Дневник летней производственной практики по хирургии
Отчет по практике - Разное
Другие отчеты по практике по предмету Разное
Дневник летней производственной практики по хирургии.
Паспортная часть:
Ф.и.о.:
Пол: муж.
Возраст: 31 год.
Профессия: рабочий.
Семейное положение: женат
Адрес:
Дата поступления в клинику: июля 2000 года
Диагноз при поступлении: острый панкреатит, отечная форма.
Диагноз клинический :
- основное заболевание: острый алкогольный панкреатит, отечная форма.
Жалобы больного:
На момент курации больной предъявляет жалобы на: боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, тупого ноющего характера, постоянные, купирующиеся на время обезболивающими и спазмолитиками, опоясывающего характера. Тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым, горечь во рту,общую слабость, утомляемость.
История заболевания:
Считает себя больным около 3 суток, когда впервые после обильного употребления алкогольных напитков и жирной пищи отметил появление сильных болей в эпигастральной области опоясывающего характера, тошнота и многократная рвота не приносящая облегчения. Больной после этого пищи не принимал, лечился обезболивающими и антацидами без особенного эффекта. После осмотра дежурного хирурга заподозрен приступ острого панкреатита, больной госпитализирован в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. Ранее подобных приступов не отмечал, диеты не соблюдал.
История жизни:
Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Профессиональных вредностей не было.
Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В 1994 году оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением сальника.
Вредные привычки: курит по пачке сигарет в день, в течение многих лет. Алкоголем употребляет в количестве 100-200 мл (40% спирт) в неделю, наркоманию, токсикоманию отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.
Данные общего объективного исследования:
Питание повышенное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.
Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Тургор снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Отеки отсутствуют.
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-6 см, поперечник-4 см.
Система органов дыхания:
Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.
Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 82 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость, наполнение, напряжение нормальное, пульс ритмичный,. АД 160/90 мм.рт.ст.
Перкуссия области сердца:
- Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии 6-е межреберье.
- Границы относительной сердечной тупости:
а) правая: 4 межреберье 1 см кнаружи от правого края грудины.
б) левая: 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье.
в) верхняя: 3-е ребро по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, добавочных шумов не выслушивается.
Артерии: при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.
Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют. Отеков нет.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом.
Осмотр живота: форма правильная, обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. На передней брюшной стенке отмечается послеоперационный рубец среднесрединной лапаротомии.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, не вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова Стражеско: пальпириуется сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2.5 см, не урчащая, другие отделы не пальпи?/p>