История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ения чувствует себя хорошо.
VII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
Заключение: без патологии.
2. Общий анализ мочи.
Заключение: без патологии.
3. Анализ крови на RW.
Результат отрицательный.
4. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.
Заключение: остеохондроз III степени с переходом в IV степень.
VIII. ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Болевой синдром: ломящие боли в области поясницы и копчика,
больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,
периодические. Возникают при движении, наклонах, по мере
"расхаживания" уменьшаются.
2. Болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника.
3. Гиперестезия поверхностных видов чувствительности в зоне
иннервации LIII-LIV слева.
4. Слабоположительный симптом Ласега.
IX. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дискогенная радикулопатия LIII-LIV слева, обусловленная
остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Диагноз поставлен на основании:
- характерных жалоб: на ломящие боли в области поясницы и копчика,
больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,
периодические, возникающие при движении, наклонах, по мере
"расхаживания" уменьшающиеся.
- анамнеза: появление в 1994 году периодически возникающих ломящих
болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями
в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,
переохлаждение. Развитие настоящего заболевания после травмы (9
августа 1997 года - падение на спину, что привело к выпадению
межпозвонкового диска). Сразу после травмы - временный паралич,
вызванный, вероятно, отеком корешков.
- клинических проявлений: локализация гиперестезии в зоне
иннервации конкретных корешков (LIII-LIV слева); максимальная
болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника
отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV
слева. Слабоположительный симптом Ласега.
- данных рентгенологического исследования.
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с
экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника
(невриномой).
Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего
в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.
Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность
развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые
затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного
мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в
зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют
односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка.
Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии
появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,
расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых
органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и
по мере роста опухоли поднимаются вверх.
Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства
чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного
сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет
рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается
синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции
тазовых органов.
XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Радикулопатия LIII-LIV слева. Люмбоишиалгия. Корешковая
гиперестезия.
XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
20/XI 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Сохраняются боли в пояснице. Жалобы на жгущую боль после лечебного
массажа.
Пульс - 60/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота
дыхания - 16/мин, АД - 110/70 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения:
- режим общий
- стол общий
- Sol. Vitamini B6 5% - 1 ml в/м
- Ibuprofeni по 1 таблетке 3 раза в день.
- массаж
21/XI 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же.
Пульс - 64/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота
дыхания - 18/мин, АД - 110/70 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Остеохондроз - наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического
поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация
дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,
межпозвонковых суставов и связочного аппарата.
Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения
остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений
(пояснично-крестцовый радикулит, плечевая невралгия и т.д.).
Инфекционная теория.
Возникла в 1914 году, когда было доказано, что боли обусловлены не
ство?/p>