Определение рационального метода лечения на основе истории болезни
Курсовой проект - Разное
Другие курсовые по предмету Разное
мальной или почти нормальной ФВ (> 40-45%). Диагноз подтверждается с помощью допплерэхокардиографии. Назначают адекватную антигипертензивную терапию. При гипертрофической кардиомиопатии назначают БАБ или верапамил. При подозрений на ишемию возможно применение нитратов. ИАПФ непосредственно способны улучшить расслабление желудочков и вызвать обратное развитие гипертрофии миокарда. Диуретики следует применять осторожно, чтобы не снизить преднагрузку и тем самым не уменьшить сердечный выброс. Сердечные гликозиды, вероятно, противопоказаны, так как могут еще более снизить диастолическое расслабление желудочков. В целом лечение данного состояния остается трудным. Изолированная диастолическая дисфункция встречается редко. Данная патология чаще возникает в сочетании с разной степенью выраженности систолической дисфункции, что, несомненно, затрудняет лечение и требует индивидуального подхода к больным. ХСН при пороках сердца. Хирургическое вмешательство может дать значительный положительный эффект. Необходимо купирование активности основного процесса (ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани и т.д.).
Особенности фармакотерапии ХСН при некоторых пороках сердца: аортальный стеноз - показаны диуретики (гидрохлоротиазид, триампур, фуросемид), спиронолактон. Применение сердечных гликозидов небезопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз БАБ. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилататоров;
митральный стеноз - показаны диуретики, спиронолактон (целесообразны комбинации гидрохлоротиазида или фуросемида со спиронолактоном или триампуром). При легочной гипертензии применяют нитраты, а сердечные гликозиды показаны при мерцательной тахиаритмии. Возможно назначение малых доз бета-блокаторов, верапамила. Не рекомендуется прием ИАПФ, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилататоров;
аортальная недостаточность - показано назначение ИАПФ (эналаприл до 40 мг/сут), гидралазина или нифедипина до 40 мг/сут. При отечном синдроме добавляют диуретики;
митральная недостаточность - показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляют сердечные гликозиды, возможно, в комбинации с БАБ. При отечном синдроме добавляют диуретики.
При ХСН на фоне вторичной легочной гипертензии (хронические обструктивные заболевания легких, кифосколиоз, поражение легочных артерий и др.) терапию проводят с учетом этиологии. Применение антагонистов кальция, ИАПФ в комплексе с длительной (12-14 ч в сутки) оксигенотерапией оказалось перспективным при лечении вторичной легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, в то время как сердечные гликозиды в этом случае не показаны, за исключением лишь больных с мерцательной тахиаритмией. Диуретики также следует применять с большой осторожностью из-за опасности развития желудочковых аритмий вследствие электролитного дисбаланса.
Причины иррациональной фармакотерапии ХСН:
- полипрагмазия;
- частая необоснованная смена препаратов;
- отсутствие режима титрования доз;
- недостаточная преемственность в работе стационарных и амбулаторно-
- поликлинических лечебно-профилактических учреждений.
Хирургические методы лечения ХСН:
Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.
Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:
- реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);
- электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
- коррекция порока сердца; перикардэктомия, перикардиоцентез;
- резекция опухоли.
Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН "ишемической" этиологии является перспективным методом, однако для успешного вмешательства необходимо подтверждение жизнеспособности миокарда, выявление сократительных резервов миокарда до операции. Периоперационная летальность высока и достигает 15-20%.
Искусственный водитель сердечного ритма (ИВР) выполняет несколько функций в лечении ХСН. ИВР применяют для коррекции слишком низкой ЧСС или для оптимизации предсердно-желудочкового интервала с целью увеличения сердечного выброса. ИВР следует использовать по строгим индивидуальным показаниям. Необходимо особо отметить, что только двухкамерная стимуляция с сохранением атриовентрикулярной последовательности сокращения способна улучшить прогноз больных с ХСН. Изолированная стимуляция желудочка, наоборот, провоцирует развитие или прогрессирование ХСН.
У больных с ХСН и документированной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, вероятно, может улучшить выживаемость.
У лиц старших возрастных групп коррекцию порока сердца (стеноза) предпочтительнее осуществлять с помощью методов баллонной ангиопластики. Протезирование клапанов используют реже.
В заключение необходимо отметить, что лечение больных старших возрастных групп с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины (evidence -based medicine)