Акин Алишани, Стрельцова Дарья
| Вид материала | Книга |
- Акин Алишани, Стрельцова Дарья, 11806.95kb.
- Типичные роды Дарья Стрельцова, 515.21kb.
- Людмила Стрельцова Мамам, папам и ребятам о Космосе и Человеке, 1189.45kb.
- Халтурина Дарья Андреевна,, 288.78kb.
- Стрельцова Анастасия Станиславовна, Русин Олег Олегович, Мирошниченко Юлия Валерьевна, 88.38kb.
- Менеджеры направления: Лилия Гапанович: lilia@roza-v ru Марианна Стрельцова, 116.28kb.
- Менеджеры направления: Лилия Гапанович: lilia@roza-v ru Марианна Стрельцова, 112.88kb.
- Точилова Дарья, 426.77kb.
- «Методические указания к выполнению контрольных работ для студентов заочников спо», 8.77kb.
- Список литературы для комплектования детской библиотеки 2008, 102.91kb.
Кесарево сечение
ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Кесарево сечение (КС) — это акушерская операция, при которой ребёнок появляется на свет через разрез в передней брюшной стенке и матке. Сама операция длится в среднем около часа: 15-20 минут занимает рассечение тканей и извлечение ребёнка и 30-45 минут обычно занимает зашивание. КС по своим характеристикам является серьёзным оперативным вмешательством и несёт в себе все риски большой операции. Это допустимо только тогда, когда КС становится единственным способом спасения жизни и здоровья матери или ребёнка. В этом случае развитая медицинская технология служит человеку и его мудрости.
За последние более чем полвека в медицинских учреждениях был получен огромный опыт этой процедуры. За этот опыт было заплачено огромным количеством ненужных операций, но зато КС стало более понятным и менее сложным для врачей. Однако следует относиться к нему очень серьёзно и представлять себе как риски самой операции, так и отдалённые последствия для роженицы и ребёнка.
Сегодня, когда в других странах после периода увеличения числа КС уже много лет стремятся сократить их количество, в России оно резко растёт. Если в 1985 году кесаревых сечений было всего лишь 33,3 на целую тысячу родов в России (хороший пример для остального мира), то в 1995 году уже 100 на 1000 родов. В 1997 году до 40% родов (в зависимости от роддома) в Москве происходит путём КС. Хотя отечественные акушеры пишут о том, что оптимальный уровень КС — 10% от общего числа родов.
Отвечая на вопрос, сколько кесаревых сечений можно делать женщине в течение жизни, клинические врачи отвечают так: оптимальный вариант — два. Но в реальной жизни рожают и по три, и даже по четыре раза. Правда, обычно после второго кесарева врач предлагает женщине перевязать фаллопиевы трубы для предотвращения новой беременности, что оговаривается до операции.
Сегодня существуют определённые медицинские показания, когда КС становится спасением для матери и ребёнка. Но повторим, что это серьёзная операция и не надо идти на неё только из страха перед родами. Необходимо сделать всё для естественного рождения Вашего малыша. К сожалению, большинство информации, которая даётся в популярных журналах, похоже больше на пропаганду КС, чем на что-либо другое, и наполнено ложью и неточной информацией.
Нужно помнить, что КС делается под общей или спинальной анестезией, которая сама по себе несёт риск и побочные эффекты. Сегодня в России из-за увеличенного числа кесаревых сечений смерть от анестезии стоит на первом месте!
Поскольку при КС повреждается маточная артерия, она даёт наибольшую кровопотерю среди всех женских хирургических операций. Роженица теряет от 800 до 1000 мл крови (до 20% общего объёма крови). Это примерно в 4-5 раз больше, чем теряется при вагинальных родах (200 мл). В России смерть от кровопотери стоит на втором месте среди смертей в родах, а в большинстве других стран она на первом. Открытая рана создаёт риск инфекции и, несмотря на широкое применение антибиотиков в целях профилактики, у значительного числа женщин развивается послеродовая инфекция. Смерть от инфекции стоит на третьем месте как причина смерти в России сегодня. Риск материнской смертности после кесаревых в 4 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути. В Швеции же, например,— в 12 раз выше (за счёт более низкой смертности при вагинальных родах). Другими наиболее частыми причинами смерти после КС являются лёгочная тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, коагулопатия и перитонит.
ПОСЛЕДСТВИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА
Для ребёнка, который тоже получает анестезию, возникает опасность асфиксии из-за угнетения дыхательного центра наркозом. Кроме того, у детей остается излишняя слизь в дыхательном тракте, которая не была выжата при прохождении родового канала, как при естественных родах. Иногда это влечёт за собой развитие гиалиново-мембранной болезни новорождённого. Такой риск растёт при плановом КС, когда не дожидаются естественного начала родов и дыхательная система ребёнка ещё не готова, поскольку окончательно созревает только к концу беременности.
КС до начала родовой деятельности является фактором риска для новорожденного.
Начало естественных родов — свидетельство того, что ребёнок готов родиться и жить во внешнем мире. Известный французский акушер Мишель Оден свидетельствует: «Если КС производится через некоторое время после естественного начала родов, то операция бывает более лёгкой как для мамы и ребёнка, так и для врача. Именно во время родов мышцы и кожа матери находятся в таком эластичном состоянии, которое облегчает хирургическое вмешательство и обеспечивает быстрое заживление после него». Если возможно ждать этого момента, то зачем же упускать такую выгоду для Вашего ребёнка?
В большинстве случаев, когда возможно применение кесарева сечения, стоит сначала сделать попытку естественных родов. Это гораздо предпочтительнее планового КС.
В зависимости от причин, вызывающих кесарево, например, при ягодичном предлежании ребёнка, многие клинические врачи на Западе всё-таки разрешают попытку вагинальных родов. Мама рожает, а рядом находится развёрнутая операционная. Нередко такие попытки заканчиваются успешно. Постарайтесь найти высококвалифицированного врача, который понимает Ваше желание рожать вагинально и готов пойти на эту попытку. Чтобы использовать такой шанс, следует отказаться от стимуляции окситоцином и обезболивания. Даже если попытка всё же закончится КС, то малыш от этого выиграет, т. к. сокращения стенок матки стимулируют его нейроэндокринную систему.
Когда Вы взвешиваете риски, надо думать и о том, как КС влияет на послеродовой период и установление связи с ребёнком. Жизненно важный процесс слияния в случае КС в российских роддомах полностью отсутствует. При семейном КС, которое широко распространено на Западе, иногда процесс слияния и начало грудного кормления при кесаревом только ослаблены, но всё-таки происходят после операции. Пока маму зашивают, пока она отходит от наркоза, важную роль играет отец ребёнка. Он держит малыша, разговаривает с ним, глядит в глаза, прикладывает к материнской груди. Хотя ребёнок, конечно, получит некоторое количество анестезии с молозивом, но, учитывая при этом все выгоды этих первых кормлений и их роль в удачном кормлении грудью в дальнейшем, западные врачи и мать выбирают меньшее из двух зол. Знакомство со своим малышом и радость слияния помогают маме преодолеть нелёгкий путь восстановления после кесарева.
К сожалению, пока даже в самых современных роддомах России и даже за деньги Вы не сможете в первые дни после кесарева кормить грудью и даже не увидите своего ребёнка в течение от 3 до 10 суток, что серьёзно осложнит начало грудного вскармливания. Это связано с применением обязательного курса антибиотиков после операции. На Западе используют те же антибиотики, но поскольку они доходят до груди в малом количестве, то это не считается препятствием для кормления грудью. Кормят сразу. За те дни, пока ребёнок не сосёт грудь, количество молока в ней уменьшается. Малыша в это время кормят неполезными, плохо усваиваемыми им смесями, и он привыкает получать еду без сильного сосания. Потребуются героические усилия со стороны прооперированной мамы, чтобы, превозмогая сильную боль, начать грудное вскармливание, успех которого бесценен для ребёнка.
Такие моменты во многом зависят от традиции роддома. Если у Вас есть высокая вероятность КС, разыщите такой роддом, медперсонал которого понимает важность послеродового воссоединения и запечатления, даже если для этого придётся уезжать за границу.
Даже при самом тяжёлом — абдоминальном родоразрешении принудительное лишение Вас и ребёнка третьей стадии родов — воссоединения и кормления—является грубым нарушением прав человека в области материнства и детства.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
«Для многих больных послеоперационный период является значительно большим испытанием функциональных систем, чем проведение самой операции».
После операции Вас ждёт следующее:
в первые трое суток — внутривенные капельные вливания различных растворов;
в течение 5 дней обязательный курс антибиотиков для профилактики инфекции.
Обязательное введение сокращающих средств (окситоцин и др.), холод на живот (пузырь со льдом), на низ живота на 2 часа после операции.
Боли вокруг разреза. Когда анестезия потеряет свою силу, разрез, как любая рана, будет болеть. При этом дают обезболивающие препараты, вызывающие затуманенность сознания, поднаркозное состояние.
Катетер. В течение 24 часов в мочеиспускательном канале стоит катетер. После его снимают, но при необходимости вводят вновь.
Эффекты последействия анестезии. До того, как они проходят, Ваша память может быть неясной или даже полностью отсутствовать. В зависимости от личной реакции и типа наркотиков это может продолжаться несколько часов или несколько дней. Могут быть галлюцинации, дезориентация, кошмары. Если была спинальная анестезия, то необходимо лежать горизонтально 8-12 часов. В США при семейном кесаревом разрешается общаться с ребёнком и мужем в течение этого времени.
Последствия интубации (вставления специальной трубки в горло при даче наркоза). Возможен отёк гортани, спазмы бронхов и гортани, паралич голосовых связок, воспалительные процессы, болезненность в горле.
Возможная тошнота и рвота. Чтобы избежать этого часто даётся противорвотное средство.
Дыхательные упражнения. Эти упражнения помогают освободиться от остатков общего наркоза, чтобы расширить и очистить лёгкие и предотвратить пневмонию. Правильное их выполнение очень болезненно для женщины. Рекомендуется поддерживать разрез подушкой во время выполнения упражнений.
Неудобства в животе. Сокращения матки в послеродовой период очень болезненны, особенно после повторных родов. После кесарева они осложнены операционной раной и введением сокращающих средств. Когда пищеварительный тракт снова начинает функционировать, газы могут вызывать значительную болезненность при давлении на шов. Неудобства растут, когда женщина смеётся, кашляет, чихает. Иногда при этом делается клизма или вставляется газоотводная трубочка в задний проход. Иногда помогает ходьба по коридору или положение лёжа на левом боку, поджав колени и глубоко дыша, поддерживая руками шов.
До 24 часов после операции попытки встать чрезвычайно болезненны. Это временно. Скоро Вы станете очень мобильны и сможете сидеть при кормлении грудью.
Вы пока не сможете поднимать ребёнка, но сможете ласкать его и кормить, если малыша положат на подушку, поддерживающую шов. При семейном кесареве ребёнок живёт и спит в одной комнате с мамой. Это чрезвычайно важно, поскольку новорождённый нуждается в ночных кормлениях и близости с мамой.
После 24 часов, когда кишечник начинает проявлять активность, разрешают пить жидкость и в течение нескольких дней постепенно добавляется жидкая и полужидкая пища. Примерно через три дня должен быть первый стул. Часто даётся слабительное. Если до четвёртого или пятого дня Вы не ходили по-большому, может быть сделана клизма или введён ректальный суппозиторий (свеча). После того как Вы перестанете получать жидкость внутривенно, не забывайте много пить. Это очень важно для кормящей матери и поможет быстрее очиститься от разных препаратов, которые Вы получили в результате КС.
Швы снимают примерно через 4-5 дней после операции. Это не очень болезненно, но вызывает некоторые неудобства.
В большинстве случаев у Вас должна быть возможность уйти домой сразу после снятия швов. Чем быстрее, тем лучше, так как в роддоме высок риск инфекции.
Когда Вы взвешиваете риск КС, не забывайте о его отдалённых последствиях. Даже если операция прошла успешно, последствия кесарева переносятся в последующие роды и там могут стать опасными для жизни. Шрамы на матке, остающиеся после КС, операций и абортов, могут стать причиной маточного кровотечения, разрыва матки. Хотя такая опасность практически отсутствует в естественных родах, она значительно возрастает при стимуляции периферическим окситоцином. Также возрастает риск полного и частичного предлежания плаценты, плотного прикрепления или приращения плаценты.
Для ребёнка, рождённого посредством КС, вполне вероятны психологические последствия. При семейном кесаревом, если папа много занимался ребёнком и дома была хорошая поддержка в первые дни и недели после операции, ущерб от ослабления слияния минимален. Тем не менее исследования показывают, что дети, рождённые через КС, хуже справляются со стрессовыми ситуациями, у них может возникать боязнь открытого пространства, хотя большая часть из них проявляют высокие интеллектуальные способности. Когда важность прохождения родового канала для формирования личности, её психики, отношения к окружающему миру столь значительна, мы не вправе лишать ребёнка этого опыта рождения (если это не связано с угрозой для жизни).
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЛЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Среди показаний к КС существует деление на абсолютные и относительные. Абсолютные — когда под угрозой находится жизнь матери и родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. В этом случае КС может выполняться без учёта всех необходимых условий и противопоказаний.
К ним относятся:
1. Абсолютно узкий таз.
2. Опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях.
5. Начинающийся разрыв матки.
6. Тяжёлый гестоз и его осложнения.
К счастью, эти причины встречаются редко.
Относительные показания — когда существует угроза здоровью матери и жизни и здоровью плода:
• упорная слабость родовой деятельности;
• клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода (клинически узкий таз);
• угрожающий разрыв матки;
• пороки развития матки;
• экстрагенитальные заболевания в тяжёлой стадии развития;
• предлежание и выпадение пуповины;
• начинающаяся асфиксия плода;
• тазовое предлежание в сочетании с другой патологией;
• поперечное положение плода;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, невынашиваемость и др.);
• неправильные вставления и предлежания плода;
• активная форма герпеса половых органов.
Некоторые показания к КС мы рассмотрим более подробно.
Пролапс (выпадение) пуповины
Это осложнение может стать причиной кесарева сечения. Во время отхождения вод из матки в родовой канал может выпасть часть пуповины. Пролапс пуповины более вероятен при ягодичном предлежании ребёнка, при узком тазе, когда ребёнок недоношен, но изредка происходит и при нормальном предлежании. Надо сказать, что это почти никогда не случается при нормальных родах, если воды отходят естественно. Если же Вам активно «помогают», то прокалывание околоплодного пузыря может стать причиной выпадения пуповины.
Пролапс пуповины не должен быть безусловной причиной кесарева сечения. Если акушерка достаточно подготовлена и уверена в благополучном исходе, то она внимательно отслеживает состояние ребёнка, определяет, достаточно ли ему кислорода, и рекомендует матери активно рожать в положении «на корточках». Когда роженица не наркотизирована, тогда при опасности для ребёнка она может активизировать вторую стадию родов и родить за пять минут. Если же роды ещё не начались или ребёнок ещё высоко, то акушерка может сделать попытку ввести пуповину обратно в матку. Это часто заканчивается успешно.
Предлежание плаценты
Это значит, что плацента находится в опасной близости от шейки матки. Если диагноз поставлен задолго до родов, то не переживайте, поскольку достаточно часто по мере роста матки, а иногда перед самыми родами, плацента поднимается вверх. Только в очень редких случаях, когда плацента касается шейки матки, она может создать проблемы в родах. И только в случае, когда плацента полностью закрывает шейку матки, обязательно требуется кесарево сечение.
Наиболее частые причины развития предлежания плаценты:
• шрамы в матке от предыдущего кесарева сечения, хирургических операций или абортов;
• курение роженицы создаёт дефицит кислорода и приводит к излишнему росту плаценты;
• многоплодная беременность.
Диабет
Обычный диабет не должен являться причиной для КС. Только в случаях, когда у беременной с диабетом наблюдаются тяжёлый токсикоз, тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, диабетическая ретинопатия II и III степени, тяжёлый диабет — кесарево сечение оправданно.
Активная форма герпеса
Если у Вас есть генитальный герпес, это далеко не значит, что надо планировать кесарево сечение. Только при открытой форме герпеса (обострении) и его агрессивном типе при начале родов требуется КС, поскольку иммунная система новорождённого ребёнка не в состоянии справиться с этим вирусом. Для определения степени агрессивности вируса герпеса проконсультируйтесь с врачом-вирусологом. (Более подробно см. Главу 3 «Беременность. Второй триместр».)
Эклампсия
Эклампсия вызывает потребность в КС. Эклампсия — это самая опасная форма гестоза (токсикоза беременных). При ней возникают судороги и кома. Гестоз очень редко доходит до стадии эклампсии, если женщина лечится. 90% женщин, если у них не было хронической гипертонии, приходят в норму за несколько дней или недель после родов.
Переношенный ребёнок
Это не причина для оправдания КС. Почти всегда предпочтительно дождаться естественного начала родов. До середины сорок второй недели можно вообще не волноваться. Но, в крайнем случае, даже стимуляция родов окситоцином, которой обычно можно избежать посредством естественной стимуляции, предпочтительнее КС. К тому же в 70% случаев ребёнок не переношен, а просто имеет место ошибка в определении сроков.
Ягодичное предлежание
Обычно ребёнок к моменту родов разворачивается головой вниз. Он будто готовится нырнуть в родовой канал вперёд макушкой, поджав к груди подбородок. Но иногда этот разворот не происходит, например, когда преждевременные роды застают малыша врасплох. Такое положение, при котором голова смотрит вверх, а ягодицы вниз, в сторону влагалища, называется ягодичным предлежанием. Врачи в этом случае, как правило, планируют кесарево сечение. Вам очень важно знать, что хотя кесарево сечение в случае ягодичного предлежания может стать необходимым в какой-то момент родов, но чаще всего оно не требуется. Делать плановое КС, не дожидаясь естественного начала родов, при ягодичном предлежании (если нет дополнительных осложнений) нельзя ни в коем случае.
Во-первых, ребёнок зачастую разворачивается и принимает правильное положение в самые последние дни или даже часы перед родами. Ваша духовная акушерка может сделать попытку перевернуть ребёнка, делая особый массаж или положив маму в определённую позу. Но если всё же разворот не произошёл и Ваш ребёнок решил «нырнуть солдатиком», Вам всё ещё лучше настроиться на естественные роды. Вы можете минимизировать риск необходимости КС, следуя определённым правилам.
Нив коем случае не следует рожать лёжа на спине. Это самое неудобное положение и для нормальных родов, а в случае «ягодичных» оно просто недопустимо. Приведём мнение Мишеля Одена о таких родах.
«Наш настоятельный совет — рожать в положении на корточках с поддержкой, т. к. это самое эффективное положение с физической точки зрения. Оно во многих случаях освобождает от необходимости тянуть ребёнка и даёт возможность максимально сократить промежуток времени между выходом пупа и появлением головы, в течение которого существует опасность сжатия пуповины и прекращения поступления кислорода к ребёнку. Мы никогда не рискуем принимать роды при ягодичном предлежании плода в положениях на спине или полусидя».
Вам также необходимо отказаться от любых химических вмешательств, искусственного окситоцина или обезболивания.
Ягодичное предлежание является убедительным показанием для родов в воду. Ребёнок за девять месяцев привыкает к жизни в водной среде при t = 36,6° С. Поэтому когда его ноги и туловище переходят из одной воды в другую, стресс минимален. Из воды же на воздух первой поднимают головку, и, таким образом, порядок восстанавливается.
Большинство ягодичных малышей рождаются вагинально, когда им дают возможность родиться естественно. Если Ваша опытная акушерка берёт с собой всё необходимое, то Вам не противопоказаны даже домашние роды.
Асфиксия ребёнка во время родов
Вы видите, что правильная подготовка и естественные роды помогают избежать КС. И наоборот, процедуры, традиционные для роддомов, провоцируют необходимость операции. Так, медикаментозная стимуляция и обезболивание родов делают их более жесткими и опасными, что слишком часто ведёт к КС. Препараты, используемые для стимуляции, могут нарушать кислородообмен. Во время схватки ребёнок и так получает меньше кислорода. Окситоцин же делает сокращения мышц сильнее и чаще. Дефицит кислорода увеличивается, что также может закончиться КС. КС является благом, когда оно спасает жизнь ребёнка и матери, но всегда следует помнить: «Употребляя, не злоупотребляй».
Узкий таз
Абсолютно узкий таз встречается исключительно редко. Гораздо чаще встречается относительно (клинически) узкий таз, когда головка ребёнка не соответствует размерам таза матери. Но если женщину не торопить в родах, не проводить ей стимуляцию, то чаще всего головка ребёнка приспосабливается к родовым путям, и он может родиться естественно. К сожалению, не все акушеры ждут достаточно долго.