Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | УДК 616.441-006.6-031.82-053.2-07-089.87 :

,, Д.А. Морозов, Ф.К. Напольни ов Саратовс ий ос дарственный медицинс ий ниверситет Математичес ое моделирование позволило достоверно определить зависимость вероятности рецидива МПЩЖ от морфоло ичес о о варианта и етеро енности злов, поражения одной или нес оль их анатомичес их долей ор ана и объема резе ции щитовидной железы. Предложенная модель выбора хир р ичес ой та ти и позволила достоверно точно становить объем операции при различных вариантах МПЩЖ и снизить рис рецидива заболевания до миним ма.

The mathematical correlation between recurrent of multimodular goiter and morfological and geterogenic nodular, the damage own ore more anatomic site of thyroid, and volume of resection of thyroid was found. Suggested model of the surgical treatment allow identifying the volume of thyroid resection in different forms of multimodular goiter and decreasing risk of the recurrent disease to minimum.

Мно о зловые поражения щитовидной железы Та им образом, отс тствие единых подходов в (МПЩЖ) относятся наиболее распространенным эн лассифи ации МПЩЖ детей, ал оритмов доопедо ринопатиям детей [3, 9, 17]. Традиционно МПЩЖ рационной диа ности и их морфоло ичес их форм считались стадией злово о зоба, их стр т ра и часи обоснованных ритериев выбора операции в сотота встречаемости различных добро ачественных и во пности определяют а т альность данной проблезло ачественных морфоло ичес их форм детей до мы.

настояще о времени из чены недостаточно [8, 16].

Цель исследования До настояще о времени не решены проблемы Ул чшить рез льтаты лечения мно о злово о зоба эффе тивной дооперационной диа ности и морфо детей п тем оптимизации диа ности и и выбора ло ичес их форм МПЩЖ детей, что связано с разхир р ичес ой та ти и.

ной морфоло ией злов в их стр т ре [1, 2, 5, 10, Материалы и методы 18]. В отечественной и зар бежной литерат ре пра Проведен сравнительный проспе тивный и реттичес и не обс ждаются эффе тивность применероспе тивный анализ диа ности и, хир р ичес о о ния омпле сной льтразв овой диа ности и и тонлечения и е о рез льтатов 70 детей с МПЩЖ в воз ои ольной аспирационной биопсии для диа ностирасте от 7 до 16 лет ( в среднем 13,71 2,67 ода) в и етеро енности МПЩЖ.

период с 1990 по 2005 од. Соотношение больных Остается от рытым вопрос об объеме оперативм жс о о и женс о о пола - 1 : 4,35. МПЩЖ составино о вмешательства при МПЩЖ детей [4, 12, 15].

и 25,09% от обще о числа больных, оперированНе с ществ ет обоснованных ритериев выбора опеных по повод тиреоидной патоло ии. Ма симальный рации в зависимости от морфоло ичес их форм и размер злов олебался от 1,5 до 5,5 см (2,84 1,объема поражения при МПЩЖ детей [11, 13]. Учисм). Продолжительность онсервативной терапии тывая высо ю частот послеоперационных рецисоставляла от 3 до 48 месяцев (19,15 9,5 месяцев).

дивов мно о злово о оллоидно о пролиферир юРЩЖ (n = 33) был представлен высо одиффеще о зоба (МКПЗ) и м льтифо сно о ра а щитовидренцированными формами, преим щественно паной железы (РЩЖ) детей, ряд авторов считают единпиллярной арциномой (n = 28). Классифи ация РЩЖ ственным аде ватным объемом операции тиреоидэ проводилась в соответствии с 6-й разработ ой TNMтомию [14, 19]. Одна о др ие считают ее неоправ лассифи ации ра овых заболеваний (UICC, 2002).

данной [6, 7] в связи с высо им рис ом послеопераВсе больные были обследованы по единой схеционных осложнений [2] и проблем аде ватности ме: линичес ий осмотр, лабораторная диа ности а, заместительной ормональной терапии [20]. Не оп льтразв овое исследование (УЗИ) щитовидной ределено влияние етеро енности МПЩЖ на объем железы (ЩЖ) и ре ионарных лимфатичес их злов, резе ции, а рез льтаты применения ор аносохранядополненное цветной допплеровс ой виз ализациющих операций малочисленны и противоречивы.

ей ровото а и селе тивной фл ометрией, рент еСаратовс ий на чно-медицинс ий Ж рнал № 2 (16) 2007, апрель-июнь Эндо ринная хир р ия но рафия р дной лет и, радиоизотопная сцинти - данных определяли их вид распределения ( ритерий рафия ЩЖ (в сл чаях тиреото си оза), биопсия з- ШапироЦУил а). Для сравнения выборо по оличелов ЩЖ и лимфатичес их злов шеи с цитоло ичес- ственным призна ам использовали ритерий Вил о ой верифи ацией хара тера поражения. сона. С целью про нозирования рецидивов заболеВ ходе линичес о о осмотра определяли хара - вания делали мно офа торный ло истичес ий ре тер и степень величения ЩЖ (ВОЗ, 1991). При паль- рессионный анализ. Критичес ий ровень статистипации злов ре истрировали их размеры, онт ры, чес ой значимости принят за 0,05.

поверхность, формы, болезненность и подвижность, Рез льтаты и их обс ждение оценивалось состояние шейных лимфатичес их з- Анализ стр т ры мно о зловых поражений ЩЖ лов. При УЗИ проводили стандартные эховолюмомет- детей рию и эхо рафию ЩЖ. Для аждо о зла фи сирова- МПЩЖ в лючали в себя три морфоло ичес ие лись ло ализация, размеры, онт ры, эхо енность, р ппы: неоп холевые поражения (50%), представэхостр т ра, наличие halo-обод а и целостность ап- ленные мно о зловым оллоидным пролиферир с лы. При цветной допплеровс ой виз ализации ро- ющим зобом (МКПЗ), оп холи ЩЖ (20,4%), преим вото а рассматривали вас ляризацию аждо о зла. щественно РЩЖ, и сочетанные поражения (29,6%) При оцен е вариантов ровото а использовали ори- - аждый зел МПЩЖ имел свою морфоло ичес инальн ю лассифи ацию типов сос дистых рис н- ю природ (табл. 1).

ов (2000). В ходе селе тивной фло метрии ре ист- В соответствии с поставленными задачами больрировали ма симальн ю систоличес ю, минималь- ные были словно разделены на две р ппы: с мнон ю диастоличес ю с орости ровото а и инде с о зловым поражением одной анатомичес ой доли резистивности по четырем основным тиреоидным (n = 40) и нес оль их анатомичес их долей (n = 30).

артериям. Анализ стр т ры МПЩЖ по сформированным р пРадион лидное с анирование ЩЖ производи- пам по азал, что МКПЗ в обеих р ппах представлен лось с использованием т морнеспецифичес о о ра- пра тичес и равнозначно, одна о выявлено достодиофармпрепарата л99mTc-пертехнетат (доза 32Ц40 верно более частое поражение обеих долей ор ана Мб ). оп холями щитовидной железы (33,3% против 7,5%) Тон ои ольная аспирационная биопсия (ТАБ) з- и ло ализация сочетанных поражений в одной доле лов ЩЖ выполнялась и лами диаметром 0,8 мм. Из (32,2% против 23,3%).

353 анализир емых злов 41,64% п н тированы под РЩЖ (n = 15) пациентов с МПЩЖ представлен льтразв овым онтролем. Произведена последо- высо одифференцированными формами. При поравательная п н ция аждо о зла размером более 5 жении одной анатомичес ой доли папиллярный РЩЖ мм. При п н ции злов менее 1 см забор материала выявлен 12 больных: Т1 - 7, Т2 - 3, Т3 - 2 (Тm - ос ществлялся из центра образования, при истоз- 2). Фолли лярная арцинома диа ностирована но-солидной стр т ре зла выполнялась биопсия детей: Т1 - 2, Т2 - 1 (Тm - 1). При поражении солидно о омпонента. В злах более 1 см забор нес оль их анатомичес их долей м льтифо сный материала происходил из нес оль их солидных ча- рост папиллярно о РЩЖ выявлен 10 больных, в ст ов. Информативность п н тата оценивалась по стр т ре сочетанных поражений - 6 детей: Т1 - ритериям J. Hamburger (1990). Информативные п н- 5, Т2 - 8, Т3 - 3. М льтифо сно о роста фолли таты разделяли на добро ачественные изменения, лярной арциномы обнар жено не было, в стр т подозрительные на зло ачественные и зло ачествен- ре сочетанных поражений фолли лярный РЩЖ Тные изменения (Gharib H., 1997; Burch H.B., 1996). диа ностирован 1 ребен а. Ре ионарное метаста При послеоперационном истоло ичес ом иссле- зирование папиллярной арциномы выявлено в 25% довании ре истрировалась истоло ичес ая форма наблюдений с поражением лимфатичес их злов VI аждо о зла МПЩЖ со ласно Межд народной ис- ровня (N1a), отдаленно о метастазирования не было.

толо ичес ой лассифи ации оп холей ЩЖ (ВОЗ, Ре ионарно о и отдаленно о метастазирования фол1986). ли лярно о РЩЖ не обнар жено. Во всех наблюВсем пациентам выполнены э стра апс лярные дениях РЩЖ диа ностирована I стадия заболевания.

резе ции ЩЖ различно о объема. При отс тствии При сочетанных поражениях одной доли ЩЖ (n = необходимости биопсии ре ионарных лимфатичес- 13) вне зависимости от оличества злов толь о один их злов или ф тлярно-фасциально о иссечения зел имел оп холев ю природ. У пациентов данной летчат и шеи резе ции произведены с бфасциаль- р ппы были выявлены сочетания МКПЗ с папиллярно, в иных сл чаях э страфасциально. Были выпол- ной арциномой T1, T2, T3 и фолли лярной арцинонены: тиреоидэ томия (n = 35) - э стра апс лярное мой T1. В р ппе сочетанных поражений нес оль их с б- или э страфасциальное даление всей парен- анатомичес их долей (n = 7) билатеральное оп холехимы ЩЖ; с бтотальная резе ция ЩЖ (n = 29) э ст- вое поражение диа ностировано 4 пациентов с онра апс лярное с б- или э страфасциальное дале- ломератным зобом. В обеих р ппах превалировала ние ЩЖ с сохранением тиреоидно о остат а объе- омбинация - МКПЗ и папиллярный ра (76,3%).

мом до 10 мл; емитиреоидэ томия (n = 6) э стра- Анализ морфоло ичес ой природы аждо о зла апс лярное с б- или э страфасциальное даление в стр т ре мно о злово о поражения по азал, что одной анатомичес ой доли ЩЖ и перешей а. МПЩЖ являлись етеро енным заболеванием. При Статистичес ий анализ сделан с использованием анализе стр т ры сочетанных поражений ЩЖ в обепа ета про рамм Statistica 6.0 (StatSoft, 1999). Форми- их р ппах превалировала омбинация МКПЗ и парование р пп проводилось в режиме стратифици- пиллярный РЩЖ (76,3%).

рованной рандомизации (стратифи ация по объем Анализ лечебно-диа ностичес ой та ти и при мнопоражения). Для сравнения р пп по ачественным о зловых поражениях ЩЖ детей призна ам использовали точный ритерий Фишера, При линичес ом осмотре больных с мно о злох2 с поправ ой Йетса. При анализе оличественных вым поражением одной анатомичес ой доли ЩЖ (n Саратовс ий на чно-медицинс ий Ж рнал № 2 (16) 2007, апрель-июнь = 40) МПЩЖ выявлены 27 пациентов (67,5%), в специфичность и эффе тивность (64,7%, 66,1%, р ппе детей с поражением нес оль их анатомичес- 65,4% соответственно). Вероятность оп холи при и их долей ЩЖ (n = 30) - 13 (43,3%). поэхо енности зла составляла 35,5%.

Анализ частоты встречаемости вариантов онт - Значимых различий частот встречаемости ипера, онсистенции и подвижности злов различно о рэхо енных злов при поражениях различно о ене енеза достоверных различий не выявил (p = 0,0581; за не выявлено (р = 0,3528). Анэхо енные интрано0,4373; 0,3001 соответственно). Б ристая поверхность д лярные в лючения достоверно чаще встречались зла чаще соответствовала оп холям ЩЖ (р = при МПЩЖ (р = 0,0359). Ч вствительность данно о 0,0001). Значимых различий частот встречаемости ритерия составила 79,2% при специфичности 52,9%.

данно о призна а межд РЩЖ и аденомами не было Вероятность неоп холевой природы зла с анэхо ен(р = 0,6490). Одна о при высо ой специфичности ными в лючениями составила 70,3%. Значимых разданно о ритерия в обеих р ппах (85,5% и 96,1%) личий частот встречаемости ипо-, изо- и иперэхое о ч вствительность равна 63,2% и 26,3%. Вероят- енных интранод лярных в лючений в злах различность оп холи ЩЖ при б ристой поверхности зла но о енеза не выявлено (р = 0,4654; 0,4251; 0,составляла в среднем 75%. соответственно).

При оцен е етеро енности линичес их хара те- Отс тствие или нар шение целостности апс лы ристи злов в аждой из форм МПЩЖ с поражени- зла достоверно чаще встречалось при РЩЖ (р = ем одной анатомичес ой доли ЩЖ злы с различны- 0,0015), этот ритерий имел высо ю диа ностичесми призна ами выявлены в 25% МКПЗ, 25% РЩЖ и ю специфичность - 80,9% при ч вствительности 66,7% сочетанных поражений. В р ппе детей с по- 64,3%. Вероятность РЩЖ при отс тствии или нар ражением нес оль их анатомичес их долей ЩЖ раз- шении апс лы составила 42,9%, при наличии четличные хара теристи и злов обнар жены в 36,4% ой и целостной апс лы в 91,1% можно было с МКПЗ, 20% РЩЖ и в 85,7% сочетанных поражений, дить о е о неоп холевой природе.

в лючая он ломератный зоб. В 2 наблюдениях м ль- Ре истрация halo-обод а чаще соответствовала тифо сных аденом ЩЖ етеро енности линичес- МКПЗ (94,4%). Несмотря на высо ю диа ностичес их хара теристи не становлено. ю ч вствительность данно о ритерия (94,4%), е о Диа ностичес ая ч вствительность линичес о о специфичность составила 54,6%. Наличие halo-обод а осмотра при выявлении сочетанных поражений од- определяло вероятность МКПЗ в 83,6%, е о отс тной анатомичес ой доли составила 42,1%, специфич- ствие в 80% соответствовало РЩЖ.

ность - 87,3%, эффе тивность - 64,7%; при пораже- Сочетание анэхо енных интранод лярных в люнии нес оль их долей ЩЖ - 85,7% при специфич- чений и halo-обод а в стр т ре МКПЗ становлено ности 79,3% и эффе тивности 82,5%. Вероятность в 35,8%, среди РЩЖ в 18,2%. Анализ частот встредиа ности и сочетанно о поражения при линичес- чаемости данно о сочетания в злах различно о е ом осмотре равна 51,62%. неза значимых различий не выявил (р = 0,1065).

При оцен е тиреоидно о стат са 97,5% детей име- Сочетание ипоэхо енно о зла с отс тствием апс ли линичес ий и лабораторный э тиреоз. Достовер- лы или нар шением ее целостности достоверно чаще ных отличий ормонально о стат са от морфоло и- встречалось при РЩЖ (40,9%, р = 0,0001). Данное чес ой формы МПЩЖ не выявлено (р = 0,1357). сочетание призна ов имело высо ю специфичность Та им образом, линичес ий осмотр позволил - 96,2% при ч вствительности 40,9%. Вероятность сформировать р пп пациентов с зловым пораже- РЩЖ при диа ности е данно о сочетания составляла нием ЩЖ, одна о е о ценность для диа ности и о- 81,8%.

ичества зловых образований и их ло ализации При анализе етеро енности льтразв овых хао азалась невысо а. Большинство линичес их ха- ра теристи злов наличие различных хара теристи ра теристи злов не имели достоверно значимых злов достоверно чаще встречалось при сочетанных отличий в частоте встречаемости при различном е- поражениях (р = 0,0038). Ч вствительность это о ринезе поражения. Достоверная диа ности а сочетан- терия для диа ности и сочетанных поражений одной ных поражений на этапе линичес о о осмотра была анатомичес ой доли ЩЖ составляла 83,3% при спеневозможна. цифичности метода 67,9%. При поражении нес ольРез льтаты УЗИ пациентов с мно о зловым зобом их долей ч вствительность была равна 100% при В ходе УЗИ ЩЖ в обеих р ппах МПЩЖ диа нос- специфичности 69,2%. Вероятность сочетанных потированы всех больных. УЗИ с высо ой долей ста- ражений при етеро енности льтразв овых хара тистичес ой достоверности позволило обнар жить теристи составляла 53,8%.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги по разным темам