Совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | кандидат экономических наук |
| Автор | Соколов, Дмитрий Александрович |
| Место защиты | Москва |
| Год | 2009 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.10 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации"
АКАДЕМИЯ БЮДЖЕТА И КАЗНАЧЕЙСТВА МИНИСТЕРСТВА ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Соколов Дмитрий Александрович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Специальность: 08.00.10 ~ Финансы, денежное обращение и кредит
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Москва 2009
003465077
Диссертация выпонена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Академия бюджета и казначейства Министерства финансов Российской Федерации.
Научный руководитель: кандидат экономических наук, доцент
Подъяблонская Лидия Михайловна
Научный консультант: доктор экономических наук
Чистова Вера Ергешевна
Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор
. Кагаловская Эльвина Тихоновна
кандидат экономических наук, доцент Солянникова Светлана Петровна
Государственный университет
Ведущая организация
управления
Защита состоится 16 апреля 2009 года в 16.00 на заседании диссертационного совета Д 226.001.01 при ФГОУ ВПО Академия бюджета и казначейства Министерства финансов Российской Федерации по адресу: 101990, г. Москва, Малый Златоустинский переулок, д. 7, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии бюджета и казначейства Министерства финансов Российской Федерации
Автореферат разослан л) Ц марта 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного I кандидат экономических наук
диссертационного совета, ^ ГаловаЕ.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Здоровье нации является предпосыкой социального благополучия и стабильного экономического функционирования государства, повышения качества человеческого капитала1. Обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью представляет важнейшую проблему для любой страны, независимо от модели хозяйствования и финансовой системы.
Состояние здравоохранения как отрасли народного хозяйства, перспективы его развития и совершенствования определяют, прежде всего, уровень организации экономических отношений участников его функционирования, а также уровень его финансовой обеспеченности. Поэтому проблема финансирования здравоохранения в Российской Федерации имеет огромное значение, тем более, что отрасль до настоящего времени продожает финансироваться по остаточному принципу, в связи с чем доля государственных: финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения не превышает ежегодно 3% ВВП.
Программа целостного, взаимосвязанного и эффективного финансирования здравоохранения России практически отсутствует. Предпринимаемые, особенно в последние годы, меры по усилению финансового обеспечения отрасли, как правило, направлены на решение пусть и важнейших, но локальных аспектов. Так, например, в целях решения острейших проблем в здравоохранении с 2006 года реализуется приоритетный национальный проект Здоровье, усилено внимание лекарственному обеспечению отдельных льготных категорий граждан, обеспечению доступности высокотехнологичной медицинской помощи и ряду других направлений.
Для отрасли характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге, учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования
1 The world health report 2006: World Health Organisation (WHO)
здравоохранения не обеспечивает дожной эффективности использования средств, создает предпосыки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, порядка 30% финансовых ресурсов используются неэффективно2.
Кроме того, необходимо отметить, что проблема финансового обеспечения здравоохранения неразрывно связана с неэффективной организацией экономических отношений субъектов системы здравоохранения.
Неэффективность сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, директивная система планирования, не учитывающая потребность населения в конкретных видах медицинской помощи, и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, неудовлетворительная структура оказываемой населению медицинской помощи препятствуют эффективности использования ресурсов в отрасли и повышению качества предоставляемой населению медицинской помощи.
Таким образом, мероприятия по совершенствованию финансового обеспечения здравоохранения необходимо осуществлять только во взаимосвязи с модернизацией экономических отношений субъектов системы здравоохранения.
Многообразие возникающих проблем организации и финансирования здравоохранения в Российской Федерации, неоднозначность их практического решения, дискуссионность теоретических аспектов, необходимость обобщения зарубежного и отечественного опыта развития отрасли требуют более глубокого и предметного изучения, а также выработки практических рекомендаций, что определяет актуальность избранной темы моего диссертационного исследования.
Степень научной разработанности проблемы. Изучение в ходе
1 The world health report 2006: World Health Organisation (WHO)
исследования источников экономической литературы по вопросам теории реформирования управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, научных работ, монографий, аналитических обзоров, как отечественных, так и зарубежных авторов показал, что имеет место противоречивый подход к организации финансов здравоохранения, формированию структуры источников и механизма финансирования учреждений здравоохранения.
В частности, научные разработки по совершенствованию управления и финансового обеспечения здравоохранения затрагивают вопросы совершенствования методик финансового планирования, видов и объемов медицинской помощи, эффективности использования ресурсов в здравоохранении, формированию одноканальной системы государственного финансирования здравоохранения.
Вместе с тем, предложения по совершенствованию методики планирования не учитывают современное состояние системы учета расходов на здравоохранение. В настоящее время для отрасли характерна разрозненная система государственной и отраслевой форм отчетности, не отражающая объема всей совокупности денежных средств, поступающих в отрасль. Отсутствие сводной отчетности по финансированию здравоохранения препятствует внедрению методик планирования, ориентированного на результат.
Также в настоящее время значительный объем научных исследований посвящен эффективности использования ресурсов в здравоохранении. При этом не уделяется дожного внимания разработке системы критериев, позволяющих в комплексе оценить расходы на здравоохранение.
В последнее время формирование одноканальной системы государственного финансирования здравоохранения является одной из главных стратегических задач государства. Однако до настоящего времени ни одной конкретной модели финансового обеспечения здравоохранения, ориентированной на введение одноканальной системы финансирования отрасли не разработано.
Все это обусловливает необходимость предложения методики оценки финансовых ресурсов здравоохранения, позволяющая систематизировать и
объединить разрозненные формы государственной и отраслевой форм отчетности, разработать модель финансового обеспечения здравоохранения, основанной на введение одноканальной системы финансирования отрасли, разработать систему критериев, позволяющую в комплексе оценить эффективность расходов на здравоохранение.
Цель исследования - разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию модели финансирования здравоохранения и экономического взаимодействия между субъектами здравоохранения с целью эффективного использования ресурсов в отрасли на основе критериев ее оценки и повышения качества предоставляемой населению медицинской помощи.
Поставленная цель работы обеспечена поэтапной реализацией следующих системных задач:
Х выявление специфики финансирования здравоохранения в реформируемой финансовой системе государства;
Х в отсутствии единой методики оценки финансовых ресурсов здравоохранения, применена система национальных счетов здравоохранения (СНС), позволяющая максимально поно учесть все источники финансирования и исключающая при этом возможность двойного учета в объемах финансировании отрасли;
Х разработать предложения по совершенствованию методов финансового планированЩ, во взаимосвязи с методикой планирования видов и объемов медицинской помощи, оказываемых населению в рамках территориальных программ государственных гарантий;
Х разработать механизм эффективного взаимодействия субъектов здравоохранения и определить условия перераспределения финансовых ресурсов в отрасли с целью оптимизации и повышения результативности расходов;
Х разработать предложения по совершенствованию методики аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения.
Объектом диссертационного исследования является система управления и финансирования здравоохранения в Российской Федерации.
Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, возникающие в процессе совершенствования финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили научные труды и монографии отечественных и зарубежных ученых и специалистов-практиков по данной проблематике.
Место финансов здравоохранения в финансового системе государства рассматривается в исследованиях Б. Годштейна, С.А. Мамедова, А. Прекера, A.B. Решетникова, Р. Томпсона, А. Хардинга, C.B. Шишкина, Т. Энсора и др. Критический анализ современного состояния управления и финансового обеспечения здравоохранения Российской Федерации представлен в работах В.О. Флека О.В. Андреевой, H.A. Кравченко, М.М. Кузьменко и др. Общее направление и механизмы совершенствования управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации нашли отражение в трудах П.Н. Альтмана, Д.Р. Шиляева, С.В.Шишкина и др. Вопросам эффективного использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации посвящены работы В.О. Флека, Н.Ф. Соковиковой, Д.В. Пивень и др.
Эмпирической базой исследования явились официальные статистические данные, результаты обследований и аналитические материалы Росстата России, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации, Министерства экономического развития Российской Федерации, Института экономики переходного периода, Центра макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования. Нормативную основу работы составили Конституция Российской Федерации, Бюджетный и Налоговый кодексы Российской Федерации, Бюджетные Послания Президента Российской Федерации, законодательные и нормативные правовые акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
В процессе изучения и обработки материалов для получения результатов исследования применялись методы экономических исследований: абстракгно-
логический, метод экспертных оценок, использовались приемы структурно-функционального и статистического анализа и математические методы.
Положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится разработанная модель организации управления и финансового обеспечения здравоохранения, основанная на принципе страхования и ориентированная на введение одноканальной системы финансирования отрасли во взаимосвязи с системой критериев, позволяющих комплексно оценить эффективность использования государственных ресурсов в отрасли.
Научная новизна исследования.
Результаты исследования, выражающие его новизну, состоят в следующем:
1. Применена система национальных счетов для оценки совокупных расходов на здравоохранение по источникам, распорядителям средств финансирования, поставщикам услуг и функциям здравоохранения, позволившая систематизировать и объединить разрозненные государственные и ведомственные формы отчетности, а также отразить движение всей совокупности денежных средств в отрасли, исключающей возможность двойного учета (стр. 52-73).
2. Разработаны и предложены для практического внедрения модели финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, представлен сравнительный анализ по каждому звену данных моделей и выявлены необходимые условия для их практического внедрения:
модель I - страховая модель, предусматривающая наряду с использованием страховых принципов финансирования, бюджетное финансирование для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществления целевых программ развития приоритетных направлений здравоохранения, а также крупных инвестиций, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования (стр. 156);
модель II - страховая модель, в основе которой роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании (стр. 157).
3. Обоснована приоритетность внедрения программно-целевых методов финансового планирования во взаимосвязи с методикой планирования видов и
объемов медицинской помощи, оказываемых населению в рамках территориальных программ государственных гарантий, на основе сравнительного анализа действующих методов планирования объема финансовых ресурсов3, видов и объемов медицинской помощи4 и финансового планирования, основанного на программно-целевых методах (стр. 108-109).
4. Предложены критерии с набором качественных и количественных показателей, допоняющие Методику аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения5, позволяющие комплексно оценить эффективность использования государственных ресурсов в отрасли (стр. 138-142):
Х состояние здоровья населения;
Х оценка деятельности стационарных медицинских организаций по реализации Территориальной программы государственных гарантий;
Х оценка реструктуризации стационарной медицинской помощи;
Х оценка финансирования стационарной медицинской помощи;
Х оценка деятельности скорой медицинской помощи;
Х оценка качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи;
Х оценка рационального использования ресурсов, эффективности использования медицинских технологий;
Х оценка лекарственного обеспечения.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что разработанные в диссертации предложения по совершенствованию методики оценки финансовых ресурсов здравоохранения на основании применения системы национальных счетов могут быть использованы субъектами здравоохранения федеральных органов испонительной власти, испонительных органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления для оценки
3,4 Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных
программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
5 Методика проведения аудита эффективности использования государственных ресурсов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с требованиями статьи 41 Конституции Российской Федерации
состояния развития отрасли, для определения объема бюджетных ассигнований, необходимых для направления на нужды здравоохранения, для разработки территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и программ обязательного медицинского страхования.
Применение комплексной критериальной оценки использования государственных ресурсов здравоохранения позволит оценить государственные расходы на здравоохранение во взаимосвязи с качеством оказываемой населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Практическое значение разработанных в исследовании моделей финансового обеспечения здравоохранения состоит в решении проблемы преодоления фрагментарности системы финансирования здравоохранения.
Апробация диссертационного исследования.
Результаты диссертационного исследования использованы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при формировании федеральной модели счетов здравоохранения, при подготовке Доклада о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 и 2007 гг. и Всемирной организации здравоохранения - для анализа состояния развития финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации и основных направлений его реформирования6.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы при написании учебных и практических пособий и чтении лекционных и специальных курсов в высших экономических учебных заведениях, а также на курсах повышения квалификации работников, занятых в отрасли. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, общим объемом-2,17 п.л.
Структура работы обусловлена целью и поставленными в диссертационном исследовании задачами. Диссертационное исследование состоит из введения, трех
6 Акт внедрения диссертационного исследования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.08.2008 г.№ 5819-ВБ
глав, заключения, списка используемой литературы, 12 приложений, общим объемом - 198 стр.
Структура диссертации:
Введение
Глава 1. Роль и место финансов здравоохранения в финансовой системе государства
1.1. Содержание и специфика финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
1.2. Зарубежный опыт реформирования финансового обеспечения здравоохранения
1.3. Опыт реформирования механизма финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации
Глава 2. Современное состояние финансирования здравоохранения в Российской Федерации
2.1. Анализ совокупных расходов на здравоохранение по источникам, распорядителям средств финансирования, поставщикам услуг и функциям здравоохранения по версии системы национальных счетов
2.2. Анализ финансирования медицинской помощи гражданам Российской Федерации, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий
2.3. Анализ расходов личных средств населения на здравоохранение в субъектах Российской Федерации и в целом по Российской Федерации
2.4. Современные подходы планирования финансовых ресурсов в здравоохранении, ориентированные на результат
2.5. Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в здравоохранении Российской Федерации
Глава 3. Направления совершенствования финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации
3.1. Несовершенство действующей модели финансового обеспечения российского здравоохранения.
3.2. Совершенствование экономических механизмов в здравоохранении Российской Федерации
Заключение
Список используемой литературы
Приложения
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, изложена степень ее разработанности, сформулирована проблема исследования; определены: объект, предмет, цель и задачи исследования; изложены: научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.
В первой главе диссертационного исследования определено место и выявлена специфика финансов здравоохранения в реформируемой финансовой системе Российской Федерации.
В условиях реформирования экономики и общественного устройства страны особое значение приобретает совершенствование ее финансовой системы, обеспечивающей перераспределение ресурсов, организацию финансовых потоков, развитие учреждений и организаций, оказывающих услуги.
В работе исследуется место финансов здравоохранения в финансовой системе государства с позиции воспроизводственного подхода. Сделан вывод о том, что финансы здравоохранения представляют собой специфическое звено финансовой системы государства. В качестве важнейшего признака, позволяющего характеризовать обособленность этого звена в составе финансовой системы, с нашей точки зрения, следует рассматривать производство особого рода услуги -услуги здравоохранения. С учетом такого подхода финансы здравоохранения представляют собой специфическое звено финансовой системы государства, характеризующееся совокупностью денежных отношений по формированию и использованию денежных фондов для предоставления услуг здравоохранения с целью обеспечения жизнедеятельности, воспроизводства и развития населения.
В диссертационном исследовании произведена классификация основных звеньев, участвующих в процессе управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации:
Х государство, как субъект властного регулирования экономических отношений в системе общественного здравоохранения;
Х производители медицинских услуг - медицинские организации и частнопрактикующие врачи;
Х потребители медицинских услуг - ими в системах общественного здравоохранения является все население страны;
Х плательщики за медицинскую помощь, предоставляемую потребителям; это страховщики (страховые фонды, больничные кассы, страховые компании и т.п.) в системах страхового финансирования здравоохранения, или государственные органы управления здравоохранением в системах бюджетного финансирования здравоохранения.
Выявление и определение основных звеньев, участвующих в процессе управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации позволило сделать вывод о том, что наиболее существенную роль в процессе управления и финансирования системы здравоохранения играет государство. Изъяны рынка медицинских и страховых услуг в сочетании с ценностными представлениями о правах граждан на получение медицинской помощи обуславливают необходимость участия государства в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения.
В целях результативности совершенствования механизма управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации в первой главе обобщен иностранный опыт реформирования здравоохранения.
В диссертационном исследовании приведена классификация существующей системы здравоохранения.
Результаты классификации позволили выявить три модели организации системы здравоохранения в разных странах:
Х платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;
Х государственная медицина с бюджетной системой финансирования;
Х система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.
Результаты сравнительного анализа моделей организации здравоохранения позволили выявить тенденцию постепенного перехода частной и бюджетной моделей здравоохранения к социально-страховой модели, при этом одним из основных стимулов такого перехода была экономия бюджетных средств,
выделяемых государством на здравоохранение.
Более эффективное использование денежных средств было связано с введением рыночных преобразований в системе управления и финансирования здравоохранения.
Рыночные преобразования проводилась по следующим основным направлениям:
Х регулирование уровня спроса на медицинские услуги и лекарственные средства;
Х регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств;
Х формирование пары плателыцик-производитель рыночным путем;
Х расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами;
Х преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы с поной передачей прав распоряжения и частичной передачей прав владения ресурсами;
Х передача функций, выпонявшихся государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям.
Анализ иностранного опыта реформирования здравоохранения позволил сделать вывод о том, что проведение рыночно ориентированных реформ имело очевидные позитивные результаты с политической точки зрения. Они придали импульс деятельности органов здравоохранения, активизировали их усилия по регулированию предоставления медицинской помощи в интересах населения, а не в интересах самих врачей и медицинских организаций.
Таким образом, при совершенствовании финансирования здравоохранения в Российской Федерации необходимо учитывать следующие закономерности, полученные в процессе анализа иностранного опыта реформирования здравоохранения:
1. введение рыночных преобразований (регулирование уровня предложения и спроса на медицинские услуги, преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы) способствует более эффективному использованию денежных средств в здравоохранении;
2. формирование пары плательщикЧпроизводитель рыночным путем характеризуется:
Х повышением ответственности производителя медицинских услуг за результаты своей деятельности;
Х заинтересованностью производителя медицинских услуг в наиболее эффективном использовании денежных средств.
Однако следует отметить следующие особенности данных закономерностей:
Х при проведении реформы социальной сферы (в том числе здравоохранения) необходимо разработать механизм защиты наиболее незащищенных слоев населения (инвалидов, населения с низким уровнем дохода);
Х реформа финансирования здравоохранения дожна бьггь всесторонне продумана и внедрена постепенно, по мере готовности основных звеньев финансовой системы здравоохранения к существенным изменениям;
Х введение рыночных преобразований в систему финансирования здравоохранения дожно быть ограничено узкими рамками (нельзя допустить всеобъемлющей коммерциализации отрасли);
Х преобразование государственных медицинских организаций в иные организационно-правовые формы не дожно охватывать все государственные медицинские учреждения (целесообразно не изменять организационно-правовую форму медицинских учреждений, оказывающих специализированную, высокотехнологическую медицинскую помощь).
Таким образом, при совершенствовании финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации можно использовать иностранный опыт реформирования здравоохранения только с учетом закономерностей данных реформ.
Также необходимо отметить, что в первой главе диссертационного исследования анализируется опыт реформирования механизма финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
Российский опыт реформирования здравоохранения естественно проводить по этапам процесса реформирования механизма управления и финансирования здравоохранения: советский и период начала рыночных реформ.
Советская система здравоохранения, с присущими ей положительными чертами, характеризовалась отсутствием заинтересованности в эффективности использования финансовых средств, что особенно проявлялось в дефиците финансовых ресурсов при наступлении экономических кризисов.
В целях оценки эффективности организационно-экономических отношений участников процесса финансирования здравоохранения в Российской Федерации в диссертационной работе предложена авторская систематизация основных этапов реформирования здравоохранения в Российской Федерации:
Х I этап: внедрение новых финансовых механизмов;
Х II этап: развитие реформ;
Х III этап: сворачивание реформ.
Анализ российского опыта реформирования управления и финансового обеспечения здравоохранения с использованием данной классификации позволил сделать вывод о том, что существующая в настоящее время система финансирования лечебно-профилактических учреждений аналогична той, что существовала до начала реформ. Более того, она не только потеряла многие достоинства предыдущей системы (ориентация на профилактику заболеваний) и сохранила недостатки (финансирование и планирование в расчете на койко-день), но и привела к росту непроизводственных затрат (содержание аппарата чиновников страховых медицинских организаций и филиалов Территориального фонда ОМС).
Использованная авторская классификация основных этапов реформирования управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации позволила выделить и оценить следующие подсистемы здравоохранения на каждом этапе:
1. планирование;
2. финансирование;
3. управление и контроль качества лечения и затрат;
4. мотивация и материальное стимулирование;
5. маркетинг, инновации, конкурентная среда.
Подводя итоги анализа состояния вышеперечисленных подсистем здравоохранения, можно сказать, что реформа здравоохранения в Российской Федерации, начатая в 1992 г., практически отразилась лишь на подсистеме финансирование, оставив без изменений все прочие подсистемы (планирование, управление и контроль качества лечения и затрат, мотивация и материальное стимулирование, маркетинг и конкурентная среда).
Сопоставляя состояние здравоохранения в Российской Федерации до реформы, после реформы, а также социально-страховую модель, обнаруживается несистемность проводимых реформ, являющаяся основной причиной провала перехода от государственной к социально-страховой модели организации здравоохранения.
Во второй главе проведен анализ совокупных расходов здравоохранения по источникам, распорядителям средств финансирования, поставщикам услуг и функциям здравоохранения за период с 2000 по 2006 годы.
Во второй главе диссертационного исследования дана авторская оценка действующей методики определения объема финансовых ресурсов в здравоохранении и выявлены следующие ее недостатки:
Х отсутствие оценки совокупного объема финансовых ресурсов, направляемых в отрасль, учитывающей все источники финансирования, в том числе негосударственные средства;
Х разрозненная система учета финансовых ресурсов, поступающих в здравоохранение;
Х отсутствие возможности учета движения всей совокупности денежных средств в отрасли.
Таким образом, наличие данных недостатков действующей методики определения объема финансовых ресурсов в здравоохранении препятствует внедрению методов финансового планирования, ориентированных на результат, в связи с чем мной применена система национальных счетов для оценки совокупных расходов на здравоохранение, позволяющая дать наиболее поные сведения о всей совокупности денежных средств в отрасли, исключающая при этом возможность
двойного учета, и обеспечивающая поную сопоставимость полученных данных с международными стандартами.
Также, необходимо отметить, что использование системы национальных счетов здравоохранения позволило оценить движение денежных средств в здравоохранении Российской Федерации.
В соответствии с Методикой по разработке и внедрению системы счетов здравоохранения, утвержденной ФОМС в 2005г., мною была произведена группировка финансовых средств, поступающих в здравоохранение Российской Федерации, на основании которой я проанализировал фактическое финансирование здравоохранения в Российской Федерации за 2000 - 2006 гг. по следующим направлениям7:
Х по источникам финансирования;
Х по распорядителям финансовых средств;
Х по поставщикам медицинских услуг;
Х по функциям здравоохранения.
Результаты анализа совокупных расходов здравоохранения по источникам и распорядителям средств финансирования позволили выявить высокую долю расходов негосударственного сектора в общем объеме совокупных расходов на здравоохранение (36,7% всех расходов на здравоохранение) и тенденцию увеличения доли расходов федерального бюджета в общем объеме совокупных расходов на здравоохранение за счет расширения программ оказания населению дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи, целевых программ, допонительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, а также направления средств на финансирование медицинской науки, образования
Разработка и внедрение системы счетов здравоохранения: методическое пособие /под ред. Таранова A.M./ М.: ФФОМС, 2005, с. 5-59.
Фактическое финансирование здравоохранения в Российской Федерации по источникам финансирования за 2000 - 2006 гг3.
Код Источники фииаисировакм т. 2001Г. абс. изменение 2002т. 15с. тиснение 2МЗг. абс измснени с МИг. абс. изменение 2005г. абс. нзиенени е ЗООбг, Ее. изменение
И.1 Средства государственного утраввеш 237,г 297,7 603 312,0 л3 435,7 53,7 5263 90,6 691,1 171,1 9023 214,1
В.1.1 Среди 1кудзр:ж1шш органов управления ни 11л, 5 313 227; 47,3 2633 36,0 319,1 55,1 453,2 134,1 612,4 1593
Средства центральных (федеральных) органов утравлеии 20,7 29,4 1,7 40,1 11,4 <1,0 V 5У 1У 157,7 913 246,5 11,1
В.Ш Средства релюкальш органов упрааленнв 56.9 74,8 17,7 96,7 22,1 ну 14,6 135,2 23,9 1473 12,0 2123 653
Средства иуницилальных органов рттравленна (5,9 76,0 12,1 !),! IV 104,0 124,5 20,5 1413 23,1 153,4 5,1
Государственные внебюд-тные средства (фонды) 9У 117,7 22,0 154,7 37,0 172,4 17,7 207; 34,1 244,9 37,7 290,5 45,6
ВЗ Непмударпвснные средства 151,9 209,8 50,9 266,0 56,2 305,1 39,1 357,0 5л 4213 71,2 525,0 96,1
й.2.1 Средства негосударсгвен-адга соцнальнно страхо-ваниа и счет работодателей 1) год 22,3 1,1 26,7 М 15,6 Х 4,1 14,7 0,9 19,6 <3 213 1,6
ГЗ Средства доиашни хомйств 1313 17!,4 46,9 226,6 41,2 274,4 47,1 324,7 50,3 311,1 63,4 4113 93,1
РШ Средства неншыерчссшучрсядатий, оказывающих уцутидошшин ХШЙШ 9,1 У 12,7 3,6 14,7 2,0 17,0 2,3 20,1 и 22,1 2,0
Р8.2.5 Средства прочих корпорации м 0,4 0,6 0,2 0,4 Х л,2 03 0,1
аз Средства остального шра 0,1 1,0 ОД и 0,2 1,1 Х 0,1 и и и
ИТОГО зад 5СМ II 1,4 649,2 140,7 741,9 92,7 114,4 ну 1127,4 243,0 1429,0 301,6
ВВП мрд руб 7305,6 9 039,4 1733,л 10 И,2 1794,1 132153 2451,0 16 779,0 3493,! 21591,0 4119,0 269,л 5302,0
Хот ВВП м 5.л 0,2 6,0 М Х М 53 0,3 53 Х 0,1 53 0,1
Таблицы составлены автором на основании данных федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, бюджета Федерального ОМС и данных Росстата
Фактическое финансирование здравоохранения в Российской Федерации по распорядителям средств финансирования за 2000-2006 гг9.
1о! Гюрдатш (шшртияш № 2001г. й, юиенеи 2002г, (вс. ЮМЮШ 2003г. бе, ШИЮНШ т. А юшш 2Ш5г. н Ш & наш
Ш Стрщ/щтттрртт 237,2 297,7 60,5 ад л4,3 435,7 51,7 пу 90,6 698,1 171,1 90У 204,8
ЙШ Госудэрсмшв органы упршин иу 110,0 ЗУ 227,3 л3 263,3 36,0 319,1 55,8 85,7 5203 116,1
BF.II! Цшрашшоргашииши 20,? 29,4 у 40,! 11,4 48,0 У 59,4 11,4 1093 493 167,4 58,1
Ю.Ш РетшшеоргашдиЩ V 74.6 17,7 96,7 22,1 ну 14,6 135,1 ТУ 147,2 12,0 ад 523
Ш.13 |||Ест1е(иушфшаш)|>рт щахш 8,9 75,0 12,1 л5,8 13,1 104,0 Щ 124,5 V 148,3 23,8 151,4 5,1
ВШ Гцрряшкш&идошдош (М 95,7 117,7 27,0 154,7 37,0 172,4 17,7 207,2 34,8 2933 86,1 382,0 88,7
ВЕ2 Зайдете! игор иу 'т Щ к; 39,1 Щ 5У 425,2 713 525,0 96,8
иш Части ярком 12,1 2,7 103 26,6 У 31,2 4,6 31,1 Х 0,1 3 У 533 18,0
оргштщш
та Цошвшшм иу 154,7 ЗУ 200,0 453 Щ 43,2 293,6 50,4 352,8 59,2 427,9 75,1
НЕМ Ноошфткррарц обсаухивзющждонашж хошга У 9,1 У 1у V 14,7 У 17,1) У 20,1 У 22,1 у
ИШ2 Чти (ртгацда шрюргщ (вши единого пршан) 20,5 У >,! V м 16,0 Х 18,7 153 0,7 20,0 V 21,7 У
ни Оиашюф 0,1 1,0 п У 0,2 1,1 Х 0,1 1,1 1,1 1,1
Иго 508,5 111,6 649,2 140,7 741,9 ю 184,4 142,5 1127,4 20,0 1429,0 301,6
Результаты анализа совокупных расходов здравоохранения по поставщикам медицинских услуг позволили установить, что основными поставщиками медицинских услуг в Российской Федерации являются стационарные учреждения -объем медицинской помощи, оказанной населению в стационарах, в 2006 г. составил более 42% от общего объема услуг, оказанных поставщиками услуг здравоохранения.
Анализ финансирования здравоохранения по функциям10 показал, что наиболее существенно за 2000-2006 гг. возросли расходы на профилактику и другие услуги здравоохранения, в то же время почти в 2 раза снизилась доля расходов на реабилитационное лечение больных. Кроме того, отмечен значительный рост расходов населения на приобретение медикаментов и прочих товаров медицинского назначения (в 3,6 раза).
10 Таблица, отражающая фактическое распределение финансовых ресурсов в Российской Федерации по функциям
Фактическое финансирование здравоохранения в Российской Федерации по поставщикам медицинских услуг за 2000-2006 гг.
Поспвтиккуслуг ШШг. Ш1г. вйе. тиещяие 2002г. л тиснение 1(1с. шшше 20№. мнение 1005г. вбе. шененне Жг. & пшоше
№ ^Поапщтругфшх/тт- ю Ш! 91Л ям !!Ш ЗОЛ 66.10 704.10 120.90 (91.50 194.40 1154.90 156.40
ВР.1 Посшщп сттощйчЛ ашр пм 17<Д ЯЛ тю 46.Й 247.60 11.70 Ш0 Я90 11М Ю.Ш ш.п 1Ш0
им Посгащш уснут и сеарисюиу уходу (.Ш 7.30 120 ы 0.19 1Я И 9.90 1.40 1140 150 14.90 ио
дал ПОСШФШ а^шрю-юшшгто! ПОНОЩВ 71.00 96.10 13.1л ш.оо 1л И2Я т Ш90 21.40 211.30 4И 2Ш0 69л
им Ришш торговм к ддтк постзада иадишгав I |рул* пиров медицквсгсга щйчещ втребшшх вне вдщкснх ^райски! ЯЛ ИОЛ Ш 14140 5110 №20 26Я 1)1.10 2190 16990 М 31170 61.10
и Осуществят пкударпккгьл; киграми во урш|йненио а ш 0.70 ш 190 5.60 1.70 7.10 Ш а 2.10 И Ш
ни Управление адшхнршвш /пытан пряшвиеы; 5Д 6.50 по 7.Ю Ш 1.70 1.10 ЮЛ Ш 11.50 т 24Л Ш
ни Проще трэинэпшыт
ш %ги юешцт руг щршаршм
км ОтшЫр мо 1.00 ою ш 010 1.10 0.10 1.10 ш 1.10
и II. Поаищтуар. аштсо фаещжииас м поя 20Л 11110 12.10 15 26.60 1Ш 11.60 228.90 4Ш 274.10 4510
йгага (И* шя 111Я мш 140.70 741.90 9170 Ш.40 14150 1127.40 241.М 1429.00 1)1.60
Также во второй главе диссертационного исследования проведен анализ финансирования медицинской помощи гражданам Российской Федерации, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий по источникам, распорядителям средств финансирования, а также по видам медицинской помощи за период с 2001 по 2007 годы.
Анализ финансирования Программы государственных гарантий по видам медицинской помощи позволил выявить отклонение фактически достигнутых показателей реализации территориальной программы государственных гарантий от
здравоохранения за 2000-2006 гг. представлена на 68 стр. диссертационного исследования.
установленных нормативных объемов11. Данный факт свидетельствуют о существенных недостатках в планировании объемов территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации.
В целях более глубокого анализа финансирования медицинской помощи гражданам Российской Федерации, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий, во второй главе диссертации использована Методика профессора В.О. Флека комплексной экспертной оценки уровня реализации Территориальной программы государственных гарантий.
На базе указанной Методики мной проведен анализ в целом по Российской Федерации и в разрезе субъектов Российской Федерации по следующим критериям:
1. Финансовое обеспечение территориальной программы государственных гарантий;
2. Объемы медицинской помощи по видам.
Показатели, лежащие в основе данных критериев представлены на 86 стр. диссертационного исследования.
Распределение субъектов Российской Федерации в соответствии комплексной оценкой уровня
реализации ТПГГв 2004 - 2007 гг12.
Группа Соответствие показателей нормативам, % Субъекты Российской Федерация
2004 год 2005 год 2006 год 2Шгод
абс. число % абс, число У. абс, число % абс. число
I 70-100 15 16,9 9 10,0 10 11,1 9 10,3
II 50-69 12 13,5 16 17,8 27 30,0 20 23,0
Ш 40-49 35 . 39,3 41 45,5 34 37,8 34 39,1
IV менее 40 27 30,3 24 26,7 19 21,1 24 27,6
Итого 89 100,0 90 100,0 90 100,0 87 100,0
11 Показатель стоимости одного вызова скорой медицинской помощи в 2007 г. составил 742,1 рубля при нормативе 1064 рубля (69,7% от норматива), одного пациенто-дня лечения в дневных стационарах - 201 рубль при нормативе 238,8 рублей (84,2% от норматива). Стоимость одного посещения амбулаторяо-поликлинического учреждения в 2007 г. превышала норматив (116,9 рублей) на 9,9% и составила 128,5 рублей. Стоимость одного хойко-дня в стационарах круглосуточного пребывания в 2007 г. составила 719 рублей, что также превышало норматив (674,3 рубля) на 6,6%.
Таблица составлена автором на основании данных статистической формы № 62.
По результатам комплексной экспертной оценки несколько снизилось число субъектов Российской Федерации с высоким уровнем и увеличилось - с низким уровнем реализации территориальных программ государственных гарантий.
Наряду с этим, проведенный анализ финансирования медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий, позволил выявить следующие основные проблемы реализации Программы государственных гарантий в 2007 году:
Х дефицит финансирования, который составил по шестидесяти пяти субъектам Российской Федерации 65,4 мрд. рублей;
Х недофинансирование стоимости единиц объемов скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, как в целом по Российской Федерации, так и в большинстве субъектов Российской Федерации;
Х высокая доля стационарной медицинской помощи в общем объеме предоставляемой медицинской помощи, вследствие низких темпов развития стационарозамещающих технологий.
Также в диссертационном исследовании представлен анализ расходов личных средств населения на здравоохранение в Федеральных округах, субъектах Российской Федерации и в целом по Российской Федерации за период с 2000 по 2007 годы.
Исходя из проведенного анализа расходов населения на здравоохранение, необходимо сделать вывод о том, что в результате дефицита финансирования Программы государственных гарантий, отмечается высокий уровень доли расходов населения на медицинскую помощь (29,5%) в совокупных расходах на здравоохранение (в субъектах Российской Федерации с низким уровнем реализации Территориальной программы государственных гарантий доля расходов населения на медицинскую помощь составляет более 50% от совокупных расходов на здравоохранение).
Необходимо отметить, что в целом за восемь лет отмечено существенное увеличение расходов населения на услуги здравоохранения (в 4,6
раза), однако, учитывая существенное увеличение расходов населения на здравоохранение, следует отметить снижение доли расходов на санаторно-оздоровительное лечение, то есть санаторно-курортное лечение становится менее доступным для населения Российской Федерации.
Таким образом, в связи с низкой обеспеченностью государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными - населению Российской Федерации приходится оплачивать из личных средств медицинскую помощь, которая дожна предоставляться бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Исследование финансирования Программы государственных гарантий за 2007 г., выявившее отклонение фактически достигнутых показателей реализации территориальной программы государственных гарантий от установленных нормативных объемов, определило необходимость совершенствования методики планирования объема финансирования, видов и объемов медицинской помощи, оказываемых населению в рамках территориальных программ государственных гарантий
В целях совершенствования данной методики планирования во второй главе диссертационной работы дана авторская оценка действующим методам планирования и обоснована приоритетность внедрения системы планирования, основанной на подходах специалистов Московского областного фонда ОМС (М.В. Пирогов и др.)13, которые рассмотрели проблемы тарифного регулирования не с позиции оценки деятельности медицинских учреждений (выпонения объемов помощи по профильным отделениям и врачебным специальностям), а с позиции оказанной пациенту конкретной медицинской помощи, в связи с наличием у него того или иного заболевания и обращением его в медицинское учреждение по поводу конкретного заболевания.
13 Пирогов, М.В. Экономическое моделирование новых способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС I М.В. Пирогов, А.А. Черепова /, Московский областной фонд обязательного медицинского страхования, 2005
Сравнительный анализ действующей системы планирования в здравоохранении и системы планирования, основанной на программно-целевых методах
Л11 и меноваяисиюка I * гс-гя^^с 7 -''-^-у^^ГГ'- V Д(-ИС 1 ВV10111 яи ПС 1С (VI V о 1 сма1панирования>" * .ОСНОВ 11111 1я'иашр01 рмчцп^
Методика планирования Директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места. Планирование, основанное на определении стоимости лечения конкретной болезни.
Базовый показатель планирования Койко-место Стоимость конкретного заболевания
Методика определения количества койко-мест Осуществляется из расчета имеющихся в наличие коек Осуществляется исходя из профиля заболеваний конкретного региона
Вероятность отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда Высокая Низкая
Вероятность содержания пустующей койки Высокая Низкая
На основании представленного сравнительного анализа действующей системы планирования в здравоохранении и системы планирования, основанной на программно-целевых методах, делается вывод о том, что существующая практика планирования приводит к значительным отклонениям от профиля заболеваемости. Планирование структуры коечного фонда осуществляется из расчета имеющихся в наличии коек. Данный факт является причиной значительных отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда. Такая ситуация чревата простоем коек одного профиля и перепоненностью отделений другого профиля, что ведет к неэффективному расходованию средств. В свою очередь, предлагаемая специалистами Московского областного фонда ОМС система планирования, основанная на программно-целевых методах, позволит более точно определить количество коек каждого профиля, а также объем финансирования на основании стоимости лечения каждого заболевания.
Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным использование представленной системы планирования, основанной на программно-целевых методах, в субъектах Российской Федерации, в целях совершенствования программно-целевого планирования видов и объемов медицинской помощи, оказываемых населению в рамках территориальных
программ государственных гарантий и совершенствования тарифного регулирования.
В целях оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении во второй главе диссертационного исследования дана авторская оценка современным подходам к оценке эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения Российской Федерации.
Для целей оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении разработана Методика Счетной палаты Российской Федерации аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения на территориальном уровне. Данная методика предусматривает оценку различных показателей по трем основным критериям:
Х доступность бесплатной медицинской помощи;
Х достаточность ресурсов для оказания бесплатной медицинской помощи;
Х качество бесплатной медицинской помощи.
Каждый критерий вышеупомянутой методики содержит ряд количественных и качественных показателей, характеризующих эффективность использования государственных ресурсов в здравоохранении.
Использование данной методики и данных прогноза реструктуризации коечного фонда в Смоленской области позволили осуществить расчет возможного экономического эффекта в результате сокращения коечного фонда по ряду профилей.
Анализ полученных результатов показал, что величина общего экономического эффекта в результате реструктуризации коечного фонда в Смоленской области составила 164, 5 мн. руб.14
Однако исследование действующей Методики аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения позволило
14 Расчет экономического эффекта в результате реструктуризации коечного фонда в Смоленской области представлен на 118 стр. диссертации.
вскрыть основные ее недостатки, выражающиеся в отсутствии оценки следующих критериев:
Х состояние здоровья населения Российской Федерации;
Х лекарственное обеспечение граждан Российской Федерации;
Х деятельность медицинских организаций по оказанию гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
Х финансирование медицинских организаций, оказывающих гражданам Российской Федерации бесплатную медицинскую помощь;
Х использование ресурсов и медицинских технологий.
Таким образом, в целях комплексного анализа эффективности использования ресурсов в здравоохранении, во второй главе диссертации делается вывод о необходимости допонения существующей Методики аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения набором количественных и качественных показателей, позволяющих оценить финансирование видов медицинской помощи, деятельность медицинских организаций, лекарственное обеспечение граждан Российской Федерации во взаимосвязи с состоянием здоровья населения.
В третьей главе диссертации на основании исследования теоретических аспектов финансирования здравоохранения и оценки текущего состояния управления и финансового обеспечения отрасли систематизированы и выделены основные проблемы российского здравоохранения. Подробная систематизация основных проблем здравоохранения представлена на 121-123 стр. диссертационного исследования.
В целях решения данных проблем в третьей главе диссертации на основании синтеза действующих методических наработок, с авторским уточнением и допонением систематизированы задачи и выработаны конкретные рекомендации для практического внедрения по повышению эффективности управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
В частности, самое серьезное внимание, на мой взгляд, следует уделить преодолению фрагментарности системы финансирования здравоохранения.
Стратегическим направлением развития системы финансирования здравоохранения является создание одноканальной системы финансирования отрасли, предусматривающей передачу основного объема средств на финансирование территориальной программы государственных гарантий в Территориальный фонд ОМС.
Одноканальная система финансирования через институты ОМС способствует реализации единой региональной политики здравоохранения. Только на такой основе можно обеспечить единство финансового планирования, создать рациональную систему экономических стимулов для медицинских организаций, нацеленных на проведение реструктуризации.
В целях внедрения одноканальной системы финансирования здравоохранении в диссертации разработаны и предложены для практического внедрения две модели финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, основанные на принципе страхования, представлен сравнительный анализ по каждому звену данных моделей, а также выявлены необходимые условия для их практического внедрения.
В диссертационной работе делается вывод о том, что формирование одноканальной системы государственного финансирования здравоохранения в стратегическом плане предполагает расширение состава территориальной программы ОМС до уровня территориальной программы государственных гарантий, т. е. включение в ОМС скорой медицинской помощи, так как ее искусственное выделение в сферу бюджетного финансирования нарушает медико-технологическое единство регионального здравоохранения и создает разные экономические стимулы для отдельных служб, которые функционально тесно связаны между собой. С учетом того, что страховой принцип финансирования сопряжен с риском, первая модель управления и финансирования здравоохранения предусматривает бюджетное финансирование только для оказания высокотехнологичной помощи, осуществления целевых программ развития приоритетных направлений здравоохранения, а также крупных инвестиций. Эти
меры позволят обеспечить гарантированный объем высокотехнологичный медицинской помощи.
Модель I: Страховая модель, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования'5
ИСТОЧНИКИ
ПЛАТЕЛЬЩИКИ
Федеральный бюджет
Мшшравсоцразвитая РФ и ведомства
ПОРЯДОК РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДСТВ В ПУ
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА УЧРЕЖДЕНИЯ ПУ
Квоты на ВМП Инвестиции, Спецпрограммы
Страховой взнос 1
Федеральный фонд ОМС
Территориальные отделения
Консолидированные бюджеты субъектов РФ
Оплата медицинской помощи по поному тарифу Контракт ПУ
Региональные и муниципальные органы управления здравоохранением
Инвестиции и специальные программы
Федеральные ПУ Региональные ПУ Муниципальные ПУ Частные ПУ
Поэтапный переход в автономные учреждения
ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ПУ
ПАЦИЕНТ
. Д .. шиоГы" , Д, v.- V :Х'^.Ггйкжи.и,-.' '-V
источники Консолидация источников финансирования через страховые взносы и налоги позволит четко определять и фиксировать расходы на здравоохранение, приведет к большей финансовой устойчивости системы. В Российской Федерации существует система ОМС, не будет требоваться создание новой административной структуры и системы налогообложения. Высокая прозрачность, управляемость и контролируемость системы. источники Обилие источников финансирования ПГГ приводит к размыванию ответственности, сложностям планирования средств. Увеличения ставки страховых взносов для увеличения финансирования, - следствие недовольство работодателей и риски лувода заработной платы в тень. Потребуется усиление мер ответственности по оплате неработающего населения и возможно ведение допонительного источника финансирования через налоги.
КАНАЛЫ Концентрация каналов в системе ОМС позволит добиться прозрачности потоков и определить реальные расходы на медицинскую помощь по ГОТ. Потребуется ликвидировать неэффективных посредников и как следствие будет устранено дублирование функций ОМС и СМО и излишние административные издержки, в том числе издержки, связанные с прохождением средств КАНАДЫ Имеющиеся СМО являются только допонительным звеном в доведении средств в ПУ. Они не заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и снижении издержек.. Недовольство СМО при их удалении из системы. Потребуется обучить персонал фондов ОМС Х эффективному ведению дел с учетом функций, которые на СМО. Введение централизации системы ОМС может
через другие каналы (бюджеты). Будет четко разделена функция заказчика медицинской помощи (государство), плателыцика(страховые фонды) и испонителя (ПУ), что приведет к более эффективному расходованию ресурсов. вызвать недовольство субъектов Российской Федерации. Необходимо определить соподчиненность и функции ОМС по отношению к региональным органам управления здравоохранением.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СРЕДСТВ В ПУ Заключение контрактов с ПУ позволит создать конкуренцию по качеству между ПУ и повысит эффективность расходования государственных ресурсов. Введение единой тарифной политики, внедрение механизмов выравнивания рисков позволит выравнивать качество и объемы медицинской помощи РАПРЕДЕЛЕНИЕ СРЕДСТВ В ПУ Потребуется обучение персонала системы ОМС, разработка и внедрение новых методов оплаты за медицинскую помощь. Поэтапный переход бюджетных учреждений в автономные учреждения. Неэффективная деятельность АУ может привести к их банкротству, что возможно повлияет на снижение доступности медицинской помощи. Отсутствие конкуренции в выборе страховщика.
Модель 2: Страховая модель, в основе которой роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании16
ИСТОЧНИКИ
Спэаховой взнос
СТРАХОВАТЕЛИ
Страховая компания 1
Страховая компания i
Страховая компания
Страховая компания
ПОРЯДОК РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДСТВ В ПУ
Конкуренция по качеству КОНГРАКТ Оплага помощи по счету по поному тарифу
ОРГАНИЗАЦИОННО- Федеральные Региональные Муниципальные
ПРАВОВАЯ ФОРМА ПУ ПУ ПУ Частные
УЧРЕЖДЕНИЯ ПУ Поэтапный переход в автономные учреждения ПУ
ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ПУ ПАЦИЕНТ
II IKH 1.1 ^ у;- ' ' , РИСКИ _ -- ;
Анализ работы конкурирующих СМО (как частных так и государственных) в Германии и Нидерландах по данным аналитических обзоров, проводимых OECD, не показал существенных преимуществ такой модели по сравнению с моделью единственного плательщика за медицинскую помощь. Система может быть введена только при условии: .финансирования медицинской помощи в поном объеме по стандартам и по поному тарифу; 2. предоставлении СМО возможности самим собирать страховые взносы или будет необходимо определить государственный карман для сбора средств, что приведет к дублированию функций. Снижение управляемости государственными средствами
13,16 Схемы моделей финансирования, основанных на страховом принципе, разработаны автором.
при прохождении через частных посредников. Необходимость установления серьезного государственного контроля за использованием государственных средств частными страховыми компаниями, что приведет к повышению административных издержек. Нежелательно внедрение при наличии недофинансирования медицинской помощи, отсутствия четкой вертикали управления здравоохранением, современных механизмов управления рисками и проработанных современных методов оплаты за медицинскую помощь с ориентацией на ^_ конечный результат._
На основании сравнительного анализа предложенных моделей финансового обеспечения здравоохранения, делается вывод о целесообразности применения на данном этапе развития процесса управления и финансирования здравоохранения в Российской Федерации страховой модели, предусматривающей наряду с использованием страховых принципов финансирования, бюджетное финансирование для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществления целевых программ развития приоритетных направлений здравоохранения, а также крупных инвестиций, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования
Кроме того, отмечается, что процесс формирования одноканальной системы финансирования здравоохранения будет зависеть от способности субъекта Российской Федерации аккумулировать в системе ОМС достаточные средства для финансирования расширенной программы ОМС. Решение этой задачи осложняется отсутствием федерального регулирования размера взноса на ОМС неработающих граждан. Таким образом, на федеральном уровне целесообразно законодательно установить принцип установления взноса на неработающих на уровне субъекта Российской Федерации, например, не ниже взноса на ОМС на одного работающего или как разница между стоимостью программы ОМС и взносами на работающее население.
Важным компонентом модернизации финансирования здравоохранения в Российской Федерации является вопрос оценки эффективности предлагаемых направлений совершенствования управления и финансового обеспечения отрасли. С этой целью в третьей главе диссертации предложены критерии с набором
количественных и качественных показателей по комплексному анализу эффективности использования государственных расходов в здравоохранении:
1. состояние здоровья населения (перинатальная, младенческая и материнская смертность);
2. оценка деятельности стационарных медицинских организаций по реализации Территориальной программы государственных гарантий (7 показателей);
3. оценка реструктуризации стационарной медицинской помощи (3 показателя);
4. оценка финансирования стационарной медицинской помощи (2 показателя);
5. оценка деятельности скорой медицинской помощи (13 показателей);
6. оценка качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи (4 показателя);
7. оценка рационального использования ресурсов, эффективности использования медицинских технологий (11 показателей);
8. оценка лекарственного обеспечения (5 показателей).
Предлагаемые количественные и качественные показатели, лежащие в
основе вышеперечисленных критериев, представлены на 138-142 стр. диссертационной работы.
Таким образом, предложенные мной в данной главе диссертационной работы основные направления модернизации финансового обеспечения здравоохранения позволяют, на мой взгляд, не только в значительной степени совершенствовать управление и финансовое обеспечение системы здравоохранения Российской Федерации, но и способствуют к улучшению качества предоставляемой медицинской помощи.
В заключении сформулированы основные выводы и результаты диссертационного исследования, послужившие информационно-аналитической базой для разработки рекомендаций по совершенствованию финансового обеспечения здравоохранения в реформируемой системе государства.
Основные публикации
1. Соколов Д.А. Реформирование управления и финансового обеспечения систем здравоохранения Социальный вестник пенсионных и социальных фондов стран СНГ и Батии, 2006, № 3 (25) - 0,3 п.л.
2. Флек В.О., Соколов Д.А. Оценка финансирования здравоохранения, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 году Менеджер здравоохранения, 2007, №№ 8, 9 Ч 0,75 п.л.
3. Соколов Д.А. Основные направления реформирования системы здравоохранения в западноевропейских странах, по которым идет реформа российского здравоохранения Проблемы управления здравоохранения, 2008, №1. Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК - 0,35 п.л.
4. Соколов Д.А. Оценка расходов населения из личных средств на здравоохранение в субъектах Российской Федерации и в целом по Российской Федерации Проблемы управления здравоохранения, 2008, №3. Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК-0,47 п.л.
5. Соколов Д.А. Современные подходы к оценке источников финансирования российского здравоохранения по версии системы счетов Научные ведомости Бегородского государственного университета, 2008, № 10(50), выпуск 8. Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК - 0,3 пл.
Изд.№12-11-01 Объем п.л. I Тираж /0е> Заказ
Академия бюджета и казначейства
101990, Москва, Малый Златоустинский пер., 7.
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Соколов, Дмитрий Александрович
Введение.
Глава 1. Роль и место финансов здравоохранения в финансовой системе государства.
1.1. Содержание и специфика финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
1.2. Зарубежный опыт реформирования финансового обеспечения здравоохранения.
1.3. Опыт реформирования механизма финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
Глава 2. Современное состояние финансирования здравоохранения в Российской Федерации.
2.1. Анализ совокупных расходов на здравоохранение по источникам, распорядителям средств финансирования, поставщикам услуг и функциям здравоохранения по версии системы национальных счетов.
2.2. Анализ финансирования медицинской помощи гражданам Российской Федерации, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий.
2.3. Анализ расходов личных средств населения на здравоохранение в субъектах Российской Федерации и в целом по Российской Федерации.
2.4.Современные подходы планирования финансовых ресурсов в здравоохранении, ориентированные на результат.
2.5.Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в здравоохранении Российской Федерации.
Глава 3. Направления совершенствования финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
3.1. Несовершенство действующей модели финансового обеспечения российского здравоохранения.
3.2. Совершенствование экономических механизмов в здравоохранении Российской Федерации.
Диссертация: введение по экономике, на тему "Совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации"
Здоровье нации является предпосыкой социального благополучия и стабильного экономического функционирования государства, повышения качества человеческого капитала1. Обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью представляет важнейшую проблему для любой страны, независимо от модели хозяйствования и финансовой системы.
Состояние здравоохранения, перспективы его развития и совершенствования определяет, прежде всего, уровень его финансовой обеспеченности. Поэтому проблема финансирования здравоохранения в Российской Федерации имеет огромнейшее значение, тем более, что отрасль до настоящего времени продожает финансироваться по остаточному принципу, в связи с чем доля государственных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения не превышает ежегодно 3% к ВВП. Всемирная организация здравоохранения рекомендует не менее 6% к ВВП2.
Программа целостного, взаимосвязанного и эффективного финансирования здравоохранения в России практически отсутствует. Предпринимаемые, особенно в последние годы, меры по усилению финансового обеспечения отрасли, как правило, нацелены на решение пусть и важнейших, но локальных аспектов. Так, например, в целях решения острейших проблем в здравоохранении с 2006 г. реализуется приоритетный национальный проект Здоровье, усилено внимание лекарственному обеспечению отдельных льготных категорий граждан, расширению высокотехнологичной медицинской помощи и ряду других направлений.
Для отрасли характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного
Schieber G., Maeda A. A Cormudgeon's Guide to Financing Health Саге in Developing Countries. // Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Confcrcncc. March 2005, Washington D.C.: The World Bank, 2005, p. 1-38.
2 Harding A., Prckcr A. Innovations in health carc delivery: organizational reforms within the public scctor. Washington D.C.: World Bank, 2000 медицинского страхования. В итоге, лечебное учреждение страны -первичный уровень отрасли, получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования отечественного здравоохранения не обеспечивает дожной эффективности использования средств, создает предпосыки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, порядка 30% финансовых ресурсов используются неэффективно.
Низкая эффективность использования ресурсов при недостаточности финансовых средств, отсутствие взаимосвязанной модели финансирования и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, остаются острейшими проблемами отечественного здравоохранения.
Многообразие возникающих проблем финансирования здравоохранения в Российской Федерации, неоднозначность их практического решения, дискуссионность теоретических аспектов, необходимость обобщения зарубежного и отечественного опыта развития отрасли требуют более глубокого и предметного изучения, а также выработки практических рекомендаций, что определяет актуальность избранной темы моего диссертационного исследования.
Изучение в ходе исследования экономической литературы по вопросам теории совершенствования управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, научных работ, монографий, аналитических обзоров, как отечественных, так и зарубежных авторов показал, что имеет место противоречивый подход к организации финансов здравоохранения, формированию структуры источников и механизма финансирования учреждений здравоохранения.
Все это обусловливает необходимость более детального изучения вопросов совершенствования управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, а также разработки конкретных предложений по рациональному и эффективному использованию денежных средств.
Основной целью диссертационного исследования является разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию модели финансирования здравоохранения и экономического взаимодействия между субъектами здравоохранения с целью эффективного использования ресурсов в отрасли на основе критериев ее оценки и повышения качества предоставляемой населению медицинской помощи.
Поставленная цель работы обеспечена поэтапной реализацией следующих системных задач: выявление специфики финансирования здравоохранения в реформируемой финансовой системе государства; в отсутствии единой методики оценки финансовых ресурсов здравоохранения, применена система национальных счетов здравоохранения (СНС), позволяющая максимально поно учесть все источники финансирования и исключающая при этом возможность двойного учета в объемах финансировании отрасли; разработать предложения по совершенствованию методов финансового планирования, во взаимосвязи с методикой планирования видов и объемов медицинской помощи, оказываемых населению в рамках территориальных программ государственных гарантий; разработать механизм эффективного взаимодействия субъектов здравоохранения и определить условия перераспределения финансовых ресурсов в отрасли с целью оптимизации и повышения результативности расходов; разработать предложения по совершенствованию методики аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения.
Объектом диссертационного исследования является система управления и финансирования здравоохранения в Российской Федерации.
Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, возникающие в процессе совершенствования финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили научные труды и монографии отечественных и зарубежных ученых и специалистов-практиков по данной проблематике.
Место финансов здравоохранения в финансовой системе государства рассматривается в исследованиях Е. Годштейна, С.А. Мамедова, А. Прекера, А.В. Решетникова, Р. Томпсона, А. Хардинга, С.В. Шишкина, Т. Энсора и др. Критический анализ современного состояния финансового обеспечения здравоохранения Российской Федерации представлен в работах В.О.Флека О.В. Андреевой, Н.А. Кравченко, М.М. Кузьменко и др. Общее направление и механизмы совершенствования финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации нашли отражение в трудах П.Н. Альтмана, Д.Р. Шиляева, С.В. Шишкина и др. Вопросам эффективного использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации посвящены работы В.О. Флека, Н.Ф. Соковиковой, Д.В. Пивень и др.
Эмпирической базой исследования явились официальные статистические данные, результаты обследований и аналитические материалы Росстата России, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации, Министерства экономического развития Российской Федерации, Института экономики переходного периода, Центра макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования. Нормативную основу работы составили Конституция Российской Федерации, Бюджетный и Налоговый кодексы Российской Федерации, Бюджетные Послания Президента Российской Федерации, законодательные и нормативные правовые акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
В процессе изучения и обработки материалов для получения результатов исследования применялись методы экономических исследований: абстрактно-логический, метод экспертных оценок, использовались приемы структурно-функционального и статистического анализа и математические методы.
Выносимые на защиту положения заключаются в разработке модели организации управления и финансового обеспечения здравоохранения, основанной на принципе страхования и ориентированной на введение одноканальной системы финансирования отрасли во взаимосвязи с системой критериев, позволяющих комплексно оценить эффективность использования государственных ресурсов в отрасли.
Результаты исследования, выражающие его новизну, состоят в следующем:
1. Применена система национальных счетов для оценки совокупных расходов на здравоохранение по источникам, распорядителям средств финансирования, поставщикам услуг и функциям здравоохранения, позволившая систематизировать и объединить разрозненные государственные и ведомственные формы отчетности, а также отразить движение всей совокупности денежных средств в отрасли, исключающей возможность двойного учета (стр. 52-73);
2. Разработаны и предложены для практического внедрения модели - финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, представлен сравнительный анализ по каждому звену данных моделей и выявлены необходимые условия для их практического внедрения: модель I - страховая модель, предусматривающая наряду с использованием страховых принципов финансирования, бюджетное финансирование для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществления целевых программ развития приоритетных направлений здравоохранения, а также крупных инвестиций, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования (стр. 156); модель II - страховая модель, в основе которой роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании (стр. 157).
3. Обоснована приоритетность внедрения программно-целевых методов финансового планирования во взаимосвязи с методикой планирования видов и объемов медицинской помощи, оказываемых населению в рамках территориальных программ государственных гарантий, на основе сравнительного анализа действующих методов планирования объема финансовых ресурсов, видов и объемов медицинской помощи и финансового планирования, основанного на программно-целевых методах (стр. 108-109).
4. Предложены критерии с набором качественных и количественных показателей, допоняющие Методику аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения, позволяющие комплексно оценить эффективность использования государственных ресурсов в отрасли (стр. 138-142): состояние здоровья населения; оценка деятельности стационарных медицинских организаций по реализации Территориальной программы государственных гарантий; оценка реструктуризации стационарной медицинской помощи; оценка финансирования стационарной медицинской помощи; оценка деятельности скорой медицинской помощи; оценка качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи; оценка рационального использования ресурсов, эффективности использования медицинских технологий; оценка лекарственного обеспечения.
Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что разработанные в диссертации предложения по совершенствованию методики оценки финансовых ресурсов здравоохранения на основании применения системы национальных счетов могут быть использованы субъектами здравоохранения федеральных органов испонительной власти, испонительных органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления для оценки состояния развития отрасли, для определения объема бюджетных ассигнований, необходимых для направления на нужды здравоохранения, для разработки территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и программ обязательного медицинского страхования.
Применение комплексной критериальной оценки использования государственных ресурсов здравоохранения позволит оценить государственные расходы на здравоохранение во взаимосвязи с качеством оказываемой населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Практическое значение разработанных в исследовании моделей финансового обеспечения здравоохранения состоит в решении проблемы преодоления фрагментарности системы финансирования здравоохранения.
Достоверность результатов исследования обеспечивается тщательным анализом официальных статистических данных государственной и ведомственной отчетности, использованием теоретических источников, проведением эмпирических расчетов, качественным и количественным анализом полученных результатов, соотнесением теоретических положений с результатами математических расчетов.
Результаты диссертационного исследования использованы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при формировании федеральной модели счетов здравоохранения, при подготовке Доклада о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 и 2007 гг.; в субъектах Российской Федерации -при составлении территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и Всемирной организации здравоохранения - для анализа состояния развития финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации и основных направлений его реформирования.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы при написании учебных и практических пособий и чтении лекционных и специальных курсов в высших экономических учебных заведениях, а также на курсах повышения квалификации работников, занятых в отрасли.
Структура работы обусловлена целью и поставленными в работе задачами. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав,
Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Соколов, Дмитрий Александрович
Основные выводы:
1. в схему сбора и распределения денежных потоков введены новые субъекты: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации;
2. основной целью введения новых организационных элементов являлась аккумуляция и наращивание денежных средств непосредственно на территории (без перемещения средств через централизованные схемы) для финансирования местных ПУ;
3. с одной стороны - не выпонена задача по наращиванию денежных средств, с другой - рост непроизводственных затрат;
4. необходимость в страховых медицинских организациях как финансовом инструменте отпала - в целях сокращения непроизводственных затрат;
5. введение нового Налогового кодекса Российской Федерации с 1 января 2001г., привело к передаче функции сбора средств на медицинское страхование от ТФОМС и их филиалов к государственным инспекциям по налогам и сборам;
6. финансирование филиалов ТФОМС и ПУ одного региона осуществляется на основе выравнивания (солидарный принцип);
Управление и контроль качества лечения и затрат.
В условиях планирования по "обороту койки" контроль осуществляется не за качеством лечения, а за количеством отработанных койко-дней. Предполагалось, что внедрение страховых медицинских организаций, имеющих в своем составе врачей-экспертов, приведет к положительным изменениям в области контроля за качеством лечения и затратами. Однако, ожидаемые результаты не были достигнуты. Врачи - медэксперты не были заинтересованы ни с финансовой, ни с моральной точки зрения в проведении экспертиз.
Как уже отмечалось, СМО не могли претендовать на сэкономленные средства, а, следовательно, не были заинтересованы в стимулировании персонала, осуществляющего экспертизу. Таким образом, говорить о положительных результатах реформы в области контроля качества лечения и затрат не приходится.
Поскольку от объема коечного фонда зависит объем финансирования ПУ, в отечественном здравоохранении до сих пор имеет место определенный перекос в сторону увеличения коечного фонда и стационарного лечения. Однако, стационар является более дорогим и неэффективным по сравнению с амбулаторным лечением.
Практика подтверждает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до поного выздоровления, тогда как после обследования и интенсивного лечения пациенты в большинстве случаев дожны долечиваться в дневных стационарах при поликлиниках.
Изменение структуры коечного фонда могло бы позволить сократить расходы ПУ без потери качества оказываемой медицинской помощи.
С помощью перевода части коек стационара в дневной стационар, не снижая объема медицинского обслуживания жителей, можно было бы создать возможность амбулаторно-поликлиническому сектору принять на себя основной поток больных.
Несмотря на то, что переход к преимущественно амбулаторному лечению позволит сэкономить значительные финансовые средства, фактически сокращение коек и переход к практике амбулаторного лечения в условиях планирования, основанного на объеме коечного фонда, означают для ПУ сокращение финансирования. Естественно, что это также определяет мотивацию поведения административно-управленческого персонала ПУ, не заинтересованного в сложившихся условиях в переходе от стационарного к преимущественно амбулаторному лечению.
Еще одна причина нежелания административно-управленческого персонала ПУ сокращать стационарный коечный фонд кроется в существующей подсистеме планирования. Объем финансирования напрямую зависит не только от количества коек, но и от разряда ПУ, который также определяется объемом коечного фонда.
Мотивация и материальное стимулирование.
Форма оплаты труда медицинских работников так же, как и планирование деятельности ПУ, в ходе реформ не претерпела изменений. Оплата труда по-прежнему определяется в соответствии с единой тарифной сеткой для бюджетных работников. Помимо того, что заработная плата медицинских работников остается низкой, такая система не стимулирует врачей к наращиванию объемов оказываемой медицинской помощи. Нормативы заработной платы также тесно связаны с присвоенным ПУ разрядом, который определяется объемом коечного фонда.
В основе материального стимулирования медицинских работников до сих пор лежит система нормативных показателей. Медицинские работники финансово не заинтересованы в наращивании объемов и повышении качества оказываемых медицинских услуг, сокращении коечного фонда.
Переход на отраслевую систему оплаты труда работников бюджетных учреждений планируется с 1 января 2009 года.
Маркетинг, инновации, конкурентная среда.
Данная подсистема фактически отсутствует в условиях государственной модели здравоохранения. Прежде всего, такую ситуацию обуславливает наличие государственного заказа на медицинские услуги. ПУ, рассчитанное на обслуживание определенного числа жителей, получает из бюджетных источников деньги на осуществление своей деятельности и отчитывается за использование средств.
Система распределения, основанная, опять же, на нормативном количестве койко-дней на тысячу жителей, предоставляет гарантированный объем финансирования вне зависимости от таких результатов деятельности, как число выздоровевших человек или качество лечения. Пациент не имеет возможности свободного выбора ПУ или врача. Действует механизм привязки пациентов к месту жительства (участковые врачи), несмотря на то, что Закон О медицинском страховании граждан в Российской Федерации предусматривает эти нормы.
На практике сразу же возникло ограничение данной свободы. Фактически пациент мог выбрать лишь то ПУ, с которым у СМО был заключен договор на предоставление медицинских услуг. Данный договор, предусматривающий финансирование из фонда обязательного медицинского страхования, заключася только с государственными ПУ. Частные клиники не были допущены в круг получателей средств по ОМС.
В связи с этим государственные ПУ, будучи единственными претендентами на получение средств из фондов обязательного медицинского страхования, догое время не ощущали на себе конкурентную борьбу с частными медицинскими учреждениями. Только теперь, когда специалисты открыли собственную практику, можно говорить о становлении конкурентных отношений в сфере оказания медицинских услуг.
Однако эта конкуренция между бюджетными и частными ПУ осуществляется далеко не на всех уровнях. Борьба ведется за потребителей платных медицинских услуг. В то время как неработающее население и рядовые налогоплательщики по прежнему остаются заложниками системы обязательного медицинского страхования. При отсутствии активной конкуренции внедрение инноваций проводится очень медленно.
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что реформа здравоохранения в Российской Федерации, начатая в 1992 г. практически отразилась лишь на подсистеме финансирование, оставив без изменений все другие вышеупомянутые подсистемы.
Сопоставляя состояние здравоохранения в Российской Федерации до и после реформы, обнаруживается несистемность проводимых мер, являющаяся основной причиной провала перехода от государственной к страховой модели организации здравоохранения (см. Приложение 2).
Анализируя российский опыт реформирования здравоохранения, нельзя не отметить положительные направления в части внедрения в 2006 г. приоритетного национального проекта Здоровье, финансовое обеспечение которого более подробно будет рассмотрено мною во второй главе.
Реализация направлений приоритетного национального проекта Здоровье осуществляется в соответствии с порядками, устанавливаемыми Правительством Российской Федерации. Продожение мероприятий проекта предусматривается на 2008-2009 гг.
Внедрение приоритетного национального проекта Здоровье нацелено на решение первостепенных задач:
Х повышение заработной платы медицинским работникам за счет установления ежемесячных добавок к оплате труда;
Х усиление профилактической направленности заболеваний;
Х обновление устаревшего медицинского оборудования;
Х внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Однако, достижение эффективного использования денежных средств в здравоохранении предполагает необходимость преобразований, затрагивающих все подсистемы здравоохранения в комплексе.
Глава 2. Современное состояние финансирования здравоохранения в Российской Федерации.
2.1. Ананз совокупных расходов на здравоохранение по источникам, распорядителям средств финансирования, поставщикам услуг и функциям здравоохранения по версии системы национальных счетов.
Действующая методика оценки определения объема финансовых ресурсов в здравоохранении характеризуется следующими недостатками:
Х отсутствие оценки совокупного объема финансовых ресурсов, направляемых в отрасль, учитывающей все источники финансирования, в том числе негосударственные средства;
Х разрозненная система учета финансовых ресурсов, поступающих в здравоохранение;
Х отсутствие возможности учета движения всей совокупности денежных средств в отрасли.
Таким образом, наличие данных недостатков действующей методики препятствует внедрению методов финансового планирования, ориентированных на результат.
Достоверная оценка состояния финансового обеспечения отечественного здравоохранения возможна на основании максимально поных сведений о совокупных финансовых средствах, поступающих в отрасль из всех источников финансирования. Такая оценка, позволяющая учесть все без исключения источники финансирования, исключающая при этом возможность двойного учета, и обеспечивающая поную сопоставимость полученных данных с международными стандартами, произведена мною по системе национальных счетов здравоохранения. В качестве исходной информации я использовал официальные данные: показатели раздела 09 Здравоохранение федерального бюджета на очередной финансовый год и отчета об его испонении, бюджетов субъектов Российской Федерации за отчетный финансовый год, бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и отчет об его испонении; показатели государственной и ведомственной отчетности по формам: № 62 Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной приказом Минздрава России и ФОМС от 13 ноября 2003 г. № 542/58, и № 9-Ф Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов, утвержденной приказом Росстата от 4 февраля 2005 г. № 10.
В соответствии с Методикой по разработке и внедрению системы счетов здравоохранения, утвержденной ФОМС в 2005г., мною была произведена группировка финансовых средств, поступающих в здравоохранение Российской Федерации, на основании которой я проанализировал фактическое финансирование здравоохранения в Российской Федерации за 2000 Ч 2006 гг. по следующим направлениям19:
- по источникам финансирования,
- по распорядителям финансовых средств,
- по поставщикам медицинских услуг,
- по функциям здравоохранения.
Анализ данных по источникам финансирования показывает, что совокупные расходы на нужды здравоохранения в Российской Федерации составили в 2006 г. 1429 мрд. рублей и возросли по сравнению с 2000 г. в 3,6 раза (Табл. 3).
При этом, в 2001-2002 гг. объемы финансирования, направляемые в здравоохранение, увеличивались примерно на 28% в год, в 2003-2004 гг. темпы прироста заметно снизились и составили 14,3% и 19,2% соответственно, в 2005-2006 гг. вновь возросли почти до 28%, главным образом, за счет расширения программ оказания населению дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи, целевых программ, увеличения средств на допонительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, а также на
Разработка и внедрение системы счетов здравоохранения: методическое пособие /иод ред. Таранова A.M./ M.: ФФОМС, 2005, с. 5-59. финансирование медицинской науки и образования.
Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Соколов, Дмитрий Александрович, Москва
1. В приведенной модели роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
2. МОДЕЛЬ II: преимущественно страховая модель с доведением средствчерез несколько страховых компаний, конкурирующих между собойплюсы РИСКИ
3. Важным направлением являются ценообразование и методы оплаты медицинских услуг.
4. Принцип содержания медицинских организаций на основе сметного финансирования уступит место принципу оплаты реальных результатов ихдеятельности Ч объема услуг, оказываемых в соответствии с требованиями клинических протоколов ведения больных.
5. Для участковых служб, включая врачей общей практики, необходимо исключить использование метода оплаты по числу посещений.
6. В рамках стратегического планирования органам испонительной власти субъектов Российской Федерации следует уделить особое внимание формированию территориальных нормативов финансовых затрат.
7. Реализация данных мероприятий потребует совершенствованиясуществующей нормативной правовой базы регулирования деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС.
8. По моему мнению, серьезное внимание следует уделять вопросам привлечения инвестиций для финансового укрепления здравоохранения.
9. Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что модернизация здравоохранения предполагает совершенствование следующих подсистем системы здравоохранения:планирование;финансирование;контроль.
10. На основании произведенного исследования можно сделать следующие выводы:
11. Затраты на охрану здоровья выступают в качестве необходимого элемента издержек производства. В связи с этим вложение ресурсов в главную производительную силу следует рассматривать как создание необходимых предпосылок производства.
12. Таким образом, анализ современного состояния и основных тенденций развития системы охраны здоровья показывает необходимость внесения серьезных корректив в существующую систему финансового обеспечения здравоохранения.
13. В результате диссертационного исследования были получены следующие основные результаты:
14. Определены особенности финансов здравоохранения, их место в финансовой системе и основные звенья, участвующие в процессе финансирования здравоохранения Российской Федерации, оценено текущее состояние развития основных подсистем здравоохранения.
15. Оценено текущее состояние финансирования здравоохранения в Российской Федерации с использованием системы национальных счетов, что обеспечивает максимально достоверную и поную оценку имеющихся финансовых ресурсов в отрасли.
16. Обоснована приоритетность внедрения программно-целевых методов планирования.
17. Система планирования, основанная на программно-целевых методах, позволит более точно определить необходимое количество коек каждого профиля, а также объем финансирования на основании стоимости лечения каждого заболевания.
18. Разработан набор критериев по оценке эффективности использования ресурсов в здравоохранении.
19. В настоящее время большое внимание уделяется эффективности использования финансовых средств в здравоохранении.
20. В целях контроля за эффективным использованием денежных средств в системе здравоохранения разработана Методика аудита эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения.
21. Предложенные рекомендации по модернизации здравоохранения предполагает совершенствование следующих основных подсистем здравоохранения:планирование;финансирование;контроль.
22. При этом необходимо подчеркнуть, что для достижения качественного и количественного результата, совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации дожно охватывать все подсистемы здравоохранения.
23. Список используемой литературынормативные акты
24. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г.
25. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ
26. Налоговый кодекс Российской Федерации
27. Федеральный закон от 24 июля 2007 г. № 198-ФЗ О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов.
28. Федеральные законы об испонении федерального бюджета за отчетный финансовый год от 23 апреля 2002 г. № 39-Ф3, от 7 июня 2003 г. № 67-ФЗ, от 8 мая 2004 г. №35-Ф3, от 4 апреля 2005 г. № ЗО-ФЗ, от 15 апреля 2006 г. № 52-ФЗ, от 9 апреля 2007 г. № 41-ФЗ.
29. Проект Федерального закона № 448746-4 Об испонении федерального бюджета за 2006 год.
30. Федеральный закон от 21 июля 2007 г. № 184-ФЗ О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов.
31. П.Проект Федерального закона №307335-4 Об испонении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2005 год (ред., подготовленная ГД ФС РФ ко II чтению 24.11.2006)
32. Проект Федерального закона № 448877-4 Об испонении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006 год (окончательная ред., принятая ГД ФС РФ 19.03.2008)
33. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
34. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ О государственной социальной помощи.
35. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. № 690 О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год.
36. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год.
37. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006г. № 885 О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год.
38. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286 О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год.
39. Амосов А.И. Экономическая и социальная эволюция России, ИЭ РАН, 2003, с. 210.
40. Андреева О.В., Флек В.О., Соковикова Н.Ф. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации: анализ и результаты, /под ред. Гореглянда В.П./ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006., 240 с.
41. Баженов A.M. Источники финансирования здравоохранения в России: состояние и пути развития Иркутск, 2006, с. 34.
42. Баранов И.Н. Оценка деятельности страховых медицинских организаций: позиции населения /И.Н. Баранов, Т.М. Скляр/ Научные доклады Центра исследования проблем государственного и муниципального управления факультета менеджмента, 2003. № 24, с. 9-13.
43. Кузьменко М.М. Финансовый менеджмент в здравоохранении России /Кузьменко М.М./. М.: Медицина, 1995, с. 272.
44. Ляпунова Г.В. О некоторых вопросах бюджетирования, ориентированного на результат /Г.В.Ляпунова, Т.В. Файберг/ Финансово-кредитный механизм и его влияние на экономический рост в регионе: сборник научных трудов, Иркутск, 2004, с. 85-90.
45. Разработка и внедрение системы счетов здравоохранения: методическое пособие /под ред. Таранова A.M./ М.: ФФОМС, 2005, с. 5-59.
46. Рыночная система России: эволюция экономической роли государства /под ред. Пороховского А.М / М.: ТЕИС, 2001, с. 344
47. Система счетов здравоохранения России: монография /под ред. Беляевой
48. Н.В./ М.: Профвариант, 2001, с. 132.
49. Шишкин С.В. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России М.: Московский общественный научный фонд, Независимый институт социальной политики, 2004, с. 89.
50. Ensor Т. лInformal Payments for Health Care in Transition Economies. Social Science & Medicine, 2004, p. 237-246.
51. Goldstein E., Preker A., Adeyi O., Chellaraj G. Trends in health status, services, and finance. The transition in Central and Eastern Europe Vol.1 World Bank technical paper № 341, 1996.
52. Harding A., Preker A. Innovations in health care delivery: organizational reforms within the public sector. Washington D.C.: World Bank, 2000
53. Komai J. лHidden in an Envelope: Gratitude Payments to Medical Doctors in Hungary. CEU Press, Budapest, 2000, p. 289.
54. Shapiro J. Besstremyannaya G. (2002) Health Care in the Developing World: GDN-Merck Country Studies, лThe Russian Federation, Moscow, 2002. P 4348.
55. Schieber G., Maeda A. A Cormudgeon's Guide to Financing Health Care in Developing Countries. // Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference. March 2005, Washington D.C.: The World Bank, 2005, p. 1-38.
56. Акопян A.C. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения, Экономика здравоохранения. 2004. № 56. с. 15-17.
57. Альтман П.Н. Финансирование здравоохранения в светегосударственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, допонительные источники финансирования, Здравоохранение. 2001. № 2 с. 34-42.
58. Бабко Н.В., Ореховский П.А. Реформа здравоохранения в постсоветской России: прошлое и настоящее. Общество и экономика, 2005. № 6.
59. Вяков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранение Экономика здравоохранения, 2001. № 1, с. 4-8.
60. Герасименко Н.Ф. Правовое обеспечение здравоохранения в Российской Федерации Здравоохранение Российской Федерации, 2007, № 1, с. 6-12.
61. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность Страховое дело, 2004, № 1, с. 57-63.
62. Комаров Г.А. Деятельность ОМС в условиях современной системы финансирования Экономика и практика обязательного медицинского страхования: приложение к журналу Экономика здравоохранения, 2005, № 1, с. 6.
63. Корнеев B.C. Два взгляда на реформу здравоохранения Вестник государственного социального страхования, 2005, № 8, с. 11.
64. Кравченко Н.А. Проблемы методологии потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку Экономика здравоохранения, 1996, № 3, с. 6-9.
65. Кравченко Н.А. Региональные финансовые модели развития системы ОМС в России Здравоохранение, 1998, № 2, с. 41-57.
66. Мамедова С.А. Основные системы финансирования здравоохранения Финансы, 2005, № 4, с. 68-70.
67. Пивень Д.В. О взаимодействии с медицинским бизнесом и его месте в системе организации российского здравоохранения Менеджер здравоохранения, 2007, № 8, с. 23-27.
68. Решетников А.В. Критерии и показатели оценки социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами системы ОМС Экономика здравоохранения, 2002, № 6, с. 25-28.
69. Рябушкин Б.Т. Национальные счета и экономические балансы / Рябушкин Б.Т. /М.: Финансы и статистика. 2002. с. 89.
70. Социальная политика в постсоциалистическом обществе: задачи, противоречия, механизмы /под ред. Микульского К.И./ М.: Наука, 2001, с. 648.
71. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения монография /под ред. Стародубова В.И., Пивеня Д.В./М.:ИД Менеджер здравоохранения, 2007, с.128.
72. Шиляев Д.Р. Концептуальные подходы к формированию системы финансового мониторинга расходов на здравоохранение Экономика здравоохранения, 2003, № 5-6, с. 16-17.
73. Donev D. М. Health insurance system in the Republic of Macedonia. // Croatian Medical Journal, N. 40(2), p. 175-180
74. Модели организации здравоохранения в разных странах.
75. Тип модели Социально-страховая Государственная Рыночная
76. Страна Германия Япония Канада Франция Великобритания США
77. Доля расходов на здравоохранение в ВВП 8,1% 6,6% 8,7% 8,5% 6,0% 14%
78. Состояние здравоохранения в Российской Федерации до реформы и после реформы.
79. Подсистема До реформы После реформы Социально-страховая модель
80. Фактическое финансирование Программы государственных гарантий за 2001-2007 гг. (по источникамфинансирования)мрд. руб.)
81. Консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации 130,1 54,6 162,3 52,0 178,4 50,2 217,3 49,9 253,0 45,2 317,2 45,9 406,6 45,3
82. Средства системы ОМС 90,3 37,9 123,9 40,0 149,3 42,0 186,4 42,8 217,2 38,8 256,1 37,1 328,2 36,6
83. Итого 238,4 100,0 311,0 100,0 355,6 100,0 435,2 100.0 559,5 100,0 690,7 100,0 897,3 100,0в % ВВП 2,6 2,9 - 2,7 - 2,7 2,6 - 2,6 - 2,9
84. Фактическое финансирование Программы государственных гарантий за 2001-2007 гг. (пораспорядителямсредств финансирования)мрд. руб.)
85. Распорядители финансирования 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.абс. данные % абс. данные % абс. данные % абс. данные % абс. данные % абс. данные % абс. данные %
86. Федеральные органы государственной власти в области охраны здоровья граждан 18,0 7,5 24,8 8,0 27,9 7,8 31,5 7,3 40,9 7,3 54,2 7,9 61,1 6,8
87. Органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления в области охраны здоровья граждан 130,1 54,6 162,3 52,0 178,4 50,2 217,3 49,9 253,0 45,2 317,2 45,9 406,6 45,3
88. Федеральный и территориальные фонды ОМС 90,3 37,9 123,9 40,0 149,3 42,0 186,4 42,8 253,8 45,4 309,7 44,8 417,4 46,5
89. Фонд социального страхования Российской Федерации - - - - - - - 11,8 2,1 9,6 1,4 12,2 1,4
90. Итого 238,4 100,0 311,0 100,0 355,6 100,0 435,2 100.0 559,5 100,0 690,7 100,0 897,3 100,0
91. Показатели стоимости одного койко-дня в стационаре круглосуточного пребывания больного, дифференцированные по профилю коекуровняем оказания стационарной медицинской помощи в Российской Федерациив 2007 году
92. Профиль коек Субъсет РФ Городской округ Муниципальный район
93. Кардиологические 639,7 663,0 522,5 530,6 443,5 449,3
94. Ревматологические 698,4 683,8 539,9 541,1 476,0 476,6
95. Гастроэнтерологические 696,6 696,6 543,3 545,7 480.7 483,0
96. Пульмонологические 707,1 687,9 568,4 566,0 487,7 484,7
97. Эндокринологические 761,4 688,5 516,1 -1ефрологические 724,8 681,0 - -
98. Гемал алогические 816,2 829,5 607,8 640,9 523,0 554,4
99. Адлер гологические 751,8 731,5 562,5 560,2 485,3 483,0
100. Педиатрические 677,5 - 558,5 - 484,7
101. Тсрапсвгичсские (общие) 648,4 516,1 - 452,8
102. Патология новорожденных 914,9 - 664,1 - 586,9
103. Травматологические 737,8 757,0 642,6 574,7 530,0 545,7
104. Ортопедические 714,1 744,8 642,6 578,2 530,0 538,7
105. Урологические 726,2 822,0 549,2 599,7 526,5 567,711ейрохирургичсские 783,1 848,1 602,6 652,5 574,1 614,8
106. Ожоговые 1 120,4 1 120,4 953,2 953,2 808,1 808,1
107. Челюсгно-лицевой хирургии 813,3 785,4 600,9 531,2 543,3 555,0
108. Торокальные 1 072,8 1 072.8 898,6 851,0 794,8 705,3
109. Про отологические 737,2 737,2 596,2 596,2 546,3 546,3
110. Кардиохирургнчсскис 1 615,6 1 615.6 1 307,3 1 307,3 606,1 606,1
111. Сосудистой хирургии 998,5 998,5 736,1 736,1 707,6 707,6
112. Хирургические (общие) 800,5 838,2 597,4 639,1 595,0 555,5
113. Онкологические 955,5 903,3 770,4 770,4 566,6 566,6
114. Гинекологические 698,9 698.9 591,5 591,5 521,3 521,3
115. Отоларингологические 700,1 710,6 544,5 562,5 507,3 518,4
116. Офтальмологические 759,3 751,2 593.3 610,1 573,0 604,3
117. Невролоппесю|е 699,5 711,1 516,1 526,5 469,1 581,1
118. Дерматологические 624,6 603,1 472,5 522,5 469,1 472,5
119. Инфекционные 697,8 803,5 571,8 621,2 524,8 570,6
120. Для беременных и рожениц 896,9 896,9 728,0 728,0 596,2 596,2
121. Патологии беременности 865,0 865,0 751,2 751,2 613,0 613,0
122. Психиатрические 576,5 576,5 576,5 576,5 576,5 576,5
123. Наркологические 578,2 578,2 510,3 510,3 316,9 316,9
124. Фтизиатрические 477,8 477,8 477,8 477,8 477,8 477,8
125. Венерологические 624,6 603,1 472,5 522,5 469,1 472,5
126. Для производства абортов - - - 613,6
127. Фактические расходы личных средств населения на здравоохранение по Федеральным округам Российской Федерации за 2000 Ч 2007 гг. (по данным Росстата, в текущих ценах)
128. Субъекты РФ Абсолютные данные, мн. руб.2000 г. 2001 г. абс. изменение 2002 г. абс. изменение 2003 г. абс. изменение 2004 г. абс. изменение 2005 г. абс. изменение 2006 г. абс. изменение 2007 г. абс. изменение
129. Российская Федерация 118721,1 154673,5 35952,4 199 991,8 45318,3 243 218,0 43226,2 293 595,7 50377,7 352763,6 59167,9 427859,7 75096,1 531916,7 104 057,0
130. Центральный федеральный округ 38814,7 47 582,2 8767,5 58 368,7 10786,5 70850,1 12481,4 83 870,1 13 020,0 98 187,4 14317,3 116 577,7 IS 390J 139 809,2 23 231,5
131. Северо-Западный федеральный округ 11 954,2 16001,1 4 046,9 22 557,4 6556,3 28 167,0 5 609,6 33432,6 5 265,6 41 397,8 7965,2 50017,9 8620,1 63 554,1 13536,2
132. Южный федеральный округ 14388,0 16884,2 2496,2 22330,0 5 445,8 29680,2 7350,2 39385,6 9705,4 46048,1 6 662,5 54113,8 8065,7 71 397,5 17283,7
133. Привожский федеральный округ 18782,8 29136,0 10353,2 37 148,5 8012,5 43 716,4 6561,9 54 136,0 10419,6 67714,9 13578,9 85 977,9 18263,0 104 076,9 18099,0
134. Уральский федеральный округ 13 017,5 16909,3 3891,8 20424,2 3514,9 23606,6 3182,4 26 526,0 2919,4 31 502,1 4 976,1 39680,6 8178,5 52 575,2 12 894,6
135. Сибирский федеральный округ 15 693,2 20 972,5 5279,3 29061,8 8 089,3 35217,3 6155,5 42933,6 7716,3 51515,9 8582,3 61 350,6 9 834,7 76 336,8 14986,2
136. Дальневосточный федеральный округ 6070,9 7188,2 1117,3 10101,2 2913,0 11 980,3 1879,1 13 311,8 1331,5 16397,4 3 085,6 20141,3 3 743,9 24 167,1 4025,8
137. Фактические расходы личных средств населения на здравоохранение по Федеральным округам и субъектам Российской Федерации за 2000 2007 гг. на душу населения (по данным Росстата, в текущих ценах)
138. Субъекты РФ На душу населения, руб.2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
139. Российская Федерации 815,2 1 068,3 1 388,0 1 699,5 2 047,4 2 469,5 3 009,7 3 742,9
140. Центральный федеральный округ 1 029,0 1 265.8 1 560,2 1 903,6 2 225,0 2 618.0 3 123.2 3 760,0
141. Бегородская область 554,7 694.6 1 087.2 1 186,8 1 626.7 1 848,1 2 614,0 3 138.2
142. Брянская область 622.3 723.6 958.5 1 157.7 1 463.0 1 747,9 2 249.6 2 946.0
143. Владимирская область 444.3 535,1 749.6 939.6 1 184,7 1 558,9 1 981.7 2 466.2
144. Воронежская область 533.6 934.8 1 118.4 1 283.7 1 806.5 2 529,6 3 212.7 3 650,7
145. Ивановская область 552.6 582 693.7 850.5 1 028.9 1 303.9 1 461.7 1 742.5
146. Калужская область 782.3 1 024.5 1 284.6 1646.8 2 096.5 2 463.4 2 858.3 3 299.1
147. Костромская область 495.4 526.5 593.9 686.8 898.8 1 308.2 1 869.5 3 421,7
148. Курская область 1 277.6 1 685.4 2 138.5 2 144,0 2 734.4 2 727.8 3 795.1 4 640,7
149. Липецкая область 588.3 693.6 845 963.5 1 120.9 1 260.1 1 949.2 2 532.6
150. Московская область 1 407.2 1581.8 2015.9 2 362.3 2 527,6 2877.1 3 149,4 3 549.0
151. Орловская область 344.5 472.9 744.5 967.9 1 218.9 1330.6 1 527.7 1 954.9
152. Рязанская область 657.4 905,1 1 334.3 1 739,6 2291.6 2715.9 2964.8 3 877,1
153. Смоленская область 497.5 585.2 666.7 796.7 980.2 1 340.5 1 864.3 2 413.7
154. Тамбовская область 582.7 805 894.7 979.5 1 107.4 1 823.4 2 279.4 3 284.1
155. Тверская область 656.6 806.2 1 031,2 1 186,4 1 682.3 2 228.4 2 632.2 3 091.6
156. Тульская область 634.3 818.8 1 107.6 1431.2 1 957.2 1 889.0 2 671.5 3 207.8
157. Ярославская область 903.6 1 218.7 1511,4 2 007.6 2 282.6 2 784.6 2 723.2 3 040.0г. Москва 1 571.8 1 894.5 2 161.2 2 735.8 3 195.7 3 682.0 4314.8 5 175.1
158. Северо-Западный федеральный 831,2 1 122.0 1 595,4 2 008.6 2 420.8 3 019.8 3 674.8 4 698.9
159. Республика Карелия 763.4 872.7 1 161.2 1 520.3 1 715.0 1 946.5 2515.8 3 343.3
160. Респ\блика Коми 641.4 1 037.6 1 550.9 2 393.6 3497.1 4368.6 4 630.5 5 013.7
161. Архангельская область 713.1 894 1 481.4 1 684,4 2 303.2 2846.9 3 512.2 4 493,9в т. ч.: Ненецкий автономный округ 298,7 343,4 459,8 631,6 820,8 1 080,7 1 614,3 2 005.3
162. Вологодская область 686.7 1 035.1 1 337,4 1 834.3 2 156.4 2 606.4 3 767.2 4 469.1
163. Калининградская область 497.9 651.4 841.8 1 208.2 1 483,7 1 807.7 2069.1 2 420.6
164. Ленинградская область 640.9 854.2 1 196.4 1 364.1 1 305.6 1 610.3 1 923.1 2 275.1
165. Мурманская область 1 158.8 1 358.2 1 605.5 1 829.6 2214.2 2 847.4 3 362.3 3 837.8
166. Новгородская область 798.2 1 212.9 2064.9 2 067.9 2 136.7 2 886.0 3 656.3 4 260 0
167. Псковская область 418.2 669,6 930.6 1 109.7 1 569.5 1 861.7 2448.5 2 835.6г. Санкт-Петербург 1 109.5 1 485.0 2 121.0 2 722 4 3211.3 4 044.7 4 878.9 6 803.9
168. Южный федеральный округ 647,9 750,1 998.8 1 324.8 1 754,4 2 057,8 2 426,5 з 130,6
169. Респ\ блика Алигея 424,1 640.2 784 877.7 971.1 1 131.2 2 375,6 2 946.3
170. Рссп\блика Дагестан 43,8 60,4 78.8 93 176.2 236.5 338.8 450.8
171. Респ\блика Ингушетия 5.2 10.1 13.6 34.1 39.5 41.2 141.4 548.2
172. Кабардино-Бакарская Республика 211,7 244,7 400 555,8 711,2 744,7 895,6 990,2
173. Республика Камыкия 140,1 1311,7 816.1 603 1 964,4 2 269.5 2479.1 2 658.1
174. Карачаево-Черкесская Республика 578,4 768,9 910 1048,7 1 325,2 1 436,9 1 646,7 1 828,1
175. Республика Северная Осетия 373,7 453.9 507.6 580.5 584.3 593.1 792,6 974,4
176. Чеченская Республика - - - - - 28.7
177. Краснодарский край 1 028.7 931.5 1 341,6 1 391.6 2 091.50 2 397.10 2737,1 4 890.0
178. Ставропольский край 1 124.6 1 398.9 1 598.0 1 709.6 2 148 6 2 773.5 3 420.6 4 323.6
179. Астраханская область 574.6 711.8 842 991.6 1 161.6 1481.1 1 728.3 2 145.6
180. Вогоградская область 674.1 1 039.6 1 573.1 2 588.9 3355.1 3 959.9 4 769.8 4 861.9
181. Ростовская область 586.4 694.5 952.4 1 808.5 2 205.3 2494.1 2 749.6 3 268.5
182. Привожский федеральный округ 590,3 924 1 182.1 1 400.3 1 753,в 2 207,6 2 820,7 3 435,7
183. Республика Башкортостан 532.9 887,5 1 227.4 1611 8 1 814.8 2443 3 059.2 3 939,5
184. Республика Марий Эл 433.1 607 721.2 825,4 971,9 1 097.3 1 765.3 2 314,4
185. Республика Мордовия 366.2 513,4 673 875,6 862,1 965,9 1 267.0 1 630,8
186. Республика Татарстан 427.7 709.2 998,7 1 283,4 1 712,0 2214.9 3 070,7 3 605,3
187. Удмуртская Респ\ блика 509.4 691.4 864,5 1 096,1 1 353,6 1 747,1 2 224,7 2 931,5
188. Чувашская Республика 503.1 868 1 128.9 1 375.2 2034.1 2 456.9 3 113.5 3 726,1
189. Кировская область 510.3 599.3 872 1 082.7 1 455.7 2016.1 2 772.3 3 210.6
190. Нижегородская область 753,4 887 1 090.8 1 269.6 1 622.7 I 904.9 2 274.6 2 934.2
191. Оренбургская область 475.7 636.3 860.5 1 047.3 1 452.8 1 899.5 2641,1 3 085.0
192. Пензенская область 757,1 917.5 1 106.3 1 303.9 1 700,4 2 248.0 3 547.2 3 351.9
193. Пермская область 846,7 1 097.6 1 341,10 1 583.6 1 778.9 2319.9 3 940.1 3 684.6
194. Самарская область 677.1 1 921.0 2 369.5 2444,1 3 158.9 3 622.1 3 940,1 4 797.5
195. Саратовская область 477,3 649.3 964.6 1 114.0 1440.1 1 780,5 2 283.8 2 798 2
196. Ульяновская область 752,1 1 053,7 1005,2 1 178.1 1 292.6 1 823,0 2 730,1 3 093.5
197. Уральский федеральный округ 1 037,9 I 352,4 1 639,9 1 903,4 2 155.2 2 567,2 3 237.5 4 297,1
198. Курганская область 513,2 623.8 886.2 1 186.5 1 434.6 1 652.3 2 191.4 2 949.9
199. Свердловская область 997,4 1 325.7 1 768.5 2 079.9 2 275.6 2864.3 3 676,6 4 952.7
200. Тюменская область 1 387,4 1 620.3 1 833.6 2 172.3 2 563.9 2 849.1 3 436.2 4 283.2в т. ч.: Ханты-Мансийский автономный округ -Югра 1 572,9 1 883,3 2 140,5 2485,1 2 856,1 3 133,4 3 821,7 4 905,4
201. Ямало-Ненецкий автономный округ 1 359,0 1 598.9 1 742.2 1 945.9 2357.1 2 710,70 3 218.2 3 764.8
202. Челябинская область 934.4 1 359.4 1 522.9 1 645.3 1 830.1 2 188.5 2 790.9 3 859.0
203. Сибирский федеральный округ 762 1 024.50 1 429.0 1 743.9 2 159,9 2 606.1 3 121,0 3 900,4
204. Респ\блика Атай 193.7 250.3 331.1 418.6 519,5 615.5 955.4 1 259.4
205. Республика Бурятия 401.8 501,3 608.9 691.3 766,7 1 012.8 1 329.5 1 542.2
206. Республика Тыва 156.9 213.1 281.2 303 368.2 626.3 749.7 875.3
207. Республика Хакасия 457.9 610.9 872.7 1 054.9 1271.8 1 401.7 1 728.3 2 036.7
208. Атайский край 648.8 477.5 691.7 840,7 1 017.9 1 277.7 1 591.6 2 026.8
209. Красноярский кран 1 043,8 1 302.2 1 842.3 2 023,7 2 423.4 2 617.20 2 793.4 3 412.3в т. ч : Таймырский автономный окру: 680.2 727,8 838,8 917.2 1 098.1 1313 1 554.7
210. Эвенкийский автономный округ 520.5 578,4 697,4 848.6 790.4 977.8 1 104 3
211. Иркутская область 792 1 007.3 1 428,1 1 860.3 2390.5 2817.2 3301.1 3 729.4в т. ч.: Усть-Ордынский Бурятский автономный округ 196,3 240,2 404,9 602,1 609,9 778,6 1 148,1 1 426,3
212. Кемеровская область 539,3 795.9 1 075,9 1 292,5 1 556,4 1 985.2 2449,4 3 065,6
213. Новосибирская область 1 453,8 2 308,9 3 143,6 4 030,8 4 835,2 6 080,2 7 498.1 9 857,4
214. Омская область 659,3 1 028,8 1 492,0 1 727,0 2 082,6 2531.3 3 099,1 3 648,4
215. Томская область 442.3 697,9 1 143,0 1 560,6 2 184,2 2544,4 3 050,1 4 161,6
216. Читинская область 389.8 486,1 585.2 702.8 1 303,4 1 535,8 1 753.3 2 281,3вт. ч.: Агинский Бурятский автономный округ 205,8 446 550,9 603,8 916,5 1009,9 1 018,1 1 121,1
217. Дальневосточный федеральный округ 870.3 1 039.9 1 479.3 1 767,2 2 008.8 2 490.3 3 080.0 3 719.2
218. Республика Саха (Якутия) 748,7 962.1 1 435.2 1 818,4 2064.5 2490.1 3 079.0 3 807,4
219. Приморский край 1 230.1 1441.7 2 188.8 2 398.2 2 307.5 2741,2 3 208.4 3 748,9
220. Хабаровский край 882 975,7 1 159,5 1 439.1 1 918,9 2 475,9 3 169.2 3 448,6
221. Амурская область 316,3 368,8 439.1 547.2 788.9 988,4 1446.1 1 845.5
222. Камчатская область 955,7 1 162,3 1316.5 1 409.5 1 489.0 1 691,6 2 026,4 2 385.3в т. ч : Корякский автономный округ 247 449.5 532.6 599.3 784 2 895,7 995,9 55.8
223. Магаданская область 772 1 024,7 1 233.1 1 548.8 1 798.8 2104.9 2 383.0 2 656.1
224. Сахалинская область 759.8 1 1024.5 1 797,7 2731.4 3 541,4 4 939.2 6 300,0 8 934.9
225. Еврейская автономная область 629 836.5 1 182.0 1 479.5 1 668.0 1 987.0 2 429,0 2 880.6
226. Чукотский автономный округ 499.2 832.3 2 026.5 1 972.2 2 349.8 2 196.9 2 523.2 2 824.9
227. Фактические расходы личных средств населения на санаторно-оздоровителъные услуги по Федеральным округам Российской Федерации за 2000 Ч 2007 гг. (по данным Росстата, в текущих ценах)
228. Субъекты РФ Абсолютные данные, мн pjo.2000 г. 2001 г. абс. изменение 2002 г. абс. изменение 2003 г. абс. изменение 2004 г. абс, изменение 2005 г. абс. изменение 2006 г. абс. изменение 2007 г. абс. изменение
229. Российская Федерация 18733,9 19959,6 /225,7 22 902,0 2 942,4 25770,6 2868,6 30513,1 4 742,5 36119,7 5 606,6 42765,6 6645,9 49158,5 6392,9
230. Центральный федеральный округ 5 862,1 6 690,7 828,6 7 5753 884,6 8 524,5 949,2 9708,2 1183,7 10366,0 657,8 12116,0 1 750,0 12421,9 305,9
231. Северо-Западный федеральный округ 1381,1 1 703,9 122,8 2043,3 339,4 2337,6 294,3 2 807,0 469,4 3016,0 209,0 3 541,1 525,1 4141,7 600,6
232. Южный федеральный округ 4337,6 3475,3 862,3 4060,2 584,9 4378,7 318,5 5 541,4 1162,7 7297,7 1 756,3 9185,7 im,o 11 448,5 2262,8
233. Привожский федеральный округ 2 927,6 3294,2 366,6 3 674,4 380,2 4 154,8 480,4 5086,8 932,0 6651,5 1564,7 7984,1 1332,6 9723,1 1 739,0
234. Уральский федеральный округ 1 433,7 2013,3 579,6 2021,8 8,5 2334,4 312,6 2 562,5 228,1 2986,7 424,2 3 548,3 561,6 4251,5 703,2
235. Сибирский федеральный округ 2316,4 2126,3 190,1 26943 568,0 3 059,2 364,9 3769,1 709,9 4 537,4 768,3 4 796,8 259,4 5495,9 699,1
236. Дальневосточный федеральный округ 475,4 655,9 180,5 832,7 176,8 981,4 148,7 1 038,1 56,7 1 264,4 226,3 1 593,7 329,3 1 675,8 82,1
237. Фактические расходы личных средств населения на санаторно-оздоровителъные услуги по Федеральным округам и субъектам Российской Федерации за 2000 Ч 2007 гг. на душу населения (по данным Росстата, в тек. ценах)
238. Субъекты РФ На душу населения, руб.2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
239. Российская Федерашш 128.7 136,7 159,1 180,1 213.8 254,4 302.6 345,9
240. Центральный федеральный округ 158.6 182,1 207,6 235,2 257 9 276,8 324,9 334,1
241. Бегородская область 19.2 292 51.8 55.3 57 7 90.3 137,6 202.6
242. Брянская область 24.4 24.6 34.8 42 3 65.4 70.2 79 98
243. Владимирская область 37.5 58 68.1 72.3 128,7 197 201.6 217.1
244. Воронежская область 43.5 77.4 130.8 130 178,2 200.5 251,8 284.8
245. Ивановская область 69.4 58 63.5 108 92.3 69,1 57.9 76.3
246. Калужская область 76.8 112 116,8 150.5 176.9 224.5 264.3 308.5
247. Костромская область 88.5 112,1 52.8 45.9 58,5 56,1 91.6 117.7
248. Курская область 59.3 104.8 121.4 131.7 118.2 81,9 92.4 101.5
249. Липецкая область 74 95,9 90 85 83.6 93.1 98.7 105
250. Московская область 433.2 471.8 578.9 650,3 740.5 822 1045 1113.8
251. Орловская область 34.5 52.9 38.2 63.4 70.1 63.1 19.3 38.4
252. Рязанская область 23.9 31.4 49,4 74.2 103.7 1 22 5 123.2 158.2
253. Смоленская область 91.4 105.8 89.2 99 5 93 5 38 7 42.3 52.4
254. Тамбовская область 64.5 90 101,1 93 9 116.3 115.3 88.7 71.6
255. Тверская область 150.3 172.1 194,9 209.7 279.9 353.2 438.3 460
256. Тульская область 95 68,8 72 80.5 126.9 111,8 129 122,7
257. Ярославская область 124.2 61.6 80.6 101.1 107.1 151.4 222.3 263.5г. Москва 152.6 185.1 177 8 202.1 219.2 204.1 187.5 130
258. Северо-Западный федеральный округ 95,3 118,6 143,3 165,2 203,7 220,5 260,6 306,2
259. Республика Карелия 80,8 129.6 156.1 155.8 186.1 267.5 373,4 456,4
260. Республика Коми 57.8 74.1 111.1 129,7 151.1 159.2 180.7 207.9
261. Архангельская область 24.7 21.7 35.9 48,4 100.3 114.2 128.6 147,4в т. ч.: Ненецкий автономный округ 1.3 4.6 2.3 3.9 3.6 6.1 6.3 9.5
262. Вологодская область 83.2 105.5 135.3 141.4 182 262.2 330.8 372.1
263. Калининградская область 158.8 202,7 192.9 240.8 275 324.8 382.9 482.2
264. Ленинградская область 38.6 63.4 76.7 92.7 114.2 104,4 110.6 121.1
265. Мурманская область 58.2 74.9 93,1 103.1 156.7 246.8 299.1 319
266. Новгородская область 135.6 72.6 91.2 120.9 138.5 141.7 156.1 189,7
267. Псковская область 94.7 131.7 185.6 180.2 197,1 107.1 147.9 156.9г. Санкт-Петербург 141.7 178.3 209.9 246.3 290.1 290.1 333 398.7
268. Южный федеральный округ 199,9 152.4 186,4 201,2 255,2 337 425.1 502
269. Республика Адыгея 12.4 14,1 18 28.6 15.2 13.2 18.6 28,8
270. Республика Дагестан 0.5 0,7 21 1.8 1.4 3,1 4.9 30.1
271. Республика Ингушетия 0 2.2 1.9 2,7 0.1 6,1 0 0.6
272. Кабардино-Бакарская Республика 127.8 143.7 250.2 296.6 322 283.7 315.1 326.6
273. Республика Камыкия 3.7 4 6,6 6.7 8.4 9.9 19.4 27.7
274. Карачаево-Черкесская Республика 4,4 25.5 58 57,8 66,4 62.2 49.3 33.3
275. Республика Северная Осетия -Алания 74,9 120,9 99,2 133,8 92,3 63,4 52,9 72,9
276. Чеченская Республика - - - - - - 0
277. Краснодарский край 478.8 192.6 239,1 273,3 306.4 415,4 551.5 702.4
278. Ставропольский край 476.3 638.5 712,8 725,2 1 004.2 1 442.9 1810.5 2289
279. Астраханская область 108.1 156.2 183,9 192.6 249,8 328.6 313.3 324.2
280. Вогоградская область 49.7 64,1 86.3 93,9 116.9 148.7 183 203.5
281. Ростовская область 36.6 41.4 40.4 46,9 65.6 45.8 73.7 83.8
282. Прнвожскии федеральный округ 91,4 106,4 116,1 132 2 165,1 217,3 262,4 3211.cc nv f'j и к ) Бчшкортостан 103 5 123,4 181 232,8 290 6 414.8 506 2 643 5
283. Реслубтикт Марий Эт 77 106 6 108 2 121 2 173,1 136 138,7 179 3
284. Реепубтика Мордовия 73 3 71,5 70 5 60 8 56 2 25,4 18.9 41 2
285. Рсспубтикт Татарстан 100 9 114,3 1186 162 2 215,3 272,7 334 3 420,6
286. Утмуртская Республика 109 96 81 5 98 5 128 3 175 3 201 245 6
287. Чувипская Респ\бтика 34 6 63 4 90 1 90 9 151 7 211 2 251 8 301 4
288. Кировская обтасть 133 3 73 6 69 1 93 3 142 154 8 163 4 206 3
289. Нижегородская odticti S1 7 69 8 73,4 71 1 82 6 104,4 144,6 161
290. Оренбургская обтасть 47 8 64 79 3 80 1 87 9 141,9 173 5 206 2
291. Пензенская обтасть 70 4 59 6 49 3 45 7 59,7 43 2 59 8 94 1
292. Пермская обтасть 152 2 200 202 4 221 2 259 4 378 5 494 4 527,1вт ч Коми-Пермяцкий автономный округ - - - - - -
293. Самарская область 92 124,8 148,1 145,4 173,3 210 235,5 310,7
294. Саратовская обтасть 46,1 50,1 53,4 60,6 79,4 104,1 107,8 131
295. Ульяновская область 113 9 170,8 174 1 178 8 191,8 250 5 271 2 335,1
296. Уральский федеральный округ 113.8 160,2 161,5 187,2 208,4 243,6 290 347,5
297. Курганская обтасть 68 5 85 3 90 5 103 7 136 7 2104 235 3 309 3
298. Свердловская обтасть 78 3 114 6 131 7 152 2 178 1 215 9 258 3 311 5
299. Тюменская обттстг 128,9 170 6 198 3 251 2 288,5 313 2 369 1 423,4в т ч Ханты-Мансийский автономный округ Югрт 81,4 91,2 98,7 138,7 150,5 193,4 275,5 277,7
300. Ямало-НенепкиЯ аптономный округ 57 2 133.9 161 9 156 1 191,1 212 2 223 6 276 3
301. Челябинская обтасть 158 5 230 5 186 6 197 3 192,1 222 2 269 7 330 3
302. Сибирский федеральный округ 111.S 102 8 131,2 149 9 189,9 229,9 244 3 280 8
303. Рестбтика Атай . 1 6 04 0 4 . - 5 1
304. Респубтика Бурятия 83 3 115 3 127 128 5 139 236 6 303 5 306 7
305. Рссп\бтика Тыва 34 9 41 5 64 41 3 36 2 10 9 3 14 5
306. Респубтика Хакасия 109,1 197 4 239 4 283 364 5 364 8 430 4 539 1
307. Атайский край 269,4 50 3 65 6 84,4 123 4 186 4 225 8 307 7
308. Красноярский край 124,1 167 9 257 3 286 2 373 6 345 8 257 5 261 3вт ч Таймырский автономный округ - - - - - 166,1 .
309. Эвенкийский автономный округ - - - - -
310. Иркутская обтасть 106 122 3 149 8 176,3 211 2 261 3 305 5 363,9в т ч Усть-Ордынский Бурятский автономный округ 18,6 19,4 14,3 15,6 29,3 25,7
311. Кемеровская область 79 7 94 3 115 5 155 204 4 248 2 265 7 300 8
312. Новосибирская обтает! 124 7 140 6 126 8 113 3 122 8 175 9 206 4 224
313. Омская обтасть 52 6 60 4 84 110 5 141 8 178 1 208 9 246
314. Томская обтасть 35 4 59 3 120 5 137 5 181 8 276 8 3176 364 6
315. Читинская обтасть 34 9 43 55 7 58 9 69,9 121 8 1163 131,9в т ч Агинский Бурятский автономный округ 21,9 27 50,6 48,1 47,3 43,4 54,7 54,7
316. Дальневосточный фелеральпын округ 66.3 92 3 118 3 140,4 156,9 192.4 244.1 257,9
317. Республика Саха (Якутия") 41 3 100 7 185 3 243 7 218 5 224 4 286 9 341 9
318. Приморский край 39 1 43 1 54 9 76 874 130 6 204 3 250
319. Хабаровский край 94 9 138 3 135 5 141 5 166 9 208 4 235 9 161 7
320. Амурская область 26 2 29 5 42 4 49 8 78 5 77 5 95 1 134 5
321. Камчатская обтасть 146 2 215 2184 214 185 8 236 9 264 8 239 3вт ч Корякский аптономнпй округ - - - - - .
322. Магаданская обтасть 183 40 6 68,5 95 107 8 110 4 122,4 1153
323. Сахалинская обтасп 99 7 113,7 2192 272 5 3154 367 4 438 4 491 3
324. Еврейская автономная обтасть 323 4 387 6 392 2 428 477 6 669 805,9 777 6
325. Чукотский автономный округ 46 6 43 3 59 3 12 9 4 6 7 8 34 1 83 5
326. Программно-целевое управление системой оказания медицинской помощи населению на региональном уровне
327. Анализ экономической эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения и реализация территориальной программы государственных гарантий
328. Оценка доступности и качества медицинской помощи населению
329. Стандартизация медицинской помощи
330. Профессиональные стандарты Технологический стандарты Стандарты оснащенности1 г
331. Разграничение платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи населению
332. Формирование государственных и муниципальных годовых заданий учреждениям здравоохранения
333. Финансово-экономическое обоснование территориальной программы государственных гарантий
334. Генеральное тарифное соглашение
335. Государственные задания медицинским организациям различных форм собственности и уровней подчинения региона
336. Программа оптимизации сети учреждений здравоохранения региона
337. Изменения штатного расписания
338. Положение об оплате труда работников здравоохранения
339. Территориальные подушевые нормативы единиц объемов медицинской помощи по видам
340. Оценка деятельности действующей сети учоеждений здоавоохоанения
341. Потребность населения региона в различных видах медицинской помощи
342. Юшмато-географические особенности Медико-географические особенности Характеристика основных показателей здоровья населения
343. Установленные федеральные нормативы
344. Модель 1: Преимущественно страховая модель с доведением средств через одного плательщика систему фондов1. ОМС
345. Модель 2: Преимущественно страховая модель с доведением средств через несколько страховых компаний,конкурирующих между собой1. ИСТОЧНИКИ1. СТРАХОВАТЕЛИ
346. ПОРЯДОК РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДСТВ В ПУ
347. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА УЧРЕЖДЕНИЯ ПУ1. Страховой взнос1. Налоги1. Страховая компания 11. Страховая компания 21. Страховая компания 3т1. Страховая компания 4
348. Конкуренция по качеству КОНТРАКТ Оплата помощи по счету по поному тарифу
349. Федеральные ПУ Региональные ПУ Муниципальные ПУ Частные ПУ
350. Поэтапный переход в автономные учреждения1. Т 1 к i i к
Похожие диссертации
- Функции некоммерческих организаций в транзитивной экономике
- Макроэкономические основы формирования национального рынка туристских услуг на пути к постиндустриализации
- Обоснование специализации и концентрации производства на сельскохозяйственных предприятиях
- Целевые программы как инструмент обеспечения финансово-экономической устойчивости субъекта Российской Федерации
- Совершенствование управления расходами бюджетов субъектов Российской Федерации