Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006

Вид материала

Содержание

Юдина Н.А., Чернявский Ю.П.
Современные подходы к эндодонтическому лечению
Этапы эндодонтического лечения
Для прохождения корневых каналов
Для расширения корневого канала: Н-файл, S-файл
Pro Taper
Методика сбалансированной силы
Crown Down методика (от коронки вниз)
Современные пломбировочные материалы для обтурации корневых каналов
Метод одного штифта
Инъекционные системы
Апикальная часть
Рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения

Подобный материал:

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра общей стоматологии

Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский

Современные подходы к проведению эндодонтического лечения

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2006

УДК 616.31

ББК 56.6

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.) протокол № от

авторы:

к.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., асс. Ю.П. Чернявский

Рецензенты:

Зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент А.Г.Третьякович, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии к.м.н., доцент, Л.А. Казеко.

Юдина Н.А., Чернявский Ю.П.

Современные подходы к проведению эндодонтического лечения: Учеб-метод пособие / Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский – Мн.: БелМАПО, 2006. - с.

ISBN 985-499-033-8

В учебно-методическом пособии изложены алгоритмы проведения эндодонтического лечения с учетом рекомендаций международных экспертов и европейского общества эндодонтистов. В работе представлены показания и противопоказания к проведению эндодонтического вмешательства, факторы, влияющие на результат лечения, критерии оценки качества эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов.

УДК 616.31

ББК 56.6

ISBN 985-499-033-8  Юдина Н.А., Чернявский Ю.П. 2006

Оформление БелМАПО, 2006

Введение

Эндодонтия – раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, физиологии и методы лечения патологии зубов и апикального периодонта. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонто-хирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции терапевтическими и ортопедическими методами.

Качественное лечение пульпита и апикального периодонтита - одна из самых серьезных проблем современной стоматологии (Боровский, 2005). По данным Е.В.Боровского, 1999, корневые каналы в 80% случаев пломбируются некачественно, а в многокорневых зубах этот показатель достигает 95%. По причине апикальных периодонтитов удаляется 50% зубов. Некачественное эндодонтическое лечение является причиной развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области (остеомиелитов, флегмон и др.).

При планировании эндодонтического лечения важно учитывать показания и противопоказания к его проведению.

Показания к эндодонтическому лечению:

Заболевания пульпы (необратимые) и апикального периодонта;
Подготовка к ортопедическому лечению;
Травма зуба;

Показания к повторному лечению корневого канала:

Зубы с некачественной пломбировкой и очагами деструкции костной ткани;
При непроходящих болях;
Зубы с обломками инструмента и наличием деструктивных изменений;
Зубы с резорбцией корня

Противопоказания к эндодонтическому лечению:

Тяжелая соматическая патология;
Корень зуба имеет перфоративный характер резорбции (наружная, внутренняя);
Продольный перелом корня;
Зуб ранее неудачно эндодонтически лечен, нет возможности перелечивания;
Нет возможности использовать под ортопедические конструкции
Неудовлетворительная гигиена полости рта;
Нежелание пациента сотрудничать с врачом

Показания к эндодонтической хирургии:

Зубы с перфорацией дна полости зуба или корневого канала;
Усиливающиеся боли в течение не менее 7 дней после полноценной обтурации и проведения симптоматической терапии;
Облитерированный корневой канал, анкерный штифт, культевая вкладка или искривленный корень с деструктивными изменениями у верхушки;
Избыточное выведение материала за верхушку, сопровождающееся болями, при котором не показано повторное лечение;

Противопоказания к эндодонтической хирургии:

Затрудненный доступ к верхушке корня;
Зубы с выраженной патологией тканей периодонта;
тяжелые общие состояния пациента;
отказ пациента от зубосохраняющих хирургических методов.

Существуют состояния пациента, требующие особого внимания со стороны стоматолога. В группу риска следует отнести пациентов с ревматизмом, врожденным пороком сердца, перенесших операции по поводу замещения сердечного клапана, инфекционный эндокардит, заболевания крови. Для этих пациентов существуют расширенные показания для удаления зубов, эндодонтическое хирургическое лечение проводят по строгим показаниям с обязательным назначением профилактического курса антибиотиков.

Ведение документации при эндодонтическом лечении должно включать полную запись всех манипуляций, начиная с диагноза и заканчивая описанием рентгенограммы. В амбулаторную карту пациента вносится следующая информация:

Обоснование диагноза;
План лечения;
Информированное согласие, которое включает следующие сведения: результаты обследования пациента, предлагаемый план лечения, осложнения, которые могут возникнуть в процессе лечения.
Проведенное лечение: вид и название анестезии, количество анестетика; рабочая длина каналов зуба, средства для медикаментозной обработки каналов, материал и метод обтурации корневого канала; размер и длина основного штифта; эффективность обтурации, рентгенологический контроль качества пломбирования корневого канала; сведения об осложнениях в ходе лечения; рекомендации пациенту.

Успех эндодонтического лечения зависит от:

Диагноза;
Знания топографической анатомии полости зуба и корневых каналов;
Хирургической и медикаментозной обработки корневого канала;
Адекватной корневой пломбы

Факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения

Во всех случаях:

Топографическая анатомия системы каналов корня

Ю.А. Винниченко (1987) различает легкодоступные (угол изгиба до 25°) труднодоступные (26-50°) и недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°) для инструментальной обработки. Однако на сегодняшний день при наличии специализированной техники возможна качественная обработка труднодоступных каналов с изгибом до 90º.

Рентгенологические симптомы (наличие очагов деструкции);
Тщательность хирургической обработки корневого канала;
Асептический режим лечения;
Качество пломбирования коронковой и корневой части;
Состояние здоровья пациента;
Своевременность и квалифицированность контроля лечения.

В отдельных случаях:

Состояние маргинального периодонта;
Жевательная нагрузка;
Степень облитерации корневых каналов;
Наличие резорбции;
Расположение зуба

Современные требования к проведению эндодонтического лечения отражены в следующем документе:

Протокол эндодонтического лечения

(Европейское общество эндодонтистов, 1994г.)

Рентгенологическое исследование перед началом лечения (вне зависимости от диагноза);
Полоскание раствором антисептика до начала лечения;
Изоляция операционного поля с помощью коффердама;
Сошлифовывание ослабленных бугров перед началом лечения;
Достаточно широкое раскрытие полости зуба;
Минимальное эндодонтическое расширение корневых каналов до файлов 35 размера;
Антисептическая обработка гипохлоридом натрия;
Измерение рабочей длины (снимок с инструментарием и⁄или апекслокатор);
Снимок, отражающий качество пломбирования корневых каналов;
При апикальном периодонтите пломбирование кальцийсодержащими препаратами минимум на 1 неделю, при наличии очагов деструкции – 3-6 месяцев

Современные подходы к эндодонтическому лечению:

Оптимальная клиническая диагностика;

Полноценное обезболивание;

Оптимальная изоляция операционного поля (коффердам);

Обеспечение максимальной антисептики;

Обеспечение короткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов;

Определение точной рабочей длины (до физиологического апикального отверстия);

Правильный выбор техники препарирования корневого канала в соответствии с методом последующей обтурации;

Контроль качества обтурации корневых каналов.

Основными задачами лечении корневых каналов является удаление пульпарной ткани или ее воспаленных некротических остатков из всей системы корневого канала, дезинфекция и трехмерная обтурация подготовленной системы с герметизацией ее, предотвращающей коронковое или корневое подтекание. Решение этих задач возможно только при последовательном (системном) выполнении этапов эндодонтического лечения.

Этапы эндодонтического лечения

После обезболивания и установления коффердама переходят к 1 этапу эндодонтического лечения

1 этап

И

ссечение и удаление инфицированных твердых тканей зуба и формирование доступа к пульпарной камере (рис. 1). Врач должен руководствоваться анатомическими особенностями каждого зуба, морфометрическими размерами, локализацией кариозной полости, возрастными структурными изменениями твердых тканей зуба.

Рис. 1. Препарирование и формирование доступа к пульпарной камере

2 этап

Вскрытие и раскрытие пульпарной камеры.

Необходимо полностью удалить крышу пульпарной камеры, создать прямой доступ к устьям корневых каналов (рис. 2). Важно убрать все нависающие края, что достигается при использова-нии цилиндрических и конусовидных боров.

Рис.2 Создание доступа к устьям корневых каналов


Рис.3. Вид правильно сформированной полости зуба в верхнем премоляре	Рис.4. Вид правильно сформированной полости зуба в верхнем моляре (стрелкой указано наличие 4-го канала между медиально-щечным и небным)

Рис.5. Вид правильно сформированных полостей в нижних молярах (а – с 3-мя каналами, б – с 4-мя каналами)

3 Этап

Расширение устья корневого канала и верхней его трети с созданием воронкообразной формы (рис. 6)

Д

ля расширения устьев корневых каналов: Largo, Gates Glidden, orifice opener, а также шейперсы и другие вращающиеся инструменты. Этот этап зачастую игнорируется врачами-стоматологами, что сказывается на количестве осложнений при обработке корневых каналов (отлом инструментария, перфорация, создание уступов).

Навесы над устьями каналов присутствуют в 75-80% случаев при эндодонтическом лечении (Боровский, 2003).

Рис.6. расширение устьев корневых каналов Gates Glidden

4 Этап

Э

кстирпация корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора (рис. 7). Проводится в широких, хорошо проходимых каналах. В узких искривленных каналах использование пульпоэкстрактора не рекомендуется. Кроме пульпоэкстрактора могут использоваться рашпили, инструменты К- и Н- типа.

Рис.7. Удаление пульпы с помощью пульпоэкстрактора

5 этап

Определение рабочей длины зуба. Возможно при использовании ряда методик:

Расчетная длина зуба и корня (соотношение коронковой и корневой части);
Средние значения по таблицам;
Рентгенологический метод;
Электрометрический метод.

Электрометрический метод

Основан на разнице сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба;

Позволяет снизить рентгеннагрузку для пациента;
Помогает контролировать изменения рабочей длины в процессе инструментальной обработки корневых каналов;
Используется в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом: если верхушечное отверстие расположено на боковой поверхности корня; при наложении проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба; при повышенном рвотном рефлексе.

Для получения точных результатов при использовании апекслокатора:

Тщательно изолировать от слюны (лучше коффердам);
Удалить распад и размягченные ткани из корневых каналов;
Использовать инструментарий соответствующего размера;
Исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;
Систематически проводить замену элементов питания.

6 этап

Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.

Основными целями механической обработки корневого канала являются:

Устранение инфекции внутри системы корневого канала;
Удаление пульпы или ее распада;
Придание корневому каналу необходимой формы;
Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств.

Производится тщательная обработка всех 3-х уровней корневого канала (цервикальной, срединной, апикальной) с целью формирования оптимальной ретенции для фиксации пломбировочного материала. Корневой канал должен быть достаточно расширен на всем протяжении. При обработке корневого канала апикальное отверстие расширять нельзя. Чрезмерная обработка апикальной зоны дает резкий воспалительный процесс со стороны тканей периодонта с последующим образованием лакун и корневой резорбции, которые в дальнейшем приводят к персистирующему хроническому воспалению этих тканей. Появление крови при обработке апикальной части свидетельствует о расширении апикального отверстия и считается осложнением, которое произошло без учета рабочей длины (Боровский, 2003).

Для механической обработки корневого канала может использоваться ручной или машинный (ротационный) инструментарий (табл. 1), а также возможно их сочетанное применение.

Классификация ручного инструментария: для расширения устья канала, для прохождения канала, для расширения канала, для пломбирования канала.

Для прохождения корневых каналов:

K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden medium, K-Nitiflex (рис. 8).

Ф

ирмой Керра разработана система инструментов (К-инструментов). В зависимости от назначения К-инструменты делятся на три группы:

К-ример – для прохождения каналов;
К-файл – для расширения каналов;
К-хендстрем (Н-файл) – для сглаживания неровностей стенок каналов.

Инструменты для прохождения канала более гибкие, так как их заготовка имеет на сечении форму треугольника (). Файлы – менее гибкие, так как на сечении имеют форму четырехугольника (). Кроме того, у файла шаг винта меньше, чем у римера, что в первом случае обеспечивает лучшее снятие дентина со стенок, а во втором (у римера) – лучшую проходимость канала.

Рис. 8. обработка корневых каналов К-файлом

Для расширения корневого канала: Н-файл, S-файл

Н-файл имеет круглую заготовку (), а фрезой создается круговая нарезка, которая сошлифовывает стенку канала при движении его вверх-вниз при обязательном вымывании дентинных опилок.

С

помощью этого инструментария производится выравнивание стенок и удаление инфицированного дентина (рис. 9).

Рис. 9 Н-файл

Ротационный инструментарий изготовлен из никель-титанового сплава, имеет большую конусность, гибкость и предназначен для механической обработки каналов при полном вращательно движении. Ротационный инструментарий предполагает наличие специального оборудования. Все ротационные инструменты, существующие сегодня, можно разделить на инструменты, имеющие активные, пассивные и полуактивные режущие грани (классификация в табл. 1).

Табл. 1

Классификация ротационного инструментария (Б.Джонсон, 2003):

№	Активный	Пассивный	Полуактивный инструмент
1	HERO	Profile	Quantec
2	FlexMaster	K3
3	OMNTTI	GT system
4	Pro Taper	Endomagic
5	PowR	Light Speed
6	RaCe File

Активные инструменты: активные режущие грани при введении в канал и вращении без усилия активно срезают дентин и быстро проходят канал.

RaCe File

А

ктивный режущий инструмент RaCe File с отрицательным углом в 30 градусов, срезает дентин эффективно и быстро. Глубина желобков составляет 60% внешнего диаметра инструмента (рис. 10).

Рис. 10. RaCe File

HERO

А

ктивный инструмент HERO имеет отрицательный режущий угол 20 градусов. Его отличает большая прочность на кручение, но он более подвержен циклической усталости (рис. 11).

Рис. 11. HERO

Pro Taper

Активный инструмент Pro Taper

В

ыпуклый треугольник с отрицательным режущим углом 35-40 градусов. Единственный инструмент, имеющий разную конусность в пределах одного инструмента (рис. 12). Предназначен для обработки труднопроходимых и сильноизогнутых каналов. Базовый набор состоит из 6 инструментов. Группа расширяюших (S_x, S₁, S₂) и группа формирующих инструментов (F₁, F₂, F₃). Имеются так же и ручные протейперы.

Рис. 12. Pro Taper

Quantec

Q

uantec – единственный полуактивный инструмент;

Меньшие радиальные фаски, глубокие желобки, позволяющие вмещать в себя больше опилок; однако инструмент имеет ассиметричный дизайн, касается дентина только 2-мя поверхностями (возможно смещение оси канала), грубо отшлифован, подвержен циклической усталости (рис. 13).

Рис. 13. Quantec

Пассивные инструменты:

симметричны,
имеют 3 точки контакта с тканями зуба,
радиальные фаски не позволяют активно срезать дентин,
кончик инструмента в форме пули (у инструментов фирмы Maillefer – форма летучей мыши).

Profile

М

еньшая площадь контакта инструмента Profile с тканями зуба, позволяет производить обработку канала с изгибом до 90 градусов за счет модифицированной (тупой) верхушки. Profile хорошо противостоит циклической усталости. Инструмент имеет конусность 4%, 6% и 8% вместо 2% у К-файлов. U-образный желоб обеспечивает хорошую эвакуацию содержимого корневого канала во время препарирования.

GT system имеет более скругленный кончик, большее количество желобков в апикальной части (рис. 14).

Рис. 14. Profile

K3

Чрезвычайно высокая прочность на кручение;

Г

рубая обработка поверхности, на поперечном сечении завернутые сбоку грани (рис. 15).

Рис. 15. K3

Несмотря на различные заявления производителей, при соответствующем обучении, врач может превосходно произвести обработку канала при помощи любого из этих инструментов. Не существует идеального инструмента, обладающего одними достоинствами и лишенного недостатков.

Положительные свойства ротационного инструментария

Хорошая степень растяжения;
Большая конусность;
Лучшая возможность контроля прохождения канала;
Оптимальная форма обработки канала;

Отрицательные свойства ротационного инструментария

Память строения канала;
Циклическая усталость;
Дороговизна

Правила работы с ротационным инструментарием

Оптимальная скорость вращения лежит в пределах 250-500 об/мин;
Нельзя превышать скорость вращения, допустимую для данного вида инструмента.
Инструмент должен вводиться в канал и выводиться из него в состоянии вращения.
Нельзя прекращать вращательное движение инструмента при максимальном погружении.
В процессе препарирования корневого канала кроме вращательного движения инструмент должен совершать движение вверх-вниз без приложения значительного усилия.
Препарирование канала должно сочетаться со смазыванием пастой типа Glide, RC-prep и ЭДТА.
При смене инструмента канал следует промыть раствором гипохлорида натрия.

Ротационный инструментарий используют со специальными эндодонтическими наконечниками, которые могут быть различных типов.

Эндодонтические наконечники

Вибрационные

Механические

В звуковых наконечниках файл совершает вибрационные движения на частоте 1 500-6 500 Гц. Акустические волны передаются вдоль эндодонтического инструмента и в местах контакта рабочей части файла со стенками канала происходят микрораскалывания дентина. Одновременно с расширением канала осуществляется раскрытие и очищение дентинных канальцев, частичное устранение со стенок канала "смазанного слоя". Инструмент в процессе работы не нагревается, что делает возможной работу сухими или слегка увлажненными файлами.

При ультразвуковой обработке каналов файл совершает вибрационные движения с частотой 20 000-45 000 Гц. При распространении низкочастотного ультразвука в жидкой среде на первый план выходит эффект кавитации – образование пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом, или их смесью. Пузырьки порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости и вызывают разрушение поверхностей твердых тканей и материалов. Ультразвуковая обработка за счет гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков канала, которые недоступны при обработке ручными инструментами, обработать систему дентинных канальцев, частично удалить с поверхности дентина "смазанный слой".

Механические эндодонтические наконечники имеют понижающее передаточное число 4-10:1 и обеспечивают вращение инструмента по часовой стрелке со скоростью 100-300 об/мин. В наконечниках этого типа в основном применяются вращающиеся никель-титановые инструменты, которые должны применяться со специальными микромоторами.

Наконечники с возвратно-поступательным движением вверх-вниз. Движения при этом напоминают движения файла при ручной обработке канала.

Наконечники с вращательными движениями инструмента вперед-назад в пределах 90º работают в сочетании с вертикальными движениями с амплитудой от 0,4 до 0,8 мм.

Диагноз и наличие эндодонтического инструментария, а также вид последующей обтурации корневого канала, определяют выбор техники (методики) обработки корневого канала.

Техники препарирования (механической обработки) корневых каналов

Стандартизированный метод (апикальный ящик);
«Шаг назад»;
«От коронки вниз»;
Сбалансированной силы;
Комбинированный

Стандартизированный метод

После измерения глубины канала вводится файл (ример, К-файл) минимального размера (15-20) на всю длину канала;
В канале инструментом производятся вращения (на 0,5 оборота по часовой стрелке или на 120-180° по и против часовой стрелки (завод часов);
Инструмент с опилками извлекают из канала, очищают, проверяют состояние инструмента;
Производят поэтапное расширение на всю рабочую длину, которую контролируют по силиконовому ограничителю (стоперу);
В итоге препарирования канал приобретает цилиндрическую форму, а у апикального сужения создается упор в результате работы 4-5 файлами на одной глубине (рис. 16).

Рис. 16. Стандартизированный метод.

Техника "апикальный ящик" эффективна для латеральной конденсации гуттаперчи.

Step-Back методика (шаг назад)

Вначале силиконовый ограничитель устанавливают па рабочую длину зуба, предположим 20 мм, а толщина используемого римера 10.

Затем берут файл следующего размера —15 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм.

После промывания канала препаратом ЭДТА обрабатывают его файлом 20 на первоначальную длину — 20 мм. После извлечения файла, а вместе с ним и дентинных опилок, промывают канал.

Завершают обработку апикальной части корневого канала файлом 25 на рабочую длину, т.е. на 20 мм.

На файл 30 ставят ограничитель на 18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 25, обрабатывают канал на глубину 20 мм.

Следующим файлом 35 с ограничителем на 16 мм обрабатывают канал и вновь файлом 25 проходят на глубину 20 мм.

Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 40-50, сохраняя размер верхушечной части канала - 25.

Можно шаг отступа для последующего инструмента увеличивать не на 1 мм, а на 1, 2, 3, 4 мм и т.д.

П

осле расширения корневого канала для выравнивая стенок производится его обработка файлом Хедстрема (рис. 17). Конусная форма канала желательна для вертикальной конденсации гутаперчи, системы «Термафил».

Рис. 17. Этапы выпол-нения методики Step-Back

Методика сбалансированной силы

После определения рабочей длины зуба и подбора файла по диаметру его вводят в канал до упора. Инструмент с незначительным усилием поворачивают по часовой стрелке на 120-180º (не более 1 витка) и, надавливая на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, поворачивают на 360 º против часовой стрелки (в обратном направлении). При этом важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы он проворачивается на одном уровне (не извлекался).

Затем файл вместе с дентином выводят из канала, очищают его, а канал промывают. Таким образом производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до апикального сужения.

Crown Down методика (от коронки вниз)

Crown Down методика предложена в 1995г. Достоинством методики является то, что более прочные и крупные инструменты работают в коронковой части канала, «прокладывая» путь для инструментов меньшего размера (менее прочных). При этом в первую очередь удаляется основная масса содержимого корневого капала, что значительно уменьшает вероятность проталкивания его за верхушку. По классической методике вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200-300 об/мин) Gates Glidden борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере приближения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (рис.18).

Рис. 18. Профиль канала в зависимости от конусности инструментов при последовательной обработке профайлами.

Преимущества Crown Down (клинические)

Простота удаления препятствий для прохождения корневого канала до верхушки;
Улучшенная тактильная чувствительность;
Лучшие условия для проникновения ирригационных растворов;
Прямой доступ к искривлениям каналов;
Инструмент меньше отклоняется от своего направления при прохождении кривизны канала вследствие уменьшении контакта со стенками канала, меньше блокад и отломков инструментария;
Более близкая к идеалу форма каналов, облегчающая обтурацию;
Приемлемые временные рамки

Преимущества Crown Down (биологические)

Быстрое удаление загрязненной, инфицированной ткани из системы корневого канала;
Уменьшение вероятности проталкивания инфицированных тканей за верхушку;
Более полное удаление смазанного слоя благодаря улучшенному контакту хелатного агента со стенками канала;
Более точный контроль за рабочей длиной, очисткой и расширением канала с учетом биологии апикальных тканей корня и окружающих тканей

«От коронки вниз» эффективна при лечении острых и обострившихся апикальных периодонтитов с целью профилактики инфицирования апикального периодонта

Несмотря на вид используемого инструментария и техники его применения, инструменты касаются лишь 40-60% поверхности корневых каналов (Б. Джонсон, 2003). Поэтому особенное значение приобретает медикаментозная обработка корневого канала.

Медикаментозная обработка.

В результате препарирования корневого канала на поверхности образуется смазанный слой, который является субстратом для размножения бактерий и неблагоприятно влияет на адгезию пломбировочного материала к дентину. Кроме этого, на сегодняшний день доказано существование дополнительных каналов в цервикальной, срединной и апикальной третях канала (Tronstad, 1991), обработка которых инструментальным путем не представляется возможным. Используя комбинацию различных агентов, можно добиться проникновения в дополнительные канальцы, дезинфекции и удаления смазанного слоя. В качестве средств для медикаментозной обработки хорошо зарекомендовали себя гипохлорид натрия и хелатирующий агент ЭДТА.

Гипохлорид натрия (образование хлорноватистой кислоты и выделение хлора при взаимодействии с остатками органических веществ). Хлорноватистая кислота действует путем окисления сульфгидрильных групп бактериальных белковых систем, нарушая метаболизм микробной клетки. Применяют 1-5% растворы, оптимальная концентрация – 3-3,5% (Боровский, 2005). Рекомендуется многократное применение для обработки канала после каждого эндодонтического инструмента. Препарат эффективен при длительном применении - не менее 10 минут, а лучше 15-20 минут.
ЭДТА – этилен-диамин-тетрауксусная кислота, 15-17% гель, высокая эффективность в удалении неорганических компонентов смазанного слоя: взаимодействует с кальцием дентина, образуя соли;
Сочетанное использование ЭДТА и гипохлорида натрия – лучший результат при удалении смазанного слоя из корневого канала!

Для медикаментозной обработки используется специальный шприц с иглами разных размеров, имеющими боковые отверстия, для возможности вымывания инфицированного материала из канала (рис. 19).

Рис. 19. Промывание корневого канала эндодонтическим шприцем.

Требования к каналу после механической и антисептической обработки:

Корневой канал должен сохранять свое направление;
Быть расширенным на достаточное количество размеров (не менее 30-35 размера);
Завершаться апикальным сужением;
Не иметь выступов на стенках;
Не содержать инфицированный дентин.

7 этап

Высушивание корневых каналов.

Проводится с помощью бумажных штифтов, соответствующих размеру основного штифта. Критерием готовности корневого канала к пломбированию является отсутствие влаги и крови на бумажном штифте (рис. 20).

рис. 20. Высушивание корневого канала.

8 этап (необязательный, проводится по показаниям)

Временная пломбировка корневых каналов препаратами кальция

Механизм действия препаратов кальция основан на:

Выраженном антимикробном действии за счет гидроксильных (щелочных) ионов – пролонгированное антисептическое действие;
Растворении некротизированных тканей;
Усилении расширяющего действия гипохлорида натрия;
Стимуляции восстановления костной структуры за счет активизации цементобластов, стимулируя образование цемента в виде «апикальной пробки» (рис. 21).

Рис. 21. Временная пломбировка корневых каналов препаратами кальция.

Препараты кальция для временной пломбировки корневых каналов:Calasept (Nordiska), Endocal (Septodont), Biocalex (Dentsply), Meta pasta (Metl), Calcium hydroxide (pure) (Prevest denpro limited), Calciject (Centrix), Calxyl (OCO Praparate) HY-CAL (Pierrre Rolland). Основным критерием для этих препаратов является значение pH, которое должно быть не менее 12. При pH = 11,5 некоторые формы анаэробных микроорганизмов сохраняют свою активность.

9 этап

Постоянная пломбировка корневых каналов.

Завершающим этапом лечения является пломбирование.

Полноценная обтурация корневого канала дает положительные результаты в 92-96% случаев (Боровский, 2005)

Современные пломбировочные материалы для обтурации корневых каналов

Различают твердые материалы и твердеющие (герметики).

Твердые материалы (гуттаперча, серебряные и титановые штифты):

Гуттаперча бета – высокая температура плавления, плохая прилипаемость, хорошая гибкость
- Гуттаперча альфа (рис. 22) – низкая температура плавления, хорошая прилипаемость; на ее основе создан "термафил"

Рис. 22. Термафил

Герметики (силеры) для заполнения корневых каналов

Цинк-оксид эвгеноловые цементы;
Кальцийсодержащие цементы;
Эпоксидные цементы;
Ионномерные цементы (на основе полиакриловой кислоты);
Материалы на базе дентинных адгезивов

Требования к герметикам

Биологическая совместимость и отсутствие раздражающего действия на периодонт;
Бактерицидность;
Адгезивная способность;
Сохранение формы и объема после введения;
Устойчивость во влажной среде (тканевой жидкости);
Отсутствие окрашивающего эффекта на ткани зуба;
Продолжительное время твердения (не менее 1 часа);
Легкость введения и возможность выведения;
Рентгенконтрастность

Цинкоксид-эвгеноловые силеры (Endobtur, Endomethazon (Septodont); Tubli-Seal, Pulp Canal Sealer (Kerr); Canason (Voco) и др.)

Положительные свойства:

Пластичность;
Медленное затвердевание;
Удовлетворительный герметизм.

Отрицательные свойства:

Высокая растворимость;
Высвобождение формалина.

На основе полиакриловой кислоты

Ketak Endo, Endion, Endo Jet
Рабочее время – 10-15 мин;
Хорошая адгезия к дентину, не растворяются в воде и ротовой жидкости, не окрашивают ткани зуба;
Малое рабочее время, пористость материала, трудности при распломбировке.

Эпоксидные цементы (на основе органических смол)

Diaket ESPE, AH-26, AH plus, Dentsply,
Биосовместимы, не раздражают ткани, обеспечивают качественную герметизацию, просты в замешивании, длительное рабочее время, небольшая вязкость, возможность распломбировки;
Необходима абсолютная сухость канала, нельзя обрабатывать перекисью (ингибирует процесс полимеризации материала)

Кальцийсодержащие силеры

CRCS Hygenic, Sealapex Kerr, Apexit Vivadent, Vitapex Metadent
Хороший герметизм, антибактериальный эффект, остеогенный эффект;
Высокое водопоглощение, пористость материалов этой группы за исключением Apexit

Внесение силеров в канал может производиться ручным и машинным (рис. 23) методом.

Рис. 23. Машинный метод введения силера

Правила работы с каналонаполнителем

Каналонаполнитель должен погружаться в канал без вращения на его рабочую длину;
Оптимальная скорость вращения каналонаполнителя 500-100 об в мин;
Продолжительность вращения в канале – 2-2,5 с, после чего его медленно выводят;
Повторное погружение с новой порцией пасты в верхней 1/2- 1/3 канала;
Направление работы - соответственно оси зуба;
Выведение каналонаполнителя при его вращении.

Существует ряд методов пломбирования (обтурации) корневого канала:

Основные методы обтурации корневых каналов

Метод одной пасты;
Метод одного (центрального) штифта;
Метод латеральной конденсации гуттаперчи;
Вертикальное уплотнение гуттаперчи;
Термомеханическое;
Введение гуттаперчи на носителе (термафилы);
Латерально - вертикальная конденсация.

Метод пломбирования одной пастой в настоящее время не рекомендован к применению по ряду причин: чаще наступает выведение за верхушку, не гарантирует плотность обтурации (Боровский, 2003).

Метод одного штифта

Канал пломбируется пастой;
Вводится 1 гуттаперчивый штифт, предварительно припасованный в канале.

Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи (рис. 24-28 табл. 2)

Припасовка основного штифта;
Введение герметика;
Введение основного штифта, смазанного силером;
Оттеснение штифта спредером к стенке канала;
Введение дополнительного штифта с силером;
Рентгенологический контроль;
Срезание гуттаперчи и ее расплавление разогретым инструментом на уровне устья корневого канала.


Рис. 24. Припасовка основных гуттаперчевых штифтов в корневых каналах	Рис. 25. Основные гуттаперчевые штифты с корневым силером	Рис. 26. Оттеснение основного гуттаперчевого штифта спредером

После припасовки основных и дополнительных штифтов производится срезание на уровне режущего края или бугров зуба и рентгенконтроль.


Рис. 27. Основные и дополнительные гуттаперчевые штифты в корневых каналах.	Рис. 28. Срезание гуттаперчи и ее расплавление

Затем штифты срезаются на уровне устья корневого канала и дополнительно расплавляются с помощью разогретого инструмента.

Недостатком этого метода является возможность раскола зуба (перелом)

Конденсация химически размягченной гуттаперчи

В качестве размягчителя применяется хлороформ, галотан;
Гуттаперчивый штифт после припасовки извлекают из канала;
Кончик штифта погружают на 1 с в растворитель;
Помещают в канал и уплотняют конденсором

Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

Шилдер 1967 (рис. 29)

Припасовка центрального штифта;
На стенки канала наносят силер, вводят штифт с силером в канал;
Срезается верхняя часть штифта разогретым инструментом;
Вводится разогретым до красна спредер для размягчения штифта;
Подогретым плагером производят вертикальное уплотнение штифта;
Оставшуюся часть канала пломбируют срезанными конусами штифтов, разогревая и конденсируя их в канале

Рис. 29. Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

Введение гуттаперчи на носителе (термафил)

Гуттаперча, нагретая до рабочей температуры на стержне, вводится на рабочую длину канала (рис. 30);
Для равномерного нагрева используется специальная печь

Рис. 30. Введение термафила в корневой канал

Инъекционные системы (рис.31)

Системы Ultrafill, BeeFill, Obturation Unit.

Работают по типу пистолетов, которые могут разогревать гуттаперчивые палочки. Гуттаперча, расфасованная в канюли, разогревается до 70 градусов в специальном устройстве, после чего с помощью специального инъекционного шприца вводится в канал. Примерно 3 минуты гуттаперча остается в разогретом состоянии.

а. Obtura б. Obturation Unit

в. Ultrafill г. BeeFill

Рис. 31. Инъекционные системы (а-г).

Вне зависимости от метода заполнения корневого канала врачам следует обращать внимание на качество обтурации на всех уровнях (апикальная, средняя и устьевая часть). Наиболее частой ошибкой является недостаточная обтурация устьевой части корневых каналов.

Таблица 2

Успех эндодонтического лечения в зависимости от качества уплотнения материала на разных уровнях корневого канала (Wisse,1992)

Апикальная часть	Устьевая часть	Процент успеха
+	+	91,4%
+	-	44,1%
-	+	67,6%
-	-	18,1%

"+" - качественная обтурация

"-" - недостаточная обтурация

10 этап

Подготовка к штифтовой конструкции (рис. 32). Производится с помощью инструментария, которым можно обрабатывать 2⁄3 корневого канала (Largo, шейперсы)

Восстановление зубов после эндодонтического лечения должно проводиться с учетом:

структурно-функциональных особенностей твердых тканей зуба
групповой принадлежности
выполняемой функции

ля укрепления стенок зуба используются штифты различной конструкции, которые подразделяются на две группы: неэластичные и эластичные. К группе неэластичных относятся металлические и керамические стандартные и индивидуальные. К группе эластичных – стекловолоконные и карбоновые.

Рис. 32. Подготовка к ортопедической конструкции (использование Largo)

Оценка качества эндодонтического лечения

Эффективность на этапе лечения:

Отсутствие болей;
Отсутствие свища;
Сохранение функции;
Рентгенологическое подтверждение обтурации корневого канала

Эффективность лечения в сроки 2 года и более:

Отсутствие жалоб;
Отсутствие свища;
Сохранение функции;
Рентгенологическое подтверждение обтурации корневого канала;
Отсутствие признаков резорбции корня, признаков изменений периапикальных тканей;
Формирование корня (у детей);
Неизмененный цвет зуба

Сложность эндодонтического лечения заключается в отсутствии возможности визуального контроля, поэтому особое значение имеет рентгенологический контроль качества.

Рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения

Приемлемые критерии: нормальная толщина периодонтальной щели (до1 мм), целостная компактная пластинка, отсутствие резорбции, плотная трехмерная обтурация корневого канала, 1 мм до рентгенологического апекса;
Сомнительные критерии: расширение периодонтальной щели до 2 мм, нарушение целостности компактной пластинки, очаги деструкции, пустоты в корневой пломбе, значительное выведение пломбировочного материала за верхушку;
Недопустимые критерии: расширение периодонтальной щели до 2 мм, нарушение целостности компактной пластинки, очаги деструкции, пустоты в корневой пломбе, значительное выведение пломбировочного материала за верхушку;

Качество эндодонтического лечения болезней пульпы и апикального периодонта – одна из самых серьезных проблем современной отечественной стоматологии. Несмотря на то, что вопросам эндодонтии уже посвящено значительное количество научных статей, монографий, специализированных журналов, многие вопросы современного эндодонтического лечения освещены не в полной мере.

Надеемся, что данное пособие поможет врачам-стоматологам, занимающимся в своей повседневной практике эндодонтическим лечением овладеть современными методами обработки и пломбирования каналов, уменьшить количество ошибок и осложнений и тем самым повысить качество лечения стоматологических пациентов.

Джонсон Б. Эволюция эндодонтических инструментов. Что, где и почему? // Дентсплай. – 2003. – №8. – С. 26-29.
Иоффе Е. // Новое в стоматологии. Спец. Выпуск. – 1997. – №3. – С. 72-98,
Латышева СВ., Абаимова О.И., Бондарик Е.А. //Стоматологический журнал. – 2003. – № 2. – С. 3-7.
Латышева СВ. Особенности эндодонтического препарирования зубов: учеб.-метод. пособие / С.В.Латышева, О.И.Абаимова, Е.А.Бондарик. – Мн.: БГМУ.2003. -88с.

Луцкая И.К, Практическая стоматология (справочное пособие). – Минск, 1999. – С. 118-137.

Максимова О.П., Винниченко А.В. // Клиническая стоматология. – 1997. – №2. – С. 10-12.
Максимовский Ю.М. // Клиническая стоматология, – 1997. – №3. –С.4-7. Максимовский Ю.П.Современный взгляд на оценку качества и результативность лечения хронического периодонтита // Эндодонтия today. – 2004. – №1-2. – С.16-19.
Петрикас А.Ж., Овсепян А. // ДентАрт. – 1997. – №4. – С.20-23.
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., "Медпресс-Информ", – 2004. – 547 с.
Николишин Л.К. Современная эндодонтия практического врача.. – Полтава, 2003. – 208 с.
Рекомендации по эндодонтическому лечению. общие положения // Эндодонтия today. – 2004. – №1-2. – С.9-15.
Терапевтическая стоматология. Избранные разделы / под ред. Е.В. Боровского. М.: АО "Стоматология", 2005. – 224 с.
Chritophen J.R. Colour atlas and text of endodontics, Mosby-Wolfe, 2-nd Edition, 1995. - -334 p.
Ingle J.I., Bakland L.D. Endodontics. Philadelphia, 1994, 410 p. (92-219).
Tronstad L. Clinical Endodontics — A textbook - Thieme Stutgard, New York, 1991. – P. 238.
WaltonR.E., Tombinejad M. Principles and Practice of Endodontics. – 2-nd Edition, 1996. –547 p.

Учебное издание

Юдина Наталья Александровна

Чернявский Юрий Павлович

Современные подходы к проведению эндодонтического лечения

Учебно-методическое пособие

Ответственная за выпуск Н.А. Юдина

Компьютерный набор и верстка Ю.А. Байдала

Подписано в печать . . . Формат 60х84/16. Бумага потребительская. Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman».

Печ.л. 1,0. Уч.- изд. л.0,8. Тираж 100 экз. Заказ .

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусская медицинская академия последипломного образования.

ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул.П. Бровки, 3.

Blog

Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006

Содержание