Организация и финансирование региональной системы здравоохранения в условиях ОМС

Лозовая, Валерия Анатольевна

Темы диссертаций по экономике » Финансы, денежное обращение и кредит

Организация и финансирование региональной системы здравоохранения в условиях ОМС тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Ученая степень	кандидат экономических наук
Автор	Лозовая, Валерия Анатольевна
Место защиты	Санкт-Петербург
Год	2000
Шифр ВАК РФ	08.00.10

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Организация и финансирование региональной системы здравоохранения в условиях ОМС"

Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов

,- \ О ~ На правах рукописи

- - с I I ^

Лозовая Валерия Анатольевна /ъ&Им^р^

ОРГАНИЗАЦИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОМС

Специальность 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученной степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург 2000

Диссертационная работа выпонена в Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов

Научный руководитель: доктор экономических наук, профессор

Федорова Т.А.

Научный консультант: кандидат экономических наук, доцент

Квашина Г.В.

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Кадыров Ф.Н.

Защита состоится л \ С, м.ол'ь^ .ч 2000 г. в у\ часов оо минут на заседании диссертационного Совета Д 063.86.02 при Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов по адресу: 191023, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 21, ауд. 48.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургскою государственного университета экономики и финансов.

Автореферат разослан л \Н 2000 г.

кандидат экономических наук, доцент Фронева Л.К.

Ведущая организация: Институт проблем региональной экономики РАН

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор экономических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования.

Благодаря внедрению системы обязательного медицинского страхования появися способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств. Вместе с тем результаты десятилетнего опыта реформирования системы финансирования здравоохранения требуют научного осмысления и определения конкретных мер по коррекции реформ. В частности, реформе сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств.

Особенно остро стоит данная проблема в областях, в малых городах и посеках. При значительных негативных демографических и социальных изменениях, постоянных дефицитах федерального и местных бюджетов, в условиях экономического, финансового и социального кризисов, региональная система здравоохранения нуждается в существенных финансовых и структурных инновациях, в выявлении путей эффективного ресурсопотребления.

Все сегодняшние обсуждения проблем отрасли в основном сконцентрированы на достижении финансирования, адекватного уровню государственных гарантий предоставления медицинских услуг, при этом проблема преодоления острейших структурных диспропорций остается на заднем плане. Между тем, рассчитывать на серьезное перераспределение финансовых ресурсов в пользу здравоохранения не приходится.

Реальным фактором повышения эффективности использования ресурсов и, соответственно, сокращения потребности в государственном финансировании, являются структурные изменения в системе здравоохранения. Изменениям дожна быть подвергнута не только организационно-управленческая структура, но и финансирование отрасли. Реорганизацию системы здравоохранения необходимо начинать с региональных систем на основе первоначального детального исследования сложившейся ситуации на уровне конкретной территории.

Отсутствие научных исследований по указанной проблеме, решения которой настоятельно требует практика, и определило направление настоящего диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. В основе диссертации лежит комплексное исследование региональной системы здравоохранения, целью которого является оценка современного состояния и выявление путей совершенствования ее функционирования в условиях обязательного медицинского страхования. Одной из центральных проблем исследования стало методическое обоснование потребности изучаемой системы в финансовых

средствах. Достижение поставленных целей потребовало последовательного решения следующих задач:

Х изучения и обобщения теоретического и практического опыта в области организации и финансирования системы здравоохранения России и развитых зарубежных стран в условиях страховой медицины;

Х уточнения содержания категорий, описывающих процесс производства и предоставления медицинских услуг, в условиях преобладания рыночных форм хозяйствования;

Х выявления структурных диспропорций в отечественной системе здравоохранения;

Х определения экономических и организационно-управленческих механизмов преодоления структурных диспропорций в региональной системе здравоохранения;

Х обоснования методических подходов к определению стоимости медицинских услуг и среднедушевого норматива для комплекса взаимосвязанных лечебно-диагностических учреждений;

Х разработки модели обоснования потребности в финансовых средствах медицинского объединения, позволяющей осуществлять управление и контроль за их оптимальным распределением.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования явилась система здравоохранения Российской Федерации, в частности, ее региональный уровень. Исследование проводилось на примере Псковской области. Практическая апробация осуществлялась в медицинских учреждениях г. Великие Луки Псковской области, составляющих основу муниципальной системы здравоохранения.

Предметом исследования явились методологические и методические проблемы совершенствования организации и финансирования региональной системы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования.

Методология и методика исследования. В соответствии с поставленными задачами, методикой предусматривалось проведение теоретических и экспериментальных исследований на основе системного подхода. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих отечественных авторов в области экономики, управления и финансирования здравоохранения: Барановой В.В., Вишнякова Н.М., Герасименко Н.В., Гришина В.В., Корчагина В.П., Кравченко H.A., Лебедевой H.H., Федоровой Т.А., Шеймана И.М., Шиленко Ю.В., Яновой С.Ю. и др. В качестве нормативно-правовой основы использовались законодательные акты РФ в области организации и финансирования здравоохранения, Указы Президента РФ, постановления Правительства, методические и нормативные материалы Министерства здравоохранения РФ, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Информационную базу исследования составили материалы статистических органов, Псковского территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также

квартальные и годовые отчеты медицинских учреждений г. Великие Луки и девяти районов южной зоны Псковской области.

Исследования проводились с использованием методов системного анализа, экономико-матсматичсского и графического моделирования, расчетного апробирования, экспертных оценок.

Научная новизна исследования заключается в следующих положениях и результатах:

Х обобщен и проанализирован отечественный и зарубежный опыт в области организации и финансирования системы здравоохранения, на основании чего раскрыто содержание категорий медицинская услуга и медицинская помощь, потребительная стоимость и стоимость медицинской услуги, предложена классификация медицинских услуг;

Х разграничены понятия стоимость медицинской услуги и цена медицинской услуги, выявлены факторы и условия их формирования в условиях внедрения рыночных форм предоставления медицинских услуг населению;

Х выявлены структурные диспропорции в системе здравоохранения, являющиеся причинами неэффективного использования финансовых средств;

Х на основе анализа сложившихся систем организации и финансирования здравоохранения определены экономические и организационно-управленческие механизмы преодоления структурных диспропорций в отрасли;

Х разработана графическая модель реорганизации финансовых и организационно-управленческих основ функционирования региональной системы здравоохранения;

Х разработана методика расчета стоимости медицинских услуг и среднедушевого норматива для комплекса взаимосвязанных лечебно-диагностических учреждений, адаптированная к предлагаемой структурной организации регионального здравоохранения.

Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость заключается в том, что в результате проведенных исследований разработана экономико-математическая модель определения величины потребности в финансовых средствах учреждений здравоохранения. Эта модель учитывает особенности предлагаемой структурной реорганизации региональной системы здравоохранения. По средствам своей компьютерной реализации модель позволяет рассчитывать стоимость конкретных медицинских услуг, среднедушевой норматив и общий объем потребности в финансовых средствах как для отдельного медицинского учреждения, так и объединенного комплекса медицинских учреждений, а также рационально распределять финансовые средства и контролировать процесс их расходования.

Программа, разработанная по предлагаемой модели, используется в медицинских учреждениях г. Великие Луки.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в преподавании курсов Социальное страхование, Экономика здравоохранения.

Апробация и реализация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались на межвузовских научно-практических конференциях Великолукской ГСХА (1997, 1998, 1999 гг.), на научно-практической конференции: Экономика Северо-Запада: проблемы и перспективы развития (г. Санкт-Петербург, 1999 г.), на втором всероссийском форуме студентов и молодых ученых Возрождение и перспективы роста экономики современной России (г. Санкт-Петербург, 1999 г.), на конференции молодых ученых Региональная экономика России (г. Москва, 2000 г.).

Основные положения и результаты научных исследований опубликованы в 4 печатных работах, общим объемом 0,5 п.л.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и библиографического списка литературы. Работа изложена на 204 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 35 таблиц и 33 приложения.

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, определяются его цели и задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость.

В первой главе Социально-экономическая сущность обязательного медицинского страхования и его роль в реформировании системы здравоохранения РФ на основе обобщения отечественного и зарубежного опыта уточнено содержание категорий, определяющих теоретическую базу исследования; предложена классификация медицинских услуг; выявлены основные подходы к формированию стоимости продукта медицинской деятельности; определены наиболее эффективные способы финансирования медицинских учреждений; раскрыты региональные особенности организации и финансирования здравоохранения.

Во второй главе Структурные диспропорции в системе здравоохранения и пути их преодоления по результатам проведенного анализа выявлены структурные диспропорции в организации и финансировании региональной системы здравоохранения в условиях ОМС, определены механизмы их преодоления; предложена графическая модель реорганизации финансовых и организационно-управленческих основ функционирования региональной системы здравоохранения; разработана экономико-математическая модель определения потребности комплекса взаимосвязанных медицинских учреждений в финансовых средствах, позволяющая осуществлять контроль за их распределением, а также рассчитывать среднедушевой норматив.

В третьей главе Методические и прикладные аспекгы определения стоимости медицинских услуг по звеньям медицинского комплекса рассмотрены возможности использования разработанной модели при выпонении расчетов по звеньям медицинского комплекса, описаны в виде агоритмов методические подходы к определению стоимости различных медицинских услуг; представлены результаты экспериментальной апробации разработанной модели, проведенной на базе данных конкретного медицинского объединения.

В заключении изложены основные теоретические и практические выводы, полученные в ходе диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Следствием организационно-экономических трансформаций, произошедших в российском здравоохранении за последние годы, явилось появление эклектичной системы обеспечения населения медицинскими услугами, которая сочетает в себе принципы как обязательного медицинского страхования, так и методы административного управления. В связи с этим в экономике здравоохранения используются две категории продукта врачебной деятельности, - медицинская услуга и медицинская помощь. При этом считается, что медицинская помощь - это продукт бесплатной медицины, тогда как медицинская услуга - это продукт или товар медицины платной. По нашему мнению, бесплатной медицины не существовало и не существует. Бесплатное предоставление медицинских услуг пациентам возможно только в том случае, когда платеж осуществляется другими плательщиками (государством, предприятием или лобезличенным плательщиком налогов в бюджет). В диссертации обосновывается, что продукт медицинского производства, финансирование которого осуществляется за счет бюджетно-страховых средств, может быть охарактеризован категорией медицинская услуга. В свою очередь, комплекс различных по характеру медицинских услуг, обеспечивающих полный или частичный переход от состояния болезни к преморбидному состоянию целесообразно обозначить понятием медицинская помощь.

Медицинская услуга, как форма продукта здравоохранения, не является аналогом продукта материального производства, но впоне сопоставима с другими видами услуг, производимых и потребляемых в процессе общественного воспроизводства. Являясь специфическим товаром, медицинская услуга обладает отличительными свойствами, такими как: непредсказуемость, неотделимость от источника услуги, непостоянство качества, несохраняемость, и может быть классифицирована по следующим критериям: по характеру, по сегментам структуры здравоохранения, по уровням медицинского обслуживания, по соответствию правовым нормам и по источникам финансирования.

Производство медицинских услуг осуществляется в процессе потребления ресурсов здравоохранения, рациональное использование которых является важнейшим условием его эффективного функционирования.

2. Медицинская услуга, как товар имеет стоимость, а также цену. Одновременное использование этих двух категорий в условиях обязательного

, медицинского страхования не случайно. Связано это с тем, что цены на медицинские услуги, выпоняемые по программам ОМС, и предусмотрительно названные тарифами, не отражают их действительной стоимости. Изучение / отечественной и зарубежной литературы, посвященной ценообразованию в здравоохранении, позволили сделать вывод, что стоимость медицинской услуги

- это величина, отражающая прежде всего потребность медицинского учреждения в финансовых средствах, необходимых для ее производства. Цена (тариф) медицинской услуги является показателем возможного уровня компенсации расходов медицинского учреждения по выпонению территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По нашему мнению, именно стоимость медицинских услуг дожна являться основой для расчета величины финансовых средств, необходимых медицинскому учреждению для реализации территориальной программы ОМС. Расчет стоимости медицинских услуг позволит медицинскому учреждению:

Х приобрести навыки балансировки ресурсов и обязательств;

Х оценить различные варианты изменения структуры учреждения с целью снижения накладных расходов;

Х определить потери от непоной загружешюсти имеющихся мощностей и разработать меры по их устранению;

Х эффективно управлять ресурсами учреждения на основе выявления наиболее дешевых и клинически эффективных технологий лечения пациентов.

3. Выявлены три подхода к формированию стоимости медицинских

Суть первого подхода заключается в том, что стоимость медицинских услуг представляет собой определенное количество общественно-необходимых затрат труда работников системы здравоохранения. Причем границы общественной необходимости чрезвычайно размыты как с точки зрения предложения услуг, так и спроса на них. Согласно второму подходу стоимость медицинских услуг определяется на основе оценки вклада всех факторов производства, к которым относятся традиционно труд, капитал и земля. Стоимость в таком понимании интересует в основном производителя услуги. Именно он хочет знать, сколько, каких по ценам и по качеству ресурсов следует затратить на производство услуги конкретного качества и полезности. Однако данный подход трудно реализуется вообще для производства услуг, тем более услуг здравоохранения, где практически отсутствуют процессы капитализации и распределение значительной части продукта происходит без соблюдения принципов эквивалентности обмена.

В российской практике используется третий подход, основанный на принципе определения стоимости медицинских услуг по затратам. В соответствии с ним стоимость медицинской услуги для производителя складывается из двух частей: учитываемых издержек на простое воспроизводство и средств на развитие. Этот метод лежит в основе официальных рекомендаций по ценообразованию в здравоохранении РФ. Ориентация ценообразования на затратную методологию никогда не способствовала эффективному использованию ресурсов и улучшению качества услуг.

4. Одной из приоритетных задач совершенствования системы ОМС является обеспечение финансовой устойчивости медицинских учреждений путем поиска оптимальных способов оплаты результатов медицинской

деятельности, которые способствовали бы заинтересованности в рациональном использовании ресурсов медицинского учреждения и одновременно стимулировали медицинский персонал к оказанию качественной медицинской помощи.

Действующие в настоящее время способы оплаты медицинской помощи создают условия, при которых стационарные медицинские учреждения, работающие по программам ОМС, оказались в более выигрышном положении в сравнении с амбулаторно-поликлиническими учреждениями (АПУ), поскольку имеют больше возможностей в увеличении объемных и качественных показателей деятельности. Это в свою очередь является причиной неудовлетворительной работы амбулаторного звена, на уровне которого может и дожно заканчиваться подавляющее число клинических случаев. В результате увеличиваются объемы скорой и стационарной помощи, что приводит к росту затрат при ухудшении качества и исходов лечения.

В России доля расходов на стационарную помощь в общей сумме затрат на здравоохранение составляет 64 % (в развитых странах 40-45 %), в то время как на амбулаторно-поликлиническую помощь расходуется 28 %, из них всего 8 % на первичную медико-санитарную помощь. В, регионах данная диспропорция носит еще более выраженный характер. Так, в Псковской области доля расходов на стационарную помошь составляет - 69,56 %, а на амбулаторно-поликлиническую помощь - 23,44 % (по данным за 2000 год).

Одной из причин данного явления служит использование ретроспективного метода оплаты стационарной помощи по фактическому числу законченных случаев лечения. По нашему мнению, наиболее эффективной системой оплаты медицинских услуг является подушевое финансирование с частичным фондодержанием. Подушевая система оплаты характеризуется использованием заранее рассчитанных расходов на планируемую усредненную технологию медицинской помощи при данном случае заболевания, что позволяет маневрировать ресурсами медицинского учреждения, с целью экономии, без риска потерять финансирование. Идея частичного фондодержания заключается в том, что поликлиника, а в ее составе звено первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), берет на себя долю ответственности за организацию всех видов медицинской помощи пациенту, включая стационарную. Однако необходимо отметить, что перенос акцентов в организации медицинской помощи в первичное звено возможен только при выпонении ряда условий, среди которых: существенное улучшение материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, разработка научно-обоснованных тарифов для АПУ, широкое внедрение в амбулаторное звено стационарозамещающих технологий - центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров, стационаров на дому, развитие института врача общей практики, разработка нормативов, определяющих показатели направления пациентов к специалистам, в стационары и т.д.

Данный способ оплаты медицинских услуг способен заставить медицинские учреждения эффективно использовать финансовые средства, что крайне важно для учреждений, выпоняющих прежде всего социальную, а не коммерческую функцию.

5. Анализ современной ситуации в области организации страховой медицины в РФ показывает, что ее возможности не реализованы в достаточной мере.

Проблемы, с которыми стакивается сегодня система обязательного медицинского страхования, обусловлены рядом причин как общеэкономического, так и внутрисистемного характера. В частности, в последние годы наблюдается снижение общих расходов на здравоохранение в расчете на душу населения. Так, с учетом внешних поступлений в 1998 году валовой национальный продукт, в расчете на 1 жителя России составил 2240 доларов, а, например, в США - 28000 доларов, при том что в США численность населения в 1,8 раза выше, чем в России, а продожительность жизни дольше почти на 10 лет.1 Расходы на здравоохранение в 1997 году в расчете на одного жителя в год составляли 579 деном. рублей (что в 4,5 раза меньше, чем в Бразилии), а в 1999 году - 747 рублей, то есть в доларовом исчислении расходы на медицинское обслуживание одного жителя России в год сократились с 80 до 32,5 доларов США, хотя общие бюджетные расходы возросли с 94 трн. рублей в 1997 г. до 109,9 мрд. рублей в 1999 году.

Величина расходов на медицинское обеспечение существенно различается по регионам России, что связанно с тем, является ли данная область дотационной или донорской, с объемом собираемых налогов, с отношением местной администрации к проблемам здоровья и здравоохранения.

Так, анализ статистических данных за два последних года показал, что объем фактического финансирования системы здравоохранения Псковской области в среднем составляет 45-50 % от запланированной величины, причем наблюдается тенденция к его снижению (см. табл. 1). Из таблицы видно, что доля участия администрации в финансировании здравоохранения области составляет лишь 21 %.

Таблица 1

Динамика плановых и фактических объемов финансирования системы

здравоохранения Псковской области

Направления финансирования 1998 1999 2000 | (план) 1 м. руб.

план м. руб. факт м. руб. % исп. план м. руб. факт м. руб. % исп.

1. Финансирование из средств ФОМС на работающее население 77,53 71,2 91,84 77,8 71,92 92,44 106,1

2. Финансирование из бюджета на неработающее население 84,12 16,5 20,34 168,7 38,29 21,51 235,5

13. Финансирование из 1 бюджета по затратам, не входящим в систему ОМС 296,15 135,68 45,81 356,6 166,32 46,64 476,0

1 ИТОГО 457,8 223,38 48,79 603,1 276,53 45,85 817,6 |

1 //Медицинский вестник. - 1999. - №8 (123). - С.6

Территориальные различия наблюдаются и в организации финансовых потоков.

Различаются три варианта движения финансовых средств по субъектам РФ. Согласно первому варианту, более 90 % финансовых поступлений средств ОМС в медицинские учреждения осуществляется через страховые медицинские организации. Второй вариант предполагает, что более 90 % средств поступают в медицинские учреждения непосредственно из территориального фонда ОМС или его филиалов. Третий вариант представляет собой сочетание признаков двух названных выше.

Общая структура расходов на здравоохранение в РФ противоречит рекомендациям ВОЗ в части долевого участия населения в покрытии расходов на медицинское обслуживание. В 1999 году расходы населения на медицинскую помощь составили 29,9 % от общей величины расходов на здравоохранение, тогда как рекомендуемая величина - не более 10%.

Результаты, полученные автором в ходе анализа финансовых и организационно-управленческих основ функционирования отечественной системы здравоохранения, указывают на необходимость их реорганизации как на уровне отрасли в целом, так и на региональном уровне.

6. Все сегодняшние обсуждения путей развития отрасли сконцентрированы в основном на решении проблемы недофинансирования здравоохранения, тогда как проблема неэффективности использования выделяемых финансовых ресурсов, связанная с острейшими структурными диспропорциями в отрасли, остается не решенной. Считаем, что решение именно второй проблемы является приоритетным, поскольку во многом обеспечивает и рост финансирования.

Современное состояние отечественного здравоохранения характеризуется следующими структурными диспропорциями:

Х между стационарными и поликлиническими медицинскими учреждениями, что выражается в несогласованности действий и противоречиях во взаимоотношениях основных субъектов медицинского производства;

Х дисбалансом между обязательствами государства по медицинскому обслуживанию населения и финансовым обеспечением здравоохранения, который увеличивается по мере сокращения объемов финансирования по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности существующей сети медицинских учреждений;

Х низким уровнем использования мощностей медицинских учреждений;

Х противоречиями во взаимоотношениях между основными субъектами финансирования системы здравоохранения - органами здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования, доходящими в отдельных регионах до открытой конфронтации;

Х отсутствием элементов конкуренции в деятельности страховых организаций и медицинских учреждений несмотря на попытки их внедрения в систему здравоохранения;

Х региональными различиями в уровне организации и финансирования здравоохранения;

Х одновременным использованием в некоторых регионах территориального и производственного принципов страхования.

7. Различаются экономические и организационно-управленческие механизмы преодоления структурных диспропорций в здравоохранении.

Целью экономических механизмов является введение таких способов финансирования медицинских услуг, которые бы обеспечивали адекватные экономические стимулы к ресурсосбережению для учреждений здравоохранения.

Наравне с экономическими механизмами необходимо применение комплекса мероприятий по управлению ресурсами медицинских учреждений. Объектами таких мероприятий являются объем, качество и структура медицинской помощи. Целью этих мероприятий является уменьшение потерь, возникающих из-за плохой координации деятельности отдельных уровней и звеньев оказания медицинской помощи, а также низкой эффективности использования ресурсов в медицинских учреждениях.

В качестве варианта решения проблемы оптимизации структуры медицинского обеспечения на региональном уровне в работе предлагается графическая модель территориальной интегрированной системы здравоохранения, финансируемой по общему подушевому нормативу с частичным фондодержанием, состоящая из медицинских комплексов (объединений) (см. рис. 1).

Объектом финансирования при подобной организации системы регионального здравоохранения дожна быть не отдельная больница или поликлиника, а комплекс медицинских учреждений, оказывающий весь необходимый объем медицинской помощи для прикрепленного за данным комплексом населения и обслуживаемый конкретной медицинской страховой организацией (СМО). При этом СМО дожны выпонять следующие функции:

Х финансировать медицинские учреждения по подушевым нормативам;

Х защищать интересы застрахованных в качестве оказываемых медицинских услуг;

Х заключать договора с медицинскими учреждениями, осуществлять контроль за их реализацией с последующей оценкой окончательных результатов выпонения договорных обязательств;

Х участвовать в управлении ресурсами медицинских учреждений, входящих в комплекс, рассчитывать подушевые нормативы и др.

Финансирование осуществляется в расчете на одного застрахованного на основе предварительного платежа, то есть независимо от объема оказанных детальных услуг. В результате возникает общая заинтересованность всего медицинского комплекса и каждого звена в рациональном использовании финансовых средств и других ресурсов, затрачиваемых на оказание медицинских услуг.

Для построения территориальной интегрированной системы здравоохранения, прежде всего, необходимо ликвидировать существующую практику раздельного финансирования медицинских учреждений органами

договорные связи

управления здравоохранением, местной администрацией и структурами обязательного медицинского страхования и интегрировать финансовые потоки в одних руках. Во-первых, в условиях острейшего недофинансирования системы здравоохранения необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных и, чаще всего, конфликтующих между собой источников. Во-вторых, разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого медицинского учреждения.

Считаем, что какая бы сторона ни концентрировала основную часть средств, управление ими, то есть разработка и реализация правил финансового взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования, планирование сети медицинских учреждений, объемов и структуры медицинской помощи, мониторинг и оценка дожны быть предметом совместной деятельности областного комитета здравоохранения, организации, концентрирующей финансовые ресурсы здравоохранения. области, а также страховых медицинских организаций территории. Это взаимодействие дожно строиться на основе принципа партнерства в рамках единой для области системы управления и финансирования здравоохранения.

При каждом медицинском комплексе необходимо создание службы управления ресурсами, членами которой дожны стать представители СМО и практикующих в данном комплексе врачей. Они дожны участвовать в планировании и организации медицинской помощи, влиять на принятие решений в отношении объемов и структуры услуг, динамики коечного фонда и прочее. То есть основная часть финансовых средств дожна контролироваться самими медиками, а не посредниками.

Неприемлемым является положение, при котором из бюджетных средств покрываются хозяйственные и все капитальные расходы. Это связано с тем, что соответствующие затраты не включаются в тарифы на услуги, а потому снижается мотивация эффективного использования материальных и энергетических ресурсов. Ответственность за эти затраты перекладывается с медицинских учреждений на местные администрации, которые дожны профинансировать соответствующие статьи. Однако чаще всего эти затраты оплачиваются не в поном объеме, а иногда и вовсе остаются не оплаченными.

В подушевой норматив и тарифы услуг необходимо включать все статьи расходов, за исключением строительства, капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего медицинского оборудования, которые дожны финансироваться из бюджета, как это определено законодательством о медицинском страховании.

Подушевой норматив финансирования дожен включать в себя расходы на все взаимосвязанные виды помощи. За пределы подушевого финансирования следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют

прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями.

При подушевом финансировании в условиях интегрированной системы здравоохранения наибольшие возможности ресурсосбережения связываются с укреплением и стимулированием амбулаторно-поликлинического звена, и в первую очередь, звена первичной медико-санитарной помощи. В основе схемы фондодержапия лежит разделение финансовых рисков между страховой медицинской организацией и отдельными звеньями, входящими в медицинский комплекс. Такой порядок финансирования обоснован, во-первых, необходимостью ограничить средства звена первичной медико-санитарной помощи теми видами услуг, которые оно способно реально контролировать. Во-вторых, стремлением нейтрализовать потенциальный недостаток схемы фондодержания - способность амбулаторно-поликлинических учреждений сдерживать направления пациентов в стационар. В третьих, разделение финансовых рисков позволит поддерживать экономические интересы поликлиник. При совместной финансовой ответственности звеньев медицинского комплекса и СМО снижается финансовая уязвимость звена-фондодержателя, сохраняются стимулы к расширению объема относительно недорогостоящих стационарозамещающих услуг, появляется заинтересованность в улучшении качества медицинского обслуживания и уменьшении стоимости медицинских услуг, что в целом способствует рациональному использованию ресурсов комплекса.

В качестве формы взаиморасчетов между звеньями целесообразно использовать смешанный вариант финансирования, представляющий собой сочетание как ретроспективной оплаты за фактически оказанный объем услуг, так и предварительную оплату за согласованный объем помощи. Основная часть расчетов фондодержателя с прочими звеньями медицинского комплекса дожна планироваться заранее на основе переговоров между ними.

На наш взгляд, интегрированная система создает возможности для реализации таких путей реформирования системы здравоохранения, как:

Х более поное, эффективное и адресное использование всех ресурсов здравоохранения;

Х акцентирование внимания на первичной помощи, от работы которой зависит эффективность функционирования всей системы здравоохранения;

Х разработка маршрутов движения пациентов, с тем чтобы они могли получить адекватную помощь на соответствующем уровне иерархической структуры здравоохранения;

Х реструктуризация стационарной медицинской помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностических процессов, необходимости организации круглосуточной работы, развития стационарозамещающих технологий;

Х создание для стационаров и поликлиник единой лабораторно-диагностической базы, а также организация попеременной работы врачей и медсестер в поликлинике и стационаре;

в осуществление перехода в оплате труда от тарифной сетки к контрольной системе (фиксированная оплата за число обслуживаемых пациентов и объем оказываемой медицинской помощи и стимулирующая часть - за обеспечение качества работы) с учетом ненормированного рабочего дня;

8. Проведенные исследования позволили выделить несколько возможных направлений повышения эффективности использования финансовых ресурсов и преодоления структурных диспропорций в региональной системе здравоохранения. Однако на практике возможности их применения могут быть весьма ограниченными. Поэтому методом экспертных оценок на основе опроса был выпонен априорный качественный анализ выдвинутых предложений относительно их практической значимости и возможности применения. Наиболее приоритетными были признаны следующие: корректировка механизма мобилизации финансовых средств за работающее и неработающее население, переход к системе подушевого принципа финансирования медицинских учреждений, изменение организационно-управленческой структуры региональной системы здравоохранения, расширение профилактической работы, создание алокационной диагностической базы.

Результаты, полученные экспертным путем, подтверждены с помощью анализа проявлений структурных диспропорций в системе здравоохранения конкретной территории.

9. Основой рационального использования ресурсного потенциала учреждений здравоохранения в условиях территориальной интегрированной системы, по нашему мнению, является определение величины общей потребности в финансовых средствах медицинского объединения и его составляющих. Данная величина, с одной стороны, являясь совокупной, складывается из стоимости конкретных медицинских услуг, с учетом их объема и структуры. С другой стороны, она выступает основой формирования подушевого норматива для медицинского комплекса.

При определении общей потребности в финансовых ресурсах используются различные приемы и подходы. Все официально действующие методики носят рекомендательный характер. До сих пор нет единой методики, позволяющей не только рассчитывать стоимость тех или иных медицинских услуг, но и объективно оценивать ресурсную политику медицинского комплекса. Тем более, не существует агоритма, используя который можно было бы оперативно и достоверно рассчитывать вышеуказанные показатели. Такой агоритм представлен в диссертации в виде экономико-математической модели (см. рис. 2).

Моделирование этапности определения общей величины потребности в финансовых средствах медицинского объединения стало возможным в результате построения формального описания структуры территориальной интегрированной системы с учетом существующих диспропорций и путей их преодоления.

28 Расчет стоимости одного исследования (\Уг)

г = г+ 1

Расчет величины потребности в финансовых средствах ПЗ (Кг)

Расчет величины потребности в финансовых средствах медицинского комплекса (Р)

Расчет среднедушевого норматива для медицинского комплекса (Нм.к.)

35 Расчет подушевого норматива для стоматологического звена (Нстз)

/37 /Вывод информационной базы

Рис. 2. Общая структурная блок-схема определения величины потребности медицинского комплекса в финансовых средствах и подушевого норматива

Разработанная экономико-математическая модель представляет собой структурное описание территориальной интегрированной системы (рис. 1) и состоит из пяти подсистем (звеньев):

Х К = 1 - амбулаторно-поликлиническое звено;

Х К = 2 - стационарное звено;

Х К = 3 - стоматологическое звено;

Х К = 4 - звено скорой помощи;

Х К = 5 - параклиническое звено.

Каждая из подсистем, в свою очередь, представляет собой целостную систему, расчлененную на подсистемы. Такая детализация позволяет рассчитывать стоимость различных по характеру медицинских услуг. Стоимость медицинской услуги является исходной расчетной единицей для определения величины потребности в финансовых средствах как конкретного звена, так и всего медицинского комплекса в целом. Кроме того, такой порядок расчета позволит осуществлять контроль за использованием ресурсов медицинского комплекса.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений единицей учета услуг является стоимость одного посещения по каждой врачебной специальности; для стационарных учреждений - стоимость одного койко-дня в каждом отделении; для стоматологии - стоимость одной условной единицы трудозатрат по каждому подразделению; для служб скорой помощи - стоимость одного вызова; для параклинических учреждений - стоимость одной минуты исследования. Расчет каждого из выше указанных показателей в работе представлен в виде агоритмов.

Завершающим этапом в модели является расчет среднедушевого норматива для медицинского комплекса (Н0), который осуществляется по формуле:

где F - величина потребности в финансовых средствах медицинского комплекса, руб.;

Z - затраты на организацию страхового дела;

Nu.k. - общая численность населения, прикрепленного к медицинскому комплексу.

Однако может возникнуть ситуация, когда необходим расчет дифференцированного норматива по половозрастным группам населения с учетом коэффициента потребления медицинских услуг. Для этого можно воспользоваться формулой:

П н0 X Кпи х Nmdi) + fl]tf0x Кт X Nm/l)

TJ _ Ы1 ________

1 * U.K.

где аДД- - коэффициент потребления медицинских услуг ш-ой половозрастной группой;

Кт - коэффициент потребления медицинских услуг ги-ой половозрастной группой; т/и* - пол мужской/женский;

Ытц - число мужчин 1-ой возрастной группы;

Ли - число женщин /-ой возрастной группы.

Таким образом, предлагаемая модель представляет собой методику расчета величины финансовых средств, необходимых как для каждого звена, так и для всего медицинского комплекса в целом. Кроме того, модель, по средствам своей компьютерной реализации на языке программирования БеШ, дает возможность оперативно рассчитывать среднедушевой норматив и стоимость различных по характеру медицинских услуг. В ней предполагается последовательный переход от одной подсистемы к другой, что дает возможность анализировать и контролировать порядок использования внутрикомплексных ресурсов, а также планировать более эффективное распределение финансовых средств. Одновременно модель обладает возможностями сужения числа показателей любой из пяти подсистем, и даже исключения какой-либо подсистемы.

Модель прошла апробацию на базе медицинского объединения Великолукская городская больница, которая подтвердила возможность ее практического применения.

Апробирование исходных положений диссертационного исследования, заложенных в основу разработанной модели, показало, что она обладает адаптивными возможностями. Однако преимущества предлагаемой модели становятся более очевидны в условиях создания территориальной интегрированной системы, при соблюдении прочих, обозначенных выше, положений, сопутствующих реорганизации организационно-финансовых основ регионального здравоохранения.

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Модель финансирования здравоохранения в России аналогов не имеет //Биологические и технико-экономические проблемы в АПК: Тезисы докладов XXXIII научно-практической конференции. - Великие Луки, 1998. - 0,1 п.л.

2. В России время переходной медицины // Биологические и технико-экономические проблемы в АПК: Тезисы докладов XXXIV научно-практической конференции. - Великие Луки, 1999. - 0,1 п.л.

3. Региональная политика - средство решения проблем недофинансирования здравоохранения //Экономика Северо-Запада: проблемы и перспективы развития: Тезисы докладов научно-практической конференции 17-18 июня 1999 года. - СПб.: Изд-во Северо-Западная секция содействия развитию экономической науки при ОЭ РАН, 1999. - 0,2 п.л.

4. Комплексная система как вариант оптимального использования ресурсов здравоохранения //Возрождение и перспективы роста экономики современной России: Тезисы докладов второго Всероссийского экономического форума студентов и молодых ученых 19-20 октября 1999 года. Материалы форума. Часть 3. - СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 1999. - 0,1 п.л.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Лозовая, Валерия Анатольевна

Введение.

Глава 1. Социально-экономическая сущность ОМС и его роль в реформировании системы здравоохранения РФ.

1.1. Медицинское страхование как способ защиты интересов населения в охране здоровья.

1.2. Медицинские услуги как продукт деятельности системы здравоохранения.

1.3. Финансовые основы организации отечественной системы здравоохранения.

1.4. Региональные особенности организации и финансирования системы здравоохранения в РФ.

Глава 2. Структурные диспропорции в системе здравоохранения и пути их преодоления.

2.1. Структурные диспропорции как предпосыки необходимости реорганизации системы здравоохранения.

2.2. Механизмы преодоления структурных диспропорций в региональной системе здравоохранения.

2.3. Анализ проявления структурных диспропорций в муниципальной системе здравоохранения.

2.4. Экономико-математическая модель расчета потребности в финансовых средствах медицинского комплекса.

Глава 3. Методические и прикладные аспекты определения стоимости медицинских услуг по звеньям медицинского комплекса.

3.1. Общая характеристика расчета стоимости медицинских услуг по амбулаторно-поликлиническому звену.

3.2. Особенности расчета стоимости медицинских услуг стационарных лечебных учреждений и станций скорой помощи.

3.3. Расчет стоимости медицинских услуг в стоматологии.

3.4. Расчет стоимости параклинических услуг.

3.5. Экспериментальная апробация модели.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организация и финансирование региональной системы здравоохранения в условиях ОМС"

Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования.

Благодаря внедрению системы обязательного медицинского страхования появися способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств. Вместе с тем результаты десятилетнего опыта реформирования системы финансирования здравоохранения требуют научного осмысления и определения конкретных мер по коррекции реформ. В частности, реформе сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств.

Особенно остро стоит данная проблема в областях, в малых городах и посеках. При значительных негативных демографических и социальных изменениях, постоянных дефицитах федерального и местных бюджетов, в условиях экономического, финансового и социального кризисов, региональная система здравоохранения нуждается в существенных финансовых и структурных инновациях, в выявлении путей эффективного ресурсопотребления.

Все сегодняшние обсуждения проблем отрасли в основном сконцентрированы на достижении финансирования, адекватного уровню государственных гарантий предоставления медицинских услуг, при этом проблема преодоления острейших структурных диспропорций остается на заднем плане. Между тем, рассчитывать на серьезное перераспределение финансовых ресурсов в пользу здравоохранения не приходится.

Реальным фактором повышения эффективности использования ресурсов и, соответственно, сокращения потребности в государственном финансировании, являются структурные изменения в системе здравоохранения. Изменениям дожна быть подвергнута не только организационно-управленческая структура, но и финансирование отрасли. Реорганизацию системы здравоохранения необходимо начинать с региональных систем на основе первоначального детального исследования сложившейся ситуации на уровне конкретной территории.

Отсутствие научных исследований по указанной проблеме, решения которой настоятельно требует практика, и определило направление настоящего диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. В основе диссертации лежит комплексное исследование региональной системы здравоохранения, целью которого является оценка современного состояния и выявление путей совершенствования ее функционирования в условиях обязательного медицинского страхования. Одной из центральных проблем исследования стало методическое обоснование потребности изучаемой системы в финансовых средствах. Достижение поставленных целей потребовало последовательного решения следующих задач: