Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --
CОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОНД ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ:
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Научно-практическая программа Москва 2004 Научно-практическая программа Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика создана при участии компании ГлаксоСмитКляйн й Союз педиатров России, 2004 й Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2004 ISBN 5-93851-034-1 Тираж 10 000 экз.
Авторский коллектив Научно-практической программы Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Руководитель Баранов А.А. академик РАМН, профессор, председатель Исполкома Союза педиатров России, директор Научного центра здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН) Заместитель руководителя Балаболкин И.И. член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий аллергологическим отделением НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Координаторы Геппе Н.А. профессор кафедры детских болезней Московской медицинской академии (ММА) им. И.М.Сеченова Ревякина В.А. профессор, заведующая аллергологическим диспансерным отделением НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, главный детский аллерголог-иммунолог МЗ РФ Розинова Н.Н. д.м.н., главный научный сотрудник отделения хронических, воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Экспертный совет Абелевич М.М. к.м.н., доцент кафедры факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии, главный детский аллерголог Нижегородской области Астафьева Н.Г. профессор, заведующая кафедрой социальной медицины Саратовского государственного медицинского университета Богорад А.Е. к.м.н., врач отделения хронических, воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Дрожжев М.Е. к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хронических, воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Елкина Т.А. профессор, заведующая кафедрой пропедевтики в педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии Жаков Я.И. профессор, заведующий кафедрой детских болезней №1 Челябинской государственной медицинской академии Кондюрина Е.Г. профессор, заведующая кафедрой педиатрии факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии Коростовцев Д.С. к.м.н., доцент, заведующий кафедрой аллергологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Лев Н.С. к.м.н., старший научный сотрудник отделения хронических, воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Лыюрова Т.И. главный педиатр г. Сыктывкара Лукина О.Ф. профессор, заведующая отделением функциональной диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва Макарова И.В. к.м.н., доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Малахов А.Б. профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФППО Ивановской государственной медицинской академии Мизерницкий Ю.Л. д.м.н., руководитель отделения хронических, воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, главный детский пульмонолог МЗ РФ Намазова Л.С. д.м.н., главный врач консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН, Москва Неретина А.Ф. профессор, заведующая кафедрой педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии Огородова Л.М. профессор, заведующая кафедрой педиатрии Сибирского государственного медицинского университета Петровская Ю.А. к.м.н., ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, Томск Чепурная М.М. к.м.н., главный пульмонолог-аллерголог МЗ Ростовской области, заведующая пульмонологическим отделением Ростовской областной детской клинической больницы Юхтина Н.В. д.м.н., ведущий научный сотрудник аллергологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва Эрдес С.И. профессор кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Якушенко М.Н. профессор, заведующий кафедрой детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета Научные редакторы:
Геппе Н.А., Мизерницкий Ю.Л., Намазова Л.С.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Содержание Введение........................................................................................ Глава 1. Современный взгляд на проблему бронхиальной астмы............................. Глава 2. Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей.............................. Глава 3. Механизмы развития бронхиальной астмы у детей................................. Глава 4. Классификация бронхиальной астмы у детей....................................... Глава 5. Клиника и диагностика бронхиальной астмы у детей разного возраста........... Глава 6. Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой.................... 6.1. Основные положения................................................................... 6.2. Элиминационные мероприятия........................................................... 6.3. Фармакотерапия бронхиальной астмы..................................................... 6.4. Превентивная терапия бронхиальной астмы................................................. 6.5. Фармакотерапия острого периода бронхиальной астмы....................................... 6.6. Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы..................................... Глава 7. Профилактика бронхиальной астмы у детей........................................ Глава 8. Организация медицинской и социальной помощи детям, больным бронхиальной астмой...................................................... 8.1. Принципы организации медицинской помощи на уровне учреждений ПМСП...................... 8.2. Принципы организации медицинской помощи на уровне специализированных учреждений........... 8.3. Стационарная помощь.................................................................. 8.4. Образование больных и родителей детей, страдающих бронхиальной астмой...................... 8.5. Медицинская экспертиза при бронхиальной астме............................................ 8.5.1. Экспертиза временной нетрудоспособности............................................ 8.5.2. Медико-социальная экспертиза...................................................... Литература.................................................................................... Список используемых сокращений:
БГР - бронхиальная гиперреактивность ИКС - ингаляционные кортикостероиды ИЛ - интерлейкин(ы) ИФН - интерферон(ы) ЛТ - лейкотриен(ы) МОС - максимальная объемная скорость ОР(В)И - острые респираторные (вирусные) инфекции ОФВ1 - объем фарсированного выдоха за первую секунду ПГ - простагландин(ы) ПСВ - пиковая скорость выдоха ФАТ - фактор активации тромбоцитов ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких Ig - иммуноглобулин ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ФНО - фактор некроза опухолей Th - Т-хелпер Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Введение Бронхиальная астма - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, которым стра дают от 3 до 12% детей. Обострения бронхиальной астмы нередко препятствуют посещению детьми дошкольных учрежде ний, являются причиной пропусков занятий в школах, снижения качества жизни больных и их семей. Это выдвигает проб лему бронхиальной астмы на одно из первых мест в современной клинической педиатрии.
В последние годы достигнут определенный прогресс в изучении механизмов развития бронхиальной астмы в детском возрасте, уточнены клинико-функциональные критерии этого заболевания, разработаны и внедряются программы высоко эффективного профилактического лечения, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания на догоспиталь ном этапе, что в целом позволило уменьшить как число госпитализаций в стационарные учреждения, так и частоту разви тия тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, а также существенно повысить качество жизни больных и членов их се мей. Разрабатываются новые эффективные методы аллергоспецифической иммунотерапии, применение которых может способствовать достижению длительной ремиссии болезни.
Настоящее издание подготовлено в рамках Научно-практической программы Союза педиатров России и Международно го фонда охраны здоровья матери и ребенка и является итоговым документом, адресованным широкому кругу педиатров.
В нем освещены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей. Авторы надеются, что это издание будет полезным педиатрам в их повседневной деятельности по оказанию помощи детям, страда ющим бронхиальной астмой.
Глава Современный взгляд на проблему бронхиальной астмы В настоящее время бронхиальную астму у детей рас- Подходы к базисной терапии определяются исключи сматривают как аллергическое заболевание, в основе ко- тельно степенью тяжести заболевания. Под влиянием адек торого лежит иммунное воспаление дыхательных путей. ватной патогенетической терапии у больных бронхиальной Атопия и обусловленные сенсибилизацией организма IgE- астмой детей может быть достигнута устойчивая ремиссия.
опосредованные аллергические реакции являются веду- Учитывая ведущую роль аллергии и иммунного воспа щими механизмами развития бронхиальной астмы в дет- ления в развитии бронхиальной астмы у детей, наиболее ском возрасте. Иммунное воспаление дыхательных путей приемлемым является следующее определение данного является патогенетической основой развития бронхиаль- заболевания.
ной гиперреактивности, обструкции бронхов и клиниче ских проявлений бронхиальной астмы. Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифи- характеризующееся повторными эпизодами обструк ческих факторов на дыхательные пути с имеющимся ал- ции бронхов, патогенетическую основу которого соста лергическим воспалением провоцирует в сенсибилизиро- вляет иммунное воспаление дыхательных путей и ги ванном организме развитие острых реакций в виде брон- перреактивность бронхов.
хоспазма, отека, гиперсекреции слизи, обтурации просвета Нарушение бронхиальной проходимости проявляется бронхов, с последующим формированием структурно-мор- одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слы фологических изменений в дыхательных путях (ремоде- шимыми на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в линга). груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под Определение бронхиальной астмы как аллергического действием проводимого лечения либо спонтанно.
воспалительного заболевания обусловливает подходы к диагностике, а также стратегию лечения и профилактики У больных бронхиальной астмой, преимущественно при этой патологии. длительном и тяжелом течении, могут развиваться струк Клинические проявления бронхиальной астмы характе- турные изменения в дыхательных путях, свидетельством ризуются возникновением повторных эпизодов бронхиаль- чего является повреждение реснитчатого эпителия, проли ной обструкции, обратимых под влиянием лечения или ферация эпителиальных клеток, миофибробластов, утол спонтанно. Отмечаемое при обострении болезни затруд- щение базальной мембраны, сравнительно реже выявля ненное дыхание сопровождается одышкой, свистящими ются гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры ды хрипами, кашлем, образованием мокроты. Выраженность хательных путей, увеличение количества бокаловидных симптомов болезни зависит от степени ее тяжести. клеток и развитие выраженных фиброзных изменений.
Бронхиальная астма - это хроническое заболевание, С учетом особенностей патогенеза бронхиальной астмы склонное к рецидивирующему течению. Обострения бо- основу проводимого при этом заболевании лечения соста лезни могут быть недолгими или продолжительными по вляет элиминация специфических и неспецифических времени. Развитие тяжелых обострений бронхиальной триггерных и сенсибилизирующих факторов, базисная астмы может угрожать жизни больного, причем тяжелое противовоспалительная терапия симптоматическая брон обострение может развиться при любой степени тяжести холитическая терапия, а в ряде случаев - аллергенспеци течения заболевания. фическая иммунотерапия.
Глава Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей Развитие бронхиальной астмы тесно связано с воздейст- и специфических IgE. В популяционных исследованиях бы вием генетических и внешнесредовых (экологических) фак- ло установлено, что распространенность бронхиальной ас торов. Знание различных факторов риска (табл. 1) бронхи- тмы среди лиц с высоким уровнем IgE значительно выше альной астмы может способствовать ее профилактике. по сравнению с теми, у кого определялись низкие его зна чения.
Гиперреактивность бронхов выражается в повышенной Таблица 1. Потенциальные факторы риска возникновения их реакции на раздражители. При этом бронхиальная об бронхиальной астмы (GINA 2002) струкция развивается в ответ на воздействие, не вызываю Внутренние факторы Х генетическая предрасположенность;
щее такой реакции у большинства здоровых лиц. Бронхи Х атопия;
альная гиперреактивность (БГР) является универсальной Х гиперреактивность бронхов;
характеристикой бронхиальной астмы, ее степень коррели Х пол;
Х расовая/этническая принадлежность рует с тяжестью заболевания. Однако распространенность Внешние факторы БГР значительно выше, чем бронхиальной астмы. Имеются Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы данные о генетической детерминированности БГР.
у предрасположенных к этому людей Наследственность при бронхиальной астме играет Домашние аллергены:
Х домашняя пыль;
чрезвычайно важную роль. При близнецовых и семейных Х аллергены животных;
исследованиях было убедительно показано, что способ Х аллергены тараканов;
ность к выработке повышенного количества IgE находится Х грибки;
Внешние аллергены:
под строгим генетическим контролем. Риск возникновения Х пыльца;
бронхиальной астмы у ребенка, родители которого имеют Х грибки;
признаки аллергии, в 2Ц3 раза выше, чем у ребенка, чьи Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение:
родители ею не страдают. Единого мнения о характере на Х пассивное курение;
следования атопии не сложилось. В настоящее время пре Х активное курение;
имущественным считают полигенное наследование. Пос Воздушные поллютанты:
Х внешние поллютанты;
ледние данные свидетельствуют о том, что четыре группы Х поллютанты помещений;
наиболее значимых для развития бронхиальной астмы Респираторные инфекции;
признаков (уровень специфического IgE, уровень общего Паразитарные инфекции;
Социально-экономический статус;
IgE, способность к синтезу различных цитокинов, бронхи Число членов семьи;
альная гиперреактивность) наследуются независимо друг Диета и лекарства;
от друга. Продукция специфических IgE-антител контроли Ожирение руется классическими Ir-генами иммунного ответа. Выра Факторы, которые провоцируют обострения бронхиальной астмы и/или являются причиной сохранения симптомов:
ботка специфических IgE-антител не связана прямо с об Домашние и внешние аллергены (см. выше);
щим уровнем IgE. Бронхиальная гиперреактивность связа Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты;
на с генетическими маркерами сегмента 5 хромосомы Респираторные инфекции;
Физическая нагрузка и гипервентиляция;
5q31.1-q33, что указывает на возможность сочетанного на Изменение погодных условий;
следования предрасположенности к БГР и к повышенному Двуокись серы;
уровню общего IgE при бронхиальной астме. Предраспо Пища, пищевые добавки, лекарства;
Чрезмерные эмоциональные нагрузки;
ложенность к бронхиальной гиперреактивности и к атопии Курение (активное и пассивное) наследуются независимо друг от друга, однако при их со Ирританты (такие как домашние аэрозоли, запахи краски) четании значительно увеличивается риск развития брон хиальной астмы.
Атопия определяется как способность организма к вы- Таким образом, генетическая основа бронхиальной аст работке повышенного количества IgE в ответ на воздейст- мы представлена комбинацией следующих генетически вие аллергенов и выявляется у 80Ц90% больных бронхи- независимых составляющих болезни:
альной астмой детей. Атопия подтверждается наличием Х атопия;
положительных кожных проб с наиболее распространен- Х продукция IgE-антител определенной специфичности;
ными аллергенами, выявлением высоких уровней общего Х бронхиальная гиперреактивность.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Причинные факторы развития сенсибилизацией наблюдается в осенне-зимний период, а бронхиальной астмы иногда и круглогодично, при проживании ребенка в сырых, плохо проветриваемых помещениях или при регулярном их Различные аллергены сенсибилизируют дыхательные посещении, характеризуется тяжелым течением с частыми пути, создавая у предрасположенных лиц условия для раз- рецидивами и короткими ремиссиями. Течение грибковой вития аллергического воспаления бронхов и клинической бронхиальной астмы связано с особенностями распростра манифестации бронхиальной астмы. Хорошо известно, нения грибков и концентрацией их спор в окружающей сре что начало развития заболевания коррелирует с экспози- де на протяжении года. Так, при бронхиальной астме с сен цией, а улучшение его течения наступает после элимина- сибилизацией к грибкам родов Alternaria и Cladosporium при ции причинно-значимого аллергена. Роль различных ал- ступы затрудненного дыхания обычно учащаются в период лергенов в формировании бронхиальной астмы у детей образования спор этих грибков - с марта до первых замо разного возраста неодинакова. Формирование различных розков. Грибки родов Aspergillus и Mucor весьма распро видов сенсибилизации у детей происходит в определенной странены в сырых помещениях и характеризуются обиль временной последовательности. Наиболее частой причи- ным круглогодичным образованием спор, поэтому присту ной сенсибилизации у детей в возрасте до 1 года являет- пы удушья могут возникать на протяжении всего года.
ся пищевая и лекарственная аллергия. У детей в возрасте Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы от 1 до 5 лет развитие бронхиальной астмы часто обусло- могут быть аллергены трех основных групп растений:
влено бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллерге- Х деревьев и кустарников (береза, ольха, лещина, нами, при этом у детей старше 3Ц4 лет возрастает роль орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и др.);
пыльцевой сенсибилизации. У детей, проживающих в за- Х злаковых трав (тимофеевка, райграс, овсяница, лисо грязненных промышленных районах, отмечают сенсибили- хвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и др.);
зацию к химическим веществам. В последнее время отме- Х сорных трав (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, чают увеличение частоты поливалентной сенсибилизации. крапива, полынь, лютик и др.).
Соответственно в условиях климата средней полосы Среди бытовых аллергенов ведущую роль в формиро- России отмечается три пика обострений болезни: весенний вании бронхиальной астмы отводят клещам домашней пы- (апрельЦмай), обусловленный пыльцой деревьев и кустар ли, основными видами которых являются клещи-пирогли- ников, летний (июньЦавгуст), связанный с цветением зла фы Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides fari- ковых растений, осенний (августЦоктябрь), обусловленный nae, Dermatophagoides microceras, Euroglyphus mainei, со- пылением сорных трав. Пыльцевая бронхиальная астма у ставляющие основную часть аллергенов домашней пыли. детей нередко сочетается с другими проявлениями полли Аллергены клещей содержатся в их теле, секретах и экс- ноза (аллергическим конъюнктивитом и ринитом).
кретах. Много клещей обитает в коврах, драпировочных У ряда детей с бронхиальной астмой различные лекар тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках, ственные препараты иногда могут индуцировать присту мягкой мебели, домашней обуви, под плинтусами. Наилуч- пы удушья. Среди них ведущее место занимают салици шие условия для роста клеща - температура 22Ц26 С и латы, в том числе аспирин, и другие нестероидные проти относительная влажность более 55%. По данным аллерго- вовоспалительные препараты и анальгетики-антипирети логического обследования, сенсибилизация к D. pteronys- ки, сульфаниламиды, антибиотики, особенно пеницилли sinus и D. farinae выявляется у 70Ц90% детей с бронхиаль- нового ряда, макролиды, витамины.
ной астмой. В этих случаях заболевание характеризуется Вакцинация детей с бронхиальной астмой требует из круглогодичным возникновением обострений, с учащени- вестных предосторожностей, при соблюдении которых она ем в весенне-осенний период, преобладанием приступов становится безопасной.
ночью, когда наблюдается наибольшая экспозиция кле- Ряд промышленных химических веществ (с достаточ щей домашней пыли. но высокой молекулярной массой) обладают собственно ал Основными источниками эпидермальных аллергенов лергенными свойствами либо приобретают такие свойства могут быть шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слю- после адсорбции на белках организма, т.е. являются гапте на разнообразных животных а также насекомых (в первую нами. Доказан вклад сенсибилизации к промышленным хи очередь тараканов). Частым этиологическим фактором мическим веществам (хрому, никелю, марганцу, формаль бронхиальной астмы у детей является сухой корм (даф- дегиду) в формирование бронхиальной астмы у детей. Под нии) для аквариумных рыбок. Даже после удаления живот- действием техногенного загрязнения атмосферного возду ных высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в те- ха может изменяться структура и повышаться иммуноген чение продолжительного времени. Плохая вентиляция по- ность пыльцы и других природных аллергенов.
мещений и скученность в квартирах способствуют накоп лению аллергенов домашних животных в квартире. Факторы, способствующие У детей с бронхиальной астмой нередка сенсибилизация возникновению бронхиальной астмы к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium). Грибы содержат- Среди этих факторов, повышающих риск развития ся как внутри помещений (в т.ч. в домашней пыли), так и во бронхиальной астмы при воздействии причинных факто внешней среде. Обострение болезни у детей с грибковой ров, наибольшее значение имеют респираторные вирус Глава 2. Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей ные инфекции. Их возбудители повреждают мерцатель- сти для аэроаллергенов, тем самым снижая порог чувстви ный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, тельности к ним и повышая способность к сенсибилизации.
увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсиче- Отмечено промоторное действие сульфитов и нитритов в от ских веществ и чувствительность ирритантных рецепторов ношении иммунокомпетентных клеток in vitro. В экологиче подслизистого слоя бронхов. Тем самым они усиливают ски неблагополучных районах бронхиальная астма у детей бронхиальную гиперреактивность. чаще развивается в более раннем возрасте, приобретает Многие исследователи указывают на повышенную час- более тяжелое течение с преобладанием клинических форм тоту развития бронхиальной астмы у детей, перенесших с поливалентной сенсибилизацией и большой частотой ин круп, бронхиолит или обструктивный бронхит, а также теркуррентных острых респираторных заболеваний.
коклюш. Неблагоприятное влияние на детей группы риска оказы Сенсибилизации способствуют как антигенные свойст- вает загрязнение воздушной среды жилых помещений хи ва самих вирусов, так и индуцируемые ими угнетение сис- мическими соединениями. Новые строительные техноло темы интерферона-гамма и усиление синтеза интерлейки- гии, использование современных отделочных материалов, на-4 и IgE. Существенную роль в усилении сенсибилизации систем вентиляции, подогрева и увлажнения воздуха за играет повышенное поступление аллергенов во внутрен- метно изменили качество воздуха внутри жилых помеще нюю среду организма в силу нарушения барьерных функ- ний. Тем не менее, по материалам зарубежных авторов, ций поврежденного при вирусной инфекции эпителия ды- содержание аэрополлютантов в квартирах выше, чем в ат хательных путей. В период беременности антенатальной мосферном воздухе, в 3Ц4 раза. Скопление большого ко сенсибилизации плода способствует увеличение проницае- личества ковров, матрасов и драпированной мягкой мебе мости фетоплацентарного барьера вследствие ОРВИ. ли в квартирах с плохой вентиляцией заметно повышает Поскольку для плода внешней средой является орга- количество аллергенов клещей домашней пыли.
низм матери, то все вредные воздействия на беремен- В настоящее время курение рассматривается как один ную женщину (работа в профессионально вредных усло- из основных факторов, влияющих на возникновение и те виях, контакт с аллергенами и ксенобиотиками, нерацио- чение бронхиальной астмы. Табачный дым содержит око нальное питание, инфекционные заболевания) влияют и ло 4500 веществ, среди которых более 30 (полицикличе на будущего ребенка, обусловливая уже внутриутробную ские углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, его сенсибилизацию и повышая риск развития аллергии, и акролеин) оказывают прямое токсическое и раздражаю в частности бронхиальной астмы. щее действие на слизистую оболочку респираторного тра Острые респираторные вирусные инфекции, нефропа- кта, увеличивают риск развития и утяжеления течения тия беременной, ведущие к нарушению функций фетопла- бронхиальной астмы.
центарного барьера, повышению его проницаемости для Табачный дым понижает эффективность неспецифиче аллергенов, существенно усиливают внутриутробную сен- ских и специфических защитных систем. В первую очередь сибилизацию плода, особенно в условиях его хронической страдает мукоцилиарный клиренс. В основе этих наруше гипоксии. ний лежит паралитическое действие табачного дыма на Имеются сообщения и о склонности недоношенных де- функциональное состояние ресничек, происходит полная тей к развитию аллергии. перестройка эпителиального слоя бронхов, мерцательный Питание и бронхиальная астма у детей имеют тесную эпителий гибнет и местами исчезает полностью, цилиндри взаимосвязь. Доказана протективная роль грудного ческий эпителий метаплазируется в плоскоклеточный, уве вскармливания как фактора, препятствующего развитию личивается количество бокаловидных клеток, угнетается пищевой аллергии и способствующего уменьшению веро- синтез сурфактанта и ингибиторов протеаз. У курильщиков ятности развития бронхиальной астмы, раннего начала и значительно повышено содержание альвеолярных макро формирования в последующем тяжелого течения болезни. фагов большого размера с утраченной фагоцитарной ак Атопический дерматит является наиболее ранним и ча- тивностью. Избыточная секреция, застой слизи, уменьше стым проявлением атопии. В этой группе детей риск раз- ние бактерицидности и активности лизоцима являются вития бронхиальной астмы повышается в 2Ц3 раза. В пос- благоприятными условиями для развития инфекции.
ледние годы накопились данные о том, что у 30% детей с Окись углерода табачного дыма, соединяясь с гемогло атопическим дерматитом развивается бронхиальная аст- бином крови, образует карбоксигемоглобин и тем самым ма. Для такого рода ассоциаций (так называемый дерма- существено ухудшает жизненно важный процесс тканево то-респираторный синдром) характерно упорное течение го дыхания.
обоих заболеваний. Аммиак - газ, который легко растворяется в секрете Бронхиальная астма у детей - экологически зависимое слизистых оболочек, превращаясь при этом в нашатыр заболевание, так как фенотипическая реализация наследст- ный спирт, раздражающий слизистые оболочки дыхатель венной предрасположенности к ней всегда осуществляется ных путей, вследствие чего развивается гиперсекреция при воздействии факторов окружающей среды. Промыш- слизи и возникают признаки бронхита. При систематиче ленные химические загрязнители, особенно диоксид серы и ском воздействии аммиака на слизистые оболочки дыха озон, оказывают непосредственное повреждающее дейст- тельных путей у детей могут возникать повторные бронхи вие на клетки слизистой оболочки респираторного тракта, ты с частым и продолжительным кашлем, одышкой, при приводят к развитию воспаления, повышению проницаемо- ступы бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика В результате нарушения дренажной функции бронхов воздействия. К последним относятся физическая нагруз вредные вещества, содержащиеся в табачном дыме, скап- ка, холодный воздух, резкие запахи, изменение метеоус ливаются в нижних отделах бронхиального дерева и про- ловий, эмоциональные нагрузки и другие.
должают оказывать пагубное действие, усиливая бронхо- К наиболее значимым триггерам у детей относятся кон обструктивный синдром. такт с аллергенами и респираторно-вирусные инфекции Опасность для ребенка или подростка с бронхиальной (описаны выше).
астмой представляет как активное, так и пассивное куре- Физическая нагрузка является характерным неспеци ние. Пассивные курильщики поглощают из прокуренной фическим стимулом, вызывающим приступы удушья у де атмосферы помещения столько же никотина и других ток- тей, больных бронхиальной астмой. В основе развития сических компонентов табачного дыма, сколько и куря- бронхоспазма при физической нагрузке лежит повышение щий. У каждого 4Ц5-го ребенка-пассивного курильщика гиперреактивности бронхов, изменение температуры, выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входяще- влажности и осмолярности секрета дыхательных путей го в состав сигарет, которые курят их родители. при сопутствующей гипервентиляции. В детском возрасте У детей курящих родителей чаще развивается бронхи- астма физического напряжения, как правило, сочетается с альная астма, они раньше начинают болеть респираторны- атопической бронхиальной астмой и не встречается как ми вирусными заболеваниями. Из общего числа детей с изолированный феномен.
бронхиальной астмой /3 - пассивные курильщики. При Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, этом тяжелые формы бронхиальной астмы у пассивных ку- плач, страх могут быть причиной бронхиальной обструк рильщиков встречаются чаще, а приступы удушья более ции, провоцировать приступы удушья у детей, больных продолжительны и труднее поддаются лечению. бронхиальной астмой. Молекулярной и клеточной основой Пассивное курение у детей вызывает повышение брон- рефлекторной бронхоконстрикции являются, по-видимо хиальной гиперреактивности. му, нейропептиды (субстанция Р, р-эндорфины и др.), вы Весьма неблагоприятно в прогностическом отношении свобождение которых активизирует афферентные нервы, курение матери (активное и/или пассивное) во время бе- а также сопутствующая психоэ-моциональной нагрузке ги ременности. первентиляция легких. В целом, механизмы этого воздей У детей с бронхиальной астмой, родившихся от активно ствия до конца не выяснены.
и пассивно курящих матерей, имеет место более раннее Изменение метеоситуации, неблагоприятные погодные развитие заболевания (в возрасте до 2-х лет). Сравни- условия, особенно низкая температура, высокая влажность, тельный анализ результатов аллергологического обследо- падение или повышение атмосферного давления, гроза мо вания у детей, страдающих бронхиальной астмой, пока- гут вызывать обострение бронхиальной астмы у детей.
зал, что у пассивных курильщиков значительно чаще Многие промышленные загрязняющие вещества обла встречается пищевая и пыльцевая сенсибилизация. дают ирритантным действием и, вызывая гиперреактив ность бронхов, могут увеличивать частоту приступов брон Факторы, вызывающие хиальной астмы.
обострение бронхиальной астмы Аналогичным действием обладают табачный дым, дру гие резкопахнущие вещества (продукция парфюмерии, Триггеры - факторы, вызывающие обострение бронхи- бытовой химии, дезинфектанты и т.д.).
альной астмы путем стимуляции воспаления в бронхах, Выявление любого из вышеперечисленных факторов ри или провоцирования острого бронхоспазма, или того и ска оказывает неоценимую помощь в проведении активных другого вместе. Среди триггеров выделяют специфиче- профилактических мероприятий, помогает значительно сни ские (аллергены) и неспецифические (неаллергенные) зить частоту обострений бронхиальной астмы у больных.
Глава Механизмы развития бронхиальной астмы у детей Патогенетическую основу атопической бронхиальной астмы ступов бронхиальной астмы. Наиболее часто их развитие свя составляют IgE-опосредованные аллергические реакции, вы- зано с употреблением в пищу рыбы, цитрусовых фруктов, шо званные сенсибилизацией организма к экзогенным аллерге- колада, мяса курицы, яиц, меда, зеленого горошка, орехов, мо нам. У подавляющего большинства детей, больных бронхиаль- репродуктов.
ной астмой, развитие болезни связано с сенсибилизацией к Связь обострений бронхиальной астмы с приемом медика домашней пыли, аллергенная активность которой в первую ментов прослеживается у 5Ц10% больных. Чаще всего причин очередь обусловлена присутствием в ней дерматофагоидных но-значимыми в развитии приступов бронхиальной астмы яв клещей (D. pteronyssinus, D. farinae и др.). Значение клещевой ляются такие лекарственные препараты, как пенициллины, в сенсибилизации в развитии болезни у детей увеличивается с том числе полусинтетические, антибиотики тетрациклинового их возрастом. При этом возникновение приступов бронхообст- ряда, сульфаниламиды, гамма-глобулин, нестероидные проти рукции чаще наблюдается дома, в вечерние и ночные часы. вовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики Почти у половины детей, больных бронхиальной астмой, (ацетилсалициловая кислота, метамизол др.).
прослеживается связь с сенсибилизацией к плесневым По результатам кожного тестирования, у 25% детей с брон грибкам. Наиболее часто выявляется сенсибилизация к хиальной астмой выявляется сенсибилизация к бактериаль Alternaria tenius, Fusarium oxysporum, Aspergillus flavus, Rizopus ным аллергенам (стафилококк, стрептококк, кишечная палоч nigricans, Candida albicans, Penicillium. Сенсибилизация к ал- ка). При этом у больных обнаруживаются специфические IgE лергенам плесневых грибков обычно выявляется у детей с антитела к ним.
бронхиальной астмой, проживающих в сырых жилых помеще- Для 75% больных бронхиальной астмой детей характерна ниях, в регионах с влажным климатом, у больных с неперено- поливалентная сенсибилизация. Наиболее часто ее разви симостью антибиотиков пенициллинового ряда. тие обусловлено сенсибилизацией к аллергенам домашней Развитие бронхиальной астмы и последующие обострения пыли, D. pteronyssinus, плесневых грибков и эпидермальным заболевания могут быть обусловлены сенсибилизацией к ал- аллергенам.
лергенам домашних животных (содержащимся в их эпидер- Возможно развитие бронхиальной астмы в связи с воздей мисе, слюне, моче и других биологических жидкостях). Наибо- ствием химических соединений, что подтверждается у от лее часто причинно-значимыми являются аллергены кошки и дельных больных выявлением положительных кожных проб с собаки. У детей с бронхиальной астмой выявляется также сен- химическими соединениями, обнаружением аллерген-специ сибилизация к аллергенам таракана, которая может быть при- фических IgE-антител к ним. Из химических соединений причи чиной круглогодичных обострений бронхиальной астмы. ной развития аллергических реакций и заболеваний чаще все Причинная значимость перьев птиц в развитии болезни под- го являются соли никеля, хрома и платины, изотиоцианаты, ла тверждается у незначительного числа детей с бронхиальной текс, формальдегид. Доказано, что табачный дым способству астмой (около 6%). Отмечается развитие сенсибилизации к ал- ет гиперпродукции IgE.
лергенам пера гусей, попугаев, канареек и других птиц. Разви- Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы тию сенсибилизации к аллергенам пера птиц способствует кон- базируется на признании ведущей роли в ее развитии IgE-опо такт с перьевым материалом подушек и содержащимися в жи- средованных механизмов, приводящих к формированию им лых помещениях птицами. мунного (аллергического) воспаления дыхательных путей, со В развитии бронхиальной астмы у детей весьма существен- ставляющего патогенетическую основу этого заболевания.
на роль пыльцевой сенсибилизации. При аллергологическом Возникающая под воздействием аллергенов у больных обследовании она выявляется у 1/3 больных, но значение ее как бронхиальной астмой гиперпродукция IgE В-лимфоцитами яв единственной причины болезни прослеживается относительно ляется следствием пролиферации и активации Th2-клона ал редко. В средней полосе Европейской части России развитие лерген-специфических CD4+-Т-лимфоцитов и обусловленной пыльцевой астмы наиболее часто связано с сенсибилизацией к ею гиперпродукции интерлейкина-4. Взаимодействие причин пыльце деревьев (березы, дуба, ольхи, орешника) и злаковых но-значимых аллергенов с фиксированными на тучных клетках трав (овсяницы, ржи, тимофеевки). В южных регионах России и базофилах специфическими IgE приводит к активации этих пыльцевая бронхиальная астма чаще всего обусловлена сен- клеток и секреции медиаторов и цитокинов, которые в свою сибилизацией к пыльце амброзии, полыни, лебеды. Обостре- очередь способствуют вовлечению в аллергический процесс ние пыльцевой бронхиальной астмы чаще возникает в перио- других фиксированных (резидентных) клеток в легких и клеток ды пиковых концентраций пыльцы в воздухе. крови. Из гранул тучных клеток выделяются такие преформи Связь обострений бронхиальной астмы у детей с пищевой рованные медиаторы, как гистамин, простагландины, серото сенсибилизацией прослеживается у 15% больных, но лишь в нин, эозинофильный хемотаксический фактор, нейтрофильный 3% случаев пищевые продукты являются первопричиной при- хемотаксический фактор, что приводит к развитию острой ал Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика лергической реакции в легких, протекающей по немедленному лейкотриенов (ЛТВ4 и ЛТС4) и цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-), типу и проявляющейся синдромом бронхиальной обструкции. опосредующих развитие аллергического воспаления.
Приступ бронхиальной астмы развивается через 10Ц20 минут Альвеолярные макрофаги составляют около 90% общего после контакта с причинно-значимым аллергеном и обуслов- числа клеток, обнаруживаемых в бронхо-альвеолярной жидко лен возникновением бронхоспазма, отеком слизистой оболоч- сти. Макрофаги, секретирующие ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ, ЛТВ4, ки бронхов и усилением секреции слизи. Поздняя фаза аллер- ЛТС4, ФАТ, реактивные формы кислорода, нейтральные проте гической реакции в бронхах в ответ на воздействие аллергенов азы, имеют существенное значение в инициировании и регули наблюдается через 6Ц8 часов и характеризуется притоком про- ровании воспалительных реакций. Выделяемые активирован воспалительных клеток в легкие с последующим развитием ал- ными альвеолярными макрофагами ЛТВ4 и ФАТ обладают лергического воспаления дыхательных путей, гиперреактивно- свойствами хемоаттрактантов для эозинофилов и участвуют в сти и обструкции бронхов, клинически проявляющейся в случа- их активации.
ях неадекватного лечения затянувшегося приступа бронхиаль- У больных бронхиальной астмой отмечается инфильтрация ной астмы. слизистой оболочки бронхов Т-лимфоцитами, преимущест Наличие при бронхиальной астме воспаления слизистой венно CD4+-лимфоцитами. Воздействие причинно-значимых оболочки бронхов подтверждается бронхоскопическим иссле- аллергенов активирует Т-лимфоциты, что ведет к усилению дованием с проведением эндобронхиального лаважа и анали- продукции и секреции ими ГМ-КСФ, ФНО-, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, зом лаважной жидкости бронхов и биоптатов слизистой обо- ИЛ-6, ИЛ-10, посредством которых они регулируют процесс лочки бронхов. При этом обнаруживают гиперсекрецию слизи, миграции воспалительных клеток в бронхи.
гиперемию и отек слизистой оболочки бронхов, сужение их В развитии обструкции бронхов существенна роль эпителия просвета. При морфологическом исследовании биоптатов об- дыхательных путей. Обнаруживаемое у больных бронхиальной наруживают десквамацию эпителия, гиперплазию бокаловид- астмой снижение продукции бронходилатирующих факторов, ных клеток, утолщение базальной мембраны вследствие отло- обусловленное повреждением, десквамацией эпителия, спо жения в ней коллагена, инфильтрацию слизистого и подслизи- собствует бронхоспазму. Кроме того, десквамация эпителия стого слоев эозинофилами и лимфоцитами, повышение сосу- ведет к обнажению нервных окончаний, что при воздействии на дистой проницаемости, отек слизистой оболочки. В пробах ла- них медиаторов воспаления может быть причиной бронхиаль важной жидкости отмечается увеличение числа эпителиаль- ной гиперреактивности и рефлекторного бронхоспазма.
ных клеток, эозинофилов, присутствие нейтрофилов и активи- Как уже говорилось, формирование аллергического воспа рованных макрофагов, выявляются главный (основной) и кати- ления дыхательных путей происходит при активном участии эо онный эозинофильные протеины. зинофилов и нейтрофилов. При бронхиальной астме обнару При бронхиальной астме, в зависимости от места взятия живается инфильтрация стенок бронхов эозинофилами. Акти биоптата слизистой оболочки бронхов, в ней находят признаки вация последних сопровождается высвобождением цитокинов острого или хронического воспаления. Острое воспаление ха- (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ФНО-, ФНО-) и ряда протеинов (главного рактеризуется экссудацией белков плазмы и нейтрофильной (основного) и катионного эозинофильных протеинов, эозино инфильтрацией. Для хронического воспаления характерно на- фильного нейротоксина), оказывающих повреждающее дейст личие плотной инфильтрации слизистой оболочки лимфоцита- вие на ткани, и прежде всего на эпителий дыхательных путей.
ми и макрофагами. Развитие воспаления при бронхиальной Кроме того, основной протеин, высвобождаемый эозинофила астме, как острого, так и хронического, происходит при участии ми, ЛТС4 и активные формы кислорода способны вызывать вы эозинофилов. В обоих случаях воспаление связано с отложени- свобождение тучными клетками гистамина и других медиато ем фибрина, адгезией тромбоцитов на эндотелии сосудов и вы- ров, что в свою очередь способствует развитию воспаления в свобождением ими фактора активации тромбоцитов (ФАТ) в бронхах. Наиболее высокие уровни главного (основного) проте сыворотке крови. ина обнаруживаются у больных бронхиальной астмой с прояв В развитии воспаления слизистой оболочки бронхов у боль- лениями гиперреактивности бронхов. Выявляется также пря ных бронхиальной астмой участвуют резидентные клетки лег- мая корреляционная связь между количеством эозинофилов в ких: гистиоциты (тучные клетки), макрофаги, лимфоциты, эпи- периферической крови и выраженностью бронхиальной гипер телиальные клетки. Через IgE-опосредованный механизм они реактивности. Это дает основание полагать, что эозинофилы и независимо друг от друга или в кооперации принимают участие их продукты (ФАТ, ЛТС4, главный (основной) протеин, активные в воспалении дыхательных путей. формы кислорода) участвуют в развитии бронхиальной гипер В зависимости от содержащихся в тучных клетках фермен- реактивности.
тов выделяют две их разновидности. Первый тип содержит Перемещение нейтрофилов в слизистую оболочку бронхов триптазу и находится в слизистой оболочке бронхов. Эти клет- происходит под воздействием хемотаксической активности ки могут быть обнаружены в лаважной жидкости. После аллер- ФАТ, ЛТВ4, и выделяемого тучными клетками ИЛ-8. Активация генной стимуляции эти клетки у больных бронхиальной астмой нейтрофилов в дыхательных путях сопровождается гиперпро высвобождают гистамин, простагландин D2, которые способны дукцией активных форм кислорода, вызывающих развитие вызвать гиперреактивность бронхов. Второй тип тучных клеток бронхоспазма. Не исключается повреждающее действие на характеризуется наличием высокоаффинных рецепторов к IgE. ткань легких выделяемых лейкоцитами ферментов лизосом.
Взаимодействие между причинно-значимыми аллергенами и Миграция лейкоцитов из кровеносных сосудов к месту вос специфическими IgE, связанными с рецепторами тучных кле- паления обусловливается повышенной экспрессией специфи ток, приводит к дегрануляции последних и высвобождению ческих адгезивных молекул на эндотелии посткапиллярных ве Глава 3. Механизмы развития бронхиальной астмы у детей нул: P-селектина, Е-селектина (ELAM-I), молекул межклеточной утолщению стенки бронхов, уменьшению диаметра их просве адгезии (ICAM-I, CD54) и адгезии сосудистой стенки (VCAM-I). та, повышенной секреции слизи и воспалительного экссудата, Миграции лейкоцитов способствует и активация комплемен- что препятствует поступлению воздуха в легкие. Увеличение тарных рецепторов на лейкоцитах. массы гладких мышц происходит при бронхиальной астме за Вовлечение тромбоцитов в аллергический процесс осущест- счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон.
вляется через имеющиеся на их поверхности рецепторы для Другим компонентом утолщения стенок бронхов является IgE и реализуется через секрецию ими ФАТ, агрегацию тромбо- застой крови в сосудах, также приводящий к уменьшению диа цитов и связанное с ней развитие нарушений в системе микро- метра просвета бронхов. Повышенная секреция слизи являет циркуляции. ся результатом не только гипертрофии слизистых желез, но и В развитии хронического воспаления дыхательных путей гиперплазии бокаловидных клеток. При бронхиальной астме при бронхиальной астме важную роль играют цитокины. В пе- повышенная продукция слизи вместе с воспалительным экссу риод обострения бронхиальной астмы выявляется увеличение датом способствует образованию клейких вязких пробок, кото содержания в сыворотке крови интерферона-гамма, грануло- рые обтурируют просвет бронхов.
цитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Утолщение ретикулярной базальной мембраны происходит При исследовании биоптатов слизистой оболочки бронхов и при регенерации эпителия и характеризуется отложением кол бронхо-альвеолярной лаважной жидкости обнаруживается уве- лагена I, II, III, V типов и фибронектина. Пролиферация миофиб личение уровня ИЛ-1, фактора некроза опухолей (ФНО), ИЛ-2, робластов обусловливает утолщение ретикулярной базальной ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ГМ-КСФ. Цитокины участвуют в различных мембраны, однако корреляционной зависимости между степе звеньях патогенеза бронхиальной астмы: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, нью ее утолщения и тяжестью течения бронхиальной астмы не ИЛ-13 регулируют синтез IgE В-лимфоцитами;
ИЛ-5 и ГМ-КСФ обнаруживается.
стимулируют образование эозинофилов в костном мозге, а Бронхообструктивный синдром и поздняя фаза аллергиче ГМ-КСФ дополнительно увеличивает синтез эозинофилами ского ответа у детей, больных бронхиальной астмой, связаны в лейкотриенов;
ИЛ-3 увеличивает продолжительность жизни эо- основном с активацией синтеза воспалительных медиаторов, зинофилов и повышает их функциональную активность. Изби- образуемых в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, к рательным действием на эозинофилы обладает ИЛ-5: помимо ним относятся лейкотриены и ФАТ. Лейкотриены обладают вы стимулирующего воздействия на продукцию эозинофилов, он сокой биологической активностью и способны вызывать брон активирует их созревание в костном мозге, облегчает проник- хоспазм (особенно ЛТС4, ЛТD4), отек слизистой оболочки брон новение эозинофилов в ткани, потенцирует посредством ФАТ хов, гиперсекрецию слизи. Выраженной бронхоконстрикторной хемотаксис эозинофилов. ФАТ вызывает гиперреактивность активностью обладает ФАТ.
бронхов и увеличивает экспрессию адгезивных молекул на эн- Воспалительные медиаторы способствуют возникновению дотелиальных клетках. Роль таких эффекторных клеток, как бронхиальной гиперреактивности. ПГD2 и лейкотриены вызы тучные клетки и эозинофилы, в последующем состоит в секре- вают транзиторное увеличение бронхиальной гиперреактивно ции медиаторов, которые вызывают бронхоконстрикцию, по- сти. ФАТ, взаимодействуя с эозинофилами, вызывает увеличе вреждение тканей и бронхиальную гиперреактивность. ние бронхиальной гиперреактивости в течение длительного Поступление воспалительных клеток в дыхательные пути времени. Он обеспечивает длительное поступление эозинофи координируется медиаторами. На первом этапе воспалитель- лов в легкие, стимулирует адгезию эозинофилов на эндотелии ные клетки при помощи адгезивных молекул фиксируются на сосудов и является мощным стимулятором высвобождения из эндотелиальных клетках сосудов. На последующем этапе эо- эозинофилов основного протеина, повреждающего эпителий зинофилы под воздействием ФАТ, ЛТD4 и ИЛ-5 мигрируют в дыхательных путей. Десквамация эпителия может способство ткани легких, где под влиянием ИЛ-5 и секретируемых макро- вать развитию бронхиальной гиперреактивости вследствие по фагами ГМ-КСФ и ФАТ активируются и выделяют эозино- тери эпителиального бронхорелаксирующего фактора и фер фильный катионный протеин, который вызывает повреждение ментов, участвующих в процессе распада медиаторов.
тканей, и прежде всего - эпителия дыхательных путей, что в В развитии бронхоспазма при бронхиальной астме имеет свою очередь, способствует развитию гиперреактивности значение холинергический рефлекс, реализуемый через воз бронхов и повышенному бронхосекреторному ответу на раз- действие ацетилхолина на гладкую мускулатуру бронхов. В па личные стимулы. тогенезе бронхиальной астмы участвует неадренергическая, Таким образом, характер обнаруживаемых у больных брон- нехолинергическая нервная система. Существенное значение хиальной астмой изменений в дыхательных путях указывает на в развитии бронхоспазма придается высвобождаемым из сен определяющую роль в ее развитии хронического воспаления сорных нервов при аксональном рефлексе нейропептидам, в бронхов, являющегося основой возникновения обструкции частности субстанции Р.
бронхов и бронхиальной гиперреактивности. Выраженность Бронхиальная астма легче развивается у генетически пред воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме не расположенных к развитию аллергии индивидуумов. Значение всегда коррелирует с тяжестью течения болезни. генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у де Наряду с выраженным хроническим воспалением при брон- тей весьма существенно. Генетическая основа прослеживается хиальной астме в бронхах развиваются структурные измене- у 60% лиц, страдающих бронхиальной астмой. С позиций сов ния, которые называются ремоделированием. Оно характери- ременных достижений клинической генетики бронхиальная ас зуется увеличением массы гладких мышц, застоем в сосуди- тма рассматривается как мультифакторное полигенное забо стом русле и гипертрофией слизистых желез, приводящей к левание, предрасположенность к которому определяется груп Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика пой генов, контролирующих развитие атопии и бронхиальной мутаций (путем увеличения слущивания рецепторов ростковых гиперреактивности, иммунный ответ, синтез провоспалитель- факторов с аутокринным или паракринным эффектами на ных цитокинов и т.д. фибробласты и гладкомышечные волокна). ADAM могут также У подавляющего большинства детей, страдающих бронхи- быть вовлечены в иммунный хронический воспалительный от альной астмой, имеет место атопическая форма этого заболе- вет через избыточное образование Th2-цитокинов или через вания. Атопия рассматривается как один из важных факторов, уменьшение слущивания рецепторов цитокинов.
способствующих развитию бронхиальной астмы. Атопия харак- Ген, кодирующий синтез ФНО-, обладающего мощным теризуется генетически детерминированной повышенной про- противовоспалительным действием, локализуется в хромосо дукцией IgE к аллергенам окружающей среды. ме 6. В хромосоме 12q выявлен ген, контролирующий образо По механизму развития бронхиальная астма может быть от- вание синтетазы оксида азота (NO51). Оксид азота в настоя несена к заболеваниям, развитие которых определяется небла- щее время рассматривается как маркер аллергического воспа гоприятным сочетанием полиморфных вариантов генов под- ления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.
верженности этому заболеванию. Наиболее специфичными для аллергических болезней, и в Хромосома IIq13 участвует в формировании атопии и свя- том числе бронхиальной астмы, считаются гены, кодирующие занных с ней аллергических заболеваний (бронхиальной аст- распознавание антигена, синтез цитокинов Th2-типа, хемоки мы, атопического дерматита, аллергического ринита). Установ- нов, рецепторов, связанных с Th2-ответом провоспалительных лена связь между лежащим в основе бронхиальной астмы и медиаторов.
аллергического ринита IgE-ответом и хромосомой IIq. Места Среди неаллергенных пусковых факторов наиболее часты расположения гена атопии и гена для высокоаффинного рецеп- ми триггерами обострения бронхиальной астмы являются ин тора для IgE (FcR1) совпадают. Взаимодействие специфиче- фекционные заболевания: острые респираторные вирусные ских IgE-антител с указанным рецептором играет важную роль инфекции, синуситы и другие ЛОР-заболевания. Причинами в инициировании аллергических реакций. обструкции бронхов при острых респираторных заболеваниях Хромосома 5q содержит гены, кодирующие медиаторы, ко- являются выделение воспалительных медиаторов и провоспа торые активно участвуют в патогенезе бронхиальной астмы и лительных цитокинов, развитие воспаления слизистой оболоч осуществляют контроль аллергического ответа - ИЛ-3, ИЛ-4, ки бронхиального дерева, повреждение эпителия дыхательных ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13, а также гены глюкокортикоидного и адре- путей, приводящие к усилению гиперреактивности бронхов.
нергического рецепторов. Полиморфизм генов ИЛ-4 имеет су- Одним из пусковых факторов является физическая нагруз щественное значение в детерминации подверженности брон- ка, благодаря возникающему в таких случаях охлаждению сли хиальной астме. Полиморфизм гена, кодирующего 2-адренер- зистой оболочки дыхательных путей вследствие учащения ды гический рецептор, может способствовать развитию бронхи- хания. Причиной постнагрузочного бронхоспазма может быть альной астмы. В хромосоме 12q14-q24-33 расположены гены повышение образования из АТФ вследствие физической ак ИФН-, а также гены стволового клеточного фактора, стимули- тивности АДФ, способной усиливать бронхиальную гиперреак рующего рост тучных клеток. Установлена связь между поли- тивность и индуцировать развитие бронхоспазма.
морфизмом -субъединицы рецептора ИЛ-4 на хромосоме 16 и Обострение бронхиальной астмы может возникнуть в связи атопией, что косвенно подтверждает его значение в развитии с воздействием ирритантов, в том числе при вдыхании табач IgE-опосредуемых аллергических реакций. Маркерами пред- ного дыма, запыленного воздуха, при наличии резких запахов расположенности к поливалентной сенсибилизации служат дезодорантов, духов, красок. Пусковыми факторами обостре HLA B12, B7, DR. Выявлено увеличение частоты маркера HLA ния болезни могут быть загрязнение воздушной среды химиче DRB15 в популяции детей с бронхиальной астмой. скими соединениями, дым при печном отоплении, переувлаж На коротком плече хромосомы 20 идентифицирован локус, ненный воздух. Триггерное воздействие ирритантов реализует который связан с бронхиальной астмой и бронхиальной гипер- ся как рефлекторно через парасимпатическую нервную систе реактивностью. Были определены 135 полиморфизмов 23 ге- му, так и через непосредственное высвобождение из клеток нов в этой области и идентифицирован ген ADAM-33 как значи- медиаторов аллергического воспаления.
тельно связанный с бронхиальной астмой. ADAM является суб- Приступы бронхиальной астмы могут возникать в связи с из семейством ферментов металлопротеиназ, активность кото- менениями в эмоциональной сфере. У некоторых детей они рых зависит от наличия атома цинка внутри активной части развиваются после громкого смеха, плача, пронзительного фермента, опосредующего расщепление пептидных связей крика - факторов, которые могут стимулировать парасимпати других белков. Помимо протеолиза металлопротеиназы играют ческую нервную систему, в частности n.vagus, и вызывать роль в процессах клеточной адгезии и передачи клеточных сиг- бронхоспазм.
налов. Другие протеолитические функции металлопротеиназ Появляющиеся у некоторых детей во время приступов брон включают слущивание рецепторов ФНО и других поверхност- хиальной астмы беспокойство и тревога могут обусловить воз но-клеточных цитокинов, молекул адгезии, ростковых факто- никновение гипервентиляции, ухудшающей течение приступа.
ров и рецепторов, которые вовлекаются в воспаление, клеточ- Из других триггерных факторов могут быть отмечены вды ную пролиферацию и апоптоз. ADAM могут участвовать при хание холодного воздуха и изменение метеоусловий. Развитие бронхиальной астме в развитии субэпителиального фиброза, приступов бронхиальной астмы при изменении метеоситуации гипертрофии гладких мышц, гиперреактивности бронхов и вос- может быть связано не только с изменением барометрическо паления через потерю функции полиморфизма (уменьшения го давления, но и с отмеченным при этом изменением концен слущивания рецепторов ростковых факторов) или усиление трации аэроаллергенов и ирритантов в окружающей среде.
Глава Классификация бронхиальной астмы у детей Наиболее практичной является классификация бронхи- Наиболее рациональным является выделение легкой, сред альной астмы по степени ее тяжести, что очень важно, так нетяжелой и тяжелой астмы. При решении вопроса о степени как определяет стратегию терапии. тяжести болезни следует учитывать анамнез: частоту, тяжесть Общепризнано нецелесообразным выделение астматиче- и длительность эпизодов затрудненного дыхания и других ского бронхита в самостоятельную форму болезни, так как симптомов бронхиальной астмы (приступов кашля, свистяще он является клиническим вариантом бронхиальной астмы, го дыхания), эффективность превентивной и неотложной тера характерным, как правило, для детей раннего возраста пии, а также данные функционального обследования.
(см. главу 5). Особенности же течения, клинические вариан- Легкая интермиттирующая астма характеризуется ред ты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза кими, при контакте с конкретным аллергеном, иногда сезон при его расшифровке. ными эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спон Выявление степени тяжести бронхиальной астмы для танно или при однократном использовании бронхолитика.
клинициста является ключевым моментом. Степень тяжести При легкой персистирующей астме приступы затруд определяет решение основных вопросов лечебной тактики и ненного дыхания возникают 1Ц3 раза в месяц и купируются план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных однократным приемом бронхолитика. Ночные симптомы, как программах. правило, отсутствуют или редки.
Таблица 2. Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести Критерии тяжести* Легкая Среднетяжелая Тяжелая интермиттирующая персистирующая Частота приступов 3Ц4 раза в год 1Ц3 раза в месяц более 1 раза в неделю несколько раз в неделю затрудненного или ежедневно дыхания Клиническая эпизодические, эпизодические, исчезают приступы средней тяжести, тяжелые приступы, характеристика кратковременные, спонтанно или при однократном протекают с отчетливыми астматические состояния приступов исчезают спонтанно использовании бронхолитика нарушениями функции или после однократного короткого действия внешнего дыхания, приема бронхолитика требуют обязательного короткого действия назначения бронхолитиков Ночные приступы отсутствуют отсутствуют или редки регулярно ежедневно по несколько раз в день Переносимость нарушена нарушена ограничена переносимость значительно снижена физической нагрузки, физических нагрузок переносимость физических активность нагрузок, отмечаются нарушения сна Показатель ОФВ и ПСВ 80% и более 70Ц80% и более 60Ц80% менее 60% (от должного значения) Суточные колебания бронхиальной не более 20% не более 20% 20Ц30% более 30% проходимости Характеристика симптомы отсутствуют, симптомы отсутствуют, неполная клинико- неполная клинико периодов ремиссии показатели ФВД в норме показатели ФВД в норме функциональная ремиссия функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности) Длительность более 3Ц4 мес более 3 мес менее 3 мес 1Ц2 мес периодов ремиссии Способ купирования Спонтанно, однократный Спонтанно или однократный Приступы купируются приступы купируются приступов прием бронхолитика прием бронхолитика бронхолитиками бронхолитиками в ингаляциях (ингаляционно, внутрь) (ингаляционно, внутрь) (ингаляционно, нередко повторно, (преимущественно через и/или парентерально), небулайзер) и/или по показаниям назначают парентерально, обязательно кортикостероидные в сочетании с кортикостероидами препараты (нередко в условиях стационара или отделения интенсивной терапии) * До начала базисной терапии.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика При легкой бронхиальной астме (интермиттирующей и Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз легких, персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пнев больного не страдает, функциональные показатели внешне- моторакс, эмфизема легких, легочное сердце.
го дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. В течении заболевания выделяют период обострения и При легкой бронхиальной астме наряду с приступами за- период ремиссии.
трудненного дыхания возникают такие кратковременные Обострение может протекать в виде острого приступа симптомы болезни, как кашель, свистящее дыхание. Необ- или затяжного состояния бронхиальной обструкции (астма ходимо подчеркнуть, что с появлением типичных, характер- тического состояния). Приступ бронхиальной астмы - ост ных приступов удушья бронхиальную астму следует расце- рый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или нивать (как минимум) как средней тяжести. свистящего дыхания и спастического кашля при резком сни При среднетяжелой астме приступы затрудненного дыха- жении показателя пиковой скорости выдоха.
ния повторяются чаще одного раза в неделю, но не ежеднев- Затяжное течение приступного периода (астматиче но, наблюдаются ночные приступы. Приступы нередко купиру- ское состояние) характеризуется длительным затруднени ются лишь повторным использованием бронхолитиков, а ино- ем дыхания, длящимся дни, недели, месяцы. Во время тако гда и кортикостероидов (по показаниям). В периоде ремиссии го состояния могут повторяться острые приступы бронхи обычно сохраняются изменения функции внешнего дыхания. альной астмы различной степени тяжести.
Переносимость физической нагрузки может быть снижена. Период ремиссии (межприступный период). Ремиссия Тяжелая астма характеризуется частыми (несколько раз может быть полной или неполной, что определяется характе в неделю или ежедневными, по несколько раз в день), в том ром клинико-функциональных показателей.
числе частыми ночными приступами удушья. Они обычно тя- Классификация бронхиальной астмы у детей (табл. 2) ут желые, купируются сочетанным применением бронхолити- верждена на ХIII Национальном Конгрессе заболеваний ор ков (повторные ингаляции и/или парентеральное введение) ганов дыхания и поддержана Всероссийским научным обще и кортикостероидов. В фазе ремиссии сохраняются клини- ством пульмонологов Союза педиатров России и Ассоциаци ко-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ей детских аллергологов и иммунологов России.
Глава Клиника и диагностика бронхиальной астмы у детей разного возраста Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на осно- При физикальном обследовании в легких на фоне нерав вании оценки данных анамнеза, клинических симптомов и изу- номерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные чения аллергологического статуса. У детей старше 5 лет важ- сухие, свистящие хрипы и нередко - разнокалиберные влаж ное значение приобретают исследование функциональных по- ные хрипы. Симптомы болезни обычно появляются или усили казателей дыхания и оценка бронхиальной реактивности. ваются ночью и в предутренние часы.
Важнейшее значение в диагностике заболевания принад- У подавляющего числа больных детей приступы бронхи лежит анамнестическим сведениям. Наследственная пред- альной астмы протекают типично - в виде удушья или повтор расположенность к аллергическим заболеваниям выявляется ных эпизодов обструктивного бронхита. Нетипичные (атипич у 80% детей, больных бронхиальной астмой, и коррелирует с ные) проявления астмы выражаются приступами упорного уровнем общего иммуноглобулина Е в крови. В то же время кашля, острого эмфизематозного вздутия легких.
наследование атопии обусловливается не одним, а целым ря- В анализе крови при бронхиальной астме нередко выяв дом генетических факторов. При этом наследуется не сама ляется умеренная эозинофилия, но далеко не у всех больных.
бронхиальная астма как таковая, а лишь предрасположен- В межприступном периоде она, как правило, не выявляется.
ность к ней. Важную роль в фенотипическом проявлении за- Исследование мокроты у детей при бронхиальной астме болевания играют факторы окружающей среды. Отсутствие в представляет большие затруднения. Несмотря на то, что эо семейном анамнезе указаний на аллергическую патологию зинофилы почти всегда обнаруживаются в мокроте больных еще не свидетельствует об отсутствии таковой в действитель- бронхиальной астмой детей, это исследование может слу ности и не исключает возможного диагноза. Выявление же жить лишь вспомогательным методом, и отрицательный ре наследственной отягощенности имеет важное диагностиче- зультат не исключает этого диагноза.
ское значение. Рентгенологическая картина вариабельна и неспеци Значимым является также выявление у больного ребенка фична: легочный рисунок, как правило, усилен;
нередки ате сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопи- лектазы с преимущественной локализацией в средней доле ческий дерматит, крапивница, отек Квинке и др.). Серьезное правого легкого или небольшие участки сегментарных ате внимание необходимо уделять выяснению характера течения лектазов, которые иногда принимают за пневмонию, но быст патологического процесса. Бронхиальная астма у детей не- рая их положительная динамика подтверждает диагноз ате редко характеризуется упорно рецидивирующим течением. лектаза. В периоде обострения характерны признаки эмфи Важное значение в диагностике бронхиальной астмы отво- зематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов дится указаниям на зависимость возникновения симптомов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие заболевания от воздействия тех или иных аллергенов и триг- признаки бронхиальной обструкции.
геров и улучшение состояния после устранения контактов с Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у де ними (эффект элиминации) или после применения бронходи- тей старше 5 лет является обязательным для диагностики и лататоров. Провоцировать приступы могут эмоциональные оценки степени тяжести бронхиальной астмы.
реакции (плач, крик, сильный смех) и физическая нагрузка. Бронхиальная астма характеризуется повышенной реак Собирая сведения о перенесенных болезнях, необходимо тивностью трахеобронхиального дерева к различным эндоген обратить внимание на характер течения заболеваний органов ным и экзогенным факторам, что выражается в распростра дыхания. Частые повторные ОРИ, рецидивирующие лобстру- ненном сужении просвета воздухоносных путей вследствие ктивные бронхиты и пневмонии с астматическим компонен- спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и ги том на фоне нормальной температуры тела, сопровождаю- персекреции слизи. Степень обструкции наиболее резко выра щиеся шумным, свистящим дыханием, должны насторожить в жена во время приступа, однако, хотя и в меньшей мере, об отношении диагноза бронхиальной астмы. струкция может сохраняться и после его клинического разре Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей шения, а у многих больных - и в межприступном периоде бо базируется на выявлении таких симптомов, характерных для лезни, особенно при тяжелом течении бронхиальной астмы.
данного заболевания, как эпизодическая экспираторная Важным отличием от других хронических обструктивных одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, ка- болезней легких является обратимость обструкции при брон шель. Положение ребенка в момент астматического приступа хиальной астме. Она характеризуется изменчивостью у одно вынужденное (ортопноэ). Отмечается раздувание крыльев го и того же больного в разные периоды болезни и даже в те носа, набухание шейных вен, бледность кожных покровов, ци- чение коротких промежутков времени (например, одного дня).
аноз носогубного треугольника, акроцианоз. Больные весьма неоднородны по тяжести функциональных Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика нарушений. При тяжелом течении астмы в межприступном пе- бронхиальную проходимость, более чем на 15% свидетельст риоде обструкция бронхов часто сохраняется. В то же время у вует о развитии патологического бронхоспазма в ответ на фи больного с нормальными показателями функции дыхания пос- зическую нагрузку. Физическая нагрузка у части больных с ле длительного межприступного периода может внезапно раз- бронхиальной астмой вызывает двухфазную реакцию - ран виться тяжелый приступ с выраженной тотальной обструкцией нюю и позднюю. Ранняя реакция возникает непосредственно бронхов и острой дыхательной недостаточностью. (через 3Ц5 мин) после физической нагрузки, поздняя - через С современных позиций для интерпретации изменений 3Ц6 часов.
функции легких наиболее информативным показателем явля- В периоде ремиссии бронхиальной астмы показатели функ ется ОФВ1. Для оценки ФВД чаще всего используется спиро- ции легких могут быть снижены незначительно или соответст метрия, которая проводится на калиброванном оборудова- вовать нормальным параметрам. Поэтому применяют различ нии. При спирометрии следует четко соблюдать условия ее ные методы, направленные на выявление бронхиальной ги проведения: нельзя принимать пищу в течение 2 ч до иссле- перреактивности/гиперчувствительности, которые обычно со дования, подросткам следует напомнить, что нельзя курить в провождают бронхиальную астму.
течение 1 ч до исследования, не принимать по возможности в Гипервосприимчивость дыхательных путей (hyperresponsive течение 6 ч бронходилататоры короткого действия и в тече- ness) отражает степень их воспаления и является одной из ха ние 24 ч - пролонгированного действия. рактерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является Ограничение воздушного потока наиболее выражено при обобщающим для гиперчувствительности (hypersensitivity) и ги форсированном выдохе. Форсированная жизненная емкость перреактивности (hyperreactivity), определяющихся соответст легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую се- венно по смещению влево и увеличению угла наклона кривой кунду (ОФВ1) и их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ) могут быть из- доза-ответ, получаемой в ходе бронхоконстрикторного теста.
мерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахо- Смысл бронхоконстрикторного теста, независимо от инга метрическим. В современных приборах, как правило, инфор- лируемого провоцирующего агента (метахолина, гистамина и мация выдается не только в абсолютных значениях, но и в др.), состоит в выявлении падения ОФВ1 на 20% от исходного процентах к должным величинам, которые могут различаться уровня при ингаляции ступенчато возрастающих доз вещест в зависимости от типа прибора и контингента обследуемых и ва. Темп возрастания ингалируемой дозы зависит от цели ис обнаруживают наиболее четкую зависимость от роста детей. следования, природы агента и контингента больных. Исследо При исследовании функции легких методом пневмотахо- вание небезопасно и должно проводиться по строгим показа метрии обструкция бронхов находит отражение в патологиче- ниям в клинике, где имеется возможность оказания неотлож ской форме кривой поток-объем и в снижении скоростных по- ной помощи в случае развития приступа. Бронхоконстриктор казателей потока выдыхаемого воздуха. Обструкция перифе- ный тест может иметь важное диагностическое значение в от рических бронхов выражается в уменьшении скоростей пото- дельных сомнительных случаях, особенно у подростков. В це ка форсированного выдоха во второй половине кривой поток- лом же он не может считаться основным функциональным объем (МОС50, МОС75, MОС25-50, MОС75-85). Cнижение методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы.
скоростей потока как на кривой поток-объем, так и на спиро- Бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и является важ грамме, не только в конце форсированного выдоха, но и в его ным эпидемиологическим критерием, тем не менее не может начале (МОС25, ПСВ, ОФВ1) указывает на генерализованный считаться специфичной только для бронхиальной астмы. В характер обструкции. клинической практике ее измерение не позволяет с достаточ Спирометрия позволяет определить обратимость обструк- ной достоверностью выявлять больных. И наоборот, обостре ции, что особенно важно при бронхиальной астме. С этой це- ния бронхиальной астмы могут протекать без изменения реа лью проводят тесты с бронходилататорами (200 мкг сальбута- ктивности дыхательных путей.
мола). При увеличении ОФВ1 на 12% констатируют обрати- Пикфлоуметрия - мониторирование пиковой скорости вы мость обструкции. доха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра является важным кли Исследование функции внешнего дыхания при бронхиаль- ническим методом и рекомендуется больным старше 5 лет с ной астме является непременным компонентом оценки состо- персистирующей астмой для оценки степени тяжести и отве яния больного при лечении в клинике и при амбулаторном на- та на терапию. Измерение ПСВ нужно проводить 2 раза в су блюдении. Выбору бронхолитического препарата для курсо- тки: утром (до приема бронхолитика) и вечером (до приема вой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучше- бронхолитика). Вариабельность ПСВ - показатель стабильно ние функциональных показателей дыхания после ингаляции сти состояния и тяжести течения бронхиальной астмы. Самый 2-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого простой и информативный метод определения индекса вари бронхоспазма, не проявляющегося клинически. абельности, который коррелирует с гиперреактивностью ды Если ОФВ1 соответствует нижней границе нормы или вы- хательных путей, состоит в следующем: выбирают минималь ше, то определяют наличие бронхиальной гиперреактивно- ное утреннее значение ПСВ за 7 дней и выражают его в про сти, для чего проводят нагрузочные тесты. центах от недавно полученного максимального утреннего зна Общепринятым стандартным тестом с физической нагруз- чения ПСВ.
кой является бег в течении 6Ц8 мин на тредмиле или исполь- У многих пациентов значения ПСВ бывают постоянно вы зование в течении 6Ц10 мин велоэргометра (с постоянной на- ше или ниже должных средних величин, поэтому рекоменду грузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Уменьшение ется проводить сравнение с наилучшими показателями ПСВ у при этом функциональных показателей, характеризующих конкретного больного. Показатели ПСВ учитываются при Глава 5. Клиника и диагностика бронхиальной астмы у детей разного возраста оценке тяжести течения и выраженности обострения для под- коления. Противопоказаниями для аллергологического обсле бора и контроля терапии. дования с помощью кожного тестирования являются обостре Ведение дневника динамической пикфлоуметрии рекомен- ние бронхиальной астмы, острые интеркуррентные инфекци дуется для самоконтроля пациентам с бронхиальной астмой. онные заболевания, острые психические расстройства. При Возрастание колебаний между утренними и вечерними значе- неправильном использовании кожных тестов можно получить ниями ПСВ указывает на необходимость усиления терапии и ложноположительные или ложноотрицательные результаты.
обращения к врачу. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоян Исследование газов крови. Бронхиальная астма вызыва- ного рецидивирования или при необходимости срочного вы ет значительные нарушения газообмена только во время тя- явления причинно-значимых аллергенов для проведения со желых приступов. Степень артериальной гипоксемии корре- ответствующих элиминационных мероприятий (особенно у лирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. При лег- детей раннего возраста) показано применение современных ких и умеренных приступах возникает гипокапния за счет воз- лабораторных методов диагностики, среди которых выделяют растания интенсивности дыхания. Увеличение PCO2 указыва- радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминесцент ет на тяжелую обструкцию, мышечную слабость, альвеоляр- ные методы определения общего IgE, специфических антител ную гиповентиляцию. классов IgE и IgG4 в сыворотке крови. Следует иметь в виду, Бронхоскопия важна для диагностики ряда заболеваний, что даже при положительных иммунологических тестах у де протекающих с нарушением бронхиальной проходимости, с тей с бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с которыми иногда необходимо дифференцировать бронхиаль- данными анамнеза и результатом других методов диагности ную астму, особенно при нетипичных ее клинических прояв- ки, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилиза лениях. Использование поднаркозной бронхоскопии как ру- ции, быть результатами перекрестной чувствительности или тинного исследования с целью диагностики бронхиальной ас- артефактом вследствие неправильной техники проведения тмы как таковой нецелесообразно и опасно. анализа либо низкого качества аллергенов.
Лечебная бронхоскопия у детей с бронхиальной астмой мо- Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами тру жет быть показана при крайне тяжелых приступах и астмати- доемки и опасны, в связи с чем у детей они обычно не приме ческих состояниях, протекающих с нарушением дренажной няются.
функции бронхиального дерева, при наличии ателектазов, В последнее время появились возможности лабораторного при развитии асфиктического синдрома. Однако даже при тя- определения тех или иных цитокинов, что, однако, применяет желом астматическом статусе вопрос о проведении бронхо- ся пока лишь в исследовательских целях.
скопии остается чрезвычайно сложным. Хотя на первый план при этом состоянии выступает острая дыхательная недоста- Особенности клинической картины точность, вызванная обтурацией терминальных бронхов плот- в зависимости от характера сенсибилизации ными сгустками слизи, само по себе инструментальное вме шательство у этих больных может осложняться бронхо- и ла- Бронхиальная астма у детей, обусловленная сенсибилиза рингоспазмом, что представляет собой угрозу жизни. Поэто- цией к аллергенам D. pteronyssinus, D. farinae, домашней му использование столь ответственного вмешательства, как пыли, характеризуется возникновением более частых при бронхологическое пособие, при бронхиальной астме у детей ступов затрудненного дыхания в домашней обстановке, тогда представляет терапевтическую дилемму. как при выезде из дома, смене места жительства приступы Оценка аллергологического статуса. Выявление этиоло- становятся реже. К уменьшению частоты приступов удушья у гических факторов заболевания - трудная, но необходимая таких больных ведет соблюдение надлежащего содержания для подтверждения аллергического генеза заболевания зада- жилых помещений (устранение старой мебели, ковров, регу ча. Для идентификации аллергена или группы аллергенов при лярная влажная уборка, кондиционирование воздуха, удале бронхиальной астме у детей широко используют кожные (ска- ние домашней пыли механически, с помощью пылесоса). Для рификационные или уколочные) тесты. Их преимущество за- клещевой бронхиальной астмы характерно возникновение ключается в простоте и быстроте выполнения. Они достаточно приступов затрудненного дыхания в ночные часы, в период специфичны и высоко чувствительны. Кожные пробы с экстра- наибольшей экспозиции к аллергенам микроклещей домаш ктами аллергенов: пыльцевых, бытовых, грибковых, эпидер- ней пыли, присутствующих в постельных принадлежностях.
мальных, пищевых, - в сопоставлении с данными анамнеза Развитие приступов бронхиальной астмы, обусловленных позволяют выявить повышенную чувствительность к этиологи- сенсибилизацией аллергенами D.pteronyssinus и D. farinae, чески значимым аллергенам. Кожные тесты проводят только в нередко сопровождается симптомами персистирующего период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после (круглогодичного) аллергического ринита.
санации очагов хронической инфекции. Их не проводят в пери- Течение грибковой бронхиальной астмы связано с осо од обострения атопического дерматита и аллергического ри- бенностями распространения грибков и концентрацией их нита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, а также при спор в окружающей среде на протяжении года. Так, при брон лечении гормональными и антигистаминными препаратами, хиальной астме, вызванной сенсибилизацией к грибкам рода поскольку последние искажают (снижают) кожную чувстви- Cladosporium и Alternaria, приступы затрудненного дыхания тельность. Перед проведением кожных проб следует отменить обычно учащаются в период образования спор грибков: с на 48 ч антигистаминные препараты первого поколения, на марта до первых заморозков. При сенсибилизации к грибкам 5Ц7 дней - антигистаминные препараты второго-третьего по- рода Penicillium, Aspergillus, Mucor, весьма распространенным Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика в сырых помещениях и дающим обильное образование спор семье могут привести к гипервентиляции и бронхоспастиче круглогодично, приступы бронхиальной астмы у детей возни- ской реакции.
кают на протяжении всего года. Обострение грибковой брон- Психопатологические изменения чаще наблюдаются у де хиальной астмы чаще всего наступает при проживании ре- тей с тяжелым течением астмы, существенно ограничиваю бенка в сырых помещениях, а также при употреблении в пи- щей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие.
щу таких продуктов, как грибы, сыр, кислое молоко, дрожже- Изменения поведения являются важными характеристиками, вое тесто и т.д., а также при назначении лекарственных которые должны учитываться при осуществлении лечебных и средств - производных грибков (антибиотики пенициллиново- реабилитационных программ. Нормализация обстановки в го ряда). Для больных грибковой бронхиальной астмой харак- семье, школе, исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных терно особенно тяжелое течение болезни, при этом нередко нагрузок оказывают положительное влияние на результат те развиваются астматические состояния. рапии бронхиальной астмы.
Пыльцевая бронхиальная астма обычно возникает в раз- У многих детей больных атопической бронхиальной астмой, гар цветения некоторых растений. Учащение приступов у та- приступы провоцируются физической нагрузкой. После ких детей чаще наблюдается в сухие ветреные дни, в периоды нагрузочный бронхоспазм характерен для подавляющего максимальной концентрации пыльцы в воздухе, и наоборот, большинства больных (60Ц90%). В то же время бронхиальная уменьшение их частоты отмечается в сырую дождливую пого- астма физического напряжения как самостоятельная форма ду, что связано со снижением концентрации пыльцы растений заболевания у детей, как правило, не встречается. После в воздухе. Пыльцевая бронхиальная астма чаще развивается нагрузочный бронхоспазм является проявлением неспецифи уже на фоне существующих проявлений сезонного аллергиче- ческой гиперреактивности бронхиального дерева, которая ского ринита и аллергического конъюнктивита. У больных коррелирует с тяжестью бронхиальной астмы. К нефармако пыльцевой бронхиальной астмой обострения болезни могут логическим методам определения неспецифической гиперре возникать и на протяжении последующих после окончания се- активности бронхов относятся тесты с использованием раз зона цветения растений месяцев в связи с употреблением пи- личных видов физических нагрузок, тесты с гипервентиляцией щевых продуктов, имеющих общие антигенные детерминанты сухим, охлажденным воздухом и т.д.
с пыльцой деревьев (яблоки, орехи, березовый сок) и трав Непереносимость аспирина и других нестероидных (ржаной и пшеничный хлеб, изделия из пшеничной муки, семе- противовоспалительных средств. Редко приступы удушья у на подсолнечника, подсолнечное масло, халва). детей возникают после приема аспирина. Термин ласпирино Бронхиальная астма у детей как проявление исключитель- вая астма условен, т.к. астматические проявления возмож но пищевой аллергии диагностируется реже, однако в комби- ны не только при приеме аспирина, но и других нестероидных нации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, противовоспалительных препаратов, производных салицило D. pteronyssinus, D. farinae она наблюдается довольно часто. вой кислоты, пиразолона (амидопирин, анальгин), индола (ин Обычно развитие приступов пищевой бронхиальной астмы дометацин), парааминофенола (фенацитин), ингибирующих связано с сенсибилизацией к рыбе, яйцам, цитрусовым фрук- активность циклооксигеназы и угнетающих синтез простаг там, белкам коровьего молока. Развитию приступа затруднен- ландинов, что приводит к усилению липооксигеназного пути ного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапив- метаболизма арахидоновой кислоты, входящей в состав мем ница, отек губ, иногда боли в животе, диспептические явления. бран иммунокомпетентных клеток. При этом образуются и вы Для части детей характерно сочетание бронхиальной аст- свобождаются липидные медиаторы аллергии - лейкотриены, мы и атопического дерматита. В случаев дермореспиратор- вызывающие бронхоконстрикцию, гиперсекрецию бронхиаль ного синдрома основу заболевания может составлять поли- ной слизи, отек слизистой оболочки бронхов и клиническую валентная сенсибилизация с гиперчувствительностью к ал- картину астматического приступа. Предполагают, что в осно лергенам домашней пыли, D. pteronyssinus, D. farinae, грибко- ве этих реакций лежат особенности превращения арахидоно вым, пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам. вой кислоты, интолерантность к анальгетикам.
У этих больных нередко выявляется и гастроинтестинальная Аспириновая триада включает анафилактоидную чувстви аллергия. Течение заболевания у таких детей наиболее упор- тельность к нестероидным противовоспалительным препара ное, сопровождается эозинофилией, высокими уровнями об- там, приступы удушья, наличие носовых полипов. Эти больные щего и специфических IgE в сыворотке крови. нередко требуют назначения кортикостероидной терапии.
Бронхиальная астма как проявление изолированной сенси- Диагностика аспириновой непереносимости у детей пред билизации к аллергенам домашних животных встречается ставляет большие трудности. Между тем, учет особенностей лишь у отдельных больных. Чаще выявляется сочетанная сен- этих больных важен, т.к. прием ими нестероидных противо сибилизация к аллергенам домашней пыли, D. pteronyssinus, воспалительных препаратов или лекарственных средств, их D. farinae и эпидермальным аллергенам, нередко сопровождаю- содержащих, чреват тяжелыми осложнениями, развитием щаяся аллергическим ринитом. У отдельных больных с астмой, анафилактических проявлений, асфиксии, а иногда - драма вызванной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, от- тическими последствиями.
мечается склонность к развитию крапивницы, отека Квинке. Методы диагностики аспириновой непереносимости с по Обострения заболевания могут быть связаны с периодами мощью провокационных проб с аспирином, основанные на ре эмоционального напряжения. Эмоциональный стресс, сам гистрации показателей внешнего дыхания после приема по себе, может быть пусковым фактором обострения бронхи- больными малых доз препарата, не могут использоваться у альной астмы. Смех, плач, страх, психологическое давление в детей ввиду высокой опасности.
Глава 5. Клиника и диагностика бронхиальной астмы у детей разного возраста Аспириновая непереносимость выявляется методом, осно- ингаляционные тесты в этом возрасте не проводят, а кожные ванным на способности лейкоцитов больных высвобождать пробы у них менее чувствительны - волдырь на месте скари лейкотриены (количество которых определяют с помощью фикации часто отсутствует и единственным признаком поло высокоэффективной жидкостной хроматографии) под воз- жительной реакции может быть эритема), велика роль тща действием индометацина in vitro. тельно собранного анамнеза.
В GINA 2002 (Global Initiafive for Asthma 2002) раздел о Благоприятным фоном для раннего развития бронхиаль бронхиальной астме детского возраста справедливо поме- ной астмы у детей являются перинатальные повреждения щен в рубрике Случаи, особенно трудные для диагностики. центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипок В этой связи совершенно оправдана рабочая концеп- сии плода, родовых травм. Более чем у половины из числа ция, согласно которой любой ребенок с жалобами на ка- больных бронхиальной астмой на первом году жизни имеют шель, свистящее дыхание или одышку, возникающие ча- место признаки перинатальной энцефалопатии постгипокси ще двух раз в год, должен рассматриваться как потенци- ческого и/или травматического генеза. Не менее чем у 25% альный больной бронхиальной астмой и требует исключе- больных детей неврологические нарушения сохраняются и в ния или подтверждения этого диагноза. более старшем возрасте, накладывая отпечаток на течение бронхиальной астмы.
Особенно это касается детей раннего возраста, у которых Детальный анализ показывает, что у большинства детей своевременная диагностика бронхиальной астмы является появлению первых типичных приступов экспираторной одыш скорее исключением, чем правилом, что заставляет подроб- ки, как правило, предшествуют проявления атопического дер нее остановиться на этой проблеме. матита, острые аллергические реакции на различные пище вые продукты, медикаменты, профилактические прививки Особенности клиники и диагностики (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), повторные бронхиальной астмы у детей раннего возраста респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и гипертермии, но с выраженными катаральными явлениями.
Бронхиальная астма у детей раннего возраста отличается Подобные начальные проявления респираторной аллергии высокой клинической вариабельностью. Однако при этом она нередко расцениваются врачами как острые респираторные сохраняет все черты аллергического, наследственно обуслов- вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии. Больные при этом ленного заболевания. Дебют бронхиальной астмы у 70Ц80% неадекватно лечатся антибиотиками, что лишь способствует больных относится к раннему детскому возрасту. лекарственной сенсибилизации, проявляющейся различными Раннему развитию бронхиальной астмы у детей может спо- клиническими вариантами лекарственной аллергии.
собствовать внутриутробная сенсибилизация плода вследст- Типичные приступы бронхиальной астмы в раннем детском вие повышенной проницаемости фетоплацентарного барье- возрасте обычно развиваются после контакта с причинно ра, обусловленной различными воздействиями (нефропатия, значимым аллергеном. При этом характерно появление за инфекционные заболевания матери во время беременности). 1Ц2 дня предвестников приступа в виде изменения поведения Возможное влияние оказывают неблагоприятные профессио- (плаксивости, раздражительности или вялости), снижения ап нальные вредности, активное и пассивное табакокурение. петита, усиления зуда кожи и других проявлений кожной ал Среди факторов постнатальной сенсибилизации важное зна- лергии. Покашливание постепенно переходит в навязчивый чение имеет избыточная ангтигенная экспозиция в первые сухой кашель. Приступы удушья развиваются в любое время 2 года жизни ребенка. суток и клинически проявляются экспираторной или смешан У детей первого года жизни основными сенсибилизирую- ной с преобладанием экспираторного компонента одышкой с щими факторами являются пищевые аллергены. Наиболее втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематоз значима сенсибилизация к куриному белку, коровьему моло- ным вздутием, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или ма ку, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусо- лопродуктивным влажным кашлем, диффузными сухими хри вым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, пами в легких, а также распространенными влажными хрипа ягодам, овощам. С конца первого года жизни возрастает роль ми разного калибра. Шумное свистящее дыхание слышно на бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домаш- расстоянии, выражена бледность кожи, отмечаются цианоз ней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавля- носогубного треугольника, акроцианоз. В динамике приступа ющего большинства больных. сухой кашель закономерно сменяется влажным.
С 3Ц4-летнего возраста в качестве причинно-значимых ал- Неполностью купированные или частые повторные присту лергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр ко- пы бронхиальной астмы у детей раннего возраста могут при торых различен в разных климато-географических зонах. водить к развитию астматических состояний.
Подобная этапность в смене спектра сенсибилизации у де- Описанный выше вариант приступного периода характери тей раннего возраста хотя и характерна, однако наблюдается зуется значительным своеобразием клинических и функцио не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной нальных проявлений. Дети могут не предъявлять жалоб, само астмой, все чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широ- чувствие их может существенно не страдать - они как бы кому спектру аллергенов. адаптированы к постоянной дыхательной недостаточности.
В связи с тем, что возможности аллергологической диагно- Экспираторная одышка выражена нерезко, но усиливается стики у детей раннего возраста ограничены (провокационные при малейшем физическом усилии, ребенка беспокоит посто Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика янный непродуктивный кашель, грудная клетка вздута, в лег- венно с инфекционными причинами) весьма затрудняют ких выслушиваются рассеянные хрипы на фоне ослабленного дифференциальный диагноз. Длительное время скрываясь дыхания, выражены бледность кожных покровов, акроцианоз. под маской ОРВИ с бронхообструктивным синдромом, Присоединение на этом фоне инфекции, развитие острого рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхиаль приступа, иные стрессовые ситуации могут привести к резко- ная астма в раннем возрасте часто не распознается и боль му ухудшению состояния. Истощение функции коры надпо- ные лечатся нерационально. Лишь спустя годы у ряда детей чечников и предрасположение к развитию астматических со- обнаруживается переход так называемого обструктивного стояний у детей раннего возраста требуют настороженности бронхита в типичную бронхиальную астму. По результатам лечащего врача и своевременной адекватной терапии. отдаленных наблюдений (спустя 8Ц10 и более лет после гос В связи с анатомо-физиологическими особенностями де- питализации в связи с выраженным бронхообструктивным тей раннего возраста (узкий просвет бронхиального дерева, синдромом при ОРВИ), более половины из числа этих детей слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кро- страдают типичной бронхиальной астмой, не распознанной в веносных и лимфатических сосудов) бронхоспазм обычно не раннем возрасте. В то же время ранняя диагностика и свое является ведущим механизмом в патогенезе приступов брон- временное начало соответствующей терапии во многом оп хиальной астмы в раннем возрасте. На первое место высту- ределяют исход заболевания.
пает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и ги- В отличие от больных с обструктивным бронхитом для де персекреция слизи, что, по определению С.Г.Звягинцевой тей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны вы (1958), обусловливает своеобразную клиническую картину раженная наследственная отягощенность аллергическими влажной астмы в этом возрасте, меньшую остроту и боль- заболеваниями (особенно по материнской линии);
высокая ча шую продолжительность приступов. При этом наряду с сухи- стота аллергических реакций на пищевые продукты, медика ми, в легких выслушивается большое количество разнокали- менты, профилактические прививки;
более выраженные кож берных влажных хрипов, сохраняющихся длительно, в тече- ные аллергические проявления;
бурное течение бронхообст ние 5Ц10 и более дней. Такое течение заболевания - в виде руктивного синдрома с ранним началом во время ОРВИ и астматического бронхита - является нередкой причиной ги- меньшей продолжительностью;
отчетливый эффект бронхоли пердиагностики инфекционно-воспалительных заболеваний тической терапии;
выраженные иммунологические изменения.
легких и гиподиагностики бронхиальной астмы в этом возрас- Однако чрезвычайно высокая вариабельность как клиниче те. В настоящее время доказано, что это вариант течения ских признаков, так и лабораторных показателей затрудняет бронхиальной астмы, типичный для детей раннего возраста. их использование в дифференциально-диагностических це С возрастом ребенка и продолжительностью заболевания лях. Практически ни один из этих показателей в отдельности факторами, провоцирующими приступы бронхиальной аст- (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно досто мы, могут выступать физическая или психоэмоциональная верным дифференциально-диагностическим критерием об нагрузка, табачный дым, вдыхание холодного, влажного или структивного бронхита и бронхиальной астмы. В то же время загрязненного атмосферного воздуха, другие неспецифиче- одновременный учет всей совокупности значений ряда клини ские раздражители. ческих признаков, суммированных в табл. 3, позволяет успеш Самым частым провокатором приступов бронхиальной ас- но дифференцировать бронхиальную астму и обструктивный тмы в раннем детском возрасте являются ОРВИ, оказываю- бронхит. При сочетании трех-четырех указанных для бронхи щие мощное сенсибилизирующее воздействие на организм, альной астмы признаков высока вероятность этого диагноза.
проявляющееся как в повышении проницаемости повреж- Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей денной слизистой оболочки дыхательных путей для различ- следует проводить также с целым рядом более редких пато ных аэроаллергенов, так и в связи с антигенными свойства- логических процессов, при которых может возникать свистя ми самих вирусов, иммунологической перестройкой макро- щее дыхание. Его причинами могут быть муковисцидоз, син организма в ходе инфекционного процесса. Провокация при- дром первичной цилиарной дискинезии, первичный иммуно ступов острой респираторно-вирусной инфекцией, однотип- дефицит, врожденные заболевания сердца, пороки развития ная клиническая картина, функциональные и лабораторные дыхательных путей, аспирация инородных тел, гастроэзофа изменения, сходные с таковыми при обструктивном бронхите геально-рефлюксная болезнь, дисфункция голосовых связок, (при котором бронхиальная обструкция связана преимущест- неврогенные нарушения регуляции дыхания и др.
Таблица 3. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной вирусной инфекции Признаки Бронхиальная астма Обструктивный бронхит Возраст старше 1,5 года младше 1 года Появление бронхообструктивного синдрома в 1-е сутки ОРВИ на 3-й день ОРВИ и позднее Ранее бронхообструктивный синдром отмечался 2 и более раз не отмечался или был однократно Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями имеется нет Х в том числе наличие бронхиальной астмы по материнской линии имеется нет Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, отмечено нет профилактические прививки Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении имеется нет Глава Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой 6.1. Основные положения 6.2. Элиминационные мероприятия Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, современная Согласно современным представлениям элиминацион терапия этого заболевания направлена на устранение ал- ные мероприятия должны быть индивидуальными для каж лергического воспаления слизистой оболочки бронхов, дого больного, гибкими и экономически эффективными.
уменьшение их гиперреактивности, восстановление бронхи альной проходимости и устранение бронхоспазма. Рекомендации по уменьшению воздействия клещей до Основу лечения при бронхиальной астме составляет ком- машней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и плекс терапевтических мероприятий, включающий элимина- других неспецифических факторов:
цию причинно-значимых аллергенов, противовоспалитель- 1. Максимально избавить жилище от лишних вещей, со ную терапию, бронхолитическую терапию, аллергенспеци- бирающих пыль - ковров, портьер, шкур животных и т.п.
фическую иммунотерапию, информационно-образователь- 2. Ежедневно проводить влажную уборку пола и других ную работу с пациентами и членами их семей (ластма-шко- поверхностей. Рекомендуется использовать пылесос с ув ла). Выбор противоастматических средств осуществляется лажнителем.
в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. 3. Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры.
Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей: 4. Хранить книги, одежду, постельное белье только в за Х Достижение стойкой (устойчивой) ремиссии. крытых шкафах.
Задачи терапии бронхиальной астмы: 5. Использовать воздухоочистители круглосуточно, в том Х предупреждение возникновения обострений;
числе в период цветения растений.
Х поддержание нормальных или близких к норме показа- 6. Тщательно проветривать квартиру, следить за свеже телей функции внешнего дыхания;
стью воздуха в ночное время.
Х поддержание качества жизни больного с обеспечением 7. Не держать дома комнатные растения - в земле созда непрерывности обучения в школе, нормального физиче- ются условия для размножения плесневых грибков.
ского развития и предупреждение рецидивов болезни;
8. Проводить уборку ванной комнаты с растворами, преду Х исключение побочных эффектов противоастматических преждающими рост плесневых грибков, не реже 1 раза в месяц.
средств;
9. Следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потол Х предотвращение связанной с бронхиальной астмой ках и стенах.
смертности.
Программа ведения ребенка, больного бронхиальной Рекомендация по условиям сна:
астмой: 1. Использовать специальное постельное белье для мат Х разработка индивидуальных планов медикаментозной расов, одеял, подушек, непроницаемое для аллергенов.
терапии;
2. Постельные принадлежности должны быть изготовле Х разработка индивидуальных планов купирования обост- ны из синтетических материалов.
рений;
3. Подушку следует менять ежегодно.
Х мониторинг состояния ребенка с периодическим исследо- 4. Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати.
ванием показателей функции внешнего дыхания и/или Такие игрушки необходимо пылесосить, подвергать химиче данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов;
ской обработке акарицидами или класть на ночь в морозиль Х просвещение и обучение больных детей и членов семьи;
ник (Ц20С), чтобы уменьшить количество клещей.
Х использование немедикаментозных методов терапии.
Основные направления в терапии бронхиальной аст- Рекомендации в отношении животных:
мы у детей: 1. Не рекомендуется держать дома животных. Важно по 1. Устранение воздействия причинных факторов (элими- мнить, что интенсивность аллергии не зависит от длины национные мероприятия);
шерсти животного и что не бывает неаллергенных живот 2. Превентивная (контролирующая) терапия;
ных. Необходима неоднократная тщательная уборка поме 3. Фармакотерапия острого периода болезни;
щения, так как следы слюны, шерсти и перхоти животного 4. Аллерген-специфическая терапия;
поддерживают течение заболевания.
5. Реабилитация;
2. Необходимо регулярно мыть животное, если оно есть в 6. Обучение пациентов. доме.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Общие рекомендации: тяжести бронхиальной астмы. При этом важно мониториро 1. Следует исключить курение в доме. Даже пассивное вание эффективности лечения с помощью контроля показа курение может провоцировать обострение заболевания. телей функции внешнего дыхания, оценки симптомов болез 2. Ребенок не должен контактировать с бытовыми хими- ни и ответа на используемые препараты.
ческими изделиями: стиральными порошками, чистящими Используется ступенчатый подход к лечению бронхи средствами, красками и т.п. альной астмы, который предусматривает увеличение объе 3. Не следует использовать в присутствии ребенка веще- ма терапевтических мероприятий по мере возрастания сте ства с резкими запахами (ирритантное действие): космети- пени тяжести заболевания до получения желаемого тера ку, духи, дезодоранты, лак для волос и т.п. певтического эффекта или использование сразу максималь 4. Следует избегать контактов ребенка с больными респи- ного объема терапии. Если достигнутая ремиссия сохраняет раторными вирусными инфекциями. ся в течение 3Ц6 мес, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе на ступень 6.3. Фармакотерапия бронхиальной астмы вниз.
Цель терапии бронхиальной астмы - достижение кон Лекарственная терапия направлена на уменьшение и/или троля над заболеванием. Национальные и международные предотвращение возникновения симптомов бронхиальной руководства определяют это в соответствии с задачами те астмы и уменьшение степени их тяжести. Выделяются две рапии (табл. 5):
основные группы препаратов1 (табл. 4): превентивные (конт- Х контроль над симптомами заболевания;
ролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средст- Х использование препаратов для неотложной терапии;
ва неотложной помощи, бронхолитические средства). Х ориентация на данные объективного измерения легоч ной функции;
Х восстановление или поддержание активности больного;
Таблица 4. Лекарственная терапия бронхиальной астмы Х уменьшение частоты и выраженности побочных эффек Контролирующие препараты Препараты, облегчающие состояние тов препаратов.
Противовоспалительные средства Быстродействующие бронхолитики Выполнение этих задач рассматривается как достижение Длительнодействующие контроля.
бронхолитики В соответствии с критериями тяжести по национальной Антиаллергические средства классификации и с принципами терапии используются сле дующие подходы.
Контролирующие препараты принимаются регулярно, При интермиттирующей бронхиальной астме с редки ежедневно, длительно. Их задача - поддержание контроля ми обострениями (1-ая ступень) не требуется ежедневный за персистирующей астмой. К этой группе препаратов отно- прием противовоспалительных препаратов. Используются сят ингаляционные и системные кортикостероиды, кромог- лишь быстродействующие 2-агонисты по потребности. Од ликат натрия, недокромил натрия, длительнодействующие нако при сезонных обострениях необходимо проведение ингаляционные 2-агонисты, длительнодействующие ораль- профилактического курса контролирующих препаратов.
ные 2-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, Больным с легкой персистирующей бронхиальной аст модификаторы лейкотриенов. мой (2-ая ступень) противовоспалительные препараты на Так называемые лантиаллергические средства также мо- значаются ежедневно до достижения стойкой ремиссии.
гут быть отнесены к группе контролирующих препаратов. Они Противовоспалительная терапия при этом проводится кро не являются первичными в лечении бронхиальной астмы, но могликатом натрия или недокромилом натрия.
угнетают аллергические реакции и могут положительно вли ять на ее течение при сопутствующем аллергическом рините. Таблица 5. Рекомендации по достижению контроля над бронхиальной астмой Национальная программа 1997 GINA 6.4. Превентивная терапия Ликвидация или смягчение Минимизация или отсутствие бронхиальной астмы клинических проявлений заболевания симптомов, включая ночные Уменьшение частоты Минимальные обострения Не допустить развития обострения, предупредить наступ и выраженности обострений ление опасных для жизни больного ребенка ситуаций - ос Предотвращение развития Отсутствие неотложных визитов угрожающих жизни состояний к врачу или госпитализаций новная задача детского врача. Постоянное наблюдение за и летальных исходов детьми, больными бронхиальной астмой, назначение адек Отмена или снижение потребности Минимальная потребность в ватного профилактического лечения дает возможность кон в бронхолитиках короткодействующих бронхолитиках тролировать течение заболевания.
Восстановление или поддержание Отсутствие ограничений Выбор метода медикаментозной терапии в качестве ба- жизненной активности физической активности (соответствующей возрасту) зисного лечения осуществляется в зависимости от степени Нормализация или улучшение Нормальная легочная функция показателей функции внешнего В настоящем издании с заглавной буквы указываются торго дыхания вые названия, с прописной - международные непатентованные (ге Предотвращение побочных Минимальные побочные эффекты эффектов лекарственной терапии препаратов нерические) названия препаратов.
Глава 6. Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой Кромоглициевая кислота (cromoglicic acid), синоним - Согласно данным представленного в Cochrane Database кромогликат натрия (Интал, Кропоз и др). В 1967 г. было систематического обзора 8 рандомизированных клиниче показано, что кромоглициевая кислота способна предот- ских исследований (включавших 117 пациентов старше вращать развитие бронхоспазма, вызванного ингаляцией лет), в которых сравнивалась эффективность кромогликата аллергена. Последующие исследования показали, что и недокромила натрия в профилактике постнагрузочного препарат предотвращает развитие ранней и поздней фазы бронхоспазма, не было выявлено достоверной разницы ме аллерген-спровоцированной бронхообструкции, уменьша- жду этими двумя препаратами.
ет бронхиальную гиперреактивность, предупреждает Показано, что недокромил натрия способен подавлять ак бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, хо- тивацию и высвобождение медиаторов воспаления из эози лодным воздухом и двуокисью серы, предупреждает воз- нофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макро никновение бронхоспазма в ответ на ингаляцию аллерге- фагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на на. Вместе с тем кромоглициевая кислота не обладает хлорные каналы клеточных мембран.
бронходилатирующим действием и антигистаминными Противовоспалительный эффект недокромила натрия свойствами. обусловлен также способностью предотвращать миграцию В середине 80-х годов XX века появились лекарственные эозинофилов из сосудистого русла и ингибировать актив формы кромоглициевой кислоты в виде дозированного аэ- ность этих клеток, восстанавливать функциональную актив розоля, что дало возможность проводить лечение препара- ность мерцательного эпителия, а именно - влиять на биение том у детей младшего возраста. Как правило, у детей ранне- ресничек, нарушенное в присутствие активированных эози го возраста применяется сочетание дозированного ингаля- нофилов, а также блокировать высвобождение эозинофила тора со спейсером и лицевой маской. Существует кромогли- ми эозинофильного катионного белка. Недокромил натрия, циевая кислота в виде раствора для ингаляции. У детей в подобно кромоглициевой кислоте, способен ингибировать возрасте до 2-х лет наиболее удобным является использова- вызванный ингаляцией аллергена бронхоспазм, предотвра ние небулайзера, работающего при помощи воздушного щать поздние аллергические реакции, воздействовать на компрессора. нейрогенное воспаление в бронхах. Клинические наблюде Кратность ингаляций препарата - 4 раза в день. Длитель- ния показали, что применение недокромила натрия улучша ность действия - 5 ч, для повышения биодоступности при ет функциональные показатели легких, уменьшает неспеци наличии у больного бронхообструкции за 5Ц10 мин до прие- фическую гиперреактивность бронхов3. Все же считается, ма препарата рекомендуется 1Ц2 ингаляции симпатомиме- что механизмы действия кромонов изучены недостаточно, тика короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Тера- чтобы прогнозировать эффект у конкретного пациента. Для певтическое действие развивается постепенно. Эффектив- определения эффективности препарата у отдельных боль ность препарата можно оценить через 4Ц6 нед от начала ле- ных может потребоваться их пробное применение в течение чения. При достижении ремиссии дозу препарата уменьша- 4Ц6 недель.
ют, иногда отменяя его полностью, хотя в последнее время Препарат выпускается в форме дозированного аэрозоля считается целесообразным длительное использование кро- для ингаляций. У взрослых и детей старше 2 лет препарат монов в терапии бронхиальной астмы у детей как препара- применяют для профилактики обострения астмы, начиная с тов базисной терапии. При легкой астме с редкими при- дозы 2 мг (1 ингаляционная доза препарата) дважды в день ступами и длительными периодами ремиссии курсы кромог- до 4Ц8 мг 4 раза в сутки. Действие препарата следует оце лициевой кислоты назначают для профилактики сезонных нивать не ранее, чем через месяц после начала лечения.
обострений. Прием кромонов с профилактической целью по- Роль кромогликата натрия и недокромила натрия в дли казан также при астме физического усилия или перед конта- тельной терапии бронхиальной астмы у детей в соответст ктом с аллергеном. вии с мнением экспертов GINA ограничена, особенно у детей Побочные эффекты препарата в основном обусловлены дошкольного возраста. Длительное плацебо-контролируе местными реакциями. У некоторых детей возникает раздра- мое исследование показало влияние недокромила натрия на жение слизистой оболочки полости рта, верхних дыхатель- частоту обострений (8 мг в день), уменьшение потребности ных путей, кашель, иногда бронхоспазм вследствие механи- в преднизолоне, однако другие параметры существенно не ческого воздействия частиц препарата. Хотя в литературе изменялись4.
имеются указания на единичные случаи появления крапив- Основанием для использования кромогликата натрия или ницы, эозинофильной пневмонии и аллергического грануле- недокромила в начальной стадии ежедневной противовос матоза на фоне приема кромогликата натрия, тем не менее палительной терапии у детей с бронхиальной астмой являет в целом препарат характеризуется хорошей переносимо стью и редкими побочными эффектами. Kelly K., Spooner C.H., Rowe B.H. Nedocromil sodium vs sodium Со второй половины 1980-х годов, помимо кромоглицие- cromoglycate for preventing exercise-induced bronchoconstriction in вой кислоты, в клинической практике для базисной тера- asthmatics. Cochrane Database Syst Rev 2000;
(4): CD002731 (Date of пии бронхиальной астмы стал широко использоваться ин- most recent amendment December 2002).
галяционный препарат, обладающий антиаллергической и GINA 2002.
противовоспалительной активностью - недокромил натрия The Childhood Asthma Management Program Research Group.
в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (торговые на- Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma.
звания - Тайлед и Тайлед минт). N Engl J Med 2000;
343: 1054-63.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Таблица 6. Ориентировочные сравнительные суточные дозы (мкг) ингаляционных кортикостероидов Препарат Возраст взрослые дети взрослые дети взрослые дети низкие дозы средние дозы высокие дозы Бекламетазон-ХФУ 42 или 84 мкг в 1 дозе 168Ц504 84Ц336 504Ц840 336Ц672 >840 > Бекламетазон-ГФА 40 или 80 мкг в 1 дозе 80Ц320 80Ц160 240Ц480 160Ц320 >480 > Будесонид-ДПИ 200 мкг в 1 дозе 200Ц600 100Ц400 600Ц1200 400Ц800 >1200 > Будесонид-неб Суспензия для ингаляции - 500 - 1000 - Флунизолид 250 мкг в 1 дозе 500Ц1000 500Ц750 1000Ц2000 1000Ц1250 >2000 > Флютиказон ДАИ: 44, 110 или 200 мкг в 1 дозе ДПИ: 50, 100 или 250 мкг в 1 дозе 88Ц264 88Ц176 264Ц660 176Ц440 >660 > Триамицинолона ацетонид 100 мкг в 1 дозе 400Ц1000 400Ц800 1000Ц2000 800Ц1200 >2000 > Примечания: ХФУ - аэрозоль, содержащий фреон (хлорфторуглерод), ГФА - аэрозоль на основе гидрофлюороалкана, не содержащий фреон, ДПИ - дозирую щий порошковый ингалятор, неб - небулы, ДАИ - дозирующий аэрозольный ингалятор.
ся безопасный профиль этих препаратов5. В недавнем обзо- (ИКС) в настоящее время являются наиболее эффективны ре M.J.A.Tasche et al.6 отмечается, что плацебо-контролируе- ми средствами, с помощью которых можно контролировать мые исследования при астме у детей предоставили недоста- течение бронхиальной астмы. Они оказывают мощное про точно доказательств того, что кромогликат натрия оказыва- тивовоспалительное действие и практически не вызывают ет положительное влияние в качестве поддерживающей те- значимых побочных явлений. К препаратам этой группы от рапии. Однако методы и заключения, использованные в об- носятся беклометазона дипропионат, будесонид, флутика зоре, критикуются международной группой экспертов, кото- зона пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид. Их рые одобряют положительный эффект кромогликата натрия назначают после ликвидации тяжелого обострения бронхи в лечении астмы у детей7. альной астмы и восстановления бронхиальной проходимо Кромоны эффективны при легком и, в некоторых случаях, сти. Длительное применение ингаляционных глюкокортико при среднетяжелом течении заболевания. Длительное, регу- стероидов с мониторингом показателей функции внешнего лярное лечение препаратами, стабилизирующими мембра- дыхания (пикфлуометрия) при планомерном врачебном на ны тучных клеток, направлено на ликвидацию и предотвра- блюдении позволяет предупредить обострение бронхиаль щение аллергического воспаления в бронхах, являющегося ной астмы, обеспечить высокое качество жизни больного основой патогенеза бронхиальной астмы. При сохраняю- ребенка.
щихся симптомах к терапии могут быть добавлены быстро- Для ИКС характерны следующие свойства:
действующие 2-агонисты. К препаратам с фиксированной Х высокое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам;
комбинацией кромоглициевой кислоты и 2-агониста фено- Х достижение высоких и длительно сохраняющихся тера терола относится Дитек. Причинами недостаточной эффек- певтических концентраций в тканях при местном приме тивности кромонов у больных с легкой бронхиальной астмой нении;
могут быть недооценка степени тяжести заболевания, не- Х быстрая инактивация препарата путем биотрансформа правильная техника ингаляции, невыполнение рекоменда- ции в печени после системного применения.
ций врача. В последнем международном руководстве GINA 2002 на Больным со среднетяжелым (3-я ступень) течением первый план ставятся ИКС (будесонид, флутиказона пропи бронхиальной астмы, резистентным к кромонам, а также с онат, беклометазон) как наиболее эффективные контроли тяжелым течением болезни назначают другие противовос- рующие препараты и поэтому рекомендуемые на всех ступе палительные препараты - ингаляционные глюкокортикосте- нях терапии.
роиды (табл. 6). Ингаляционные глюкокортикостероиды Флутиказона пропионат (торговое название - Фликсо тид) - ингаляционный глюкокортикостероид, обладающий Asthma. Chung F., Fabbri L.M., eds., European Respiratory mono- высокой селективностью и сродством к глюкокортикостеро graph 2003, vol. 8: 283. идным рецепторам и мощной местной противовоспалитель Tasche M.J.A., Uijen J.H.J.M., et al. Inhaled sodium cromoglycate ной активностью. Остающаяся в ротоглотке после ингаля (SCG) as maintenance therapy in children with asthma;
a systemic ции часть препарата проглатывается и после всасывания в review. Thorax 2000;
55: 913-20. желудочно-кишечном тракте подвергается выраженной био Edwars A., Holgate S., Howell J., Warner J., et al. Sodium cromo- трансформации в печени, резко снижающей его оральную glycate in childhood asthma. Thorax 2001;
56: 331-332. биодоступность, которая не превышает 1%.
Согласно National Asthma Education and Prevention Program, Up- Фликсотид выпускается в виде дозированного аэрозоля dated 2002. NIH Publication No. 02-5075. Web: для ингаляций, не содержащего фреон, содержащего 60 ин Глава 6. Лечение и реабилитация детей, больных бронхиальной астмой галяционных доз по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной до- Отсутствие адекватной противовоспалительной терапии зе, а также в виде порошка в ротадисках, предназначенных может вести к ухудшению легочных функций, выраженной для применения с дискхалером;
при этом одна ингаляцион- гиперреактивности бронхов. Эти изменения обусловлены ная доза препарата в виде порошка может содержать 50, хроническим воспалением, которое вызывает перестройку 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата. В настоящее дыхательных путей с утолщением слизистой оболочки и ги время в России доступны ротадиски только в одной дозиров- пертрофией гладкомышечных волокон. В связи с этим в по ке - 100 мкг/доза. В зависимости от тяжести течения брон- следние годы в литературе ставится вопрос о раннем приме хиальной астмы флутиказона пропионат назначается детям нении ИКС, однако этот вопрос требует дальнейшего обсуж старше 1 года в суточной дозе от 100 до 500 мкг в 2 приема. дения.
У детей раннего возраста используют дозированный аэро- В рандомизированном сравнительном исследовании бу зольный ингалятор со спейсером (бебихалер). десонида, флутиказона пропионата и кромонов в лечении В рандомизированном контролируемом исследовании, вновь диагностированной бронхиальной астмы у детей в включавшем подростков с легкой и среднетяжелой бронхи- возрасте 5,5Ц14,7 лет эффективность препаратов оценива альной астмой, была установлена более высокая эффектив- ли по двум показателям - значению ОФВ1 и частоте исполь ность флутиказона пропионата в дозе 500 мкг/сут и менее зования бронходилататоров. Через 4 мес в группе детей, ко по сравнению с недокромилом натрия, теофиллином и за- торые получали кромоны, эти показатели не изменились, в фирлукастом при длительности терапии до 24 нед9. то время как в группах, принимавших будесонид и флутика Будесонид (торговые названия: Пульмикорт, Будесо- зон, они достоверно улучшились. На основании полученных нид-форте, Бенакорт) - глюкокортикостероид, обладаю- результатов авторы исследования сделали вывод о том, что щий выраженной противовоспалительной активностью. в качестве стартовой терапии у детей школьного возраста При ингаляции будесонида около 25% ингалируемой дозы следует использовать ИКС в низких дозах10.
проникает в легкие, остальная часть оседает в ротоглотке Следует обратить внимание, что речь идет о больных, ко и проглатывается. Биодоступность будесонида составляет торые страдают, по крайней мере, среднетяжелой бронхи 10% от попавшей в кишечник фракции и около 28% всасы- альной астмой.
вается из легких, таким образом, общая биодоступность Наряду с кортикостероидными средствами в настоящее достигает 38%. От 85 до 90% будесонида в крови связыва- время в длительном лечении детей с тяжелой бронхиальной ется белками плазмы. Будесонид подвергается интенсив- астмой используются препараты, обладающие длительным ному метаболизму в печени, при этом образуются неактив- бронхорасширяющим действием. Важнейшими среди этих ные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с средств являются пролонгированные 2-агонисты (табл. 7).
мочой.
Будесонид выпускается в турбухалерах, содержащих по Таблица 7. Пролонгированные 2-агонисты 200 ингаляционных доз препарата по 100 или 200 мкг буде Действующее вещество Торговое Форма выпуска, доза название сонида. Суточная доза препарата в зависимости от степени Сальметерол Серевент Дозирующий аэрозольный тяжести бронхиальной астмы колеблется от 200 до 1200 мкг ингалятор - 25 мкг/доза, (чаще всего - 400Ц800 мкг) и распределяется на 2Ц4 приема.
60 доз Будесонид в виде суспензии (Пульмикорт суспензия) в дозах Формотерол Оксис Турбухалер 4,5 и 9 мкг/доза*, 250 и 500 мкг используется у детей с 6-месячного возраста 60 доз через небулайзер.
Форадил Аэролайзер 12 мкг/доза**, 30 доз Ингаляционные глюкокортикостероиды способствуют * доставленная доза;
уменьшению выраженности симптомов бронхиальной астмы ** отмеренная доза.
и снижению частоты обострений, уменьшают интенсивность воспаления дыхательных путей и реактивность бронхов, улучшают функциональное состояние легких. Терапевтиче- Они обеспечивают профилактику бронхоспазма перед фи ская эффективность ИКС в целом выше, чем кромонов (уро- зической нагрузкой, выходом на холодный воздух, контак вень доказательности А). том с известным аллергеном, предотвращают бронхоспазм По сравнению с кромонами ИКС более эффективно в течение дня и ночью при среднетяжелой и тяжелой брон уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы хиальной астме.
и предотвращают ее обострения, улучшают функцию лег- К группе пролонгированных 2-агонистов относятся два ких, уменьшают воспаление слизистой оболочки дыхатель- препарата - сальметерол и формотерол. Сальметерол яв ных путей и реактивность бронхов. ИКС при тяжелом тече- ляется частичным, формотерол - полным агонистом 2-ад нии бронхиальной астмы у большинства детей способны ренорецепторов. Оба препарата оказывают выраженный нормализовать функцию легких и реактивность бронхов. В бронхорасширяющий эффект, который сохраняется по край то же время у ряда таких больных лечение может и не дать ней мере 12 ч, однако действие формотерола начинается такого эффекта. быстрее.
9 Jarvis B., Faulds D. Inhaled fluticasone propionate: a review of its Kannisto S., Voutilainen R., Remes K., Korppi M. Efficacy and safe therapeutic efficacy at dosages < or = 500 mcg/day in adults and ado- ty of inhaled steroid and cromone treatment in school-age children: a ran lescents with mild to moderate asthma. Drugs 1999;
57 (5): 769Ц803. domized pragmatic pilot study. Pediatr Allergy Immunol 2002;
13: 24Ц3.
Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика Длительнодействующие 2-агонисты обладают бронхоли- с длительно действующими 2-агонистами11. Сегодня отдает тическим эффектом, улучшают мукоцилиарный клиренс, ся предпочтение препаратам с фиксированной комбинацией.
снижают сосудистую проницаемость, уменьшают интенсив- Комбинация ингаляционного кортикостероида (флутика ность выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов, зона пропионата) и пролонгированного 2-агониста (сальме бронхиальную гиперреактивность. При длительном исполь- терола) представлена в препарате Серетид, который пред зовании длительнодействующих 2-агонистов выявляется назначен для регулярного ингаляционного введения. Флути небольшое противовоспалительное действие этих препара- казона пропионат и сальметерол в составе Серетида обла тов или отсутствие усиления воспаления. дают синергизмом действия, благодаря чему последний ока Сальметерол отличается высокой липофильностью, поэ- зывает более выраженное противовоспалительное и брон тому активно связывается с клеточной мембраной. Моле- хорасширяющее действие по сравнению с его компонента кула продвигается по мембране до 2-рецептора, где боко- ми, используемыми в отдельных ингаляторах. Серетид вы вая цепь прочно связывается с экзосайтом (связывающим пускается в виде:
участком) рецептора (лзаякоривается), а главная часть Х порошкового ингалятора мультидиск, каждая доза кото молекулы взаимодействует с активной частью рецептора, рого (всего 60 доз) содержит 50 мкг сальметерола кси повторно скрепляясь и открепляясь. Этот механизм дейст- нафоата в комбинации с 100, 250 или 500 мкг флутика вия позволяет сальметеролу длительно воздействовать на зона пропионата: Серетид Мультидиск 50/100 мкг, 2-рецепторы: продолжительность действия сальметерола 50/250 мкг и 50/500 мкг (в максимальной дозировке Се составляет 12 ч и не зависит от дозы, в отличие от формо- ретид Мультидиск появится в России в конце 2004 г.);
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации