпозиуме “Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение”, Москва, сентябрь 2002; на юбилейной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РАПДО, Москва, апрель 2002; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, февраль 2003; на 4-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, октябрь 2003; на II Международном Форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии, Москва, март 2004; на 1 Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального округа, Москва, февраль 2005, на Международном Конгрессе по Пластической, Реконструктивной и Эстетической хирургии, Ереван, апрель 2006; на съезде Радиология, Москва, июнь 2007; на 5 Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, сентябрь 2007; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 22 января 2009.

Апробация работы состоялась 12 декабря 2008 г. на научной конференции сотрудников отдела инструментальной диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ (список работ приведен в автореферате), из них 1 – методические рекомендации, 1- CD-ROM диск, 7 работ в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 126 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает в себя 346 источников, из них 208 отечественных и 138 иностранных авторов.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных задач были исследованы 412 женщин в возрасте от 18 до 57 года (средний возраст 32,8±8,4 года), обследованных и наблюдавшихся в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1996 по 2008 г. В зависимости от поставленных задач сформированы 4 группы наблюдений. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1. В I и II группы вошли 292 пациентки после контурной пластики тела различными гелевыми имплантатами. Группы разделены по типу установленных имплантатов.

I группу составили 203 женщины (средний возраст 32,1±7,4 года) после пластики с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов с гелевым наполнителем: увеличивающая маммопластика выполнена – 183, пластика нижних конечностей – 20 женщинам.

129 женщинам маммопластика выполнена в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (102 женщинам по поводу постлактационной инволюционной гипотрофии, из них у 45 эндопротезирование выполнено одномоментно с мастопексией, и 27 – по поводу врожденной гипоплазии молочной железы).


Таблица 1

Распределение обследованных женщин по возрасту




Возраст (лет)

Группа
до 30

31 - 40

свыше 40

Итого


I группа: пластика оболочечными эндопротезами:


- молочная железа

- нижние конечности

94


83

11

80


75

5

29


25

4

203


183

20


II группа: инъекционная пластика безоболочечными гелями:


- лицо

- молочная железа

- ноги

21


5

9

7

38


8

24

6

30


14

10

6

89


27

43

19


III группа: ФКБ

24

19

12

55


IV группа: норма


25

23

17

65


Всего

164

160

88

412



У 68 человек (средний возраст 34,4±8,1 года) выявлены осложнения увеличивающей маммопластики (у 14 из них первичная пластика была выполнена в РНЦХ РАМН, у 54 – в других медицинских учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья): капсулярная контрактура III-IV степень по Бейкеру у 24 пациенток, I-II степень по Бейкеру у 14, острый мастит у 15, разрыв эндопротеза у 14, серома у 11, гематома у 7 человек. Имело место сочетание патологии, а также развитие повторных осложнений, наибольшее число которых выявлено в отдаленном послеоперационном периоде (рис.1).

Эндопротезирование мягких тканей нижних конечностей (20 женщин, средний возраст 32,1±10,5 года) выполнено по поводу врожденной гипотрофии мягких тканей: протезирование ягодичной области – у 4, голеней – у 16 женщин. Осложнений после данного вида пластики выявлено не было.

n





Пластика выполнена:





52


14


1

5

5


(0,7%) (3,9%) (10,8%)


Интраоперационный Ранний Поздний

период п/о период п/о период

(до 2 мес.) (после 2 мес.)





Рис.1. Осложнения, выявленные у пациенток I группы после

эндопротезирования оболочечными силиконовыми эндопротезами


В анализ не вошли пациенты с осложнениями пластики оболочечными эндопротезами, не требующими выполнения инструментальной диагностики (птоз, асимметрия зон коррекции, гипертрофия послеоперационных рубцов и др.).

II группу составили 89 женщин (средний возраст 36,1±9,3 лет), обследованных, в связи с обращением по поводу развившихся осложнений после пластики с помощью инъекционного введения безоболочечных гелей, выполненной в различных учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья (в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В Петровского РАМН данный вид пластики не выполняется, т.к. метод считается порочным): 43 человека после инъекционной гелевой увеличивающей маммопластики; 19 – после пластики нижних конечностей, 27 – лица. У 11 человек было сочетание инъекционной пластики лица с пластикой молочной железы и ног. Распределение пациенток по области коррекции мягких тканей инъекционным введением безоболочечного геля в области лица и нижних конечностей представлено на рис.2.



ягодичная губы

область носогубные

складки

бедро


вертикальные

голени морщины лба