Острые отравления и коматозные состояния
Методическое пособие - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие методички по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?орот глаз после введения во внешний слуховой проход 10 мл ледяной воды в сторону, куда вводят воду, со следующим быстрым возвращением глаз в исходное положение. Если вышеуказанные рефлексы отсутствуют, то это является показателем гибели стволовых отделов головного мозга, а значит - смерти мозга.
При диагностике смерти мозга показательна проба внутривенного введения 1мг атропина сульфата: если в течение 2-3 мин ЧСС не увеличивается, то это свидетельствует о гибели центров блуждающего нерва и вероятном повреждении стволового отдела головного мозга.
Вспомогательными маркерами смерти мозга являются отдельные биохимические показатели, в частности - уменьшение артериовенозной разности по кислороду в крови, которая поступает в мозг и оттекает от него (объемная доля - менее 2 %).
Окончательному диагнозу смерти мозга не противоречат сохраненные рефлекторные реакции автономного спинального происхождения.
Для определения степени тяжести комы используют шкалу Глазго (табл.1), согласно которой клинические признаки дифференцируют по степени выраженности и отображают в баллах. Сумма баллов позволяет определить степень изменения сознания: чем больше сумма баллов, тем меньше степень угнетения функций мозга и наоборот. При сумме 15 баллов - кома отсутствует, 13-14 баллов - оглушение, 10-12 - сопор, 4-9 - кома, 3 - смерть мозга.
Чем меньше сумма баллов по шкале Глазго, тем более вероятна смерть пациента: при сумме 8 баллов и более - есть шансы на улучшение состояния, менее 8 баллов - ситуация, угрожающая жизни, 3-5 баллов - потенциально летальный исход (особенно если зрачки фиксированы).
Таблица 1. Шкала Глазго для определения степени тяжести комы
Клинические признакиБаллыОткрывание глазПроизвольное4На речевое обращение3На болевые раздражения2Отсутствует1Двигательная реакцияВыполнение команд6Целенаправленная на болевое раздражение5Нецеленаправленная на болевое раздражение4Тоническое сгибание на болевое раздражение3Тоническое разгибание на болевое раздражение2Отсутствует1РечьОриентированность полная5Ориентированность нарушенная4Непонятные слова3Неразборчивые звуки2Отсутствует1
Анамнез. У работников скорой помощи, родственников и друзей больного, а также врачей, которые ранее наблюдали больного, необходимо выяснить:
-наличие аллергических реакций;
-основное заболевание и осложнения (в частности - инсульты, психические заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек или печени, алкоголизм, эпилепсия);
-черепно-мозговая травма в анамнезе;
-скорость развития комы;
-предыдущие эпизоды комы;
-злоупотребление лекарственными средствами;
-наличие тяжелого стресса, который мог бы спровоцировать суицид.
При подозрении на передозировку лекарственных средств необходимо выяснить их наличие рядом с пациентом или предметов, которые бы указывали на употребление наркотиков, спросить очевидцев, не делал ли пациент внутривенные инъекции.
Признаки, помогающие определить причину комы (при первичном осмотре);
.Повреждения кожи и изменения ее цвета, характерные для черепно-мозговой травмы; сосудистые звездочки свидетельствуют об алкогольной интоксикации и печеночной коме, желтуха - о печеночной коме, цианоз - о гипоксии, ярко-красная окраска кожи - об отравления угарным газом или цианидами. При наличии следов инъекций необходимо исключить передозировку наркотических средств. Следы расчесывания кожи дают возможность заподозрить уремию. Геморрагическая сыпь свидетельствует о менингококковой инфекции или геморрагическом диатезе.
2.Прикусывание языка - признак эпилепсии.
.Гипотермия - признак переохлаждения, отравления алкоголем или барбитуратами.
.Гипертермия - признак инфекционных заболеваний, черепно-мозговой травмы тяжелой степени, перегревания, субарахноидального кровоизлияния.
.Мерцающая аритмия.
.Брадикардия часто свидетельствует об ишемическом инсульте, атриовентрикулярной блокаде, интоксикации сердечными гликозидами, отравлении холиномиметическими средствами.
.Артериальная гипотензия - признак шока, инфаркта миокарда, интоксикации, диабетической комы.
.Тахипноэ свидетельствует о наличии интоксикации.
.Брадипноэ - о передозировке барбитуратов и наркотических аналгетиков.
.Дыхание Чейна-Стокса развивается при черепно-мозговой травме тяжелой степени и уремической коме.
.Анизокория - признак очагового поражения ЦНС и дислокации головного мозга.
.Резкий миоз - признак отравления наркотическими аналгетиками.
Дифференциальный диагноз причин комы по результатам физикального обследования приведен в табл.2.
Таблица 2. Клинические критерии дифференциальной диагностики коматозного состояния
КритерийГипергликемическая комаГипогликемическая комаУремическая комаИнсульт мозгаАлкогольная комаНачалоМедленное (сутки и более) Быстрое (редко - несколько часов) Медленное (сутки или более) БыстроеОтносительно медленноеПоведение больногоПассивноеСначала возбуждениеПассивноеИногда возбуждениеВозбуждениеАДПониженоСначала повышеноПовышеноПовышеноПониженоДыханиеКуссмауляНормальноеЧейна - СтоксаНарушеноНарушеноЦвет кожи и слизистых оболочекБледныйСначала гиперемияЗемлисто-серыйГиперемияГиперемия или бледностьВлажность кожиРезко сухаяВлажнаяВлажная, липкаяНормальнаяВлажная, липкаяТургор кожиПониженНормальныйОтекиНормальныйПониженСухожи?/p>