Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии
| Вид материала | Реферат |
- Васютин Александр, 1309.62kb.
- Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
- А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
- Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
- Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
- Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
- Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
- Руководство по психотерапии, 670.61kb.
Терапевтический процесс
Цели терапии
Хотя приведенное ниже высказывание относится к контексту группового лечения, оно также применимо и к индивидуальному лечению.
«Учитывая общепринятое мнение о том, что психиатрические пациенты находятся в состоянии замешательства, задача психотерапии, таким образом, состоит в том, чтобы вывести их из замешательства хорошо спланированными действиями по анализу и синтезу. В наиболее общих терминах эти действия будут включать обеззараживание, восстановление катексиса, переориентацию и кларификацию» (Berne, 1966, р. 213).
Трансактный анализ не удовольствуется улучшением, или прогрессом, делающим из пациентов более приспособленных Лягушек, он нацелен на исцеление и превращение шизофреников в нешизофреников, или Лягушек в Принцев или Принцесс (см. Berne, 1966, р. 290).
В структурных терминах терапия пытается стабилизировать и обеззаразить Взрослого; при его главенстве может быть пересмотрено раннее решение Взрослого, приведшее к психопатологической позиции, восстановлены отношения с Родителем. Может быть принята позиция «я о'кей; ты о'кей». Вместе с тем Берн (Berne, 1961), по-видимому, признает в качестве задач терапии неврозов контроль симптомов, ослабление симптомов и социальный контроль, однако «главной задачей трансактного анализа является структурная реадаптация и реинтеграция» (р. 224).
Этапы психотерапии
Терапевтический процесс требует, во-первых, перестройки и, во-вторых, реорганизации. Перестройка «заключается в кларификации и определении границ «Я» за счет таких процессов, как диагностическое очищение и обеззараживание». Реорганизация заключается в «перераспределении катексиса через избирательно спланированную активацию конкретных Я-состояний с целью установления гегемонии Взрослого через социальный контроль. Реорганизация обычно характеризуется перевоспитанием Ребенка, с исправлением или замещением Родителя. За динамическим этапом реорганизации идет вторичный аналитический этап, когда пытаются вывести из замешательства Ребенка» (Berne, 1961, р. 224). В психотерапии выделяется несколько шагов или этапов, причем терапия может завершиться успехом любого из них. Термин «трансактный анализ» относится ко всему процессу в целом, хотя так называется и один из этапов.
1. Структурный анализ. Структурный анализ включает описательное исследование Я-состояний в направлениях, о которых шла речь в разделе, посвященном психопатологии, чтобы обеззаразить Взрослого, определить границы «Я», усилить контроль со стороны Взрослого. «Цель этой процедуры состоит в восстановлении доминирующего положения способных к проверке реальности Я-состояний (Взрослый) и освобождении их от заражения архаическими и чужеродными элементами Ребенка и Родителя» (Berne, 1961, р. 22). Вполне возможно, что дальнейшее лечение после структурного анализа больше не потребуется. Пациент с достаточно сильным «Я» или Взрослым «Я», как правило, реагирует активацией Взрослого Я-состояния, становясь более рациональным и объективным, в отношении как самого себя, так и окружающей действительности. Результатом является стабилизация, при которой исполнительная власть переходит ко Взрослому, а состояния Родителя и Ребенка могут быть вызваны, когда это желательно.
2. Изменяемая часть трансактного анализа. После структурного анализа терапия может завершиться, пациент может быть направлен на психоанализ или приступить к трансактному анализу. Задача трансактного анализа состоит в социальном контроле; «иначе говоря, речь идет о контроле над склонностью индивида манипулировать окружающими в деструктивной и вредной манере, а также над его склонностью слепо реагировать на манипуляции окружающих» (Berne, 1961, р. 23). Естественной средой для трансактного анализа служит группа. Трансакции анализируются в терминах их дополнительности или пересечения, а также значения для участников. Терапия может завершиться на этом этапе.
3. Анализ времяпрепровождения и игр. Анализ протяженных трансакций проводится в рамках времяпрепровождения, которым отводятся начальные этапы групповой терапии, а также игр. Игры индивида оцениваются с точки зрения первичных выгод (внешних и внутренних), вторичных выгод, социальных и биологических выгод (замена изоляции стимуляцией). Задача анализа игр — свобода от игры в близких взаимоотношениях или, с практической точки зрения, свобода выбирать игры, того, с кем играешь или не играешь, и как далеко заходишь в своей игре. Трансактное групповое лечение сосредоточено на анализе игры.
4. Анализ сценариев. Сценарии разыгрываются в группе. Задача сценарного анализа состоит «в закрытии старого шоу и постановке лучшего», или в освобождении пациента от навязчивого переживания изначальной катастрофы, на которой базируется сценарий. «Поскольку сценарии слишком сложны и полны индивидуальных особенностей, невозможно провести адекватный сценарный анализ в рамках одной только групповой терапии» (Berne, 1961, р. 118).
Сценарии могут нигде не проявляться, за исключением продвинутой группы или в сновидениях. Помощь в выявлении и понимании сценария оказывает сценарная матрица. «Сценарная матрица представляет собой диаграмму для иллюстрации и анализа директив (сообщений), переданных от родителей и прародителей настоящему поколению. Большой объем информации может быть сжат и элегантно представлен в виде относительно простого изображения» (Berne, 1972, р. 279). Этот прием позволяет пациенту увидеть, как Я-состояния родителей и прародителей и их директивы передались и укоренились в его собственных Я-состояниях.
У пациентов, обратившихся к психотерапевту, жизненные сценарии чаще трагические, чем конструктивные. Задача терапии — помочь пациенту преодолеть сценарий, установив контроль Взрослого над своей жизнью. Это не значит, что Взрослый функционирует с исключением соответствующих состояний Родителя и Ребенка. Это стабильное состояние, при котором индивид способен по желанию наполнять то или иное состояние психической энергией. Уход от сценария дает человеку возможность жить в реальном мире. Наиболее эффективным способом увода пациента из сценария является индивидуальное лечение, дающее наиболее действенный пример антисценария. Для достижения стойкого эффекта необходима и дальнейшая работа. Вмешательство проводится в форме разрешения Ребенку не поддаваться на родительские провокации и предписания.
5. Анализ взаимоотношений. Анализ взаимоотношений касается преимущественно супружеских отношений и связей или формирующихся связей. Он проводится в присутствии обоих заинтересованных лиц, хотя пациент иногда воспринимает это как попытку оказать давление на принятие решений.
В некоторых случаях может потребоваться структурный анализ второго порядка, который включает признание и анализ сложных Я-состояний. Родитель, например, включает материнские и отцовские элементы, каждый из которых имеет собственные компоненты Родителя, Взрослого и Ребенка. Я-состояние Ребенка включает компоненты Родителя, Взрослого и Ребенка, причем последний является архаическим Я-состоянием в рамках общего Я-состояния Ребенка.
Применение и техники
Психотерапевт руководствуется тремя лозунгами, как их называет Берн, которые заимствованы из медицины.
«1. Главное — не навредить. Прежде всего психотерапевт не должен причинять вред. Вмешательство должно проводиться только в случае необходимости и до необходимой степени.
2. Целительная сила природы. Организм имеет внутренне стремление к здоровью, что касается как психологического, так и физического аспектов. Задача психотерапевта состоит в устранении препятствий к естественному исцелению и росту.
3. Я лишь врачую, исцеляет Бог. Психотерапевт оказывает пациенту помощь, но исцеляет его Бог; иначе говоря, психотерапевт проводит наиболее подходящее в данном случае вмешательство, избегая причинять пациенту вред или боль, остальное довершает природа» (Berne, 1966, pp. 62-63).
Перед терапией заключается соглашение, или контракт. Пациентов расспрашивают, с какой целью они пришли к психотерапевту. Если пациенты могут четко сказать, чего хотят, психотерапевт предлагает им посетить несколько сессий, чтобы оценить методы его работы. Первыми задачами, которые ставит пациент и принимает психотерапевт, могут быть ослабление симптоматики или социальный контроль. Психотерапевт может иметь совсем иную цель, однако достижение ее на время откладывается до подписания контракта. Таким образом, контракт обсуждается не перед началом, а в процессе терапии и изменяется по ходу лечения.
Методы и техники трансактного анализа, однако, описаны не очень четко. (Сам Берн систематически их не обсуждал.) Метод иллюстрируется итогами конкретных вмешательств или кратких фрагментов, которые даже не являются стенограммами, а лишь реконструкцией интервью. При этом делается акцент на индивидуализации лечения. Берн (Berne, 1961) писал: «К сожалению, весьма трудно дать какие-либо рекомендации, кроме общих предложений, по работе с людьми, которые по определению чрезвычайно индивидуальны» (р. 152).
Общий метод состоит: 1) из выявления, указания и обозначения первоисточников поведения в терминах Я-состояний или их заражения, с последующим обеззараживанием их через объяснение (структурный анализ), а также 2) из выявления, указания и обозначения трансакций, времяпрепровождения, игр и сценариев (трансактный анализ). Это предполагает обучение: в частности, пациента «учили различать реакции своего Родителя, Взрослого и Ребенка соответственно, на то, что ему говорит психотерапевт и другие люди» (Berne, 1961, р. 151). Пациентов обучают основам теории и концепций Я-состояний, игр и т. д., уже на первых интервью.
Берн дает некоторые рекомендации для начинающего психотерапевта, в частности:
1. Прежде всего научитесь отличать Взрослого от Ребенка; Родитель проявится позже.
2. Дождитесь, пока пациент приведет, как минимум, три примера или диагностические иллюстрации, прежде чем вводить соответствующую систему концепций.
3. Впоследствии диагноз Родителя или Ребенка следует подтвердить конкретным историческим материалом.
4. Осознайте, что три Я-состояния следует воспринимать буквально, словно пациент вмещает трех разных людей. Психотерапевт также должен признавать свои собственные три Я-состояния и их влияние на терапию.
5. Необходимо исходить из того, что каждый пациент имеет Взрослого; проблема состоит в его подпитке психической энергией.
6. Ребенка отличает не детскость, а ребячливость, Ребенок обладает потенциально ценными качествами.
7. Пациент должен пережить Я-состояние Ребенка, а не просто припомнить свои переживания (анализ регрессии).
8. Времяпрепровождение и игры не есть привычки, установки или случайные события; они составляют большую часть деятельности пациента.
9. «Идеальным было бы точное попадание "в яблочко", приемлемое и значимое вмешательство для всех трех аспектов личности пациента, поскольку все они слышат сказанное» (Berne, 1961, р. 237). Вмешательство сознается всеми тремя Я-состояниями.
10. Новичок, скорее всего, испытает определенные трудности при освоении терминологии, однако это предсказуемая часть освоения любой новой системы.
Психотерапевт должен вести заинтересованное наблюдение, опираясь на все органы чувств, в частности на зрение и слух. «Наблюдение лежит в основе любой хорошей клинической работы, оно имеет приоритет перед техниками» (Berne, 1966, pp. 65-66). Психотерапевт отмечает начало вегетативных проявлений, в частности покраснение, сердцебиение, потливость, тремор, а также зарождение таких чувств, как напряжение, возбуждение, ярость, плач, смех, сексуальные проявления, внимательно наблюдает за манерой держаться, позой, движениями, жестами, мимикой лица, подергиванием отдельных мышц, пульсацией сосудов, местными вазомоторными и пилоромоторными явлениями, сглатыванием. Выражение лица и жесты могут выдать «скрытые» мысли за счет несоответствия словам или друг другу.
Визуальное наблюдение должно дополняться внимательным слушанием, в том числе сопутствующих рассказу пациента звуков: кашля, вздохов, плача или смеха. Более тонкое слуховое наблюдение может потребовать от психотерапевта полного внимания в ущерб визуальному, чтобы иметь возможность следить за тембром, ритмом, интонацией речи, анализировать словарный запас пациента. Пациенты говорят тремя голосами в зависимости от активированного Я-состояния: Родителя, Взрослого или Ребенка.
Эти наблюдения крайне важны и должны предшествовать применению техник. Кроме того, приоритетное значение имеют личный интерес и забота о пациенте и его благополучии.
Терапевтические действия
В процессе проведения групповой терапии Берн рассматривает восемь категорий терапевтических операций, или основных техник, трансактного анализа. Каждая сопровождается определенными рекомендациями. Первые четыре операции считаются простыми вмешательствами. Остальные являются интерпозициями, цель которых укрепить Взрослого, поместив нечто между ним и другими Я-состояниями (Родителя и Ребенка), чтобы пациенту было труднее соскальзывать в состояние Родителя или Ребенка.
1. Расспрос. Расспрос проводится для уточнения клинически важных моментов. Эта техника используется только в том случае, если психотерапевт уверен, что отвечает ему Взрослый пациента. Как правило, расспрос проводится лишь для получения сведений, необходимых в данный момент, иначе пациент может начать игру в «сбор психиатрического анамнеза».
2. Конкретизация. Задачей применения данной техники является фиксация некоторых вещей в уме пациента: психотерапевт соглашается со сказанным, повторяет (отражает) слова пациента или информирует его об этом. Техника используется с целью профилактики отрицания пациентом сказанного или подразумеваемого или в качестве подготовки к объяснению.
3. Конфронтация. При конфронтации психотерапевт использует ранее полученную информацию, показывая ее непоследовательность. Задачей является подпитка психической энергией незараженных частей Взрослого Я-состояния пациента. В случае успеха пациент отреагирует инсайтом. Техника применяется, когда пациент разыгрывает из себя «дурачка» или когда не способен осознать непоследовательность информации.
4. Объяснение. Объяснение используется с целью усиления, обеззараживания или переориентации Взрослого у пациента. Техника применяется при достаточной подготовке пациента, когда психотерапевта готов выслушать Взрослый; ее можно использовать и в том случае, когда пациент колеблется между игрой и обращением к себе. Объяснения должны быть краткими, иначе может начаться игра «психиатрия — трансактный тип».
5. Иллюстрация. «Иллюстрация представляет собой рассказ или сравнение, следующие после успешной конфронтации, с целью подкрепления достигнутых результатов и смягчения возможных нежелательных эффектов» (Berne, 1966, р. 237). Иллюстрации могут приводиться непосредственно после конфронтации или быть отложены «от десяти минут до десяти недель», чтобы пациент мог успокоиться и только после этого получить дополнительный толчок. Иллюстрации должны быть легкими, живыми или с оттенком юмора; кроме того, они должны быть понятны не только Взрослому, но и Ребенку пациента. Таким образом, иллюстрации используются при условии внимания со стороны Взрослого и так, чтобы это мог слышать и Ребенок. Причем психотерапевт должен быть уверен, что Родитель в пациенте не возобладает. Кроме того, иллюстрации используются еще и затем, чтобы дать пациенту понять: терапия не всегда проходит в торжественной обстановке. Следует иметь в виду, что психотерапевт не должен быть единственным, кто смеется над шуткой.
6. Подтверждение. По мере укрепления Взрослого пациент предоставляет материал для подтверждения своей конфронтации, этот материал психотерапевт впоследствии подкрепляет подтверждением. Техника применяется при условии, что Взрослый достаточно окреп и способен помешать Родителю в использовании информации против Ребенка или Ребенку в использовании ее против психотерапевта. Не следует использовать данную технику в случае неуспеха предшествующей конфронтации и иллюстрации.
7. Интерпретация. Если техники, о которых шла речь выше, привели к подпитке энергией и обеззараживанию Взрослого, ставшего в результате более сильным и компетентным, психотерапевт может приступить к завершающему этапу чистого трансактного анализа, кристаллизуя ситуацию и обеспечивая пациенту ослабление симптоматики и социальный контроль. Если даже не удалось вывести Ребенка из состояния замешательства, пациент может продолжать идти по пути улучшения при условии наличия у Взрослого исполнительной власти. Однако психотерапевт может отложить кристаллизацию, пока Ребенок не будет выведен из замешательства с помощью психодинамической интерпретации ортодоксального психоанализа. Еще одной альтернативой будет отложить интерпретацию, пока не удастся стабилизировать Взрослого. Последнее может быть предпочтительнее, поскольку пациент сможет успешно функционировать в повседневной жизни, параллельно занимаясь воспитанием «семьи». Психоанализ предполагает необходимость отложить улучшенное функционирование до завершения терапии.
Интерпретация
«связана с патологией Ребенка. Ребенок представляет психотерапевту свои прошлые переживания в закодированной форме, а задача психотерапевта — их декодировать и обезвредить, устранить искажения, помочь пациенту перегруппировать переживания. В этом процессе лучшим помощником является обеззараженный Взрослый» (Berne, 1966, pp. 242-243).
Ребенок сопротивляется, Родитель также противится интерпретации, встав на защиту Ребенка. Интерпретация должна использоваться только в том случае, когда на стороне психотерапевта находится Взрослый пациента, причем Взрослый, обладающий исполнительной властью, а также когда психотерапевт прямо не противостоит Родителю и не требует слишком многого от Ребенка. От имени психотерапевта должен выступать его Взрослый, причем психотерапевту следует использовать свой интеллект, но не прибегать к интеллектуализации.
8. Кристаллизация.
«Техническая задача анализа переноса состоит в приведении пациента в такое состояние, когда кристаллизующие высказывания психотерапевта окажутся эффективными. Кристаллизация — это характеристика позиции пациента с точки зрения Взрослого психотерапевта, обращенная ко Взрослому пациента» (Berne, 1966, р. 245).
В действительности пациенту говорится, что он может перестать играть или может функционировать нормально, если захочет. Причем выбор остается за пациентом. Ребенок и Родитель должны быть соответствующим образом подготовлены. Ребенок и Взрослый находятся в хороших отношениях, поэтому Ребенок принимает кристаллизацию. Родитель может оказать сопротивление, наблюдая за укреплением здоровья Ребенка, и это сопротивление необходимо преодолеть. Пациента нельзя подталкивать; если это сделать, его психологическое состояние может действительно улучшиться, но одновременно возникнут соматические симптомы, вплоть до перелома ноги. Трансактный анализ завершается кристаллизацией независимо от того, была использована интерпретация или нет.
При проведении всех этих терапевтических операций психотерапевту рекомендуется следовать на три шага позади клинического материала, никогда не забегая вперед. Хотя не следует упускать реального шанса продвижения вперед, психотерапевт «не должен силой преодолевать сопротивление за исключением необходимости проверить гипотезу, хорошо продуманную и вполне конкретную» (Berne, 1966, р. 248). Кроме того, во всех своих действиях (кроме определенных типов конфронтации), психотерапевт должен избегать пересекающихся трансакций; иначе говоря, психотерапевту следует направлять вмешательство на то из Я-состояний пациента, которое с большей вероятностью на него отреагирует.
С большинством пациентов психотерапевт функционирует как Взрослый, хотя пациент иногда желает видеть его в роли Родителя. Время от времени психотерапевт все же может функционировать как Родитель, в частности давая пациенту разрешение заняться любимым делом или поручая выполнить какое-либо задание; тем самым психотерапевт освобождает пациента от нежелательных родительских запретов и наставлений. Когда психотерапевт функционирует как Взрослый, пациент может воспринимать его как своего Родителя. После того как пациент принимает собственного Взрослого, у него отпадает необходимость во Взрослом психотерапевта, и терапия завершается.
При работе с больными шизофренией требуются модификации вмешательства. Психотерапевт может быть вынужден функционировать как Родитель, а не как Взрослый, на протяжении большей части, а то и всего лечения. Как Родитель психотерапевт предоставляет поддержку (даже простое поглаживание), использует убеждение, утешение и наставление. Вмешательства на уровне Ребенка (когда психотерапевт функционирует как Ребенок пациента) оправданы только при терапии детей; этого не следует делать в качестве шутки. «Трансактный аналитик не может позволить себе обман в какой бы то ни было форме, поскольку этого достаточно для начала игры с пациентом» (Berne, 1966, р. 249). Во всех подобных ситуациях, выступает ли психотерапевт в качестве Взрослого, Родителя или Ребенка, это не игра.
«Если психотерапевт пытается играть роль психотерапевта, он не сможет достичь многого с восприимчивыми пациентами. Ему надлежит быть психотерапевтом. Сочтя необходимым оказать родительскую поддержку тому или иному пациенту, психотерапевт не играет роль родителя; он освобождает собственное родительское Я-состояние. Прекрасной проверкой будет попытка «продемонстрировать» в присутствии коллеги свое Родительство по отношению к пациенту, к которому он не испытывает родительских чувств. Заметив игру, честный пациент вскоре укажет на различия между утешающим родителем и сыгранной ролью утешающего родителя» (Berne, 1961, р. 233).
Анализ регрессии. Помимо этих восьми терапевтических операций иногда используется и бывает весьма полезен анализ регрессии. «Оптимальная ситуация для реадаптации и реинтеграции личности в целом предполагает эмоциональное заявление Ребенка в присутствии Взрослого и Родителя» (Berne, 1961, р. 224). Для этого все три Я-состояния должны быть осознаваемы; в связи с этим при обнаружении проявлений Ребенка отменяются гипноз и наркотики. В психоанализе проводится интерпретация косвенных проявлений Ребенка, что является недостаточным. В трансактном анализе призыв к Ребенку звучит в состоянии бодрствования. «Рассуждения и опыт говорят о том, что Ребенок наиболее свободно выражает себя перед другим Ребенком» (Berne, 1961, р. 225). Анализ регрессии основан на этом убеждении. Полученный материал может быть детально исследован совместно с пациентом.