Струс головного мозку
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Мiнiстерство охорони здоровя Украiни
Нацiональний медичний унiверситет iменi О. О. Богомольця
Кафедра нейрохiрургii
Завiдувач кафедри чл.-кор. АМН Украiни професор В. РЖ. Цимбалюк
Викладач асистент РЖ. П. Дмитерко
РЖСТОРРЖЯ ХВОРОБИ
Струс головного мозку
Куратор:
студент 3 групи V курсу
медичного факультету № 1
Середа Максим Петрович
Киiв
2005
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
РЖсторiя хвороби №:
Ким направлений хворий: бригадою ШМД
Прiзвище, iмя, по батьковi:
Вiк: _____
Стать: чоловiча
Мiiе роботи i посада:
Домашня адреса:
Дата госпiталiзацii: 12.10.2005 р. 20:20
Дата виписки або смертi: продовжуСФ лiкування
Дiагноз при госпiталiзацii: Струс головного мозку
Дiагноз клiнiчний: Закрита черепно-мозкова травма. Забiй головного мозку iз стисненням епiдуральною гематомою злiва. Забiй правоi тiмяноi дiлянки. Нижнiй перелом правоi тiмяноi кiстки. Пiдокiснi гематоми.
Супутнi захворювання:
Ускладнення:
Операцiя: Видалення епiдуральноi гематоми (13.10.05).
Пiсляоперацiйний дiагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забiй головного мозку. Забiй правоi тiмяноi дiлянки. Нижнiй перелом правоi тiмяноi кiстки. Пiдокiснi гематоми.
Результат лiкування: продовжуСФ лiкування
Працездатнiсть:
СКАРГИ ХВОРОГО
На момент госпiталiзацii i на момент курацii хворий самостiйно скарг не предявляСФ. Зi слiв батькiв до госпiталiзацii надмiрна сонливiсть.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Зi слiв матерi, о 13 годинi 12.10.05 дитина впала на сходах, вдарившись головою. Свiдомостi не втрачав. Нудоти i блювання не було. Пiсля травми у дитини зявилась надмiрна сонливiсть вдень, що змусило батькiв викликати бригаду ШМД. Бригадою ШМД хворий доставлений до приймального вiддiлення РЖнституту нейрохiрургii АМН Украiни.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився вiд першоi вагiтностi, перших строкових пологiв. Перебiг вагiтностi без особливостей. Пологи фiзiологiчнi. Маса при народженнi 3600 г. Розвивався вiдповiдно вiковi. Щеплення за календарем. Захворювання i травми в минулому мати заперечуСФ. Алергiчнi реакцii, непереноснiсть лiкiв, контакт з iнфекцiйними хворими мати заперечуСФ.
ДАНРЖ ОБРДКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Загальне обстеження
Загальний стан вiдносно задовiльний. Положення активне. Тiлобудова без особливостей. Голова звичайноi форми, окружнiсть голови ( см) вiдповiдаСФ вiковi. Голову тримаСФ. Шкiра блiдо-рожевого кольору, чиста, тургор шкiри задовiльний. Видимi слизовi оболонки блiдо-рожевого кольору, чистi. Лiмфатичнi вузли не збiльшенi. Тони серця звучнi, ритмiчнi, ЧСС 120 уд./хв. Серцевi шуми не вислуховуються. Дихання везикулярне, симетричне, ЧД 20 за хвилину. Хрипи не вислуховуються. При перкусii грудноi клiтки в усiх вiддiлах ясний легеневий звук. Зубiв 0. Живiт мякий, неболючий. Нижнiй край печiнки не виступаСФ з-пiд реберноi дуги. Селезiнка пальпацii недоступна. Мiiево: в лiвiй тiмянiй дiлянцi лiнiйна пiсляоперацiйна рана, ушита вузловими шовковими швами. В правiй тiмянiй дiлянцi синець. На момент госпiталiзацii в правiй тiмянiй дiлянцi вiдзначались гематоми. Пульс 122 уд./хв. Температура тiла 36,6С.
Данi неврологiчного огляду
На момент курацii загальномозковi симптоми (нудота, блювання) вiдсутнi. Хворий в свiдомостi, оцiнка по шкалi Глазго 15 балiв. Поведiнка активна, посмiхаСФться, гулить. Менiнгеальних симптомiв (Кернiга, Брудзiнського, ригiдностi потиличних мязiв) не виявлено.
Дослiдити функцii I, II, VIII, IX, X, XI, XII пар черепномозкових нервiв за активною участю хворого неможливо. Зiницi звичайноi форми, D=S, спiвдружньо i жваво реагують на свiтло. Очнi щiлини однаковоi ширини. Рухи очних яблук збереженi в повному обСФмi. Корнеальний, конюнктивальний рефлекси збереженi. Обличчя симетричне. Нiстагм не вiдзначаСФться. Рефлекси з мякого пiднебiння i задньоi стiнки глотки збереженi.
Активнi i пасивнi рухи в суглобах кiнцiвок в повному обСФмi. Мязовий тонус в нормi. Атрофii мязiв, фiбрилярних i фаiикулярних посмикувань iх не вiдзначаСФться. Гiперкiнезiв не виявлено.
Рефлекси з двоголового i триголового мязiв, колiннi, ахiловi, з шилоподiбного вiдростка променевоi кiстки, черевнi, пiдошовнi збереженi, жвавi. Патологiчних рефлексiв Бабiнського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолiмо, БСФхтСФрСФва, Жуковського не виявлено.
Шкiрна чутливiсть збережена. Дослiдити iншi види чутливостi у хворого неможливо. Болючостi по ходу нервових стовбурiв немаСФ.
Проведення статичних, локомоторних проб, проби на дiадохокiнез неможливе. Самостiйно хворий не ходить (за вiком).
Звязна мова у хворого вiдсутня (за вiком). Гулить.
Письмо, читання, рахунок у хворого вiдсутнi (за вiком).
ВiдзначаСФться червоний дермографiзм. Потовидiлення в нормi. Фiзiологiчнi вiдправлення в нормi.
ПОПЕРЕДНРЖЙ ДРЖАГНОЗ
Виходячи зi скарг матерi хворого, даних анамнезу, результатiв загального i неврологiчного огляду, можна встановити наступний попереднiй дiагноз: "Закрита черепномозкова травма. Струс головного мозку. Забiй правоi тiмяноi дiлянки".
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ