Схема расспроса пациента фельдшером
Контрольная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие контрольные работы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Схема расспроса пациента фельдшером
осмотр фельдшер больной опрос
1. Паспортные данные и следующие сведения
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Пол.
.Возраст.
.Профессия.
.Должность.
.Место работы.
.Место жительства.
.Образование.
.Дата поступления в клинику.
.Дата курации больного фельдшером.
2. Жалобы больного. Ведущие специфические жалобы и их подробная характеристика.
Неспецифические жалобы (общая слабость, разбитость, недомогание, понижение физической и умственной работоспособности, нарушение сна и аппетита и пр.).
3. Анамнез заболевания. Время начала и причины возникновения заболевания (по мнению больного), первые симптомы, их дальнейшая динамика, течение болезни, обострения и ремиссии, их продолжительность. Результаты обследования. Лечебные мероприятия и их эффективность. Причины настоящей госпитализации. Изменения в состоянии здоровья и проводимое лечение со дня поступления до дня курации.
4. Анамнез жизни
Общебиографические сведения: в какой семье родился, каким по счету, отклонения в развитии, учеба в школе, профессиональное обучение, служба в армии.
Производственный анамнез: начало трудовой деятельность, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию, наличие и характер производственных вредностей; условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию.
Эпидемиологический анамнез: заболевание гепатитом, туберкулезом, заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. Любые парентеральные вмешательства в течение последних 6 месяцев (инъекции, гемотрансфузии, операции, осмотр стоматолога, а у женщин и гинеколога). В течение последнего месяца выезжал ли из города (если да-то куда), был ли в контакте с лихорадящими больными. Характер стула (оформленный, жидкий, наличие патологических примесей).
Перенесенные заболевания в детском и взрослом возрасте.
Перенесенные травмы.
Аллергологический анамнез: реакция на бытовые, пищевые, растительные и лекарственные аллергены.
Привычные интоксикации: с какого возраста, сколько и как часто отмечаются курение, употребление алкоголя и психотропных препаратов.
Гинекологический анамнез у женщин: менструации (регулярность, продолжительность, болезненность, обилие), беременности, роды, аборты, время наступления и характеристика климакса.
Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников, возраст и причина смерти родственников. Семейный анамнез с составлением генеалогической схемы.
Бытовой анамнез: материальная обеспеченность (доход на одного члена семьи), характеристика условий жизни (площадь, этаж, коммунальные условия), питание (особенности, регулярность), отдых (после работы, очередной отпуск), семейно-брачные отношения, занятия физической культурой и спортом.
Страховой анамнез: для острых заболеваний - с какого числа лист нетрудоспособности, для хронических - с какого числа последний лист нетрудоспособности по основному заболеванию за год.
Таким образом, паспортная часть истории болезни позволяет не только выявить общие сведения о пациенте, но и, учитывая особенности личности больного, помогает установить с ним правильный контакт. Раздел жалоб дает представление о поражении конкретных органов и определяет направление последующего исследования пациента. Анамнез заболевания позволяет изучить первые проявления патологии, возможные причины, динамику развития заболевания, результаты предшествующего обследования и проведенного ранее лечения. Изучение анамнеза жизни дает представление о фоне, на котором развивалось настоящее заболевание (начиная с момента рождения и заканчивая периодом, непосредственно предшествующим госпитализации), а также позволяет выявить социальные, бытовые, психологические и другие значимые факторы, влияющие на самочувствие и состояние пациента.
Закончив сбор жалоб и анамнеза, то есть субъективное исследование пациента, медсестра приступает к непосредственному сестринскому обследованию больного, целью которого является оценка его объективного состояния.
Последовательность общего осмотра пациента
Оценить общее состояние, самочувствие: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Оценить сознание: ясное или нарушенное (сопор, ступор, кома).
Определить положение: активное, пассивное, вынужденное.
Определить рост, вес, провести оценку питания по индексу массы тела (ИМТ).
Оценить телосложение (правильное, неправильное), конституцию (астеник, нормостеник, гиперстеник).
Провести термометрию.
Описать патологические изменения головы и лица.
Оценить, соответствует ли возраст по внешнему виду паспортным данным.
Последовательность осмотра пациента по системам:
Оценить состояние кожи и видимых слизистых.
Отметить наличие рубцов, высыпаний, кровоизлияний, расчесов, язв и др.
Оценить цвет кожных покровов, бледность, желтушность, цианоз (акроцианоз, диффузный цианоз).
Оценить влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость.
Оценить характер волосяного покрова: развит удовлетворительно (недостаточно, избыточно), по мужскому (женскому) типу.
Оценить состояние ногтей: цвет, наличие деформаций.
Оценить состояние подкожн?/p>