Geum.ru

Информация

  • 33361. Неумение слушать
    Педагогика

    Мы не слушаем потому, что поглощены сами собой, своими переживаниями, заботами или проблемами. Озабоченные своим здоровьем, мы часто неверно понимаем предупреждения врача. Покупатель, предъявляющий претензию к качеству товара, может слушать только то, что ему хочется услышать, по крайней мере до тех пор, пока не утихнет раздражение. Характерно, что вступающие в брак игнорируют предупреждения и советы других, какими бы ни были их побуждения. Деловые люди, воодушевленные своими планами разработки нового продукта или реализации программы, часто совершенно не реагируют на потенциально ценную критику и отбрасывают все предложения, поскольку они могут помешать выполнению их планов. В общем, люди часто не слушают, при этом не слушают как раз в критические моменты жизни, когда им особенно надо было бы прислушаться.

  • 33362. Неуправляемые и творческие, или Почему не доверяют маркетологам
    Менеджмент

    Положительные качестваОтрицательные качестваПреданы делуНепоследовательныМыслят творческиНедисциплинированныЭнергичныРасточительныНезаменимыУзко мыслятТрудолюбивыС большим самомнениемВдохновляют другихНе умеют считать деньгиЛюбят свою работуИх трудно контролироватьТалантливыНепостоянныМежду тем, хотя у маркетологов нет универсальных способов завоевывать доверие остальных сотрудников компании, обладающие авторитетом директора по маркетингу порой действуют сразу на двух направлениях. Вопервых, они вводят систему показателей и разрабатывают специальные процедуры, чтобы отслеживать эффективность маркетинговых мероприятий в разных областях и в легко измеряемых, например в ценообразовании, и в не поддающихся количественной оценке, скажем сегментации потребителей, где результаты носят скорее качественный характер. Получая ощутимые результаты, маркетологи видят, как они воздействуют на реальный мир, и уже могут экспериментировать, учиться на ошибках и быстро адаптироваться ведь иначе не решить сложные задачи, которые стоят сегодня перед отделами маркетинга.

  • 33363. Неусвідомлювані процеси
    Психология

    Найкраще, напевно, звернутися до області математики. Саме там для нас найбільш очевидний процес послідовного нашарування усе більше складних дій, умінь або знань на автоматизовані попередні «шари». Відхід більше елементарних дій на неусвідомлюваний рівень супроводжується моментальним «розсудом» того, що спочатку вимагало розгорнутого процесу мислення. Розглянемо такий алгебраїчний приклад: ... Чому дорівнює це вираження? Одним словом, у відповіді - одиниця. Так? Так. А тепер подивимося, на що опиралося рішення. Воно опиралося на безпосереднє «бачення» того, що, наприклад, у чисельнику є неповний квадрат суми й різниця квадратів, а в знаменнику - різниця кубів; на знання їхнього розкладання; на моментальне використання правила скорочення однакових співмножників у чисельнику й знаменнику. Всі ці «бачення», «використання правил», «знання» - автоматизовані розумові дії, шлях до яких складався з багатьох і багатьох кроків, які ми проробили, починаючи з навчання в першому класі.

  • 33364. Неуспеваемость учащихся как педагогическая проблема
    Педагогика

    т.е. наиболее непосредственно воздействующих на особенности самого ученика, выделяются следующие группы явлений: бытовые и гигиенические условия жизни и деятельности ученика (в семье и в школе); особенности учебно-воспитательного процесса в школе; особенности воспитания в семье. Следующий за данным круг определяет те обстоятельства, следствием которых являются причины предыдущего круга. Здесь можно указать такие группы: причины недостатков бытового и гигиенического плана; условия, вызывающие недостатки учебно-воспитательного процесса в школе; условия, вызывающие недостатки воспитания в семье. Последующий круг должен раскрывать причины этих причин и т. д., идя ко все более общим социальным условиям жизни и развития детей. Пользуясь данной схемой, мы можем, таким образом, прослеживать и связи между различными условиями, соотносящимися друг с другом как причины и следствия, и видеть группы явлений, лежащих в одной плоскости (различать связи явлений по горизонтали и по вертикали). Конечно, как и всякая другая, данная схема упрощает сложные связи явлений. В частности, относя недостатки процесса обучения к внешним по отношению к ученику обстоятельствам, мы как бы игнорируем тот факт, что ученик не пассивный объект обучения, а активный его субъект. Другой недостаток предлагаемой схемы заключается в том, что она отражает не только два фактора успеваемости, но частично и третий сами требования содержания образования, ибо особенности процесса обучения зависят в значительной мере от реализуемого в нем содержания.

  • 33365. Неустойка как способ обеспечения обязательств
    Юриспруденция, право, государство

     

    1. Агарков М. М. Обязательство по советскому гражданскому праву// Москва, 1987;
    2. Анненков К. А. Система русского гражданского права. Том 3. Обязательственные права// Спб., 1898;
    3. Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения// Москва, 1998;
    4. Винавер А. М. Неустойка// Москва, 1998;
    5. Гавзе Ф. И. Обязательственное право// Москва, 1968;
    6. Гонгало Б. М. Обеспечение исполнения обязательств// Москва, 1999;
    7. Гражданское право. Том II. Полутом 1. (учебник) под ред. Суханова Е. А.// Москва, 1999;
    8. Иоффе О. С. Обязательственное право// Москва, 1975;
    9. Константинова В. С. Способы обеспечения исполнения обязательств// Москва, 1997;
    10. Лейст О. Э. Санкции и отсветственность по советскому праву// Москва, 1981;
    11. Липницкий Л. Х. Предотвращение хозяйственных правонарушений и эффективность производства // Хозяйственное право и экономическое право. Донецк, 1979;
    12. Малеин Н. С. Имущественная ответственность в хозяйственных отношениях// Москва, 1987;
    13. Маликова Э. М. Методология изучения неустойки. Стерлитамак, 1999;
    14. Новицкий И. Б., Лунц Л. А. Общее учение об обязательстве// Москва, 1950;
    15. Павлодский Е. А. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации части первой// Москва, 1999;
    16. Панаиотов И. Г. Обеспечения обязательств// Москва, 1958;
    17. Победоносцев К. П. Курс гражданского права. Ч. 3. Договоры и обязательства// Спб., 1890;
    18. Райхер В. К. Правовые вопросы договорной дисциплины в СССР. Москва, 1958;
    19. Садиков О. Н. Комментарий к Гражданскому Кодексу Российской Федерации, части первой// Москва, 1997;
    20. Суханов Е. А. Курс лекций по гражданскому праву. Особенная часть// Москва, 2001-2002;
    21. Толстой В. С. Исполнение обязательств// Москва, 1973;
    22. Шершеневич Г. Ф. Учебник русского гражданского права// Москва,
  • 33366. Нефертити, странствие через пески вечности
    Литература

    Обе части грандиозного дворца были обнесены кирпичной стеной исоединялись монументальным крытым мостом, перекинутым через дорогу. Вцентре крытого перехода находилось «окноявлений», вкотором царь ицарица появлялись вовремя торжественных церемоний награждения вельмож. Кжилым зданиям царской семьи примыкал большойсад созером ипавильонами. Стеныбыли украшены росписями: гроздья лотосов ипапирусов, вылетающие изводоемов болотные птицы, сцены жизни Эхнатона, Нефертити иихшести дочерей. Роспись полов имитировала водоемы сплавающими рыбками ипорхающими вокруг птицами. Широкоприменялась позолота, инкрустация плитками фаянса иполудрагоценными камнями. Никогдаеще вегипетском искусстве непоявлялись произведения, столь живо демонстрирующие чувства царственных супругов. Нефертити ссупругом сидят сдетьми; Нефертити болтает ногами, взобравшись мужу наколени, ипридерживает рукой маленькую дочь. Наодном изрельефов, обнаруженных вАхетатоне, запечатлен кульминационный момент этой идиллии поцелуй Эхнатона иНефертити. Накаждой сцене обязательно присутствует Атон солнечный диск смногочисленными руками, протягивающими царственной чете символы вечной жизни.

  • 33367. Неформалы
    Педагогика

    НЕФОРМАЛЬНЫЕ ОБЪЕДИНЕНИЯ - это явление массовое. Ради каких только интересов не объединяются люди и дети, подростки и молодежь, взрослые и даже убеленные сединами старики? Число таких объединений измеряется десятками тысяч, а количество их участников - миллионами. В зависимости от того, какие интересы людей положены в основу объединения, возникают и различные типы объединений. В последнее время в крупных городах страны, ища возможности реализации своих потребностей, и не всегда находя их в рамках существующих организаций, молодежь стала объединяться в так называемые "неформальные" группировки, которые было бы правильнее назвать "самодеятельными любительскими объединениями молодежи". Отношение к ним неоднозначное. В зависимости от направленности они могут быть как дополнением организованных коллективов, так и их антиподами. Члены самодеятельных объединений борются за сохранение окружающей среды от загрязнения и уничтожения, спасают памятники культуры, безвозмездно помогают реставрировать их, заботятся об инвалидах и престарелых людях, по своему борются с коррупцией. Стихийно возникающие молодежные группы именуют то неформальными, то любительскими, то самодеятельными. С моей точки зрения, наиболее адекватным представляется термин "самодеятельное движение". И вот почему: во-первых, все они формируются на принципе добровольности и являются организационно самостоятельными; во-вторых, в большинстве своем они заняты каким-то определенным видом деятельности в расчете на реальную отдачу. Вот почему употреблявшийся первоначально термин "неформалы" является не совсем точным и может быть использован только лишь относительно таких групп и объединений, как "Хиппи", "Панки", "Металлисты" и прочие другие группировки. Им характерен, чаще всего, спонтанный, неорганизованный, нестабильный характер.

  • 33368. Неформальная занятость
    Менеджмент

    Конечно, значительная по масштабам занятость в неформальном секторе порождает ряд социальных и экономических проблем. Доходы от деятельности здесь не облагаются налогами, поэтому бюджеты и социальные фонды лишаются значительных средств. Поскольку этот сектор малопроизводителен (в силу низкой капиталоемкости и преобладания примитивных технологий), его развитие может сдерживать экономический рост в целом, предствляя собой нерациональное отвлечение ресурсов. Развитие неформальной занятости, как правило, усиливает и без того чрезмерное неравенство доходов. Трудовые права работающих в этом секторе граждан никак не защищены законом. Занятые здесь оказываются в очень уязвимом и незащищенном положении, лишенные многих трудовых прав и всех социальных льгот. Как и любые теневые доходы, наличные средства, обращающиеся в этом секторе, могут питать коррупцию и преступность. Не имея возможности создавать свои лоббистские организации или отстаивать свои политико-экономические интересы, работники неформального сектора оказываются выключенными из политического процесса. Чем значительнее масштабы этого сектора, тем сильнее могут проявляться его негативные последствия.

  • 33369. Неформальні методи аналітичного дослідження
    Философия

    Діскрептівні (від англ. discrete) окремі, роздільні методи використовуються при описі окремих історичних явищі, об'єктів. В основі діскрептівних методів лежить уявлення про існування самозамкнутих одиниць, на які розпадається історичний процес. Найбільш широке застосування ці методи отримали у прихильників цивілізаційного підходу до історії. При цьому цивілізації розглядаються як великі соціокультурні системи зі своїми закономірностями, які не зводяться до закономірностей функціонування держав, нації, соціальних груп. Кожна цивілізація самобутня, "живе" своїм життям, має свою долю, свої інститути та цінності. Взаємодіючи одне з одним, цивілізації не втрачають власної унікальності, можливі запозичення будь-яких елементів з інших цивілізацій можуть лише прискорити або сповільнити, збагатити чи об'єднати їх. (Див.: Старовинні цівілізаціі. - М., 1989). Отже, зростаюче значення та ускладнення методів наукових досліджень зажадали їх спеціальної розробки. Це завдання стає самостійною сферою докладання зусиль вчених. Іншим важливим завданням є оволодіння фахівцями різних галузей аналітичних досліджень арсеналом застосовуваних у ній методів і мистецтвом їх ефективного використання. У зв'язку з цим видається обгрунтованим думка, що успішно проводити дослідження в наш час може лише добре навчений інтелект, культура якого в усі часи становила і становить найбільше національне багатство.

  • 33370. Неформальные молодежные объединения
    Социология

    Я уже рассказывала о самодеятельных рок музыкантах, нашедших для своей деятельности те или иные организационные формы. Не меньшей популярностью у молодежи пользуются самодеятельные художники. Однако с ними дело обстоит не так уж благополучно. Москвичи и гости столицы привыкли к выставкам-продажам картин самодеятельных художников на Арбате, в Измайловском парке. Ленинградцы имеют возможность видеть аналогичную выставку на Невском проспекте рядом с екатерининским садиком. Есть подобные выставки в других городах. Существуют они вполне официально, но позволяют решить незначительную часть проблем, стоящих перед этим видом самодеятельного творчества. А строго говоря, только одну предоставление молодым художникам возможности выставлять и продавать свои картины. Круг проблем, которые они не решают, достаточно широк. Прежде всего к ним следует отнести отсутствие единого центра, который мог бы стать для самодеятельных художников своеобразной творческой мастерской. Назрела необходимость в установлении отсутствующей до сих пор тесной связи между самодеятельными художниками и местными организациями союза художников. Такое содружество позволило бы существенно обогатить искусство самодеятельных художников, повысить их профессиональный уровень, способствовало бы выявлению более ярких талантов, дарований. Не решен вопрос с информированием общественности о деятельности самодеятельных художников, не проводится обсуждение их картин, разрабатываемых ими направлений творчества. Наконец, выставки хорошо смотрятся в летнее время, но производят крайне жалкое впечатление зимой: крыши над головой (в буквальном смысле) самодеятельные художники не имеют. Есть и свои проблемы и у коллекционеров. Несмотря на значительное количество всевозможных любительских объединений и клубов (филателистов, нумизматов и т.д.), многие вопросы решаются вне их.

  • 33371. Неформальные молодежные объединения: субкультура граффити
    Социология
  • 33372. Неформальные отношения в организации
    Менеджмент

    Описывая процесс развития неформальной организации, Л. Сэйлес и Дж. Стросс утверждают: что сотрудники на основе контактов и общих интересов формируют дружеские группы, которые произрастают из самой организации. Но сформировавшись, они начинают жить своей жизнью, практически не связанной с трудовым процессом, на основе которого они возникли. Это динамичный, самогенерируемый процесс. Сотрудники, объединенные рамками формальной организации, взаимодействуют друг с другом, что способствует возникновению благосклонных и приятельских отношений между людьми. Эти отношения, в свою очередь, становятся базой для самых разных видов деятельности, многие из которых не связаны с должностными обязанностями: совместные обеды, помощь в работе, борьба с аутсайдерами и т.д. Расширенные возможности для взаимодействия способствуют более крепким связям между членами группы, и она становится чем-то большим, чем простое объединение людей. В ней формируются свои правила действий комплекс устойчивых характеристик, которые с трудом поддаются изменениям. Группа становится организацией.

  • 33373. Неформальный справочник по системам управления проектами
    Экономика

    Интерфейс продукта весьма оригинален. Рабочее пространство представлено в виде нескольких рабочих столов, на которых помещаются ярлыки к стандартным объектам (файлы проектов, календарей, ресурсов, кодов, шаблонов), так и к любому файлу. При открытии проекта открывается «записная книжка проекта» - набор рабочих столов с ярлыками к файлам, непосредственно относящимся к проекту. В поставку входит несколько десятков наиболее распространенных шаблонов представления проекта. Применение шаблона к проекту осуществляется простым перетаскиванием нужного ярлыка на записную книжку проекта. Отдельного упоминания заслуживает функция «Директор Управления Проектами» (ДУП). ДУП это инструментарий автоматизации повторяющихся процессов при управлении проектами. Объектами ДУП могут быть не только стандартные формы, представления и процедуры Open Plan, но и объекты из других приложений, например, текстового редактора, электронных таблиц, CAD. В поставке 35 стандартных шаблонов ДУП, разбитых, согласно рекомендациям PMI (www.pmi.org) на 8 категорий. Естественно, есть функция создания и сохранения пользовательских шаблонов представления и шаблонов ДУП.

  • 33374. Нефрит
    Геодезия и Геология

    В древности считали, что нефрит обладает многими лечебными свойствами: приносит успокоение, излечивает почечные болезни, с чем и связано его название (от греч. nejroV (нефрос) почка). Небольшие по размеру гальки нефрита по внешнему облику напоминают почку. Удивительные свойства нефрита его крепость (в два раза прочнее стали), вязкость, стойкость к истиранию и воздействию кислот с давних времен привлекали к нему внимание человека. Археологическими изысканиями обнаружены предметы из нефрита, относящиеся к неолиту. Из нефрита изготавливали различные орудия труда и вооружение, вырезали амулеты (в основном из белого нефрита), фигурки богов, украшения. Особенно большой популярностью пользовался нефрит в Древнем Китае, где он ценился настолько высоко, что из него делали бляшки, имевшие хождение наравне с монетами; нефритовые грузики были эталоном для взвешивания золота, а послам в качестве верительных грамот вручали пластинки из нефрита. Во всем мире известны знаменитые китайские резные изделия: вазы, чаши, шкатулки, фигурки животных, пагоды, шары, расположенные один в другом, и другие ювелирные изделия. Нефрит до середины XIX в. ввозился в Россию из Китая. В это время Петергофская гранильная фабрика приобретала темно-зеленый нефрит по тысяче рублей за пуд, а за более качественный цена удваивалась. В середине XIX в. Г. М. Пермикиным были выявлены в Восточном Саяне валуны нефрита, а затем первое коренное месторождение. Изделия Петергофской гранильной фабрики из саянского нефрита демонстрировались на Всемирных выставках в Лондоне и Париже в 1862 и 1867 гг.

  • 33375. Нефрогенная артериальная гипертензия
    Медицина, физкультура, здравоохранение

    Ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почки. В почках больных вазоренальной артериальной гипертензией на стороне стеноза, как правило, находят гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса с увеличением в них количества секретирующих гранул, а также высокую активность ренина. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГК) и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами ангиотензиназами.

  • 33376. Нефроптоз
    Медицина, физкультура, здравоохранение

    Предупредить нефроптоз легче, чем лечить. Для этого надо:

    1. Ещё с детства следить за своей осанкой, не допускать ее нарушения и деформации позвоночника. К необходимым мерам относятся: рациональное оборудование рабочего места школьника, правильная осанка за столом, равномерное распределение нагрузки на правую и левую руки, закаливание детей.
    2. При астеническом телосложении следует исключить силовые упражнения.
    3. При выборе профессии учитывать опасность постоянного тяжелого физического труда, вынужденного положения, вибрации, длительного стояния на одном месте.
    4. Женщинам при беременности - носить дородовой бандаж. После беременности необходимо уделять внимание своему здоровью, время от времени выполняя легкие физические упражнения, особо обращая внимание на развитие мышц брюшного пресса.
    5. Не допускать резкого похудания или истощения, при астении - правильно, полноценно и калорийно питаться.
    6. Беречься от травм.
    7. Ели у вас появятся тянущие боли в пояснице, когда вы стоите, которые исчезают, когда вы ложитесь, необходимо своевременно обратиться к врачу.
  • 33377. Нефротический синдром: характеристика и сущность
    Медицина, физкультура, здравоохранение

    4.Нарушение кислотно-щелочного равновесия. При снижении клубочковой фильтрации до уровня менее 25% нормального нарушается способность почек регулировать кислотно-щелочное равновесие, и развивается метаболический ацидоз. При ХПН ацидоз обусловлен следующими основными факторами:

    • снижение (примерно на 40% и более) экскреции с мочой кислотных валентностей;
    • выраженная потеря бикарбонатов с мочой вследствие нарушенияих реабсорбции в канальцах;
    • нарушение способности канальцев секретировать водородные ионы:
    • снижение клубочковой фильтрации, что приводит к изменению количества поступающих в канальцы бикарбонатов, фосфатов и других буферных соединений с последующим расстройством транспорта ионов натрия, водородных и других ионов через стенку канальцев.
    • Гормональные нарушения у больных ХПН. Почки принимают активное участие в поддержании гормонального гомеостаза, участвуя в метаболизме гормонов. Кроме того, в почках синтезируются гормоны эритропоэтин, стимулирующий кроветворение, и ренин, участвующий в регуляции артериального давления. У многих больны; с ХПН нарушен углеводный обмен, что выражается в гипергликемии, нарушении толерантности к глюкозе, нередко в гиперинсулинемии, увеличении глюконеогенеза. Указанные изменения обусловлены нарушением рецепторов к инсулину в периферических тканях и снижением чувствительности тканей к инсулину, а также нарушением деградации и почечного метаболического клиренса инсулина. У больных с тяжелой стадией ХПН развивается поражение репродуктивной системы - синдром уремического гипогонадизма: метаболические расстройства при ХПН нарушают продукцшо тестостерона тестикулами, снижают периферическую чувствительность тестикул к тропным гормонам гипофиза, выраженные морфологические изменения в почках снижают деградацию в нипролактина; гиперпролактинемия блокирует действие гонадотропинов на половые железы и превращение тестостерона в его активную форму дигадротестостерон.
    • Развитие анемии при ХПН усугубляет ее клинические проявления Анемия обусловлена влиянием следующих факторов:
    • уменьшение продукции эритропоэтина, который образуется в эпителии канальцев или в юкстагломерулярном аппарате, что приводит к недостаточной продукции эритроцитов в костном мозге снижению интенсивности эффективного эритропоэза (функционально активных эритроцитов);
    • увеличение образования ингибитора эритропоэза (предполагаете: что он вырабатывается в селезенке и угнетает эритроидный росткостного мозга);
    • функциональная неполноценность костного мозга, а в некоторых случаях - его гипо- и аплазия;
    • усиление гемолиза эритроцитов, в том числе в костном мозге, укорочение длительности их жизни;
    • влияние «уремических токсинов» (включая «средние молекулы», паратгормон и др.), которые вызывают укорочение длительности жизни эритроцитов и другие нарушения их функции;
    • нарушение всасывания в кишечнике на фоне уремического энтероколита и недостаточное содержание в пище железа, витаминов В12, В6, фолиевой кислоты, меди, кобальта, белков);
    • кровопотери в связи с нарушением при ХПН функции тромбоцитов (снижение агрегации тромбоцитов, увеличение длительности их жизни) под влиянием уремических токсинов, а также под влиянием повышенной продукции простациклина, угнетающего агрегацию тромбоцитов.
    • 7. Нарушение функции почечной прессорно-депрессорной системы - повышение продукции ренина и понижение - простагландинов, снижающих артериальное давление, что способствует развитию артериальной гипертензии.
    • Патоморфология
    • Для ХПН характерно постепенное сморщивание и уменьшение размеров почек, мозаичность морфологических изменений, т.е. сочетание склерозированных клубочков и канальцев с гипертрофированными клубочками и расширенными канальцами с очагами фиброза межуточной ткани. При ХПН количество почечных клубочков уменьшается до 200- 400 тыс. вместо 2 млн у здоровых людей. Гипертрофия оставшихся клубочков происходит в связи с их неспособностью к регенерации погибающих нефронов и необходимостью компенсировать функцию склерозированных нефронов. Склероз клубочков сопровождается запустеванием соответствующих канальцев, эпителий которых атрофируется. В отличие от клубочков, канальцы способны к регенерации. Новые канальцы имеют эмбриональный тип строения. Наряду с атрофированными канальцами в форме трубочек встречаются гипертрофированные канальцы, а также небольшие кисты. Межуточная ткань почки увеличена, наблюдается разрастание соединительной ткани с образованием рубцов. Развиваются гиалиноз и липоидоз стенок артериол, облитерация мелких ветвей.
    • Клиническая картина
    • Для ХПН характерно медленно прогрессирующее течение с периодами ухудшения и ремиссии, нередко с многолетним периодом относительной компенсации. Среди причин, вызывающих обострение и ухудшение течения ХПН, следует назвать: обострение основного патологического процесса в почках (гломерулонефрита, пиелонефрита и др.), интеркуррентные инфекции (грипп, отит, пневмония, ангина, холецистит и др.), пищевые токсикоинфекции, хирургические вмешательства, гемотрансфузионные реакции и др. Вышеперечисленные причины могут и впервые вызвать азотемию у больного.
    • В начальном периоде ХПН клиническая картина, как правило, определяется основным заболеванием, но, кроме того, больные жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита. К ранним признакам ХПН относятся также полиурия и никтурия. Довольно рано может развиваться анемия, которая усугубляет субъективные проявления начального периода ХПН. Анемия обусловливает бледность кожи и видимых слизистых оболочек в начальном периоде ХПН. При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой и характеризуется рядом синдромов.
    • Астенический синдром
    • Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, вялость, нередко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности.
    • Дистрофический синдром
    • Больные, особенно в терминальной стадии, жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного «инея».
    • Больные отмечают также выраженную мышечную слабость, значительное похудание. При осмотре обращают на себя внимание сухость кожи, ее своеобразный бледно-желтоватый, а далее желтовато-бронзовый оттенок, что связано с отложением в коже урохромов. Часто видны следы расчесов в связи с выраженным кожным зудом. Из-за раздражения кожи нередко возникают гнойничковые заболевания. Относительно редко при осмотре больных отмечаются геморрагии на коже. Лицо одутловато, бледно-серого или землисто-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна настоящая кахексия.
    • Желудочно-кишечный синдром
    • Является характерным проявлением ХПН, обусловлен интоксикацией и поражением системы органов пищеварения. Симптоматика желудочно-кишечного синдрома следующая: сухость и горечь во рту, неприятный металлический привкус во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (не всегда связанные с приемом пищи), тяжесть и боли в подложечной области после еды («уремический гастрит»), поносы («уремический энтероколит»), возможно повышение кислотности желудочного сока (за счет снижения разрушения гастрина в почках), в дальнейшем - обычно снижение; в поздних стадиях ХПН могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, выраженный энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени. Приблизительно у половины больных отмечается жажда, причем она не провоцируется приемом мочегонных средств. У некоторых больных бывает мучительная икота.
    • Сердечно-сосудистый синдром
    • Закономерно наблюдается у больных с ХПН. Прежде всего практически у 100% больных выявляется артериальная гипертензия, выраженность которой существенно колеблется, нередко она может приобретать характер злокачественной гипертензии. Следствием артериальной гипертензии являются, головные боли, боли в области сердца, снижение или даже потеря зрения (в связи с развитием ретинопатии, кровоизлияниями, плазморрагиями на глазном дне, отеком, иногда отслойкой сетчатки), гипертрофия и дилатация левого желудочка. Тяжелая степень артериальной гипертензии может осложниться кровоизлиянием в мозг, левожелудочковой недостаточностью с картиной сердечной астмы и отека легких.
    • У 70% больных с ХПН имеется поражение миокарда по типу миокардиодистрофии.
    • Поражение миокарда у больных с ХПН (миокардиодистрофия, «уремическая кардиопатия») проявляется болями в области сердца постоянного характера, одышкой, сердцебиениями, перебоями в области сердца, расширением левой границы сердца, глухостью тонов сердца, в тяжелых случаях - левожелудочковой недостаточностью (ритм галопа, сердечная астма, отек легких), изменениями конечной части ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии).
    • В терминальной стадии ХПН развивается перикардит (фибринозный или экссудативный). Он проявляется интенсивными постоянными болями в области сердца (фибринозный перикардит), усиливающимися при кашле, глубоком вдохе; одышкой, набуханием шейных вен, правожелудочковой недостаточностью (экссудативный перикардит); шумом трения перикарда (выслушивается в области абсолютной тупости сердца при фибринозном перикардите и может исчезать при экссудативном перикардите); конкордатным подъемом интервала ST с одновременной его вогнутостью (при фибринозном перикардите) или диффузным снижением вольтажа зубцов ЭКГ (при экссудативном перикардите). До лечения программным гемодиализом появление перикардита (шума трения перикарда) считалось крайне плохим прогностическим признаком (шум трения перикарда - «похоронный звон»). Применение гемодиализа уменьшило прогностическую значимость перикардита, однако привело к появлению редко встречающегося при естественном течении уремии хронического констриктивного перикардита.
    • Плевро-пульмональный синдром
    • Поражение легких при ХПН может проявиться в виде следующих форм:
    • уремический пневмонит;
    • нефрогенный отек легких;
    • острые пневмонии.
    • Уремический пневмонит характеризуется мелкоочаговым типом процесса (вовлекаются 5-20 альвеол), выраженными расстройствами кровообращения в мелких сосудах (стаз, спазм капилляров, небольшие экстравазаты), интерстициальным отеком с моноцитарными инфильтратами, пролиферацией гранулярных клеток, заполнением альвеол глыбками гиалина. В патогенезе уремического пневмонита ведущее значение придается местному расстройству кровообращения. Клинически уремический пневмонит проявляется сухим кашлем, коробочным оттенком перкуторного звука, жестким или ослабленным везикулярным дыханием, иногда небольшим количеством сухих или влажных хрипов, усилением легочного рисунка на рентгенограмме легких.
    • У 20-60% и даже 70% больных наблюдается нефрогенный отек легких. Ведущую роль в его развитии играют гипергидратация, повышение проницаемости капилляров и артерий бронхов. Клинически нефрогенный отек легких может протекать латентно или проявляться одышкой или приступами удушья, нередко возникающими по ночам, кашлем с отделением мокроты, иногда пенистой, розовой. Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение, покрыт холодным потом, у него имеется выраженный акроцианоз, резко снижено артериальное давление, пульс частый, может быть нитевидным, аритмичным, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа; при аускультации легких определяется большое количество влажных хрипов, преимущественно в нижних отделах. Для своевременной диагностики нефрогенного отека легких необходимы ежедневный контроль за массой тела (существует четкий параллелизм между появлением клиники нефрогенного отека легких и увеличением мессы тела на 3-6 кг), а также рентгенография легких. Последнее исследование обязательно при нарастании одышки или появлении удушья. Выделяют три рентгенологические стадии отека легких:
    • 1ст. - усиление легочного рисунка, мелкие очаговые тени в центральных отделах легких, увеличение корней легких;
    • 2ст. - дальнейшее увеличение корней легких, очаговые тени местами сливаются между собой, достигая 2 см в диаметре;
    • 3ст. - в области корней обширные облаковидные тени в виде бабочки, почти неотделимые от органов средостения, возможно появление разбросанные по всем легочным полям очаговых теней. Больные ХПН в большой степени предрасположены к острым пневмониям, которые, как правило, дают типичную клиническую картину. У ряда больных с ХПН может развиться уремический плеврит. Фиброзный плеврит проявляется интенсивными болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, кашле, ослаблением везикулярного дыхания на соответствующий стороне (в связи с ограничением дыхательной экскурсии легкого из-за выраженной боли), шумом трения плевры. Экссудативный плеврит характеризуется выраженной одышкой, цианозом, резким ослаблением везикулярного дыхания на стороне поражения вплоть до полного его исчезновения, появлением тупого звука при перкуссии легких.
    • Костно-суставной синдром
    • Чрезвычайно характерен для ХПН, причем его частота нарастает в последние годы, что связано с использованием активных методов лечения, продлением жизни больных. Костная патология до начала лечения выявляется у 15% больных с ХПН, через 6 месяцев гемодиализной терапии - у 53%, а через 18-24 мес. - у 94% больных. Поражение скелета и мягких тканей, развивающееся вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных ХПН, называется также почечной остеодистрофией.
    • В настоящее время почечные остеодистрофии делят на две большие группы: почечная фиброзная остеодистрофия (или фиброзный остеит, вторичный гиперпаратиреоз) и почечная остеомаляция.
    • Почечная фиброзная остеодистрофия (вторичный гиперпаратиреоз)
    • Основными факторами, способствующими развитию почечной фиброзной остеодистрофии, являются гипокальциемия и снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови (вследствие прекращения продукции активных метаболитов витамина D в почках и связанного с этим уменьшением всасывания кальция в кишечнике, а также в связи с ограничением потребления кальция с пищей); вторичная гиперфункция паращитовидных желез и гиперсекреция паратгормона, связанная с гипокальциемией, замедленным разрушением паратгормона сморщенными почками; падение клубочковой фильтрации и развитие вследствие этого гиперфосфатемии. что реципрокно снижает уровень ионизированного кальция в крови и повышает продукцию паратгормона.
    • Больные жалуются на боли в костях, усиливающиеся при движениях, мышечную слабость, переломы ребер, реже трубчатых костей, боли в позвоночнике в связи с компрессией позвонков, интенсивный кожный зуд (за счет отложения в коже фосфорно-кальциевых солей). С течением времени возможно резкое ограничение подвижности больного (за счет выраженной мышечной слабости, а также вследствие значительного ограничения подвижности суставов в связи с отложением кальция в околосуставной ткани).
    • Рентгенологически для вторичного гиперпаратиреоза характерны более или менее обширные кистозные разрушения костей, субпериостальная резорбция (наиболее типичная локализация - средние фаланги пальцев рук, латеральный конец ключицы, лонное сращение, задне-верхний край ребер).
    • При вторичном гиперпаратиреозе часто обнаруживаются отложения кальция фосфата в мягких тканях, различных органах, стенках сосудов (метастатическая кальцинация). Процессу метастатической кальцинации способствуют повышение уровня фосфора в сыворотке крови, алкалоз, развивающийся во время гемодиализа, локальное повреждение тканей. В периферических сосудах кальцинаты обнаруживают преимущественно в медиальной оболочке в отличие от атеросклероза, при котором кальцинаты локализуются в интиме. Наиболее часто подвергаются кальцинации лучевая, локтевая артерии, сосуды голени и кисти. Кальцинаты в легких и миокарде, обычно не выявляемые рентгенологически, могут приводить к тяжелым нарушениям функции дыхания и аритмиям.
    • Почечная остеомаляция
    • Почечная остеомаляция у больных с ХПН характеризуется ослаблением минерализации костей. В возникновении почечной остеомаляции имеют значение следующие факторы: дефицит активной формы витамина D и гипокальциемия, нарушение обмена фосфатов и магния, недостаточная инсоляция, присутствие в воде фтора, алюминия и магния, влияющих на процессы минерализации костей, применение ряда препаратов, например, противосудорожных, тормозящих продукцию кальцитриола и др. Больные, страдающие почечной остеомаляцией, жалуются на боли в костях и суставах. Недостаточное обызвествление большой массы остеоида ведет к размягчению костей, развитию деформаций и патологических переломов. У подростков с ХПН отмечаются замедление роста, кифосколиоз, деформация костей таза и конечностей. Рентгенологически типичны остеопороз, зоны Лоозера - симметричные участки просветления кости в местах максимальной механической нагрузки (лонных и седалищных костях, медиальном крае шейки бедра, малом вертеле, ключице, ребрах, длинных трубчатых костях). Указанные изменения в костях и суставах значительно чаще встречаются у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе.
    • Для подтверждения ренальной остеодистрофии, особенно в ранних стадиях, можно использовать биохимические исследования. При этом обычно выявляют снижение содержания в крови кальция, кальцитриола, повышение - фосфора, почти всегда увеличение содержания в крови магния, повышение уровня иммунореактивного паратгормона, щелочной фосфатазы, гидроксипролина, циклического аденозинмонофосфата.
    • Синдром эндокринных дисфункций
    • Гормональные дисфункции, как правило, характерны для выраженной (иногда конечной) стадии ХПН. Изменения уровней гормонов в плазме крови больных представлены в табл. 93.
    • Эндокринные дисфункции имеют большое клиническое значение и способствуют развитию ряда метаболических нарушений. В частности, нарушение метаболизма витамина D и вторичный гиперпаратиреоз обусловливают развитие костно-суставного синдрома (см. выше). Снижение секреции тестостерона и повышение содержания в крови пролактина вызывает развитие у мужчин гипогонадизма и импотенции. Изменение уровня гонадотропинов и гиперпролактинемия у женщин вызывает нарушение менструального цикла. Нарушение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию артериальной гипертензии и электролитным нарушениям. Дефицит эритропоэтина способствует развитию нефрогенной анемии.
    • Таблица. Типичные изменения гормонов плазмы при ХПН (С. И. Рябов, 1982)
  • 33378. Нефтегазовая промышленность Украины
    География

    В Карпатском нефтегазоносном регионе нефть добывают более двух веков, и её запасы здесь значительно истощены. В 1950-х годах были открыты новые месторождения, которые некоторое время поддерживали относительно высокий уровень добычи "чёрного золота". В настоящее время нефтепромыслы эксплуатируются в районах городов Борислава (Львовская область), Долины и Надворной (Ивано-Франковская область). Масштабы добычи нефти здесь незначительны и в связи с существенным сокращением запасов в последние годы не расширяются. В Причерноморско-Крымском нефтегазоносном регионе, расположенном на юге страны, разведаны относительно небольшие месторождения нефти. Некоторые специалисты отмечают сходство геологического строения шельфа Чёрного и Азовского морей с богатыми нефтью регионами Персидского залива и Каспийского моря и даже предрекают в недалёком будущем возможность открытия здесь нефтяных запасов мирового значения. В настоящее время Украина не обеспечивает своих нужд в нефти и нефтепродуктах за счёт собственных ресурсов. Большая их часть поступает из Российской Федерации (Западная Сибирь, Поволжье и др.). Потенциал украинских нефтеперерабатывающих заводов (Лисичанского, Кременчугского, Херсонского, Надворнянского, Дрогобычского, Львовского и Бердянского), ориентированных в том числе и на привозное сырьё, уже много лет не используется на полную мощность.

  • 33379. Нефтегазовый комплекс России
    География

    Оценивая перспективы добычи нефти в России, следует учитывать итоги 1998 г, которые показали, что объем добычи нефти в 303 млн. т достиг порога энергетической безопасности, оцениваемой Минэкономики России в 300 млн. т . Снижение добычи после этого предела будет связано либо с серьезным нарушением внутреннего потребления жидкого топлива в стране, либо со снижением экспортных возможностей России, а в более длительной перспективе может поставить Россию перед необходимостью начать импорт нефти. Оценки перспектив в добыче на 1999-2000 гг. были крайне пессимистические. Эксперты утверждали, что при сохранении цен мирового рынка на уровне 1998 г. и сложившихся налоговых, финансовых, правовых и других макроэкономических и институциональных условий добыча нефти будет сокращаться весьма быстрыми темпами. Но обнадеживающе на фоне этих пессимистических оценок звучали выводы Коллегии Министерство топлива и энергетики Российской Федерации, которые, хотя и оговаривают наличие в добыче тенденции к дальнейшему снижению, тем не менее отмечают, что положение в нефтяной отрасли нельзя считать катастрофически безнадежным добывные возможности месторождений пока превышают существующий уровень добычи нефти, все еще сохраняется значительный производственный потенциал, а отрасль располагает технологиями, что в целом создает реальные пpeдпоcылки для стабилизации ее работы.

  • 33380. Нефтегазовый комплекс РФ
    География

    Оценивая перспективы добычи нефти в России, следует учитывать итоги 1998 г, которые показали, что объем добычи нефти в 303 млн. т достиг порога энергетической безопасности, оцениваемой Минэкономики России в 300 млн. т . Снижение добычи после этого предела будет связано либо с серьезным нарушением внутреннего потребления жидкого топлива в стране, либо со снижением экспортных возможностей России, а в более длительной перспективе может поставить Россию перед необходимостью начать импорт нефти. Оценки перспектив в добыче на 1999-2000 гг. были крайне пессимистические. Эксперты утверждали, что при сохранении цен мирового рынка на уровне 1998 г. и сложившихся налоговых, финансовых, правовых и других макроэкономических и институциональных условий добыча нефти будет сокращаться весьма быстрыми темпами. Но обнадеживающе на фоне этих пессимистических оценок звучали выводы Коллегии Министерство топлива и энергетики Российской Федерации, которые, хотя и оговаривают наличие в добыче тенденции к дальнейшему снижению, тем не менее отмечают, что положение в нефтяной отрасли нельзя считать катастрофически безнадежным добывные возможности месторождений пока превышают существующий уровень добычи нефти, все еще сохраняется значительный производственный потенциал, а отрасль располагает технологиями, что в целом создает реальные пpeдпоcылки для стабилизации ее работы.