Формирование социально ориентированной и эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученаd>кандидат экономических наук | |
| Автор | Банин, Сергей Анатольевич |
| Место защиты | Томск |
| Год | 2011 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.10 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Формирование социально ориентированной и эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций"
Банин Сергей Анатольевич
ФОРМИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ И ЭФФЕКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Специальность 08.00.] О - Финансы, денежное обращение и кредит
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
1 3 ОКТ 2011
Томск 2011
4857448
Работа выпонена на кафедре налогов и налогообложения Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Национальный исследовательский Томский государственный университет
Научный руководитель: доктор экономических наук, профессор
Гринкевич Лариса Сергеевна
Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор
Никулина Ирина Евгеньевна
кандидат экономических наук, доцент Добрусина Маргарита Ефимовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Государственный университет - учебно-
научно-производственный комплекс (г. Орёл)
Защита диссертации состоится 03 ноября 2011 г. в 14.15 ч. на заседании диссертационного совета Д 212.267.11 в Национальном исследовательском Томском государственном университете по адресу: 634050, г. Томск, 36, учебный корпус 12,121 ауд.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Национального исследовательского Томского государственного университета.
Автореферат разослан 29 сентября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д. э. н., профессор
Е.В. Нехода
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Ашуалышсть работы. Система финансирования медицинских организаций предопределяет объем и характер оказываемых населению медицинских услуг, а также иерархическую структуру всего здравоохранения страны, начиная с первичного звена (поликлиника, амбулатория, общая врачебная практика) и включая клиники федеральных институтов, оказывающих высоко технологичную медицинскую помощь. Более того, финансовые отношения между различными участниками системы (медицинскими организациями, организациями и пациентами) формируют этические, деонтологические и нравственные особенности медицинской практики. Поэтому создание модели финансовых отношений, адекватной потребностям населения и учитывающей особенности и характер деятельности различных медицинских организаций в регионах России, является крайне непростой, но необходимой задачей. Она актуализируется ещВ и тем, что действующая в настоящее время система многоканального бюджстно-страхового финансирования не отвечает вектору развития и российской, и мировой науки и практики формирования финансовых отношений в системе предоставления медицинских услуг населению. Эта модель во многом не избавилась от недостатков предыдущей косной бюджетной модели, где человек не является поноценным участником системы охраны здоровья.
Таким образом, требуется разработка теоретико-методических положений к формированию современной социально ориентированной эффективной модели финансирования медицинских организаций, которые, в отличие от известных подходов, позволили бы поставить человека в центр системы, обеспечить оказание медицинских услуг, адекватных состоянию здоровья человека, вовремя, в требуемом объёме и с нужным качеством, а также профилактическую направленность медицинской практики. При этом система финансирования дожна быть настроена таким образом, чтобы обеспечить медицинскую помощь всеми имеющимися ресурсами, независимо от источника их происхождения, что, в свою очередь, позволит повысить эффективность и результативность финансово-экономической деятельности медицинских организаций.
Степень научной разработанности проблемы. Изучение многообразных исследовательских источников по поставленной в работе проблеме позволяет говорить о степени ее разработанности по следующим направлениям:
1) проблемы экономики, организации и финансирования национальных систем здравоохранения мира, а также основные направления их реформирования представлены в работах В.З. Кучеренко, Р.Б. Сатмана, Дж. Фигейраса, Дж. Я. Гран, A. Creese, M. Cichon, С. Normand, LA. Rice, L. Malcolm, L.J. Blumberg, A. Evans; большое количество публикаций представлено Всемирной организацией здравоохранения (например, серии лHealth care systems in transition, содержащих всесторонний анализ реформ национальных систем здравоохранения);
2) существует множество публикаций и научных исследований, свидетельствующих о том, что система здравоохранения Российской Федерации нуждается в существенной модернизации, реформировании; среди них труды А.И. Вякова, Ю.М. Комарова,
В.И. Стародубова, Н.Б. Найговзиной, И.М. Сон, С.А. Леонова, И.М. Шеймана,
B.C. Лучкевич, В.М. Чернышева, В.О. Гурдус, М.В. Айвазовой, М. Фотаки, Т.Н. Макаровой и др. При этом значительное число авторов обосновывает теоретические и практические подходы к применению рыночных механизмов модернизации отечественного здравоохранения; можно отметить работы И.А. Тогунова, С. А. Закировой, И.М. Шеймана, A.A. Адамяна, Т.Н. Макаровой, С.Ю. Боханова, C.B. Шишкина, В.М. Донина,
C.А. Столярова, О.П. Марковой, Н.В. Кривенко, Е. Сьораса, van de Ven W.P., R.B. Saltman и многих других;
3) анализ современного состояния системы финансирования территориального здравоохранения, подходы к определению эффективности деятельности региональных, муниципальных систем здравоохранения, а также эффективности функционирования медицинских организаций представлены в работах О.В. Андреевой, В.О. Флека, Н.Ф. Соковниковой, Ф.Н. Кадырова, Л.В. Стеколыцгасова, А.Д. Аюшиев, Г.П. Дегтярева,
A.Л. Линденбратена, Н.Б. Ординой, М.Р. Андреевой, М.П. Ройтмана, И.М. Шеймана,
B.И. Шевского, М. Фотаки, Т.Н. Макаровой, В.В. Власова, И.Д. Тургель, В.Б. Батиевской, И.Я. Хайновской, Г.Н. Царик, К.Ш. Зиятдинова и др. Среди финансовых инструментов, используемых в национальных системах здравоохранения, важное направление научных исследований связано с оценкой результативности одноканальной системы финансирования регионального здравоохранения, с изучением влияния отдельных финансовых параметров этого подхода (подушевое финансирование, одноканальное финансирование, полный тариф, фондодержание, общая врачебная (семейная практика): Дж. Райе, В.М. Шипова, Г.П. Дегтярев, Р.И. Девишев, Д.В. Пивень, Т.В. Кузнецова, П.Е. Дудин, Обухова О.В., Т.Н. Макарова, Г.Н. Царик, Л.Е. Исакова, В.М. Чернышев, И.М. Шейман, Р. Шердер, С.М. Beck, R.I. Paul, T. Bodenheimer, К. Sullivan; и особенно с изучением финансирования на основе подушевых нормативов (van Vliet R.C., van de Ven W.P., G.F. Anderson, J.H. Bilenker, W.E. Weiler, A. Ash, F. Porell, L. Gruenberg,
A.T. Baker);
4) проблемы моделирования систем здравоохранения, в том числе создание экономических и финансовых моделей здравоохранения, рассматривались в работах
B.О. Флека, H.A. Кравченко, Я.В. Круговой, О.В. Кулигина, Н.Ф. Соковиковой, Н.Г. Ильичёвой, Н.Г. Малаховой, И.А. Тогунова, Н.В. Басова, H.A. Жихаревой Р. Шенонна, E.H. Шигана, Т.А. Сибуриной, C.B. Шишкина Н.Б. Найговзиной, A.B. Раковой, В.Б. Филатова, М.Щербакова, Ю. Качаловой и др.
Несмотря на широкий спектр исследований в области финансовых отношений в системе здравоохранения, ряд проблем реформирования системы финансирования медицинских организаций не получил дожного внимания со стороны учёных. Отсутствие целостной концептуальной модели организации финансовых отношений в системе регионального здравоохранения, являющейся одновременно социально направленной и финансово результативной, делает актуальным и значимым выбранное направление исследования.
Область исследования. Исследование проведено по специальности 08.00.10 - финансы, денежное обращение и кредит. Паспорта специальностей ВАК согласно разделам: 2.2 - Финансовое регулирование экономических и социальных процессов; 2.26 -Развитие региональной финансовой системы, проблемы сё интеграции в национальную и международную финансовые системы; 7.3 - Финансовое и налоговое регулирование развития и эффективного функционирования обязательного и добровольного страхования.
Объект исследования - система финансирования медицинского обслуживания населения.
Предметом исследования выступают финансовые отношения, возникающие в процессе взаимодействия различных звеньев финансовой системы регионального здравоохранения и направленные на формирование социально ориентированной эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций.
Цель диссертационной работы заключается в теоретико-методическом обосновании социально ориентированной и экономически эффективной системы финансирования медицинских организаций Российской Федерации, основанной на изменении модели поведения всех участников медицинской помощи и направленной на повышение результативности использования финансовых средств.
Исходя из поставленной цели сформулированы основные задачи диссертационного исследования:
- изучить порядок финансирования медицинских организаций и провести оценку социально-экономической эффективности существующей модели;
- систематизировать проблемы финансового обеспечения регионального здравоохранения России;
- провеста анализ путей и механизмов разрешения проблем повышения качества и эффективности здравоохранения, в том числе с учетом подходов, предлагаемых мировыми национальными системами предоставления медицинских услуг;
- разработать методические положения по реформированию схемы финансирования медицинских организаций на региональном уровне;
- предложить интегрированную модель финансирования здравоохранения, включающую концептуальные и системные подходы в ее реализации;
- разработать систему оценки финансового состояния медицинских организаций, учитывающую особенности деятельности в условиях реализации новых финансовых инструментов;
- проанализировать полученные результаты внедрения модели, наметить пути дальнейшего ее развития.
Теоретической и методологической основой исследования послужили труды зарубежных и отечественных авторов в области организации и управления регионального здравоохранения, в области моделирования систем организации медицинской помощи, в области финансирования медицинских организаций, медицинской помощи и медицинских услуг.
При решении поставленных задач автором использованы методы исторического анализа, сравнительного анализа, группировки, системного подхода на основе сопоставления и сравнения теоретического и практического материала, а также экономико-статистические и графические методы и модели, позволившие сформулировать обоснованные и достоверные выводы в диссертационном исследовании.
Информационную базу исследования составили законодательные и нормативно-правовые акты федеральных и региональных органов власти в сфере организации и финансирования здравоохранения; информационно-аналитические материалы Всемирной Организации Здравоохранения (WHO) и ее европейского региональное бюро (WHO Regional Office for Europe), Европейской обсерватории по системам здравоохранения (European Observatory on Health Care Systems), Института Открытое общество, Всемирного банка (World Bank), Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), других международных организаций, министерств, департаментов, ведомств, комитетов и служб здравоохранения зарубежных стран и Российской Федерации, независимых институтов, агентств, Росстата РФ, информационных подразделений органов власти в сфере здравоохранения региональных и местных администраций.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в системной разработке теоретико-методических положений по формированию интегрированной модели финансирования медицинских организаций регионального здравоохранения, позволяющей, в отличие от известных подходов, обеспечить повышение качества медицинского обслуживания населения и эффективное использование финансовых ресурсов медицины.
Наиболее существенные результаты, полученные в исследовании, их научная новизна:
1) выявлена, на основе сравнительного анализа организации финансирования медицинских организаций в развитых зарубежных странах и использования расширенного комплекса критериев оценки их социально-экономической эффективности, рациональная, с точки зрения достижения социальных результатов (здоровья) при имеющихся объемах финансирования медицинских организаций и структуре потоков, смешанная модель финансирования системы здравоохранения;
2) разработана концепция социально ориентированной и эффективной интегрированной модели финансово-экономических отношений в системе регионального здравоохранения, отличительной особенностью которой является последовательно-процессная взаимообусловленность отдельных финансовых элементов системы с организационной структурой медицинских организаций, с видами и объемами предоставляемых медицинских услуг, соответствующих реальным потребностям населения, где пациент становится центром финансово-экономических отношений, а разработанные финансовые инструменты обеспечивают выраженное профилактическое направление в деятельности медицинских организаций;
3) предложены финансовые инструменты реализации новой модели, основанные на программно-целевом подходе позволяющие обеспечить баланс между объемами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие; повысить результативность использования
финансовых ресурсов системы; внедрить эффективные и справедливые рыночные отношения в систему предоставления медицинских услуг через систему обязательного медицинского страхования; организовать финансовое стимулирование оказания качественной медицинской помощи; устранить элементы дифференциации в обеспечении граждан медицинской помощью в системе ОМС; обеспечить приоритет первичного звена здравоохранения, передачу амбулаторно-поликлиническим организациям (учреждениям, подразделениям) права решения характера медицинского обслуживания в интересах прикрепившегося населения;
4) предложена система оценки социально-экономической эффективности программно-целевого интегрированного финансирования медицинских организаций регионального здравоохранения, основанная на принципах взаимообусловленности критериев финансово-экономической и медико-организационной результативности; доказана целесообразность ее тиражирования в других субъектах РФ.
Теоретическая значимость исследований, проведенных в рамках диссертационной работы, заключается в разработке концептуальных и научно-практических подходов к формированию социально ориентированной эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций в условиях реформирования здравоохранения России.
Практическая значимость диссертационной работы состоит в возможности использования теоретических выводов и предложений по практической реализации дос-тигаутых результатов внедрения финансово-экономических системообразующих методов финансирования медицинских организаций (на примере Томской области) в качестве методической основы при внедрении предложенных принципов в системы здравоохранения любого региона России при разработке региональной политики в области здравоохранения с учетом его региональных особенностей.
Отдельные положения диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе для студентов экономических, медицинских специальностей, а также в учебных программах переподготовки и повышения квалификации управленческих кадров в сфере экономики и организации здравоохранения, в отдельных разделах курсов Финансы, Страхование.
Апробация и внедрение результатов диссертационной работы. Наиболее существенные результаты диссертации были доложены, обсуждены и одобрены на международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях: Всероссийское совещание руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и испонительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (г. Томск, 2007 г.), л4-й Международный форум лMedSoft - 2008 (г. Москва, 2008 г.), Всероссийское совещание руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и испонительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования (г. Калининград 2008 г.), лIV Пермский экономический форум Новые метрополии: города, которые выбирают (г. Пермь, 2008 г.), лIII Общероссийский медицинский форум Медицина за качество жизни (г. Новосибирск, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, включая 4 публикации в изданиях, содержащихся в Перечне ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, а также монографию. Общий объем публикаций составляет 13,98 пл. /12,43 п.л.
Структура и объем работы. Структура диссертационного исследования сформирована в соответствии с поставленной целью и задачами, а также выбранными способами их решения. Диссертация состоит из трех глав, содержащих одиннадцать параграфов, заключения, шести приложений, списка использованной литературы (235 наименований). Диссертация содержит 180 страницы основного текста, 8 рисунков, 21 таблицу, 6 формул.
Во введении рассмотрены актуальность, степень научной разработанности проблемы, область исследования; раскрыты объект, предмет исследования, цели и задачи диссертационной работы. Показана теоретическая и методологическая основа, информационная база, наиболее существенные результаты, полученные в исследовании, их научная новизна, а также теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Показан объем работы по апробации и внедрению результатов диссертации, включая публикации; развернута структура и объем работы.
Первая глава Теоретико-методические основы формирования эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации: здесь рассматриваются теоретико-методические основы формирования эффективной системы финансирования медицинских организаций в Российской Федерации. С этой целью изучается порядок финансирования медицинских организаций в Российской Федерации, оценивается социально-экономическая эффективность; дается характеристика и оценка зарубежных моделей финансирования медицинских организаций. На этой основе систематизируются проблемы и раскрываются перспективы развития финансовых отношений в системе здравоохранения. Существенным разделом первой главы является решение проблемы выбора оптимальной модели финансирования медицинских организаций.
Вторая глава Реформирование порядка финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации посвящена раскрытию сущности реформирования порядка финансирования медицинских организаций в Российской Федерации: изучаются методические подходы и дается обоснование системной модели реформирования порядка финансирования медицинских организаций в Российской Федерации.
Третья глава Социально ориентированная и эффективная интегрированная модель финансирования медицинских организаций: порядок организации и оценка социально-экономической эффективности раскрывает практическое применение финансовых инструментов через внедрение программно-целевого комплексного финансирования медицинских организаций в Российской Федерации; показывается порядок организации программно-целевого комплексного финансирования, дается оценка социально-экономической эффективности и анализ результативности внедрения системы финансирования медицинских организаций на примере Томской области. Вносятся предложения
по дальнейшему использованию и тиражированию социально ориентированной и эффективной интегрированной модели финансирования медицинских организаций, разработанной и внедренной на территории Томской области.
В заключении приведена общая характеристика работы, основные выводы по результатам диссертации, основные направления дальнейшей работы по совершенствованию системы финансирования региональных медицинских организаций.
В приложениях показывается аналитическое, медико-статистическое и финансово-экономическое подтверждение материалов, представленных в основной части диссертационного исследования.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Выявлена, на основе сравнительного анализа организации финансирования медицинских организаций в развитых зарубежных странах и использования расширенного комплекса критериев оценки их социально-экономической эффективности, рациональная, с точки зрения достижения социальных результатов (здоровья) при имеющихся объемах финансирования медицинских организаций и структуре потоков, смешанная модель финансирования системы здравоохранения.
Основными источниками финансирования медицинских организаций национальных систем здравоохранения большинства развитых стран мира являются налоговые поступления, формирующие бюджетный канал, медицинское страхование, включая социальное (обязательное) и добровольное (корпоративное и личное), а также разнообразные частные источники. Несмотря па то что системе финансирования, построенной на принципах медицинского страхования, уже более 120 лет (внедрена в Германии в годы правления канцлера Отго фон Бисмарка (1883-1889 гг.), а налоговое (бюджетное) и частное финансирование уходят корнями в далекое прошлое, до настоящего времени не стихают споры о том, какая система является наиболее эффективной для действий в шггересах здоровья'. В этой связи оценка национальных систем здравоохранения и определение направлений их дальнейшего развития прямо связывается с реформированием доминирующих источников финансирования, характер использования которых является определяющим при формировании социально ориентированной эффективной системы финансирования медицинских организаций, и, соответственно, достигнутых результатов их деятельности.
Автором, с использованием расширенного комплекса критериев оценки финансовой и социальной эффективности национальных систем здравоохранения 193 стран мира, включенных в статистические сборники Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), были проанализированы достигнутые финансово-экономические и медико-демографические результаты. Использовалась следующая методика:
а) этап предварительной оценки и отбора наиболее эффективных систем здравоохранения на основе выбора критериев, являющихся признанными ВОЗ при глобальной
1 Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г.: системы здравоохранения-, улучшение деятельности / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2000. С. хш.
оценке национальных систем здравоохранения. В качестве критериев были выбраны: один из показателей детской смертности, общие расходы на здравоохранение на душу населения и количество врачей. В результате отобрано 18 стран, демонстрирующих лучшие показатели;
б) из совокупности показателей в девяти областях (смертность и бремя болезней, смертность и заболеваемость от конкретных причин, отдельные инфекционные заболевания, охват услугами здравоохранения, факторы риска, трудовые ресурсы здравоохранения, инфраструктура и основные лекарственные средства, расходы на здравоохранение, неравенство в отношении здоровья, демографическая и социоэкономическая статистика) были отобраны 48 показателей с точки зрения их значимости для глобального здравоохранения, наличия и качества данных, а также достоверности и сопоставимости сделанных на их основе оценок;
в) каждая из 18 стран была проанализирована по отобранным 48 показателям, для дальнейшего анализа выбрана страна, имеющая лучшее и худшее значение того или иного показателя;
г) оценка интегрального результата проводилась с использованием статистического метода шкалирования показателей;
д) рассчитанные относительные показатели суммировались по каждой стране, страны ранжировались по достигнутому наибольшему результату.
Результаты анализа представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Рейтинг стран по уровню здоровья населения и эффективности системы здравоохранения
Страна Показатель Рейтинг Модель финансирования Модель регулирования
Япония 27,21 1 Страховая Рыночная
Норвегия 27,11 2 Страховая Рыночная
Швеция 26,11 3 Налоговая Рыночная
Исландия 25,59 4 Налоговая Государственная
Австралия 24,48 5 Налоговая Рыночная
Канада 24,44 6 Страховая Рыночная
Швейцария 24,25 7 Страховая Рыночная
Германия 23,39 8 Страховая Рыночная
Нидерланды 23,30 9 Страховая Рыночная
Франция 21,65 10 Страховая Рыночная
Мальта 21,27 И Налоговая Государственная
Финляндия 21,26 12 Налоговая Государственная
Испания 20,48 13 Налоговая Государственная
Люксембург 20,41 14 Страховая Государственная
Австрия 20,75 15 Страховая Рыночная
Дания 20,27 16 Налоговая Государственная
США 19,83 17 Частная Рыночная
Соединенное Королевство 16,41 18 Налоговая Государственная
Таким образом, в число стран-лидеров в области здравоохранения можно включить Японию, Норвегию, Швецию, Исландию, Австралию, Канаду - то есть системы со
смешанной государственной и рыночно-сграховой моделью организации и финансирования медицинской помощи. Страны с преимущественно государственной системой здравоохранения (Испания, Великобритания) оказались во второй половине рейтинга. Популярная частная система здравоохранения США находится на предпоследнем месте, что подтверждает усиливающуюся критику системы со стороны населения, научного сообщества и организаторов здравоохранения.
В результате проведённого анализа можно сделать вывод, что сочетание государственного регулирования с ориентацией на продуманные рыночные механизмы, независимо от базовой модели, дает наибольший эффект в деятельности национальных систем здравоохранения. Подтверждением корректности проведенного анализа является то, что и в других научных исследованиях такие страны, как Япония, Норвегия, Швеция, чаще всего занимают лидирующие места. Например, исследование ВОЗ за 1997 год присваивает данным странам 1,3,4 место соответственно; здравоохранение Соединенного Королевства, по мнению экспертов ВОЗ, в 1997 году находилось на 9 месте, а США - на 15 месте среди 191 страны мира1
Итак, можно с уверенностью констатировать, что большинство стран, имеющих лучшие показатели состояния здоровья своих граждан, осуществляют постепенный переход в сторону смешанной государственной и рыночно-страховой системы здравоохранения, при которой задачей государства становится обеспечение общих условий функционирования и развития субъектов здравоохранения, разработка и контроль испонения медицинских стандартов, финансирование бесплатной гарантированной населению медицинской помощи, обеспечение социальных гарантий.
2. Разработана концепция социально ориентированной и эффективной интегрированной модели финансово-экономических отношений в системе регионального здравоохранения, отличительной особенностью которой является последовательно-процессная взаимообусловленность отдельных финансовых элементов системы с организационной структурой медицинских организаций, с видами и объемами предоставляемых медицинских услуг, соответствующих реальным потребностям населения, где пациент становится центром финансово-экономических отношений, а разработанные финансовые инструменты обеспечивают выраженное профилактическое направление в деятельности медицинских организаций.
В современной научной литературе широко обсуждаются проблемы действующей в настоящее время бюджетно-страховой модели финансирования медицинских организаций, предлагаются различные варианты ее реформирования. Однако анализ этих предложений показал, что в абсолютном большинстве они носят фрагментарный характер, концентрируясь на решении одной из составляющих общей проблемы. В таблице 2 представлены различные подходы к направлениям модернизации системы здравоохранения России.
1 Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г.: системы здравоохранения: улучшение деятельности / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2000. С. 218.
Таблица 2 - Предлагаемые в научной литературе подходы к реформированию системы здравоохранения в Российской Федерации
Основные направления Авторы
Считает, что разработка соответствующего сочетания общественного/государственного и частного начал в финансировании является самой важной проблемой российского здравоохранения М. Фотаки, постоянный эксперт проекта ТАСИС
Связывают с повышением эффективности расходов на медицинское обслуживание, включая оценки влияния распределения ресурсов на уровень медицинского обслуживания населения, исследуют ключевые факторы, которые окажут влияние на рост расходов на здравоохранение в течение следующих 20 лет П. Маркес, Э. Фрид, Р. Атун, К. Чакидоу, В. де Гейндт, С. Салахутдинова, Дж. Андерсон, С. Шишкин, И. Шейман, Н. Лебедева - группа экспертов Всемирного банка
Считает, что модернизацию здравоохранения России следу-ег начинать с определения главной цели, которую он видит в увеличении средней продожительности предстояшей жизни за счет снижения преждевременной смертности от потенциально устранимых причин Ю.М. Комаров, академик РАМН
Считают, что если отечественной медицине предстоит пережить реформирование и структурное преобразование в ближайшие годы, то для успешной реализации их на практике в первую очередь следует начинать с правовых преобразований в сфере здравоохранения Ю.М. Комаров, академик РАМН, ИА. Тогунов, д.м.и.
Проблеме законодательного урегулирования отношений в системе российского здравоохранения уделяют большое внимание и целый ряд других авторов Н.Ф. Герасименко, Т.В. Кузнецова, Т.Н. Макарова
Обращают внимание на ключевое значение системы оплаты медицинской помощи J1.E. Исакова, В.З. Кучеренко, В.Н. Денисов, Е.А. Финченко, В.И. Шевский, И.М. Шейман
Основой модернизации российского здравоохранения дожны стать преобразования в оказании амбулаторно-поликлинической помощи Е. Сьорас (эксперт проекта ТАСИС), C.B. Шишкин, И.М. Шейман, В.М. Чернышев, J1.E. Исакова, Г.Н. Царик, М. Фотаки
В качестве ключевой проблемы российской системы здравоохранения обращают внимание на значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением Т.В. Богатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова, C.B. Шишкин, В.И. Стародубов, Ю.М. Комаров, Р.А. Хальфин, И.М. С он, В.М. Чернышев, Т.В. Кузнецова
Важное значение придается системе планирования медицинской помощи, а также финансовым инструментам, таким как подушевое финансирование, частичное фондодер-жание И.М. Шейман, В.М. Чернышев, Л.Е.Исакова, Г.Н. Царик
Введение одноканальной системы финансирования в здравоохранение - направление, поддерживаемое практически всеми отечественными исследователями B.И. Стародубов, Н.Б. Найговзи-на, И.М. Сон, В.М. Чернышев, C.B. Шшпкин, Н.Б. Канатова, C.B. Селезнева, В.А. Чернец и др.
Основываясь на данных научных подходах, в различных субъектах России разрабатывались и внедрялись собственные подходы к модернизации регионального здравоохранения (таблица 3).
Таблица 3 - Подходы к модернизации здравоохранения, принятые в субъектах РФ по состоянию на 2010 г.
Направления модернизации Субъект РФ
Внедрение механизма размещения муниципального заказа-задания на предоставление медицинских услуг Кемеровская, Смоленская, Кировская, Архангельская Орловская, Тюменская, Амурская, Курская, области, Ямало-Ненецкий АО, Усть-Ордынский Бурятский АО
Различные варианты планирования и согласование объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий:
- по окружному принципу Московская область
- по методу программно-целевого планирования бюджетных услуг Кировская область
- по учету реальной деятельности хирургических стационаров Псковская область
- на основе утвержденной функции врачебной дожности Республика Марий Эл
- с детализацией по видам посещений: первичные, повторные, профилактические, диспансерные, посещения на дому и др. Республика Татарстан
- по объемам закончешпх случаев лечения в ам-булаторно-поликлинических условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, с учетом оперативного вмешательства (амбулаторная хирургия) Тюменская область
- внедрение системы индикативного планирования финансовых затрат на основе единых стандартов и норм расходов Удмуртская Республика
Отработка элементов одноканалыюго финансирования ПУ через систему ОМС Челябинская, Костромская, Иркутская, Пензенская, Калининградская области, Краснодарский край; Республики Тыва, Карелия
Пилотный эксперимент, направленный на улучшение качества услуг в сфере здравоохранения: Х поэтапный переход преимущественно на одно-канальное финансирование через систему ОМС; Х обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи; Х реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда; Х на уровне амбулаторно-поликшшческих учреждений частичная аккумуляция средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу (частичное фондодержание), и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов; Х учет объемов оказанной медицинской помощи (персонифицированный учет) и оценка се качества Области: Астраханская, Бегородская, Самарская, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Тверская, Лешшградсхая Ростовская Калужская, Свердловская, Томская Тюменская. Края: Краснодарский, Пермский, Хабаровский. Республики: Чувашия, Татарстан, Бурятия. Ханты-Мансийский автономный округ (отдельный субъект выбирал одно или несколько из предлагаемых направлений модернизации; в Томской области реализовывались все направления)
Результаты проведенных экспериментов, несмотря на свою фрагментарность, были достаточно эффективными. Однако даже несмотря на то, что все основные параметры модернизации здравоохранения в Российской Федерации вошли в распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 г. № 1662-р, утвердившее Концепцию догосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, повсеместного воплощения в повседневную практику они не получили вплоть до 2011 года
Автором в настоящем диссертационном исследовании предложена концептуальная модель формирования социально ориентированной и эффективной интегрированной системы финансирования медицинских организаций и осуществления медицинского обслуживания населения (рисунок 1).
В отличие от ранее предлагаемых статичных моделей в основе ее лежит процессный подход к последовательности принимаемых управленческих решений. Каждый элемент системы связан с предыдущими и последующими элементами и обусловлен вариантами выбора сущностных характеристик элементов. Наличие и взаимообусловленность всех элементов придает модели необходимую жесткость, а варианты выбора -гибкость, что, в отличие от ранее разрабатываемых административных подходов, позволяет динамично реагировать на изменяющуюся ситуацию, а также учитывать региональные особенности субъектов РФ при тиражировании предлагаемой модели, которая в этом случае может выступать в качестве исходной матрицы.
Модель включает три основных блока Каждый блок имеет соответствующие ему уровни организационных и технологических решений, суммарно составляющих сущность механизма реализации предлагаемой модели. Блок непосредственно концептуальных подходов состоит из таких категорий и предикатов, как политическая поддержка, единство социально-экономического пространства, системность внедряемых новаций, выявление приоритетов, целеполагание, рациональное сочетание государственных и рыночных инструментов регулирования, достижение баланса интересов.
Второй блок модели представлен, по сути, разработанной оптимальной моделью финансово-экономических взаимоотношений в системе регионального здравоохранения. При этом принципиальное значение для формирования финансовой модели модернизации здравоохранения имеет нацеленность здравоохранения на профилактические меры, особенно на первом этапе модернизации, центрированном на амбулаторно-поликлиническом секторе.
Третий, организационный, блок в своей концептуальной основе базируется на необходимости обеспечения всему населению доступа к базовым услугам через развитие институтов первичного звена и именно амбулаторно-поликлинической помощи. Другие службы дожны быть подвержены трансформации, соответствующей потребностям и учреждений первичного звена, и, соответственно, пациентов, прикрепившихся на обслуживание. Среди других элементов этого блока следует отметить такие, как соответствие собственного понимания системой здравоохранения потребности в предоставляемых медицинских услугах спросу на них, исходящему из реальной (статистически достоверной) потребности населения. Это, в свою очередь, налагает особые требования на планирова-
Медико-социальные Тфоблемы
Осмысление проблемы "мировой шмг "опыт РФ
Направления:
*рьшочкьте
нерыночные
Общество
Организационные походы
Пациент
Финансовые подходы
Медшншскпя ир.ги шпация
Приоритеты: * гуманистические Хфинансово-экономические
Условия: ^системность ^соответствие социально-
экокомнчсскому пространству -Ч-
Йнстнту ционалышс: *дата начала преобразований *роль органов управлении 'нормативно-правовая база организация реализации анализа и управления
Организационные инструменты: "ОВГТ
Хбазовые услуги *С1ЯЦЦЯР1 ы, протоколы "программное обеспечение
Приложение основного усилия:
амбулаторио-покклиническая
Финансово-экономические
Эффективность
Концептуальные механизмы:
Хразделение финансовых кнте^хсоя врача и гтагш-
'соответствие государственных гарантий финансовыми обязательствами ^перспективное финансирование Осправедшвое финансирование Финансовые механизмы: "сбор доходов и создание финансового пула системы закупок медицинских услуг и поставки медицинских услуг
Финансовые инструменты: *одноканальное финансирование "Хполный тариф ^подушевое финансирование * част чипе фонд од ержяние
Критерии эффективности
Тиражируемость
Мониторинг
Финансовый
Мсдико-оргаишицшишын
Медико-демографический
Мелико-демогпа&ические
Уровень
политических
решений
Уровень
управленческих
решений
Тех иологическ и й уровень
Уровень
результативности
Рисунок 1 Ч Концептуальная модель формирования социально ориентированной и эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций
ние медицинской помощи: постепенная эволюция планирования от метода сверху (орган управления здравоохранением территории - муниципачьное образование - медицинская организация - лечащий врач) к методу снизу, от лечащего врача Необходимо также решать проблемы наличия нормативно-правовой базы, обеспечивающей реатиза-цию проекта, проблемы последовательности внедряемых новаций, анализа и управления.
3. Предложены финансовые инструменты реализации новой модели, основанные на программно-целевом подходе, которые позволяют :
- обеспечить баланс между объемами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие;
повысить результативность использования финансовых ресурсов системы;
внедрить эффективные и справедливые рыночные отношения в систему предоставления медицинских услуг через систему обязательного медицинского страхования как наиболее рыночно ориентированную;
- организовать финансовое стимулирование оказания качественной медицинской помощи;
- устранить элементы дифференциации в обеспечении граждан медицинской помощью в системе ОМС;
- обеспечить приоритет первичного звена здравоохранения, передачу амбу-латорио-поликлиническим организациям (учреждениям, подразделениям) права решения характера медицинского обслуживания в интересах прикрепившегося населения.
Предложенные теоретико-методические подходы к формированию современной модели финансирования медицинских организаций регионального здравоохранения, в отличие от известных подходов, позволяют поставить человека в центр системы, обеспечить профилактическую направленность медицинской практики (рисунок 2).
Прошлое...
Переходный этап..
расходы на текущее содержание ШЭЖа&я^Зйёйй?
Новая система
' Системе г нуженх' ' "ЗДОТС5ВЫЙ
Рисунок 2 - Эволюция финансовых отношений системы здравоохранения в направлении формирования социально ориентированной и эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций
Модель финансирования медицинских организаций, основанная на программно-целевом интегрированном финансировании, логически вытекает из рассмотренного выше блока финансовых отношений концептуальной модели. В настоящем исследовании модель модернизации финансовых отношений, в отличие от традиционных подходов, очерчивается не как блок-схема отдельных элементов, а как система предписаний, адекватно описывающих формирование и эффективное использование ресурсов медицинских организаций в интересах пациентов и сущность взаимоотношений субъектов процесса предоставления медпомощи.
Система финансирования включает следующие финансовые инструменты.
1. Баланс между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие. Исходя из формулы, выведенной Ивенсом (R.G. Evans 1998), илюстрирующей бездефицитную систему финансирования здравоохранения, автор предлагает собственную формулу, адаптированную к российским реалиям:
2ДГ(Б + ОМС + П + ДМС + Пр) = 2Pf(K х Цт) = Дм/оДКу х Цр), (1)
где Д - доход субъекта системы здравоохранения (в нашем случае здравоохранения региона РФ); Б - средства бюджета; ОМС - средства обязательного медицинского страхования; П - платежи юридических лиц (наличные, безналичные) и населения; ДМС -средства добровольного медицинского страхования; Пр - прочие поступления; Р - сумма всех расходов (в нашем случае здравоохранения субъекта РФ); К - количество медицинских услуг, определенных в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в данном субъекте (бюджет + ОМС); Цт - стоимость медицинских услуг, определенных в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в данном субъекте (коды бюджетных расходов + тарифы ОМС); Дм/о -сумма доходов медицинских организаций; Ку - количество разнообразных медицинских и прочих услуг (административных, хозяйственных и др.); Цр - реальная стоимость услуг.
Формула читается так: сумма всех доходов системы здравоохранения субъекта РФ дожна равняться суммарному расходу системы здравоохранения субъекта РФ, который, в свою очередь, дожен быть равен сумме доходов медицинских организаций субъекта РФ.
2. Программно-целевое интегрированное финансирование: объединение средств бюджета и ОМС через систему обязательного медицинского страхования:
До/фЦБ,+ОМС) = Pf(K х Цт) = ЗДм/of [(Ку х Цр) + Б2+П+ДМС+Пр] (2)
Читается формула гак: сумма доходов системы здравоохранения субъекта РФ в условиях программно-целевого комплексного финансирования определяется консолидацией средств бюджета и средств ОМС и дожна равняться суммарному расходу системы здравоохранения субъекта РФ, который, в свою очередь, дожен быть равен сумме доходов медицинских организаций субъекта РФ, сформированных за счет всех источников финансирования.
3. полный тариф: финансовая возможность реализации права пациента на качественную медицинскую помощь.
Представленная в формуле 2 первая часть дохода медицинской организации (Ку х Цр) устанавливает сумму средств, которую получит медицинская организация по правилам, установленным в системе обязательного медицинского страхования, действующего в условиях программно-целевого интегрированного финансирования, и тем самым выражает понятие поного тарифа. Таким образом, для медицинской организации полный тариф является материальным финансовым выражением абстрактной сути одно-канального финансирования.
4. Подушевое финансирование: деятельность медицинских организаций в условиях подушевого финансирования трансформирует формулу 2 следующим образом:
Подушевое финансирование - обладает всеми характеристиками подхода с предварительной оплатой, содержит потенциально сильные стимулы для профилактики и контроля цен. Подушевое финансирование - финансовое выражение равных прав граждан на медицинские услуги.
5. Пятый финансовый инструмент - частичное фондодержание: передача первичному звену права решения характера медицинского обслуживания прикрепившегося населения - финансовый инструмент для развития профилактического направления. В условиях фондодержания третья часть формулы 3 как бы расщепляется, поскольку начинает проявляться деятельность двух видов медицинских организаций: фондодержателей (Дм/оф) и испонителей (Дм/ои) (формула 4).
Как видно из формулы 4, система усложняется: финансовыми средствами, собранными в системе ОМС по принципам программно-целевого интегрированного финансирования, теперь нужно обеспечить деятельность двух типов учреждений, финансируемых различными способам. При этом деятельность организаций-испонителей прямо (в случае выбора варианта поного фондодержания) или во многом (при варианте частичного фондодержания) зависит от деятельности организаций-фондодержателей. Более того, структура организаций-испонителей также неоднородна и обусловлена как основными видами медицинской помощи (стационарной и амбулаторно-коисультативной), так и потребностями организаций-фондодержателей, нуждающихся в той или иной услуге для прикрепившихся пациентов.
Таким образом, предлагаемую финансовую модель можно представить следующим образом: преимущественно программно-целевое интегрированное финансирование амбулаторно-поликлинических организаций любой формы собственности, участвующих в реализации областной Программы ОМС и имеющих застрахованное по ОМС прикрепленное население (медицинская организация-фондодержатель) по дифференцированному подушевому нормативу, включающему полный тариф, позволяющий обеспечить расходы на собственную деятельность и осуществить взаиморасчеты со сторонними медицинскими организациями-испонителями (фондодержание), действующими также в условиях поного тарифа (рисунок 3).
ЕДо/фЦБ, + ОМС) = 1РГ(К х Цт) = 2Дм/оЦ(ПНп х Кп) +Пр]
Медицинская организация-фондодержатель
Фонд ОМсГ~^)
ЕДо/фДБ, + ОМС) = Ш(К х Цт) =
То подушевому нормативу на I застрахованного
ЕДм/офЩПНп х Кп) гьПр] ---Ч
Направление
По подушевому нормативу на прикрепившегося
По установленным способам оплаты при согласовании с фондодержателем
Рисунок 3 - Системная модель финансирования медицинских организаций в условиях программно-целевого интегрированного финансирования Примечание: пунктирным квадратом обозначена зона влияния ОМС
В диссертационном исследовании проведен подробный анализ проблем, связанных с реализацией действующей бюджетно-страховой модели финансирования медицинских организаций. Реализация новых подходов позволит решить некоторые из них (см. таблицу 4).
Таблица 4 - Сравнительный анализ действующей и предлагаемой модели финан-
Действующая модель Предлагаемая модель
Система оплаты, основанная на ретроспективных объемных показателях, экономически заинтересовывает медицинские организации в больном, а не в здоровом пациенте На уровне амбулаторно-поликлинических учреждений осуществлена частичная аккумуляция средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу (частичное фондодержа-пие), и создана система межучрсжденческих взаиморасчетов. Возникает экономическая мотивация в более здоровом населении, прикрепившемся на медицинское обслуживание, заинтересованность в профилактике заболеваний.
Дезинтеграция финансовых ресурсов: средств ОМС и бюджета В этой ситуации отсутствует возможность планирования доходов и расходов системы здравоохранения в целом; действуют разные режимы поступления и расходования средств в медицинские учреж-дешм по разным источникам финансирования (ОМС - за фактические объемы помощи, бюджет - преимущественно на содержание ПУ) Поэтапно введена система программно-целевого комплексного финансирования через систему ОМС, материальным выражением которого для медицинской организации является полный тариф. Все расходы планируются и осуществляются по одним правилам. Зго увеличивает финансовую самостоятельность руководителей в принятии решений по обеспечению первоочередных расходов
Продожение таблицы 4
Действующая модель Предлагаемая модель
Система прикрепления населения нарушает права пациента на выбор медицинской организации Подушевое финансирование, как инструмент предварительной оплаты, предполагает выбор медицинской организации самим человеком, что заинтересовывает медицинскую организацию в лучшем качестве обслуживания пациентов
Структура видов медицинских услуг ориентирована в большей степени на внутренние потребности самой системы здравоохранения, чем на реальные потребности населения (престижность отдельных профессий, дорогостоящие, часто ненужные методы исследования, необоснованная госпитализация и др.) Система межучрежденческих взаиморасчетов заставляет медицинские организации-испонители приводить свою структуру в соответствие с характером и объемом направляемых на консультации и исследования пациентов; сокращается необоснованная госпитализация, лишние площади и др. структурные изменения
Финансовая заинтересованность в развитии горизонтальных связей отсутствует, что приводит к необоснованному росту числа обращений в учреждения более высокого уровня Система взаиморасчетов построена на договорных отношениях, что способствует внедрению элементов рыночных отношений в систему здравоохранения, приводит к усилению саморегулирующих процессов развития медицинских организаций
Жесткое постатейное распределение финансовых средств не способствует гибкости в управлении финансовыми ресурсами, не предполагает наличие экономии средств и возможности направить их на свое развитие Сформированный полный тариф позволяет использовать финансовые ресурсы с максимально возможной рациональностью и эффекпгвно-стью. Все сэкономленные средства остаются в распоряжении медицинской организации и направляются на ее развитие
Планирование медицинской помощи осуществляется жестко методом сверху-вниз, что не позволяет учесть особенности предоставления медицинской помощи в отдельных медицинских организациях; это заставляет искать различные способы коррекции, варианты согласования и т.п. Основой планирования медицинской помощи дожен стать паспорт врачебного участка, в котором детально прописываются все особенности медицинских услуг персонально каждому прикрепившемуся гражданину
В медицинских учреждениях отсутствует финансовая мотивация для поиска вариантов ухода от непрофильной деятельности (прачечные, коммунальные услуги, транспортное обслуживание и мн.др.) Все финансовые инструменты предложенной модели являются мощным стимулом к повышению эффективного использования имеющихся финансовых ресурсов, нацеленных на поиск вариантов их рационального использования, в т.ч. применение современных финансовых механизмов, таких как лизинг, аутсорсинг и т.п.
4. Предложена система оценки социально-экономической эффективности программно-целевого интегрированного финансирования медицинских организаций регионального здравоохранения и доказана целесообразность ее тиражирования в других субъектах РФ.
Программно-целевое интегрированное финансирование в порядке пилотного эксперимента реализовывалось в 12 регионах России и получило название лодноканальнос финансирование. Однако социально-экономическая эффективность данной модели так до конца и не была доказана, поскольку эксперимент проводися в ограниченном количестве медицинских организаций, ряд финансовых инструментов, таких как подушевое
финансирование, фон до держание, новая система оплаты труда, не применялись или использовались несистемно.
Автором разработан подход к анализу результативности внедрения программно-целевой интегрированной системы финансирования медицинских организаций, включающий исследование по трем основным параметрам: 1) оценка финансовой стабильности и возможности для развития медицинской организации, действующей в новых финансовых условиях; 2) социально-экономическая эффективность регионального здравоохранения; 3) динамика основных медико-дсмографических параметров состояния здоровья населения области.
1. Оценка финансовой стабильности и возможностей для развития медицинской организации, действующей в новых финансовых условиях.
Был отобран ряд показателей, характеризующих финансовые результаты деятельности медицинской организации за отчетный период (поступление денежных средств, принятые фондом ОМС счета, кассовые и фактические расходы, уровень обеспеченности фактических расходов доходами, сумма среднемесячного финансирования, кредиторская (в т.ч. просроченная) дебиторская задоженность и др.). Суть анализа заключается в том, чтобы установить наличие финансовых возможностей у медицинской организации для обеспечения своего развития. В результате анализа все медицинские организации могут быть сгруппированы в четыре аналитические группы учреждений:
> Тревожная группа: фактические расходы превышают сумму принятых счетов (заработанных средств), остаток средств на начало года и текущие поступления не компенсируют перерасход. Кредиторская задоженность не погашается авансовым платежом за будущий период, имеется просроченная кредиторская задоженность. Учреждение живет в дог.
> Нестабильная группа: фактические расходы превышают сумму принятых счетов (заработанных средств), остаток средств на начало года не компенсирует перерасход, но авансовый платеж будущего периода покрывает кредиторскую задоженность; просроченной кредиторской задоженности нет.
> Требует текущей коррекции: фактические расходы соответствуют доходам либо превышают сумму принятых счетов (заработанных средств), но остаток средств на начало года и текущие поступления компенсирует перерасход; условия для развития -минимальные.
> Требует продожения мониторинга: сумма принятых счетов превышает фактические расходы учреждения. Имеется стабильная возможность для развития учреждения.
Общая динамика изменения количества Л11У по аналитическим группам представлена в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, абсолютное большинство медицинских организаций Томской области с начала введения программно-целевого комплексного финансирования имели положительные результаты финансово-хозяйственной деятельности, а значит, имели условия для развития своих учреждений. Эта потенциальная возможность подтверждается реальными направлениями развития материально-технической и медико-организационной базы медицинских организаций области.
Таблица 5 - Динамика финансового состояния муниципальных учреждений здравоохранения Томской области в 2006-2010 гг.
с 01.06.2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Тревожная группа 3 10 3 3
Нестабильная группа 11 7 13 4
Требует текущей коррекции 5 И 7 15
Требует продожения мониторинга 28 26 36 35
Можно с уверенностью сделать вывод что за прошедшие 4-5 лет облик и оснащенность муниципального здравоохранения существенно изменися в лучшую сторону. По данным Минрегионразвития (2008г.), в Томской области отсутствуют неэффективные расходы на здравоохранение, которое занимает почетное 10 место в рейтинге всех субъектов РФ.
2. Социально-экономическая эффективность регионального здравоохранения.
Автором предложены методические подходы к оценке социально-экономической
эффективности деятельности здравоохранения муниципальных образований Томской области исходя из показателей демографической ситуации, а также использования финансовых ресурсов (объем затрат на отдельные виды медицинской помощи - стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи) во взаимной увязке с результатами использования имеющейся материально-технической базы (коечного фонда, мощности поликлиник, скорой медицинской помощи и др.). Муниципальные образования сформировали три группы: в первую группу - наиболее эффективных - вошли муниципальные образования, в которых регистрируются высокие (относительно среднеобластных) показатели рождаемости, низкие показатели смертности, лучшие показатели использования ресурсов учреждений здравоохранения; вторая группа имеет незначительные отклонения от среднеобластных показателей здоровья населения и результатов деятельности медицинских организаций; третья группа муниципальных образований имеет наихудшие медико-демографические показатели и показатели использования ресурсов учреждений здравоохранения.
Просчет соответствующих показателей по итогам 2009 года показал, что по сравнению с 2005 годом в Томской области увеличилось число муниципальных образований, формирующих первую, наиболее успешную группу: если в 2005 году их было 4, с числом проживающих 196,3 тысячи человек (18,9% общей численности населения Томской области), то в 2009 уже 6, с числом проживающих 672,7 тысячи человек (65,0% общей численности населения Томской области населения области).
3. Динамика основных медико-демографических параметров состояния здоровья населения области.
По итогам 2009 года коэффициент рождаемости составил 13,2 рождений на 1000 населения (2008 год - 12,8), коэффициент смертности 12,9 случаев на 1000 населения. Таким образом, впервые за последние 12 лет в Томской области зарегистрирована естественная прибыль населения (+0,3).
Свидетельством благополучия демографического развития области является показатель ожидаемой продожительности жизни. В 2005 году в области этот показатель у мужчин составлял 59,6 лет (2003 г. - 58,3), у женщин - 71,7 года (2003 г. - 71,3). В 2009 году ожидаемая продожительность жизни в Томской области составила 67,68 лет, в том числе у мужчин - 61,96, у женщин - 73,55 лет.
Что касается заболеваемости населения, то, как видно на рисунке 4, в Томской области, в отличие от показателей по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу, начиная с 2005 года прослеживается четкая тенденция к снижению уровня общей заболеваемости. Некоторое увеличение по итогам 2009 года на 3,0% (1562,5 случаев; 2008 год - 1517,4 случаев на 1000 населения) обусловлено ростом числа заболеваний по классу Болезни органов дыхания, что связано с эпидемией острых респираторно-вирусных инфекций, в том числе высокопатогенного гриппа типа Н1Ы1.
Введение системы программно-целевого комплексного финансирования
Томской области
Таким образом, на основе разработанной системы оценки социально-финансовой результативности интегрированного программно-целевого финансирования медицинских организаций муниципальных образований регионов России доказана высокая эффективность предлагаемой модели и целесообразность ее распространения на другие субъекты РФ. Поноправным составляющим успеха является продуманная тактика и эволюционное внедрение рыночных механизмов управления экономикой регионального здравоохранения, что способствует эффективному использованию всех ресурсов, достижения баланса интересов и самой системы здравоохранения, и населения. Описанная системная модель модернизации здравоохранения является наиболее приемлемым вариантом реформирования национатьных систем здравоохранения, т.н. третьим путем (Saltman R.B. and Von Otter, 1989; Saltman R.B., 1994) между жесткими командно-административными методами управления и неограниченной свободой конкуренции среди частных предпринимателей (Braithwaite J. (1993). Настоящее исследование позволяет прийти к убеждению, что в реальных условиях переходного периода продуманное
сочетание государственных и рыночных механизмов управления и эволюционное развитие событий на арене модернизации здравоохранения - наиболее правильный путь.
По нашему мнению, к 2011 году в Российской Федерации сложились все условия для внедрения системы интегрированного программно-целевого финансирования в предлагаемом в настоящем диссертационном исследовании варианте: внесены изменения в Закон о медицинском страховании, приняты постановление правительства России и Указ Президента России о социально-экономическом развитии на среднесрочный период до 2012 года и до 2020 года соответственно; с 2011 года выделяется 465,0 мрд. руб. федеральных средств на модернизацию отечественного здравоохранения, соответствующее указание имеет Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Таким образом, субъекты РФ, подготовив региональную нормативную базу, имеют необходимые возможности для внедрения предлагаемой модели.
Нельзя не отметить, что в ходе внедрения новых финансовых инструментов остася нерешенным ряд проблем, а также появились новые условия, которые оказывают влияние на дальнейшее развитие системы организации достойной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Среди них:
Х не завершен переход на поное фондодержанис:
Х не внедрена оптимальная структура финансирования медицинских организаций.
Идеальным вариантом, по мнению автора, с учетом фондодержания, дожна быть
следующая структура финансирования медицинских организаций (таблица 7).
Таблица 7 - Структура финансирования региональных медицинских организаций в РФ
Существующая Предлагаемая по литературным источникам Предлагаемая автором
> 60% - стационарная, > 29% - амбулаторная (включая медицинскую помощь в дневных стационарах), > 8% - скорая помощь (включая специализированную санитарно-авиационную) > У/о- прочие расходы > 45%- стационарная, > 40% - амбулаторная (включая медицинскую помощь в дневных, стационарах), > 10% - скорая помощь (включая специализированную санитарно-авиационную) > 5% - прочие расходы Ч > 10% - стационарная высоко технологичная, > 80% - амбулаторная (с учетом фондодержания на стационарную помощь), > 5% - скорая помощь (включая специализированную санитарно-авиационную) > 5% - прочие расходы
Х только в самом начале работа по реорганизации участковой службы;
Х недостаточно быстро развивается система информатизации отрасли, что, в свою очередь, существенно затрудняет развитие новых финансово- и медико-организационных технологий;
Х недостаточно быстрыми темпами внедряются федеральные стандарты обследования и лечения больных, оценка уровня качества лечения (УКЛ) не увязана с деятельностью по стандартам;
Х требуется изменение ментальности медицинских работников, которые научились считать деньги, но не степень своей ответственности за здоровье пациентов. С дру-
гой стороны, не изменилась и ментальность пациентов, стремящихся получить беспрепятственный и неограниченный доступ к ресурсам здравоохранения (что далеко не всегда является оправданным и может привести к негативным последствиям), но не готовых к личной ответственности за состояние собственного здоровья;
Х система профилактических мер пока находится в стадии становления.
Решение этих и ряда других проблем - задача следующих этапов модернизации финансовой системы регионального здравоохранения.
Основные публикации по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:
1. Бапин С. А. Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы / С. А. Банин // Вести. Том. гос. ун-та Сер. Экономика.-2011.-№ 1 (13).-С. 132-141.-(0,74 п. л.).
2. Банин С. А. Анализ результативности внедрения одноканальной системы финансирования медицинских организаций (на примере Томской области) / С. А. Банин П Вестн. Том. гос. ун-та. Сер. Экономика. - 2011. -№ 2 (14). - С. 170-174. - (0,3 п. л.).
3. Банин С. А. Модернизация системы здравоохранения Томской области в ходе реализации регионального пилотного проекта [Электронный ресурс] / С. А. Банин // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - № 2 (18). - URL: Ссыка на домен более не работает content/view/280/27/lang,ru/ (дата обращения; 14.09.2011). - (0,8 п. л.).
4. Банин С. А. Концептуальная модель формирования социально ориентированной и эффективной региональной системы финансирования медицинских организаций / С. А. Банин, Л. С. Гринкевич // Финансы и кредит. - 2011. - № 36. - С. 35-47. - (1,3 п. л. / 0,7 п. л.).
Публикации в других научных изданиях
5. Банин С. А. Модернизация системы финансирования медицинских организаций: томская модель / С. А. Башш // Современные аспекты экономики. - 2010. - Ха 12 (160). -С. 17-20.-(0,17 п. л.).
6. Банин С. А. Обзор роли су&ьектов финансовых отношений в процессе модернизации системы здравоохранения, основанной на принципах одноканального финансирования медицинских организаций / С. А. Банин // Современные аспекты экономики. -2010.-№ 12 (160).-С. 132-141.-(0,48 п. л.).
7. Банин С. А. Применение современных подходов к финансированию медицинских организаций стран мира в практику здравоохранения России / С. А. Банин // Приоритеты и пути развития экономики и финансов на современном этапе : материалы международ. науч.-практ. конф. 6-9 декабря 2010 г. : в 2 т. / под ред. Т. Е. Гварлиани. - Сочи : РИЦ СГУТиКД, 2010. - Г. 2. - С. 97-101. - (0,44 п. л.).
8. Баиин С. А. Система финансирования медицинских организаций в России: систематизация проблем и перспективы развития / С. А. Банин // Сборник научных трудов по материалам межрегиональных научно-практических конференций. - Новосибирск : САФБД, 2008. - С. 176-184.-(1,01 п. л.).
9. Банин С. А. Здравоохранение Томской области: время перемен / С. А. Банин II Здравоохранение России : федеральный справочник : информационно-аналитический сборник. - М., 2010. - Т. 11. - С. 363-368. - (0,44 п. л.).
10. Банин С. А. Основные направления реорганизации здравоохранения Томской области / С.А. Банин [и др] // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков : материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Томск, 2000,- С. 21-25. - (0,3 п. л. / 0,15 п.л.).
Монография
11. Банин С. А. Подушевое финансирование в здравоохранении. Отечественный и зарубежный опыт. Методология / С.А. Банин [и др]. - Новосибирск : ЗАО ИГО1 Офсет, 2005. -128 с. - (8,0 п. л. / 7,2 п. л.).
Тираж 120 экз. Отпечатано в ООО Позитив-НБ 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Банин, Сергей Анатольевич
Введение.3
Глава 1. Теоретико-методические основы формирования эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации.15
1.1. Финансирование региональных медицинских организаций в Российской Федерации: порядок финансирования и оценка социально-экономической эффективности.15
1.2. Характеристика и оценка зарубежных моделей финансирования медицинских организаций.30
1.2.1. Зарубежная практика финансирования медицинских организ аций.30
1.2.2. Проблемы выбора рациональной модели финансирования медицинских организаций.36
1.3. Система финансирования медицинских организаций в России: систематизация проблем и перспективы развития.43
Глава 2. Реформирование порядка финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации.62
2.1. Анализ современных методических подходов к реформированию порядка финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации.62
2.2. Концептуальная модель формирования социально ориентированной и эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций.85
2.3. Системная модель формирования социально ориентированной и эффективной системы финансирования медицинских организаций в Российской Федерации, основанная на программно-целевом и интегрированном подходе.112
Глава 3. Социально ориентированная и эффективная интегрированная модель финансирования медицинских организаций: порядок организации и оценка социально-экономической эффективности.129
3.1. Организация социально ориентированной и эффективной интегрированной модели финансирования медицинских организаций. . .129
3.2. Анализ результативности внедрения социально ориентированной и эффективной интегрированной модели финансирования медицинских организаций (на примере Томской области).150
3.3. Предложения по дальнейшему использованию и тиражированию социально ориентированной, эффективной интегрированной модели финансирования медицинских организаций.163
Диссертация: введение по экономике, на тему "Формирование социально ориентированной и эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций"
Во введении рассмотрены актуальность, степень научной разработанности проблемы, область исследования; раскрыты объект, предмет исследования, цели и задачи диссертационной работы. Показана теоретическая и методологическая основа, информационная база, наиболее существенные результаты, полученные в исследовании, их научная новизна, а также теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Показан объем работы по апробации и внедрению результатов диссертации, включая публикации; развернута структура и объем работы.
Первая глава Теоретико-методические основы формирования эффективной системы финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации посвящена теоретико-методическим основам формирования эффективной системы финансирования медицинских организаций в Российской Федерации. С этой целью изучается порядок финансирования медицинских организаций в Российской Федерации, оценивается социально-экономическая эффективность; дается характеристика и оценка зарубежных моделей финансирования медицинских организаций. На этой основе систематизируются проблемы и раскрываются перспективы развития финансовых отношений в системе здравоохранения. Существенным разделом первой главы является решение проблемы выбора оптимальной модели финансирования медицинских организаций.
Вторая глава Реформирование порядка финансирования региональных медицинских организаций в Российской Федерации раскрывает сущность реформирования порядка финансирования медицинских организаций в
Российской Федерации; изучаются методические подходы и дается обоснование системной модели реформирования порядка финансирования медицинских организаций в Российской Федерации.
Третья глава Социально ориентированная и эффективная интегрированная модель финансирования медицинских организаций: порядок организации и оценка социально-экономической эффективности показывает практическое применение финансовых инструментов через внедрение программно-целевого комплексного финансирования медицинских организаций в Российской Федерации; показывается порядок организации программно-целевого комплексного финансирования, дается оценка социально-экономической эффективности и анализ результативности внедрения системы финансирования медицинских организаций на примере Томской области. Вносятся предложения по дальнейшему использованию и тиражированию социально ориентированной и эффективной интегрированной модели финансирования медицинских организаций, разработанной и внедренной на территории Томской области.
В заключении приведена общая характеристика работы, основные выводы по результатам диссертации, основные направления дальнейшей работы по совершенствованию системы финансирования региональных медицинских организаций.
В приложениях дается аналитическое, медико-статистическое и финансово-экономическое подтверждение материалов, представленных в основной части диссертационного исследования.
Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Банин, Сергей Анатольевич
Заключение
В 2004 году при непосредственном участии автора были предложены концептуальные подходы к модернизации системы регионального здравоохранения, в основе которых лежали принципы формирования новой финансовой модели. Инструменты предлагаемой финансовой модели были ориентированы на внедрение рыночных механизмов, определяющих как деятельность непосредственно самих медицинских организаций по предоставлению медицинских услуг, так и систему оказания медицинской помощи. Они были одобрены Президентом России В.В. Путиным, который поручил Министерству здравоохранения и социального развития РФ (поручение от 10.12.2004 № Пр-2003) провести на территории Томской области Пилотный эксперимент по модернизации системы здравоохранения. Соответствующее согласование Министерства здравоохранения и социального развития РФ за подписью Министра здравоохранения М.Ю. Зурабова получено письмом от 28.12.2004 №2084-ПР.
В течение следующего 2005 года система здравоохранения Томской области была подвергнута серьезной ревизии, дана оценка всем основным ее составляющим параметрам: структурным, кадровым, материальнотехническим, финансовым, экономическим, медико-организационным и ряду других. Предлагаемые новации были оценены не только специалистамимедиками, но и широкой общественностью Томской области (Парламентские слушания, рассмотрение Пилотного проекта на заседании Государственной
Думы Томской области, Думы г. Томска, органов законодательной и испонительной власти всех муниципальных образований Томской области, публикации в СМИ, встречи с общественностью и др.). Проект подвергася неоднократной корректировке со стороны Администрации Президента
России, Министерства здравоохранения и социального развития России,
Фонда обязательного медицинского страхования. Кроме того, отдельные проблемы работы в новых условиях рассматривались на уровне Помощника
Президента РФ (исх. Томской области от 21.11.2005 №ВК-01-14110), Министерства финансов РФ (исх. МФ РФ от 03.07.06 №03).
В результате проделанной работы 30 декабря 2005 за № 38 подписано Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Томской областью о взаимодействии в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в которое отдельным блоком вошли положения, регламентирующие реализацию пилотного проекта Модернизация системы здравоохранения Томской области.
Кроме Соглашения с Минздравсоцразвития России, официальный статус Томскому проекту был придан специальным постановлением Администрации Томской области от 01.07.2005 № 71 а/1 Об утверждении пилотного проекта Модернизация системы здравоохранения Томской области, Постановлением Государственной Думы Томской области от 22.12.2005 № 2747 О рекомендациях Парламентских слушаний по обсуждению пилотного проекта Модернизация системы здравоохранения Томской области [8; 9].
Начало реализации системы одноканального финансирования в Томской области было сопряжено с непониманием целей и задач модернизации здравоохранения, механизмов их достижения. Несмотря на большую разъяснительную работу, в том числе автора, с руководителями учреждений всех уровней, на старте проект часто ассоциировася с сокращением, закрытием, увольнением и т.п. негативными последствиями. В этой связи логичным было желание либо вообще ничего не делать, либо -назад в бюджет, смету, где все - хоть и бедно, но привычно и понятно. Необходимо отметить, что не всегда такие желания носили чисто субъективный характер. Так, например, достаточно обоснованная, на взгляд автора, позиция администрации Областного кожно-венерологического диспансера по особенностям организации дермато-венерологической помощи на территории Томской области и высокая социальная составляющая в деятельности медицинского учреждения позволили принять управленческое решение о переводе диспансера поностью на финансирование за счет средств бюджета, хотя до этого было традиционное смешанное бюджетно-страховое финансирование: венерологическая помощь финансировалась за счет бюджета, дерматологическая - за счет средств ОМС. Такой методический подход, когда реально и объективно оцениваются возможности медицинских организаций и последствия внедрения новаций, является, по нашему мнению, наиболее правильным. Реализация проекта на всем его пути сопровождалась корректировкой ранее принятых решений, что являлось следствием результатов объективного мониторинга за финансовым положением медицинских организаций, за уровнем принимаемых управленческих решений, за качеством менеджмента и другими параметрами.
По мере развития финансовых механизмов общий настрой медицинской общественности к реализуемым в рамках проекта новациям постепенно меняся. Стали появляться первые положительные результаты, появилась реальная возможность планировать деятельность учреждения на предстоящий период, стали очерчиваться понятные ориентиры, появилась объективная мотивация на развитие, поскольку в распоряжении медицинской организации стал появляться реальный доход. В связи с этим изменися и подход со стороны органов управления здравоохранением к оценке качества менеджмента со стороны первых лиц медицинской организации: нацеленность на развитие стало обязательным условием для определенных преференций, присвоения квалификационных категорий, необходимости продожения трудового контракта и др. Следует отметить, что некоторые главные врачи не нашли своего места в новой системе управления, оказались не готовыми работать в новых условиях. На смену пришли более молодые, энергичные, настроенные на перспективу люди.
Требования, предъявляемые к медицинским организациям на старте проекта, постепенно допонялись новыми, индуцированными финансово-экономическими и организационными новациями, в том числе исходящими из результатов внедрения системы финансового менеджмента. Развитие учреждения (кроме улучшения материально-технической базы) стали ассоциировать с:
- включением в систему ОМС - особенно частные медицинские организации, организации федерального и ведомственного подчинения, поскольку это давало пусть и небольшой, но гарантированный источник дохода и являлось, по существу, способом соплатежа, при котором пациент доплачивал разницу между тарифом в системе ОМС и реальной ценой на медицинскую услугу;
- получением муниципального заказа на объемы медицинских услуг, в том числе за счет жителей других муниципальных образований, что позволяло обеспечить максимально возможное использование имеющихся ресурсов; выстраиванием взаимодействия между поликлиническим и стационарным уровнем обслуживания, соответствующего реальному состоянию пациентов;
- распределением медицинской помощи по уровням специализации и квалификации между учреждениями муниципального, областного и федерального подчинения;
- реструктуризацией видов медицинской помощи, предоставляемой в лечебном учреждении, адекватной не столько имеющимся ресурсам, сколько востребованности того или иного вида медицинской помощи;
- внутримуниципальной и межтерриториальной интеграцией;
- внедрением новых рыночно ориентированных форм обеспечения деятельности медицинской организации, таких как аутсорсинг, лизинг;
- поиском допонительных источников для финансового обеспечения деятельности медицинской организации по предоставлению медицинских услуг на высококачественном уровне в целях развития медицинской организации, повышения уровня оплаты труда сотрудников.
Интересна динамика предпочтений медицинских организаций государственной и муниципальной форм собственности по мере внедрения элементов проекта: сначала больше и больше (площади, койки, оборудование и т.д.), затем - сколько надо для обеспечения собственной потребности, и в конце стали появляться тенденции сколько надо с учетом возможностей других ПУ. В результате мониторинг финансово-хозяйственной деятельности лечебных учреждений области показал, что по итогам 2009 года 87,7% лечебных учреждений имеют стабильное финансовое состояние, в них созданы условия для развития учреждения. В остальных лечебных учреждениях анализ использования финансовых ресурсов показывает, что текущие затраты обеспечивают возможность качественно оказывать медицинские услуги, но в условиях имеющейся ресурсной базы.
В результате реализации проекта усилилась роль и значимость страховых медицинских организаций, в первую очередь в обеспечении системы контроля качества за оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам: проверка обоснованности направления (ненаправления) застрахованных на консультации областных специалистов, на стационарное лечение, внутримуниципальных и межмуниципальных направлений. Усилилась глубина проверок качества лечения пациентов, основные новации:
- от расчета УКЛ экспертным путем - к расчету на соответствие федеральному стандарту;
- от выборочной экспертизы - к целевой;
- от точечной экспертизы - к ретроспективной, когда, допустим, оценивая качество лечения больного в стационаре, эксперт одновременно смотрит и его амбулаторную карту, оценивая работу с пациентом на догоспитальном этапе.
Страховые медицинские организации являются ключевым звеном в осуществлении системы взаиморасчетов между фондодержателями и испонителями медицинских услуг. Совместная работа медицинских и страховых медицинских организаций привела к более обоснованной и объективной схеме движения пациентов в рамках оказания амбулаторно-поликлинической, в том числе специализированной консультативно-диагностической, и стационарной помощи. Первоначальное решение о необходимости консультаций и объеме диагностических исследований у узких специалистов, включая областные лечебные учреждения, принимает врач, а не сам больной - и это принципиально важно: уровень первичной заболеваемости, запущенности и тяжести клинического состояния больных имеет явную тенденцию к снижению. В последующем, по мере клинической необходимости, этот объем обследования может быть допонен уже исследованиями, нужными узкому специалисту. Это, в свою очередь, формирует новую структуру специализированной медицинской помощи, более приближенную к потребностям и врачей, и пациентов. Реструктуризация специализированной медицинской помощи - одно из несомненных достижений томского проекта. Так создается адекватная потребности система этапности оказания медицинской помощи, исчезает необходимость дублирования огромного количества ненужных исследований, что усиливает и клиническую, и финансовую эффективность данной модели. Эти процессы приводит к усилению тенденции стирания административных границ предоставления медицинской помощи -внутримуниципальной и межмуниципальной интеграции, что, в свою очередь, формирует единое медико-организационное и финансово-экономическое пространство предоставления необходимой человеку медицинской помощи. Уже ко второму году реализации проекта между медицинскими организациями было заключено 172 договора на оказание эффективность принятой финансовой модели современного здравоохранения.
В то же время остася нерешенным ряд проблем, а также появились новые условия, которые оказывают влияние на дальнейшее развитие системы организации достойной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области. Среди них:
Х не завершен переход на поное фондодержание. Хотя такая задача предполагалась, она не была обязательным условием реализации проекта: мы не ставили задачу создания системы поного фондодержания; пока, по нашему мнению, здравоохранение не готово к такому уровню финансово-экономических взаимоотношений. Речь идет о введении в фондодержание управления госпитализацией по некоторым экстренным показаниям, а также введения в систему ОМС поного спектра медицинских услуг включая скорую медицинскую помощь;
Х только в самом начале работа по реорганизации участковой службы: за годы реализации проекта в области была организована работа 89 общих врачебных (семейных) практик (2005 год - 7), около 500 врачей обучено этой новой специальности. Однако этот процесс находится только в первой стадии своего развития: врач общей практики пока не стал настоящим специалистом, способным поностью реализовать свой потенциал;
Х недостаточно быстро развивается система информатизация отрасли, что, в свою очередь, существенно затрудняет развитие новых финансово- и медико-организационных технологий. Справедливости ради надо отметить, что разработанный в Томской области для целей внедрения одноканального финансирования программный продукт ИСКУС предоставляет пользователям полный спектр государственной медицинской статистической отчетности, позволяет формировать реестры оказанных, оплаченных медицинских услуг, формировать списки лиц, направленных на консультацию или госпитализацию в другие лечебные учреждения, вести мониторинг в рамках фон до держания и многое другое. С помощью этой программы на территории области заложены основы единого информационного пространства, включающего медицинские организации, страховые медицинские организации, фонд ОМС, врача общей врачебной практики, что позволяет им обмениваться информацией в оперативном режиме и в едином формате данных;
Х недостаточно быстрыми темпами внедряются федеральные стандарты обследования и лечения больных, оценка уровня качества лечения (УКЛ) не увязана с деятельностью по стандартам, хотя первый результат внедрения работы по стандартам очевиден. Например, с точки зрения упорядочения понимания платности/бесплатности медицинских услуг: все, что регламентировано стандартом, а также выпонено по направлению лечащего врача, - бесплатно;
Х требуется изменение ментальности медицинских работников, которые научились считать деньги, но не степень своей ответственности за здоровье пациентов. С другой стороны, не изменилась и ментальность пациентов, стремящихся получить беспрепятственный и неограниченный доступ к ресурсам здравоохранения (что далеко не всегда является оправданным и может привести к негативным последствиям), но не готовых к личной ответственности за состояние собственного здоровья;
Х система профилактических мер пока находится в стадии становления.
Решение этих и ряда других проблем - задача следующих этапов модернизации финансовой системы регионального здравоохранения.
Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Банин, Сергей Анатольевич, Томск
1. О медицинском страховании граждан в РСФСР (с изм. и допон.). Закон РСФСР от 28 июня 1991 г. № 1499-1 // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. - № 27. Ст. 920.
2. Об областном бюджете на 2006 год Электронный ресурс. : закон Том. обл. от 30 дек. 2005 г. № 252-03 // КонсультантПлюс : справ, правовая система. Версия Проф, Том. обл. - Электрон, дан. - М., 2005. - Доступ из локальной сети Науч. б-ки Том. гос. ун-та.
3. Об утверждении структуры тарифов при оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области в 2006 году Электронный ресурс. : постановление Администрации Том. обл. от 19 дек. 2006 г. № 157а //
4. Модернизация системы здравоохранения в Томской области : пилотный проект Электронный ресурс. Электрон, текст, дан. - Томск, 2005. - URL: Ссыка на домен более не работаетfiles2/5525.pdf (дата обращения: 11.08.2010).
5. Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области на 2006 год, на 2007 год, на 2008 год, на 2009 год, на 2010 год Электронный ресурс. //
6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области. Электрон, текст, дан. - Томск, 2010. - URL: Ссыка на домен более не работаетp>
7. Адамян А. Т. Предпринимательство в здравоохранении. Анализ перспектив развития в современных условиях (1998-2003 гг.) / А. Т. Адамян, Е. А. Рабцун, А. J1. Угольников. Томск : Графика, 2003. - 77 с.
8. Администрация Президента Российской Федерации Электронный ресурс. // Президент России. Электрон, текст, дан. - М., 2009. - URL: Ссыка на домен более не работаетadministration (дата обращения: 11.08.2009).
9. Андреева О. В. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ и результаты / О. В. Андреева, В. О. Флек, Н. Ф. Соковникова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 62 с.
10. Аюшиев А. Д. Финансирование здравоохранения в России: результаты и пути развития / А. Д. Аюшиев, А. М. Баженов ; Федер. агентство по образованию, Байкал, гос. ун-т экон. и права. Иркутск : Изд-во БГУЭП, 2005.- 160 с.
11. Баб ко Н. В. Реформы здравоохранения в постсоветской России: прошлое и будущее / Н. В. Бабко, П. А. Ореховский // Общество и экономика. 2005. - № 6. - С. 54-87.
12. Балацкий Е. В. Индексы социального неравенства / Е. В. Балацкий, К. М. Саакянц // Мониторинг общественного мнения. 2006. - №2 78. - С. 122-128.
13. Басов Н. В. Процессуальная модель становления и развития инновации в социальной системе // Известия Российского государственного педагогического университета. 2008. - № 74-1. - С. 33-38.
14. Библиотека ЗдравИнформ Электронный ресурс. Электрон, текст, дан. - [Б. м.], 2003-2011. - URL: Ссыка на домен более не работает (дата обращения: 25.09.2009).
15. Боханов С. Ю. Предпосыки использования маркетинга в здравоохранении / С. Ю. Боханов, О. И. Вапнярская // Маркетинг в России и за рубежом. 2002. - № 2. - С. 6-12.
16. Введение в медицинское страхование : в 2 т. / В. 3. Кучеренко и др.. Новосибирск : Наука, 1995. - Т. 1. - 371 с.; Т. 2 - 299 с.
17. Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В. В. Власов. М. : Триумф, 1999. - 191 с.
18. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. Стратегия улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах / Г. Жаркович и др.. М. : Федер. фонд ОМС, 1998.-424 с.
19. Всероссийский медицинский портал Электронный ресурс. -Электрон, текст, дан. [Б. м.], 2006. - URL: Ссыка на домен более не работает/www.bibliomed.ru/ (дата обращения: 14.10.2010).
20. Вязников В. Е. Повышение эффективности больничных учреждений в связи с задачами реформирования здравоохранения РФ. / В. Е. Вязников. М. : Дело, 2006. - 158 с.
21. Вяков А. И. Основы региональной политики в здравоохранении / А. И. Вяков. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 336 с.
22. Гакин Е. С. Опыт организации работы врача общей практики (семейного врача) с частичным фондодержанием / Е. С. Гакин, И. Н. Денисов, А. И. Иванов // Лечащий врач. 2000. - №9. - С. 3-5.
23. Гехт И. А. Фондодержание в системе ОМС: плюсы и минусы / И. А. Гехт, Г. Б. Артемьева // Менеджер здравоохранения. 2011. - № 6. - С. 4549.
24. Головнина Н. В. Экономические модели национальных систем здравоохранения // Муниципальная экономика. 2001. - № 3. - С. 64-71.
25. Государственно-частное партнерство как инновационная форма развития Российского здравоохранения / M. Е. Добрусина и др. // Вестник Томского государственного университета. Сер. Экономика. 2011. - № 1. -С. 142-147.
26. Государственные и муниципальные финансы России : учеб. пособие / Л. С. Гринкевич и др.. М. : КНОРУС, 2007. - 550 с.
27. Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и пути их решения. М. : Всемирный банк, 2008. - 32 с.
28. Гран Дж. Л. Британский опыт введения квази-рынка в систему здравоохранения // Управление в системе медицинского страхования в России региональные аспекты : материалы междунар. конф. Ярославль, 7-8 дек. 1999 г. - М., 2000. - С. 28-33.
29. Гринкевич Л. С. Современная региональная финансовая политика: содержание и принципы формирования / Л. С. Гринкевич, Е. А. Лазичева // Вестник Томского государственного университета. Сер. Экономика. 2009 -№З.-С. 55-60.
30. Девишев Р. И. Структура себестоимости и состав затрат, включаемых в тарифы на медицинские услуги // Экономист лечебного учреждения. 2007. - № 6. - С. 47-58.
31. Девишев Р. И. Фондодержание как возможный механизм управления в сфере здравоохранения Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2007. - № 3. - С. 33-35.
32. Дементьев В. В. Выбор способа оплаты медицинской помощи в межрайонных центрах / В. В.Дементьев, К. А Виноградов, А. Ю Сенченко. // Менеджер здравоохранения. 2011. - № 6. - С. 50-52.
33. Дегтярев Г. П. Финансовые механизмы финансирования здравоохранения // Здравоохранение. 1997. - № 4. - С. 7-26.
34. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 : Региональные публикации ВОЗ. Копенгаген, 2002. - 165 с. - (Европейская серия ; № 97).
35. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005 г. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения / Всемирная организация здравоохранения, Европ. регион, бюро. -Копенгаген, 2005. 154 с.
36. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г.: системы здравоохранения: улучшение деятельности / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2000. - 258 с.
37. Донин В. М. Конкуренция в российском здравоохранении: платная и бесплатная медицина / В. М. Донин, О. П. Маркова // Менеджер здравоохранения. 2005. - № 7. - С. 4-13.
38. Дроганова Е. В. Социальные инновации и их место в социальном развитии региона // Актуальные проблемы региональной экономики и образования : Материалы всерос. науч.-практ. конф. Орел, 15-17 марта 2005г. Орел : ГТУ, 2005. - С. 81-85.
39. Жихарева Н. А. Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи / Н. А. Жихарева ; С.-Петерб. Гос. мед. акад. СПб., 2008. - 146 с.
40. Заболеваемость населения России в 2009 году : в 3 ч. : стат. материалы / ФГУ ЦНИИОЗ Росздрава. М., 2010. - Ч. 1-3.
41. Закирова С. А. К сущности рыночной конкуренции в медицине // Здравоохранение Российской Федерации. 1996. - № 2. - С. 11-16.
42. Здравоохранение в России. 2007 : стат. сб. / Росстат. М., 2007.355 с.
43. Здравоохранение в России. 2009 : стат. сб. / Росстат. М., 2009.365 с.
44. Зиятдинов К. Ш. Направления реформирования первичной медико-санитарной помощи // Здравоохранение. 1997. - № 6. - С. 7-10.
45. Ильичёва Н. Г. Реформирование механизма управления региональной системой здравоохранения : дис. . канд. экон. наук / Н. Г. Ильичев. Н. Новгород, 2005. - 163 с.
46. К вопросу о финансовой устойчивости в системах здравоохранения / S. Thomson и др. / Всемирная организация здравоохранения, Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Копенгаген, 2010. - 58 с.
47. Кадыров Ф. Н. Методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений / Ф. Н. Кадыров. М. : Грантъ, 2005. - 448 с. -(Библиотека экономиста учреждения здравоохранения).
48. Кадыров Ф. Н. Перспективы финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. -2011.-№9.-С. 72-78.
49. Калиниченко В. И. Проблемы управления медицинской помощью и пути их решения // Врач и информационные технологии. 2004. - №1. - С. 12-17.
50. Каплунов О.А. О некоторых подходах к модернизации здравоохранения в регионах // Менеджер здравоохранения. 2011. - №1. - С. 24-28.
51. Клинико-экономический анализ / под ред. П. А. Воробьева. Изд. 3-е, доп., с прил. - М. : Ньюдиамед, 2008. - 778 с.
52. Козловская О. В. Конкурентоспособность как системообразующее свойство региона / О. В. Козловская, Е. Н. Акерман // Вестник Томского государственного университета. Сер. Экономика. 2008. - № 1. - С. 41-46.
53. Комаров Ю. М. Еще о Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации // Здравоохранение. 2008. - № 6. - С. 155-160.
54. Комаров Ю. М. Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного здравоохранения // Управление здравоохранением. 2006. - № 3.-С. 7-32.
55. Комаров Ю. М. Стратегия развития здравоохранения в РФ // Здравоохранение. 2008. - № 2. - С. 53-62.
56. Кривенко Н. В. Формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях : дис. . канд. экон. наук / Н. В. Кривенко. Екатеринбург, 2003. - 231 с.
57. Крутова Я. В. Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи / Я. В. Крутова, О. В. Кулигин // Российский медико-биологический вестник. 2007. - № 3. - С. 75-82.
58. Кучеренко В. 3. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В. 3. Кучеренко, К. Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7. - С. 7-15.
59. Ликвидировать разрывы в течение жизни одного поколения. Соблюдение принципа справедливости в здравоохранении путем воздействия на социальные детерминанты здоровья : резюме / ВОЗ. Женева, 2008. - 33 с.
60. Лучкевич В. С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением : учеб. пособие / В. С. Лучкевич. СПб. : СПбГМА, 1997. - 184 с.
61. Малахова Н. Г. Маркетинг в здравоохранении / Н. Г. Малахова. -М. : Феникс, 2010. 222 с. - (Высшее медицинское образование).
62. Me дико-демографические показатели Российской Федерации, 2009 год : стат. материалы / ФГУ ЦНИИОЗ Росздрава. М., 2010. - 175 с.
63. Минздравсоцразвития России Электронный ресурс. Электрон, текст, дан. - М., 2008-2011. - URL: Ссыка на домен более не работает (дата обращения: 03.09.2011).
64. Мировая статистика здравоохранения 2009 год / Всемирная организация здравоохранения. Б. м., 2009. - 150 с.
65. Михайлова Ю. В. Реформы системы здравоохранения. Предпосыки и основные принципы Электронный ресурс. / Ю. В. Михайлова, И. М. Сон, С. А. Леонов. Электрон, журн. - 2008. - URL: Ссыка на домен более не работаетcontent/view/75/30/ (дата обращения: 10.12.2010).
66. Модели разграничений в области охраны здоровья граждан / Н. Б. Найговзина и др. // Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. - № 3. - С. 22-37.
67. Муниципальное здравоохранение как составляющая часть здравоохранения России : всерос. семинар-совещание Ассоциации
68. Муниципальное здравоохранение Конгресса муниципальных образований РФ (VII семинар-совещание секции Муниципальное здравоохранение АСДГ), г. Томск, 23-24 янв. 2002 г./ под ред. А.Т. Адамяна. Томск : ТУ СУР, 2002.- 154 с.
69. Найговзина Н. Б. Основные направления реформирования здравоохранения России // Вестник аритмологии. 2000. - № 18. - С. 33-34.
70. Найговзина Н. Б. Реформирование здравоохранения объективная реальность Электронный ресурс. // Советник бухгатера в здравоохранении, 2005. - № 1. - Электрон, версия печат. публ. - Доступ из справ, правовой системы КонсультантПлюс.
71. Найговзина Н. Б. Система здравоохранения в Российской Федерации: Организационно-правовые аспекты : учеб. пособие для вузов / Н. Б. Найговзина, М. А. Ковалевский. Изд. 2-е, испр., доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2000. - 464 с.
72. Научная электронная библиотека лeLIBRARY Электронный ресурс. Электрон, дан. прогр. - М., 2010. - URL: Ссыка на домен более не работает (дата обращения: 03.09.2010).
73. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России / Т.В. Богатова и др. ; отв. ред. В. Шишкин ; Независимый ин-т соц. политики. -М., 2002.-98 с.
74. Обухова О. В. К обоснованию перехода системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование // Менеджер здравоохранения. 2010. - № 6. - С. 20-24.
75. Обухова О. В. Комплекс мероприятий по переходу системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование // Менеджер здравоохранения. 2010. - № 7. - С. 26-33.
76. Обухова О. В. Методы оплаты услуг поставщиков медицинской помощи за счет финансирования из государственных источников : учеб. пособие / О. В. Обухова. М., 2008. - 124 с.
77. Обухова О.В. Проблемы функционирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальную систему финансирования / О.В. Обухова, Е. А. Носова // Менеджер здравоохранения. -2011.- №8.- С. 13-16.
78. Ордина Н. Б. Некоторые аспекты финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования / Н. Б. Ордина, М. Р. Андреева // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. -№ 1. - С. 39.
79. Оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения : справ, док. / I. Р1иегаз ; Всемирная организация здравоохранения, Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Копенгаген, 2008. - 91 с.
80. Оценка демографической ситуации в Российской Федерации в 1990-2010 гг. / Федеральная служба охраны Рос. Федерации, Служба специальной связи и информации. 2010. - № 9/4/9/0-802. - 28 с.
81. Оценка последних изменений в финансировании служб здравоохранения : доклад исследовательской группы Всемирной организации здравоохранения. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1995. -112с.- (Серия технических докладов ВОЗ ; 829).
82. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо : доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2008. - 125 с.
83. Пивень Д. В. Обсуждение проекта концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование миф или реальность? / Д. В. Пивень, П. Е. Дудин // Менеджер здравоохранения. -2008.-№ 11.-С. 4-11.
84. Предпринимательская деятельность в здравоохранении / под ред. В. А. Самойлова. Новосибирск, 2001. - 69 с.
85. Процессуальная модель (модель процесса) Электронный ресурс. // ДНСК : документы национального стандарта качества. Электрон, текст, дан. - М., [б. г.]. - URL:Ссыка на домен более не работаетgost02.php/ (дата обращения: 10.11.2010).
86. Райе Дж. А. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы. Децентрализация и приватизация как факторы повышения уровня оказания медицинской помощи : пер. с англ. / Дж. А. Райе. М. : Остожье, 1996.-270 с.
87. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства / В. Бойков, Ф. Фили, И. Шейман, С. Шишкин // Вопросы экономики. 1998. - № 10. - С. 101-117.
88. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2010 : стат. сб. / Росстат. М., 2010. - 996 с.
89. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран : пер. с англ. / ред. Р. Б. Сатман и др.. М. : Весь Мир, 2002. - 272 с.
90. Ройтман М. П. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию / М. П.
91. Ройтман, A. JI. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. -№ 1. - С. 30-36.
92. Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения. Электронный ресурс. / Carolina Population Center. - Электрон, текст, дан. - [Б. м.], 1992. - URL:Ссыка на домен более не работаетrlms/ (дата обращения: 20.01.2011).
93. Российский статистический ежегодник. 2010 : стат. сб. / Росстат. -М., 2010.-813 с.
94. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет / С. В. Шишкин и др. ; Независимый ин-т соц. политики. М., 2004. - 195 с.
95. Рощина И. В. Генеральные направления модернизации национальной экономики России // Вестник Томского государственного университета. Сер. Экономика. 2009. - № 3. - С. 36-44.
96. Сатман Р. Б. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий : пер. с англ. / Р. Б. Сатман, Дж. Фигейрас. -М. : ГЭОТАР Медицина, 2000. 432 с.
97. Сборник методических материалов по формированию, экономическому обоснованию и реализации Территориальных программ ОМС / Федеральный фонд ОМС. М. : Демиург-APT, 2003. - Т. 1-2.
98. Сибурина Т. А. Грядущие направления институционального развития здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2005. - № 7 - С. 14-17.
99. Сибурина Т. А. Управление здравоохранением: анализ тенденций и необходимость перехода к инновационно-стратегической модели развития // Менеджмент и бизнес-администрирование. 2007. - № 1. - С. 95-107.
100. Сибурина Т. А. Управление здравоохранением: о путях перехода к инновационно-стратегической модели развития // Менеджмент и бизнес-администрирование. 2007. - № 2. - С. 63-69.
101. Системы здравоохранения в переходном периоде: Кыргызстан / АС. Мейманалиев и др. ; Всемирная организация здравоохранения,
102. Европейское региональное бюро, Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Копенгаген, 2005. - 133 с.
103. Сквозной интегрированный подход к оценке программ социально-экономического развития территорий / JI. С. Гринкевич и др. // Вестник Томского государственного университета. Сер. Экономика. 2008. - № 3. -С. 68-74.
104. Совершенствование нормативной базы программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи как условие успешного решения проблем здравоохранения В. И. Стародубов и др. // Менеджер здравоохранения. 2010. - № 10. - С. 9-19.
105. Совместная работа на благо здоровья. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2006 г. : обзор / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2006. - 17 с.
106. Социальная политика: реалии XXI века / Независимый ин-т соц. политики. М. : Поматур, 2004. - Вып. 2 : GP2/2004/05/. - 464 с.
107. Социальные условия и здоровье: убедительные факты / под ред. R. Wilkinson, М. Marmot ; Европейское региональное бюро ВОЗ. 2-изд. -Копенгаген, 2004. - 41 с.
108. Старо дубов В. И. Комплексная оценка финансирования здравоохранения Российской Федерации по версии системы счетов за период с 2000 по 2006 годы / В. И. Стародубов, В. О. Флек, Е. Д. Дмитриева // Менеджер здравоохранения. 2007. - № 10. - С. 4-11.
109. Стародубов В. И. Новые экономические условия деятельности учреждений здравоохранения / В. И. Стародубов, Ф. Н. Кадыров // Менеджер здравоохранения. 2011. - № 6. - С. 6-11.
110. Стародубов В. И. Подходы к оценке нематериальных активов медицинской организации / В. И. Стародубов, Н. Г. Куракова // Менеджер здравоохранения. 2005. - № 8. - С. 56-59.
111. Стародубов В.И. Региональные модели медицинского обеспечения населения / В. И. Стародубов и др. // Менеджер здравоохранения. Ч 2010. Ч № 12.-С. 8-13
112. Стекольщиков J1. В. Финансирование здравоохранения. Финансы лечебно-профилактического учреждения. Бюджет. Смета : учеб. пособие / JI. В. Стекольщиков. Чебоксары : Изд-во Чуваш, гос. ун-та, 2004. - 72 с.
113. Степанов В. В. Основные направления развития сельского здравоохранения / В. В. Степанов, Е. А. Финченко. Новосибирск : Лада, 2003.-300 с.
114. Стимулирование развития частного (негосударственного) сектора здравоохранения в России : доклад / Л. Н. Шопо ; ТАСИС. М., 2000. - 33 с.
115. Столяров С. А. Рынок медицинских услуг: некоторые его характеристики, проблемы и аспекты управления / С. А. Столяров. 2-е изд. испр>- Барнаул : АзБука, 2003. - 258 с.
116. Тихомиров А. В. Отечественная организация здравоохранения: реформа идеологии // Менеджер здравоохранения. 2005. - №8. - С. 21-28.
117. Тогунов И. А. Вопросы управления либеральными системами здравоохранения // Управление в системе медицинского страхования : сборник. М., 2000. - С. 101-105.
118. Тогунов И. А. Имитационная модель финансирования в системе Один врач одна болезнь (Основы моделирования маркетинговой системы медицинских услуг) // Экономика здравоохранения. -1999. - № 5,6/38 - С.19-20.
119. Тогунов И. А. Маркетинг: философия моделирования / И. А. Тогунов. Владимир, 1999. - 172 с.
120. Тогунов И. А. Некоторые методологические подходы в регулировании жизнедеятельности маркетинговых систем здравоохранения / И. А. Тогунов // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7. - С. 13-16.
121. Управление ПУ в современных условиях: 2009-2010 гг. / под ред.
122. B. И.Стародубова. М.: Изд-во Менеджер здравоохранения, 2009. - 416 с.
123. Филатов В. Б. Мнения главных врачей о реформировании здравоохранения в Новосибирской области // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 1. - С. 22-24.
124. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы : пер. с англ. / ред. Э. Моссиалос и др.. М. : Весь Мир, 2002. - 352 с.
125. Финансовый макроанализ в здравоохранении : рекомендации для использования на региональном и муниципальном уровнях / С. П. Ермаков и др..-М, 2000.-96 с.
126. Флек В. О. Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения / В. О. Флек, Н. А. Кравченко, Н. Ф. Соковикова // Менеджер здравоохранения. 2005. - № 9.1. C. 12-21.
127. Фотаки М. Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах РФ : доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605 / М. Фотаки, JI. Шопо, К. Носпикель. М., 2000. - 59 с.
128. Хоканссон С. Результаты реформирования системы здравоохранения Швеции // Управление в системе медицинского страхования в России региональные аспекты : материалы между нар. конф. Ярославль, 7-8 дек. 1999 г. -М., 2000. - С. 39-46.
129. Царик Г. Н. Общая врачебная практика / Г. Н. Царик. Кемерово : ИнСЭПЗ, 1993.- 185 с.
130. Центр изучения проблем здравоохранения и образования Электронный ресурс. Электрон, текст, дан. - [Б. м., б. г.]. -lJRL:Ссыка на домен более не работаетp>
131. Чернышов В. М. Муниципальное здравоохранение (достижения, проблемы, перспективы) / В. М. Чернышов, В. Н. Денисов, А. Н. Лайвин. -Новосибирск, 2004. 286 с.
132. Шамшурина Н. Г. Фондодержание как возможный механизм управления в сфере здравоохранения Российской Федерации: мнения экспертов / Н. Г. Шамшурина, Р. И Девишев // Менеджер здравоохранения. -2007.-№3.-С. 33-43.
133. Шевский В. И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 1. - С. 25-28.
134. Шейман И. М. Методические рекомендации по выбору метода оплаты деятельности общих врачебных практик : проект законодательных инициатив в здравоохранении / И. М. Шейман, В. И. Шевский / Центр Междунар. здравоохранения Бостон. Ун-та, 1999. 37 с.
135. Шейман И. М. Первый опыт реализации системы поликлиника-фондодержатель // Менеджер здравоохранения. 2011. - № 5. - С. 15-26.
136. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И. М. Шейман. М. : Издатцентр, 1998. - 336 с.
137. Шейман И. М. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи / И. М. Шейман, С. В.Шишкин // ГлавВрач. 2009. - № 7. - С. 10-32.
138. Шердер Р. Разделение оплаты в политике здравоохранения : доклад по программе ТАСИС EDRUS 9605 / Р. Шердер. М., 1999.
139. Шиган Е. Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е. Н. Шиган. М. : Медицина, 1986.-208 с.
140. Шиган Е. Н. Системный анализ в здравоохранении / Е. Н. Шиган. -М. :ЦОЛИУВ, 1982.-70 с.
141. Шишкин С. В. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России / С. В. Шишкин, В. А. Чернец, Г. Е. Бесстремянная // Ремедиум. 2007. - № 1. - С. 35-40.
142. Шишкин С. В. Экономические задачи реформирования здравоохранения // Конкурентоспособность и модернизация экономики / отв. ред. Е. Г. Ясин. М., 2004. - С. 131-138.
143. Шишкин С. Реформирование здравоохранения / С. Шишкин ; Ин-т экон. переходного периода. М., 2000. - 41 с.
144. Щербаков М. Субстациональная и процессуальная модели формирования мотивации к добровольческой деятельности Электронный ресурс. / М. Щербаков, Ю. Качалова // Институт развития личности.
145. Электрон, текст, дан. Б. м., б. г.. - URL:Ссыка на домен более не работаетarticles/ mjsubstproc.shtml (дата обращения: 10.12.2010).
146. Экономика здравоохранения : учеб. пособие / под ред. И. М. Шеймана. М. : Теис, 2001. - 324 с.
147. Экономический ущерб от плохого здоровья: ситуация в Европейском регионе : справ. док. / Всемирная организация здравоохранения, Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения / М. Suhrcke и др.. Копенгаген, 2008. - 28 с.
148. Equity in health and health care: a WHO/SIDA тШайуе=Справедливость и здоровье в здравоохранении: инициатива ВОЗ и Шведского агентства по международному развитию (SIDA) / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1996. - 57 с.
149. Smith Р. С. Оценка эффективности реформирования систем здравоохранения : справ, док. / Всемирная организация здравоохранения,
150. Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения / Р. С. Smith, Е. Mossialos, I. Papanicolas. Копенгаген, 2008. - 33 с.
151. Whitehead М. Европейские стратегии по преодолению социального неравенства в отношении здоровья : восходящее выравнивание / М. Whitehead, G. Dahlgren ; Всемирная организация здравоохранения. -Копенгаген, 2008. Ч. 2. - 143 с.
152. Whitehead М. Концепция и принципы преодоления социального неравенства в отношении здоровья : восходящее выравнивание / М. Whitehead, G. Dahlgren ; Всемирная организация здравоохранения. -Копенгаген, 2008. Ч. 1. - 41 с.
153. Arrow К. J. Uncertainty and the welfare economics of medical care // American Economic Review. 1963. - V. 53. - P. 941-973.
154. Barnum H. Incentives and provider payment methods / H. Barnum, J. Kutzin, H. Saxenian // International Journal of Health Planning and Management. 1995. -№ 10.-P. 23-45.
155. Bartlett W. The regulation of general practice in the UK // International Journal of Health Planning and Management. 1996. - № 11. - P. 3-18.
156. Bodenheimer T. The logic of tax-based financing for health care / T. Bodenheimer, K. Sullivan // International journal of health services : planning, administration, evaluation. 1997 - V. 27, № 3. - P. 409-25.
157. Chinitz D. The basic basket of services under national health insurance: technocracy and democracy revisited // Social Security. 1999. - V. 59. - P. 5368.
158. Donabedian A. Quality, cost and health: an integrative model / A. Donabedian, J. R. C. Wheeler, L. Wyszewianski // Medical Care. 1982. - V. 20. -P. 975-992.
159. Ensor T. Informal payments for health care in the former Soviet Union: some evidence from Kazakhstan and an emerging research agenda / T. Ensor, L. Savelyeva // Health Policy and Planning. 1998. - V. 13. - P. 41-49.
160. Epstein L. The role of government in the promotion of quality in health care // Government and health systems : implication of differing involvements / ed. by D. Chinitz, J. Cohen. Chichester ; N. Y., 1998. - P. 415-442.
161. Exter A. Health care systems in transition: Netherlands / A. Exter, H. Hermans, M. Dosljak, R. Busse. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. - V. 6.-142 p.
162. Evaluating the National Health Service reforms / ed. R. Robinson, J. Le Grand. Newbury, 1994. - 288 p.
163. Fabricant S. Why the poor pay more: household curative expenditures in rural Sierra Leone / S. Fabricant, C. Kamara, A. Mills // International Journal of Health Planning and Management, 1999. № 14. - P. 179-199.
164. Friedman M. Theory of the consumption function a study by the national bureau of economic research / M. Friedman. Princeton : Princeton University Press, 1957. - 243 p. v
165. Gosden T. How should we pay doctors? A systematic review of salary payments and their effect on doctor behaviour / T. Gosden, L. Pedersen, D. Torgerson // QJM. 1999. - V. 92, № 1. - P. 47-55.
166. Health expenditure and finance: who gets what? / J. Doherty et. al. // Bull World Health Organ. 1999. - V. 77, № 2. - P. 156-159.
167. Luft H. S. Modifying managed competition to address cost and quality //Health Affairs. 1996.-V. 15.-P. 21-38.
168. Mandatory pooling as a supplement to risk-adjusted capitation payments in a competitive health insurance market / E. M. Van Barneveld et. al. // Social science & medicine. 1998. - V. 47, № 2. - P. 223-32.
169. Means G. B. Cash streams: five powerful income streams to increase your net income // The Journal of clinical pediatric dentistry. 1998. - V. 23, № 1. - P. 79-80.
170. Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) Electronic resource. Electronic data. - [S. 1., s. a.]. - URL:Ссыка на домен более не работает (access date: 10.12.2010).
171. Rasell E. An equitable way to pay for universal coverage // International journal of health services : planning, administration, evaluation. -1999.-V. 29, № l.-P. 179-88.
172. Rice N. Capitation and risk adjustment in health care / N. Rice, P. C. Smith // Health Care Management Science. 2000. - V. 3, № 2. - P. 73-75.
173. Rice T. The Economics of Health Reconsidered / T. Rice. Chicago : Health administration press, 1998. - 195 p.
174. Risk-adjusted capitation: recent experiences in The Netherlands / W. P. van de Ven et. al. // Health Aff (Millwood). 1994. - V. 13, № 5. - P. 120-136.
175. Saltman R. B. A conceptual overview of recent health care reforms // European Journal of Public Health. 1994. - V. 4. - P. 287-93.
176. Saltman R. B. On the concept of stewardship in health policy R. B. Saltman, O. Ferrousier-Davis // Bulletin of the World Health Organization. 2000. -V. 78, №6.-P. 732-739.
177. Saltman R. B. Voice, choice and the question of civil democracy in the Swedish welfare state / R. B. Saltman, C. Von Otter // Economic and Industrial Democracy. 1989. - V. 10. - P. 195-209.
178. Schmalzried T. P. Capitated reimbursement for medical services returns control of the patient to the surgeon / T. P. Schmalzried, J. V. Jr. Luck // Orthopedics. 1998. -V. 21, № 6. - P. 629-631.
179. Scrivens E. A taxonomy of accreditation systems, Journal of Social // Policy and Administration. 1996. -V. 20. - P. 114-124.
180. Sekhri F. N. Managed care: the US experience // Bulletin of the World Health Organization. 2000. - V. 78, № 6. - P. 830-844.
181. Tragakes E. Health care systems in transition: Russian Federation / E. Tragakes S. Lessof. Copenhagen : European Observatory on Health Care Systems, 2003. - V. 5. - 31 p.
182. Van Den Heever A. M. Private sector health reform in South Africa // Health Econ. -1998. V. 7, № 4. - P. 281-289.
183. Van der Gaag J. Health and health expenditures in adjusting and non-adjusting countries J. van der Gaag, T. Barham // Social science & medicine. -1998.-V. 46, №8.-P. 995-1009.
184. Van Vliet R. C. Capitation payments based on prior hospitalizations / R. C. van Vliet, W. P. van de Ven // Health economics. 1993. V. 2, № 2. - P. 177-188.
185. Van Vliet R. C. Capitation Payments Based on Prior Hospitalization / R. C. van Vliet, P. M. M. Wynard, W. P. van de Ven // Health Economists. 1993. -V. 2.-P. 177-188.
186. Van Vliet R. C. Thowards a capitation formula for competing health insurers. An empirical analysis / R. C. van Vliet, W. P. van de Ven // Social science & medicine. 1992. V. 34, № 9. - P. 1035-1048.
187. Van Vliet R.C., The high costs of death: should health plans get higher payments when members die? / R. C. van Vliet, L. M. Lamers // Medical care. 1998. V. 36, № 10. - C. 1451-1460.
188. Wiley M. M. Financing operating costs for acute hospital services // Critical Challenges for Health Care Reform in Europe / eds. R. B. Saltman, J. Figueras, C. Sakellarides. Buckingham : Open University Press, 1998.
189. Williamson O. E. The Economic Institutions of Capitalism : firms, markets, relational contracting / O. E. Williamson. N. Y. : Free Press ; London : Collier Macmillan, 1985. - 450 p.
190. Wilton P. Primary care reform: a three country comparison of budget holding / P. Wilton, R. D. Smith // Health Policy. 1998. - V. 44, № 2. - P. 149166.
191. World Health Organization (WHO) Electronic resource. Electronic data. - [S. 1.], 2010. - URL: Ссыка на домен более не работаетru (access date: 10.12.2010).
192. World health statistics 2008 Electronic resource. / World Health Organization. [France], 2008. - 110 p. - The electronic version of the printing publication. - URL:Ссыка на домен более не работаетwhosis/whostat/ENWHS08Full.pdf (access date: 10.12.2010).
193. World health statistics 2009 Electronic resource. / World Health Organization. [France], 2009. - 149 p. - The electronic version of the printing publication. - URL:Ссыка на домен более не работаетwhosis/whostat/ENWHS09Full.pdf (access date: 10.12.2010).
194. World health statistics 2010 Electronic resource. / World Health Organization. [France], 2010. - 177 p. - The electronic version of the printing publication. - URL:Ссыка на домен более не работаетwhosis/whostat/ENWHS 10Full.pdf (access date: 10.12.2010).