Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 |

Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...

-- [ Страница 6 ] --

переносятся значительно тяжелее, чем хронические. Гипонат 4. Каковы методы лечения при выраженной гипонатриен риемия может проявляться изменениями со стороны центральн мии? При тяжелой гипонатриемии во время операции требуется ной нервной или сердечно-сосудистой системы. Головные боли, проведение гемостаза и по возможности немедленно прекратить тошнота, рвота не патогномоничны для гипонатриемии. К операцию. Точная диагностика основана на определении уровня более типичным признакам нарушения функции центральной натрия в сыворотке. Гипонатриемия при трансуретральной рен нервной системы относятся летаргия, затуманенность сознания, зекции предстательной железы развивается в результате развен кома или возбуждение, беспокойство и судороги. Глубокой ги дения крови глицином, не содержащим натрия. Ограничение потензии часто предшествует короткий период повышения артен приема жидкости и стимуляция диуреза в большинстве случаев риального давления на фоне увеличения пульсового. Перемен позволяют купировать это состояние. При недостаточном спонн жающийся ритм, желудочковые аритмия и брадикардия свиден танном диурезе его увеличение достигается с помощью препаран тельствуют о тяжелой гипонатриемии. Сочетание таких признан тов типа фуросемида. Смертность при резком снижении уровня ков, как затуманенность сознания, брадикардия и гипотензия натрия (ниже 120 мЭкв/л) составляет 50 %. По мнению многих во время трансуретральной резекции предстательной железы, получило название синдрома трансуретральной резекции. Он невропатологов, при снижении уровня натрия в крови, сопрон регистрируется у 7 % оперированных больных. вождающемся нарушениями функции центральной нервной сисн темы, необходимо вводить больному 3 % раствор поваренной Та к и м о б р а з о м, к п р и з н а к а м и с импт о н соли и диуретики. Скорость повышения уровня натрия в сывон ма м г и п о н а т р и е ми и о т н о с я т с я н а р у ше н и я ротке должна составлять примерно 2 мЭкв/л в час. Лечение п с и х и ч е с к о г о с т а т у с а (лет а р гия, з ат уман продолжается до тех пор, пока уровень натрия не достигнет н е н н о с т ь с о з н а н и я, б е с п о к о й с т в о, кома, 120Ч130 мЭкв/л. В дальнейшем коррекцию проводят, огранин с у д о р о г и), и з м е н е н и я г е м о д и н а м и к и (пон в ы ше н и е а р т е р и а л ь н о г о и у в е л и ч е н и е чивая прием жидкости. Выделение мочи и пота должно норман п у л ь с о в о г о д а в л е н и я, г и п о т е н з и я), нарун лизовать уровень натрия в сыворотке за последующие нескольн ше н и я с е р д е ч н о г о р и т ма ( б р а д и к а р д и я, ко дней.

о с т а н о в к а с е рд ца, п е р е ме жа ющи й с я ритм, Быстрая коррекция уровня натрия может создать две серьезн ж е л у д о ч к о в а я а р и т ми я ), г о л о в н а я боль, ные проблемы. Клетки мозга подвергаются опасности обезвожин т о шно т а, рв от а, н а р у ше н и я з р е н и я.

вания и сморщивания. Процессы демиелинизации также связан ны с излишне быстрой коррекцией гипонатриемии. Ее последстн вием может стать демиелинолиз в области центрального моста, 3. Каков минимально приемлемый уровень натрия в сывон ротке перед проведением избирательной анестезии? Выран что проявляется квадриплегией, дисфагией или псевдолобуляр женная гипонатриемия относится к состояниям, угрожающим ными симптомами. Диагноз устанавливают с помощью компьюн жизни. Смерть может наступить от нарушений функции центн терной томографии или только после смерти больного. Для ральной нервной или сердечно-сосудистой системы. Изменения предупреждения выраженной демиелинизации гипонатриемию функции центральной нервной системы происходят несколько следует корригировать со скоростью не более 2 мЭкв/л в час раньше, поэтому анестезиологи сталкиваются преимущественно до тех пор, пока уровень натрия не стабилизируется в пределах с ними. Первоочередная проблема при тяжелой гипонатриемии 120-130 мЭкв/л.

заключается в изменении состава межнейрональной жидкости, Та ким образом, лечение проводят при уровн приводящем к отеку мозга. По мере увеличения объема мозга не на т рия в сыворот ке более 120 мЭк в/л (гемон повышается внутричерепное давление, создается опасность нан стаз, пре кра ще ние операции, ог раничение прин рушения гемоциркуляции и грыжи мозга. Подобно всем другим ема жидкост и, вве де ние быс т род е йс т в у ющих физиологическим параметрам, медленное постепенное их измен диурет иков, не обяз а т е ль но петлевых) и менее нение переносится человеком легче, чем острые изменения.

120 мЭкв/ л ( гемостаз, пре кра ще ние операции, Уровень натрия в сыворотке, составляющий 120 мЭкв/л, ассон ог ра нич е ние прие ма жидкост и, вве де ние петн циируется с отеком мозга, даже если он снижается постепенно.

ле вых диу ре т иков, 3 % ра с т в ор а по в а р е нно й Отек мозга купируется при достижении уровня натрия в сын соли, урове нь на т рия повышают со с корос т ь ю воротке 130 мЭкв/л, поэтому есть основания считать, что мин не более 2 мЭк в/л в час, з ака нчивают введение нимально приемлемым уровнем его перед началом анестезии с о л е в о г о р а с т в о р а при у ров не на т р ия 12 0 Ч следует считать 130 мЭкв/л. Более низкий уровень натрия 13 0 мЭкв/л).

у больного создает реальную опасность тяжелой гипонатриен Факторами, предрасполагающими к демиелинизации, слун мии.

жат повышение уровня натрия в сыворотке за 48 ч на 25 мЭкв/л или более либо полная его нормализация в течение рыв через стенки мочевого пузыря вызывает боли, иррадии до 48 ч. То же действие оказывает сочетание гипонатриемии с рующие в плечо, тошноту, рвоту, обильное потоотделение, ги гипоксией и печеночной энцефалопатией.

потензию и тахикардию. Может значительно снизиться артерин Признаки отека легких служат показанием для интубации альное давление.

трахеи и искусственной вентиляции вплоть до стабилизации Эрекция полового члена не позволяет произвести цистоскон водно-электролитного равновесия.

пию. Эрекцию устраняют, углубляя анестезию, воздействуя инн галяционными анестетиками, кетамином и амилнитритом.

5. Каковы другие осложнения трансуретральной резекции Иногда у больного наступает потрясающий озноб, что объясн предстательной железы? Как правило, трансуретральную ре няют низкой температурой омывающей жидкости, окружающен зекцию предстательной железы производят лицам пожилого го воздуха и инфузией прохладных растворов. Однако нередко возраста. Очень часто они страдают серьезными заболеваниями он бывает результатом бактериемии, вызванной операцией на других -систем и органов. Вполне обычны для них патология инфицированных мочевых путях. В септический шок бактериен коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность. мия переходит крайне редко. Лечение антибиотиками в подобн В типичных случаях операцию производят в положении для ных случаях необходимо.

литотомии, при котором в общую циркуляцию поступает дон Конфигурацию мочевых путей изучают с помощью внутрин полнительно до 1,5 л крови. Это ее количество, абсорбированн венного введения индигокармина, который выводится почками, ный глицин и переливаемые растворы создают предпосылки к придавая моче голубой цвет. Индигокармин представляет собой гиперволемии. При истощенных резервах миокарда больной не альфа-адреноагонист и может вызывать побочные реакции всегда может перенести столь значительное переполнение крон связи с повышением общего сосудистого сопротивления, гипер веносной системы жидкостью. Начальная тахикардия и гипер- тензией и рефлекторной брадикардией, что необходимо учитын тензия в этих случаях могут сменяться гипотензией на фоне тан вать прежде всего у больных с предсуществующей гипертен хикардии, обильного потоотделения, хрипов в легких. зией или серьезными нарушениями сократительной способносн ти миокарда.

Кровопотеря иногда бывает весьма значительной. Кровь изн ливается из вскрытых венозных синусов и перерезанных артен рий предстательной железы. В отдельных случаях возникает 6. Какова анестезия выбора при трансуретральной резекн первичный фибринолиз и даже синдром диссеминированного ции предстательной железы? Гипонатриемия как наиболее внутрисосудистого свертывания. При первичном фибринолизе частое осложнение трансуретральной резекции предстательной лечение проводят эпсилон-аминокапроновой кислотой. При железы прежде всего представляет угрозу для жизни больного.

синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания Начальные настораживающие симптомы тяжелой гипонатриен требуется идентификация его этиологии и соответствующая мии проявляются нарушениями функции центральной нервной коррекция. Во время самой операции это не всегда легковыполн системы, поэтому важное значение имеет возможность при рен нимо. Переливание тромбоцитной массы, свежезамороженной гионарной анестезии постоянно контролировать сознание больн плазмы и криопреципитата относится к адекватным методам лен ного. Общий наркоз или даже глубокая седатация в сочетании чения. Потеря эритроцитов происходит не только из-за кровон с регионарной анестезией исключают такую возможность.

течения, но и из-за гемолиза. Абсорбция омывающего гипотон Кроме того, диспноэ может отражать начинающуюся сердечную нического раствора снижает осмотическое давление крови и недостаточность из-за гиперволемии. Спинальная или эпиду способствует лизису эритроцитов. Нередко все эти нарушения ральная анестезия на уровне VIIIЧ XI грудных позвонков слун развиваются одновременно, что существенно усугубляет состоян жит методом выбора для большинства больных, которым трен ние гемодинамики. Оценка кровопотери при трансуретральной буется операция трансуретральной резекции предстательной резекции предстательной железы сопряжена с особыми трудн железы. К недостаткам метода регионарной анестезии относятн ностями. Гемотрансфузии необходимы для поддержания стан ся головные боли, неадекватная сенсорная блокада, обезболин бильной функции сердечно-сосудистой системы. вание на очень высоком уровне и опасность развития эпиду ральной гематомы. Общий наркоз показан больным, отказыван Слишком глубокое рассечение железы, неожиданное движен ющимся от регионарной анестезии, а также неконтактным больн ние больного или манипуляции в мочевом пузыре могут прин ным. Этот метод исключает возможность функциональной вести к его перфорации. Разрыв предстательной железы позвон оценки состояния центральной нервной системы и выявления ляет омывающей жидкости поступать в перипростатическое ранних настораживающих симптомов гипонатриемии и застойн пространство, признаками чего служат боли, ригидность брюшн ной сердечной недостаточности. Единственным предвестником ной стенки и заполненность надлобкового пространства. Про 268 тяжелой гипонатриемии во время общего наркоза может быть 9. Каковы рекомендации при проведении трансуретральн повышение артериального давления на фоне незначительных ной резекции предстательной железы? Цель операции состоит изменений сердечного ритма. Повышение уровня кислорода и в удалении ткани предстательной железы, не производя лапа ингалируемой смеси и контролируемая вентиляция задерживан ратомию. Для обеспечения максимальной безопасности время ют появление цианоза. Помимо этого, его начальные признаки операции должно быть ограничено одним часом. Полное удален могут быть скрытыми. Фаза гипертензии перед остановкой ние предстательной железы вплоть до капсулы показано не во сердца, обусловленной гипонатриемией, может отсутствовать у всех случаях. Это зависит как от состояния больного, так и от больных, у которых перед операцией отмечались умеренная ги его жизненной позиции. Наиболее крупные венозные синусы поволемия, значительное кровотечение во время операции, а расположены близко к капсуле. В то же время уже поверхностн также у больных с исходно сниженными резервами миокарда.

ная резекция чаще всего обеспечивает симптоматический эфн фект, при этом больной не подвергается опасности массивной абсорбции омывающей жидкости. Некоторые хирурги возражан 7. Каковы ^нежелательные физиологические эффекты при ют против этого, утверждая, что оставшаяся ткань железы позиции для литотомии? Операцию трансуретральной резек может регенерировать и вновь вызвать обструкцию мочевых ции предстательной железы производят в положении больного путей примерно через 15 лет. Однако для больных, вероятная для литотомии. Приподнятое положение ног при этом приводи!

продолжительность жизни которых не превышает 5 лет, все к тому, что в центральный кровоток дополнительно поступает преимущества имеет поверхностная резекция. Давление омын более 1,5 л крови и интерстициальной жидкости. Подобная вающей жидкости должно быть наименьшим для обеспечения аутотрансфузия обеспечивает увеличение внутрисосудистого благоприятных условий при проведении операции. С этой объема и тем самым ликвидирует гиповолемию из-за расширен целью емкость с орошающей жидкостью рекомендуют поднин ния периферических сосудов. Больные с тяжелыми нарушениян мать на высоту не более 70 см. Внутривенные вливания безнан ми функции миокарда могут не перенести столь значительного триевых растворов не должны проводиться ни в пред-, ни в увеличения внутрисосудистого объема и реагируют на него отен послеоперационном периоде. Желательно максимально огранин ком легких. Часто артериальное давление снижается после опен чить прием жидкости. Некоторые специалисты настаивают на рации, когда больной принимает обычное положение лежа. Как непрерывном наблюдении за центральным венозным давленин только ногам больного придадут обычное положение, в их сон ем, однако больным с высоким риском гиперволемии рацион суды из центрального кровотока возвращается около 1,5 л нальнее проводить катетеризацию легочной артерии. Анемия в крови, что провоцирует состояние гиповолемии, особенно при послеоперационном периоде обусловлена как кровопотерей во значительной кровопотере во время операции. Срочная помощь время операции, так и гемодилюцией. Обычно восстановление при этом заключается в придании больному вновь положения приемлемого уровня гематокрита достигается с помощью усилен для литотомии, в переливании крови и при показаниях во ввен ния диуреза, тем не менее в ряде случаев требуется переливан дении адреналина или фенилэфрина.

ние крови. При нарушении функции центральной нервной и Положение для литотомии может также способствовать нан сердечно-сосудистой системы требуется введение гипертоничесн рушению вентиляции легких. Сильное сгибание ног в тазобедн кого раствора и петлевых диуретиков.

ренных и коленных суставах у больных с выраженным ожирен нием повышает внутрибрюшное давление и ограничивает эксн курсию диафрагмы. Сужение мелких бронхов способствует 10. Каковы соображения анестезиолога в отношении больн шунтированию и развитию гипоксии.

ных с параплегией? Травма спинного мозга сопровождается двумя видами патологических изменений. В течение 1 Ч 3 нед 8. Каковы факторы, вызывающие гипонатриемию в послен после нее отсутствуют реакции со стороны периферических нерн операционном периоде? Опасность развития выраженной гин вов, что обусловлено спинальным шоком, для которого типична понатриемии в послеоперационном периоде существует даже у утрата сенсорной, моторной и висцеральной иннервации ниже больных, которые избежали этого осложнения во время операн уровня повреждения. Гиперестезия может наступить несколько ции. Антидиуретический гормон, высвобождающийся после выше этого уровня. В нижележащих отделах отсутствуют функн операции, также снижает уровень натрия в сыворотке. Интенн ция гладких мышц желудочно-кишечного тракта и мочеполовых сивное введение жидкости, например 5 % раствора декстрозы, путей и соответствующие рефлексы. Вслед за фазой спинально увеличивает разведение сыворотки и снижает содержание в ней го шока наступает фаза рефлекторного автоматизма, во время натрия. Все это способствует возобновлению гипонатриемии, которой спинной мозг проявляет собственную активность, не развившейся еще во время операции.

ингибируемую центральными отделами. Последствием фазы рации и эффективно купировать спазм мышц. Часто встречаюн рефлекторного автоматизма может стать автономная гиперреф щиеся изменения анатомических соотношений позвоночника сун лексия, представляющая опасность для жизни больного. Аффен щественно затрудняют введение иглы для выполнения спиналь рентные стимулы с периферии поступают в спинной мозг ниже ной анестезии. Подобные дисторзии позвоночника препятствун уровня его повреждения. При этом из-за отсутствия угнетающе ют оптимальному выбору уровня блокады. Снижение сосудисн го влияния стволовой части мозга собственные рефлексы спинн того тонуса и гиповолемия способствуют гипотензии. Автономн ного мозга в тяжелых случаях принимают форму гиперрефлек ная гиперрефлексия часто уступает ганглиоблокирующему дейн сии. Сенсорные или висцеральные раздражения, поступающие ствию триметоприма. Аналогичный эффект можно получить в спинной мозг ниже участка его перерыва, предрасполагают к при введении альфа-адреноблокатора фентоламина, сосудорасн гипертензии, способствуют развитию тахикардии или рефлекн ширяющего средства нитропруссида натрия или ингаляционн торной брадикардии, потовыделению, гиперемии, вызывают ных анестетиков. Успешное проведение аналогичных операций тошноту. Часто появляются головные боли, больной может утн в прошлом при использовании подобной анестезии, предупрежн ратить сознание, у него начинаются судороги. Наиболее значин дающей развитие автономной гиперрефлексии, еще не гарантин телен риск автономной гиперрефлексии у больных с пересечен рует того, что эти нарушения не наступят в будущем.

нием спинного мозга на высоком уровне (выше VII грудного пон звонка). Если рецидивы и опасная для жизни гипертензия или За парализованными больными требуется особый уход, аритмии развиваются вне операционной, необходимо устранить прежде всего в связи с возможностью развития у них пролежн афферентную стимуляцию сенсорного и висцерального происн ней. Внутрисосудистая гиповолемия и низкий тонус сосудов хождения. Положительные результаты в этих случаях получан обусловливают гипотензию даже у лежачего больного. Кости ют при спиртовой субарахноидальной' блокаде. Анестезия у скелета декальцинируются и легко ломаются. Больные с паран больных с повреждением спинного мозга выше VII грудного пон плегией склонны к пойкилотермии, поэтому необходимо предн звонка может быть достигнута разными путями. Цистоскопия у упреждать их переохлаждение, в том числе требуется согреван них часто выполняется под местной анестезией, хотя перерастян ние вводимых внутривенно растворов, жидкости для орошения, жение мочевого пузыря может спровоцировать автономную гин операционного стола и самой операционной. Деформация пон перрефлексию. Общий наркоз также чреват опасностью осложн звоночника типа кифосколиоза приводит к рестриктивным изн нений. Только глубокий наркоз может подавить глубокие рефн менениям легких, способствует развитию ателектазов, пневмон лексы, проявляющиеся необычно. Гипертензия и тахикардия ний и гипоксии. -^Вентиляция под положительным давлением купируются именно при углублении наркоза. Недеполяризую- часто предупреждает дальнейшее снижение функции легких.

щие миорелаксанты купируют тонические сокращения мышц, Из других сопутствующих заболеваний следует прежде всего но не влияют на уже развившиеся контрактуры. Сукцинихолин, отметить почечную и надпочечниковую недостаточность, гипо как и обычно, противопоказан больным с мышечной атрофией. калиемию и анемию.

Общий наркоз становится методом выбора только при невозн Автономная гиперрефлексия, развивающаяся в послеоперан можности технически провести спинальную анестезию. У больн ционном периоде, может провоцироваться перерастяжением мон ных с параплегией обычно нестабилен сосудистый тонус и чевого пузыря или прямой кишки. Их опорожнение устраняет уменьшен внутрисосудистыи объем, что создает предпосылки к раздражение и одновременно относится к специфическим и эфн развитию гипотензии во время вводного наркоза. Перегрузка фективным методам лечения. В остальных случаях может пон легких во время интубации трахеи может осложниться пневмон требоваться введение нитропруссида натрия.

нией, особенно при предсуществовавших рестриктивных измен нениях легких. Кроме того, остаточные явления после нервно RECOMMENDED REFERENCES мышечной блокады могут ослабить и без того нарушенный каш левой рефлекс.

Ayus J.С, Krothapalli R.K, Arieff A.J: Treatment of symptomatic hyponaн tremia and its relationship, to brain damage Ч a prospective study. N Engl J Спинальная и эпидуральная анестезия, согласно теоретичесн med 317:1190, ким предпосылкам, должна устранять прохождение сенсорных Marx, GF, Orkin L.R: Complications associated with transurethral surн и висцеральных афферентных стимулов в спинной мозг, предн gery. Anesthesiology 23:802, упреждая тем самым и автономную гиперрефлексию. Однако некоторые специалисты указывают на возможность возникновен FURTHER READINGS ния большинства автономных рефлексов даже в условиях спи Aasheim GV: Hyponatremia during transurethal surgery. Canad Anaesth нальной анестезии. Большая проводниковая анестезия позволян Soc J 20:274, ет непрерывно контролировать сознание больного во время опе 18 Заказ № 1863 гого ядра. Уменьшение размеров межпозвонковых дисков Arieff Al: Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest and permaneni brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 314:1529, можно четко видеть на рентгенограммах позвоночника. Лечен ние заключается в глубоком прогревании и приеме противовосн Bready LC, Hoff BH, Boyd R, et al: Acute hyponatremia associated with палительных нестероидных препаратов, например ацетилсалин transurethral surgery. Anesth Rev 12:37, циловой кислоты или индометацина. Существуют относительн Charlton AJ: Cardiac arrest during transurethral prostatectomy after ab sorption of 1.5% glycine. Anaesthesia 35:804, ные противопоказания к лечению стероидами, поскольку они Narins RG: Therapy of hyponatremia. Does haste make waste? N Engl J могут способствовать развитию дегенеративных изменений в Med 314:1573, 1986 ^ суставах. Реконструктивные операции, такие как артроп ластин Rhymer JC, Besll TJ, Perry JP: Hyponatremia following transurethral re section of the prostate. Br J Urol 57:450, ка коленного или тазобедренного сустава, часто бывают необн Stews RH, Riggs JE, Schochet SS: Osmotic demyelination syndrome fol ходимы из-за персистирующих болей.

lowing correction of hyponatremia. N Engl J Med 314:1535, Ревматоидный артрит, чаще всего встречающийся в лечебн Wang JML, Creel DJ, Wong КС: Transurethral resection of the prostate, ной практике, представляет собой системную патологию. Для serum glvciae levels, and ocular evoked potentials. Anesthesiology 70:36, Watkins-Pitchford JM, Payne WR, Rennie CD, et al: Hyponatremia du него типично поражение суставов рук, кистей, коленных, шейн ring transurethral resection Ч its prfcticak prevention. Br J Urol 56:676, ного отдела позвоночника, суставов нижней челюсти и сочленен ния гортани. Подвывих I шейного позвонка может привести к вклиниванию зубовидного отростка в большое затылочное отн верстие или в спинной мозг и к квадриплегии. При вовлечении АРТРОПЛАСТИКА (ПОЛНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ) в процесс суставов нижней челюсти в них значительно огранин ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПО ПОВОДУ АРТРИТА чивается объем движений, при поражении сочленений гортани (перстневидно-черпаловидное сочленение) суживается голосон Женщина в возрасте 63 лет была направлена на операцию вая щель и становится аномальной кривизна голосовых связок.

артропластики тазобедренного сустава. Она страдает артритом, Общие изменения при ревматоидном артрите, вероятнее всего, в связи с чем лечилась ацетилсалициловой кислотой и корти связаны с накоплением иммунных комплексов в микроциркуля костероидами, у нее выявлены застойная сердечная недостаточн торном русле и последующим развитием воспаления. Дегенеран ность, по поводу которой она принимала дигоксин, и метаста тивные изменения в сердечно-сосудистой системе, легких, нервн зирующий рак грудной железы, в связи с чем потребовалось но-мышечных структурах, кроветворных органах и глазных ябн лечение тамоксифеном (антиэстроген). Интубация трахеи во локах также представляют собой составную часть общего ревн время вводного наркоза была произведена с большими трудносн матического процесса.

тями. Вскоре после аппликации метилметакрилатового цемента Лечение при ревматическом артрите проводится противовосн развились гипоксия и гипотензия.

палительными иммунодепрессивными средствами, а также хин рургическими методами. К классическим нестероидным протин ВОПРОСЫ вовоспалительным препаратам, применяемым при ревматичесн ком артрите, относится ацетилсалициловая кислота. Правда, са 1. Что такое артрит?

лицилаты могут нарушать функцию тромбоцитов, вызывать 2. Каковы хирургические манипуляции при артропластике тазобедреннон го сустава?

раздражение желудочно-кишечного тракта и изменения в печен 3. Каково физиологическое воздействие акрилового цемента?

ни. Альтернативными нестероидными препаратами из группы 4. Какие мероприятия могут уменьшить возможность осложнений, свян противовоспалительных средств служат индометацин, фунилбу занных с применением метилметакрилата?

тазон, изопрофен, напроксен и др. Кортикостероиды назначают 5. Как оценить состояние больного с артритом перед операцией?

6. Как проводить премедикацию у больного с артритом перед тотальной при неэффективности нестероидных препаратов. Следует пон артропластикой тазобедренного сустава?

мнить, что стероиды не купируют и не предотвращают дальнейн 7. Как проводить анестезию у больного с артритом при тотальной артрон шего развития дегенеративных процессов Ч они лишь подавлян пластике тазобедренного сустава?

ют воспаление и связанные с ним болевые ощущения. В некотон рых случаях эффект наступает после лечения солями золота, 1. Что такое артрит? Артрит представляет собой заболеван D-пенициллиамином и азатиоприном. К хирургическим метон ние соединительной ткани, при котором в процесс вовлекаются дам лечения типа артропластики, высвобождения туннеля кисти суставные поверхности. При остеоартрите процесс чаще всего или синовэктомии прибегают в крайних случаях, как к последн развивается в коленных и тазобедренных суставах, но иногда нему средству, поскольку большинство больных относятся к может развиться в телах позвонков, в результате чего происхон группе высокого анестезиологического и операционного риска.

дит сдавление нервных корешков и образуется грыжа студенис 18* ливаются в венозную систему с последующей легочной микро 2. Каковы хирургические манипуляции при артропластию Ьмболией. Результаты проведенных исследований, подтвердивн тазобедренного сустава? Больной лежит на боку, тазобедрен шие существование подобного механизма, позволили опреден ный сустав вскрывают, головку бедренной кости вывихивают i лить резкое повышение центрального венозного давления удаляют. Вертлужную впадину обрабатывают одним из предло !на протяжении 3 мин и снижение оксигенации крови в течение женных для этого методов, не допуская ее прободения, грозя 10 мин после окончательного введения протеза головки бедренн щего повреждением тазовых органов и нервов. Протез вер ной кости. При проведении этой процедуры иногда происходит тлужной впадины укрепляется с помощью акрилового костноп воздушная эмболия.

клея. Затем обрабатывают конец бедренной кости, расчищаю!

и расширяют внутрикостную полость, стараясь удалить больше 4. Какие мероприятия могут уменьшить возможность осн детрита и костного мозга. Иногда в обработанный конец встав ложнений, связанных с применением метилметакрилата?

ляют специальный переходник, чтобы уменьшить внутрикост Усилия по предупреждению осложнений, связанных с применен ное давление, повышающееся в последующем. На проксималь нием метилметакрилата, должны быть ориентированы в соотн ном конце бедренной кости устанавливают временный протез и ветствии с упомянутыми механизмами их развития. Гипотензия вправляют его в подготовленную вертлужную впадину, чтобы после введения мономера метилметакрилата обусловлена расн оценить и при необходимости корригировать длину кости ширением периферических сосудов, поэтому могут быть успешн После соответствующей коррекции временный протез удаляю) ными попытки уменьшить абсорбцию мономера. Максимальное и на его место вставляют заранее подобранный постоянный его испарение достигается при увеличении до допустимого прен протез головки бедренной кости. Его закрепляют акриловым дела времени смешивания жидкости и порошка. Их смешивают костным цементом, после затвердения которого протез вправля до тех пор, пока цемент не начнет загустевать и склеиваться, о ют в подготовленную вертлужную впадину, большой вертел чем свидетельствует образование нитей. Консистенция келия к фиксируют в правильном положении. Мышцы и мягкие ткани этому моменту должна быть тестообразной. На короткое время зашивают послойно, что обеспечивает нормальное функциони смешивание прекращают, что позволяет испариться дополнин рование сустава. Рентгенологический контроль после операции тельному количеству мономера. После этого любые манипулян необходим для подтверждения правильности протезирования ции с цементом сводят к минимуму, чтобы уменьшить смешиван сустава.

ние мономера из внутренних слоев с наружными, из которых в основном он и всасывается. Эти меры увеличивают испарение 3. Каково физиологическое воздействие акрилового цен мономера и сводят к минимуму его абсорбцию.

мента? Акриловый цемент, обычно используемый в ортопедин Разработаны рекомендации по уменьшению опасности легочн ческой практике, по химической структуре представляет собой ной эмболии. Для этого следует тщательно промыть канал бедн метилметакрилат, в организме окисляющийся с образованием ренной кости, удаляя из него потенциальные микроэмболы, и преимущественно пиру вата. Он метаболизируется столь полно, очистить его от костного мозга, крови и детрита. Кроме того, что в моче не удается обнаружить продуктов его распада. Пон подъем дистального конца бедренной кости выше проксимальн скольку пируват Ч вполне естественный для организма прон ного помогает дренированию содержимого из обрабатываемого дукт, метилметакрилат теоретически нетоксичен.

конца кости и предохраняет от попадания в канал постороннего К сожалению, в действительности применение метилмета материала. Попытки промывания диафиза дистального отдела крилата упомянутым методом сопряжено с рядом опасных для кости с помощью катетера не получили широкого распростран жизни осложнений. Известно о развитии тяжелой формы гипо нения (табл. 39).

тензии уже через 1 мин после введения метилметакрилата в проксимальный отдел бедренной кости. Внутривенное введение 5. Как оценить состояние больного с артритом перед опен мономера метилметакрилата также сопровождается гипотензией рацией? Обследование больного с артритом до операции начин и тахикардией, сопровождающийся увеличением сердечного нают с оценки проблем, которые могут представлять опасность выброса. Центральное венозное давление при это остается стан для его жизни во время операции или после нее (табл. 40). К бильным. Все это свидетельствует о снижении общего сосудисн одной из наиболее важных проблем относится состояние верхн того сопротивления под влиянием мономера метилметакрилата.

них дыхательных путей. Анкилоз шейного отдела может обун Опубликованы данные и о другом механизме развития гипо словить тяжелую форму его деформации, из-за которой инту тензии. Впрессовывание цемента и протеза в костномозговой бировать трахею приходится у больного, находящегося в сознан канал значительно повышает внутрикостное давление, в связи с нии, на фоне спонтанной вентиляции легких. В этих случаях чем капельки жира и костномозговое вещество с силой вытал Продолжение табл. 40.

Отрицательное Патологические Рекомендации Орган, действие Интубация трахеи при Сдавление шейного Подвывих I шейнон сохраненном сознании отдела спинного мозга го позвонка Удержание головы в нейн Нарушения чувствин Сдавление корешн тральном положении тельности и движений ков шейных нервов Интубация трахеи при сохранении сознания и укладка головы в оптимальн ное положение до вводного наркоза Контроль за временем Кровоточивость Нарушение функн кровотечения перед операн ции тромбоцитов при цией приеме ацетилсалин циловой кислоты Заместительная экзогенн Гипотензия Снижение продукн ная терапия кортикостеро ции эндогенных идами стероидов при лечен нии кортикостерои дами интубация может быть проведена слепым методом через нос или под непосредственным контролем с помощью фиброскопа.

Из-за анкилоза суставов нижней челюсти больной не может широко открыть рот, в связи с чем становится невозможной традиционная интубация через рот или даже ларингоскопия.

Интубацию в этом случае проводят через нос. Действительно, большинство врачей в таких случаях предпочитают интубиро вать трахею через нос у больного, находящегося в сознании, или же применять фиброскоп. Воспаление сочленений гортани служит причиной затруднений при интубации, которые обычно невозможно предвидеть до операции. Симптомами их воспален ния могут быть чувство заполненности, уплотнение или ощущен ние инородного тела в горле, охриплость голоса, стридор, дис фагия, диспноэ и боли, иррадиирующие в соответствующее ухо. При прямой ларингоскопии обнаруживают покраснение и отек слизистой оболочки над областью сочленения, сужение гон лосовой щели и выгибание голосовых связок во время вдоха.

При этих изменениях требуется интубация при сохраненном сон знании больного или же применение фиброскопа. Традиционн ная ларингоскопия при этом также затруднена из-за сужения и неподвижности голосовых связок.

Оценка состояния средечно-сосудистой системы включает в себя распознавание возможных осложнений. У многих больных при ревматоидном артрите происходит выпот в перикард, котон рый может накапливаться и вызывать тампонаду сердца. Больн ному в этом случае перед проведением наркоза необходимо ввести дренаж в полость перикарда. Недиагностированная тамн понада может очень быстро привести к необратимой гипотен зии, как только под действием анестезирующих препаратов 'ij система Нервно-мышечная Кровен система творная Эндокринн ная система тромбоцитов и как результат кровотечение перед операцией и снизится сократимость миокарда, что еще более уменьшит во время нее. Надежным скрининговым тестом при оценке преднагрузку. Заболевание коронарных артерий, прежде всего функции тромбоцитов служит время кровотечения. Кортикосте артериит, способствует развитию ишемии или даже инфаркта роиды часто назначают для купирования воспалительного прон миокарда из-за нарушения его перфузии. Лечение нитратами, цесса и связанных с ним болей. При длительном лечении они бета-блокаторами и блокаторами кальциевого канала должно могут подавлять выработку собственных эндогенных стероин продолжаться вплоть до операции. При болезни клапанов серд дов, в результате чего в стрессовых ситуациях у больного ца, сопровождающейся их фиброзированием, необходимо лече может развиться гипотензия. Лечение стероидами часто бывает ние в соответствии с особенностями этиологии и тяжестью про необходимо продолжать и в послеоперационном периоде.

цесса. При нарушениях ритма, обусловленных развитием рев Специально следует оценить анамнестические данные каждон матоидных бугорков в проводящей системе сердца, требуется го больного. Естественно, что при любом подозрении на нестан специфическое лечение в соответствии с особенностями развив бильность в шейном отделе позвоночника требуется консультан шейся аритйии и сопровождающих ее нарушений гемодинамин ция нейрохирурга в отношении возможности подвывиха I шейн ки. Регургитация аортальных клапанов обычно бывает резуль ного позвонка. Энергичные исследования и движения в подобн татом аортита и расширения устья аорты. Выпот может появ ных случаях противопоказаны. При анкилозе шейного отдела ляться не только в полости перикарда, но и в плевральных пон позвоночника, напротив, необходимо определить максимальную лостях. При значительном накоплении плеврального выпота подвижность для суждения о трудностях предстоящей интубан перед операцией необходимо дренировать плевральные полосн ции трахеи и выбора оптимального положения головы во время ти. Воспалительные изменения хрящевых отделов ребер в ряде операции (табл. 41). При анкилозе суставов нижней челюсти случаев могут способствовать развитию рестриктивных пораже необходимо оценить степень возможного открывания рта. Если ний легких и гипоксемии. Многие больные в этом случае нужн он раскрывается на ширину менее 2^/1 пальцев, то это чревато даются в кислородотерапии. Пневмоторакс служит постоянной значительными трудностями при ларингоскопии и интубации и реальной угрозой у больных с тяжелыми формами рестрикн трахеи. Анамнестические данные, указывающие на поражение тивных процессов в легких при проведении им вентиляции под черпал ОБИДНЫХ хрящей, должны быть подтверждены с помон положительным давлением. В этих случаях требуется особенно щью непрямой ларингоскопии. Рентгенологическое исследован тщательный контроль за давлением на вдохе. Вентиляцию прон ние органов грудной клетки позволяет определить степень вын водят несколько меньшими объемами при несколько большей раженности рестриктивных изменений в легких и исключить частоте дыханий. Интерстициальный фиброз легких может пневмонию и обширный экссудативный плеврит. Содержание привести к диффузионному кислородному блоку и к последуюн кислорода в крови отражает состояние процессов оксигенации.

щему усугублению гипоксемии. Эти больные нуждаются в дон полнительном количестве кислорода.

Т а б л и ц а 41. Обследование перед операцией больных с артритом Ревматические осложнения со стороны нервно-мышечной системы также могут представлять опасность для жизни. Так, Тесты Предполагаемая патология подвывих I шейного позвонка приводит к вдавливанию зубон Консультация нейрохирурга Подвывих атланта видного отростка в спинной мозг, его компрессии и опасности Определение максимальной подвижности Анкилоз шейного отдела позвоночника квадриплегии. Риск последней уменьшается при проведении Рот должен открываться на 2Vi пальца Анкилоз нижней челюсти интубации трахеи у больного, находящегося в сознании, с фикн Непрямая ларингоскопия Артрит черпаловидных хрящей сированными головой и шейным отделом позвоночника. Его ден Определение Ра0,, рентгенография орган Тяжелые формы рестриктивных поран формация часто сопровождается сдавлением корешков спиннон нов грудной клетки жений легких мозговых нервов с нарушениями чувствительности и движений Снижение пульсового давления Выпот в перикаде, угроза тампонады в соответствующих зонах. Интубация трахеи в этом случае Гипотензия сердца также проводится при сохраненном сознании больного, что пон Глухие тоны сердца зволяет ему выбрать положение, наиболее соответствующее его Тахикардия ощущениям и сводящее к минимуму травму нервных корешков.

Расширение яремных вен Вводный и поддерживающий наркоз проводятся после интубан Парадоксальный пульс ции трахеи и укладки больного.

Рентгенография грудной клетки Эхокардиография У больных с артритом чаще всего встречаются две проблен Определение времени кровотечения мы, связанные с осложнениями при лечении. Салицилаты (ацен Нарушение функции тромбоцитов тилсалициловая кислота) часто вызывают нарушения функции Уменьшение пульсового давления, гипотензия, тахикардия, 7. Как проводить анестезию у больного с артритом при расширение яремных вен и парадоксальный пульс заставляю! тотальной артропластике тазобедренного сустава? Анкилоз подозревать экссудативный перикардит с угрозой тампонады шейного отдела позвоночника, суставов нижней челюсти или сердца. На рентгенограммах тень сердца в этих случаях приобн сочленений черпаловидных хрящей сопряжен с затруднениями ретает характерную конфигурацию, однако диагноз уточняется при интубации трахеи и служит показанием для ее проведения после получения данных эхокардиографии. Катетеризация по на фоне сохраненного сознания. Из-за этих трудностей вводить лостей сердца, если это допускает состояние больного, позволя миорелаксанты никогда не следует раньше, чем будет обеспечен ет выявить выравнивание давления в них. Нарушение функции на возможность проводить вентиляцию с помощью маски. Ввен тромбоцитов оценивают по времени кровотечения. дение релаксантов непосредственно после вводного наркоза барбитуратами иногда приводит к невозможности вентилирон вать легкие больного, находящегося в состоянии апноэ. В тех 6. Как проводить премедикацию у больного с артритом случаях, когда интубация трахеи через рот невозможна, ее нен перед тотальной артропластикой тазобедренного сустава?

обходимо проводить другими методами. К ним относятся интун Перед проведением премедикации при артропластике тазобедн бация фиброскопом, слепая назальная или слепая интубация ренного сустава требуется учитывать все сопутствующие забо через рот у больного со спонтанным дыханием и сохраненным левания. Больным с экссудативным плевритом, особенно при сознанием, реже Ч после его отключения. В отдельных случан угрозе тампонады сердца, предварительно требуется дренирон ях бывает необходима трахеостомия для обеспечения проходин вать полость перикарда или даже произвести перикардэкто мости дыхательных путей.

мию. При заболеваниях коронарных артерий или пороках кла панов сердца больные должны получать соответствующие пре Выбор препаратов для поддерживающего наркоза проводится параты, обычно дигоксин, бета-блокаторы, блокаторы кальцие с учетом всех особенностей состояния больного. Использование вого канала. При нарушениях в проводящей системе из-за разн ламинарного потока уменьшает опасность инфекции, но усиливан вития в ней ревматоидных бугорков больным следует назначать ет испарение и потерю тепла. Положение больного на боку, в кон соответствующее лечение противоаритмическими средствами тором он находится в течение всей операции, требует особого внин При значительном плевральном выпоте необходимо дрениро мания к участкам повышенного сдавления и возможным нервно вать плевральную полость. Менее глубокая премедикация по сосудистым изменениям. Рекомендуется помещать в подмышечн казана при опасности нарушения оксигенации или вентиляции ную область небольшой валик для предупреждения растяжения из-за костохондрального анкилоза, вызывающего выраженные плечевого сплетения и окклюзии подмышечной артерии на соотн рестриктивные изменения в легких. Длительный прием салици ветствующей стороне. Наблюдение за больным в этом случае латов служит показанием для проверки функции тромбоцитов обычно предусматривает введение катетера в артерию для прямон (время кровотечения) перед операцией. Анамнестические дан го определения давления и газового состава артериальной крови.

ные о длительном лечении кортикостероидами могут послужить Пульсиметр обеспечивает непрерывный контроль за насыщен основанием для парентерального введения стероидов в предопе нием артериальной крови кислородом, что особенно важно в рационном периоде.

период после введения метилметакрилата.

Наложение акрилового костного цемента представляет собой В целом выбор седативных, снотворных, наркотических критический момент, так как в этот период необходимо провести и противорвотных средств проводится индивидуально без ряд корригирующих мероприятий по предупреждению гипотен строго определенной последовательности. Общее требование зии и гипоксемии. Сочетание вентиляционно-перфузионного нен к премедикации заключается в купировании боли, снятии соответствия из-за положения больного на боку и предсущество чувства страха и напряжения. В то же время премедикация вавших заболеваний сердца служит показанием для ведения у больных со значительными нарушениями функции сердеч анестезии на фоне некоторой внутрисосудистой гиповолемии.

но-сосудистой или дыхательной системы должна быть облег Это облегчает оксигенацию и позволяет избежать сердечной нен ченной, иногда ее вообще не проводят. Больные с выражен достаточности. К сожалению, в этом случае использование мен ной деформацией шейного отдела позвоночника, анкилозом тилметакрилата сопряжено с опасностью тяжелой формы гипо суставов нижней челюсти, компрессией корешков спинно тензии. Ее часто удается предотвратить введением значительных мозговых нервов или рестриктивными изменениями в лег объемов жидкости. Гипоксемия, которая относится к наиболее ких должны находиться в полном сознании вплоть до нача обычным осложнениям при использовании метилметакрилата, ла операции. Это позволяет поддерживать у них адекватную предотвращается ингаляциями 100 % кислорода. Исключение вентиляцию, оксигенацию и предохраняет от усиления ком закиси азота из ингаляционной смеси уменьшает глубину нарко прессии нервных корешков.

282 RECOMMENDED REFERENCES за, в результате чего не подавляются рефлекторные движения Bernstein R: Anesthesia for total hip replacement p 67. In Zauder L (ed):

больного и он может проснуться. Во избежание этого вводят Anesthesia for Orthopedic Surgery. FA Davis, Philadelphia, 19лU препараты типа диазепама или мидазолама, иногда увеличивают мТшзоп JD, lotke Pi Steinberg ^ХUrinary-bladder management концентрацию вводимых сильно действующих ингаляционных after total ioint-replacement surgery. N Engl J Med 319:321, isoo анестетиков. Миорелаксанты исключают возможность движений StoeUinc RK Dierdorf SF, McCammon RL: Skin and Musculoskeletal больного, находящегося в состоянии наркоза (табл. 42).

Diseases Anesthesia and Co-existing Diseases, p. 635. Churchill Livingstone, New York, Т а б л и ц а 42. Последствия применения метилметакрилата FURTHER READINGS Проявления Методы преодоления Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip reн placement. Anaesthesia 38:1175, 1983 ДД JД,i Д bin nr Гипотензия Введение значительных объемов жидкости a Benson D, Rosenbert H: Unexpected cardiovascular collapse during hip sur Гипоксемия Ингаляция 100 % кислорода fierv Anesth Rev 11:17, 1984.

Движения больного Миорелаксанты Byrick RJ, Kay JC, Mullen JB: Capnograph is not as sensitive as pulmoн Пробуждение Седативные средства nary artery pressure monitoring in detecting marrow microembolism. Anestn Увеличение концентрации или дополнительное Analg 68:94, назначение мощных ингаляционных анестетиков Регионарная анестезия представляет собой альтернативный, вполне приемлемый метод обезболивания, если по каким-либо причинам интубация трахеи нежелательна. К сожалению, тяжен лые формы анкилоза, кифоза и сколиоза создают значительные трудности для регионарной анестезии. Однако, будучи успешн но проведена, она обеспечивает определенные преимущества при артропластике тазобедренного сустава. Так, на фоне прон водниковой анестезии уменьшаются кровопотеря и частота тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Кроме того, эпидуральное введение наркотиков усиливает обезболин вающее действие в послеоперационном периоде. Чаще всего с этой целью используют тетракаин или бупивакаин по 15 мг для субарахноидального введения либо бупивакаин в 0,5 % раствон ре для эпидурального введения. Обезболивание вполне достан точно проводить на уровне дерматома Тк>.

Необходимость катетеризации мочевого пузыря при операн ции тотальной артропластики тазобедренного сустава до настон ящего времени вызывает споры. Она служит простым и надежн ным методом количественной и качественной оценки мочевыден ления и предотвращает перерастяжение мочевого пузыря, что неблагоприятно влияет на его функцию и создает предпосылки для развития инфекции мочевых путей. Между тем протезирон ванный сустав особенно восприимчив к гематогенному распрон странению инфекции. К сожалению, сам по себе катетер увелин чивает опасность инфекции мочевых путей, если он не извлекан ется в течение 48 ч. Michelson и соавт. (1988) показали, что непрерывное в течение 24 ч после тотальной артропластики тазобедренного сустава дренирование мочевого пузыря ликвин дирует опасность его перерастяжения и задержки мочи, не увен личивая частоту мочевой инфекции.

чем у мужчин. Вливание 250 мл/ч 5 % раствора декстрозы ЧАСТЬ VI (12,5 г глюкозы) во время операции даже у женщин способствун ет повышению уровня сахара в крови до 2000 мг/л и более.

БОЛЕЗНИ ОБМЕНА Введение глюкозы во время операции показано во всех слун чаях, когда можно опасаться гипогликемии. В клинической син туации гипогликемия может развиться у больных, которым вводят инсулин или которые получают гипогликемические прен параты по поводу сахарного диабета. Если не вводить глюкозу, то гипогликемия почти гарантирована у больных, получивших перед операцией простой инсулин, либо инсулин продленного действия (ленте NPH) вечером накануне операции, либо гипогн ликемические препараты за 1 Ч 2 дня до операции. Периодичесн ГЛЮКОЗА. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ кое определение сахара в крови позволяет более надежно предн упреждать гипогликемию, чем только введение произвольных Молодой человек в возрасте 20 лет с массой тела 60 кг был нан количеств глюкозы с гипогликемическими препаратами. Больн правлен на операцию циркумцизии по поводу гранулемы половон ные, находящиеся полностью на парентеральном питании, в сон го члена. Он страдает тяжелой формой сахарного диабета с став которого входит глюкоза, усиленно продуцируют инсулин.

многократными приступами кетоацидоза, диабетической нефро Его повышенная секреция продолжается и после прекращения патией и ретинопатией. Лечение, проводимое в домашних условин парентерального питания, в результате чего уровень сахара в ях, заключается в ежедневном введении инсулина ленте по 40 ЕД крови быстро снижается. Следовательно, после прекращения утром и 10 ЕД вечером. Кроме того, по мере необходимости он парентерального питания в периоперационном периоде необхон вводил по 5 Ч 15 ЕД обычного инсулина короткого действия.

димо продолжить вливание раствора глюкозы в течение некотон рого времени для предотвращения гипогликемии из-за гиперн ВОПРОСЫ продукции и секреции инсулина.

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы?

Молодых женщин, голодающих в течение длительного врен 2. Что служит основанием для введения глюкозы во время операции?

мени, обычно доставляют в операционную почти в гипоглике 3. Что служит доводом против введения глюкозы во время операции?

мическом состоянии (уровень сахара в крови составляют прин 4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологических процессах?

5. Каковы нарушения при двух типах сахарного диабета?

мерно 500 мг/л). У многих из них развивается острая гипоглин 6. Какова фармакокинетика гипогликемических препаратов?

кемия. Обращает на себя внимание и то, что небольшие операн 7. Как оценить состояние больного диабетом перед операцией?

ции у них не сопровождаются повышением уровня сахара в 8. Как вести больного сахарным диабетом в периоперационном периоде?

9. Каковы артефакты обычных традиционных систем ведения больных крови. Высвобождение катехоламинов и эндогенных стероидов при сахарном диабете?

не приводит в этих случаях к его типичному повышению. Слен 10. Как определять уровень сахара в крови во время операции?

довательно, введение растворов глюкозы показано молодым и в 11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом?

основном достаточно здоровым женщинам, направленным для сравнительно небольших операций.

1. Сколько глюкозы содержится в 5 % растворе декстрозы?

Та к и м об р а з ом, к к л и н и ч е с к и м с ит у а цин В 1 мл 5 % раствора декстрозы содержится 50 мг глюкозы, что ям, а с с о ц и и р у ющи м с я с г и п о г л и к е м и е й в эквивалентно 50 000 мг/л, или 50 г/л раствора: 50 мг/мл = п е р и о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е, о т н о с я т с я 50 000 мг/л = 50 г/л.

п р и е м г и п о г л и к е м и ч е с к и х п р е п а р а т о в ( в ну т рь или па р е нт е р а л ь но ), п р е к р а ще н и е 2. Что служит основанием для введения глюкозы во время п а р е н т е р а л ь н о г о п и т а н и я, г о л о д а н и е операции? Традиционным обоснованием для введения глюкозы ( же нщины мо л о д о г о в о з р а с т а, дети), р о д ы оперируемому больному служит предупреждение гипогликемии ( пе р ио д с х в а т о к), фе о х р о мо ц и т о ма, инсун и кетоза для обеспечения энергетических затрат при уменьшен л и н о м а, г е па т о ма, фиб р о ма, с а ркома, злон нии катаболизма белков. Среди этих обоснований наиболее сен у п о т р е б л е н и е а л к о г о л е м, г и п о п и т у и т а рьезными являются предупреждение гипогликемии. Гипогликен риз м, н а д п о ч е ч н и к о в а я не д о с т а т о ч но с т ь.

мия определяется, когда количество глюкозы в крови у взрослон Роды представляют собой спорный период в отношении пон го человека становится менее 500 мг/л. У женщин, голодаюн казаний для вливания глюкозы. Внутривенное ее введение сти щих на протяжении 24 Ч 72 ч, гипогликемия наступает чаще, глюкозы. Значительно реже причинами гипогликемии служат мулирует секрецию инсулина, который способствует поглоще такие заболевания, как инсулинома, гепатома, фиброма, саркон нию глюкозы клетками, в связи с чем снижается ее уровень н ма, алкоголизм, гипопитуитаризм и надпочечниковая недостан крови, что в свою очередь немедленно активирует глюкагоп, точность.

который поддерживает концентрацию глюкозы в крови, регу Одним из весьма спорных показаний для введения глюкозы лируя процессы глюконеогенеза и гликогенолиза в печени в периоперационном периоде являются обеспечение энергетин Противоположный эффект инсулина и глюкагона в отношение ческих ресурсов, сохранение протеинов и профилактика кетоан уровня глюкозы в крови поддерживает физиологическое равно цидоза. Предполагается, что длительное голодание снижает весие у большинства больных. Нарушение равновесия в систе энергетические ресурсы мышечной ткани, однако пока это ме инсулин Ч глюкагон предрасполагает к значительным коле предположение не получило убедительного подтверждения, и баниям уровня глюкозы в крови. Правда, реакция на эти коле введение глюкозы оперируемым больным представляется слаоо бания у плода и новорожденного быстрее проявляется секре обоснованным. Предупреждение усиленного катаболизма белн цией инсулина, чем глюкагона.

ков также рассматривается как прямое показание для внутрин Глюкоза в дозе 25 г, введенная роженице, проникает черен венных инфузий белков оперируемым больным. Результаты нен плаценту, стимулируя секрецию инсулина у плода. Фетально давно проведенных исследований свидетельствуют о том, что неонатальная гипогликемия может прогрессировать из-за отсут их эффект в отношении белкового обмена сомнителен. Свободн ствия компенсаторного эффекта глюкагона. Следовательно, не ные жирные кислоты повышают потребление кислорода мион разумно вводить глюкозу роженице.

кардом и способствуют развитию аритмии у больных, перенен Эта проблема существенно осложнилась после того, как не сших инфаркт. Однако повышение уровня жирных кислот у давно были получены данные о неврологических нарушениях у оперированных больных не сопровождается заметным увеличен детей, родившихся от женщин, у которых во время родов насту нием частоты развития аритмии.

пило состояние кетоацидоза. Несмотря на дискутабельность этих данных, взаимосвязь между кетоацидозом у роженицы и 3. Что служит доводом против введения глюкозы во неврологическими нарушениями у детей, развивающимися спус время операции? Больным во время операций, при которых тя длительное время, указывает на эффективность введения особенно велика опасность ишемии мозга, не следует вводить глюкозы у этих женщин. До получения дополнительных резуль растворы глюкозы. К этим операциям относятся внутричерепн татов по этому вопросу представляется разумным действовать по ные операции, каротидная эндоартериэктомия, шунтирование компромиссному варианту. Так, введение глюкозы в количестве коронарных артерий и операции по поводу аневризмы аорты.

3,5 Ч 7 г/ч позволяет купировать состояние кетоацидоза у роже Ишемия мозга на фоне гипергликемии, как правило, сопровожн ницы и не вызывает при этом гипергликемии у плода, которая в дается более тяжелыми неврологическими нарушениями, чем последующем может смениться у него гипогликемией.

ишемия на фоне нормального уровня глюкозы в крови. Нейрон Гипогликемия, развивающаяся у детей в периоперационном ны в состоянии гипоксии не обеспечивают окислительного мен периоде, представляет собой еще одну противоречивую проблен таболизма глюкозы, поэтому ее обмен происходит по пути глин му. Новорожденные и дети младшего возраста, по-видимому, колиза с образованием лактата, который усиливает внутриклен особенно склонны к развитию голодной гипогликемии в от точный ацидоз и нередко вызывает некротические изменения.

личие от детей более старшего возраста, легче переносящих Если же развитие ишемии мозга неизбежно, то предпочтительн длительный перерыв в кормлении. Представляется правильным нее допустить ее на фоне нормального уровня глюкозы, но не вводить глюкозу оперируемым детям, пока не будут проведены на фоне гипергликемии. Предпочтительнее, чтобы ее уровень более точные исследования.

не превышал 2000 мг/л. У здоровых в других отношениях лиц Успешные операции по удалению феохромоцитомы обычно действие эндогенных катехоламинов и стероидов сопровождаетн сопряжены с развитием гипогликемии в послеоперационном пе ся повышением уровня глюкозы в крови и гарантирует от разн риоде. Клетки феохромоцитомы секретируют значительные кон вития гипогликемии. В связи с этим прекращение введения личества катехоламинов, подавляющих продукцию инсулина глюкозы оперируемому больному обычно не представляет опасн поджелудочной железой. После удаления опухоли снижается ности развития у него гипогликемии. Предупреждение ее эпин уровень адреналина и норадреналина, ингибирующих действие зодов при прекращении введения глюкозы достигается перион инсулина. В то же время его секреция продолжается в прежнем дическим контролем за ее уровнем в крови.

объеме, результатом чего бывает значительное усиление его Внутривенное введение глюкозы чревато развитием гипо влияния и развитие гипогликемии. Эти больные нуждаются и фосфатемии, которая в свою очередь угнетает хемотаксис гра периодическом контроле за уровнем сахара в крови и введении 19 Заказ № нулоцитов. Соответствующее ослабление фагоцитарной способн и липолиз, каждый из которых вносит свой вклад в образование ности лейкоцитов способствует развитию инфекции. Кроме глюкозы и кетонов, обеспечивающих энергетические затраты.

того, внутривенное введение глюкозы способствует развитию пареза желудка и кишечника, а также тромбофлебита, увеличин 5. Каковы нарушения при двух типах сахарного диабета?

вает продукцию двуокиси углерода и нарушает формирование Сахарный диабет относится к наиболее распространенной коллагена, необходимого при заживлении ран. Если не принин форме эндокринной патологии у человека. Типичным его прин мать во внимание беременных, то введение глюкозы оперируен знаком считается снижение активности инсулина. У больных мому больному почти не сопровождается эффектом у большинн диабетом часто развиваются осложнения со стороны других энн ства больных, за исключением тех, у которых определяется гин докринных органов, почек, сердечно-сосудистой, центральной погликемия. Отказ от введения глюкозы оперируемым больн и периферической нервной систем. Сахарный диабет I типа нан ным сопряжен с незначительным риском гипогликемии в связи зывают инсулинзависимым, или юношеским. Он развивается в с тем, что уровень глюкозы повышается из-за усиленного вын результате вирусной инфекции и аутоиммунных нарушений, свобождения катехоламинов и эндогенных стероидов. Напрон приводящих к гибели бета-клеток островков поджелудочной тив, ее введение в этой ситуации повышает уровень сахара в железы и последующему снижению выработки инсулина. У крови до 2500 мг/л и более, что чревато неблагоприятным исн больного нередко развивается кетоацидоз, и он вынужден польн ходом ишемии мозга и нарушением процессов фагоцитоза.

зоваться экзогенным инсулином. Сахарный диабет II типа нан Таким образом, следует воздерживаться от введения глюкозы в зывают инсулинонезависимым, или диабетом взрослых. Его периоперационном периоде. В пользу этого свидетельствуют обычно диагностируют у лиц пожилого возраста, при нем могут упомянутые причины, а также развитие кортикальной гипоксии отсутствовать видимые морфологические изменения в поджелун на фоне гипоксемии, гипотензия или остановка сердца во время дочной железе. Уровень инсулина в плазме при этом может наркоза. Исключение составляет гипогликемия или ее реальная быть сниженным, нормальным и даже повышенным, в то время опасность.

как уровень глюкозы обычно повышен. Постоянное присутстн Т а к и м о б р а з о м, к п р о т и в о п о к а з а н и я м вие инсулина в крови, по-видимому, предупреждает развитие у в в е д е н и я г л юк о з ы о п е р и р у е мо му боль нон больного кетоацидоза. У большинства больных сахарным диан му о т н о с я т с я н е в р о л о г и ч е с к и е на р у ше н бетом II типа бывают эффективными строгое соблюдение диеты ния по с л е г и п о к с и и моз г а, у г не т е ни е прон и энтеральный прием гипогликемических препаратов. Несмотн ц е с с о в фа г о ц и т о з а, н а р у ше н и е фо р ми р о н ря на то что кетоацидоз развивается редко, у больного сахарн в а н и я к о л л а г е н а при з а жи в л е н и и ран, пан ным диабетом II типа может развиться гипергликемическая ги р е з ж е л у д к а, т р о м б о фл е б и т, у с и л е н и е перосмолярная некетотическая кома.

п р о д у к ц и и д в у о к и с и у г л е р о д а.

Патофизиологические механизмы сахарного диабета, при кон тором снижается активность инсулина, изучены достаточно хон 4. Какую роль играет глюкоза в нормальных физиологин рошо. Из-за недостатка инсулина затрудняется распад жиров до ческих процессах? Инсулин продуцируется бета-клетками остн свободных жирных кислот. В то же время катехоламины и глю ровков поджелудочной железы. Первоначально синтезируется кагон увеличивают глюконеогенез и ускоряют распад жирных проинсулин, молекулы которого, расщепляясь, образуют инсун кислот до кетоновых тел. На фоне недостаточного количества лин, поступающий затем малыми порциями в кровь. Секреция инсулина концентрация глюкозы в сыворотке продолжает увен инсулина в периоды голодания помогает предотвратить катабон личиваться. Перенос в клетки глюкозы, аминокислот, жиров и лизм белков и развитие кетоацидоза. Повышение в крови уровн калия резко нарушается, что приводит к гиперосмолярности ин ня как глюкозы, так и фруктозы, глюкагона, аминокислот, га терстициальной ткани, а также к накоплению глюкозы и кетонон стрина и ацетилхолина стимулирует выделение более значин вых тел. Высокий осмотический градиент обусловливает выход тельных количеств инсулина. Катехоламины ингибируют его воды из клеток, увеличение внутрисосудистого объема с послен секрецию посредством стимуляции альфа-рецепторов. Инсулин дующими усилением диуреза, гипокалиемией и гипонатриемией.

относится к анаболическим гормонам, облегчающим внутриклен точный транспорт глюкозы, аминокислот и хиломикронов, 6. Какова фармакокинетика гипогликемических препаран представляющих собой важные элементы гликогена, протеинов тов? Гипогликемические препараты для приема внутрь предн и жирных кислот. В период голодания снижается уровень глюн ставляют собой производные сульфанилмочевины (табл. 43).

козы и инсулина в крови, что способствует развитию процессов Они стимулируют высвобождение инсулина, уже синтезированн катаболизма. Они включают в себя гликогенолиз, протеинолиз ного бета-клетками островков поджелудочной железы. Дейст 19* вие большинства препаратов сульфанилмочевины начинается Т а б л и ц а 44. Фармакокинетика инсулина, введенного подкожно примерно через 2 ч после приема, за исключением толазамида, Продолжительн Пик действия, ч Начало действия, ч который начинает действовать лишь через 5 ч. Продолжительн Препарат инсулина ность действия, ч ность действия гипогликемических препаратов, принимаемых 2-4 6- 0, Простой инсулин внутрь, варьирует от 8 ч у некоторых больных, получающих NPH 1,5-2 6-12 18- толбутамид или глипизид, до 72 ч у принимающих хлорпропан 14 Более Протамин-цинк-инсулин мид.

Семиленте 1,5 7,5 11 Ленте 2, Т а б л и ц а 43. Фармакокинетика гипогликемических препаратов, прин 20 Более Ультраленте нимаемых внутрь Препарат Начало действия, ч Срок действия,ч 7. Как оценить состояние больного диабетом перед операн Толбутамид (ориназа) 1 цией? Предоперационная оценка состояния больных сахарным Толазамид (толиназа) диабетом, помимо того, что у них определяется наклонность к Глипизид (глюкотрол) 1 Менее гипо- и гипергликемии, требует особого подхода в связи с возн Ацетогексамид (димелор) 1 Менее можными осложнениями. Заболевание сопровождается, как изн Глибурид (микроназ, диабета) 2,5 вестно, нарушениями микроциркуляции, обусловливающими рен Хлорпропамид (диабеназ) 2,5 тинопатию, нефропатию, периферическую нейропатию, гипер тензию и болезни сердца. Необходимо идентифицировать эту патологию и оценить ее возможную роль в повышении риска Инсулин по традиции вводят подкожно. Разные формы инн наркоза. Вполне возможно, что любое из упомянутых осложнен сулина значительно различаются по продолжительности дейстн ний представляет для больного в периоперационном периоде вия и срокам наступления максимального эффекта (табл. 44).

большую опасность, чем колебания уровня глюкозы в крови. Рен Чаще всего используют простой инсулин, а также инсулины шающее значение в оценке состояния больного сахарным диабен продленного действия Ч NPH и протамин-цинк-инсулин. Фарн том имеет информация о метаболизме глюкозы и о возможных макокинетика инсулина у разных больных может варьировать, осложнениях. Методы его компенсации (диета, прием гипоглин тем не менее для ориентировки в продолжительности и времени кемических препаратов или введение инсулина) имеют особенно наступления пика действия каждого инсулина можно пользон важное значение. Если больной принимает гипогликемические ваться предложенным Reed правилом удвоения. Согласно ему, препараты или инсулин, необходимо уточнить их типы и дозы.

продолжительность действия простого, NPH и протамин-цинк Важное значение имеют данные об эффективности предшествон инсулина определяется путем удвоения числа часов, после чего вавшего лечения. Учитывают анамнестические сведения об эпин получают время, через которое наступает пик действия соответн зодах диабетического кетоацидоза, гипогликемии, гиперосмо ствующего инсулина. При этом максимальный эффект действия лярной некетотической коме, о гипергликемии и уровне сахара в NPH инсулина примерно совпадает с окончанием действия прон крови. Оценка состояния отдельных органов имеет прямое отнон стого, а протамин-цинк-инсулина Ч с окончанием действия шение к выяснению общего риска наркоза. Соответствующие рен NPH инсулина. Пик действия простого инсулина наступает комендации приведены далее. Минимальный объем лабораторн примерно через 4 (2 Ч 4) ч после подкожного введения, а прон ных исследований включает в себя определение в крови уровня должительность действия достигает 8 ч. Максимальный эффект глюкозы, азота мочевины, креатинина, электролитов, при необн после подкожного введения NPH инсулина регистрируется ходимости электрокардиографию.

через 8 (6 Ч 8) ч, а продолжительность его действия почти вдвое больше Ч 18 (18 Ч 24) ч. Пик действия протамин-цинк- Та к им обра з ом, п р е д о п е р а ц и о н н а я оценн инсулина наступает приблизительно через 16 (14Ч16) ч после к а б о л ь но г о с а х а р н ым д иа б е т о м в к л юч а е т инъекции, а продолжительность действия больше примерно в в с е б я о ц е н к у ме т о д о в е г о к о м п е н с а ц и и два раза Ч 32 (32 Ч 36) ч. Другие типы инсулина (семиленте, ( диета, г и п о г л и к е ми ч е с к и е пр е па р а т ы, инн ленте, ульталенте) отличаются от простого инсулина, NPH инн с у лин), их э ффе к т и в н о с т и ( э п из о д ы кет он сулина и протамин-цинк-инсулина более постепенным и поздн а цид о з а, г и п е р о с мо л я р н о й г ипе р г л ик е ми ним наступлением пика действия и большей его продолжительн ч е с к о й н е к е т о т и ч е с к о й комы и г ипо г л ик е н ностью. мии в а на мне з е, у р о в е нь г л юк о з ы в крови), 292 о с л о жне ни й ( боле з ни сердца, р е т ино па т ия, р о п а т и я, д и а р е я в но ч но е вре мя, от с у т с т н н е фр о п а т и я, не йр о па т и я, а в т о н о мн а я ней вие и з м е н е н и й п у л ь с а при г л у б о к о м вдон р о па т ия ), л а б о р а т о р н ых д а н н ых ( у р о в е нь хе и выдох е, о р т о с т а т и ч е с к а я г ипо т е нз ия, в к р о в и г л юк о з ы, а з о т а мо ч е в ины, кре а т и т а х и к а р д и я.

нина и э л е к т р о л и т о в, и з ме н е н и я на ЭКГ).

Диабетическая автономная нейропатия Ч необычное, редко 8. Как вести больного сахарным диабетом в иериопераци диагностируемое осложнение сахарного диабета. Как и при онном периоде? Ведение больного сахарным диабетом во других типах периферической нейропатии, в ее развитии, верон время операции предусматривает контроль за тем, чтобы урон ятно, принимают участие как метаболические нарушения, обун вень в крови глюкозы, рН, жидкостей и электролитов оставалн словленные гипергликемией, так и локальная невральная гин ся в определенных пределах. Рекомендации вводить глюкозу в поксия. Вовлечение в процесс вегетативной нервной системы количестве 50-150 г/сут с целью предотвращения катаболизн повышает частоту осложнений и летальных исходов во время ма белков вызвали споры даже в отношении больных, не стран наркоза и операции. Выявление больных основано на данных дающих сахарным диабетом.

анамнеза и таких симптомах, как ашжен^е_агшетита, ангидроз Традиционные рекомендации контролировать уровень глюн и импотенция. Для них типичны также головокружения или козы в крови на протяжении всей операции объясняются значин ортостатические синкопе, обусловленные отсутствием рефлекса тельными его колебаниями. Только с помощью систематическон компенсаторной тахикардии. Кроме того, отмечается недостан го контроля удается избежать гипогликемии, кетоацидоза и ги точная согласованность в работе дыхательной и сердечно-сосун пергликемической гиперосмолярной диабетической комы. Для дистой систем. У этих больных нередки немая ишемия мион достижения этой цели больной должен прекратить прием ги карда и состояние гастропареза. Безболезненная ишемия мион погликемических препаратов за 1 Ч 2 дня до операции, а пищи карда исключает стенокардию как важный и точный показатель Ч после полуночи накануне операции. В день операции обычн нарушения перфузии миокарда.

но в 5 6 ч утра больному начинают внутривенно вводить 5 % Гастропарез подвергает больных сахарным диабетом повын раствор декстрозы со скоростью 125 мл/ч, одновременно подн шенному риску аспирационной пневмонии. Метоклопрамид в кожно вводят половину утренней дозы инсулина. Капельное этом случае помогает опорожнению желудка. Обследование с введение 5 % раствора декстрозы продолжают в течение всего целью выявления автономной нейропатии можно проводить нен периода операции. Периодически контролируют уровень сахан посредственно у постели больного. В норме частота пульса при ра в крови и при необходимости корригируют его подкожным глубоком вдохе составляет примерно 15 ударов в 1 мин, а у введением инсулина, доза которого определяется степенью глин больных с автономной нейропатией при опасности остановки кемии. При уровне глюкозы в крови 2000 Ч 2500 мг/л подкожн сердца Ч не более 5 ударов в 1 мин. Отсутствие рефлекторного но вводят 2 Ч 3 ЕД простого инсулина, при 2500 Ч 3000 мг/л Ч повышения частоты сердечных сокращений предрасполагает к 3 Ч 4 ЕД и при 3000-4000 мг/л Ч 5 Ч 8 ЕД. Альтернативный ортостатической гипотензии у многих больных. Точно так же метод заключается в отмене как инсулина, так и глюкозы, нан недостаточное ускорение сердечного ритма способствует развин чиная с ночи накануне операции, на весь ее период. Это часто тию гипотензии при вводном наркозе, так как снижение артерин способствует чрезвычайному повышению уровня сахара в ального давления в этом периоде не компенсируется тахикарн крови.

дией, обычной для остальных больных. Кроме того, у них опрен Уровень глюкозы в крови выше 2500 мг/л связан с неблагон деляются исходная тахикардия, диарея в ночное время, импон приятными неврологическими осложнениями в результате ишен тенция и распространенная периферическая нейропатия. Усин мии мозга, нарушением процессов заживления ран, угнетением ленное потоотделение, обычный признак гипогликемии, станон процесса фагоцитоза. Все это свидетельствует о необходимости вится в этих случаях бесполезным. До настоящего времени нет жесткого контроля за уровнем сахара в крови во время операн убедительных данных о том, что регионарная анестезия вызын ции. Согласно последним рекомендациям, его следует поддерн вает обострение периферической нейропатии у больных сахарн живать на уровне не выше 2000 мг/л, а корригировать гипон ным диабетом. Тем не менее многие специалисты считают ее отн гликемию необходимо при его уровне ниже 700 мг/л. Больной носительным противопоказанием к этому методу анестезии.

не должен есть и пить начиная с полуночи перед днем операн Та к и м о б р а з о м, к п р и з н а к а м и с импт о н ции. Ночью или рано утром перед операцией ему начинают мам а в т о н о м н о й н е й р о п а т и и о т н о с я т с я вводить внутривенно 5 % раствор декстрозы со скоростью 50 Ч с а х а р н ый д иа бе т, с н и же н и е а ппе т ит а, анн 100 мл/ч. Одновременно вводят простой инсулин в дозе 1 Ч г ид роз, и мпо т е нция, п е р и фе р и ч е с к а я ней 2 ЕД/ч. Начальную дозу определяют по формуле:

294 Д уровень глюкозы в плазме, мг/л то его необходимо купировать до операции. В тех же случаях, Доза, ЕД/ч = -^ J30 ' когда хирургические проблемы становятся первостепенными и Более быстрое введение инсулина необходимо больным, операция не терпит отлагательства, кетоацидоз начинают купин страдающим ожирением, с сопутствующими заболеваниями пен ровать во время нее.

чени, инфекциями, коронарным шунтированием, получающим Больные с кетоацидозом обезвожены, поэтому хотя бы часн стероидные препараты или после пересадки почки. Поскольку тично восполнить дефицит жидкости необходимо до начала простой инсулин связывается с поверхностью пластиковой вводного наркоза. Несмотря на относительную гипертоничность трубки системы, перед началом использования трубку промын жидкостных сред организма, регидратацию начинают с введен вают раствором, содержащим инсулин. Уровень глюкозы в ния ^изотонического солевого раствора. Введение гипотоничесн крови определяют перед началом операции и затем каждые 2 Ч ких растворов сопровождается быстрым разведением интерсти 4 ч, при необходимости корригируя его соответствующими дон циальной жидкости, в результате чего набухают и становятся зами инсулина. Во время операции продолжают введение глюн отечными нейроны. Это объясняет повышение внутричерепного козы и инсулина, определяя уровень сахара крови каждый час, давления после введения гипотонических растворов. Изотонин соответственно корригируя скорость введения инсулина. Наин ческий солевой раствор в дозе 20 мг/(кг-ч) вводят до тех пор, большая опасность при этом состоит в развитии гипогликемии, пока не начнется выделение_мочи. Молочно-кислые растворы при которой начинают вводить 50 % раствор декстрозы, прен влияют неблагоприятно, усугубляя^гипергликемию, поэтому их кращая введение инсулина. Искусственная поджелудочная жен не рекомендуется использовать в этих случаях. Лактат может леза обеспечивает непрерывный контроль за уровнем глюкозы усугубить метаболический ацидоз и способствовать дополнин и введением инсулина, позволяя быстро компенсировать колен тельному синтезу глюкозы. Следовательно, раствор Рингера нен бания глюкозы, но метод этот пока остается дорогостоящим.

желательно вводить больным, находящимся в состоянии гиперн Дополнительное введение жидкости проводится как обычно.

гликемии. Может потребоваться контроль за центральным вен нозным давлением или даже за давлением в легочной артерии.

9. Каковы артефакты обычных традиционных систем веден Вместо непрерывного внутривенного введения простой инсун ния больных при сахарном диабете? Большинство традиционн лин можно вводить jmyTjDHMbiiueHHO и глубоко через каждый ных методов контроля одинаково эффективны при наблюдении час. Вначале может потребоваться его инфузия со скоростью за больными как сахарным диабетом, так и с другой патологией.

10 ЕД/ч. При этом уровень глюкозы в крови может снижаться При периферической нейропатии может изменяться реакция на со скоростью почти 1000 мг/л-ч. Как только он снизится до раздражение периферических нервов. Так, купированные судон 3000 мг/л, дозу инсулина уменьшают, а при уровне 2000 мг/л роги могут проявиться в полном объеме, а посттетанические одновременно с инсулином можно начинать вводить небольшие могут оставаться даже при нервно-мышечной блокаде. Нефропа количества 5 % раствора декстрозы.

тия может сопровождаться уменьшением количества выделенн Количество калия вначале может оказаться в пределах нормы ной мочи даже при достаточной гидратации больного. Микроан и даже увеличено, что обусловлено ацидозом. После введения гиопатия кожи может обусловить низкую температуру тела.

инсулина и коррекции ацидоза уровень калия неизбежно снижан ется до тех пор, когда становится необходимо вводить его, осон 10. Как определять уровень глюкозы в крови во время опен бенно после стабилизации мочеотделения. У больных с кетоацин рации? Контроль за уровнем глюкозы в крови осуществляют дозом часто обнаруживают гипонатриемию, нередко ложную, путем прямого исследования сыворотки как во время операции, обусловленную гипергликемией и одновременно гипертриглице так и после нее. При уровне более 2500 мг/л желательно дополн ридемией. Концентрация натрия в плазме уменьшается примерно нительно определять рН артериальной крови, количество в ней на 1,6 мЭкв/л на каждые 1000~мг/л глюкозы выше нормы.

бикарбонатов и кетоновых тел. Определение уровня сахара в Ацидоз идентифицируют путем прямого определения рН и моче нерационально из-за различий почечного порога глюкозы и разности анионов: [натрий + калий - (хлорид + бикарбонат).

продолжительного периода, проходящего между ее фильтрацией Ацидоз и увеличенная разность анионов часто обусловлены ке в почках и получением пробы мочи для исследования. Приборы тонами, приводящими к кетоацидозу, молочной кислотой, спон для определения глюкозы в крови удобны и общедоступны.

собствующей мол очно-кислому ацидозу, а также могут быть свян заны с органным ацидозом при почечной недостаточности. Кон 11. Как подготовить к операции больного с кетоацидозом?

личество ацетона, ацетоуксусной и бета-оксибутировой кислот Оперировать больного в состоянии кетоацидоза можно только увеличивается при кетоацидозе. Коррекция ацидоза Ч палка о по неотложным жизненным показаниям. Если время позволяет, двух концах. Функция миокарда и его реакция на катехолами 296 ны нарушаются при рН 7,0 и ниже, поэтому иногда необходимо ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННОСТИ ввести гидрокарбонат, чтобы купировать ацидоз и функцию мин окарда. К сожалению, при быстрой коррекции метаболического Женщина в возрасте 22 лет была доставлена в родильное отн ацидоза нарушается функция центральной нервной системы. По деление по поводу начавшихся схваток при сроке беременности мере разрушения введенного гидрокарбоната образуется все 32 нед. Артериальное давление у нее составляло 150/95 Ч большее количество двуокиси углерода, которая диффундирует 180/110 мм рт.ст.

в спинномозговую жидкость и тем самым усиливает ацидоз центн ВОПРОСЫ ральной нервной системы. Повышение рН сыворотки может сон провождаться сужением сосудов мозга с нарушением кровотока.

1. Как идентифицировать эклампсию и преэклампсию?

Абсцессы, которые служат причиной развития кетоацидоза, 2. Какова этиология токсикоза беременности?

следует удалять хирургическим путем. При околопрямокишечн 3. Какова патофизиология токсикоза беременности?

4. Каковы методы лечения беременных с гипертензией?

ном абсцессе наиболее приемлема регионарная (сакральная) 5. Каковы методы лечения беременных с гиперрефлексией?

анестезия. В других случаях обычно показан общий наркоз, кон 6. Как купировать судороги во время родовых схваток?

торый уменьшает риск выключения симпатической иннервации 7. Каковы методы лечения беременных с эклампсией в сочетании с коагу у больных с гиповолемией. Общий наркоз должен проводиться лопатией?

8. Каковы методы обезболивания в родах у беременных с эклампсией?

после проведения оксигенации перед началом вводного наркоза 9. Какие возможны проблемы в послеродовом периоде, если беременная и после предварительного приема препаратов, уменьшающих находилась в состоянии эклампсии?

кислотность желудочного сока. Сам вводный наркоз проводитн ся быстропоследовательным методом с надавливанием на перстн 1. Как идентифицировать эклампсию и преэклампсию?

невидный хрящ. Барбитураты, вводимые в этот период, могут вызвать гипотензию, если к этому времени не достигнута достан Токсикоз беременности (преэклампсия) проявляется гипертенн точная гидратация путем внутривенных инфузий. Необходимо зией, протеинурией и отеками. Артериальное давление и общее избегать использования лекарственных препаратов, экскрети сосудистое сопротивление во время беременности обычно нен руемых почками. Вентиляция должна быть адекватной, чтобы сколько снижаются. О гипертензии у беременных говорят в тех поддерживать двуокись углерода в крови на предоперационном случаях, когда систолическое давление превышает 140 мм уровне. Следует избегать быстрой коррекции ацидоза и вознин рт.ст. или более чем на 30 мм рт.ст. превышает обычное для кающих из-за этого проблем, постоянно иметь в виду возможн женщины давление. Диастолическое давление выше 90 мм ность развития гипер- или гипогликемии и часто контролирон рт.ст. или на 15 мм рт.ст. и более выше обычного у женщин вать уровень глюкозы в крови. После ликвидации очага инфекн свидетельствует о диастолической гипертензии. Тяжелую ции потребность в инсулине стремительно уменьшается. форму преэклампсии диагностируют, если систолическое давн ление превышает 160 мм рт.ст., диастолическое выше ПО мм рт.ст., а количество белка в моче составляет 3+ или 4+ по метон RECOMMENDED REFERENCES ду уровней. Отеки при этом обычно бывают распространеннын ми и не ограничиваются нижними конечностями. Женщину Palumbo PJ: Blood glucose control during surgery. Anesthesiology 55: 1981 часто беспокоят головные боли, у нее снижается острота зрен Sieber FE, Smith DS. Traystman RJ, et al: Glucose: a reevaluation of its ния, нарушается функция центральной нервной системы, появн intraoperative use. Anesthesiology 67:72, ляются боли в эпигастральной области и цианоз (табл. 45).

Эклампсия проявляется симптомами преэклампсии в сочетан FURTHER READINGS нии с судорогами.

Asbury AK: Understanding diabetic neuropathy. N Engl J med 319:577.

2. Какова этиология токсикоза беременности? Этиология George K, Atberi MM, Gill GV, et al: Insulin delivery during surgery in токсикоза беременности остается неясной, однако одним из ее the diabetic patient. Diabetes Care 5:65, пусковых механизмов, по-видимому, служит утероплацентарная Loughran PG, Giesecke AH: Diabetes mellitus: Anesthetic considerations.

ишемия. Она может быть обусловлена дисбалансом простаци Sem Anesth 3:207, клинов и тромбоксана или иммунологическими аберрациями Roizen MF: Diabetes mellitus. p. 36. In Rogers MC (ed): Current Practice in Anesthesiology. ВС Decker, Philadelphia, между организмом беременной и плода. Вне зависимости от прин Shah SC, Malone JI, Simpson NE: A randomized trial of intensive insulin чин, вызвавших утероплацентарную ишемию, ее развитие спон therapy in newly diagnosed insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med собствует выработке веществ, подобных тромбопластину и рени 320:550, обычно свидетельствуют о гепатомегалии. Нарушения функции Та б л иц а 45. Признаки и симптомы преэклампсии ЦНС проявляются гиперрефлексией, комой и даже судороган Умеренно выраженная Тяжелая форма Признак ми. ^Опасность отслоения плаценты при токсикозе беременносн нреэклампсия преэклампсии ти в 6 раз выше, чем при нормально протекающей.

Гипертензия Систолическое Более 140 мм рт.ст. или на Более 160 мм рт.ст.

4. Каковы методы лечения беременных с гипертензией?

давление 30 мм рт.ст. выше обычного Основная цель лечения беременных с гипертензией заключаетн Диастолическое Более 90 мм рт.ст. или давление на 15 мм рт.ст. выше ся в снижении диастолического давления до уровня 90 Ч 105 мм Более 110 мм рт.ст.

обычного рт.ст. Чаще всего для этого используют гидралазин. Его вводят внутривенно в начальной дозе 10Ч 15 мг с последующим увелин Протеинурия 1 + или 2+ по методу 3+ или 4+ по методу уровней чением на 5 мг через каждые 10Ч15 мин. Достоинства препаран уровней та заключаются в быстроте наступления эффекта, заилении пон Отеки * Генерализованные, не Головные боли, снижен чечного кровотока и относительно непродолжительном сроке ограничиваются нижними ние остроты зрения и, конечностями действия. После снижения давления препарат отменяют и прон другие нарушения ] функции ЦНС, цианоз | должают введение только жидкости. Тахикардия, наиболее часн тый побочный эффект гидралазина, быстро купируется под влиянием малых доз пропранолола. Правда, последний может вызывать брадикардию у плода. При гипертонических кризах ну. Под влиянием последнего повышается уровень ангиотензи ранее использовали диазоксид, но выяснилось, что он нарушан на и альдостерона, что наряду с увеличением объема крови ет метаболизм глюкозы и сократимость матки. С большим успен предрасполагает к гипертензии. Тромбопластин вызывает коа хом проводят лечение капельными инфузиями нитропруссида гулопатию, часто определяемую при токсикозе беременности.

натрия, нитроглицерином или триметафаном. Использование нитропруссида натрия в предродовом периоде следует огранин 3. Какова патофизиология токсикоза беременности? Краен чивать коротким промежутком времени, чтобы предотвратить угольным камнем, определяющим патофизиологию токсикоза токсическое действие цианидов на плод. Метилдофа при прон беременности, является утероплацентарная ишемия, при котон должительном лечении служит препаратом выбора. Однако его рой вырабатываются вещества, способствующие гипертензии и действие начинается только через 6 Ч 8 ч после приема, поэтому сужению сосудов. Альдостерон вызывает задержку натрия и в острых ситуациях препарат малопригоден. Эффективной альн воды, приводит к накоплению жидкости в интерстициальном тернативой служит лабеталол, обладающий как альфа-, так и пространстве. Конечным результатом этого процесса становятн бета-блокирующими свойствами. Каптоприл, ингибитор ангио ся генерализованные отеки. Повышение уровня альдостерона и тензинпревращающего гормона, может провоцировать смерть катехоламинов сопровождается распространенным и выраженн плода и в настоящее время не рекомендуется для лечения берен ным спазмом артериол и предрасполагает к относительной менных. Некоторые специалисты советуют назначать диуретин внутрисосудистой гиповолемии, как и при других видах гиперн ки, но многие возражают против этого (табл. 46).

тензии. Сочетание спазма артериол, относительной гиповолен мии и паренхиматозного отека почек приводит к нарушениям функции последних. Снижается кровоток в почках и соответстн 5. Каковы методы лечения беременных с гиперрефлекн венно уменьшается клубочковая фильтрация, изменяется клин сией? Препаратом первого ряда, назначаемым при преэклампн ренс креатинина. Сывороточные белки покидают просвет сосу сии и эклампсии в США, служит сульфат магнезии, вводимый дов и накапливаются в почечных канальцах. Кривая Франка внутривенно. Он благоприятно влияет на ЦНС, устраняя судон Старлинга указывает на гипердинамические изменения функн роги, и на мионевральные синапсы, уменьшая гиперрефлекн ции левого желудочка. Признаками коагулопатии при токсикон сию. Магнезия подавляет выработку ацетилхолина в пресинап зе беременности служат уменьшение числа тромбоцитов, удли тической мембране и снижает чувствительность к нему постси нение частичного тромбопластинового времени, увеличение наптической мембраны. Кроме того, она снижает клеточную продуктов разрушения фибрина и уменьшение концентрации возбудимость, расширяет периферические сосуды и снижает фибриногена. В норме уровень фибриногена у беременных со активность матки. Под влиянием этих воздействий в ней усилин ставляет 3000 Ч 5000 мг/л.

вается кровоток. Начальная доза магнезии для внутривенного введения составляет 2 Ч4 г в течение 15 мин, поддерживающая Неприятные ощущения в эпигастральной области и отклоне доза Ч 2 Ч 3 г/ч. Эти дозы способствуют поддержанию уровня ние от нормы результатов функциональных печеночных проб Т а б л и ц а 46. Лечение гипотензивными препаратами при токсикозе действии препарата. Побочный эффект магнезии проявляется беременности так^е мышечной слабостью, дыхательной и сердечной недостан точностью, развивающимися обычно уже после исчезновения Препарат Механизм действия Достоинства Побочное действие рефлексов. Сульфат магнезии повышает чувствительность к пон Гидралазин Расширение сосун Начало действия через Тахикардия ляризующим и неполяризующим миорелаксантам. У новорожденн дов 10 мин ных Побочное действие магнезии выражается вялостью, угнетенин Усиление почечного ем дыхания и апноэ, при которых требуется введение кальция.

кровотока Продолжительность Кальций, вводимый внутривенно, считается специфическим антин действия около 2 ч дотом как для матери, так и для новорожденного. К сожалению, Гипотензия корригируетн он ослабляет противосудорожное действие магнезии.

ся введением жидкости Пропранолол. Блокирует бета- Усиливает гипотензивное Брадикардия у плода 6. Как купировать судороги во время родовых схваток?

(анаприлин) рецепторы действие гидралазина Гипогликемия у плон Первостепенной задачей при лечении больных с судорогами явн да ляется обеспечение проходимости дыхательных путей и провен Нитропрус- Непосредственное Действие начинается чен Токсическое дейстн дение вентиляции кислородом. Чаще всего в качестве противо сид натрия расслабление рез 1 мин, продолжаетн вие цианидов на судорожных препаратов используют барбитураты короткого гладких мышц ся в течение 1 Ч 10 мин плод действия, тиопентал-натрий по 50-100 мг, диазепам по 5 мг Повышение внутрин черепного давления или сульфат магнезии по 2 Ч 4 г в течение 10Ч15 мин. Пон у беременных скольку диазепам провоцирует гипотензию у новорожденных, угнетает дыхание и терморегуляцию, его назначают для подавн Нитроглицен То же Действие начинается чен То же рин рез 1 Ч 2 мин, продолн ления судорог только при особых показаниях. Препаратами жается около 10 мин выбора в острых ситуациях служат быстро и непродолжительн Усиление кровотока в но действующие барбитураты. В качестве альтернативного матке средства для поддерживающей терапии, как и ранее, рекоменн Метилдофа Агонист аг-рецеп- В связи с продолжин Тремор у новорожн дуют применять сульфат магнезии. Миорелаксанты могут пон торов тельностью действия денного требоваться при клонических и тонических судорогах, препятн пригоден для длительн ствующих проведению вентиляции и оксигенации. Однако вын ного лечения ключение периферического механизма судорог не решает осн Лабеталол Антагонист Эффект тот же, что и Ретроплацентарная новной проблемы, которая заключается в сохраняющемся возн альфа- и бета-рен при лечении метилдофа геморрагия (?) буждении нервной системы. Чем более продолжительно состоян цепторов в качестве поддерживан ющего средства ние возбуждения, тем больше потребность в вентиляции легких под положительным давлением. Завершающий период часто хан Миноксидил Расширение сосун Доступные данные нен рактеризуется угнетением дыхания, в связи с чем требуется исн дов достаточны кусственная вентиляция. При метаболическом ацидозе, котон Катоприл Подавление Не рекомендован Смерть плода рый может развиться на любом этапе, требуется контроль за активности ангио рН и лечение гидрокарбонатом. При сердечной недостаточносн тензиннонверти рующего гормона ти и отеках эффективны диуретики и инотропные препараты.

Осмотические диуретики используют при отеке мозга, если у Диуретики Экскреция натрия Обычно не рекомендуют Гипотензия больной нет сердечной или почечной недостаточности. Особую и воды важность при отеке мозга приобретает дексаметазон.

Нифедипин Блокатор кальцин Доступные данные евого канала недостаточны 7. Каковы методы лечения беременных с эклампсией в сон Клонидипин Альфа-2-агонист То же четании с коагулопатией? Синдром диссеминированного внут рисосудистого свертывания часто осложняет эклампсию. Сверн тывающую способность крови определяют у больных с преэк магния в крови беременной в пределах 4 Ч 8 мЭкв/л. Глубокие лампсией до начала регионарной анестезии. Дессеминирован сухожильные рефлексы при этом снижаются до нормы, их резкое ное внутрисосудистое свертывание диагностируют на основании ослабление или полная утрата свидетельствуют о токсическом уменьшения числа тромбоцитов, удлинения частичного тромбо ческое давление ниже 110 мм рт.ст.), коагулопатия отсутствун пластинового времени, увеличения количества продуктов расн ет. Изменения артериального давления желательно регистрирон щепления фибрина и уменьшения концентрации фибриногена в вать в динамике по данным измерения манжеткой или с помон крови. Лечение при коагулопатии предусматривает полное осн щью I внутриартериального катетера. Обычно беременные нен вобождение от плода и от плаценты. Временное улучшение сон плохи переносят снижение систолического давления до 100 мм стояния может наступить после переливания тромбоцитной рт.ст., но оно недостаточно для плода из-за обычных при экн массы, свежезамороженной плазмы или эритроцитов.

лампсии нарушений кровотока в плаценте. Перед началом эпин дуральной анестезии проводят гидратацию, повышая центральн 8. Каковы методы обезболивания в родах у беременных с ное венозное давление до 5 см вод. ст. или выше. Это не всегда эклампсией? Изотонический солевой раствор представляет удается, но достаточно хотя бы немного повысить его по сравн собой гораздо более подходящее средство лечения, чем 5 % растн нению с исходным уровнем. При нарушении функции левого вор декстрозы. Последний, особенно в сочетании с окситоцином, желудочка или при сердечной недостаточности катетер вводят создает опасность гиперволемии у матери и гипогликемии у нон не в центральную вену, а в легочную артерию.

ворожденного. Контроль за давлением наполнения с помощью Эпидуральная анестезия при естественных родах обеспечиван катетера, введенного в легочную артерию или в центральную ется введением 8 мл 2 % хлорпрокаина, 1 % лидокаина или вену, иногда необходим для оценки внутрисосудистого объема 0,25 % бупивакаина. Достаточное обезболивание достигается перед началом анестезии. Его увеличивают при необходимости при проведении процедуры на уровне Тю- Спинальная анестезия сбалансированным изотоническим раствором поваренной соли обеспечивается введением 5 мг гипербарического тетракаина, или 25 % раствором альбумина. Группу крови женщины опреден 4 мг гипербарического бупивакаина или 35 мг гипербарического ляют и контролируют заранее. Ее положение на левом боку, в лидокаина. При кесаревом сечении анестезию проводят на уровн котором смещается матка, позволяет избежать сдавления брюшн не Тд. Эпидурально вводят 1,5 % раствор лидокаина или 0,5 % ной аорты и полой вены. Показано проведение дополнительной раствор бупивакаина. Если операцию планируется проводить бен оксигенации. Пульс у плода и сократительную функцию матки ременной с эклампсией, то вначале эпидуральную анестезию постоянно контролируют с помощью электронных мониторов.

проводят на уровне Тю и лишь после стабилизации гемодинами Кетамин в дозе 0,25 мг/кг и/или 40 % закись азота могут окан ческих показателей - на уровне Т4. Эпидуральная анестезия хон заться уместными при естественных родах в случае недостаточн рошо переносится беременными, роды у которых проводят с пон ности местной анестезии у рожениц с нормотензией. Сознание мощью операции кесарева сечения, при отсутствии коагулопан роженицы необходимо поддерживать на таком уровне, чтобы она тии. Перед анестезией следует купировать судороги.

сама могла предупредить аспирацию в дыхательные пути. При В тех случаях, когда при экстренной операции кесарева сен необходимости интубировать трахею особое внимание должно чения общий наркоз необходимо провести беременной в состоян быть уделено предупреждению гипертензии во время вводного нии преэклампсии, используют тиопентал-натрий: обеспечиваюн наркоза, который проводят быстропоследовательным методом.

щий быстрое введение в наркоз, и сукцинилхолин в дозе Эпидуральная аналгезия с введением катетера обеспечивает 1,5 мг/кг, обеспечивающий релаксацию для проведения ларинн определенные преимущества при обезболивании родов. К ним отн госкопии и интубации трахеи. Нежелательный синергизм дейн носятся достаточная глубина обезболивания, достаточное расслабн ствия сульфата магнезии и миорелаксантов, несмотря на многон ление мышц промежности и снижение выброса катехоламинов.

численные предупреждения, определяется сравнительно редко, Эпидуральная анестезия помогает нормализовать артериальное особенно у женщин, здоровых в других отношениях. После давление: предупредить сердечную недостаточность и уменьшить введения одноразовой дозы сукцинилхолина женщинам, полун гипервентиляцию у роженицы, сведя тем самым к минимуму опасн чавшим сульфат магнезии, не отмечено ни более позднего нан ность аспирации желудочного содержимого. Правда, эпидуральн ступления релаксации, ни большей ее продолжительности, ни ная анестезия с введением катетера сопряжена с некоторыми недон меньшей степени выраженности. По клиническим показателям статками. К ним относятся гипотензия у роженицы, брадикардия релаксация для проведения интубации у женщин, как получивн у плода и снижение у него компенсаторных колебаний пульса. Гин ших сульфат магнезии, так и не получавших его, была иденн потензию часто удается предотвратить, придав роженице положен тичной. Дополнительной релаксации не требуется, если ингалян ние на левом боку для смещения матки, а также с помощью предн ционный наркоз проводят 50 % закисью азота и 0,5 Ч 0,6 ММД варительного введения жидкости. Уже развившуюся гипотензию (минимально достаточная доза) сильнодействующего ингаляцин корригируют внутривенным введением малых доз адреналина.

онного анестетика. В тех случаях, когда бываем необходимо Перед началом эпидуральной анестезии необходимо убен обеспечить продолжительную мышечную релаксацию, исполь диться в том, что артериальное давление снизилось (диастоли 20 Заказ № !Х%Х< 7 j Каковы меры профилактики послеожоговой почечной недостаточности?

зуют сукцинилхолин или недеполяризующие блокаторы нервн 8. Почему поверхностная инфекция столь пагубна для больных с ожогами?

но-мышечных синапсов. В любом случае выбор следует провон 9. Каковы методы лечения при поверхностной инфекции обожженных пон дить с осторожностью, так как сульфат магнезии может потенн верхностей?

цировать продолжительность и интенсивность своего действия 10. Как идентифицировать ингаляционные ожоги?

на фоне введения миорелаксантов. Женщинам, которым вводят 11. Каковы методы лечения при ингаляционных ожогах?

сульфат магнезии, следует продолжать вводить его во время 12. Каковы осложнения послеожогового периода?

наркоза и после него. Действие внутривенно введенного гидра- 13. Чем электрические ожоги отличаются от термических?

14. Каковы особенности анестезии при лечении недавно обожженных лазина продолжается около 2 ч, поэтому в послеоперационном больных?

периоде может потребоваться его повторное введение.

15. Каковы особенности анестезии при лечении больных, обожженных год назад?

9. Какие возможны проблемы в послеродовом периоде, 16. Как проводить вводный наркоз у лиц с контрактурами в области голон если беременная находилась в состоянии эклампсии? В течен вы и шеи?

ние 24 ч после родов женщины с тяжелой формой эклампсии 1. Как дифференцировать ожоги I, II и III степеней? Нарун подвержены опасности развития судорог и отека мозга. В связи шение целостности покровов Ч самая обычная проблема при с этим им показаны с профилактической целью длительно дейн ожогах. Кожа играет жизненно важную роль в терморегуляции, ствующие противосудорожные и гипотензивные средства.

защите от инфекции и поддержании жидкостного равновесия.

Ожоги I, II и III степеней различаются по степени повреждения кожи. При ожогах I степени повреждаются только ее поверхн RECOMMENDED REFERENCES ностные слои (эпидермис), а более глубокие остаются сохраннын Gutsche ВВ, Cheek TG: Anesthetic considerations in pre-eclampsia-eclamp ми. Заживление в этих случаях наступает обычно через нескольн sia. p. 225. In Shnider SM, Levinson G (eds): Anesthesia for Obstetrics. 2nd ко дней. Ожоги II степени сопровождаются гибелью части слоев Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, кожи, в том числе дермы, однако в глубоких слоях кожи сохран Wright JP: Anesthetic considerations in pre-eclampsia-eclampsia. Anesth Analg 63:590, няется достаточное количество здоровых элементов, способных обеспечить их регенерацию. При ожогах III степени погибают FURTHER READINGS все слои кожи. При полном разрушении кожного покрова невозн можна его регенерация за счет более глубоких слоев, поэтому Baraka A, Yazigi A: Neuromuscular interaction of magnesium with suc cinylcholine-vercuronium sequence in the eclamptic parturient. Anesthesiology реэпителизация осуществляется за счет окружающей ожоговый 67:806, участок кожи. Однако таким образом заживление происходит Lendheimer MD, Katz AI: Hypertension in pregnancy. N Engl J Med лишь при небольших по площади ожогах III степени.

313:675, Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: hemodyн namic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 65:31, 2. Каковы методы расчета при определении размеров обожженной поверхности тела? Наиболее простой метод опрен деления процента обожженной поверхности тела состоит в так ОЖОГИ называемом правиле девятки. Согласно ему, вся поверхность тела человека разделяется на области с определенной поверхн Женщина в возрасте 70 лет получила термические ожоги ностью, величина которой приведена в табл. 47.

обеих рук во время уборки небольшого помещения. В анамнезе имеются указания на компенсированную сердечную недостаточн Т а б л и ц а 47. Процент поверхности тела, соответствующий каждому ность, по поводу которой она принимала только дигоксин.

его сегменту ВОПРОСЫ Поверхность тела, % Сегмент 1. Как дифференцировать ожоги I, II и III степеней?

Голова и шея 2. Каковы методы расчета при определении размеров обожженной пон верхности тела?

Передняя поверхность тела 3. Как проявляется послеожоговый шок?

Задняя поверхность тела 4. Каковы методы расчета потребности в жидкости после ожога обширн Одна рука ных поверхностей тела?

Одна нога 5. Что представляет собой фаза послеожогового диуреза и время ее начала?

Промежность 6. Почему почечная недостаточность часто осложняет обширные ожоги?

306 20* Как глубина ожога, так и размеры обожженной поверхности ти тела вводят то же количество жидкости, что и при ожоге определяют количество потерянной жидкости. Обычно орган 50 % поверхности. С этой целью используют составы Парклен низм здорового человека может компенсировать потерю жидн да и Брука. Первый из них готовят из расчета 4 мл лактиро кости при небольшой ожоговой поверхности. Однако по мере ванного раствора Рингера, умноженные на массу тела в килон ее увеличения способность к компенсации быстро исчерпываетн граммах и на процент обожженной поверхности тела, а второй ся. Самую большую ожоговую поверхность, при которой орган из расчета 0,5 мл коллоидного раствора и 1,5 мл л актированнон низм большинства пострадавших еще может компенсировать го раствора Рингера, умноженные на массу тела в килограммах потерю жидкости, называют критической зоной ожога. У и на процент обожженной поверхности тела. Половина рассчин взрослых она составляет примерно 15 % от всей поверхности танного раствора должна быть введена в первые 8 ч после тела, а у детей Ч 10 %. Степень метаболических нарушений, ожога, а вторая половина Ч в последующие 16 ч. Коллоиды развивающихся при ожогах, пропорциональна проценту обожн часто вводят, и при этом в значительных количествах, начиная женной поверхности тела.

со вторых суток после ожога. По традиции свежезамороженная плазма используется как источник коллоидов, но в соответстн 3. Как проявляется послеожоговый шок? Большой термин вии с последними рекомендациями Национального Института ческий ожог кожи сопровождается массивной потерей организн Здравоохранения США этого делать не следует. Разумной альн мом жидкости в течение 24 Ч 48 ч после ожога. Это происходит тернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина или прежде всего из-за испарения с поверхности тела, не защищенн крахмала.

ной кожей, а также в результате выхода жидкости из просвета сосудов во внеклеточное пространство. Коллаген, поврежденн 5. Что представляет собой фаза послеожогового диуреза ный воздействием высокой температуры, в последующие 2 сут и время ее начала? Фаза послеожогового диуреза начинается абсорбирует большое количество натрия и воды. Этот процесс примерно через 36 ч после термического поражения. К этому протекает особенно бурно на участках соприкосновения обожн времени восстанавливается целостность капиллярной стенки и женной и здоровой кожи. Проницаемость капилляров в тканях начинается реабсорбция интерстициальной жидкости. Потребн этих участков значительно повышается, что приводит к образон ность во внутривенном введении жидкости уменьшается, экзон ванию пузырей в коже, граничащей с обожженной. При ожоге генные белки плазмы удерживаются в просвете сосудов. Ее он боле 30 % поверхности тела повышается общая сосудистая прон котическое давление нормализуется.

ницаемость. При этом развивается отек легких, несмотря на уменьшенный внутрисосудистый объем жидкости и сохранение 6. Почему почечная недостаточность часто осложняет обн сократительной способности миокарда. Риск отека легких еще ширные ожоги? Повреждение почек часто сопровождает обн более повышается в фазе послеожогового шока даже при ширные ожоги. Оно может быть обусловлено как внепочечным, уменьшении внутрисосудистого объема и удовлетворительной так и внутрипочечными факторами. Внепочечные обычно функции миокарда. Нередко при этом бывают выражены гемо заключаются в нарушении перфузии почек;

в частности, гипо концентрация, олигурия и повышен уровень антидиуретичесн тензия во время фазы послеожогового шока предрасполагает к ких гормонов. При обширных ожогах часто нарушается функн почечной недостаточности точно так же, как и гипотензия при ция миокарда даже на фоне неизмененной сократительной спон других состояниях. Токсическое действие на почечную паренн собности. Возможно, это связано с высвобождением факторов, химу оказывают гемоглобин, поступающий из разрушенных угнетающих деятельность сердечной мышцы.

эритроцитов, и миоглобин, высвобождающийся из подвергшихн ся деструкции мышечных волокон.

4. Каковы методы расчета потребности в жидкости после ожога обширных поверхностей тела? Наиболее значительна 7. Каковы меры профилактики послеожоговой почечной потребность в жидкости в первые сутки после ожога. Повышен недостаточности? Известны многочисленные рекомендации по ние проницаемости капилляров и выход через их стенки белков предупреждению почечных нарушений у ожоговых больных.

плазмы послужили основанием для рекомендаций ограничивать Гемоглобин из разрушенных эритроцитов рекомендуют связын или полностью исключить инфузии коллоидов в первые сутки вать гаптоглобином, доступным источником которого служит после ожога. Восстановление жидкостного равновесия предусн свежезамороженная плазма. Ощелачивание мочи и обеспечение матривает введение в первую очередь солевого раствора, колин обильного диуреза с помощью петлевых и осмотических диурен чество которого определяется в соответствии с площадью ожога тиков помогают предупредить обструкцию почечных канальцев и массой тела пострадавшего. При ожоге более 50 % поверхнос гемоглобином и миоглобином. Из внепочечных факторов особо го внимания заслуживает обеспечение достаточной перфузии 10. Как идентифицировать ингаляционные ожоги? Предпон почек, позволяющей предотвратить некроз почечных канальн ложение об ингаляционном ожоге должно возникать, если пон цев. Рекомендованы меры по коррекции гипотензии и увеличен страдавший от термического ожога находился в закрытом прон нию сердечного выброса. С помощью катетера, введенного в странстве, например в небольшом помещении (кладовка или легочную артерию, уточняют внутрисосудистый объем жидкосн туалет).

ти и сократительную способность миокарда. Дофамин в небольн Т а к и м о б р а з о м, и н г а л я ц и о н н ы й о жо г шой дозе повышает работу сердца и кровоток в почках.

д иа г но с т ир у ют, е с ли п о с т р а д а в ши й достан в л е н из н е б о л ь шо г о з а мк н у т о г о поме ще н 8. Почему поверхностная инфекция столь пагубна для ния с о жо г а ми кожи лица или шеи, опа ле нн больных с ожогами? Поверхностная инфекция обожженной ными в о л о с к а м и в носу, к о п о т ь ю в обла с н кожи может вызвать серьезные последствия, из которых наибон ти носа, г л о т ке, мо к р о т е, с о д ышк о й, учан лее опасны-септицемия и септический шок. Поверхностная инн ще нным д ых а ние м, б р о нх о с па з мо м, охрипн фекция замедляет заживление ран и способствует разрушению л о с т ь ю г о л о с а или с т р и д о р о м.

клеток эпителия, сохранившихся после термического воздейстн вия. В результате погибают все слои кожи даже в тех случаях, 11. Каковы методы лечения при ингаляционных ожогах?

когда ожогом были повреждены лишь ее верхние слои. Перен При лечении больных с ингаляционными ожогами исходят из садка кожи при поверхностной инфекции чаще всего оказыван нескольких предпосылок. Так, каждого пострадавшего считают ется безуспешной.

находящимся в состоянии гипоксии, поскольку при горении из окружающего воздуха быстро потребляется кислород, и ему нен 9. Каковы методы лечения при поверхностной инфекции обходимо вдыхание газовый смеси с повышенным содержанием обожженных поверхностей? Ожоговые раны чаще всего инфин кислорода. Кроме того, тканевая гипоксия может быть обусловн цируются бета-гемолитическим стрептококком, стафилококкан лена вдыханием окиси углерода, прочно соединяющейся с ген ми и грамотрицательными бактериями (клебсиеллы и псевдо моглобином, в результате чего становится невозможным его нан монас). Лечение обычно состоит в местном применении антин сыщение кислородом. Окись углерода, помимо этого, смещает биотиков. К ожоговой поверхности прикладывают также повязн кривую диссоциации оксигемоглобина влево, т.е. затрудняет ки, смоченные 0,5 % раствором нитрата серебра. Редким, но высвобождение кислорода из молекулы гемоглобина. Оба эти серьезным осложнением этого метода лечения бывает метгемог процесса способствуют развитию гипоксемии и гипоксии. При лобинемия в связи с трансформацией атома железа в молекуле дыхании атмосферным воздухом время полураспада карбокси гемоглобина из двухвалентного в трехвалентный. Накопление гемоглобина составляет примерно 4 ч. При вдыхании чистого метгемоглобина сопровождается снижением кислородно-трансн кислорода ускоряются процессы высвобождения окиси углерон портной функции крови и развитием цианоза. Помимо этого, да из гемоглобина, и время полураспада карбоксигемоглобина нитрат серебра быстро вступает во взаимодействие с хлоридами сокращается до 30 мин. Классические симптомы отравления и может способствовать развитию гипохлоремии. Инфекция си окисью углерода (головные боли, раздражительность, нарушен негнойной палочкой поддается воздействию мафедином (сульн ние сознания, кома) непосредственно связаны с гипоксией.

фамиден), однако это гипертоническое средство при аппликан Следовательно, лечение следует начинать с ингаляций 100 % циях вызывает болевые ощущения. Кроме того, он предраспон кислорода.

лагает к метаболическому ацидозу, подобно другим препаратам Ожоги дыхательных путей обычно происходят в результате из группы ингибиторов карбонангидразы. Предпочтительнее проникновения в них жара, дыма, пара и вредных газов. Вдын назначать серебряную соль сульфадиазина, который не нарун хание дыма приводит к гипоксемии, гиперкапнии, ацидозу и шает электролитное равновесие и не вызывает болей при местн обструкции дыхательных путей из-за их отека. Их слизистая ном применении.

оболочка набухает обычно через 6 Ч 24 ч после ожога и может Достаточно эффективны биологические пленки. Так, трупн находиться в этом состоянии в течение многих дней. Любой ная кожа, амнион и кожа свиньи помогают предотвратить перен больной с явными признаками ожога дыхательных путей с ход местной кожной инфекции в генерализованный сепсис. целью предупредить их обструкцию должен быть интубирован.

Биологические пленки позволяют уменьшить потерю тепла и Охриплость голоса и стридор далеко не всегда позволяют диагн жидкости с раневой поверхности и создать благоприятные усн ностировать обструкцию дыхательных путей до того, как разон ловия для заживления ран. Функциональная активность лейкон вьются значительный отек слизистой оболочки. Бронхоскопия цитов при этом усиливается. в этих случаях становится особенно затруднительной. При не 310 Геморрагический диатез может быть результатом синдрома обходимости эндотрахеальную трубку оставляют на продолжин диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбо тельное время (несколько недель), что позволяет во многих цитопении или дефицита факторов свертывания крови. Нередн случаях избежать трахеостомии. Операция трахеостомии у ко тромбоцитопения и дефицит факторов свертывания крови больных с ожогами сопряжена с высоким уровнем смертности (50 Ч 80 %) в основном из-за сепсиса. обусловливаются гемодилюцией из-за введения большого объен ма растворов кристаллоидов. Лечение заключается в коррекции Изменения в легких на рентгенограммах могут не опреден соответствующих изменений. Часто бывает необходимо перен ляться в течение длительного периода, несмотря на явные прин лить факторы концентрации, криопреципитат, свежезаморон знаки гипоксемии и гиперкапнии. Более точными показателями вовлечения в процесс легких служат диспноэ, учащенное дыхан женную плазму, тромбоцитную массу.

ние, хрипы и нарушение газового состава крови. Лечение зан Гипергликемическая гиперосмолярная некротическая кома ключается в интубации трахеи и вентиляции под положительн диагностируется на основании данных лабораторных исследон ным давлением или положительным давлением в конце выдоха.

ваний, позволяющих выявить гипергликемию (уровень глюкон При этом могут оказаться полезными бронхолитики. Применен зы в крови превышает 6000 мг/л), осмолярность сыворотки ние кортикостероидов не рекомендуется, так как на фоне лечен более 310 мОсм/л и ацидоз без кетоза. Лечение заключается ния ими уровень смертности среди ожоговых больных повышан во введении большого количества нормального солевого раствон ется в 4 раза.

ра, в коррекции изменений кислотно-основного равновесия и электролитного состава, а также в назначении инсулина. Важн Отек легких может развиться в течение первых трех дней ное значение имеет контроль за центральным венозным давлен после ожога. Его развитию способствуют повышение проницаен мости легочных капилляров, сердечная недостаточность на нием или давлением в легочной артерии, контроль за диурезом.

фоне уменьшенного или увеличенного сердечного выброса или Стрессорные язвы желудка довольно часты при обширных повреждение паренхимы легкого. Лечение при этом осложнен ожогах. Они могут осложняться угрожающими жизни больного нии заключается в интубации трахеи, вентиляции с положин кровотечениями. Лечение и профилактика заключаются в прин тельным давлением и часто в использовании препаратов типа еме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, и дофамина. Пневмония может развиться в течение 2 нед после в применении ранитидина.

ожога, лечение больного проводится антибиотиками.

Ожоги могут вызывать у пострадавшего состояние длительн ного гиперметаболизма. Лихорадка, тахикардия, тахипноэ и 12. Каковы осложнения послеожогового периода? Заживн лейкоцитоз, часто определяемые в послеожоговом периоде, отн ление обожженного участка кожи часто происходит с образован ражают процессы усиленного катаболизма. Нередким спутнин нием рубца, который значительно стягивает окружающие ткани. ком этого статуса бывает усиленная продукция катехоламинов, При круговом ожоге грудной клетки в результате рубцевания поддерживающих гипертензию. Заживление ожоговых ран снижается ее подвижность и развиваются рестриктивные нарун обычно сопровождается нормализацией артериального давлен шения вентиляции. Они проявляются уменьшением функцион ния, поскольку гипертензия бывает связана с гиперметаболизн нальной остаточной емкости, ателектазами и закрытием мелких мом.

бронхов с развитием гипоксии. Лечение заключается в хирургин 13. Чем электрические ожоги отличаются от термических?

ческом иссечении сдавливающего рубцового пояса. В качестве Электрические ожоги характеризуются обычно небольшими нен временной меры можно проводить вентиляцию с положительным давлением и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой ган кротическими изменениями кожи, но значительными изменен зовой смеси. Кольцевые рубцы в области живота потенциально ниями мышечной ткани. Потеря жидкости может оказаться могут привести к повышению внутрибрюшного давления и даже очень большой, даже по сравнению с термическими ожогами, к нарушению венозного возврата крови с последующей гипотен- поэтому пострадавшему приходится вводить большие объемы зией. Кольцевые рубцы на руках и ногах нарушают кровоток в кристаллоидов по сравнению с содержащимися в составе Пар их дистальных отделах и могут вызвать некрозы.

кленда. Массивное разрушение мышечной ткани сопровождаетн ся высвобождением большого количества миоглобина, который Энцефалопатия может проявиться изменениями личности, создает серьезную опасность для почек, у пострадавшего появн галлюцинациями, судорогами и комой. Ее этиологическими ляются аритмии и неврологические нарушения.

факторами становятся гипоксемия, гипотензия, сепсис и гипо натриемия в послеожоговом периоде. Лечение сводится к устан 14. Каковы особенности анестезии при лечении недавно новлению точной причины энцефалопатии и соответствующей обожженных больных? Ожоговые больные испытывают силь коррекции.

правило, после введения сукцинилхолина. В послеожоговом нейшие7 боли, поэтому для премедикации необходимо использон периоде (2 Ч 120 дней) он противопоказан из-за массивного вын вать наркотики. Выбор дозы определяется реакцией на его хода калия из клеток. Прекураризующие дозы недеполяризую предыдущее введение. Обычные дозы не оказывают должного щих миорелаксантов не предотвращают опасное для жизни пон эффекта, что существенно затрудняет определение адекватной вышение уровня калия в крови. Тем не менее эти нейромышеч дозы. В связи с этим при возможности наркотические и адъю ные блокаторы служат приемлемой альтернативой сукцинилхон вантные средства начинают вводить внутривенно дробно, малын лина. Продолжительность действия недеполяризующих миорен ми дозами до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эфн лаксантов при ожоге более 25 % поверхности тела заметно сон фект. Этот метод обычно требует постоянного присутствия кращена, а их дозы должны в 3 Ч 5 раз превышать обычные.

анестезиолога как во время премедикации, так и при транспорн Глубокая ингаляционная анестезия может быть альтернативн тировке пострадавшего в операционную. Местная инфекция, ным способом вводного наркоза для проведения интубации тран которая может перейти в угрожающий жизни сепсис, служит хеи. При необходимости хирургического вмешательства более постоянно.угрозой для ожоговых больных, в связи с чем необн предпочтительны недсполяризующие миорелаксанты. У детей ходимо строгое соблюдение требований асептики, особенно при вводный наркоз и интубацию трахеи чаще всего проводят с исн пользовании катетерами. Медицинский персонал, контактируюн пользованием галотана. Затруднения могут возникать при ожон щий с ожоговым больным, обязан находиться в стерильных гах лица. Прежде чем накладывать стерильную анестезиологин перчатках. При ожоге лица необходимо пользоваться стерильн ческую маску на лицо пострадавшего, обожженные участки ными анестезиологическими масками. У пострадавших с ожоган должны быть закрыты стерильной марлей. Внутривенный вводн ми рук и ног нередко бывает невозможно определить артерин ный наркоз безопасен при интактных дыхательных путях.

альное давление с помощью обычных манжеток. Точным метон Ранее для обработки ожоговых поверхностей и при проведении дом контроля за давлением в этих случаях служит введение кан других относительно непродолжительных процедур в качестве тетера в артерию через участок здоровой кожи. Особенно важн идеального средства рекомендовали кетамин. В настоящее ное значение этого катетера заключается в контроле за артерин время его по-прежнему считают эффективным анестетиком и альным давлением во время процедур, связанных со значительн анальгетиком, однако у этой группы больных он может вызвать ными изменениями водного равновесия. Кроме того, через него осложнения со стороны дыхательных путей.

можно многократно получать пробы крови для определения ее газового состава, электролитов и гематокрита. Контролируемая Операции некрэктомии и трансплантации часто сопровождан гипотензия позволяет снизить кровопотерю во время операции, ются значительной кровопотерей. Сбалансированный раствор а катетер в артерии при этом обеспечивает контроль за гипотен хлорида натрия успешно восполняет внутрисосудистый объем зией.

при уровне гематокрита не менее 30 %. При более низком уровн не гематокрита замещение следует проводить переливанием Обширные ожоги сопровождаются выраженными нарушен эритроцитной массы или коллоидных растворов. Необходин ниями терморегуляции. По распространенному мнению, постон мость переливания тромбоцитной массы и факторов свертыван янный контроль за температурой тела имеет большое значение.

ния крови определяется числом тромбоцитов и частичным Тепло теряется при испарении, в результате теплопроводности, тромбопластиновым временем. Кровотечения нередко бывают излучения и конвенции. Уменьшить его потерю можно при пон внезапными и массивными, поэтому больному необходимо зан вышении температуры окружающего воздуха до 32 С. Согрен ранее вводить в вену один катетер или более с большим просвен вающие покрывала, инфракрасные лучи, согревающие пароув том. Во время интенсивного замещения внутрисосудистого лажнители, нагревание инфузионных растворов и укрывание объема кровью или кровезаменителями может снизиться урон частей тела, не входящих в зону операции, помогают поддержин вень ионизированного кальция. Cote и соавт. (1988) в отличие вать температуру тела и уменьшить потерю тепла.

от других специалистов не обнаружили корреляции между ги Признаки пареза кишечника и кишечной непроходимости у покальциемией и гипотензией у этих больных.

ожоговых больных обычно не появляются, если не развился сепсис, поэтому при ведении пострадавшего не требуется сон 15. Каковы особенности анестезии при лечении больных, блюдения рекомендаций, обычных для больных, желудок котон обожженных 1 год назад? Метаболические нарушения сохран рых наполнен. Риск аспирации желудочного содержимого пон няются в течение длительного времени после ожога. Как было вышен в острой стадии ожога и при септическом илеусе. Интун установлено, потребность в тиопентал-натрии значительно пон бацию трахеи в этих случаях рекомендуется проводить быстро вышалась у детей, которым общий наркоз проводили даже последовательным методом с надавливанием на перстневидный через год после распространенных ожогов.

хрящ у больного с сохраненным сознанием. Ее выполняют, как 30 кг. Помимо увеличенных миндалин, другой патологии выявн 16. Как проводить вводный наркоз у лиц с контрактурой в лено не было. После вводного наркоза галотаном с закисью областях головы и шеи? Вводный наркоз при операциях, прон азота, кислородом и сукцинилхолином открыть рот ребенка с водимых через 120 дней и более после ожога, предпочтительнее осуществлять внутривенным введением тиопентал-натрия и сук- целью ларингоскопии оказалось невозможным. У него началась цинилхолина при интактных дыхательных путях. Сукцинилхо- выраженная тахикардия.

лин не рекомендуют вводить в первые 4 мес после ожога. Риск ВОПРОСЫ значителен в тех случаях, когда послеожоговые рубцы дефорн мируют верхние дыхательные пути. В этих случаях предпочтин 1. Как часто встречаются больные с злокачественной гипертермией?

тельнее проводить вводный наркоз галотаном, особенно у детей 2. Каков тип передачи предрасположенности к злокачественной гипертерн и неконтактных больных. Как только будет достигнута достан мии?

точно глубокая анестезия, проходимость дыхательных путей 3. Каков уровень смертности при злокачественной гипертермии?

может быть^ обеспечена применением назальных воздуховодов 4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной или фиксацией языка. Иногда помогает выдвижение нижней гипертермии?

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии?

челюсти кпереди. Ларингоскопия и интубация трахеи иногда 6. Каковы клинические проявления злокачественной гипертермии в класн бывают крайне затруднены. Во время этих манипуляций может сических случаях?

потребоваться трахеотомия по жизненным показаниям. У больн 7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом ных, сотрудничающих с врачом, интубацию предпочтительнее лечения?

проводить при сохраненном сознании под прямым визуальным 8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертермии.

контролем. Возможна традиционная или фиброоптическая лан 9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипертермии и их обон рингоскопия. Аналгезия с помощью кетамина купирует мышечн снование?

ную контрактуру шеи, облегчая интубацию трахеи. Во время 10. В чем состоит рациональный подход в предоперационном периоде к введения кетамина рядом должен находиться хирург, готовый лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии?

к немедленной операции по восстановлению проходимости дын 11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о предн хательных путей. расположенности к злокачественной гипертермии?

1. Как часто встречаются больные с злокачественной гин пертермией? Частота злокачественной гипертермии значительн RECOMMENDED REFERENCE но варьирует, по данным разных исследователей;

тем не менее все они единодушны в мнении, что чаще она развивается у Egbert LD, Trowbridge AM: The burned patient. Sem Anesth 4:177, детей, а не у взрослых (у детей 1 случай на 15 000 Ч 50 000, а у взрослых 1 случай на 50 000Ч 100 000 больных).

FURTHER READINGS 2. Каков тип передачи предрасположенности к злокачен Cote CJ, Lambertus JD, Hoaglin DC, et al: Ionized hypocalcemia after ственной гипертермии? Злокачественная гипертермия генетин fresh frozen plasma administration to thermally injured children: effects of infuн чески обусловлена. Наследуется она по аутосомно-доминант sion rate, duration, and treatment with calcium chloride. Anesth Analg 67:152, ному типу с разной степенью пенетрантности. В настоящее Cote CJ, Petkau, AJ: Thiopental requirements may be increased in children время предпринимаются попытки уточнить характер этой reanesthetized at least one year after recovery from extensive thermal injury.

передачи.

Anesth Analg 64:1156, Reeves LE, Atonacci AC, Shires T: Fluid and electrolyte resuscitation of the thermally injured patient. World J Surg 7:566, 3. Каков уровень смертности при злокачественной гиперн Thornton, HC: Emergency Anesthesia. Williams & Wilkins, Baltimore, термии? Злокачественная гипертермия относится к аномалин Wolfe RR, Herndon DN, Jahoor F: Effect of severe burn infury on subн ям, представляющим потенциальную опасность для жизни.

strate cycling by glucose and fatty acid, n Engl J Med 317: Уровень смертности установить довольно трудно прежде всего из-за частых ошибок в диагностике. Во всяком случае до исн пользования дантролена летальный исход наступал в 70 % ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ случаев.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 |    Книги, научные публикации