Информация

60881. Суждение как форма мысли
Философия

Пусть нужно определить, при каких истинностных значениях простых суждений будет истинным суждение формы: ((¬p &q) (r v p)). Чтобы построить таблицу истинности, нужно сначала, считая, что все три простые суждения (обозначенные буквами p, q и r) независимы друг от друга, перебрать все возможные сочетания их значений. Таких сочетаний будет 23 , а в общем случае 2, где - число различных простых суждений. Итак, для нашего случая в трех первых левых столбцах таблицы восемью строками записывают все сочетания значений пропозициональных переменных (простых суждений). Механический перебор всех сочетаний осуществляется, если для первой пропозициональной переменной записать половину числа всех строк (четыре строки) “и”, а вторую половину - “л”, для второй чередовать “и” и “л” через две строки, а для последней - через одну.
60882. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: дополнительные методы исследования и прогноз
Медицина, физкультура, здравоохранение
5.Форма митрального стеноза с атриомегалией (Е.И. Барба, Н.Б. Зеленова) заслуживает внимания потому, что вследствие чрезмерного увеличения предсердия при рентгенологическом исследовании сердца можно ошибочно предположить перикардит, кисту перикарда или другое поражение сердца. При этой форме митрального стеноза могут отсутствовать признаки одышки или выраженной недостаточности сердца; нередко она протекает сравнительно доброкачественно, с маловыраженными функциональными нарушениями, значительно контрастирующими с величиной сердца (Лютамбаше, А.М. Дамир, Г.Д. Лазарева, Е.Н. Березовская и др.).
1. Форма митрального стеноза с приступами острого отека легких «отечная» форма стеноза, по Галлавардену (1921). Эта форма характеризуется повторяющимися приступами острого отека легких при напряжении, а нередко и без видимого повода, иногда по нескольку раз в день. У этих больных обычно не обнаруживается значительного увеличения левого предсердия (Галлаварден, Фроман, В.X. Василенко) и отсутствуют признаки недостаточности правого желудочка (В.X. Василенко). При этой форме стеноза совершенно противопоказана беременность. Только митральная комиссуротомия может спасти больного от внезапной смерти.
2. Форма раннего ревматического митрального стеноза (Фроман, Уайт и др.) наблюдается иногда в течение ревматической атаки, преимущественно у детей. У таких больных над верхушкой выслушивается диастолический и систолический шумы, иногда отмечаются раздвоение второго тона, диастолическое дрожание; через несколько месяцев эти признаки стеноза исчезают. Предполагают, что в подобных случаях имеет место относительный стеноз митрального отверстия вследствие расширения левого желудочка; известную роль в происхождении симптомов может играть выраженный вальвулит.
3. Форма митрального стеноза с большим сердцем и мерцательной аритмией, выделяемая французскими клиницистами, по существу представляет конечную стадию развития митрального порока. В этих случаях тяжелая недостаточность сердца и кровообращения затрудняет диагностику или оценку состояния клапанного аппарата сердца.
4. Выделения в отдельную клиническую форму заслуживает митральный стеноз при беременности. Нарушения кровообращения могут возникнуть с наступлением беременности при любом заболевании сердца, но чаще всего они отмечаются при митральном стенозе. Клинический опыт показывает, что многие женщины, страдающие стенозом, хорошо переносят, иногда даже несколько раз, беременность и роды, если до беременности или родов у них не было декомпенсации сердца, рецидива ревматического миокардита или другой инфекции. Поэтому жесткое правило Петера (Ре1ег), запрещающее больным митральным стенозом выходить замуж, беременеть, рожать и кормить грудью, в наст, время применимо только в части случаев и лишь с учетом особенностей каждого. Во время беременности возникают условия, увеличивающие и затрудняющие работу пораженного сердца; ослаблению миокарда могут способствовать токсикозы беременности, повышенная возбудимость нервной системы, нарушения водно-солевого и других видов обмена, увеличение массы циркулирующей крови, очаги кровоизлияний в стенку левого предсердия и т. п. Расстройства кровообращения у больных митральным стенозом во время беременности возникают обычно в тех случаях, если до беременности были уже незначительные явления недостаточности сердца, а во время беременности имело место переутомление. Явные признаки расстройства кровообращения обычно появляются только на 34-м месяце беременности, иногда значительно позже или во время родов. Наиболее опасным осложнением митрального стеноза является острый отек легких. Вначале отмечаются признаки нарастающего легочного застоя (одышка, хрипы в нижних частях легких, кровохарканья); вслед за этим может наступить приступ острого отека легких, иногда смертельный. В других случаях во второй половине беременности развивается прогрессирующая недостаточность правого желудочка. В случаях нарушений кровообращения при беременности нарушается и развитие плода; если роды происходят в срок, то часто ребенок очень слаб и погибает в первые дни или недели жизни.
60883. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: симптоматология, объективное исследование и диагноз
Медицина, физкультура, здравоохранение

Диагноз митрального стеноза основывается на обнаружении характерной мелодии сердца (пресистолический шум, хлопающий первый тон, удвоение второго тон открытия митрального клапана), сочетающейся с рентгенологически установленным увеличением левого предсердия или митральной конфигурацией сердца. При слабой выраженности аускулмативных признаков необходимо тщательное исследование больного в положении на левом боку. Наличие характерного шума позволяет диагностировать митральный стеноз и без увеличения левого предсердия. Если больной перенес ревматизм, а рентгенологически обнаруживается обызвествление митрального клапана, то диагноз полностью подтверждается. При мерцательной аритмии выявление характерных признаков бывает затруднено. С наступлением мерцания предсердий пресистолический шум исчезает, yо над верхушкой продолжает выслушиваться диастолический шум. В пользу митрального стеноза свидетельствует хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, «кошачье мурлыканье», «шум кузницы»; на ЭКГ характерно отклонение оси вправо, широкий с двумя вершинами зубец Р и мерцание предсердий. При тахиаритмии применение наперстянки замедляет деятельность сердца и звуковые признаки митрального стеноза выявляются легче. Серьезной задачей является распознавание митральной недостаточности или степени ее при митральном стенозе, особенно в случаях, требующих оперативного лечения. Наличие систолического и диастолического шумов над верхушкой позволяет предполагать как комбинированный порок, так и чистый митральный стеноз. Например, Джантон и сотрудники при оперировании 200 больных, у которых были обнаружены систолический и диастолический шумы, установили наличие чистого митрального стеноза в 30% случаев; механизм происхождения систолического шума в подобных случаях еще не выяснен. Чем громче и продолжительнее систолический шум, особенно если он замещает первый тон, занимая всю систолу до второго тона, тем вероятнее наличие митральной недостаточности. Громкий хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, свидетельствует о преобладании митрального стеноза, он указывает, что систолический шум не есть результат значительной недостаточности митрального клапана или последняя отсутствует. При митральной недостаточности, помимо систолического шума, есть еще ряд других признаков, среди которых серьезное значение имеет обнаруживаемое рентгенологически и кимографически систолическое расширение левого предсердия. Томография сердца и ангиокардиография могут существенно облегчить дифференциальную диагностику митральной недостаточности и митрального стеноза. Придают значение таким признакам митральной недостаточности, как гипертрофия левого желудочка, обнаруживаемая на ЭКГ, особенно в левых грудных отведениях, если она сочетается с громким продолжительным систолическим шумом над верхушкой. В подобных случаях следует исключить другие причины гипертрофии левого желудочка, напр. выраженную гипертонию или аортальный порок. При сочетании митральных стеноза и недостаточности изменяется продолжительность фаз систолы, период напряжения удлиняется не за счет увеличения периода преобразования, а за счет периода подъема давления (представляющего разность между периодом напряжения и периодом преобразования); длительность периода изгнания также увеличена (С.Б. Фельдман). При введении краски в левое предсердие кривая разведения при митральной недостаточности не обнаруживает удлинения. При введении краски через катетер в левый желудочек в случае митральной недостаточности она быстрее появляется в правом предсердии, чем при митральном стенозе. В некоторых случаях при обнаружении диастолического шума над легочной артерией (вследствие относительной недостаточности ее клапанов) бывает трудно его отличить от шума аортальной недостаточности. Такая же трудность возникает в редких случаях пресистолического шума Флинта при недостаточности клапанов аорты. Для дифференцирования этих признаков, помимо многочисленных симптомов недостаточности клапанов аорты, существенное значение имеют увеличение левого желудочка при аортальном пороке и увеличение правого желудочка при митральном стенозе. Как редкое исключение систолический шум над верхушкой вследствие недостаточности трехстворчатого клапана может быть ошибочно принят за признак митральной недостаточности, в то время как имеется чистый митральный стеноз. При некоторых патологических состояниях выслушивание сердца позволяет обнаружить явления, сходные с таковыми при митральном стенозе: при тахикардии у астеников и больных тиреотоксикозом может прослушиваться громкий первый тон, а в диастоле неясный шум типа пресистолического. При неврозах и при ваготоническом сердце (В.X. Василенко) нередко прослушивается трехчленный ритм тонов, напоминающий мелодию митрального стеноза «неврастеническая перепелка» (Н.Д. Стражеско); добавочный тон представляет усиленный нормальный третий тон сердца. Расщепление первого тона или выделение тона предсердий может быть ошибочно принято за пресистолический шум; однако длительность такого добавочного звука меньше, чем шум при митральном стенозе, и прослушиваются эти тоны не только над верхушкой, но и возле грудины слева в IV межреберье. Следует отметить, что раздвоение второго тона над основанием сердца у молодых людей физиологическое явление; второй тон над легочной артерией у детей несколько акцентирован. Изменения в легких могут ошибочно оцениваться как туберкулез легких, особенно при кровохарканьях или бронхопневмониях, в то время как они целиком зависят от митрального порока или его осложнения (легочная эмболия). В редких случаях стеноз митрального отверстия может быть обусловлен развитием опухоли (миксомы) предсердия (А.А. Шелагуров и др.). Распознавание степени митральногестеноза основывается на всестороннем изучении больного и в трудных случаях на катетеризации сердца (Г.Д. Лазарева и др.).
60884. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: течение и осложнения
Медицина, физкультура, здравоохранение
Течение митрального стеноза можно разделить на стадии в зависимости от последовательного нарушения компенсации.
1. Стадия полной компенсации, лятентная стадия. У больных с легкой или умеренной степенью стеноза и физическими признаками сужения атриовентрикулярного отверстия может быть полная компенсация порока преимущественно левым предсердием; при этом симптомы нарушения кровообращения отсутствуют. В таких случаях сохраняется полная работоспособность и физические напряжения не вызывают ни одышки, ни сердцебиения; нередко не нарушают общего состояния и повторная беременность и роды. Вследствие этого иногда митральный стеноз обнаруживается у лиц старше 60 лет. Однако в большинстве случаев с течением времени неизбежно наступает нарушение компенсации вследствие рецидивов ревматизма, прогрессирующего сужения и сращения рубцово измененного клапана или вторичного отложения солей кальция в клапане. Спокойное течение порока может резко измениться вследствие таких осложнений как артериальная эмболия, мерцательная аритмия. Пневмония или инфекционное заболевание приводит к длительному нарушению компенсации.
2. Стадия недостаточности левого предсердия и легочного застоя. В большинстве случаев выраженного митрального стеноза компенсация неустойчивая; прогрессирующее растяжение левого предсердия и воспалительные изменения миокарда ведут к различным нарушениям его функции, ослаблению сократительной силы; развивается застой в малом круге кровообращения, а к концу этой стадии склероз ветвей легочной артерии. Большинство функциональных симптомов в этой стадии болевые ощущения, сердцебиения, одышка вначале появляется только при необычных физических нагрузках. Неприятные ощущения, колотье и боли в области сердца при стенозе встречаются часто, они могут быть обусловлена сопутствующим неврозом или экстракардиальными факторами. Действительная стенокардия, сопровождающаяся болями в области сердца с типичной иррадиацией, встречается в отдельных случаях и может быть следствием одновременно существующего поражения аорты или коронарных сосудов, иногда вследствие функциональной коронарной недостаточности. Боли в области сердца при митральном стенозе отмечаются почти в 10% всех случаев; например, по Стакки, у 34 больных из 400 (8,5%). Нередко боли типа стенокардических наблюдаются у больных во время лечения препаратами дигиталиса; наряду с благотворным действием наперстянки на кровообращение (замедление сокращений сердца, уменьшение одышки, застоев и т. п.) появляются боли в области сердца, с отменой дигиталиса они исчезают. Можно думать, что в этих случаях усиление деятельности миокарда под влиянием наперстянки не сопровождается соответствующим увеличением коронарного кровообращения. Более характерны для митрального стеноза боли в спине между лопаткой и позвоночником слева, описанные Вакезом, наблюдающиеся в случаях значительного расширения левого предсердия; эти боли могут появляться при напряжениях, иногда беспокоят и в покое; нередко обнаруживается болезненность при давлении в точке Вакеза; боли, по-видимому, связаны с раздражением нервов заднего средостения. Сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца служат довольно ранними симптомами стеноза; они не являются прямым следствием легочного застоя. Сердцебиение часто наступает при напряжении, нередко беспокоит больных вечером, не давая заснуть, или появляется внезапно, когда больной просыпается. Возникновению сердцебиения способствуют возбуждение, переполнение желудка, неумеренное потребление кофе, курение; все эти факторы вызывают сердцебиение у больных митральным стенозом значительно легче, чем у здоровых. Выраженная тахикардия, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, нередко предшествует декомпенсации сердца. Наступившая мерцательная аритмия типа тахиаритмии бывает причиной сердцебиения; брадиаритмическая форма аритмии не ощущается больным. В этой стадии недостаточность левого предсердия нередко наступает остро вследствие внезапного тяжелого застоя в малом круге кровообращения, появляется или резко усиливается одышка. Кашель очень частый симптом; он обычно появляется при физическом напряжении и обусловлен увеличением легочного застоя. В иных случаях причиной кашля служит давление увеличенного предсердия на бронхи. Слизистая оболочка бронхов почти всегда изменена: набухшая, переполнена венозной кровью; с увеличением предсердия угол между главными бронхами (у бифуркации трахеи) становится все больше. Кроме того, давление предсердия на бронхи, в частности на главный левый бронх, может вызвать приступы кашля, похожие на коклюш; такие приступы иногда предшествуют развитию пареза левой голосовой связки. Обычно при митральном стенозе кашель сухой, но с развитием застойного бронхита появляется слизистая мокрота; при возникновении воспалительных очагов в легких мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. В мокроте часто находят «клетки сердечных пороков» и примесь эритроцитов. Одышка и цианоз основные симптомы при митральном стенозе в период декомпенсации. Они появляются вследствие ослабления левого предсердия и возникающего застоя в легких. Легкая степень цианоза довольно рано составляет характерную черту, что проявляется в темной, цианотичной окраске губ, цианотический оттенок которых усиливается при напряжениях; румянец на щеках также приобретает цианотический оттенок. Резко выраженный цианоз характерен для митрального стеноза в случаях длительного легочного застоя и структурных изменений в легких. Одышка не только самый частый, но и наиболее мучительный симптом при стенозе появляется при физических напряжениях, редко в виде приступов удушья днем или ночью по типу сердечной астмы. Многие больные настолько привыкают к одышке при напряжении, что перестают обращать на нее внимание. Иногда после чрезмерного физического напряжения, при возникновении инфекционного заболевания, появлении мерцательной аритмии или в связи с беременностью одышка наступает остро и протекает тяжело. Наконец, больной ощущает затруднение дыхания и в покое. Ортопиноз этой стадии составляет отличительную черту клинической картины. Одышка и сопутствующие симптомы соответствуют высоте давления в капиллярах, а также степени сопротивления и давления в сосудах малого круга кровообращения. Степень одышки находится в прямой связи с величиной легочного застоя и ригидности легких и соответственно с увеличенной работой дыхательной мускулатуры; пароксизмальная одышка особенно связана с капиллярным давлением. Одышка при напряжении и легкая одышка в покое отмечаются при небольшом повышении среднего давления в легочной артерии (2035 мм рт. ст.); при тяжелой одышке давление в легочной артерии возрастает до 3575 мм рт. ст. (Фридберг). Появление одышки при физических напряжениях связано с повышением давления в легочной артерии. Установлено, что при умеренной одышке сопротивление в легочных сосудах возрастает до 75 140 см, при средней одышке оно увеличивается до 150500 и при сильной до 5001500 см. Однако в ряде случаев полный параллелизм между степенью одышки и величиной сопротивления в сосудах легких отсутствует. В этой стадии митрального стеноза у больных очень часто обнаруживают мелкопузырчатые хрипы в нижних частях легких признак застойного бронхита; жизненная емкость легких уменьшена. Уже в этой стадии может обнаруживаться некоторое увеличение, а иногда и уплотнение печени. При отсутствии доказательных признаков ослабления правого желудочка какая-то степень застоя в печени, по-видимому, связана с рефлекторным распределением крови при застое в малом круге по типу разгрузочного рефлекса (В.В. Парин и др.).
3. 3. Стадия правожелудочковой недостаточности. Недостаточность правого желудочка наступает в конечном периоде митрального стеноза. Длительное повышение давления в легочной артерии вследствие значительного склероза легочных артериол ведет к расширению и гипертрофии правого желудочка. Недостаточность его наступает как от чрезмерной перегрузки, так и от поражения миокарда ревматическим процессом, а также и интеркуррентными инфекционными заболеваниями. Симптомы правожелудочковой недостаточности появляются постепенно, а иногда и остро на фоне длительно существующего легочного застоя. Вольные испытывают крайнюю слабость, физические напряжения невозможны; истощение больного прогрессирует. С развитием значительной правожелудочковой недостаточности одышка и ортопиноз ослабевают вследствие того, что правый желудочек меньше выбрасывает крови в малый круг кровообращения. Большие морфологические изменения в легких вследствие очень длительного застоя в них часто способствуют незначительному уменьшению одышки, несмотря на ослабление правого желудочка. Цианоз не только остается, но и значительно усиливается. Симптомы правожелудочковой недостаточности набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки, выпот в серозных полостях зависят от венозного застоя в большом круге кровообращения. Развитие отеков при митральном стенозе все же наступает не так быстро и обильно, как при митральной недостаточности. Длительные застои в печени, преимущественно в области воротной вены, приводят к фиброзным изменениям в ней. Часто накопление асцитической жидкости выражено больше, чем периферические отеки. В конечном периоде наступают глубокие дистрофические изменения органов. При медленном развитии декомпенсации часто нет четкого разделения стадий; переходы от одной стадии к другой обнаруживаются постепенным накоплением и увеличением признаков легочного или общего венозного застоя. В хирургической практике, в частности для показаний к операции, принято разделение течения митрального стеноза на пять стадий по классификации А.Н. Бакулева: первая лятентная полная компенсация кровообращения; вторая с признаками легочного застоя при физической нагрузке одышка; третья с начальными явлениями общего венозного застоя; четвертая с выраженными признаками тяжелой недостаточности правого желудочка (отеки, асцит); пятая стадия необратимых расстройств кровообращения и дистрофии.
60885. Сужение отверстия аорты. Комбинированный аортальный порок
Медицина, физкультура, здравоохранение

Для обеспечения более или менее достаточного систолического выброса при аортальном стенозе включается ряд компенсаторных механизмов. Одним из них является удлинение систолы левого желудочка и увеличение давления в полости левого желудочка. В результате этого создается большой градиент давления между аортой и левым желудочком, последний резко гипертрофируется без значительного увеличения полости. Сужение отверстия аорты, как никакой другой порок, характеризуется выраженной гипертрофией левого желудочка. Минутный объем сердца длительное время остается в норме или незначительно снижается, порок остается компенсированным. При физической нагрузке минутный объем возрастает незначительно (и недостаточно) или вообще не изменяется. При выраженной степени порока или уменьшении сократительной способности левого желудочка минутный объем снижается значительно. В последнем случае левый желудочек дилатируется, в нем повышается конечное диастолическое давление. Это приводит в дальнейшем к подъему давления в левом предсердии, а затем ретроградно в легочных венах. Возникает пассивная (венозная) легочная гииертензия, которая не достигает больших величин и не приводит обычно к выраженной гипертрофии правого желудочка. Со временем могут возникнуть застойные явления в большом круге кровообращения.
60886. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия
Медицина, физкультура, здравоохранение

Вслед за расширением предсердия развивается его гипертрофия (рис.1). Эта компенсация порока правым предсердием часто несовершенна, хотя иногда отмечаются настолько сильные сокращения предсердия, что давление в нем достигает систолического давления в правом желудочке или даже превышает его; в таких случаях на кривой венного пульса волна а становится очень высокой. Среднее давление в правом предсердии, составляющее в норме около 3мм рт. ст., при стенозе правого венозного отверстия значительно повышено. Катетеризация правого предсердия обнаруживает на кривой давления при стенозе атриовентрикулярного отверстия большую волну а, зависящую от сокращения предсердия (во время систолы желудочка давление в предсердии не повышается, если нет недостаточности трехстворчатого клапана). Среднее давление в правом предсердии повышено и увеличивается при мышечном напряжении. Градиент давления между правыми предсердием и желудочком во время диастолы последнего, практически не определимый в норме, при стенозе отверстия трехстворчатого клапана повышен и увеличивается при мышечном напряжении. При недостаточности трехстворчатого клапана подобного увеличения градиента давления нет. Вместе с увеличением давления в правом предсердии повышается давление во всей венозной системе, появляется цианоз; рано наступают застои в расширенных крупных венах и особенно в печени. Увеличенная печень и система воротной вены становятся значительным резервуаром крови, несколько ограничивая повышение венозного давления и образование периферических отеков. Вместе с портальной гипертензией развивается асцит, образование которого усиливается с развитием сердечного фиброза печени. Компенсация порока правым предсердием несовершенна и кратковременна. С ослаблением предсердия уменьшается волна а флебограммы; когда наступает мерцание предсердий, компенсация становится невозможной.
60887. Сужение устья аорты и недостаточность трехстворчатого клапана
Медицина, физкультура, здравоохранение

7. Острые и хронические поражения миокарда могут вызвать расширение правого желудочка и правого предсердно-желудочкового отверстия и стойкую относительную недостаточность трехстворчатого клапана. Этиологическими факторами ослабления правого желудочка и относительной недостаточности являются пороки митрального клапана, врожденные пороки, поражающие систему легочной артерии, миокардиты, дистрофии миокарда, хронические заболевания легких, ведущие к недостаточности правого желудочка. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана возникает в связи с недостаточностью и расширением правого желудочка. В физиологических условиях величина створок трехстворчатого клапана не вполне достаточна, чтобы закрыть отверстие; поэтому для полного смыкания трехстворчатого клапана необходимо сокращение мышц, вызывающее сужение атриовентрикулярного кольца. Вследствие слабого сокращения правого желудочка выпадает мышечный фактор, необходимый для полного закрытия правого атриовентрикулярного отверстия [Кинг]. При увеличении полости правого желудочка не только растягивается атриовентрикулярное кольцо и увеличивается отверстие, но и относительно укорачиваются или отдаляются папиллярные мышцы и сухожильные нити трехстворчатого клапана; поэтому при систоле створки клапана несколько втягиваются внутрь желудочка и не могут полностью закрыть отверстие. Для нормального закрытия клапана, кроме того, необходимо сокращение предсердия, и если наступает мерцание предсердий, то увеличивается имеющаяся недостаточность трехстворчатого клапана. Возраст больных с органическим поражением трехстворчатого клапана обычно от 25 до 40 лет и только в единичных случаях старше 50 лет.
60888. Сужение устья аорты: симптоматология и объективное исследование
Медицина, физкультура, здравоохранение
1. Осмотр. Часто заметна некоторая бледность кожи. У молодых людей иногда обнаруживается так наз. сердечный горб; чаще можно наблюдать сравнительно медленно приподымающуюся пульсацию гипертрофированного сердца в левой половине предсердечной области и подъем верхушечного толчка в V или VI межреберье.
1. Пальпация верхушечного толчка позволяет установить гипертрофию левого желудочка толчок, относительно медленно поднимающийся, высокий, резистентный, смещен влево, в V реже в VI меж-реберьях. Почти всегда можно установить во II межреберье справа систолическое дрожание весьма важный признак аортального стеноза; это дрожание справа от грудины может обнаруживаться и в межреберье и в сонной артерии; более отчетливо ощущается дрожание за рукояткой грудины в случае расширения аорты, особенно при врожденном подклепанном стенозе; в некоторых случаях это систолическое дрожание выявляется лучше при наклоненном вперед туловище. Систолическое дрожание на верхушке ощущается сравнительно редко.
2. При перкуссии определяется увеличение сердечной тупости, преимущественно влево и вниз.
3. Аускультация. Первый тон на верхушке может быть несколько ослаблен. Второй тон на аорте ослаблен или совершенно отсутствует (в случае полной неподвижности аортальных клапанов); ослабление второго тона лучше определяется в I межреберье справа, куда почти не проводится тон легочной артерии. Во II межреберье справа выслушивается громкий грубый систолический шум, который проводится вверх к сонным артериям и может быть слышен на шее. Иногда громкий шум слышен также и на верхушке или во всей области сердца и даже на спине; характер его такой же, как и на аорте. Шум при аортальном стенозе сравнительно высокого тона; часто он наиболее звучен в середине систолы; заканчивается шум перед вторым тоном. Диастолический шум прослушивается почти в 50% случаев чистого аортального стеноза это шум, обусловленный небольшой сопутствующей аортальной недостаточностью.
4. Пульс. При значительном аортальном стенозе пульс имеет характерные особенности: он малой амплитуды, медленно нарастает и так же медленно снижается. Т. к. при аортальном стенозе время изгнания крови из желудочка удлинено, верхушка пульса закруглена или имеет форму плато. Частота пульса уменьшена, обычно ниже 65 в 1 мин. Пульсовая волна поступает с некоторым запозданием по сравнению с нормой: интервал между верхушечным толчком и пульсом здесь достигает 0,2 сек. вместо 0,070,1 сек. в норме. На восходящем колене (анакроте) пульса часто ощущаются небольшой подъем и спадение. Чем резче стеноз, тем ниже анакротический зубец на восходящем колене.
5. Артериальное давление. Систолическое давление часто понижено, составляя около 90 мм рт. ст. Диастолическое может быть несколько повышено. Пульсовое давление уменьшено. При определении артериального давления по методу Короткова иногда обнаруживается выпадение части звуковых «коротковских» фаз Тексье. На небольшом участке в несколько миллиметров или сантиметров рт. ст. между систолическим и диастолическим давлением могут исчезнуть звуковые явления тоны или шумы. Редко это происходит в верхней части, тогда отсутствует появление тонов, и систолическое давление ошибочно определяется ниже действительного, обычно в середине, иногда в конце, тогда отсутствуют конечные тоны, и диастолическое давление ошибочно определяется выше действительного. Галлаварден связывает этот феномен с ана-кротизмом пульса в этот момент прекращаются вибрации артериальной стенки; по-видимому, кроме силы удара кровяной волны, имеют значение тонус артериальной стенки и другие факторы (Д. Д. Плетнев). В некоторых случаях наблюдается лябильность артериального давления, напр. от 215/105 до 85/55; может меняться и характер пульса. Гипертония (до 200 мм рт. ст., редко выше) при аортальном стенозе встречается почти в 10% случаев. Венозное давление не изменено.
6. Время кровотока «рука язык» не увеличено, если нет митрального порока или декомпенсации.
60889. Суицид
Философия

Тыс.человекНа 100 тыс.населения2000г.1999г.прирост
(+), снижение (-)2000г.1999г.2000г.
в % к
1999г.Всего умерших 2032,41953,0+79,41532,71467,0104,5в том числе от:болезней системы кровообращения1118,91078,6+40,3843,8810,2104,1новообразований273,1273,0+0,1206,0205,0100,5несчастных случаев, отравлений и травм 284,9267,3+17,6214,9200,8107,0из них от:транспортных (всех видов) травм36,234,6+1,627,326,0105,0случайных отравлений алкоголем31,024,1+6,923,418,1129,3самоубийств52,952,8+0,139,939,7100,5убийств36,934,1+2,827,925,6109,0болезней органов дыхания 92,785,3+7,469,964,1109,0болезней органов пищеварения58,955,3+3,644,541,6107,0инфекционных и паразитарных болезней 33,132,3+0,825,024,3102,9
60890. Суицид - общие теории и предотвращение
Психология

Суицид оказывает разрушительное влияние на друзей и родственников суицидента. Умышленная, неожиданная и насильственная смерть человека часто заставляет других чувствовать отверженность, беспомощность и отверженность. Члены семьи и друзья могут иметь дополнительный стрессовый фактор при обнаружении трупа. Родители часто страдают от выраженного чувства стыда и вины. Так как суицид рассматривается, как социальная стигма, пережившие суицид стараются избегать общения с другими людьми, также как и окружающие избегают общения с ними. Несмотря на эти чрезвычайные проблемы, исследования показывают, что пережившие суицид, проходя сквозь такие же психологические проблемы, как и люди, потерявшие своих близких, в конце концов оправляются от своих печалей. Группы поддержки могут играть положительную роль в психологическом восстановлении жертв неудавшегося суицида.
60891. Суицид в мифологии
Разное

Спустя время Дунай с Добрыней Никитичем приехали за сестрой Настасьи Апраксой для князя Владимира, и Настасья была очень уязвлена невниманием со стороны Дуная. На обратном пути богатыри обнаруживают чей-то богатырский след. Дунай отправляется на розыски и встречает витязя, с которым вступает в бой. Победив его, он вынимает нож для окончательного удара, но вдруг узнает в витязе Настасью. Она напоминает ему о прошлом, и Дунай вновь охвачен страстью. Он зовет Настасью в Киев, чтобы пожениться. В Киеве состоится двойная свадьба: Владимира с Апраксой и Дуная с Настасьей. На пиру гости предаются похвальбе. В результат^ Дунай и Настасья устраивают соревнование в стрельбе из лука. Настасья оказывается меткой, а Дунай первый раз перестреливает, второй недостреливает, а на третий попадает в Настасью. Она умирает, а Дунай узнает, «распластавши ей чрево», то она беременна «сияющим светом младенцем». Дунай в горе бросается на свое копье и умирает рядом с женой. Дунай превратился в реку Дунай, а Настасья в реку Настасья.
60892. Суицид в России
Социология

Лишь 20% мужчин уходят из жизни в пенсионном возрасте. У женщин пенсионерки -самоубийцы составляют почти половину. Конечно, и алкоголизм является весомой причиной вследствие отсутствия культуры питья, причем специфически российской. К этой же группе специфических причин относится также низкий авторитет мужчины вообще и отца в частности. Россия, как это ни странно, страна матриархальная здесь с самого раннего возраста воспитывается особое, уважительное отношение к женщине, да и воспитывают подрастающее поколение одни лишь женщины! В самом деле: в России довольно большой процент матерей-одиночек, а в рассматриваемом нами контексте какая - никакая семья это уже мощный предохраняющий фактор от суицида. В детских садах воспитательницы, в школах учительницы, большинство преподавателей в университетах женщины. Если мы обратимся к сфере медицины то и тут женщин гораздо больше чем мужчин. Высказанное предположение находит свое неожиданное подтверждение в региональной статистике самоубийств. Так, Российскими территориями с минимальным уровнем смертности мужчин от самоубийств в 1996 г. были Ингушетия (где смертность была нулевой), Карачаево-Черкессия, Дагестан, Северная Осетия, Кабардино-Балкария, Ставропольский край и Ростовская область (т.е. северокавказский регион), Воронежская область и г. Москва и Санкт- Петербург. Смертность на этих территориях колебалась от 0 до 36,1 на 100000, т.е. была близка к европейскому уровню. В отношении Северного Кавказа это объясняется “мужественностью” мужчины, его способностью противостоять влиянию внешней среды и знать свое положение в обществе. Низкие показатели, относящиеся к мегаполисам определяются тем, что умственный труд превалируют среди мужчин. Кроме того, здесь сосредоточены центры управления и власти, где неизменное большинство всегда за мужчинами.
60893. Суицид и шизофрения: иентификация факторов риска и превентивная стратегия
Психология

Острые стрессовые события или длительное пребывание в психотравмирующей обстановке, например, при раздельном проживании или разводе супругов, воображаемом или реальном непонимание со стороны родителей, ссора с близкими людьми, повторная госпитализация или выписка, смена лечащего врача, потеря работы часто предшествует развитию депрессии и увеличивает риск суицида у больных шизофренией. Drake и коллеги нашли, что среди больных шизофренией, совершившие суицид, как правило, длительное время находились в психиатрическом стационаре и не имели поддержки со стороны своей семьи. Однако Modestin и коллеги сообщают, что они не обнаружили различия в числе суицидов больных шизофренией в целом и больных, находящихся в периоде стрессовых жизненных обстоятельств. Роль, которую депрессия, безнадежность, продуктивная и негативная шизофреническая психопатология могут играть в генезе суицидального поведения у больных шизофренией остается неясной, так как непонятно то ли эти факторы сами по себе способствуют появлению психотравмирующих событий в жизни больных, то ли являются медиаторами суицидального ответа на эти события.
60894. Суицид как интерсоциальная проблема
Психология

Разрушение вековых общественных институтов, традиционных жизненных ориентиров, сложившихся нравственных понятий и норм, нестабильность, моральный и идеологический вакуум, образовавшийся в результате распада многих социальных правил и нарушений табу, усиление тенденций к потреблению, индивидуализму, отчуждению людей, коммерциализации телевидения ? мощного средства воздействия и многие другие факторы способствовали невиданному взлету преступности насилия, социальной напряженности, наркомании и как следствие этого - увеличению во всем мире количества самоубийств. Для молодежи сохраняется такая же пропорция, как и среди взрослых: на три самоубийства мужчин приблизительно приходится одно женское. Таким образом, суицидальные попытки чаще совершают девушки, завершенные самоубийства -парни. В глобальном смысле существует некоторое увеличение попыток и самоубийств среди подростков. Сообщения испанского Национального института статистики указывают на заметное увеличение с 80-х годов как завершенных самоубийств у парней, так и суицидальных попыток у девушек. Известно, что с возрастом количество самоубийств возрастает. В сельской местности зарегистрировано больше их случаев, чем в городе. Считается, что брак может предотвратить суицид, по крайней мере, тенденция к этому наблюдается в Испании, и особенно это касается мужчин. Что касается времени года, известно, что самым наихудшим временем является весна, на женщинах и осень отражается довольно негативно.
60895. Суицид, как социально-философская проблема
Философия

"Интеллигенция" и "народ" традиционно находились в ситуации неразделенной любви первой ко второму, что, в общем, естественно: душа может любить тело, к которому приписана, но телу на душу наплевать. С радищевских времен, то есть от самых своих истоков, "интеллигенция" была одержима бесом народопоклонства (Бердяев), хотела служить "народу", жертвовать ради него собой, возвышать его до своего уровня. "Народ" же жил своей жизнью. Очкастые слуги с их непрошеными жертвами ему были не нужны, а те из простолюдинов, кто попадал в тенета образования, со временем (уже во втором поколении) сами превращались в "интеллигентов" и перемещались из одной нации в другую. Слияния так и не произошло, невзирая на все социальные перевороты и совместно пройденные невзгоды. Сегодняшнее деление российского населения на две нации утратило всякие резоны и оттого обрело явственно мистическую подсветку. Но отнюдь не исчезло. Достаточно двум нашим соотечественникам взглянуть друг на друга и перекинуться парой фраз, чтобы стало ясно, кто из них "народ", а кто "не-народ", и при этом первый скорее всего проникнется ко второму спонтанной неприязнью, а второй ощутит некий трудновыразимый дискомфорт, знакомый всякому, кто мучился, пытаясь найти общий язык с сантехником. Этот дискомфорт, убедительнее всего демонстрирующий инакость двух культур, является несомненным атавизмом. Можно понять, почему совестился смотреть мужику в глаза прогрессивный помещик: он, тогдашний "интеллигент", был сыт, чисто одет и привилегирован, а мужик голоден, грязен и бесправен. Сословные комплексы современного кандидата наук (сына преподавателя истории КПСС и внука рабфаковки) могут быть объяснены лишь принадлежностью к иной культуре. В чем опять-таки главным образом виновато внеклассное чтение русской литературы.
60896. Суицидальное поведение как общественный феномен
Психология

Истинный суицидникогда не бывает спонтанным - хоть иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние, или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие. Даже самые близкие люди. Нередко такого состояния человек не замечают (особенно если откровенно не хотят этого). И своеобразный тест на готовность к истинному суициду - размышления человека о смысле жизни. Поэтому в своего рода "группу риска" по суицидам составляют подростки и старики. Далеко не все подростковые самоубийства происходят от несчастной любви. Просто "юноша, обдумывающий житье" (или, соответственно, девушка) не нашел для себя ответа, каково его предназначение в этом мире (а в силу подросткового максимализма принять ответ "жить для того, чтобы жить" ему еще очень трудно).
60897. Суицидальное поведение как проявление девиантности детей и подростков
Психология

Äèàãíîñòèêà ïðåäñóèöèäàëüíîãî ñèíäðîìà èìååò âàæíî ïðîôèëàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ëèöà, íàõîäÿùèåñÿ, à â ïðåäñóèöèäàëüíîì ïåðèîäå, íóæäàþùèåñÿ â èíäèâèäóàëüíîé, ãðóïïîâîé è (èëè) ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè. Îñîáóþ ïðàêòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü èìååò àíàëèç ôàêòîðîâ, óäåðæèâàþùèõ äåòåé îò ñàìîóáèéñòâà. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿò: îòñóòñòâèå ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðîòåêàþùèõ ñ äåïðåññèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè; ëó÷øàÿ èíòåãðèðîâàííîñòü â ñåìüå; êîãíèòèâíûå ôóíêöèîíèðîâàíèå, íå äîñòèãøåå óðîâíÿ êîíêðåòíîãî èëè ôîðìàëüíîãî ìûøëåíèÿ; íàëè÷èå êóëüòóðàëüíûõ è äóõîâíî-ðåëèãèîçíûõ ôàêòîðîâ, äåëàþùèõ ñóèöèä ìåíåå ïðèåìëåìûì èëè òàáóèðóþùèõ åãî; ïðîâåäåíèå èíäèâèäóàëèçèðîâàííîé òåðàïèè, íàïðàâëåííîé íà êóïèðîâàíèå òðàâìàòèçàöèè è èçáèðàòåëüíî àäðåñóþùåéñÿ ê ñëàáûì ñòîðîíàì àêöåíòóèðîâàííîé èëè ïñèõîòè÷åñêîé ëè÷íîñòè (ñåíñèòèâíîñòü, ñêëîííîñòü ê äåïðåññèâíûì ñîñòîÿíèÿì ó øèçîèäîâ è öèêëîèäîâ).
60898. Суїцид та шляхи його попередження
Психология

Самогубство (суїцид) - тема, що була актуальною в усі часи, але ставлення до неї протягом епох було різне й багато в чому залежало від релігій та морально-етичних норм і традицій. Найдавніші самогубства - ритуальні: до них належить харакірі й саті (самоспалення індійських вдів). Ритуальні самогубства, як правило, були почесними, заохочувалися суспільством, а ухилення від них уважалось великою ганьбою. Із приходом християнства ставлення до самогубства стає різко негативним. У середні віки самогубців не ховали на кладовищах, над їхніми трупами вчиняли наругу. Справа в тому, що з прийняттям християнства тим людям, які прийняли віру, хотілося швидше потрапити в Царство Боже, і, щоб уникнути жахливої кількості самогубств, церква оголосила самогубство гріхом. У християнстві вважається, якщо Бог дарував життя, не можна кидати цей дар до його ніг, треба прожити життя до кінця. Останнім часом священики почали більш терпляче ставитись до самогубців, беручи до уваги причини, які спонукали людину до такого вчинку.
60899. Суїцид як суспільне лихо. Методи запобігання
Психология
Можна навести багато методів запобігання суїциду. Але ми наведемо тільки основні методи:
1. Підбирати ключі до розгадки суїциду. Попередження самогубства полягає не тільки в піклуванні та участі друзів, а і в здатності розпізнати ознаки суїцидальних намірів.
2. Прийміть суїциданта як особистість. Припустіть, що людина дійсно є суїцидальною особистістю. Не вважайте, що вона не здатна і не може навантажитися на самогубство.
3. Налагодьте турботливі стосунки. Не існує вичерпної відповіді на таке серйозне запитання: як можна попередити самогубство ? Але ви можете зробити величезний крок вперед, якщо приймете людину, яка перебуває у відчаї. У цій ситуації є час не для моралізування, а для доброзичливої підтримки, яку потрібно висловити не лише словами, але й невербально.
4. Будьте уважним слухачем. Ви можете надати безцінну допомогу, вислухавши розповідь про почуття цієї людини щоб то не було печаль, провина, страх. Інколи, якщо ви просто мовчки посидите з нею, це буде доказом вашої зацікавленості й турботи.
5. Не сперечайтесь. Ні в якому разі не виявляйте агресії, якщо ви присутні під час розмови про самогубство, і спробуйте не висловлювати обурення тим у, що почули.
6. Запитуйте. Найкраще запитати прямо: " Ти думаєш про самогубство ? " Це не викличе подібної думки, якщо раніше її не було. Але якщо людина думає про самогубство то вона своєю мімікою і жестами викриє себе.
7. Не пропонуйте невиправданих утіх. Суїциданти з презирством ставляться до зауважень на зразок: " Нічого, у інших такі ж проблеми, як у тебе " та до інших подібних кліше, оскільки вони різко контрастують з їхніми стражданнями. Ці фрази лише принижують їх почуття.
8. Пропонуйте конструктивні підходи. Потенційному самогубцю потрібно допомогти ідентифікувати проблему і якомога точніше визначити, що її поглиблює, а також переконати в тому, що він може говорити про почуття без сорому, навіть про такі негативні емоції, як ненависть чи помста.
9. Вселяйте надію. Важливо допомогти суїцидальним особам зрозуміти, що не потрібно зупинятися на одному полюсі емоцій. Дуже важливо, якщо ви підкреслите людські можливості й силу, а також те, що кризові стани, звичайно минають, а самогубство безповоротне.
10. Не залишайте людину у випадку ситуації високого суїцидального ризику. Залишайтесь з нею якомога довше чи попросіть когось побути поруч, доки не пройде криза чи не зявиться допомога.
11. Оцініть міру ризику самогубства. Спробуйте визначити серйозність можливого суїциду. Адже наміри бувають різні починаючи від скороминучих, нечітких думок про таку можливість і закінчуючи чітко розробленим планом самогубства певним способом. Незаперечним фактом є те, що чим детальніше розроблений план самогубства, тим вищий його потенційний ризик.
12. Зверніться за допомогою до спеціалістів. У суїцидантів звужене поле зору, своєрідна тунельна свідомість. Перше їх прохання це часто прохання про допомогу. Хорошим помічником може бути священик, сімейний лікар.
13. Важливість збереження турбот. Якщо критична ситуація і пройшла, то спеціалісти чи сім я не повинні дозволити собі розслаблення. Найгірше може бути попереду. Половина суїцидантів здійснює самогубство протягом трьох місяців початку психологічної кризи.
60900. Сукарно - первый Президент Индонезии
История

Как говорят, седина в бороду - бес в ребро. Сукарно в 1962 году женился в пятый раз - на юной очаровательной японке Наоко Немото. Но наряду с ней у престарелого Сукарно были еще две новые жены. В 1964 году Сукарно женился на не менее очаровательной светлокожей Юрике Сангер с острова Сулавеси, студентке университета, входившей в "парад красавиц", сопровождающих президента во время официальных церемоний. Да, устоять перед такими девушками было нелегко. Глубокие вырезы на платьях почти не скрывали их высокие груди. Но и такой жены для Сукарно оказалось мало. Через год он женился в последний, седьмой, раз - на 23-летней служащей государственного секретариата Харьяти. Они развелись через три года. После смерти Сукарно в 1970 году все его жены опубликовали воспоминания о своей жизни с ним. Все без исключения утверждали, что выходили за Сукарно по любви, а отнюдь не потому, что он был президентом. Японка Немото до сих пор входит в мировую элиту красавиц. Сукарно дал ей громкое индонезийское имя - Ратна Сари Дэви, что примерно означает "красавица, цветок богини". Дэви была самой любимой женой Сукарно, что, в частности, подтверждается завещанием Сукарно. "Когда я умру, - гласило завещание, - похороните меня под развесистым деревом. Я оставлю жену, которую люблю всей душой. Ее зовут Ратна Сари Дэви. Когда и она умрет, похороните ее рядом со мной в одной могиле". Итак, он завещал не богатство, а свою могилу! Собственно, Наоко Немото явилась привлекательной игрушкой в борьбе японских бизнесменов за право возводить в Индонезии первоклассные отели и промышленные объекты. Понимая, что от Сукарно зависит многое, японские предприниматели стали усиленно его обхаживать, в первую очередь учитывая слабость президента к прекрасному полу. Босс одной крупной японской компании Масао Кубо устроил встречу Сукарно с Наоко Немото. Президента поразила европейская красота японки. Через три месяца Кубо привез Немото в Джакарту в качестве секретаря своей фирмы, купив ей предварительно в качестве компенсации шикарный дом в Токио и положив солидное пособие семье Немото. Связь Сукарно с "японской гейшей" скрывалась довольно долго. Они поженились 3 марта 1962 года по мусульманскому обычаю. Японка приняла ислам и получила от Сукарно новое имя - Ратна Сари Дэви. На площади в пять гектаров в центре Джакарты Сукарно построил для Дэви роскошный дворец. Сукарно переживал вторую молодость и не обращал внимания на то, что положение в стране становилось все хуже и хуже. 30 сентября 1965 года руководство компартии Индонезии совершило попытку переворота. Попытка была сорвана военными во главе с нынешним президентом Индонезии Сухарто. Ночь накануне событий Сукарно провел в доме Дэви. Положение его было тяжелым: его обвинили в причастности к путчу. Умная и энергичная Дэви многое сделала для того, чтобы уладить дело в пользу мужа. Обстановка в стране становилась все сложнее, и беременную Дэви Сукарно отправил в Японию, где в марте следующего года она родила ему дочь, которую назвали Кариной, по-индонезийски Картикой - "звезда". В Джакарту Дэви вернулась 19 июня 1970 года, за день до кончины Сукарно. Умирающий экс-президент впервые увидел свою дочь. После смерти мужа Дэви с головой ушла в светскую жизнь. Ее друзьями и поклонниками были Джина Лоллобриджида, Омар Шариф, Пьер Карден, испанский миллиардер Франциско Паэза, который сватался к Дэви, бывший румынский король Михай, король Иордании Хусейн, бывшая иранская шахиня Сорайя. А как же русские женщины? Нравились ли они Сукарно? Конечно, нравились. А Сукарно им? Нравился буквально всем, за исключением Татьяны Самойловой. Ведь в 1961 году фильм с ее участием победно шествовал по миру. И вот Самойлову, Надежду Румянцеву, Тамару Семину и нескольких других кинозвезд бывший министр культуры, в то время посол СССР в Индонезии, Николай Михайлов пригласил на банкет в московский ресторан "Арагви" по случаю 60-летия Сукарно. Наши кинодивы были очарованы галантностью Сукарно, молчала лишь Татьяна Самойлова. "Спроси у Татьяны, - сказал переводчику Сукарно, - сколько бы лет она мне дала. Татьяна в ответ буркнула: "Меня это совершенно не интересует". И Сукарно сразу все понял. Торжества продолжались в Кремлевском дворце, где Хрущев среди прочих подарков преподнес имениннику четырехтонную бронзовую статую "Девушка с веслом" работы скульптора Матвея Магнизера. Будущий вице-президент Индонезии, в то время посол, Адам Малик обратился через переводчика к сидевшему рядом Анастасу Микояну, заметив, что в такой памятный для президента день ему лучше бы подарить живую, а не бронзовую девушку, да еще с веслом. Микоян промолчал. Но когда Сукарно улетал из Крыма, направляясь в Европу, он, глядя через головы провожавших его Микояна и других высокопоставленных лиц, посылал воздушные поцелуи стоявшей сзади молодой особе, приговаривая: "Гуд бай, дарлинг!"

Blog

Информация