Темы диссертаций по экономике » Финансы, денежное обращение и кредит

Совершенствование организации и функционирования системы медицинского страхования в Российской Федерации тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Ученая степень	кандидат экономических наук
Автор	Махалин, Вадим Викторович
Место защиты	Москва
Год	2013
Шифр ВАК РФ	08.00.10

Автореферат диссертации по теме "Совершенствование организации и функционирования системы медицинского страхования в Российской Федерации"

На правах рукописи

Махалин Вадим Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Специальность 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит

31 ЯНВ 2013

Москва-2013

005048830

005048830

Работа выпонена в ФГБОУ ВПО Государственный университет

управления на кафедре Общественные финансы и кредитование

Научный руководитель: кандидат экономических наук,

доцент, заведующий кафедрой общественных финансов и кредитования Серебренников Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор,

профессор кафедры Налоговая политика и налогообложение ФГБОУ ВПО Государственный университет управления Карп Марина Викторовна

кандидат экономических наук, директор Дирекции развития продаж личных видов страхования ОАО СК Согласие Воронин Юрий Владимирович

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Финансовый университет при

Правительстве РФ (Финансовый университет)

Защита состоится 18 февраля 2013 г. в /С часов на заседании Диссертационного совета Д.212.049.05 при ФГБОУ ВПО Государственный университет управления, по адресу: 109542, Москва, Рязанский проспект, дом 99, Зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО Государственный университет управления.

Объявление о защите и автореферат диссертации размещены на официальном сайте ВАК РФ www.vak2.ed.gov.ru

Автореферат разослан л /Л января 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.212.049.05 к.э.н., доцент

Л.В. Токун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертационного исследования. В начале нового тысячелетия большинство стран мира находятся в процессе осуществления глубоких реформ в финансировании здравоохранения или серьёзно обдумывают возможность их реализации. Общими для государств факторами, которые оказывают решающее влияние на содержание необходимых реформ, являются: старение населения, глобализация рынков, удорожание медицинских услуг в связи с ростом уровня жизни и техническим прогрессом. Острота проблем и характер первоочередных задач в области финансирования здравоохранения определяются особенностями исторического развития, сформированными формальными и неформальными институтами, а также достигнутым уровнем социально-экономического развития.

Экономические реформы объективно потребовали преимущественного развития страховых механизмов финансирования здравоохранения в условиях, когда бюджетная система оказалась на грани финансового краха. Двадцатилетний период эволюционного развития обязательного медицинского страхования в РФ, с одной стороны, не выявил безусловных преимуществ страхового механизма по сравнению с бюджетным, а с другой, обнаружил внутренние противоречия и проблемы сформированной бюджетно-страховой модели финансового обеспечения здравоохранения.

Низкая социальная эффективность государственных расходов на здравоохранение потребовала от правительства модернизации системы, в том числе её финансовой составляющей, базирующейся на обязательном медицинском страховании. Отсутствие системного подхода снижает эффективность управленческих решений, которые часто принимаются под влиянием политических и макроэкономических процессов без учёта финансово-экономических особенностей и интересов как макро-, так и микроуровня, а также конечных социальных целей.

Исследования, направленные на изучение и развитие теоретических основ построения постоянно проводятся, но на современном этапе важно придать им комплексный характер и ориентироваться на ситуационный подход. Эти проблемы находились в поле внимания таких известных отечественных и зарубежных ученых как В.З.Кучеренко, Р.Б.Сатмана, Дж.Фигейраса, Дж.Л.Гран, А.Сгеезе, М.СсЬоп, Ф.Хайека, Л.Эрхарза, Л.А.Артемьевой, В.А.Агаркина, Л.М.Бабича, М.Я.Шимиловой, Ю.В.Якушевой. Ими выдвигались различные подходы к построению системы медицинского страхования, но проблемы реализации современных механизмов финансирования рассмотрены не поностью. Все изложенное выше обусловило выбор направлений и темы исследований.

Степень научной разработанности и изученности темы. Изучение многочисленных исследовательских источников, по поставленной в работе проблеме, позволяет говорить о степени её разработанности по следующим направлениям:

- проблемы финансирования, организации и экономики национальных систем здравоохранения мира, а также основные направления их реформирования представлены в работах В.З.Кучеренко, Р.Б.Сатмана, Дж.Фигейраса, Дж.Л.Гран, A.Creese, M.Cichon;

- проблемы финансового механизма в социальной сфере представлены в работах С.Бриггана, Д.Норта, Ф.Хайека, Л.Эрхарда;

- проблематика финансов социальной сферы, в том числе социального страхования представлена работами известных ученых и специалистов: Л.А.Аремьевой, В.А.Агаркина, Л.М.Бабича, В.И.Басова, A.A. Гвозденко, М.Э.Дмитриева, Л.А.Дробозиной, Е.Н.Егорова, В.М.Жеребина, Е.Н.Жильцова, С.В.Кадомцевой, М.С.Ланцева, Л.Ф. Лебедевой, Е.Е.Магульской, С.Г.Мисихиной, Ю.В.Пешехонова, Г.Б.Поляка, Н.М.Римашевской, В.Д.Роика, А.И.Романова, Н.П. Сахировой, М.С.Содовой, В.К.Сенгалова, А.К.Соловьёва, Л.И.Соловьёвой, Е.В.Тишина, В.С.Чехутовой, Е.Н.Шутяк, М.Я.Шимиловой, Ю.В.Якушевой, С.Ю.Яковой;

- проблемы в финансовом обеспечении здравоохранения и прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в РФ нашло отражение в крупных работах А.Л.Линденбратена, А.В.Решетникова, Л.И.Рейтмана, И.М.Шеймана, С.В.Шишкина.

Целью исследования является определение перспективных направлений развития медицинского страхования в Российской Федерации, основанных на комплексном подходе к применению добровольного и обязательного медицинского страхования для повышения эффективности и результативности финансирования системы здравоохранения.

Задачи исследования. Поставленная цель реализуется путем решения следующих задач:

- уточняется экономическое содержание и даётся институциональная характеристика системы медицинского страхования;

- исследуются методы и принципы формирования финансовых ресурсов системы медицинского страхования в Российской Федерации и за рубежом;

- конкретизируются принципы формирования механизма финансирования системы медицинского страхования в современных условиях;

- оценивается существующее состояние системы медицинского страхования в РФ, в том числе с учетом подходов, предлагаемых мировыми национальными системами;

- исследуется современный зарубежный опыт финансирования медицинских услуг с целью возможного использования его в практике модернизации здравоохранения;

- определяются основные проблемы действующей системы медицинского страхования в Российской Федерации с целью определения путей её совершенствования и выработки механизма формирования финансовых источников медицинского страхования;

- предлагаются основные направления реформирования системы медицинского страхования в контексте повышения её результативности и эффективности.

Объектом исследования выступает система медицинского страхования Российской Федерации, деятельность финансовых институтов в системе медицинского страхования.

Предметом исследования выступает совокупность социально-экономических, организационных и финансовых отношений по поводу формирования и использования финансовых ресурсов системы медицинского страхования.

Теоретической и методологической основой исследования послужили монографии, научные разработки и публикации зарубежных и отечественных учёных и специалистов в области медицинского страхования и в области финансирования медицинских организаций, медицинской помощи и медицинских услуг. Научные результаты исследования базируются как на основных положениях экономической теории, так и менеджмента.

При решении поставленных задач автором использованы методы, сравнительного анализа, группировки, системного подхода на основе сопоставления и сравнения теоретического и практического материала, а также экономико-статистические и графические методы и модели, позволившие сформулировать обоснованные и достоверные выводы.

Информационной базой исследования послужили данные Федеральной службы государственной статистики, Министерства финансов РФ, Счетной палаты РФ, законодательные акты РФ, постановления Правительства РФ, информационно-аналитические материалы Всемирной организации здравоохранения, Европейской обсерватории по системам здравоохранения, Института Открытое общество, Всемирного банка, Организации экономического сотрудничества и развития.

Рабочая гипотеза диссертационного исследования заключается в том, что объединение двух основных видов медицинского страхования в единую систему позволяет создать комплексное представление о поноте и качестве медицинских услуг населению и определить механизмы управления по формированию и использованию финансовых ресурсов в целях повышения эффективности этой системы.

Область исследования

Исследование проведено по специальности 08.00.10 Ч Финансы, денежное обращение и кредит паспорта специальностей ВАК согласно Разделу 7. Рынок страховых услуг (7.1. Современные тенденции организации и функционирование системы страхования и рынка страховых услуг. 7.3. Финансовое и налоговое регулирование и эффективного функционирования обязательного и добровольного страхования).

Научная новизна результатов диссертационного исследования заключается в теоретическом обосновании и разработке методических основ реформирования и развития системы медицинского страхования, направленной на объединение двух видов медицинского страхования с целью

повышения качества медицинских услуг населению и совершенствования формирования и использования финансовых ресурсов системы.

Наиболее существенные научные результаты, полученные автором и выносимые на защиту, заключаются в следующем:

- допонен понятийный аппарат медицинского страхования и представлена классификация подходов к сущности медицинского страхования с позиций: социальной защиты населения, получения медицинской помощи, финансирования медицинских расходов, раскрытия экономического содержания (с.11-22);

- сформунированы основные направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ, на основе анализа опыта зарубежных стран в организации и финансирования медицинского страхования, важнейшие из которых: использование принципа одноканального финансирования здравоохранения; мотивирования населения приобретать полисы добровольного медицинского страхования (ДМС); обеспечение максимального допуска коммерческих лечебно-профилактических учреждений (ПУ) в систему ДМС, разработка системы мотивации для ПУ, страховых медицинских организаций (СМО) и др. (с.83-110);

определены проблемы современной системы медицинского страхования, заключающиеся в громоздкости и неэффективности структуры ОМС, отсутствии территориального единства системы ОМС, паралельности функционирования систем ОМС и ДМС, многоканальности системы медицинского страхования и др. (с. 110-120);

- теоретически обоснованы и разработаны принципы формирования эффективной системы медицинского страхования: федеративность, одноканальность, тарифы для результата, интерес застрахованного, сочетаемость (система ФОТИС) (с.121-135);

- разработан механизм комплексного применения различных форм медицинского страхования (ДМС и ОМС) в финансировании здравоохранения, который включает предпосыки и действие факторов, способствующих сочетанию ОМС и ДМС в рамках одного страховщика и ожидаемые результаты этого сочетания (с. 136-144);

представлены мероприятия налогового стимулирования с использованием комплексного подхода для работодателей, заключающих договора ДМС за своих сотрудников, для физических лиц - страхователей, для страховых медицинских организаций (с. 159-168);

Практическая значимость работы заключается в том, что разработанные рекомендации и предложения создают методическую основу перспективных направлений модернизации и развития системы медицинского страхования в Российской Федерации. Применение рекомендаций, содержащихся в диссертационном исследовании, позволит значительно повысить эффективность функционирования системы медицинского страхования Российской Федерации. Основные результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учебном

процессе студентами специальности "Финансы и кредит" при изучении дисциплин: "Страхование", "Финансы", "Бюджетная система РФ".

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования докладывались на международных и всероссийских научно-практических конференциях; Актуальные проблемы управления: модернизация и инновации в экономике - М.:ГУУ, 2010; Модернизация финансово-кредитных отношений в условиях инновационной экономики - М.:ГУУ, 2011; Финансы реального сектора в условиях глобализации экономики - М.:ГУУ, 2012.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, общим объёмом 1,89 п.л., из которых 4 публикации в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, библиографии и приложений. Общий объем диссертации 176 страниц. Диссертация включает в себя 9 таблиц и 17 рисунков. В диссертации использовано 165 источников, из которых 135 на русском языке, 17 на иностранном языке и 13 источников из сети Интернет.

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, его теоретическая и практическая значимость, обозначена степень разработанности изучаемых проблем в научной литературе, определены цель, задачи, объект и предмет исследования, сформулирована научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе Теоретические основы медицинского страхования в Российской Федерации рассмотрена экономическая сущность и структура медицинского страхования, его эволюция с XVIII века до настоящего времени, проведен обзор действующей нормативной базы и обосновывается скорейшая необходимость развития и модернизации системы медицинского страхования в Российской Федерации. Значительное место уделено особенностям организации медицинского страхования в России и определению основных тенденций развития существующих моделей финансирования систем медицинского страхования.

Во второй главе Исследование современного состояния организации и функционирования системы медицинского страхования, в соответствии с задачей исследования, произведён анализ организации современного состояния рынка медицинского страхования, его эффективность и определены проблемы действующей системы медицинского страхования в РФ. По результатам анализа систем медицинского страхования РФ и ряда зарубежных стран, следует необходимость разработки новых подходов и намечены возможности применения опыта зарубежных стран в совершенствовании системы медицинского страхования РФ.

В третьей главе Направления совершенствования системы медицинского страхования в Российской Федерации рассмотрены вопросы, связанные с разработкой основных принципов реализации эффективной системы медицинского страхования и механизма комплексного применения различных форм медицинского страхования. Сформулированы предложения

по использованию превентивной функции страхования в целях повышения эффективности расходов на медицинское обслуживание населения, налоговому стимулированию ДМС и предложен механизм комплексного применения различных форм медицинского страхования.

В Заключение диссертации сформулированы основные выводы и рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На защиту выносятся следующие научные результаты, имеющую научную новизну.

1. Допонение понятийного аппарата медицинского страхования и представление авторской классификации подходов к сущности медицинского страхования с позиций: социальной защиты населения, получения медицинской помощи, финансирования медицинских расходов, раскрытия экономического содержания.

Понятие "медицинское страхование" обычно рассматривается в экономической литературе как минимум с двух позиций. Согласно первой из них, медицинское страхование рассматривается как совокупность добровольного и обязательного медицинского страхования. К сожалению, в этом подходе, не раскрывается сущность этих двух отдельных видов медицинского страхования. Понятие "медицинское страхование" со второй позиции, определяется в Законе РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" - медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целью которого является гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Такое определение отражает один из подходов к раскрытию сущности, как медицинского страхования, так и страхования вообще и позволяет нам рассматривать медицинское страхование, как страхование имущественных интересов. Согласно этому Закону, медицинское страхование выделяется в отдельную, поностью самостоятельную подотрасль страхования. Закон закладывает основу рассмотрения медицинского страхования, как совокупности ОМС и ДМС, в нём содержится пояснение того, что медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном медицинском страховании и добровольном медицинском страховании. Законодательного подхода к определению медицинского страхования придерживаются такие авторы как, например, Мазурина Т.Ю., Решетников A.B., Шихов А.К., Ахмедов С.А., Скляр Т.М., Александров A.A., Скамай Л.Г.

В свою очередь, более распространенно определение медицинского страхования как экономической категории. Многие авторы всё же уделяют больше внимания положению медицинского страхования в отраслевой

классификации страховых отношений. Так, Сахирова Н.П. определяет

медицинское страхование как подотрасль личного страхования с особым режимом регулирования, имеющую целью гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи, а также финансирование профилактических мероприятий за счет накопленных целевых средств страхового фонда. Гвозденко A.A. также определяет медицинское страхование как подотрасль личного страхования, включающую виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанных с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. При этом автор уточняет, что непосредственным интересом страхователя здесь является возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Гвозденко A.A. определяет медицинское страхование, как страхование на случай потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленное действие третьих лиц и т.п.

Таким образом, можно сделать вывод, что при определении медицинского страхования в целом, а также в части ОМС и ДМС, в определениях различных учёных акцентируется внимание на тех или иных значимых аспектах, раскрывающих ключевые особенности этой категории. Систематизируя эти подходы, можно отметить ряд особенностей, которыми рассмотренные авторы наделяют медицинское страхование (рисунок 1 -авторская разработка). Не принижая значимость вышеприведённых характеристик медицинского страхования, мы считаем, что они не отражают сущность и не раскрывают экономическое содержание медицинского страхования.

На наш взгляд, ни одно из описанных выше определений в данной группе не раскрывает экономическую сущность медицинского страхования в поной мере, и требует допонительного уточнения, в соответствии с которым: объектом медицинского страхования является имущественный интерес, который непосредственно связан с несением расходов на организацию медицинской помощи; предметом страхования следует считать здоровье застрахованного лица; страховым случаем следует считать факт обращения застрахованного в ПУ (лечебно-профилактическое учреждение) по вопросу получения медицинской помощи.

Основной целью данного исследования является попытка определить объект, предмет и природу страхового случая, в общем, для медицинского страхования, как отдельной подотрасли, не разделяя его на ОМС и ДМС. Следовательно, имущественный, связанный с затратами на получение медицинской помощи интерес страхователя (застрахованного лица), будет рассматриваться как объект медицинского страхования. Здоровье застрахованного лица - в качестве предмета. Обращение застрахованного лица за медицинской помощью в ПУ будет рассматриваться страховым случаем.

Характеристика

С позиции социальной защиты

Форма (способ), элемент социальной защиты населения

Составная часть государственного социального страхования

С позиции получения медицинской помощи

Гарантия получения медицинской помощи

Форма обеспечения равных возможностей в получении медицинской помощи

Форма обеспечения получения допонительных медицинских услуг

Гарантированное возмещение возникающего ущерба здоровью застрахованных

С позиции финансирования медицинских расходов (здравоохранения)

Финансовый механизм обеспечения денежных средств на финансирование здравоохранения

Механизм компенсации расходов, связанных с осуществлением медицинских затрат

Частичная или поная компенсация допонительных расходов, связанных с обращением в медицинские учреждения

Финансирование медицинского обслуживания населения

Финансирование профилактических мероприятий

Инструмент для страхового возмещения расходов на медицинскую помощь

С позиции раскрытия экономической сущности

Отношения по защите имущественных интересов, связанных с расстройством здоровья, утратой трудоспособности

Отношения по формированию денежных фондов

Страхование на случай потери здоровья по любой причине

ОМС, мс

ОМС, мс

Рис.1. Классификация подходов к сущности медицинского страхования

На основании вышеизложенного, можно сформулировать, что медицинское страхование является экономическими отношениями по защите имущественного интереса физических лиц, связанных с расходами на получение медицинской помощи, вызванными непредвиденными обращениями в ПУ в связи с расстройством или необходимостью поддержания здоровья, за счет фондов денежных средств, сформированных страховыми компаниями из страховых взносов физических и юридических лиц.

В различной экономической литературе существует достаточно много подходов к определению состава функций, присущих страхованию. Но при этом выделению конкретных функций медицинского страхования уделяется мало внимания. Не стоит забывать, что реализация функций страхования и социально-экономическая роль, которую выпоняет страхование, из-за реализации этих функций различны. Социально-экономическую роль страхования выражается обеспечением непрерывности индивидуального и общественного производства (иной общественно полезной деятельности), а также приемлемых доходов и уровня жизни граждан при наступлении различного рода случайных событий. Такого рода предпосыка, позволяет, по нашему мнению, исключить большинство функций, приписываемых медицинскому страхованию различными авторами и рассматривать их в рамках социально-экономической роли страхования, за исключением таких функций как: рисковая (противорисковая), предупредительная и контрольная. Применительно к медицинскому страхованию, реализацию данных функций, на наш взгляд можно выразить следующим образом:

- рисковая (противорисковая) функция медицинского страхования -заключается в защите и восстановлении имущественных интересов застрахованных лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи при обращении в медицинские учреждения, за счет перераспределения средств страхового фонда, сформированного специализированной организацией (страховщиком) с учетом случайного характера данных событий;

- предупредительная (превентивная) функция медицинского страхования - заключается в снижении вероятности понесения застрахованными лицами расходов на получение медицинской помощи в связи с обращениями в медицинские учреждения за счет финансирования предупредительных (профилактических) мероприятий; а также в обеспечении возможности определения адекватных тарифных ставок за счет использования мероприятий по оценке риска;

- контрольная функция медицинского страхования заключается в действии механизмов, обеспечивающих достаточность сформированных страховых фондов для выпонения страховщиками своих обязательств, а также в действии механизмов контроля качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам и использованием страховых средств на эти цели.

Таким образом, мы подчеркиваем, что социально-экономическая роль и значение медицинского страхования является следствием реализации рисковой (противорисковой), предупредительной (превентивной) и контрольной его функций.

2. Сформулированные основные направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ на основе анализа опыта зарубежных стран в организации и финансирования медицинского страхования, важнейшие из которых: использование принципа одноканального финансирования здравоохранения; мотивирования населения приобретать полисы добровольного медицинского страхования (ДМС); обеспечение максимального допуска коммерческих лечебно-профилактических учреждений (ПУ) в систему ДМС, разработка системы мотивации для ПУ и страховых медицинских организаций (СМО) и др.

Уровень развития здравоохранения в развитых странах определяется по следующим показателям: уровень совокупных расходов на здравоохранение, в % к ВВП; количество аппаратов магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) на милион граждан страны; доля государства в совокупных расходах на здравоохранение; доля в совокупных расходах на здравоохранение, оплачиваемая гражданами самостоятельно.

Указанные показатели, в сравнении с аналогичными показателями расходов на здравоохранение в Российской Федерации, представлены в таблице 1 (составлено автором).

Таблица 1

Показатели уровня развития систем здравоохранения в 2010 году

Показатели Франция Швейцария Англия США Россия

Совокупные расходы на здравоохранение, в % к ВВП 11 11,5 8 17 3,8

Количество аппаратов на один милион жителей: -МРТ 5 14 6 27 4

-КТ 10 18 8 33 5

Доля государства в совокупных расходах на здравоохранение 79 18 87 45 72

Доля в совокупных расходах на здравоохранение, оплачиваемая гражданами самостоятельно 13 32 - 14 25

Из проведенного анализа зарубежного опыта организации и финансирования здравоохранения можно сделать вывод, что действующая в России система финансирования здравоохранения неэффективна и количество средств, которое тратится на здравоохранение недостаточно. В условиях наличия государственной системы медицинского страхования и в ситуации, когда де-юре подразумевается, что все необходимые медицинские услуги могут быть получены населением в поном объёме и при

преобладании государственных лечебных учреждениями над частными, доля которых в среднем по стране составляет чуть меньше 10%, де-факто оказывается, что россияне оплачивают до 25% стоимости медицинских услуг и препаратов напрямую из собственного кармана. Очевидно, что размер страховых платежей недостаточен для поддержания нормального функционирования системы здравоохранения, так как помимо расходов фондов системы обязательного медицинского страхования, которые составляют всего 27% от суммарного объёма финансирования медицины, расходы федерального бюджета - 8,7%, а доля поступлений от региональных бюджетов и вовсе составляет 64,3%. По результатам анализа опыта других государств, по нашему мнению, следует заимствовать следующий ценный опыт:

перевести систему здравоохранения на принцип одноканального финансирования, что позволит повысить прозрачность расходов, избежать двойной оплаты счетов и пр.;

максимально мотивировать население к покупке полисов ДМС, так как страховые компании, работающие на открытом рынке, крайне заинтересованы в минимизации собственных издержек и лучше контролируют ПУ на предмет правомерности оказания тех или иных медицинских услуг, что, в конечном счете, поможет снизить затратность системы здравоохранения;

обеспечить максимальный доступ коммерческих ПУ в систему ДМС, для чего необходимо скалькулировать адекватные тарифы на медицинские манипуляции, которые позволят покрыть издержки ПУ и заработать прибыль;

ввести систему мотивации для ПУ и СМО, работающих в системе ОМС и различные бонусы, стимулирующие снижение затрат и постоянный контроль расходов;

повысить страховые тарифы для тех граждан, которые желают пользоваться системой государственного обязательного медицинского страхования и освободить от уплаты взносов лиц, которые желают иметь полис ДМС;

максимально исключить возможность двойной оплаты услуг, оказываемых по программам ДМС и ОМС, то есть пересмотреть содержание программ ДМС и государственного стандарта оказания услуг по ОМС;

государству следует инвестировать больше средств в развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи, и, в первую очередь, высокотехнологичных средств диагностики, таких как КТ и МРТ, ведь каждый долар, инвестированный в КТ-, МРТ- исследования, позволяет получить выгоду в 4,5-6 мн. доларов за счёт ранней диагностики многих заболеваний, лечение которых ложится непосильным бременем, как на фонды ОМС, так и на федеральный и региональный бюджеты.

Российской Федерации предстоит догий и трудный путь реформирования национальной системы здравоохранения, так как по ключевым показателям эффективности и развитости системы

здравоохранения наша страна отстаёт от других промышленно развитых стран в разы, но используя и расчётливо комбинируя примеры опыта западных стран, мы сможем достичь успеха. Результаты проведённого автором анализа организации и финансирования зарубежных систем здравоохранения отражены в таблице 2.

3. Проблемы современной системы медицинского страхования, заключающиеся в громоздкости и неэффективности структуры ОМС, отсутствии территориального единства системы ОМС, паралельности функционирования систем ОМС и ДМС, многоканальности системы медицинского страхования и др.

В диссертационном исследовании выпонен анализ современного состояния рынка медицинского страхования Российской Федерации по следующим показателям: объём платных медицинских услуг населению по субъектам РФ; структура распределения рынка платных медицинских услуг и населения по федеральным округам в 1995-2010гг.; структура ПУ, работающих в системе ОМС, по формам собственности; динамика развития рынка ОМС и ДМС и численности ПУ, работающих на этом рынке в 20092011гг.; динамика объёмов страхования взносов в системы ОМС и ДМС в 2009-2011гг. результаты этого исследования приведены в сводной таблице 3.

Анализируя публикации учёных и специалистов в области организации медицины, экономики и финансирования здравоохранения нами выявлены ключевые проблемы, негативно влияющие на возможности обеспечения высокого уровня здоровья населения, эффективное лечение заболеваний и повышение эффективности расходов на здравоохранение: громоздкая и неэффективная структура системы ОМС и многоканальность ее финансирования; отсутствие территориального единства системы ОМС; паралельное функционирование систем ОМС и ДМС; несовершенство нормативной и правовой базы в сфере разграничения платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи гражданам; недостаточный объем государственного финансового обеспечения системы здравоохранения и медицинской помощи; недостаточный уровень эффективности использования государственных финансовых средств; значительные диспропорции в кадровом обеспечении системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации (дисбаланс количества врачей общего профиля и врачей специалистов, врачей и средних медицинских работников, врачей поликлиник и стационаров больниц и пр.).

Введение нового закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" совпало с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение качества медицинского обслуживания населения по трем основным направлениям: модернизация материально-технической базы лечебных учреждений; внедрение в здравоохранение современных информационных систем; внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи в амбулаторном звене.

Таблица - 2 Сравнительные характеристики систем медицинского страхования

Страны ОМС ДМС Проблемы системы

Источники финансирования Источники выплат Покрытие страховки Охват населения

Франция Налог на з/п: 12,8% от жалования + 0,75% взносы работника и всеобщий социальный налог от дохода Ч 5,25% Частные страховые фонды под жёстким контролем и регулированием государства Все виды стационарного и амбулаторного лечения, диагностика и приём специалистами 13% Дефицит бюджета здравоохранения, не покрытие многих видов медицинской помощи страхованием, рост затрат на оказание помощи

Швейцария Обязательные взносы граждан при покупке полисов с различными видами вычетов Страховые компании Обязательный базовый страховой пакет (БСП), устанавливаемый государством 40% как допонение к БСП Разрастание перечня услуг включаемых в БСП и его жёсткое регулирование со стороны государства

субсидии на приобретение полисов для малообеспеченных граждан Бюджет

Великобритания Общие налоговые доходы бюджета Государственный бюджет Все виды помощи по листу ожидания либо по нормативам 10% Дефицит бюджета здравоохранения, листы ожидания всех видов помощи

США Налоги Федеральный бюджет и бюджет штата по двум программам Виды помощи, установленные федеральным правительством по программе Medicare для пенсионеров и Medicaid для малоимущих 60% Отсутствие государственного регулирования добровольного медицинского страхования, страхование фрагментов лечения -медицинских услуг и отсутствие какой-либо страховки у значительной части населения

Россия Страховые взносы работодателя (5,1% от ФОТ) ФОМС и бюджеты различных уровней Утверждённый правительством перечень медицинских услуг 10% Сокращение перечня услуг, многоканальность финансирования и паралельность функционирования ОМС иДМС

Таблица - 3 Сводная таблица по результатам исследования современного рынка медицинского страхования

Показатели ОМС дмс

2009 2010 2011 2009 2010 2011 2012 прогноз

Объём страховых взносов (мрд. руб.) 532 578 604 72,2 74,8 89,6 100,3

Количество страховых компаний, оказывающих услуги 104 95 89 390 354 320 300

Количество медицинских организаций, оказывающих услуги - государственные 8004 8162 8252 241 356 514 603

- негосударственные 576 618 642 3011 3108 3309 3206

Объём рынка медицинского страхования (мрд.руб.) 550 586,7 605 73 84,0 95 140

Концентрация медицинского страхования (количество страховых компаний к % обслуживаемых клиентов) 15/60 13/72 10/70 20/74 20/77,6 15/79 15/80

4. Теоретически обоснованные и разработанные принципы формирования эффективной системы медицинского страхования: федеративность, одноканальность, тарифы для результата, интерес застрахованного, сочетаемость (система ФОТИС).

По результатам анализа основных недостатков системы медицинского страхования в РФ, предлагается сформулировать следующие принципы построения эффективной системы организации медицинского страхования в РФ. Мы сочли возможным в рамках настоящего диссертационного исследования дать этой системе из пяти принципов имя: ФОТИС (федеративность, одноканальность, тарифы для результата; интерес застрахованного; сочетаемость). Рассмотрим эти принципы подробнее. Бесспорно, все они перекликаются между собой, поскольку все принципы, о которых идет речь, и меры, которые необходимо применить, представляют собой единый комплекс в подходах к реформированию системы ОМС, служащий единой цели: повышению эффективности ее работы.

Федеративность. Под федеративностью мы понимаем обеспечение единства на всей территории Российской Федерации базовых программ и тарифов, а также переход на работу со СМО, имеющими общефедеральную лицензию. Во-первых, следует разработать и закрепить отдельным федеральным законом минимальные стандарты оказания медицинской помощи. Во-вторых, дожны быть установлены единые тарифы на всей

территории Российской Федерации. В-третьих, необходимо ликвидировать институт региональных (территориальных) лицензий для СМО и допустить для участия в системе ОМС лишь такие СМО, которые бы обладали общефедеральной лицензией. В-четвертых, необходимо ликвидировать территориальные фонды ОМС, так как их задачей более не будут ни сбор страховых взносов, ни проведение тендеров среди СМО, ни разработка и утверждение базовых территориальных программ, ни проведение межтерриториальных расчетов, ни какие иные функции, присущие им сегодня.

Однокапальиость. Под термином лодноканальность мы понимаем комплекс мер по реструктуризации системы ОМС и перевод ее на одноканальную систему финансирования. Первое, с чего - по нашему мнению Ч необходимо начать, это определиться со статусом участвующих в системе ОМС, определить совокупность методов стимулирования их к максимальному эффективному функционированию в системе и установить четкую и понятную ответственность за выпонение своих функций как участников ОМС. Нам представляется верным четко разграничить их статусы следующим образом: страховщиком выступают СМО, страхователем федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, как уже говорилось выше, дожны быть ликвидированы, федеральные органы государственной власти осуществляют разработку и реализации государственной политики в области здравоохранения в целом и ОМС в частности, а также совместно с органами государственной власти и местного самоуправления, являясь собственниками некоторых ПУ, несут бремя содержания своего имущества, как то предписано Гражданским Кодексом РФ; ПУ оказывают медицинскую помощь в соответствии с общефедеральной базовой программой ОМС и законодательно установленными минимальными стандартами оказания медицинской помощи. Остановимся подробнее на факторах, приведших к такому заключению.

Тарифы для результата. Политика в области установления тарифов дожна быть ориентирована на создание мотивации для всех участников системы ОМС, не на лечение болезней, а оздоровление населения. Необходимо создать экономические стимулы для профилактики заболеваний одновременно с обеспечением поноты тарифов, гарантирующих экономическую независимость ПУ, и установленных на основе актуарных расчетов, исходя из заданных стандартов оказания медицинской помощи и уровня здоровья населения. В рамках данного диссертационного исследования нам представляется наиболее эффективным отменить страховые взносы с работодателей в фонд ОМС, выражаемые в % от уровня дохода работающего и перейти к обязательному медицинскому страхованию граждан по фиксированным тарифам, исходя из фактических, покрывающих 100% затрат на оказание услуг в соответствии с минимальными стандартами медицинской помощи, и напонения базовой программы, расходов ПУ. Такой тариф дожен быть общефедеральным. Однако необходима его дифференциация (не в зависимости от программы, т.к. в рамках ОМС дожна

быть лишь одна программа - базовая, включающая в себя минимальный набор медицинских услуг, оказание которого бы обеспечивало застрахованному выпонение конституционной нормы, а все допонительные услуги дожны оказываться в рамках программ ДМС и платной медицины) - исходя из территории его постоянного местожительства (уровень расходов на оплату труда, коммунальные платежи, стоимость продуктов и т.п. достаточно сильно варьируется между различными регионами РФ), демографической группы (страховые риски для граждан различных возрастных групп, представителей различных профессий и т.п. разные и здесь не обойтись без актуарных расчетов) и т.п.

Интерес застрахованного лица. Формирование реального профессионального представительства интересов застрахованного страховыми медицинскими организациями через реализацию принципа: деньги идут за пациентом обеспечит повышение качества медицинской помощи с одной стороны и удержание тарифов с другой. Необходимо перейти от декларирования принципа свободы выбора застрахованным СМО, ПУ и врача к реальной возможности такого выбора. Еще одно условие того, чтобы принцип деньги идут за пациентом реально заработал, это упразднение института аккредитации ПУ для допуска их в систему ОМС, как уже выше было сказано. Достаточно лицензии, страхования профессиональной ответственности и внедрения заявительного порядка вступления ПУ в систему ОМС. Только в таком случае даже у пациентов из небольших населенных пунктов появится реальная возможность выбора ПУ.

Сочетаемость. Существование паралельно двух систем здравоохранения - платной и бесплатной - в стране является на наш взгляд нонсенсом и ведет к деградации системы ОМС и завышению тарифов в ПУ, не работающих в этой системе. Главное, что следует реализовать, это законодательно закрепить тезис о том, что система ДМС и платная медицина являются допоняющими к системе ОМС. Если все ПУ участвуют в системе ОМС, процесс их финансирования за обоснованно оказанные застрахованным медицинские услуги в рамках базовой программы со стороны СМО является прозрачным и быстрым, то бессмысленным и вредным является наличие программ ДМС, дублирующих по сути базовую программу ОМС, как это часто происходит сегодня. Важным элементом является выстраивание четкого механизма контроля за тем, чтобы пациент оплачивал за свой счет лишь те медицинские услуги, которые не входят ни в базовую программу ОМС, ни в его программу ДМС. Так мы обеспечим контроль со стороны СМО защиты интересов застрахованного и навязывания необоснованных медицинских услуг ПУ как минимум в рамках страховых программ, к которым он подключен.

5. Разработан механизм комплексного применения различных форм медицинского страхования (ДМС И ОМС) в финансировании здравоохранения, который включает предпосыки и действие факторов, способствующих сочетанию ОМС и ДМС в рамках одного страховщика и ожидаемые результаты этого сочетания.

Принимая во внимание необходимость системного подхода при проведении реформ, а также невозможность приостановки деятельности отрасли здравоохранения ни на один день, считаем рациональным предложить направление совершенствования существующего сегодня механизма медицинского страхования, функционирующего в рамках действующей системы здравоохранения. В качестве такого направления предлагается реализация мероприятий, представляющих собой комплексное сочетание добровольного медицинского страхования (ДМС) и обязательного медицинского страхования (ОМС).

Под комплексной реализацией ДМС и ОМС подразумевается осуществление двух названных видов страхования одной страховой компанией, либо компаниями, входящими в одну финансовую группу с интегрированными финансовыми и административными ресурсами, направленное на защиту имущественных интересов конкретных страхователей и имеющее целью повышение экономической эффективности этих видов деятельности.

Помимо текущего состояния современного рынка страховых услуг, в качестве предпосылок определяющих возможности и перспективы комплексной реализации медицинского страхования, можно выделить ряд общих черт, присущих как обязательному, так и добровольному медицинскому страхованию. Сходство проявляется в наличии одинаковых звеньев в механизме медицинского страхования. При этом одинаковые звенья присутствуют, в первую очередь, в функционально-субъектной составляющей процесса медицинского страхования; а при комплексной реализации медицинского страхования - затрагивают и финансовую составляющую данного процесса.

В диссертационном исследовании приводится перечень и краткое описание одинаковых (совпадающих) звеньев двух названых видов медицинского страхования:

- Осуществление мероприятий по оценке риска.

- Организация заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (ПУ).

- Организация осуществления страховых выплат.

- Организация контроля качества медицинской помощи.

- Организация защиты прав застрахованных лиц.

- Осуществление превентивных мероприятий.

Именно влияние одинаковых звеньев механизма медицинского страхования на уровень расходов на ведение дела и уровень выплат страховой организации (в части ДМС), осуществляющей комплексное медицинское страхование, определяет возможность получения

положительного экономического эффекта от совместного осуществления ОМС и ДМС. Нами выявлены предпосыки, способствующие комплексной реализации ОМС и ДМС, т.е. условия, необходимые для ее осуществления: использование принципа одноканального финансирования здравоохранения; мотивирования населения приобретать полисы добровольного медицинского страхования (ДМС); обеспечение максимального допуска коммерческих лечебно-профилактических учреждений (ПУ) в систему ДМС, разработка системы мотивации для ПУ, страховых медицинских организаций (СМО) и др.

В диссертационном исследовании определены параметры экономического эффекта сочетания ДМС и ОМС в рамках одной страховой компании или страховой группы. Следует принять во внимание, что в рамках ОМС, реализуемого на некоммерческой основе, деятельность страховой медицинской организации мотивируется только размером расходов на ведение дела. С учетом того, что в их составе значительная часть -постоянные расходы, важным для медицинского страховщика является, в первую очередь, количество застрахованных лиц, от которого и зависит размер расходов на ведение дела. По-другому обстоит ситуация при реализации коммерческого вида страхования - ДМС. В этом случае критерием эффективности деятельность страховщика является уровень прибыли по данному виду страхования - финансовый результат страховой деятельности.

В упрощенном виде финансовый результат страховой деятельности, называемый обычно техническим результатом можно представить в виде соотношения.

ТР = П ЧВ ЧРВД,

где: Т - технический результат страховой деятельности по виду страхования; П - страховые премии по виду страхования; В - страховые выплаты по виду страхования; РВД - расходы на ведение дела страховщика по виду страхования.

В данном соотношении максимизация технического результата возможна за счет управления тремя параметрами. Первый из них - страховые премии - в условиях эффективного конкурентного рынка не может произвольно изменяться страховщиком. Поэтому для максимизации технического результата необходимо управление двумя другими параметрами: размером страховых выплат и величиной расходов на ведение дела. Точнее будет определить, что в деятельности страховщика управление осуществляется уровнем страховых выплат и уровнем расходов на ведение дела. При переводе величин в соотношении в относительные показатели (путем деления обеих частей на величину страховых премий (П)), оно приобретает следующий вид:

Ртр = 1 Ч Ув Ч Урвд,

где: Ртр - рентабельность страховой деятельности по техническому результату; Ув - уровень страховых выплат (соотношение страховых выплат и премий по виду страхования); Урвд - уровень расходов на ведение дела страховщика по виду страхования (соотношение РВД и страховых премий по виду страхования).

Заметим, что осуществление таких функциональных мероприятий страховщика, как оценка уровня риска, заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями, контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных, а в большей степени - реализация предупредительных мероприятий - определяет необходимость несения соответствующих расходов, которые, в основном и составляют расходы на ведение дела (РВД). Таким образом, уровень РВД - можно назвать одним из параметров определения экономического эффекта комплексной реализации медицинского страхования. Другим параметром достижения такого эффекта можно назвать уровень страховых выплат.

6. Разработанный комплекс мероприятий налогового стимулирования при использовании комплексного подхода для работодателей, заключающих договора ДМС за своих сотрудников, для физических лиц - страхователей, для страховых медицинских организаций.

Рассмотрев основные направления налоговой политики государства относительно ДМС, автором предложен комплекс мер в области стимулирования системы медицинского страхования:

- в отношении работодателей, заключающих договора ДМС за своих сотрудников: отмена критерия длительности договора страхования и переход к рассмотрению длительности непрерывной программы по ДМС работников; отмена предельного уровня затрат по ДМС для отнесения их к расходам, уменьшающим налогооблагаемую прибыль; переход к зачету части платежей по договорам ДМС в счет обязательных страховых взносов работодателей в систему ОМС; возможность единовременного признания фактически уплаченных средств по договорам ДМС на расходы, уменьшающие налогооблагаемую прибыль, либо предоставление рассрочки по уплате налога на прибыль в пределах сумм налога, исчисленных с расходов будущих периодов по таким договорам - всё в пределах налогового периода.

- в отношении физических лиц - страхователей - отмена предельной величины социальных налоговых вычетов.

- в отношении страховых медицинских организаций: возможность смешивать в единый пул резервы по обязательствам, сформированным по обязательствам, полученным в разных субъектах РФ; возможность создавать резерв на профилактические мероприятия.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Разработана классификация подходов к сущности медицинского страхования, которая является основанием для допонения понятийного

аппарата и дальнейшего обоснования необходимости совершенствования организации и финансирования медицинского страхования.

2. Анализ взаимоотношений в системе обязательного медицинского страхования и сравнительная характеристика систем ОМС и ДМС позволил автору сформулировать задачи повышения их эффективности: оптимизировать сочетание функций ДМС и ОМС; рационализировать расходы на систему ОМС за счёт более активного вовлечения граждан и организаций в систему ДМС.

3. Результаты выпоненного автором анализа эволюции медицинского страхования с 1861 года по настоящее время показали, что возврат к страховой медицине, выделение обязательного и добровольного видов страхования, с 1991 года по настоящее время, наиболее поно защищают интересы населения, связанные с затратами на получение медицинской помощи, так как осуществляются в обязательном порядке для всех граждан Российской Федерации.

4. Исследования динамики и структуры рынка медицинского страхования Российской Федерации, выпоненные в диссертации, предоставили возможность рассмотреть динамику основных показателей рынка, определить закономерность их изменения и сформулировать прогнозы возможного развития рынка медицинского страхования.

5. На основании изучения зарубежного опыта организации и финансирования здравоохранения Франции, Швейцарии, Англии и США в сопоставлении с Россией, автором сформулирован комплекс мероприятий, заимствованных из практики других государств, которые целесообразно использовать в процессе совершенствования организации и финансирования медицинского страхования в России.

6. Сформулированы важнейшие проблемы современной системы медицинского страхования в Российской Федерации: громоздкая и неэффективная структура системы ОМС и многоканальность её финансирования; отсутствие территориального единства системы ОМС; паралельное функционирование систем ОМС и ДМС; несовершенство нормативной и правовой базы в сфере разграничения платных медицинских услуг и бюджетной медицинской помощи гражданам и др.

7. Разработаны основные принципы функционирования проектируемой эффективной системы медицинского страхования в России, суть которых заключается в следующем: федеративность, одноканальность, тарифы для результата, интерес застрахованного, сочетаемость. В диссертации достаточно поно сформулированы содержание, действие и последовательность реконструкции действующей системы медицинского страхования.

8. Предлагается разработанный в диссертации комплекс мер по применению различных форм медицинского страхования с целью повышения эффективности реконструируемой системы. Основой этого комплекса являются результаты анализа отечественного и зарубежного опыта организации и финансирования медицинского страхования.

9. Сформулированы рекомендации по применению превентивной функции страхования в целях повышения эффективности расходов на медицинское обслуживание граждан России, которые можно кратко изложить так: проведение всеобщей ежегодной диспансеризации необходимо сделать обязательным мероприятием для всех граждан; ввести повышающие коэффициенты на страховые платежи для застрахованных лиц, ведущих нездоровый образ жизни и наоборот - ввести понижающие коэффициенты для лиц, ведущих здоровый образ жизни и др.

10.Разработаны рекомендации по налоговому стимулированию в системе медицинского страхования. Они касаются всех участников системы медицинского страхования и включают четыре основные формы налоговых льгот: изъятия, налоговые скидки, освобождение, изменение срока уплаты налога. В диссертации раскрыто их содержание и механизм использования для всех участников рынка медицинского страхования.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах:

1. Махалин В.В. Некоторые возможности применения опыта зарубежных стран в совершенствовании системы медицинского страхования. Тезисы. Материалы 15-ой международной научно-практической конференции Актуальные проблемы управления - модернизация и инновации в экономике. - М.: ГУУ, 2010. - 0,1 п.л.

2. Махалин В.В. Финансовые инновации в России. Тезисы. Материалы международной научно-практической конференции Модернизация финансово-кредитных отношений в условиях инновационной экономики. -М.: ГУУ, 2011. - 0,1 п.л.

3. Махалин В.В. Структурные проблемы механизма финансирования системы здравоохранения. Тезисы. Материалы 2-ой международной научно-практической конференции Финансы реального сектора в условиях глобальной экономики. - М.: ГУУ, 2012. - 0,1 п.л.

4. Махалин В.Н., Токун Л.В. Развитие медицинского страхования на основе комплексной реализации ОМС и ДМС (статья). - М.: Вестник Университета (Государственный университет управления), №3, 2012. - 0,52 п.л./0,26 п.л.

5. Махалин В.В. ФОТИС: Система принципов по реформированию системы ОМС (статья). - М.: Вестник Университета (Государственный университет управления), №16,2012. 0,59 п.л.

6. Махалин В.В. Оценка системы управления в сфере здравоохранения (статья) Ч М.: Вестник Университета (Государственный университет управления), №18, 2012. - 0,4 п.л.

7. Махалин В.В. Взаимосвязь уровня здоровья населения и экономического роста: финансовый аспект (статья) - М.: Вестник Университета (Государственный университет управления), №1, 2013. - 0,34 п.л.

Подп. в печ. 19.12.2012. Формат 60x90/16. Объем 1,0 п.л.

Бумага офисная. Печать цифровая.

_Тираж 50 экз. Заказ № 908_

ФГБОУВПО Государственный университет управления Издательский дом ФГБОУВПО ГУУ

109542, Москва, Рязанский проспект, 99, Учебный корпус, ауд. 106

Тел./факс: (495) 371-95-10, e-mail: diric@guu.ru

www.guu.ru

Похожие диссертации

• Организация и развитие системы медицинского страхования в регионе
• Потребительская кооперация и ее роль в хозяйственном комплексе Республики Саха
• Развитие региональной системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
• Финансовый механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации