Потребление медицинских услуг населением в условиях обязательного медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | кандидат экономических наук |
| Автор | Соколова, Марина Николаевна |
| Место защиты | Москва |
| Год | 2004 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.05 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Потребление медицинских услуг населением в условиях обязательного медицинского страхования"
Направахрукописи
Соколова Марина Николаевна
ПОТРЕБЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ))
Специальность: 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (специализация: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата экономических наук
Москва - 2004
Работа выпонена в Институте социально-экономических проблем народонаселения Российской Академии Наук
Научный руководитель:
член-корреспондент РАН, доктор экономических наук, профессор Римашевская Наталья Михайловна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Каткова Ирина Петровна
Официальные оппоненты:
доктор экономических наук Шамшурина Нина Григорьевна
кандидат экономических наук, доцент Весекова Ирина Николаевна
Ведущая организация:
Академия труда и социальных отношений
Защита состоится 21 декабря 2004 г. в часов на заседании дис-
сертационного совета Д-002.091.01 в Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 32, ауд. 923
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИСЭПН РАН
Авторефератразослан
2004 г.
Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат экономических наук
Жилинский Е.В.
I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Доступность медицинской помощи является важнейшей компонентой жизнеспособности населения, его демографического поведения, качества жизни людей. Она имеет ярко выраженные территориальные особенности, находящие отражение и в реализации территориальных (базовых) программ обязательного медицинского страхования (ОМС), может оказывать существенное влияние на рост социального благополучия и уровня жизни населения страны.
Создание системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации происходило в условиях глобального реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с периодом социально-экономического кризиса. Однако, несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и поностью доказала свою социальную значимость.
Существенным этапом в развитии системы обязательного медицинского страхования и обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью явилось Постановление правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. №1096 Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью с последующими изменениями и допонениями, внесёнными правительством РФ в 1999-2001 гг. Она включает и базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, определяя объём и условия оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках ОМС. На её основе составляются территориальные программы ОМС.
В настоящее время реализация Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью за счёт средств бюджета всех уровней, а также средств обязательного медицинского страхования встречает значительные трудности как организационного, так и финансового обеспечения. Необходимо предусмотреть, чтобы получающая распространение идея, так называемого подушевого финансирования, в частности в системе ОМС, базировалась на расчёте фактических объёмов медицинской помощи и денежных средств на одного жителя в год с учётом его возрастно-половых особенностей и уровней заболеваемости. Такой подход на практике позволит провести нивелирование различий в уровнях
здесь сегодня концентрируется разработка финансовой политики здравоохранения и поэтому её стратегия в период улучшения социально-экономического развития страны для такого региона как PC (Я) является чрезвычайно актуальной. Реформирование системы здравоохранения Якутии окажет позитивное влияние на жизнеспособность и трудовой потенциал населения Республики. В 2001 г. в PC (Я) потери в производстве валового регионального продукта (ВРП) из-за случаев временной нетрудоспособности составили 3,05% ВРП и были равнозначны 70% от всех расходов на здравоохранение в Республике.
Важной составляющей реформирования здравоохранения как в целом по РФ, так и по Республике Саха (Якутия) является совершенствование обязательного медицинского страхования. Однако в литературе достаточно широко обсуждаются вопросы его финансового обеспечения. Между тем, фактически, отсутствуют целенаправленные исследования, раскрывающие проблемы и особенности потребления медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для различных кон-тингентов населения в региональном и территориальном аспектах. В этой связи проведение исследования потребления медицинских услуг по классам болезней МКБ-10 в различных поло-возрастных группах населения является актуальным, поскольку позволяет определить перспективы совершенствования реализации обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия), имеющей ярко выраженные социально-экономические, географические, природно-климатические, демографические и другие особенности.
Цель диссертационного исследования заключается в выявлении
особенностей потребления медицинских услуг населением в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в современных условиях.
Для реализации данной цели в диссертационной работе были поставлены следующие задачи:
1. Представить характеристику динамики процессов воспроизводства и проблем охраны здоровья населения Республики Саха (Якутия) в целом и по ряду территорий.
2. Изучить пролеченную заболеваемость по классам болезней МКБ-10 с учётом половозрастных особенностей по территориям PC (Я), используя статистическую базу данных ОМС PC (Я) о законченных случаях обращений за медицинской помощью.
3. Выявить основные тенденции потребления госпитальных услуг, определить их объёмы и структуру по возрасту, полу и классам болезней МКБ-10 с учётом территориальных особенностей.
4. Разработать и апробировать модель мониторинга потребления населением медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях для анализа функционирования базовой программы ОМС в региональных условиях.
5. Дать предложения по дальнейшему совершенствованию оказания медицинских услуг по базовой программе ОМС.
Объектом исследования является население Республики Саха (Якутия), использующее обязательное медицинское страхование, составлявшее 94,4% от числа жителей республики в 2002 г.
Предметом исследования является процесс функционирования базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
Теоретическая база исследования.
Теоретическая база диссертационного исследования основана на результатах работ отечественных и зарубежных исследователей. Их можно условно объединить по ряду направлений:
Х Вопросы развития социальной политики, ориентированной на повышение качества жизни и уровня здоровья населения, оптимизации процессов его жизнедеятельности и воспроизводства (Е.М. Ав-раамова, В.В. Елизарова, Е.Б. Бреева, В.М. Жеребин, Л.Н. Овчарова, Н.М. Римашевская, Е.М. Андреев, David A. Leon, David Rotman и др.)
Х Вопросы совершенствования медицинского страхования и реформирования здравоохранения (В.В. Гришин, В.И. Стародубов, Ю.П. Лисицын, И.М. Шейман, Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина, А.В. Решетников, A.M. Таранов, Т.М. Максимова, О.П. Щепин, СВ. Шишкин, Mroz T.A., Henderson L. and Popkin B.M., Ilkka Makkinen, Hemingway H, Marmot M., Bobak M. и др.)
Информационная база исследования:
Х Опубликованная статистическая информация официальных учреждений Госкомстата РФ, Госкомстата PC (Я), Министерства здравоохранения Российской Федерации, МЗ PC (Я), Федерального фонда ОМС, Территориального фонда ОМС PC (Я), а также органов государственной власти Российской Федерации и Республики Саха (Яку-
тия), международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Фонд народонаселения ООН, МБРР)
Х Публикации в российских и международных изданиях
Х Статистическая база данных о получении медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования территориального фонда ОМС РС (Я) за 2002 г.
Научная новизна проведенного исследования.
1. Показано, что изменения потенциала здоровья населения Республики Саха (Якутия), социально-экономических и демографических процессов в современный период формируют рост потребностей в медицинских услугах среди важнейших социально-демографических групп населения.
2. Впервые разработана и апробирована модель мониторинга потребления медицинских услуг населением в территориальном аспекте в рамках базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия), реализация которой может способствовать повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования за счёт обоснованного планирования необходимого объёма медицинских услуг в рамках муниципальных заказов по оказанию медицинской помощи по ОМС.
3. Впервые доказано, что статистическая база данных ТФОМС Республики Саха (Якутия) о законченных случаях обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения может служить основой анализа общей пролеченной заболеваемости, характеризующей особенности функционирования базовой программы ОМС.
4. Впервые на основе сравнительного анализа объёмов медицинских услуг в региональном и территориальном аспектах выявлены различия в их уровнях потребления в зависимости от возраста, пола и классов заболеваний по МКБ-10, что может быть использовано при разработке дифференцированного подушевого финансирования оказания медицинских услуг по ОМС.
5. Формирование базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия) дожно проводиться на основе суммарного учёта потребностей населения в медицинских услугах различных территорий, входящих в состав республики.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется
актуальностью поставленных задач и состоит в том, что основные выводы и
положения могут использоваться:
Х при подготовке базовых программ ОМС регионального и территориального уровней РС (Я),
Х при организации мониторинга их функционирования,
Х при обосновании перспективных подходов к реформированию здравоохранения,
Х в практической деятельности территориальных фондов ОМС и органов здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Обоснование роли обязательного медицинского страхования в преодолении кризисных процессов воспроизводства населения и состояния его здоровья в Республике Саха (Якутия).
2. Программно-методические подходы к проведению мониторинга потребления медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования регионального и территориального уровней на основе использования статистической базы финансовых реестров оплаты медицинских услуг.
3. Результаты сравнительного анализа объемов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по ОМС в зависимости от пола, возраста, классов заболеваний по МКБ-10 в целом по РС (Я) и ряду её территорий, что может стать основой для разработки подушевого принципа финансирования муниципальных образований ОМС.
Апробация работы осуществлялась в виде подготовки материалов на основе проведенного исследования для использования в деятельности МЗ РС (Я) и ТФОМС РС (Я). Результаты работы обсуждены на республиканской научно-практической конференции Основные результаты деятельности и пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия), 7-8 апреля 2004 г.
Основные результаты диссертационной работы изложены в 4 научных публикациях общим объёмом 2,8 п.л.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и предложений, включает библиографический список на 136 источников, 42 рисунка, 4 схемы и 24 таблицы в основном тексте работы. Общий объём - 156 страниц.
II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность данного исследования, сформулированы его цель и задачи, показаны научная новизна и значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава - СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОСПРОИЗВОДСТВА И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ посвящена аналитической оценке тенденций уровня жизни и состояния здоровья населения, особенностям развития демографических процессов.
Одним из основных показателей, характеризующих результаты экономической деятельности региона за тот или иной период времени, темпы и уровень его экономического развития является валовой региональный продукт (ВРП). ВРП измеряет стоимость конечных товаров и услуг, произведенных в регионе, и определяет экономический потенциал региона. Согласно данным Госкомстата PC (Я) динамика валового регионального продукта за 1991-1998 годы характеризовалась сокращением экономического потенциала республики, обусловленного спадом производства в основных отраслях экономики. С 1999 года намечается положительная тенденция к стабилизации уровня реального ВРП, а в 2002 г. вновь - снижение до 99985 мн. руб. в действующих ценах, в сопоставимых ценах он составил 101,8 % к предыдущему году.
Основополагающее значение для успешного экономического развития PC (Я) имеет рентабельное и оптимальное распределение ресурсов. Одним из важнейших показателей, характеризующих конечное использование товаров и услуг, служит фактическое конечное потребление. В структуре фактического конечного потребления домашних хозяйств наибольшую долю занимают расходы домашних хозяйств, причем заметна тенденция к ее увеличению. В 1999-2001 годах доля расходов домашних хозяйств на потребление превысила 70% (в 1994 году - 61,4%). Основную часть занимают расходы на покупку товаров (более 40%). Также заметна тенденция увеличения доли расходов на оплату услуг, что связано с уменьшением поступающих социальных трансфертов с 38,6% в 1994 году до 28,8% в 2001 году, основную долю которых составляют бюджетные средства на оплату индивидуальных услуг, образования, здравоохранения, культуры. Анализ структуры расходов на конечное потребление домашних хозяйств показал, что в 2001 г. в PC (Я) 50,1% от общего объёма расходов на потребление составила оплата стоимости питания, 32,6% - непродовольственных товаров, 2,5% -приобретение акогольных напитков, 14,4% - оплата услуг и др.
За период с 1990 по 2002 гг. среднегодовая численность занятых в экономике PC (Я) сократилась с 597,7 тыс. чел. до 474,6 тыс. чел. Причём, в 2002 г. из них 52,5% работали на государственных предприятиях, 28,4% - на частных. В 1999 г. на частных предприятиях работало 37,7% якутян. Важно, что среди безработных большинство находится в самом активном трудоспособном возрасте. При этом, чем выше уровень профессионального образования, тем значительно ниже вероятность для человека стать безработным.
Проблема экономического и социального неравенства особенно обострилась в связи с тем, что подавляющее большинство населения оказалась за чертой бедности, в то время как малая его часть стала получать весьма высокие доходы. Коэффициент Джини, характеризующий степень расслоения доходов населения, не имеет устойчивой динамики: в 1996-1997 годах наблюдается рост с уровня 0,345, затем - снижение, с 2000 года - рост до уровня 0,360 в 2002 г.
В этой связи интересно отметить выводы ряда межстрановых исследований относительно того, что поляризация доходов является важным фактором ухудшения здоровья населения (ООН, 2002). Многие исследователи пришли к выводу, что чем больше уровень социально-экономического неравенства в стране, тем хуже здоровье ее граждан (Kaplan и другие. 1996 г., Wilkinson 1992 г., 1997 г.).
Госкомстат РФ проводит ежеквартальное выборочное обследование потребительских ожиданий населения. Они оказывают серьезное воздействие на экономику и служат достаточно точными показателями изменений в будущих расходах и сбережениях потребителей. Индекс уверенности потребителя по PC (Я) в целом значительно выше, чем индекс по РФ. Это свидетельствует о превалировании оптимистических настроений у населения. В PC (Я) в целях увеличения доходности семейных хозяйств и снижения уровня общей безработицы на селе в Республике проводится политика семейной экономики.
Отличительной особенностью современного воспроизводства населения Якутии является сохранение естественного прироста населения. В период 1989-1999 гг. Республика имела фактически милионное население, которое после 1991 г. стало систематически уменьшаться. Начиная с 1991 года в формировании численности населения Республики происходит смена тенденций - сокращающийся естественный прирост перестал перекрывать миграционный отток населения за пределы республики.
Интенсивное снижение показателя естественного прироста населения в основном происходит в большей степени за счёт снижения показателя рождаемости, нежели роста показателя смертности. В целом независимо от возраста повозрастные показатели рождаемости в PC (Я) превышают аналогичные данные как по РФ, так и по всему ДВФО РФ, что отражает всё ещё сохраняющуюся ориентацию населения на многодетность, особенно в сельской местности. Показатели плодовитости сельских женщин PC (Я) как в целом, так и по всем возрастам превышают показатели городских женщин в 1,4 раза.
В работе подчёркивается, что в Республике Саха (Якутия) имеет место снижение репродуктивного потенциала женщин, сохраняются высокие уровни младенческой смертности. Одной из основных проблем демографической ситуации в республике является тенденция роста смертности и её довольно высокий уровень. Смертность населения в трудоспособном возрасте оказывает самое неблагоприятное воздействие на естественное воспроизводство населения не только в настоящее время, но и в ближайшей перспективе.
В PC (Я) отмечается неблагоприятная тенденция роста смертности, обусловленная злоупотреблением акоголя. Разрыв между лакогольной смертностью мужчин и женщин всех возрастов в 1990 году составлял 4,0 раза, в 2001 году - 2,8 раза. Этот факт можно объяснить более высокими темпами роста смертности женщин (в целом - в 2,3 раза и в 2,0 раза - в трудоспособном возрасте) по сравнению с мужчинами (соответственно, в 1,6 раза и в 1,4 раза) за период с 1990-2001 гг. Следует отметить, что в PC (Я) среднедушевое потребление водки и ликероводочных изделий в 2000 г. составило 14,96 литров, что значительно превышает популяционную долю риска, равную 8,0 литра/человека.
Согласно данным ООН (2002) связанные с употреблением спиртного расходы на социально-культурные нужды, медицинское обслуживание, страхование, законоприменение и содержание пенитенциарных учреждений, а также потери ввиду уменьшения производства выливаются в общую сумму социальных издержек в пределах 1-3% от ВВП.
Существенный разрыв в уровне смертности мужчин и женщин в PC (Я) приводит и к значительной дифференциации в ожидаемой продожительности жизни мужчин и женщин. За последние 12 лет (1990-2002 годы) ожидаемая продожительность жизни у мужчин уменьшилась на 3,6 года и составила всего 58,9 лет в 2002 году, у женщин - на 0,23 года - увеличилась и составила 71,73 года. Разница в продожительности жизни муж-
чин и женщин составляет 12,83 лет и обусловлена, прежде всего - более высокой смертностью мужчин трудоспособного возраста.
Таким образом, проведенный анализ показал взаимосвязи проблем воспроизводства и охраны здоровья населения с повышением уровня и качества жизни, совершенствованием системы медицинского обслуживания, важностью адекватного развития системы здравоохранения.
Вторая глава - МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ посвящена изложению основных методических походов к реализации цели и задач исследования. Совершенствование системы обязательного медицинского страхования дожно опираться на региональные особенности социально-экономического развития, воспроизводства и потенциала здоровья населения, характер его расселения, географические и климатические условия жизни, формирующие потребности в медицинских услугах. Всё это дожно учитываться при формировании территориальных базовых программ ОМС, опирающихся на районные программы, учитывающие специфические условия численности, вида, структуры и характера размещения лечебно-профилактических учреждений. Поэтому проведение исследования функционирования базовых программ ОМС как территориального, так и районного уровней РС (Я), где медицинские учреждения дожны быть размещены в трудно доступных малонаселённых территориях, характеризующихся сезонностью поступления больных в медицинские учреждения, в настоящее время чрезвычайно актуально.
Программа работы предусматривала проведение исследования как в целом по Республике, так и в г.Якутске и двух улусах (Мегино-Кангаласском и Сунтарском), отобранных Правительством РС (Я) для проведения экспериментальной оценки подходов к подушевому финансированию ОМС.
Выбранные для анализа медико-демографических проблем территории отличаются по соотношению численности городского и сельского населения, территориальным размещениям, степени удалённости от столицы Республики, предопределяющим особенности развития системы медицинского обслуживания населения, проживающего на этих территориях.
Реализация цели и задач исследования потребовала разработки адекватной комплексной программы анализа особенностей функционирования территориальной базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия). Исследование проводилось в три этапа.
На первом этапе (2001, 2002 гг.) анализировались данные об уровне жизни, тенденциях изменения воспроизводства и здоровья населения:
Х Для характеристики уровня жизни населения Республики Саха (Якутия) анализировались данные за ряд лет о динамике номинального и реального валового продукта РС (Я), данные о структуре фактического конечного потребления домашних хозяйств, об уровнях безработицы населения, величине прожиточного минимума, потребительских ожиданий жителей РС (Я) и др.
Х Особенности воспроизводства и охраны здоровья населения рассмотрены на основе анализа естественного прироста населения и факторов, его определяющих. Анализировались показатели репродуктивного здоровья: общая и повозрастная рождаемость, суммарный коэффициент рождаемости, заболеваемость женщин, предшествовавшая или возникшая во время беременности, заболеваемость, осложнившая роды и послеродовой период, материнская и младенческая смертность, распространённость абортов и использование контрацепции.
Х Исследовалась динамика смертности населения и её причины (общая, в трудоспособном возрасте, по основным классам болезней МКБ-10). Особое внимание уделено изучению смертности, связанной с употреблением акоголя.
Х Рассмотрены современные тенденции ожидаемой продожительности жизни для мужчин и женщин РС (Я).
На втором этапе (2002, 2002 гг.) проводилась разработка модели мониторинга функционирования базовой программы ОМС. Она включала разработку системы показателей пролеченной заболеваемости и объёмы медицинской помощи, полученной застрахованными по ОМС по больничным учреждениям.
На третьем этапе (2003, 2004 гг.) проводилась апробация разработанной модели мониторинга функционирования базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия) на основе использования статистической базы данных территориального фонда ОМС РС (Я) как в целом по Республике, так и по г. Якутску, Мегино-Кангаласскому и Сунтарскому улусам.
Важно понимание того, что новая информационная база ОМС предоставляет нам возможность использования нового вида показателя заболеваемости, получаемого на основе данных о законченных случаях обращений за медицинской помощью в ПУ в связи с заболеванием. Это понятие характеризует пролеченную заболеваемость в связи с принятой системой оплаты оказания медицинских услуг в ОМС.
Исследование особенностей обращаемости населения за медицинскими услугами на основе данных реестров оплаты о законченных случаях ле-
чения, содержащих сведения о возрасте, поле и болезни пациента по МКБ-10, позволило нам рассмотреть их с позиций введённого нами термина пролеченной заболеваемости. Оно предусматривало фактическое рассмотрение контингента застрахованных по ОМС, непосредственно получивших курс лечения и явившихся в связи с этим потребителями предусмотренных для них медицинских услуг. Такой анализ, с нашей точки зрения, отражает важнейшее направление разрабатываемого нами мониторинга функционирования базовой программы обязательного медицинского страхования.
Другими компонентами мониторинга, как ранее отмечалось, являются показатели частоты посещений амбулаторно-поликлинических учреждений для получения медицинской помощи, которые отражают не только сформировавшуюся систему клинико-организационной деятельности лечебного учреждения, но и возможность и доступность для пациента посещения ам-булаторно-поликлинического учреждения для динамического врачебного наблюдения и своевременной корректировки избранной тактики лечения, возможности реализации пациентом врачебных рекомендаций.
Представляет интерес, какой объём помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) оказывается в среднем пациенту с момента обращения в АПУ и до его выздоровления. На наш взгляд, такими показателями могут служить: отношение числа посещений АПУ к числу законченных случаев обращений за медицинской помощью, отношение числа посещений АПУ к числу госпитализаций, а также отношение числа законченных случаев обращений за медицинскими услугами в АПУ к числу госпитализаций. Конечно, два последних показателя дожны тесно коррелировать друг с другом, но для проведения расчётов объёмов медицинской помощи каждый из них может иметь самостоятельное значение.
Статистическая база исследования позволила провести разработку материала на основе данных о законченных случаях обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения ОМС по Республике Саха (Якутия), по г. Якутску, Мегино-Кангаласскому и Сунтар-скому улусам - всего 2145956 случаев; о числе посещений пациентами ам-булаторно-поликлинических учреждений по названным территориям: всего 3854749 случаев; о числе случаев госпитализаций пациентов в больницы по ОМС: всего 480068 случаев; о числе койко-дней, проведенных пациентами в больницах: всего 4485731 случаев.
В процессе реализации исследования нами были использованы методы прикладного статистического анализа, официальные материалы Госкомстата РФ и РС (Я), статистические отчёты министерств здравоохранения РФ
и PC (Я). Обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2002 SP1.
Реализация методики исследования представлена в последующих главах работы.
В третьей главе - ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) ПО ДАННЫМ О ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЯХ ОБРАЩЕНИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в 2002 году представлены результаты анализа показателей общей и повозрастной пролеченной заболеваемости застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения территорий PC (Я), отражена динамика повозрастной заболеваемости по данным о законченных случаях обращений за медицинской помощью детей и подростков и особенности заболеваемости детей первого года жизни, дана сравнительная характеристика частоты законченных случаев обращений за медицинской помощью по классам МКБ-10 детей и подростков, представлен анализ заболеваемости застрахованного взрослого населения.
В настоящее время отмечается сокращение потенциала здоровья населения PC (Я). Именно на таком фоне происходит функционирование системы ОМС республики.
Следует отметить, что в возрастах 19-60 лет анализируемая нами пролеченная заболеваемость превалирует среди женщин во всех возрастных группах, достигая, по сравнению с мужчинами, максимальных различий в возрасте 19-45 лет. Трудно сказать, с чем связана такая тенденция: свидетельствует ли она о снижении потенциала здоровья женщин, либо женщины уделяют больше внимания состоянию своего здоровья. Этот вопрос требует своего дальнейшего углубленного исследования, так как он предопределяет в дальнейшем уровни повозрастной смертности и как следствие, снижение уровня ожидаемой продожительности жизни. Однако в целом по всем половозрастным группам число законченных случаев обращений в амбула-торно-поликлинические учреждения рассматриваемых территорий выше среди женщин по сравнению с мужчинами, особенно, в Сунтарском улусе, где эти различия составляют 1,8 раза.
Важно, что в структуре амбулаторно-поликлинической помощи число законченных случаев обращений максимально сконцентрировано в группе детей-школьников 7-14 лет. Причём, их доля среди всех анализируемых территорий составляет 20,08%-24,9% среди мальчиков и 11,7%-16,2% - среди девочек.
В целом в анализируемых территориях общая заболеваемость по данным о законченных случаях обращений в АПУ была наименьшей в Сунтар-ском улусе. Далее по уровню этого вида заболеваемости располагаются следующие обследованные территории: PC (Я) в целом, Мегино-Кангаласский улус и г. Якутск.
Анализируя частоту и структуру пролеченной заболеваемости по классам болезней МКБ-10 было установлено, что в Республике Саха (Якутия) по классу болезней органов дыхания (кл. X) население чаще всего проходило амбулаторно-поликлиническое лечение (388,2%о в целом по Республике, 369,3%о - среди мужского населения и 401,6%о -среди женского). Фактически в Республике Саха (Якутия) каждый третий-четвёртый житель прошёл курс лечения в рамках системы ОМС в связи с заболеваниями по этому классу болезней. Дети школьного возраста 7-14 лет в целом по PC (Я) болели заболеваниями по кл. X в 618,1%о случаев среди мальчиков и в 669,1%о случаев - среди девочек. При этом в структуре законченных случаев обращений по классам болезней по МКБ-Х она составляла 38,0% среди мальчиков и 38,5% - среди девочек.
По программе обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия) каждый пятый школьник обращася за медицинской помощью в связи с болезнями органов пищеварения (XI кл. МКБ-10). Доля этих заболеваний в Мегино-Кангаласском и Сунтарском улусах была значительно выше.
Согласно данным нашего исследования можно отметить, что число законченных случаев обращений за медицинской помощью в детские амбу-латорно-поликлинические учреждения системы ОМС по X кл. МКБ-10 (болезни органов дыхания) на первом году жизни в 2002 г. было наибольшим в Сунтарском улусе и составило 3828,9%о случаев. Наименьшее число заболеваний было в целом по PC (Я), где его уровень составил 23,2%о случаев. Фактически, показатели пролеченной заболеваемости по всем классам болезней МКБ-10 в целом по Республике Саха (Якутия) были ниже на 1-2 порядка, чем в других регионах PC (Я), рассматриваемых нами.
С нашей точки зрения, этот факт косвенно свидетельствует не столько об оптимальной картине низкого уровня показателя пролеченной заболеваемости детей в возрасте до года в Якутии, сколько о том, что: либо население предпочитает обращаться в амбулаторно-поликлинические учреждения, имеющие бюджетное финансирование, либо за платными медицинскими услугами, либо с началом периода беременности и возможно в течение первого года жизни ребёнка стремятся выехать в другие регионы России, имеющие более благоприятные климатические и экологические усло-
вия, а также более высокий уровень развития медицинской помощи для получения более качественных медицинских и социальных услуг.
Самый высокий уровень законченных случаев обращений за медицинской помощью в связи с травмами, отравлениями и другими последствиями воздействия внешних причин (XIX кл.) среди возрастной группы детей до 1 года отмечается в Сунтарском улусе среди девочек (184,2%о). Наивысший уровень этого вида обращений среди подростков 15-18 лет отмечается среди юношей г. Якутска, составляя 226,9%о. Следует отметить, в Государственном докладе 2003 года отмечается, что в современных условиях происходит неадекватная социализация детей и подростков, ведущая к патологическим формам поведения, росту агрессивности среди них и социальной дезадаптации. Поэтому профилактика этого вида заболеваний зависит от успешности межведомственных интегративных программ.
Наибольшее значение на характер тенденций рассматриваемой заболеваемости оказывает структура законченных случаев обращений матерей в учреждения системы ОМС за медицинской помощью в связи с болезнью ребёнка в возрасте до 1 года в целом по Республике Саха (Якутия) в 2002 г. по классам болезней МКБ-Х. Ранжируя удельные веса законченных случаев обращений в АПУ по классам болезней, видим, что на 1-м месте имеем группу болезней, входящих в X класс (42%), далее: XI кл. - (12%), XII кл. -(9%), VI кл. - 8%, VII кл. - 7%, II кл. и IX кл. - по 5% и т.д.
Нами проведен анализ возрастно-половых различий числа законченных случаев обращений за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста 18-55 лет. Базой такого сопоставления был выбран г.Якутск, где традиционно отмечаются более высокие уровни заболеваемости.
Установлено, что для возрастной группы мужчин от 46 до 55 лет наиболее высокие уровни законченных случаев обращений за медицинской помощью характерны для обращений по болезням, входящим в кл. IX (заболевания системы кровообращения - 521,5%о), кл. XI (болезни органов пищеварения - 372,1%о), кл. XIII (болезни костно-мышечной системы -271,7%о), кл. VII (глазные болезни - 268,7%о) кл. XIX (травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 195,6%о).
Для женщин трудоспособного возраста ранги (по убыванию) законченных обращений по классам болезней распределились следующим образом: кл. IX (517,0%о), кл. XI (485,4%о), кл. XIV (болезни мочеполовой системы - 392,2%о), кл. X (болезни органов дыхания - 381,2%о), кл. XIII (338,9%о), тЛИ (286,9%), кл. II (235,8%о), и кл. IV (235,7%о). При этом практически по всем обращениям этой возрастной группы женщины достаточно сильно
опережают мужчин, а в целом по всему диапазону трудоспособного возраста эта возрастная группа наиболее часто обращается за медицинской помощью.
Государство несёт значительные потери в связи с последствиями сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что наличие только одного такого фактора риска как артериальная гипертония увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте 50-69 лет, сокращает среднюю продожительность жизни у сорокалетних мужчин на 6 лет. Злокачественные новообразования являются важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения России.
Для РС (Я) пик онкологии (II кл. МКБ-10) приходится на разные возрастные группы мужского и женского населения. Так, для мужчин характерно плавное нарастание числа законченных случаев обращений по поводу различных видов онкологических заболеваний в возрастах от 19 до 70 лет и старше по всем обследуемым территориям. При этом наблюдаются достоверно наиболее высокие уровни для мужского населения г. Якутска и Ме-гино-Кангаласского улуса: от 8,9%о до 222,9%о и от 3,3%о до 212,1%о случаев, соответственно. Рост числа законченных случаев обращений по поводу онкологии от 4,9%о до 75,7%о наблюдаются для Республики в целом, и самые низкие уровни имеем для Сунтарского улуса.
Для женской онкологии имеем колоколообразный вид распределений частоты законченных случаев обращений с максимумом от 46 до 55 лет для населения г.Якутска (235,8%о случаев) и для республики в целом (108,1%о). Для Мегино-Кангаласского улуса максимум законченных случаев обращений в связи с онкологией у женщин приходится на пенсионный возраст от 60 до 70 лет и старше. Для Сунтарского улуса наивысшие уровни законченных случаев обращений имеем для наиболее плодовитого периода женщин от 35 до 45 лет (до 56,2%о случаев).
Характер распределения частоты законченных случаев обращений по поводу болезней системы кровообращения (IX кл. МКБ-10) имеет практически однонаправленный рост числа обращений для мужского и женского населения всех обследованных территорий с возрастов от 19-24 лет (минимум) до предпенсионного возраста (максимум) от 46 до 55 лет для женщин и от 55 до 60 лет - для мужчин, за одним исключением в Мегино-Кангаласском улусе, когда максимум законченных случаев обращений приходится на возрастную группу от 46 до 55 лет. Размахи возрастных уровней числа законченных случаев обращений в связи с болезнями системы кровообращения наиболее высокие для г. Якутска и Мегино-Кангаласского улуса и составляют, соответственно, от 48,5%о до 727,7%о случаев и от 42,1%о до
507,5%о случаев для мужчин, а для женщин - от 32,1%о до 517,0%о случаев (Якутск) и от 13,9%о до 550,3%о случаев (Мегино-Кангаласский улус). Возрастные уровни обращений по республике в целом и Сунтарскому улусу, соответственно, в 2 и 3 раза ниже приведенных выше для Якутска и Меги-но-Кангаласского улуса (286%о и 169%о - для мужчин, и 275%о и 162%о - для женщин).
Частота обращений за медицинской помощью по поводу болезней системы кровообращения в этом возрасте для женщин выше, чем для мужчин (550,3%о против 507,5 %о). А вот в Сунтарском улусе при сохранении направленности тенденции уровни общей заболеваемости по кл. IX, соответственно, 161,6%о И 106,3%О.
Обращает внимание тот факт, что заболеваемость органов пищеварения (кл.Х1) становится причиной обращений за медицинской помощью у женщин в 1,3 раза выше, чем у мужчин. Здесь, по видимому, справедливо утверждение о росте распространённости среди женщин вредных привычек, таких, как акоголизм, курение и наркозависимость, что на фоне бедности и депривации имеет тенденцию к росту. Анализ этого вида показателей по Мегино-Кангаласскому району позволил выявить аналогичные закономерности.
Представляет интерес общая заболеваемость (на основе данных о законченных случаях обращений за медицинской помощью) женщин по классам болезней Беременность, роды и послеродовой период и Болезни мочеполовой системы (кл. XV и кл. Х1У по МКБ-Х), характеризующим состояние репродуктивной функции женщин.
Из приведенных данных видим, что в Якутске и Мегино-Кангаласском районе по числу законченных обращений в связи с заболеваниями по кл. XV лидировала возрастная группа от 25 до 29 лет, а в Сунтарском улусе преобладали обращения женщин от 19 до 24 лет. Размах числа обращений по возрастной группе от 19 до 55 лет был: в Якутске - от 2,3%о до 203,1%о, в Мегино-Кангаласском районе - от 2,0%о до 516,5%о и в Сунтарском районе - от 2,1%о до 495,1%о.
Отмеченные в ходе исследования повышенные уровни общей заболеваемости в г. Якутске, вероятно, тесно связаны с проживанием в экстремальных условиях, требующих повышенных затрат энергетических и психологических ресурсов. Сложности проживания в условиях сурового климата и вечной мерзлоты, отягощенные витаминной, ультрафиолетовой и минеральной недостаточностью, являются неблагоприятным фоном возникновения, течения и лечения заболеваний. Для Крайнего Севера харак-
терно, что в наиболее холодное время года и переходные месяцы растёт число осложнений при атеросклерозе и гипертонической болезни.
В главе 4 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАЛИЗУЕМЫХ ОБЪЁМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПСМОШИ НАСЕЛЕНИЮ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ по РЯДУ ТЕРРИТОРИЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) в 2002 г. нашло отражение результатов анализа посещаемости застрахованным населением амбу-латорно-поликлинических учреждений ОМС в зависимости от возраста и пола и дана характеристика показателей объёмов медицинских услуг в больничных учреждениях по обязательному медицинскому страхованию.
Анализ, отражающей распределение коэффициента потребления объёмов амбулаторно-поликлинической помощи на основе данных о числе посещений врачей, приходящихся на одного застрахованного жителя в год в возрастах от 0 до 70 лет, показал, что во многих возрастных группах частота посещений амбулаторно-поликлинических учреждений женщинами выше, чем мужчинами. Так, в целом по Республике Саха (Якутия) эти различия получили наибольшее выражение в возрастных группах от 7 до 70 лет, в г.Якутске - от 19 до 70 лет, в Мегино-Кангаласском улусе - от 15 до 60 лет, в Сунтарском улусе - от 7 до 70 лет и в структуре посещаемости максимальная доля посещений АПУ приходится на возраста от 7 до 14 лет, далее от 46 до 55 лет и от 35 до 45 лет во всех рассматриваемых территориях за исключением Сун-тарского улуса, где на первом месте находится возрастная группа от 7 до 14 лет, далее от 35 до 45 лет и от 3 до 6 лет.
Среди детей и подростков (от 0 до 18 лет) независимо от возраста, пола и территории проживания превалирует посещаемость амбулаторно-поликлинических учреждений, связанная с кл. X (болезни органов дыхания). Важно, что уровни посещаемости по этой причине в Сунтарском улусе как среди мальчиков от 1 до 2 лет (6875,9%о), так и девочек этого же возраста (7020,4%о), значительно выше показателей для такого же контингента, проживающего в г. Якутске (соответственно, 4458,3%о и 4356,8%о); аналогично, уровни посещаемости для этих территорий в связи с данным классом заболеваний среди мальчиков до 1 года - в 2,7 раза, а среди девочек - в 3,7 раза выше. Скорее всего эти тенденции отражают более сложное течение заболеваний.
Анализ отношения числа посещений амбулаторно-поликлинических учреждений к числу законченных случаев обращений за медицинской помощью по изучаемым территориям во всех возрастах от 0 до 70 лет и старше (на 1000 населения соответствующей возрастной группы) в 2002 г. пока-
зал, что, независимо от возраста, пола и места проживания, по всем анализируемым нами классам болезней его уровень лежит в диапазоне от 1,0 до 2,5 единиц.
На наш взгляд, такой достаточно низкий уровень этого показателя является свидетельством того, что деятельность врача, скорее всего, чрезмерно формализована: выдачей различных справок, больничных листков в связи с нетрудоспособностью, выдачей направлений на госпитализацию и пр. Возможно, это связано с неудовлетворённостью населения характером медицинских услуг, оказываемых АПУ в рамках ОМС. Вследствие этого пациенты обращаются в медицинские учреждения, финансируемые из бюджета, либо являются потребителями платных медицинских услуг.
Распределение числа госпитализаций в стационары системы ОМС для населения рассматриваемых территорий РС (Я) по всем возрастным группам имеет размах от 130%о до 794,9%о, кроме детей до 2-х лет в Сун-тарском районе, для которых этот показатель достигает уровня 1710,5%о на 1-м году жизни. Это - практически означает, что в среднем каждый ребёнок в этом районе в течение 2002 г. был госпитализирован дважды и отражает наличие серьёзных проблем в оказании качественных медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Показатели динамики числа госпитализаций по всем возрастным группам являются однонаправленными с явным преобладанием по г. Якутску, за исключением названного выше исключения для детей Сунтарского улуса. По всей видимости, такой выброс показателя можно объяснить относительно небольшой численностью возрастной группы детей до 1-го года в районе, а также тем, что сельский статус Сунтарского улуса, по всей видимости, не позволяет иметь уровень ам-булаторно-поликлинической помощи для детей до 1 года, обеспечивающий качественные медицинские услуги.
В трудоспособном возрасте практически каждый второй мужчина, застрахованный по ОМС, в г. Якутске в течение 2002 г. был госпитализирован, а среди женщин трудоспособного возраста госпитализированы семь из десяти. В других рассматриваемых территориях эти показатели для мужчин в 2-3 раза ниже, а для женщин - оставались достаточно высокими и составляли: для РС (Я) - 427,9%о, Мегино-Кангаласского улуса - 435,6%о и Сун-тарского улуса - 345,8%о. Такое положение с госпитализацией по ОМС требует углубленного исследования этой проблемы. Но, скорее всего, это связано с отсутствием дожного учёта госпитализированных по ОМС из других районов Республики Саха (Якутия).
Фактически, для возрастной группы детей до 1-го года на каждые восемь с половиной пролеченных обращений в ПУ г. Якутска приходится
одна госпитализация в стационар, в то время как для Сунтарского улуса это соотношение уже три к одному, для Мегино-Кангаласского -3,77 к одному, а для Республики в целом - 4,43 к одному. В возрастных группах от 3-х до 18-ти лет этот показатель наиболее высокий для Мегино-Кангаласского улуса: от 16-="12 законченных обращений в ПУ на одну госпитализацию; для г. Якутска - практически, от к одному; для Сунтарского улуса - от ' к одному и по Республике в целом - к одному. Практически, в возрастах от 25 до 70 лет наиболее благоприятная динамика показателя отношения числа законченных случаев обращений к числу госпитализаций характерна для Мегино-Кангаласского улуса.
Обращает внимание факт, что в возрастах 25-29 лет на каждые 3-4 законченных случаев обращений приходится одна госпитализация, что говорит о тяжести состояния больных, обращающихся за медицинской помощью в АПУ, независимо от фактора обращения по территориям. Для женщин Сунтарского улуса такая картина характерна для всех возрастов.
Обращает внимание факт, что минимальный уровень использования числа койко-дней мужчинами г.Якутска монотонно смещается в область более низких возрастов до возрастной группы от 19-ти до 24-х лет, составляя 1770%о случаев. А, начиная с возрастов от 46-ти до 70-ти лет и старше, по сравнению с женщинами, изменяется, уже превышая их уровни, соответственно, от 7162,5%о до 13963%о для мужчин и от 6417,4%о до 9325,7%о для женщин.
Практически, использование числа койко-дней в стационарах мужчинами трудоспособного возраста (19-60 лет) обследуемых территорий можно уверенно проранжировать по убыванию следующим образом: г.Якутск, Мегино-Кангаласский улус, Республика в целом и Сунтарский улус (от 4097,6%о до 2118,6%о). ДЛЯ женщин трудоспособного возраста (19-55 лет) среднее число койко-дней на 1000 женщин этих возрастов, практически, для всех территорий изменяется менее выражено, но уровни показателя существенно выше (от 4042,6%о до 5054,4%о).
По всем возрастным группам наблюдается в среднем рост показателя, который варьирует в диапазоне от 6,7 койко-дней/госпитал. для возрастной группы 25-29 лет в г. Якутске до 16,9 койко-дней/госпитал. для возрастной группы 70 лет и старше в Мегино-Кангаласском улусе.
Поскольку показатель средней длительности пребывания больного в стационаре широко применяется при определении клинико-экономических стандартов в деятельности больниц, он остаётся важнейшей характеристикой степени рентабельности использования средств ОМС в деятельности
стационаров не только в настоящее время, но и при разработке перспективной модели организации медицинской помощи, предоставляемой ОМС. Средняя длительность пребывания больного в стационаре по ОМС РС (Я) в 2002 г. является чрезвычайно заниженной. Привлечём внимание только к ряду из них. Например, для ребёнка до 1 года в связи с болезнями уха средняя длительность госпитализации составляет 1 день, в связи с болезнями органов пищеварения - 3,8 дня, в связи с болезнями глаза у детей в возрасте от 1 до 2 лет -1,8 дня, в связи с болезнями органов пищеварения у пациентов в возрасте от 15 до 24 лет - 4,9 дня и т.д.
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Республика Саха (Якутия) характеризуется уникальным для России наличием положительного естественного прироста населения. Однако он имеет интенсивное снижение, которое, в основном, происходит за счёт спада показателя рождаемости. Наряду с общим ростом смертности населения в Республике Саха (Якутия) за период 1990-2001 гг. отмечается неблагоприятная тенденция роста показателя лакогольной смертности в трудоспособных возрастах, причём темпы его увеличения значительно выше среди женщин по сравнению с мужчинами. Всё это в перспективе может усугублять процессы воспроизводства и способствовать дальнейшему снижению потенциала здоровья населения в Республике Саха (Якутия). Поэтому для Республики необходима разработка системы интегрированных медико-социальных программ повышения эффективности системы здравоохранения.
2. Информационная база данных территориальных фондов системы ОМС об оказании медицинских услуг создаёт уникальную принципиально новую возможность углубленного изучения вида общей заболеваемости, определённой нами как пролеченная заболеваемость. В отличие от традиционного рассмотрения данных официальной статистики об лобщей заболеваемости за какой-либо конкретный календарный год, включающей первичные обращения как в связи с каждым острым случаем заболевания, так и с первичным обращением в поликлинику в связи с хроническим заболеванием независимо от даты его выявления, здесь открывается возможность учёта всех законченных случаев обращений за медицинской помощью, включая и те, которые обусловлены частотой возникновения заболеваний или наступления их обострения. Важно, что они, благодаря экспертно подтверждённой оценке, были оплачены за проведенный курс лечения. Таким образом, необходимость учёта законченных случаев обращений в ПУ для оплаты предоставленных медицинских услуг по ОМС формирует новый вид общей заболеваемости, отражающий ранее не учитываемую и не изу-
ченную сторону заболеваемости с позиций оказания медицинской помощи по ОМС в связи с возникновением случая заболевания у пациента, имеющего потребность получения объёма медицинских услуг.
3. Рассматривая важнейшие социально-значимые возрастные группы можно отметить, что среди всех анализируемых территорий в г.Якутске отмечаются наиболее высокие уровни пролеченной заболеваемости. При этом отмечается ряд общих тенденций: для детей (0-14 лет) имеем наиболее высокие уровни этого вида заболеваемости (Якутск, оба пола - 4263,6%о), к подростковому возрасту (15-18 лет) показатель снижается (Якутск, оба пола - 2467,5%о), ДЛЯ мужчин трудоспособного возраста (19-60 лет) уровень заболеваемости ещё ниже (Якутск - 1755,5%о), в возрастах, старше трудоспособного возраста показатель вновь растёт (Якутск - 4422,6%о). Характер динамики рассматриваемого показателя для других территорий практически повторяет только что описанный. По сравнению с мужчинами обращаемость женщин за медицинской помощью в трудоспособном возрасте повсеместно выше почти в 2-3 раза.
4. Доля объёмов медицинских услуг по ОМС в общем объёме медицинской помощи населению является важнейшей компонентой совершенствования подушевого подхода к финансированию программы ОМС, её формированию на любом административном территориальном уровне.
При рассмотрении динамики повозрастных структур обращений женского и мужского населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения по территориям PC (Я) можно отметить, что в регионах: в целом по Республике, г. Якутске и Сунтарском улусе в группе подросткового контингента 15-18 лет, а в Мегино-Кангаласском улусе несколько позже (19-24 лет) образовася своеобразный перекрест уровней долей структур законченных случаев обращений, когда фактически с самого рождения наблюдается доминирование обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения мужского контингента. Далее, наоборот, вплоть до возрастов 70 лет и старше доминируют уровни долей структур обращений - женского населения для Мегино-Кангаласского и Сунтарского улусов, и до 55 лет и старше - для Республики в целом и г. Якутску.
5. Результаты проведенного исследования динамики пролеченной заболеваемости по МКБ-10 в Республике Саха (Якутия) и её территориях показали, что для усиления профилактической направленности базовой программы ОМС и оптимизации потенциала здоровья жителей Республики в целях снижения распространённости важнейших неинфекционных болезней и уровней смертности, обусловленных ими, необходимо при формировании принципов перехода к подушевому финансированию ОМС прово-
дить разработку базовой программы ОМС на основе интегрированного подхода к их профилактике, лечению и реабилитации пациентов.
6. Изучение объёмов медицинских услуг в связи с госпитализацией пациентов в больницы по ОМС выявило, что они имеют чрезвычайно высокие уровни. В трудоспособном возрасте практически каждый второй мужчина, застрахованный по ОМС, в г. Якутске в течение 2002 г. был госпитализирован, а среди женщин трудоспособного возраста госпитализированы семь из десяти. В других рассматриваемых территориях эти показатели для мужчин в 2-3 раза ниже, а для женщин - оставались достаточно высокими и составляли: для РС (Я) - 427,9%о, Мегино-Кангаласского улуса - 435,6%о и Сун-тарского улуса - 345,8%о.
7. Разработанная и апробированная в ходе настоящего исследования модель мониторинга функционирования базовой программы ОМС доказала перспективность её использования в процессе совершенствования ОМС, включая формирование принципа подушевого финансирования и реформирования здравоохранения в Республике Саха (Якутия).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Римашевская Н.М., Каткова И.П., Соколова М.Н. Современные проблемы воспроизводства и охраны здоровья населения республики Саха (Якутия) Российской Федерации. В сб. Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия). Приложение к журналу Народонаселение ИСЭГШ РАН / под ред. чл.-корр. РАН, проф., д.э.н. Н.М. Римашевской и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: Изд-во МАКС Пресс, 2004. с. 4-47.
2. Соколова М.Н. Половозрастные особенности заболеваемости населения республики Саха (Якутия) по классам болезней. В сб. Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия). Приложение к журналу Народонаселение ИСЭПН РАН / под ред. чл.-корр. РАН, проф., д.э.н. Н.М. Римашевской и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: Изд-во МАКС Пресс, 2004. с. 75-100.
3. Соколова М.Н. Сравнительная характеристика реализуемых объёмов медицинской помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования по ряду территорий республики Саха (Якутия) в 2002 г. В сб. Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия). Приложение к журналу Народонаселение ИСЭПН РАН / под ред. чл.-корр. РАН, проф., д.э н. Н.М. Римашевской и проф., д.м.н. ИЛ. Катковой. М.: Изд-во МАКС Пресс, 2004. с. 140-156.
4. Соколова (Терехова) М.Н. Формирование плана-задания на предоставление бесплатной медицинской помощи ПУ в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Приложение №1 к научно-практическому Якутскому медицинскому журналу Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия) №1(5). 2004. с. 113-115.
Напечатано с готового оригинал-макета
Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия НАМ 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 09.11.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,75. Тираж 110 экз. Заказ 491. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Соколова, Марина Николаевна
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕНННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОСПРОИЗВОДСТВА И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
1.1. УРОВЕНЬ ЖИЗНИ И ТЕНДЕНЦИИ ИЗМЕНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.'.
1.2. Особенности воспроизводства населения региона.
1.2.1. Тенденции естественного прироста населения.
1.2.2. Репродуктивное здоровье.
1.2.3. Смертность населения и её причины.
1.2.4. Ожидаемая продожительность жизни населения.
ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) ПО ДАННЫМ О ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЯХ ОБРАЩЕНИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕ-СКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2002 ГОДУ.
3.1. Общая пролеченная заболеваемость застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения территорий РС (Я).
3.2. Динамика повозрастной заболеваемости по данным о законченных случаях обращений за медицинской помощью детей и подростков.
3.3. Особенности заболеваемости детей первого года жизни.
3.4. Сравнительная характеристика частоты законченных случаев обращений за медицинской помощью по классам МКБ-10 детей и подростков.
3.5. Анализ заболеваемости застрахованного взрослого населения.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАЛИЗУЕМЫХ ОБЪЁМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО РЯДУ ТЕРРИТОРИЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) В 2002 Г.
4.1. Анализ посещаемости застрахованным населением амбулаторно-поликлинических учреждений ОМС в зависимости от возраста и пола.
4.2. Характеристика показателей объёмов медицинских услуг в больничных учреждениях по обязательному медицинскому страхованию.
Диссертация: введение по экономике, на тему "Потребление медицинских услуг населением в условиях обязательного медицинского страхования"
Доступность медицинской помощи является важнейшей компонентой жизнеспособности населения, его демографического поведения, качества жизни людей. Она имеет ярко выраженные территориальные особенности, находящие отражение и в реализации территориальных (базовых) программ обязательного медицинского страхования (ОМС), оказывая существенное влияние на рост социального благополучия и уровня жизни населения страны.
Создание системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации происходило в условиях глобального реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с периодом социально-экономического кризиса. Однако, несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и поностью доказала свою социальную значимость [107].
Существенным этапом в развитии системы обязательного медицинского страхования и обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью явилось Постановление правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. №1096 Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью с последующими изменениями и допонениями, внесёнными правительством РФ в 1999-2001 гг. Она включает и базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, определяя объём и условия оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках ОМС. На её основе составляются территориальные программы ОМС.
В настоящее время реализация Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью за счёт средств бюджета всех уровней, а также средств обязательного медицинского страхования встречает значительные трудности как организационного, так и финансового обеспечения [48, 53, 54, 55, 57]. Необходимо предусмотреть, чтобы получающая распространение идея, так называемого подушевого финансирования, в частности в системе ОМС, включала в себя не только расчёт фактических объёмов медицинской помощи и денежных средств на одного жителя в год с учётом его возрастно-половых особенностей, но и обусловленные этими особенностями уровни заболеваемости. Такой подход на практике позволит провести нивелирование различий в уровнях финансирования ОМС в регионах. Именно здесь сегодня концентрируется разработка финансовой политики здравоохранения и поэтому её стратегия в период улучшения социально-экономического развития страны для такого региона как РС (Я) является чрезвычайно актуальной. Реформирование системы здравоохранения Якутии окажет позитивное влияние на жизнеспособность и трудовой потенциал населения Республики. В 2001 г. в РС (Я) потери в производстве валового регионального продукта (ВРП) из-за случаев временной нетрудоспособности составили 3,05% ВРП и были равнозначны 70% от всех расходов на здравоохранение в Республике [75].
Важной составляющей реформирования здравоохранения как в целом по РФ, так и по Республике Саха (Якутия) является совершенствование обязательного медицинского страхования [1, 4, 6, 7, 60, 85]. Однако в литературе достаточно широко обсуждаются вопросы его финансового обеспечения. Между тем, фактически, отсутствуют целенаправленные исследования, раскрывающие проблемы и особенности потребления медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для различных контингентов населения в региональном и территориальном асцектах. В этой связи проведение исследования потребления медицинских услуг по классам болезней МКБ-10 в различных поло-возрастных группах населения является актуальным, поскольку позволяет определить перспективы совершенствования реализации обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия), имеющей ярко выраженные социально-экономические, географические, природно-климатические, демографические и другие особенности.
Цель диссертационного исследования заключается в выявлении особенностей потребления медицинских услуг населением в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в современных условиях.
Для реализации данной цели в диссертационной работе были поставлены следующие задачи:
1. Представить характеристику динамики процессов воспроизводства и проблем охраны здоровья населения Республики Саха (Якутия) в целом и по ряду территорий.
2. Изучить пролеченную заболеваемость по классам болезней МКБ-10 с учётом половозрастных особенностей по территориям РС (Я), используя статистическую базу данных ОМС РС (Я) о законченных случаях обращений за медицинской помощью.
3. Выявить основные тенденции потребления госпитальных услуг, определить их объёмы и структуру по возрасту, полу и классам болезней МКБ-10 с учётом территориальных особенностей.
4. Разработать и апробировать модель мониторинга потребления населением медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях для анализа функционирования базовой программы ОМС в региональных условиях.
5. Дать предложения по дальнейшему совершенствованию оказания медицинских услуг по базовой программе ОМС.
Объектом исследования является население Республики Саха (Якутия), использующее обязательное медицинское страхование, составлявшее 94,4% от числа жителей республики в 2002 г.
Предметом исследования является процесс функционирования базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
Теоретическая база исследования.
Теоретическая база диссертационного исследования основана на результатах работ отечественных и зарубежных исследователей. Их можно условно объединить по ряду направлений:
Х Вопросы развития социальной политики, ориентированной на повышение качества жизни и уровня здоровья населения, оптимизации процессов его жизнедеятельности и воспроизводства (Е.М. Авраамова, В.В. Елизарова, Е.Б. Бреева, В.М. Жеребин, JI.H. Овчарова, Н.М. Римашевская, Е.М. Андреев, David A. Leon, David Rotman и др.)
Х Вопросы совершенствования медицинского страхования и реформирования здравоохранения (В.В. Гришин, В.И. Стародубов, Ю.П. Лисицын, И.М. Шейман, H.A. Кравченко, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина, A.B. Решетников, A.M. Таранов, Т.М. Максимова, О.П. Щепин, C.B. Шишкин, Mroz Т.А., Henderson L. and Popkin B.M., Ilkka Mkkinen, Hemingway H, Marmot M., Bobak M. и др.)
Информационная база исследования:
Х Опубликованная статистическая информация официальных учреждений Госкомстата РФ, Госкомстата РС (Я), Министерства здравоохранения Российской Федерации, МЗ РС (Я), Федерального фонда ОМС, Территориального фонда ОМС РС (Я), а также органов государственной власти Российской Федерации и Республики Саха (Якутия), международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Фонд народонаселения ООН, МБРР)
Х Публикации в российских и международных изданиях
Х Статистическая база данных о получении медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования территориального фонда ОМС РС (Я) за 2002 г.
Научная новизна проведенного исследования.
1. Показано, что изменения потенциала здоровья населения Республики Саха (Якутия), социально-экономических и демографических процессов в современный период формируют рост потребностей в медицинских услугах среди важнейших социально-демографических групп населения.
2. Впервые разработана и апробирована модель мониторинга потребления медицинских услуг населением в территориальном аспекте в рамках базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия), реализация которой может способствовать повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования за счёт обоснованного планирования необходимого объёма медицинских услуг в рамках муниципальных заказов по оказанию медицинской помощи по ОМС.
3. Впервые доказано, что статистическая база данных ТФОМС Республики Саха (Якутия) о законченных случаях обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения может служить основой анализа общей пролеченной заболеваемости, характеризующей особенности функционирования базовой программы ОМС.
4. Впервые на основе сравнительного анализа объёмов медицинских услуг в региональном и территориальном аспектах выявлены различия в их уровнях потребления в зависимости от возраста, пола и классов заболеваний по МКБ-10, что может быть использовано при разработке дифференцированного подушевого финансирования оказания медицинских услуг по ОМС.
5. Формирование базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия) дожно проводиться на основе суммарного учёта потребностей населения в медицинских услугах различных территорий, входящих в состав республики.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется актуальностью поставленных задач и состоит в том, что основные выводы и положения могут использоваться:
Х при подготовке базовых программ ОМС регионального и территориального уровней РС (Я),
Х при организации мониторинга их функционирования,
Х при обосновании перспективных подходов к реформированию здравоохранения,
Х в практической деятельности территориальных фондов ОМС и органов здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Обоснование роли обязательного медицинского страхования в преодолении кризисных процессов воспроизводства населения и состояния его здоровья в Республике Саха (Якутия).
2. Программно-методические подходы к проведению мониторинга потребления медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования регионального и территориального уровней на основе использования статистической базы финансовых реестров оплаты медицинских услуг.
3. Результаты сравнительного анализа объемов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по ОМС в зависимости от пола, возраста, классов заболеваний по МКБ-10 в целом по РС (Я) и ряду её территорий, что может стать основой для разработки подушевого принципа финансирования муниципальных образований ОМС.
Апробация работы осуществлялась в виде подготовки материалов на основе проведенного исследования для использования в деятельности МЗ РС (Я) и ТФОМС РС (Я). Результаты работы обсуждены на республиканской научно-практической конференции Основные результаты деятельности и пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия), 7-8 апреля 2004 г.
Основные результаты диссертационной работы изложены в 4 научных публикациях общим объёмом 2,8 п.л.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и предложений, включает библиографический список на 136 источников, 42 рисунка, 4 схемы и 24 таблицы в основном тексте работы. Общий объём - 156 страниц.
Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Соколова, Марина Николаевна
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Республика Саха (Якутия) характеризуется уникальным для России наличием положительного естественного прироста населения. Однако он имеет интенсивное снижение, которое, в основном, происходит за счёт спада показателя рождаемости. Наряду с общим ростом смертности населения в Республике Саха (Якутия) за период 1990-2001 гг. отмечается неблагоприятная тенденция роста показателя лакогольной смертности в трудоспособных возрастах, причём темпы его увеличения значительно выше среди женщин по сравнению с мужчинами. Всё это в перспективе может усугублять процессы воспроизводства и способствовать дальнейшему снижению потенциала здоровья населения в Республике Саха (Якутия). Поэтому для Республики необходима разработка системы интегрированных медико-социальных программ повышения эффективности системы здравоохранения.
2. Информационная база данных территориальных фондов системы ОМС об оказании медицинских услуг создаёт уникальную принципиально новую возможность углубленного изучения вида общей заболеваемости, определённой нами как пролеченная заболеваемость. В отличие от традиционного рассмотрения данных официальной статистики об лобщей заболеваемости за какой-либо конкретный календарный год, включающей первичные обращения как в связи с каждым острым случаем заболевания, так и с первичным обращением в поликлинику в связи с хроническим заболеванием независимо от даты его выявления, здесь открывается возможность учёта всех законченных случаев обращений за медицинской помощью, включая и те, которые обусловлены частотой возникновения заболеваний или наступления их обострения.
Важно, что они, благодаря экспертно подтверждённой оценке, были оплачены за проведенный курс лечения. Таким образом, необходимость учёта законченных случаев обращений в ПУ для оплаты предоставленных медицинских услуг по ОМС формирует новый вид общей заболеваемости, отражающий ранее не учитываемую и не изученную сторону заболеваемости с позиций оказания медицинской помощи по ОМС в связи с возникновением случая заболевания у пациента, имеющего потребность получения объёма медицинских услуг.
3. Рассматривая важнейшие социально-значимые возрастные группы можно отметить, что среди всех анализируемых территорий в г. Якутске отмечаются наиболее высокие уровни пролеченной заболеваемости. При этом отмечается ряд общих тенденций: для детей (0-14 лет) имеем наиболее высокие уровни этого вида заболеваемости (Якутск, оба пола - 4263,6%о), к подростковому возрасту (15-18 лет) показатель снижается (Якутск, оба пола -2467,5%о), для мужчин трудоспособного возраста (19-60 лет) уровень заболеваемости ещё ниже (Якутск - 1755,5%о), в возрастах, старше трудоспособного возраста показатель вновь растёт (Якутск - 4422,6%о). Характер динамики рассматриваемого показателя для других территорий практически повторяет только что описанный. По сравнению с мужчинами обращаемость женщин за медицинской помощью в трудоспособном возрасте повсеместно выше почти в 2-3 раза.
4. Доля объёмов медицинских услуг по ОМС в общем объёме медицинской помощи населению является важнейшей компонентой совершенствования подушевого подхода к финансированию программы ОМС, её формированию на любом административном территориальном уровне.
При рассмотрении динамики повозрастных структур обращений женского и мужского населения за медицинской помощью в амбу-. латорно-поликлинические учреждения по территориям РС (Я) можно отметить, что в регионах: в целом по Республике, г. Якутске и Сунтарском улусе в группе подросткового контингента 15-18 лет, а в Мегино-Кангаласском улусе несколько позже (1924 лет) образовася своеобразный перекрест уровней долей структур законченных случаев обращений, когда фактически с самого рождения наблюдается доминирование обращаемости в амбула-торно-поликлинические учреждения мужского контингента. Далее, наоборот, вплоть до возрастов 70 лет и старше доминируют уровни долей структур обращений - женского населения для Ме-гино-Кангаласского и Сунтарского улусов, и до 55 лет и старше -для Республики в целом и г. Якутску.
5. Результаты проведенного исследования динамики пролеченной заболеваемости по МКБ-10 в Республике Саха (Якутия) и её территориях показали, что для усиления профилактической направленности базовой программы ОМС и оптимизации потенциала здоровья жителей Республики в целях снижения распространённости важнейших неинфекционных болезней и уровней смертности, обусловленных ими, необходимо при формировании принципов перехода к подушевому финансированию ОМС проводить разработку базовой программы ОМС на основе интегрированного подхода к их профилактике, лечению и реабилитации пациентов.
6. Изучение объёмов медицинских услуг в связи с госпитализацией пациентов в больницы по ОМС выявило, что они имеют чрезвычайно высокие уровни. В трудоспособном возрасте практически каждый второй мужчина, застрахованный по ОМС, в г. Якутске в течение 2002 г. был госпитализирован, а среди женщин трудоспособного возраста госпитализированы семь из десяти. В других рассматриваемых территориях эти показатели для мужчин в 2-3 раза ниже, а для женщин - оставались достаточно высокими и составляли: для РС (Я) - 427,9%о, Мегино-Кангаласского улуса -435,6%о и Сунтарского улуса - 345,8%о.
7. Разработанная и апробированная в ходе настоящего исследования модель мониторинга функционирования базовой программы ОМС доказала перспективность её использования в процессе совершенствования ОМС, включая формирование принципа подушевого финансирования и реформирования здравоохранения в Республике Саха (Якутия).
Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Соколова, Марина Николаевна, Москва
1. Авдашеева С.Б., Астапович А.З., Аузан A.A. и др. Обзор экономической политики в России за 2000 год. М.: Теис, 2001;
2. Аврамова Е.М. Характер адаптации населения к социально-экономическим преобразованиям. Россия: проблемы социальной адаптации. РАН ИСЭПН. М., 1996. -с.13;
3. Акопян A.C., Харченко В.И., Мишиев В.Г. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России. Россия, Москва. 1999. с. 114.
4. Аналитический обзор, 1999. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, сайт www.cir.ru;
5. Андреев Е.М. Младенческая смертность в России // Вопросы статистики, №5.1995;
6. Андреева О.В., Кравченко H.A. Роль системы ОМС в формировании и реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации//Экономика здравоохранения -2001. -№4-5;
7. Борисов Е.Е., Тихонов Д.Г. О реформировании системы здравоохранения в Республике Саха (Якутия)//Здравоохранение РФ. 2001. -№3;
8. Вагеро Д., Кислицина О. Связь между самооценкой сердечнососудистых заболеваний и бедностью в России. Народонаселение. М.: ИСЭПН. 2003. №3. с. 90-91.
9. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 2000. с. 298.
10. Вяков А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 гг. и на период до 2010 года//Экономика здравоохранения. 2001. - №4-5;
11. Генеральная схема реструктуризации сети ПУ Республики Саха (Якутия). Якутск. МЗ РС (Я). ГУ Якутский республиканский информационно-аналитический центр. 2003. с 11, 23. 117; 118(с.12-13.
12. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. М.: Наука. 1997., с .3-321;
13. Государственный доклад. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. М, ГЭОТАР-МЕД, 2000. с. 19.
14. Григорьева А.М. О народной медицине якутов. Якутск, 1991;
15. Демографическая ситуация в Республике Саха (Якутия) за 19902001 годы. Госкомстат РФ. Госкомстат РС (Я). Информационно-аналитическая записка № 137. Якутск. 2002. с.33; с.5.
16. Демографический ежегодник России. 2002. с. 311
17. Демографический ежегодник РС (Я) 2001. официальное издание. Госкомстат РФ. Госкомстат РС (Я), г. Якутск. 2002. с. 47
18. Демографический прогноз по регионам Российской Федерации (фрагменты) // Здравоохранение РФ. 2001. - №6.
19. Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины//Экономика здравоохранения. 2002. - №5-6(64).;
20. Доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2000., сайт www.cir.ru.
21. Доклад о развитии человеческого потенциала в странах Европы и СНГ. ПРООН. Москва. 1999. с. 44-45.
22. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2003. с. 9-16.
23. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2003. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 97. с. 15; с. 79
24. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. 2001. Всемирная организация здравоохранения, 2001. с.31
25. Доклад о состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации М.: Права человека, 2001. с. 36-37.
26. Доклад по глобальному здравоохранению на 2000 год. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2000;
27. Елизаров В.В. Демографическая политика. Социальная энциклопедия. М.: Научное издательство Большая Российская энциклопедия. 2000. с. 81.
28. Ермаков С.П., Бойко Ю.П. Смертность населения Москвы от психических и психосоматических заболеваний. Под ред. И.П. Катковой. М.: Изд-во РУДН, 2002.
29. Ермаков С.П., Каткова И.П., Бойко Ю.П. и др. Характеристика изменения потенциала здоровья детского контингента. Проблемы охраны здоровья детей: Приложение к журналу Народонаселение ИСЭПН РАН. Под ред. проф. Катковой И.П. М.: Изд-во РУДН, 2002, с.34.
30. Жеребин В.М, Землянская В.Н. Домашние хозяйства: потребление в условиях преобразований. Народонаселение. М.: №3-4. 1999. с. 103.
31. Заболеваемость населения России в 2002 году (Статистические материалы), ч.Н. Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2003. с. 144-208.; с. 166.
32. Закон Республики Саха (Я) №1487-ХН от 19 мая 1993 г. Об охране здоровья населения в Республике Саха (Якутия); Закон Республики Саха (Я) 3 №45-1 от 15 декабря 1994 г О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.
33. Захаров С.В., Ревич Б.А. Младенческая смертность в России: исторический и региональный аспект, РАН, Центр демографии и экологии человека, вып. 7, август, 1992;
34. Здоровье населения в Европе-1997 г. Резюме. ВОЗ. Европейское региональное бюро. Копенгаген. 1998. с. 12-13.
35. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 г. М.: МЗ РФ. 2002. с. 165-169; с. 20;
36. Здравоохранение в России: Статистический сборник. М.: Государственный комитет РФ по статистике, 2001;
37. Игнатьева Р.К., Каграманов В.И. Динамика процессов воспроизводства населения РФ в современных условиях (медикодемографический анализ). М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребёнка. 1997, с. 83.
38. Интиньяно Б.М. Финансирование здравоохранения в Европе. Б.М. Интиньяно. 42-я сессия ВОЗ. Копенгаген: сентябрь 1992. с. 17-23.
39. Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. С-Петербург: Ривьера, 1995;
40. Калининская A.A., Злобин А.Н., Шляфер С.И., Дементьев А.И. Стационарозаменяющие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект // Здравоохранение РФ. 2000. -№3;
41. Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок. Народонаселение. №4. М. 2002. с. 27-43.
42. Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Катков В.И. Бедность и репродуктивный потенциал. Россия: 10 лет реформ. Социально-демографическая ситуация. М.: РИЦИСЭПН, 2002. с. 29-48
43. Корчагин В.П., Найговзина Н. Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской ФедерацииЮкономика здравоохранения. -1998. -№8,9/33;
44. Корченов В.В. Демографический кризис: проблемы государственного управления / Управление здравоохранением. 1/ 2003. №8. с. 3949.
45. Кравченко H.A., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.с.328.
46. Кремнев Н.Д. Проблемы оценки уровня жизни населения. /Вопросы статистики. -2000. -№8
47. Кричагин В.И. Общественное здравоохранение самое важное достижение последних десятилетий/Главный врач. - 1994. - №2;
48. Кричагин В.И., Мыльников И.С., Индейкин E.H. Развитие систем страхования. М.: Присцельс, серия Страхование здоровья: преимущества и недостатки, 1992;
49. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.: Медицина, 1994;
50. Куркин И.И. Детская смертность в Московской губернии и её уездах в 1883-1897 гг. М., 1902, с. 101
51. Кучеренко В.З., Гакин Е.Б. Предмет экономики здравоохране-ния//Экономика здравоохранения. 1996. -№1.
52. Лисицын Ю.П. Концепция Человеческого капитала: медико-экономический аспект//Экономика здравоохранения. 1998. - №2/26.
53. Лисицын Ю.П., Акопян A.C. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешённые вопросы приватизации в здравоохранении. Центр репродукции человека МЗ РФ. М. 1998. с. 65
54. Максимов Е.К., Трегубов Ю.Г., Нечаев B.C. Региональные особенности медицинской помощи населению Республики Саха (Яку-тия)//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №5;
55. Младенческая смертность в г. Москве. Приложение к журналу Народонаселение // М.: Издательство ИСЭПН, 2000, с. 88
56. Мулов С.Б. Проблемы государственного регулирования системы охраны здоровья //Экономика здравоохранения. 1999. - №2,3/36;
57. Назарова И.Б. О здоровье населения в современной России. Социологические исследования. М., 1998. №11. с. 117.
58. Население России на рубеже XX-XXI веков: проблемы и перспективы/Под ред. Ионцева В.А., Саградова A.A. / МГУ им. М.В. Ломоносова. М.: МАКС Пресс. 2002. с.46.
59. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года. Доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., МЗ РФ, 20 марта 2001г. с. 52.
60. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы, и на период до 2010 года. Доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва, 20 марта 2001 г., М.: МЗ РФ. 2001, с. 17.
61. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2002 году. Аналитические и статистические материалы. М., 2003. с.34-35
62. Организация Объединенных Наций. Общая оценка страны. Российская Федерация. 2002 г. Офис Постоянного Координатора системы ООН в Российской Федерации. с.З ; с. 85
63. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2000. -№3;
64. Основные показатели здорового образа жизни населения Республики Саха (Якутия) за 1990, 1995, 1998-2001 годы. Статистический сборник. Госкомстат РС (Я), г. Якутск. 2002. с. 32-33; с. 66-67
65. Основные показатели здорового образа жизни населения РС (Я) за 1990, 1995, 1997-2000 годы. Статистический сборник. Якутск.2001.
66. Отчёт о мировом развитии 1993. Инвестиции в здравоохранение. Всемирный Банк. Вашингтон. 1993.
67. Охрана здоровья матери и ребёнка и планирование семьи: качество помощи. ВОЗ. Испонительный комитет. 95 сессия. 13.01.1995. ЕВ 95/128. с. 2-10.
68. Панасенкова Ю.Н. Совершенствование системы управления здравоохранением в регионе в условиях формирования рыночных отношений (на примере Республики Саха (Якутия)). Автореф. дисс. канд.эк.наук., М., 2003, с.23.
69. Перспективы развития молодой семьи (данные единовременного обследования). Госкомстат РФ, М., 1993 г., с 40
70. Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период. Под ред. В.М. Школьникова и В.В. Червякова. ПРО-ОН/Россия. Институт международных исследований семьи/Москва. Проект № RUS/98/G51. Москва 2000. 192 с.
71. Положение детей и подростков в Республике Саха (Якутия): Статистический сборник/Госкомстат Республика Саха (Якутия). Я.: 2002. с. 11-12
72. Путин М.Е. О мерах повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранение/Здравоохранение РФ. 2002. - №5.
73. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2003: Стат.сб./Госкомстат России. М., 2003. - стр. 42; 144.
74. Репродуктивное здоровье: роль ВОЗ в глобальной стратегии/охрана здоровья матери и ребёнка и планирование семьи: качество помощи. Материалы 48 сессии ВОЗ. Серия технических докладов. №569. Женева: ВОЗ, 1977. с. 7; 181-184.
75. Решение межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения от 22.04.02 г. №2, утвержденное Секретарем Совета Безопасности Российской Федерации В. Рушайло 22.05.02 гУ/Здравоохранение РФ. 2002. - №9.
76. Решение колегии Министерства здравоохранения Российской Федерации Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению. М., 2003 г.;
77. Решетников A.B. Предоставители медицинских услуг в региональной системе ОМС//Экономика здравоохранения. 2001. - №3;
78. Римашевская Н.М. Человек и реформы: секреты выживания. М. 2003. С.74-79.
79. Римашевская Н.М. Человеческий потенциал России: взгляд в XXI век. Народонаселение. М.:1999. №1. с. 11-12
80. Римашевская Н.М., Андрюшина Е.В. Комплексная оценка здоровья детей первых лет жизни \\ Народонаселение. М.: Издательство ИСЭПН РАН, январь март 1999, №1, с.49-53;
81. Римашевская Н.М., Андрюшина Е.В. Социально-медицинские аспекты здоровья детей // Народонаселение. М.: Издательство ИСЭПН РАН, 2000, №1, с.3-18
82. Сборник методических материалов по формированию, экономическому обоснованию и реализации территориальных программ ОМС. Кол. авторов под рук. профессора Т.М. Максимовой. ФФ ОМС. Москва. 2003.с. 34-43
83. Сборник методических материалов по формированию, экономическому обоснованию и реализации территориальных программ ОМС. Том 1. Под ред. A.M. Таранова, О.В. Андреевой. -М.: Федеральный фонд ОМС. 2003. с.8.
84. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом//Экономика здравоохранения. -1996. №4.;
85. Смертность населения Республики Саха (Якутия) в 2001 г. Статистический сборник. Госкомстат Республики Саха (Якутия). 2002.
86. Сообщение о заседании комитета Госсобрания (Ил Тумэн) по проблемам Арктики и коренных малочисленных народов Севе-ра^парламентская газета Ил Тумэн . 2003. - №11 (345). - 7 марта.
87. Состояние в браке и рождаемость в России (по данным микропереписи населения 1994 г.). М.: Госкомстат России. 1995. с. 64-156.
88. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство. Кол. авторов под ред. Ю.П. Лисицына. М.: 1998,- с. 53; с. 610.
89. Социальная статистика. Под ред. чл.-корр. РАН И.И. Елисеевой. М.: Финансы и статистика, 2001. с. 90-91.
90. Социальное положение и уровень жизни населения России. 2002: Стат.сб. / Госкомстат России. М., 2002. - с. 19; с.240-241; с. 21.
91. Социально-значимые заболевания населения России в 2002 году (Статистические материалы). МЗ РФ. Департамент организации и развития медицинской помощи населению. ЦНИИОиИЗ. М. 2003. с.201-202.
92. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Авто-реф.докт.дисс. в форме научного доклада. М.: 1997. 60с.
93. Справочно-методическая информация о деятельности системы ОМС. Всероссийское совещание Основные итоги социального развития Российской Федерации в 2001 году и задачи на 2002 год. М.: ФФОМС, 2002;
94. Суринов А.Е. Уровень жизни населения России: 1992-2002 гг. (по материалам официальных статистических наблюдений). М.:ИИЦ Статистика России, 2003. с.238-249.
95. Таранов A.M. Итоги и перспективы деятельности системы ОМС в Российской Федерации//Экономика здравоохранения. 2001. - №4-5;
96. Таранов А. М., Климова Н.Б., Стобов А. П. Стандартизация управления в системе ОМС. Вестник ОМС, 2002 г., № 6 , стр. 3
97. Таранов А.М Основные итоги деятельности системы ОМС за 2002 год. Проблемы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияЮкономика и практика обязательного медицинского страхования. 2003. - №2.
98. Таранов A.M. 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации итоги и пути совершенствования. Вестник ОМС, 2003 г., № 2 , стр. 3.
99. Труд и занятость в России. 2003: Стат.сб./Госкомстат России. М., 2003.-стр. 183-185
100. ГП.Урланис Б.Ц. Динамика и структура населения СССР и США. М., 1964; Г.А. Бондарская. Роль этнического фактора в формировании территориальных различий рождаемости. В кн.: Вопросы демографии. М., 1970, с. 160-175.
101. Уровень жизни населения Республики Саха (Якутия). Информационная записка №208. Государственный Комитет РФ по статистике. Госкомитет Республики Саха (Якутия) по статистике. 2002. Якутск. с.4; с. 11; с.З; с. 19-20; с. 12.
102. Федеральный закон №1499-1 от 28 июня 1991 г. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ (в редакции закона РФ №4741-1 от 2 апреля 1993 года);
103. Федеральный закон №5487-1 от 22 июля 1993 года Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
104. Фёдоров A.A. Совершенствование социальной политики в Республике Саха (Якутия) в условиях модернизации. РАН. Институт социально-экономических проблем. М.1998. с. 42
105. Цит. по: Организация Объединенных Наций. Общая оценка страны. Российская федерация. 2002 г. Офис Постоянного Координатора системы ООН в Российской Федерации. С.22
106. Четыркин Е.М. Медицинское страхование на Западе и в Рос-сии//Мировая экономика и международные отношения. 2000. - №12;
107. Шамшурин М.Г. Управление развитием медицинского страхования в условиях перехода к рынку: Автореф. дис. канд. эк. наук. М., 1999.;
108. Шеенко О.Н. Состояние здоровья населения районов Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепле-ния//Здравоохранение РФ. 2001. -№11.
109. Шишкин C.B. Пути реформирования систем социального и обязательного медицинского страхования. Москва 2003. сайт: Ссыка на домен более не работает
110. Шустер-Кадыш М.А. Детская смертность и рождаемость в их взаимоотношении в связи с социальными факторами с точки зрения охраны материнства и детства // Акушерство и детские болезни. 1924. т. 35. №4-5. с. 455-481
111. Щепин О.П., Тишук Е.А. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации//Здравоохранение РФ. -2001.-№6.
112. Экономика улусов и городов за 1985, 1990, 1995, 1998-2001 гг. Якутск. 2002.
113. Экономическая активность населения России (по результатам выборочных обследований): Стат.сб./Госкомстат России. М., 2002. -стр. 113,135,144.
114. Ягья Н.С. Здоровье населения Севера. Ленинград Медицина. Ленинградское отделение. 1980. с.48.
115. Ямщиков А.С. Условия реализации комплексной системы планирования здравоохранения на макро- и икроэкономических уров-нях//Экономика здравоохранения. 1999. -№2, 3(36).
116. Alexander Nemtsov. Alcohol. Policy Pathways to Health in the Russian Federation. Edited by Landis Mackellar, Elena Andriouchina, and David Horlacher. IR-04-021. International Institute for Applied System Analysis. June 2004. Laxenburg, Austria. P. 66.
117. David Rotman. Smoking. Policy Pathways to Health in the Russian Federation. Edited by Landis Mackellar, Elena Andriouchina, and David Horlacher. IR-04-021. International Institute for Applied System Analysis. June 2004. Laxenburg, Austria. P. 73-81.
118. Hemingway H. & M. Evidence-based cardiology: psychosocial factors in the a etiology and Prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective cohort studies. British medical journal, 318: 14601467 (1999).
119. Ilkka Makkinen. Suicide. Policy Pathways to Health in the Russian Federation. Edited by Landis Mackellar, Elena Andriouchina, and David Horlacher. IR-04-021. International Institute for Applied System Analysis. June 2004. Laxenburg, Austria, p. 125.
120. Marmot M. & Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. British medical journal, 321:1124-1128 (2000).
121. Murray C.J.L., Govindaraj R., Musgrove P. Расходы на национальную систему здравоохранения; глобальный анализ. Бюлетень всемирной Организации Здравоохранения. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 1994. - том 72, №4.
122. Vartiainen A. et al. British medical journal, 309: 23-27 (1994).
123. World Bank. World development report 1993- New York, Oxford University Press, 1993
124. Министерство здравоохранения
125. Республики Саха (Якутия) Саха Республикатын доруобуйаба харыстабылын министерствота
126. Республика Саха (Якутия) 677011, г. Якутск, пр. Ленина,30 Тел.: 424022, факс: (4112) 241501,420772 E-mail: minzdrav@ nsm. sakha.ru& ?г /PSJL На№
127. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)и,.л,.г^^тг ЯКУТСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
128. Я РМИ&Ц ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТРгосударственное учреждение)677027, г. Якутск ул. Кирова 15 тел/факс: (4112) 42-94-32,42-99-36 Р/с 40603810400002000056 в ГРКЦ НБ РС(Я) БИК 049805001, ИНН 1435076536 О?. У у. ла&унв
Похожие диссертации
- Разработка экономического обоснования для изменения функционирования системы обязательного медицинского страхования населения
- Формирование ресурсного потенциала здравоохранения региона в условиях обязательного медицинского страхования
- Организационно-экономические особенности функционирования регионального рынка обязательного медицинского страхования
- Динамический мониторинг трудозатрат промышленного предприятия
- Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации