Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 19 | Titul_ctranica_1-18.qxd 21.11.2006 13:52 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов ...
-- [ Страница 8 ] --действия, наружные антимикотические Салициловая кислота 10,0 г, молочная средства, сбривание волос 1 раз в 7Ч10 или бензойная кислота 10,0 г, колло дней. дий эластический до 100,0 г, местно ЛС выбора: 2 р/сут в течение 3Ч4 дней.
В Гризеофульвин внутрь с чайной лож Затем производят ручную эпиляцию кой растительного масла пушковых волос и продолжают лечение 12,5 мг/кг/сут (взрослым;
не более противогрибковыми ЛС (см. выше).
1 г/сут) или 18 мг/кг/сут (детям) в 3 приема ежедневно до первого от рицательного анализа на грибы, Оценка эффективности лечения затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед Клиническое и микологическое излечение + оценивается по разрешению клинических Бифоназол, крем, местно 1 р/сут в те проявлений и отрицательным результа и л и чение 4Ч6 нед или там микроскопического исследования Кетоконазол, крем или мазь, местно (3 анализа с 5 дневными перерывами при и л и 1Ч2 р/сут в течение 4Ч6 нед или поражении волосистой части головы и Клотримазол, крем или мазь, местно 3 дневным при поражении гладкой кожи).
и л и 2 р/сут в течение 4Ч6 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут и л и в течение 4Ч6 нед или Осложнения Салициловая кислота 3%/сера 10%, и побочные эффекты лечения мазь, местно вечером + Гризеофульвин (см. Микоз стоп Йод, 2% спиртовая настойка, местно (кистей)/Осложнения и побочные утром в течение 4Ч6 нед. эффекты лечения).
Альтернативные ЛС: Тербинафин (см. Микоз стоп (кис В Тербинафин внутрь после еды 250 мг тей)/Осложнения и побочные эф 1 р/сут (взрослым и детям с массой фекты лечения).
тела > 40 кг), или 62,5 мг/сут (де тям с массой тела < 20 кг), или 125 мг/сут (детям с массой тела Ошибки от 20 до 40 кг) 5Ч6 нед. и необоснованные назначения При распространенном поражении на волосистой части головы проводятся от См. Осложнения и побочные эффек слойки рогового слоя эпидермиса: ты лечения.
G-26.qxd 04.02.05 15:28 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 6. Baran R., Feulhade M., Datry A. et al.
Прогноз A randomized trial of аmorolfine 5% solu Благоприятный при своевременной диа tion nail lacquer combined with oral гностике и адекватном лечении. terbinafine compared with terbinafine У ослабленных и истощенных больных, alone in treatment of dermatophytic toe страдающих тяжелыми хроническими nail onychomycosis affecting the matrix заболеваниями, а также при снижении у region. British Journal of Dermatology них иммунитета могут встречаться пора 2000;
142: 1177Ч1183.
жения внутренних органов: легких, же 7. Faergemann J., Laufen H. Levels of fluco лудочно кишечного тракта, оболочек и nazole in normal and diseased nails during вещества мозга (менингоэнцефалит), что and after treatment of onychomycosis делает прогноз сомнительным, особенно in toenails with fluconazole 150 mg once при ошибочной диагностике. weekly. Acta Derm. Venerol. 1996;
76:
219Ч221.
8. Gupta A.K., De Docker P., Scher R.K., Литература Haneke E., Daniel C.R.3rd, Andre J., Ba ran R. Itraconazole for the treatment of 1. Скрипкин Ю.К., Степанова Ж.В., Во onychomicosis. Int. J. Dermatol. 1998;
робьева И.А. Дифлюкан в терапии они (4): 303Ч309.
хомикоза. Проблемы медицинской ми 9. Gupta A.K., Chwezoff E., Del Rosso J., кологии. СПб., 2000;
2 (2): 50Ч51. Baran R. Hepatic safety of itraconazole.
2. Степанова Ж.В. Грибковые заболева J. Cutan Med. Surg. 2002;
6 (3): 210Ч ния. М.: Крон Пресс, 1996. 213.
3. Степанова Ж.В. Микозы гладкой кожи. 10. Jansen R., Redekop W. Ken and Rutten Consilium medicum 2000;
1 (5): 199Ч200. Frans F.H. Cost effectivenes of continu 4. Степанова Ж.В. Онихомикоз. Русский ous terbinafine compared with intermit медицинский журнал, 1999;
14: 648Ч651. tent itraconazole in the treatment of 5. Amer M. А. Fluconazole in the treatment Dermatophyte toenail Onychomycosis.
of tinea versicolor. Int. Dermatol. 1997;
L.I.O.N., Study, PharmacoEconomics 36: 940Ч942. 2001;
19 (4): 401Ч410.
27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page Глава 27. Ограниченная склеродермия Глава 27. Ограниченная склеродермия Ограниченная склеродермия (ОС) Ч хроническое Указатель описаний ЛС заболевание соединительной ткани, характеризу Антибиотики ющееся очаговыми воспалительно склеротически Бензилпенициллин ми изменениями кожи и подлежащих тканей без во влечения в патологический процесс внутренних ор Витамины Витамин Е...............641 ганов.
Глюкокортикоиды Бетаметазон............. Эпидемиология Акридерм.............. Гидрокортизон........... Заболеваемость составляет 20Ч27 новых случаев на Клобетазол.............. миллион популяции в год. Женщины болеют в 3 раза Метилпреднизолона ацепонат чаще мужчин.
Мометазон Элоком................ Преднизолон............. Классификация Триамцинолон........... Флуоцинолона ацетонид... Выделяют две основные формы ОС: бляшечную и ли ЛС, улучшающие нейную. Линейную склеродермию, в свою очередь, периферическое подразделяют на полосовидную (лентообразную) и кровообращение саблевидную формы (поражение по типу лудара саб Ксантинола никотинат лей) и прогрессирующую гемиатрофию ПарриЧ Пентоксифиллин Ромберга.
Противовоспалительные ЛС К более редким клиническим разновидностям ОС Гидроксихлорохин........ относят глубокую, келоидоподобную, буллезную Диметилсульфоксид1......656 склеродермию, склероатрофический лихен и атрофо дермию ПазиниЧПьерини.
Пеницилламин........... Возможно сочетание нескольких форм заболевания.
Хлорохин................ Фотосенсибилизирующие ЛС Изопимпинеллин/бергаптен/ Этиология и патогенез ксантотоксин Метоксален** Этиология ОС неизвестна. В патогенезе основную Триоксисален роль отводят повышенному синтезу в коже коллагена ЛС других групп и других компонентов соединительной ткани, иммун Гиалуронидаза ным нарушениям и микроциркуляторным расстрой Депротеинизированный ствам.
диализат из крови молочных телят Нифедипин Клинические признаки и симптомы Больные могут предъявлять жалобы на зуд, покалы вание, боль, чувство стянутости кожи в очагах пора жения, ограничение движения в суставах.
ЛС, зарегистрированное в РФ:
Димексид. Заболевание проходит 3 стадии развития: эритемы ЛС, зарегистрированное в РФ:
и отека, склероза (уплотнения) и атрофии.
Лидаза.
В стадию эритемы и отека на коже появляются ЛС, зарегистрированное в РФ:
Солкосерил. пятна красного, розового или розовато лилового цве 27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ограниченная склеродермия КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Жалобы Атрофии Зуд В очагах Покалывание Гиперкератоз Боль Телеангиэктазии Стянутость кожи в очагах Пузыри поражения Алопеция Ограничение движения в суставах Поражение подлежащих тканей Клинические стадии с формированием мышечной атрофии, Эритемы и отека контрактур и деформации отдельных частей Склероза тела ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Системная склеродермия Клиническая картина Хронический атрофический акродерматит В сомнительных случаях биопсия кожи с Диффузный эозинофильный фасциит патоморфологическим исследованием Шульмана Серологическая диагностика (исключение Скередема Бушке болезни Лайма) Реакция трансплантат против хозяина Исследование крови на антинуклеарные Липодерматосклероз антитела Склеромикседема Консультация ревматолога (исключение Индуцированные склеродермоподобные системной склеродермии) состояния Лабораторные исследования:
Келоидные и гипертрофические рубцы Ч общий анализ крови Липоидный некробиоз Ч общий анализ мочи Поздняя кожная порфирия Ч биохимический анализ крови Саркоидоз Консультации: терапевта, Амилоидоз оториноларинголога, эндокринолога, Синдром Вернера гинеколога, офтальмолога (при назначении Фенилкетонурия ФХТ и аминохинолиновых препаратов) Радиационный фиброз Панникулит Кольцевидная гранулема ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Противовоспалительная терапия Антифиброзирующая терапия Препараты группы пенициллина Ферментные препараты (гиалуронидаза) Глюкокортикоидные препараты Комплексообразующие соединения (системно и местно) (пеницилламин) Противовоспалительные препараты (димексид) Физиотерапия Противомалярийные препараты Фонофорез гиалуронидазы (гидроксихлорохин, хлорохин) Электрофорез гиалуронидазы Физиотерапия Вазоактивные ЛС (улучшающие Фонофорез гидрокортизоновой мази микроциркуляцию) ФХТ с фурокумариновыми фотосенсибилизи Витамины и ЛС, улучшающие обменные рующими ЛС (внутрь/местно) процессы в тканях 27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page Глава 27. Ограниченная склеродермия та круглой, овальной или полосовидной Для выявления сопутствующих заболе формы, нередко сливающиеся друг с ваний и противопоказаний к лечению це другом. В некоторых случаях развива лесообразно, как минимум, выполнение ются очаги отека без изменения цвета следующих исследований:
кожи. общий анализ крови;
Стадия склероза характеризуется на общий анализ мочи;
личием типичных очагов в виде утолще биохимический анализ крови;
ния и уплотнения кожи цвета слоновой консультация терапевта, оторинола кожи, с гладкой, блестящей поверхнос ринголога, эндокринолога, гинеколога, тью и лиловым венчиком по периферии. офтальмолога (обязательна при назна Очаги могут быть одиночными или рас чении ФХТ и аминохинолиновых пре пространяться по всему телу. паратов).
В стадию атрофии склероз сменяется атрофией кожи, развивается стойкая дис пигментация (гипер или депигментация). Дифференциальный диагноз В очагах поражения могут наблюдать ся гиперкератоз, телеангиэктазии, пу Системная склеродермия, хронический зыри, алопеция, поражение подлежа атрофический акродерматит, диффуз щих тканей (подкожной клетчатки, ный эозинофильный фасциит Шульмана, мышц, фасций, костей) с формировани скередема Бушке, реакция трансплан ем мышечной атрофии, контрактур и тат против хозяина, липодерматоскле деформации отдельных частей тела роз, склеромикседема, индуцированные (лица, конечностей и др.), а также одно склеродермоподобные состояния, вы временное сочетание вышеперечислен званные применением лекарств и пище ных симптомов. вых добавок (блеомицин, витамин К, L триптофан), использованием силико новых протезов, контактом с химикатами Диагноз и рекомендуемые (хлорвинил, органические растворители) клинические исследования и пр., келоидные и гипертрофические рубцы, липоидный некробиоз, поздняя Диагноз ставят на основании клиниче кожная порфирия, саркоидоз, амилои ской картины. В сомнительных случаях доз, синдром Вернера, фенилкетонурия, для уточнения диагноза назначают био радиационный фиброз, панникулит, псию кожи с последующим патоморфо кольцевидная гранулема.
логическим исследованием.
С целью исключения болезни Лайма проводят серологическую диагности Общие принципы лечения ку на клещевой боррелиоз с примене нием иммуноферментного анализа и Лечение должно быть комплексным, с реакции непрямой иммунофлуорес учетом возможных этиологических и ценции. При положительном или со патогенетических факторов, а также мнительном результате проводят им сопутствующих заболеваний. В зави муноблотинг. симости от формы и стадии ОС в ле Целесообразно исследование крови на чебный комплекс включают ЛС и вме антинуклеарные антитела, которые выяв шательства, обладающие противовос ляются у 46Ч80% больных и могут слу палительным и антифиброзным дейст жить признаком более тяжелого течения вием, а также улучшающие микроцир заболевания. Для исключения системной куляцию и метаболические процессы в склеродермии необходимо обследование у коже.
ревматолога. При подозрении на пораже Поскольку одним из факторов, вызы ние костной ткани необходима рентгено вающих развитие или обострение ОС, графия. могут быть ЛС, при выборе тактики лече 27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ния необходимо учитывать данные анам Альтернативные ЛС:
неза о медикаментозной непереносимо Гидроксихлорохин внутрь по 200 мг и л и сти и склонности к развитию аллергиче 1Ч2 р/сут, 3Ч4 мес и более или ских реакций. Хлорохин внутрь по 250 мг 1Ч2 р/сут, При противовоспалительной терапии 3Ч4 мес и более.
ЛС выбора: При фотохимиотерапии (уровень дока C Бензилпенициллина натриевая соль в/м зательности В):
по 300 000Ч500 000 ЕД 3Ч4 р/сут, ФХТ с внутренним применением фуро и л и на курс 15Ч40 млн ЕД или кумариновых фотосенсибилизирующих Бензилпенициллина новокаиновая соль ЛС (метоксален, изопимпинеллин/бер в/м по 300 000Ч600 000 ЕД 2 р/сут, гаптен/ксантотоксин Ч комбинирован на курс 15Ч40 млн ЕД ное ЛС, содержащее смесь 3 фурокума (проводят от 3 до 7 курсов терапии с ин ринов) за 2 ч до облучения УФ лучами с тервалами 6Ч12 нед. Точный механизм длиной волны 320Ч400 нм (на курс 30Ч действия бензилпенициллина при лече 80 сеансов);
нии ОС неясен: предполагают наличие ФХТ с наружным применением фуро как противовоспалительного, так и анти кумариновых фотосенсибилизиру фиброзного действия) ющих ЛС (метоксален, изопимпинел лин/бергаптен/ксантотоксин Ч ком C Преднизолон внутрь по 5Ч40 мг/сут, бинированное ЛС, содержащее смесь 3Ч12 нед (назначают в отдельных 3 фурокумаринов) в виде спиртовых случаях, в основном у больных с ост р ров (6Ч10 мл на процедуру), мазей рым, быстро прогрессирующим те или кремов (2Ч4 г на процедуру) за чением заболевания и выраженными 15Ч30 мин до облучения УФ лучами воспалительными явлениями) с длиной волны 320Ч400 нм (на курс + 30Ч80 сеансов).
Д Бетаметазон местно (аппликации или ФХТ оказывает как противовоспалитель окклюзионные повязки) 1 р/сут, ный, так и антифиброзный эффект.
и л и 2Ч4 нед или При антифиброзной терапии:
Гидрокортизон местно (аппликации С Лидаза в/м по 32Ч64 УЕ 1 р/сут, еже или окклюзионные повязки) 1 р/сут, дневно или через день;
на курс 15Ч 2Ч4 нед или в виде фонофореза 20 инъекций и л и 1 р/сут, на курс 10Ч15 сеансов или (лечение лидазой проводят повторными Клобетазол местно (аппликации или курсами с интервалами 3Ч4 мес, всего окклюзионные повязки) 1 р/сут, 3Ч5 курсов и более) и л и 2Ч4 нед или Метилпреднизолона ацепонат (аппли С Пеницилламин внутрь по 125 мг через кации или окклюзионные повязки) день, 6Ч12 мес и более.
и л и 1 р/сут, 2Ч4 нед или Назначается при тяжелых и торпидных Мометазон местно (аппликации или формах ОС.
окклюзионные повязки) 1 р/сут, Лидазу назначают также в виде фоно и л и 2Ч4 нед или фореза или электрофореза:
Триамцинолон местно (аппликации или фонофорез лидазы (64 УЕ растворяют окклюзионные повязки) 1 р/сут, в 1 мл 1% р ра новокаина, наносят на и л и 2Ч4 нед или зону воздействия пипеткой и втира Флуоцинолона ацетонид местно (апп ют, затем покрывают вазелиновым ликации или окклюзионные повязки) или растительным маслом и проводят и л и 1 р/сут, 2Ч4 нед или озвучивание 1 р/сут, на курс 8Ч12 се C Димексид, 10Ч75% водный р р, местно ансов);
(аппликации) 1 р/сут, 3Ч4 нед. электрофорез лидазы (64 УЕ растворя Курсы местной терапии повторяют с ют в 30 мл дистиллированной воды, до интервалами 2Ч12 нед. бавляют для подкисления среды до pH 27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page Глава 27. Ограниченная склеродермия 5,2 4Ч6 капель 0,1 н. р ра хлористово отек Квинке, бронхоспазм), нарушения дородной кислоты и вводят 1 р/сут, на насосной функции миокарда, тошноту, курс 10Ч15 сеансов). рвоту.
Повторный курс фонофореза или элект Побочные эффекты ГКС Ч отеки, ги рофореза лидазы проводят с интервалом пергликемия, алкалоз, артериальная 2Ч3 мес. гипертензия, гирсутизм, остеопороз, Вазоактивные ЛС (ЛС, улучшающие изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, микроциркуляцию): психоз, бессонница, нарушения менст Ксантинола никотинат внутрь руального цикла.
по 75Ч150 мг 2Ч3 р/сут, 1Ч2 мес Побочные эффекты пеницилламина Ч или в/м по 300 мг (2 мл 15% р ра) желудочно кишечные расстройства (по 1 р/сут, на курс 15Ч20 инъекций теря аппетита, тошнота, рвота, понос), или гингивит, стоматит, потеря вкуса, лейко и л и Нифедипин внутрь по 10 мг 2Ч3 р/сут, пения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, и л и 1Ч2 мес или миалгия, артралгия, явления миастении, Пентоксифиллин внутрь по 100Ч200 мг аллергические и аутоиммунные реакции, 3 р/сут или 400 мг 1Ч2 р/сут, протеинурия, гематурия.
1Ч2 мес. Противомалярийные препараты могут Лечение вазоактивными препарата вызвать нарушения со стороны ЖКТ, ми проводят курсами, всего 2Ч3 курса расстройства сна, головную боль, дерма в год. тит, при длительном применении Ч отло Витамины и ЛС, улучшающие обмен жение пигмента в роговице, атрофию ные процессы в тканях: зрительного нерва и другие нарушения Витамин Е внутрь по 50Ч200 мг зрения, поседение волос, редко Ч пора 2 р/сут, 20Ч40 сут жения миокарда и мышц, лейко и тром + боцитопению, агранулоцитоз, судорож Солкосерил, 5% мазь, местно 2Ч3 р/сут ные припадки, психозы.
до наступления клинического эф фекта.
Последнее ЛС применяют при атрофии Ошибки кожи и наличии эрозивно язвенных де и необоснованные назначения фектов с целью улучшения регенерации и трофики. Назначение длительно действующих пре паратов пенициллина нерационально в связи с отсутствием доказательств эф Оценка эффективности лечения фективности принятых схем лечения у больных ОС.
Об эффективности лечения свидетельст вуют: прекращение прогрессирования за болевания, разрешение или уменьшение Прогноз эритемы, отека, утолщения и уплотнения кожи, а также других симптомов ОС;
уст В большинстве случаев благоприятный.
ранение отрицательных субъективных ощущений.
Литература Осложнения 1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и и побочные эффекты лечения псевдосклеродермические синдромы. М.:
Медицина, 1993.
Препараты бензилпенициллина способ 2. Кожные и венерические болезни: Спра ны вызывать аллергические реакции вочник. Под ред. О.Л. Иванова. М.: Меди (анафилактический шок, крапивницу и цина, 1997.
27_GLAVA.qxd 04.02.05 15:29 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 3. Кожные и венерические болезни: Руко Атлас справочник. М.: Практика, водство для врачей. Под ред. Ю.К. 1999.
Скрипкина, В.Н. Мордовцева. М.: Меди 8. Clements P.J., Furst D.E., Wong W K. et цина, 1999;
2 с. al. High dose versus low dose D peni 4. Лечение кожных болезней: Руководство cillamine in early diffuse systemic scle для врачей. Под ред. А.Л. Машкиллейсо rosis. Arthritis Rheum. 1999;
42 (6):
на. М.: Медицина, 1990. 1194Ч1203.
5. Лечение и профилактика красной вол 9. Guidelines of care for scleroderma and чанки и склеродермии: Учебное посо sclerodermoid disorders. J. Am. Acad.
бие для студентов и врачей. Нижегор. Dermatol. 1996;
35 (4): 609Ч614.
гос. мед. акад. Сост. Т.А. Главинская. 10. Mori Y., Kahari V M., Varga J. Scleroderma Н. Новгород: Изд во Нижегор. гос. мед. like cutaneous syndromes. Curr. Rheumatol.
акад., 2000. Rep. 2002;
4: 113Ч122.
6. Фармакотерапия в дерматовенероло 11. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P.D. et гии. Под ред. В.Н. Мордовцева, З.Б. Ке al. The epidemiology of morphea (local шилевой. Алматы: Казахстан, 1994. ized scleroderma) in Olmstead County 7. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., 1960Ч1993. J. Rheumatol. 1997;
24:
Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология: 73Ч80.
28_GLAVA.qxd 04.02.05 15:30 Page Глава 28. Педикулез Глава 28. Педикулез Педикулез (вшивость) вызывается паразитами (вша Указатель описаний ЛС ми), живущими на коже человека и питающимися его Противопаразитарные ЛС кровью.
Перметрин.............. Комбинированные ЛС Малатион/перметрин/ Эпидемиология пиперонила бутоксид Пара плюс.............726 Вшивость развивается при неблагоприятных санитар Пиретрума экстракт/ но гигиенических условиях. Рост числа больных наблю пиперонила бутоксид дается во время войн, у беженцев, живущих скученно и Спрей пакс............. не имеющих возможности лечиться, посещать баню и Эсдепалетрин/ менять белье, при миграции населения, у бомжей.
пиперонила бутоксид Однако педикулез может возникнуть и у вполне чи А пар.................. стоплотных и благополучных граждан при контакте с Спрегаль............... больным человеком.
Считают, что в распространении вшивости играет роль снижение общей иммунологической реактивно сти населения, а также всплески солнечной активно сти, усиливающие рост и размножение паразитов.
Платяные вши являются переносчиками сыпного и возвратного тифов.
Классификация Педикулез подразделяют:
на головной;
платяной;
лобковый.
Этиология и патогенез Группа вшей неоднородна, включает 3 вида, каждый из которых вызывает одно из проявлений заболевания.
Головные вши (Pediculus humanus capitis). Чаще всего они обнаруживаются у девочек и у молодых женщин, но могут встречаться в любом возрасте. Из вестны вспышки педикулеза в школах, детских садах, санаториях, летних лагерях. Заражение происходит через головные уборы, щетки для волос, расчески, а также при непосредственном контакте с больным. Вне хозяина головная вошь может прожить 55 ч.
Платяные вши (Pediculus humanus corporis или Pediculus humanus vestimenti). Чаще заболевают нео прятные взрослые, реже Ч дети. Платяная вошь па разитирует в местах соприкосновения складок и швов белья с телом (плечи, верхняя часть спины, подмы 28_GLAVA.qxd 04.02.05 15:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ педикулез КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Общие симптомы Участки утолщения кожи (длительное течение) Зуд кожи в характерных местах укусов Локализация: плечи, верхняя часть спины, Расчесы, корки, возможна вторичная подмышечные впадины, живот, поясница, пиодермия пахово бедренные складки Головной (Pediculus humanus capitis) Болеют неопрятные взрослые, реже дети Колтун (в тяжелых случаях) Лобковый (Pediculus pubus) Локализация: кожа головы (чаще затылок, Голубые или серые пятна диаметром за ушами) до 1 см в местах укусов Чаще у девочек и женщин Пигментация, утолщение, огрубение кожи Вспышки в детских садах, школах, лагерях в местах укусов Платяной (Pediculus humanus corporis Локализация: лобок, нижняя часть живота, или Pediculus humanus vestimenti) бедра Сосудистые пятна, отечные папулы в местах Болеют взрослые (переносится укусов при половом контакте) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Головной Клиническая картина Изолированная экзема/пиодермия Обнаружение вшей, гнид яиц затылочной области Платяной Пиодермия поясничной области Лобковый Затухающая сифилитическая розеола ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Перметрин (аэрозоль или р р) Комбинированный препарат (перметрин, антисептик детергент, касторовое масло, спирт и вода) 28_GLAVA.qxd 04.02.05 15:30 Page Глава 28. Педикулез шечные впадины, живот, поясница, пахо Гниды Ч это яйца, которые вошь откла во бедренные складки). дывает на стержень волоса в месте его Лобковые вши (Pediculus pubis). Лобко выхода из фолликула. Гниды прочно при вые вши встречаются обычно у взрослых, крепляются к волосам, их количество мо переносятся при половом контакте. При жет достигать нескольких тысяч. По мере этом не исключаются одновременные за отрастания волос гниды все дальше ото ражения сифилисом, гонореей, трихомо двигаются от поверхности кожи. По их нозом, хламидиозом и другими инфекци расположению можно рассчитать дли ями, передаваемыми половым путем, тельность болезни. Считается, что волосы включая ВИЧ. Возможно заражение че растут в сутки на 0,5 мм, поэтому нахож рез общую постель, мочалку, полотенце, дение гниды на расстоянии 15 см от кожи что может наблюдаться у детей, но этот означает, что заражение произошло, как путь передачи встречается редко. минимум, 10 мес назад.
Таким образом, заражение педикуле Основная локализация головного педи зом происходит при контакте с больным, кулеза Ч волосистая часть головы, но и когда возбудитель (вошь) переползает с не исключается поражение бороды, усов, одного человека на другого. Выделяя при бровей, ресниц и других волосистых уча сосании слюну в кожу, вши обусловлива стков.
ют ее изменения: она пигментируется, Головная вошь не является переносчи утолщается, грубеет. Зуд вызывает то ком инфекции.
чечные и линейные кровянистые расче сы, которые часто подвергаются вторич Заболевание, ному инфицированию. вызванное платяными вшами В характерных местах укусов видны со судистые пятна, а затем зудящие отеч Клинические ные папулы. При нарастании зуда появ признаки и симптомы ляются расчесы, вторичная пиодермия.
При длительном течении болезни в ука занных местах развиваются участки Заболевание, утолщения кожи с расчесами, шелуше вызванное головными вшами нием, светло коричневой или грязно се Заболевание характеризуется сильным рой окраской. После лечения остаются ги зудом в месте укуса насекомого и раздра перпигментированные пятна.
жением секрета ее слюнных желез. Наи более часто беспокоит зуд кожи головы, Заболевание, особенно в области затылка и за ушными вызванное лобковыми вшами раковинами. Дети беспокойны, неусидчи Лобковая вошь выглядит как серо корич вы, невнимательны в школе. В результа невая крупинка размером 1Ч2 мм, кото те зуда появляются расчесы, корки, мо рая прикрепляется к основанию волоса, гут присоединиться очаги гнойной ин ее ротовой аппарат погружен в кожу. Она фекции (пиодермия). При пиодермии сидит на одном месте несколько суток.
увеличиваются близлежащие лимфати Количество вшей обычно невелико.
ческие узлы. На месте расчесов появля Гниды прикрепляются к волосу, похо ются везикулы, мокнутие. В тяжелых жи на бело серые узелки, количество их случаях образуется колтун Ч склеенная различно.
экссудатом масса спутанных волос, Излюбленные места локализации Ч об вшей, гнид, корок. ласть лобка, нижняя часть живота, бедра.
Без лечения процесс может продол Паразиты могут переползать на волосы жаться неопределенно долго, постепенно подмышечных впадин, груди, даже боро больные привыкают к зуду и начинают ды и усов, а также ресниц.
меньше его ощущать, но при этом явля Болезнь характеризуется умеренным ются постоянным источником инфекции. зудом, может долго не распознаваться, 28_GLAVA.qxd 04.02.05 15:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ т.к. больные не спешат обращаться к вра Перметрин в виде 5% р ра в ампулах по чу из за стыдливости и отсутствия ка 2 мл или флаконах по 24 мл. В 1 ампулу ких либо серьезных жалоб. В местах уку добавляют 30 мл воды для получения вод са появляются отечные папулы, но чаще ной эмульсии, которую наносят тампоном голубые или серые пятна диаметром до на увлажненные волосы. Через 20 мин 1 см. Эти пятна обычно располагаются на препарат смывают теплой проточной во внутренней поверхности бедер, боковых дой с мылом (или шампунем).
поверхностях туловища, в подмышечных Аэрозольный препарат однократно впадинах. На ресницах гниды выглядят распыляют на кожу головы, на всю длину как мелкие узелки. волос или на кожу лобка. Через 10 мин го лову моют обычным шампунем и вычесы вают мертвых паразитов. Для вычесыва Диагноз и рекомендуемые ния гнид применяется частый гребень, клинические исследования который смачивают уксусом, способству ющим легкому отделению гнид от волос.
Вошь можно увидеть невооруженным Для лечения лобкового педикулеза аэ глазом или под лупой, а также обнару розоль наносят однократно на волосистую жить гниды яйца, откладываемые на часть лобковой зоны. Через 30 мин обра стержне волоса. ботанные участки тела моют с мылом и ополаскивают водой.
Для лечения головного педикулеза эф Дифференциальный диагноз фективен комбинированный аэрозольный препарат, содержащий 3 активных ком Вшивость головы следует исключать при понента: перметрин, малатион, пиперо обнаружении у пациента изолированной нил бутоксид. Пиперонила бутоксид бло экземы или пиодермии затылочной об кирует защитные ферменты, выделяе ласти. мые насекомыми, усиливает действие Импетиго, фурункулы и другие прояв перметрина. Малатион Ч органофосфор ления пиодермии в поясничной области ный инсектицид. Снижает высвобожде необходимо дифференцировать от вши ние холинэстеразы на уровне двигатель вости кожи туловища. ных нервов насекомого. Применяют для Диагностика лобковой вшивости обыч лечения педикулеза волосистой части го но не представляет затруднений. Лишь в ловы (уничтожение вшей и гнид).
редких случаях, когда голубые пятна Однократно распыляют на кожу головы принимают красноватый оттенок, они мо и на всю длину волос. Через 10 мин тща гут напоминать затухающую сифилити тельно промывают голову шампунем. Для ческую розеолу. вычесывания гнид применяют частый гребень.
Противопоказания: дети до 2,5 лет, Общие принципы лечения бронхиальная астма.
Препарат применяется для обработки Основным действующим веществом наи текстильных изделий, с которыми кон более часто применяемых ЛС является тактировал больной.
перметрин Ч нейротоксический яд для Комбинированный препарат, включаю насекомых, нарушающих катионный об щий перметрин, антисептик детергент, мен мембран нервных клеток. касторовое масло, спирт и воду, втирают в Перметрин выпускается под разными корни волос с помощью ватного тампона и коммерческими названиями в виде аэро обильно увлажняют р ром волосы. После золя или р ра. Также применяются ком обработки голову покрывают косынкой.
бинированные препараты, содержащие в Через 40 мин препарат смывают теплой во своем составе несколько активных ве дой с применением шампуня. Волосы рас ществ. чесывают для удаления погибших вшей.
28_GLAVA.qxd 04.02.05 15:30 Page Глава 28. Педикулез Для лечения лобкового педикулеза при орошение при помощи ручных распыли меняют комбинированный аэрозольный телей или протирание смоченной вето препарат, содержащий 2 активных ком шью р ром перметрина, для чего к 10 мл понента: пиретрума экстракт, пиперонил 20% концентрата добавляют 990 мл воды.
бутоксид. Содержит натуральные пирет Для обработки вещей и мебели приме рины. Пиперонила бутоксид блокирует няют комбинированный аэрозольный защитные ферменты, выделяемые насе препарат, содержащий 2 активных ком комыми, усиливает действие перетрина. понента: эсдепалетрин, пиперонил бу Однократно наносится на волосистую об токсид. С расстояния 30Ч40 см наносят ласть лобка, через 30 мин смывается мы препарат на всю площадь обрабатывае лом и тщательно промывается водой. мых вещей, не подлежащих кипячению Для уничтожения платяных вшей на и стирке. Использование одного баллона тельное, постельное белье замачивают в весом 125 г позволяет обработать ком водной эмульсии перметрина в течение плект вещей 2Ч3 человек или 9 м2 обра 40 мин. Для этого к 40 мл концентрата батываемой поверхности в помещении.
(имеются флаконы по 24 мл) добавляют Не оставляет пятен на тканях, не требу 960 мл воды. После дезинсекции белье ет последующей стирки обработанных тщательно прополаскивают и замачива вещей.
ют на сутки в р ре кальцинированной со ды (1 ст. л. на 1 л воды), после чего стира ют обычным способом. Оценка эффективности лечения Для дезинсекции одежды, постельных принадлежностей (за исключением по При адекватном лечении и строгом вы душек) и прочих вещей их орошают вод полнении всех гигиенических мероприя ной эмульсией в той же концентрации тий по дезисекции эффект обычно насту (40 мл концентрата плюс 960 мл воды) с пает на следующий день. Сохранение зу помощью распылителей (типа Квазар да или обнаружение живых вшей требует или Росинка). С особой тщательностью повторной обработки через 7 дней.
обрабатывают места обитания насеко мых: воротники, пояса, швы, складки.
Обработанными вещами пользуются Осложнения только после их просушивания и провет и побочные эффекты лечения ривания.
20% концентрат перметрина предназа Попадание ЛС на слизистые оболочки начен для борьбы с головными, лобковыми глаз, носа, ротовой полости, мочеполовых и платяными вшами. Применяется в дозе путей вызывает их жжение и раздраже 10 мл на 1 л воды. Выпускается во флако ние. Указания на гиперчувствительность нах по 0,5Ч1,5 л. Способ применения ана пациента к хризантемам и другим пирет логичен способу применения 5% р ра. роидам является противопоказанием к Перметрин в виде аэрозоля для дезин назначению ЛС этой группы.
секции одежды и постельных принад лежностей больных педикулезом. Содер жание флакона емкостью 200 мл распы Литература ляют по всей поверхности изделий, не подлежащих кипячению или замачива 1. Федоровская Р.Ф., Рассказов Н.И.
нию. Одеяла, подушки, матрацы и одежду Кожные и венерические болезни: Ру подвергают двусторонней обработке. При ководство для врачей. Под ред.
его использовании не требуется последу Ю.К. Скрипкина. В 4 т. М., 1995;
1:
ющей стирки обработанных вещей. 479Ч481.
Для дезинсекции помещений (пол, ме 2. Чистякова И.А. Современные методы бель, носилки, дверные ручки), где нахо терапии и профилактики педикулеза.
дился больной педикулезом, применяют Consilium provisorum. 2001;
3: 30Ч32.
29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 29. Пиодермии Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) пред Указатель описаний ЛС ставляют собой группу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи и ее придатков, Алкилирующие ЛС а также подкожной жировой клетчатки.
Проспидия хлорид Антибактериальные ЛС Азитромицин Зитролид................ Эпидемиология Сумамед................. Хемомицин............... Ампициллин На долю пиодермий приходится 1/3 всех случаев за Бензатина бензилпенициллин болеваний кожи. Способствует развитию пиодер Экстенциллин............ мии наличие эндокринопатии (сахарный диабет), Бензилпенициллин иммунодефицита, белковое голодание, несоблюде Доксициклин Медомицин.............. ние правил личной гигиены, антисанитарные усло Линкомицин вия жизни.
Оксациллин Олеандомицин Офлоксацин Заноцин................. Классификация Заноцин ОД.............. Таривид................. Спирамицин В зависимости от возбудителя и глубины расположе Ровамицин............... ния пустул пиодермии подразделяют:
Тетрациклин на стафилодермии (стафилококковые пиодермии):
Хлорамфеникол Ч поверхностные (остиофолликулит, фоллику Ципрофлоксацин Медоциприн.............. лит, сикоз, пузырчатка эпидемическая ново Цифран ОД............... рожденных);
Эритромицин Ч глубокие (фурункул, карбункул, гидраденит);
Антисептические ЛС Борная кислота стрептодермии (стрептококковые пиодермии):
/фенол/резорцинол/ацетон/ Ч поверхностные (фликтена, стрептококковое им фуксин основной/этанол петиго, заеда, панариций, простой лишай);
Бриллиантовый зеленый Ихтаммол Ч глубокие (эктима);
Калия перманганат стрептостафилодермии (смешанные пиодермии):
Метилтиониния хлорид Ч поверхностные (вульгарное импетиго);
Резорцинол/салициловая кислота Ч глубокие (хроническая язвенная пиодермия, Глюкокортикоиды Преднизолон.............. хроническая язвенно вегетирующая пиодер Иммуномодуляторы мия, шанкриформная пиодермия, угри молние Анатоксин стафилококковый носные, гангренозная пиодермия, гангрена по Пептиды из экстракта тимуса крупного рогатого скота3 лового члена и мошонки, вегетирующий пио Пептид, получаемый из культуры стоматит).
клеток костного мозга млекопита ющих Стерильный фильтрат культу ральной жидкости некоторых ви Этиология дов самопроизвольно лизиру ющихся актиномицет Наиболее частым возбудителем пиодермии (около ЛС, зарегистрированное в РФ:
80Ч90% больных) служит стафилококк (Staphy Фукорцин.
2 lococcus aureus, Staphylococcus epidermidis);
примерно ЛС, зарегистрированное в РФ:
Метиленовый синий.
в 10Ч15% случаев выявляется смешанная инфекция ЛС, зарегистрированные в РФ:
Т активин, Тималин, Тимозин, (стафилококк в сочетании со стрептококком, сине Тимулин, Тимусамин.
гнойной палочкой, кишечной палочкой, протеем и дру ЛС, зарегистрированное в РФ:
Миелопид.
гими микроорганизмами).
ЛС, зарегистрированное в РФ:
Актинолизат.
29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page Глава 29. Пиодермии СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ пиодермии ФАКТОРЫ РИСКА Экзогенные Нарушение иммунитета Микротравмы Гипогаммаглобулинемия Мацерация эпидермиса Недостаточное поступление белков Загрязнение кожи Тяжелые соматические заболевания Повышенное потоотделение Переутомление Смещение pH в щелочную сторону Гиповитаминоз Переохлаждение, перегревание Хронические интоксикации Эндогенные Персистирующие очаги стафилококковой Эндокринопатии (сахарный диабет) инфекции КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Стафилодермии Эктима вульгарная:
Остиофолликулит (импетиго Бокхарта): Ч образование глубокой язвы пустула, пронизанная волосом, в области Ч фактор риска Ч иммунодефицит бороды и усов, на лице, груди, конечностях Стрептостафилодермии Фолликулит: пустулы на тыле кистей и Стрептостафилококковое импетиго предплечий, бедрах (стрептодермия язвенная):
Сикоз вульгарный: рецидивирующий Ч диссеминированные фликтены на фолликулит в области бороды и усов эритематозном фоне Эпидемическая пузырчатка Ч осложняет зудящие кожные заболевания новорожденных: Хроническая язвенная вегетирующая Ч диссеминированные пузырные высыпания пиодермия:
Ч повышение температуры Ч язвенные образования неправильной формы Ч ладони и подошвы интактны Ч тяжелый вариант Ч гангренозная пиодермия Фурункул: Гангрена полового члена и мошонки Ч гнойно некротическое воспаление (молниеносная гангрена Фурнье):
волосяного фолликула Ч отек полового члена и мошонки Ч некротический стержень Ч затем очаги поверхностного некроза Ч при слиянии образуется карбункул Ч повышение температуры тела Ч после вскрытия Ч язва Ч высокая смертность Гидраденит: гнойное воспаление апокриновых Угри молниеносные:
желез Ч диссеминированные пустулезные Стрептодермии высыпания Импетиго стрептококковое (фликтена): Ч отсутствуют камедоны и высыпания в поверхностные плоские пустулы области лица Буллезное импетиго: пузырные высыпания с Шанкриформная пиодермия: язва, гнойным содержимым на эритематозном фоне напоминающая твердый шанкр Околоногтевой панариций: фликтена вокруг Вегетирующий пиостоматит:
ногтевой пластинки Ч вегетации Заеда: фликтены в углах рта Ч везикулы Простой лишай: белесовато эритематозные Ч пустулы на воспаленной слизистой оболочке пятна с чешуйками полости рта Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на с. 29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Окончание схемы поэтапного ведения пациентов ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сифилис Клиническая картина Некротический васкулит Лабораторные методы:
Ч микробиологические (посев гнойного Экзема отделяемого;
определение Глубокие микозы чувствительности к антибиотикам) Ч биохимические (уровень сахара в крови и моче) Ч иммунологические (иммунограмма) Биопсия очага с гистологическим исследованием Консультации эндокринолога, хирурга ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фармакотерапия Хирургическая обработка Антисептические ЛС Вскрытие пустул, абсцессов Антибактериальные ЛС (местно и системно) Удаление/выскабливание вегетаций и ГКС (преднизолон) некротических тканей Алкилирующие ЛС (проспидия хлорид) Рассечение свищей Иммуномодуляторы Патогенез Клинические признаки и симптомы К экзогенным факторам, способству ющим развитию пиодермии и ее рециди вов, относятся нарушения целостности Стафилодермии эпидермиса (микротравмы, мацерация), Остиофолликулит (импетиго Бокхарта, загрязнение кожи, повышенное потоотде стафилококковое импетиго) характери ление, смещение pH в щелочную сторону, зуется появлением остроконечной желто переохлаждение, перегревание. К эндо вато белой пустулы размером с булавоч генным факторам относятся различные ную головку, пронизанной волосом. Она эндокринопатии, и прежде всего наруше возникает в результате воспаления устья ние углеводного обмена (сахарный диа волосяного фолликула. Наиболее частая бет), нарушение специфического и неспе локализация на лице, в области бороды и цифического иммунитета, гипогаммагло усов, груди, на конечностях. На 3Ч4 сут булинемия, недостаточное поступление пустула ссыхается с образованием жел белков в организм, наличие тяжелых со товатой корки, после отпадения которой матических заболеваний, умственное пе остается незначительная пигментация.
реутомление, гиповитаминоз, хрониче Фолликулит представляет собой вос ские интоксикации, наличие персистиру паление волосяного фолликула с образо ющих очагов стафилококковой инфекции ванием небольшой пустулы, наполненной в различных органах и тканях. желтовато зеленым содержимым, разме 29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page Глава 29. Пиодермии ром от булавочной головки до чечевицы, в Стрептодермии основании которой определяется конусо Импетиго стрептококковое (фликтена) видный инфильтрат. Через 5Ч7 сут пус характеризуется образованием поверх тула ссыхается с образованием желтова ностных плоских пустул (фликтен), кото той корки. Фолликулит, возникающий в рые быстро вскрываются. Гнойное содер результате длительного загрязнения ко жимое ссыхается с образованием желто жи горюче смазочными материалами, по ватых корок, отпадающих через 3Ч4 сут.
лучил названия масляных угрей. Пус При буллезном импетиго отмечаются тулы локализуются на тыльной поверх пузырные высыпания, наполненные ности кистей и предплечий, бедрах. гнойным содержимым, располагающиеся Сикоз вульгарный (сикоз стафилокок на эритематозном фоне.
ковый, сикоз непаразитарный) представ Околоногтевой панариций представ ляет собой рецидивирующий фолликулит ляет собой фликтену, локализующуюся с локализацией в области бороды и усов. вокруг ногтевой пластинки, заеда Ч в уг Эпидемическая пузырчатка новорож лах рта.
денных характеризуется появлением При простом лишае отмечается по диссеминированных пузырных высыпа верхностное поражение кожи с образова ний с мутным содержимым. Интактными нием белесовато эритематозных округ остаются области ладоней и подошв. Забо лых пятен, на поверхности которых рас левание протекает с повышением темпе полагаются нежные белесоватые чешуй ратуры тела. Заражение новорожденных ки. Возбудителем служит стрептококк.
происходит от матерей и медицинских ра Для эктимы вульгарной (стрептодер ботников, страдающих пиодермией. мия язвенная) характерно образование Фурункул характеризуется гнойно не глубокой язвы с отечными воспаленными кротическим воспалением волосяного мягкими краями и дном. Фактором риска фолликула и окружающих тканей с обра служит иммунодефицит.
зованием конусовидной пустулы с некро тической вершиной (лнекротический Стрептостафилодермии стержень) и зоной воспаленной, припух Стрептостафилококковое импетиго шей, отечной, болезненной при пальпа (стрептодермия язвенная) проявляется ции кожи вокруг. При слиянии несколь фликтенами, располагающимися на эри ких фурункулов в единый конгломерат тематозном фоне. Содержимое фликтен образуется карбункул, представляющий ссыхается с образованием соломенно собой обширный и болезненный инфиль желтых корок. Высыпания обычно диссе трат, на поверхности которого имеется минированные, захватывают обширные несколько пустул. После вскрытия этих участки кожного покрова. Стрептостафи пустул формируется глубокий некроз лококковое импетиго нередко осложняет подлежащих тканей с образованием глу зудящие кожные заболевания (экзему, бокой обширной язвы. чесотку, атопический дерматит и др.).
Гидраденит Ч гнойное воспаление апо Хроническая язвенная вегетирующая криновых желез. В толще кожи образу пиодермия характеризуется язвенными ются небольшие инфильтраты размером образованиями неправильной формы с с горошину, которые постепенно увели вегетациями в области краев или дна.
чиваются, спаиваются между собой и с Нередко вокруг язвы определяется за окружающими тканями, образуя сплош стойно розовый венчик. Характерно ной болезненный воспалительный ин хроническое течение с периодическими фильтрат синюшно багрового цвета. Че обострениями с появлениями новых язв рез 4Ч5 сут появляется флуктуация, уз или серпигенизации основного язвенного лы вскрываются с образованием фистул и образования. Гангренозная пиодермия появлением гнойного отделяемого. Для представляет собой более тяжелый ва заболевания характерно торпидное хро риант хронической язвенной вегетирую ническое рецидивирующее течение. щей пиодермии и проявляется обширны 29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ми язвами с участками некроза в виде серологических исследований, обнаруже черных корок. ние бледной трепонемы), некротическим Для гангрены полового члена и мошон васкулитом (наличие глубоких язв с не ки (молниеносная гангрена Фурнье) ха кротическим дном), экземой (появление рактерно внезапное развитие отека поло мокнутия, более выраженная воспали вого члена и мошонки на фоне повышения тельная реакция), глубокими микозами температуры тела. Через несколько суток (обнаружение возбудителя в выделениях).
появляются очаги поверхностного некроза, захватывающего всю поверхность полово го члена и мошонки. Заболевание тяжелое, Общие принципы лечения в прошлом смертность составляла до 30%.
Угри молниеносные представляют со Терапия должна быть этиопатогенетиче бой диссеминированные пустулезные вы ской. При поверхностных пиодермиях сыпания на эритематозном фоне. В отли можно ограничиться местным лечением, чие от вульгарных угрей отсутствуют ка при хронических, рецидивирующих и медоны и высыпания в области лица. глубоких формах наряду с местным лече Шанкриформная пиодермия характе нием проводят системную терапию.
ризуется появлением язвы, напоминаю При поверхностных формах (после щей твердый шанкр. вскрытия пустул, которое выполняют Для вегетирующего пиостоматита ти при необходимости):
пично появление вегетаций, везикул, пус Резорцинол/салициловая кислота, тул с гнойным отделяемым на воспален 1Ч2% спиртовой р р, на очаги пора ной слизистой оболочке полости рта. жения и окружающую кожу 2Ч3 р/сут, 3Ч5 сут + Диагноз и рекомендуемые Фукорцин на очаги поражения и окру клинические исследования жающую кожу 2Ч3 р/сут, 3Ч5 сут или и л и Диагноз устанавливают на основании осо Бриллиантовый зеленый, 1% спиртовой бенностей клинической картины. р р, на очаги поражения и окружа и л и Поверхностные формы пиодермии, как ющую кожу 2Ч3 р/сут, 3Ч5 сут или правило, не требуют проведения микро Калия перманганат, 0,1Ч0,5% р р, биологического исследования. При хрони на очаги поражения и окружающую и л и ческих рецидивирующих формах необхо кожу 2Ч3 р/сут, 3Ч5 сут или димо использование микробиологических Метиленовый синий, 1% спиртовой р р, (посев гнойного отделяемого с определе на очаги поражения и окружающую нием чувствительности возбудителя к ан кожу 2Ч3 р/сут, 3Ч5 сут.
тибиотикам), биохимических (определе При поверхностных формах в отсутст ние уровня сахара в крови и моче) и им вие эффекта от лечения:
мунологических (иммунограмма) методов. Линкомицин, 2% мазь, на очаги пораже и л и В отдельных случаях при хронических ния 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут или формах пиодермии проводят биопсию Тетрациклин, 3% мазь, на очаги пораже и л и очага поражения с последующим гисто ния 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут или логическим исследованием. При необхо Хлорамфеникол, 1, 5 или 10% эмульсия, и л и димости направляют на консультацию к 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут или эндокринологу или хирургу. Эритромицин, 0,5% мазь, на очаги пора жения 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут.
При глубоких или хронических, реци Дифференциальный диагноз дивирующих формах:
Калия перманганат, 0,1Ч0,5% р р, про Дифференциальный диагноз проводят с мывание язв перед наложением мазей сифилисом (положительные результаты с антибактериальными ЛС 29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page Глава 29. Пиодермии + Пептиды из экстракта тимуса круп Линкомицин, 2% мазь, на очаги пораже ного рогатого скота, 0,01% р р, ния 1Ч2 р/сут, 7Ч14 сут (до 4 нед) п/к 1 мл 1 р/сут, всего 5Ч7 введе или ний или и л и и л и Тетрациклин, 3% мазь, на очаги пора Пептид, получаемый из культуры кле жения 1Ч2 р/сут, 7Ч14 сут ток костного мозга млекопита и л и (до 4 нед) или ющих п/к 3 мг 1 р/2 сут, всего и л и Хлорамфеникол, 1, 5 или 10% эмульсия, 3Ч5 введений или и л и 1Ч2 р/сут, 7Ч14 сут (до 4 нед) или Стерильный фильтрат культураль Эритромицин, 0,5% мазь, на очаги по ной жидкости некоторых видов са ражения 1Ч2 р/сут, 7Ч14 сут мопроизвольно лизирующихся ак (до 4 нед) тиномицет в/м по 3 мл 2 р/нед, + 5Ч10 инъекций на курс.
Ихтаммол, 10% мазь, на очаги пораже При необходимости проводят хирурги ния 1 р/сут, 7Ч14 сут ческую обработку (удаление или выскаб + ливание вегетаций и некротических тка Ампициллин в/м по 250Ч500 мг ней, рассечение свищей).
и л и 4Ч5 р/сут, 7Ч14 сут или Бензатина бензилпенициллин в/м 2,4 млн и л и ЕД 1 р/нед, 1Ч4 введения на курс или Оценка эффективности лечения Бензилпенициллин в/м по 300 000 ЕД и л и 4 р/сут, 7Ч14 сут или Лечение считается эффективным в слу Доксициклин внутрь по 100Ч200 мг/сут, чае исчезновения поверхностных и гной и л и 7Ч14 сут или ничковых элементов, рубцевания очагов.
Линкомицин внутрь по 500 мг и л и 3Ч4 р/сут, 7Ч14 сут или Оксациллин внутрь по 250 мг 4 р/сут, Осложнения и л и 7Ч14 сут или и побочные эффекты лечения Олеандомицин внутрь по 250 мг и л и 4 р/сут, 7Ч14 сут или Индивидуальная непереносимость анти Офлоксацин внутрь по 400 мг 2 р/сут, биотиков, развитие вторичного кандидоза и л и 7Ч14 сут или в результате длительной антибиотикоте Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг рапии.
и л и 2 р/сут, 7Ч14 сут или Эритромицин внутрь по 250 мг 4 р/сут, 7Ч14 сут. Ошибки При возникновении абсцессов показано и необоснованные значения их хирургическое вскрытие.
При глубоких (тяжелых) формах, а так Этиотропная терапия без учета эндо же при хронических, рецидивирующих кринного и иммунного фона (при хрони формах в отсутствие эффекта от лечения: ческой пиодермии).
Преднизолон внутрь 20Ч40 мг/сут (2/3 дозы утром и 1/3 дозы днем), до достижения клинического эффек Прогноз и л и та или Проспидия хлорид в/м 100 мг 1 р/сут, При поверхностных формах пиодермии до общей дозы 6 г адекватная терапия приводит к быстрому + (через 3Ч5 сут) исчезновению очагов по Анатоксин стафилококковый п/к на ражения. При остром течении глубоких чать с 0,1 мл, каждый раз дозу уве пиодермий (фурункул, карбункул) вы личивать на 0,1 мл, довести до здоровление наступает через 7Ч14 сут.
и л и 0,3 мл 3 р/нед или Лечение хронических язвенных пиодер 29GLAVA.qxd 04.02.05 15:32 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мий может затягиваться на несколько ме вым путем (ИППП), и заболеваний кожи:
сяцев и даже лет. Протоколы ведения больных. М., 2001.
5. Справочник дерматолога. Под ред.
В.Н. Мордовцева, Ю.К. Скрипкина. СПб.:
Литература Гиппократ, 1999.
6. Anderson J.R. Malignant Pyoderma. Brit.
1. Короткий Н.Г., Таганов А.Л., Тихоми J. Dermatol. 1978;
99: 211Ч213.
ров А.А. Современная наружная тера 7. Arnold H.M., Odom R.B., James W.D.
пия дерматозов (с элементами физио Diseases of the Skin. Clinical Derma терапии). Под ред. Н.Г. Коротого. tology. Philadelphia: Saunders Comp.
Тверь: Губернская медицина, 2001. 1990.
2. Кожные и венерические болезни: Руковод 8. Barton L.F. Impetigo. Pediatr. Dermatol.
ство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипки 1987;
4: 185Ч187.
на, В.Н. Мордовцева. В 2 т. М.: Медицина, 9. Curley R.K. Pyoderma Gangrenosum, 1999. treated with cyclosporin A. Brit. J.
3. Машковский М.Д. Лекарственные сред Dermatol. 1985;
113: 601Ц602.
ства: Пособие для врачей. В 2 т. М.: Ме 10. Dicken C.H. Malignant pyoderma. JAAD дицина, 1993. 1985;
13: 1021Ч1022.
4. Методические материалы по диагнос 11. Duvic M. Staphylococcal infections and тике и лечению наиболее распростра the pritus of AIDS related complex. Arch.
ненных инфекций, передаваемых поло Dermatol. 1987;
123: 1599Ч1601.
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page Глава 30. Псориаз Глава 30. Псориаз Общие принципы лечения................................ Указатель описаний ЛС Вульгарный псориаз..................................... Экссудативный псориаз................................. Антигистаминные ЛС Клемастин.................... Эритродермия......................................... Мебгидролин Ладонно подошвенный псориаз........................... Хлоропирамин Ладонно подошвенный пустулезный псориаз............. Витамины Кальципотриол Генерализованный пустулезный псориаз................. Гепатопротекторы Псориаз складок......................................... Фосфолипиды эссенциальные Каплевидный псориаз................................... Глюкокортикоиды Псориаз волосистой части головы........................ Бетаметазон.................. Акридерм................... Гидрокортизона бутират Латикорт.................... Локоид..................... Клобетазол................... Псориаз Ч хронический рецидивирующий дерматоз Мометазон мультифакториальной природы, характеризующий Элоком..................... Мометазон/салициловая кислота ся гиперпролиферацией и нарушением дифференци Элоком С.................... ровки эпидермальных клеток.
Триамцинолон................. Флуоцинолона ацетонид........ Флутиказон Детоксицирующие ЛС Эпидемиология Кальция глюконат Магния сульфат Натрия тиосульфат............. Распространенность псориаза в популяции составляет Комбинированные ЛС, от 0,1 до 3%. Заболевание встречается одинаково часто содержащие глюкокортикоиды как у мужчин, так и у женщин.
Бетаметазон/клотримазол/ гентамицин Акридерм ГК................. Тридерм.................... Классификация Бетаметазон/салициловая кислота Акридерм СК................ Псориаз подразделяют на следующие основные Бетаметазон/флуоцинолона формы:
ацетонид/гентамицин/ салициловая кислота вульгарный (обычный) псориаз;
Флуметазон/березовый деготь экссудативный псориаз;
Флуметазон/салициловая кислота псориатическая эритродермия;
Отшелушивающие артропатический псориаз;
и кератопластические ЛС псориаз ладоней и подошв;
Березовый деготь пустулезный псориаз:
Деготь каменноугольный Нафталанская нефть Ч ограниченный ладонно подошвенный (Бербера);
Салициловая кислота........... Ч генерализованный (Цумбуша).
Противогрибковые ЛС Выделяют 3 стадии заболевания:
Кетоконазол.................. прогрессирующую;
Ретиноиды Ацитретин стационарную;
Фотосенсибилизаторы регрессирующую.
Изопимпинеллин/бергаптен/ Типы псориаза:
ксантотоксин 1 й тип Ч встречается преимущественно у молодых Метоксален** людей в возрасте до 25 лет, прослеживается наследст Цитостатики Метотрексат.................. венный характер заболевания, склонность к более тя Циклоспорин.................. желому течению.
ЛС других групп 2 й тип Ч начало заболевания в возрасте старше Дитранол** Пиритион цинк активированный... 50 лет, течение доброкачественное.
Скин кап.................... Пиритион цинк активированный/ кетоконазол Кето Плюс G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ псориаз КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Элемент Ч розово красные папулы, возвыша Ч феномен Кебнера (появление новых эле ющиеся над уровнем кожи, с четкими граница ментов на месте травмы) ми, склонные к слиянию в бляшки, покрытые Ч локализация высыпаний (разгибательные серебристо белыми чешуйками поверхности локтевых и коленных суставов, Характерные признаки заболевания: волосистая часть головы, ладони, подошвы, Ч феномен стеаринового пятна складки) Ч терминальная пленка Ч зуд, воспаление элементов Ч точечное кровотечение Ч поражение суставов, других органов и систем Ч псориатическое поражение ногтевых плас Ч общие проявления: лихорадка, озноб, лей тинок (возможно) коцитоз, повышение СОЭ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Себорейный дерматит Вторичный сифилис Клиническое обследование Красный плоский лишай Гистологическое исследование (в неясных Розовый лишай Жибера случаях) Хроническая экзема Определение PASI Ч индекса тяжести пора Красный волосяной лишай Девержи жения Парапсориаз Эритродермическая форма Лимфома кожи Болезнь Девержи ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Противовоспалительная и дезинтоксикаци Цитостатики (при неэффективности других ме онная терапия тодов, злокачественном течении) ЛС с дезинтоксикационным и десенсибилизи ГКС системного действия (эритродермия, рующим действием. крайне тяжелые случаи) ЛС для местного применения:
Симптоматическая терапия (при наличии Ч прогрессирующая стадия: индиффе зуда) рентные, увлажняющие, кератопластиче Антигистаминные ЛС ские мази, мази, содержащие ГКС, комби Подавление пролиферации и дифференци нированные мази и производные витами ровки кератиноцитов на D Системные ретиноиды (PASI > 20, неэффек Ч стационарная и регрессирующая ста тивность других методов) дии: мази с кератолитическим и рассасыва Фототерапия (СФТ, UV NB, ФХТ с перораль ющим действием более высокой концент ным приемом фотосенсибилизатора, UV(АВ) рации без фотосенсибилизатора, БФХТ) Антибактериальные препараты (при наличии Сочетание ФХТ с ретиноидами (Ре ПУФА тера очага инфекции) пия) и гепатопротекторами G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page Глава 30. Псориаз Эритродермия является наиболее тя Этиология и патогенез желой формой псориаза. Возникает за Этиология заболевания неизвестна. В па счет постепенного прогрессирования и тогенезе ведущее место занимает нару слияния псориатических элементов, чаще шение пролиферативной активности и под влиянием неблагоприятных провоци дифференцировки кератиноцитов, а так рующих факторов. Весь кожный покров же иммунные нарушения. ярко красного цвета, инфильтрирован, Заболевание относят к наследственно отмечается обильное шелушение. Общее обусловленным дерматозам, однако тип состояние больного обычно ухудшается, наследования не установлен. развивается полиаденопатия, повышает ся температура тела. Больных беспокоят зуд, чувство жжения кожи, озноб.
Клинические Псориаз ладоней и подошв. Бляшеч признаки и симптомы ные элементы насыщенно красного цвета с четкими границами, инфильтрированы, Вульгарный псориаз характеризуется покрыты плотными чешуйками;
отмеча появлением папул розово красного цвета, ются явления гиперкератоза, глубокие возвышающихся над уровнем кожи, с трещины.
четкими границами, склонных к слиянию Пустулезный псориаз. Его разновид в бляшки. Элементы покрыты серебрис ность Ч ограниченный ладонно подош то белыми чешуйками. венный псориаз (Бербера) Ч характери При поскабливании псориатических зуется появлением пустулезных высыпа элементов определяется характерная ний, содержимое которых, как правило, триада последовательно появляющихся стерильно. Пустулы диаметром 2Ч3 мм симптомов: феномена стеаринового расположены глубоко в эпидермисе. Ге пятна, характеризующегося усилением нерализованный пустулезный псориаз шелушения;
терминальной пленки, воз (Цумбуша) Ч наиболее тяжелая форма никающей после удаления чешуек;
по псориаза. Внезапно на коже туловища и явления точечного кровотечения, или конечностей возникает ярко выраженная кровяной росы, после соскабливания гиперемия, на фоне которой формируют терминальной пленки. Высыпания, как ся мелкие пустулы, сливающиеся между правило, симметричны. Излюбленная собой с образованием гнойных озер.
локализация: разгибательные поверх Сыпь имеет генерализованный характер.
ности локтевых и коленных суставов, Общее состояние больного ухудшается, волосистая часть головы, однако эле повышается температура тела до 39о С, менты могут локализоваться на любых отмечаются лихорадка, озноб, лейкоци участках кожного покрова. Размеры вы тоз, повышение СОЭ. Заболевание носит сыпаний могут варьировать от несколь приступообразный характер.
ких миллиметров до поражения всего кожного покрова. Субъективные ощу Клиническая характеристика щения либо отсутствуют, либо наблюда стадий заболевания ется умеренный зуд. Течение хрониче Прогрессирующая стадия характеризу ское, рецидивирующее. ется ростом элементов по периферии, Экссудативный псориаз характеризу слиянием папул в бляшки, появлением ется выраженной воспалительной реак новых элементов на месте травм и ссадин цией псориатических элементов. Цвет (феномен Кебнера). Элементы ярко крас высыпаний ярко красный, чешуйки про ного цвета, покрыты обильными серебри питываются экссудатом, серо желтого сто белыми чешуйками. Чешуйки покры цвета, плотно покрывают бляшку, обра вают поверхность бляшки не полностью, зуя корко чешуйки. Высыпания сопро вокруг бляшек имеется воспалительный вождаются интенсивным зудом, при по венчик эритемы периферического роста, явлении трещин Ч болезненностью. лишенный чешуек.
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В стационарной стадии отсутствуют Псориаз волосистой части головы: па новые элементы, бляшки застойно крас пулезные и бляшечные элементы застой ного цвета, с выраженной инфильтрацией но красного цвета, покрыты массивными и шелушением, чешуйки покрывают корко чешуйками. Элементы с выражен бляшку полностью. ной инфильтрацией, четкими границами, Регрессирующая стадия характери нередко выступают за границы волосис зуется отсутствием шелушения, умень той части головы на гладкую кожу. Воло шением инфильтрации и эритемы, раз сы в зонах поражения не выпадают.
решением бляшки в центре и наличием Поражение при псориазе других орга по периферии псевдоатрофического нов и систем: наиболее часто при псори ободка. азе поражаются суставы (10Ч15%). Опи саны случаи поражения почек, печени, Особенности ЖКТ, миокарда. Однако все клиниче клинических проявлений1 ские проявления носят неспецифиче При любой форме заболевания возможно ский характер.
поражение ногтевых пластинок кистей и стоп. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся ломкими, изменяется цвет. Диагноз и рекомендуемые Характерны симптомы наперстка, т.е. клинические исследования образование точечных вдавлений на ног те и подногтевых папул (лмасляные пят Диагноз ставят на основании результатов на). Нередко наблюдается деформация клинического обследования при выявле ногтевых пластинок, онихогрифоз, они нии характерных признаков заболева холизис. ния:
Каплевидный псориаз: в качестве про феномена стеаринового пятна;
воцирующего фактора развития заболе терминальной пленки;
вания выступает инфекционный агент, точечного кровотечения;
часто стрептококковая инфекция. Появ псориатического поражения ногтевых ляется обильная множественная мелко пластинок;
папулезная сыпь ярко красного цвета, феномена Кебнера (появления новых элементы которой покрыты серебристы псориатических элементов на месте ми чешуйками. травмы);
Псориаз складок: элементы сыпи рас типичной локализации высыпаний.
полагаются в местах естественных скла В неясных случаях показано гистологи док (паховых, подмышечных, межъяго ческое исследование.
дичной, под молочными железами). Очаги ярко красного цвета, с четкими граница ми и незначительной инфильтрацией;
Дифференциальный диагноз шелушение, как правило, отсутствует.
Больных беспокоят зуд, появление тре Дифференциальную диагностику псори щин, мокнутие. аза следует проводить:
с себорейным дерматитом;
вторичным сифилисом;
Объективным показателем течения псориати красным плоским лишаем;
ческого процесса является PASI Ч индекс тя розовым лишаем Жибера;
жести поражения, который вычисляется с хронической экземой;
учетом размера пораженного участка, выра ограниченным нейродермитом;
женности гиперемии, инфильтрации и шелу красным волосяным лишаем Девержи;
шения высыпаний. Максимальное значение парапсориазом;
индекса PASI Ч 72 балла;
легкая, средняя и токсидермией.
тяжелая формы псориаза определяются Эритродермическую форму псориаза числами: 0Ч10, 10Ч50, 50 и более баллов соот ветственно. дифференцируют:
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page Глава 30. Псориаз с эритродермической формой лимфомы A Ацитретин внутрь 10Ч50 мг 1 р/сут, кожи;
4Ч12 нед (возможна поддержива эритродермической формой болезни ющая терапия до 6Ч8 мес).
Девержи. На всех стадиях заболевания эффек тивна фототерапия:
A СФТ (терапия средневолновым ультра Общие принципы лечения фиолетовым излучением с длиной волны 280Ч320 нм) 3Ч5 р/нед, и л и Лечение псориаза включает 3 направле на курс 20Ч25 процедур или ния: A УП УФВ терапия (терапия узкополос противовоспалительную терапию;
ным ультрафиолетовым излучени симптоматическую терапию;
ем с длиной волны 311Ч313 нм) подавление пролиферации и диффе 3Ч5 р/нед, на курс 20Ч25 процедур и л и ренцировки кератиноцитов. или Выбор лечения зависит от формы, стадии A ФХТ (терапия длинноволновым ульт процесса, наличия осложнений и сопутст рафиолетовым излучением с длиной вующих заболеваний. волны 320Ч400 нм в сочетании с применением фурокумариновых Вульгарный псориаз фотосенсибилизаторов) 3Ч4 р/нед, и л и В прогрессирующей стадии заболевания на курс 20Ч25 процедур или лечение начинают с дезинтоксикацион УФАВ терапия (сочетанная средне ной и противовоспалительной терапии. длинноволновая ультрафиолетовая ЛС выбора: терапия) 5 р/нед, на курс и л и Крахмала р р в/в капельно 20Ч25 процедур или по 400,0 мл/сут через день, на курс БФХТ (бальнеофотохимиотерапия) Ч 4Ч5 введений терапия длинноволновым ультра + фиолетовым излучением с длиной Кальция глюконат, 10% р р, в/м волны 320Ч400 нм) с применением 10,0 мл ежедневно или через день, фурокумариновых фотосенсибили и л и на курс 10 введений или заторов в виде ванн, 3Ч4 р/нед, Натрия тиосульфат, 30% р р, в/в на курс 15Ч20 процедур.
10,0 мл ежедневно или через день, В качестве фотосенсибилизаторов ис на курс 10 введений. пользуют:
Данные ЛС можно чередовать. Изопимпинеллин/бергаптен/ксанто Альтернативные ЛС: токсин внутрь 0,8 мг/кг однократ Магния сульфат, 25% р р, в/м но за 2 ч до облучения или 0,3% р р и л и 10,0 мл ежедневно, на курс 10 введе местно за 20 мин до облучения или ний. Метоксален внутрь 0,6 мг/кг одно При наличии выраженного зуда при кратно за 1,5Ч2 ч до облучения или меняют антигистаминные ЛС (симптома местно в виде р ра за 20 мин до облу тическая терапия): чения.
Клемастин внутрь 1 мг 2 р/сут, Эффективно применение ФХТ в соче и л и 10 сут или тании с ретиноидами (Ре ПУФА тера Мебгидролин внутрь 10 мг 3 р/сут, пия, уровень доказательности А) или ге и л и 10 сут или патопротекторами:
Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут, Фосфолипиды эссенциальные внутрь 10 сут. 600 мг 3 р/сут, 30 сут или в/в 5 мл Системные ретиноиды назначаются (разводят в аутокрови) ежедневно, при распространенных тяжелых формах на курс 5Ч10 введений.
псориаза со значением индекса PASI бо Цитостатики показаны при неэффек лее 20 баллов или при неэффективности тивности других методов терапии, тяже других методов лечения: лом злокачественном течении псориаза:
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В Метотрексат в/м 10Ч30 мг 1 р/нед, С Березовый деготь, 5Ч10% мазь, местно и л и 3Ч5 нед или внутрь 2,5 мг трех 2 р/сут, 2Ч4 нед или кратно с интервалом 12 ч ежене А Дитранол, 0,5% мазь, местно 1 р/сут и л и дельно, 4Ч5 нед. на 1Ч2 ч (затем смывают водой) или Метотрексат применяют под контролем А Кальципотриол, 0,005% мазь, или количества эритроцитов, лейкоцитов и 0,005% р р, или 0,005% крем, местно и л и тромбоцитов в крови. Помимо ЛС для сис 2 р/сут, 4Ч8 нед или темной терапии большое значение имеет С Нафталанская нефть, 5Ч10% мазь, ме и л и выбор ЛС для местного применения, ко стно 2 р/сут, 2Ч4 нед или торый зависит от стадии процесса. С Салициловая кислота, 2Ч10% мазь, ме В прогрессирующей стадии применя стно 2 р/сут, 2Ч4 нед.
ются индифферентные, увлажняющие, Количество используемой мази или кератопластические средства и мази, со крема с кальципотриолом не должно пре держащие ГКС: вышать 100 г/нед в связи с возможным А Бетаметазон местно 2 р/сут, 2Ч4 нед развитием геперкальциемии. Дитранол или используется только в стационарную ста и л и А Бетаметазон/салициловая кислота дию на ограниченные бляшки.
и л и местно 2 р/сут, 2Ч4 нед или А Гидрокортизона бутират местно Экссудативный псориаз и л и 2 р/сут, 2Ч4 нед или Дезинтоксикационная, противовоспали А Клобетазол местно 2 р/сут, 2Ч4 нед тельная и симптоматическая терапия или проводится по общим принципам (см.
и л и А Мометазона фуроат местно 1 р/сут, Вульгарный псориаз).
и л и 2Ч4 нед или Ретиноиды системного действия назна А Триамцинолон местно 2 р/сут, чаются после проведения дезинтоксика и л и 2Ч4 нед или ционной и противовоспалительной тера А Флуоцинолона ацетонид местно пии, купирования экссудативных прояв и л и 2 р/сут, 2Ч4 нед или лений при распространенных тяжелых А Флутиказона пропионат местно формах псориаза со значением индекса и л и 2 р/сут, 2Ч4 нед или PASI более 20 баллов:
С Салициловая кислота, 2% мазь, местно А Ацитретин внутрь 10Ч25 мг 1 р/сут, и л и 2 р/сут, 2Ч4 нед или 4Ч8 нед.
Пиритион цинк активированный, Фототерапия:
0,2% аэрозоль или 2% крем, местно А Ре ПУФА терапия с ацитретином и л и 2Ч3 р/сут, 5 нед. (10Ч25 мг/сут) № 20Ч30 или и л и В стационарную и регрессирующую А СФТ № 20Ч25 или и л и стадии используют мази с более высокой А ФХТ № 20Ч30 или и л и концентрацией, обладающие кератолити УФАВ № 20Ч25 или ческим и рассасывающим действием: БФХТ № 20.
Важными для клинической практики свойствами обладает сочетание стероида и салициловой кислоты, которое реализовано в мази Элоком С. Мометазона фуроат 0,1% и салициловая кислота 5% обеспечивают в этой новой комбинации безопас ный и быстрый клинический эффект при различных формах псориаза. По данным российских многоцентровых исследований, редукция индекса PASI за 3 недели терапии Элокомом С была в пределах 60Ч75%, а ДИШС уменьшился за этот срок более чем в 5 раз. Общая клиническая эффективность Элокома С в виде ремиссии, значительного улучшения и улучшения у всех больных находилась на уровне 84%.
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page Глава 30. Псориаз При неэффективности других методов При наличии выраженного шелуше лечения назначают цитостатики (уровень ния используется:
доказательности В, см. Вульгарный Салициловая кислота, 2Ч5% мазь, ме псориаз). стно 2 р/сут, 2Ч4 нед.
Лечение ЛС для местного применения При интенсивном зуде, наличии экссу (и уровни доказательности схем лечения) дации, яркой гиперемии применяют ма не отличается от такового при вульгарном зи, содержащие только ГКС (см. Вуль псориазе (за исключением дитранола, ко гарный псориаз), комбинированные ма торый не применяется). зи и производные витамина D3:
Бетаметазон/салициловая кислота и л и Эритродермия местно 2 р/сут, 2Ч3 нед или Дезинтоксикационная, противовоспали Бетаметазон/флуоцинолона ацето тельная и симптоматическая терапия про нид/гентамицин/салициловая кис и л и водится по общим принципам (см. Вуль лота местно 2 р/сут, 2Ч3 нед или гарный псориаз). Кальципотриол, 0,005% мазь, местно и л и Основное значение имеет терапия ЛС, 2 р/сут, 4Ч8 нед или подавляющими пролиферацию и диффе Флуметазона пивалат/березовый де и л и ренцировку кератиноцитов: готь местно 2 р/сут, 2Ч3 нед или В Ацитретин внутрь 10 Ч30 мг 1 р/сут, Флуметазона пивалат/салициловая и л и 6Ч12 нед или кислота местно 2 р/сут, 2Ч3 нед.
В Метотрексат в/м 10Ч30 мг 1 р/нед, 3Ч5 нед или внутрь 2,5 мг трех Ладонно подошвенный кратно с интервалом 12 ч ежене пустулезный псориаз и л и дельно, 4Ч5 нед или ЛС выбора:
В Циклоспорин А внутрь или в/в В Ацитретин внутрь 10Ч25 мг 1 р/сут, 2,5Ч5 мг/кг 1 р/сут, 6 нед. 6Ч12 нед.
Фототерапия: Фототерапия:
и л и ФХТ № 20Ч30 или Ре ПУФА терапия № 20Ч30.
и л и БФХТ № 20Ч25 или Альтернативные ЛС:
Ре ПУФА терапия с ацитретином В Метотрексат в/м 15Ч25 мг 1 р/нед, (10Ч30 мг/сут) № 20Ч30. 3Ч5 нед.
В крайне тяжелых случаях возможно Местно применяют мази, содержащие проведение терапии ГКС, оказывающими ГКС (см. Вульгарный псориаз).
системное действие:
Бетаметазон (динатрия фосфат Генерализованный 2 мг/дипропионат 5 мг) в/м 1 раз пустулезный псориаз в 7Ч10 дней, на курс 1Ч3 введения. ЛС выбора:
Местно применяют 1Ч2% салициловую В Ацитретин внутрь 10Ч25 мг 1 р/сут, мазь и мази, содержащие ГКС (уровень 4Ч12 нед.
доказательности D, см. Вульгарный псо Альтернативные ЛС:
риаз). В Метотрексат в/м 15Ч25 мг 1 р/нед, 3Ч5 нед.
Ладонно подошвенный псориаз Местно применяют индифферентные Ацитретин внутрь 10Ч35 мг 1 р/сут, кремы и салициловую кислоту:
6Ч12 нед. Салициловая кислота, 1Ч2% мазь, Фототерапия: 2 р/сут, 2Ч4 нед.
ФХТ (с пероральным или наружным ис пользованием фотосенсибилизато Псориаз складок и л и ра) № 20Ч30 или Фототерапия:
и л и и л и БФХТ № 15Ч20 или ФХТ № 15Ч20 или и л и Ре ПУФА терапия с ацитретином СФТ № 20 или и л и (25Ч30 мг/сут) № 20Ч30. УП УФВ № 20 или G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и л и УФАВ № 20 или При выраженном зуде показаны анти БФХТ № 15. гистаминные препараты (см. Вульгар Эффективно сочетание фототерапии с ный псориаз).
гепатопротекторами: Местно применяют мази в сочетании с Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл лосьонами, аэрозолями и шампунями:
(разводят в аутокрови) ежедневно, Салициловая кислота, 2% мазь, на курс 5Ч10 введений. 2 р/сут, 2Ч4 нед Местно применяют комбинированные мази и производные витамина D3: Бетаметазон/салициловая кислота Бетаметазон/клотримазол/гентами (500 мкг/20 мг в 1 мл), лосьон, и л и цин 2 р/сут, 2 нед или 1Ч2 р/сут до наступления клини и л и Кальципотриол, 0,005% мазь, 2 р/сут, ческого улучшения или 4Ч6 нед. Кальципотриол, 0,005% лосьон, 1Ч2 р/сут до наступления клини Каплевидный псориаз ческого улучшения При наличии очага инфекции показан прием антибактериальных препаратов Пиритион цинк активированный, (выбор ЛС и длительности терапии осу 0,2% аэрозоль, 1Ч2 р/сут до наступ ществляют с учетом характера инфекци ления клинического улучшения онного заболевания) (уровень доказа тельности C). Пиритион цинк активированный, Дезинтоксикационная, противовоспа 1% шампунь, 1Ч2 р/сут до наступ и л и лительная и симптоматическая терапия ления клинического улучшения или проводится по общим принципам (см. Кальципотриол, 0,005% шампунь, Вульгарный псориаз). 1Ч2 р/сут до наступления клини и л и Фототерапия: ческого улучшения или и л и СФТ № 15Ч20 или Кетоконазол, 2% шампунь, 1Ч2 р/сут и л и ФХТ № 15Ч20 или до наступления клинического улуч и л и и л и УФАВ № 20 или шения или и л и УП УФВ № 20 или Деготь каменноугольный, 0,5% шам БФХТ № 15Ч20. пунь, местно 1Ч2 р/сут до наступ Местно применяют салициловую кис ления клинического улучшения.
лоту:
Салициловая кислота, 2% мазь, 2 р/сут, 2Ч4 нед. Оценка эффективности лечения Псориаз волосистой части головы Критериями эффективности лечения яв Фосфолипиды эссенциальные в/в ляются уменьшение или полный регресс 5 мл (разводят в аутокрови) еже (клиническая ремиссия) псориатических дневно, на курс 5Ч10 введений высыпаний. Значительное улучшение ха рактеризует регресс 75% высыпаний и бо Ацитретин внутрь 25 мг 1 р/сут, лее. Под улучшением понимают регресс 4Ч8 нед. от 50 до 75% псориатических высыпаний.
Фармакотерапию можно сочетать с фо тотерапией:
ЛФХТ Ч локальная ФХТ с наружным Осложнения или пероральным применением фо и побочные эффекты лечения тосенсибилизатора, 3Ч4 р/нед, и л и № 15Ч25 или Побочные эффекты ацитретина: симп и л и СФТ № 20 или томы гипервитаминоза А (сухость слизи Ре ПУФА терапия с ацитретином стых оболочек, хейлит, трещины углов № 20Ч25. рта, коньюнктивит, функциональное по G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page Глава 30. Псориаз вышение уровня печеночных ферментов в связи с возможным развитием атрофии и триглицеридов в плазме крови). Изме кожи.
нения носят дозозависимый и обратимый Применение ГКС системного действия характер. При длительном приеме ацит при неосложненных формах псориаза не ретина (более 1 года) возможно появле целесообразно в связи с временным эф ние болей в костях, мышцах, гиперостоз и фектом и возможной трансформацией за кальциноз тканей. При приеме ацитрети болевания в тяжелые формы.
на у женщин детородного возраста пери Одновременное применение тетрацик од контрацепции должен составлять не лина и ацитретина приводит к повыше менее 2 лет в связи с длительной кумуля нию ВГД.
цией препарата в крови и возможным те Применение фотосенсибилизаторов с ратогенным действием на плод. последующим ультрафиолетовым облу Побочные эффекты метотрексата: ане чением у больных, страдающих повы мия, лейкопения, тромбоцитопения, желу шенной светочувствительностью, ката дочно кишечные кровотечения, острая по рактой или раком кожи, противопока чечная недостаточность и т.д. Препарат не зано.
должен назначаться больным амбулатор но, т.к. необходим постоянный контроль за формулой крови и общим состоянием. Прогноз При длительном неконтролируемом применении мазей, содержащих ГКС, Относительно благоприятный. Заболева возможно развитие атрофии кожи, синд ние длится годами, с обострениями и ре рома ИценкоЧКушинга. миссиями.
Ошибки Литература и необоснованные назначения 1. Лечение больных наследственными за Не рекомендуется одновременное назна болеваниями кожи и псориазом. Под чение двух гепатотоксичных препаратов, ред. проф. В.Н. Мордовцева, проф.
например ацитретина и метотрексата. Н.И. Рассказова. Астрахань, 1996;
71 с.
Не рекомендуется также назначать од 2. Руководство по кожным и венериче новременно метотрексат и циклоспорин ским болезням. Под ред. Ю.К. Скрип ввиду развития выраженной иммуносу кина. М., 1995;
2: 179.
прессии. 3. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Не рекомендуется нанесение мазей, со Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология.
держащих фторированные ГКС, на лицо Атлас справочник. М., 1999;
76 с.
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Опыт применения препарата Элоком С при псориазе Сегодня псориаз рассматривается как ным лечебным средством при псориазе мультифакториальное заболевание, ха зарекомендовала себя салициловая мазь.
рактеризующееся хроническим рециди Салициловая кислота в небольшой кон вирующим течением, многообразием центрации от 1 до 5% обладает прекрас клинических форм и нередко недоста ным отшелушивающим эффектом, а ма точной эффективностью терапии. По зевая основа оказывает смягчающее воз данным разных авторов, псориазом стра действие на воспаленную кожу. Выбор дает до 5Ч7% населения. Длительный концентрации салициловой мази зависит хронический характер течения заболева как от выраженности шелушения в кон ния, во многих случаях оказывая психо кретном случае, так и от стадии псориа логическое воздействие на пациента, тического процесса. Однако салициловая значительно ухудшает качество жизни. мазь не приводит к заметному противо Псориаз известен человечеству давно, воспалительному действию, поэтому в но лишь в настоящее время проясняются настоящее время для этих целей широко основы его патогенеза и появляются убе используются кортикостероидные на дительные данные о наличии специфиче ружные препараты. Специальным анке ских особенностей в функционировании тированием больных псориазом, прове иммунной системы больных. Дисбаланс в денным французскими дерматологами, Т системе иммунитета при псориазе в было показано, что, с точки зрения самих виде доминирования Т хелперов первого больных, наружные кортикостероиды типа представляет собой один из меха стоят на первом месте среди всех тера низмов, приводящих к нарушению про певтических мероприятий при псориазе.
цессов кератинизации в псориатическом Большим достижением в совершенст эпидермисе. Попытки фармакологиче вовании наружной терапии псориаза ской и немедикаментозной коррекции явилась разработка комбинированных этих нарушений предпринимались и стероидных препаратов, содержащих са предпринимаются постоянно и с различ лициловую кислоту. Оказывая кератоли ным эффектом. тическое действие, эти комбинированные Для лечения больных распространен средства позволяют одновременно полу ным псориазом традиционно применяют чить необходимый противовоспалитель ПУВА терапию, циклоспорин А, арома ный эффект, выраженность которого в тические ретиноиды, плазмаферез, мето большой степени зависит от класса ак трексат и др. Однако назначение этих ме тивности и других характеристик самого тодов в адекватных для достижения кли кортикостероида.
нической ремиссии дозах нередко ограни Одним из последних весьма эффектив чивается их многочисленными побочными ных средств в линии таких комбиниро эффектами или наличием у больных со ванных препаратов явился Элоком С.
путствующих заболеваний. Существующий в форме мази Элоком С Отдельную проблему в лечении псори содержит хорошо зарекомендовавший аза представляет наружная терапия. себя ранее 0,1% мометазона фуроат Ч Именно наружные средства оказывают нефторированный глюкокортикостероид непосредственное симптоматическое об пролонгированного действия и 5% сали легчающее воздействие на пораженную циловую кислоту, которая, обладая кера кожу больного. С давних пор самым попу толитическим действием, одновременно лярным, простым и доступным наруж обеспечивает более быстрое проникнове G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ние мометазона в кожу, усиливая таким ния и максимум на 40% поверхности те образом противовоспалительный эффект ла Ч при распространенных. Продолжи стероида. Достоинствами Элокома С яв тельность терапии не превышала 3 не ляются, во первых, внегеномный меха дель. Эффективность лечения оценивали низм действия самого мометазона фуроа как клнически, так и с применением ин та, который вместе с отсутствием атома декса PASI и дерматологического индек фтора в его молекуле значительно улуч са качества жизни (ДИКЖ).
шает профиль безопасности препарата В конце исследования индекс PASI ре по сравнению с другими стероидами это дуцировал на 59%, ДИКЖ улучшился с го класса;
во вторых, пролонгированный исходного показателя 21,1 до 11,3 к концу клинический эффект этого наружного 3 й недели терапии. Переносимость Эло средства, который делает его весьма кома С всеми больными была хорошей и удобным для больного при одноразовом очень хорошей. Каких либо побочных применении в день, что в целом повыша эффектов не наблюдалось. Четверо боль ет комплаентность терапии. ных самостоятельно прекратили лечение Эффективность и безопасность Элоко на 1 й неделе по причине слабого, по их ма С при псориазе были изучены отече мнению, терапевтического эффекта. Об ственными дерматологами в специаль щая клиническая эффективность в пре ном многоцентровом исследовании в кли делах от заметного улучшения до клини никах Москвы и Санкт Петербурга. Все ческой ремиссии составила 83%.
го под многомесячным наблюдением ис Таким образом, результаты проведен пытателей находилось 117 больных ного исследования позволяют однозначно (61 мужчина и 56 женщин), длительно заключить, что мазь Элоком С является страдающих бляшечной формой и гене высокоэффективным и хорошо перено рализованной разновидностью заболева симым наружным средством, которое мо ния (83% и 17% соответственно). Элоком С жет быть рекомендовано как для ком у подавляющего большинства больных плексного лечения больных различными наносили 1 р/день на все очаги пораже формами псориаза, так и в виде моноте ния при ограниченных формах заболева рапии.
G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Применение шампуня Кето Плюс в комплексной терапии дерматозов волосистой части головы Очень часто дерматозы в области волоси Кожа человека населена большим ко стой части головы сопровождаются зу личеством сапрофитных микроорганиз дом, раздражением кожи, нарушением мов, многие из которых являются услов процесса кератинизации и отторжения но патогенными и при нарушении балан погибших клеток эпидермиса, что прояв са становятся патогенными, что только ляется появлением на волосистой части усугубляет течение дерматозов воло головы перхоти (крупных конгломератов систой части головы и выражается в по отторгнутых чешуек). Наличие этого ви вышении шелушения, зуда. К таким ми димого проявления заболевания расце кроорганизмам относятся грибы рода нивается пациентами как косметический Malassezia (Pityrosporum), носителями дефект и вызывает у них психоэмоцио которого является не менее 90% населе нальный дискомфорт. ния. Такие жалобы, как зуд, неприятный Терапия заболеваний, протекающих с запах, быстрое ложиривание волос, по поражением волосистой части головы явление на волосах крупных конгломе (себорейный дерматит, псориаз волосис ратов желтоватых чешуек, а на коже Ч той части головы, аллергический и кон желтоватых корочек, при себорейном тактный дерматиты и др.), требует ком дерматите во многом обусловлено раз плексного подхода, т.к. сапрофитная множением грибов рода Malassezia.
флора, спровоцированная наличием того Клиническая картина дерматозов во или иного дерматоза, часто становится лосистой части головы сходна, практи патогенной, и замыкается порочный чески всех больных беспокоит зуд раз круг (дерматоз вызывает размножение ной интенсивности, однако имеются от флоры, а она в свою очередь, перейдя по личия в цвете, размере и локализации рог нормы, вызывает обострение дер чешуек. Так, при простом отрубевидном матоза). Не всегда предлагаемые методы шелушении головы характерно скопле терапии удовлетворяют эстетическим ние на скальпе беловатых или серова требованиям пациентов. тых мелких чешуек, располагающихся Большое количество предлагаемых диффузно или на более или менее огра парфюмерно косметических средств не ниченных участках, при себорейном подходит для пациентов с дерматозами дерматите волосы жирные, утолщен волосистой части головы или пациентам с ные, имеют неприятный запах, на коже повышенной чувствительностью кожи головы обнаруживаются плотно при (наличие в анамнезе атопического дерма крепленные к коже желтоватого цвета тита, крапивницы или других аллергиче корочки и чешуйки, при псориазе воло ских реакций). Применение у этой груп систой части головы наблюдаются вы пы больных обычных шампуней против сыпания с нечеткими границами, желто перхоти не только не дает желаемого эф ватым шелушением, без выраженного фекта, но и нередко приводит к обостре воспаления, псориатическая триада при нию течения дерматоза. данной локализации высыпаний выра жена слабо.
Применение шампуней, содержащих деготь и отшелушивающие средства, не Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., Добри ян З.Ф. КВД № 15, г. Москва. дает быстрый и устойчивый эффект, осо G-30.qxd 04.02.05 15:33 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР бенно при длительно протекающем про той части головы отмечалось незначи цессе, т.к. устранение проявлений дерма тельное шелушение.
тоза (инфильтрации, отека, шелушения, Антимикотики кетоконазол 2% и цинк эритемы) не всегда приводит к быстрому пиритион 1%, входящие в состав шампу устранению ставшей патогенной флоры. ня Кето Плюс, имеют разный механизм И при отмене или смене шампуня про действия на клетку гриба, в связи с чем цесс возникает вновь. кумулятивный эффект и взаимное по Наиболее эффективным является при тенцирование повышают эффективность менение шампуней, содержащих анти лечения, а входящий в состав шампуня микотик, оказывающий воздействие на кокобетаин предотвращает появление липофильные грибы. сухости кожи, поддерживает структуру Под нашим наблюдением находилось волос и придает им эластичность и блеск.
50 пациентов, из них 39 взрослых в воз Шампунь не обладает раздражающим расте от 17 до 47 лет (21 Ч с диагнозом се действием, не имеет противопоказаний, борейный дерматит, 11 Ч псориаз воло за исключением наличия повышенной систой части головы, 7 Ч разноцветный чувствительности пациента к его актив лишай) и 11 детей в возрасте от 7 до ным веществам, ни у кого из наших паци 16 лет (4 Ч себорейный дерматит, 7 Ч ентов не было каких либо побочных ре псориаз волосистой части головы). Все акций при его применении.
пациенты неоднократно пользовались Шампунь Кето Плюс можно применять разными предлагаемыми рекламой пре в комплексной терапии с мазями, крема паратами с целью избавиться от перхоти ми и лосьонами, содержащими глюкокор без видимого эффекта. тикостероиды, что немаловажно при на Нами на фоне традиционной терапии значении его пациентам с псориазом во этих дерматозов было назначено приме лосистой части головы.
нение шампуня Кето Плюс, выпускаемо В период ремиссии в качестве профи го компанией ГЛЕНМАРК Фармасьюти лактики мы рекомендовали пациентам калз Лтд. применять шампунь Кето Плюс 1 р/нед Небольшое количество шампуня нано курсами по 8 нед, это позволило в боль силось на влажные волосы и растиралось шинстве случаев увеличить ее период.
до образования пены, после экспозиции в По результатам проведенной нами ра течение 3Ч5 мин шампунь тщательно боты можно сделать вывод, что примене смывался. Шампунь применялся 2 р/нед ние шампуня Кето Плюс в комплексной в течение 4 нед. Все пациенты отметили терапии дерматозов с поражением воло исчезновение зуда после 1 й недели те систой части головы позволяет быстро и рапии, улучшение, выражавшееся в зна эффективно купировать обострение дер чительном уменьшении шелушения по матоза, а также увеличить период ре сле 2 й недели терапии, а к концу курса миссии при назначении профилактиче только у пациентов с псориазом волосис ских курсов применения шампуня.
31GLAVA.qxd 21.11.2006 13:55 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 31. Псориатический артрит Псориатический артрит (ПА) Ч хроническое воспа Указатель описаний ЛС лительное заболевание суставов, возникающее у Глюкокортикоиды больных псориазом.
Бетаметазон............. Акридерм.............. Триамцинолон........... Эпидемиология НПВС Диклофенак Артрит возникает примерно в 8Ч10% случаев у боль Ибупрофен ных псориазом. Чаще развивается на фоне псориати ческого поражения кожи, однако у 15Ч25% пациентов Индометацин может быть первым симптомом заболевания. Отсутст Кетопрофен вует также корреляция между выраженностью сус Мелоксикам............. тавного и кожного синдромов.
Напроксен Нимесулид Пироксикам Классификация Цитостатики Метотрексат............. Единой классификации ПА не существует.
Циклоспорин............. Классификация клинических форм ПА (Moll J., ЛС других групп Wright V., 1973):
Ауротиопрол1 асимметричный олигоартрит;
Сульфасалазин...........749 артрит дистальных МФС;
симметричный ревматоидноподобный артрит;
мутилирующий артрит;
псориатический спондилит.
Этиология и патогенез Этиология неизвестна.
Считается, что основную роль в развитии ПА играют иммунопатологические механизмы, приводящие к по вреждению синовиальной мембраны и развитию воспа ления. Установлены ассоциации ПА с некоторыми анти генами тканевой совместимости: HLA B28, HLA B27, HLA B39, HLA B17, HLA B38 и т.д. Выявлено снижение общего и ионизированного кальция в сыворотке крови.
Клинические признаки и симптомы Диагностические критерии ПА по Mathies (1974) Поражение дистальных МФС кистей и стоп, в част ности больших пальцев стоп. Суставы болезненны, припухшие, кожа над ними синюшная или багрово ЛС, зарегистрированное в РФ:
Кризанол. синюшная.
31GLAVA.qxd 21.11.2006 13:55 Page Глава 31. Псориатический артрит СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ псориатический артрит КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Псориаз кожи, ногтевых пластинок Анкилоз дистальных межфаланговых суставов Псориаз у близких родственников кистей и/или плюснефаланговых суставов Артрит межфаланговых суставов пальцев Сакроилеит кистей/стоп (в т.ч. осевое поражение, Синдесмофиты/паравертебральные оссификаты сосискообразная деформация) Осложнения Раннее поражение большого пальца стопы Злокачественная форма ПА (ЗФПА) Ч Разнонаправленные подвывихи пальцев рук генерализованное поражение суставов Ассиметричный хронический артрит и кожного покрова Багрово синюшное окрашивание кожи Высокая лихорадка Параллельное течение кожного и суставного Лейкоцитоз синдромов Повышение СОЭ Боль/утренняя скованность Анемия в позвоночнике > 3 мес Диспротеинемия Талалгия Атрофия мышц Отсутствие ревматоидного Нередко поражение внутренних органов фактора в крови Быстрое развитие анкилозов Акральный остеолизис Резистентность к проводимой терапии ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ревматоидный артрит Обязательные исследования Болезнь Рейтера Рентгенологическое исследование суставов Болезнь Бехтерева и позвоночника Ревматический артрит Общий и биохимический анализ крови Инфекционно аллергический артрит Исследование показателей активности Подагра суставного синдрома Гемодинамических Болевого индекса Суставного индекса Утренней скованности Функциональной способности больного ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Фармакотерапия Сероводородные ванны НПВС Радоновые ванны Цитостатики Сульфидные ванны Препараты золота Углекислые ванны Сульфасалазин Санаторно курортное лечение Внутрисуставное введение ГКС (в межрецидивный период) Физиотерапия Курорты Мертвого моря Магнитотерапия Курорты Черноморского Магнитолазеротерапия побережья Кавказа Бальнеотерапия (при минимальной активности Курорты южного берега Крыма суставного процесса) Курорт Нафталан 31GLAVA.qxd 21.11.2006 13:55 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Одновременное поражение пястно фа сосискообразная деформация паль лангового или плюсне фалангового про цев кистей (+5 баллов);
ксимального и дистального МФС одного параллельное течение кожного и сус и того же пальца (лпалец сосиска). тавного синдромов (+4 балла);
Раннее поражение большого пальца боль и утренняя скованность в любом стопы. отделе позвоночника, сохраняющаяся Талалгия Ч боль в пятках. на протяжении 3 мес (+1 балл);
Наличие кожных псориатических вы отсутствие РФ в крови (+2 балла);
сыпаний или псориатического пораже акральный остеолизис (+5 баллов);
ния ногтей. анкилоз дистальных МФС кистей и/или Случаи псориаза у родственников. плюснефаланговых суставов (+5 бал Отрицательные реакции на РФ. лов);
Рентгенологические проявления: остео рентгенологические признаки сакрои лизис с разноосевыми смещениями кос леита (+2 балла);
тей, периостальные наложения, отсут синдесмофиты или паравертебральные ствие околосуставного остеопороза. оссификаты (+4 балла).
Рентгенологические признаки паравер Критерии исключения ПА:
тебральных оссификаций. отсутствие псориаза (Ц5 баллов);
Клинические или рентгенологические выявление РФ в крови (Ц5 баллов);
признаки сакроилеита. ревматоидные узелки (Ц5 баллов);
Диагноз ПА достоверен при наличии тофусы (Ц5 баллов);
3 критериев, причем среди них должны тесная связь суставного синдрома с ки обязательно присутствовать 5 й, 6 й шечной или урогенитальной инфекцией или 8 й критерии. При выявлении РФ (Ц5 баллов).
для подтверждения диагноза необходи При сумме баллов:
мо наличие еще 2 критериев, среди них 16 Ч ПА классический;
должны обязательно присутствовать 11Ч15 Ч ПА вероятный;
5 й и 8 й. 8Ч10 Ч ПА маловероятный;
7 и менее баллов Ч диагноз ПА отверга Диагностические критерии ется.
и критерии исключения ПА Особой формой ПА является злокачест по Э.А. Агабабову и соавт. венная форма ПА (ЗФПА). Обычно встре (НИИ ревматологии РАМН, 1989) чается у мужчин, чаще при пустулезном Диагностические критерии: псориазе и псориатической эритродермии.
псориаз: Характерен системный характер течения Ч псориатические высыпания на коже процесса. Течение острое или подострое, (+5 баллов);
развивается генерализованное поражение Ч псориаз ногтевых пластинок суставов и кожного покрова, высокая ли (+2 балла);
хорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ, Ч псориаз кожи у близких родственни анемия, диспротеинемия, атрофия мышц, ков (+1 балл);
нередко поражение внутренних органов, артрит дистальных МФС пальцев кис быстрое развитие анкилозов, резистент тей (+5 баллов);
ность к проводимой терапии.
артрит трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение) (+5 баллов);
Диагноз и рекомендуемые разнонаправленные подвывихи паль клинические исследования цев рук (+4 балла);
асимметричный хронический артрит Обязательные исследования:
(+2 балла);
рентгенологическое исследование сус багрово синюшное окрашивание кожи тавов и позвоночника;
(+5 баллов);
общий и биохимический анализ крови.
31GLAVA.qxd 21.11.2006 13:55 Page Глава 31. Псориатический артрит Важное значение имеет выявление сле Воспалительный индекс:
дующих внесуставных симптомов: 0 баллов Ч экссудации в суставах нет;
псориатического поражения ногтевых 2 балла Ч экссудация умеренная;
пластинок (у 80% больных ПА);
3 балла Ч экссудация резко выражен наличия псориаза кожи у больного или ная.
ближайших родственников;
Утренняя скованность:
поражения глаз по типу коньюктивита 0 баллов Ч нет утренней скованности;
или ирита (у 20% больных ПА). 1 балл Ч утренняя скованность про Необходимо исследование показателей должается в течение 30 мин;
активности суставного синдрома: 2 балла Ч утренняя скованность про гемодинамических;
должается в течение 3 ч;
болевого индекса;
3 балла Ч утренняя скованность про суставного индекса;
должается в течение более 3 ч.
утренней скованности;
Функциональная способность больного:
функциональной способности больного. А Ч сохранена;
Показатели активности суставного син В Ч нарушена:
дрома: профессиональная способность сохра 0 степень Ч болей в суставах нет, гемо нена;
динамические показатели в норме;
профессиональная способность утра 1 степень (минимальная) Ч небольшие чена;
боли в суставах, скованность по утрам в утрачена способность к самообслужи течение 0,5Ч1,5 ч. В крови: повышение ванию.
СОЭ до 20 мм/ч, количество лейкоци тов в норме, повышение 2, глобули нов, некоторое повышение показателей Дифференциальный диагноз сиаловых кислот, фибриногена, серому коида;
Дифференциальную диагностику ПА про 2 степень (средняя активность) Ч боли в водят:
суставах не только при движении, но и в с ревматоидным артритом;
покое, скованность в суставах продолжа болезнью Рейтера;
ется до полудня, выраженное болевое ог болезнью Бехтерева;
раничение активности в суставах. В крови: ревматическим артритом;
СОЭ 25Ч40 мм/ч, лейкоцитоз 10 109/л, инфекционно аллергическим артри повышение 2, глобулинов, заметно по том;
вышен уровень сиаловых кислот, фибри подагрой.
ногена, серомукоида;
3 степень (высокая активность) Ч сильные боли в покое, экссудативные яв Общие принципы лечения ления в суставах, скованность до второй половины дня, выраженное ограничение Купирование болевого синдрома.
подвижности суставов, температура те Купирование воспаления в суставах.
ла высокая. В крови: СОЭ более 40 мм/ч, Предотвращение развития анкилозов.
лейкоцитоз до 20 109/л, повышение 2, Предотвращение рецидивов и ослож глобулинов, резко увеличено содержа нений.
ние фибриногена, сиаловых кислот, се Выбор терапии определяется тяжестью ромукоида. течения и степенью активности ПА, а так Болевой индекс: же состоянием кожного покрова.
0 баллов Ч болей нет;
Фармакотерапия ПА:
1 балл Ч слабая болезненность;
Диклофенак внутрь после еды 2 балла Ч умеренно выраженная боль, 75Ч150 мг 1 р/сут, 4Ч8 нед или из за которой движения ограничены;
в/м по 75 мг 1Ч2 р/сут, 2 нед и л и 3 балла Ч резкая болезненность. или 31GLAVA.qxd 21.11.2006 13:55 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ибупрофен внутрь после еды по 200 мг Ч магнитолазеротерапия;
и л и 3Ч4 р/сут, 4Ч8 нед или бальнеотерапию (применяется при ПА Индометацин внутрь после еды с минимальной степенью активности и л и по 25Ч50 мг 3 р/сут, 4Ч8 нед или суставного процесса):
Кетопрофен внутрь после еды 320 мг Ч сероводородные ванны;
и л и 1 р/сут, 4Ч8 нед или Ч радоновые ванны;
Мелоксикам внутрь после еды по 7,5 мг Ч сульфидные ванны;
и л и 1Ч2 р/сут, 4Ч8 нед или Ч углекислые ванны;
Напроксен внутрь после еды санаторно курортное лечение (показа и л и 500Ч1000 мг 1 р/сут, 4Ч8 нед или но в межрецидивный период):
Нимесулид внутрь после еды по 100 мг Ч курорты Мертвого моря;
и л и 2 р/сут, 4Ч8 нед или Ч курорты Черноморского побережья Пироксикам внутрь после еды по 10 мг Кавказа;
2 р/сут, 4Ч8 нед. Ч курорты южного берега Крыма;
Длительность основного курса лечения Ч курорт Нафталан.
определяется регрессом основной клини ческой симптоматики. При необходимо сти пациент получает длительную под Оценка эффективности лечения держивающую терапию. НПВС, как пра вило, эффективны при олигоартрите или Об эффективности лечения свидетельст нетяжелом поражении МФС. вует изменение показателей активности При наличии спондилита или сакрои суставного синдрома (см. Диагноз и реко леита, а также неэффективности НПВС мендуемые клинические исследования).
показана терапия цитостатиками, препа ратами золота и другими ЛС (базисная терапия): Осложнения Метотрексат в/м 20Ч30 мг 1 р/нед и побочные эффекты лечения или внутрь по 2,5 мг трехкратно каждые 12 ч (курсовая доза Побочные эффекты НПВС: диспептиче и л и 7,5 мг/нед;
всего 3Ч6 курсов) или ские расстройства, желудочно кишечные Циклоспорин внутрь 2,5Ч5 мг/кг кровотечения, гепатит, головные боли, и л и 1 р/сут, 6 нед или поражение почек, отеки, гипертония, ало Кризанол в/м по 1 мл 5% взвеси 1 раз пеция, агранулоцитоз, аллергические ре в 5Ч7 сут, 10 инъекций;
затем по акции.
2 мл 5% взвеси 1 раз в 5Ч7 сут, 10 инъ Побочные эффекты метотрексата:
екций (курс лечения до 1,5Ч2 лет;
воз анемия, лейкопения, тромбоцитопения, и л и можно сочетание с НПВС) или язвенный стоматит, желудочно кишеч Сульфасалазин внутрь 40 мг/кг ные кровотечения, острая почечная не в 2 приема, запивая 1Ч2% р ром достаточность. При длительном приме натрия гидрокарбоната, 2Ч6 мес. нении возможно токсическое действие Лечение ЛС системного действия соче препарата на печень.
тают с внутрисуставным введением ГКС: Побочные эффекты сульфасалазина:
Бетаметазона динатрия фосфат/бе тошнота, рвота, головная боль, голово таметазона дипропионат (2 мг/5 мг) кружение, агранулоцитоз, гемолитиче внутрисуставно по 1 мл, 1 раз ская анемия, возможны аллергические и л и в 7Ч10 сут, 3Ч6 курсов или реакции (анафилактический шок, синд Триамцинолон внутрисуставно 40 мг ром Лайела, синдром СтивенсаЧДжон 1 р/нед, 3Ч6 курсов. сона).
При лечении ПА показаны также неме Циклоспорин нефротоксичен, поэтому дикаментозные методы, включая: при его назначении необходимо следить физиотерапию: за артериальным давлением и уровнем Ч магнитотерапия;
креатинина в крови.
31GLAVA.qxd 21.11.2006 13:55 Page Глава 31. Псориатический артрит Побочные эффекты кризанола: дерма Прогноз титы, стоматиты, нефропатия, анемия.
Процесс нередко приводит к инвалидиза ции больного.
Ошибки и необоснованные назначения Литература Не рекомендуется сочетание разных пре паратов базисной терапии в связи с уси 1. Милевская С.Г., Суколин Г.И., Кук лением их токсического действия. лин В.Т., Торбинa О.В. Псориатиче Кризанол не следует применять одно ский артрит (патогенез, клиника, временно с иммуносупрессивными препа диагностика, лечение). Казань. 1997;
ратами. 9Ч12.
Не рекомендуется сочетание метотрек 2. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревма сата с УФО в связи с повышением фото тологии. М., 2003;
327 c.
чувствительности кожи на фоне приме 3. Maties H. Psoriatic arthritis. Acta Med.
нения данного ЛС. Austriaca. 1974;
1 (1): 3Ч12.
Не следует применять сульфасалазин 4. Moll J.M., Wright V. Psoriatic arthritis.
при наличии у больного аллергической Semin. Arthritis Rheum. 1973;
3 (1):
реакции на сульфаниламиды. 55Ч78.
32_GLAVA.qxd 04.02.05 15:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 32. Акнеформные дерматозы Акнеформные дерматозы Ч группа заболеваний, ха Указатель описаний ЛС рактеризующихся наличием высыпаний, сходных с Антимикробные ЛС высыпаниями при угревой болезни, однако имеющих Бензоила пероксид....... в основе другие этиологические и патогенетические Базирон АС............. механизмы.
Доксициклин Медомицин............. Кетоконазол............. Классификация Клиндамицин Клиндацин............. Медикаментозные акне:
Клотримазол............. Ч алогеновые (бромакне, хлоракне, йодакне);
Кандид................ Ч кортикостероидные;
Кандид В6.............. Ч андрогеновые;
Тетрациклин Ч акне, обусловленные применением ЛС для лече Фузидовая кислота ния заболеваний ЩЖ;
Эритромицин Ч допинговые акне (обусловленные применением анаболических ЛС и витаминов группы В);
ЛС, нормализующие процессы кератинизации Ч акне, обусловленные применением цитостатиков, Адапален иммунотропных, противосудорожных, противо Дифферин.............657 туберкулезных ЛС и др.
Изотретиноин............ Майорка акне.
Ретасол................737 Питироспоральный фолликулит.
Ретиноевая мазь 0,05% Вариолиформные акне.
и 0,1%................. Третиноин Этиология и патогенез Противовоспалительные ЛС Азелаиновая кислота...... Этиология медикаментозных акне (см. Классифика ция). Причиной развития майорки акне служит чрез мерное содержание жирных основ в используемых фо тозащитных средствах, а также воздействие УФО. Пи тироспоральный фолликулит вызывают грибы рода Pityrosporum ovale. Акне вариолиформные (acne necrotica, акне оспенновидные) Ч редкое хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии.
Клинические признаки и симптомы Общими для акнеформных дерматитов являются сле дующие клинические признаки:
внезапное начало в течение нескольких дней;
часто распространенный характер высыпаний;
нетипичная локализация;
необычный для угревой болезни возраст;
наличие мономорфных высыпаний (папул или папу лопустул), которые находятся на одной стадии раз вития.
32_GLAVA.qxd 04.02.05 15:35 Page Глава 32. Акнеформные дерматозы Медикаментозные акне характеризуют выделение и идентификация микробной ся внезапным появлением распростра флоры кожи с определением ее чувст ненных мономорфных высыпаний, лока вительности к антибиотикам;
лизующихся преимущественно на коже бактериологическое исследование кала;
дистальных отделов конечностей. Заболе общий анализ крови;
вание обычно начинается в постпубертат КСР.
ном периоде. После отмены ЛС, ставших причиной появления высыпаний, они са мопроизвольно исчезают. Дифференциальный диагноз Для майорки акне характерно наличие однородных плоских фолликулярных па Воспалительные формы акнеформных пул, которые появляются летом и регрес дерматозов необходимо дифференциро сируют зимой. вать с угревой болезнью, периоральным Для питироспорального фоллику дерматитом, розовыми угрями (acne ro лита характерна зудящая мономорф sacea). При наличии высыпаний на теле ная папулезная сыпь с умеренно выра дифференциальную диагностику прово женным шелушением. Обычная лока дят с папулезным сифилидом.
лизация Ч спина и плечи, реже шея и лицо. От обыкновенных угрей отличается отсутствием комедонов. Общие принципы лечения Акне вариолиформные клинически про являются наличием фолликулярных, ве При медикаментозном акне (в т.ч. стеро зикулезно пустулезных, зудящих вы идном акне) показана отмена ЛС, вызвав сыпаний, располагающихся на волосис шего развитие заболевания. При невоз той части головы и в пограничной зоне по можности отмены препарата назначают:
краю роста волос. После вскрытия пус Доксициклин внутрь по 100 мг тул на их месте формируются эрозия, 2 р/сут, 10Ч14 сут покрывающаяся геморрагической кор + кой. Заживление происходит с образова Адапален местно 1 р/сут, 3Ч6 мес и л и нием рубчиков, которые приобретают или вариолиформный характер. Изотретиноин местно в вечернее вре и л и мя 1 р/сут, 3Ч6 мес или Азелаиновая кислота местно Диагноз и рекомендуемые 1Ч2 р/сут, 3Ч6 мес (возможно клинические исследования постоянное применение) + Диагноз ставится на основании характер Бензоила пероксид, 2,5Ч10% р р, ной клинической картины и результатов локально на воспалительные лабораторных исследований. элементы 1Ч4 р/сут, 8Ч12 нед.
Обязательные лабораторные исследо Основной акцент должен быть сделан на вания: проведении терапии ЛС для местного при биохимический анализ крови (общий менения, т.к. на фоне приема антибакте билирубин и его фракции, триглицери риальных средств возможно их взаимо ды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная действие с ЛС, вызвавшими развитие за фосфотаза, креатинин, глюкоза). болевания. При майорке акне необходимо Дополнительные лабораторные исследо избегать пребывания на солнце и приме вания: нения жиросодержащих фотозащитных исследование гормонального статуса у средств. Кроме того, назначают:
женщин при наличии клинических Изотретиноин местно в вечернее вре и л и признаков гиперандрогенемии (ФСГ, мя 1 р/сут, 3Ч6 мес или ЛГ, свободная фракция тестостерона Третиноин в низких концентрациях и л и и др.);
(0,025%) или 32_GLAVA.qxd 04.02.05 15:35 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Бензоила пероксид, 2,5Ч10% р р, ло лее легком течении акнеподобных забо кально на воспалительные элементы леваний.
1Ч4 р/сут, 8Ч12 нед.
При наличии выраженного воспаления Дополнительные методы лечения добавляют антибактериальные ЛС для Физиотерапевтические методы лечения системного применения: ускоряют разрешение воспалительных Доксициклин внутрь по 100 мг элементов.
и л и 2 р/сут, 3Ч4 нед или К другим методам лечения относятся:
Тетрациклин внутрь по 500 мг электрокоагуляция или лазерная (с при 2 р/сут, 3Ч4 нед. менением углекислого лазера) коагуля При питироспоральном фолликулите ция элементов акне;
рекомендуют мытье головы шампунем, криотерапия (криомассаж) 2Ч3 р/нед, содержащим кетоконазол. Кроме того, на курс 10 процедур;
применяют: дермабразия.
Кетоконазол 200 мг 1 р/сут, 10 сут + Клотримазол, 2% крем, местно Оценка эффективности лечения 2 р/сут, 14Ч21 сут.
При вариолиформном акне: Об эффективности лечения свидетельст Тетрациклин внутрь по 500 мг вует полное клиническое разрешение и л и 2 р/сут, 2Ч3 мес или воспалительных элементов и достижение Эритромицин по 500 мг 2 р/сут, 2Ч3 мес стойкой ремиссии заболевания.
+ Клиндамицин, 1% гель, местно, и л и 2 р/сут, 2Ч3 мес или Осложнения Эритромицин, 1Ч5% р р, местно в виде и побочные эффекты лечения примочек, 2 р/сут, 2Ч3 мес + Женщины репродуктивного возраста Бензоила пероксид, 2,5Ч10% р р, должны быть предупреждены о терато локально на воспалительные генном действии изотретиноина, кото элементы 2 р/сут, до 4 мес. рое сохраняется на протяжении всего При всех акнеформных дерматозах в времени приема ЛС и в течение 1 мес тяжелых случаях или при неэффектив после окончания лечения.В случае при ности терапии другими ЛС назначают менения азелаиновой кислоты возмож изотретиноин: но появление эритемы, жжения.
Изотретиноин внутрь 0,5Ч1 мг/кг (максимальная суточная доза Ч 60Ч 80 мг) 1 р/сут, 2Ч4 нед. Ошибки В дальнейшем дозу постепенно снижа и необоснованные назначения ют (кумулятивная доза не должна превы шать 150 мг/кг). Общая продолжитель Могут быть обусловлены неправильно по ность лечения составляет 4Ч6 мес. Перед ставленным диагнозом.
назначением препарата и на протяжении всего лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей Литература крови (билирубин, АЛТ, АСТ, триглице риды, холестерин). 1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розо При наличии противопоказаний к на вые. М.: Медицинская книга;
Н. Новго значению изотретиноина (беременность, род: НГМА, 2003.
период лактации, почечная и печеноч 2. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., ная недостаточность, повышение транс Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология:
аминаз) лечение проводится как при бо Атлас справочник. М.: Практика, 1999.
G-33.qxd 04.02.05 15:36 Page Глава 33. Розацеа Глава 33. Розацеа a c n e r o s a c e a Розацеа (acne rosacea, розовые угри, акне розовые) Ч Указатель описаний ЛС хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица.
Антибактериальные ЛС Бензилбензоат........... Бензоила пероксид.......634 Эпидемиология Базирон АС............. Заболевание чаще всего проявляется на 3Ч4 м деся Борная кислота тилетии жизни;
заболеваемость достигает пика у лиц Джозамицин 40Ч50 лет. Розацеа чаще встречается у женщин.
Вильпрафен............ Доксициклин Медомицин............. Классификация Кларитромицин Клабакс................ Классическая розацеа:
Клеримед.............. эпизодическая эритема (диатезическая розацеа);
Фромилид.............. розацеа 1 й степени: персистирующая умеренная Клиндамицин эритема и редкие телеангиэктазии;
Клиндацин.............683 розацеа 2 й степени: персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы;
Линкомицин розацеа 3 й степени: персистирующая глубокая Метронидазол........... эритема, обильные телеангиэктазии, воспалитель Окситетрациклин ные узлы и бляшки.
Орнидазол Клинические варианты розацеа:
Резорцинол персистирующий отек лица;
Рокситромицин офтальморозацеа с блефаритом, конъюнктивитом, Роксид................. иритом, иридоциклитом, гипопиониритом, кератитом;
Рулид.................. люпоидная или гранулематозная розацеа;
Тетрациклин стероидная розацеа;
Фузидовая кислота грамнегативная розацеа;
Эритромицин конглобатная розацеа (rosacea conglobata);
Эритромицин/ацетат цинка молниеносная розацеа (rosacea fulminans);
галогенобусловленная розацеа;
ЛС, нормализующие фима при розацеа: ринофима, гнатофима, метафи процессы кератинизации ма, отофима, блефарофима.
Адапален Дифферин............. Изотретиноин............ Этиология и патогенез Ретасол................ Ретиноевая мазь 0,05% Причина возникновения розацеа неизвестна. В патоге и 0,1%................. незе заболевания ведущую роль играют сосудистые Противовоспалительные ЛС нарушения, обусловленные воздействием разнообраз Азелаиновая кислота...... ных экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным Цинка гиалуронат............
причинам развития розацеа относят алиментарные Куриозин............... факторы (алкоголь, горячие напитки, пряности), мете реологические влияния, наличие очагов сопутствую Себосупрессивные ЛС щей инфекции, а также присутствие в коже клеща De Спиронолактон modex folliculorum, к эндогенным Ч заболевания эндо Ципротерон кринной системы, нарушения иммунной системы и др.
G-33.qxd 04.02.05 15:36 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Начало заболевания характеризуется Дифференциальный диагноз ливидной приливной эритемой, которая является неизменным и самым ранним из Воспалительные формы розацеа необхо видимых симптомов розацеа. Локализация димо дифференцировать с себорейным чаще ограничивается носогубной облас дерматитом, стафилококковой пиодерми тью. Процесс смены рецидивов и ремиссий ей, угревой болезнью, дискоидной красной может продолжаться многие месяцы и го волчанкой, кожными манифестациями ды. В дальнейшем на месте гиперемии по дерматомиозита и карциноидного синдро являются умеренная инфильтрация, теле ма, синдромом РандюЧОслера, пери ангиэктазии. Эритема становится более оральным дерматитом.
насыщенной, с синюшным оттенком, не редко переходит на кожу ба и подбородка.
Позже на фоне диффузного утолщения Общие принципы лечения пораженной кожи возникают папулопус тулы. В дальнейшем, вследствие хрониче Многочисленные способы лечения роза ского прогрессирующего течения, патоло цеа определяются многообразием этиоло гический процесс приводит к образованию гических и патогенетических факторов, воспалительных узлов, инфильтратов и стадией и клинической формой заболева опухолевидных разрастаний за счет про ния. На начальной, эритематозной, стадии грессирующей гиперплазии соединитель предпочтение отдается местному приме ной ткани и сальных желез и стойкому нению сосудосуживающих ЛС. При папу расширению сосудов. Эти изменения за лезной и пустулезной стадиях розацеа трагивают в первую очередь нос и щеки, местная терапия также включает мази, реже подбородок, лоб и ушные раковины. пасты, кремы, содержащие ЛС разных групп. Тактика лечения, направленная исключительно на купирование воспали Диагноз и рекомендуемые тельного процесса, недостаточна. Не ме клинические исследования нее важно предупреждение формирова ния новых элементов, т.к. в результате Диагностика розацеа не представляет персистирующего воспаления на коже сложностей: диагноз устанавливается на формируются стойкие косметические де основании клинической картины и анам фекты Ч телеангиэктазии, а также фимы.
неза. Показано применение ЛС следующих Обязательные лабораторные исследо групп:
вания: ЛС, подавляющие микробную колони биохимический анализ крови (общий зацию:
билирубин и его фракции, триглицери Ч антибактериальные ЛС для систем ды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная ного применения;
фосфотаза, креатинин, глюкоза). Ч антибактериальные ЛС для наруж Рекомендуемые лабораторные исследо ного применения (не обладают эф вания: фективностью системной антибио исследование гормонального статуса у тикотерапии и могут быть исполь женщин при наличии клинических при зованы только в начальной стадии знаков гиперандрогенемии (ФСГ, ЛГ, заболевания);
свободная фракция тестостерона и др.);
себосупрессивные ЛС:
выделение и идентификация микроб Ч системные ретиноиды (изотретино ной флоры кожи с определением чувст ин применяют только в тяжелых вительности к антибиотикам;
случаях розацеа);
бактериологическое исследование ки Ч антиандрогены;
шечной флоры;
ЛС, нормализующие процессы керати общий анализ крови;
низации (оказывают комедонолитиче КСР. ское действие;
ЛС данной группы явля G-33.qxd 04.02.05 15:36 Page Глава 33. Розацеа ются основными для проведения проти ворецидивного лечения). Азелаиновая кислота местно При классической розацеа: 1Ч2 р/сут, 3Ч6 мес (возможно по и л и Джозамицин по 500 мг 2 р/сут, стоянное применение) или и л и до 6Ч8 нед или Цинка гиалуронат местно 1Ч2 р/сут, Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут 8Ч12 нед.
r o s a c e a (начальная доза), затем по При тяжелых формах розацеа (rosacea c o n g l o b a t a r o s a c e a f u l m i n a n s 100 мг/сут (поддерживающая доза), conglobata и rosacea fulminans):
и л и общий курс до 12 нед или Изотретиноин внутрь 0,5Ч1 мг/кг Кларитромицин внутрь по 150 мг (максимальная суточная доза Ч и л и 2 р/сут, до 6Ч8 нед или 60Ч80 мг) 1 р/сут, 4Ч6 нед.
Метронидазол внутрь по 250 мг 4 р/сут, В дальнейшем дозу постепенно снижают и л и 4Ч6 нед (возможно до 8 нед) или (кумулятивная доза не должна превышать Окситетрациклин внутрь по 250Ч500 мг 150 мг/кг). Общая продолжительность лече 3Ч4 р/сут (при клиническом улучше ния составляет 4Ч6 мес. Перед назначени нии доза медленно снижается до под ем препарата и на протяжении всего лече держивающей Ч 250Ч500 мг/сут), ния обязателен ежемесячный контроль био и л и общий курс до 12 нед или химических показателей крови (билирубин, Орнидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, АЛТ, АСТ, триглицериды, холестерин).
и л и 10 сут или При лечении женщин возможно назначе Рокситромицин внутрь по 150 мг ние комбинированной терапии, включаю и л и 2 р/сут, до 6Ч8 нед или щей изотретиноин и антиандрогенные ЛС:
Тетрациклин внутрь по 250Ч500 мг Спиронолактон внутрь 200 мг/сут, 3Ч4 р/сут (при клиническом улучше до 6 мес (назначается женщинам по и л и нии доза медленно снижается до под сле 30 лет) или держивающей Ч 250Ч500 мг/сут), Ципротерон внутрь по 10 мг 1 р/сут и л и общий курс до 12 нед или с 5 го по 25 й день менструального Эритромицин внутрь по 250 мг цикла, 3Ч12 мес.
4 р/сут, до 8Ч12 нед При лечении изотретиноином стойкая + ремиссия ожидается через 4Ч6 мес от на + Холодные примочки: 1Ч2% р р борной чала лечения. В случае возникновения кислоты, 1Ч2% р р резорцинола, на рецидивов (тяжелые формы розацеа, не стои лекарственных трав (ромаш достаточная кумулятивная доза препара ки, череды, шалфея) 5Ч6 р/сут та, при гиперандрогенемии у женщин) не (при начальной стадии розацеа) обходим повторный курс в дозе не менее + 50% от первоначальной.
+ Клиндамицин, 1% гель, местно При наличии противопоказаний к на и л и 2 р/сут, 3Ч5 нед или значению изотретиноина (беременность, Линкомицин, 3Ч5% мазь, местно период лактации, почечная и печеночная и л и 2 р/сут, 3Ч5 нед или недостаточность, повышение трансами Метронидазол, 1% гель или крем, мест наз) лечение проводится как при класси и л и но 2 р/сут, до 8 нед или ческой розацеа (пустулезной форме).
Фузидовая кислота, 2% гель, местно При офтальморозацеа терапия прово и л и 2 р/сут, 3Ч5 нед или дится под наблюдением окулиста. Перо Эритромицин, 1Ч5% р р или мазь, ме ральная терапия соответствует таковой и л и стно 2 р/сут, 3Ч5 нед или при классической розацеа. Применение Эритромицин/ацетат цинка, мазь, изотретиноина нежелательно из за под местно 2 р/сут, 3Ч5 нед сушивающего эффекта ЛС.
+ Местно применяют глазные капли, со + и л и Адапален местно 1 р/сут, 3Ч6 мес или держащие ГКС (дексаметазон, бетамета Изотретиноин, 0,2% крем, местно в ве зон) и антибактериальные ЛС (фрамице чернее время 1 р/сут, 3Ч6 мес тин, грамицидин, гентамицин).
G-33.qxd 04.02.05 15:36 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дополнительные методы лечения Осложнения Физиотерапевтические методы ускоря и побочные эффекты лечения ют разрешение воспалительных элемен тов розацеа;
применяют также методы Женщины репродуктивного возраста деструкции телеангиэктазий: должны быть предупреждены о терато электрофорез хлорохина или эпинеф генном действии изотретиноина, которое рина на очаги поражения ежедневно сохраняется на протяжении всего време или через день, на курс 12Ч15 проце ни приема и в течение 1 мес после оконча дур (при эритемной стадии);
ния лечения.
криотерапия (криомассаж) 2Ч3 р/нед, В случае применения азелаиновой кис на курс 10 процедур;
лоты возможно появление эритемы, электрокоагуляция от 20 до 100 проце жжения.
дур в зависимости от стадии и распро Прием спиронолактона может вызы страненности процесса;
вать нарушения менструального цикла.
лазеротерапия.
Лечение вторичных поствоспалительных Ошибки изменений кожи (гиперпигментаций, и необоснованные назначения псевдоатрофий, рубцов) Микрокристаллическая дермабразия Антиандрогены можно применять только проводится 1 р/нед, курс 5Ч10 процедур. у женщин в случае лабораторно под Обязательными условиями являются: твержденной гиперандрогенемии.
полное купирование воспалительного Антибактериальные ЛС для наружно процесса на коже, защита кожи от инсо го применения не обладают эффектив ляции во время проведения и в течение ностью системной антибиотикотерапии 1 мес после лечения. и могут быть использованы самостоя Методы оперативного лечения: тельно только на начальных стадиях ро хирургическое иссечение гипертрофи зацеа;
применение одного и того же пре рованных тканей Ч применяется для парата в течение более 3Ч5 нед приво лечения ринофимы;
дит к формированию резистентности лазерная хирургия. Для лечения ринофи микрофлоры.
мы применяется аргоновый и СО2 лазер.
Прогноз Оценка эффективности лечения Течение розацеа длительное, рецидиви Цели лечения Ч полное клиническое раз рующее. Через несколько лет возможно решение воспалительных элементов ро самостоятельное выздоровление. У муж зацеа и возможная коррекция поствоспа чин иногда развивается ринофима, кото лительных изменений, а также достиже рая требует хирургического вмешатель ние стойкой ремиссии. При использовании ства или лазеротерапии.
традиционных методов полное разреше ние воспалительных элементов происхо дит к 3Ч6 й нед от начала лечения. В этом Литература случае больные нуждаются в проведении поддерживающей противорецидивной те 1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розо рапии (противовоспалительные ЛС и ЛС, вые. М.: Медицинская книга;
Н. Новго нормализующие процессы кератиниза род: НГМА, 2003.
ции для местного применения) и подлежат 2. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., диспансерному наблюдению. При лечении Полано М., Сюрмонд Д. Дерматоло изотретиноином стойкая ремиссия ожи гия: Атлас справочник. М.: Практика, дается через 4Ч6 мес от начала лечения. 1999.
G-34.qxd 04.02.05 15:37 Page Глава 34. Угревая болезнь Глава 34. Угревая болезнь Угревая болезнь Ч хроническое рецидивирующее за Указатель описаний ЛС болевание сальных желез и волосяных фолликулов.
Антибактериальные ЛС Бензоила пероксид........ Базирон АС............. Эпидемиология Гентамицин Джозамицин Вильпрафен.............640 Заболевание чаще всего проявляется в период полово Доксициклин го созревания. Угревая болезнь чаще встречается у Медомицин............. мужчин.
Клиндамицин Классификация (G. Plewing и A. Kligman, 1991):
Клиндацин.............. неонатальные угри;
Ко тримоксазол Линкомицин младенческие угри: конглобатные угри младенцев;
Метронидазол............ юношеские (обыкновенные) угри: комедональные, Спирамицин папуло пустулезные, конглобатные, угри индура Ровамицин.............. тивные, угри флегмонозные, твердый персистирую Фузидовая кислота Цефотаксим щий отек лица при акне, механические угри;
Клафоран............... угри взрослых: локализованные на спине, тропиче Цефабол................ ские, постювенильные угри у женщин, постменопау Цефтриаксон зальные, синдром маскулинизации у женщин, поли Медаксон............... Офрамакс.............. кистоз яичников, андролютеома беременных, избы Цефтриабол............. ток андрогенов у мужчин, ХХV ассоциированные Цефуроксим конглобатные, допинговые, тестостерон индуциро Эритромицин ваннные молниеносные угри у чрезвычайно высоких Антисептики Азелаиновая кислота.......622 подростков мужского пола;
Цинка гиалуронат контактные угри: косметические, угри обыкновен Куриозин............... ные на помаду, угри, обусловленные воздействием Глюкокортикоиды соединений хлора, жирные и смоляные угри;
Преднизолон............. комедональные угри вследствие воздействия физиче Триамцинолон............ ских факторов: единичные комедоны (болезнь Фаб Дерматотропные ЛС Пиолизин................ раЧРакушо), солярные комедоны, майорка акне, угри Пиолизин............... обыкновенные в результате ионизирующей радиации.
ЛС, нормализующие Данная глава посвящена проблеме юношеских (обык процессы кератинизации новенных) угрей.
Адапален Дифферин.............. Альфагидроксильные кислоты Изотретиноин............. Этиология и патогенез Ретасол................ Ретиноевая мазь 0,05% и 0,1%..................738 В развитии данного дерматоза ведущее значение име Себосупрессивные ЛС ют следующие взаимосвязанные патогенетические Ретинол.................. факторы:
Видестим............... ретенционный гиперкератоз устья волосяного фол Ретинола пальмитат...... ликула;
Ретинол/метилурацил Редецил................737 гиперсекреция кожного сала;
Ретинол/эргокальциферол/ размножение Propionibacterium acnes;
альфа токоферол развитие перифолликулярной воспалительной ре Радевит................ акции.
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 19 | Книги, научные публикации