Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...
-- [ Страница 5 ] --шечной артерии, срединный нерв расположен кпереди и чуть 2. Продолжение каких структур представляют собой периваскулярные выше нее. Локтевой нерв локализуется кпереди от подмышечн подмышечные оболочки?
ной артерии.
3. Между какими структурами проходят плечевое сплетение и крупные сосуды шеи?
4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтевого, срединного 5. Какое количество местного анестетика рекомендуется нервов и подмышечной артерии?
использовать при подмышечном и межскаленном подходе к 5. Какое количество местного анестетика рекомендуется использовать при подмышечном и межскаленном подходе к плечевому сплетению?
плечевому сплетению? При подмышечном подходе к плечевон 6. Какова сенсорная иннервация руки?
му сплетению рекомендуется использовать 40 Ч 50 мл местного 7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетен анестетика. Чаще всего бывает достаточно ввести всего 40 мл ния?
раствора. При межскаленном подходе требуется 30 Ч 50 мл 8. Каковы критерии при выборе подхода к блокаде плечевого сплетения?
9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению?
анестетика. У большинства больных достаточное обезболивание 10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому сплетению?
достигается после введения 30 мл раствора.
11. В чем заключается надключичный подход к плечевому сплетению?
12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплетен ния?
6. Какова сенсорная иннервация руки? Лучевой нерв обесн печивает сенсорную иннервацию преимущественно задней пон 1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое верхности плеча, предплечью и задненаружного отдела кисти.
сплетение? Плечевое сплетение формируют спинальные кон Локтевой нерв иннервирует медиальные отделы ладонной и решки шейного (С? Ч Се) и грудного (Ti) отделов. Их слияние тыльной поверхностей кисти, V и половину IV пальцев, срен и последующее разделение приводит к образованию нервных динный нерв Ч I, II, III и половину IV пальцев на ладонной стволов, обеспечивающих сенсорную и моторную иннервацию поверхности и концевых участков тех же пальцев на тыльной руки. К основным стволам плечевого сплетения относятся лучен поверхности кисти (рис.12).
вой, локтевой, срединный, аксиллярный нервы, а также кожно мышечный и срединный кожный нервы.
7. В чем состоят распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения? Постоянно существующая опасность 2. Продолжение каких структур представляют собой пен этого метода анестезии, как и большинства других методов блон риваскулярные подмышечные оболочки? Аксиллярные перин кады, заключается в общем токсическом действии препаратов.
васкулярные влагалища служат продолжением превертебраль- При этом возможно развитие пневмоторакса. Это осложнение ной фасции. Она начинается от лестничных мышц и продолжан при аксиллярном подходе встречается реже, чем при других ется в направлении подмышечной ямки, где и становится пери- подходах. Осложнения со стороны сосудов (нарушение крово Вид сзади Вид спереди Т а б л и ц а 29. Распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения Подход, при котором наиболее Осложнение вероятно это осложнение Общее токсическое действие анестетика Интерскаленный Инъекция в вертебральную артерию Надключичный Инъекция в подключичную артерию или в вену Подмышечный I Инъекция в подмышечную артерию Надключичный и интерскаленный Пневмоторакс Интерскаленный Субарахноидальная или эпидуральная блокада Нарушение кровотока в сосудах руки Подмышечный Компрессия артерии гематомой Блокада других нервов Интерскаленный или Диафрагмальный надключичный Звездчатый узел Возвратный гортанный нерв Травма нерва Все Давление операционного стола Перерастяжение Травма иглой 9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому сплетению? Аксиллярный подход к плечевому сплетению предпочитают в тех случаях, когда операция производится на кисти или предплечье. Он наиболее распространен при блокаде Рис. 12. Сенсорная иннервация руки. плечевого сплетения. Больной лежит на спине, рука отведена и согнута в локтевом суставе, кисть находится у головы больнон го. Подмышечную впадину выбривают, обрабатывают и высун шивают. Для анестезии используют шприц, соединенный с тока, формирование гематом) у детей встречаются чаще, чем у трубкой 23-го калибра иглой длиной 3,5 см с коротким срезом.
взрослых. Субарахноидальная блокада может произойти при На плечо накладывают жгут, глубоко в подмышечной ямке опн прокалывании выступающего участка твердой мозговой оболочн ределяют пульсацию подмышечной артерии и проводят в этом ки. Выключение диафрагмального нерва и звездчатого узла направлении иглу. Ощущение преодоленного сопротивления также может наступить при попытке анестезии плечевого сплен указывает на то, что игла попала за оболочки подмышечной арн тения (табл. 29).
терии. В этот момент с целью контроля, выдвигая поршень шприца, засасывают в него небольшое количество крови, а 8. Каковы критерии при выборе похода к блокаде плечевого затем вводят местный анестетик. Иглу можно провести еще сплетения? Выбор одного из вариантов подхода к плечевому глубже, пока больной не ощутит парестезию в области иннерван сплетению зависит от опасности возможных при этом подходе ции лучевого, локтевого или срединного нервов. Введение анесн осложнений, места операции и возможностей анестезиолога.
тетика можно проводить именно в этом участке. Ощущение пан Надключичный подход обеспечивает наиболее адекватную рестезии в зоне разветвлений кожно-мышечного нерва может анестезию руки, однако в 2 % случаев этот подход осложняется ввести в заблуждение, так как на этом уровне нерв расположен пневмотораксом, что ограничивает распространение этого метон вне аксиллярных оболочек, поэтому в этот участок не следует да. Интерскаленный подход обеспечивает обезболивание прон вводить значительное количество анестетика.
ксимального отдела руки, но анестезия ее дистальных отделов часто остается недостаточной. Аксиллярный подход позволяет После того как игла попала за оболочки подмышечной артен надежно обезболивать дистальные отделы, но анестезия прон рии, следует периодически проводить контрольные аспирации ксимальных участков при этом часто остается неполной. крови, наблюдая, не поступает ли она в шприц. Если игла все Блокада отдельно лучевого, локтевого и срединного нервов же попала в артерию, ее можно продвинуть глубже через протин технически более легко выполнима, однако при этом остаются воположную стенку, но так, чтобы она не вышла за периваску невыключенными многие периферические ветви других нервн лярные оболочки. Поступление крови в шприц при этом должн ных стволов. Придавливание пальцем места несколько дисталь но прекратиться. В этот участок вводят либо всю порцию местн нее участка введения местного анестетика помогает ориентирон ного анестетика, либо половину. В последнем случае иглу пон вать его распространение в желаемом направлении. Чувствин степенно извлекают, проводя через просвет сосуда и непрерывн тельность чаще всего сохраняется в зонах иннервации кожно но контролируя поступление крови в шприц. Прекращение ее мышечного и межреберно-плечевого нервов. Блокада кожно поступления указывает на выход конца иглы из просвета сосуда мышечного нерва надежно обеспечивается при введении 5 мл и ее расположение в периваскулярном пространстве. Другую местного анестетика в область m. coracobrachialis. Эта мышца половину дозы анестетика вводят в этом месте, причем введение >асполагается глубже и латеральнее аксиллярных оболочек.
часто прерывают и проводят контрольное отсасывание, провен Надежная анестезия кожно-мышечного нерва достигается без ряя, не проникла ли игла вновь в просвет артерии. !
предшествующих ощущений парестезии. Анестезия срединного Определенные разногласия существуют по вопросу о рацион кожного и межреберно-плечевого нервов достигается при подн нальности введения всей дозы местного анестетика в одно кожном введении около 10 мл обезболивающего вещества по место, хотя и внутри оболочек подключичной артерии. Dejong окружности в середине плеча.
(1961), изучая перегородки в периваскулярном пространстве подмышечной артерии, пришел к выводу о возможности введен 10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому ния всей дозы анестетика в одном месте независимо от располон сплетению? Межскаленный подход позволяет ввести анестетик жения иглы в периартериальных оболочках. Ориентирами при к нервным корешкам, формирующим преимущественно плечен этом могут служить парестезии кисти или появление крови в вое и частично шейное сплетение. Этот метод обезболивания шприце. Winnil и Eriksson (1979) считали необходимым ввон наиболее показан при операциях в области лопаточной кости.
дить всю дозу анестетика сразу же при проникновении иглы за Больного укладывают на спину так, чтобы его голова была отн периваскулярные оболочки. Salander (1977) предложил ввон кинута и он смотрел в сторону, противоположную от области дить в периваскулярное пространство катетер, в результате анестезии. Его рука на стороне операции должна быть приведен чего стало возможным многократно вводить обезболивающие на и опущена возможно ниже, чтобы увеличить зону проведен средства в одно и то же место внутри сосудистых оболочек.
ния манипуляций. Определяют положение грудиноключично Выраженный эффект аксиллярной блокады при однократном сосцевидной мышцы. Передняя лестничная мышца расположен введении анестетика и без ориентации на ощущения парестезии на точно за ее задним краем. Межскаленный желоб обнаружин был достигнут в 80 Ч97 % случаев. В оставшихся 3 Ч 20 % слун вают при скольжении пальцем в направлении кзади над передн чаев обезболивание было недостаточным, что объяснялось нан ней скаленной мышцей на уровне перстневидного хряща. Иглу личием перегородок в периваскулярном ложе и невозможносн 23-го калибра с коротким срезом вводят именно в этом участке.
тью в связи с этим распространения анестетика и его контакта Кожу прокалывают перпендикулярно к ее поверхности, затем со всеми нервными стволами. В результате многие анестезиолон проводят иглу вглубь до появления у больного ощущения пан ги предпочитают множественное введение под контролем паресн рестезии. После контрольной аспирации и при отсутствии тезии, что предупреждает неадекватную анестезию из-за огран крови в шприце весь антибиотик вводят в этом участке.
ничений в распространении анестетика по периваскулярным оболочкам. Последующие сомнения появились в связи с наблюн дениями Selander и Plevak, обнаруживших учащение случаев И. В чем заключается надключичный подход к плечевому нейропатий после проведения аксиллярной блокады, ориентин сплетению? Надключичный подход к плечевому сплетению пон рованной на появление парестезии. Partridge и сотр. (1987) зволяет обезболить участки, иннервируемые стволами, прохон внесли ясность в этот вопрос, показав, что перегородки перива- дящими в промежутке между ключицей и I ребром. Анестетик скулярных футляров представляют собой пучки соединительн вводят на 1Ч2 см выше середины ключицы. Иглой прокалыван ной ткани и не препятствуют распространению введенного ют кожу под прямым углом, затем ее проводят вглубь до появн анестетика. Это послужило серьезной анатомической основой ления у больного ощущения парестезии или до тех пор, пока метода единственной инъекции для блокады плечевого сплетен она не упрется в поверхность I ребра. Далее иглу проводят ния. Все способы блокады плечевого сплетения (единственная вдоль ребра в передне-заднем направлении, ожидая появления инъекция, двойная инъекция, периферическая стимуляция нерн парестезии. Вводить анестетик допустимо только при явных вов) сопровождаются примерно одинаковым эффектом.
признаках парестезии.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ 12. Каковы противопоказания к проведению анестезии плечевого сплетения? Противопоказаний к анестезии плечевон Женщина в возрасте 31 года поступила в больницу с целью го сплетения сравнительно немного. Инфекция в области прон Лечения по поводу болей в левой руке. Вначале они появились кола создает опасносгь ее распространения как по ходу иглы, 1 области I, II и III пальцев, а затем распространились на так и гематогенным путем. Другим противопоказанием служат Тыльную поверхность кисти кверху до локтевого сустава. На первичные или метастатические опухоли подмышечной области первых этапах заболевания отмечалось снижение чувствительн или лимфатических узлов. В этих случаях нельзя исключить возможности диссеминации опухолевого процесса. Больные с ности в этой области, сменившееся ощущением покалывания исчерпанными легочными резервами очень тяжело переносят иголками, а затем чувством жжения. Прикосновения к руке пневмоторакс, поэтому у них следует ориентироваться на блон болезненны до такой степени, что больная должна закатывать каду плечевого сплетения только аксиллярным методом, но не рукав блузки.
надключичным или межскаленным. Предсуществующие болезн ни периферической нервной системы служат относительным ВОПРОСЫ противопоказанием для блокады плечевого сплетения.
1. В чем заключаются некоторые предположительные механизмы рефлекн Та к и м о б р а з о м, п р о т и в о п о к а з а н и я м и к торной симпатической дистрофии?
а н е с т е з и и пл е ч е в о г о с пл е т е ни я с л у жа т инн 2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпатической дистрон фе к ц и я в мест е инъе кции, о пу х о л и вподмы фии?
ше ч но й о б л а с т и и в л и мфа т и ч е с к и х уз лах, 3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпатической дис.^ ис ч е р па нные ле г очные ре з е рв ы (для надклюн трофии?
чичног о и ме жс ка л е нно г о подх ода ).
4. Каковы дифференциально-диагностические признаки посттравматичес Ких болей?
5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дистрофии?
6. Как проводить блокаду звездчатого узла?
RECOMMENDED REFERENCES 7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду?
8. Какие осложнения возможны при симпатической блокаде звездчатого Moore D.C: Regional Block, p. 221. Charles С Thomas, Springfield, JL, узла и поясничной блокаде?
9. Как оценить адекватность проведенной симпатической блокады?
Winnie AP: Plexus Anesthesia. Vol. I. WB Saunders, Philadelphia, 1. В чем заключаются некоторые предположительные мен ханизмы рефлекторной симпатической дистрофии? Рефлекн торная симпатическая дистрофия как одна из форм каузальгии FURTHER READINGS впервые была охарактеризована в 1864 г. Mitchell. С тех пор Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: A new parascalene approach to the для объяснения ее патогенеза было предложено большое число brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach.
теорий, но до настоящего времени не существует единой конн Anesth Analg 66:1264, цепции, удовлетворительно объясняющей все детали этого пан Dejong RH: Axillary black of the brachial plexus. Anesthesiology 22:215, тологического процесса. Симпатэктомия нередко сопровождаетн Eriksson E: Illustrated handbook of lical anesthetics, p. 82, 2nd ed.
ся быстрым и продолжительным эффектом, т.е. купирует боль, Schultz, Copenhagen, вызывая аналгезию. Это может указывать на решающее значен Gaumann DE, Lennon RL, Wedel DJ: Continuous axillary block for postн operative pain management. Reg Anesth 13:(2)77, 1988 ние симпатической нервной системы в развитии заболевания.
Goldberg ME, Gregg C, Larijani G, et al: A comparison of three methods Остается все же неясным, можно ли объяснить эффективность of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery.
симпатэктомии разрывом эфферентных волокон или блокирон Anesthesiology 66:814, ванием афферентных путей, проходящих вместе с симпатичесн Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987 кими нервами. В настоящее время четко доказано, что некотон Selander D: Axillary plexus block: paresthetic or perivascular. Anesthesioн рые афферентные пути от конечностей проходят вместе с симн logy 66:726, патическими нервами, прежде чем они войдут в спинной мозг.
Selander D: Catheter technique in axillary plexus block. Acta Anaethesiol Scand 21:324, 1977 Выдвинуты многочисленные теории, в соответствии с котон Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus рыми симпатические эфферентные воздействия объясняют пан sheaths. Anesthesiology 59:117, тогенез рефлекторной симпатической дистрофии. В частности, Winnie AP, Radonjic R, Akkinemi SR, Durami Z: Factors influencing the гипотеза короткого цикла предполагает, что в результате постн distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 58:225, 1979 травматической демиелинизации нервных волокон образуется аномальная прямая связь между симпатическими и соматичес JM могут носить одежду с длинными рукавами или брюки, так кими нервами. В подобных случаях стимуляция симпатических Как даже легкое ее прикосновение вызывает у них непереносин эфферентных волокон может перекрестно воздействовать на мые боли. Даже в холодную погоду они вынуждены ходить в афферентные симпатические волокна, вызывая ощущение Шортах или рубашках с коротким рукавом. В некоторых случа почти непрерывного дискомфорта. Гипотеза порочного цикла IX больные заматывают конечности полотенцами, чтобы предн основана на предположении о существовании патологического отвратить трение кожи о другие предметы. Вазомоторные нарун очага в центральных или периферических отделах нервной сисн шения при этом могут быть самыми разными, иногда диаметн темы, под влиянием которого растормаживается симпатическая рально противоположными. Конечности становятся холоднын система, вызывая сосудистый спазм и состояние ишемии. Прон ми, влажными, цианотичными.а иногда, наоборот, теплыми, сун должительная ишемия ответственна за те патологические измен хими и гиперемированными. Часты трофические изменения.
нения в коже, мышцах и костной ткани, которые часто отмечан Кожа становится тонкой и блестящей, выпадают волосы, измен ются при, рефлекторной симпатической дистрофии. Выдвигают няются ногти. Наряду с этим происходит ослабление силы также гипотезу об усиленном высвобождении брадикинина, Мышц и декальцинация костей скелета.
простагландина или 5-гидрокситриптамина, значительно снин Изменения в суставах проявляются ограничением движений жающих порог болевой чувствительности, что и приводит к I них из-за болей и мышечной слабости (табл. 30).
аномальному восприятию даже очень слабых раздражений.
Центральная нервная система также участвует в патогенезе Та б л ица 30. Диагностические критерии рефлекторной симпатической симпатической рефлекторной дистрофии. Теория ворот, разран дистрофии ботанная Melzack и Wall, основана на принципе, согласно кон торому болевые ощущения воспринимаются соответствующими Большая или незначительная травма Анамнез клетками коры головного мозга только после того, как раздран Постоянная с обострениями Боль жающие импульсы достигают определенной силы. Теоретичесн Жжение или ноющая боль (чувство укола булавкой, иглой или ки гиперреактивность нервных клеток задних рогов спинного ощущение пережатия конечности жгутом) мозга может вызывать раздражающие воздействия, превышаюн Отсутствие связи боли с известными дерматомами (возможно щие этот порог и воспринимаемые как боли, исходящие из сон распространение болей на всю конечность) ответствующих периферических зон.
Чувство холода или тепла Вазомоторные Цианоз или покраснение изменения Гипергидроз или ангидроз 2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпатин Отечность или истончение кожи ческой дистрофии? Выделяют несколько форм рефлекторной Истончение, глянцевитость кожи, выпадение волос, изменения симпатической дистрофии, хотя все они имеют ряд общих прин Атрофия ногтей знаков. Заболевание нередко развивается после травмы, тян Истощение мышц жесть которой может варьировать от серьезных огнестрельных Декальцинация костей ранений до внешне безобидных уколов иглой. Начальным факн Разная степень ограничения движений из-за болей или слабости Суставы тором может оказаться другое заболевание, например инфаркт миокарда или даже инфекция (herpes zoster). В классических случаях боли бывают постоянными жгучими или ноющими, их распространение не соответствует известным границам дермато- 3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпан мов. Мучительные обострения болей иногда провоцируются тической дистрофии? Рефлекторную симпатическую дистрофию раздражением какого-либо органа чувств. Некоторые больные рассматривают как совокупность признаков, симптомов, отличан жалуются на колющие боли (как укол иглой) или на ощущен ющихся в зависимости от особенностей патогенеза. Одним из ние, которое бывает при сильном пережатии конечности жгун особых типов патологии служит каузальгия, развивающаяся том. Локализация болей самая причудливая и связанная скорее После травмы соответствующего нерва. Чаще всего она возникает с сосудистыми разветвлениями, чем с обычной иннервацией. при повреждениях плечевого сплетения, срединного нерва или Боли могут распространяться на большие участки, а в некотон пояснично-крестцовых нервов. Синдром плечо Чрука также рых случаях на всю конечность. представляет собой одно из проявлений рефлекторной симпатин ческой дистрофии, которая иногда развивается после инфаркта При физикальном обследовании часто выявляют признаки миокарда или других заболеваний. Особым типом рефлекторной гиперестезии, из-за которых больные испытывают очень сильн симпатической дистрофии является так называемая атрофия Зу ные боли при относительно слабом раздражении. Они обычно 222 дека, сопровождаемая тяжелым остеопорозом, выявляемым на очередная задача чаще всего заключается в установлении того, рентгенограммах. Фантомные боли относятся к другому типу Ювлечен ли в процесс симпатический механизм. Лечение план рефлекторной симпатической дистрофии. После ампутации кон цебо сопровождается эффектом примерно у 33 % больных.
нечности многие больные продолжают не только ощущать ее У них даже инфузия простого изотонического раствора хлорин присутствие, но и испытывают боли в ней.
да натрия обеспечивает обезболивание на определенный перин од. Анальгезия, продолжающаяся в течение нескольких дней 4. Каковы дифференциально-диагностические признаки После инъекции, может указывать на психогенные наслоения, посттравматических болей? Хронические посттравматические объясняющие жалобы больного. В противоположность этому боли могут проявляться признаками, очень напоминающими Очень кратковременное действие плацебо и многочасовая анальн рефлекторную симпатическую дистрофию. Хроническое пон гезия после выключения симпатической иннервации указывают вреждение периферических нервов может быть обусловлено пон ИВ важную роль симпатических нервов в возникновении болей.
вторными травмами. Классическим примером может служить Сохранение болей после симпатической блокады, но выраженн туннельный синдром кисти и болезнь пальцев стрелка. К этой ное их облегчение после блокады соматического нерва подн же группе заболеваний относятся боли в пределах определенно тверждают их соматическое происхождение. Причиной болей в го дерматома и симптом Тинеля в сочетании с травматическим Хтом случае могут стать ущемление периферического нерва, повреждением. Положительный симптом Тинеля заключается в МИофасциальный синдром или же поражение диска. Неэффекн появлении болевых ощущений после постукивания по месту тивность как симпатической, так и соматической блокады зан бывшего ранее повреждения. Воспалительные процессы, наприн ставляет предполагать центральное происхождение болей. Они мер бурситы или синовиты, можно отличить по выпоту, в котон Могут быть обусловлены нейрональной гиперактивностью центн ром при лабораторном исследовании обнаруживают характерн ральной нервной системы или психическими стрессами.
ные признаки инфекционного или подагрического поражения.
Дифференцированная спинальная блокада имеет ряд прен В подобных случаях противовоспалительная терапия и апплин имуществ у больных с упорными болями в ногах. Наступление кация стероидов приносит облегчение. Мышечные боли удается цнал гезии после субарахноидального введения простого изотон дифференцировать по их преимущественной локализации на тун нического раствора хлорида натрия следует расценивать как ловище и по болевым точкам в самой мышце. Болезнь Рейно Обычную реакцию на плацебо. Если обезболивающий эффект обычно сопровождается двусторонними симметричными изменен При этом отсутствует, субарахноидально вводят новокаин. Под ниями, а феномен Рейно сопровождает системные заболевания Хлиянием 0,25 % раствора новокаина выключается только симн соединительной ткани, такие как системный склероз (табл. 31).
патическая иннервация, но сохраняется соматическая. Купирй Дифференциальный диагноз при хронических болях разной Хание болей доказывает их симпатическое происхождение.
этиологии обычно вызывает значительные затруднения. Перво В случае сохранения болей в субарахноидальное пространство Хводят 0,5 % раствор новокаина. Если при этом исчезновение болей сопровождается утратой соматической чувствительности, Т а б л и ц а 31. Дифференциальная диагностика посттравматических ТО подтверждается их соматическое происхождение. Неэффекн болей тивность новокаина позволяет заподозрить центральное происн Дифференциальный диагноз Отличительные признаки хождение болей или психические нарушения.
Поражение периферического Распространенность болей соответствует дерма нерва (туннельный синдром тому кисти, болезнь пальцев 5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дисн Симптом Тинеля в месте повреждения стрелка) трофии? Мнения о патогенезе рефлекторной симпатической дистрофии расходятся, но общепризнанна ведущая роль симпан Воспаление (синовит, бурсит) Эффективность противовоспалительных средств тической нервной системы. Большинство методов лечения свон Исследование аспирированного экссудата на дится к воздействию на симпатическую нервную систему или на микробную флору и ураты Эффективность местной аппликации стероидов альфа- и бета-адренорецепторы. Еще во времена Крымской войны лечение при этом заболевании сводилось к погружению Мышечные боли Боли обычно локализуются в пределах туловин больного участка тела в холодную воду. Основное место в сон ща, имеются болевые точки в самих мышцах временном лечении отводится так называемой химической сим Болезнь Рейно Поражение обычно бывает двусторонним патэктомии, заключающейся во введении растворов анестетин Феномен Рейно Обычно связан с прогрессирующим системным ков слабой концентрации в звездчатый узел, в плечевое сплетен циррозом ние, поясничный симпатический узел, эпидуральное или суб Иутой шеей, нащупывают поперечный отросток VII шейного по арахноидальное пространство. Лечение обычно проводят амбу iioHKa, отстоящий на ширину двух пальцев латеральнее и двух латорно, повторяя симпатическую блокаду ежедневно или Юльцев кверху от выемки над рукояткой грудины. Удостоверян через день. Для катетеризации больного госпитализируют. П( ется в правильности выбранной зоны, глубоко пальпируя хан доступным данным, внутривенная региональная блокада резер рактерный бугорок на передней поверхности поперечного отн пином, гуанетидином, бретилием может купировать боли у не ростка VI шейного позвонка (tuberculum caroticum). На этом которых больных. Действие резерпина и гуанетидина сводится Же уровне обычно расположен перстневидный хрящ. Иглой к удалению адреналина из нервных окончаний. Характерные 22-го калибра длиной 5 см прокалывают кожу на уровне VII побочные реакции на препараты, действующие на нервно-мы Шейного позвонка, проводят ее вглубь до соприкосновения с шечные синапсы, проявляются сонливостью, диареей, бради Поперечным отростком позвонка, затем несколько подтягивают кардией, ортосгатической гипотензией и депрессией. Кромг | обратном направлении, подсасывают шприцем, проверяя, не того, гуанетидин может вызывать бронхоспазм.
Поступает ли в него кровь или спинномозговая жидкость, и Бретилий относится к антиаритмическим препаратам, пока Медленно вводят тест-дозу (2 мл) анестетика. Если случайно занным при тяжелых случаях желудочковой аритмии. Меха Конец иглы оказался в просвете вертебральной или сонной арн низм его действия заключается первоначально в высвобождении терии, то могут развиться судороги. Отсутствие подобной реакн нервными окончаниями норадреналина с последующим угнете ции позволяет вводить остальное количество препарата (10 мл нием его образования. Побочное действие при дозе 5 Ч 10 мг/кг 1 % раствора ксилокаина или 0,25 % раствора бупивакаина).
проявляется гипотензией, эктопией, а затем гипотензией. У не большого числа больных с рефлекторной симпатической дистро фией бретилий в дозе 1 мг/кг при внутривенном регионарном 7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду?
введении вызывает анальгезию без видимых побочных реакций Больного укладывают ничком, под живот подкладывают подуш По опубликованным данным, спорадически эффект наступал Ку, чтобы придать позвоночнику соответствующее положение, после введения празозина, пропранолола (анаприлин), стерои Проводят поперечную линию на уровне нижних краев XII ребер дов, амитриптилина, феноксибензамина и кетансерина. У неко И вторую линию на 10 см латеральнее остистых отростков и пан торых больных боли купировались после операции симпатэкто- раллельно им. Эти линии пересекаются на уровне II поясничнон мии и после блокирования симпатических нервов нейролитичес- го позвонка, на 10 см латеральнее его остистого отростка. Иглу кими средствами. Физиотерапия остается дополнительным метон 20-го калибра вводят на расстоянии 8 см латеральнее этого по дом лечения, который может приобретать решающее значение ввонка и направляют под углом к телу позвонка, а далее ее нан при любом виде анальгезии. Максимальный эффект получают правляют вдоль тела позвонка к его переднебоковой поверхносн при ее проведении в период между приступами болей. ти. После прохождения этого участка сопротивление игле ослан бевает. Дальнейшее ее продвижение следует прекратить. После Та к и м о б р а з о м, л е ч е ние при р е фл е к т о р н Тщательной аспирации иглу промывают 1 мл раствора анестетин ной с и мп а т и ч е с к о й д и с т р о фи и з а к л юч а н ка и проводят повторную аспирацию. В случае отрицательного е т с я в б л о к а д е с и м п а т и ч е с к и х н е р в о в результата аспирационного теста вводят 10 Ч15 мл 1 % раствора ( з в е з д ч а т ы й у з е л, п л е ч е в о е с п л е т е н и е, лидокаина или 0,5 % раствора бупивакаина.
п о я с н и ч н ы й с и м п а т и ч е с к и й у з е л, э пиду - р а л ь н а я и с у б а р а х н о и д а л ь н а я б л о к а д а ), 8. Какие осложнения возможны при симпатической блон р е г и о н а р н о й б л о к а д е с п о мо щь ю в ну т рин каде звездчатого узла и поясничной блокаде? Осложнения в е н н о г о в в е д е н и я р е з е р п и н а и г у а не т и н д и н а ( в США ни тот, ни д р у г о й п р е п а р а т При блокаде звездчатого узла весьма многочисленны, что обун в н у т р и в е н н о не вводят ), б р е т ил ия, системн словлено его близким соседством с многими важными анатомин ном л е ч е н и и п р а з о з и н о м, пр о пр а но л о л о м, ческими структурами. К наиболее серьезным осложнениям отн с т е р о и д а ми, а ми т р и п т и л и н о м, к е т а нс е р и- носится введение анестетика в вертебральную или сонную арте ном, фе н о к с и б е н з а ми н о м, в п р о в е д е н и и HIO, по которым препарат сразу же попадает в мозг (табл. 32).
о п е р а ц и и с и мп а т э к т о ми и, б л о к и р о в а н и и [о сравнению с этим внутривенное введение того же анестетин S н е й р о л е п т и ч е с к и м и п р е п а р а т а ми, в прон ка значительно менее опасно, так как он разводится кровью в е д е н и и фи з и о т е р а п и и.
полой вены, а затем распределяется по всему организму. При попадании препарата в вертебральную или сонную артерии эти два фактора отсутствуют, поэтому даже малые дозы местного 6. Как проводить блокаду звездчатого узла? Больному анестетика могут вызвать тяжелые реакции со стороны цент придают положение лежа на спине с откинутой головой, вытя ральной нервной системы. Токсическое действие лидокаина Хвильное положение иглы и ее отклонение кнутри может вын проявляется после введения в вертебральную артерию всего дать анестезию корешков спинальных нервов. В этих случаях К 10 мг препарата. Внутриартериальное введение может вызвать Появляются онемение и чувство слабости в ногах (табл. 33).
судороги или другие нарушения со стороны центральной нерв Анестетик может попасть в субарахноидальное пространство, ной системы. Попадание препарата в субарахноидальное про f№ приводит к спинальной анестезии. Онемение и чувство слан странство приводит к постепенно развивающейся высокой спи бости в ногах в этом случае сохраняются в течение всего перион нальной анестезии. Обычно это происходит при повреждении де действия анестетика в этом пространстве. При попадании выпячиваний твердой мозговой оболочки и попадании анестетин МГЛЫ в почку определяется гематурия и нарушается функция ка в спинномозговую жидкость, что и приводит к блокаде верх Почки, а при проникновении в межпозвонковый диск появляют них отделов спинного мозга.
М хронические боли в пояснице. К наиболее частым осложнен ниям поясничной симпатической блокады относится невралгия Корешков I поясничного нерва, проявляющаяся гиперестезией и Т а б л и ц а 32. Осложнения при блокаде звездчатого узла Чувством жжения в паховой области. Эти ощущения продолжан Осложнение Патологические проявления ются 2 Ч 5 нед и в особенно тяжелых случаях требуют проведен Токсическое действие местного анестетика Судороги по типу большого ния чрескожной электростимуляции.
припадка Введение препарата в позвоночную или То же Т а б л и ц а 33. Осложнения поясничной симпатической блокады сонную артерию Патологические проявления Осложнение Пневмоторакс Гипоксия Синдром по типу большого припадка (Токсическое действие местного анестетика Введение препарата в субарахноидальное Сердечно-легочный коллапс пространство Чувство онемения или слабости в ноге Влокада корешка спинального нерва Блокада возвратного гортанного нерва То же Охриплость голоса, аспирационная Введение анестетика в субарахноидаль пневмония Иое пространство Блокада усиливающего нерва сердца Судороги по типу большого припадка Брадикардия, гипотензия !
Введение анестетика в сосуд Блокада диафрагмального нерва Гематурия, нарушение функции почки Паралич диафрагмы j Травма почки С ЗХ Блокада плечевого сплетения Хронические боли в пояснице Анестезия руки ! Травма межпозвонкового диска Гематома Гиперестезия и чувство жжения в паху Нарушение кровотока в мозге Невралгия I поясничного нерва Сдавление или смещение трахеи 9.. Как оценить адекватность проведенной симпатической Распространение анестетика дистально вдоль превертебраль блокады? Развитие синдрома Горнера после блокады звездчан ной фасции приводит к выключению нервов, входящих в плен того узла подтверждает по крайней мере частичную симпатин чевое сплетение. Часто происходит блокада возвратного горн ческую блокаду, распространяющуюся на область головы и танного нерва, что вызывает охриплость голоса. Анестезия усин Шеи. Синдром Горнера проявляется птозом века, миозом и ан ливающего нерва сердца сопровождается брадикардией и гипо Гидрозом, чувством заложенности в носу и покраснением тензией. Неправильное положение иглы и ошибки в проведен склер. К сожалению, эти симптомы не позволяют судить о стен нии пункции могут осложниться опасным для жизни пневмотон пени симпатической блокады в области руки и не имеют никан раксом. Блокада диафрагмального нерва чревата дисфункцией кого отношения к нижним конечностям. Изменение температун соответствующей половины диафрагмы.
ры кожи Ч более надежный критерий симпатической денерва Поясничная симпатическая блокада редко сопровождается ции конечности. Больного помещают в комнату с относительно осложнениями, хотя о них все же следует помнить. Токсические постоянной температурой воздуха, для измерения ее температун реакции обусловлены быстрым всасыванием препарата или его ры маркируют участок кожи на плече, предплечье, тыльной пон ошибочным введением в просвет сосуда. В подобных ситуациях верхности кисти, передней поверхности бедра, медиальной пон появляются судороги по типу большого припадка или другие верхности голени, тыльной поверхности стопы или I пальце на нарушения со стороны центральной нервной системы, характерн ноге. Повышение температуры кожи после проведения симпан ные для повышения уровня местного анестетика в крови. Не- тической блокады свидетельствует об успешном прерывании симпагической иннервации. Различие температур по сравнении!
ОЙ иннервации. Отсутствие колебаний температуры кожи при с симметричным участком контралатеральной конечности оложительных изменениях гальванического рефлекса свиде может достигать 2 "Си более, вльствует о неправильности проведения процедуры. В этих !Цлучаях симпатическую блокаду приходится повторять. Если Симпатогальванический рефлекс представляет собой один ш надежных критериев эффективности симпатической блокады ite температура кожи не изменяется, а сдвиги симпатогальванин Этот тест называют также психогальваническим рефлексом, ческого рефлекса имеют отрицательную направленность, то гальванической кожной реакцией, кожной проводимостью и тес дальнейшее проведение симпатической блокады не позволяет том электродермальной реакции. Афферентное звено симпато Надеяться на эффект и купирование болевых ощущений.
гальванического рефлекса составляют нервные пути, восприни Симпатическая иннервация определяет не только электрин мающие и передающие любое неспецифическое сенсорное раз ческое сопротивление кожи, но и потоотделение. Некоторые дражение. Эфферентное звено представлено симпатической ин Протеины, содержащиеся в поте, могут изменять цвет опреден нервацией^ Специальные клетки, окружающие потовые железы ленных индикаторов. К последним относятся нингидрин и кон кожи, являются одним из конечных звеньев этого рефлекса бальт синий. Успешно проведенная симпатическая блокада пон Симпатическая стимуляция этих клеток вызывает изменения давляет потоотделение и соответственно предупреждает подобн электрического сопротивления кожи. Стандартный электрокар ные изменения цвета. В присутствии пота нингидрин приобрен диографический самописец с бумажной лентой, присоединен тает желтый, а кобальт Ч красный цвет. Как симпатогальванин ный к униполярным электродам, крепится к исследуемому ческий рефлекс, так и оба потовых теста представляют собой участку кожи. Больной спокойно лежит с закрытыми глазами и Высокоточные методы контроля за эффективностью симпатин изолированном от шума помещении. Внезапное резкое раздра ческой блокады;
правда, потовые тесты обладают более высон жение, например громкий шум или укол иглой, инициируют аф кой специфичностью. Следовательно, контроль за правильносн ферентное звено рефлекса, а самописец регистрирует ответ эф тью и успешностью проведения симпатической блокады должен ферентного звена. Обычно отклонения показателей напряжения Основываться на результатах одного или двух потовых тестов и от исходных величин колеблются в пределах 1Ч3 мВ. Скорость Измерения температуры кожи. Адекватность проведенной блон движения ленты составляет 10Ч12,5 мм/с, что позволяет уло кады можно оценивать также с помощью методов изучения крон вить появляющиеся колебания. При расшифровке результатов вотока, например определения артериального давления и импе сравнивают записи, полученные на симметричных участках дансплетизмографии. Усиление кровотока подтверждает усн кожи.
пешность проведения блокады.
Лекарственные препараты, прежде всего барбитураты, нар котики и различные нейродепрессанты, подавляют или изменя RECOMMENDED REFERENCES ют нормальный симпатогальванический рефлекс. При возмож ности все они должны быть отменены не менее чем за 48 ч до Betcher AM, Casten DF: Relfex sympathetic dystrophy: criteria for diagnoн исследования. У больных сахарным диабетом симпатогальвани sis and treatment. Anesthesiology 16:994, Bonica JJ: The Management of Pain. pp. 416, 913, 1013. Lea & Febiger, ческий рефлекс часто оказывается отрицательным. Измерение Philadelphia, температуры кожи и определение симпатогальванического реф Stanton-Hicks M, Abram SE, Nolte H: Sympathetic blocks, p. 669. In Raj лекса производят перед симпатической блокадой и примерно PP (ed): Practical Management of Pain. Year Book Medical Publishers, Chiн через 20 мин после нее. Оптимальная реакция проявляется отн cago, рицательными отклонениями кривой и одновременно повыше нием температуры кожи. Эти изменения подтверждают эффекн FURTHER READINGS тивность симпатической блокады и позволяют оценить ее влиян Benyon HT, Cheng SC, Ay ram MJ, et al: Sign of complete sympathetic ние на субъективное восприятие болей. Интерпретация полун sweat test or sympathogalvanic response? Anesth Analg 64:415, ченных результатов не всегда проста. Одновременное повыше Davies JA, Beswick T, Dickson G: Ketanserin and guanethidine in the ние температуры кожи и отрицательные изменения рефлекса treatment of causalgia. Anesth Analg 66:575, Fine PG, Asburn MA: Effect of stellate ganglion block with fentanyl on подтверждают успешность проведенной блокады. Повышение postherpetic neuralgia with a sympathetic component. Anesth Analg 67:897, температуры кожи и одновременно положительные сдвиги симн Ford SR, Forrest WH, Eltherington L: The treatment of reflex sympathetic патогальванического рефлекса указывают на обходные симпан dystrophy with regional bretylium. Anesthesiology 68:137, тические пути, оставшиеся незаблокированными. Причиной Ghostine SY, Comair YG, Turner DM, et al: Phenoxybenzamine in the этого может быть либо техническая погрешность при выполнен treatment of causalgia. J Neurosurg 60:1263, Umeda S, Arai T, Hatano T, et al: Cadaver anatomic analysis of the best нии блокады, либо существование альтернативной симпатичес ite fnr chemical lumbar sympathectomy. Anesth Analg 66:643,, При разрыве аневризмы мозговых сосудов в субарахнои АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ МОЗГА Цальное пространство начинает поступать излившаяся кровь, |>езко повышая внутричерепное давление, в результате чего Женщина в возрасте 55 лет была направлена на операцию ХВозникают две проблемы. По мере повышения внутричерепного по поводу множественных аневризм мозга. Она страдала гиперн давления снижается перфузионное церебральное давление.
тонической болезнью, по поводу которой принимала пропрано Кровь в субарахноидальном пространстве вызывает спазм мозн лол (анаприлин) по 10 мг дважды в день, перенесла два инн говых сосудов, продолжающийся до 30 мин. Последующие фаркта миокарда, последний за б лет до операции. У нее сон спазмы сосудов начинаются через 2 Ч 3 дня, но могут наступить храняется стенокардия напряжения, на ЭКГ определяются прин И через 2 нед после кровоизлияния. Обычно спастические явлен знаки синусовой брадикардии (50 ударов в 1 мин) и гипертрон ния купируются через 7 Ч 10 дней, но иногда остаются в течен фии левого желудочка.
ние месяца. Клиническими признаками сосудистого спазма слун жат изменения психики, локальные неврологические симптомы ВОПРОСЫ И кома.
1. При каких размерах аневризмы чаще всего разрываются?
2. Что служит признаками и симптомами разрыва аневризм сосудов мозга? 4. Через какое время после субарахноидального кровоизн 3. Какова патофизиология разрыва аневризмы?
лияния следует оперировать больного? Выбор оптимального 4. Через какое время после субарахноидального кровоизлияния следует Времени для проведения операции служит предметом споров.
оперировать больного?
5. Как вести больных с аневризмой в предоперационном периоде? Операция, проведенная до наступления второй фазы сосудисн 6. Как проводить премедикацию у больных с аневризмой?
того спазма, предотвращает потенциальную катастрофу при пон 7. Как проводить вводный и основной наркоз у больных с церебральной вторном кровотечении и спазме сосудов. К сожалению/условия аневризмой?
для проведения операции в этом периоде весьма неблагоприятн 8. Как поступать при разрыве аневризмы во время операции?
9. Каков побочный эффект индуцированной гипотензии?
ные. Промедление с ней более чем на 48 часов увеличивает 10. Что служит противопоказанием к индуцированной гипотензии?
риск повторного кровоизлияния, сосудистого спазма, легочной 11. Как контролировать уже вызванную гипотензию?
эмболии и пневмонии. В то же время отсрочка операции спон 12. Каковы особенности анестезиологического обеспечения в подобных ситуациях? собствует ликвидации отека мозга и стабилизации аневризм.
Нейрохирурги придерживаются разных взглядов на оптимальн 1. При каких размерах аневризмы чаще всего разрываютн ные сроки проведения операций, многие из них предпочитают ся? Наибольшая опасность разрыва аневризм сосудов мозга отн более раннее вмешательство, если неврологический и общий мечена при их размерах 5Ч15 мм. Разрываются преимущестн статус больного стабилизировался.
венно аневризмы размером 10 мм и более. Уровень смертности при этом достигает 50 %, V3 выживших умирают в течение 1 гон 5. Как вести больных с аневризмой в предоперационном да после повторного разрыва аневризмы, а половина умирают в периоде? Первоочередная задача в предоперационном периоде течение 5 лет. Показатель смертности повышается при повторн заключается в снижении риска дальнейшего кровотечения и ных разрывах аневризм.
спазма сосудов. Строгий постельный режим предрасполагает к гиповентиляции и развитию пневмоний, тем не менее интенсивн 2. Что служит признаками и симптомами разрыва аневн ная дыхательная терапия этим больным противопоказана прежн ризм сосудов мозга? Единственным наиболее постоянным и де всего из-за опасности повторного кровоизлияния. Если внутн обычным симптомом разрыва аневризмы мозга бывает головная ричерепное давление у больного не повышено, то колебания арн боль. Она обусловлена растяжением самой аневризмы или териального давления в относительно нормальных пределах не тракциеи других воспринимающих боль структур. Другими представляют угрозы. Вероятность повторного кровоизлияния признаками и симптомами служат ригидность мышц шеи, нарун увеличивается при гипертензии. В случаях гипотензии вероятн шение сознания, локальные неврологические дефекты, гемипа ной становится угроза нарушения перфузии мозга. Из этих рез, изменения психики и кома.
двух нарушений чаще приходится сталкиваться с гипертензией, корригируемой лабеталолом или пропранололом.
3. Какова патофизиология разрыва аневризмы? Аневризн Кровоизлияние в субарахноидальное пространство нередко мы чаще всего локализуются в местах разветвления артерий, сопровождается изменениями на ЭКГ в виде инверсии зубца Г, где и определяются дефекты их стенок. Аневризму с большим повышения зубца U и удлинения интервала О Ч Г. В появлении основанием можно отнести к приобретенным, а не к врожденн этих изменений наряду с остаточными явлениями ишемии мио ным дефектам. Курильщики заболевают чаще, чем некурящие.
карда важную роль играют и внесердечные факторы. Дополни ЦИнамическбго наблюдения за давлением и газовым составом тельные лечебные мероприятия в предоперационном периоде #рови. Центральный венозный катетер позволяет контролирон включают постельный режим, при необходимости назначение вать давление в центральных венах, обеспечивает удобный до седативных средств, а также применение эпсилон-аминокапро Хfyn для экстренного введения медикаментов и отсасывания новой кислоты (ЭАКК). Последняя предотвращает лизис фиб |оздушных эмболов, если придать больному положение сидя.
ринового сгустка и тем самым уменьшает опасность повторной Специфические цели анестезии не требуют пояснений. При кровотечения. На фоне приема ЭАКК на ЭКГ появляются из впазме мозговых сосудов необходимо избегать гипотензии, при менения сегмента ST и зубца Т, что заставляет проводить диф Которой еще более снижается перфузия мозга. Риск повторных ференциальный диагноз с инфарктом и с ишемией миокарда Кровоизлияний можно уменьшить путем регулирования артери Если другие признаки поражения миокарда отсутствуют, то вы |ЛЬного давления и его снижения в случае гипертензии. При званные ЭАКК изменения на ЭКГ не должны служить основа ITOM предпочтительнее пользоваться сосудорасширяющими нием для откладывания операции.
Средствами или же мощными ингаляционными анестетиками.
Основным принципом лечения при спазме мозговых сосудои Оптимальные условия для операции достигаются при ликвидан служит обеспечение нервных клеток кислородом. В норме его ции отека мозга с помощью диуретиков и гипервентиляции.
уровень в артериальной крови и адекватный сердечный выброс Однако мероприятия по обезвоживанию представляют собой обеспечивают его поступление в мозг. Иногда все же бывает нен Палку о двух концах: снижение внутричерепного давления снин обходимо проводить контролируемую вентиляцию с повышенн мает внешнее тампонирующее воздействие, оказываемое на ным Fio2S и прибегать к помощи гемотрансфузии. Следует по аневризму окружающими тканями, и предрасполагает к геморн мнить о неблагоприятном влиянии гипоксемии, приводящей к рагии. В подобных условиях гипервентиляцию и стимуляцию активации процессов пероксидации и появлению свободных ран диуреза следует проводить не ранее чем за 45 минут до разреза дикалов. Снижение метаболизма нервных клеток, уменьшающее Твердой мозговой оболочки.
их потребность в кислороде, достигается с помощью противосу Введение катетера в субарахноидальное пространство в пон дорожных препаратов, в частности барбитуратов. Отек мозга, ясничном отделе позволяет судить о состоянии тургора мозга.
сопровождающийся повышением внутричерепного давления, Вводный наркоз проводят быстро большими дозами тиобарби требует проведения гипервентиляции до снижения Расо2 до 20 Ч турата в сочетании с лидокаином и фентанилом для уменьшен 25 мм рт.ст., а также введения стероидов, гиперосмотических ния глоточного рефлекса. Релаксация для проведения ларингон диуретиков и ограничения приема жидкости. Адекватный кровон скопии и интубации трахеи обеспечивается недеполяризующи ток в мозге обеспечивается при перфузионном давлении в мозге ми нейромышечными блокаторами или же сукцинилхолином.
50 Ч 60 мм рт.ст. Необходимо постоянно наблюдать за внутричен Последний вводят вслед за малыми дозами недеполяризующих репным давлением, что помогает проводить необходимое лечен релаксантов. Основной наркоз проводят наркотиками или же ние для поддержания его на уровне не выше 20 мм рт.ст.
Газообразными анестетиками.
Было установлено, что нимодипин, блокатор кальциевого Индуцированная гипотензия помогает снизить опасность канала, уменьшает спазм мозговых сосудов и развивающиеся в разрыва аневризмы во время операции. Среднее артериальное результате этого ишемические процессы в центральной нервной давление 50 Ч 60 мм рт.ст. обычно обеспечивает перфузию главн системе. На территории США внутривенно этот препарат пока ных органов и сохраняет достаточную дряблость аневризмы, не вводят.
что предохраняет ее от разрыва во время операции. После пережатия аневризмы артериальное давление можно повысить 6. Как проводить премедикацию у больных с аневризмой?
для усиления перфузии мозга.
Премедикация у больных с церебральными аневризмами сопрян жена с рядом трудностей. Так, весьма редко удается снять возн 8. Как поступать при разрыве аневризмы во время операн буждение, не ухудшая неврологического статуса. Энтеральный ции? Разрыв аневризмы во время операции непосредственно прием диазепама в дозе 5Ч10 мг обычно предупреждает гипер- угрожает жизни больного. Наиболее правильной тактикой в тензию, развивающуюся в результате возбуждения, и не нарун подобных случаях была бы остановка кровотечения хирургичесн шает функцию основных органных систем.
ким путем, но обычно это бывает сделать очень трудно из-за обильного кровотечения. С целью выявления его источника 7. Как проводить вводный и основной наркоз у больных с может возникнуть необходимость на некоторое время резко снин церебральной аневризмой? Инвазивные методы наблюдения зить перфузию мозга. В этом случае используют быстродейстн вующие гипотензивные средства, например нитропруссид на заключаются прежде всего во введении катетера в артерию для 234 Когда церебральная ауторегуляция исчерпала свои возможнос трия. Одновременно проводят заменное переливание крови ГИ, перфузия мозга осуществляется с помощью артериального ингаляцию 100 % кислорода и глубокую мышечную релаксации!
давления. Церебральное перфузионное давление представляет Сдавление сонной артерии на соответствующей стороне такж< разницу между артериальным и внутричерепным давлением, эффективно для уменьшения кровотечения. После его остановки Поэтому при повышении последнего соответственно снижается основное внимание должно быть уделено сохранению мозговоп Перфузия мозга. Точно так же среднее артериальное давление до ткани. Парциальное давление кислорода необходимо поддержи 60 мм рт. ст. и ниже, создаваемое для более легкого удаления вагь на уровне 150 Ч 200 мм рт.ст., а двуокиси углерода Ч в пр< аневризм мозга, ставит под угрозу весь кровоток в нем. Фактон делах нормы. Введение анестетиков зависит от реакции на них ры, подобные хронической гипертензии, часто повышают как со стороны сердечно-сосудистой системы. Изофлуран и барбиту внутренний, так и внешний пороги церебральной ауторегуля рагы могут оказывать защитное действие в отношении мозга ции. К сожалению, в условиях клиники не удается установить Эпизоды гипотензии купируются фенилэфрином, нимодипип границ, за которыми начинаются нарушения этого механизма.
можно.использовать для усиления мозгового кровотока. Маннп тол в дозе 1 г/кг позволяет ликвидировать отек мозга. Потеря Ауторегуляция кровотока в почках более стойкая и продолн жидкости из-за усиленного диуреза замещается равным объемом жает функционировать даже после отказа аналогичных механ растворов, не содержащих декстрозу. Последующая поддержка низмов в головном мозге. При индуцированной гипотензии снин жидкостного равновесия определяется состоянием гемодинами жается клубочковая фильтрация, уменьшается образование ки. Не рекомендуется использовать растворы декстрозы, так как мочи, хотя кровоток в почках остается достаточным для обеспен они создают предпосылки для накопления молочной кислоты, чения их функции. Почечная ауторегуляция часто не осущестн усиления ацидоза и углубления патологических изменений и вляется во время общего наркоза, поэтому в этот период артен участках мозга, подвергшихся ишемии. Повторные гипертони риальное давление полностью определяет почечный кровоток.
ческие кризы способствуют усилению отека мозга, но обычно Индуцированная гипотензия сопровождается катастрофическин поддаются действию гидралазина и пропранолола.
ми изменениями легочной перфузии, увеличивается мертвое пространство и нарушается оксигенация.
Больные с церебральными аневризмами требуют более дли Перфузионное давление в коронарных артериях определяетн тельного наблюдения анестезиолога даже после окончания нар ся разницей диастолического давления и давления в полости коза. Интубацию и искусственную вентиляцию у них приходи!
левого желудочка в конце диастолы. Если принять давление в ся проводить более длительно. Дифенилгидантоин помогает ку полости желудочка за постоянную величину, то перфузия корон пировать судороги у этих больных.
нарных сосудов будет определяться колебаниями диастолическо го давления. При индуцированной гипотензии снижается не 9. Каков побочный эффект индуцированной гипотензии?
только систолическое, но и диастолическое давление, соответн Артериальное давление легко определить. Оно позволяет полу ственно уменьшается и перфузионное давление в коронарных чить общее представление о микроциркуляции и ее способности артериях. Уменьшение постнагрузки при гипотензии облегчает обеспечивать клетки кислородом. Такие показатели, как пред работу миокарда и уменьшает потребление кислорода, однако и постнагрузка, сократимость миокарда, частота и ритм сердеч рефлекторная тахикардия полностью купирует этот вторичный ных сокращений, влияют на уровень артериального давления, эффект. Больные с неизмененными коронарными артериями не изменяя при этом местного кровотока. Кроме того, тканевая могут переносить снижение диастолического давления до 30 мм перфузия подвержена воздействию местных факторов, которые рт. ст., в то же время больные с предсушествующей ишемией не влияют на общее артериальное давление. Гипотензия на миокарда подвергаются серьезной опасности, если диастоличесн фоне спазма периферических сосудов может иметь значительно кое давление у них становится равным 50 мм рт.ст.
более тяжелые последствия, чем при их расширении. Гипотен зия на фоне спазма сосудов угрожает развитием шока из-за не достаточной обеспеченности тканей кислородом, тогда как при 10. Что служит противопоказанием к индуцированной гипон расширении сосудов может поддерживаться функция органов.
тензии? Индуцированная гипотензия при определенных обстоян тельствах бывает необходимой для сохранения жизни больного, Церебральная ауторегуляция имеет место при среднем артен проводить ее приходится независимо от относительных противон риальном давлении 60Ч 160 мм рт. ст. и показателях Рао2 выше показаний. Перед решением вопроса об индуцированной гипон 50 мм рт. ст. Гипоксия, ацидоз и гиперкапния вызывают расши тензии необходимо оценить связанные с ней опасности и преимун рение сосудов мозга, способствуя тем самым усилению в нем кровотока. Гипокарбия с Расо2 ниже 25 мм рт.ст. вызывает суже щества. В большинстве случаев она противопоказана при серьн ние сосудов мозга и снижение его перфузии. В тех случаях, езных заболеваниях важнейших систем и органов. Она предрас Цодимость постоянно ускорять темпы его введения для поддерн полагает к обострению заболеваний сердечно-сосудистой, легоч жания гипотензии на стабильном уровне. Токсическое действие ной и нервной систем, снижению функций печени и почек. Гипо Проявляется также нарушением функции печени, недостаточно волемию, анемию и гипертензию необходимо корригировать д( Катализирующей синтез тиоцианатов из цианида тиосульфата, того, как будет сделан выбор в пользу индуцированной гипотен Который экскретируется в мочу. Вводить препарат рекомендун зии. Постоянное лечение по поводу гипертонической болезни способствует быстрому восстановлению ауторегуляторных меха ется в дозе, не превышающей 1 мг/кг в течение 2,5 ч. Метабон низмов и местного кровотока, поэтому некоторые операции, при лизм нитропруссида происходит в печени, а выведение Ч через которых требуется создание гипотензии, рациональнее отложить, Почки. Первоначальная доза препарата составляет 10 мкг/мин, пока не получат эффект от гипотензивных средств. Л последующем ее необходимо корригировать в зависимости от получаемого эффекта. Максимальная доза составляет 10 мкг/(кгмин). Развивающийся метаболический ацидоз укан 11. Как контролировать уже вызванную гипотензию?
зывает на токсическое действие препарата.
Прежде, чем вызывать гипотензию, необходимо установить гран Нитроглицерин снижает артериальное давление в связи с ницы артериального давления, приемлемые для конкретного расширением венул из-за расслабления гладких мышц в их больного. Здоровые в остальных отношениях лица легко перен стенках. При этом создаются благоприятные условия для нан носят снижение среднего давления до 50 Ч 60 мм рт. ст. У больн полнения периферических вен и уменьшения преднагрузки ных с болезнью важнейших органных систем не следует допусн сердца. Препарат расширяет коронарные сосуды, усиливает кать снижения артериального давления более чем до 60 Ч 70 мм Кровоток в них. Наряду со снижением преднагрузки способстн рт. ст. При признаках ишемии миокарда на ЭКГ или недостан вует повышению сократительной способности левого желудочн точности функции миокарда по данным катетеризации легочной ка. Действие нитроглицерина наступает быстро, но оно непрон артерии требуется немедленно повысить артериальное давление должительно (примерно 10 мин). Метаболизируется он в печен до уровня, при котором эти нарушения корригируются. Гипово ни, токсического действия при обычной дозе не оказывает, лемия может потенцировать действие гипотензивных препаран передозировка сопровождается метгемоглобинемией. Повышен тов, поэтому необходимо особенно внимательно следить, чтобы ние внутричерепного давления служит относительным противон внутрисосудистый объем жидкости поддерживался в пределах показанием к назначению препарата. Расширение сосудов под нормы. Именно гиповолемия бывает причиной невозможности влиянием нитроглицерина может привести к еще большему пон повышения артериального давления после того, как должно вышению внутричерепного давления, поэтому вводить его рекон было бы прекратиться действие гипотензивных средств. При гин мендуют уже после разреза твердой мозговой оболочки.
потензии может прекратиться выработка мочи, но после пон Триметафан вызывает гипотензию, действуя как ганглиобло вышения давления она должна возобновляться. Олигурия в катор, высвобождающий гистамин и оказывающий прямое сон этих условиях обычно отражает гиповолемическое состояние.
судорасширяющее действие. Эффект наступает быстро, дейстн К наиболее простым методам снижения артериального давлен вие продолжается в течение 15 Ч 20 мин. Выводится препарат ния относится назначение мощного ингаляционного анестетика и через почки. Он часто вызывает тахифилаксию и тахикардию, титрование его дозы до получения необходимого эффекта. Нан мидриаз и поэтому противопоказан больным с глаукомой, а ряду с анестезирующим действием он снижает сократимость мин также лицам, для которых состояние зрачкового рефлекса окарда и подавляет функцию симпатической нервной системы.
имеет решающее значение при оценке неврологического статун Нитропруссид натрия вызывает расслабление гладких мышц са. Тахикардия купируется пропранололом или фентанилом.
сосудистой стенки, способствуя тем самым расширению артери Триметафан комбинируют с нитропруссидом натрия, что позвон ол и венул. Действовать он начинает немедленно после введен ляет уменьшить побочное действие каждого из препаратов.
ния, действие продолжается в течение 1 Ч 10 мин. Гипотензия Фентоламин индуцирует гипотензию путем блокирования развивается в результате снижения общего сосудистого сопрон альфа-адренергических рецепторов. Его действие начинается тивления и часто сопровождается компенсаторной тахикардией через 1 Ч 2 мин после введения и продолжается в течение и увеличением уровня ренина в крови. Относительные противон 10 мин. Вызываемое им расширение сосудов может способствон показания к назначению нитропруссида натрия больным с пон вать значительному повышению внутричерепного давления.
вышением внутричерепного давления объясняются его способн Гидралазин действует непосредственно на артериолы, вызывая ностью расширять и сосуды мозга, поэтому при аневризмах их расширение. Его вводят с 15-минутными интервалами, пон мозговых сосудов его можно вводить только после разреза вышая каждый раз дозу на 5 мг вплоть до получения необходин твердой мозговой оболочки. Характерным проявлением общего мого эффекта. Развивающаяся рефлекторная тахикардия купи токсического действия препарата служит тахифилаксия и необ руется пропранололом. Действие гидралазина начинается при Т а б л и ц а 34. Препараты, обусловливающие гипотензию мерно через 15 мин после введения и продолжается 2 Ч6 ч. Он Доза Препарат Механизм действия метаболизируется в печени, выделяется почками.
Снижение сократительной 1-4% Ингаляционн Лабеталол представляет собой препарат, оказывающий блон способности миокарда ный кирующее действие как на альфа-, так и на бета-адренорецепто Снижение выброса симпа анестетик ры. Блокирующее действие на бета-адренорецепторы выражено томиметиков в несколько раз сильнее, чем на альфа-адренорецепторы. Его Вначале 10 мкг/мин, затем в завин Нитропруссид Непосредственная релакн симости от эффекта гипотензивные свойства объясняются снижением общего сосун сация гладких мышц мион натрия карда дистого сопротивления и отсутствием рефлекторной тахикарн дии. Отрицательное инотропное действие лабеталола компенсин Нитроглицерин Непосредственная релакн То же сация гладких мышц вен руется уменьшением постнагрузки, поэтому он служит препаран 1Ч4 мг/мин в течение 5 мин, Ганглиоблокатор, высвон том выбора у больных с нарушениями сократимости левого жен Триметафан затем в зависимости от эффекта бождающий гистамин лудочка, нуждающихся в приеме бета-блокаторов. Метаболизин Непосредственное расшин руется лабеталол в печени, выделяется почками. Его действие рение сосудов начинается через 5 мин после введения и продолжается в течен 2 Ч5 мг парентерально, или 1,5 Ч Блокирование альфа-рен Фентоламин ние 2Ч 12 ч, а эффективность повышается при введении вместе 2 мкг/(кг- мин), затем в зависин цепторов мости от результата с другими гипотензивными средствами. Лабеталол не повышает внутричерепного давления, не провоцирует брадиаритмию, зан 5 мг парентерально с последующим Гидралазин Непосредственное расшин повторным введением в увеличиван рение артериол медление проводимости и не вызывает бронхоспазма.
ющихся дозах каждые 15 мин Нифедипин, блокатор кальциевого канала, проявляет свое 5 мг с увеличением дозы каждые Блокирование альфа- и Лабеталол гипотензивное действие в связи с нарушением потока кальция.
5 мин до 80 Ч 100 мг или инфузии бета-рецепторов На фоне его действия расширяются периферические и коронарн 2 мг/мин до 300 мг ные сосуды. Побочные реакции заключаются в угнетении 10 Ч30 мг для длительного лечения Блокирование кальциевон Нифедипин функции миокарда и гипотензии. Этот препарат можно испольн го канала зовать для продолжительного лечения, но он играет минимальн ную роль в индукции контролируемой гипотензии. Сосудорасн ширяющими свойствами обладают натрийуретические пептиды, проводить наркоз большими дозами наркотических средств, что аденозин, простагландин Еь Их сосудорасширяющие свойства обеспечивает стабильность артериального давления во время продолжают изучаться (табл. 34).
ларингоскопии, интубации трахеи и во время разреза. К сожан Для обеспечения надежного гемостаза необходимо, чтобы лению, все эти препараты действуют продолжительное время, в артериальное давление нормализовалось перед окончанием опен связи с чем невозможно оценить неврологический статус сразу рации. Сохраняющаяся гипотензии обычно поддается действию после операции. Оценку приходится откладывать, учитывая сон внутривенно введенной жидкости, а также действию эфедрина, стояние миокарда. В послеоперационном периоде не рекоменн фенилэфрина и/или хлористого кальция. К наиболее частым дуется резко менять тактику лечения, поскольку налоксон осложнениям индуцированной гипотензии относятся инфаркт может усугубить тахикардию, гипертензию и аритмию. После миокарда, застойная сердечная недостаточность, кровотечение, введения больших доз наркотиков больному часто требуется почечная недостаточность, отек мозга, ишемия мозга или тромн длительная вентиляция легких.
боз мозговых сосудов.
RECOMMENDED REFERENCES 12. Каковы особенности анестезиологического обеспечен ния в подобных ситуациях? Больные с предсуществующими Strunin L: Organ perfusion during controlled hypotension. Br J Anaesth 47:793, поражениями коронарных артерий подвержены опасности ишен Varkey GP (ed): Anesthetic Considerations in the Surgical Repair of Intraн мии и инфаркта миокарда в период индуцированной гипотенн cranial Aneurysms. International Anesthesiology Clinics. Little, Brown, Boston, зии. Тщательное наблюдение за изменениями на ЭКГ (отведен ние V.0 и катетеризация легочной артерии позволяют выявить FURTHER READING изменения миокарда. Больные со сниженными резервами левон го желудочка не могут переносить угнетение функции миокарн Hickey FR, Verrier ED, Baer RW, et al: A canine model of acute coronary да, вызванное мощными анестетиками. У них предпочтительнее artery stenosis: effects of deliberate hypotension. Anesthesiology 59:226, 16 Заказ N> 4. Какие факторы влияют на внутриглазное давление?
ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ Внутриглазное давление изменяется прежде всего при нарушен нии равновесия между продукцией водянистой влаги, осущестн Мальчик в возрасте 10 лет был доставлен в операционную вляемой цилиарным телом, и ее резорбцией через венозный для обследования и лечения по поводу разрыва правого глазнон синус склеры (шлеммов канал). Оно повышается обычно в рен го яблока. Проникающее ранение глаза произошло за 2 ч до пон зультате усиленной продукции или нарушения ее дренажа.
ступления в больницу. В остальных отношениях состояние Карбонангидраза служит важным элементом синтеза водянин мальчика было удовлетворительным, поврежденный глаз плотн стой влаги цилиарным телом. Ацетазоламин, ингибитор карбо но закрыт. Иногда ребенок его трет, бережет голову и плачет.
нангидразы, снижает продукцию влаги. В переднюю камеру жидкости попадает, проходя через зрачок и фильтруясь через ВОПРОСЫ радужку. Последующее ее дренирование осуществляется трабе кулярными ячеистыми структурами, локализующимися между 1. Что прежде всего тревожит врача?
роговицей и радужкой (радужно-роговичный угол, или прон 2. Какие факторы увеличивают опасность пролапса хрусталика и радужн странство Фонтана). Водянистая влага поступает по венозному ки до начала вводного наркоза?
3. Какова в норме функция внутриглазного давления?
синусу склеры (шлеммов канал) преимущественно в систему 4. Какие факторы влияют на внутриглазное давление?
наружной и внутренней яремных вен. Наиболее важным фактон 5. Каков метод определения внутриглазного давления?
ром, определяющим дренирование жидкости из глаза, служат 6. Как анестезиологические средства влияют на внутриглазное давление?
поперечные размеры радужно-роговичного угла. Чем оно уже, 7. В чем заключается анестезиологическое обеспечение больных, которым предстоит операция на глазах?
тем больше сопротивление току жидкости и выше внутриглазн 8. Что считать осложнениями, связанными с глазными операциями?
ное давление. Усиление дренирования и снижение давления дон 9. Как вести больного с повреждением глаза?
стигается при длительном сокращении цилиарных мышц, увен личивающем это пространство. Воздействия, вызывающие 1. Что прежде всего тревожит врача? Прежде всего врач сужение вен, затрудняют дренирование. Именно этот механизм обращает внимание на специфические проблемы, возникающие определяет повышение внутриглазного давления при всех при поражении глаза, и вопросы риска при проведении анестен состояниях, сопровождающихся повышением центрального зии. Специфические проблемы связаны с травмой глазного ябн венозного давления. Примерами могут служить положение лока, выпадением хрусталика и радужки, развитием инфекции.
Тренделенбурга, упорный кашель и напряжение (табл. 35).
Трудности анестезии увеличиваются при сопутствующих пон вреждениях головы и шеи, а также в связи с опасностью аспи рационной пневмонии из-за переполненного желудка.
Т а б л и ц а 35. Факторы, влияющие на внутриглазное давление Внутриглазное 2. Какие факторы увеличивают опасность пролапса хрусн Физиологические изменения давление Факторы талика и радужки до начала вводного наркоза? Опасность Снижается Подавление активности карбоангидразы в пролапса хрусталика и радужки повышается при интермитти Продукция цилиарном теле водянистой влаги рующем повышении внутриглазного давления, блефароспазме, трении глаза и при плаче. Расширение радужно-роговичного угла Дренирование (пространство Фонтана) при сокращении водянистой влаги цилиарных мышц под влиянием миотических 3. Какова в норме функция внутриглазного давления?
препаратов Повышается Внутриглазное давление обычно составляет 10 Ч 20 мм рт.ст.
Венозный застой при напряжении, кашле, Давление, превышающее 25 мм рт. ст., считают патологичесн рвоте, пережатии яремных вен ким. Внутриглазное давление обеспечивает постоянную кривизн Сокращение под влиянием сукцинилхолина Тонус околон ну роговицы, создавая тем самым стабильные условия для рефн глазных мышц ракции луча света, попадающего в глаз. Оно создается и подн Снижается Уменьшение количества водянистой влаги Содержание держивается водянистой влагой, жидкостью стекловидного тела при проведении дегидратации маннитолом жидкости во и кровью в сосудистой оболочке и обеспечивает силу, выпячин или ацетазоламидом внутриглазных Повышается вающую роговицу кнаружи. Уравновешивающие силы имеют Увеличение кровенаполнения хориоидаль средах ной оболочки при гипертензионной тахикарн противоположную направленность и исходят от склеры и дии, гипоксии или гиперкапнйи экстраокулярных мышц.
Тонус окологлазных мышц также влияет на внутриглазное дав сопровождающихся повышением внутриглазного давления.
ление. При сокращении круговой мышцы глаза оно повышается и Факторы, усиливающие тахикардию и гипертензию, например связи с тем, что прикладываемая сила направлена снаружи внутрь ларингоскопия и введение кетамина, связаны с повышением глаза. Блефароспазм, усиленное моргание и трение способствую!
внутриглазного давления. Сукцинилхолин действует таким же повышению внутриглазного давления до 50 мм рт.ст. Жидкость образом, повышая тонус окологлазных мышц. При многочисн стекловидного тела, локализующегося позади хрусталика, пред ленных попытках воздействовать на их тонус были получены ставляет собой нестабильный гель. Введение 20 % раствора манни противоречивые результаты. Предварительное введение неде тола в дозе 1,5 г/кг способствует снижению давления.
поляризующих нервно-мышечных релаксантов, диазепама или Объем крови в хориоидальной оболочке глаза изменяется малых доз суКцинилхолина не всегда предотвращает фасцику очень часто. Уже теоретически эти колебания должны влиять ляцию волокон около глазных мышц. Внутриглазное введение на давление внутри глаза. Благодаря функционированию механ воздуха или серного гексафлорида на фоне закиси азота спон низма, саморегуляции внутриглазное давление не зависит от собствует катастрофическому повышению давления. Закись обычных колебаний артериального давления. Выраженная азота быстро диффундирует в область скопления воздуха или общая гипертензия перекрывает возможности саморегуляции, в гексафлорида, значительно увеличивая их объем и повышая результате чего увеличивается объем задней камеры глаза, сон давление, поэтому задолго до проведения этих манипуляций не ответственно повышается внутриглазное давление и смещается рекомендуется использовать закись азота (табл. 36).
стекловидное тело. Гиперкапния и гипоксия также сопровождан ются накоплением крови в хориоидальной оболочке глаза. Рее Т а б л и ц а 36. Влияние анестетиков на внутриглазное давление пираторный алкалоз, напротив, снижает внутриглазное давлен ние, так как уменьшается задняя камера глаза, подавляется акн Внутриглазное давление Факторы тивность карбонангидразы и уменьшается фильтрация жидкосн Снижение Барбитураты ти из крови в среды глаза. Метаболический алкалоз опосредо Наркотики ванно способствует повышению внутриглазного давления, осон Этомидат натрия * бенно при введении гидрокарбоната натрия.
Недеполяризующие нейромышечные релаксанты Лидокаин внутривенно 5. Каков метод определения внутриглазного давления?
Ингаляционные анестетики В клинике внутриглазное давление определяют с помощью ап Повышение Кетамин ланантного тонометра. Работа этого прибора основана на принн Сукцинилхолин ципе, согласно которому давление на заполненный жидкостью Закись азот и воздух или гексафлорид в глазном яблоке шар эквивалентно силе, необходимой для уплощения оболочки шара на определенной площади. Работа индентационного тонон метра Шиотца, обычно используемого в клинике, основана на 7. В чем заключается анестезиологическое обеспечение применении взвешенного вертикального штока, придавливаюн больных, которым предстоит операция на глазах? За больнын щего роговицу. Площадь вдавления роговицы, вызванного штон ми, которым предстоит операция на глазах, требуется не тот ком определенной массы, обратно пропорциональна величине уход, что за больными, направленными на операцию по другон внутриглазного давления. Номограмма позволяет переводить му поводу. Больному перед внутриглазной операцией должен движения стрелки тонометра в показатели давления. быть обеспечен покой, ограничение движений, внутриглазное давление у него следует поддерживать на низком уровне или в пределах нормы. Ему требуются достаточно глубокая анестен 6. Как анестезиологические средства влияют на внутрин зия, предупреждающая гипертензивные реакции, исключение глазное давление? Барбитураты, наркотики, ингаляционные возможности кашля, рвоты, наблюдение за окулокардиальным анестетики и этомидат способствуют снижению внутриглазного рефлексом и поддержание состояния нормокапнии. Операция давления, влияя на центральную нервную и сердечно-сосудисн по удалению катаракты и пересадке роговицы проводится под тую системы. Недеполяризующие нервно-мышечные релаксанн местной ретробульбарной анестезией и блокадой лицевого нерн ты наряду со снижением внутриглазного давления вызывают ва. Ретробульбарная анестезия заключается во введении 6 мл расслабление окологлазных мышц. Внутривенное введение ли раствора местного анестетика в смеси с адреналином в область докаина в дозе 1,5 мг/кг почти не оказывает влияния на внутн мышечного конуса позади глазного яблока. Обездвиживание риглазное давление, однако предотвращает развитие тахикарн кольцевой мышцы глаза достигается блокадой лицевого нерва.
дии, гипертезии во время ларингоскопии и интубации трахеи, дыхательных путях. Основной наркоз обычно проводят с помон Нейролепсия и амнезия обеспечиваются тиамилалом (25 мг) и щью ингаляционных анестетиков на фоне действия недеполяри диазепамом (2 мг) или мидазоламом (1 мг) внутривенно. Голон зующих нервно-мышечных блокаторов. Пригоден почти любой ву и шею больного тщательно укрывают, оставляя свободными анестетик, за исключением кетамина, который предрасполагает области губ и носа. Для того чтобы выдыхаемая углекислота не к повышению внутриглазного давления. Неостигмин и атропин накапливалась и повторно не ингалировалась, необходимо нан можно использовать без риска вызвать побочные реакции со ладить адекватную вентиляцию. Для этого следует правильно стороны зрачкового рефлекса и внутриглазного давления.
укрыть голову больного, не создавая помех к удалению выдын Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,0Ч1,5 мг/кг и хаемого воздуха. Следует предусмотреть возможность ингалян одной дозы наркотика примерно за 5 мин до экстубации позвон ций через маску кислородной газовой смеси в количестве около ляет подавить ларингеальный рефлекс и снизить опасность 10 л/мин. При введении больному больших концентраций кисн кашлевого приступа. Опорожнение желудка уменьшает возн лорода хирург не должен применять электрокоагулятор. К прен можность развития тошноты и напряжения в послеоперационн имуществам региональной анестезии относятся уменьшение ном периоде. Экстубацию можно проводить в периоде как глун опасности кашля, снятие напряжения и исключение возможносн бокой анестезии, так и после пробуждения больного.
ти рвоты. Осложнения ретробульбарной анестезии могут прон явиться в местном кровоизлиянии, компрессии глазного яблон ка, окулокардиальном рефлексе, повреждении зрительного 8. Что считать осложнениями, связанными с глазными нерва и токсической реакции на местный анестетик. Спутанн операциями? Тракция окологлазных мышц, увеличивающая ность речи, ослабление памяти и возбуждение могут быть рен внутриглазное давление, или боли могут вызывать так называен зультатом передозировки седативных средств и дыхательной мый окулокардиальный рефлекс. Его афферентным звеном недостаточности. служит цилиарная ветвь глазного ответвления тройничного нерва. Эфферентные пути проходят из мозга по блуждающему Боли редко появляются после офтальмологических операн нерву и могут проводить раздражающий импульс, который вын ций, поэтому наркотики с целью премедикации вводят не всегн зывает выраженную брадикардию, асистолию и другие нарушен да. Кроме того, они часто провоцируют тошноту и рвоту, котон ния ритма. Лечение в этом случае предусматривает прежде рые, как известно, вызывают повышение внутриглазного давлен всего прекращение раздражающего воздействия, которым ния. Премедикация больных должна обеспечить седативный, обычно служит сама операция. Рецидив рефлекса служит покан амнестический и противорвотный эффект. Дроперидол оказын занием для введения атропина в дозе 0,007 мг/кг или для прон вает седативное и противорвотное действие, бензодиазепин Ч ведения тщательной местной анестезии.
седативное и амнестическое, а антихолинергические препараты Повышение внутриглазного давления крайне нежелательно (атропин, скополамин и глюкопирролат) предупреждают оку по приведенным выше причинам. Между тем гипертензия с тан локардиальный рефлекс и обильную саливацию. Детям перед хикардией, кашель, напряжение, рвота и венозный застой пон операцией часто вводят атропин в дозе 0,01Ч0,02 мг/кг.
вышают его, поэтому нередко приходится принимать специальн Взрослым его не вводят, если нет необходимости в купирован ные меры для его снижения. Противорвотные препараты, нан нии брадикардии. Больному придают положение, обратное пон ложению Тренделенбурга, что облегчает венозный дренаж и пример дроперидол, помогают предотвратить тошноту и рвоту.
способствует снижению внутриглазного давления. Гладко проведенный вводный наркоз и достаточная проходин мость дыхательных путей предупреждают напряжение, гипер Нормокапния и контролируемая вентиляция помогают подн капнию и гипоксию, которые вызывают повышение внутриглазн держивать внутриглазное давление в пределах нормы или нен ного давления. Внутривенное введение ацетазоламида в дозе сколько ниже в течение всего периода общего наркоза. Примен 500 мг снижает образование водянистой влаги, а последующее чательно, что чрезмерное снижение внутриглазного давления внутривенное введение 25 г маннитола позволяет снизить внутн может вызвать дополнительные трудности при пересадке хрусн риглазное давление. Опасность фасцикуляции окологлазных талика в передней камере глаза. Таким образом, существуют мышц уменьшается при предварительном введении недеполяри относительные противопоказания к проведению общего наркоза мощными ингаляционными анестетиками. Быстродействующие зующих нервно-мышечных блокаторов, диазепама или малых барбитураты в период введения в наркоз и сукцинилхолин во доз сукцинилхолина.
время интубации трахеи обеспечивают достаточную безопасн При отслоении сетчатки операции обычно не требуется, но в ность. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,0Ч1,5 мг/кг отдельных случаях она бывает необходимой. Физическая акн или орошение гортани и трахеи 4 % лидокаином предупреждает тивность больного может способствовать наступлению полной напряжение и местное раздражение во время манипуляций на слепоты, поэтому глубокий общий наркоз и полная релаксация особенно необходимы при внутриглазных операциях. Злокаче ной пневмонии. Боль и возбуждение, связанные с травмой ственная гипертермия обычно бывает у больных со страбизмом.
глаза, задерживают опорожнение желудка, поэтому даже через В связи с этим желательно избегать сочетаний галотата с сук 8 ч после еды сохраняется возможность развития аспирацион щинилхолином при операциях у этих больных. Глазные капли ной пневмонии. Ее профилактика заключается в повышении часто содержат сосудисто-активные вещества, которые быстро кислотности желудочного содержимого и опорожнении желудн всасываются. Результатом их общего действия может стать тан ка. Цитрат натрия 0,3 М снижает кислотность содержимого жен хикардия с аритмией, гипотензня, стенокардия и бронхоспазм лудка, не увеличивая его наполнения, предрасполагающего к (табл. 37).
регургитации. Ранитидин, антагонист ионов водорода, также снижает кислотность содержимого желудка. Метоклопрамид усиливает его моторику, в связи с чем он быстрее опорожняетн Т а б л и ц а 37. Осложнения после офтальмологических операций ся. Вводный наркоз следует проводить после предварительной Осложнения" Отличительные признаки оксигенации, быстро, с надавливанием на перстневидный хрящ. После денитрогенации вводят быстродействующие барн Окулокардиаль Афферентный путь: цилиарная ветвь глазного ответвления ный рефлекс битураты по 5 мг/кг Миорелаксация для ларингоскопии и инн тройничного нерва Эфферентный путь: от мозга по блуждающему нерву тубации трахеи достигается одним из двух способов: вначале Конечный орган: сердце, реагирующее брадикардией и аритн вводят купирующую фасцикуляцию дозу недеполяризующего мией нервно-мышечного б локатора, а затем диазепам или сукцинил Лечение: прекращение операции, введение атропина в дозе холин. Последний вводят в полной дозе, используемой при инн 0,007 мг/кг, местная анестезия тубации трахеи. Альтернативный метод заключается в испольн Повышение Пусковой фактор: кашель, рвота, венозный застой, зовании выбранного недеполяризующего нервно-мышечного рен внутриглазного гиперкапния, гипоксия, повышение тонуса окологлазных лаксанта в обычной дозе согласно общим правилам. Недеполя давления мышц, гипертензия с тахикардией ризующие блокаторы предупреждают повышение внутриглазн Профилактика: противорвотная премедикация, свободная проходимость дыхательных путей, адекватная вентиляция ного давления, вызванного сукцинилхолином, однако для прон и оксигенация, снижение фасцикуляции мышц предварин явления их действия требуется более продолжительное время.
тельным введением сукцинилхолина, исключение закиси Кроме того, они не обеспечивают столь глубокой релаксации, азота при введении воздуха или серного гексафлорида, которую вызывает сукцинилхолин. Последний при проведении лидокаин внутривенно перед вводным наркозом или при экстренных состояниях дефасцикуляции лишь незначительно повышает внутриглазное Лечение: ацетазоламид в дозе 500 мг, маннитол в дозе 25 г давление, но зато обеспечивает быструю и глубокую релаксан цию мышц. Результаты продолжительных экспериментов свин Осложнения Токсическое действие местного анестетика ретробульбар- Ретробульбарное кровоизлияние детельствуют о том, что предварительное введение недеполяри ной блокады Проптоз зующих блокаторов и сукцинилхолина представляет собой безн Избыточная седатация с дыхательной недостаточностью опасный метод быстрой и последовательной индукции у больн Повторное вдыхание скопившейся двуокиси углерода ных с проникающими поражениями глаз. Опыт подтвердил, Сдавление глазного яблока с дальнейшим повышением давления в нем что этот метод предохраняет от экструзии глазных сред и аспи рационной пневмонии.
Физическая Последствия: потеря стекловидного тела, разрыв сетчатки, активность геморрагия Современная хирургическая техника позволяет восстановить больного Профилактика: избегать избыточной седатации во время функцию глаза, однако задача анестезиолога должна состоять в регионарной анестезии, глубокое обезболивание защите наложенных швов от повышения внутриглазного давлен (с релаксацией и без нее) во время общего наркоза ния на возможно более длительный срок. В идеале необходимо Злокачественная Высокая частота у больных со страбизмом устранить кашель, любое напряжение и рвоту. Реверсия нервн гипертермия Избегать сочетания галотана с сукцинилхолином но-мышечной блокады достигается ингибиторами холинэстера Глазные капли Быстрое всасывание предрасполагает к брадикардии, зы и антихолинергическими средствами. Внутривенное введен тахиаритмии, гипертензии, бронхоспазму и стенокардии | ние наркотиков или лидокаина перед экстренной операцией пон могает подавить гортанный рефлекс, а при пробуждении прон вести экстубацию без чрезмерного напряжения.
9. Как вести больного с повреждением глаза? Немедленн Существуют различные школы в отношении оптимальной ная операция по поводу проникающего ранения глаза позволян техники вводного наркоза у детей с проникающими ранениями ет предупредить наступление слепоты и развитие аспирацион- глаза и при наполненном желудке. У каждого четвертого ре 248 ЧАСТЬ V бенка внутривенная инъекция может представлять собой дополн нительную травму, в ответ на которую у ребенка усиливаются ДРУГИЕ СИСТЕМЫ плач и напряжение и повышается внутриглазное давление. Для того чтобы избежать этого, иногда рекомендуется проводить вводный наркоз ингаляционным методом. Ребенок, перенесший травму глаза, как правило, плачет, напрягается и трет глаз.
Все эти факторы способствуют повышению внутриглазного давн ления и действуют на протяжении не менее 2 ч, пока не пристун пят к вводному наркозу. В подобных обстоятельствах весьма нежелательно, чтобы плач и напряжение, связанные с внутрин венной инъекцией препаратов, привели к экструзии внутрин глазных сред. Представители другой школы считают, что плач, БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ напряжение и трение глаза, продолжающееся в течение нен скольких часов до поступления ребенка в операционную, уже Женщина в возрасте 52 лет с кровотечением из верхнего отн повысили внутриглазное давление, поэтому дополнительного дела желудочно-кишечного тракта поступила в клинику для риска экструзии у него уже не существует. Введение в вену кан операции портокавального анастомоза. В анамнезе Ч многолетн тетера перед вводным наркозом имеет ряд преимуществ, котон нее злоупотребление алкоголем и цирроз печени.Лечение по мен рые заключаются в возможности проводить вводный наркоз тоду СенгстакенаЧБлейкмора и вазопрессином (питрессин) быстро последовательным методом с надавливанием на перстн оказалось неэффективным. Число тромбоцитов достигало невидный хрящ, а также в обеспечении надежного доступа для 9010 /л, протромбиновое время составляло 13,8 с (в норме введения препаратов в экстренных ситуациях.
11.7 с), частичное тромбопластиновое время Ч 42,8 с (в норме 29.8 с) и уровень фибриногена Ч 1750 мл/л.
RECOMMENDED REFERENCE ВОПРОСЫ Cunningham AJ: Inraocular pressure Ч physiology and implications for anн aesthetic management. Can Anaesth Soc J 33:195, 1. Как кровь поступает в печень?
2. Что считают нормальной функцией печени?
3. Какие печеночные аномалии могут быть выявлены в предоперационном FURTHER READINGS периоде?
4. Как оценить функцию печени в предоперационном периоде?
Arthur DS, Dewar KS: Anaesthesia for eye surgery in children. Br J Anaн 5. В чем заключается оптимальный анестезиологический подход к больн esth 52:681, ным с патологией печени?
Drenger B, Pe'er J, Ben Ezra D, et al: The effect of intravenous lidocaine 6. Что представляет собой дифференциальный диагноз при дисфункции on the increase in intraocular pressure by tracheal intubation. Anesth Analg 64:1211, 1985 печени в послеоперационном периоде?
7. Как часто после наркоза и операции развивается массивный некроз пен Murphy DF: Aneshesia and intraocular pressure. Anesth Analg 64:520, чени?
Nicoll JMV, Acharya PA, Aylen K, et al: Central nervous system complicaн 8. Каковы факторы риска при необъяснимом гепатите после наркоза га tions after 6000 retrobulbar blocks. Anesth analg 66:1298, лотаном?
Schneider MJ, Stirt JA, Fingolt DA: P Atraeurium, vecuronium, and inн 9. Удается ли отличить гепатит неясного генеза после наркоза галотаном traocular pressure in humans. Anesth Analg 65:877, от его других форм?
10. Каков предполагаемый механизм развития гепатита неясного генеза после галотанового наркоза?
11. Существуют ли другие анестезиологические средства, оказывающие гепатотоксическое действие?
12. Как предупредить галотановый гепатит?
13. Какова частота посттрансфузионного гепатита?
14. Каково Ваше отношение к использованию галотана?
1. Как кровь поступает в печень? Органы желудочно-кин шечного тракта обычно относят к сфере спланхнологии. К ним относятся печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и сальник. Их обеспечение кровью осуществляется одной систе Происходят обмен и трансформация лекарственных препаратов, мой сосудов. Венозный отток от большинства внутренних орган переработка лактата в глюкозу, накопление гликогена, который нов происходит по системе воротной вены, приток крови Ч по При необходимости быстро распадается до глюкозы. Таким обран верхней и нижней мезентериальной, селезеночной и левой жен зом печень поддерживает относительно нормальный уровень лудочной артериям, однако кровоснабжение печени отличается Глюкозы в крови в периоды голодания. Процесс превращения рядом особенностей. Кровь к ней притекает как по печеночной лактата в глюкозу называется глюконеогенезом. Значительные артерии, так и по воротной вене. Перфузия печени примерно количества инсулина, поступающего с кровью по системе воротн на 30 % осуществляется печеночной артерией и почти на ной вены, задерживаются печенью. Соответственно тяжелые бон 70 % Ч воротной веной, тем не менее около 50 % кислорода лезни печени сопровождаются уменьшением запасов гликогена, она получает из артериальной крови. Кровь из печеночной арн снижением интенсивности глюконеогенеза, что приводит к гипогн терии и воротной вены поступает в область ворот печени и по ликемии и повышению уровня инсулина в крови.
печеночным венам Ч в нижнюю полую вену. Во время наркоза Желчь представляет собой основной продукт печеночной действует несколько факторов, нарушающих этот кровоток.
секреции. В течение суток она продуцируется в количестве К ним относятся нарушение сердечного выброса, фармакологин примерно 1 л. Ее накопление и концентрация осуществляются ческие изменения под влиянием препаратов и анестетиков, венн в желчном пузыре. В процессе пищеварения желчь, поступивн тиляция под положительным давлением, изменения симпатин шая в двенадцатиперстную кишку, обеспечивает всасывание ческой иннервации, колебания парциального давления двуокин жиров и жирорастворимых витаминов. Болезни печени, сопрон си углерода, рефлексы с артерий внутренних органов и сама вождающиеся нарушением продукции желчи или ее выделения, операционная травма.
вызывают стеаторею и приводят к дефициту витамина К.' Хирургическая травма печени, особенно при лапаротомии, Витамин К является важным компонентом II, VII, IX и X может оказаться самым серьезным из всех неблагоприятных факторов свертываемости. Все факторы свертываемости, за исн факторов, воздействующих на нее. Усиленное высвобождение ключением VIII, синтезируются в печени (синтез VIII фактора симпатергических веществ во время анестезии, развившейся ги происходит в эндотелиальных клетках). Естественно, что поран потензии, при гиповолемии, гиперкапнии или гипоксии вызыван жения печени приводят к дефициту факторов свертываемости ет спазм мезентериальных сосудов, в результате чего нарушаетн крови. Коагулопатии часто сопровождают болезни печени, хотя ся приток крови по системе воротной вены. Все анестетики процессы свертывания остаются неизмененными даже при снин уменьшают печеночный кровоток. Так, энфлуран и галотан снин жении уровня этих факторов в крови до 50 % от нормы. При жают кровоток в воротной вене примерно на 25 %, это происхон паренхиматозных болезнях печени часто снижается уровень дит опосредованно и объясняется снижением артериального факторов свертываемости. При нарушениях продукции желчи, давления. Кроме того, галотан нарушает печеночную перфун ее накопления и утилизации снижается уровень зависимых от зию, вызывая спазм мезентериальных сосудов, уже и без того витамина К факторов свертываемости. Парентеральное введен суживающихся в ответ на гиперкапнию. Регионарная анестезия ние витамина эффективно при коагулопатиях, обусловленных также сопровождается уменьшением кровотока в печени из-за нарушением продукции и утилизации желчи. Альтернативным снижения общего артериального давления. Наркоз с использон методом восстановления уровня витамина К служит переливан ванием барбитуратов, закиси азота и кислорода меньше других ние свежезамороженной плазмы. Портальная гипертензия, сон методов влияет на кровоснабжение печени, уменьшение его при провождающаяся спленомегалией, часто приводит к тромбоци этом не превышает 15 %. Галотан у некоторых больных может топении из-за разрушения тромбоцитов в селезенке. Таким обн провоцировать спазм печеночной артерии, в противоположность разом, нарушения гемокоагуляции при тяжелых болезнях печен этому изофлуран иногда приводит к ее расширению. Для защин ни обусловлены снижением уровня факторов свертываемости и ты кровотока в печени решающее значение имеет поддержание в уменьшением числа тромбоцитов. Риск осложнений существенн ней перфузионного давления в пределах нормы, достаточного но повышается при увеличении протромбинового и частичного сердечного выброса и адекватного парциального давления углен тромбопластинового времени и при уменьшении числа тромбон кислоты. Как правило, больные с неповрежденной печенью цитов до 50109/л и менее. К числу этих осложнений относится легко переносят снижение в ней кровотока. Обострения болезн синдром конского хвоста при проводниковой анестезии и носон ней печени могут наступить после нарушения ее перфузии.
вые кровотечения при введении назотрахеальных, назога стральных трубок или носовых воздуховодов.
2. Что считают нормальной функцией печени? Печень вын Все протеины, за исключением иммуноглобулинов, синтезин полняет несколько функций: служит депо гликогена, продуцирун руются в печени. Альбумин, один из наиболее важных протеи ет желчь, синтезирует протеины, метаболизирует белки, в ней нов, в основном поддерживает онкотическое давление, сохран ции, выделяющиеся с мочой или желчью. Характерное усилен няющее жидкость в просвете сосудов, и связывает различные ние метаболизма в митохондриях печеночных клеток происхон лекарственные препараты. Гипоальбуминемия предрасполагает дит при длительном лечении кортикостероидами, барбитуратан к переполнению интерстициального пространства жидкостью и ми, бензодиазепинами, фенитоином, антигистаминными средстн нарушает процесс фармакокинетики лекарственных препаран вами и при приеме этанола. Резервы печени в отношении метан тов. По мере увеличения концентрации не связанного альбумин болизма лекарственных препаратов столь велики, что лишь нами медикамента в крови усиливается его фармакологическая наиболее тяжелые ее болезни могут обусловить клинически активность, поэтому быстро связывающиеся с альбуминами значимые изменения лекарственного метаболизма. Он происхон препараты, например барбитураты, в этих случаях следует ввон дит в основном в два этапа. Первый заключается в окислении, дить в меньших дозах, особенно в периоды снижения уровня редукции или гидролизе, а второй Ч в конъюгации с глицин альбуминов. В то же время переполнение интерстициального и ном, сульфатами и глюкуроновой кислотой. Сроки действия третьего пространств жидкостью диктует необходимость увелин тиопентала определяются временем его удаления из мозга, одн чения обычной дозы недеполяризующих нервно-мышечных нако на фоне печеночной недостаточности продолжительность блокаторов из-за их значительного разбавления в тканях. Сук его действия заметно увеличивается. Ослабление связывания цинилхолин и местные анестетики эфирного ряда оказывают белков и печеночного метаболизма может стать причиной более более сильное и продолжительное действие в тех случаях, если сильного и продолжительного действия фармакологических из-за болезни печени уровень холинэстеразы в крови снижаетн средств. При печеночной недостаточности снижается метабон ся. Именно холинэстераза гидролизует как сукцинилхолин, так лизм наркотиков, бензодиазепинов, местных амидоанестетиков.
и местные эфирные анестетики, правда даже тяжелые болезни В то же время минимально необходимая доза нервно-мышечн печени редко сопровождаются таким снижением ее уровня, при ных блокаторов при тяжелой патологии печени может быть котором действие сукцинилхолина могло бы продолжаться бон увеличена из-за увеличения объема интерстициального прон лее 1 ч.
странства. Векуроний Ч единственный из обычно используен мых релаксантов, который в основном разрушается в печени.
Билирубин представляет собой продукт разрушения гемон Кураре, панкуроний и метокурин выводятся из организма глобина. Гемолиз, рассасывание гематомы, гемотрансфузия, ген практически неизмененными через почки, атракурий разрушан молитические состояния и нарушения метаболизма вызывают ется путем гоффмановской элиминации или эфирного гидролин повышение уровня связанного с белками неконъюгированного за. Опасения теоретиков обычно не учитываются при выборе билирубина. Конъюгация глюкуроновй кислоты, происходящая релаксантов, однако для определения их точной дозы требуется в печени, переводит билирубин в водорастворимое состояние, постоянное наблюдение за выраженностью нервно-мышечной после чего он и продукт его повреждения уробилиноген выден блокады. При нарушении у больных с печеночной патологией ляются почками. К другим важным обменным процессам, прон метаболизма как эфирных, так и амидоанестетиков значительн исходящим в печени, относится превращение аммиака в мочен но усиливается их токсическое действие.
вину. Аммиак представляет собой побочный продукт обмена аминокислот в мышцах, кишечнике и мозге. При тяжелых бон Первоначально считали, что ингаляционные анестетики не лезнях печени повышается уровень аммиака в крови, что сон подвергаются метаболизму. В настоящее время доказано, что провождается ацидозом и гипервентиляцией. Печеночная энцен высокодейственные ингаляционные анестетики окисляются в фалопатия, часто возникающая при повышении уровня аммиан печени, поэтому печеночная гипоксия может предрасполагать к ка в крови, не всегда непосредственно связана с этим обменным снижению их метаболизма. Метаболизм метоксифлурана, энф нарушением. Принято считать, что разрушение белков с обран лурана и изофлурана в печени сопровождается высвобожденин зованием аммиака может быть опосредовано веществами, окан ем иона фтора. Из трех последних только метоксифлуран зывающими неблагоприятное действие на функцию центральн может представлять определенную опасность развития почечн ной нервной системы. Это требует отдельной характеристики.
ной недостаточности из-за выделения ионов фтора. Развитие Факторами, располагающими к развитию печеночной энцефан гипоксии печени у больных во время введения галотана (фто лопатии, служат также нарушения натрий Ч калий-АТФазы в ротан) предрасполагает к потенциально токсическому редук мозге, состояние гематоэнцефалического барьера, метаболизм в тивному пути метаболизма.
мозге и нейротрансмиттеры.
Печень является центральным звеном метаболизма лекарстн 3. Какие печеночные аномалии могут быть выявлены в венных препаратов. Неполярные липофильные препараты она предоперационном периоде? Перед операцией можно выявить переводит в полярные, превращая их в гидрофильные субстан несколько типов печеночных аномалий, особенно у больных со Кроме того, он может вызывать аллергические реакции, а сами стеатореей. Заметно нарушается абсорбция жирорастворимых инъекции сопряжены с опасностью распространения СПИДа и витаминов. Один из них, витамин К, играет решающую роль в других инфекционных заболеваний. Неинфицированный медин цепи реакций гемокоагуляции. Снижение его уровня в крови цинский персонал, подверженный наибольшему риску заражен сопровождается удлинением протромбинового времени. Нарун ния гепатитом, должен быть вакцинирован новой рекомбинант шение синтеза белков проявляется гипоальбуминемией при пон ной ДНК-вакциной против гепатита В. Передача инфекции вышении уровня глобулинов. Снижение метаболической активн другим лицам через повторно используемую аппаратуру предн ности не только усиливает и удлиняет действие лекарственных отвращается ее тщательной промывкой и обработкой этиленок препаратов, но и способствует развитию печеночной энцефалон сидом, глутаральдегидом или воздействием температуры 60 С патии. Истощение запасов гликогена в печени часто бывает в течение 12 ч.
причиной эпизодических гипогликемии.
Вирусный гепатит представляет собой одну из ведущих про 4. Как оценить функцию печени в предоперационном пен блем практической медицины. Вирус гепатита А, цитомегалови риоде? Оценка функции печени в предоперационном периоде рус, возбудитель простого герпеса и вирус ЭпстайнаЧБарр начинается с уточнения анамнеза. Важное значение имеют укан могут быть ответственны как за самые легкие и незаметно прон зания на длительный прием медикаментов, алкоголя, наркотин текающие нарушения функции печени, так и за угрожающую ков, перенесенные в прошлом желтуху или гепатит, переливан жизни больных печеночную недостаточность. При острой ния крови и последствия наркозов. При физикальном обследон форме гепатита больной обычно не представляет большой эпи вании больного обращают внимание на состояние его психики, демиологической опасности, а болезнь не переходит в хрони признаки порхающего тремора, петехии, цианоз, отеки, ческую. Вирусы гепатита В и ни А ни В ответственны за хронин асцит, гинекомастию и ангиоматозные изменения на коже, пон ческие формы гепатита, или человек, инфицированный ими, являющиеся при патологии печени. Особого внимания заслун может стать вирусоносителем. Вирусный гепатит диагностирун живают отклонения от нормы результатов лабораторных исслен ют на основании лабораторных данных. Обычное серологичес дований, например снижение уровня альбуминов до 35 г/л и кое исследование донорской крови позволяет снизить частоту ниже, повышение уровня общего билирубина до 20 г/л и трансфузионного гепатита, вызываемого чаще всего вирусом ген выше, АЛТ или ACT более 40 ЕД/мл, щелочной фосфатазы патита В или цитомегаловирусами. Если же все-таки развиваетн более 115 мЕД/мл, лактадегидрогеназы более 300 ЕД/л, ся трансфузионный гепатит, то в настоящее время его возбудин гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) более 85 ЕД/л (обычно телями обычно бывают ни А ни В вирусы. Исключительно важн повышается при хроническом алкоголизме). Учитывают также ное значение имеет идентификация больных с острой формой гипогликемию и протромбиновое время более 13 с. После оценн гепатита в предоперационном периоде. Наркоз и операция у ки состояния печеночных функций принимают решение о верон них могут спровоцировать развитие угрожающей жизни печен ятной степени риска наркоза и операции. При попытках прон ночной недостаточности. Лечение при хронических формах ген гнозировать опасность со стороны печени получали нестабильн патита и вирусоносительстве связано с дополнительными трудн ные результаты. В целом прогностические данные свелись к ностями и с опасностью для медицинского персонала. За всеми тому, что чем сильнее выражены изменения печени в предопен больными требуется особый уход до тех пор, пока реакция на рационном периоде, тем менее благоприятен исход.
антигены вируса гепатита у них остается положительной. Прон филактика инфекции состоит в пользовании перчатками, масн S. В чем заключается оптимальный анестезиологический ками, халатами, очками и соответствующим анестезиологичесн подход к больным с патологией печени? Нарушения функции ким оборудованием. Лечение иммуноглобулином требуется при печени обычно определяют при ее опухолях, травмах, обструкн подозрении на инфицирование жидкостей организма через ции желчных путей и паренхиматозных процессах. Опухоли кожу. Антитела к вирусу гепатита В следует начинать вводить печени бывают первичными и метастатическими. Травма обычн не позднее чем через 1 нед после контакта. Вторую дозу иммун но происходит при проникающих ранениях или дорожно-трансн ноглобулина вводят через 1 мес. Скрининг по выявлению разн портных происшествиях. Основным осложнением во время опен вивающегося гепатита проводится с помощью серии функцион рации на печени служит кровотечение. Из других возможных нальных печеночных проб, идентификации антител гепатита В осложнений указывают на последствия массивного кровозаме и антигенов гепатита А. Лицам с положительными серологичесн щения, снижение венозного возврата из-за хирургических ман кими реакциями на антигены или антитела вируса А не требун ется введение иммуноглобулина. Введение его с целью профин нипуляций или кровопотери, воздушную эмболию, нарушения лактики иногда не может предотвратить развития гепатита. кислотно-основного равновесия и терморегуляции.
7 Заказ № В преоперационном периоде у больных с циррозом печени Патология печени сопровождается желтушностью кожных должно быть обращено на необходимость серологического покровов и слизистых оболочек при уровне общего билирубина исследования на вирусный гепатит, назначение витамина К, в крови выше 20 мг/л. Причиной гипербилирубинемии могут инфузионную терапию и коррекцию олигурии. При компенсин стать усиленная продукция билирубина, нарушение его прон рованном состоянии больному можно осуществлять премедика никновения в гепатоциты, аномалии конъюгации или наруше цию диазепамом, при недостаточной его компенсации от преме ния секреции. Обструкция желчных путей, наиболее частая дикации следует воздержаться. Диазепам в значительной степен причина желтухи, препятствует поступлению желчи в двенадн ни связывается с белками, поэтому у больных с гипоальбумине цатиперстную кишку, что приводит к нарушению всасывания мией он может спровоцировать глубокое угнетение дыхания и витамина К. Развивающиеся при этом нарушения свертываен сердечную недостаточность. Тщательное наблюдение за состоян мости крови легко корригируются парентеральным введением нием больного во время операции предусматривает необходин витамина К. Если все же протромбиновое время остается заметн мость катетеризации артерии и центральной вены или легочной но удлиненным, то переливание свежезамороженной плазмы помогает нормализовать его. Если уровень общего билирубина артерии.
достигает 140 мг/л, то следует иметь в виду высокий риск сепн Вводный наркоз обычно проводится дробным введением сиса и почечной недостаточности. Антибиотики и поддержание малых доз барбитуратов ультракороткового действия. Поскольн адекватного диуреза часто позволяют предотвратить эти критин ку эти препараты связываются с белками, то введение полной ческие осложнения. Гипоальбуминемия у этих больных допусн дозы одномоментно может вызвать глубокую гипотензию у кает предположение о таких нарушениях печеночных клеток, больных с гипоальбуминемией, сердечной недостаточностью и которые препятствуют использованию витамина К для синтеза со снижением внутрисосудистого объема жидкости. Для интун факторов свертывания крови. Большинство желтушных больн бации можно использовать сукцинилхолин, так как угнетение ных поступают в хирургические отделения по поводу обструкн активности холинэстеразы встречается крайне редко даже у ции желчных путей, а не паренхиматозного поражения печени.
больных с тяжелыми нарушениями функции печени. Выбор Обследования, проводимые в предоперационном периоде, и того или иного релаксанта обычно не имеет решающего значен прежде всего ультразвуковое исследование и ретроградная энн ния, так как у этой группы больных в послеоперационном пен доскопическая холангиопанкреатография, должны точно докун риоде требуются продленная интубация и искусственная вентин ментировать причину обструкции (опухоль или желчнокаменн ляция. С равным успехом могут быть использованы кураре, ная болезнь). Диагностическая лапаротомия у больных желтун панкуроний, атракурий и даже векуроний. Атракурий предпон хой, развившейся в результате инфекционного гепатита, может чтительнее назначать больным, которым в послеоперационном привести в послеоперационном периоде к опасной для жизни периоде не потребуется проведения искусственной вентиляции печеночной недостаточности. Положительные результаты серон легких. Для того чтобы следить за нервно-мышечной блокадой, логических проб на гепатит и отсутствие убедительных признан определяют дозу релаксанта и интервалы между его введениян ков анатомической обструкции помогают диагностировать вин ми. Наркоз целесообразно поддерживать закисью азота с кисн русный гепатит. Наркоз и операция в этих случаях сопровожн лородом, фентанилом и изофлураном или энфлураном. По даются высоким уровнем смертности. Предмет особой тревоги у строго медицинским показаниям допустимо назначать галотан больных с желтухой составляют удлинение протромбинового 5аже больным с тяжелыми поражениями печени, если предыдун времени и дегидратация больного. При уровне общего билирун щие его введения не вызывали усугубления процессов в печен бина выше 140 мг/л у больного необходимо поддерживать диун ни. С практической точки зрения не имеет смысла назначать рез с помощью жидкостей, маннитола и фуросемида.
анестетик, который может усугубить состояние печени у больн ных с высоким риском печеночной недостаточности до операн Паренхиматозные болезни печени, обусловленные вирусным ции. Снижение печеночных функций в послеоперационном пен гепатитом, алкоголизмом или аутоиммунными нарушениями, риоде неспециалисты склонны относить за счет галотана, нен часто приводят к циррозу, при котором не только нарушается смотря на явное преобладание опровергающих доказательств.
функция печеночных клеток, но затрудняется кровоток и разн Другие анестетики переносятся вполне удовлетворительно и вивается портальная гипертензия. Все это нередко осложняется вполне успешно могут заменить галотан, поэтому, если нет убен кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, часто дительных причин для назначения именно галотана, следует закачивающимся летально. При неэффективности лечения по использовать именно их. Подозрение на гепатоксичность изо методу Сенгстакена Ч Блейкмора и вазопрессином (антидиурен флурана и энфлурана возникает редко и слабо документирован тический гормон) может быть применен любой из существуюн но. Сохранение нормокапний позволяет свести к Минимуму по щих методов портокавального шунтирования. Особое внимание 17* вреждающее воздействие препаратов на печеночный кровоток тензия, гипЬксия, портальная гипертензия, рефлекс с органов Сниженная потребность в наркотических средствах подтверж брюшной полости и хирургическая травма. Серологические дается убедительными данными о гипоальбуминемии и наруше тесты позволяют диагностировать гепатит А и В, вызванный сон нии метаболизма в гепатоцитах. Необходимо обеспечить уси ответствующими вирусами, но специфическая диагностика друн ленный диурез с помощью жидкостей и диуретиков.
гих вирусов (ни А ни В) пока еще находится на неудовлетворин Повышен риск аспирационной пневмонии у больных с парен тельном уровне. Воздействие на саму печень во время операн зом кишечника. Частота этого осложнения может быть умень ции, ее хирургическая травма (перевязывание, подтягивание, шена при использовании быстропоследовательного метода ввен торзия) с трудом подаются учету.
дения в наркоз либо при интубации бодрствующего больного Возможность и степень развившейся гипотензии и гипоксии Заболевание печени непосредственно не нарушает состояние могут быть оценены по записям анестезиолога. Портальная гин миокарда, но возможна гиповолемия из-за кровотечения из жен пертензия и рефлекс с органов брюшной полости могут еще лудочно-кишечного тракта. Необходимо введение по меньшей более нарушить и без того недостаточную перфузию печени. Ге мере одного крупнопросветного катетера для быстрого введен патотоксическое действие оказывают транквилизаторы, анальн ния достаточно больших объемов жидкости. Катетер в мочевом гетики, седативные средства и, вполне возможно, анестетики.
пузыре, центральной вене или в легочной артерии помогает Постгепатическая дисфункция характеризуется повышением оценить внутрисосудистый объем. Гиповолемия нередко бывает уровня билирубина в сыворотке, относительно нормальной акн даже при переполнении жидкостью в целом, что обусловлено тивностью трансаминаз и значительным увеличением количестн ограничением ее приема и диурезом. Расширение периферичесн ва щелочной фосфатазы. Большое количество конъюгированно ких сосудов, снижение сократимости миокарда и геморрагия с го билирубина обнаруживается в моче, в то время как уробили трудом переносятся этими больными. Кровопотеря замещается ноген в ней отсутствует. Обычными причинами этих состояний переливанием эритроцитов и свежезамороженной плазмы.
бывают желчнокаменная болезнь и рак головки поджелудочной По мере усугубления портальной гипертензии снижается железы, вызывающие обструкцию выводящих желчных путей.
перфузия печени кровью, поступающей по воротной вене. Арн После операции на желчных путях причиной обструктивной териальная гипотензия любого генеза снижает поступление и желтухи обычно бывает оставшийся в общем желчном протоке артериальной крови, что ставит печень в условия повышенного камень. Иногда ее причиной становится неправильное наложен риска. Коагулопатия, не корригируемая парентеральным введен ние лигатур на него либо печеночный проток (табл. 38).
нием витамина К, служит показанием для переливания свежен замороженной плазмы. Гипогликемию следует предупреждать Таблица 38. Дифференциальный диагноз послеоперационной дисн путем тщательного наблюдения за уровнем сахара в крови и функции печени при необходимости введением глюкозы.
Этиология Диагноз 6. Что представляет собой дифференциальный диагноз Переливание крови Гемолиз при дисфункции печени в послеоперационном периоде? При Гемолитический синдром дифференциальной диагностике послеоперационные дисфункн Рассасывание гематомы ции печени можно условно разделить на три группы: пред-, Предсуществующие болезни печени Цирроз печени внутри- и постпеченочные. Предпеченочные дисфункции харакн Вирусный гепатит теризуются повышением уровня билирубина в сыворотке при Другие инфекции относительно нормальной активности трансаминаз и щелочной Гепатотоксичные препараты фосфатазы и обычно бывают обусловлены гемолизом эритроцин Сепсис тов перелитой крови или рассасыванием крупных гематом.
Гипотензия Гипоксия печени В том и другом случае разрушается гемоглобин с образованием Гипоксия неконъюгированного билирубина. Внутрипеченочные дисфункн Портальная гипертензия ции характеризуются повышением уровня непрямого билирубин Рефлекс с органов брюшной полости на, значительным увеличением активности трансаминаз при отн Хирургическая травма носительно нормальном уровне щелочной фосфатазы. Обычнын Застойная сердечная недостаточность ми причинами этих нарушений могут быть цирроз печени, Обструкция желчевыводящих путей Желчнокаменная болезнь вирусный гепатит и другие инфекционные болезни печени, ге Рак поджелудочной железы патотоксичность препаратов, генерализованный сепсис, гипо- Лигатура на общем желчном протоке 11. Существуют ли другие анестезиологические средства, 7. Как часто после наркоза и операции развивается масн оказывающие гепатотоксическое действие? Гепатит может сивный некроз печени? Изучение действия галотана, прове развиться после всех методов обезболивания, в том числе после денное в масштабе страны, результаты которого были опублин кованы в 1969 г., позволило подытожить исход 850 000 опера регионарной и местной анестезии, поэтому не должно вызывать ] ций. Примерно /3 больных получали наркоз галотаном. Мае удивления, что спорадически гепатит выявляли после применен сивные некрозы печени после него и операции развивались с ния энфлурана и изофлурана.
частотой 1:10 000 оперированных независимо от метода наркон за. Среди использованных анестетиков были галотан, диэти- 12. Как предупредить галотановый гепатит? Наиболее дейн ловый эфир, закись азота Ч барбитураты Ч кислород и др. ственный способ профилактики галотанового гепатита Ч это В большинстве случаев развитие печеночной недостаточности отказ от применения галотана для наркоза у больного постпун объясняли воздействием факторов, не связанных с галотаном. бертатного возраста. Альтернативой служит ограничение его Только у-9 больных причины печеночной недостаточности остан использования только в группах больных, не получавших прен лись неясными, у 7 из них заболевание можно было связать с парат в течение многих месяцев, и полное его исключение у действием галотана, который четырем назначали повторно чен лиц с нарушениями функции печени после предшествовавшего рез 6 нед. Таким образом, печеночная недостаточность после галотанового наркоза. Энфлуран и изофлуран могут с успехом галотанового наркоза встречается в одном из 35 000 случаев.
заменять галотан. Во всех случаях, когда возникает подозрение на дисфункцию печени после галотанового наркоза, необходин мо предупреждать больного о недопустимости повторного исн 8. Каковы факторы риска при необъяснимом гепатите после наркоза галотаном? Гепатит неясного генеза после галон пользования препарата. Точно так же следует подробно ориенн танового наркоза чаще всего регистрируется у женщин средних тировать больных с любой патологией печени, развившейся лет, страдающих ожирением и неоднократно подвергавшихся после операции.
действию этого препарата. Дети препубертатного возраста и 13. Какова частота поеттрансфузионного гепатита? Частон лица в возрасте 80 лет и старше меньше подвержены этому та случаев поеттрансфузионного гепатита, как сообщалось, сон риску. Учащение случаев гепатита после галотанового наркоза ставляет 4Ч18 %. Чаще всего его вызывает ни А ни В вирус.
иногда связывают с аутоантителами к щитовидной железе.
Последние усовершенствования в организации службы крови, в том числе тестирование на антигены и антитела к вирусу гепан 9. Удается ли отличить гепатит неясного генеза после тита В, позволили существенно снизить частоту поеттрансфузин наркоза галотаном от его других форм? Результаты обычной и электронной микроскопии свидетельствуют о том, что дисн онного гепатита. К сожалению, до настоящего времени не сон функция печени после галотанового наркоза не отличается от здано системы скрининга, позволяющей выявить антигены или других типов гепатита. Точно так же по результатам биохимин антитела к ни А ни В вирусам гепатита.
ческих тестов нельзя дифференцировать все эти формы гепатин та. Помимо того, было установлено, что примерно у одного из 14. Каково Ваше отношение к использованию галотана?
10 000 больных, подвергшихся воздействию анестетиков, Галотан безопасен даже при повторном назначении детям прен может развиться желтуха, связанная с вирусным гепатитом. пубертатного возраста. Он не противопоказан больным с пред существующими болезнями печени, если они не связаны с га лотановым наркозом. Прогноз зависит от степени повреждения 10. Каков предполагаемый механизм развития гепатита печени, определяемой до операции, также от тяжести предстон неясного генеза после галотанового наркоза? Гипоксия печен ящей операции и возможной травмы печени. Больные с острой ни, вызванная упомянутыми причинами, по-видимому, предн печеночной патологией не должны подвергаться операции, ставляет собой единственный и наиболее существенный фактор если для этого нет жизненных показаний. В настоящее время в развитии гепатита после наркоза. Галотан, снижая перфузию нет оснований считать, что тяжелое нарушение функции печен печени, предрасполагает к усилению печеночной гипоксии. В ни обусловливается галотановым наркозом у здоровых до условиях недостатка кислорода печеночные клетки переводят этого лиц. Следует иметь в виду, что повторный галотановый метаболизм галотана из окислительного в восстановительный.
наркоз у женщин среднего возраста связан с риском нарушен При этом могут образовываться токсичные для печени субстанн ния функции печени. Безопасный промежуток времени между ции. Иммунные реакции гиперчувствительного типа также прин предшествовавшим и предстоящим введением галотана не удан нимают участие в отдельных случаях фатального гепатита лось определить. Известно лишь, что срок 1 мес представляет после наркоза.
ся небезопасным. Частота развития гепатита после воздействия ВОПРОСЫ галотана составляет 1:35 000 случаев. Неразумно проводит], наркоз галотаном у больного, который не знает, подвергался 1. Каковы типичные осложнения трансуретральных операций, обусловивн шие у больного брадикардию и остановку сердца?
ли он ранее его воздействию или нет. В распоряжении анесте 2. Каковы признаки и симптомы гипонатриемии?
зиолога имеются другие эффективные средства для ингаляци 3. Каковминимально приемлемый уровень натрия в сыворотке перед прон онного наркоза, вполне заменяющие галотан, потому при ведением избирательной анестезии?
анамнестических указаниях на отклонение от нормы результа 4. Каковы методы лечения при выраженной гипонатриемии?
тов печеночных проб после наркоза с использованием галотана 5. Каковы другие осложнения трансуретральной резекции предстательн следует прибегнуть к помощи других анестетиков. Так назын ной железы?
ваемый гепатит неясного генеза после галотанового наркоза, 6. Какова анестезия выбора при трансуретральной резекции предстательн ной железы?
вероятнее всего, связан со снижением кровотока в печени во 7. Каковы нежелательные физиологические эффекты при позиции для время операции. В настоящее время не существует тестов, пон литотомии?
зволяющих идентифицировать галотановый гепатит. Следован 8. Каковы факторы, вызывающие гипонатриемию в послеоперационном тельно, диагностировать его можно только методом исключен периоде?
ния.
9. Каковы рекомендации при проведении трансуретральной резекции предстательной железы?
10. Каковы соображения анестезиолога в отношении больных с параплен гией?
RECOMMENDED REFERENCES 1. Каковы типичные осложнения трансуретральных операн Stock JG, Strunin L: Unexplained hepatitis following halothane. Anesthesiн ций, обусловившие у больного брадикардию и остановку ology 63:424, сердца? Предстательная железа содержит большое количество Strunin L, Davies JM: The liver and anesthesia. Can Anaesth Soc J 30:202, венозных синусов, целостность которых нарушается во время ее трансуретральной резекции. Вскрытие синусов сопровождан ется обильной абсорбцией омывающей операционное поле FURTHER READINGS жидкости. Если гидростатическое давление омывающих расн Bove JR: Transfusion-associated hepatitis and AIDS Ч what is the risk? N творов выше давления крови в венозных синусах, растворы Engl J Med 317:242, проникают в последние, а затем в общую циркуляцию. Колин Brown BR: Halothane hepatitis revisited. N Engl J Med 313:1347, Canigan TW, Straughen WJ: A report of hepatic necrosis and death followн чество абсорбированной жидкости зависит от размеров и колин ing isoflurane anesthesia. Anesthesiology 67:581, чества вскрытых синусов, продолжительности контакта с омын Fraser CL, Arieff AI: Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 313:865, вающей жидкостью и гидростатического давления последней.
Gelman S: Halothane hepatotoxicity Ч again? Anesth Analg 65:831, В среднем за 1 мин абсорбируется около 20 мл омывающего Lewis JH, Zimmerman HJ, Ishak KG, et al: Enflurane hepatotoxicity Ч a clinicopathology study of 24 cases. Ann Intern Med 98:984, 1983 раствора, часто значительно больше. Растворы должны быть Watson CB, Parkman MI: How to deal with perioperative hepatic dysfuncн высокого качества, прозрачными, не проводить электричества tion. Prob Anesth 1:304, и не вызывать гемолиза эритроцитов. Глицин отвечает всем этим требованиям и чаще всего применяется в качестве омын вающей жидкости при операциях трансуретральной резекции предстательной железы. Абсорбция очень больших количеств ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ омывающего раствора вызывает переполнение центрального ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ кровотока, застойную сердечную недостаточность, отек легких и мозга, гипонатриемию и остановку сердца. Брадикардия и Мужчина в возрасте 74 лет, рост которого 160 см, масса остановка сердца у больного, оперированного по поводу тела 60 кг, направлен на операцию трансуретральной резекции доброкачественной гипертрофии железы, развились, вероятно, предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперн в результате абсорбции омывающей жидкости и гипонатриен трофии. Больной страдает сахарным диабетом и в прошлом мии. Уровень натрия в крови, как было установлено при посн перенес нарушение мозгового кровообращения. Спинальная ледующем исследовании, составлял 100 мЭкв/л.
анестезия 15 мл тетракаина с адреналином обеспечила удовлен творительное обезболивание. Анестезия наступила с уровня 2. Каковы признаки и симптомы гипонатриемии? Было зан VII грудного позвонка. Через 45 мин после начала операции мечено, что острые нарушения физиологических параметров развилась брадикардия, а затем наступила остановка сердца.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | Книги, научные публикации