Темы диссертаций по экономике » Финансы, денежное обращение и кредит

Финансовое обеспечение здравоохранения в регионе тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Ученая степень	кандидат экономических наук
Автор	Александров, Роман Вячеславович
Место защиты	Москва
Год	2007
Шифр ВАК РФ	08.00.10

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Финансовое обеспечение здравоохранения в регионе"

На правах рукописи

Александров Роман Вячеславович__

lllllillll llllllllllli

ООЭ15817Т

Финансовое обеспечение здравоохранения в регионе (на примере Республики Саха (Якутия))

Специальность 08 00 10 - ФИНАНСЫ, ДЕНЕЖНОЕ ОБРАЩЕНИЕ И КРЕДИТ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических

сН2007

Москва - 2007

Работа выпонена на кафедре Финансы и кредит Федерального образовательного учреждения высшего профессионального образования Всероссийская государственная налоговая академия Министерства финансов Российской Федерации Научный руководитель доктор экономических наук,

: профессор

Г Юткина Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты. доктор экономических наук,

профессор

г Викулина Татьяна Дмитриевна

кандидат экономических наук, доцент

- Чалова Ала Юрьевна

Ведущая организация- Финансово-экономический ин-

~ сттут Якутского государственного

- , университета им М К Аммосова

Защита состоится л12 октября 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 226 003 01 при Всероссийской государственной налоговой академии Министерства финансов Российской Федерации по адресу 109456, Москва, 1-й Вешняковский проезд, д4 в аудитории 113, тел 371-1006

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийской государственной налоговой академии Министерства финансов Российской Федерации

Автореферат разослан сентября 2007 г. /// 1 Ученый секретарь диссертационного совеп^ЖЛ^^Ч ^^ кандидат экономических наук ^//^Г^ "Смирнов В М

I. Общая характеристика работы Актуальность темы исследования. Успех реформы здравоохранения в значительной степени зависит от модернизации системы финансирования и оптимизации структуры отрасли здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений), а также структуры и методов управления отраслью

В целях обеспечения баланса интересов участников социально-экономических отношений в сфере здравоохранения в развитых странах в последние десятилетия XX века развернуты интенсивные исследования действующих национальных систем медицинского обслуживания и охраны здоровья населения Постоянно осуществляется поиск новых экономических, правовых, административных механизмов управления отраслью, моделей финансирования, систем оказания медицинской помощи Усилиями ученых и практиков создаются концепции, стратегии, программы и проекты, ориентированные на экономически эффективное производство и потребление медицинских услуг

В здравоохранении Российской Федерации существует ряд комплексных проблем финансово-экономического характера во-первых, финансовая необеспеченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи Во-вторых, значительное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан РФ на получение медицинской помощи В-третьих, отсутствие экономических механизмов, побуждающих субъектов отрасли здравоохранения, обоснованно использовать имеющиеся финансовые ресурсы здравоохранения

В конечном итоге в здравоохранении региона отмечаются те же характерные проблемы, присущие всей отрасли Это требует последовательной и комплексной модификации финансового механизма регионального здравоохранения с учетом объективно существующих условий

Названные проблемы обусловили выбор темы исследования, структуру работы и логику изложения материала

Степень разработанности проблемы Особенности финансового

обеспечения здравоохранения в различных странах мира, а также финансовые и методологические механизмы регулирования национальных систем здравоохранения, применяемые в мировой практике, рассмотрены в трудах следующих зарубежных авторов Буссе Р , Ле-Гранда Д, Макки М, Моссиа-лоса Э , Сотмана Р Б , Фигераса Ж и др

Фундаментальный вклад в разработку методологии экономики здравоохранения внесли такие российские ученые как Шейман И М , Шевский В И, Вяков А И, Кадыров Ф Н и др Проведенные ими исследования преимуществ и недостатков различных систем организации и развития здравоохранения позволили классифицировать существующие модели организации здравоохранения, выявить особенности внедрения различных моделей организации здравоохранения применительно к новым условиям

В период становления медицинского страхования в России в начале 90-х гг активизировася интерес к изучению происходящих в отрасли экономических проблем и проблем финансового обеспечения здравоохранения В научных работах Акопяна А С, Гришина В В , Кравченко Н А, Кучеренко В 3 , Шамшуриной НГ изучены система современных экономических отношений в здравоохранении, государственное регулирование рыночных механизмов в здравоохранении, ресурсная обеспеченность отрасли

Проблему эффективности использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации активно исследуют Стародубов В И, Флек В О Это позволило им выявить некоторые тенденции в изменении основных показателей здоровья населения в зависимости от объемов финансирования медицинской помощи из средств государственного и негосударственного секторов, но требующих дальнейшего серьезного осмысления Несмотря на широкий охват научными исследованиями организационно-правовых, экономических и финансовых проблем здравоохранения, особенности финансового обеспечения здравоохранения освещены не достаточно поно и требуют адекватных исследований

Цель диссертационного исследования заключается в модернизации

системы финансового обеспечения отрасли здравоохранения в Республике Саха (Якутия)

Для достижения данной цели были поставлены и решены следующие задачи

Х раскрыть теоретическое наследие в области финансов здравоохранения и охарактеризовать его роль в развитии практики финансирования отрасли,

Х проанализировать современную финансовую базу отрасли в России, выявить и оценить сложившиеся тенденции организационно-правового регулирования системы финансирования отрасли и на этой основе сформулировать базовые закономерности,

Х выявить и оценить состояние ресурсной обеспеченности здравоохранения в Республике Саха (Якутия), установить позитивные и негативные тенденции финансирования отрасли и определить обусловившие их факторы,

Х доказать необходимость и возможность модификации системы распределения финансовых ресурсов в здравоохранении применительно к Республике Саха (Якутия),

Х разработать модель модификации нормативно-подушевого финансирования с учетом особенностей Республики Саха (Якутия), обосновать возможность применения в республике метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечения

Объектом исследования выбрано здравоохранение Республики Саха (Якутия)

Предметом исследования послужила совокупность финансовых отношений, складывающихся на макроэкономическом и микроэкономическом уровне при планировании оказании поного спектра медицинских услуг

Методология исследования заключается в использовании концептуального наследия отечественных и зарубежных ученых в области здравоохранения, методов сравнительного анализа, приемов дедукции и индукции применительно к процессам оказания медицинских услуг

Нормативно-правовую основу диссертации составили законодатель-

ные и нормативно-правовые акты Российской Федерации, Республики Саха (Якутия) по вопросам финансирования и медицинского страхования в здравоохранении

Информационной базой диссертации послужили данные Федеральной и республиканской служб государственной статистики, Министерства финансов Российской Федерации, статистические и аналитические материалы Федерального фонда ОМС, материалы докладов и колегий Минздравсоц-развития Российской Федерации, данные Министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), собственные материалы исследования.

Научная новизна подтверждена следующими научными результатами, выносимыми на защиту

Х развиты теоретико-прикладные аспекты финансового механизма, а именно, обосновано авторское видение его содержания как комплекса функциональных элементов (планирование, регулирование, учет, отчетность и контроль), реализующего финансовую политику,

Х определены базовые закономерности финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) замещение бюджетных ассигнований средствами обязательного медицинского страхования, отсутствие тесной корреляционной связи между объемом финансирования отрасли и региональными особенностями (факторами) ее развития, усиление дисбаланса между объемом финансирования и величиной гарантированных государством медицинских услуг, несоответствие между развернутой сетью учреждений и ее использованием,

Х обоснована необходимость пересмотра базовых основ финансового обеспечения отрасли здравоохранения в Республике Саха (Якутия), предложена модифицированная методика обоснованного распределения финансовых ресурсов на душу населении, отражающая конечные результаты деятельности медицинского учреждения

Теоретическое значение результатов исследования Примененная в

диссертации последовательность проникновения в суть исследуемой пробте-мы (логика действий) может служить основой организации исследований в других областях экономики Раскрыто понятие финансовый механизм здравоохранения В теоретическом плане финансовый механизм представляет собой единство принципов и методов управления финансовыми потоками На практике понятие финансовый механизм напоняется конкретным содержанием в зависимости от целого комплекса факторов Главными из них являются пространство и время Следовательно, при реализации системы управления региональным здравоохранением конкретизируется и суть финансового механизма применительно к территории и времени функционирования отрасли Таким образом, финансовый механизм здравоохранения определяет порядок формирования финансовых ресурсов на цели охраны здоровья граждан (планирование, регулирование и прогнозирование финансовых потоков), использование финансовых ресурсов по назначению (отчетность и контроль)

Обобщен материал исследований по поиску критериев и способов построения классификации моделей организации системы здравоохранения Поиск определяющих классификационных критериев опирася на исследовании существующих в мире систем формирования финансовой базы здравоохранения

Практическое значение результатов исследования Предложенный в диссертации модифицированный вариант метода нормативно-подушевого финансирования лечебно-профилактических учреждений и порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования может быть использован при разработке Территориальной программы государственной гарантий бесплатной медицинской помощи не только Республики Саха (Якутия), но и других субъектов Российской Федерации

Внедрение нормативно-подушевого финансирования направлено на оптимальное использование и перераспределение существующих финансовых ресурсов в здравоохранении региона Предлагаемый порядок разработки и

введения модели конечных результатов на уровне лечебно-профилактического учреждения может быть рекомендован для внедрения как стимулирующий элемент в систему оплаты труда медицинского работника

Х Апробация основных результатов работы Результаты исследования докладывались и обсуждались на ряде научных конференций в межвузовской научно-практической конференции Государственной регулирование рыночной экономики XXI века проблемы и перспективы (1-2 декабря 2005 г во Всероссийской государственной налоговой академии Министерства финансов Российской Федерации), в международной научно-практической конференции Инновационный прорыв в развитии России и регионов (15-16 ноября 2006 г во Всероссийской государственной налоговой академии Министерства финансов Российской Федерации) Предложения автора были учтены и использованы в распоряжении Президента Республики Саха (Якутия) от 11 04 2007 г № 190-РП,

По теме диссертации опубликовано 6 статей общим объемом 2,6 авторских печатных листа

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов и предложений, библиографии, приложений

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, илюстрирована 25 таблицами и 29 рисунками Библиография включает 178 источников

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1 1 Теоретическое наследие в области финансов здравоохранения и его роль в укреплении финансовой базы отрасли

1 2 Анализ современных финансовых основ развития здравоохранения

1 3 Тенденции организационно-правового развития системы ОМС

ГЛАВА 2. ФИНАНСОВОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

2 1 Анализ факторов, обусловливающих специфику отрасли здравоохранения региона

2 2 Оценка ресурсной обеспеченности здравоохранения в Республике Саха (Якутия)

2 3 Особенности финансового обеспечения здравоохранения Республики Саха (Якутия)

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА МЕР РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНА

3 1 Обоснование необходимости рационализации механизма финансового обеспечения здравоохранения региона

3 2 Организация финансового обеспечения учреждений здравоохранения на базе модифицированного нормативно-подушевого метода

3 3 Совершенствование метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечения

3 4 Методика расчета стоимости медицинской услуги в медицинских учреждениях Республики Саха (Якутия)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ

II. Основные положения диссертации Во введении обоснована актуальность диссертационного исследования В рамках проблемы финансового обеспечения здравоохранения в регионе поставлена цель исследования и сформулированы задачи для ее достижения, конкретизированы предмет и объект исследования, выделена научная новизна и сформулированы научные результаты, полученные лично автором В первой главе диссертации Основы финансового обеспечения отрасли здравоохранения на основе анализа теоретического наследия отечественных и зарубежных ученых, выявлены проблемы методологии формирования финансовой базы отрасли здравоохранения

Своего развития требуют теоретические аспекты финансового механизма С методических позиций в адаптации к изменяющимся условиям хозяйствования нуждаются способы распределения финансовых ресурсов

Современная финансовая политика, как принятая в государстве доктрина организации финансового хозяйства, ее принципы, цели и стратегические ориентиры реализуются посредством взаимодействующих между собой элементов финансового механизма планирование источников и объемов финансирования, координация денежных потоков по целевому назначению, контроль за целевым использованием ассигнований и формирование показателей отчетности и контроль за их достоверностью Следовательно, финансовый механизм здравоохранения есть научно обоснованные тактические действия по реализации финансовой политики государства Финансовый механизм здравоохранения определяет порядок формирования финансовых ресурсов на цели охраны здоровья граждан (планирование, регулирование и прогнозирование финансовых потоков), использование финансовых ресурсов по назначению (отчетность и контроль), что илюстрирует рис 1

Анализ современной финансовой базы отрасли позволил выявить и оценить сложившиеся тенденции организационно-правового регулирования системы финансирования здравоохранения На этой основе сформулированы базовые закономерности систему финансового обеспечения РФ можно отне-

СП! преимущественно к бюджет ой. он та тслы ю регламентированный

Рис. I. Общая схема финансового механизма здравоохранения государственно-властный порядок функционирования финансового механизма; основную нагрузку по финансовому обеспечению отрасли здравоохранения несут бюджеты субъектов РФ и местные бюджеты (табл. 1).

Характерными особенностями финансирования здравоохранения в РФ являются следующее. Во-первых, существенная доля средств Федерального фонда ОМС (ФФОМС) в общем объеме финансовых ресурсов ОМС в 20052006 гг. около 27%. Это является следствием бюджетных и внебюджетных перераспределений ресурсов для выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС, а именно, создание равных условий в части финансовой обеспеченности средствами ОМС на душу населения.

Таблица 1

Объем расходов на здравоохранение РФ и источники финансирования за 1999-2006 гг. (мрд. руб.)*. ______ ___

Источник фн- 1999 2000 2001 2002 2 ПОЗ 200-4 2005 2006

пяненровання

здравоохранения М фд руб м грд Р)б М'фД руб м ip I Р> С Ч1рд руб мрд руб мрд руб мрд руб

Бюджетные средства -всего 103,7 153 4 181 4 253 7 297 1 369 3 421 9 549,5

Вт ч федеральный бюджет 10,1 169 23,1 31 6 39,3 48,1 70,9 119,4

Бюджеты территорий 93 6 136,5 158 3 222,1 257,8 321,2 351 430 1

Средства ОМС всего 48,5 72 79 92,9 133 1 158,8 196,4 272,5 317,2

В т ч федеральный фонд ОМС 1,7 2 89 3,9 5,1 5,8 6,8 71,5 84

Территориальные фонды ОМС 46,8 69,9 89 128 153 189,6 201 233,2

Итого расходы государства 152 2 226 19 274 3 386,8 455 9 565,7 694 4 866,7

Средства населения на оплату мед помощи 19,8 27,5 378 53,3 67 7 86 н/д н/д

Итого расходы за счет всех источников 172 253,69 312,1 440,1 523,6 651,7 694,4 866,7

Доля в общих расходах на здравоохранение -бюджетных средств 60,3 60,47 58,13 57,64 56,74 56,66 60,75 63,4

-средств ОМС 28,2 28,73 29,76 30,24 30,32 30,15 39,25 36,6

-средств населения 11,5 10,8 12,11 12,12 12,94 13,19 н/д н/д

* Отчеты о кассовом испонении бюджетных расходов Федерального казначейства http //www roskazna ru/reports/cb html

Во-вторых, наблюдается значительный рост средств федерального бюджета в общих расходах на здравоохранение (с 6,5% от общих государственных расходов на здравоохранение в 1999 г до 14% в 2006 г ) Это свидетельствует о приоритетности внедрения федеральных программ в области здравоохранения (федеральные и национальные проекты здравоохранения)

Авторские расчеты показывают, что в основе формирования финансовой базы лежит традиционный принцип расчетов с бюджетополучателями (медицинские учреждения) Бюджетные средства распределяются по показателям, характеризующим плановую мощность учреждений (число коек, мощность поликлиник) Тем самым, основная часть ресурсов распределяется вне связи с результатами деятельности (койко-день, законченный случай ле-

чения) Как следствие, утрачивается значение стимулов к повышению эффективности использования ресурсов В частности, в Республике Саха (Якутия) бюджетные средства (около 60% всех финансовых ресурсов здравоохранения региона) распределяются исходя из развернутой коечной сети

К числу недостатков организационно-правового регулирования финансового обеспечения здравоохранения относится несовершенство ее нормативно-правовой базы Например, в основном документе - Положении о разработке и финансировании выпонения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией (утв Постановлением Правительства РФ от 6 05 2003 г № 255) указывается, что целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных федеральной и территориальными программами государственных гарантий, объемам финансовых средств на оказание этой помощи Именно в этом и кроются, по нашему мнению, основные причины сложившихся в отрасли противоречий

Кроме того, следует назвать противоречие между нормами вышеуказанного документа и п 1 статьи 41 Конституцией Российской Федерации, который гласит Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений Таким образом, в Основном Законе объемы бесплатной медицинской помощи не обусловлены с объемами финансирования, а указаны только источники

Установленное Законом О медицинском страховании граждан в Российской Федерации право выбора пациентом медицинского учреждения или врача предполагало возникновение конкуренции между врачами и между медицинскими учреждениями Ожидалось, что возрастет уровень качественного медицинского обслуживания Однако на практике данное право реализовано частично Так, если в небольших населенных пунктах возможности реа-

лизации права выбора врача отсутствуют, то в достаточно крупных пациент попадает в то медицинское учреждение, которое закреплено за обслуживанием территории его проживания Это же касается и права пациента на выбор врача

К недостаткам организационно-правового регулирования отрасли также можно отнести порядок, при котором размеры страховых платежей местной администрации за неработающее население зависят от региональных приоритетов в расходовании бюджетных средств, других особенностей и бюджетных возможностей территорий Такое положение не позволяет поностью возмещать расходы на лечение соответствующих категорий населения (к которым относятся, в первую очередь, пенсионеры, чаще других, обращающиеся за медицинской помощью) Удельный вес страховых платежей за неработающее население в финансовой системе ОМС составил 42% в 2006 г, в то время как доля неработающих в общей массе населения - 60,8% При этом в Законе О медицинском страховании граждан Российской Федерации не прописаны размеры страховых платежей для неработающего населения Следовательно, их определение оставлено на откуп местным администрациям Так, в подавляющем большинстве субъектов РФ размер финансовых средств на реализацию территориальных программ государственных гарантий, в том числе территориальных программ ОМС, утверждася с дефицитом (табл.2)

Таблица 2

Расчетные и фактические показатели финансирования территориальной ПГГ по Республике Саха (Якутия) в 2002 - 2006 гг __

Показатели 2002 г мн руб 2003 г мн руб 2004 г мн руб 2005 г мн руб 2006 г мн руб

А 1 2 3 4 5

1 Потребность в финансировании Программы Госгарантий - Всего 7 890,92 7 053,67 7 529,89 10 820,26 10 516,87

В том числе

За счет средств ОМС 2 284,42 3 462,99 3 170,83 6 326,17 4 611,08

За счет средств консолидированного бюджета 5 606,5 3 590,69 4 359,07 4494,09 5 905,8

1 Фактическое испонение (отчет формы № 62) - Всего 5 349,25 (67,8%) 5 596,01 (79,3%) 6 300,3 (83,67%) 7 217,11 (66 7%) 8 449,19 (80,3%)

За счет средств ОМС 1 965,8 (86,05%) 2303,6 (66,5%) 2 738,3 (86 35%) 3 061,1 (48,38%) 3 581,7 (77,6%)

За счет средств консолидированного бюджета 3 383,44 (60 3%) 3 292,5 (91 7%) 3 562 (81,7%) 4 155,98 (92,4%) 4 867,49 (82,4%)

3 Дефицит (-) профицит (+) средств -2 541,67 -1 457,66 -1229,59 -3603 15 -2 067,69

ПГГ - Всего

За счет средств ОМС -318 61 -1 159 43 432 52 -3 265 05 -1 029 38

За счет средств консолидированного бюджета -2 223 06 -298 24 797 07 -338,10 1 038 31

Наличие нескольких источников финансирования (основные из которых бюджетные средства и средства системы обязательного медицинского страхования) не способствует реализации рыночных преимуществ системы медицинского страхования Финансирование государственных и муниципальных медицинских учреждений осуществляется по сметному принципу, который удобен для финансовых органов при планировании бюджетных расходов и осуществлении контроля за целевым использованием выделенных средств Однако сметное финансирование имеет серьезный недостаток -средства выделяются без дожного учета результатов работы их получателей Это не создает у медицинских учреждений стимулов к более обоснованному использованию ресурсов Таким образом, воспроизводится затратный принцип хозяйствования

Полагаем, что задача регионального выравнивания расходов на здравоохранение на душу населения, являющаяся прерогативой Федерального фонда ОМС (ФФОМС) и федерального бюджета, не решается на дожном уровне (табл 3)

Таблица 3

Уровень финансовой обеспеченности средствами ОМС населения субъектов

РФ в 2006 г.

Субъект Российской Федерации Всего (с учетом субвенций и дотаций из средств ФФОМС)

В среднем на 1 застрахованного жителя, руб Из них за счет средств ФФОМС, руб

Российская Федерация 1 809,8 271,3

Чеченская Республика 515,5 350,1

Республика (Саха) Якутия 3 909,8 732,8

Чукотский авт округ 8 909,8 1 688,4

Среднедушевые расходы на здравоохранение в 1992 г различались по регионам в 4,3 раза, в 1998 г - в 7,6 раз, в 1999 г - в 9 раз, в 2000 г - в 13 раз, в 2001 г - в 15,1 раз, в 2006 г - в 17,2 раз

Нивелирование различий в уровне финансовой обеспеченности здравоохранения в субъектах Российской Федерации предполагает разработку четких критериев регионального перераспределения средств Так, было принято решение об увеличении размеров налоговых отчислений в ФФОМС - с 0,2 % ставки единого социального налога (ЕСН) до 1,1% Устранение дифференциации в доходах на душу населения РФ по линии ОМС свелось к изъятию части доходов территориальных фондов ОМС по субъектам РФ и перераспределению этих средств по тем регионам, где наблюдася значительный дефицит средств ОМС на душу населения

Заявленные дефициты территориальных программ ОМС в регионах только повышают заинтересованность территориальных фондов ОМС (ТФОМС) в получении федеральных трансфертов от ФФОМС, направленных на покрытие необеспеченных объемов обязательных государственных гарантий медицинской помощи

Вторая глава диссертации Финансовое состояние здравоохранения Республики Саха (Якутия) содержит результаты анализа факторов, обусловливающих специфику отрасли здравоохранения региона Нами оценена ресурсная обеспеченность здравоохранения в Республике Саха (Якутия), выявлены особенности финансового обеспечения здравоохранения Республики Саха (Якутия) (табл 4)

Таблица 4

Источники финансового обеспечения здравоохранения Республики Саха

(Якутия), тыс руб

Источники финансирования Годы

2002 2003 2004 2005 2006

А 1 2 3 4 5

Федеральный бюджет 30 423,00 35 008,00 27 148,00 41 327,00 54 645,00

Бюджет здравоохранения РС (Я)(без ведомственных учреждений) 3 358 052,30 3 372 319,20 3 615 293,70 4 179 618,80 4 882 657,00

в том числе

Республиканский 1 357 502,20 1 506 397,20 1 672 805,70 2 029 747 2 485 845

Муниципальный (улусный) 2 000 550,10 1 830 914,00 1 915 340,00 2 108 544,80 2 396 812

ТФОМС 1 869 539,00 2 568 578,70 2 867 333,60 3 348 207,10 4 220 754

Платные услуги 114 412 00 156 314,00 206 314,00 253 447,00 329 314,00

Фонд АРОСА 14 121,20

Итого по всем источникам* 5 386 547,50 6 132 219,90 6 716 089 30 7 822 599,90 9 487 370

Расходы на 1 жителя республики без учета заграт на поддержание системы здравоохранения руб 5 470 89 6 097 77 7 006 02 8 022 20 9 987 7

Доля федерального бюджета в бюджете здравоохранения РС(Я) 0,90 1 04 0 75 0 99 1,12

Доля республиканского бюджета в бюджете здравоохранения РС Я) 40,06 44,67 46,27 48,56 50 91

Доля муниципального (улусного) бюджета в бюджете здравоохранения РС (Я) 59,04 54,29 52,98 50 45 49 09

На основе анализа структуры финансирования здравоохранения республики можно сделать следующие выводы среди источников финансовых поступлений региональной отрасли здравоохранения на первом месте стоят бюджетные ресурсы (республиканский, муниципальный (улусный) и федеральный) - около 52%, на втором месте - средства ОМС (около 45%), остальные источники финансирования составляют незначительную долю

Доля расходов на здравоохранение в бюджете Республики Саха (Якутия) составляет около 9%, практически не отличаясь от доли расходов на здравоохранение в консолидированной бюджете Российской Федерации Доля расходов отрасли здравоохранения из всех источников (бюджета, средств обязательного медицинского страхования и внебюджетных поступлений) от валового регионального продукта в течение ряда последних лет составила 4,2%

Особое внимание в диссертации было уделено анализу влияния региональных факторов на состояние отрасли здравоохранения в регионе Суровые природно-климатические условия, низкая плотность населения (0,1-0,9 чел на 1 кв км) и, неравномерность заселения, недостаточно развитая сеть коммуникаций, небольшая мощность больниц, неудовлетворительная транспортная схема - таковы особенности Якутии, которые следует учитывать при планировании и организации медицинской помощи населению Под влиянием региональной специфики показатель обеспеченности койками стационаров в 2006 г превышает российский на 24% В течение последних лет в регионе отмечается превышение показателей обеспеченности врачебным и

средним медицинским персоналом на 10 тыс жителей - в 2005 г на 11% и 20%, соответственно

Таким образом, особенности Республики Саха (Якутия) (РС (Я)) обусловливают развитие многоуровневой сети регионального здравоохранения, состоящей из лечебно-профилактических учреждений (ПУ) с неоднородными возможностями Специализированные центры сосредоточены в крупных городах, а в меких населенных пунктах сосредоточены фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) Это ограничивает доступность сельских жителей к квалифицированной медицинской помощи

Обеспеченность республиканского бюджета собственными финансовыми ресурсами составляет в последние годы 55-60%, доля федеральных поступлений - 25-30% Цели расходования средств республиканского бюджета указывают на отсутствие учета приоритетов развития отрасли здравоохранения Так, с 1999 г акцент в бюджете республики сделан на поддержку сельского хозяйства, финансового обеспечения северного завоза грузов, решения проблем государственного дога

Таким образом, с одной стороны, потенциал бюджета Республики Саха (Якутия), зависимый от сырьевой составляющей, позволяет в значительном объеме направлять финансовые ресурсы на социальные цели С другой стороны, следует принимать во внимание высокие расходы в региональном здравоохранении, обусловленные особыми природно-климатическими, территориально-географическими и демографическими особенностями Считаем необходимым, учитывать данные факторы (территориально-географические, демографические, экономические) при планировании объемов предоставляемой медицинской помощи, формировании расходной части бюджета отрасли здравоохранения Это будет отражено автором в предлагаемой модели модификации финансового обеспечения здравоохранения республики

Результаты проведенного анализа уровня расходов на здравоохранение из всех источников в ценах 1991 г показали, что средний уровень финансирования региональной отрасли в течение 1991-2005 гг оказася выше сред-

него уровня финансирования по Российской Федерации лишь на 3% Финансирование отрасли здравоохранения республики в 2005 г практически сохранилось на уровне 1991 г В течение исследуемого периода (1991-2005 гг) показатель расходов на душу населения в Якутии превышал средний показатель по России почти на 96%, но финансовые поступления в региональную отрасль из года в год были крайне неравномерными и не обеспечивали ее интенсивное развитие Результаты анализа расходов отрасли здравоохранения республики показали, что наибольший удельный вес в общих расходах ПУ занимают расходы на оплату труда с начислениями (53,8%), прочие расходы (25,9%), расходы на медикаменты и перевязочные средства (9,7%), расходы на оплату коммунальных услуг (7,5%), капитальные вложения в основные фонды (6,9%), продукты питания (3,4%), оплата горюче-смазочных материалов (1,3%), мягкий инвентарь и обмундирование (0,4%) и др В отношении структуры расходов ПУ из средств ОМС - наибольший удельный вес принадлежит расходам на оплату труда с начислениями (74,7%), далее - медикаменты и перевязочные средства (18,7%), продукты питания (5%), мягкий инвентарь (0,6%) и прочие

Значительная доля расходов на оплату труда в общем объеме расходов на здравоохранение в республике, по-нашему мнению, объясняется следующим В регионах применяется критерий оценки эффективности работы испонительной власти на местах - средний уровень заработной платы в промышленности сравнивается со средним уровнем заработной платы в социальной сфере (здравоохранении) В настоящее время средняя заработная плата в здравоохранении республики составляет 60% (7 500 руб) от средней заработной платы в промышленности (12 500 руб) Таким образом, отмеченная нами тенденция постоянного увеличения доли расходов на оплату труда свидетельствует о намерении региональных властей обеспечивать качество предоставляемой медицинской помощи, включающую, в том числе, достойную материальную оценку труда медицинского работника

При анализе современной финансовой базы здравоохранения Респуб-

лики Саха (Якутия) были установлены следующие недостатки действующей бюджетно-страховой модели организации здравоохранения В частности, в Республике Саха (Якутия) отмечается следующее во-первых, имеет место дисбаланс между объемом финансирования и величиной заявленных гарантий бесплатной медицинской помощи, во-вторых, система регионального здравоохранения разделена на три сектора, каждый из которых пользуется своими методами планирования и распределения средств Концентрация бюджетных средств и средств ОМС происходит на уровне отдельного медицинского учреждения, в-третьих, значительный разрыв между уровнями заработной платы и нагрузки, фактически приходящейся на одного медицинского работника В данном случае величина заработной платы медицинских работников не зависит от объема и качества работы.

Следующей проблемой финансового обеспечения является то, что основная часть объемов медицинской помощи, исчисляемая в стоимостном выражении в Республике Саха (Якутия), формируется исходя из сложившейся коечной сети, независимо от ее фактических оборотов (рис 2)

Данная ситуация закреплена общепринятым порядком формирования показателей Территориальной программы государственных гарантий Республики Саха (Якутия) (ГШ I PC (Я)) Программа конкретизирует многоканальную систему финансового обеспечения отрасли здравоохранения Бюджетная составляющая Территориальной программы государственных гарантий складывается из расчета социального норматива на количество коек В отличие от нее, 11111 ОМС формируется на базе двух показателей количество койко-дней (прогноз на основе фактических показателей койко-дней) и тарифа, ориентированного на социальные нормативы

Уровень тарифа ограничен ресурсными возможностями территориальной системы ОМС Отметим, что структуру этого тарифа определяют пять элементов (статей затрат) заработная плата, медикаменты и перевязочные средства, питание больных, прочие

инансирова-ние которых осуществляется на основе бюджета республики - 300 учреждений

Территориальная Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Республике Саха (Якутия)

Количество коек X Социальный норматив на 1 койку по разным статьям расходов ПУ

Общая стоимость Территориальной программы государственных гарантий Республики Саха (Якутия) = 11 252 744 тыс руб

* тариф (ориентирован на социальные нормативы, ограничен ресурсными возможностями территориальной системы ОМС, оплата по пяти статьям затрат ПУ)

Рис 2 Действующий порядок формирования Территориальной программы государственных гарантий Республики Саха (Якутия)

Таким образом, существенным недостатком считаем ориентацию механизма финансового обеспечения здравоохранения на коечный фонд Несмотря на то, что через систему ОМС финансируются медицинские учреждения по результирующим показателям их деятельности, эти средства покрывают лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) Это не способствует организации более эффективной структуры оказываемой медицинской помощи Отличительной особенностью финансового механизма здравоохранения в РС (Я), по-нашему мнению, является объективная необходимость содержания небольших ПУ в труднодоступных рай-

онах республики

Сказанное выше обусловливает необходимость пересмотра базовых основ финансового обеспечения здравоохранения в региональном аспекте

В третьей главе диссертации Разработка комплекса мер рационализации источников финансового обеспечения здравоохранения региона научно обоснована необходимость модификации финансового обеспечения учреждений здравоохранения Предложены новые подходы к распределению финансовых ресурсов в расчете на одного жителя на базе модифицированного нормативно-подушевого метода Доказано, что этот метод позволяет не только обоснованно сравнивать финансовое обеспечение различных районов республики, но и оптимально перераспределить имеющиеся финансовые средства в амбулаторно-поликлинический сектор здравоохранения Доказательства оптимального распределения ресурсов базируются на половозрастной структуре групп населения конкретного района, на состоянии действующей развернутой сети лечебно-профилактических учреждений, территориальной удаленности района и др

В регионе имеются возможности для модификации системы распределения финансовых ресурсов в здравоохранении В частности, приняв за основу существующую методологическую и информационную базу субъектов системы ОМС (существующий порядок распределения финансовых средств по планам-заданиям), формируется региональная система нормативно-подушевого финансирования

Содержание разработанной нами модели модификации нормативно-подушевого финансирования с учетом региональных особенностей сводится к следующему Распределение финансовых средств на 1 жителя (душу) на муниципальном уровне будет осуществляться с учетом комплекса показателей, характеризующих подушевой норматив

Например, в основе расчета подушевого норматива стационарной медицинской помощи (ПНСП) определены следующие элементы ПНСП = 1Ясп х Ыфз,

где ПНСП - подушевой норма! ив сп ацпонарной помощи (руб ),

Ысп - норматив объемов стационарной помощи на 1 жителя (койко-день),

N<>3 - норматив финансовых затрат на единицу стационарной помощи (руб )

Норматив объемов стационарной помощи на 1 жителя (койко-день) определен исходя из фактических объемов стационарной медицинской помощи (3,9-4 койко-дней) по Республике Саха (Якутия)

Норматив финансовых затрат определяется на основе федерального норматива затрат с учетом поясного, половозрастного и адаптационного коэффициентов Поясной коэффициент удорожания условной единицы бюджетных услуг учитывает коэффициенты заработной платы, уровня цен в регионе, стоимости топливно-энергетических ресурсов и коммунальных услуг, а также коэффициент транспортной доступности Поясной коэффициент определен в соответствии с информационным письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования О формировании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год Адаптационный (поправочный) коэффициент устанавливается на переходный (адаптационный) период с учетом медико-экономического районирования республики, который определяется, как коэффициент, зависящий от состояния фактически развернутых сетей, штатов, финансирования медицинских учреждений

Норматив финансовых затрат (Ыфз) на единицу стационарной помощи определяется следующим образом Кфз = Ыфед фз х куд х кпз х ка,

где Ыфед фз - федеральный норматив финансовых затрат на единицу стационарной помощи (руб),

куд - поясной коэффициент удорожания условной единицы бюджетных услуг,

кпз - коэффициент половозрастных затрат,

ка - адаптационный (поправочный) коэффициент

Оценивая финансовую составляющую реализации территориальной программы государственных гарантий, мы полагаем, что эти показатели мо-

гут быть уточнены Так, в рамках нормативно-подушевого финансирования был произведен предварительный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий Республики Саха (Якутия) (ТПГГ РС (Я)) Это позволило нам предположить на основе полученных данных, что введение нормативно-подушевого финансирования позволит сократить дефицит ТПГГ РС (Я) на 11,7% (табл 5)

Таблица 5

Эффективность при применении нормативно-подушевого планирования стоимости Программы государственных гарантий оказания населению РС (Я) бесплатной медицинской помощи_

Методы расчета Стоимость программы Прогноз финансового обеспечения Программы Дефицит Программы

Мн руб %

А 1 2 3 4

По социальным нормативам на развернутую сеть 11252,8 8656,8 2596,0 23

По нормативно-подушевому методу 9807,6 8656,8 1150,8 11,7

Экономический эффект 1445,2

Прогноз финансового обеспечения ТПГГ из всех источников на 2007 год составляет 8656,8 мн руб Таким образом, дефицит в первом случае при существующем подходе 2596,0 мн руб (23%) Дефицит по новой методике составит 1150,8 мн руб (11,7%) Применение нормативно-подушевого финансирования в республике даст допонительные ресурсы (экономию) в размере около 1445,2 мн руб Создавшуюся экономию средств за счет внедрения нормативно-подушевого финансирования следует перенаправить в амбу-латорно-поликлинический сектор здравоохранения республики

Усовершенствование нормативно-подушевого финансирования предполагает введение элементов частичного фондодержания перечу медицинским учреждениям финансовых средств на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, установив, тем самым, ответственность за здоровье прикрепленного населения Это позволит регулировать объемы предоставляемой медицинской помощи, что, в конечном итоге, повлияет на общую стоимость оказанных медицинских услуг

Также предполагается введение возможного регулирования объемов амбулаторно-поликлинических услуг и мотивационной составляющей медицинского работника посредством внедрения модели конечных результатов Любая поставленная цель может быть достигнута только при условии, если она доведена до конкретного испонителя (медицинского работника), что усложнено расщеплением (дублированием) вертикали управления отрасли на уровне власти, дезинтеграцией финансовых потоков

В целях повышения эффективности управления в рамках нормативно-подушевого финансирования предлагается сквозное планирование, ориентированное на конечную цель (рис 3) На республиканском уровне принимается сводная ТПГГ, далее каждый уровень бюджетной системы конкретизирует свои показатели

Рис 3 Предлагаемая система планирования, ориентированная на конечную цель

Муниципальное образование совместно со страховой медицинской организацией (СМО) доводит до лечебно-профилактических учреждений (ПУ) план-задание ПУ по отделениям разрабатывает модели конечных результатов Конечные результаты деятельности медицинского работника учитывается для стимулирования его труда Таким образом, каждый работник заинтересован в обеспечении дожного объема и качества медицинской помощи

Основания для повышения (понижения) доплаты - из фонда стимулирования - заложены в системе оценки труда и выражены итоговым оценочным показателем, определяемым на основе модели конечных результатов (рис 4)

Рис 4 Структура фонда оплаты труда при внедрении модели конечных результатов

Величина этой надбавки самым непосредственным образом связана с оценкой профессионализма работника, с уровнем выпонения комплекса производственных функций, кардинальным образом влияющих на содержание и результаты труда Распределение переменной стимулирующей компоненты оплаты труда по результатам оценки индивидуальной медицинской деятельности зависит от степени достижения различных конечных результатов Применение результатов оценки позволит обеспечить соблюдение принципа дифференцированной оплаты труда и, будучи интегрированным, в систему трудовой мотивации, дожно способствовать повышению стимули-

рующей роли заработной платы

В республике созданы необходимые условия для применения способа финансирования по законченному случаю лечения, рассматриваемого нами как альтернативный вариант модификации действующей в республике системы финансового обеспечения отрасли здравоохранения

Обоснованное использование финансовых ресурсов в здравоохранении, ориентированное на оплату за оказанный объем и качество медицинской помощи, предполагает построение технологии распределения финансовых ресурсов не на уровне ПУ, как это осуществляется в настоящий период времени, а на республиканском уровне с внедрением оплаты медицинской помощи по принципу законченного случая лечения1 (рис 5)

Введение одноканалыюго принципа финансирования медицинской помощи

Формирование единой тарифной политики в системе обязательного медицинского страхования, определение единой методики расчета и утверждения тарифов на медицинские

Рис 5 Мероприятия, направленные на совершенствование финансового механизма оплаты медицинской помощи

Централизация средств предполагает переход ПУ, работающих в системе ОМС, на полный тариф и концентрирование в одном центре управления (республиканский центр финансового обеспечения в рамках Минздрава республики или территориального фонда ОМС (ТФОМС)) бюджетных и страховых финансовых средств Предлагаем, что в качестве республиканского центра управления финансовым обеспечением здравоохранения выступает ТФОМС Консолидация финансовых средств позволит перейти от сметного

Разработка и внедрение стандартов оказания медицинской помощи

Переход на оплату медицинской помощи по законченному случаю лечения

Свободное обращение полиса обязательного медицинского страхования

1 Данное предложение также справедливо и в отношении нормативно-подушевого финансирования

принципа финансирования ПУ к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи, способствуя введению программно-целевого принципа планирования и распределения финансовых средств здравоохранения

В заключении представлены основные научные выводы и обобщения, сделанные в процессе диссертационного исследования и сформулированы основные преимущества и недостатки комплекса мер рационализации источников финансового обеспечения регионального здравоохранения

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Проведенные исследования позволят сделать следующие выводы и предложения

Х в диссертации были сформулированы и развиты теоретические положения о финансовом механизме отрасли здравоохранения как научно обоснованные тактические действия по реализации финансовой политики государства Это обеспечивает четкость трактовки понятия и, следовательно, конструктивное использование его смысла на практике,

Х изучены проблемы ресурсного обеспечения здравоохранения Республики Саха (Якутия), установлены причины финансового дисбаланса Предложен комплекс мер по модификации системы финансового обеспечения региональной отрасли здравоохранения Предложения автора были учтены и использованы в распоряжении Президента Республики Саха (Якутия) от 11 04 2007 г № 190-РП,

Х по мнению автора, наиболее адекватным для республики, учитывающим объективные особенности республики, является метод нормативно-подушевого финансирования, позволяющий обоснованно с учетом половозрастной структуры населения и состояния действующего коечного фонда республики распределять финансовые средства между разными районами, муниципалитетами Предлагаемая схема распределения финансовых ресурсов, основанная на нормативно-подушевом финансировании дожна способствовать консолидации финансовых источников здравоохранения - бюджетных средств, средств ОМС,

Х применение в республике нормативно-подушевого финансирования предполагает, по мнению автора, создание единого принципа финансового планирования на всех уровнях от республиканского до уровня работника в ПУ Такой элемент нормативно-подушевого финансирования как модель конечных результатов, внедряемый на уровне ПУ, в значительной степени будет способствовать появлению мотивационного механизма в деятельности медицинского работника,

Х метод оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечению потребует значительных расходов на его внедрение, грамотной разработки клинико-экономических стандартов (КЭС), учитывающих особенности различных заболеваний в поном объеме Однако, но это не отменяет необходимости дальнейшей адаптации их применительно к региональным условиям, в том числе и в рамках нормативно-подушевого финансирования По мнению автора, использование метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечению возможно в одном конкретном ПУ в качестве альтернативы нормативно-подушевому финансированию

Ш. Публикации по теме диссертации:

1 Александров Р В Проблемы финансового обеспечения учреждений здравоохранения в Российской Федерации //Сборник научных статей профессорско-преподавательского состава, аспирантов и соискателей выпуск № 4 / Под научной редакцией А П Балакиной - М ВГНА ФНС России, 2005 -с 3-10, 0,5 п л

2 Александров РВ Некоторые современные проблемы здоровья населения в России //Сборник научных статей и тезисов в рамках межвузовской научно-практической конференции Государственной регулирование рыночной экономики XXI века проблемы и перспективы - 1-2 декабря 2005 г/ Под научной редакцией А П Балакиной, И С Цыпина, Л А Аносовой - М ВГНА ФНС России, 2006 - с 76-80,0,5 п л

3 Александров Р В Предпосыки перехода экономики здравоохране-

ния на инновационный путь развития // Сборник научных статей и тезисов в рамках международной научно-практической конференции Инновационный прорыв в развитии России и регионов - 15-16 ноября 2006 г / Под научной редакцией А П Балакиной и др - М ВГНА ФНС России, 2007 - с 370-372, 0,3 п л

4 Александров Р В. Финансовое обеспечение здравоохранения Республики Саха (Якутия) //Дальневосточный медицинский журнал при ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию №4, 2007 г с 93-95, 0,4 п л

5 Александров Р В Некоторые проблемы ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения Республики Саха (Якутия) //Якутский медицинский журнал при ГУ Якутский научный центр Сибирского отделения Российской академии медицинских наук №3,2007 г, 0,4 п л

6 Александров Р В Финансовый механизм здравоохранения // Социальная политика и социальное партнерство №7/ 2007 г с 33-38, 0,5 пл (Журнал, рецензируемый ВАКом Минобрнауки РФ)

Напечатано с готового оригинал-макета Издательский центр ГОУ ВПО ВГНА Минфина РФ Лицензия ИДК 00510 от 01 12 99г Подписано в печать 27 08.2007 г Формат А5 Уел печл 2,5 Тираж 100 экз Заказ №0136 Тел/факс 371-45-66 109456, Москва, Вешняковский 4-й пр-д д.4 1-й учебный корпус 103 к

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Александров, Роман Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Теоретическое наследие в области финансов здравоохранения и его роль в укреплении финансовой базы отрасли.

1.2. Анализ современных финансовых основ развития здравоохранения.

1.3. Тенденции организационно-правового развития системы ОМС.

ГЛАВА 2. ФИНАНСОВОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

2.1. Анализ факторов, обусловливающих специфику отрасли здравоохранения региона.

2.2. Оценка ресурсной обеспеченности здравоохранения в Республике Саха (Якутия).

2.3. Особенности финансового обеспечения здравоохранения Республики Саха (Якутия).

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА МЕР РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНА

3.1. Обоснование необходимости рационализации механизма финансового обеспечения здравоохранения региона.

3.2. Организация финансового обеспечения учреждений здравоохранения на базе модифицированного нормативно-подушевого метода.

3.3. Совершенствование метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечения.

3.4. Методика расчета стоимости медицинской услуги в медицинских учреждениях Республики Саха (Якутия).

Диссертация: введение по экономике, на тему "Финансовое обеспечение здравоохранения в регионе"

Актуальность темы исследования. Успех реформы здравоохранения в значительной степени зависит от модернизации системы финансирования и оптимизации структуры отрасли здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений), а также структуры и методов управления отраслью. Для целей ценообразования и оценки эффективности оказания медицинской услуги необходимо создать более четкую систему расчетов, позволяющую отнести на услугу по возможности затраты напрямую либо распределить косвенные затраты в себестоимость услуги по адекватной базе.

В целях обеспечения баланса интересов участников социально-экономических отношений в сфере здравоохранения в развитых странах в последние десятилетия XX века развернуты интенсивные исследования действующих национальных систем медицинского обслуживания и охраны здоровья населения. Постоянно осуществляется поиск новых экономических, правовых, административных механизмов управления отраслью, моделей финансирования, систем оказания медицинской помощи. Усилиями ученых и практиков создаются концепции, стратегии, программы и проекты, ориентированные на экономически эффективное производство и потребление медицинских услуг.

В здравоохранении Российской Федерации существует ряд комплексных проблем финансово-экономического характера: во-первых, финансовая необеспеченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Во-вторых, значительное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан РФ на получение медицинской помощи. В-третьих, отсутствие экономических механизмов, побуждающих субъектов отрасли здравоохранения, обоснованно использовать имеющиеся финансовые ресурсы здравоохранения.

В конечном итоге в здравоохранении региона отмечаются те же характерные проблемы, присущие всей отрасли. Это требует последовательной и комплексной модификации финансового механизма регионального здравоохранения с учетом объективно существующих условий.

Названные проблемы обусловили выбор темы исследования, структуру работы и логику изложения материала.

Степень разработанности проблемы.

Особенности финансового обеспечения здравоохранения в различных странах мира, а также финансовые и методологические механизмы регулирования национальных систем здравоохранения, применяемые в мировой практике, рассмотрены в трудах следующих зарубежных авторов: Буссе P., Jle-Гранда Д., Макки М., Моссиалоса Э., Сотмана Р.Б., Фигераса Ж. и др.

Фундаментальный вклад в разработку методологии экономики здравоохранения внесли такие российские ученые как Шейман И.М., Шевский В.И, Вяков А.И, Кадыров Ф.Н. и др. Проведенные ими исследования преимуществ и недостатков различных систем организации и развития здравоохранения позволили классифицировать существующие модели организации здравоохранения, выявить особенности внедрения различных моделей организации здравоохранения применительно к новым условиям.

В период становления медицинского страхования в России в начале 90-х гг. активизировася интерес к изучению происходящих в отрасли экономических проблем и проблем финансового обеспечения здравоохранения. В научных работах Акопяна А.С., Гришина В.В., Кравченко Н.А., Кучеренко В.З., Шамшуриной Н.Г. изучены: система современных экономических отношений в здравоохранении, государственное регулирование рыночных механизмов в здравоохранении, ресурсная обеспеченность отрасли [71,154,155].

Проблему эффективности использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации активно исследуют Стародубов В.И., Флек В.О. Это позволило им выявить некоторые тенденции в изменении основных показателей здоровья населения в зависимости от объемов финансирования медицинской помощи из средств государственного и негосударственного секторов, но требующих дальнейшего серьезного осмысления. Несмотря на широкий охват научными исследованиями организационно-правовых, экономических и финансовых проблем здравоохранения, особенности финансового обеспечения здравоохранения освещены не достаточно поно и требуют адекватных исследований.

Цель диссертационного исследования заключается в модернизации системы финансового обеспечения отрасли здравоохранения в Республике Саха (Якутия).

Для достижения данной цели были поставлены и решены следующие задачи:

Х раскрыть теоретическое наследие в области финансов здравоохранения и охарактеризовать его роль в развитии практики финансирования отрасли;

Х проанализировать современную финансовую базу отрасли в России; выявить и оценить сложившиеся тенденции организационно-правового регулирования системы финансирования отрасли и на этой основе сформулировать базовые закономерности;

Х выявить и оценить состояние ресурсной обеспеченности здравоохранения в Республике Саха (Якутия); установить позитивные и негативные тенденции финансирования отрасли и определить обусловившие их факторы;

Х доказать необходимость и возможность модификации системы распределения финансовых ресурсов в здравоохранении применительно к Республике Саха (Якутия);

Х разработать модель модификации нормативно-подушевого финансирования с учетом особенностей Республики Саха (Якутия); обосновать возможность применения в республике метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечения.

Объектом исследования выбрано здравоохранение Республики Саха (Якутия).

Предметом исследования послужила совокупность финансовых отношений, складывающихся на макроэкономическом и микроэкономическом уровне при планировании оказании поного спектра медицинских услуг.

Методология исследования заключается в использовании концептуального наследия отечественных и зарубежных ученых в области здравоохранения, методов сравнительного анализа, приемов дедукции и индукции применительно к процессам оказания медицинских услуг.

Нормативно-правовую основу диссертации составили законодательные и нормативно-правовые акты Российской Федерации, Республики Саха (Якутия) по вопросам финансирования и медицинского страхования в здравоохранении.

Информационной базой диссертации послужили данные Федеральной и республиканской служб государственной статистики, Министерства финансов Российской Федерации, статистические и аналитические материалы Федерального фонда ОМС, материалы докладов и колегий Минздравсоц-развития Российской Федерации, данные Министерства здравоохранения и территориального фонда ОМС Республики Саха (Якутия), собственные материалы исследования.

Научная новизна подтверждена следующими научными результатами, выносимыми на защиту:

Х развиты теоретико-прикладные аспекты финансового механизма, а именно, обосновано авторское видение его содержания как комплекса функциональных элементов (планирование, регулирование, учет, отчетность и контроль), реализующего финансовую политику;

Х определены базовые закономерности финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия): замещение бюджетных ассигнований средствами обязательного медицинского страхования; отсутствие тесной корреляционной связи между объемом финансирования отрасли и региональными особенностями (факторами) ее развития; усиление дисбаланса между объемом финансирования и величиной гарантированных государством медицинских услуг; несоответствие между развернутой сетью учреждений и ее использованием;

Х обоснована необходимость пересмотра базовых основ финансового обеспечения отрасли здравоохранения в Республике Саха (Якутия); предложена модифицированная методика обоснованного распределения финансовых ресурсов на душу населении, отражающая конечные результаты деятельности медицинского учреждения.

Теоретическое значение результатов исследования. Примененная в диссертации последовательность проникновения в суть исследуемой проблемы (логика действий) может служить основой организации исследований в других областях экономики. Раскрыто понятие финансовый механизм здравоохранения. В теоретико-прикладном плане финансовый механизм представляет собой единство принципов и методов управления финансовыми потоками. На практике понятие финансовый механизм напоняется конкретным содержанием в зависимости от целого комплекса факторов. Главными из них являются пространство и время. Следовательно, при реализации системы управления региональным здравоохранением конкретизируется и суть финансового механизма применительно к территории и времени функционирования отрасли. Таким образом, финансовый механизм здравоохранения определяет порядок формирования финансовых ресурсов на цели охраны здоровья граждан (планирование, регулирование и прогнозирование финансовых потоков), использование финансовых ресурсов по назначению (отчетность и контроль).

Обобщен материал исследований по поиску критериев и способов построения классификации моделей организации системы здравоохранения. Поиск определяющих классификационных критериев опирася на исследовании существующих в мире систем формирования финансовой базы здравоохранения.

Практическое значение результатов исследования. Предложенный в диссертации модифицированный вариант метода нормативно-подушевого финансирования лечебно-профилактических учреждений и порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования может быть использован при разработке Территориальной программы государственной гарантий бесплатной медицинской помощи не только Республики

Саха (Якутия), но и других субъектов Российской Федерации. Предлагаемый порядок разработки и введения модели конечных результатов на уровне лечебно-профилактического учреждения может быть рекомендован для внедрения как стимулирующий элемент в систему оплаты труда медицинского работника.

Х Апробация основных результатов работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на ряде научных конференций: в межвузовской научно-практической конференции Государственное, регулирование рыночной экономики XXI века: проблемы и перспективы (1-2 декабря 2005 г. во Всероссийской государственной налоговой академии Министерства финансов Российской Федерации); в международной научно-практической конференции Инновационный прорыв в развитии России и регионов (15-16 ноября 2006 г. во Всероссийской государственной налоговой академии Министерства финансов Российской Федерации). Предложения автора были учтены и использованы в распоряжении Президента Республики Саха (Якутия) от 11.04.2007 г. № 190-РП;

По теме диссертации опубликовано 6 статей общим объемом 2,6 авторских печатных листа.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов и предложений, списка литературы, приложений.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Александров, Роман Вячеславович

Результаты исследования позволяют заключить, что в республике созданы необходимые условия для применения способа финансирования по законченному случаю лечения, рассматриваемого нами как альтернативный вариант модификации действующей в республике системы финансового обеспечения отрасли здравоохранения.

Основными достоинствами метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечения являются:

1. Внедрение метода по законченному случаю лечению позволит обеспечить переход от сметного принципа финансирования ПУ к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. При этом набор и объем необходимых медицинских услуг, ресурсов медикаментозного лечения дожен быть регламентирован требованиями КЭС (оценка ресурсов, технологий и последствий лечения). Законченным случаем лечения является выздоровление пациента и, следовательно, моментом признания оплаты оказанной медицинской помощи.

2. Централизация финансовых ресурсов регионального здравоохранения в едином центре управления (республиканский центр финансового обеспечения в рамках Минздрава республики или ТФОМС) позволит оптимизировать управляемость региональной системой здравоохранения. Применяемые на сегодняшний день различные по своей сути принципы оплаты медицинской помощи не позволяют оптимизировать расходование финансовых средств в здравоохранении республики, поскольку бюджетные средства выделяются исходя из количества коек, а средства ОМС - исходя из фактической оборачиваемости койко-дней и посещений. Указанное явление затрудняет внедрение ресурсосберегающих технологий в здравоохранении региона. Централизация финансовых средств позволит перейти к программно-целевому принципу финансового планирования и распределения финансовых средств в здравоохранении в рамках применяемых методов составления Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

3. В условиях функционирования метода оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечению, предполагается введение клиникоэкономических стандартов, позволяющих повысить качество медицинской помощи и внедрить единую методику расчета тарифа предоставляемых медицинских услуг.

4. В качестве главного ресурсоформирующего показателя используется не промежуточный показатель деятельности медицинского учреждения, т.е. койко-день, а такой показатель как пролеченный больной, отражающий конечный результат деятельности учреждения, что позволит обеспечить адекватное бюджетное финансирование медицинских учреждений - за законченные результаты работы ПУ.

По нашему мнению, метод оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечению имеет ряд недостатков:

1. Объемы оказываемой медицинской помощи предопределены существующими доходными возможностями бюджета и в большей степени страховыми фондами. Со стороны пациентов впоне ожидаемо такое явление как лизбыточный спрос, когда даже сами медицинские учреждения заинтересованы в оказании пациентам наиболее дорогостоящей медицинской помощи.

2. Сложности в организации учета оказанных медицинских услуг, вызванные нежеланием медицинского персонала иметь дело с излишним количеством документации и слабой оснащенностью ПУ техническими средствами учета оказанной медицинской помощи.

3. Значительные затраты по разработке и внедрению КЭС. Следует изучить достаточное количество историй болезней пациентов, учесть различные степени тяжести заболеваний и выработать единые подходы к лечению различных групп заболеваний.

Следует полагать, что наиболее адекватным существующим условиям республики, учитывающим объективные особенности республики, является метод нормативно-подушевого финансирования, позволяющий обоснованно распределять с учетом половозрастной структуры населения и состояния действующего коечного фонда республики финансовые средства между разными районами, муниципалитетами.

Соответственно, предлагаемая нами схема распределения финансовых ресурсов, основанная на нормативно-подушевом финансировании, подразумевает под собой разработку планов-заданий на муниципальном уровне, предполагающим консолидацию финансовых источников здравоохранения -бюджетных средств, средств ОМС. Предлагаемая схема предполагает создание единого принципа финансового планирования на всех уровнях: от республиканского до уровня работника в ПУ. По нашему мнению, такой элемент нормативно-подушевого финансирования как модель конечных результатов, внедряемая на уровне ПУ, в значительной степени будет способствовать появлению мотивационного механизма в деятельности медицинского работника.

Метод оплаты медицинской помощи по законченному случаю лечению потребует значительных расходов на его внедрение, грамотной разработки КЭС, учитывающих все особенности различных заболеваний, но это не отменяет необходимости дальнейшей адаптации их применительно к региональным условиям. По нашему мнению, его использование возможно на одном конкретном ПУ в качестве альтернативы нормативно-подушевому финансированию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование особенностей развития системы финансового обеспечения на региональном уровне дает основание сформулировать ряд основополагающих выводов. На сегодняшний день в регионах РФ, в частности в Республике Саха (Якутия) практикуются модели финансового обеспечения здравоохранения, адаптированные к региональным условиям. С учетом этого формирование унифицированного (единого для всех российских регионов) финансового механизма здравоохранения ввиду их территориально-географических, демографических и экономических факторов не имеет под собой веских оснований.

Проведенное исследование позволило нам выявить ряд устойчивых тенденций в формировании региональной специфики финансового обеспечения здравоохранения, суть которых заключается в следующем.

Суровые природно-климатические условия, низкая плотность населения (0,1-0,9 чел. на 1 кв. км) и, неравномерность заселения, недостаточно развитая сеть коммуникаций, небольшая мощность больниц, - таковы основные особенности Якутии, которые следует учитывать при планировании и организации медицинской помощи населению. В частности, свидетельством этого влияния является показатель обеспеченности койками стационаров, так в 2006 г. данный показатель превышает российский на 24%. В течение последних лет в регионе отмечается превышение показателей обеспеченности врачебным и средним медицинским персоналом на 10 тыс. жителей - в 2006 г. на 2% и 20% соответственно. Считаем необходимым, учитывать данные факторы при формировании бюджета отрасли здравоохранения.

Так свидетельством сложной транспортной доступности в Республике Саха (Якутия) является развитие многоуровневой системы регионального здравоохранения, состоящей из ПУ с неоднородными возможностями, а также значительное превышение показателей обеспеченности коечным фондом и средним медицинским персоналом по сравнению с общероссийскими.

Результаты проведенного анализа уровня расходов на здравоохранение из всех источников в ценах 1991 г. показали, что средний уровень финансирования региональной отрасли в течение 1991-2005 гг. оказася выше среднего уровня финансирования по РФ лишь на 3%. Финансирование отрасли здравоохранения республики в 2005 г. практически сохранилось на уровне 1991 г. При сопоставлении уровня расходов республики на здравоохранение в 2005 г. в ценах 1992 г. - базового последнего дореформенного года, мы отметили следующую картину: значительные колебания расходов на здравоохранение в Якутии относительно 1992 г. - реальный уровень расходов относительно 1992 г. в 2005 г. составил около 90,6% т.е. снизися на 9,4%.

К числу основных проблем ресурсного обеспечения здравоохранения в Республике Саха (Якутия) относятся: во-первых, дисбаланс между объемом финансирования и величиной заявленных гарантий бесплатной медицинской помощи; во-вторых, система регионального здравоохранения разделена на три сектора, каждый из которых пользуется своими методами планирования и распределения средств. Концентрация бюджетных средств и средств ОМС происходит на уровне отдельного медицинского учреждения; в-третьих, значительный разрыв между уровнями заработной платы и нагрузки, фактически приходящейся на одного медицинского работника. В данном случае величина заработной платы таких работников не зависит от объема и качества работы.

При раскрытии особенностей финансового обеспечения здравоохранения в регионе выявлены позитивные и негативные стороны процесса. Негативным фактором считаем ориентацию механизма финансового обеспечения здравоохранения на коечный фонд. Несмотря на то, что система обязательного медицинского страхования финансирует медицинские учреждения за результирующие показатели их деятельности (стационары - по койко-дням; ам-булаторно-поликлиническая сеть - по посещениям), но оно покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) и поэтому не способно стимулировать более эффективную работу и сокращение избыточных коек. Это затрудняет практику внедрения единых принципе пов финансового планирования и распределения финансовых ресурсов на потребности здравоохранения Республики Саха (Якутия). Также причинами сложившихся условий финансирования служат: необходимость содержания небольших лечебно-профилактических учреждений в труднодоступных районах республики, многоканальное финансовое обеспечение здравоохранения в регионе, существующие доходные возможности бюджета республики.

Оценка сложившихся тенденций организационно-правового регулирования системы финансового обеспечения отрасли показала что, функционирование органов управления здравоохранения осуществляется в некоторых случаях в отрыве от правовых норм Конституции России. В частности, не соблюдается нормы обеспеченности населения медицинскими услугами, гарантированными государством. На наш взгляд, следует ориентировать финансовый механизм здравоохранения на нормативно-подушевой метод финансирования отрасли и распределения ресурсов в расчете на одного жителя республики.

Содержание разработанной нами модели модификации нормативно-подушевого финансирования с учетом региональных особенностей сводится к следующему. Распределение финансовых средств на 1 жителя (душу) на муниципальном уровне будет осуществляться с учетом комплекса показателей, характеризующих нормативно-подушевой норматив.

Так, подушевой норматив медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещающей, скорой) определяется следующим образом:

ПНМП = Ncn х Ыфз, где: ПНМП - подушевой норматив медицинской помощи (руб.); Ncn - норматив объемов медицинской помощи на 1 жителя (койко-день, посещение, вызов);

Ыфз - норматив финансовых затрат на единицу медицинской помощи (руб.).

Норматив финансовых затрат будет определяться на основе федерального норматива затрат с учетом поясного, половозрастного и адаптационного коэффициентов. Поясной коэффициент удорожания условной единицы бюджетных услуг учитывает коэффициенты заработной платы, уровня цен в регионе, стоимости топливно-энергетических ресурсов и коммунальных услуг, а также коэффициент транспортной доступности. Адаптационный (поправочный) коэффициент устанавливается на переходный (адаптационный) период с учетом медико-экономического районирования республики, который определяется, как коэффициент, зависящий от фактически развернутых сетей, штатов, финансирования медицинских учреждений. Коэффициент половозрастных затрат - коэффициент, учитывающий не только затраты на оказание медицинской помощи по полу и возрасту, но и частоту обращаемости населения за медицинской помощью.

Применение нормативно-подушевого метода финансирования в Республике Саха (Якутия) позволит создать экономию в размере около 1,2 мрд. руб. По-нашему мнению, полученные допонительные ресурсы следует перенаправить в амбулаторно-поликлинический сектор регионального здравоохранения. Следовательно, нормативно-подушевое финансирование позволит не только в поном объеме обеспечить государственные гарантии бесплатной медицинской помощи в расчете на одного жителя республики, но и оптимально перераспределить имеющиеся финансовые ресурсы в здравоохранении.

На основе исследования предлагаемых модифицированных подушевых нормативов применительно к условиям Республики Саха (Якутия) и методов оплаты медицинской помощи выделены их основные недостатки и преимущества.

Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Александров, Роман Вячеславович, Москва

1. Федеральные законы, нормативно-правовые акты, правительственные ипарламентские документы.

2. Конституция Российской Федерации. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

3. Гражданский Кодекс Российской Федерации. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

4. Закон Российской Федерации О медицинском страховании граждан в Российской Федерации от 28.06.1991 г. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

5. Закон Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

6. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная) утв. Минздравом РФ и Российской академией медицинских наук 10.11.1999 г. л№ 01-23/4-10. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

7. Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2005-2008 гг.). Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

8. Рекомендации парламентских слушаний на тему: О законодательном регулировании финансирования здравоохранения Российской Федерации от 7.12.2004 г. М. Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2005 г.

9. Книги, монографии, научные статьи в журналах и периодической печати, доклады на конференциях и т.п.

10. Авксентьева М.В., Бальчевский В.В. и другие. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие.-М.: Ньюдиамед, 2002 Г.-216 с.

11. Акопян А.С., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Экономические проблемы здравоохранения, Изд. ИНФРА-М, Москва, 2000 г.

12. Акопян А.С., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В. Индустрия здоровья. Экономика и управление, Изд. Дрофа, Москва, 2003 г.

13. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В.И. Стародубов, A.M. Таранов, B.JI. Гончаренко и др. / М.: Федеральный фонд ОМС, 1999 г.- с. 36.

14. Александрова О., Груздева И. Модель реформирования муниципальной системы здравоохранения (на примере муниципальной системы здравоохранения города Н.Уренгой) // Экономика здравоохранения № 9, 2005 г., с. 17-20

15. Аналитическая справка Правительства Республики Саха (Якутия) 2004 г.

16. Аналитическая справка Правительства Республики Саха (Якутия) и Приложение к Закону Республики Саха (Якутия) Об утверждении отчета об испонении Государственного бюджета Республики Саха (Якутия) за 2001 год.

17. Аналитический обзор, 1999. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - www.cir.ru.

18. Ананьева Е.А. К вопросу о финансировании здравоохранения в условиях медицинского страхования / Е.А. Ананьева // Экономика здравоохранения. 1996 г. - № 6-7. - С. 87-90.

19. Андреева О.В. Исторические аспекты организации страхового обеспечения по медицинскому страхованию. Учебно методическое пособие / Андреева О.В., Петухова В.В., Цюра Е.В. и др.; Под редакцией A.M. Тарано-ва. - М: Федеральный фонд ОМС, 2003 г. - С. 41-82.

20. Анисимов В. Правовые и организационно экономические основы формирования территориальных программ ОМС / В. Анисимов // Страховоедело.- 1995 г.-№3.-С. 26-32.

21. Аюшиев А.Д., Баженов A.M. Об актуальных вопросах финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения № 9, 2005 г.

22. Барнум Г., Черниховский Д., Потапчик Е. Реформа системы финансирования здравоохранения России // Доклад Всемирного банка для ЕСЗт. -М., 1993 г.

23. Баткибеков С., Гребешкова Л., Дежина И. и др. Повышение эффективности бюджетного финансирования государственных учреждений и управления государственными унитарными предприятиями М.: 2003 г. - с. 104.

24. Бежаев О.Г. Межбюджетные отношения: теория и практика реформирования // Под ред. д. э. н. М.А. Яхъяева. М., 2001 г. с.22.

25. Березнев В.Я. Здравоохранение и медицинское страхование в ФРГ / В.Я. Березнев // Здравоохранение Российской Федерации. 1992 г., № 5. -с.20

26. Беске Ф., Брехт И.Г., Райнкемайер А.-М. Здравоохранение Германии, изд. Рарогъ, Москва, 1994 г.

27. Бультман Я. Здравоохранение в Нидерландах. В кн.: Общественное и частное в здравоохранении и медицинском страховании. Доклады проекта ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

28. Буххольц Э. Система здравоохранения Германии. В кн.: Общественное и частное в здравоохранении и медицинском страховании. Доклады проекта ТАСИС EDRUS 9605, Москва, 1999 г.

29. Бюджет ФОМС: Рост по всем позициям. A.M.Таранов, Н.И.Фролова, М.А.Такаева, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2005 г. www.Rosmedstrah.ru.

30. Варфоломеева Г.Д. Роль страховых компаний в развитии здравоохранения в целом и перспективы их развития в свете реформирования системы обязательного медицинского страхования. В кн.: Развитие и совершенствование ОМС, Якутск, 2005 г.

31. Введение в экономику здравоохранения для стран Восточной Европы и СНГ. Под общей ред. Софи Виттер и Тима Енсора. Центр экономики здраUвоохранения. Университет Норка, Великобритания, 1998 г.

32. Власов В.В. Современный процесс стандартизации в российской медицине.// Международный журнал медицинской практики № 2, 2000 г. Ссыка на домен более не работаетmj шр/2000/2/г2-00-1 .htm

33. Виницкий М., Сивакова Н. Модели здравоохранения: Мировой опыт. // Медицины и мы. Ссыка на домен более не работает188/medicine 1 .htm

34. Вопросы модернизации здравоохранения в программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 гг.) // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения № 3,2006 г., с.8-11

35. Вяков А.И., Кравченко Н.А., Флек В.О. Методология формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

36. Вяков А.И. Основы стандартизации в здравоохранении. Изд-ство НьюДиамед. 2002 г.

37. Вяков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В., Управление и экономика здравоохранения: М. ГЭОТАР-МЕД, 2004 г.

38. Вяков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001 г.

39. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здравоохранение Российской Федерации, 1995 г. № 4.

40. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Саха (Якутия) в 2004 г.// М-во здравоохранения Респ. Саха (Якутия), Гос. Учреждение Якут. Респ. Мед. информ.- аналит. Центр; Якутск: Сахаполи-графиздат, 2005 г., 80с.

41. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году. Ч М.: Г72 ГЭОТАР-Медиа, 2005 г.

42. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев B.JI. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира // Аналитический обзор по данным зарубежной информации. М., 1995 г.

43. Дальний Восток: Рейтинг благосостояния субъектов РФ в апреле-мае 2005 года -Ссыка на домен более не работаетarticle474.html.

44. Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2004 г. www.who.int/ru.

45. Дзлиева Г.Х. ОМС основное направление реформирования российского здравоохранения/Ддравоохранение. 1996 г. - № 5 - с. 16

46. Дмитриев М., Потапчик Е., Соловьева О., Шишкин С. Экономические проблемы реформы здравоохранения в России. Издание CASE, вып. 165, Варшава, 1999 г.

47. Доклад Госкомстата Республики Саха (Якутия) и Якутия. XX век в зеркале статистики: Сборник. Ч Якутск: Государственный комитет РФ по статистике, Государственный комитет PC (Я) по статистике, 2001 г. с. 212

48. Доклад по глобальному здравоохранению на 2000 год. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2000 г.

49. Женщины и мужчины России. 2004: Стат.сб.// Росстат. -М., 2004 г. 219 с.

50. Засыпкин М.Ю. Система здравоохранения Самарской области: 15-летний опыт экономического реформирования (1987-2001 гг.) // Экономика здравоохранения № 5-6,2002 г.

51. Здравоохранение в России. 2005. Федеральная служба государственной статистики, 2006 г.

52. Зурабов М.Ю. Реформа: новый этап // Медицинская газета. № 36 от 14.05.2004.

53. Инструкция по бюджетному учету утв. приказом Минфина РФ от 10.02.06 г. №25н. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

54. Исакова JI.E., Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования: зарубежный опыт и практические рекомендации. Кемерово. Изд. ИнСЭПС. 1993 г.

55. Кадыров Ф.Н. Модернизация здравоохранения: сто ответов на актуальные вопросы. М.: Изд. Менеджер здравоохранения, 2007. -224 с.

56. Кадыров Ф.Н. Проблемы взаимоотношений бюджетных и частных медицинских учреждений // Здравоохранение № 2,2004 г.

57. Киселев С.В., Саляхова Л.Я., Клименко В.Е. Экономические проблемы реформирования отечественного здравоохранения// Экономика здравоохранения. 2002 г. № 9-10. с. 9

58. Киселева С.В. Специфика экономики и управления здравоохранением. Казань. Изд. Медицина, 1998 г.

59. Кищенко Л.П. Экономика и планирование здравоохранения на этапе его перестройки// Советское здравоохранение. 1989 г. № 4. с.3-9

60. Козлов А.В., Нестеренко Е.И. и др. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе. // Экономика здравоохранения № 5-6,1999 г.

61. Копакова Г.М. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учеб. пособие. М., 2001 г. с.118

62. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999 2000 гг. Москва, Изд. Медсоцэкономинформ, 1998 г.

63. Комаров Ю.М. Здравоохранение России: Взгляд будущее. С-Пб. Изд. Медицинская пресса, 2004 г.

64. Комаров Ю.М. О принципах платности и бесплатности в здравоохранении// Вестник государственного и социального страхования, № 1, 2003 г.

65. Концепция модернизации системы ОМС в РФ, одобрена Правительством РФ от 20.02.03, протокол № 5. Информационно-правовая система ГАРАНТ-Максимум с региональным законодательством от 01.07.2007 г.

66. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1995 г. № 7. с. 13.

67. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1996 г. - № 1.-е. с. 14

68. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М., 1998 г. - с.54

69. Кравченко Н.А., Флек В.О. Экономический анализ реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2002 году // Здравоохранение. 2004 г. № 1.

70. Кричагин В.И. Медицинское страхование Благо или наказание? // Главный врач, 1996 г. № 6.

71. Куранова Н.Е. Анализ финансовых потоков в системе здравоохранения и медицинского страхования в аспекте их реформирования// Проект Tacis. Москва, 1999 г.

72. Кучеренко В.З., Антропов В.В. Системы финансирования здравоохранения в странах Европейского союза //Экономика здравоохранения № 7 2005 г. с.8.

73. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения (учебное пособие), Москва, 1996 г.

74. Кучеренко В.З., Данишевский К.О. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран // Экономика здравоохранения. № 7, 2000 г. с.5.

75. Кучеренко В.З., Татарников М., Шамшурина Н. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения № 8,2005 г., с. 11-19.

76. Линнакко Ееро Финансирование здравоохранения в Российской Федерации. Материалы исследования в рамках проекта реформирование финансирования здравоохранения. 2002 г. с. 16 Ссыка на домен более не работаетp>

77. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. Изд-во Медицина, М. 2002 г.

78. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: Медицина, 2002 г.

79. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. Медицинское страхование. М., 1994 г.

80. Лушина С.И, Слепов В.А.Финансы: Учебник.2-е изд., перераб. и доп. М.: Изд. Экономисть, 2003 г. 682 с.

81. Массино В. Поликлиника не слабое звено// Медицинская газета № 1 от 9.01.2004.

82. Материалы заседания президиума Государственного совета № 28 О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Приложение к докладу. 2.04.03 г., с. 15-16 -Ссыка на домен более не работает

83. Материалы из доклада ВОЗ от 29 апреля 2004 г. www.who.int/ru

84. Материалы к заседанию Правительства РФ О приоритетных направлениях развития здравоохранения в Российской Федерации на 2005-2006 годы. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. М. 2005г.

85. Материалы парламентских слушаний и заседаний круглого стола Комитете по охране здоровья ГД РФ от 22.03.2004 г. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -172 с.

86. Материалы парламентских слушаний Комитета Госдумы РФ по охране здоровья на тему О повышении структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации // Медицинская газета № 39 от 26.05.04.

87. Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного здравоохранения. Вестник государственного социального страхования № 12, 2004 г. стр. 46-59.

88. Мелянченко Н. Министерство здравоохранения и социального развития новые возможности управления// Медицинская газета № 43 от 9.06.2004 с.6.

89. Мулов С. Б. Проблемы государственного регулирования системы охраны здоровья // Экономика здравоохранения, 1999.- № 2, 3(36). с. 19-20.

90. Мурузов В.Х. К вопросу о перспективных направлениях совершенствования регионального здравоохранения // Экономика здравоохранения № 9, 2006 г., с.5-7.

91. Назаров В.И. Итоги деятельности системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия). В кн.: Развитие и совершенствование ОМС, Якутск, 2005 г.

92. Назаров В.И. Система обязательного страхования в Республике Саха (Якутия) за 10 лет// Якутск. -2004 г. с.8-10.

93. О перспективах развития российского здравоохранения (по материалам интернет-пресс-конференции). Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения № 9, 2005 г., с.9-19.

94. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001- 2005 гг. и на период до 2010 г. // Доклад Министерства здравоохранения РФ. М., МЗ РФ, 20.03.01 г.

95. Обзор экономической политики в России за 1998 год. Фонд Бюро экономического анализа. М.: РОССПЭН, 1999. -www.cir.ru.

96. Общественно политический журнал Федерального Собрания РФ сегодня ноябрь, 2006 г. стр. 4.

97. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг. // Пробл.соц.гигиены, здравоохр. и истории медицины, 2000 г., № 3, с. 3 14.

98. Отчет о деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2005 г. // Медицинская газета № 43, 2006 г., с.6-12.

99. Отчет об основных итогах деятельности системы ОМС РФ за 2006 г. сайт ФФОМС www.ffoms.ru.

100. Отчеты о кассовом испонении бюджетных расходов Федерального казначейства, Ссыка на домен более не работаетreports/cb.html

101. Питер С. Хэлер. Азия: готова или нет? // Финансы и развитие, Москва. сентябрь 2006 г.

102. Плешанов А.В., Симпсон Д. Концепция реформы финансирования здравоохранения в Российской Федерации: анализ, структура и приоритеты // Здравоохранение. 2002 г. - № 11.

103. Производство и использование валового регионального продукта Республики Саха (Якутия) за 1991-1996 Статистический сборник. Якутск: Госкомитет Республики Саха (Якутия) по статистике, февраль, 1998 г. № 674331.

104. Прохоров Б.Б. Здоровье населения России в XX веке. М.: МНЭПУ,2001 г.

105. Путин М.Е. Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений // Экономика здравоохранения,2002 г. № 3 (62). - с. 14-15.

106. Райзберг Б.А., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Российское здравоохранение. Вхождение в рынок, Изд. ИНФРА-М, Москва, 2000 г.

107. Республика Саха (Якутия). Статистический справочник. Якутск: Государственный комитет по статистике Российской Федерации, Государственный комитет Республики Саха (Якутия) по статистике, 2002 г. с. 19.

108. Реформа больниц в новой Европе// Фигерас Ж., Макки М., Моссиа-лос Э., Сотман Р.Б. -М. Изд-во Весь мир, 2002 г.

109. Роик В.Д. Зарубежный и отечественный опыт организации и совершенствования национальных систем социального страхования// Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ № 13 (301) 2006 г.

110. Романовский В. Можно ли наконец-то снять порчу с нашего здравоохранения? // Медицинская газета № 96 от 3.12.2004 г.

111. Российский статистический ежегодник: Статистический сборник. -М.: Госкомитет РФ по статистике, 2001 г. Ч с. 171.

112. Россия 2003: Статистический сборник. М.: Госкомитет РФ по статистике, 2004. - с. 34.

113. Россия в цифрах, 2004: Крат.стат.сб./Федеральная служба статистики.-М., 2004 г.

114. Самоходский В.Н. Заработная плата в здравоохранении// Medicus amicus 2003 № 1. М.

115. Семенов В.Ю. Некоторые итоги развития системы ОМС в Российской Федерации // Здравоохранение РФ. 2002 г. № 3.

116. Синютина М.Сдача анализов на эффективность // Экономика и жизнь ВПК №51,2006 г., с. 31.

117. Скляр Т.М. Экономика и управление здравоохранением: Учеб. Пособие. СПб.: Издательский Дом С.-Петерб. Гос. ун-та, 2004 г.

118. Скуратова Н.М. Опыт реформирования системы здравоохранения в самарской области // Здравоохранение.- № 4, 2004 г.

119. Социальное положение и уровень жизни населения Республики Саха (Якутия): Статистический сборник. Якутск: Государственный комитет по статистике Российской Федерации, Государственный комитет Республики Саха (Якутия) по статистике, 2002 г.-с. 19.

120. Справочно-методическая информация о деятельности системы ОМС. Материалы всероссийского совещания Основные итоги социального развития Российской Федерации в 2001 году и задачи на 2002 год. М.:1. ФФОМС, 2002 г.

121. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению РФ. М.: Изд. Менеджер здравоохранения, 2006 г. -192 с.

122. Статистический ежегодник Республики Саха (Якутия). Якутск: Государственный комитет по статистике Российской Федерации, Государственный комитет Республики Саха (Якутия) по статистике, 2001 г. - с. 10.

123. Таранов A.M. Система ОМС: история и перспективы // Вестник государственного социального страхования. 2003 г. - № 12. - с. 24.

124. Таранов A.M. Сохраним систему ОМС сохраним российское здра-воохранение//Проблемы социальной гигиены и истории медицины, 1999 г. №2, с.35.

125. Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения //Экономика здравоохранения № 3-4, 2006 г., с.55-59.

126. Татарников М.А. Совершенствование правового регулирования финансирования здравоохранения РФ // Экономика здравоохранения № 2, 2006 г. с. 30-35.

127. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные пути решения: монография. М.: Менеджер здравоохранения, 2007 г. -128 с.

128. Федорова М.Ю. Правовые аспекты совершенствования российской модели обязательного медицинского страхования. // Аналитический вестник Совета Федерации № 9/2004 г.

129. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. Ред.

130. Моссилалос, А. Диксон, Ж. Фигерас, Д. Кутцин, Изд. Весь мир, Москва, 2000 г.

131. Финансы. В.М.Родионова, Ю.Я.Вавилов, Л.И.Гончаренко и др. / Под ред. В.М.Родионовой. М., 1993 г. с. 60.

132. Финансы в Республике Саха (Якутия). Статистический сборник. -Государственный комитет по статистике Российской Федерации, Государствевенный комитет Республики Саха (Якутия) по статистике. Якутск. 2006 г.

133. Финансы. Под. ред. проф. М.В. Романовского, проф. О.В. Врублев-ской. М. 2000 г.

134. Флек В.О. Финансирование российского здравоохранения: проблемы и перспективы. М.: Издательство ООО Тэтис паблишн, 2005 г. 200 с.

135. Фотаки М, Опыт реформирования здравоохранения в Великобритании и Швеции. В кн. Управление в системе медицинского страхования в России по материалам международной конференции, Ярославль, 2000 г.

136. Хофмахер М.М., Фрид X. Реформа и ее воздействие на финансирование российской системы здравоохранения, Евроздоровье том 4, 6 Спецвыпуск, зима 1998/1999 гг.

137. Чайко В. Корни одного парадокса // Медицинская газета № 7 от 30.01.2004 г.

138. Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении: Нормативные документы с комментариями. Библиотека журнала Здравоохранение, 4-2005 г. Библиотека ПУ М.: МЦФЭР, 2005 г. 320 с.

139. Шамшурина Н.Г., Самодин В.И. Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ПУ в условиях становления рыночных отношений // Здравоохранение. № 12,1997 г.

140. Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. Экономика здравоохранения, № 5,6 (45), 2000 г.

141. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. - с. 141.

142. Шейман И.М. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. Изд. Тасис. М., 2001 г.

143. Шишкин С.В. и др. Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. В кн.: Финансовые аспекты реформирования отраслей социальной сферы. Труды

144. Института экономики переходного периода, раздел 1. М., 2003 г.

145. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. ИЭПП Научные труды № 25Р, М., 2000 г.

146. Шопо JT.H., Фотаки М. Сочетание общественного и частного в решении основных проблем медицинского страхования. Здравоохранение. № 6, 1999 г. с. 45-52.

147. Andersen, Gosta-Esping. лWelfare States in Transition, ed Sage Pub, London 1996.

148. Arrow K. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review № 53.

149. Braine T. Countries test new ways to finance health care. Bull World Health Organ. 2006 Nov; 84(11):844-5. PMID: 17143453

150. Ballinger G. Refining estimates of public health spending as measured in national health expenditure accounts: the Canadian experience. J Public Health Manag Pract. 2007 Mar-Apr; 13(2): 115-20. PMID: 17299314

151. Buehler JW, Holtgrave DR.Who gets how much: funding formulas in federal public health programs. J Public Health Manag Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):151-5. PMID: 17299318

152. Ensor Т., Ronoh J. Effective financing of maternal health services: a review of the literature. Health Policy. 2005 Dec;75(l):49-58. PMID: 16298228

153. Evans R.G. "Financing Health Care: Taxation and the Alternatives" In: E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, eds. Funding Health Care: Options for Europe.Open University Press, Buckingham, UK and Philadelphia. 2002.

154. France G., Taroni F., Donatini A. The Italian health-care system. Health Econ. 2005 Sep;14 (Suppl l):S187-202. PMID: 16161196.

155. Johnson K.A. Public finance policy strategies to increase access to preconception care. Matern Child Health J. 2006 Sep; 10(5 Suppl):S85-91. PMID: 16802188.

156. Hall M.A, Conover C.J. For-profit conversion of Blue Cross plans:public benefit or public harm? Annu Rev Public Health. 2006;27:443-63. PMID: 16533125.

157. Gravelle H., Jacob R., Jones F.M., Street. A. Comparing the efficiency of national health system: a sensitivity analysis of the WHO approach . The University of York, Centre for Health Economics. 2003.

158. Health systems: improving performance. Geneva, The World Health Report WHO, 2000.

159. J. LeGrand et al., 1998. "The Reforms: Success or Failure or Neither?" In: J. LeGrand et al., eds., Learning from the NHS Internal Market, King's Fund, London.

160. Moulton A.D., Halverson P.K., Honore P.A., Berkowitz B. Public health finance: a conceptual framework. J Public Health Manag Pract. 2004 Sep-0ct;10 (5):377-82. PMID: 15552760.

161. R. Klein, 1995. "Big Bang Health Reform Does it Work? The Case of Britain's 1991 National Health Service Reforms." Milbank Quarterly73(3).

162. R.B. Saltman, Reinhard, Busse. Social health insurance systems in Western Europe. Open University Press. 2004.

163. R.B. Saltman, 1994. "A Conceptual Overview of Recent Health Care Reforms in Industrialized Countries." European Journal of Public Health, 4:28793.

Похожие диссертации

• Информационное обеспечение управления развитием региона
• Развитие финансового механизма государственного обеспечения здравоохранения
• Развитие системы финансового обеспечения здравоохранения
• Финансовое обеспечение здравоохранения
• Финансовое обеспечение здравоохранения в условиях рыночных отношений