ru
| Вид материала | Лекции |
- ru, 1763.12kb.
- ru, 3503.92kb.
- ru, 5637.7kb.
- ru, 3086.65kb.
- ru, 8160.14kb.
- ru, 12498.62kb.
- ru, 4679.23kb.
- ru, 6058.65kb.
- ru, 5284.64kb.
- ru, 4677.69kb.
| Раздел VI. Лечение хронического алкоголизма. То, что мы сказали уже об алкоголиках с наследственным предрасположением, страдающих алкогольными психозами с частыми рецидивами заболевания, должно избавить нас от необходимости входить здесь в подробности относительно лиц этой категории. Нам представляется очевидным, что при лечении таких больных нельзя обойтись без госпитализации и без организации последующего надзора за ними — после того, как их в состоянии улучшения выписывают на долечивание в домашних условиях. Мы уже говорили, что умственные способности, моральные и эмоциональные устои этих пациентов и без того изначально, от природы ослаблены, что они лишены сколько-нибудь надежной внутренней защиты и становятся легкой добычей развивающихся у них безудержных влечений. Надо прежде всего и во что бы то ни стало воспрепятствовать новым эксцессам: алкоголь самым пагубным образом действует на их отмеченную дурной наследственностью нервную организацию: достаточно небольших количеств его, чтобы вызвать тяжелые осложнения и поставить под угрозу саму жизнь больного. Наиболее важной составной частью лечения в психиатрических больницах является именно эта профилактическая сторона: больному хроническим алкоголизмом, не дошедшему еще до степени слабоумия, необходимо подыскать какое-нибудь несложное занятие: по возможности, требующее подвижности, перемещений и совершаемое на свежем воздухе. Если речь идет о сельскохозяйственном труде, надо однако всячески воздерживаться от отправки таких больных на полевые работы, где они подвергаются действию прямых палящих лучей солнца летом и морозов — в зимнее время. Сильная жара и холод в равной степени опасны для таких больных: не надо забывать, что церебральное кровообращение у них страдает всего более, что атероматоз крупных сосудов и стеатоз мелких способны и без видимой причины вызывать как ишемические, так и конгестивные, приливные, расстройства кровообращения, чьим проявлением становятся преходящие состояния оглушенности, шум в ушах, потемнения в глазах, тяжесть и распирание в голове. То же справедливо и в отношении хронических алкоголиков, движущихся в направлении прогрессивного паралича или уже его приобретших. Диффузный склероз сосудов, как известно, в высшей степени благоприятствует развитию циркуляторных расстройств мозга. Это болезненное предрасположение требует соблюдения определенных мер предосторожности. Необходимо следить за режимом питания больных: умерять имеющуюся у них иногда прожорливость, исключать трудно перевариваемую пищу и в особенности — избегать чересчур обильных ужинов: для предотвращения расстройств пищеварения, вялости и переполнения желудка, столь способствующих приливу крови к головному мозгу. Руководствуясь теми же соображениями следует назначать отвлекающие средства — как наружного, так и внутреннего действия: горчичные ножные ванны, растирание ног с маслом аптечного кротона или сурьмяным кремом, который Baillarger применяет в лечении начальных стадий прогрессивного паралича. Очень хорошо алоэ — не только потому что способствует опорожнению кишечника, но и вследствие того, что вызывает гиперемию органов малого таза и провоцирует геморроидальные кровотечения. Дополнением к этому лечению могут стать солевые послабляющие клизмы. Можно при необходимости прибегнуть также к помощи кровососных банок, которые ставят на область затылка, или сухих банок: вдоль позвоночника и на нижние конечности. Основой всего лечения должно стать применение тонизирующих средств в самом широком смысле этого слова: свежего воздуха, гигиенических мероприятий, соответственного питания, медикаментозных воздействий. Полезны, как мы уже говорили, горечи, применяемые как между приемами пищи, так и вместе с нею. Полезными представляются нам хинное вино (после приема пищи), водный хинный экстракт, сироп из апельсиновых корок; применение находит также смесь из хинного сиропа и баньольского или бордосского вина: в дозе от 50 до 80г после еды. Иодид калия в дозе от 1 до З г в день показан при хроническом алкоголизме с движением в сторону развития прогрессивного паралича. Известно, что Marcet — рекомендовал употребление окиси цинка, но последняя, по его словам, действенна более всего в случаях простого алкогольного бреда — то есть, тогда, когда для выздоровления больного достаточно покоя и соответствующих условий содержания. Magnus Huss видел уменьшение изжоги и болей под ложечкой после применения пригоревшего растительного масла, добавляемого к картофельной водке и придающего ей характерный привкус (fermentoleum solani): в дозах 0,05-0,1 5-6 раз в течение дня в питье или пилюлях. Наконец, Foville, — апеллируя к действию мышьяка на перемежающуюся лихорадку и на базедову болезнь, считает этот препарат показанным во всех случаях, когда возникновение тех или иных расстройств можно связать с неправильной функцией большого симпатического нерва: он советует его при конгестивной форме прогрессивного паралича. Мы не знаем, действительно ли физиологическое действие мышьяка таково, каким его представляет себе г. Foville, но известно, что это средство в руках Baillarger оказывалось полезным на ранних этапах развития прогрессивного паралича: жидкость Pearson назначалась в дозе 15-30 капель в день. При хроническом алкоголизме с тенденцией к развитию прогрессивного паралича, когда течение болезни во многом повторяет конгестивную форму этого заболевания, применение мышьяка может оказаться и в самом деле полезным. | | |
| Глава пятая. Сочетания алкоголизма с другими психическими болезнями и его отношения с интеркуррентными соматическими заболевания | ссылка скрыта Маньян В. | |
| ГЛАВА ПЯТАЯ. СОЧЕТАНИЯ АЛКОГОЛИЗМА С ДРУГИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЕГО ОТНОШЕНИЯ С ИНТЕРКУРРЕНТНЫМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. В предыдущих главах, стараясь ответить на поставленные Академией вопросы, мы исследовали различные формы алкогольных психозов и наметили лечение, показанное при каждой из них; чтобы закончить нашу работу, нам остается сравнить алкогольный бред в его чистом виде с теми многочисленными случаями, когда злоупотребление алкоголем накладывается на уже имеющиеся психические болезни или органические страдания мозга и видоизменяет их симптоматику. Мы не можем входить здесь во все детали такого исследования, которое может само по себе иметь большой клинический интерес, но с основной нашей темой связано лишь косвенным образом. В целом можно сказать, что алкоголь в отношении других имеющихся заболеваний нервной системы способен действовать двояко: в качестве возбуждающего средства — и тогда мы наблюдаем лишь ускоренное и усиленное выявление симптомов, свойственных первичному заболеванию; или же, не ограничиваясь этой провоцирующей ролью, может обнаруживать собственное токсическое действие и обуславливать развитие алкогольного бреда: в этих случаях проявления последнего могут быть настолько бурными, что совершенно заслоняют собой картину начального страдания, которое вновь обнаруживается лишь по миновании острой алкогольной патологии. Такое взаимодействие особенно наглядно в случаях осложненного алкоголизмом прогрессивного паралича: в начальных стадиях этого заболевания больной в случае развития у него алкогольного психоза выглядит как рядовой пьяница, но по мере исчезновения бреда и галлюцинаций, когда уменьшается и сходит на нет и алкогольный тремор, мы присутствуем при постепенном и последовательном восстановлении симптомов прогрессивного паралича — мы еще вернемся к этому впоследствии. Будучи не в состоянии охватить здесь все возможные в таких случаях патологические комбинации, мы ограничимся тем, что коснемся ассоциаций алкоголизма с некоторыми из психических болезней и скажем затем несколько слов о его взаимоотношениях с интеркуррентными соматическими заболеваниями. | | |
| Раздел первый. Дипсомания | ссылка скрыта Маньян В. | |
| Раздел I. Дипсомания. Все авторы сходятся в разделении этих двух самостоятельных единиц, причем дипсомания представляется разновидностью инстинктивной мономании, развивающейся обычно на почве определенных наследственных влияний, а алкоголизм — следствием длительной интоксикации, проявляющейся у всех больных принципиально сходным образом и — мы можем добавить к этому — у животных так же, как у человека. Г. Trelat хорошо определил разницу между дипсоманом и алкоголиком: «Пьяница — тот, кто пьет, когда представляется такая возможность, дипсоман — больной, начинающий пить лишь в связи с развитием у него дипсоманического приступа». «Приступ дипсомании, пишет Marce, начинается с печали, мрачности, головных болей, предсердной тоски — затем возникает всепоглощающая, неодолимая тяга к алкоголю… Дипсоманы чувствуют приближение приступа и, оплакивая свою неспособность сопротивляться болезни, не перестают пить, пока не кончится приступ или пока не вмешаются окружающие, положив ему конец мерами насильственной изоляции». Дипсоман, прежде чем начать пить, находится в состоянии сходном с тем, какое наблюдается при меланхолии: он печален, беспокоен, плохо спит, теряет аппетит, испытывает предсердную тоску и тревогу —- перед нами рядовой душевнобольной. Но через несколько дней пьянства он может предстать перед нами в уже известном нам облике острого алкоголика: испытывает тягостные для него галлюцинации, тремор, бессонницу, желудочно-кишечные жалобы и т. д.; диагностика проясняется окончательно лишь по миновании острого периода заболевания. Набл. XXXIII. Больная D…, по мужу V…, 57 лет. (См. стр. 84) В течение длительного времени, пока дипсоманические кризы больной разделялись многомесячными интервалами, приступы проявлялись простым неосложненным пьянством; позднее, при их, учащении и накоплении действия алкоголя, наступила очередь алкогольного бреда с галлюцинациями. Следующее наблюдение, заимствованное из цитированной работы Trelat, также хорошо демонстрирует разницу между дипсоманией и банальным алкоголизмом. Набл. XXXIV. М-м N…. (См. стр. 77) | | |
| Раздел второй. Прогрессивный паралич | ссылка скрыта Маньян В. | |
| Раздел II. Прогрессивный паралич. Прогрессивный паралич относится к болезням, весьма часто сочетающимся с алкоголизмом. Больные, вследствие особенностей этого заболевания, расположены к злоупотреблению алкоголем, к организации попоек — у них легко возникают проявления острой алкогольной интоксикации. Алкоголь, принятый ими в относительно малой общей дозе, способен возбуждать их, стимулировать свойственную их основному заболеванию активность, которая и без того каждую минуту готова вспыхнуть; переходя определенный количественный рубеж, алкоголь, помимо своего неспецифического растормаживающего действия, порождает затем у больных-микстов собственные иллюзии, иногда галлюцинации, наконец, при дальнейшей интоксикации — галлюцинаторный бред, который временно заслоняет собой как психические, так и физические симптомы прогрессивного паралича и делает невозможной сколько-нибудь точную оценку их интеллектуального уровня. Алкогольное дрожание значительно сильнее, чем обусловленное прогрессивным параличом, оно доминирует в картине сочетанных двигательных расстройств: при распространении его на лицо даже дизартрия паралитиков теряет свое обычно столь убедительное симптоматическое звучание. Три следующих наблюдения послужат тому иллюстрацией. Набл. XXXV. Приступ алкогольного бреда; по прошествии трех дней уменьшение алкогольных явлений и выявление симптомов прогрессивного паралича. Констан V… 40 лет, поденщик, поступил в больницу Св. Анны 10-го октября 1869г со следующим медицинским заключением: «алкоголизм, галлюцинации устрашающего содержания, страх быть убитым, наклонность к агрессии». Больной поступил в состоянии резкого возбуждения: ходил взад-вперед, пытался схватить кого-то, слышал угрозы в свой адрес, видел животных, крыс, вооруженных людей, что-то против него замышляющих, кричал, спорил с кем-то, бранился. Отмечалось выраженное дрожание рук, ног, мышц лица; зрачки были сужены, кожа покрыта потом. Через три дня галлюцинации прошли, но остались идеи преследования, напоминающие о недавнем обострении: больной утверждал, что против него что-то готовится, что его избили, он доведен до крайности. В то же время он высказывал экспансивный бред: он будто бы зарабатывает огромные деньги, другого такого человека нет во всем мире, он принадлежит благородному семейству, где все очень известны, он силен, умен и т. д. Тремор в руках уменьшился, мышцы лица пришли в состояние покоя, но когда больной начинал говорить, делались очевидны характерные для паралитиков запинки в речи. Из дополнительных сведений стало известно, что больной пять или шесть месяцев назад оставил работу, у него обнаружилось ослабление памяти и других умственных способностей; в последние два месяца он начал высказывать бред величия; оказалось также, что он давно уже жалуется на головные боли, приступы оглушенности, онемения в конечностях; затруднения же в произнесении слов у него четырехмесячной давности. Симптомы прогрессивного паралича в последующем стали еще более очевидными. У этого больного в течение нескольких дней после окончания острого приступа сохранялись идеи преследования, по ночам он продолжал слышать голоса людей, желавших ему зла. Другой паралитик, также поступивший в больницу в состоянии выраженного алкогольного психоза, маскировавшего симптомы прогрессивного паралича, в течение года после поступления продолжал галлюцинировать по ночам и высказывать днем идеи преследования; он слышал голоса людей, проникающих в его погреб и ворующих у него вино, видел бонну, крадущую у него вещи из шкафа, утверждал, что кто-то хочет овладеть его достоянием и платит администрации больницы, чтобы та отсрочила его выписку. К этому времени его основная болезнь далеко продвинулась вперед, затруднения в речи сделались непреодолимыми. Набл-XXXVI. Больной Анри С… 49-ти лет, литейщик, поступил в больницу Св. Анны 9-го октября 1869г с заключением: «белая горячка, состояние неистовства». При поступлении больной выглядел испуганным, прятался, говорил, что в него стреляют, что его преследует шайка убийц; ему казалось, что в его комнату влезают какие-то типы, по дому бегают кошки и т. д. Отмечалось трясение всего тела, дрожание мышц лица, прерывистость речи. По прошествии 10-ти дней галлюцинации исчезли, тремор почти полностью прекратился — больной обнаруживал теперь снижение умственных способностей и памяти и высказывал идеи переоценки собственной личности: он прекрасный работник, много зарабатывает, везде первый, никого не боится, очень силен; улыбался и был всем доволен. Отмечалось расширение левого зрачка и затруднения в произнесении слов. Впоследствии картина прогрессивного паралича стала еще более рельефна и недвусмысленна. Сестра больного сообщила нам, что больной в течение последних 15-ти месяцев заметно изменился в характере: то гневался без всякого на то основания, то вел себя как послушный ребенок; он начал терять память и перестал справляться с работой, отчего его вначале перевели на сокращенный рабочий день, а три месяца назад уволили. Он часто жаловался на боли в голове и конечностях. В следующем наблюдении алкоголь играет роль возбуждающего, растормаживающего фактора. Набл. XXXVII. Симптомы прогрессивного паралича с возбуждением. Тремор в руках, ночные галлюцинации, характерные для алкогольной интоксикации. Луи Н… 40 лет, торговец вином, поступил в больницу 25-го марта 1869г. При поступлении он пожимал всем руки, речь его была обильна словами и непоследовательна, он кричал, говорил, что хочет сделать всех счастливыми, бросает винную торговлю, будет генеральным инспектором императорской полиции, начнет строить дома, у него большая рента; ходил взад-вперед, во все вмешивался, находился в непрерывном движении. Отмечался тремор рук, спотыкания в произнесении слов, расширение правого зрачка. Ночью больной слышал голоса людей, хотевших будто бы ворваться в его комнату, разговаривал с мнимыми покупателями, «обслуживал» их. Через несколько дней возбуждение прекратилось, тремор рук исчез почти полностью, но произнесение слов осталось затрудненным, а зрачки неравными. Признаки прогрессивного паралича в последующем нарастали. При поступлении больного в больницу можно было подумать, что у него столь свойственное течению прогрессивного паралича состояние психомоторного возбуждения, но выраженный тремор выдавал иную причину приступа и ночные галлюцинации подтвердили токсическую природу обострения. Дополнительная информация свидетельствовала о том, что М…, будучи болен уже в течение шести месяцев, продолжал оставаться в лавке и много пил. В последние 4 месяца у него развился бред величия и задержки в речи. Интеллектуальное снижение началось еще раньше и восходит к периоду годичной давности, когда у него появились головные боли, онемения рук и боли в ногах. В некоторых случаях алкоголь действует лишь как общий стимулятор активности, не производя на свет ни характерного дрожания, ни галлюцинаций, а лишь сообщая больному чрезмерную предприимчивость, развязывая двигательное возбуждение с повышенной потребностью в движении, ажитацию, которая может наблюдаться и под воздействием иных растормаживающих факторов. (Сочетание прогрессивного паралича с алкоголизмом может тем более ввести в заблуждение врача, что алкогольная интоксикация сама по себе играет большую роль в происхождении этого состояния. Г-н Lunier в своем исследовании прогрессивного паралича вполне резонно указывает на особые в связи с этим трудности диагностики и пишет, что прогрессивный паралич может приниматься в таких случаях за хронический delirium tremens.) | | |
| Раздел третий. Бред преследования | ссылка скрыта Маньян В. | |
| Раздел III. Бред преследования. При присоединении алкоголизма к бреду преследования в преобладающем большинстве случаев удается различить бред исходный и связанный с интоксикацией. r. Lasegue, напоминая основные черты бреда преследования, говорит, что со временем у таких больных: «Круг бредовых тревог и опасений не только замыкается в определенных, статичных рамках, но и внутри него все застывает и делается неизменным. Бред становится монотонным и стремится к стереотипизации. Заговор, раз организовавшись, функционирует далее без каких-либо помех и почти не варьирует — во всяком случае, не обнаруживает каких-либо резких сдвигов в своем основании. Тот, кого обвинили однажды в воровстве, всегда будет ходить в ворах, тот, кого магнетизируют, всегда будет в той или иной степени подвергаться этой участи; кому отравляют пищу, будет жить именно в таком страхе. При алкогольном же бреде, как мы знаем, напротив, бредовые представления характеризуются чрезвычайной подвижностью, множественностью, калейдоскопичностью. Следующее наблюдение даст представление о сочетании этих двух болезней. Набл. XXXVIII. Бред преследования; два приступа возбуждения с галлюцинациями, типичными для алкогольной интоксикации. Больная С…, по мужу R., 23-х лет, поступила в больницу Св. Анны 16-го февраля. Больная — незаконный ребенок, не знающий отца; она часто думала о том, что отец ее богатый собственник, живущий на ее родине, или высокий парижский сановник. Впоследствии к этим идеям присоединились иные: она считала, что от нее скрывают ее происхождение, делают это, чтобы завладеть ее наследством, что против нее строят заговоры, уничтожили бумаги, подтверждающие ее права, и т. д. В последние годы она начала пить, употребляя в больших количествах анисовую водку. У нее расстроился сон, усилился бред преследования: ее будто бы обвиняли в кражах, за ней гонялись мужчины и женщины, ее ругали, хотели посадить в тюрьму, угрожали ей; она видела у себя в комнате привидений, теней. Испытывая сильный страх и желая покончить со всем разом, она выбросилась в окно своей комнаты. Доставленная с обширным ушибом левой ягодицы в больницу, она продолжала испытывать тревогу и страх, говорила, что ее в чем-то обвиняют, хотят ей зла, всячески ее мучают. Ночью галлюцинации усиливались: больной виделись призраки, проходящие мимо ее кровати, лица, смотревшие на нее из-за стекол двери, привидения и т. д. Тремор рук был выражен незначительно. Галлюцинации и возбуждение продолжались около двух недель, после них остался бред преследования, который сохранялся и четыре месяца спустя, когда больная вышла из больницы. Вернувшись к мужу, она прилежно занялась хозяйством, с аппетитом ела и спокойно спала, но продолжала говорить о своем высоком происхождении, о том, что ее хотят обокрасть, утверждала, что точно знает теперь имя своего отца, и неоднократно являлась на прием к одному важному лицу, директору департамента, называя его отцом и выказывая ему самые нежные чувства. Видя, что она нездорова, и щадя ее чувства, он дважды или трижды принял ее и всякий раз тихонько от себя выпроваживал. Но однажды ее не допустили до него, она пришла в неистовство, раскричалась, разбранила привратников, учинила скандал в учреждении. Вскоре она снова начала пить; ее бред усилился, она уходила из дома и, одетая в праздничное платье, бродила по улицам в ожидании и в поисках человека, которого называла своим отцом; дома же была часто тревожна, плохо спала, слышала пушечные и ружейные выстрелы, видела черта, черных и белых птиц, летавших по комнате, открывала настежь окна, кричала, возбуждалась и т. д. 7 апреля она была во второй раз доставлена в больницу — через 14 месяцев после первого стационирования. В этот раз она была довольно спокойна днем, ночью же видела теней и привидений, слышала угрожавшие ей голоса, под ее кроватью кто-то ворочался, слышались удары, ужасный шум: как в аду, говорила она. В руках отмечался легкий тремор. Через две недели тягостные ночные галлюцинации прекратились, идеи же преследования оставались неизменными: такими же, какими были до приступа с психомоторным возбуждением. У больной постоянный, стойкий, не меняющийся, стремящийся к систематизации бред; дважды он под влиянием употребления алкоголя обострялся, сочетался с подвижными, множественными и разнообразными галлюцинациями, развивающимися как следствие алкогольных эксцессов и прекращающимися вскоре после их окончания. Налицо таким образом два ряда расстройств, имеющие разное происхождение каждый и легко различающиеся клинически. | | |
| Раздел четвертый. Олигофрения. Эпилепсия. Слабоумие преклонного возраста | ссылка скрыта Маньян В. | |