Темы диссертаций по экономике » Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда

Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Ученая степень	кандидат экономических наук
Автор	Халезова, Маргарита Сергеевна
Место защиты	Москва
Год	2004
Шифр ВАК РФ	08.00.05

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий"

На правах рукописи

Халезова Маргарита Сергеевна

Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий (на примере травм коленного сустава)

Специальность: 08.00.05 - "Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)", 14.00.19 - "Лучевая диагностика, лучевая терапия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва - 2004

Работа выпонена на кафедре менеджмента и предпринимательства факультета экономических и социальных наук Академии народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации.

Научные руководители -доктор экономических наук

Шишкин Сергей Владимирович, -доктор медицинских наук, профессор Бояджян Владимир Акопович

Официальные оппоненты - доктор экономических наук, профессор

Новиков Дмитрий Тимофеевич - кандидат экономических наук, доцент Шамов Ахмед Абакарович

Ведущая организация - Государственный Университет управления

Защита состоится 18 ноября 2004 г. в 15 часов в зале заседаний Ученого диссертационного совета К 504.001.01 по присуждению ученой степени кандидата экономических наук в Академии народного хозяйства при Правительстве РФ по адресу: 119571, Москва, пр-т Вернадского, 82, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии народного хозяйства при Правительстве РФ, Центральной научной медицинской библиотеке.

Автореферат разослан л_ _______ _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 504.001.01 д.э.н., доцент

С.Н. КАПУСТИН

zoos-ч 21 95

<(5"8S4- I. Общая характеристика работы

I. Актуальность работы

Во всех странах мира государство занимается регулированием системы здравоохранения и участвует в его финансировании. На уровень последнего влияют многие факторы, в том числе такие, как изменение структуры заболеваемости, увеличение доли населения старших возрастов (в странах с развитой и переходной экономикой), развитие медицинских технологий в области диагностики и лечения (включая и медикаментозное), увеличивающийся спрос на качественные медицинские услуги со стороны населения. В результате отчетливо выявилась тенденция роста общественных расходов на здравоохранение в странах с развитой рыночной экономикой, что создало необходимость поиска путей сдерживания их роста и повышения эффективности использования выделяемых ресурсов и материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (ПУ).

Для решения данных задач в настоящее время разрабатываются и широко используются новые способы и методики оценки эффективности разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием медико-экономический анализ (МЭА). МЭА позволяет не только провести оценку медицинской значимости заболеваний и существующих лечебно-диагностических технологий, но и рассмотреть их в рамках единой системы, связанной с определением экономического и социального ущерба, сопровождающего эти заболевания. Результаты же МЭА используются в качестве информационной базы при принятии решений по распределению и контролю ресурсов здравоохранения, для повышения качества предоставляемых медицинских услуг.

Благодаря комплексным возможностям МЭА, зарубежными исследователями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, намечены пути его сокращения. Не стали исключением такие патологические состояния, как травмы и дистрофические заболевания скелетно-мышечной системы (CMC). Актуальность проведения прикладных исследований при этих патологических состояниях подкрепляется тем, что в настоящее время появились методы, способные выявить патологические изменения с анатомической точностью (магнитно-резонансная и компьютерная томографии, ультразвуковые методы). Вследствие чего оценка влияния применения новых диагностических технологий на клинические, социальные и экономические результаты становится основной задачей широкомасштабных исследований.

В России применение МЭА имеет эпизодический характер, что не позволяет произвести оценку эффективности использования ресурсов медицинскими организациями, сформировать приоритетные направления финансирования системы здравоохранения, обеспечить высокий уровень медицинских услуг.

В настоящее время, травмы и хронические заболевания CMC по своей

распространенности среди взрослого населения экономически развитых стран

занимают 2-е место. При этом у экономически амивжл и /мсездии (16j-55 лет)

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

самой частой патологией являются повреждения, связанные с воздействием травмирующего фактора, тогда как подавляющее большинство (80-90 %) населения старших возрастных групп страдает дистрофическими заболеваниями CMC.

Такая распространенность этих патологических состояний сопряжена со значительным экономическим ущербом. Кроме эпидемиологических факторов на величину ущерба оказывают влияние и значительные расходы на диагностику, лечение и реабилитацию (или прямые медицинские затраты), издержки, связанные с длительной нетрудоспособностью больных (соответственно, расходы системы социального страхования, трудовые потери) и расходы самих пострадавших. Последние две разновидности издержек относятся к косвенным. Так, согласно опубликованным статистическим отчетам, экономический ущерб от хронических заболеваний и травм CMC в ряде стран мира исчисляется десятками милиардов доларов, при этом, только прямые издержки составляют от 2,5 до 3,5 % ВВП.

В качестве наглядной модели, позволяющей определить возможности МЭА в оценке эффективности медицинских технологий, в работе рассматривается лечебно-диагностический процесс при травмах коленного сустава. Выбор объясняется тем, что в структуре травм CMC в трудоспособном возрасте острые повреждения коленного сустава (КС) встречаются наиболее часто - в 30-70 % всех случаев. Так, согласно статистическим отчетам, ежегодно приблизительно у 1,5% населения экономически развитых стран регистрируются данные повреждения. В России, по ориентировочным оценкам, частота этих травм может составлять около 2 милионов случаев в год.

Существующие сегодня медицинские технологии позволяют в самое короткое время выявить все имеющиеся повреждения сустава и провести адекватное лечение.

В зависимости от выявленных изменений в тканях КС (на основании данных осмотра и рентгенологического заключения) травматологом-ортопедом определяется дальнейший план диагностического поиска и лечения больного. Как показывает клинический опыт, приоритетным фактором, определяющим успех медицинской помощи (а, следовательно, и качество медицинских услуг) при обсуждаемой патологии, являются сроки начала адекватного лечения от момента возникновения травмы. К сожалению, использование даже самых современных методов детального распознавания повреждений КС по мере возрастания так называемого "упущенного времени" (сроков эффективного лечебного воздействия) все меньше влияет на результативность, а зачастую и на возможность проведения адекватного лечения. Здесь прослеживается прямая зависимость: чем позже начато лечение, несмотря на его соответствие выявленным патологическим изменениям, тем хуже ожидаемый клинический прогноз, ниже качество последующей жизни пациента, и тем большей величины сопутствующего экономического и социального ущерба можно будет ожидать. Однако, в настоящее время в России наиболее типичной диагностической тактикой является проведение стандартного рентгенологического исследования травмированного КС на этапе первичного обращения в ПУ. Таким образом,

имеет место серьезное отставание устоявшихся подходов к применению чиагностического и лечебного потенциала ПУ при травмах КС от научно-гсхпических достижений в области лучевой диагностики, травматологии и орюпсдии.

11риведенные данные являются основанием для проведения комплексного МЭЛ, затрагивающего все аспекты лечебно-диагностического процесса при травмах КС. Однако, до настоящего времени, при явной экономической и социальной значимости этого патологического состояния, не оценивалась ни медицинская, ни экономическая эффективность применяющихся лечебно-диагностических технологий, не проводися анализ причинно-следственных связей, не анализировались пути формирования и уменьшения экономического ущерба. В опубликованных работах отечественных и зарубежных авторов в основном отражаются результаты либо фармако-экономического анализа и оценки технологической эффективности деятельности медицинских учреждений, либо оценки изменения качества жизни.

Отсутствие специальных, комплексных прикладных исследований ограничивает возможности не только проведения МЭА, но и использования на практике полученных результатов для формирования системного подхода с целью повышения качества медицинской помощи, уменьшения экономического и медико-социального ущерба, связанного с данным заболеванием. Вышеизложенное определило тему диссертационного исследования, его цель и задачи.

Целью диссертационного исследования является проведение экономического анализа применения различных методов диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с высоким уровнем экономического ущерба для общества, определение путей уменьшения этого ущерба и повышения качества медицинских услуг (на примере выбранной модели).

Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

Х провести комплексный сравнительный анализ эффективности существующих лечебно-диагностических технологий, применяющихся при травмах КС,

Х выявить этапы формирования всех видов издержек при применении альтернативных лечебно-диагностических технологий (ДТ),

Х рассмотреть пути снижения социально-экономического бремени, связанного с рассматриваемыми состояниями,

Х разработать рекомендации по организационно-экономическим мерам внедрения высокоэффективных диагностических технологий и улучшению качества медицинских услуг,

Х оценить результативность применения экономических методов оценки эффективности комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Объектом исследования являются существующие лечебно-диагностические

технологии, применяющиеся при травмах крупных суставов конечностей.

Предметом исследования являются затраты и социально-экономические результаты реализации альтернативных технологий диагностики и лечения травм КС.

Методология и методика исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области медико-экономических оценок, диагностики и лечения патологических состояний CMC.

В ходе исследования применялись расчетно-аналитические, экономико-математические, экономико-статистические методы, методы сравнительного и системного анализа, а также экспертных оценок.

Информационной базой исследования являются статистические данные Всемирной Организации Здравоохранения, Госкомстата, Минздрава РФ, законодательные акты и нормативные документы Российской Федерации, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (1996-2004 гг.), публикаций в медицинских и организационно-методических изданиях по исследуемой проблематике.

Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи применения методов медико-экономического анализа для оценки эффективности ДТ при травмах КС с целью повышения качества медицинских услуг, снижения экономического и социального бремени, сопряженного с данным заболеванием в условиях постоянного дефицита финансирования здравоохранения.

1. Впервые определены качественные и количественные характеристики существующих ДТ, применяющихся при данных травмах. Подробное структурирование используемых медицинских технологий позволило провести их сравнительный анализ, включающий комплексную, консолидированную оценку диагностической, клинической, технологической и экономической эффективности, как на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи в отдельности, так и за весь обозримый период заболевания.

2. Проанализированы как амбулаторный, так и стационарный этапы формирования всех видов экономических потерь. Это позволяет выявить основные причины и период его формирования, определить вариант применения ДТ, приводящий к наилучшим клиническим результатам и минимальным социальным и экономическим потерям.

3. Рассмотрены пути снижения социально-экономического ущерба, при данном патологическом состоянии вследствие применения оптимальной лечебно-диагностической тактики.

4 Даны комплексные организационно-экономические рекомендации по внедрению диагностических технологий, отвечающих современным требованиям эффективности.

5. Доказана целесообразность применения всего комплекса методов экономического анализа при оценке эффективности ДТ при рассматриваемом патологическом состоянии в рамках единой общественной вертикали.

Практическая значимость:

Ha основании результатов комплексного консолидированного медико-жоиомическо! о анализа:

1) проижедсиа оценка экономических потерь при применении существующих альтернативных методик диагностики и лечения травм КС для населения мегаполиса,

2) обоснована экономическая целесообразность применения медицинских технологий с высокими показателями диагностической и клинической эффективности,

3) разработаны рекомендации по совершенствованию медико-экономических стандартов, заключающиеся в применении современного диагностического оборудования при рассматриваемых состояниях в раннем посттравматическом периоде,

4) рассмотрены пути снижения экономических потерь на основании изменения политики оснащения и рационального использования лечебно-диагностической базы ПУ,

5) доказана эффективность применения методов медико-экономического анализа при рассматриваемых состояниях.

Апробация работы. Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования доложены на городских, региональных, всероссийских и международных научно-практических конференциях в 2000-2004 гг., использованы при подготовке методических рекомендаций для повышения эффективности ПУ г. Москвы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ общим объемом 3,8 пл., из них, лично автором 1,33 п.л.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из: введения, трех глав, практических рекомендаций, заключения, приложений и списка литературы (включающего 273 источника отечественных и зарубежных авторов). Текст илюстрирован одной схемой, содержит 53 таблицы.

II. Основное содержание работы

Во введении раскрывается актуальность выбранной темы исследования, определяются цель и задачи, предмет и объект исследования, его научная новизна и практическая значимость.

В первой главе - "Экономические и медико-социальные проблемы, связанные с травмами коленного сустава и посттравматическими осложнениями" рассмотрены эпидемиологические основы формирования прямых и косвенных издержек, связанных с патологическими состояниями CMC и, в частности, КС, анализируются тенденции изменения эпидемиологической и экономической ситуации, выделены приоритетные направления деятельности системы здравоохранения и других государственных структур, предусматривающей снижение социального и экономического бремени. Приведены данные о специфических особенностях травм КС, посттравматических патологических изменениях в суставе, о современных технологиях распознавания и коррекции

этих изменений и о мерах, направленных на повышение эффективности их применения.

Вторая глава - "Методы оценки экономических потерь при применении типичных "наборов" лечебно-диагностических технологий Материалы для исследования" описываются методы МЭА, методология проведения анализа эффективности технологий диагностики и лечения травм КС, раскрываются условия проведения экономических оценок на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи больным, а так же за весь период наблюдения

Для проведения МЭА нами был разработан протокол клинических данных и опросник (Приложение 1 в тексте диссертации), позволяющий наряду с изучением клинико-анамнестических данных, определить изменения социально-экономического статуса каждого пациента (уровень ежемесячного дохода, продожительность временной нетрудоспособности и потери рабочего времени, уровень и категории личных расходов), а также оценить степень нарушения качества жизни вследствие перенесенной травмы.

При травмах КС выбранная нами последовательность проведения анализа эффективности применяющихся лечебно-диагностических технологий (ДТ) была следующей:

Этапы МЭА Условия проведения анализа и критерии

1 Оценка медицинской эффективности' Х диагностической Х клинической Х Сопоставление диагнозов амбулаторного ПУ и стационара Х Сопоставление дооперационного диагноза с заключительным клиническим диагнозом стационара

Оценка клиническою эффекта по Х "Функциональной шкале для нижней конечности" (Lover extremity functional scale (LEFS), Х "Шкале исхода травмы и остеоартроза коленного состава" (Knee injury and osteoarthritis outcome score или KOOS), Х степени его выраженности

2 Оценка технологической эффективности Определение соотношения между затратами (руб ) и клиническими эффектами при применении альтернативных ДТ

3 Оценка "затраты результативность" Определение соотношения между затратами и Х потерями рабочего времени (раб дни). Х продожительностью стационарного лечения (койко-дни)

4 Оценка "затраты -выгода" Определение соотношения прямых расходов и стоимости непроизведенной продукции, выплат по системе социального страхования и личных расходов пациентов (руб )

5 Оценка величины общих издержек Определение суммарных прямых и косвенных ча i pai на всех этапах оказания медицинской помощи при альтернативных ДТ

6 Оценка величины предотвращаемых расходов Определение финансовой выгоды при применении наиболее эффективного варианта ДТ по сравнению с другими

Уровень прямых расходов определяся в соответствии с тарифами Московского территориального Фонда обязательного медицинского страхования за 1999-2000 гг. Из-за отсутствия необходимых сведений не были учтены количество и стоимость физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной

физкультуры. Для расчет;) экономических потерь вследствие временной утраты трудоспособности были использованы данные о среднем уровне дохода на одного больного, а также метод человеческого капитала (МЧК). Этот метод позволяет провести денежную оценку человеческой жизни через стоимость произведенной человеком продукции.

В работе на основании МЧК была рассчитана стоимость непроизведенной продукции при каждом из сравниваемых "наборов" ДТ. При ее подсчете посредством МЧК был использован показатель, отражающий среднюю величину ВВП в расчете на одного работающего в день в 2000 г. По данным Госкомстата, этот показатель в указанном году составил 10,78 ам. доларов (или 331,40 руб.) . Данная методика была использована для соблюдения корректности расчетов, поскольку пациенты наблюдались за период с 1996 по 2003 гг. Расчет стоимости непроизведенной продукции (недополученного ВВП, трудовых потерь) осуществляся на основе среднего показателя продожительности периода временной нетрудоспособности на одного пациента, выраженного в рабочих днях.

Следует отметить, что в доступной отечественной и зарубежной литературе не приводилась методика оценки диагностической эффективности применяемых технологий, как одного из основных этапов МЭА. По нашему мнению, представленная в исследовании методика позволяет "пошагово" проанализировать все этапы формирования издержек, их структуру при наиболее типичных ДТ с учетом достигнутых клинических результатов.

Как показали многочисленные клинические исследования, при повреждениях КС одним из основных факторов, оказывающих влияние на клинические результаты, является временная компонента. Так, наиболее благоприятным периодом для осуществления лечебных мероприятий считаются первые три месяца после травмы, что связано с отсутствием необратимых изменений анатомических структур КС и, соответственно, - ограничений для выпонения оптимальных хирургических вмешательств. Условно благоприятными могут считаться сроки от трех месяцев до одного года после травмы, когда ближайшие и отдаленные результаты лечения признаются менее удовлетворительными по сравнению с предыдущей категорией пациентов. Наименее благоприятный период в отношении перспектив лечения пациентов с рассматриваемой патологией наступает спустя двенадцать месяцев после травмы, когда в подавляющем большинстве случаев уже развиваются необратимые дистрофические изменения в тканях КС (посттравматический гонартроз). Поэтому проведение поноценной диагностики травм КС в максимально ранние сроки играет определяющую роль в успешности последующего лечебного процесса. В этой связи произведена оценка эффективности методов распознавания повреждений КС, как одного из основных этапов оказания медицинской помощи, проанализирована степень влияния качества диагностического процесса на клинические, экономические и социальные результаты

МЭА и определение величины издержек, сопровождающих травмы КС и их последствия, проводились на основе ранжирования пациентов с выбранной

патологией И основе ранжирования пациентов были выбраны следующие принципы сис!ематизации:

использованный диагностический агоритм,

время, прошедшее с момента травмы до настоящей госпитализации (продожительность посттравматического периода),

вариант предпринятого лечения,

полученный клинический эффект.

Исследование охватило 157 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст - 34 года), госпитализированных в травматологические и ортопедические отделения ГКБ № 1 и 13 в 1996-2003 гг. и оперированных по поводу ранее полученной травмы КС. В момент получения травмы все больные находились в трудоспособном возрасте. Для 118 (75%) пациентов настоящая госпитализация была первичной, а для 39 (25%) - повторной. Основной контингент госпитализированных (83%) составляли пациенты от 15 до 44 лет. Чаще всего травма сустава относилась к спортивной - 46%, реже - к уличной и производственной (21% и 17%, соответственно). За первичной медицинской помощью все пациенты обращались в течение первых двух недель после получения травмы, большая часть (68%) из них - в поликлинику по месту жительства. Количество обращений каждого больного в ГТУ амбулаторного профиля варьировало от 2 до 12 раз, при этом, 71 человек (45%) обращались за медицинской помощью 2-3 раза, 58 (37%) - от 3 до 6 раз и 28 (18%) - более 6 раз

В соответствии с данными о давности получения травмы КС до настоящей госпитализации пациенты были разделены на три группы следующим образом: 39 (25%) - до 3 месяцев - 1-ая группа, 32 (20%) - от 3 до 12 месяцев - 2-ая фупна и 86 (55%) больных - более 1 года - 3-я группа.

Проведен количественный и качественный анализ всего спектра ранее выпоненных, на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, диагностических и основных лечебных мероприятий, определено количество врачебных консультаций, в среднем приходящихся на одного пациента каждой из выделенных по давности получения травмы групп. Подробный анализ номенклатуры диагностических мероприятий на амбулаторном этапе позволил выделить три наиболее типичных варианта "амбулаторного ведения" пациентов с травматическими повреждениями КС - "наборы" ДТ (Табл. 1).

Наиболее типичные наборы ДТ при травме КС на амбулаторном этапе*.

Диагностические и лечебные мероприятия ДТ-1 ДТ-2 дт-з

1 обращение к травматологу-ортопеду 1,38(100%) 2,4(173,9%) 4,24 (307,2%)

2 консультации врачей других специальностей 0 0,16 2,11

3 рент! енография КС 1,0(100%) 1,28(128%) 3,08(308%)

4. МРТ** КС 0,72 (100%) 0,53 (74%) 0,42(58%)

5 КТ*** КС 0,08 (100%) 0 0

6 лечебно-диагносгическая пункция КС 0,54(100%) 0,34 (63%) 0,39(72%)

7 общеклинические методы диагностики'

Х рептгено югические 1,0(100%) 1.0 2.2 (220%)

Х шбораторные 1,05 (100%) 1,28 (122%) 2,33 (221%)

Х функциональные 1,05(100%) 1,28 (122%) 3,28 (312%)

* Ъюличиме данные отражают среднее количество единиц перечисленных медицинских услуг, приходящееся на одного пациента каждой группы

** м:и 11И1||о-ре!он<111смая iomoi рафия - далее МРТ, MP-сканирование. MP- исследование **" м'мп|.|11крп.1я шмография - далее - КТ

В результате проведенного комплекса специальных исследований, у больных 1-ой и 2-ой групп диагноз с указанием точной локализации и характера повреждений был установлен в 100% случаев, и преимущественно соответствовал поставленному в стационаре предоперационному диагнозу. В 3-ей группе у 43 человек (50%) диагноз ограничивася констатацией факта травмы КС У остальных 43 больных этой группы определен диагноз с указанием субстрата повреждения у 36 из них (83%) с помощью МРТ (Табл. 2).

Сопоставление диагнозов амбулаторного и стационарного Таблица 2

этапов в группах (до операции)

Диагноз клинический Группа 1 (ДТ-1) Группа 2 (ДТ-2) Группа 3 (ДТ-3)

Амб. Стаи. Амб. Стац. Амб. Стаи.

1. Диагноз без указания точной локализации и характера повреждения 0 0 0 0 43 (50%) 25 (29%)

2. Диагноз с указанием точной 39 39 32 32 43 61

локализации и характера (100%) (100%) (100%) (100%) (50%) (71%)

повреждения, из них'

Х Изолированные повреждения Х Сочетанные повреждения 14 25 8 31 12 20 7 25 6 37 6 55

Итого: 39 39 32 32 86 86

(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

У пациентов 1-ой и 2-ой групп на амбулаторном этапе изолированные повреждения были выявлены у 36-38% пациентов, тогда как в стационаре их оказалось только у 21-22% больных. Вероятнее всего это объясняется тем, что на амбулаторном этапе основное внимание уделялось наиболее явному из имеющихся сочетанных повреждений.

В соответствии с установленным диагнозом, 10 (26%) пациентам 1-ой группы, 26 (81%) - 2-ой и 86 (100%) больным 3-ей группы проводилось консервативное лечение: иммобилизация травмированной конечности, проведение противовоспалительной и обезболивающей медикаментозной терапии, физиотерапевтические процедуры. Помимо этого, 23 (72%) пациентам 2-ой группы и 60 (70%) - 3-ей группы производилось внутрисуставное введение лекарственных препаратов, а 19 (60%) больным 2-ой группы и 27 (31%) - 3-ей группы - ортезирование (внешняя фиксация) сустава. Одиннадцать (28%) пациентов 1-ой группы были сразу госпитализированы после установления диагноза для выпонения хирургического вмешательства без предварительной консервативной терапии. Таким образом, на момент проведения исследования, средняя продожительность посттравматического периода в 1-ой группе составила 1,5 месяца, во 2-ой - 8,5 месяцев и в 3-ей группе - 5 лет 3 месяца.

У 37 (95 %) пациентов 1-ой и 25 (78%) пациентов 2-ой группы настоящая госпитализация была первичной, повторной - у 2 (5%) и 7 (22%), соответственно.

Среди пациентов 3-ей группы (с продожительностью заболевания более одного года) у 56 (64%) госпитали5ация была первичной, у 30 (24%) - повторной, причем 24 из них находились на стационарном лечении от 3 до 5 раз.

На стационарном этапе пациенты допонительно обследованы количество единиц исследований на одного пациента каждой из выделенных групп представлено в табл. 3.

Общее количество исследовании на стационарном этапе Таблица 3

(единицы мед. услуг)

Методы диагностики в стационаре 1 группа 2 группа 3 группа

Лабораторные 1,02 (100%) 1,53(150%) 1,76(173%)

Функциональные 1,02(100%) 1,53(150%) 1,76(173%)

Рентгенография органов грудной клетки 1,0(100%) 1,38(138%) 1,76(176%)

Рентгенография КС 1,0(100%) 1,38(138%) 1,76(176%)

УЗИ КС 0 0 0,01

МРТКС 0 0 0,14

Диагностическая артроскопия 0,95 (100%) 1,34(141%) 0,83 (87%)

При выпонении диагностической артроскопии у половины пациентов 2-ой группы и у большинства (71%) пациентов 3-ей группы имелись артроскопические признаки гонартроза (хондромаляция), тогда как при рентгенологическом исследовании данные изменения были диагностированы лишь у 2 (6%) пациентов

2-ой группы и у 55 (64%) - 3-ей группы. Все выявленные повреждения являлись показаниями к оперативному вмешательству, характер и объем которого зависел от специфики повреждений внутрисуставных структур. У 25 (29%) повторно госпитализированных пациентов 3-ей группы, в период предшествующих госпитализаций операции проводились на основании результатов клинических, рентгенологических исследований и лечебно-диагностической пункции КС, без использования современных высокоинформативных методов лучевой визуализации.

Количество и степень инвазивности операций в группах были различны пациентам 1-ой группы было проведено 40 оперативных вмешательств (1,03 на одного больного), все артроскопические. Пациентам 2-ой группы выпонено 35 оперативных вмешательств (по 1,09 на одного больного), из которых 32 (91%)-артроскопические. Для пациентов 3-ей группы общее количество операций составило 116 (по 1,34 на одного больного), из которых 82 (70,6%) были артроскопическими. Повторные оперативные вмешательства на КС за все время заболевания были выпонены у 2 пациентов 1-ой группы, у 6 - во 2 -ой и у 56 -в

3-ей группе.

При выпонении операции признаки гонартроза (хондромаляция) были обнаружены у 16 (50%) больных 2-ой группы и у 85 (99%) - 3-ей группы У пациентов 1-ой группы визуальные признаки гонартроза отсутствовали.

Таким образом, на стационарном этапе амбулаторные "наборы" ДТ были допонены, в результате чего были образованы литоговые ДТ за весь период заболевания для каждой из трех групп больных (Табл. 4).

"Наборы"ДТ па всех этапах оказания медицинской помощи (в Таблица 4.

ед. мед. услуг па одного больного)

Ди;п мое ш'н'скис и лечебные мероприятия Группа 1 ДТ-1 Группа 2 ДТ-2 Группа 3 ДТ-3

1 обращение к травмаючогу-ортопеду 1,38(100%) 2,4(174%) 4,24 (331%)

2 консультации врачей других специальностей 0 0,16 2,11

3 реннепография КС 2,0(100%) 2,66(133%) 4,84 (242%)

4 MPI" коленного сустава 0,72 (100%) 0,53 (74%) 0,56 (78%)

5 лечебно-диагностическая пункция КС 0,54(100%) 0,34 (63%) 0,39 (72%)

6 диагностическая артроскопия КС 0,95 (100%) 1,34(141%) 0,83 (87%)

7 обшеклинические методы диагностики-

Х рентгеноюгические 2,02 (100%) 2,55(118%) 3,96 (196%)

Х юбораторные 2,07(100%) 2,61 (126%) 4,45 (215%)

Х функционачъные 2,07(100%) 2,61 (126%) 4,09 (198%)

S оперативное вмешательство 1,03 (100%) 1,09(106%) 1,35 (131%)

В третьей главе - "Анализ медико-экономической результативности лечебно-диагностических технологий, применяющихся у пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава" (результаты собственных исследований), приводятся результаты сравнительного анализа эффективности выделенных альтернативных ДТ. С учетом полученных результатов намечена последовательность диагностических мероприятий с целью совершенствования существующих медико-экономических стандартов при данных состояниях. Все это позволило сформулировать практические рекомендации по изменению политики оснащения и использования лечебно-диагностической базы ПУ в масштабах мегаполиса, улучшению качества медицинской помощи.

Анализ диагностической эффективности всего спектра применяемых специальных методов визуализации повреждений КС на амбулаторном этапе был проведен согласно основному выбранному критерию качества - степенью соответствия полученных диагностических заключений амбулаторного этапа заключениям стационара. Критерием, опосредованно отражающим качество диагностики на амбулаторном этапе, являлась продожительность заболевания -время, прошедшее с момента травмы до настоящей госпитализации. Так, средняя продожительность заболевания в 1-ой группе составляла 1,5 месяца, во 2-ой -8,5 месяцев, а в 3-ей - 5 j-ет 3 месяца. Согласно ранее приведенным данным, в группах существенно различались количественные и качественные показатели "диагностической нагрузки', а также качественные характеристики диагностики.

Амбулаторный диагноз с указанием локализации и характера повреждений у больных 1-ой и 2-ой групп был установлен в 100% случаев и, в большинстве случаев, соответствовал предоперационному диагнозу стационара. У больных 3-ей группы диагноз с указанием субстрата повреждения был установлен у 43 пациентов (50 %), из которых у 36 была выпонена МРТ; у 43 человек (50%) топический диагноз не был установлен. Таким образом, применение таких диагностических технологий, как осмотр и планарная рентгенография не обеспечивало поноценного распознавания всех поврежденных структур. В большинстве случаев, наиболее развернутый и точный диагноз был установлен только после выпонения МРТ. Таким образом, по сравнению с ДТ-3,

диагностическая эффективность применения ДТ-1 и ДТ-2 оказалась существенно выше

Анализ клинической эффективности амбулаторного этапа лечения проводися на основании данных двух оценочных шкал и степени выраженное:и клинического эффекта (восстановлению функции КС). По результатам тестирования по "Функциональной шкале для нижней конечности " (Lover extremity functional scale (LEFS) и "Шкале исхода травмы и остеоартроза коленного сустава" (Knee injury and osteoarthritis outcome score или KOOS) пациенты всех трех групп имели существенное ограничение функции КС, более выраженное в 1-ой группе (в ранние сроки после получения травмы, т.е при свежей травме), однако, проявления гонартроза были в большей степени выражены у пациентов 3-ей группы.

Поскольку к моменту настоящей госпитализации все пациенты имели выраженный болевой синдром, заметные ограничения движения в КС и нуждались в оперативном вмешательстве, то результаты раннее проведенного амбулаторного лечения можно считать удовлетворительными лишь условно

Анализ технологической эффективности амбулаторного этапа показал, что прямые расходы при применении комплекса ДТ-1 составили 252,92 рубля на одного пациента, при ДТ-2 - 274,38 рубля, а ДТ-3 - 484,59 рублей (Табл. 5).

Прямые расходы и их структура на амбулаторном этапе (по

тарифам Московского территориального Фонда обязатепыюго Таблица 5

медицинского страхования за 1999-2000 гг )

Медицинские услуги, предоставленные в ПУ амбулаторного профиля Стоимость1 сд. медицинских услуг1 (руб.) Категории прямых расходов (руб.) Доляусчуги в стоимости исследований (%)

1 группа (ДТ-1) 2 группа (ДТ-2) 3 группа (ДТ-3)

1 2 3 4 5

1 Лучевые методы исследования:

Рентгенография коленного сустава 40,67 40,67 (16,1%) 52,10 (19,0%) 125,32 (25,83%)

Рентгенография органов грудной клетки 45,23 45,23 (17,9%) 52,10 (21,1%) 125,32 (20,50%)

КТ колена 90,53 6,96 (2,8%) 0 (0%) 0 (0%)

МРТ колена 120,83 86,74 (34,3%) 82,66 (23,4%) 50,58(10,22%)

2 Функциональные исследования 35,73 37,56 (14,9%) 45,75 (16,7%) 83,09 (17,13%)

3 Лабораторные исследования 12,16 12,78 (5,1%) 15,58 (5,7%) 39,87 (8,2 %)

4 Лечебно-диагностическая пункция 5,00 2,69 (1,1%) 1,72 (0,6%) 1,97 (0,4%)

В графе "стоимость 1 ед медицинских услуг" используется среднее значение для П\' амбулаторного и счационарною типов.

1 1 2 3 4 5

5 Врач, консультации:

! Х ф.шм.иожяа-ортопеда 14,64 20,27 (8,0%) 35,23(12,8%) 62,13(12,80%)

Х \ир>ры 10,76 0 (0%) 0 (0%) 16,76 (3,42%)

Х др_м и\ специалиств 9,76 0 (0%) 1,83(%) 5,45(1,5%)

ИТОГО: 252,92 (100%) 274,38 (100%) 484,59 (100%)

При НОМ. СТОИМОС1Ь специальных лучевых исследований КС' 134,38 (53,13%) 116,30 (42,38%) 175,90 (36,29%)

При достигнутых клинических результатах и имеющемся уровне прямых затрат в каждой из групп пациентов эффективным для больных 1-ой группы являлось 74% израсходованных средств, 2-ой - 19 %, а 3-ей - 0 % средств. Согласно результатам проведенного анализа технологической эффективности, минимальный уровень прямых расходов сопровождал применение комплекса ДТ-1, максимальный - ДТ-3.

Анализ "стоимость-результативность" амбулаторного этапа за весь обозримый период заболевания показал, что 25 - 51%. пациентов не отмечали снижения трудовой активности. Отсутствие на рабочем месте продожительностью до 3 недель было зарегистрировано у 46 % больных 1-ой группы, у 60% - 2-ой и у 24% - 3-ей группы. Около половины (48%) пациентов 3-ей группы не находились на рабочем месте более 22 дней. Средний показатель потерь рабочего времени на одного пациента 1-ой группы составил -5 дней, 2-ой -12,5 дней и 3-ей - 31 день. С увеличением продожительности посттравматического периода, помимо роста величины прямых расходов, отмечалось значительное снижение результативности. Таким образом, комплекс ДТ-1 (по сравнению с альтернативными) по соотношению "стоимость-результативносгь" являся наиболее эффективным по сравнению с двумя другими.

Анализ "затраты - выгода" амбулаторного этапа отражал отношение прямых расходов к рассчитанному уровню непрямых издержек в каждой из выделенных групп с соответствующими ДТ. Расчет величины непрямых расходов производися путем суммирования расходов системы социального страхования и трудовых потерь вследствие временной утраты трудоспособности (недополученный ВВП, стоимость непроизведенной продукции см. Табл. 6).

Сумма непрямых расходов (руб.) амбулаторного этапа (согпасно данным Таблица 6

о ее шчине подушевого дневного ВВП па одного работающего в 2000 г)

Категории непрямых расходов Группы с применением

ДТ-1 ДТ-2 ДТ-3

Потери системы социального страхования 1 337,00 3 342,50 (+150%) 7 115,00 (+432%)

Стоимость иепроивведенной продукции 1 631,50 4 175,33 (156%) 10 273,40 (+529%)

Итого: 2 968,50 7 517,83 (+153,3%) 17 388,40 (+485,7%)

На амбулаторном этапе на рост непрямых расходов преимущественно влияло увеличение продожительности заболевания. Таким образом, согласно выбранным критериям, комплекс ДТ-1 являся наилучшим по сравнению с двумя остальными.

Величина общих издержек в выделенных группах пациентов на амбулаторном этапе соответствовала сумме медицинских расходов, потерь системы социального страхования и стоимости непроизведенной продукции (трудовых потерь). Так для одного пациента 1-ой группы сумма составляла 3221,42 руб. (100%), 2-ой группы - 7792,21 руб. (241,88%), а 3-ей - 17872,99 руб. (554,81%). С учетом процента госпитализированных больных, рассчитанная величина предотвращаемых расходов в 1-ой группе составляла 837,57 руб., во 2-ой группе - 6311,69 руб., в 3-ей - 17 872,99 руб. Следовательно, применение Д'Г-1 по сравнению с альтернативными, являлось наиболее предпочтительным по критериям медицинской, технологической и экономической эффективности.

Как уже упоминалось ранее, все пациенты были госпитализированы с целью оперативного устранения имеющихся повреждений и восстановления функции КС. В стационаре у всех поступивших больных было проведено допонительное клинико-лучевое и лабораторное обследование с целью уточнения диагноза амбулаторного учреждения, а при необходимости - его коррекции.

МЭА применяющихся ДТ на стационарном этапе дал следующие результаты.

При анализе диагностической эффективности используемых методов, в соответствии с данными протоколов операций, предоперационный диагноз поностью подтвердися у 36 (92%) больных 1-ой группы, у 27 (84%) пациентов 2-ой у 32 пациентов (37%) - 3-ей группы. Частичное совпадение наблюдалось у 3 (8%) больных 1-ой группы, у 4 (12%) - 2-ой и у 42 (49%) больных 3-ей группы На операции диагноз не подтвердися у одного пациента (4%) 2-ой группы и у 12 (14%)-3-ей.

С увеличением продожительности заболевания существенно возрастало количество специальных и общеклинических методов исследования на каждого пациента выделенных групп, за исключением диагностической артроскопии у пациентов 3-ей группы. Это могло объясняться отсутствием медицинских показаний к проведению данной процедуры. У 12 (14%) пациентов 3-ей группы во время настоящей госпитализации была выпонена MP-томография КС. Кроме того, при продожительности заболевания более одного года (3-я группа) наблюдалось существенное снижение точности (эффективности) всего диагностического процесса, что объяснялось использованием малоинформативных лучевых и инструментальных методов При этом, независимо от продожительности заболевания диагностическая ценность и достоверность МРТ были неизменно высокими. Таким образом, согласно результатам анализа диагностической эффективности, на стационарном этапе применение ДТ-1 являлось более эффективным по сравнению с двумя другими.

Результаты оценки клинической эффективности интерпретировались на основе данных о степени восстановления функции КС (с элементами анализа

изменения качества жизни) и степени выраженности клинического эффекта Так по 1 F.FS при выписке и* стационара и спустя 3 месяца после настоящей тепшали иции, наилучшие показатели динамики восстановления функции оперированною KT наблюдались у пациентов 1-ой группы; тогда как существенно в сторон)' ухудшения отличались результаты тестирования у больных З-сй группы По результатам анкетирования по KOOS, пациенты 1-ой группы в наименьшей степени испытывали затруднения, связанные с развившимся гонартрозом, тогда как у пациентов 3-ей группы посттравматические изменения вызывали существенные трудности в повседневной жизни. Проведенный спустя 3 месяца после выпоненного оперативного вмешательства анализ выраженности клинического эффекта показал, что в 1-ой группе выздоровление было достигнуто у 29 (74%) пациентов, улучшение - у 10 (26%). Во 2-ой группе выздоровление было отмечено у 21 (66%) человека, улучшение - у 11 (34%), изменения состояния не отмечалось - у 3 (10%). Среди пациентов 3-ей группы- выздоровление - у 2 пациентов (2%), улучшение - у 32 (37 %), состояние не изменилось - у 52 (61%) человек. Ухудшения состояния ни в одной группе после настоящей госпитализации отмечено не было.

Таким образом, анализ клинической эффективности показал, что наилучшие результаты были достигнуты у пациентов 1-ой группы (и применением ДТ-1), существенно хуже - у больных 3-ей группы (и "набором" ДТ-3).

Для сравнения эффективности применения альтернативных ДТ нами был использован так называемый "Коэффициент клинической результативности" (К кл. рез.), рассчитанный как процентное соотношение выздоровевших к общему количеству пациентов в каждой группе. Так при применении ДТ-1 К кл. рез. составлял 100%, при ДТ-2 - 90%, при ДТ-3 - 39%. С учетом К кл. рез. в каждой группе далее были проведены анализ технологической и экономической эффективности, а также оценка суммы общих издержек и величины предотвращаемых расходов.

Анализ технологической эффективности стационарного этапа показал, что прямые расходы при применении ДТ-1 составили 16 209,89 рубля (100%) на одного пациента, при ДТ-2 - 21 123,94 руб. (130,3%), а при ДТ-3 - 23 531,52 руб. (145,2%). Средняя длительность стационарного лечения при использовании ДТ-1 составляла 7 койко-дней (100%), при ДТ-2 - 10,9 (155,7%), при ДТ-3 -19,3 койко-дней (275,7%).

В структуре прямых затрат стационара преобладали три категории расходов: на проведение диагностической артроскопии, оперативного вмешательства и гостиничные услуги (Табл. 7).

С увеличением продожительности заболевания отмечася существенный рост уровня прямых расходов, при этом изменялась структура издержек: снижение доли инвазивных лечебных и диагностических мероприятий (диагностическая артроскопия и оперативные вмешательства) и увеличение доли гостиничных услуг стационара. Доля же стоимости специальных лучевых исследований практически не менялась. Однако, абсолютные значения стоимости

специальных лучевых методов диагностики различались существенно: по сравнению с уровнем расходов в 1-ой группе, уровень расходов во 2-ой был выше на 37,49%, а в 3-ей - на 117,56 %.

Прямые затраты стационарного этапа (руб.). (по тарифам 1 аблица 7

Московского территориичьно?о Фонда обязательного медицинского страхования за 1999-2000 гг )

Медицинские услуги, предоставленные в стационаре Ст-сть 1 ед. мед. услуг Категории прямых расходов, руб. (Дочя успуги в стоимости (%)

(ДТ-1) (ДТ-2) (ДТ-3)

1 Лучевые методы исследования

Рентгенография коленного сустава 40,67 40,67 (0,25%) 55,92 (0,26%) 71,40(0,3%)

Рентгенография органов грудной клетки 45,23 45,23 (0,28%) 62,19 (0,29%) 79,41 (0,33%)

УЗИ колена 18,93 0 0 0,22 (0%)

КТ колена 90,53 0 0 0

МРТ колена 120,83 0 0 16,86 (0,08%)

2 Функциональные исследования 35,73 36,64 (0,23%) 54,71 (0,26%) 62,73 (0,24%)

3 Лабораторные исследования 12,16 12,47 (0,08%) 18,62 (0,09%) 21,35 (0,09%)

4 Диагностическая артроскопия 6440 6109,74 (37,69%) 8653,75 (40,97%) 5316,74 (22,26%)

5 Операция 6440 6605,12 (40,75%) 7043,75 (33,34%) 8686,51 (37,28%)

Пребывание в стационаре (койко-дни) 480 3360,00 (20,73%) 5235,00 (24,78%) 9276,27 (39,42%)

ИТОГО: 16 209,89 (100%) 21 123,94 (100%) 23 531,52 (100%)

При этом. стоимость специальных лучевых диагностических методов составила 40,67 (0,25%) 55,92 (0,26%) 88,48 (0,3%)

С учетом К кл. рез. для каждой из групп, использование соответствующих ДТ характеризовалось разными значениями сумм рационально затраченных средств. Так в расчете на одного пациента при применении ДТ-1 данный показатель составлял 16 209,89 руб., при ДТ-2 - 19 011,56 руб., а при ДТ-3 - 9 177,30 руб. В то время как, сумма нерационально использованных средств при применении ДТ-2 составила 2 112,38 руб., при применении ДТ-3 - 14 354,23 руб.

Согласно данным анализа технологической эффективности, наилучшие результаты были получены при применении ДТ-1 (минимальный уровень расходов и наилучший клинический результат) по сравнению с двумя другими ДТ.

Анализ "стоимость-результативность" стационарного этапа показал следующие результаты: с увеличением продожительности заболевания

отмечалось ухудшение клинических показателей эффективности (от 100% - в 1-<111 фуипе до 39% -в 3-ей), рост прямых расходов, и в значительно большей пенсии, продожительности стационарного лечения и потерь рабочего времени (I абч 8).

Ре>у штаты апалиш "стоимость-результативность" Таблица 8

стационарного тиши

Критерии анаша "стоимость-результативность" Группы с применением:

ДТ-1 ДТ-2 дт-з

1 Положительный клинический эффект (выздоровление и улучшение) (% от общего кол-ва пациентов) 100% 90% 39%

2 Прямые расходы (рубли) 16 209,89 (100%) 21 123,94 (130,3%) 23 531,52 (145,2%)

3 Показатель продожительности стационарного лечения (койко-дни) 7 (100%) 10,9 (155,7%) 19,3 (275,7%)

4 Показатель потерь рабочего времени (рабочие дни) 11,9 (100%) 14,9 (125,2%) 34 (285,7%)

Таким образом, в соответствии с выбранными критериями, применение ДТ-] сопровождалось существенно лучшими результатами, по сравнению с применением двух других наборов.

Согласно результатам анализа "стоимость-выгода" стационарного этапа, по сравнению с данными 1-ой группы (и ДТ-1), при продожительности посттравматического периода от 3 месяцев до 1 года (2-ая группа), помимо роста прямых расходов, отмечалось увеличение личных расходов пациентов, потерь системы социального страхования и стоимости непроизведенной продукции. Величины социальных выплат и трудовых потерь преимущественно зависели от продожительности временной нетрудоспособности, связанной с полученной травмой. Аналогичная картина наблюдалась и при продожительности заболевания свь.ше 1 года (3-я группа - см. Табл. 9).

Результаты анализа "стоимость-выгода" стационарного Таблица 9

этапа (руб.)

Критерии анализа 'стоимость-выгода" Группы с применением:

ДТ-1 ДТ-2 ДТ-З

1 Прямые расходы 16 209,89 (100%) 21 123,94 (130,3%) 23 531,52 (145,2%)

2 Косвенные затраты, из них " 057,72 (1007о) 31 969,02 (118%) 50 766,20 (187,6%)

2 1 Выплаты по листам временной нет рудоспособности 2 914,66 (100%) Ч 984,26 (136,/%) 9 091,6 (311,9%)

Г~ ' 22 Стоимость непроизведенной продукции (трудовые потери) 3 612,26 (100%) 4 937,86 (136,7%) 11 267,60 (311.9%)

2 3 Размер личных расходов пациен гов 20 530,8 (100%) 23 046,9 (112,3%) 30 407.0 (148.1%)

Структура непрямых издержек в группах изменялась с увеличением длительности заболевания: Так было отмечено уменьшение доли личных расходов пациентов (с 76 до 60%), увеличение удельного веса категории социальных выплат (11%, 13%, 18%) и трудовых потерь (13%, 15%, 22%) Мри этом, абсолютная величина личных расходов пациентов значительно превышали суммы социальных выплат и трудовые потери.

С учетом результатов анализа "затраты - выгода", применение комплекса ДТ-1 сопровождалось существенно лучшими результатами по сравнению с применением двух других "наборов" и, следовательно, являлось предпочтительным.

Сумма общих издержек на стационарном этапе медицинской помощи составил на одного пациента 1-ой группы составила 43 267,61 рубля (100%), 2-ой - 53 092,96 руб. (122,7%), а 3-ей - 74 297,70 руб. (171,7%) (Табл 10). Таким образом, на величину общего экономического ущерба на стационарном этапе (как и на амбулаторном) основное влияние оказывали применяющиеся технологии диагностики и лечения, от которых, в свою очередь, во многом зависела и продожительность заболевания.

Размер и структура общих издержек стационарного этапа Таблица 10

(руб., %).

Группы пациентов и соответствующие ДТ Прямые затраты Непрямые зат рат ы Величина общих издержек

1-ая группа (ДТ-1) 16 209,89 (37%) 27 057,72 (63%) 43 267,61 (100%)

2-ая группа (ДТ-2) 21 123,94(40%) 31 969,02 (60%) 53 092,96 (100%)

3-я группа (ДТ-3) 23 531,50 (32%) 50 766,20 (68%) 74 297,70 (100%)

Структура экономического ущерба во всех трех группах больных практически идентична: прямые расходы составляли 32 - 40 %, непрямые - 60 -68%. Следовательно, величина общих издержек находилась в прямой зависимости от продожительности заболевания, тогда как на его структуру временной фактор оказывал незначительное влияние.

Комплексный консолидированный МЭА (за весь период заболевания) был проведен на основании уже полученных ранее данных по амбулаторному и стационарному этапам оказания медицинской помощи пациентам с травмами КС Клинический эффект за весь период заболевания соответствовал данным стационарного этапа: для 1-ой группы - 100% положительный результат, для 2-ой - 90%, для 3-ей - 39%.

Анализ технологической эффективности показал следующие результаты общая сумма прямых расходов при применении соответствующих ДТ в 1-ой группе составила 16 462,81 руб. (100%), во 2-ой - 21 398,30 руб. (129%), а в 3-ей -23 899,83 руб. (145%)., При этом доля издержек амбулаторного этапа во всех группах составляла в среднем около 2%, а стационарного - 98%. Однако, следует напомнить, что наиболее информативные лучевые исследования (МРТ) травмированного сустава были проведены именно на амбулаторном этапе, что выражалось довольно значительной долей расходов на диагностические лучевые технологии во всех группах, но, в большей степени, в 1 -ой - 76,76% (Табл. 11).

Объем и структура прямых затрат и расходов на специальные Таблица 11

Iученые методы исследования на всех этапах оказания медицинской помощи (руб.).

мбулаюрнып этап Стационарный этап Весь процесс лечения

1 |)\ IIIIM Ucci о: и! них на Всего: из них на Всего: из них на

больных спец луч спец. луч спец. луч.

методы методы методы

диагностики диагностики диагностики

1 группа 252,92 134,38 16 209,89 40,67 16 462,81 175,05

(ДТ-1) (1,54%) (76,76%) (98,46%) (23,24%) (100%) (100%)

2 группа 274,38 116,30 21 123,92 55,92 21 398,30 172,22

(ДТ-2) (1,28%) (67,75%) (98,72%) (42,25%) (100%) (100%)

3 группа 484,59 175,90 23531,52 88,48 23899,83 264,38

(ДТ-3) (2,02%) (66,53%) (97,98%) (33,46%) (100%) (100%)

Результаты анализа технологической эффективности выявили во всех группах наличие обратной зависимости между уровнем прямых расходов, продожительностью заболевания и выраженностью клинического эффекта. Сопоставление данных о величине расходов на специальные методы визуализации (лучевые и инструментальные) с достигнутыми клиническими эффектами показало наличие прямой зависимости в 1-ой и 3-ей группах пациентов (Табл. 12).

Клинические эффекты после лечения в соотнесении с уровнем прямых Таблица 12

расходов и расходов на специальные методы диагностики (рубУчел.)

Группы больных с применением Прямые расходы на 1 больного (руб./чел.) Клинический эффект

Всего: при этом.на специальные методы диагностики Без изменений Улучшение Выздоровление

1 группа (ДТ-1) 16 462,81 (100%) 6 285,05(100%) 0 (0%) 10(26%) 29 (74%)

2 группа (ДТ-2) 21 398,30 (129%) 8 826,22 (140,4%) 3(10%) 10(31%) 19(59%)

3 группа (ДТ-3) 23 899,83 (145%) 5 578,80 (88,76%) 52(61%) 32 (37%) 1 (2%)

С учетом К кл. рез. были получены значения рационально затраченных средств: в 1-ой группе - 16 462,81 рублей (100%), во 2 -ой - 19 258,47 руб. (90%), в 3-ей - 9 320,93 руб.(39%). Одновременно, значение сумм нерационально использованных средств составляло в 1-ой группе - 0 рублей, во 2-ой - 2139,83 руб. (10%) и в 3-ей - 14 578,9 руб. (61%). То есть, с увеличением продожительности заболевания их величина возрастала. Таким образом, применение комплекса ДТ-1, с тоски зрения технологической эффективности и поправкой на достигнутый медицинский результат, являлось оптимальным, наихудшие результаты были получены при применении ДТ-3.

Анализ "стоимость-результативность" показал следующие результаты: с увеличением продожительности заболевания отмечалось существенное

увеличение времени пребывания в стационаре, а так же, в еще большей степени, потерь рабочего времени (Табл. 13).

Результаты анализа "стоимость-результативность" Таблица 13

амбулаторного и стационарного этапов

Критерии анализа Группы с применением:

ДТ-1 ДТ-2 ДТ-3

1 Прямые расходы (рубли) 16 462,81 (100%) 21 398,30 (129%) 23 899,83 (145%)

2 Показатель продожительности стационарного лечения (койко-дни) 7 (100%) 10,9 (155,7%) 19,3 (275,7%)

3 Показатель потерь раб времени (раб. дни) 16,9 (100%) 27,4 (162,1%) 65 (384,6%)

В структуре потерь рабочего времени доля амбулаторного этапа в 1-ой группе (с ДТ-1) составляла 29,60%, однако, с увеличением продожительности заболевания отмечалось и существенное увеличение доли потерь данного этапа -во 2-ой группе (и ДТ-2) - 45,62%, а в 3-ей (ДТ-3) - 47,69%.

Таким образом, в соответствии с выбранными критериями, наилучшие показатели экономической результативности были получены при применении ДТ-1, наихудшие - при ДТ-3.

Согласно данным анализа "стоимость-выгода" и оценок величин косвенных расходов (Табл. 14)., с увеличением продожительности заболевания в наибольшей степени наблюдася рост издержек по социальным выплатам и по категории трудовых потерь ("стоимость непроизведенной продукции").

Результаты анализа "стоимость-выгода" амбулаторного Таблица 14

и стационарного этапов (руб.)

Критерии анализа Группы с применением:

ДТ-1 ДТ-2 ДТ-3

1 Прямые расходы 16 462,81 (100%) 21 398,30 (129%) 23 899,83 (145 %)

2 Непрямые расходы, из них: 30 026,22 (100%) 39 486,85 (131,5%) 68154,60 (226,98%)

Х Выплаты по листам временной нетрудоспособности 4 251,66 (100%) 7 326,7 (177,6%) 16 206,60 (381,2%)

Х Стоимость непроизведенной продукции 5 243,76 (100%) 9113,19 (173,8%) 21 541,00 (410,8%)

Х Размер личных расходов пациентов 20 530,8 (100%) 23 046,9 (112,3%) 30 407,0 (148,1%)

С увеличением продожительности заболевания было отмечено изменение структуры непрямых расходов. Так у пациентов 1-ой группы (и применением ДТ-1) около 70% (68,38%) этих затрат было представлено личными расходами, доля социальных выплат составляла 14,16%, трудовых потерь - 17,46%. Во 2-ой группе (и применении ДТ-2) - 58,37%, 18,55% и

22,29%, соответственно. Тогда как в 3-ей группе (и ДТ-3) наблюдалось увеличение долей социальных выплат до 23,78% и трудовых потерь до 31,61% при существенном сокращении удельного веса личных расходов до 44,61%. Тем не менее, бремя расходов в основном ложилось на самого пациента и ею бшкич.

В структуре издержек преобладали расходы стационарного этапа. Однако, с увеличением длительности заболевания отмечено уменьшение доли расходов данной категории (Табл. 15).

Объем и структура косвенных затрат и расходов на специальные Таблица 15

лучевые методы исследования на всех этапах оказания медицинской помощи (руб.).

Группы больных Амбулаторный этап Стационарный этап Весь процесс лечения

1 группа (ДТ-1) 2968,50(9,81%) 27 057,72 (90,11%) 30 026,22 (100%)

2 |руппа (ДТ-2) 7 517,83(19,04%) 31 969,02 (80,96%) 39 486,85 (100%)

3 группа (ДТ-3) 17 388,40 (25,51%) 50 766,20 (74,49%) 68 154,60(100%)

Таким образом, согласно полученным результатам оценок "стоимость-выгода", минимальный уровень непрямых издержек был сопровождал применение 1-ой группы, максимальный - 3-ей. Следовательно, применение комплекса ДТ-1 можно считать наиболее предпочтительным, по сравнению с двумя другими.

Суммарный объем всех издержек на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи состоял из сумм прямых и косвенных расходов (Табл. 16). Минимальный его уровень соответствовал применению комплекса ДТ-1 - 46 489,03 рублей (100%), тогда как максимальный - ДТ-3 - 92 171,12 руб. (198,26%). В структуре совокупных издержек во всех группах преобладали расходы стационарного этапа, однако, с увеличением продожительности заболевания их доля уменьшалась. Одновременно отмечася рост удельного веса социальных выплат и трудовых потерь и уменьшение доли медицинских расходов и личных затрат пациента.

Суммарные издержки амбулаторного и стационарного этапов (руб.) Таблица 16

Категории расходов Группы с применением:

ДТ-1 ДТ-2 ДТ-3

1 2 3 4

1. Амбулаторный этап, при этом: 3 221,42 (6,93%) 7 792,21 (12,80%) 17 873,00 (19,39%)

1 1 11рямые расходы 252,92 274,38 484,60

1 2 Расходы системы социального страхования 1 337,00 3 342,5 7 115,00

! 3 Стоимость непроизведенной продукции 1 631,50 4 175,33 10 273,40

2. Стационарный этап, при этом: 43 267,61 (93,07%) 53 092,96 (87,20%) 74 297,72 (80,61%)

2 1 Прямые расходы 16 209,89 21 123,94 23 531,52

2 2 Расходы системы социального страхования 2 914,66 3 984,26 9 091,60

2 3 Стоимость непроизведеннои продукции 3 612,26 4 937,86 11 267,60

24 Личный ущерб пациента 20 530,80 23 046,90 | 30 407,00

1 2 3 4

} Весь .к'чсбно-диагностический процесс, при лом: 46 489,03 (100%) 60 885,17 (100%) 92 171,12 (100%) 24016,12 " (26.06%)

3 1 Прямые расходы 16 462,81 (35,41%) 21 398,32 (35,15%)

3.2 Выплаты по листам временной нетрудоспособности 4 251,66 (9,15%) 7 326,76 (12,03%) 16 207,00 (17,58%)

33 Стоимость (произведенной продукции 5 243,77 (11,28%) 9 113,19 (14,97%) 22 541,00 (23,37%)

3.4 Размер личных расходов пациентов 20 530,80 (44,16%) 23 046,90 (37,85%) 30 407,00 (32,99%)

В структуре совокупных издержек доля расходов на специальные лучевые и интервенционные методы распознавания повреждений в 1-ой группе составляли 0,33% и 13,45%, во 2-ой - 0,34% и 6,82%, а в 3-ей - 0,29% и 5,77%, соответственно.

Таким образом, наибольший уровень общих издержек формировася в группе с применением ДТ-3: он почти в 2 раза (198,26%) превышал аналогичный показатель для 1-ой группы, тогда как использование ДТ-2 сопровождалось увеличением размеров издержек на 30,97%.

Следовательно, даже без оценки достигнутого клинического эффекта сравниваемых ДТ, наименьшие издержки формировались при применении ДТ-1, а наибольшие - при использовании ДТ-3.

Необходимо учесть, что при рассматриваемых патологических состояниях без определенного уровня прямых издержек невозможно ни проведение лечебно-диагностических, ни реабилитационных мероприятий. Поэтому в качестве экономического ущерба рассматривать их было бы некорректно.

Как показали результаты комплексного консолидированного МЭА, и медицинский, и социально-экономический итоги существенно лучше при проведении адекватного лечения в ближайшие (до 3 месяцев) сроки после травмы при условии применения "комплекса" ДТ-1. Издержки, возникающие при его применении можно считать облигатными, базовыми для изучаемой модели. Соответственно, ДТ-1, по сравнению с ДТ-2 и, главным образом, ДТ-3, является оптимальным по клиническим и социально-экономическим результатам. Более того, с учетом клинического прогноза, можно также ожидать роста ущерба по мере увеличения продожительности заболевания, т.к. патологический процесс в тканях КС вступает в стадию необратимых дистрофических изменений.

Таким образом, экономический ущерб при рассматриваемых состояниях, возникает при превышении этого базового уровня прямых, косвенных и общих расходов, а также с учетом клинической результативности в сроках свыше 3 месяцев с момента травмы.

Как показали наши исследования, проведение неэффективного диагностического процесса, затягивание сроков постановки достоверного диагноза, проведение неадекватных лечебных мероприятий,позволяющих ликвидировать последствия травмы КС, приводят в конечном итоге к росту

прямых, косвенных расходов и общих издержек, к существенному снижению кчеста жшми больного и оказываемых медицинских услуг.

11сдос1 ночное п несвоевременное применение в агоритме обследования папистом с фавмами КС высокоэффективных диагностических методов, не только не умепымае! ра мера прямых расходов, но способствует его росту за счет мноюкратного дублирования малоинформативных методов диагностики, длительного малоэффективного, но дорогостоящего лечения на фоне последующего развития посттравматического гонартроза, предопределяя формирование экономического ущерба (косвенного и общего).

Из результатов проведенного исследования следует, что для повышения качества медицинских услуг работа всей системы травматологической помощи дожна быть направлена не только на сокращение сроков постановки точного диагноза, но и расходов на проведение нерезультативных диагностических и лечебных мероприятий К сожалению, в настоящее время высокоэффективные методы визуализации (МРТ, УЗИ, КТ) применяются, скорее, эпизодически. Причин, по которым до сих пор используются медицинские технологии, не отвечающие современным требованиям, может быть несколько. Отметим основные из них:

Х отсутствие соответствующего медико-экономического стандарта, предписывающего проведение MP-томографии в ближайшие сроки после травмы, а не на этапе констатации факта хронизации процесса в поврежденном КС,

Х ошибочное мнение о неоправданной дороговизне MP-исследования, по сравнению с классической рентгенографией,

Х недостаточное аппаратное оснащение медицинских учреждений,

Х недостаточная информированность врачей, осуществляющих прием пациентов с рассматриваемой патологией

Активное внедрение в клиническую практику эффективных диагностических технологий в самое ближайшее время после травмы позволит не только улучшить клинические показатели и качество медицинской помощи, но и значительно улучшить социальные показатели и снизить уровень экономического ущерба, формирующегося при данным состоянии.

На основании полученных результатов МЭА, отметим характерные медицинские и экономические особенности общепринятой модели "ведения" пациентов с травмами КС:

Х значительная часть прямых расходов связана с затягиванием диагностического процесса, обусловленного применением и многократным дублированием низкоэффективных технологий распознавания повреждения, последующим проведением длительного дорогостоящего неадекватного лечения, а также с фактором так называемого "упущенного времени",

Х на величину непрямых затрат оказывают существенное влияние продожительность временной нетрудоспособности пациентов и вынужденная необходимость самостоятельно "компенсировать" дефекты предшествующего диагностического и лечебного процесса

Очевидно, что указанные факты дожны быть правильно осознаны обществом и государственными органами с целью принятия соответствующих решений. Рациональное использование имеющихся материально-технических и интелектуальных ресурсов медицинскими учреждениями дожно быть направлено на сокращение продожительности диагностического процесса за счет применения высокоэффективных методов распознавания травм КС и исключения малоинформативных. Однако, в значительной степени, именно с отсутствием современной материально-технической базы ПУ (МР- и компьютерных томографов, УЗ-сканеров) и связано применение ДТ, не отвечающих современным требованиям ни диагностической, ни клинической эффективности. Таким образом, на первый взгляд, может сложиться мнение о формировании "порочного круга" и невозможности решить проблему "отсутствия" без серьезных инвестиций. Между тем, по нашему мнению, только одно рациональное перераспределение финансовых ресурсов позволит в обозримом периоде изыскать средства для изменения технического потенциала лечебных учреждений до современного уровня. Нормативной же базой для этого дожны являться усовершенствованные медико-экономические стандарты, учитывающие последние достижения научно-технического прогресса в области диагностики и лечения.

Сокращение сроков нетрудоспособности (не исключено, что и уровня инвалидизации) травмированных пациентов позволит предотвратить в ближайшем будущем значительную часть экономических и социальных потерь.

На основании полученных результатов МЭА, в рамках выпоняемой работы, была произведена оценка уровня прямых, косвенных и общих издержек, а также экономического ущерба в расчете на 1 милион жителей Москвы (условно - административного округа). Наряду с этим мы сопоставили полученные цифры с возможными размерами инвестиций, необходимыми для аппаратного дооснащения амбулаторной травматологической помощи до современного уровня.

Исходя из распространенности изучаемого патологического состояния (11,5% от общей численности населения разных стран), травмы КС могут регистрироваться у 10 ООО - 15 ООО жителей на 1 милион населения в год или у 27-41 человека в сутки. При этом, обращаемость населения при данной патологии за медицинской помощью составляет практически 100 %, причем в ближайшие сроки после травмы. Однако, по нашим данным, приблизительно 25% пациентов являются объектом адекватных лечебных мероприятий в сроки до 3 месяцев с момента травмы. Около 20 % пациентов на момент проведения соответствующего оперативного лечения имеют продожительность заболевания от 3 до 12 месяцев. Более чем в половине (55 %) случаев оперирующие врачи стакиваются уже с застарелой травмой и всеми признаками дистрофических изменений тканей КС. Таким образом, лишь в 25 % случаев можно прогнозировать оказание своевременной поноценной медицинской помощи и наилучшие клинические результаты. Иными словами, ежегодно из 10-15 тысяч больных, обратившихся в ПУ по поводу травмы КС, у 2,5-3,75 тысяч пациентов можно ожидать наилучшие клинические и социально-экономические результаты,

\ 2-3 тысяч - "промежуточные". В большинстве же случаев, у 5,5-8,25 тысяч ианиетов, прогноз во всех его аспектах будет крайне неблагоприятным.

Согласно данным МЭА, величина общих издержек при наилучшем парили te "ведения" такого пациента (что означает применение ДТ-1) может составим, 46 489 руб. на одного больного, при "промежуточном" варианте - 60 885 руб. и, наконец, при наихудшем - 92 170 руб. Достоверная разница полученных значений, по отношению к оптимальному варианту на одного пациента, может достигать 14 396 и 45 681 руб. соответственно.

Производя оценку величины совокупных издержек при имеющемся уровне клинической эффективности в расчете на 10 - 15 тысяч (среднее значение 12,5 тыс.) пациентов с травмой КС на 1 мн. населения, получаем, что ежегодно общий уровень расходов составит:

Х для пациентов с оптимальным типом ДТ-1

46 489 руб. * 3 125 = 145 278 125 руб.;

Х для пациентов с допустимым типом ДТ-2

60 885 руб. * 2 500 = 152 215 500 руб.;

Х для пациентов с наихудшим типом ДТ-3

92 170 руб. * 6 875 = 633 668 750 руб.

Общая сумма расходов при выделенных вариантах "ведения" пациентов составляет 940 162 375 руб. или приблизительно 31,24 милиона доларов США При этом, прямые издержки могли соответствовать 225 638 970 руб., а непрямые - 714 523 405 руб.

Если рассматривать экономические потери от применения неадекватных лечебно-диагностических технологий (или ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ), то их величина для "допустимого" и наихудшего вариантов "ведения" пациентов может быть равна 815 884 250 руб. (или приблизительно 27,1 милиона доларов США), из них прямые расходы - около 218 605 000 руб., непрямые - 597 279 250 руб С учетом полученных данных клинической результативности при выделенных вариантах ДТ, сумма общего экономического ущерба могут составлять 414 715 000 руб., из которых, прямые расходы - 109 643 750 руб , а непрямые - 305 071 250 руб.

Согласно нашим расчетам, осуществление "перевода" большинства пациентов в группу с применением ДТ-1 (оптимального по достигнутому медико-социальному и экономическому результату) может привести к существенному сокращению прямых и косвенных издержек, уменьшению экономическою ущерба. Так, размеры экономии средств при оказании адекватной медицинской помоши будут составлять 380 049 875 руб. (приблизительно 12,6 мн. доларов США), включая экономию прямых - 154 340 625 руб (5,1 мн. дол. США) и непрямых затрат - 225 709 250 руб. (7,5 мн. дол. США).

Таким образом, представленные расчетные данные отражают сумму средств, ежегодно теряемых при существующей практике применения диагностических и лечебных технологий, не отвечающих современным требованиям медицинской и экономической эффективности Одновременно полученные результаты нашего исследования убедительно доказывают, что

помимо медицинских имеются и экономические основания для "перевода" пациентов из неблагоприятных по исходам групп в группу с оптимальными показателями

Ориентируясь на это положение, в работе, при рассматриваемых сосюяниях, даются практические рекомендации, позволяющие не только эффективно использовать лечебно-диагностическую базу ПУ, но и существенно снизить уровень экономического и социального ущерба, возникающего в результате использования низкоэффективных ДТ.

Учитывая возможности новых технологий визуализации и современные достижения ортопедической хирургии, в настоящее время все чаще обсуждается вопрос о необходимости реорганизации системы оказания медицинской помощи при травматических повреждениях CMC, подкрепленной совершенствованием существующих медико-экономических стандартов.

В рамках изучаемой патологии, данное изменение подразумевает включение в диагностический агоритм еще на этапе амбулаторного обращения следующей последовательности процедур:

Х осмотр травматолога-ортопеда,

Х УЗИ травмированного сустава (может производиться самим травматологом и применяться в качестве скринингового),

Х направление пациента в отделение лучевой диагностики с последующим выпонением:

- при соответствии клинико-анамнестической картины определенным критериям - рентгенографии,

- обязательно - МРТ (которая в наиболее сомнительных случаях костных повреждений допоняется компьютерной томографией).

Согласно данным поноценного лучевого обследования, врачом-травматологом проводятся необходимые консервативные или оперативные мероприятия в амбулаторных или стационарных ПУ.

В условиях городского здравоохранения эта точка зрения ориентирована на организацию Центров поражений скелетно-мышечной системы при многопрофильных стационарных ПУ, имеющих в своем составе травматологические и ортопедические отделения.

Не ограничиваясь проблемами травматических поражений КС, задачи таких Центров можно распространить на все разделы патологии скелетно-мышечной системы.

Для проведения поноценного обследования пациентов с рассматриваемой патологией Центру допонительно необходимы: ультразвуковой сканер, передвижной рентгенохирургический аппарат для контроля за проведением манипуляций, рентгеновский компьютерный томограф, магнишо-резонансный томограф (открытого или закрытого типов, приспособленный для сканирования большинства суставов конечностей) и оборудование для артроскопии. Приблизительный расчет стоимости дооснащения такого Центра, уже укомплектованного рентгеновским аппаратом:

Наименование оборудования

Цена за единицу (долары

1 УЗ-сканер

2 Рентгеновский аппарат типа "С-дуга"

3 Рет геновский компьютерный томограф

4 МР-томограф (окр. или закрытого типа)

5 Оборудование для артроскопии

200 ООО 100 000 600 000 400 000 25 000 1 325 000

Сопоставляя размер ежегодно теряемых средств с объемом инвестиций, необходимых для поноценного оснащения лечебно-диагностическим оборудованием одного такого Центра, можно получить разницу, равную 11,275 мн. дол. США. Только по прямым расходам она может составить 3,375 мн дол. США. Таким образом, при расчетной необходимости 3-4 аналогичных центров на 1 милион населения Москвы, сумма только ежегодной экономии прямых затрат сопоставима с размером капиталовложений, требуемых для материально-технического обеспечения современной лечебно-диагностической базы данных медицинских учреждений.

Тем не менее, существующие медико-экономические стандарты предполагают постановку диагноза, ориентированную на использование низкоэффективных технологий для распознавания повреждений (главным образом планарной рентгенографии), хотя многочисленные клинические исследования доказали ее чрезвычайно низкую диагностическую ценность при рассматриваемом состоянии. Применение наиболее эффективных медицинских технологий (MPT, КТ, УЗИ) предписывается лишь в "крайнем случае", хотя, принимая во внимание уже упоминаемые результаты сравнительной оценки существующих методов визуализации и полученные результаты собственного исследования, именно эти технологии целесообразно применять в раннем посттравматическом периоде. Это позволяет существенно сократить время постановки диагноза и исключить многократное дублирование низкоэффективных диагностических процедур.

Таким образом, современность и технологичность медицинской помощи при травмах КС позволяет получить не только оптимальный клинический результат, но и обусловливает наглядную экономию средств. Произведенные расчеты убедительно показывают, что предлагаемое изменение существующих медико-экономических стандартов позволит существенно улучшить качество лечебно-диагностического процесса, сопоставимое с таковым в экономически развитых странах мира, но и предотвратить дальнейший рост социально-экономических потерь, связанных с данным заболеванием.

В заключении сформулированы основные положения и результаты выпоненною диссертационного исследования практические рекомендации, а также выводы

Выводы:

I. Применение низкоэффективных технологий выявления повреждений КС сопровождается увеличением периода лупущенного времени и ростом медико-социально-экономического ущерба:

1) снижением клинической эффективности спустя 12 месяцев с момента травмы КС более чем на 60%,

2) увеличением прямых расходов (преимущественно за счет стационарного этапа) на 30 - 45 %,

3) ухудшением социальных и экономических показателей:

Х увеличением длительности периода временной нетрудоспособности на 62 - 281 %,

Х ростом продожительности стационарного лечения на 55 - 176%,

Х увеличением потерь системы социального страхования на 77 - 175%,

Х ростом трудовых потерь на 67 - 310 %,

Х ростом потерь общеэкономических на 31 - 98 %.

II. В масштабах мегаполиса применение лечебно-диагностических технологий, отвечающих современным требованиям диагностической и клинической эффективности у всех пациентов с травмами КС (в расчете из 12,5 тысяч на 1 мн. населения) может обеспечить экономию прямых (5,1 мн. дол.) и непрямых (7,5 мн. дол. США) затрат в течение года.

III. Система оказания травматологической помощи нуждается в серьезной реорганизации на основе данных медико-экономического анализа, экспертизы и совершенствования стандартов диагностики и лечения, а так же изменения политики аппаратного оснащения ПУ этого профиля.

IV. Результаты данной работы могут служить медико-экономическим обоснованием для изменения системы финансирования ПУ, включая и инвестиционные программы, а также их оснащения высокотехнологичным современным оборудованием.

Список печатных работ по теме диссертации (3,08 п/л, лично автором - 1,33 п/л.):

1. Бояджян В. А., Ахмеджанов Ф.М. и соавт. - Некоторые аспекты анализа работы ОКТ ДКЦ №1 с точки зрения ее медицинской и экономической эффективности за период 1998-2000 гг.- Сборник докладов третьей научно-практической конференции "Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции " 2000 , с. 14-20.

2. Ахмеджанов Ф.М , Бояджян В.А., Варшавский Ю.В. и соавт. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. "Радиология Практика" №4 2001 с. 40-47

3. Халезова М.С., Бояджян В.А., Лазишвили Г.Д., В. Дирин А., Оценка экономического ушерба при существующей практике диагностики

i ревматических повреждений коленного сустава, Сборник докладов второй ма\чно-практической конференции Современные тенденции лучевой Д1МПЮС1ИКИ иболеваний скелетно-мышечной системы, Москва, 2002 г., с. 49-56

4 Хасмова M С Острые травмы и посттравматический остеоартроз коленного сустава. Влияние длительности посттравматического периода на клинические и социально-экономические показатели, Сборник материалов научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах", Курган, 2-3 октября 2003 года, с. 158-160

5 Халезова M С. Травмы коленного сустава. МР-диагностика. Длительность посттравматического периода, клинические и социально-экономические результаты лечения, Материалы научно-практической конференции "Современные технологии в клинической медицине", СПб, 8-10 октября 2003 года.

6. Халезова М.С., Медико-экономический анализ существующей модели медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями коленного сустава и пути ее оптимизации в условиях мегаполиса. "Радиология. Практика" 2003 №4 41-44.

7. Халезова М.С. Возможности применения медико-экономического анализа на примере травматических повреждений коленного сустава. Здравоохранение, 2004, № 3, с. 32-40.

8. Халезова М.С, Оценка экономического ущерба при наиболее типичных вариантах "ведения" пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава. Сборник докладов V научно-практической конференции Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы, Москва, 10-11 июня 2004 г., с. 287-297.

9. Варшавский Ю.В., Халезова M С., О медицинской помощи при травмах костно-мышечной системы (от технологии - к экономике), Сборник статей V научно-практической конференции Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы, Москва, 10-11 июня 2004 г., с. 3-8.

10.Халезова М.С., Варшавский Ю.В., Бояджян В. А., Актуальности и возможности применения медико-экономического анализа на примере травматических повреждений коленного сустава, Сборник статей V научно-практической конференции Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы, Москва, 10-11 июня 2004 г., с. 11-21.

Подписано в печать 12.10.2004 г. Зак. 149. Тир. 100 экз. Объем 1,5 п.л. Участок оперативной печати ИЭ РАН

РНБ Русский фонд

2005-4 15951

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Халезова, Маргарита Сергеевна

Глава 1. Экономические и медико-социальные проблемы, связанные с травмами коленного сустава и посттравматическими осложнениями.

1.1. Эпидемиологические показатели поражений скелетно-мышечной системы.

1.2. Экономический ущерб при различных патологических состояниях. Ущерб, связанный с поражениями скелетно-мышечной системы.

1.2.1. Нетрудоспособность, инвалидность и трудовые потери вследствие поражений скелетно-мышечной системы.

1.3. Травмы коленного сустава и посттравматические осложнения.

1.3.1. Статистические данные о травмах коленного сустава. Экономический ущерб в результате травм коленного сустава.

1.3.2. Некоторые особенности травм коленного сустава

1.3.3. Сравнительный анализ эффективности существующих методов лучевой и инструментальной диагностики травм коленного сустава

1.3.3.1. Сравнительная медико-экономическая характеристика применяемых методов диагностики.

1.3.4. Современные подходы к лечению травм коленного сустава. Зависимость тактики лечения и его результатов от объема входящих диагностических данных.

1.3.5. Посттравматический остеоартроз коленного сустава.

Глава 2. Методы оценки экономического ущерба при применении типичных лечебно-диагностических технологий. Материалы для исследования.

2.1. Методика проведения медико-экономического анализа при "ведении " пациентов с травмами коленного сустава.

2.1.1. Методика оценки эффективности лечебно-диагностического процесса.

2.1.1.1. Оценка диагностической эффективности применяемых методов визуализации

2.1.1.2. Анализ эффективности лечения

2.1.2. Методика оценки технологической эффективности лечебно-диагностических тактик "ведения" пациентов с травмами коленного сустава.

2.1.3. Методика оценки "затраты-результативность" (cost-effectiveness analysis).

2.1.4. Методика оценки "затраты - Bbirofla"(cost - benefit)

2.1.5. Методика оценки величины предотвращаемых расходов (avoided costs)

2.1.6. Методика оценки "затраты - mwib3a"(cost - utility)

2.2. Общая характеристика больных

2.3. Материалы для проведения медико-экономического анализа выделенных лечебно-диагностических технологиях на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

2.4. Материалы для экономического анализа применяемых лечебно-диагностических технологий на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

Глава 3. Анализ медико-экономической результативности лечебно-диагностических технологий, применяющихся у пациентов с травмами коленного сустава. 69

3.1. Сравнительная оценка медицинской, технологической и экономической эффективности применяемых лечебно-диагностических технологий на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. 69

3.1.1. Сравнительная оценка диагностической, клинической и технологической эффективности. 69

3.1.2. Сравнительная оценка экономической эффективности (анализ результативности, выгоды, величины предотвращаемых расходов) применяемых ДТ 79

3.2. Медико-экономический анализ выделенных лечебно-диагностических технологий на стационарном этапе оказания медицинской помощи. 85

3.2.1. Сравнительная оценка медицинской и технологической эффективности применяемых ДТ на стационарном этапе оказания медицинской помощи. 86

3.2.2.Сравнительная оценка экономической эффективности применяемых ДТ на стационарном этапе оказания медицинской помощи. 96

3.3. Комплексный медико-экономический анализ применяемых лечебно-диагностических технологий на всех этапах оказания медицинской помощи. 102

3.3.1. Прямые издержки всего лечебно-диагностического процесса в сравниваемых группах (анализ технологической эффективности). 103

3.3.2. Анализ технологической эффективности при применении сравниваемых лечебно-диагностических технологий (соотнесение финансовых и медицинских результатов). 104

3.3.3.Анализ экономической эффективности ("стоимость -результативность", "стоимость - выгода") сравниваемых лечебно-диагностических технологиях за весь обозримый период лечения.

3.3.4. Суммарный объем издержек и экономический ущерб при применяемых лечебно-диагностических технологиях за весь обозримый период лечения.

3.3.5. Анализ величины предотвращаемых расходов

Диссертация: введение по экономике, на тему "Повышение качества медицинских услуг на основе применения экономических методов оценки эффективности лечебно-диагностических технологий"

Во всех странах мира государство занимается регулированием системы здравоохранения и участвует в его финансировании. На уровень финансирования влияют многие факторы, в том числе такие, как изменение структуры заболеваемости, увеличение доли населения старших возрастов (в странах с развитой и переходной экономикой), развитие медицинских технологий в области диагностики и лечения (в том числе и медикаментозного), увеличивающийся спрос на качественные медицинские услуги со стороны населения. В результате размеры финансирования в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами и, доля общественных расходов за последние 40-45 лет увеличилась в среднем с 2,5 % до 8,4 % ВВП. Высокие темпы роста расходов на здравоохранение, нестабильность общеэкономической ситуации поставили многие страны перед необходимостью сдерживания роста государственных расходов на социальные программы и повышения эффективности использования выделяемых ресурсов" [75,181].

Для решения данной проблемы с конца 50-х годов XX столетия в здравоохранении разрабатываются пути практического применения экономических знаний в качестве информационной базы при принятии решений по распределению ресурсов. На стыке экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии "рождаются" новые способы, новые методики оценки применения разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием медико-экономический анализ [30].

Между тем в нашей стране применение медико-экономического анализа имеет эпизодический характер. Это не позволяет в необходимой степени произвести оценку эффективности использования ресурсов медицинскими организациями, сформировать приоритетные направления финансирования системы здравоохранения, обеспечить улучшение качества медицинских услуг.

Рассматривая мировые тенденции развития МЭА за последние 30-35 лет, отметим, что активно разрабатывается сложная комплексная система оценки экономической, медико-социальной значимости различных заболеваний и медицинских вмешательств. Данный анализ позволяет не только провести оценку существующих лечебно-диагностических технологий и медицинской значимости заболеваний, но и рассмотреть их в рамках единой системы, связанной с определением экономического и социального ущерба, сопряженного с этими заболеваниями.

Благодаря комплексным возможностям МЭА зарубежными исследователями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, и в частности, об ущербе от таких патологических состояний, как травмы и дистрофические заболевания скелетно-мышечной системы [111,270,122,220].

В экономически развитых странах в настоящее время, травмы и хронические заболевания CMC по своей распространенности занимают 2-е место [35,220]. При этом среди экономически активного населения (16-55 лет) самой частой патологией являются травмы, а в старших возрастных группах преобладают дегенеративные заболевания скелетно-мышечной системы [35,48,210,220]. В силу своей распространенности, высоких показателей заболеваемости и длительного периода нетрудоспособности указанные заболевания сопряжены с существенным экономическим ущербом.

Общий экономический ущерб от хронических заболеваний и травматических повреждений скелетно-мышечной системы исчисляется в ряде стран мира десятками милиардов доларов [153,262,270,82,16,220]. По ряду оценок, только прямые издержки составляют от 2,5 до 3,5 % ВВП некоторых стран [270,122,199,82]. Такой уровень ущерба обусловливается значительными расходам на диагностику, лечение и реабилитацию (или прямыми медицинскими затратами), издержками, связанными с длительной нетрудоспособностью больных (соответственно, расходами системы социального страхования, трудовыми потерями) и расходами самих пострадавших. Последние две разновидности издержек относятся к косвенным.

Необходимо учитывать также и довольно частую инвалидизацию пациентов, и их преждевременную смерть [111,9,48,69].

В трудоспособном возрасте, в структуре всех травм скелетно-мышечной системы, острые повреждения коленного сустава (КС) встречаются наиболее часто (от 30 до 70 %). [44,73,79,215,47,84,54]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, ежегодно у приблизительно 1,5% населения экономически развитых стран регистрируются данные повреждения. В России, по приблизительным оценкам, частота этих травм составляет около 2 милионов случаев в год [5]. Необходимо отметить, что существующие сегодня медицинские технологии позволяют выявить все имеющиеся повреждения сустава и провести своевременное адекватное лечение.

Однако, в настоящее время в России наиболее типичной диагностической тактикой является проведение стандартного рентгенологического исследования травмированного КС на этапе первичного обращения в медицинские учреждения. В зависимости от выявленных изменений в тканях КС (на основании данных осмотра и рентгенологического заключения) травматологом-ортопедом определяется дальнейший план диагностического поиска и лечения больного. Как показывает клинический опыт, приоритетным фактором, определяющим успех медицинской помощи (а, следовательно, и качество медицинских услуг) при обсуждаемой патологии, являются сроки начала адекватного лечения от момента возникновения травмы. К сожалению, использование даже самых современных методов детального распознавания повреждений КС по мере возрастания так называемого "упущенного времени" (сроков эффективного лечебного воздействия) все меньше влияет на результативность, а зачастую и на возможность проведения адекватного лечения. Здесь прослеживается прямая зависимость: чем позже начато лечение, несмотря на его соответствие выявленным патологическим изменениям, тем хуже ожидаемый клинический прогноз, ниже качество последующей жизни пациента, и тем большей величины сопутствующего экономического и социального ущерба можно будет ожидать. Таким образом, имеет место серьезное отставание устоявшихся подходов к применению диагностического и лечебного потенциала J111У при травмах КС от научно-технических достижений в области лучевой диагностики, травматологии и ортопедии.

Приведенные данные являются основанием для проведения комплексного МЭА, затрагивающего все аспекты лечебно-диагностического процесса при травмах КС. Однако, до настоящего времени, при явной экономической и социальной значимости этого патологического состояния, не оценивалась ни медицинская, ни экономическая эффективность применяющихся лечебно-диагностических технологий, не проводися анализ причинно-следственных связей, не анализировались пути формирования и уменьшения экономического ущерба. В опубликованных работах отечественных и зарубежных авторов в основном отражаются результаты либо фармако-экономического анализа и оценки технологической эффективности деятельности медицинских учреждений, либо оценки изменения качества жизни [108,116,247,239,114,39]. Отсутствие специальных, комплексных прикладных исследований ограничивает возможности не только проведения МЭА, но и использования на практике полученных результатов для формирования системного подхода с целью повышения качества медицинской помощи, уменьшения экономического и медико-социального ущерба, связанного с данным заболеванием.

Вышеизложенное определило тему диссертационного исследования, его цель и задачи.

Целью диссертационного исследования является проведение экономического анализа применения различных методов диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с высоким уровнем экономического ущерба для общества, определение путей уменьшения этого ущерба и повышения качества медицинских услуг (на примере выбранной модели).

Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

Х провести комплексный сравнительный анализ эффективности существующих диагностических и лечебных технологий, применяющихся при травмах КС,

Х выявить этапы формирования всех видов ущерба при применении альтернативных лечебно-диагностических технологий (ДТ),

Х рассмотреть пути снижения социально-экономического бремени, связанного с рассматриваемыми состояниями,

Х разработать рекомендации по организационно-экономическим мерам внедрения высокоэффективных диагностических технологий и улучшению качества медицинских услуг,

Х оценить результативность применения экономических методов оценки эффективности комплекса диагностических и лечебных мероприятий.

Объектом исследования являются существующие лечебно-диагностические технологии, применяющиеся при травмах крупных суставов конечностей.

Предметом исследования являются затраты и социально-экономические результаты реализации альтернативных технологий диагностики и лечения травм коленного сустава.

Методология и методика исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области медико-экономических оценок, диагностики и лечения патологических состояний скелетно-мышечной системы.

В ходе исследования применялись расчетно-аналитические, экономико-математические, экономико-статистические методы, методы сравнительного и системного анализа, а так же экспертных оценок.

Информационной базой исследования являются статистические данные Всемирной Организации Здравоохранения, Госкомстата, Минздрава РФ, законодательные акты и нормативные документы Российской Федерации, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (1996-2004 гг.), публикаций в медицинских и организационно-методических изданиях по исследуемой проблематике.

Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи применения методов медико-экономического анализа для оценки эффективности ДТ при травмах КС с целью повышения качества медицинских услуг, снижения экономического и социального бремени, сопряженного с данным заболеванием в условиях постоянного дефицита финансирования здравоохранения.

1. Впервые определены качественные и количественные характеристики существующих ДТ, применяющихся при данных травмах. Подробная структурная детализация используемых медицинских технологий позволяет провести их сравнительный анализ, включающий в себя оценку диагностической, клинической, технологической и экономической эффективности как на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи в отдельности, так и за весь обозримый период заболевания. В совокупности это позволяет оценить качество оказываемой медицинской помощи в лечебных учреждениях различного уровня специализации и величину социально-экономических потерь, соответствующих каждому из выделенных комплексов ДТ. Проведенный анализ показал, что сегодня в условиях России, в рамках изучаемой проблемы, в большинстве случаев имеет место применение технологий, характеризующихся низкими показателями медицинской и экономической эффективности.

2. Проанализированы как амбулаторный, так и стационарный этапы формирования всех видов экономических потерь. Это позволяет выявить основные причины и период его формирования, определить вариант применения ДТ, приводящий к наилучшим клиническим результатам и минимальным социальным и экономическим потерям.

3. Рассмотрены пути снижения социально-экономического ущерба, при данном патологическом состоянии вследствие применения оптимальной лечебно-диагностической тактики. Поведенные расчеты доказывают, что при внедрении предложенного варианта комплекса ДТ (проведение магнитно-резонансного исследования коленного сустава в максимально ранние сроки с момента травмы с последующим адекватным и минимально инвазивным лечением) можно существенно улучшить клинические и социально-экономические результаты медицинских вмешательств при данной травме.

4. Даны комплексные организационно-экономические рекомендации по внедрению диагностических технологий, отвечающих современным требованиям эффективности. Применение этих технологий в раннем посттравматическом периоде позволит не только минимизировать расходы на проведение лечебно-диагностического процесса без ущерба для качества оказываемой медицинской помощи населению страны, но значительно сократить уровень косвенных затрат и улучшить социальные показатели.

5. Доказана целесообразность применения всего комплекса методов экономического анализа при оценке эффективности ДТ при рассматриваемом патологическом состоянии. Полученные результаты позволяют рассмотреть степень взаимозависимости между достигнутыми медицинскими результатами (которые, в свою очередь, коррелируют с уровнем технического оснащения лечебных учреждений) и социально-экономическими показателями в рамках единой общественной системы. Активное внедрение методов медико-экономического анализа позволяет определить приоритетные направления для принятия мер по прекращению необоснованного роста расходов на социальные программы, повышения качества оказываемых услуг и эффективности использования собственных ресурсов медицинских учреждений.

Практическая значимость:

На основании результатов комплексного консолидированного медико-экономического анализа:

1. произведена оценка экономического ущерба при применении существующих альтернативных методик диагностики и лечения травматических повреждений КС для населения мегаполиса,

2. обоснована экономическая целесообразность применения медицинских технологий с высокими показателями диагностической и клинической эффективности,

3. разработаны рекомендации по совершенствованию медико-экономических стандартов, заключающиеся в применении современного диагностического оборудования при рассматриваемых состояниях в раннем посттравматическом периоде,

4. рассмотрены пути снижения экономических потерь на основании изменения политики оснащения и рационального использования лечебно-диагностической базы ПУ,

5. доказана эффективность применения методов медико-экономического анализа при рассматриваемых состояниях.

Апробация работы. Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования докладывались соискателем на городских, региональных, всероссийских и международных научно-практических конференциях в 2000-2004 гг., были использованы в подготовке методических рекомендаций для повышения эффективности работы лечебно-профилактических учреждений г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ общим объемом 3,8 п.л., из них, лично автором 1,33 п.л.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, трех глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, приложений и списка использованной литературы.

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, илюстрирована одной схемой, содержит 53 таблицы.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Халезова, Маргарита Сергеевна

I. Применение низкоэффективных технологий выявления повреждений КС сопровождается увеличением периода лупущенного времени и ростом медико-социально-экономического ущерба:

1) снижением клинической эффективности спустя 12 месяцев с момента травмы КС более чем на 60%,

2) увеличением прямых расходов (преимущественно за счет стационарного этапа) на 30 - 45 %,

3) ухудшением социальных и экономических показателей:

Х увеличением длительности периода временной нетрудоспособности на 62-281%),

Х ростом продожительности стационарного лечения на 55 - 176%,

Х увеличением потерь системы социального страхования на 77- 175%,

Х ростом трудовых потерь на 67 - 310 %,

Х ростом потерь общеэкономических на 31 - 98 %.

II. В масштабах мегаполиса применение лечебно-диагностических технологий, отвечающих современным требованиям диагностической и клинической эффективности у всех пациентов с травмами КС (в расчете из 12,5 тысяч на 1 мн. населения) может обеспечить экономию прямых (5,1 мн. дол.) и непрямых (7,5 мн. дол. США) затрат в течение года.

III. Система оказания травматологической помощи нуждается в серьезной реорганизации на основе данных медико-экономического анализа, экспертизы и совершенствования стандартов диагностики и лечения, а так же изменения политики аппаратного оснащения ПУ этого профиля.

IV. Результаты данной работы могут служить медико-экономическим обоснованием для изменения системы финансирования ПУ, включая и инвестиционные программы, а также их оснащения высокотехнологичным современным оборудованием.

Заключение.

Выпоненное исследование позволило получить следующие основные результаты:

Детальный количественный и качественный анализ номенклатуры лечебно-диагностических мероприятий, проведенных отдельно и в совокупности на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи в группах пациентов, различающихся по продожительности посттравматического периода, позволил выявить три наиболее типичных варианта применяемых лечебно-диагностических технологий (ДТ). Данные варианты различались не только в количестве проведенных специальных исследований, но и в использовании технологий, обладающих различной диагностической эффективностью, а также в количестве общеклинических исследований, консультаций врачей травматологов-ортопедов и врачей других специальностей, в количестве выпоненных оперативных вмешательствах на коленном суставе.

Качественный анализ методов распознавания повреждений КС показал, что, в более чем в половине всех случаев применялись методы, имеющие низкие показатели диагностической эффективности в выявлении повреждений гиалинового хряща, менисков и связочно-капсулярного аппаратов (осмотр, пальпация, диагностические тесты, рентгенография в двух стандартных проекциях). Это не позволяло своевременно поставить достоверный диагноз и провести адекватное лечение, следствием чего являлось необоснованное увеличение "диагностической нагрузки", показатель роста которой находися в прямой зависимости от продожительности посттравматического периода.

Анализ протоколов хирургических вмешательств, проведенный на стационарном этапе, показал, что при применении ДТ-2 и ДТ-3, помимо роста абсолютного числа операций, приходящегося на одного пациента, увеличивалось и количество операций, выпоненных открытым травматичным доступом. Это, в итоге, характеризовало факт потери времени эффективного лечебного воздействия, существенного снижения качества оказанной медицинской помощи и жизни пациентов с данным заболеванием.

1. Комплексный сравнительный анализ диагностической эффективности каждого выделенного "набора" ДТ показал, что с уменьшением доли высокоэффективных методов распознавания рассматриваемых повреждений, существенно снижается качество всего диагностического процесса. Согласно данным сравнительного анализа клинической эффективности, результат лечения зависел от его поноты и адекватности, а также, в значительной степени, от времени постановки достоверного диагноза. Чем раньше пациент получал надлежащее лечение, тактика которого была определена на основании проведенного клинико-лучевого обследования, тем лучшие результаты были достигнуты. Так, при применении комплекса ДТ-1 выздоровление было отмечено у 100 % пациентов, при ДТ-2 - у 96 %, при ДТ-3 - у 39 %.

Анализ эффективности использования собственных ресурсов медицинских учреждений (с учетом достигнутого клинического результата) показал, что с увеличением продожительности заболевания наблюдалось снижение показателя технологической эффективности. Так, на амбулаторном этапе, по сравнению с показателями 1-ой группы, отмечалось существенное увеличение прямых расходов на одного пациента в двух других группах: на 8,48% - во 2-ой и на 91,58 % - в 3-ей. Одновременно отмечалось уменьшение доли расходов на специальные лучевые методы диагностики. На стационарном этапе прямые расходы при применении ДТ-2 на 30,3%, а ДТ-3 - на 45,2% превышали таковые при ДТ-1. Основными видами затрат в структуре издержек являлись расходы на проведение диагностической артроскопии, оперативного вмешательства и на гостиничные услуги стационара (от 7 койко-дней при ДТ-1 до 19,3 койко-дней при ДТ-3). Вместе с тем, по сравнению с показателями 1-ой группы, отмечася существенный рост расходов на специальные лучевые методы диагностики во 2-ой - на 37,49% и 3-ей группах на 117,56 % (в основном за счет многократного дублирования низкоинформативных методов).

Анализ технологической эффективности за весь период заболевания в группах показал, что с увеличением продожительности посттравматического периода прямые расходы при применении ДТ-2 возрастали на 29%, а ДТ-3 -на 45%, по сравнению с издержками, сопровождающими ДТ-1 (16 462,81 руб.).

При сравнительном анализе "стоимость-результативность" на амбулаторном и стационарном этапах, как части оценки экономической эффективности, была выявлена прямая зависимость длительности стационарного лечения и потерь рабочего времени от продожительности заболевания и степени технологичности применяемых лечебно-диагностических мероприятий. Так, по сравнению с ДТ-2 и ДТ-3, применение ДТ-1 не только оказалось менее затратно, но, и было связано с наименьшими потерями рабочего времени и периодом временной нетрудоспособности (включая стационарное лечение), а значит - более эффективно.

Анализ "затраты - выгода" весь охваченный период заболевания амбулаторного и стационарного этапов показал, что по сравнению с группой пациентов, получивших травму в сроках до 3 месяцев, при продожительности заболевания от 3 до 12 месяцев наблюдася существенный рост издержек, связанных с социальными выплатами (на 77,6%) и трудовыми потерями (на 67,8%). При длительности посттравматического периода свыше 1 года - на 281,2% и 310,8%), соответственно. С ростом продожительности заболевания отмечалось увеличение социального бремени, поскольку с увеличением продожительности заболевания структура косвенных издержек изменялась: снижася удельный вес личных расходов пациентов с одновременным увеличением долей социальных выплат и трудовых потерь. Тем не менее, бремя расходов во всех группах в основном ложилось на самого пациента.

Таким образом, безусловно, согласно данным сравнительного анализа "затраты - выгода", применение ДТ-1 сопровождалось существенно лучшими экономическими и социальными результатами по сравнению с применением двух других ДТ.

Учитывая полученные клинические и социально- экономические результаты, уровень экономического ущерба, возникающий при применении ДТ-1, был признан базовым или обязательным при данном патологическом состоянии. Максимальной величиной ущерба характеризовалось применение ДТ-3 (т. е. при длительности посттравматического периода более 1 года).

2. Формирование экономического ущерба происходило, главным образом, за счет стационарного этапа оказания медицинской помощи (98-99%), однако, эффективность амбулаторного этапа являлась определяющей, поскольку проведение магнитно-резонансной томографии, как наиболее диагностически ценной технологии, происходило именно в этот период. Так значительная доля расходов на специальные лучевые методы диагностики во всех группах (более всего в 1-ой - 76,76%) соответствовала амбулаторному этапу.

Основными составляющими экономического ущерба на амбулаторном этапе являлись трудовые потери и выплаты по системе социального страхования, на стационарном этапе - прямые (медицинские) расходы, которые зависели, прежде всего, от продожительности стационарного лечения, количества проведенных специальных диагностических и лечебных мероприятий (диагностическая артроскопия и операция) и личные расходы пациента. Размеры социальных выплат и трудовых потерь находились в прямой зависимости от продожительности периода временной нетрудоспособности.

3. С целью улучшения качества медицинской помощи и снижения социально-экономического бремени, связанного с рассматриваемыми состояниями, необходимо отметить, что российская травматологическая и ортопедическая служба нуждается в серьезной реорганизации на основе данных медико-экономического анализа, экспертизы и совершенствования стандартов диагностики и лечения. В качестве оптимальной диагностической последовательности в раннем посттравматическом периоде мы предлагаем следующие мероприятия:

A) осмотр травматолога-ортопеда,

Б) ультразвуковое исследование травмированного коленного сустава (данное исследование может быть выпонено самостоятельно травматологом-ортопедом),

B) направление пациента в отделение лучевой диагностики с последующим выпонением:

Х рентгенографии (при соответствии клинико-анамнестической картины определенным критериям),

Х магнитно-резонансного исследования,

Х в наиболее сомнительных случаях костных повреждений -компьютерной томографии.

Данная последовательность проведения диагностических мероприятий практически соответствует ДТ-1. Включение предлагаемой последовательности применения диагностических технологий в действующие медико-экономические стандарты в раннем посттравматическом периоде позволит значительно улучшить качество медицинской помощи без увеличения ее стоимости. 4. Сокращение медицинского, социального и экономического ущерба при рассматриваемом патологическом состоянии возможно при "переводе" всех пациентов в группу с применением комплекса ДТ-1. Таким образом, возможно существенное сокращение экономического ущерба и социального бремени, сопряженного с рассматриваемым заболеванием. Данный результат может быть достигнут при внесении допонений в существующие медико-экономические стандарты в разделе "Травмы суставов", а также при пересмотре политики оснащения медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием. Предложенная в разделе "Практические рекомендации" модель оптимизации лечебно-диагностического процесса позволяет изыскать средства для укомплектования медицинским оборудованием специализированных центров патологии скелетно-мышечной системы. 5. Использование методов экономического анализа для оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий целесообразно как на уровне ПУ, так и на иных уровнях (страховые компании, государство). Поскольку именно результаты данного анализа являются основой для принятия управленческих решений, планирования финансирования, изменения нормативной базы и структурных преобразований.

Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Халезова, Маргарита Сергеевна, Москва

1. Аболина А.Е., Абрамов М.Л., Вадбольский Л.В. В кн.: Новое в профилактике и лечении спортивных повреждений, М. 1968, 57-59

2. Аганбегян А.Г. Материалы доклада на IV Всероссийском симпозиуме "Стратегическое планирование и развитие предприятий", Москва, 15-16 апреля 2003 г.

3. Алексеева В.М., Орлова О.Р., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ эффективности альтернативных методов медицинской помощи (на примере лечения фокальной дистонии препаратом Ботокс)

4. Артемьева Л.С. Пластическое восстановление передней крестообразной связки коленного сустава у спортсменов. Дисс. канд. М., 1965

5. Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В. и соавт. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. "Радиология Практика" №4 2001 с. 40-47

6. Ахмеджанов Ф.М., Митинская И.Н. Возможности МРТ в диагностике заболеваний суставов, Сборник тезисов докладов второй научно-практической конференции "Рентгеновская и магнитно-резонансная томография в клинической практике" Москва, 11.11.1999

7. Бахтиозин Ф. Ш. Повреждение менисков коленного сустава, Казань, 1990, 128 с.

8. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников. М., "Антидор", 2002, 439 с.

9. Брундтланд Г.Х. "Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях" " Научно-практическая ревматология" 2001, №1 с.5-7

10. Витюгов И.А.- В кн.: Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. Новокузнецк Прокопьевск, 1969, 290-296

11. Воронович И.Р. " Повреждения коленного сустава" Минск, 1971, 138с.

12. Вяков А.И., Гусев Е.И., Збровский А.Б., Насонова В.А. "Основные задачи международной декады в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России" Научно-практическая ревматология 2001, №2, с.4-8

13. Государственный доклад "О положении инвалидов в Российской Федерации" 1998 г.

14. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, Москва 1998 г.

15. Греков С.И., Сов. Хирургия, 1932, 2, 1-2, 56- 60

16. Губенко В.П., Кролевец Т.С. Сборник научных работ (Киевский воен. госпит.) , 5. Киев, 1964, 103-109

17. Гургенидзе Н.И. Пластическое восстановление связочного аппарата коленного сустава (эксперим. и клин, исследование). Автореф. дисс. докт. Тбилиси, 1966

18. Данные Минздрава РФ за 2001 год.

19. Дмитриева Т. " Доклад на 2-ом Пироговском съезде врачей " 1997

20. Догова И.В. Новые ультразвуковые технологии в диагностике повреждений коленного сустава. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2002 г.

21. Жуков П.П., Хмелевская С.Л. Вестник хирургии им. Грекова, 1961, 87, 12, 66-71

22. Зубарев А.В., Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Догова И.В.- Вероятности ультразвукового метода при повреждении менисков Кремлевская медицина. Клинический вестник №1, 1999.

23. Иванова А.Е. "Инвалидность населения" 1996 www.sci.aha.ru

24. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику, Проблемы стандартизации в здравоохранении 1999, №1.

25. Комаров Ю. М. "Положение здравоохранения в Российской Федерации" Наука и образование №1/2000

26. Корж А. А., Сименач Б.И. Системный подход в ортопедии и травматологии (на примере повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава).- Ортопедия, травматология, протезирование. 1980, N.7.- С. 1-7.

27. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата, "Медгиз", 1961, с. 195

28. Котельников Г., Чернов А. "Диагностика и консервативное лечение остеоартроза крупных суставов", Медицинская газета 11 -2000.

29. Краснов А.Ф., Котельников Т.П., Иванова К.А., Ортопедия Москва 1998,с.479, гл. 16,с. 283-307

30. Кузина И.Р., Магнитно-резонансная томография повреждений коленного сустава. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 2001 г

31. Ладулько Ю. Н. Лечение застарелых повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Минск 2000

32. Лила A.M. О.И. Карпов, Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармаэкономические аспекты патогенетической терапии, Российский медицинский журнал, Том 11, № 28, 2003, с. 1558-63

33. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Гиляревский С.Р., Нестерова М.В., Методы фармакоэкономического анализа в кардиохирургии и кардиологии, Экономика здравоохранения № 11 -12, 2001

34. Медик В.А., Юрьев В.К., Стукокин О.Н. "Состояние здоровья населения Новгородской области" Ремедиум-Северо-запад № 1-2 / 2001

35. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (адаптированный вариант)/ Под ред. В.К. Овчарова, Р.К. Игнатьевой, В.И. Каграманова. -М., 1994.-106 с.

36. Меликян Г.В., Применение ультразвукового метода в диагностике заболеваний суставов, Сборник тезисов докладов второй научно-практической конференции "Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы", Москва 2002, с.24-25,

37. Миронов СЛ., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., Повреждения связок коленного сустава, Москва, 1999, 207 с.

38. Миронова З.С. Повреждение менисков и связок коленного сустава при занятиях спортом. Дисс. докт. 1961

39. Миронова З.С. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета.- М.: Медицина, 1976.- 320 с.

40. Москалевич Б. "Ревматические заболевания- проблема, недооцениваемая общественным здравоохранением в Польше" Научно-практическая ревматология 2001, № 1, с. 11 -15

41. Насонова В.А., Фоломеева О.М. " Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России" Научно-практическая ревматология 2001,№1, с.7-11

42. Неверкович А. С. "Оценка эффективности применения фармпрепаратов Адгелон и Неотон при механических повреждениях суставного хряща" Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук. Москва 1998

43. Нечаев Б.К. Разрывы менисков коленного сустава (клинико-экспер. исследование) Автореф. канд. дисс. 1965

44. Никитин В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава // Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению при травмах.- Уфа, 1985.- С. 71-74.

45. Никитин В .В., Ерофеева И.В., Тимербулатов Ф.Д., Аскаров А.Ф. / Артроскопия коленного сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях // Материалы III Пленума Правления Ассоциации ортопедов и травматологов России Ссыка на домен более не работаетobzorl .htm

46. Никонов Е.Л., С.А. Алексеенко, А.Г. Аматняк, А.И. Воронцова, Сравнительная характеристика изменения показателей качества жизни у больных остеоартрозом при лечении Мидокамом и диклофенаком РМЖ, Том 9, №23, 2001 1058-60

47. Образцова Л. А. В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии, Свердловск, 1957, 4, 269-275

48. Образцова JI.А. Повреждение менисков коленного сустава. Автореф. канд. дисс. 1965

49. Приказ МЗ РФ №163 (Д) от 27 мая 2002 г. "Об утверждении отраслевого стандарта "клинико-экономические исследования. Общие положения"

50. Прохоренко В.М., Фоменко С.М. Артроскопия в лечении деформирующего артроза коленного сустава, Сборник тезисов научно-практической конференции "Инновации в охране здоровья людей", Новосибирск 22-24 ноября 2001 г.

51. Прохоров Б.Б. "Общая заболеваемость населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям, зарегистрированным в лечебно-профилактических учреждениях" М. 1998

52. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В. А. Насоновой, Н.В. Бунчука. Ч М.: Медицина, 1997.Ч С. 385396.

53. Рейнберг С.А. "Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов" Медицина 1964, т. 1, с.46-48

54. Официальный сайт Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга Ссыка на домен более не работаетMI/PHC/ConcepcSPb2000/Tables/6.htm

55. Тануйлова О, Остеоартроз: современный взгляд на проблему // РМЖ/ Ревматология, Том 6 № 14, 1998, Ссыка на домен более не работаетrmj/t6/n 14/rheuma.htm

56. Тассэ А. Экономическая оценка вакцинации: ключевые моменты, "Вакцинация" № 7(8) январь/февраль 2000 г.

57. Фоломеева О.М., Лобачева Л.С., Ушакова М. А. и соавт. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации, Научно-практическая ревматология 2001 № 1 с. 15-21

58. Череповский А. В., Лузянин В. Б, Факторы риска развития хрящевых поражений коленного сустава при повреждениях менисков, Ссыка на домен более не работаетrussian/list-workl0.htm

59. Череповский А. В., Лузянин В. Б./ Клинические результаты применения артроскопии в лечении хрящевой патологии коленного сустава. http ://medplus .org/russian/lis t-work 10 .htm

60. Шапиро К.И. Статистика повреждений и заболеваний коленного сустава// Респ. сб. науч. раб. по проблеме "Травматология и ортопедия". Вып. VIIL "Повреждения и заболевания коленного сустава".- Л., 1981.- С. 3-6.

61. Шапиро К.И. "Травматизм: организация и перспективы развития стационарной травматологической помощи взрослому населению Санкт-Петербурга" Ремедиум-Северо-запад № 3-4 / 2000

62. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения, Москва, 2000 444 е.

63. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой, М., Антидор,2002 г.- 440 с.

64. Школьников Л.Г., Витюгов И.А., Ростовская М.П. Ортопедия, травматология и протезирование, 1964, 6, 16-21

65. Эйсмонт О.Л., Белоенко Е.Д., Шалатонина О.И. /Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава , Ссыка на домен более не работаетdn97/Art92.htm

66. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармако-экономический анализ) // Под ред. проф. П.А.Воробьева Москва, 2000 ~ издательство "Нъю-диамед" - 80с.

67. Энсор Т., Виттер С., Введение в экономику здравоохранения стран Восточной Европы и бывшего СССР . ч.З, гл.З, 1999.

68. Яковлева А.А. Проблемы артрологии детского возраста. М.: Медицина, 1984.-34 с.

69. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Bulletin. Vol.47. Oct. 1999

70. Abrams HL. The "overutilization" of x-rays. N Engl J Med 1979;300:1213-6

71. Adams K., Souryal Т., Anterior Cruciate Ligament Injury// eMedicine Journal, December 13 2001, Volume 2, Number 12 http ://www. emedicine.com/pmr/topic3 .htm

72. Agranoff A.B., Kaplan R. J. Medial Collateral and Lateral Collateral Ligament Injury eMedicine Journal, December 26 2001, Volume 2, Number 12

73. Almeida SA, Williams KM, Shaffer RA, Brodine SK, Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training, Med Sci Sports Exerc 1999 Aug;31(8): 1176-82

74. Andersson C., Gillquist J. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study// Am J Sports Med. 1992. Vol.20-P.7-12

75. Anderson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P. Arthroscopic partial and total meniscectomy: A long-term follow-up study with matched control, Arthroscopy 2002 Feb; 18(2): 183-9

76. Andriacchi TP, Lang PL, Alexander EJ, Hurwitz DE, Methods for evaluating the progression of osteoarthritis , Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 37 No. 2, March/April 2000

77. Angell M. Cost containment and the physician. JAMA 1985;254:1203-7

78. Arnoczky S.P. Basic science of anterior cruciate ligament repaire and reconstruction. In Tullos HS (Ed). AAOS Instue Course lect. 1991; 40: 201-212

79. Auleley GR, Kerboull L, Durieux P, Cosquer M, Courpied JP, Ravaud P.Validation of the Ottawa ankle rules in France: a study in the surgical emergency department of a teaching hospital. Ann Emerg Med 1998 Jul;32(l):14-8

80. Azzoni R, Cabitza P Is there a role for sonography in the diagnosis of tears of the knee menisci? J Clin Ultrasound 2002 C)ct;30(8):472-6

81. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G, The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004 Jan 20; 140(2): 121-4

82. Badley, E. The Effect of Osteoarthritis on Disability and Health Care Use in Canada. Journal of Rheumatology, (suppl. 43) 22, (1995): 19-22

83. Badley M.E. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer, and may be higher // J.Rheumatol. 1995. - № 22. - P. 204-206.

84. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage. J Rheumatol 2002 Mar;29(3):557-63

85. Baldwin, J. L., El-Saied, Rubenstein, Jr., Richard A. Original research. Uncemented total knee arthroplasty: Report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics 19(2): 123-129. 1996

86. Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, Paulos LE., Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy. 1996 Dec;12(6):720-5.

87. Barrack RL, Bruckner JD, Kneisl J, Inman WS, Alexander AH. The outcome of nonoperatively treated complete tears of the anterior cruciate ligament in active young adults. Clin Orthop. 1990 Oct;(259): 192-9.

88. Bauer SJ, Hollander JE, Fuchs SH, Thode HC Jr. A clinical decision rule in the evaluation of acute knee injuries. J Emerg Med 1995; 13:611-5

89. Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Jamart J, Materne R, Lengele B, Maldague B, Malghem J. Assessment of knee cartilage in cadavers with dual-detector spiral CT arthrography and MR imaging. Radiology. 2002 Feb;222(2):430-6

90. Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Dubuc JE, Maldague B, Malghem J.Anterior cruciate ligament tears and associated meniscal lesions: assessment at dual-detector spiral CT arthrography. Radiology. 2002 May;223(2):403-9

91. Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Maldague B, Malghem J. Spiral CT arthrography of the knee: technique and value in the assessment of internal derangement of the knee. Eur Radiol 2002 Jul; 12(7): 1800-10

92. Bert JM. Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of the knee. Rheum Dis Clin North Am 1993 Aug;19(3):725-39

93. Bhatia M, Obadare Z. An audit of the out-patient follow-up of hip and knee replacements. Ann R Coll Surg Engl 2003 Jan;85(l):32-5

94. Binkley M.,Statford P.W., Lott S.A., Riddley D.L. The lover extremity functional scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application // Physical Therapy.-1999.- Vol. 79, №4.-P.371-383.

95. Birch N, Powler D, Dorrell H, Brooks P., The investigation and treatment of disorters of the knee: indications and cost-comparison of arthroscory and magnetic resonance imaging. Health Trends 1994;26(2):50-2

96. Bohndorf K, Kilcoyne RF, Traumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal injuries, Eur Radiol 2002 Jul; 12 (7): 1605-16

97. Bonneux I, Vandekerckhove B. Arthroscopic partial lateral meniscectomy long-term results in athletes. Acta Orthop Belg 2002 Oct;68(4):356-61

98. Boss G. A. M van den. The burden of chronic disease in terms of disability, use of health care and life expectationcies. Eur. J. Publ. Health, 1995, 5, 29-34

99. Brand DA, Frazier WH, Kohlhepp WC, Shea KM, Hoefer AM, Ecker MD, et al. A protocol for selecting patients with injured extremities who need x-rays. N Engl J Med 1982;306:333-9

100. Bryan S, Buxton M, Sheldon R, Grant A (1998) Magnetic resonance imaging for the investigation of knee injuries: an investigation of preferences, Health Economics, vol 7. pp 595-603. S.

101. Bryan S, Weatherburn G, Bungay H, Hatrick C, Salas C, Parry D, et al. The cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for investigation of the knee joint. I I Health Technol Assess 2001 ;5(27).

102. Buckwalter J. A., Lohmander S. Operative treatment of osteoarthrosis // J. Bone Joint Surg. 1994; 76A: 1405-1418.

103. Bui-Mansfield LT, Youngberg RA, Warme W, et al., Potential cost savings of MR imaging obtained before arthroscopy of the knee: evaluation of 50 consecutive patients, AJR Am J Roentgenol 1997 Apr; 168(4):913-8

104. Canadian Consortium on pain mechanisms diagnosis and management, Ссыка на домен более не работаетfinal3 .htm

105. Challifhan L.F. Impact of rheumatic disease on sosiety. In : Americ. College of Rheumat. (Ed) Clin, care in rheum, dis. Atlanta, 1996, 209-213

106. Chissell HR, Allum RL, Keightley A., MRI of the knee: its cost-effective use in a district general hospital, Ann R Coll Surg Engl 1994 Jan;76(1):26-9

107. Coyle D., Davies L. How to assess cost-effectiveness: elements of a sound economics evaluation, in Drummond & Maynard ,op. Cit. (1993)

108. Coyte P., Asche C., Croxford R., Chan В., Patterns of Health care in Ontario: Arthritis and related conditions, 1998, Chapter 3 The Economic cost of Arthritis and Rheumatism in Canada, P.27-37.

109. Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal disorders in Canada. Arthritis Care Res 1998 Oct; 11(5):315-25

110. Collins О. N., Bonnes С. L., Fitz-Randholph R. L. Cervical spine instability in rheumatoid patients having total hip or knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1991; 272: 127-135

111. Creese A., Parker D., eds Cost-analysis in primary health care: a training manual for programme managers. - Geneva : World Health Organization (basic but practical guide to costing assess)- 1994

112. Cross MJ, March LM, Lapsley HM, Tribe KL, Brnabic AJ, Courtenay BG, Brooks PM. Determinants of willingness to pay for hip and knee joint replacement surgery for osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2000 Nov;39(l 1): 1242-8

113. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al: Fate of the ACL-injured patient: a prospective outcome study. Am J Sports Med 1994; 22(5):632-644

114. Dawson J., Fitzpatrick R, Murray D., Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement // J. Bone and Joint surg. 1998. - Vol. 80, №1.- P. 63-69

115. DeHaven K.E., The diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med.,1980, 8: 9-14

116. DeHaven K.E., Sebastianelli W. J., Open meniscal repair: Indication, technique, and results // Clin. Sports Med., 1990. Vol. 9.- P. 577-587

117. Disler DG, Raymond E, May DA, Wayne JS, McCauley TR Articular cartilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver reliability for detection and grading with US. Radiology 2000 Jun;215(3):846-51

118. Droll K.R., Marks P.H., Risk factors for developing osteoarthritis in the anterior cruciate ligament-deficient knee: future role of the ACL risk equation,UTMJ 76(2):70-9 (1999)

119. Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? // J.Chron. Dis. -1987. Vol.40, N6. - P.605-616.

120. Emparanza JI, Aginaga JR; Validation of the Ottawa Knee Rules. Ann Emerg Med 2001 Oct;38(4):364-8

121. Engebretsen L, Tegnander A.Short-term results of the nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear. J Orthop Trauma. 1990;4(4):406-10.

122. Fanelli GC, Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients, Artroscopy 1993;9(3):291-4

123. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ., The posterior cruciate ligament arthroscopic evaluation and treatment, Artroscopy 1994 Dec;10(6):673-88

124. Felts W., Yelin E. The economic impact of the rheumatic diseases in ihe United States // J.Rheumatol. 1989. - Bd 16. - P. 867-884

125. Fornage B.D. Musculoskeletal sonography. New York: Churchill Livingstone, 1995

126. Frank CB, Jackson DW: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1997;79(10):1556-1576

127. Frihagen F, Kvakestad R, Melhuus K, Engebresten L, The use of MRI scan of knee injuries in an emergency department, Scand J Med Sci Sports 2002 Jun; 12(30): 150-3

128. Friedl W, Glaser F.Dynamic sonography in the diagnosis of ligament and meniscal injuries of the knee. Arch Orthop Trauma Surg 1991 ;110(3): 132-8

129. Gillquist J. Boeryd B. Endoscopic total one-piece medial meniscectomy: It's effects on the medial collateral ligament // Acta Orthop. Scand. 1982. Vol.53, N4,-P.619-623

130. Gleadhill DN, Thomson JY, Simms P. Can more efficient use be made of x-ray examinations in the accident and emergency department? Br Med J Clin Res. 1987; 294:943-7

131. Gottlob CA, Baker CL.Jr, Pellissier JM, Colvin L. Cost-effectiveness of anterior cruciate ligament reconstruction in young adults. Clin. Orthop. 1999 Oct; (367): 272-82

132. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program. Ann Emerg Med 1990;19:497-502

133. Gleadhill DN, Thomson JY, Simms P. Can more efficient use be made of x-ray examinations in the accident and emergency department? Br Med J Clin Res. 1987;294:943-7

134. Griffiths D.A.T./ Economic evatuation of health Services. Concept and methodology applied to scheching programs // Rev- Epidem-sate-Publ.,1981, Vol 29, p.85-101

135. Guccione A, Felson D, Anderson J, Anthony J, Zhang Y, Wilson P, et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study. Am J Public Health 1994; 84:351-7

136. Hall F.M. Overutilization of radiological examinations. Radiology 1976; 120: 443-8.

137. Harck H.T., Yrisson L.E., Finkelstein M.S. Evaluation of the musculoskeletal system with sonography. AJR 1998; 150: 1253-1261

138. Haspl M, Pecina M.Treatment of gonarthrosis with arthroscopic abrasion Lijec Vjesn 1995 Sep-Oct;l 17(9-10):236-40

139. Hawkins R.J., Misamore G.W/, Merritt T.R. Follow-up of the acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear// Am J Sports Med. 1986. Vol.14. P.205-210

140. Health Notes. 1993 The toll of injuries worldwide. ОТ Week 7(10), March 11, 1993:12

141. Hjelle К., Solheim E., Strand T. et al., Articular cartilfge deffects in 1000 knee arthroscopies., Arthroscopy 2002 Sep; 18 (7): 730-4

142. Hirsman H.P., Daniel D.M., Miyasaka K., The fate of unoperated knee ligament injuries et al. Raven Press: New York, 1990,pp.77-80

143. Hochstein P, Schmickal T, Grutzner PA, Wentzensen A, Diagnostic and incidence of the rupture of the posterior cruciate ligament, Unfallchirung 1999 Oct;102(10):753-62

144. Hootman JM, Macera С A, Ainsworth BE, Addy CL, Martin M, Blair SN.Epidemiology of musculoskeletal injuries among sedentary and physically active adults. Med Sci Sports Exerc 2002 May;34(5):838~44

145. Howard B. Tandeter, Pesach Shvartzman, Max A. Stevens, Acute Knee Injuries: Use of Decision Rules for Selective Radiograph Ordering //Am Fam Physician 1999;60:2599-608

146. Indelicato P.A., Bittar E.S. A persprctive of lesion associated with ACL insufficiency of knee: revies of 100 cases// Clin Orthop. 1985. N 198. p.77-80

147. Insall JN, Examination of the knee. In: Insall JN, ed. Surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone, 1984, pp 55-72

148. Install J.N. Dorr L.D., Rationale of the knee Society Clinical Rating System// Clin. Orthop. -1989.-V.248.-P. 13-14

149. Fetto J.F., Marshall J. L., The natural history and diagnosis of anterior cruciate ligament insufficiency// Clin. Orthop. 1980. Vol. 147. P. 29-38

150. Frosch KH, Habermann F, Fuchs M, Michel A, Junge R, Schmidtmann U, Sturmer KM, Is prolonged ambulatory physical therapy after anterior cruciate ligament-plasty indicated? Comparison of costs and benefits , Unfallchirurg 2001 Jun;104(6):513-8

151. Jarvinen M., Natri A., Knee: Acute knee ligament injuries; Incidence in Sports, J Trauma, 31:1644-1648,1991

152. Jarvela T, Kannus P, Jarvinen M., Anterior cruciate ligament reconstruction in patients with or without accompanying injuries: A re-examination of subjects 5 to 9 years after reconstruction. Arthroscopy. 2001 Oct;17(8):818-25.

153. Jokl P., Kaplan N., Stovell P., et al. Non-operative treatment of severe injuries to the medial and anterior cruciate ligaments of the knee // J Bone Joint Surg. 1984. V0I.66A.-P. 741-744,

154. Johnson L.L., Arthroscopic abrasion arhtroplasty: a review. Clin Orthop 2001 Oct; (391 Suppl): S 306-17

155. Kannus P., Jarvinen V. Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament: long-term results//J Bone Joint Surg. 1987. Vol. 69A. P. 1007-1012

156. Kannus P., Jarvinen M., Incidence of knee injuries and the further care: a one-year prospective follow-up study. J Sports Med 1989, 29: 321-325

157. Knee replacement study shows annual $63.5 million cost-savings potential by delaying x-rays For A.M. Release. Tuesday,.Paper 410 March 24, 1998 Ссыка на домен более не работаетwordhtml/press/98press/delay.htm

158. Kruger T, Wohlrab D, Birke A, Hein W. Results of arthroscopic joint debridement in different stages of chondromalacia of the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120(5-6):338-42

159. Larson RL, Tail on M., Anterior Cruciate Ligament Insufficiency: Principles of Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1994

160. Lavernia С J, Guzman JF, Gachupin-Garcia A. Cost effectiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop 1997 Dec;(345): 134-9

161. Lavernia CJ, Sierra RJ, Hernandez RA. The cost of teaching total knee arthroplasty surgery to orthopaedic surgery residents. Clin Orthop 2000 Nov;(380):99-107 Jan;2(l):26-35.

162. Laughlin W. J Jr., Clinically appropriate, cost-effective MR scan of the acute knee injury, J La SanteMed Soc 1998 Jul;150(7):308-ll //Ссыка на домен более не работаетj ournal/98knee.html

163. Le Vot J, Solacroup JC, Leonetti P. En al., Correlation between clinical test/МЫ/ arthroscopy in acute knee injuries, J Radiol 1993 Oct;74(10):483-92

164. Lee JI, Song IS, Jung YB, et al: Medial collateral ligament injuries of the knee: Ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 15:621 -625, 1996

165. Leigh JP, Seavey W, Leistikow B. Estimating the costs of job related arthritis. J Rheumatol 2001 Jul;28(7): 1647-54

166. Leshno M, Amir H, Leshno D.Cost-effectiveness of imaging procedures in knee injuries, Harefuah 2000 Jan 16; 138(2): 110-7, 174

167. L'OCDE en chiffres. Statistiques sur les pays membres. OCDE, Paris, 2001

168. Long AE. Radiographic decision-making by the emergency physician. Emerg Med Clin North Am 1985;3:437-46.

169. Lynch M.A., Henning C.E., Osteoartritis in the ACL-deficient knee. Feagin J.A. (ed). Churchhill Livingstone, 1988: New Jersey, pp. 385-391

170. Mach J. The value of the Rauber signs in meniscus lesions, Beitr. Orthop. Traum., 1967,2, 114-119

171. Maguire J., Cross M. J, Bronstein R. D, et al., Anterior Cruciate Ligament Pathology , Medicine Journal, December 7 2001, Volume 2, Number 12

172. Mandelbaum BR, Finerman GA, Reicher MA., et al., Magntic resonance imaging as a tool for evaluation of traumatic knee injuries. Anatomical and pathological correlations, Am J Sports Med 1986 Sep-0ct;14(5):361-70

173. March LM, Bachmeier CJ. Economics of osteoarthritis: a global perspective. Baillieres Clin Rheumatol 1997 Nov; 11 (4):817-34

174. Mark D Lazarus Glenohumeral Arthritis eMedicine Journal, April 11 2002, Volume 3, Number 4

175. Martinek V, Steinbacher G, Friederich NF, Muller WE. Operative treatment of combined anterior and posterior cruciate ligament injuries in complex knee trauma: can the cruciate ligaments be preserved? Am J Knee Surg 2000 Spring; 13(2):74-82

176. Masciocchi C., Sport-related degenerative disease of joint. Materials of ECR 2004, p.73

177. McConnochie KM, Roghmann KJ, Pasternack J, Monroe DJ, Monaco LP. Prediction rules for selective radiographic assessment of extremity injuries in children and adolescents. 1990;86:45-57

178. Melhorn JM, Wilkinson L, Riggs JD. Management of musculoskeletal pain in the workplace J Occup Environ Med 2001 Feb;43(2):83-93

179. Miasaka K., Daniel D., Stone M., Mirshman P. The incidence of knee ligament injuries in general population. Am J Knee Surg 4: 3-8, 1991

180. Moloney TW, Rogers DE. Medical technologyЧa different view of the contentious debate over costs. N Engl J Med 1979;301:1413-9

181. Moore R., Mao Y., Zhang J. Et al., Economic burden of illness in Canada, 1993 Ottawa: Canadian public Health Association. 1997.

182. Muller RT, Schurmann N. Cost analysis of hip and knee prostheses as the basis for cost-benefit evaluation, Zentralbl Chir 2001 Jan;126(l):55-61

183. Muhr G., Wagner M. Kapselbandverletzungen des Kniegelenkes. Gisgnostikfibel. Springer. Berlin Heidelberg New York 1981. B.2

184. Mutschler C, Vande Berg ВС, Lecouvet FE, Poilvache P, Dubuc JE, Maldague B, Malghem J. Postoperative Meniscus: Assessment at Dual-Detector Row Spiral CT Arthrography of the Knee. Radiology. 2003 Jul 24

185. National Consultative Ethics Committee for Health and Life Sciences (CCNE) France Technical progress, health and societal models : the ethical dimension of collective choices №57 March 20, 1998

186. National Safety Council 1993

187. Nevsimal L, Skotak M, Mika P, Behounek J. Clinical examination of menisci in the era of arthroscopy, Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002;69(2):88-94

188. Nick A. Evans, Hall F. Chew; William D. Stanish, The Natural History and Tailored Treatment of ACL Injury The physician and sportsmedicine VOL 29 -N0.9 - SEPTEMBER 2001 Ссыка на домен более не работаетissues/2001/0901/evans.htm

189. Nichol G, Steill IG, Wells GA, et al., An economic analysis of the Ottawa knee rule, Ann Emerg Med 1999 Oct;34(4 Pt l):438-47

190. Nielen А. В., Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective hospital investigation. J Trauma 31: 1644-1648, 1991,

191. Noyes FR, Barber-Westin SD. A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction. Am J Sports Med. 1997 Jul-Aug;25(4):460-71

192. Noyes F.R., Grood E.S., Torzilli P.A. The definition of terms for motion and position of the knee and injuries of the ligaments// J Bone Joint Surg. 1989. Vol. 71 A.- P. 465-472

193. O'Brien B.Principles of economic evaluation for health care programs // J.Rheumatol. 1995. - Vol.22, N7. - P.1399-1402.

194. Odgaard F, Тихое J, Joergensen U, Lange B, Lausten G, Brettlau T, Thomsen HS Clinical decision making in the acutely injured knee based on repeat clinical examination and MRI. Scand J Med Sci Sports 2002 Jun; 12(3): 154-62

195. Odensen M., Hamberg P., Nordin M., et al. Surgical or conservative treatment of acutely torn anterior cruciate ligament: A randomized study with short-term follow-up observation // Clin. Orthop. 1985. N 198.- P. 87-93

196. Ortopaedic Statistics & Demographics "Musculoskeletal Conditions in the United States" 2000

197. Palmer S., Torgerson D. J. Definitions of efficiency //Brit.Med.J., 1999.- Vol. 318.-C. 1136

198. Paul В., Rodel E., Diagnostic and therapeutic problem with capsule and ligament lesion of the knee jointЧResults of an epidemiological study from 19811985 in the DDR, Beitr Orthop Traumatol 1989 Oct-Nov; 36 (10-11): 467-74

199. Permanent Disabilities, Journal of Ag. Safety and Health, vol. 1, Number 1, February 1995

200. Praemer, S. Furner and D.P. Rice, Musculoskeletal Conditions in the U.S., Rosemont, 111., 1999

201. Quam JP, Michet С J Jr, Wilson MG, Rand JA, Ilstrup DM, Melton LJ 3rd, Wallrichs SL. Total knee arthroplasty: a population-based study. Mayo Clin Proc 1991 Jun; 66(6):589-95

202. Rand J. A., Ilstrup D. M. Survivorship analysis of total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. 1991; 73A: 397-409.

203. Rauber A. Zschr. Unfallmed., 1944, 37, 168-170

204. Recht M, Bobic V, Burstein D. Et al. Magnetic resonance imaging of articular cartilage, Clin Orthop 2001 Oct;(391 Suppl):S379-96

205. Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002 Apr;41 Supp 1:3-6

206. Rice, MacKenzie and Associates. 1989. Cost of injury in the United States: A report to Congress. San Francisco, Calif.: Institute for Health and Aging, Univ. of California and Injury prevention Center, The John Hopkins Univ.

207. Richter M, Bosch U, Wippermann B, Hofmann A, Krettek C. Comparison of surgical repair or reconstruction of the cruciate ligaments versus nonsurgical treatment in patients with traumatic knee dislocations Am J Sports Med 2002 Sep-Oct;30(5):718-27.

208. Ricklin P., Ruttermann A. Buano M.S. Meniscus lesions. Diagnosis, Differential diagnosis and therapy. Stuttgart, 1980, 7, 1998.

209. Riedl S, Kuhner C, Tauscher A, Gohring U, Sohn C, Meeder PJ.Experimental study of meniscus lesions. Significance of 3-dimensional ultrasonography Ultraschall Med 1996 Oct; 17(5):247-52

210. Robert A. Novelline, James T. Rhea, Patrick M.Rao, Jeffery L. Stuk. Helical CT in Emergency Radiology. Radiology , 1999; Vol. 213, P. 321-339

211. Rose NE, Gold SM.A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 1996 Aug; 12(4):398-405

212. Roseman J., Bartolucci A. et al. Investigating Traumatic Knee Injury. www.uab.tdu/icrc/br2a.htm

213. Rothenberg M.H., Graf B.K., Evaluation of acute knee injuries, Postgrad Med 1993 Feb 15; 93(3):75-82, 85-6

214. Rosenberg T.D., Franklin J.I., Baldvin G.N. et al. Extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction// Am J Sports Med. 1992. Vol.20.-P.519-526

215. Sainti S., Levine L.A., Bramson R.T., et al., Cost of Hospital based radiological examination: an update// European radiology.2000.V. 10., Suppl.3.

216. Scott D.F., Hofmann A.A., Tkach Т.К., Camargo M.P., Evanich C.J., Seven to Eleven Year Experience with Cementless Fixation Using the Natural-Knee. University of Utah Medical Center, Exhibit AAOS 1997

217. Schippinger G, Passler JM, Seibert FJ, Schweighofer F. Are complications in cruciate ligament replacement operations with patellar tendon transplantation dependent on surgical technique and surgical timing? Swiss Surg. 1997;3(4): 154-9

218. Segal L, Day E S, Chapman A B. Osborne R H. Can we reduce disease burden from osteoarthritis? MJA 2004; 180 (5 Suppl): S11 -S17

219. Segava H., Omori G., Koga Y., Long-term results of non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury, Knee 2001 Mar; 8 (1): 5-11

220. Shelbourne KD, Foulk DA. Timing of surgery in acute anterior cruciate ligament tears on the return of quadriceps muscle strength after reconstruction using an autogenous patellar tendon graft. Am J Sports Med. 1995 Nov-Dec;23(6):686-9

221. Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med. 1991 Jul-Aug;19(4):332-6

222. Shih-Chang Wang Rethy К Chhem Etienne Cardinal Kil-Ho Cho, Joint Sonography//Ссыка на домен более не работаетhtml/dav%201/workshop%202/jomt%20sono.htm

223. Skovgaard Larsen LP, Rasmussen OS. Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament of the knee by sonography Eur J Ultrasound 2000 Dec; 12(2): 163-7

224. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001 Oct 3 ;286( 13): 1610-20

225. Sorenson S. M., Gentili A., Masih S., Tibial Plateau Fractures //eMedicine Journal, October 22 2001, Volume 2, Number 10, Ссыка на домен более не работаетradio/topic698.htm#section~mri

226. Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 Sep;9(3): 181-7

227. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McKnight RD, Cwinn AA, Cacciotti T, McDowell I, Smith NA. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med 1995;26: 405-413.

228. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA, Cacciotti TF, Sivilotti ML. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries/ JAMA 1996 Feb 28;275(8):611-5

229. Stiell IG, Wells GA, Hoag RH. at al .implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries / JAMA 1997 Dec 17;278(23):2075-9

230. Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Quinn JV, et al. Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules. Acad Emerg Med 1995;2:966-73

231. Stiris MG. Magnetic resonance tomography in skeletal and soft tissue trauma Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Mar 30; 120(9): 1060-6

232. Suares-Almazor ME, Kaul P, Kendal CJ et al., The cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for patients wiht internal deragement of the knee, Int Technol Assess Health Care 1999 Spring; 15(2):392-405

233. Tamurian RM, Spencer EE, Wojtys EM. The role of arthroscopic synovectomy in the management of hemarthrosis in hemophilia patients: financial perspectives. Arthroscopy. 2002 Sep;18(7):789-94

234. Tandeter H. В., Shvartzman P., Stevens Max A., Acute Knee Injuries: Use of Decision Rules for Selective Radiograph Ordering , Am Fam Physician 1999;60:2599-608

235. Tigges S, Pitts S, Mukundan S Jr, Morrison D, Olson M, Shahriara A, Extrenal validation of the Ottawa knee rules in an urban trauma center in the United States, Am J Roentgenol 1999 Apr; 172(4): 1069-71

236. The economic burden of unintentional injury in Canada, SMARTRISK and Hygea group, 1999, 97 pp

237. The global burden of disease.Harvard: Harvard School of Public Health; 1996

238. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by musculoskeletal disorders Orthopade 2002 Oct;31(10):949-56

239. Valeri G., Ferrara C., Marinelli M., Gigante A.,MRI, MR arthrography and histipatologic correlations of knee cartilage. Materials of ECR 2004, p. 470.

240. Vellet AD, Marks PH, Fowler PJ, Munro TG, Occult posstaumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, clasiofication, and short-term sequaled with MR imaging, Radiology 1991 Jan; 178(l):271-6

241. Vinchel P.W., ter Braak B.R., van Erkell A.R., et al., Effectiveness of MR imaging in selection of patients for arthroscopy of the knee, Radiology 2002 Jun; 223 (3):739-746

242. Wasilewski SA, Covall DJ, Cohen S. Effect of surgical timing on recovery and associated injuries after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1993 May-Jun;21(3):338-42.

243. Wagner M, Schabus R. Anatomie des Kniegelenkes. Holliek, Wien 1980

244. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, et al. SF-36 Health Survey Manual and interpretation guide. Boston, The Health Institute, New England Medical Center, 1993

245. Weber JE, et al. Clinical decision rules discriminate between fractures and non-fractures in acute isolated knee trauma. Ann Emerg Med 1995;26:429-433.

246. Weinstabl R, Muellner T, Vecsei V, et al., Economic considerations for the diagnosis and therapy of meniscal lesions: can magnetic resonance imaging help reduce the expense? Workd J Surg 1997 May;21(4):363-8

247. Wiesel SW, Boden SD, Feffer HL. A quality-based protocol for management of musculoskeletal injuries. A ten-year prospective outcome study. Clin Orthop 1994 Apr; (301): 164-76

248. Wiesel SW, Boden SD. Musculoskeletal Injuries in the Workplace: Defining Quality Care. J Am Acad Orthop Surg 1994 Jul;2(4):231-238

249. Williams RL, Williams LA, Watura R, Fairclough JA., Impact of MRI on knee artroscopy waiting list, Ann R Coll Surg Engl 1996 Sep; 78(5):450-2

250. Williams J. I., Iron K., Wu K., Patterns of Health care in Ontario: Arthritis and related conditions, 1998, Chapter 2, Estimaty the impact of Arthritis on the burden of disability and the cost of health services, P. 11-26 Ссыка на домен более не работает

251. Woods G.M., Chapman D.R., Reparable posterior meniskocapsular disruption in anterior cruciate ligament injuries // Am J Sports Med.1984. Vol.12.-P.381-385

252. World Health Organization, International Classification of Impartment, Disability and Handicaps. WHO, Jeneva, 1980, 187p.

253. Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG, Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2002 Oct; 16(9):632-7

254. Yawn BP, Amadio P, Harmsen WS, Hill J, Ilstrup D, Gabriel S. Isolated acute knee injuries in the general population. J Trauma 2000 Apr;48(4):716-23

255. Yelin E., Callahan L.F. For the National Arthritis Data Work Group. The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions // Arthritis Rheum. 1995. - Vol. 38. - P. 1351-1362.

256. Yundenrman R., Esseential Radiology: clinical presentation, pathophysiology, imaging. RC 78. G 85 1998 .

257. Zarins B, Adams M. Knee injuries in sports N Engl J Med 1988 Apr 14;318(15):950-61

258. Zairul-Nizam ZF,Hyzan MY, Gobinder S, Razak MA, The role of magnetic resonance imagimg in internal derangement of the knee, Med J Malaysia 2000 Dec; 55(4):433-8

259. Список печатных работ по теме диссертации (74 стр. = 3,08 п/л, лично автором 32 стр. или 1,33 п/л.):

260. Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В. и соавт. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. "Радиология Практика" №4 2001 с. 40-47

261. Халезова М.С., Медико-экономический анализ существующей модели медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями коленного сустава и пути ее оптимизации в условиях мегаполиса. "Радиология. Практика" 2003 №4 с.41-47.

262. Халезова М.С. Возможности применения медико-экономического анализа на примере травматических повреждений коленного сустава. Здравоохранение, 2004, № 3, с. 32-40.

Похожие диссертации

• Влияние динамики доходов населения на формирование занятости в российской экономике
• Организационно-экономический механизм реализации инвестиционной политики генерирующей компании электроэнергетики
• Оценка эффективности сельскохозяйственного производства в Восточном округе Свердловской области
• Активизация лизинга транспортного оборудования во внешнеэкономических операциях
• Эффективность медицинских услуг на основе ресурсного потенциала