Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 52 |

это обусловлено социально-экономической ситуа- Задачей образовательных программ по повышецией в России в смутные времена перестройки и нию у больных уровня знаний в области медицинекоторыми другими причинами. Вероятно, в ка- ны является оказание им помощи в достижении и честве одной из таких причин можно рассматри- поддержании оптимального качества жизни при вать отсутствие диспансеризации населения, кото- том или ином заболевании. Повышение у больрая в советское время была широко распростране- ных уровня знаний о своем заболевании предна и являлась обязательной для всех слоев населе- ставляет собой непрерывный процесс, интегриния. В настоящее время люди обращаются к врачам рованный в систему здравоохранения.

ишь в том случае, когда у них есть жалобы на здо- В своем ежегодном послании в 2009 г. презировье, т.е. уже имеются симптомы того или иного дент России Д.А.Медведев, касаясь вопросов заболевания. В то же время хорошо известно, что в здравоохранения, сказал: Уровень и качество определенный период от начала заболевания оно нашего здравоохранения должны служить главзачастую протекает бессимптомно. Кроме того, у ной цели - реальному укреплению здоровья налюдей с серьезными факторами риска (ФР) сердеч- ших граждан: а именно: увеличению продолжино-сосудистых и многих других заболеваний при тельности жизни, снижению инвалидности и своевременном воздействии можно предотвратить смертности, в том числе по наиболее опасным 6 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page рос с ийс к ий к онс е нс у с по ме т а бол ич е с к ому с инд рому для нашей страны заболеваниям, я имею в виду ССР, а у мужчин, снизивших массу тела на 10% и сердечно-сосудистые, онкологические. Поэтому более от исходной, значительно уменьшалась выесть целый ряд важных задач, которые я тоже на- раженность ФР. Кроме того, ожирение I степени зову, хотя они всем хорошо известны: это оказа- увеличивает риск развития сахарного диабета ние квалифицированной и своевременной меди- (СД) типа 2 в 3 раза, II степени - в 5 и III степени цинской помощи. Считаю это одним из приори- - в 10 раз [1].

тетов. Второе - это профилактика. Третье - дис- Особую опасность представляет собой центпансеризация и регулярный медицинский конт- ральный тип ожирения с преимущественным отроль за пациентами. ложением жира в абдоминальной области. ЧасОдним из серьезных ФР развития ССЗ является тое сочетание висцерального ожирения, нарушеизбыточная масса тела, висцеральное ожирение, ний углеводного, липидного обмена и артерикоторое приводит к формированию метаболиче- альной гипертонии (АГ) и наличие тесной патоского синдрома (МС). По данным ВОЗ, около 30% генетической связи между ними послужили осжителей планеты страдают избыточной массой нованием для выделения их в самостоятельный тела. Из них 16,8% составляют женщины и 14,9% - синдром - МС. Выделение МС имеет большое мужчины. Численность людей, страдающих ожи- клиническое значение, поскольку, с одной сторением, прогрессивно увеличивается каждые 10 роны, это состояние является обратимым, т.е.

ет на 10%. У лиц с ожирением вероятность раз- при соответствующем лечении можно добиться вития артериальной гипертонии (АГ) на 50% вы- исчезновения или по крайней мере уменьшения ше, чем у лиц с нормальной массой тела. На каж- выраженности основных его проявлений, с друдые лишние 4,5 кг систолическое артериальное гой - оно предшествует возникновению таких давление (АД) повышается на 4,4 мм рт. ст. у муж- болезней, как СД типа 2 и атеросклероз, - забочин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин, как показало леваний, которые в настоящее время являются Фрамингемское исследование. В целом ряде ис- основными причинами повышенной смертности следований была выявлена прямая пропорцио- населения. В то время как ученые и крупнейшие нальная зависимость между массой тела и общей медицинские ассоциации не могут прийти к едисмертностью. В большей степени повышенная ле- ному мнению относительно критериев МС, экстальность ассоциировалась с повышенной мас- перты ВОЗ уже следующим образом оценили сисой тела и была обусловлена сердечно-сосуди- туацию: Мы сталкиваемся с новой пандемией стой патологией. По данным Фрамингемского ис- XXI века, охватывающей индустриально развиследования, установлено, что сердечно-сосуди- тые страны. Это может оказаться демографичестая заболеваемость возрастает с увеличением ской катастрофой для развивающихся стран.

массы тела как у мужчин, так и у женщин. Эта тен- Распространенность МС в 2 раза превышает расденция выявлена в отношении частоты ишемиче- пространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожиской болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, дается увеличение темпов его роста на 50%.

внезапной смерти и мозгового инсульта (МИ). В связи с этим своевременными оказались разДля того чтобы оценить, является ли ожирение работка и принятие экспертами в данной пробнезависимым фактором сердечно-сосудистого леме первых российских рекомендаций по диагриска (ССР), в этом исследовании проведен муль- ностике и лечению МС в 2007 г. [3], которые были тивариантный анализ. Его результаты подтверди- дополнены в 2009 г. [3]. Российские ученые (карли, что ожирение действительно является досто- диологи, эндокринологи, гастроэнтерологи и верным независимым прогностическим факто- др.), которые посвятили научную деятельность ром риска ССЗ у мужчин и женщин. В исследова- изучению МС, объединившись под эгидой Всении, в котором участвовали мужчины-вегетари- российского научного общества кардиологов анцы, не курившие и не употреблявшие алкоголь, (ВНОК) и Российского медицинского общества увеличение индекса массы тела (ИМТ) сопровож- по АГ (РМОАГ), заручившись поддержкой акад.

далось повышением частоты общей смертности, Российской академии наук (РАН) Е.И.Чазова, ИБС, онкологических заболеваний и МИ. Причем акад. РАН И.И.Дедова, акад. Российской академии риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) медицинских наук (РАМН) Р.Г.Оганова, разрабоначинает повышаться уже при массе тела на уров- тали первые Российские рекомендации по диагне верхней границы нормы и прогрессивно воз- ностике и лечению МС. По предложению акад.

растает по мере ее увеличения. В исследовании И.И.Дедова они ориентированы в большей мере Nurses Health Study у женщин с ИМТ, не превыша- на врачей первичного звена здравоохранения.

ющим верхнюю границу нормы, риск ИБС был Эти рекомендации вобрали в себя опыт отечествыше, чем у женщин с ИМТ<21. При значении венных и зарубежных исследований, что позвоИМТ в пределах 25,0Ц28,9 кг/м2 риск ИБС повы- лило определить наиболее значимые факторы в шался в 2 раза, а при ИМТ>29 кг/м2 - в 3 раза. Бо- формировании МС и АГ, сопутствующей данному лее того, сам по себе процесс прибавки массы те- синдрому, cформулировать критерии диагностила также является фактором ССР. Результаты Фра- ки и определить приоритетные направления немингемского исследования показали, что степень медикаментозного и медикаментозного воздейприбавки массы тела после 25 лет прямо корре- ствия. Впервые в России предложен алгоритм дилировала с риском ССО. Снижение ИМТ уменьша- агностики МС для медицинских учреждений разло степень этого риска. В другом исследовании личного уровня: от первичного звена (поликлиизучали влияние динамики массы тела на дина- ника, амбулатория) до специализированных климику ССО в течение 15 лет. После поправки на ник, научно-исследовательских институтов и возраст, статус курения, исходную массу тела и центров с высоким материально-техническим начальную выраженность ФР динамика массы те- оснащением, а также алгоритм комплексного ла осталась достоверным прогностическим фак- подхода к его лечению.

тором ССЗ, наряду с повышенными уровнями АД, Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, МС общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), характеризуется увеличением массы висцеральмочевой кислоты, глюкозы натощак и через 2 ч ного жира, снижением чувствительности перипосле еды. У мужчин с наибольшей прибавкой ферических тканей к инсулину и гиперинсулинемассой тела отмечено и наибольшее возрастание мией (ГИ), которые вызывают развитие наруше| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page рос с ийс к ий к онс е нс у с по ме т а бол ич е с к ому с инд рому ний углеводного, липидного, пуринового обмена лейкины, простагландины, эстрогены и др. Эти и АГ. Это определение наиболее точно и полно вещества оказывают непосредственное влияние отражает суть МС. на развитие нарушений метаболизма углеводов, Ожирение ассоциируется с хроническими за- липидов, чувствительности к инсулину, а также болеваниями, такими как СД типа 2, ИБС, дисли- патологических изменений сердечно-сосудистой пидемия, АГ [1]. Ожирение наряду с инсулиноре- системы. Так, ключевыми механизмами в генезе зистентностью (ИР) является независимым ФР АГ при МС являются висцеральное ожирение, ИР и развития СД типа 2, атеросклероза и др. ССЗ [4]. ГИ. ГИ вызывает активацию симпатической нервУстановлено, что ГИ, ИР и другие метаболические ной системы (СНС). В результате этого повышаетнарушения, связанные с ожирением, наблюдают- ся сердечный выброс и усиливается вазоконстся при определенном характере распределения рикция. По данным эпидемиологических работ, жира в организме [5, 6]. Именно центральный, аб- установлено, что повышенная активность СНС подоминальный или висцеральный тип ожирения, зволяет предсказать развитие АГ при ожирении при котором белый жир преимущественно акку- [13]. Наличие ГИ также является предиктором АГ.

мулируется в брыжейке и сальнике, является пре- Однако независимое значение инсулина в патогедиктором развития СД типа 2 и повышенной сер- незе АГ при МС некоторыми учеными ставится дечно-сосудистой заболеваемости, в отличие от под сомнение. ГИ, возможно, является одним из ожирения другой локализации с отложением бу- наиболее важных, но не единственным механизрого жира [5]. Впервые Vague в 1956 г. описал кон- мом развития АГ при МС.

цепцию ведущей роли висцерального ожирения Имеются данные о способности НЭЖК вызывать в развитии нарушения толерантности к глюкозе активацию СНС [14], повышать активность -адре(НТГ), СД типа 2 и атеросклероза. В дальнейшем норецепторов сосудистой стенки и, таким обрарезультаты ряда эпидемиологических исследова- зом, провоцировать повышение АД и частоты серний продемонстрировали связь висцерального дечных сокращений (ЧСС). Способность повыожирения с ИР и ГИ [7]. шать активность СНС выявлена и у лептина, секреВисцеральная жировая ткань в отличие от под- тируемого адипоцитами висцерального жира.

кожной жировой ткани богаче иннервирована, Концентрация лептина в плазме крови прямо имеет более широкую сеть капилляров и непо- пропорциональна степени ожирения. Уровень средственно сообщается с системой воротной лептина тесно коррелирует с уровнем ИМТ, АД, вены печени. Висцеральные адипоциты имеют ангиотензина и норадреналина [15]. Исследовавысокую плотность -адренорецепторов, осо- ния по изучению причинной связи гиперлептинебенно типа 3, рецепторов к кортикостероидам, мии и АГ выявили, что у лиц, страдавших ожиреандрогенам и обладают низкой плотностью 2- нием, уровень АД, концентрация лептина, инсулиадренорецепторов и рецепторов к инсулину. Это на и норадреналина оказались выше, чем у больи определяет высокую чувствительность висце- ных АГ с нормальной массой тела. Причем повыральной жировой ткани к липолитическому дей- шение АД на фоне увеличения массы тела более ствию катехоламинов и низкую - к антилиполи- тесно коррелировало с повышением концентратическому действию инсулина. ТГ в адипоцитах ции норадреналина, чем инсулина, т.е. повышение распадаются с образованием неэстерифициро- активности СНС предшествовало развитию ГИ. И у ванных жирных кислот (НЭЖК), которые попа- лиц с ожирением была выявлена зависимость дают непосредственно в воротную вену печени. уровня АД от концентрации лептина, которая отВ печени большое количество НЭЖК подавляет сутствовала в группе пациентов с АГ и нормальчувствительность к инсулину ферментов глико- ной массой тела.

иза, гликогенеза и ферментов цикла Кребса. ГИ способствует также активации ренин-ангиоУсиливается глюконеогенез в печени. Возросшее тензин-альдостероновой системы (РААС) [16].

количество НЭЖК уменьшает связывание инсу- Это, может быть, вызвано увеличением секреции лина рецепторами гепатоцитов и количество са- ренина, которая обусловлена повышенной активмих рецепторов, что приводит к развитию ИР. ностью СНС. В свою очередь активация РААС приПоступление большого количества НЭЖК в пе- водит к увеличению секреции ангиотензина II, чень приводит к синтезу липопротеидов очень который вызывает спазм гладких мышц артериол, низкой плотности (ЛПОНП), обогащенных ТГ [8]. повышение гидростатического давления в клуПовышение в крови содержания ТГ приводит к бочках, активацию синтеза альдостерона и реабгиперлипидемии, которая усугубляет ИР. Таким сорбцию натрия. Известно, что ангиотензин II образом, в развитии ИР при ожирении ведущую синтезируется адипоцитами висцеральной жироль играют НЭЖК, и развитие ИР определяет не ровой ткани и эндотелием сосудов.

общая масса тела, а масса висцерального жира В результате экспериментальных работ было [9]. В свою очередь ГИ при ИР способствует нако- установлено, что ГИ вызывает блокаду трансмемплению жиров, депонируя глюкозу и жиры в жи- бранных ионообменных механизмов (Na-, К- и ровой ткани. С другой стороны, ГИ подавляет Са-зависимой АТФазы), которая приводит к пораспад жиров, что способствует прогрессирова- вышению содержания внутриклеточного натрия нию ожирения и ГИ [10]. Кроме того, ГИ, воздей- и кальция и уменьшению калия, в том числе и в ствуя на гипоталамические центры, приводит к гладкомышечных элементах сосудов. Это вызыразвитию гиперфагии и дальнейшему прогресси- вает увеличение чувствительности сосудистой рованию ожирения. стенки к прессорным агентам - катехоламинам и Висцеральная жировая ткань расценивается ангиотензину [17].

многими учеными как самостоятельный эндок- Инсулин способен повышать реабсорбцию наринный орган в связи с тем, что в ее адипоцитах трия в проксимальных и дистальных канальцах синтезируется большое количество гормонально- нефрона, что приводит к задержке жидкости и активных веществ [11, 12]. К ним относятся: леп- развитию гиперволемии, а также повышению сотин, резистин, свободные жирные кислоты, фак- держания натрия и кальция в стенках сосудов и тор некроза опухоли-, инсулиноподобный фак- их спазму [18].

тор роста, ингибитор активатора плазминогена-I Инсулин является мощным фактором, стимули(PAI-1), ангиотензиноген, ангиотензин II, интер- рующим клеточный рост и клеточную пролифе8 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:22 Page рос с ийс к ий к онс е нс у с по ме т а бол ич е с к ому с инд рому рацию, что было показано в исследовании на процессы вызывают раннее развитие атеросклекультурах гладкомышечных клеток артерий че- роза и всех его осложнений.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 52 |    Книги по разным темам