Geum.ru

Дневник летней производственной практики по хирургии

Отчет по практике - Разное

Другие отчеты по практике по предмету Разное

?уются. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Уплотнения отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в эпигастральной области.

При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики, систолического шума над областью почечных артерий нет. В брюшной полости свободной жидкости нет.

Мочевыделительная система:

Кожа бледная, отеки отсутствуют, отмечается повышенная сухость кожи, пастозности нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность.

Нервная система, органы чувств:

Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.

Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.

Обоняние, зрение, слух не нарушено.

Предварительный диагноз: Острый алкогольный панкреатит.

План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:

План обследования:

  1. Клинический анализ крови.
  2. Диастаза мочи.
  3. Определение группы крови и резус фактора.
  4. Кровь на реакцию Вассермана.
  5. Кровь на HBs, HCV антиген.
  6. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, о. белок, АСТ, АЛТ, ПТИ, фибриноген, сахар, электролиты.
  7. Общий анализ мочи.
  8. Флюорография органов грудной клетки.
  9. Узи органов брюшной полости.
  10. Экг.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови:

Эритроциты:4,2 * 10 12 /л, Гемоглобин :123 г/л, Лейкоциты:12,3 *10 9 /л, Базофилы !%, Эозинофилы 1%, Палочкоядерные:3%, Сегментоядерные:68%, Лимфоциты:16%, Моноциты:5%, Соэ:20 мм/ч,

Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ

 

Определение группы крови и резус фактора:

Заключение: AII, Rh+

 

Кровь на RW от: 16.07.00 отрицательна

Кровь на HBs, HCV антиген от: 16.07.00 не обнаружены.

Биохимический анализ крови от: 16.07.00

Билирубин:28,2 ммоль/л, Общий белок:52 г/л, АСТ:0,33, АЛТ:0,33, Сахар:4,66 ммоль/л, Мочевина:9 ммоль/л, Креатинин:80 мкмоль/л, Тимоловая проба:1,79, Сулемовая проба:2,01, ПТИ 80%, К 4,2 мкмоль/л, Са 2,8 мкмоль/л, Na 140 мкмоль/л, Cl 98 мкмоль/л

Заключение: гипербилирубинемия, гипопртеинемия.

 

Диастаза мочи 512 Ед.

 

Общий анализ мочи:

Цвет:сол/жел, Прозрачность: л/муть, Реакция: щелочная, Удельный вес: 1012, Белок: 0,033‰, Сахар: нет, Лейкоциты: 6-8, Плоский эпителий: 1-5

Заключение: гиперлейкоцитурия.

Флюорография органов грудной клетки от 28.06.00: органы грудной полости без патологических изменений, выпота в плевральной полости нет.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца.

УЗИ органов брюшной полости: острый отечный панкреатит.

Окончательный диагноз:

Основной: Острый алкогольный панкреатит панкреатит, отечная форма.

План и методы лечения:

- Режим: постельный.

- Диета: голод на 4-5 дней, затем при стихании процесса назначить диету 5п, строгий отказ от употребления спиртных напитков, курения.

- Местно: пузырь со льдом на эпигастральную область.

- Эвакуация зондом желудочного содержимого.

- Медикаментозное:

  1. Инфузионная терапия: глюкоза 5%-800,0 мл, новокаин 0,25% 100,0 мл, вит.С 5%-5 мл, инсулин 4 Ед, хлорид калия 7,5 15 мл, хлорид кальция 10%-10 мл внутривенно капельно.
  2. Раствор электролитов 800,0 мл внутривенно капельно.
  3. Спазмолитические препараты: но-шпа по 2 мл в/м 3 раза в день.
  4. Обезболивающие препараты: анальгин 50%-4 мл в/м 3 раза в день.
  5. Ингибиторы протеаз: контрикал по 30000 Ед внутривенно в сутки 3-5 дней.
  6. Антисекреторные препараты: квамател по 40 мг в/в струйно.
  7. Антибиотикотерапия, для профилактики гнойных осложнений: ампициллин 0,5 4 раза вдень 5-7 дней.
  8. После стихания острых явлений можно назначить физиотерапевтические процедуры: электрофорез витаминов В1, В12, с новокаином, платифиллином.

 

Паспортная часть:

Ф.и.о.: Санджей Кумар

Пол: муж.

Возраст: 48 лет.

Профессия: водитель.

Семейное положение: женат.

Адрес:

Дата поступления в клинику: 15 июля 2000 года

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь, с локализацией язвы в малой кривизне желудка, обострение.

Диагноз клинический :

  • основное заболевание: язвенная болезнь, с локализацией язвы в малой кривизне желудка, прогрессирующее течение, острая фаза рецидива.
  • осложнения: нет.
  • сопутствующие заболевания: хронический гастрит, тип В, антральный, с повышенной секреторной функцией, фаза обострения.

Жалобы больного:

На момент курации больной предъявляет жалобы на: боли в эпигастральной области , без четкой иррадиации, возникающие через 30-60 мин после еды, отрыжка воздухом после еды, периодическая тошнота и рвота желудочным содержимым., общую слабость, утомляемость.

История заболевания:

Больной страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. Приступы обострения отмечает практически ежегодно, по поводу чего проходил курсы стационарного лечения в терапевтическом отделении. В межприступный период чувствует себя удовлетворительно, диету соблюдает, лекарственные препараты принимает в полном объе