Определение рационального метода лечения на основе истории болезни
Курсовой проект - Разное
Другие курсовые по предмету Разное
ОГЛАВЛЕНИЕ:
- Паспортная часть
- Основные жалобы больного
- История настоящего заболевания
- История жизни больного
- Состояние больного в момент исследования
- Дополнительные методы исследования
- Полный клинический диагноз
- ИБС
- Постинфарктный кардиосклероз
10. Аневризма левого желудочка
11.Сердечная недостаточность
- Пиелонефрит
- Принципы лечения и профилактики
- Индивидуальный этиопатогенез
- Определение фармакологических групп ЛП
- Особенности выбора конкретных фармакологических групп
- Особенности выбора конкретного препарата
- Клинико-фармакологическая характеристика ЛП
- Взаимодействие препаратов
- Анализ результатов взаимодействия назначенных ЛС
- Выбор контроля эффективности и безопасности лекарственной терапии
- Расчет доз препаратов и основных фармакокинетических показателей
- Анализ рациональности выбранной терапии
- Клиническая оценка действия выбранных ЛС
- Лист назначения
- Рецепты и возможная замена препаратов
- Список литературы
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О. ……………………………………………
Возраст……………………………………………..
Адрес: ………………………………………………
Место работы………………………………………
Кем направлена: участковый врач
Направительный диагноз: ИБС, кардиосклероз, хронический пиелонефрит.
Дата поступления в стационар: 6.03.07г, время: 11:30.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы больного при поступлении в стационар: давящие, загрудинные боли с иррадиацией под лопатку в левую руку. Сердцебиение, перебой в работе сердца, головокружение, слабость, одышка, увеличивающаяся при незначительной физической нагрузке.
Жалобы на момент курации: головную боль, повышенное артериальное давление, сердцебиение, слабость, бессонницу, боли в суставах, сухость во рту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя с 2000 года. Много лет страдала периодическими повышениями давления, 6 лет назад начались приступы стенокардии. По мере развития болезни ухудшалось переносимость физических нагрузок, появились боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при физической нагрузке после приема пищи, при поднятии тяжестей. При прекращении усилий боль стихала. Далее у пациентки отмечалось учащение и усиление болей в области сердца, сердцебиение, связанные с физической нагрузкой и психоэмоциональным воздействием. Сама принимала таблетки Валидола без назначения врача.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверстников не отставала. Вредных привычек не имеет.
Эпидимиолоргический анамнез: ВИЧ инфекциями не болела, гепатитом,
туберкулезом, болезнью Боткина - не болела. С инфекционными больными
контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не
выезжала.
Аллергические реакции не выявлены.
Переливаний крови не делали.
Наследственность не отягощена.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение нормостеническое
Питание хорошее (диета № 10)
Кожные покровы обычные
Сыпи нет
Слизистые оболочки - цианотичные губы
Лимфатические узлы не увеличены
При пальпации паравертебральных точек болезненность шейногрудного отдела позвоночника.
Щитовидная железа не увеличена
Мышечная система развита хорошо
Тонус мышц хороший
Конфигурация суставов в норме
Движения суставов сохранены
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальная. Над и подключичные ямки выражены умерено
Дыхание равномерное, глубокое, ритмичное. Частота дыханий в 1 минуту 20 раз
Голосовое дрожание ослаблено
Перкутанно - звук легочный
Аускультативно - дыхание жесткое
Хрипы не прослушиваются
Сердечно-сосудистая система
Левая граница относительной сердечной тупости - расширены влево + 2см.
Тоны сердца приглушены, аритмичны
Сердечные шумы не выявлены
Система органов пищеварения
Язык влажный, чистый
Живот не вздут, участвует в акте дыхания
Подкожные вены живота не выявлены
Пальпатарно живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье.
Печень болезненна, увеличена, нижний край на 6 см. меньше края реберной дуги (поколачивание)
Селезенка не пальпируется
Симптомы раздражения брюшины не выявлены
Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено
Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон
Мочеиспускание не затруднено
Стул оформлен, патологических примесей нет
Периферические отеки есть (стопы, голени)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для уточнения диагноза и правильного подбора терапии больной были назначены лабораторные: общий анализ крови, анализ крови на коагулограмму, анализ мочи; и инструментальные: ЭКГ, рентренография грудной клетки, УЗИ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 14.03.06
Эритроциты - 4,5 * 109/л Нb-143 г/л
Лейкоциты - 5,8 * 109/л
СОЭ 12мм/ч ЦП-0,96
Тромбоциты - 199 * 109/л, палочкоядерные - 1%, нейтрофилы - 9%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 10%, сегментоядерные - 43,7%.
Цвет желтый
Мутность - следы мути
Реакция кис?/p>