Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | CОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОНД ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ: ...
-- [ Страница 2 ] --терола, действие которого характеризуется дозозависи- Х дозирующего аэрозольного ингалятора, не содержаще мым эффектом. Сальметерол в 15 раз превышает сальбу- го фреон, каждая доза которого (всего 120 доз) содер тамол по силе воздействия на 2-адренорецепторы гладкой жит 25 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с мускулатуры дыхательных путей. В дозе 50 мкг сальмете- 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата: Серетид рол вызывает расширение бронхов приблизительно через 25/50 мкг, 25/125 мкг и 25/250 мкг (зарегистрирован в 15 минут. России в октябре 2003 г., появится на Российском рын Формотерол - 2-агонист с фармакологическим эффек- ке в феврале 2004 г.).
том, сочетающим как быстрое начало действия, так и его При необходимости повышения дозы используется инга продолжительность. Как было показано, время наступления лятор с большей дозой флутиказона пропионата и той же бронхорасширяющего эффекта у формотерола и коротко- дозой сальметерола.
действующих 2-агонистов сопоставимо, тогда как продол- Эффективность и безопасность Серетида были проде жительность действия формотерола сходна с таковой у монстрированы в рандомизированных контролируемых ис сальметерола. Системные эффекты формотерола и эквива- следованиях более чем 4200 детей и взрослых с бронхиаль лентных доз сальбутамола также сопоставимы. ной астмой различной степени тяжести. Показано, что Сере Лучший контроль заболевания отмечался у больных с тя- тид эффективнее, чем монотерапия каждым из компонен желой бронхиальной астмой, получавших формотерол регу- тов, и, по крайней мере, столь же эффективен как и оба пре лярно и по потребности, по сравнению с больными, получав- парата, применявшиеся одновременно, но в разных ингаля шими сальбутамол, при этом снижалось количество тяже- торах. Комплементарность действия двух компонентов пре лых обострений заболевания. Формотерол хорошо перено- парата определяется особенностями механизма их действия сится, а выраженность побочных эффектов не отличается от на клеточном и молекулярном уровне. Имеется ряд доказа таковой при применении других 2-агонистов. тельств, что кортикостероиды снижают десенситизацию и У детей применяются сальметерол (Серевент) с 4 лет в толерантность 2-рецепторов и повышают синтез 2-рецеп дозе 50 мкг 2 раза в сутки и формотерол (Форадил торов в бронхах. В свою очередь, пролонгированные 2-аго 12 мкг/доза с помощью аэролайзера у детей старше 5 нисты, в частности сальметерол, через механизм фосфори лет, Оксис 4,5 мкг/доза у детей старше 6 лет) 1Ц2 раза в лирования стимулируют (предактивируют) неактивный глю сутки. кокортикоидный рецептор, в результате чего он становится Введение в комплекс лекарственных назначений боль- более чувствительным к стероидам.
ным с плохо контролируемой бронхиальной астмой пролон- Применение Серетида позволяет достигнуть контроля гированных 2-агонистов является более предпочтительным, бронхиальной астмы с использованием менее высоких доз чем увеличение дозы ИКС. Фиксированная комбинация ИКС ИКС, упрощает схему лечения (уменьшение количества ин и пролонгированного 2-агониста имеет более высокую те- галяций), предотвращает изолированное прекращение при рапевтическую эффективность, чем одновременное приме- ема пациентом ИКС, уменьшает стоимость лечения по срав нение двух различных лекарств. нению с комбинированной терапией ИКС и 2-агонистом Пролонгированные 2-агонисты (в сочетании с ИКС) рас- пролонгированного действия в отдельных ингаляторах.
сматриваются в настоящее время как препараты базисной Серетид назначается детям в возрасте 4 лет и старше с терапии у больных бронхиальной астмой, плохо контролиру- различной степенью тяжести заболевания при сохранении емой с помощью ИКС. При среднетяжелой степени заболева ния (3 ступень) предпочтение отдается регулярной противо- Карманное руководство по профилактике и лечению бронхи воспалительной терапии. В качестве стартовой терапии альной астмы у детей, GINA, Пересмотр 2002. Пер. на русский язык.
предпочтительны низкие и средние дозы ИКС в комбинации М: Атмосфера, 2003, с. 24Ц25.
Глава 6. Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой его симптомов, несмотря на проведение терапии ИКС, а так же больным, у которых, несмотря на регулярное применение бронходилататоров и кромонов, имеется необходимость в ИКС использовании ИКС. Показана хорошая переносимость и кромоны высокая эффективность препарата у детей. Комбинированная терапия У детей старше 6 лет применяется препарат Симбикорт Коротко/быстродействующие турбухалер в дозе 160 мг будесонида/4,5 мкг формотерола 2-агонисты по требованию (а также 80 мг будесонида/4,5 мкг формотерола) по 1 инга ляции 1Ц2 раза в сутки. Возможен гибкий, регулируемый ре- Контроль окружающей среды - лечение сопутствующих состояний жим дозирования в зависимости от состояния больного с Степень тяжести бронхиальной астмы увеличением дозы в период обострения (до 2 ингаляций легкая средней тяжести тяжелая 2 раза в сутки) и снижением до поддерживающей дозы доклиническая интермиттирующая персистирующая (по 1 ингаляции 1 раз в сутки) при стабилизации состояния.
При необходимости усиления терапии предпочтение отда ется комбинации контролирующих препаратов, а не увели- Рис. 1. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы.
чению дозы ИКС (для взрослых уровень доказательности А, для детей - уровень доказательности В). Для лечения детей с бронхиальной астмой также исполь В качестве альтернативы комбинации ИКС с пролонгиро- зуют антилейкотриеновые препараты, которые подразде ванными 2-агонистами могут быть использованы их комби- ляются на ингибиторы синтеза лейкотриенов и антагонисты нации с медленно высвобождаемыми теофиллинами и анта- лейкотриеновых рецепторов. Зайлетон был первым синтези гонистами лейкотриенов, возможно также применение вы- рованным ингибитором синтеза лейкотриенов, но неудобст соких доз ИКС. Комбинация ИКС с теофиллинами с замед ленным высвобождением в низких дозах, по данным различ Редкие эпизодические Эпизодически ных исследований, менее эффективна в качестве дополни симптомы ингаляционные 2-агонисты тельной терапии, чем пролонгированные 2-агонисты (уро вень доказательности В), но дешевле.
>3 доз в неделю Добавление антилейкотриенов к низким или высоким до зам ИКС при недостаточной эффективности терапии сред Добавить нетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы позволяет улуч- Низкие дозы кромогликат или ИКС шить результаты лечения без повышения дозы ИКС (уро натрия вень доказательности В), но эта комбинация менее эффек тивна, чем комбинация ИКС с пролонгированными 2-агони Частые эпизодические Неадекватный ответ стами в качестве дополнительной терапии.
симптомы через 6 недель Начальная терапия тяжелой бронхиальной астмы (4 сту пень) должна проводиться комбинацией ИКС в средних или вы Низкие дозы ИКС соких дозах (табл. 6) с длительно действующими 2-агонистами.
Персистирующие Предпочтение отдается препаратам с фиксированной комбина симптомы Неадекватный ответ цией ИКС и пролонгированных 2-агонистов. ИКС уменьшают количество обострений во всех возрастных группах.
добавить У некоторых детей даже на фоне терапии высокими доза ми ИКС не удается достигнуть полного контроля, что может Длительно- Медленно Антагонисты быть связано с плохим проникновением препаратов в дыха действующие или или действующие лейкотриенов 2-агонисты теофиллины тельные пути, недостаточной дозой, гетерогенностью инди видуального ответа на противоастматическое лечение, а также недостаточным комплайнсом, т.е. невыполнением ро Недостаточный ответ дителями рекомендаций врача.
Системные побочные эффекты ИКС определяются редко, Х Комбинация длительно в основном при использовании высоких доз (более 800 мкг действующих 2-агонистов и антагонистов лейкотриенов ежедневно). В отдельных исследованиях отмечаются побоч или ные эффекты ИКС при их применении в дозе более Х увеличение дозы ИКС 400 мкг/сут.
Длительность терапии определяется возможностью дос Недостаточный ответ тижения стабильного состояния и может составлять не сколько месяцев, а при необходимости - несколько лет.
Системные КС В случае наступления стабильного состояния назначается терапия, соответствующая предыдущей ступени. Таким об Рис. 2. Длительное лечение бронхиальной астмы у детей до разом, речь идет не о курсе лечения, а о соответствующей 5 лет (по Europian Respiratory Monograph 23. Asthma. Ed by F.Chang, L.M.Fabbri. 2003;
285-292.).
состоянию терапии (рис. 1, 2) +преднизолон Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Таблица 8. Основные группы бронхолитиков, применяемых во его использования (4 раза в день) и возможность повы при бронхиальной астме у детей шения активности печеночных трансфераз ограничили его Группа лекарственных средств Действующие вещества применение. Препараты зафирлукаст (применяется с (торговые названия) 6-летнего возраста) и монтелукаст (с 4 лет) - антагонисты Быстродействующие 2-агонисты сальбутамол (Вентолин) лейкотриеновых рецепторов, они выпускаются в таблетиро- фенотерол (Беротек Н) формотерол (Форадил, Оксис) ванной форме. Препараты этого класса у некоторых пациен тербуталин (Бриканил) тов могут использоваться в качестве монотерапии для конт Метилксантины теофиллин (Эуфиллин) роля легкой бронхиальной астмы. В настоящее время име Холинолитики ипратропиума бромид (Атровент) ются данные об их эффективности в комбинации с ИКС и Комбинированные препараты Беродуал при терапии больных с тяжелой формой заболевания (уро (фенотерол + ипратропиума бромид) вень доказательности В). Так как образование цистенило Пути введения:
вых лейкотриенов в дыхательных путях не ингибируется кор- Х ингаляционный (аэрозольный, порошковый дозирующий ингалятор, небулайзер);
тикостероидами, назначение антагонистов лейкотриеновых Х парентеральный;
рецепторов дает комплементарный положительный эффект.
Х пероральный Их сочетание с ИКС при лечении больных с тяжелой бронхи альной астмой позволяет снизить дозу стероидов. Зафирлу- 2-агонисты - стимуляторы адренергических рецепторов.
каст вызывает быстрое улучшение самочувствия больных и В зависимости от начала наступления эффекта они делятся уменьшение выраженности симптомов астмы, сопровожда- на быстродействующие (1Ц3 мин) и бронхолитики с медлен ющееся снижением потребности в 2-агонистах. Уже после ным началом действия (20 мин);
в зависимости от продолжи приема первой дозы препарата отмечается существенное тельности действия быстродействующие делятся на бронхо уменьшение выраженности дневных симптомов астмы, литики короткого (4Ц6 ч) и длительного (8Ц12 ч) действия уменьшение числа ночных приступов. (табл. 9, 10).
Использование антилейкотриеновых препаратов в комби нации с ИКС наиболее оправданно у детей, страдающих Таблица 9. Агонисты 2-адренергических рецепторов ласпириновой бронхиальной астмой. Эта форма бронхи- Начало действия Длительность действия альной астмы, как известно, отличается выраженной тяже короткое длительное стью течения. У пациентов с ласпириновой астмой, 87% из Быстрое фенотерол формотерол сальбутамол которых получали кортикостероиды внутрь или ингаляцион тербуталин но, или и то и другое вместе, добавление к лечению монте Медленное сальметерол лукаста позволило добиться существенного повышения по казателя ОФВ1 и снижения потребности в 2-агонистах.
Эффективность антигистаминных средств при бронхи- Сальбутамол (Вентолин, Сальбен, Вентолин Небулы, альной астме у детей невелика, так как гистамин - только 0,1% раствор Сальгима для небулайзерной терапии): брон один из медиаторов, участвующих в патогенезе аллергиче- хорасширяющий эффект наступает через 3Ц5 мин;
действие ского воспаления. Эти препараты показаны при сочетании препарата достигает максимума к 40Ц60-й минуте;
период бронхиальной астмы и аллергического ринита (уровень до- полувыведения составляет 3Ц4 ч, продолжительность дейст казательности В). В терапии бронхиальной астмы, сочета- вия - 4Ц5 часов.
ющейся с аллергическим ринитом, используется второе по- Сальбутамол используется с помощью дозированного аэ коление антигистаминных препаратов (фексофенадин, ло- розольного ингалятора со спейсером по 100 мкг на ингаля ратадин, дезлоратадин, цетиризин, акривастин), которые цию, сальбутамола сульфат используется с помощью небу обладают большей специфичностью к Н1-гистаминовым лайзера по 2,5 мл (1 небула содержит 2,5 мг) и назначается рецепторам по сравнению с препаратами первого поколе- по 1/2Ц1 небуле (1,25Ц2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном ния. К их достоинствам также относятся длительность дей- виде. Если улучшения не наступает, проводят повторно ин ствия, меньшее число побочных эффектов, отсутствие или галяции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин в течение минимальная выраженность седативного действия. часа. Для детей раннего возраста доза составляет 0,1Ц0,15 мг/кг. При недостаточной эффективности через 6.5. Фармакотерапия острого периода 20Ц30 мин проводится повторная ингаляция.
бронхиальной астмы Фенотерол оказывает бронхолитический эффект через 3Ц5 мин с максимум действия к 40-й минуте. Период полувы Неотложная терапия направлена на устранение возник- ведения составляет 3Ц4 ч, а продолжительность действия - ших симптомов бронхиальной астмы, клинически проявляю- 5Ц6 часов. С помощью дозированного аэрозольного ингаля щихся приступом или астматическим статусом. тора у детей преимущественно используют Беротек-Н. С по Для восстановления проходимости бронхов прежде всего мощью небулайзера у детей в возрасте 6Ц12 лет - 5Ц10 ка используются бронхоспазмолитические препараты. Выделя- пель фенотерола (0,25Ц0,5 мл) на ингаляцию. Если улучше ют 3 группы этих средств (табл. 8): ние не наступает, проводят повторные ингаляции в той же 1. 2-агонисты (симпатомиметики);
дозе каждые 20 минут.
2. Метилксантины;
При применении 2-агонистов короткого действия воз 3. Холинолитики. можны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенса Глава 6. Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой торная тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная В систематическом обзоре (16 рандомизированных кли гипертензия. Побочные эффекты чаще встречаются у детей нических исследований) было показано, что применение вы старших возрастных групп и подростков с заболеваниями соких доз 2-агонистов при помощи комбинации дозирующе сердечно-сосудистой системы, а также при неоднократном го аэрозольного ингалятора и спейсера (4Ц6 доз на введе применении бронхоспазмолитиков. Их частота и выражен- ние) столь же эффективно, как использование небулайзера.
ность зависят также от дозы и способа введения препарата. Кроме этого, используют парентеральное (внутривен Общепризнано, что использование 2-агонистов коротко- ное или внутримышечное) введение 2-агонистов, однако го действия в дозах выше стандартных рекомендуемых мо- при этих путях введения отмечается значительное учаще жет усилить отрицательный эффект и способствовать не- ние и усиление побочных эффектов. Поэтому в последние благоприятному исходу заболевания. Эти препараты реко- годы отмечается отказ от парентерального введения 2 мендуется использовать не более 3Ц4 раз в сутки, и если агонистов.
возникает необходимость в повышении этой дозы, то требу- У детей предпочтение отдается ингаляционному пути вве ется пересмотреть противовоспалительную терапию. Синер- дения этих препаратов. Ингаляционные системы предостав гетический эффект достигается добавлением к 2-агонистам ляют оптимальную возможность для доставки препаратов ипратропиума бромида или использованием Беродуала непосредственно в дыхательные пути. Этот путь введения (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бронходилататоров имеет важное преимущество, а имен бромида), хорошо зарекомендовавшего себя у детей, начи- но - быстрое начало действия.
ная с раннего возраста. Длительнодействующие 2-агонисты с быстрым началом При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной аст- (формотерол) рекомендуется использовать по необходимо мы лучшим методом их купирования и средством быстрого до- сти при легкой интермиттирующей и персистирующей брон стижения обратимости бронхиальной обструкции обычно слу- хиальной астме и для длительного регулярного приема - жит повторное назначение 2-агонистов короткого действия. при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме в сочета 2-агонисты при обострении астмы могут применяться в нии с кортикостероидной терапией. Длительнодействующие виде: 2-агонисты c медленным началом действия (сальметерол) Х дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером;
применяются в основном для ежедневной длительной ком Х через небулайзер. бинированной терапии в сочетании с ингаляционными кор В настоящее время при острых состояниях широкое рас- тикостероидами.
пространение получило введение 2-агонистов через распы- Препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эу лители (небулайзеры). Считается, что такое их применение филлин) обладают значительной бронхоспазмолитической способствует быстрому купированию затяжных приступов, активностью и продолжают использоваться в целях купиро астматических состояний. К преимуществам небулайзерной вания симптомов бронхиальной астмы. Помимо способности терапии относятся: угнетать активность фосфодиэстеразы, способствующей Х отсутствие необходимости в координации дыхания с по- превращению цАМФ в неактивный 5-АМФ, теофиллин вызы ступлением аэрозоля;
вает увеличение количества аденозиновых 2-рецепторов и Х возможность использования достаточных доз препарата;
уменьшение количества 1-рецепторов, что обусловливает Х непрерывная подача лекарства с помощью компрессора;
бронходилатирующее действие препарата. Препараты ме Х быстрая доставка лекарственного препарата в дыха- тилксантинового ряда тормозят высвобождение медиаторов тельные пути. и синтез противовоспалительных цитокинов, усиливают син Небулайзерной терапии уделяется важное место в Наци- тез и высвобождение эндогенных катехоламинов, улучшают ональной программе Бронхиальная астма у детей. Страте- сократительную способность диафрагмы. Теофиллин стиму гия лечения и профилактика. лирует сократительную способность миокарда, снимает раз Таблица 10. Препараты 2-агонистов, используемые в терапии бронхиальной астмы Действующее вещество Торговое название Форма выпуска, доза Сальбутамол Вентолин дозирующий аэрозольный ингалятор - 100 мкг/доза Вентолин Легкое дыхание дозирующий аэрозольный ингалятор - 100 мкг/доза Вентолин небулы раствор для небулайзера 2,5 мл - 2,5 мг Сальбен циклохалер 200 мкг/доза Сальтос таблетки Сальгим таблетки Саламол дозированный аэрозольный ингалятор - 100 мкг/доза Тербуталин Бриканил турбухалер 500 мкг/доза Фенотерол Беротек дозированный аэрозольный ингалятор - 200 мкг/доза Беротек 100 дозированный аэрозольный ингалятор - 100 мкг/доза Беротек Н дозированный аэрозольный ингалятор - 100 мкг/доза Беротек раствор для ингаляций 1 мл - 1 мг Фенотерол+ Беродуал дозирующий аэрозольный ингалятор, в одной дозе ипратропиума бромид фенотерола - 50 мкг, ипратропиума бромида - 20 мкг;
раствор для ингаляций 1 мл (20 капель):
фенотерола - 500 мкг, ипратропиума бромида - 20 мкг Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика вивающуюся во время приступа бронхиальной астмы гипер- ких. Ипратропиума бромид характеризуется низкой раство тензию в системе легочной артерии, увеличивает почечный римостью в жирах, плохо всасывается через биологические кровоток, стимулирует центральную нервную систему. мембраны, поэтому применяется ингаляционно и оказывает В отечественной педиатрической практике наиболее часто местное действие. Бронхоспазмолитический эффект ипра применяется эуфиллин, содержащий 80% теофиллина и тропиума бромида возникает через 30 мин после ингаляции 20% этилендиамина, оказывающего антигистаминное дей- и в последующем достигает максимума через 1,5Ц2 ч при ствие. продолжительности действия до 5Ц6 часов. При лечении ип Препараты теофиллинового ряда короткого действия при ратропиума бромидом обычно не отмечается каких-либо вы приеме внутрь относительно быстро всасываются из желу- раженных побочных явлений. Ипратропиума бромид исполь дочно-кишечного тракта;
при этом максимальная их концен- зуется преимущественно у детей раннего возраста, а также трация в крови достигается через 30-60 мин после приема. в случае неэффективности 2-агонистов короткого действия Внутривенное введение эуфиллина позволяет быстро дос- как дополнительное средство с целью усиления их бронхо тичь высокой концентрации теофиллина в крови. литического эффекта.
Препараты теофиллина длительного действия выпуска- Ингаляционно препарат вводят детям с помощью небу ются в капсулах или таблетках, после приема которых лайзера по 0,4Ц1,0 мл (8Ц20 капель), с помощью дозирован внутрь действующее вещество медленно высвобождается в ного аэрозольного ингалятора со спейсером - в дозе от кишечном тракте;
при этом максимальная концентрация до 40 мкг (1Ц2 дозы аэрозоля). При необходимости возмож теофиллина в сыворотке крови достигается через 1Ц3 часа. на повторная ингаляция через 30Ц40 мин.
Побочные эффекты при лечении препаратами теофилли- Беродуал является комбинированным бронхоспазмолити нового ряда включают побочные явления со стороны ЦНС ческим препаратом, в состав одной ингаляционной дозы ко (раздражительность, беспокойство, головная боль, тремор), торого входят 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума в тяжелых случаях теофиллиновой интоксикации могут воз- бромида. Комбинированное применение этих фармакологи никнуть судороги. Побочные эффекты со стороны желудоч- ческих средств более эффективно, чем раздельное. С помо но-кишечного тракта проявляются тошнотой, рвотой, боля- щью дозированного аэрозольного ингалятора вводят 1Ц2 до ми в животе, разжижением стула, иногда меленой. При ис- зы Беродуала, у детей старше 3-х лет при необходимости пользовании больших доз теофиллина может отмечаться через 5 мин - еще 2 дозы. Последующую ингаляцию следу учащение мочеиспускания, покраснение кожных покровов, ет проводить не ранее, чем через 2 часа. Детям в возрасте субфебрилитет, при внутривенном, особенно при форсиро- 3Ц5 лет Беродуал назначается по 1Ц2 дозе со спейсером ванном, введении эуфиллина могут возникнуть осложнения большого объема.
со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, С помощью небулайзера для купирования приступа про экстрасистолия, падение АД), которые иногда могут угро- водят ингаляцию раствора Беродуала в дозе 1Ц4 мл в фи жать жизни больного. Опасность развития побочных явле- зиологическом растворе в течение 5Ц10 мин. Если улучше ний при лечении препаратами метилксантинового ряда воз- ния не наступает, проводят повторную ингаляцию через никает при концентрации теофиллина в крови более 20 мин. У детей в возрасте до 6 лет доза препарата состав 20 мкг/мл. Медленное внутривенное капельное введение ляет 0,5 мл (10 капель), старше 6 лет - 1Ц2 мл (20Ц40 ка эуфиллина при развитии тяжелого приступа бронхиальной пель) на ингаляцию.
астмы и астматического статуса позволяет предотвратить Глюкокортикостероиды обладают широким спектром возникновение побочных явлений со стороны сердечно-со- фармакологической активности и используются при лечении судистой системы. больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА в целях Короткодействующие препараты теофиллина могут осуществления контроля за течением болезни, а также для использоваться только для купирования обострения брон- купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы и аст хиальной астмы, в частности тяжелого приступа астмы и матического статуса.
астматического статуса. Они обладают таким же бронхо- Показания к применению системных глюкокортикостеро расширяющим эффектом, как ингаляционные 2-агонисты, идов при бронхиальной астме:
но из-за повышенной вероятности нежелательных эф- Х недостаточный эффект 2-агонистов короткого действия;
фектов их следует применять только как альтернативную Х тяжелые и жизнеугрожающие обострения;
терапию12. Х купирование приступа удушья у пациентов с гормональ Холинолитик ипратропиума бромид (Атровент) является но-зависимой бронхиальной астмой;
блокатором М-холинорецепторов. Он ослабляет опосредуе- Х анамнестические указания на необходимость примене мое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетатив- ния в прошлом глюкокортикостероидов для купирования ной нервной системы на внутренние органы, оказывая брон- обострения.
ходилатирующее действие и уменьшая секреторную дея- На клеточном уровне глюкокортикостероиды ингибиру тельность слизистых желез. Бронхоспазмолитическое дей- ют развитие как острого, так и хронического воспаления ствие холинолитиков при бронхиальной астме сопровожда- за счет торможения синтеза цитокинов макрофагами и ется угнетением секреторной деятельности слизистых же- CD4+-лимфоцитами, эйкозаноидов - макрофагами, а так лез, что может вести к нарушению дренажной функции лег- же вследствие ингибирования процесса адгезии, хемотак сиса и активации эозинофилов, пролиферации тучных GINA 2002. клеток, уменьшения проницаемости сосудов. Терапевти Глава 6. Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой ческий эффект системных глюкокортикостероидов при тя- 6.6. Немедикаментозные методы терапии желых приступах бронхиальной астмы и астматическом бронхиальной астмы статусе сохраняется в течение 8Ц12 ч и обусловливается способностью глюкокортикостероидов уменьшать отек, В отечественной педиатрии немедикаментозные методы ингибировать синтез эйкозаноидов, уменьшать активацию лечения бронхиальной астмы используются не одно десяти воспалительных клеток, потенцировать эффекты катехо- летие. Доказано благоприятное воздействие их на преду ламинов за счет повышения концентрации цАМФ. Как гид- преждение приступов, уменьшение степени их тяжести. Су рокортизон, так и экзогенные глюкокортикостероиды ока- ществует также возможность снизить лекарственную на зывают негативное влияние на гипоталамус, уменьшая ес- грузку на больных. В Национальной программе Бронхиаль тественную секрецию гидрокортизона. В зависимости от ная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика продолжительности вызываемого глюкокортикостероида- (1997) немедикаментозные методы лечения бронхиальной ми торможения гипоталамо-гипофизарной системы их астмы у детей рассматривались не как альтернатива стан подразделяют на стероиды быстрого, среднего и длитель- дартной, а как средства тренирующей адаптивной терапии, ного действия. рекомендованной к использованию в фазе стихающего обо Большая, чем у гидрокортизона, противовоспалительная стрения и ремиссии заболевания.
активность синтетических глюкокортикостероидов связана с Отношение педиатров к немедикаментозному лечению меньшим связыванием их с белками плазмы крови, более бронхиальной астмы неоднозначно, тем более оно различно длительной циркуляцией в крови в активной форме и боль- у специалистов и родителей. Если первые нередко игнори шим сродством к рецепторам. При развитии тяжелого обост- руют немедикаментозную терапию, то вторые готовы при рения у больных, имеющих в анамнезе указания на развитие знать за ней едва ли не ведущую роль.
асфиксии, клинической смерти, госпитализацию в отделе- Важно адекватное отношение к этим методам при их ние реанимации, проведение искусственной вентиляции включении в комплекс терапии бронхиальной астмы.
легких, необходимо назначение преднизолона внутрь. На- Их использование может быть различным по объему, дли значение преднизолона внутрь необходимо также больным, тельности, интенсивности, что определяется тяжестью забо ранее неоднократно принимавшим кортикостероиды внутрь, левания, его периодом, наличием осложнений, сопутствую особенно в предшествующий обострению период. Эти боль- щей патологии.
ные составляют группу риска по катастрофическому исходу Немедикаментозные методы терапии бронхиальной аст бронхиальной астмы. Больные, которые находятся в группе мы должны быть в первую очередь направлены на контроль повышенного риска смерти от астмы, требуют особенно окружающей среды. Оптимальной температурой воздуха в тщательного мониторинга и оказания быстрой помощи при помещении, где находится больной, считается 19Ц22С при развитии обострения заболевания. Как правило, доза назна- влажности 25Ц35%. Необходимо беречь детей от воздейст чаемого внутрь преднизолона составляет 1Ц1,5 мг на 1 кг вия воздушных поллютантов внутри помещения. Речь идет, массы тела в сутки. При лечении детей с тяжелым обостре- прежде всего, о пассивном курении. Особую опасность для нием бронхиальной астмы могут использоваться и другие детей и подростков представляет активное курение. В пос кортикостероидные препараты (метилпреднизолон внутри- ледние годы внедряются системы очистки воздуха в домах, венно, преднизон внутрь). Доза метилпреднизолона состав- детских садах, школах. Апробировано два направления:
ляет от 60 до 125 мг каждые 6Ц8 ч внутривенно, преднизо- одно - с использованием электроочистителя, аэроиониза на - от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 ч. тора, озонатора и аэрофитогенератора, другое - с исполь Для лечения обострения бронхиальной астмы эффектив- зованием экологически чистых природных солей. Оба на но используется суспензия будесонида (Пульмикорт суспен- правления обеспечивают создание гипоаллергенной атмо зия) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейне- сферы с содержанием в ней легких отрицательных ионов и рах по 2 мл (0,5 мг в 1 мл). Пульмикорт суспензию можно соляных золей.
разбавлять физиологическим раствором, а также смеши- В последние годы широкое применение нашло использо вать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропи- вание камер микроклимата в лечении респираторных ал ума бромид, Беродуал). Доза, используемая у детей, соста- лергозов. Основным лечебным фактором микроклимата га вляет 0,25Ц0,5 мг (до 1 мг) дважды в день. локамеры является высокодисперсный аэрозоль натрия Таким образом, в современной терапии обострений ис- хлорида. Рядом авторов доказано иммунокорригирующее и пользуется принцип сочетания бронхолитических и глюко- гипосенсибилизирующее действие метода, установлено кортикоидных препаратов. снижение гиперреактивности бронхов. Галотерапия, имити рующая микроклимат солекопий, используется при бронхи альной астме, хронической обструктивной патологии. Она Таблица 11. Препараты, используемые при обострении удлиняет ремиссию, предупреждает прогрессирование за бронхиальной астмой через небулайзер болевания.
Растворы Растворы Глюкокорти- Муколитики и коротких комбинированных коиды отхаркивающие Могут применяться природные лечебные факторы (кли 2-агонистов препаратов средства мат, прогулки, минеральные воды, лечебные грязи).
Х сальбутамол Х 2-агонист + Х суспензия Х лазолван Хорошие результаты отмечены при восстановительном Х фенотерол ипратропиума будесонида Х флуимуцил лечении на средне-высокогорных курортах. В результате Х ипратропиума бромид бромид климатотерапии улучшается функция внешнего дыхания, ку Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика пируется экспираторный коллапс мелких бронхов, трениру- Одним из биологических влияний лазерного излучения ется кардио-респираторная система. является его иммунокорригирующее свойство. При облу Кинезитерапия (лечебная физическая терапия, массаж, чении гелий-неоновым лазером у больных бронхиальной вибромассаж) - один из основных методов пульмонологиче- астмой повышалась функциональная активность лимфо ской реабилитации, который не только способствует повы- цитов, возрастал уровень комплемента, лизоцима, что шению общего тонуса, но и стимулирует газообмен, окисли- проявлялось уменьшением воспалительных реакций брон тельно-восстановительные процессы, предотвращает гипо- хов, в ряде случаев становилось возможным снижение до стаз в легких, уменьшает обструктивные и рестриктивные зы гормонов. Лазерное воздействие ближнего инфракрас нарушения вентиляции, чему способствует дренирование и ного диапазона обладает бронхорасширяющим действи самоочищение дыхательных путей. ем, улучшает легочный кровоток, корригирует процессы Лечебная физическая культура, все виды массажа (виб- перекисного окисления липидов и иммунологические по ромассаж, подводный душ-массаж) стали неотъемлемой ча- казатели.
стью терапии, реабилитации и профилактики обострения Психологическая реабилитация должна начинаться с пер бронхиальной астмы. Эти мероприятия оказывают неспеци- вой встречи педиатра (пульмонолога) с ребенком. Ее эффе фическое воздействие на организм ребенка, устраняют па- ктивность определяется профессиональным уровнем врача, тологические сдвиги в работе кардио-респираторной систе- его интеллигентностью, способностью вселить больному и мы, повышают функциональные возможности растущего ор- его родителям веру в выздоровление. Имеет значение поло ганизма. жительный контакт не только с родителями, но и другими С целью повышения устойчивости к метеорологическим родственниками больного ребенка, его близкими. Работа колебаниям занятия ЛФК проводятся на открытом воздухе в психолога, начатая на ранних этапах заболевания, способст течение всего года. Кроме того, широко используется ходь- вует преодолению раздражения, депрессии, связанных с ба, бег, подвижные игры. Нагрузка при этом зависит от по- хроническим течением болезни и страха перед физической казателей спирограммы. Для повышения закаливающего нагрузкой.
эффекта используются занятия в бассейне, пребывание в В построении программ лечения и реабилитации важно сауне, массаж, водные процедуры. учитывать особенности отношения к недугу, которые могут Лечебная гимнастика способствует улучшению дренаж- отразиться на формировании внутренней картины болезни.
ной функции бронхов, активизирует трофические процессы Здесь важна роль педиатра и специалистов - пульмоноло в тканях, способствует обучению ребенка управлять своим гов, аллергологов, - которые должны сформировать пра дыханием. При обострении бронхиальной астмы дыхатель- вильное восприятие болезни ребенком и его родителями, ная мускулатура (межреберные мышцы и диафрагма) рабо- разъясняя им причины заболевания, необходимость дли тает с большими перегрузками, результатом чего является тельного и комплексного лечения.
утомление. Респираторная мускулатура представлена дос- В программе реабилитации детей с аллергическими забо таточно большой группой мышц, однако основное внимание леваниями предусматриваются:
исследователей уделяется диафрагме, так как она обеспе- Х ясное объяснение природы болезни и формирование чивает 1/3 дыхательного объема. убеждения в хорошем прогнозе при соблюдении рекоменда Получили патогенетическое обоснование к использова- ций по лечению;
нию физиотерапевтические методы, прежде всего с воздей- Х понятное объяснение необходимости и важности свое ствием на иммунную систему. временного обращения за медицинской помощью, правиль УФО обладает десенсибилизирующим действием, поло- ного приема медикаментов;
жительно влияет на кровообращение, тканевое дыхание, Х формирование у родителей и больных убеждения в не стимулирует кроветворение, положительно влияет на им- обходимости достаточно длительно, последовательно про мунную систему, в частности усиливает комплементарную водить лечение.
активность, повышает уровень лизоцима. Для успешного проведения восстановительных меропри Магнитотерапия оказывает иммунокорригирующий эф- ятий необходимо активное участие ребенка. Пассивность, фект, улучшает функцию внешнего дыхания. безынициативность нарушают становление мотивационной Иглорефлексотерапия активизирует гипофизарно-надпо- сферы. Исходя из этого, одной из задач является организа чечниковую систему, оказывает иммуномодулирующее дей- ция коррекционных занятий с целью формирования устойчи ствие. вой мотивации к лечению.
Глава Профилактика бронхиальной астмы у детей В последние годы, благодаря успехам науки, стратегия мы у детей и подростков. Особенностью антитабачных профилактики бронхиальной астмы значительно измени- программ является их ориентированоость на формирова лась. Доказан определяющий вклад атопии в развитие ние позитивных мотиваций отказа от курения, осознанно этого заболевания, возможность формирования атопиче- го принятия решения к проведению мероприятий вторич ской конституции уже в перинатальном периоде развития ной и третичной профилактики.
ребенка. Мероприятия по вторичной профилактике ориенти В этой связи современные подходы к профилактике рованы на детей, у которых при наличии сенсибилизации бронхиальной астмы предусматривают три уровня меро- симптомы бронхиальной астмы отсутствуют. Для этих де приятий: первичную (предотвращение сенсибилизации), тей характерны:
вторичную (предупреждение развития бронхиальной астмы Х отягощенный семейный анамнез в отношении бронхи у детей) и третичную (предупреждение прогрессирования и альной астмы и других аллергических заболеваний;
неблагоприятного исхода болезни) профилактику. Х наличие у ребенка сопутствующих аллергических за Важное место в организации профилактических про- болеваний (атопический дерматит, аллергический ри грамм всех уровней занимает определение групп риска. С нит и др.);
этой целью ведется поиск надежных прогностических мар- Х повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с керов прогрессирования заболевания или предикторов, на выявлением значимых количеств специфических IgE к базе которых отбираются угрожаемые контингенты. коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.
Первичная профилактика. Известно, что сенсибилиза- В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы ция может развиваться уже внутриутробно, во втором три- в этой группе риска предлагается превентивная фармако местре беременности. Нарушение барьерных функций терапия. Исследованиями доказано, что назначение в те плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость чение 18 мес цетиризина (в дозе 0,25 мг/кг в сутки) детям аллергенов, даже небольших концентраций которых дос- первых лет жизни из групп высокого риска с бытовой или таточно для развития у плода реагинового иммунного от- пыльцевой сенсибилизацией снижает угрозу формирова вета. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом пе- ния у них бронхиальной астмы вдвое (с 40 до 20%).
риоде является предупреждение патологического течения Третичная профилактика бронхиальной астмы строит беременности. Каких-либо иных мероприятий по прена- ся на основе устранения контакта с аллергенами и поллю тальной профилактике бронхиальной астмы в настоящее тантами в целях лучшего контроля бронхиальной астмы и время не разработано. Эффективность диетических огра- уменьшения потребности в медикаментозной терапии. Ог ничений у матери в период беременности не доказана. раничение экспозиции аллергенов, как и осуществление Фактически, единственным мероприятием, направлен- образовательных программ, направленных на достижение ным на развитие толерантности в постнатальном периоде, комплайнса, является непременной частью комплекса ме является сохранение естественного вскармливания ребен- роприятий по лечению бронхиальной астмы.
ка до 4Ц6 мес жизни, что доказано целым рядом исследо- Большое значение придается здоровому образу жизни, ваний. Однако следует обратить внимание, что эффект профилактике респираторных инфекций, санации ЛОР-ор грудного вскармливания носит транзиторный и кратковре- ганов, рациональной организации быта с исключением ак менный характер. тивного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, Программы по ограничению аэроаллергенных нагрузок животными, птицами, устранению плесени, сырости, тара у детей первых лет жизни не продемонстрировали убеди- канов в жилом помещении.
тельно своей эффективности в отношении профилактики В группе детей раннего возраста и у больных с пыльце бронхиальной астмы. вой сенсибилизацией могут быть актуальными диетиче Среди мероприятий первичной профилактики на сегод- ские ограничения.
няшний день является обоснованным исключение влияния Необходима известная осторожность в проведении про табачного дыма, воздействие которого как в пренаталь- филактических прививок, в применении лекарственных ном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприят- препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой груп ное влияние на развитие и течение заболеваний, сопрово- пы, аспирина и других НПВС у детей с атопией.
ждающихся бронхиальной обструкцией. Иммунизация является оптимальным методом профи Активизация образовательных программ с акцентом на лактики формирования бронхиальной астмы и ее последу предупреждение табакокурения является эффективным ющих обострений с точки зрения эффективности и безо методом профилактики формирования бронхиальной аст- пасности. С современных позиций вакцинация детей с Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика бронхиальной астмой должна учитывать следующие мо- циях (эпидемиологическая обстановка, семейные обстоя менты: тельства и проч.) таких детей можно вакцинировать живой Х Иммунизация проводится детям с бронхиальной аст- коревой вакциной, БЦЖ.
мой, независимо от тяжести ее течения, только в периоде - детям с ремиссией заболевания продолжительностью ремиссии. 3-6 мес и более. Они могут быть иммунизированы участко Х При рецидивировании респираторной патологии верх- вым педиатром АДС, АДС-М, ЖКВ, вакциной против поли них и/или нижних дыхательных путей, способствующей не- омиелита.
контролируемому течению бронхиальной астмы, целесо- Х Вакцинация всегда проводится на фоне базисного ле образна вакцинация против гриппа, а также вакцинами чения основного заболевания.
Пневмо-23 и, у детей раннего возраста, - АктХиб (в пери- Х Дети, получавшие специфическую иммунотерапию ал оде медикаментозной ремиссии). лергенами (СИТ), могут быть вакцинированы по эпиде Х Иммунизации не подлежат дети в периоде обострения миологическим показаниям АДС, АДС-М, противополио бронхиальной астмы, независимо от степени тяжести ее миелитной вакциной через 2Ц4 нед после введения оче течения (уровень доказательности В). редной дозы аллергена с последующим продолжением Х Вакцинация может быть проведена следующим кате- СИТ через 4Ц5 нед после вакцинации. При этом СИТ необ гориям больных: ходимо продолжить с введения того разведения, которое - детям с наличием легких и умеренно выраженных яв- было перед вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами лений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функ- могут быть поставлены за 10Ц15 дней до или через ции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). 1,5Ц2 мес после введения вакцинных препаратов. При со Они могут быть иммунизированы с использованием вак- четании бронхиальной астмы с поллинозом вакцинацию цин АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакцины (по по- детей нельзя проводить в период поллинации причинно казаниям - вакцины против гепатита В) в стационаре или значимых растений - с апреля по октябрь.
в кабинетах иммунопрофилактики, Вместе с тем, следует учитывать, что данных для оценки - детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 преимуществ и риска вакцинации у детей с бронхиальной до 2 месяцев. Они вакцинируются теми же препаратами в астмой недостаточно, что требует проведения дальнейших кабинетах иммунопрофилактики. В определенных ситуа- исследований с позиций доказательной медицины.
Глава Организация медицинской и социальной помощи детям, больным бронхиальной астмой Организация специализированной медицинской помо- 8.1. Принципы организации медицинской щи детям, больным бронхиальной астмой, основывается помощи на уровне учреждений ПМСП на следующих ключевых положениях. В силу исторически сложившихся обстоятельств бронхиальная астма является Доврачебный осмотр (в сельской местности) проводит заболеванием, относящимся к области деятельности раз- ся на ФАП. Медицинский персонал ФАП обеспечивает личных специалистов - педиатра, пульмонолога, аллерго- встречу пациента с врачом и выполняет назначенный вра лога. При этом выбор врача является неотъемлемым пра- чом комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
вом пациента и его родителей, а больной с бронхиальной У значительной части больных с легкими формами брон астмой может наблюдаться как врачами узких специаль- хиальной астмы (около 30Ц40% пациентов) адекватное на ностей (пульмонологами, аллергологами), так и врачами блюдение и лечение может быть обеспечено педиатром.
первичной медико-санитарной помощи (участковым педи- Врачи ПМСП (педиатры) должны установить диагноз, атром, семейным врачом или врачом общей практики). На- определить степень тяжести болезни, провести диффе иболее рациональным является наблюдение в специали- ренциальную диагностику, дать общие рекомендации по зированных центрах, объединяющих содружественно ра- оптимальному режиму, коррекции питания и контролю за ботающих врачей всех заинтересованных специально- гигиеной жилища, начать терапию для снятия обострения стей. В то же время, все врачи, занимающиеся бронхиаль- в соответствии с протоколом ведения больных, а при не ной астмой, обязаны использовать в своей практике уни- эффективности назначенной терапии направить больного фицированные подходы к диагностике и лечению, осно- на стационарное обследование и лечение. Больные со ванные на современных научных фактах в соответствии с среднетяжелыми и тяжелыми формами бронхиальной аст принципами доказательной медицины. Все это относится мы изначально нуждаются в специализированной помощи и к стационарной медицинской специализированной помо- и наблюдении аллерголога/пульмонолога.
щи больным бронхиальной астмой, которая, в зависимо сти от особенностей того или иного региона, может быть 8.2. Принципы организации медицинской оказана в различных педиатрических, пульмонологиче- помощи на уровне специализированных ских или аллергологических отделениях, специализиро- учреждений ванных стационарах, диспансерах, научно-практических центрах и т.п. При этом существенно важным является со- Амбулаторную лечебно-профилактическую помощь блюдение принципов преемственности в обследовании и больным бронхиальной астмой оказывают пульмонологи и лечении больных. Восстановительное лечение, реабилита- аллергологи.
ция и профилактика бронхиальной астмы у детей осущест- Пульмонолог при лечении пациентов со среднетяжелым вляются в отделениях (кабинетах) восстановительного ле- и тяжелым течением бронхиальной астмы (включая инва чения поликлиник, диспансеров и учреждениях медико-со- лидизирующие формы) определяет индивидуальную так циальной реабилитации (специализированные санатории, тику ведения и терапии, осуществляет диспансерное на специализированные детские дошкольные учреждения, блюдение, взаимодействует с врачами ПМСП и врачами отделения семейного консультирования и реабилитации, специалистами, если это необходимо (оториноларинголог, восстановительные отделения). Важнейшим компонентом дерматолог, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокрино лечения являются образовательные программы для паци- лог, стоматолог и др.) для осуществления комплекса ле ентов и членов их семей. Координацию медицинской по- чебных и реабилитационных мероприятий, обеспечивает мощи детям, больным бронхиальной астмой, в регионе преемственность в работе со стационаром, своевременно осуществляют главный педиатр, главный детский пульмо- направляет больного на медико-социальную экспертизу нолог и/или аллерголог. для решения вопроса о наличии показаний для установле Поскольку бронхиальная астма является широко рас- ния инвалидности.
пространенным заболеванием, первичный контакт боль- Аллерголог осуществляет консультации больных (по на шинства пациентов с системой здравоохранения происхо- правлению пульмонолога), обеспечивает диспансерное дит в сфере самого массового вида медицинской помо- наблюдение за теми пациентами, у которых бронхиальная щи - первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). астма ассоциирована с другими атопическими заболева Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика ниями (аллергическим ринитом, конъюнктивитом, атопи- влять акценты при общении с ними. Как показала практи ческим дерматитом, крапивницей), определяет показания ка, имеет место неосведомленность родителей больных и проводит специфическую иммунотерапию (аллерговак- детей о заболевании, о механизмах развития, причинах цинацию). бронхиальной астмы, и это несмотря на то, что, как прави В задачи врачей-специалистов входит также организа- ло, дети болеют в течение длительного времени, анамнез ция обучения пациентов и членов их семей. заболевания насчитывает от 2 до 12 лет. До сих пор широ ко распространен страх перед использованием ингаляци 8.3. Стационарная помощь онных, гормональных препаратов. Большинство родите лей старается отдать предпочтение немедикаментозным Госпитализация больных бронхиальной астмой для ле- методам терапии.
чения обострения, коррекции сопутствующих заболеваний Как правило, родители не знают о назначении пикфлуо и углубленного обследования осуществляется: метров, спейсеров, других видов ингаляционной техники, Х в специализированные отделения многопрофильных почти половина детей не владеет правильной техникой ин стационаров или объединенных больниц, которые яв- галирования.
ляются преобладающими учреждениями здравоохра- В астма-школе родители и больные подростки убежда нения;
ются в том, что они не одиноки, что рядом с ними люди со Х в стационарные отделения республиканских, краевых, сходными проблемами, что им хотят и могут помочь изба областных и городских, межрайонных аллергологиче- виться от тяжелых симптомов астмы, научить управлять ских или пульмонологических центров и клинических болезнью.
баз высших медицинских образовательных учрежде- В процессе обучения родители получают информацию ний - медицинских академий, университетов, факуль- адаптированного характера:
тетов. Х о сути заболевания;
При необходимости больные, у которых бронхиальная Х о современных методах лечения бронхиальной астмы;
астма ассоциирована с другими атопическими синдрома- Х о лекарственных препаратах;
ми и/или нуждающиеся в проведении специфической им- Х о навыках контроля за симптомами заболевания;
мунотерапии, госпитализируются в аллергологические от- Х о приемах и методах неотложной помощи.
деления. Форма проведения занятий - мини-лекция, во время ко Продолжительность стационарного этапа лечения для торой используются в качестве демонстрационного мате купирования обострения, обследования и коррекции со- риала плакаты, макеты, образцы лекарственных препара путствующих заболеваний составляет в настоящее время тов, затем занятие продолжается в форме беседы, демон от 10 до 21 дня. стрируются фрагменты фильма Бронхиальная астма у де тей. Оптимальное число слушателей 10Ц12 человек. Па 8.4. Образование больных и родителей раллельно дети осваивают навыки пользования ингаляци детей, страдающих бронхиальной астмой онной техникой (ингаляторами, спейсерами), учатся поль зоваться пикфлуометрами, вести дневники самоконтроля.
Согласно Национальной программе Бронхиальная аст- Первое занятие очень ответственное. Врачу, проводя ма у детей. Стратегия лечения и профилактика образова- щему занятие, важно установить контакт с аудиторией, оп ние больных и родителей детей, страдающих бронхиаль- ределить круг задач астма-школы.
ной астмой, является одной из важнейших задач, направ- Родителям объясняют, что бронхиальная астма - хрони ленных на улучшение медицинской помощи детям, повы- ческое заболевание. Начавшись в детском возрасте, брон шения эффективности терапии и контроля за течением бо- хиальная астма очень часто продолжается у взрослых лю лезни. дей. Однако необходимо, чтобы родители больного ребен Цель образовательных программ - обеспечение паци- ка поняли, что в настоящее время бронхиальную астму ента и его семьи необходимой информацией о заболева- можно успешно контролировать и лечить. Следует под нии и обучение навыкам самоконтроля, пользования инга- черкнуть, что диагноз астмы может поставить только врач.
ляционной техникой и оказания первой помощи при астме. И лечение назначает врач, но для достижения эффекта от На правильность диагностики, назначение адекватного проводимой терапии очень важно сотрудничество и взаи лечения оказывают влияние восприятие родителями боль- мопонимание родителей больного ребенка и педиатра.
ного ребенка советов врача соблюдение основных реко- Основная цель лечения - полноценная жизнь ребенка мендаций по организации быта, диеты, лекарственной те- в физическом, психологическом и социальном плане.
рапии. Врач, проводящий занятие, рассказывает об основных Как показал опыт внедрения образовательных про- видах аллергенов, приводящих к развитию аллергических грамм последних лет, наиболее эффективной формой реакций, лежащих в основе формирования бронхиальной обучения родителей являются занятия в астма-школе под астмы. Большое внимание уделяется вопросам домашней руководством специалиста в области детской астмы. экологии, санационным режимам, элиминационным меро Перед циклом занятий родителям предлагается отве- приятиям, диете ребенка.
тить на вопросы анкеты для того, чтобы выявить исходный Подчеркивается, что бронхиальная астма - хрониче уровень знаний об астме и в зависимости от этого расста- ское заболевание.
Глава 8. Организация медицинской и социальной помощи детям, больным бронхиальной астмой Демонстрируются различные виды пикфлуометров. астматического приступа и немедленно обращаться за ме Объясняется, как с помощью пикфлуометра можно контро- дицинской помощью.
лировать состояние ребенка, предсказывать обострение В процессе занятий обсуждается индивидуальный план бронхиальной астмы, оценивать эффективность лечения. терапевтических рекомендаций для каждого ребенка. В Родители учатся вести график пикфлуометрии. этот план включены рекомендации по питанию, мероприя Часть времени отводится для свободной беседы, во тия по уменьшению воздействия на ребенка причинно-зна время которой родители имеют возможность обсудить чимых аллергенов, вызывающих у него обострение забо волнующие их вопросы, связанные со здоровьем детей. левания, указаны препараты, необходимые для лечения Большое внимание уделяется острым респираторным астмы у каждого ребенка.
заболеваниям, необходимости их профилактики у детей. В ходе образовательной программы родители и дети Часто родители ограничивают физическую активность приобретают конкретные практические навыки. До курса ребенка, так как физическая нагрузка провоцирует при- занятий в астма-школе умели правильно пользоваться ин ступы бронхиальной астмы. Ребенок освобождается от за- галяторами только 57% детей. Правильную технику инга нятий физкультурой в школе, ему не разрешают посещать лирования продемонстрировали более 80% исследуемых спортивные секции. Однако необходимо знать, что брон- детей при контроле со стороны родителей.
хоспазм в ответ на физическую нагрузку - проявление Опыт показывает, что предоставление пациентам ин бронхиальной гиперреактивности, которая является след- формации о заболевании реально позволяет улучшить ре ствием аллергического воспаления в бронхах. Назначение зультаты лечения детей. Точное и осознанное выполнение врачом адекватного противоастматического лечения при- рекомендаций врача позволяет обеспечивать более эффек водит, как правило, к исчезновению или уменьшению пос- тивный контроль над заболеванием.
ленагрузочного бронхоспазма. Больной бронхиальной аст- Обучение всех, кто окружает больного, их сотрудниче мой легкой и средней степени тяжести в период клиниче- ство на всех этапах, коррекция микросоциального окруже ского благополучия не должен иметь значительных огра- ния ребенка позволяет улучшить течение, оптимизировать ничений в физической нагрузке. Такой ребенок может не прогноз заболевания и повысить качество жизни детей, только вести активный образ жизни, посещать уроки физ- страдающих бронхиальной астмой.
культуры, но и заниматься спортом. Основной целью проводимых мероприятий является со Отдельного внимания заслуживает решение вопросов здание ребенку возможностей для нормальной жизни, уче оказания необходимой психологической помощи семьям, бы, физического и психологического развития, то есть имеющим ребенка, страдающего бронхиальной астмой. улучшение качества жизни ребенка.
Очень важное значение имеют взаимоотношения в семье Необходимо создание единой сети городских астма и особенности детско-родительских отношений. В этом школ с унифицированным подходом к обучению родите плане к работе рекомендуется привлекать психолога. лей детей, страдающих бронхиальной астмой, на основе Проводятся индивидуальные беседы с родителями, выяс- положений Национальной программы.
няется психологический климат в семье. Психолог прово дит индивидуальную работу с детьми, страдающими 8.5. Медицинская экспертиза бронхиальной астмой, в ходе которой осуществляется при бронхиальной астме психологическое тестирование ребенка и психологиче ская коррекция. 8.5.1. Экспертиза временной нетрудоспособности Обсуждаются современные подходы к терапии бронхи- Экспертиза временной нетрудоспособности при бронхи альной астмы у детей. Как правило, врач назначает ребен- альной астме осуществляется органами здравоохранения ку, страдающему бронхиальной астмой, препараты для си- в соответствии с законодательством Российской Федера стематического применения, которые воздействуют на ал- ции. Листок нетрудоспособности при этом выдается в свя лергическое воспаление дыхательных путей и тем самым зи с обострением заболевания, по уходу за больным чле предупреждают обострение заболевания. Это так называ- ном семьи (ребенком), при санаторно-курортном лечении.
емая длительная, базисная терапия бронхиальной астмы. В период обострения бронхиальной астмы больные Родители знакомятся с препаратами, необходимыми школьники освобождаются от школьных экзаменов.
при экстренном оказании помощи больному, обладающие Особое внимание обращается на экспертизу случаев бронхорасширяющим эффектом. Подчеркивается необхо- бронхиальной астмы в условиях промышленного произ димость строго соблюдать дозы, предписанные врачом, водства и сельского хозяйства (у работающих подрост так как при передозировке этих лекарств возможны ос- ков). Работы, связанные с воздействием аллергенов в раз ложнения. Родители ребенка должны быть ориентированы личных отраслях промышленности (предприятия химиче на то, что препараты базисной терапии оказывают недос- ской, химико-фармацевтической, строительной, деревооб таточное действие во время приступа астмы, а лекарства рабатывающей промышленности, металлургии, машино для экстренного оказания помощи не дают долговремен- строения, текстильные, щетинно-щеточные, меховые ного эффекта, так как они не влияют на воспаление. предприятия, производства комбикормов, белково-вита Родители учатся оказывать необходимую помощь ре- минных концентратов и др.);
в сельском хозяйстве (птице бенку во время приступа бронхиальной астмы. Необходи- фабрики, фермы, работа с пестицидами и др.);
транспор мо научить родителей распознавать критерии тяжелого те;
предприятиях бытового обслуживания (химчистки, па Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика рикмахерские, прачечные и др.);
медицинских и аптечных стрируют еще более высокие цифры распространенности.
учреждениях;
лабораториях (промышленных предприятий, Особенностью современной ситуации является нараста институтов и др.), вивариях рассматриваются как аллерго- ние инвалидизации в связи с ростом заболеваемости и опасные производства, в условиях которых возможно раз- формированием тяжелых форм болезни. Так, в 1999 г.
витие профессиональных заболеваний. распространенность инвалидности вследствие бронхиаль Основным документом, который используется при уста- ной астмы у мальчиков составляла 9,9, среди девочек - новлении диагноза профессионального заболевания, связи 4,9, а в 2000 г. - соответственно 10,2 и 5,0 на 10 000 детей его с выполняемой работой или профессией, при решении соответствующего пола. Детальный анализ показывает, вопросов экспертизы трудоспособности, медицинской и что средний возраст получения инвалидности при бронхи трудовой реабилитации, а также при рассмотрении вопро- альной астме - 5,5Ц6 лет.
сов, связанных с возмещением ущерба, причиненного ра- В целом, от 5 до 10% детей с бронхиальной астмой име ботнику повреждением здоровья, является Список профес- ют неблагоприятный прогноз течения болезни с развитием сиональных заболеваний. Право впервые устанавливать тяжелых форм. Но даже у детей со средней или иногда диагноз профессионального заболевания имеют только легкой формой болезни сохраняется определенная сте специализированные лечебно-профилактические учрежде- пень риска длительного влияния бронхиальной астмы на ния и их подразделения (Центры профпатологии, клиники и их последующую жизнь. Обострения и наличие постоян отделы профзаболеваний, выполняющие их функцию), име- ных симптомов болезни, высокая частота временной и ющие соответствующую лицензию и сертификат. стойкой утраты трудоспособности являются тяжелым бре При экспертизе временной нетрудоспособности опреде- менем для самого пациента, его семьи и общества в це ляются необходимость и сроки временного или постоянно- лом. Поэтому применительно к бронхиальной астме очень го перевода работника по состоянию здоровья на другую важной является система медицинской регистрации пос работу, а также принимается решение о направлении гра- ледствий болезни.
жданина в установленном порядке на медико-социальную Экспертная оценка бронхиальной астмы основывается экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого на теоретических положениях концепции последствий бо гражданина признаков инвалидности. На медико-социаль- лезни и ее трех взаимосвязанных видов: нарушений (на ную экспертизу направляются также дети до 18 лет, боль- уровне органа), ограничений жизнедеятельности (на уров ные бронхиальной астмой, имеющие медицинские показа- не организма), социальной недостаточности (на уровне ния для установления инвалидности. личности). Важно подчеркнуть, что поводом для установ ления инвалидности является не сама болезнь, а ее пос 8.5.2. Медико-социальная экспертиза ледствия [Руководство по классификации болезней и при Медико-социальная экспертиза устанавливает причину чин инвалидности. Русское издание (пересмотр 1989 г.).
и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности М.,1995].
граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их Выявляемая при тяжелых формах болезни социальная реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомен- недостаточность вследствие нарушения здоровья со стой дации по трудовому устройству. ким расстройством функций организма, приводящая к ог Медико-социальная экспертиза производится органами раничению жизнедеятельности и необходимости социаль социальной защиты населения, в частности медико-соци- ной защиты, является основанием для признания ребенка альной экспертной комиссией (МСЭК). МСЭК в своей ра- инвалидом. Вопрос о признании гражданина инвалидом боте руководствуются Федеральными Законами и другими решают органы социальной защиты (государственная нормативными документами (см. перечень нормативных служба медико-социальной экспертизы). При принятии ре документов). В новые Федеральные Законы и Постановле- шения о признании ребенка инвалидом службы медико ния Правительства РФ, внесены дополнения и изменения социальной экспертизы руководствуются следующими фе по вопросам, касающимся детей-инвалидов. Поскольку в деральными законами, указами, постановлениями Прави Конвенции о правах ребенка и Федеральном Законе №124 тельства:
от 24.07.1998 г. Об основных гарантиях прав ребенка в Х Федеральный закон О социальной защите инвалидов Российской Федерации ребенком считается лицо до дос- в Российской Федерации №181-ФЗ (Собрание законода тижения им возраста 18 лет (совершеннолетия), то катего- тельства Российской Федерации, 1995, №48, ст.4563), с рия ребенок-инвалид устанавливается лицам до указан- изменениями от 27 мая 2000 г. №78-ФЗ (Российская газе ного возраста. та, №103, 30.05.2000), от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ (Рос Бронхиальная астма относится к числу тех хронических сийская газета, №153-154, 12.08.98) (вступил в силу с заболеваний, которые оказывают выраженное влияние на января 2000 г.);
от 4 января 1999 г. №5-ФЗ (Российская га ограничение (снижение) жизненных и социальных функ- зета, №4, 13.01.99);
ций человека. Х Федеральный закон О внесении изменений и допол Число детей, больных бронхиальной астмой, зарегист- нений в Федеральный закон О социальной защите инва рированных в лечебно-профилактических учреждениях, лидов в Российской Федерации от 17.07.1999 г. №172-ФЗ только с 1996 по 2000 гг. увеличилось в 1,7 раза (с 366,3 (Российская газета, №142, 23.07.99);
до 624,3 на 100 000 детей). Эпидемиологические исследо- Х Федеральный закон №188-ФЗ от 29.12.2001 г. О вне вания по программе ISAAC, проведенные в России, демон- сении изменений в Федеральный закон О социальной за Глава 8. Организация медицинской и социальной помощи детям, больным бронхиальной астмой щите инвалидов в Российской Федерации и Закон Рос- компенсаторных возможностей организма, а также ре сийской Федерации О занятости населения в Российской зультаты проведенных реабилитационных мероприятий.
Федерации...;
Для направления больного на МСЭ учреждением здраво Х Федеральный закон №123-ФЗ от 8.08.2001 г. О вне- охранения используется специальная форма - Направле сении изменений и дополнения в статьи 15 и 16 Федераль- ние на ребенка до 18 лет для проведения медико-социаль ного закона О социальной защите инвалидов в Россий- ной экспертизы (форма №080/у-97). При первичном экс ской Федерации (Российская газета, №153-154, пертном обследовании должны также предъявляться сле 10.08.2001);
дующие медицинские документы:
Х Федеральный закон №74-ФЗ от 9.06.2001 г. О внесе- Х История развития ребенка (форма 112/у Минздрава нии изменения в статью 23 Федерального закона О соци- России) из лечебно-профилактического медицинского уч альной защите инвалидов в Российской Федерации, реждения по месту постоянного проживания ребенка;
(Российская газета, №111, 14.06.2001);
Х Медицинская карта амбулаторного больного (форма Х Указ Президента Российской Федерации от 01.07.1996 г. № 025/у-87) и/или Медицинская карта стационарного №1011 О мерах по обеспечению государственной под- больного (форма 003/у Минздрава России), а также ме держки инвалидов;
дицинские справки стационаров и других лечебно-оздоро Х Постановление Правительства Российской Федерации вительных учреждений, где пациент проходил обследова от 13.08.1996 г. №965 О порядке признания граждан ин- ние или получал лечение (если они имеются);
валидами;
Х данные дополнительных обследований и анализов, ин Х Постановление Министерства труда РФ и Министерст- струментальных методов (если имеются).
ва здравоохранения РФ от 29.01.1997 г. №1/30 Об утвер- Медицинские услуги, необходимые для проведения ме ждении Классификаций и временных критериев, использу- дико-социальной экспертизы, включены в Программу го емых при осуществлении медико-социальной экспертизы;
сударственных гарантий обеспечения граждан Российской Х Постановление Правительства Российской Федерации Федерации бесплатной медицинской помощью.
от 21.09.2000 г. №707 О внесении изменений и призна- В соответствии с принятой международной номенклату нии утратившими силу некоторых Постановлений Прави- рой нарушений, ограничений жизнедеятельности и соци тельства Российской Федерации по вопросам, касающим- альной недостаточности под нарушением понимают нару ся детей-инвалидов;
шение психологической, физиологической или анатомиче Х Приказ Министерства здравоохранения РФ от ской структуры или функции вследствие определенного 12.05.2000 г. №161 Об отмене приказа Министерства медицинского состояния. Оно может быть стабильным или здравоохранения РСФСР от 04.06.1991 г. №117 О поряд- нестабильным на момент осуществляемой терапии, с бла ке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов гоприятным прогнозом или без перспективы улучшения в в возрасте до 16 лет. будущем.
Наряду с законодательными и нормативными актами в Ограничение жизнедеятельности - это индикация об своей практической деятельности специалисты медико- щего эффекта вредного воздействия на жизнь пациента, социальной экспертной комиссии (МСЭК) используют так- объективное выражение нарушения. Степень проявления же следующие инструктивные и методические документы: может быть обусловлена полом, возрастом, образовани Х Методические подходы к определению инвалидности у ем, экономическими и социальными факторами среды и детей и организация медико-социальной экспертизы де- т.д. Основные категории ограничения жизнедеятельности тей-инвалидов. Методические рекомендации Министерст- у детей с бронхиальной астмой - ограничение способно ва труда и социального развития РФ от 30.12.1998 г.;
сти к обучению, передвижению, игровой и трудовой дея Х Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в тельности.
учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилита- Социальная недостаточность - такой недостаток данно ции. Методические рекомендации для работников учреж- го индивида, вытекающий из нарушения или ограничения дений медико-социальной экспертизы и реабилитации. жизнедеятельности, при котором человек может выпол Утв. Министерством труда и социального развития РФ нять лишь ограниченно или не может выполнять совсем 24.11.2000 г.;
обычную для его положения роль в жизни.
Х Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие По международной номенклатуре нарушений (МНН), висцеральных и метаболических нарушений. Пособие. имеющей свои разделы и рубрики, нарушения при болез СПб: Эксперт, 2001, 110 с. нях органов дыхания относятся к разделу 6 - висцераль Учреждение здравоохранения направляет в установлен- ным и метаболическим нарушениям, они вписываются в ном порядке гражданина на медико-социальную эксперти- двузначную рубрику 61 - нарушение кардиореспиратор зу (МСЭ) после проведения необходимых диагностиче- ной функции и кардиореспираторные аномалии - и вклю ских, лечебных и реабилитационных мероприятий при на- чают категории, обозначенные подрубриками:
личии данных, подтверждающих стойкое нарушение функ- 61.0 одышка (диспноэ, ортопноэ, дыхательная недоста ций организма, обусловленное заболеванием. точность);
В направлении учреждения здравоохранения указыва- 61.1 другие расстройства дыхания (стридор и свистя ются данные о состоянии здоровья пациента, отражающие щее дыхание);
степень нарушения функций органов и систем, состояние 61.3 боль в груди в результате упражнений;
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика 61.7 кашель и мокрота;
ва по оценке нарушений/ограничений жизнедеятельности 61.8 другое нарушение функции;
у пациентов с бронхиальной астмой и другими заболева 61.9 неуточненное нарушение. ниями органов дыхания для использования медицинскими Перед направлением ребенка на медико-социальную работниками лечебно-профилактических учреждений, экспертизу необходимо убедиться в правильности клини- экспертных служб, страховых компаний.
ческого диагноза. Категория ребенок-инвалид может устанавливаться Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, часто на срок от 6 мес до 2 лет;
от 2 до 5 лет и до достижения ре плохо распознают симптомы и недооценивают тяжесть бенком 18-летнего возраста. Поскольку в Конвенции о своего состояния, особенно, если болезнь протекает в тя- правах ребенка и Федеральном Законе №124 от желой форме и имеет длительный анамнез. Врач также 24.07.1998 г. Об основных гарантиях прав ребенка в Рос может неточно оценивать такие симптомы, как диспноэ сийской Федерации ребенком считается лицо до дости или наличие сухих хрипов. жения им возраста 18 лет (совершеннолетия), то катего Наиболее полное представление о степени нарушений рия ребенок-инвалид устанавливается лицам до указан дыхательной функции (наряду с клиническими проявлени- ного возраста. Статус ребенка-инвалида впервые введен ями) дают функциональные методы. Функциональные ме- в России в 1979 г., когда были определены показания для тоды не являются способом первичной диагностики при установления инвалидности детям. Это положило начало какой-либо нозологической форме, но позволяют оцени- новому государственному подходу к пониманию проблем вать отдельные синдромы нарушения ФВД. детской инвалидности и предоставлению прав на социаль Правильная оценка последствий болезни у пациентов с ную защиту.
бронхиальной астмой тесно связана с методологией ис- Социальная защита - система гарантированных госу следования ФВД. Оценка функции легких особенно ин- дарством постоянных и (или) долговременных экономиче формативна при установлении диагноза бронхиальной ас- ских, социальных и правовых мер, обеспечивающих инва тмы у пациентов старше 5 лет и включает определение лидам условия для преодоления, замещения (компенса объема форсированного выдоха в 1-ую секунду (ОФВ1), ции) ограничений жизнедеятельности и направленных на форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пико- создание им равных с другими гражданами возможностей вой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыха- участия в жизни общества.
тельных путей. Права детей на социальную защиту в случае наруше В специализированных центрах могут использоваться ний/ограничений жизнедеятельности обеспечиваются фе стандартизованные провокационные тесты с метахолином деральными органами исполнительной власти, органами или гистамином. Результаты их могут быть представлены исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в виде концентрации агента, вызывающего падение ОФВ1 органами местного самоуправления в порядке, установ на 20% (или РС20). Наличие гиперреактивности подтвер- ленном законодательством Российской Федерации, а так ждается тогда, когда РС20 меньше 8 мг/мл метахолина или же предложениями ВОЗ и других международных докумен гистамина. В реальной клинической практике в педиатрии тов. Постановлением Правительства Российской Федера используется тест с физической нагрузкой. Тест подтвер- ции №909 от 09.09.1993 г. была утверждена программа ждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента Дети России, в структуру которой был включен раздел после нагрузки ОФВ1 снижается на 15% или более от ис- Дети-инвалиды, а Указом президента РФ №1696 от ходного уровня. 18.08.1994 г. ему был придан статус Федеральной програм У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы мы. Утверждены и другие программы с аналогичными це и определение степени нарушений/ограничений жизнедея- лями (например, О федеральной целевой программе Со тельности основываются, главным образом, на результатах циальная поддержка инвалидов на 2000-2005 годы в Пос клинической оценки симптомов и результатах физикально- тановлении Правительства РФ №36 от 14.01.2000 г.).
го обследования. Ввиду того, что измерение обструкции и Дети-инвалиды и их семьи имеют право на пенсионные гиперреактивности дыхательных путей у младенцев и детей льготы и социальное обслуживание. В соответствии с За младшего возраста требует сложного оборудования и явля- коном РФ О государственных пенсиях от 20.11.1990 г.
ется довольно трудным, эти измерения проводятся, как пра- №340-1, ст. 113,114 социальная пенсия назначается ре вило, в крупных научных центрах в исследовательских це- бенку-инвалиду до 18 лет. Матери инвалида с детства, лях. Детей в возрасте 4Ц5 лет можно научить пользоваться воспитавшей его до 8-летнего возраста, пенсия устанав пикфлоуметром и получить достоверные результаты. Одна- ливается по достижении 50 лет при трудовом стаже 15 лет.
ко, несмотря на строгий контроль родителей за тем, как и Время ухода за ребенком-инвалидом засчитывается в тру когда проводятся эти измерения, измерение ПСВ в этом довой стаж для назначения пенсии (ст.11). В соответствии возрасте может быть неадекватным. с Указом Президента РФ О повышении размера компен Таким образом, тщательные протоколы и максимально сационных выплат неработающим трудоспособным лицам, точный функциональный диагноз имеют важное значение осуществляющим уход за нетрудоспособными граждана как для врача, осуществляющего лечение больного, так и ми №551 от 17.03.1994 г. и Постановлением Правитель для специалиста, осуществляющего экспертную оценку ства РФ О порядке предоставления компенсационных состояния пациента. Очевидна необходимость создания выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществ унифицированного специального клинического руководст- ляющим уход за нетрудоспособными гражданами № Глава 8. Организация медицинской и социальной помощи детям, больным бронхиальной астмой от 25.05.1994 г. органом, выплачивающим социальную доустройства за ними сохраняется средняя заработная пенсию ребенку, назначается ежемесячная компенсацион- плата, но не свыше трех месяцев со дня окончания срочно ная выплата неработающему трудоспособному члену се- го трудового договора (контракта).
мьи, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, в Х Запрещается привлекать работников, имеющих детей размере 60% минимального размера оплаты труда. инвалидов или инвалидов с детства до достижения ими Федеральный закон О социальной защите инвалидов в возраста 18 лет, к сверхурочным работам и направлять та РФ №181-ФЗ от 24.11.1995 г. (ст. 11 и 28 ), Постановле- ких работников в командировки без их согласия ние Правительства РФ Об утверждении перечня катего- Х Право на дополнительный неоплачиваемый отпуск ра рий инвалидов, для которых необходимы модификации ботнику, имеющему ребенка-инвалида или инвалида с средств транспорта, связи и информатики №1Ш от детства в возрасте до 18 лет, продолжительностью до 19.11.1993 г. предусматривают обеспечение детей-инва- календарных дней. Указанный отпуск может быть присое лидов техническими средствами и приспособлениями для динен к очередному отпуску или использован отдельно их социальной адаптации. (полностью или по частям).
Право на бесплатное социальное обслуживание гаран- Х Право работников, имеющих детей-инвалидов или ин тируется в следующих законодательных документах: валидов с детства до достижения ими возраста 18 лет, на Х Федеральный закон О социальном обслуживании неполный рабочий день или неполную рабочую неделю с граждан пожилого возраста и инвалидов №122-ФЗ от оплатой пропорционально отработанному времени или в 17.05.1995 г.;
зависимости от выработки.
Х Федеральный закон Об основах социального обслу- В соответствии с КзоТ РФ от 09.12.1971 г., (ст. 163, ст. 239) живания населения в РФ №195-ФЗ от 15.11.1995 г.;
и разъяснением Минтруда РФ и Фонда Социального Страхо Х Постановление Правительства РФ О федеральном вания РФ О порядке предоставления и оплаты дополни перечне гарантированных государством социальных ус- тельных выходных дней в месяц одному из работающих ро луг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и ин- дителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвали валидам государственными и муниципальными учрежде- дами №3/02-18/05-2256 от 04.04.2000 г. и не утратившим ниями социального обслуживания №1151 от 25.11.1995 г.;
силу Постановлением ВС СССР О неотложных мерах по Х Постановление Правительства РФ О порядке и усло- улучшению положения женщин, охране материнства и детст виях оплаты социальных услуг, предоставляемых гражда- ва, укреплению семьи №1420-1 от 10.04.1990 г. (подпункт нам пожилого возраста и инвалидам государственными и п.8) определяется право женщины, имеющей ребенка-инва муниципальными учреждениями социального обслужива- лида, на непрерывный трудовой стаж при исчислении раз ния №473 от 15.04.1996 г.;
мера пособия по временной нетрудоспособности независи Х Постановление Правительства РФ О предоставлении мо от перерыва в работе.
бесплатного социального обслуживания и платных соци- В соответствии с ФЗ РФ О социальной защите инвали альных услуг государственными социальными службами дов в РФ №181-ФЗ от 24.11.1995 г. (ст. 18) и Указом Пре №739 от 24.06.1996 г.;
зидента РФ О дополнительных мерах государственной Х Приказ Минсоцзащиты РФ О порядке и условиях за- поддержки инвалидов №1157 от 02.10.1992 г. детям до числения на социальное обслуживание на дому №218 от школьного возраста предоставляются необходимые реа 15.09.1995 г. билитационные меры и создаются условия для пребыва Внеочередное обслуживание на предприятиях торгов- ния в детских дошкольных учреждениях общего типа. Для ли, общепита, службы быта, связи, ЖКХ, в учреждениях детей-инвалидов, состояние здоровья которых исключает здравоохранения и других организациях, а также право возможность пребывания в детских дошкольных учрежде внеочередного приема должностными лицами регламен- ниях общего типа, создаются специальные детские дошко тирует Указ Президента РФ О дополнительных мерах го- льные учреждения. Этими законодательными документа сударственной поддержки инвалидов №1157 от ми предусматривается первоочередное устройство детей 02.10.1992 г. инвалидов в детские дошкольные, лечебно-профилактиче В Кодексе Законов о Труде РФ от 09.12.1971 г. (ст. 170, ские и оздоровительные учреждения.
54, 163) определены льготы по трудовой деятельности: Постановление Верховного Совета РФ Об упорядоче Х Запрещается отказывать в приеме на работу работни- нии платы за содержание детей в детских дошкольных уч кам и снижать им заработок по мотивам, связанным с на- реждениях и о финансовой поддержке системы этих учре личием у них детей-инвалидов или инвалидов с детства до ждений №2464-1 от 06.03.1992 г. предусматривает осво достижения ими возраста 18 лет. бождение от платы за пребывание в детском дошкольном Х Запрещается увольнять работников, имеющих детей- учреждении родителей, имеющих детей, у которых выявле инвалидов или инвалидов с детства до достижения ими ны недостатки в физическом или психическом развитии.
возраста 18 лет, по инициативе работодателя, кроме слу- Постановление Правительства РФ №861 от 18.07.1996 г.
чаев ликвидации организации, когда допускается увольне- Порядок воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и ние с обязательным трудоустройством. Обязательное тру- в негосударственных образовательных учреждениях, а так доустройство указанных работников осуществляется ра- же размеры компенсации затрат родителей (законных пред ботодателем также в случаях их увольнения по окончании ставителей) на эти цели определяет возможность воспита срочного трудового договора (контракта). На период тру- ния и обучения детей-инвалидов на дому и в негосударст Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика венных образовательных учреждениях, а также компенса- Семьи, имеющие детей-инвалидов имеют право на пер цию затрат на обучение ребенка-инвалида на дому в соот- воочередное обеспечение земельными участками для ин ветствии с перечнем заболеваний, указанных в приказе дивидуального жилищного строительства, ведения под Минздрава и Минпросвещения СССР №281-М/17-13-186 от собного и дачного хозяйства и садоводства (см. перечис 8/28 июля 1980 г. Перечень заболеваний, по поводу кото- ленные выше законы).
рых дети нуждаются в занятиях на дому. Постановлением Правительства РФ №890 от 30.07.1994 г.
В ряде регионов предусматривается право детей-инва- О государственной поддержке развития медицинской лидов на бесплатные физкультурно-спортивные услуги промышленности и улучшении обеспечения населения и (Закон г. Москвы О физической культуре и спорте №20 учреждений здравоохранения лекарственными средства от 26.06.1996 г.). ми и изделиями медицинского назначения утвержден пе Льготы по получению и оплате жилой площади включа- речень групп населения и категорий заболеваний, при ам ют в себя: булаторном лечении которых лекарственные средства и Х скидку не ниже 50% по оплате жилой площади, предос- изделия медицинского назначения отпускают по рецептам тавляемой по договору найма, а также коммунальных услуг врачей бесплатно или с 50%-ной скидкой. Бронхиальная (ФЗ О социальной защите инвалидов в РФ №Ш-ФЗ от астма входит в этот перечень.
24.11.1995 г., ст. 17);
К сожалению, федеральный и местный бюджеты не в * право на дополнительную жилую площадь в виде от- состоянии полностью обеспечить потребности всех льгот дельной комнаты для ребенка-инвалида (ФЗ О социальной ных категорий. Несмотря на высокую стоимость, больные, защите инвалидов в РФ №181-ФЗ от 24.11.1995 г., ст.17, чья жизнь зависит от приема того или иного препарата, Постановление Правительства Об утверждении перечня вынуждены покупать его за свои деньги либо пользовать заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право ся более дешевыми и менее эффективными лекарствами.
на дополнительную жилую площадь в виде отдельной ком- В целях совершенствования медико-социальной по наты №214 от 28.02.1996 г., Постановление Правительства мощи детям-инвалидам и инвалидам с детства от рожде О предоставлении инвалидам и семьям, имеющим детей- ния приказом Министра здравоохранения №144 от инвалидов, льгот по обеспечению жилой площадью, оплате 26.04.2002 г. создан Экспертный совет Минздрава России жилья и коммунальных услуг №901 от 27.07.1996 г.). по оказанию медико-социальной помощи детям-инвали В соответствии с этими законодательными актами до- дам и инвалидам с детства от рождения. В состав Совета полнительная жилая площадь, занимаемая инвалидом, в вошли представители научных, образовательных меди том числе в виде отдельной комнаты, не считается излиш- цинских учреждений, учреждений здравоохранения, заин ней и подлежит оплате в одинарном размере с учетом пре- тересованных министерств и структурных подразделений доставляемых льгот. Минздрава России.
Литература 1. Адо А.Д. Экология и аллергология. Клин. мед. 1990;
68(9): 3Ц6. 18. Методические подходы к определению инвалидности у детей и 2. Аллергические заболевания легких у детей, обусловленные организация медико-социальной экспертизы детей-инвалидов.
грибковой сенсибилизацией. Методические рекомендации МЗ Методические рекомендации Министерства труда и социально РФ, 1994. го развития РФ от 30.12.1998 г.
3. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 19. Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н., Нестеренко В.Н. и др. Эколо 2003. гические проблемы бронхолегочных заболеваний у детей в про 4. Балаболкин И.И., Ефимова А.А. Влияние экологического не- мышленном городе. Пульмонология 1994;
(1139).
благополучия на распространенность болезней органов дыха- 20. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Бараташвили В.Л. и др. Эффек ния. В кн.: Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998;
тивность новых технологий лечения обострения бронхиальной 188Ц205. астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе. Атмосфе 5. Балаболкин И.И. Рациональная фармакотерапия у детей, стра- ра. Пульмонология и аллергология 2002;
(4): 34Ц дающих бронхиальной астмой. Педиатрическая фармакология 21. Национальная программа Бронхиальная астма у детей. Страте 2003;
1(1): 61Ц4. гия лечения и профилактика. М., 1997.
6. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология 22. Огородова Л.М., Астафьева Н.Г. Факторы риска астмы. Конси болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996. лиум-медикум 2001;
приложение.
7. Богорад А.Е. Атопическая бронхиальная астма у детей как генети- 23. Ревякина В.А. Актуальные проблемы детской аллергологии.
чески детерминированное заболевание. В кн.: Бронхиальная аст- Вопросы современной педиатрии 2002;
2(прилож. 1): 3Ц4.
ма у детей. Под. ред. С.Ю.Каганова. М.: Медицина, 1999;
39Ц52. 24. Порядин В.Г., Балаболкин И.И. Новый подход к оценке гиперре 8. Бронхиальная астма у детей. Под ред. С.Ю.Каганова. М: Меди- активности бронхов у детей, больных бронхиальной астмой. Пе цина, 1999. диатрия 1994;
(6): 5Ц7.
9. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Аллергия у детей. Основы лечения и 25. Резник И.Б. Генетические механизмы развития бронхиальной профилактики. Образовательная программа. М., 2002, 120. астмы. Аллергология 1998;
(1): 8Ц14.
10. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Рос- 26. Смоленов И.В., Машукова Н.Г. Первичная профилактика бронхи сийской Федерации в 2000 г. Раздел 4. Временная нетрудоспо- альной астмы у детей. Консилиум-медикум 2001;
приложение.
собность и инвалидизация населения. Здравоохранение РФ 27. Студеникин М.Я., Ефимова А.А. Актуальные проблемы влияния 2002;
(3): 14Ц5. окружающей среды на здоровье детей. М.: Медицина, 1998;
7Ц18.
11. Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В. и др. Современные 28. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации: Бронхиальная астма у показатели распространенности бронхиальной астмы среди де- взрослых. Атопический дерматит. М., 2002.
тей. Пульмонология 2002;
(1). 29. Шарапова О.В. Перспективы службы охраны здоровья матери и 12. Зайцева О.В., Зайцева С.В., Самсыгина Г.А. Современные под- ребенка по реализации Концепции развития здравоохранения и ходы к терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени медицинской науки и задачах на 2001Ц2005 гг. и на период до тяжести в практике педиатра. Пульмонология 2000;
(4): 58Ц63. 2010 г. О ходе реализации Концепции развития здравоохране 13. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Дрожжев М.Е., Геппе Н.А. Хрони- ния и медицинской науки, задачах на 2001Ц2005 гг. и на период ческая обструктивная патология легких как проблема пульмоно- до 2010 г.: Сб. докладов на расширенном заседании коллегии логии детского возраста. В кн. Чучалин А.Г. Хронические об- Министерства здравоохранения РФ 20Ц21 марта 2001 г. Под структивные болезни легких. М.: БИНОМ, СПб.: Невский диа- ред. Ю.Л.Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001;
78Ц83.
лект, 1998;
479Ц500. 30. Яздовский В.В., Балаболкин И.И. HLA-маркеры полиаллергии при 14. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждени- атопических заболеваниях у детей. Иммунология 2000;
1: 36Ц8.
ях медико-социальной экспертизы и реабилитации. Методиче- 31. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. The ские рекомендации для работников учреждений медико-соци- safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with альной экспертизы и реабилитации. Утв. Министерством труда и asthma. N Engl J Med 2001;
345: 1529Ц36.
социального развития РФ 24.11.2000. 32. Barnes K.C. Evidence for common genetic elements in allergic dis 15. Лабковская Н.А. Роль клещей в генезе бронхиальной астмы. ease. Y Allergy Clin Immunol 2000;
5: 192Ц200.
В сб.: Материалы 5 Национального конгресса Болезни органов 33. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.
дыхания. М. 1995;
(61). From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling.
16. Лев Н.С. Нейропептиды и бронхиальная астма. В кн.: Бронхиаль- Am J Respir Crit Care Med 2000;
161: 1720Ц45.
ная астма у детей. Под. ред. С.Ю.Каганова. М.: Медицина, 1999;
34. Buchvald F., Bisgaard H. Comparisons of the complementary effect 90Ц104. on exhaled nitric oxide of salmeterol vs montelukast in asthmatic chil 17. Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е. и др. Динамика dren taking regular inhaled budesonid. Ann Allergy Asthma Immunol субстанции Р в плазме крови и оксида азота во вдыхаемом воз- 2003;
91: 309Ц13.
духе у детей с бронхиальной астмой. Пульмонология (приложе- 35. Callaghan C., Milner A.D., et al. Nebulized sodium cromoglicate in infan ние) 1999;
102. cy: airway protection after deterioration. Arch Dis Child 1990;
65: 404Ц6.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика 36. Edwards C.A., Osman L.M., Godden D.J., Douglas J.G. Wheezy 50. Kips J.C., Pauwels R.A. Airway wall remodelling: does it occur and bronchitis in childhood: a distinct clinical entity with lifelong signifi- what does it mean? Clin Exp Allergy 1999;
29: 1457Ц66.
canse. CHEST 2003;
124: 18Ц24. 51. Konig P. Tte effects of cromolin sodium and nedocromil sodium in 37. Cates C.J., Jefferson T.O., Bara A.I., Rowe B.H. Vaccines for pre- early ashtma prevention. J Allergy Clin Immunol 2000;
105(2): 575Ц81.
venting influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst 52. Krawiec M.E., Wenzel S.E. Inhaled nonsteroidal anti-inflammatory Rev 2000;
2. medicacions in treatment of asthma. Respir Care Clin N Am 1999;
38. Chilmonczyk B.A. et al. Association between exposure to envinron- 5(4): 555Ц74.
mental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. 53. Krawiec M.E., Westcott J.Y., Chu H.W., et al. Persistent wheezing in N Engl J Med 1993;
328: 1665Ц9. very young children is associated with lower respiratory inflammation.
39. Roux C., Kolta S., Desfougeres J.L., et al. Long-tern safety of flutica- Am J Respir Crit Care Med 2001;
163: 1338Ц43.
sone propionate and nedocromil sodium on bone in children with 54. Kulig M., Luck W., Lau S., et al. Effect of pre- and postnatal tobacco asthma. Pediatrics 2003;
111(6). smoke exposure on specific sensitization to food and inhalant aller 40. Chung K.F., Barnes P.J. Cytokines in asthma. Thorax 1999;
54: gens during the first 3 years of life. Multicenter Allergy Study Group, 825Ц57. Germany. Allergy 1999;
54: 220Ц8.
41. Dezateax C., Stocks J., Dundas I., Fletcher M.E. Impaired airway 55. Agertoft L., Pedersen S. Lung deposition and systemic availability of function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking Fluticasone discus and Budesonide turbuhaler in children. Am J Resp and a genetic predisposition to asthma. Am J Respir Crit Care Med Critical Care Med 2003;
168: 779Ц82.
1999;
159: 403Ц10. 56. Martinez F.D. What have we learned from the Tucson ChildrenТs 42. ETAC. Early treatment of the atopic child. First result. The UCB Respiratory Study? Paediatr Resp Rev 2002;
3(3).
Institute of Allergy, 2001. 57. Meijer B., Bleecker E.R., Postma D.S. Genetics. In: P.J.Barnes, 43. Global strategy for asthma management and prevention. NIH I.W.Rodger, N.C.Thomson, eds. Asthma. Basic mechanisms and Publication №02-3659 2002. clinical management. San Diego: Academic Press, 1998: 35Ц46.
44. Gore C., Custovic A. Preventive measures and their effects. Results 58. Oddy W.H., Peat J.K., De Klerk N.H. Maternal asthma, infant feeding, from cohort studies. Paediatr Respirator Rev 2002;
3(3). and the risk of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol 2002;
110:
45. Hallsworth M.P., Major P.J., Barnes J., Lee T.H. What are the priori- 65Ц7.
ties in basic asthma research? A United Kingdom perspective. 59. Postma D.S., Kerstjens H.A.M., Ten Hacken N.H.T. Asthma: epi J Allergy Clin Immunol 2003;
111(2): 251Ц5. demiology and risk factors. In: Albert: Comprehensive Respiratory 46. Hamid Q., Song Y.L., Kotsimbos T.C., et al. Inflammation of small air- Medicine, 1-st ed., 1999: 403Ц7.
ways in asthma. J Allergy Clin Immunol 1997;
100: 44Ц51. 60. Prescott S.L., Macaubas C., Smallacombe T., et al. Development of 47. Bisgaard H. Effect of long-acting 2 agonists on exacerbation rates of allergen-specific T-cell memory in atopic and normal children. Lancet asthma in children. Pediatr Pulmonol 2003;
36: 391Ц8. 1999;
353: 196Ц200.
48. Henry R. Nebulized ipratropium bromid and sodium cromoglicate in 61. Prevention of allergy and asthma. ACI International. 12/6 2001.
the first 2 years of life. Arch Dis Child 1984;
59: 54Ц7. 62. Strachan D.P., Cook D.G. Parental smoking and childhood asthma:
49. Holt P.G., Sly P.D. Prevention of adult asthma by early intervention longitudinal and case-control studies. Thorax 1998;
53: 204Ц12.
during childhood: potential value of new generation immunomodula- 63. Wjst M., Fischer G., Immervoll T., et al. A genome-wide search for link tory drugs. Thorax 2000;
55: 700Ц3. age to asthma: german asthma genetics group. Genomics 1999;
58: 1Ц8.
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации