Сочетанная травма как основное заболевание
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Северный Государственный Медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
История болезни
Преподаватель: к. м. н., ассистент
кафедры Савельев М.Ю.
Основное заболевание: сочетанная травма. Перелом диафиза правого бедра в верхней трети со смещением. Перелом лобно-скулового шва, справа. Перелом верхней челюсти, справа. Перелом нижнеглазничного края правой орбиты. Перелом правой скуловой кости. ЗТГК. Ушиб правого легкого с формированием внутрилегочной гематомы. ДН1. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Множественные ушибы и ссадины мягких тканей лица.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Время курации с 17.10.2011по 19.10.2011г.
Куратор - студентка 5 курса 2группы
МПФ.
Зелянина Е. В.
Паспортные данные
1.…
2.Пол: мужской
.37 лет
.Женат
.Работающий
6.Дата поступления в стационар: 03.10.2011г., 19: 55 ч.
.Диагноз при поступлении в стационар: закрытый перелом правого бедра. СЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб правого легкого. Перелом правой скуловой кости.
8. Клинический диагноз:
Основное заболевание: сочетанная травма. Перелом диафиза правого бедра в верхней трети со смещением. Перелом лобно-скулового шва, справа. Перелом верхней челюсти, справа. Перелом нижнеглазничного края правой орбиты. Перелом правой скуловой кости. ЗТГК. Ушиб правого легкого с формированием внутрилегочной гематомы. ДН1. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Множественные ушибы и ссадины мягких тканей лица.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Операция: 18.10.2011. Закрытая репозиция, интрамедуллярный МОС с блокированием перелома правого бедра с рассверливанием костномозгового канала.
Жалобы
Жалобы при поступлении: при поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу, на боли в области верхней челюсти справа.
Жалобы в момент курации: на момент начала курации жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания
Травма автодорожная от 01.10.2011г., произошедшая около 19.00 часов. Больной был за рулем машины, ехавшей по трассе, не справившись с управлением, съехал с дороги и врезался в дерево на скорости около 100 км/ч. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация на месте и выполнено обезболивание. Сознания больной не терял. Был доставлен в ЦРБ 01.10.11г., где был осмотрен хирургом-травматологом, произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения. На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: закрытый перелом правого бедра. Наложено скелетное вытяжение. По экстренным показаниям 03.10.11 г. был направлен, а затем госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии АОКБ для дальнейшего лечения.
История жизни больного
Больной родился и проживает в г. Коноша. Женат. Имеет двоих детей. Профессия: ВИДР - 9. Перенесенные в детстве заболевания: корь, ветрянка. Простудными заболеваниями болеет редко. Наличие туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний отрицает. Переливаний крови не производилось. Аллергия на препараты никотиновой кислоты. Наследственность: не отягощена. Операции: аппендэктомия. Травмы: перелом левой ключицы. Вредные привычки: курит - 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Температура тела 36, 7С.
Кожный покров: бледно - розовый, чистый, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи не снижены. Слизистые розового цвета. Ногтевые пластинки бледно - розового цвета. Структура ногтей не изменена, деформаций нет. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, наличие пастозности и отеков при осмотре не наблюдалось.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не пальпируются.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, безболезненны, сила и тонус сохранены.
Дыхательная система: грудная клетка нормальной формы, число дыхательных движений: 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Тип дыхания - грудной. При пальпации болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в норме. При перкуссии: над всей поверхностью легких - ясный легочной звук. Верхние границы: верхушки легких выступают на 3см выше ключиц (спереди) и на 3см латеральнее остистого отростка (сзади). Поля Кренига равны 7см. Нижние границы:
Аускультация: везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры отсутствует. При бронхофонии голос хорошо и равномерно проводится по всем отделам легких.
Сердечно-сосудистая система: пульс на лучевой артерии - 78 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный.
АД= 110/80 мм. рт. ст.
При пальпации и перкуссии изменений не выявлено. Аускультация: тоны ритмичны, звучные. Шумы не выслушиваются.
При перкуссии сердца:
Границы абсолютной и относительной тупости сердца
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
. Правая По правому краю грудины На 1см левее левому краю груд.
. Левая По левой среднеключичной На 2см кнутри от
линии левой среднеключичной линии.
. Верхняя На уровне III ребра На у?/p>