Сравнительная оценка динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц перенесших олб различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на чаэс 14. 00. 05 «Внутренние болезни»

Вид материала

Подобный материал:

На правах рукописи

Шаляпина Анжелика Валерьевна

Сравнительная оценка динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц перенесших ОЛБ различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

14.00.05 – «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Надежина Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Гуськова Ангелина Константиновна

доктор медицинских наук,

профессор Любченко Полина Николаевна

Ведущая организация: ФГУЗ Клиническая больница №86 ФМБА России

Защита диссертации состоится «_23_»_декабря 2008г. в 14.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, дом 46.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (123182, г. Москва, ул. Живописная, дом 46).

Автореферат диссертации разослан «___»___________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Шандала Н.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время в России патология сердечно-сосудистой системы лидирует среди причин заболеваемости населения и является ведущей в структуре смертности. Такая же тенденция прослеживается и у участников ликвидации аварии на ЧАЭС. АГ – одно из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения, частота ее составляет 39,1 % у мужчин и 41,1 % у женщин. Распространенность АГ увеличивается с возрастом. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) диагностируют первичную (эссенциальную) АГ (гипертоническую болезнь). ГБ является основным фактором риска для развития и прогрессирования цереброваскулярной болезни и ИБС. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50 %, однако общая смертность от ИБС осталась на прежнем уровне. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин [Беленков Ю.Н., Маколкин В.И., 2008].

К ведущим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят курение, ожирение, отягощенную по сердечно-сосудистому анамнезу наследственность, предшествующую артериальную гипертензию, употребление алкоголя, психо-эмоциональное перенапряжение, гиподинамию, гиперлипидемию.

В связи с расширением использования атомной энергии во многих отраслях науки и техники особый интерес представляет обсуждение вопроса возможного влияния ионизирующего излучения на развитие сердечно-сосудистой патологии.

Многолетний опыт клиницистов в области радиационной медицины отвергает возможность отягчающего влияния ионизирующего излучения на развитие ГБ, как больших - до 2-10 Гр (по данным разных авторов [Гуськова А.К., 1996; Ильин Л.А., 1996; Mettler F.А., 1995]), так и малых доз [Гуськова А.К., 1996; Шикалов В.Ф., 1998; Яворовски 3., 1998]. Однако, есть исследователи, выявляющие учащение артериальной гипертензии и атеросклероза среди ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС и связывающие его с фактом перенесенного облучения [Романенко А.Ю. 1999; Cardis E.1996].

Как правило, в этих работах анализ проводился, только для одного искусственно обособленного фактора риска – действия ионизирующего излучения. При этом не принималось во внимание состояние сердечно-сосудистой системы у больных до аварии. Кроме того, существующая “активная” система сбора данных о здоровье ликвидаторов подразумевает их периодическое обследование врачами разных специальностей независимо от его (ликвидатора) самочувствия, а используемые для сравнения контрольные показатели получены из официальной медицинской статистики, учитывающей в основном только обращаемость населения за медицинской помощью.

Много вопросов возникает при ретроспективной экспертизе связи состояния здоровья с воздействием ионизирующего излучения у лиц, подвергшихся воздействию радиации много лет назад. Поэтому необходимо проведение исследовательской работы в этом направлении.

Цель исследования. Сравнительный анализ структуры и динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и определение значимости вклада общепризнанных факторов риска и ионизирующего излучения в развитие основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у данного контингента.

Задачи исследования:

Исследовать структуру и динамику развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, подвергшихся воздействию различных доз ионизирующего излучения.
Изучить частоту сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц, подвергшихся воздействию различных доз ионизирующего излучения.
Произвести сравнительную оценку структуры и динамики развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
Выявить факторы, способствующие развитию сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, подвергшихся воздействию различных доз ионизирующего излучения.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ частоты, структуры и динамики развития основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести в результате различных радиационных аварий и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, а также определение значимости вклада общепризнанных факторов риска и ионизирующего излучения в развитие основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у данного контингента, что позволяет сделать выводы о наличии некоторых особенностей в структуре и динамике развития сердечно-сосудистых заболеваний в группе ЛПА, по сравнению с группой перенесшей ОЛБ. Не обнаружено зависимости частоты сердечно-сосудистой патологии от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ.

Практическая значимость работы. Результаты выполненной работы показали отсутствие зависимости частоты возникновения ГБ и ИБС от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. В то же время, определена достоверная связь этих заболеваний с традиционными факторами риска нерадиационной природы.

Выявлен высокий уровень психоэмоционального напряжения в группе ЛПА, по сравнению с группой пациентов перенесших ОЛБ, что вносит определенный вклад в увеличение частоты ГБ и ИБС у группы ЛПА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены некоторые особенности в структуре и динамике развития сердечно-сосудистых заболеваний в группе ЛПА, по сравнению с группой перенесшей ОЛБ.

2. Не обнаружено зависимости частоты ГБ, ИБС от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ.

3. Выявлена достоверная взаимосвязь развития ГБ и ИБС от известных факторов риска: курения, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности, предшествующей артериальной гипертензии.

4. Выявлен высокий уровень психоэмоционального напряжения в группе ЛПА, по сравнению с группой ОЛБ.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в терапевтическом профпатологическом отделении в клинике Федерального Государственного Учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России).

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертационной работы доложены: на международной научно-практической конференции «Эпидемиология медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС. 20 лет спустя» (9-10 октября 2007 г., Киев, Украина); на международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2008» (Белоруссия, г. Гомель, 24-25 апреля 2008г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками. Список использованной литературы включает 135 источников, из них 88 отечественных и 47 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Характеристика групп наблюдения. Состояние сердечно-сосудистой системы изучалось у 150 пациентов, перенесших ОЛБ различной степени тяжести и участников ЛПА на ЧАЭС, динамически наблюдаемых в Клиническом отделе ГНЦ-ИБФ.

Наблюдаемые больные были разделены следующим образом:

-1 группа перенесшие ОЛБ (группа перенесших ОЛБ): 75 человек (возраст на момент аварии 21-49 лет, 33,69 ± 0,95) – пациенты, перенесшие острую лучевую болезнь - участники различных радиационных аварий, с определяющим влиянием γβ- излучения – 53 участника и γη- излучения – 19 человек, еще 3 участника подверглись влиянию γ- излучения.

Распределение по дозам : 1,0 – 9,8 Гр

Доза по данным цитогенетического исследования определена у 54 больных: 1,20 – 9,80 Гр;

Доза по гематологическим критериям (анализы периферической крови) известна для 21 больного: 1,0 – 5,4 Гр, (до 1969 г. цитогенетическое исследование не проводилось).

Распределение наблюдаемых пациентов по степени тяжести ОЛБ: 18 (24%) – 1 степени, 38 (50%) – 2 степени, 16 (21%) – 3 степени и 3 (4%) - 4 степени тяжести. В нашем исследовании пациенты с 3 и 4 степенью тяжести ОЛБ объединены в одну подгруппу, численностью 19 человек (25%).

Распределение наблюдаемых пациентов по степени тяжести ОЛБ: 18 (24%) – 1 степени, 38 (50%) – 2 степени, 16 (21%) – 3 степени и 3 (4%) - 4 степени тяжести. В нашем исследовании пациенты с 3 и 4 степенью тяжести ОЛБ объединены в одну подгруппу, численностью 19 человек (25%).

-2 группа ЛПА: 75 человек, возраст на момент контакта с ионизирующим излучением 21-50, (34,09 ± 0,96 лет)- пациенты, не перенесшие ОЛБ и принимавшие участие в ликвидации последствии аварии на ЧАЭС и подвергшиеся облучению в дозе менее 0,7 Грей.

Распределение по дозам: 0,001 – 0,61 Гр;

Доза по ЭПР эмали зуба определена у 12 больных: 0,01 – 0,61 Гр;

Для остальной части больных – 63 человека, доза известна по справке: 0,001 – 0,58 Гр.

В зависимости от возраста на момент аварии, каждая из этих групп была разбита на три возрастные подгруппы: 21-30, 31-40, 41-50.

Группа ОЛБ (75 человек): возрастная подгруппа 21-30 - 30 человек (40 %), 31-40 – 27 человек (36 %), 41-50 – 18 человек (24 %).

Группа ЛПА (75 человек): возрастная подгруппа 21-30 - 29 человек (38,7 %), 31-40 – 28 человек (37,3 %), 41-50 – 18 человек (24 %).

Распределение наблюдавшихся больных двух групп по возрасту (на момент контакта с ионизирующим излучением) практически одинаково и не содержит существенных межгрупповых различий. Все обследованные лица - мужчины.

Длительность динамического наблюдения составила 20 лет, этот период был разделен на 4 этапа наблюдения: 0-4, 5- 9, 10-14, 15-20 лет.

Для удобства определения влияния радиационного фактора на развитие сердечно-сосудистых заболеваний теже 150 наблюдаемых пациента были разделены на 4 подгруппы в зависимости от полученной дозовой нагрузки:

0, 001-0,099 Гр, ср. знач. 0,05 ± 0,001 Гр, численностью 39 человек;
0,10 – 0,61 Гр , ср. знач. 0,21 ±0,02 Гр , численностью 36 человек;
1,0 – 2,99 Гр, ср. знач. 1,97 ± 0,10 Гр, численностью 38 человек;
3,0 – 9,8 Гр, ср. знач. 4,50 ±0,25 Гр, численностью 37 человек.

Таким образом, 1 и 2 группа – ЛПА на ЧАЭС, 3 и 4 – лица, перенесшие ОЛБ.

Для определения уровня психологического напряжения, переживания по поводу главных жизненных событий, выявления удельного веса, значимости психотравмы, которой могла стать аварийная ситуация, связанная с воздействием ионизирующего излучения, было протестировано 20 человек из группы перенесших ОЛБ и 20 человек, из группы ЛПА. Все обследованные лица – мужчины и имеют сердечно-сосудистые заболевания (ГБ и/или ИБС).

2. Методы обследования. Исследование включало осмотр терапевтом, определение общего холестерина и триглицеридов в крови, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), антропометрию, опрос для выявления таких факторов риска как курение, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности, употребление алкоголя.

В нашем исследовании мы изучали госпитальную заболеваемость основными нозологическими формами сердечно-сосудистых заболеваний, такими как НЦД, ГБ и ИБС, диагноз которых выставлялся по следующим критериям: для НЦД – это явления астенизации, сочетающиеся с некоронарогенными кардиалгиями, артериальной гипер- или гипотензией, аритмиями; для ГБ – это стойкое повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст., не связанное с каким-либо известным заболеванием внутренних органов, и сочетающееся, как правило, с изменениями на глазном дне в виде гипертонической ангиопатии сетчатки и изменениями на ЭКГ в виде гипертрофии миокарда ЛЖ (ГМЛЖ); для ИБС – стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз (сердечная недостаточность и\или стойкие нарушения ритма), в сочетании с ишемическими измененениями, выявляемыми при пробе на толерантность к физической нагрузке или постоянно регистрируемыми на ЭКГ, а также с изменениями на ЭХО-кардиограмме: атеросклеротические изменения клапанов, зоны гипо -, акинеза, снижение фракции выброса, регургитация. При этом необходимо подчеркнуть, что срок постановки диагноза зависел от многих факторов, и, как правило, происходила недооценка значимости диагностических критериев. Зачастую, длительное время пациент наблюдался с диагнозом НЦД, тогда как ему уже можно было поставить первую стадию ГБ или одну из форм ИБС.

Для оценки уровня психологического напряжения использовались следующие методы:

Вопросники для оценки уровня тревоги/депрессии [Менделевич В.Д., 2002]: А. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, заполнялась самим пациентом - субъективная оценка (0-7 баллов – норма; 8-10 – субклинически выраженная тревога\депрессия);

В. Шкала Монтгомери- Айсберг, заполнялась врачом в процессе личной беседы с пациентом – объективная оценка (0-15 баллов - норма; 15-25 – малый депрессивный эпизод).

Метод структурированной беседы, в процессе которой, пациента просили выделить самое значимое отрицательное для него событие в прошлом, задавались вопросы: ”Почему это самое значимое отрицательное событие? ”, ”Какое влияние оказало это событие в прошлом на жизнь пациента и оказывает ли влияние на настоящий момент? ”
Проективная методика ”Нарисуй человека под дождем” [А.Абрамс, 1998], позволяющей ответить на следующие вопросы: ”Каким образом изучаемый отреагирует на ситуацию стресса?”, ”Какими личными ресурсами он располагает, чтобы функционировать в среде, вызывающей беспокойство?”, ”Может ли тестируемый успешно планировать свое поведение в ситуациях, вызывающих беспокойство?”. Отсутствие на рисунке какой-либо защиты от дождя (зонта, плаща, шляпы), говорит о том, что тестируемый чувствует себя угнетенным и впадающим в панику перед лицом стресса и, наоборот, наличие защиты от дождя говорит о том, что автор рисунка подготовлен к принятию вызова и будет рассчитывать на свои силы.

Статистическая обработка материалов проводилась при помощи программы Biostat, различие показателей считали достоверным при р < 0,05. Основой для выбора статистического метода анализа служили теоретические положения статистики, изложенные в руководстве [Гланц С., 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Клиническая патология системы кровообращения. До аварии заболевания сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы в группе, перенесших ОЛБ у 5,3%, в группе ЛПА у 16,2 % , что статистически достоверно выше (р < 0,05), чем в группе ОЛБ, при этом больший процент сердечно-сосудистой патологии наблюдался в возрастной подгруппе 41-50 (р < 0,05) в обеих группах наблюдения (табл. 1).

Таблица 1. Частота (%) сердечно-сосудистых заболеваний до участия в инциденте в группах наблюдения.

Группы наблюдения	ГБ	ИБС	НЦД	ОИМ
ОЛБ	1,3 n=75	0 n=75	1,3 n=75	1,3 n=75
ЛПА	4 n=75	1,3 n=75	10,7 n=75	0 n=75

В течение первых 5 лет наблюдения у большинства обследованных выявлены явления астенизации, сочетающиеся с некоронарогенными кардиалгиями, артериальной гипер - или гипотензией, аритмиями. Это состояние расценивалось, как проявление НЦД.

В нашем исследовании в группе перенесших ОЛБ наблюдался рост частоты НЦД на 1 этапе наблюдения (первые 5 лет)- 66,7%, достоверно уменьшаясь (р<0,001) к 4 этапу. Через 20 лет в группе перенесших ОЛБ не отмечено ни одного случая НЦД. В группе ЛПА, частота НЦД с 1 по 3 этапы наблюдалась на относительно низком уровне и была практически одинаковой (достоверных различий нет). Через 20 лет после контакта с ионизирующим излучением диагноз НЦД при отсутствии какой-либо другой кардиальной патологии установлен 1 больному (1,5%) из группы ЛПА 21-30 лет.

Анализ частоты НЦД в группах больных перенесших и не перенесших ОЛБ показал, что на 2 этапах (первые 5, 10 лет наблюдения) она была достоверно выше (р<0,001) в группе перенесших ОЛБ, на 3 и 4 этапах достоверных различий нет (рис.1)

*

*

0

-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 1. Динамика частоты НЦД в группах ОЛБ и ЛПА.

* - различия между группами статистически достоверны, р < 0,01

И

з пациентов, которым ранее устанавливался диагноз НЦД на 1 этапе наблюдения и наблюдавшихся на протяжении всех 20 лет в группе перенесших ОЛБ, у 14 человек (41,2%) постепенно появлялись симптомы ГБ или ИБС, в группе ЛПА - у 7 человек (10,6%). В тоже время в каждой из групп были пациенты, у которых явления НЦД постепенно проходили без развития какой-либо другой кардиальной патологии, в частности, у 9 пациентов (26,5 %) группы ОЛБ и 2 пациентов (3%) группы ЛПА.

По нашим данным помимо НЦД на 1 этапе наблюдения (в первые 5 лет) наблюдался рост ГБ 1 и 2 стадии (рис. 2): в группе, перенесших ОЛБ в 8% случаев, в группе ЛПА – в 14,7%. В группе, перенесших ОЛБ статистически достоверный (р<0,001) рост ГБ наблюдался в первые 5- 10 лет наблюдения, и через 20 лет (р<0,05),составляя 47 %. В группе ЛПА наблюдался статистически достоверный (р<0,001) рост частоты ГБ за счет новых случаев заболевания от 1 к 4 этапу наблюдения, достигая максимума через 20 лет наблюдения -86,3 %. Во всех возрастных подгруппах ОЛБ частота ГБ была ниже, чем НЦД, а во всех возрастных подгруппах ЛПА, наоборот выше. На каждом из этапов, кроме 1-го, частота ГБ была достоверно выше (р<0,05) в группе ЛПА, по сравнению с группой ОЛБ .

*

**

**

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 2 Динамика частоты ГБ в группах ОЛБ и ЛПА

* - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05

** - различия между группами статистически достоверны, р < 0,01

По данным нашего исследования, за 20-летний период наблюдения часть пациентов (табл. 2) перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне ГБ 2 стадии. Следует отметить, что основной процент этих заболеваний выявлялся в возрастной подгруппе 41-50 в обеих группах наблюдавшихся пациентов. Всем этим больным после этих осложнений установлен диагноз ГБ 3 стадии.

Таблица 2. Частота (%) ОИМ и ОНМК за 20-летний период наблюдения

Группы наблюдения	ОИМ	ОНМК
ОЛБ	11,7 n=34	5,9 n=34
ЛПА	13,6 n=66	7,6 n=66

Как показал корреляционный анализ, возникновение ОНМК и ОИМ не зависело от поглощенной дозы облучения (р < 0,01) и зависело от частоты ГБ. В нашем исследовании через 20 лет наблюдения частота ГБ в группе ЛПА - 57 пациентов (86,3%) была достоверно выше, чем в группе перенесших ОЛБ, где диагноз ГБ был установлен 16 пациентам (47%), при этом, чем старше был больной на момент радиационного воздействия, тем раньше у него развивалась ГБ. Нами выявлена достоверная отрицательная корреляция (по Спирмену) между возрастом пациента на момент облучения и латентным периодом до выявления ГБ (в группе ОЛБ r = -0,573, Р < 0,01; в группе ЛПА r = -0,406, р < 0,01 ), также не было выявлено различий по возрасту в группах перенесших ОЛБ и ЛПА на период установления диагноза ГБ (в группе перенесших ОЛБ среднее значение возраста на момент развития ГБ 47,05 ± 1,70, в группе ЛПА – 43,50 ± 1,07, р>0,05). ГБ преимущественно развивалась в возрастных подгруппах 31-40 и 41-50 ОЛБ и ЛПА 81 и 86 % соответственно. По нашим данным, не выявлено достоверной зависимости (р>0,05) случаев появления ГБ от поглощенной дозы облучения и степени тяжести клинических проявлений ОЛБ (табл. 3, рис. 3). Анализ влияния на возникновение ГБ других факторов риска показал, что в группе наблюдавшихся пациентов перенесших ОЛБ существует достоверная взаимосвязь между ГБ и курением, между ГБ и отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности. В группе ЛПА существует достоверная взаимосвязь между ГБ и избыточной массой тела, между ГБ и отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственностью.

Таблица 3. Частота ГБ (%) в группах больных, сформированных в зависимости от поглощенной дозы.

		Этапы наблюдения
Группы наблюдения		1	2	3	4
0,001-0,099Гр (А)		12,8 n=39	38,5 n=39	58,9 n=39	87,9 n=33
0,10-0,62Гр (В)		16,7 n=36	50 n=36	66,7 n=36	87,9 n=33
1,0-2,99Гр (С)		7,9 n=38	11,5 n=26	16,7 n=18	41,7 n=12
3,0-9,8Гр (Д)		8,1 n=37	18,1 n=33	31,8 n=22	50 n=22
Х2-тест	Р А-В	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	Р А-С	>0,05	<0,05	<0,001	<0,01
	Р А -Д	>0,05	>0,05	<0,05	<0,01

ОЛБ 1

ОЛБ 2

ОЛБ 3-4

Этапы наблюдения

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 3. Зависимость частоты ГБ (%) от степени тяжести клинических проявлений ОЛБ.

ИБС была третьим по частоте заболеванием сердечно-сосудистой системы, встречавшемся у наблюдаемых пациентов (рис. 4). В группе перенесших ОЛБ статистически достоверный рост частоты ИБС произошел на 3 этапе (15 лет наблюдения) - 20 %, через 20 лет ИБС выявлена в 35,3 % случаев.

*

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 4. Динамика частоты ИБС в группах ОЛБ и ЛПА

* - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05

В группе ЛПА наблюдался постепенный, достоверный (р < 0,001) рост частоты ИБС от 1 к 3 этапу наблюдения: 38,7 % через 15 лет наблюдения, через 20 лет ИБС выявлена в 54,5 % случаев. По аналогии с ГБ выявлена также достоверная отрицательная корреляция (по Спирмену) между возрастом пациента на момент облучения и латентным периодом до выявления ИБС ( в группе ОЛБ r = -0,559, Р <0,05; в группе ЛПА r = -0,358, Р <0,05 ), также не было выявлено различий по возрасту группах ОЛБ и ЛПА на момент установления диагноза ИБС (в группе ОЛБ среднее значение возраста на момент развития ИБС 47,60 ± 1,47, в группе ЛПА – 48,16 ± 1,19, Р>0,05).

ИБС преимущественно развивалась в возрастных подгруппах 31-40 и 41-50 ОЛБ и ЛПА 60 и 82 % соответственно. Выявление новых случаев ИБС связано с увеличением среднего возраста наблюдаемых групп почти на 20 лет (с 34 до 54 лет).

По нашим данным, за 20 лет наблюдения умерло 12 пациентов в группе перенесших ОЛБ, из них ИБС, ГБ с последующим развитием ОИМ, ОНМК и, как следствием, острой сердечно-сосудистой недостаточности послужили причиной смерти у 7 пациентов (9,3%) – 1 из них из подгруппы ОЛБ 21-30, 4 -из подгруппы ОЛБ 31-40, 2- из подгруппы ОЛБ 41-50. Средний возраст на момент смерти этих 7 пациентов 57 ± 2,05 лет. Развитие ИБС у 48 пациентов не зависело от поглощенной дозы облучения (Р>0,05), и степени тяжести клинических проявлений ОЛБ (табл. 4, рис. 5).

Анализ влияния на возникновение ИБС других факторов риска показал, что в группе перенесших ОЛБ существует достоверная взаимосвязь (р <0,05) между возникновением ИБС и курением, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственностью, наличие предшествующей артериальной гипертензии также достоверно влияло на развитие ИБС. В группе ЛПА не выявлено достоверной взаимосвязи между возникновением ИБС и другими факторами радиационной и нерадиационной природы.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы за 20-летний период наблюдения выявили: варикозную болезнь вен нижних конечностей в группе ОЛБ 8,8% случаев, в группе ЛПА – 10,6%; облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей в группе ОЛБ - 20,6 %, в группе ЛПА – 7,6%.

Таким образом, рассматривая общую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, выявленную по данным нашего исследования, можно сделать вывод, что у пациентов перенесших ОЛБ она формировалась в первые 5 лет после облучения, в дальнейшем не наблюдалось достоверного роста общей частоты сердечно-сосудистой патологии, однако, изменялась ее структура: на первом этапе (первые 5 лет) наблюдения - преобладала НЦД, через 10 лет уменьшилась частота НЦД, возросла частота ГБ, через 15-20 лет увеличилась частота ИБС, продолжился рост частоты ГБ. В группе ЛПА рост сердечно-сосудистых заболеваний наблюдался в первые 5-10 и через 20 лет наблюдения в основном за счет ГБ и ИБС. Начиная со 2 этапа (10 лет наблюдения) в группе ЛПА и с 3 (15 лет наблюдения)– в группе ОЛБ, ГБ была на первом месте по частоте, на 2-м - ИБС в обеих группах обследованных пациентов.

Таблица 4. Частота (%) ИБС в группах больных, сформированных в зависимости от поглощенной дозы.

		Этапы наблюдения
Группы наблюдения		1	2	3	4
0,001-0,099Гр (А)		5,1 n=39	15,4 n=39	28,2 n=39	45,5 n=33
0,10-0,62Гр (В)		5,6 n=36	30,6 n=36	50 n=36	63,6 n=33
1,0-2,99Гр (С)		5,3 n=38	19,2 n=26	22,2 n=18	41,7 n=12
3,0-9,8Гр (Д)		0 n=37	3 n=33	18,2 n=22	36,4 n=22
Х2-тест	Р А-В	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	Р А-С	>0,05	<0,05	<0,001	>0,05
	Р А -Д	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05

ОЛБ 1

ОЛБ 2

ОЛБ 3-4

Этапы наблюдения

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 5. Зависимость частоты ИБС (%) от степени тяжести клинических проявлений ОЛБ.

2. Данные электрокардиографического исследования. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), по данным ЭКГ и ЭхоКГ, всегда «следует» за диагнозом ГБ, несколько отставая от него по частоте проявления. В нашем случае на 1 этапе (5 лет наблюдения) гипертрофия миокарда была выявлена только в группе перенесших ОЛБ у 2 человек (2,7%), в возрастных подгруппах 31-40 и 41-50. Начиная со 2 этапа (10 лет наблюдения), наблюдался постепенный рост частоты ГМЛЖ у пациентов перенесших ОЛБ в целом, а также во всех возрастных подгруппах ЛПА, что связано с ростом частоты ГБ. При сравнении групп ОЛБ и ЛПА выявлялись достоверные различия на 3 и 4 этапах (15 и 20 лет наблюдения) в сторону большей частоты ГМЛЖ в группе ЛПА, что также связано с большей частотой ГБ в данной группе (рис. 6).

Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и\или снижения амплитуды, инверсий зубца Т, которые чаще всего связывают с нарушениями коронарного кровообращения и ишемией миокарда на 1 этапе (5 лет наблюдения) выявлены у 14 человек группы перенесших ОЛБ (18,7%) и у 4 человек из группы ЛПА (5,3%).

*

*

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 6. Динамика частоты гипертрофии миокарда левого желудочка, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, в группах, перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения.

* - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05

У больных группы ЛПА частота изменений ЭКГ ишемического характера соответствовала частоте случаев ИБС, в то время как в группе перенесших ОЛБ превышала последнюю. Анализ тех случаев, когда изменения конечной части комплекса QRS не коррелировали с диагнозом ИБС, показал, что ЭКГ-изменения в покое касались только изменения зубца Т (снижение амплитуды, инверсия) в одном или нескольких отведениях. Поскольку у таких больных отсутствовали клинические признаки ИБС, в частности, стенокардия напряжения, эти изменения ЭКГ связывали с дистрофией миокарда некоронарогенной природы, например, вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции на фоне НЦД, перенапряжения миокарда при высоком АД, и другими причинами. Учитывая этот факт, становится понятным, почему у пациентов перенесших ОЛБ частота изменений конечной части желудочкового комплекса была выше, чем частота ИБС, и оставалась практически одинаковой на всех этапах наблюдения. На первых 2-х этапах (10 лет наблюдения) это было связано с высокой частотой НЦД, на последующих этапах частота НЦД резко снизилась, возросла частота ГБ и ИБС. В группе ЛПА частота изменений конечной части комплекса QRS постепенно повышалась от 1 к 4 этапу и коррелировала с частотой ИБС на всех этапах наблюдения. В группе перенесших ОЛБ частота изменений конечной части желудочкового комплекса была достоверно выше только на 1 этапе (5 лет наблюдения) по сравнению с группой ЛПА, на остальных этапах достоверных различий не было (рис. 7). Ни одно из вышеупомянутых нарушений не зависело от поглощенной дозы облучения (р>0,05) и степени тяжести клинических проявлений ОЛБ.

*

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 7. Динамика частоты конечной части желудочкового комплекса, в группах перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения.

* - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05

3. Липидный обмен. Поскольку дислипопротеинемия является фактором риска ИБС, было изучено в динамике содержание холестерина и триглицеридов плазмы крови. За норму концентрации общего холестерина в сыворотке крови принимали 3,9 – 6,2 ммоль/л, а триглицеридов – 0,72-2,0 ммоль/л.

На 1 этапе (5 лет наблюдения) гиперхолестеринемия выявлена у 14 человек группы перенесших ОЛБ (19,7%) и у 5 человек из группы ЛПА (7,2%). Через 20 лет наблюдения частота гиперхолестеринемии составила: в группе, перенесших ОЛБ - 30%, в группе ЛПА – 30,3%. При сравнении динамики частоты гиперхолестеринемии, она была достоверно выше в группе ОЛБ, чем в группе ЛПА только на 1 этапе (5 лет наблюдения) (рис. 8). На 1 этапе (5 лет наблюдения) гипертриглицеридемия выявлена у 10 человек группы перенесших ОЛБ (25%) и у 3 человек из группы ЛПА (10,3%). Через 20 лет наблюдения частота гипертриглицеридемии составила: в группе перенесших ОЛБ – 31,2%, в группе ЛПА – 28,3%. При сравнении динамики частоты гипертриглицеридемии в группах ОЛБ и ЛПА достоверных различий нет (рис.9). Частота, как гиперхолестеринемии, так и гипертриглицеридемии не зависела от дозы ионизирующего излучения.

*

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 8. Динамика частоты гиперхолестеринемии в группах перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения.

* - различия между группами статистически достоверны, р < 0,05

0-4 5-9 10-14 15-20 лет

Рис. 9. Динамика частоты гипертриглицеридемии, в группах, перенесших ОЛБ и ЛПА на этапах наблюдения.

4. Оценка психоэмоционального напряжения. Анализ данных психологического тестирования с помощью вопросников для оценки уровня тревоги/депрессии показал, что частота симптомов тревожно-депрессивного расстройства по обеим анкетам (госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS и шкале Монтгомери- Айсберг) достоверно выше в группе ЛПА, чем в группе перенесших ОЛБ (табл. 5). Во время структурированной беседы, в статистически достоверно большем проценте случаев пациенты группы ЛПА, как самое значимое отрицательное событие в прошлом, выделяли аварию на ЧАЭС, по сравнению с группой перенесших ОЛБ, в которой пациенты чаще всего называли смерть близких родственников, как самое значимое отрицательное событие в прошлом.

При анализе проективная методики ”Нарисуй человека под дождем” выявлено, что в группе перенесших ОЛБ с достоверно большей частотой пациенты рисовали себя с защитой от дождя (шляпа, плащ или зонт), чем в группе ЛПА. Анализируя полученные данные, можно предположить, что для пациентов группы ЛПА, по сравнению с группой, перенесших ОЛБ, авария на ЧАЭС явилась более значимой психотравмой, у них более высокая чувствительность ко всем стрессовым воздействиям среды - даже спустя годы, они находятся в состоянии психологического дистресса, который поддерживается вследствие опасений развития возможных отдаленных эффектов воздействия ионизирующего излучения.

Таблица 5. Анализ психологического тестирования в группе, перенесших ОЛБ и группе ЛПА.

Методика психологического тестирования		ОЛБ	ЛПА	Х2 тест
Проективная методика ”Нарисуй человека под дождем”	Нет защиты от дождя	20%	50 %	<0,05
Проективная методика ”Нарисуй человека под дождем”	Есть защита от дождя (зонт, плащ или шляпа)	80%	50 %	<0,05
Выделение в процессе беседы самого значимого отрицательного события в прошлом	Самое значимое отрицательное событие-аварийная ситуация	25%	60 %	<0,05
	Другие причины	75%	40 %	<0,05
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS	Симптомы тревожно-депрессивного рассстройства	25%	60 %	<0,05
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS	Норма	75 %	40 %	<0,05
Шкала Монтгомери- Айсберг	Симптомы депрессии	25 %	60 %	<0,05
Шкала Монтгомери- Айсберг	Норма	75 %	40 %	<0,05

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного обследования, выявлены особенности в структуре и динамике развития сердечно-сосудистых заболеваний в сторону увеличения частоты ГБ и более высокого темпа ее развития, а также более высокой общей частоты сердечно-сосудистой патологии через 20 лет наблюдения в группе ЛПА, по сравнению с пациентами перенесшими ОЛБ.

2. Не обнаружено зависимости частоты ГБ, ИБС от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ. Выявлена достоверная взаимосвязь развития этих заболеваний от известных факторов риска: курения, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности – для ГБ в группе перенесших ОЛБ, ожирением, отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности для ГБ в группе ЛПА; курения, предшествующей артериальной гипертензии и отягощенной по сердечно-сосудистому анамнезу наследственности – для ИБС в группе перенесших ОЛБ.

3. Выявлен высокий уровень психоэмоционального напряжения в группе ЛПА, по сравнению с группой пациентов перенесших ОЛБ, что вносит определенный вклад в увеличение частоты ГБ и ИБС у группы ЛПА.

4. Изменения ЭКГ в обеих группах в большинстве проценте случаев коррелируют с динамикой частоты НЦД, ГБ и ИБС, являются характерными для данных заболеваний. Они не зависят от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ.

5. Среднее содержание, как холестерина, так и триглицеридов в сыворотке крови было в пределах нормальных колебаний на всех этапах в обеих группах наблюдения. Средний уровень этих показателей, а также частота гиперхолестеринемии были достоверно выше в группе перенесших ОЛБ в первые 5 лет наблюдения, чем в группе ЛПА. Выявленные нарушения липидного обмена в обеих группах не зависели от дозы ионизирующего излучения и тяжести клинических проявлений ОЛБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Меры профилактики основных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, должны быть в первую очередь направлены на уменьшение традиционных факторов риска развития данных заболеваний.
Необходимо проведение психологической коррекции состояния, адресное просвещение пациента в отношении возможного влияния радиационного фактора с целью снятия чрезмерного уровня психоэмоционального напряжения у данного контингента.
Результаты исследования могут быть использованы в решении спорных вопросов Экспертного Совета при установлении (или опровержении) связи сердечно-сосудистых заболеваний с воздействием ионизирующего излучения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Надежина Н.М., Галстян И.А., Нугис В.Ю., Шаляпина А.В. и др. Клинико-гематологические параллели в период отдаленных последствий острой лучевой болезни (на основе базы данных многолетнего наблюдения) н\с. // ГНЦ-ИБФ, Инв. № Б-6653, 2005 г., 84 с.
Надежина Н.М., Галстян И.А., Нугис В.Ю., Шаляпина А.В. и др. Методические рекомендации по экспертизе лиц, перенесших острую лучевую болезнь (оценка состояния критических систем в период отдаленных последствий) н\с. // ГНЦ-ИБФ, Утв. № 1-06 от 23.03.06, 12 с.
Шаляпина А.В. Структура и динамика развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших острую лучевую болезнь, и у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007, Т.52, № 6, С. 21-29.

Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Шаляпина А.В., Надежина Н.М., Галстян И.А. Состояние здоровья лиц в отдаленные периоды наблюдения, перенесших острую лучевую болезнь в результате различных радиационных аварий. // В сборнике: Тезисы докладов Международной научно-практической конференции «Эпидемиология медицинских последствий аварии на чернобыльской АЭС. 20 лет спустя», 9-10 октября, Киев, Украина. 2007, С. 59.
Надежина Н.М., Шаляпина А.В. Состояние здоровья лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на ЧАЭС: итоги 20 лет наблюдения. // Чернобыльские чтения-2008. Материалы международной научно-практической конференции (Гомель, 24-25 апреля 2008г.) Гомель: «Сож», 2008. – С. 182- С.- 182-187.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГНЦ-ИБФ - Государственный научный центр – Институт Биофизики

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПА - ликвидаторы последствий аварии

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОЛБ - острая лучевая болезнь

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

ЭПР - электронный парамагнитный резонанс

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Blog