История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
µ, мягкой
консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими
тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и
подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме,
мышцы безболезненны при пальпации, за исключением области поясницы.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над
суставами не изменена. Имеется умеренная болезненность при движении
в левом тазобедренном суставе. В остальных суставах активные и
пассивные движения выполняются в полном объеме.
Голова округлой формы, лицевой череп преобладает над мозговым.
Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела - 1/6.
Конфигурация позвоночника нормальная. Имеется болезненность при
пальпации поясничного отдела; максимально выражена в надостной
точке LIV и паравертебральных точках LII-LIV слева.
Ноги прямые, плоскостопия нет.
Система органов дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань -
деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка
цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки
участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 16/
мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной
перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной
клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по
среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина
2 см.
Границы абсолютной тупости:
- правая: в IV межреберье по правому краю грудины
- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии
- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон -
низкий, продолжительный, ясный; II тон - высокий, короткий, ясный.
Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный,
синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии
эластична. АД - 110/70 мм рт.ст.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений,
блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и
твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв.
Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.
Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на
передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации
живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной
стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц
живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница
печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы
печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации
выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины
и сосудистые шумы отсутствуют.
Органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи
соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не
определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не
наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не
наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая,
безболезненная.
VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
1. Черепно-мозговые нервы.
I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв)
Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.
Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара - n. opticus (зрительный нерв)
visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений
полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.
III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens
(глазодвигательный, блоковой, отводящий)
Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии,
экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы,
диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на
аккомодацию и конвергенцию не нарушена.
V пара - n. trigeminus (тройничный)
Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при
пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена.
Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены.
Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии
жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть
не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных
мышц достаточные, D=S.
VII пара - n. facialis (лицевой)
Л?/p>