Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 20 | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...
-- [ Страница 7 ] --вания. В нашей стране распространение Penston, K.G. Warmsley (1992 г.), среди H. pylori очень высоко: в некоторых ре 464 пациентов с язвенной болезнью две гионах этот показатель превышает 90% надцатиперстной кишки, которые в те в популяции. Найти пациента с язвенной чение 9 лет ежедневно принимали рани болезнью без H. pylori практически не тидин в поддерживающей дозе ( возможно. Таким образом, доказать осо мг/сут), у 81% симптомы, свидетельст бую форму заболевания можно, лишь вующие об обострении заболевания, от подтвердив очередные рецидивы забо сутствовали. В большинстве обзорных Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки статей и метаанализах приводятся све Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут А или или дения о том, что на фоне приема блока или или торов Н2 рецепторов в качестве поддер Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или живающей терапии рецидивы язвы две или или надцатиперстной кишки возникают в Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или 20Ч30% случаев, а без применения лече или или ния Ч в 80%. Ранитидин висмут цитрат ИПП также были исследованы в каче внутрь 400 мг 2 р/сут + + стве ЛС для поддерживающей терапии + + с целью предотвращения рецидивов яз Кларитромицин внутрь 500 мг венной болезни. Так, по данным H.P.M. р/сут + + Festen (1994 г.), по этому показанию мо + + жет быть использована как стандартная Амоксициллин внутрь 1000 мг доза омепразола (20 мг/сут), так и поло р/сут вина стандартной дозы (10 мг/сут), хотя большая доза оказалась более эффек Схема тивной и статистически значимо пре восходила ранитидин в дозе 150 мг/сут Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут А или (табл. 30.2). или или или Антацидные ЛС имеют в терапии яз Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или венной болезни вспомогательное значе или или ние: их назначают при необходимости Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут или или дополнительного усиления воздействия или или базовых ЛС на болевой и диспепсичес Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или кий синдромы. или или или Схемы эрадикационной терапии H. Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или pylori Ч терапии первой линии Ч состо или или ят из трех ЛС и назначаются не менее Ранитидин висмут цитрат чем на 7 дней. внутрь 400 мг 2 р/сут + + + + Схема 1 Кларитромицин внутрь 500 мг р/сут + + Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут + + А или Метронидазол внутрь 500 мг или или или или или Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут р/сут или или или Тинидазол внутрь 500 мг 2 р/сут или или или Таблица 30.2 Эффективность омепразола в качестве поддерживающей терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (по H.P.M. Festen, 1994) Группы Число пациентов Частота развития рецидивов рандомизации в группе язвенной болезни в течение 12 мес наблюдения, % Омепразол 10мг 1 р/сут 308 Омепразол 20мг 1 р/сут 308 Ранитидин 150мг 1 р/сут 312 РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Сочетание кларитромицина с амокси Лансопразол внутрь 30 мг (поддер А циллином предпочтительнее, чем кла живающая терапия Ч 15 мг) или или ритромицина с метронидазолом, так как р/сут или или оно может способствовать достижению Омепразол внутрь 20 мг (поддер лучшего результата при назначении те живающая терапия Ч 10 мг) или или рапии второй линии Ч четырехкомпо р/сут или или нентной терапии. Пантопразол внутрь 40 мг (под При неэффективности лечения назна держивающая терапия Ч 20 мг) или или чают резервную четырехкомпонент р/сут или или ную схему (терапия второй линии), со Рабепразол внутрь 20 мг (поддер стоящую из одного ИПП плюс препара живающая терапия Ч 10 мг) или или та солей висмута плюс двух антими р/сут или или кробных ЛС, и рассчитанную не менее Эзомепразол внутрь 40 мг (поддер чем на 7 дней. живающая терапия Ч 20 мг) р/сут + + Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут + + А или Ранитидин внутрь 300 мг или или или Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут р/сут, затем 300Ч150 мг 1 р/сут или или или или или или или или Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут Фамотидин внутрь 40 мг 1 р/сут, или затем 40Ч20 мг 1 р/сут или или или Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или Хирургическое лечение или или или Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут В настоящее время благодаря впечат + ляющим успехам лекарственной тера + + + Висмута субцитрат коллоидный пии у пациентов с язвенной болезнью внутрь 120 мг 4 р/сут хирургические подходы используются + лишь при oсложненныхформахзаболе + + + Метронидазол внутрь 500 мг 3 вания. При этом в основном применяют р/сут ся малоинвазивные методики. Уже ши + роко распространен эндоскопический + + + Тетрациклин внутрь 500 мг 4 метод остановки желудочного кровоте р/сут чения, внедряются в практику лапаро скопические манипуляции при перфо Альтернативные схемы лечения ративной язве.
ИПП при язвенной болезни двенадца типерстной кишки назначают на 2Ч нед, при язвенной болезни желудка на Ошибки и необоснованные 4Ч6 нед, затем Ч поддерживающая назначения терапия на длительный срок. Одновре менно Блокаторы Н2 рецепторов назна Эрадикационная терапия H. pylori чают при язвенной болезни двенадцати признана необходимым лечебным ме перст ной кишки на 4 нед, при язвенной роприятием при язвенной болезни, что болезни желудка Ч на 8 нед, затем Ч нашло отражение в национальных и поддерживающая терапия на длительный международных документах, регла срок. ментирующих врачебную деятель Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки ность, в том числе в "Протоколах(стан Прогноз дартах) диагностики и лечения болез ней органов пищеварения" Министер ства здравоохранения РФ (1999 г.). Пе Успешная эрадикация инфекции H. pylori ред назначением антигеликобактерно радикально меняет течение заболевания, го лечения, несмотря на то, что инфек предотвращая его рецидивы. Проведено ция H. pylori обнаруживается при ло множество клиническихисследований, от кализации язвы в двенадцатиперстной вечающих требованиям медицины, осно кишке более чем в 95% случаев, счита ванной на доказательствах, которые под ется необходимым подтвердить ее на тверждают этот факт: эффективная анти личие хотя бы одним методом. Не про геликобактерная терапия сокращает чис вести пациенту с язвенной болезнью ло рецидивов язвенной болезни не только исследование для выявления H. pylori по сравнению с нелеченой после обостре и при положительном ответе не назна ния язвенной болезнью, но и по сравнению чить эрадикационную терапию Ч зна с постоянной терапией антисекреторными чит серьезно нарушить общепризнан ЛС. По данным обзора R.J. Hopkins, L.S.
ный стандарт медицинской помощи, Girardi и E.A. Turney (1996 г.), в котором который создан благодаря медицине, проанализированы данные 14 рандомизи основанной на доказательствах. рованных контролируемых исследований, Ошибки в схемах эрадикационной в которыхучаствовали пациенты с язвен терапии инфекции H. pylori подробно ной болезнью двенадцатиперстной кишки, рассмотрены в ст. " Хронический гас и 5 исследований, в которых участвовали трит". пациенты с язвенной болезнью желудка), Следует обратить внимание на то, что при язвенной болезни двенадцатиперст целый ряд ЛС, которые применяли в ной кишки после эф фективной эрадика 70Ч90 е гг. прошлого века, ссылаясь на ции H. pylori рецидивы отмечались в 6%, а их "репаративное" действие, сейчас не при сохранении H. pylori Ч в 67% случаев, используются. Не доказана эффектив при язвенной болезни желудка Ч в5и59% ность целого ряда физиотерапевтичес случаев соответственно.
ких процедур по сравнению с современ Эффективная эрадикация H. pylori ной лекарственной терапией. позволяет устранить риск развития по вторного кровотечения при язве двенад цатиперстной кишки (табл. 30.3). Для Оценка эффективности лечения сравнения следует напомнить, что риск возникновения этого осложнения при яз Эффективность лечения язвенной бо венной болезни двенадцатиперстной лезни оценивается по исчезновению бо кишки после эпизода кровотечения без левого и диспепсического синдромов, а лечения повышен в 10 раз, а при поддер также по динамике эндоскопической живающей терапии блокаторами Н2 ре картины Ч рубцеванию язвы. Однако цепторов составляет около 10%.
решающее значение для оценки эффек тивности лечения и прогноза имеет ис чезновение H. pylori. Литература Особенности диагностики инфек ции после эрадикационной терапии рас 1. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции H.
смотрены в ст. "Хронический гастрит". pylori и ремиссия язвенной болезни: од РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Таблица 30.3 Снижение риска повторного кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эрадикационной терапии H. pylori Исследовательская группа, год Повторные кровотечения, % после эрадикации H. pylori при сохранении H. pylori T. Rokkas et al., 1995 031, J. Labenz, G. Borsch, 1994 037, D.Y. Graham et al., 1993 028, D. Jaspersen et al., 1995 3,5 D. Jaspersen et al., 1995 нозначны ли эти состояния? В кн: 4. Hopkins R.J., Girardi L.S., Turney E.A.
Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л., Relationship between Helicobacter pylori ред. Helicobacter pylori: революция в га eradication and reduced duodenal and gas строэнтерологии. М.: Триада Х, 1999;
tric ulcer recurrence: a review. Gastroen с. 81Ч7. terol. 1997;
110: 1244Ч52.
2. Chiba N., Hunt R.H. Ulcer disease and 5. Malfertheiner P., Megraud F., C.O'Morain et Helicobacter pylori infection. In: al. Current concepts in the management of McDonald J., Burroughs A., Feagan B., Helicobacter pylori infection Ч the editors. Evidence based gastroenterolo Maastricht 2Ч2000 Consensus Report.
gy and hepatology. BMJ Books, 1999;
p. Aliment Pharmacol Ther. 2002;
16: 167Ч80.
66Ч91. 6. Penston J.G., Warmsley K.G. Nine years 3. Festen H.P.M. Prevention of duodenal of maintenance treatment with raniti ulcer relapse by long term treatment with dine for patients with duodenal ulcer omeprazole. Scand J Gastroenterol. 1994;
disease. Aliment Pharmacol Ther. 1992;
29 Suppl. 201: 39Ч41. 6: 629Ч45.
Эффективность Де нола в лечении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта В течение длительного времени препара лям висмута восстановили интерес к ты на основе висмута широко использо этим медикаментозным средствам.
вались при различных желудочно ки Для лечебной практики предлагалось шечных расстройствах как вяжущее большое количество препаратов висмута.
средство, уменьшающее раздражение и Однако наиболее эффективным для ле защищающее слизистую оболочку желу чебной практики оказался Де нол, кото дочно кишечного тракта. рый является комплексной солью висму Открытие Helicobacter pylori как этио та и лимонной кислоты Ч Bi (OH) логического агента при хроническом гас (C6H5O7)2. Международное непатенто трите, гастродуодените и язвенной бо ванное название (МНН) препарата Ч ви лезни, а также его восприимчивость к со смута трикалия дицитрат. Синонимом Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки этого МНН является другое название ляться при концентрации висмута в препарата Ч коллоидный субцитрат ви крови, превышающей 1500 мкг/л. Дру смута, которое более знакомо практичес гие побочные эффекты от приема вис ким врачам. Преимущество коллоидного мутосодержащих препаратов (слабость, субцитрата висмута по сравнению с дру снижение аппетита, нефропатия, гинги гими солями висмута Ч это его высокая виты, артралгии) могут проявляться растворимость в воде. Оптимум его рас только при повышении концентрации творимости в желудочном соке лежит висмута в крови свыше 100 мкг/л. Таким между рН 4,0 и 7,0. образом, используя коллоидный субцит Благодаря особенностям химического рат висмута в рекомендуемых дозах и строения коллоидный раствор висмута курсами продолжительностью 4Ч6 не трикалия дицитрата обладает уникаль дель, совершенно не следует опасаться ными протективными свойствами по от возможности передозировки. В течение ношению к слизистой оболочке желу более чем 15 лет использования Де нола дочно кишечного тракта. Препарат об не было зарегистрировано ни одного разует защитный слой на изъязвленных случая осложнений или возникновения участкахслизистой, предохраняя ихтем заболевания, связанного с использова самым от воздействия агрессивныхфак нием традиционной дозировки.
торов и способствуя заживлению язвы;
В настоящее время антихеликобактер стимулирует секрецию слизи и гидро ная терапия является стандартом для ле карбоната;
затрудняет проникновение чения язвенной болезни желудка и две ионов водорода к эпителию;
ингибирует надцатиперстной кишки, а также хрони активность пепсина и предохраняет эпи ческого гастрита и гастродуоденита, кото дермальные факторы роста от распада, рые ассоциированны с инфекцией способствуя активной регенерации кле Helicobacter pylori, что отражено в между ток эпителия;
стимулирует секрецию эн народныхи российскихрекомендациях.
догенныхпростагландинов. Многочисленные литературные дан Бактерицидное действие солей висму ные свидетельствуют о том, что антихе та на Helicobacter pylori связано с тем, что ликобактерная тройная терапия с препа они образуют комплексы депозиты на ратом Де нол остается одной из наиболее бактериальной стенке и в периплазмати часто применяемыхв клинической прак ческом пространстве бактериальных тике. Прогресс в лечении больных, ин клеток, ингибируют ферменты бактерий фицированных штаммами Helicobacter (уреазу, каталазу, фосфолипазу), что pylori, резистентными к производным приводит к быстрому разрушению внут нитроимидазола или макролидам, свя ренней стуктуры бактерий и ихгибели. зывают с новыми схемами на основании Де нол является безопасным препара Де нола. С этой точки зрения было бы том. При приеме внутрь меньше 1% пре разумным расширить спектр схем лече парата всасывается в желудке и тонкой ния первой линии с использованием двух кишке и элиминируется с почками, а ос базисных препаратов Ч блокатора про тальная часть выводится из организма тонного насоса или препарата висмута, а кишечником. Средняя концентрация ви не ограничиваться использованием пре смута в крови во время курсового лече парата висмута только в квадротерапии, ния колеблется в пределах 3Ч как предлагают авторы Маастрихтского 58 мкг/мл, в то время как признаки вис соглашения Ч 2, принятого в октябре мутовой энцефалопатии могут прояв 2000 года в Риме.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Мультицентровое исследование 2000 Анализ эффективности схем тройной года продемонстрировало высокую эф терапии с использованием Де нола в фективность тройныхсхем на основании рандомизированных исследованиях по коллоидного субцитрата висмута как в казал, что эффективность тройной эра смысле эрадикации Helicobacter pylori, дикационной терапии, основанной на так и с точки зрения скорости купирова препаратах висмута, по успешности ния болевого синдрома и темпов рубце сравнима с другими режимами, в том вания язв. Использовали следующие числе со схемами, где использованы ин схемы лечения: Де нол по 240 мг 2 раза в гибиторы протонной помпы.
день (7 или 14 дней), Флемоксин Солю При язвенном дефекте размерами бо таб 1000 мг 2 раза в день (7 дней), Клари лее 1,0 см после завершения недельной тромицин по 250 мг 2 раза в день (7 дней) эрадикационной терапии требуется или Фуразолидон 100 мг 2 раза в день продолжение лечения Денолом в каче (7 дней). Некоторые авторы рекоменду стве монотерапии по 120 мг 4 раза в ют увеличивать суточную дозу Фуразо день продолжительностью не менее 3Ч лидона до 400 мг в сутки. 4 недель.
Отечественный ингибитор протонной помпы Гастрозол Наблюдающийся в последние десятиле ЖКТ. В большинстве стран фармакоэко тия постоянный рост цен на медицинские номические исследования начались услуги и лекарственные средства привел именно в области гастроэнтерологии, к ситуации, когда, по мнению экспертов когда в медицинскую практику были вве ВОЗ, Уни в одной стране нет достаточных дены Н блокаторы и первый ингибитор средств на здравоохранениеФ. Во всем протонной помпы омепразол. В этих ис мире наиболее эффективным путем оп следованияхбыло убедительно доказано, тимизации использования бюджетов что омепразол, благодаря мощному и здравоохранения признано рациональ длительному антисекреторному эффек ное использование лекарственных ту, превосходит по затратной эффектив средств, которое, по определению ВОЗ, ности при язвенной болезни желудка и подразумевает получение больными ме двенадцатиперстной кишки и гастроэзо дикаментов, соответствующих их кли фагеальной рефлюксной болезни Н ническим нуждам, в дозах, отвечающих блокаторы. С тех пор он занял прочное их индивидуальным потребностям, на место в качестве препарата выбора при протяжении адекватного промежутка этих заболеваниях, а также при эрозив времени и по наименьшей стоимости для но язвенных повреждениях ЖКТ, вы нихи для обществаФ. званныхприемом НПВС, и синдроме Зо С экономической точки зрения рацио лингера Эллисона. После открытия роли нальное применение лекарственных Helicobacter pylori в патологии ЖКТ оме средств особенно важно при лечении ши празол нашел широкое применение и в роко распространенных заболеваний, к составе схем эрадикационной антихели которым прежде всего относятся болезни кобактерной терапии. Однако оригиналь Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки ный препарат омепразола достаточно ностью совпадают, значения всех фар дорог, в связи с чем недоступен не толь макокинетических параметров двух ко для многих больных, но и для учреж препаратов достоверно не различаются.
дений здравоохранения. Среднее значение биодоступности Гаст Одним из наиболее эффективныхспо розола по отношению к Лосеку состав собов снижения стоимости лечения в си ляет 1084%.
стеме рационального использования ле Полученные лабораторные данные о карственных средств являются джене биоэквивалентности Гастрозола и Лосе рики, причем рекомендуется отдавать ка находят подтверждение и в клиничес предпочтение качественным отечест кихисследованиях, проводимыхроссий венным препаратам. Именно таким пре скими врачами. Результаты исследова паратом является Гастрозол, произво ния по применению Гастрозола у амбу димый фармацевтической компанией латорных больных с язвенной болезнью ICN Октябрь (Россия). Исследование, желудка и двенадцатиперстной кишки и проведенное в проблемной лаборатории ретроспективное сопоставление динами по разработке, изучению, внедрению, ки клинических симптомов при лечении производству и маркетингу лекарствен Гастрозолом и Париетом свидетельству ных средств РАМН, показало, что по ют о достаточной эффективности и безо своим фармакокинетическим характе пасности Гастрозола и позволяют реко ристикам Гастрозол не отличается от мендовать его в качестве альтернативы Лосека. Фармакокинетические кривые дорогостоящим зарубежным ингибито Гастрозола и Лосека практически пол рам протонной помпы.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Синдром ЗоллингераЧЭллисона Синдром ЗоллингераЧЭллисона Ч клиническое Указатель описаний ЛС проявление гипергастринемии вследствие продук Ингибиторы протонной ции гастрина гормональноактивной опухолью (га помпы:
стриномой).
Лансопразол Ланзап Омепразол Классификация Гастрозол Омез В большинстве случаев гастриномы представлены Ромесек солитарными или множественными опухолями, но Ультоп 947 у 25% пациентов заболевание протекает в рамках Рабепразол 903 множественной эндокринной неоплазии типа (МЭН 1) или синдрома Вермера. МЭН 1 Ч наслед Париет ственная патология, обусловленная дефектом гена на длинном плече 11 й хромосомы (11q13), которая проявляется чаще всего неоплазиями околощито видныхжелез, поджелудочной железы и передней доли гипофиза. С разной частотой этот синдром включает липомы, карциноид желудочно кишеч ного тракта (ЖКТ), опухоли щитовидной железы, надпочечников, опухоли эпендимы спинного мозга, ангиомиолипому почки, лейомиому пищевода.
Эпидемиология Синдром ЗоллингераЧЭллисона Ч редкое заболева ние: гастринома как причина изъязвления обнаружи вается менее чем у 1% больныхс язвами желудка или двенадцатиперстной кишки любого происхождения.
Этиология и патогенез Этиология неизвестна. При МЭН 1 описан целый ряд мутаций, в результате которыхорганизм теря ет способность подавлять злокачественный рост.
Усиленная продукция гастрина вызывает гиперсе крецию соляной кислоты в желудке, в результате чего возникают изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Диарея, ко торая наблюдается у 50% пациентов с синдромом ЗоллингераЧЭллисона, обусловлена поступлением Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки в тощую кишку значительного количест секретина (2 ед/кг) повышает уровень ва кислого содержимого, повреждающе гастрина более чем на 200 пг/мл за 2Ч го слизистую оболочку и усиливающего 30 мин у 85% больныхс гастриномой.
двигательную функцию тонкой кишки. Определение уровня секреции в же Инактивация липазы при низких значе лудке соляной кислоты и рН метрия.
нияхрН приводит к стеаторее. У большинства больныхбазальная се креция соляной кислоты превышает 15 мэкв/ч.
Клинические признаки и симптомы Для исключения МЭН 1 у всех паци ентов определяют уровень кальция, па У 90% больныхразвиваются язвы желудка ратиреоидного гормона, пролактина, со и двенадцатиперстной кишки. Эти симпто матотропина, лютеинизирующего и матические язвы трудно отличить от яз фолликулостимулирующего гормонов.
венной болезни, так как часто возникает Для определения локализации первич солитарная язва двенадцатиперстной ной опухоли и метастазов применяют уль кишки. Не являются редкостью случаи тразвуковое исследование органов брюш множественныхязв, которые образуются и ной полости, компьютерную томографию, в дистальныхотделахдвенадцатиперстной магнитно резонансную томографию, хотя кишки, и в начальном отделе тощей кишки. чувствительность этих методик при диа Изолированные язвы желудка, как прави гностике первичной опухоли составляет ло, не наблюдаются. Характерны признаки менее 35%, при диагностике метастазов в гастроэзофагеального рефлюкса. Диарея печень Ч 50Ч70%. Сцинтиграфия с окт может сопровождать эти эрозивно язвен реотидом, меченным In, позволяет вы ные поражения, а может быть единствен являть в тканях рецепторы к соматоста ным проявлением болезни. При аспирации тину, большое количество которыхсодер содержимого желудка через назогастраль жится в нейроэндокринных опухолях.
ный зонд понос останавливается. Метод обладает 90% чувствительностью при диагностике метастазов в печень, хо тя при диагностике первичной опухоли Диагноз и рекомендуемые чувствительность ниже. Эндосонография клинические исследования позволяет визуализировать опухоли в го ловке поджелудочной железы, стенке Тяжелое и нетипичное течение язвенной двенадцатиперстной кишки, прилежащих болезни помогает высказать предполо лимфатических узлах. Чувствительность жение о синдроме ЗоллингераЧЭллисо сочетанного применения сцинтиграфии с на (см. УДифференциальный диагнозФ). октреотидом и эндосонографии при пре Из лабораторных методов исследования доперационном выявлении первичной га необходимы следующие: стриномы составляет 90%.
Анализ крови на гастрин. Диагностиче ски значимым считается уровень пг/мл и более. Если при по дозрении на Дифференциальный диагноз синдром ЗоллингераЧЭллисона выяв ленный уровень гастрина со ставляет Выделяют ряд клинических признаков, 150Ч1000 пг/мл, то проводят секрети на основании которых можно сделать новый тест: внутривенное вве дение предположение о наличии синдрома РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗоллингераЧЭллисона у пациента с яз торных ЛС (блокаторов Н2 рецепторов и вой желудка и двенадцатиперстной ИПП) единственной возможностью подав кишки (их следует иметь в виду при ления желудочной секреции было прове дифференциальном диагнозе с язвенной дение тотальной гастрэктомии.
болезнью): Целью лекарственной терапии является язвы, рефрактерные к общепринятой снижение базальной секреции соляной лекарственной терапии;
кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч. При язвы большого размера (более 2 см);
использовании ИПП по сравнению с блока залуковичные язвы;
торами Н2 рецепторов этого можно до множественные язвы;
биться практически у всехпациентов. Кро частые рецидивы образования язв, ос ме того, с течением времени не требуется ложненное течение;
повышения суточной дозы ИПП (довольно язвы при наличии диареи;
часто развивается толерантность к антаго язвы, возникающие после хирургичес нистам Н2 рецепторов, для производных кихвмешательств. бензимидазола в силу другого механизма действия это явление не характерно), ино Гипергастринемию при гастриноме гда она может быть даже снижена. Дозу следует дифференцировать от других ИПП подбирают индивидуально ("титру случаев с высоким уровнем гастрина. ют") до того момента, когда базальная сек Атрофический гастрит с пониженной реция соляной кислоты достигнет стабиль секреторной функцией Ч наиболее ча ного уровня ниже 10 мэкв/ч.
стая причина гипергастринемии в практике гастроэнтеролога: низкие по Лансопразол внутрь 30Ч B или или казатели желудочной секреции, внут мг/сут или или рижелудочный рН>3, морфологичес Омепразол внутрь 20Ч120 мг/сут кая картина атрофии, отрицательный секретиновый тест позволят устано вить причину высокого уровня сыворо Оценка эффективности лечения точного гастрина.
Прием ИПП в адекватной дозе позволяет нормализовать продукцию соляной кис Общие принципы лечения лоты. Клинические исследования с часовой рН метрией показали, что при Оперативное лечение Ч удаление лока ем омепразола и лансопразола в пра лизованной опухоли Ч является наиболее вильно подобранныхдозахобеспечивает благоприятным с прогностической точки сходные профили и среднее значение рН зрения методом лечения, однако оно не (1,8Ч6,4 и 2,1Ч6,4 соответственно). Это всегда возможно (например, наличие мно позволяет добиться исчезновения жалоб жественных метастазов гастриномы в пе и заживления эрозий и язв.
чень исключает такую тактику). Пациен там с синдромом ЗоллингераЧЭллисона назначают симптоматическое лечение, Прогноз целью которого являются нормализация секреции, рубцевание эрозивно язвенных С учетом медленного роста опухоли прогноз дефектов и профилактика ихвозникнове относительно благоприятный: 15 летняя вы ния. До появления активных антисекре живаемость составляет 80% среди пациентов Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки без метастазов в печень при установлении опухолей желудочно кишечного трак диагноза, 10 летняя выживаемость Ч 30% та и поджелудочной железы. Рос. журн.
среди пациентов с метастазами в печень. гастроэнтерол., гепатол., колопрок тол. 1998;
6: 13Ч7.
2. Donow C., Pipelees Marichal M., Schroder Литература S. et al. Surgical pathology of gastri noma:
site, size, multicentricity, association with 1. Калинин А.В. Новое в онкогенезе, диагно multiple endocrine neoplasia type 1 and стике и лечении нейроэндокринных malignancy. Cancer. 1991;
68: 1329Ч34.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Предраковые заболевания желудка 80% случаев рака желудка связаны с хро агностики, наблюдения и лечения паци ническим атрофическим гастритом, вы ентов остальных групп риска заслужи званным инфекцией Н. pylori;
20% случа вают отдельного рассмотрения.
ев рака желудка развиваются в от См. cт. "Хронический гастрит".
сутствие предшествующего гастрита, вы Большую группу составляют лица, пе званного инфекцией Н. pylori, из них10% ренесшие резекцию желудка, причем в приходятся на аутоиммунный атрофичес России число ихбудет увеличиваться вви кий гастрит и еще 10% Ч на другие, более ду того, что во многихрегионахпродолжа редкие формы предрака (наследственные, ет применяться оперативное лечение нео аденоматозные полипы и др.). Эти данные сложненныхформ язвенной болезни.
свидетельствуют о том, что инфекция Два фактора участвуют в патогенезе Н. pylori не является обязательным усло рака культи желудка: во первых, остав вием для развития рака желудка, в связи шийся после операции гастрит, вызван с чем целесообразно выделять связанные ный инфекцией H. pylori, и, во вторых, и не связанные с инфекцией Н. pylori присоединившийся рефлюкс гастрит, предраковые заболевания желудка. или химический гастрит, который разви Предраковые состояния и заболевания вается вследствие постоянного заброса желудка и риск развития дистального ра желчи и повреждающего влияния желч ка желудка представлены в таблице 30.4. ных кислот. Если в целом без учета вре Тактика ведения пациентов с хрониче мени, прошедшего после операции, риск ским аутоиммунным гастритом и гастри развития рака культи желудка составля том, вызванным инфекцией H. pylori, ет 10Ч20%, то через 15Ч20 лет он увели рассматривалась ранее. Особенности ди чивается до 50Ч70%. Рак культи желудка Таблица 30.4 Классификация предраковых состояний и заболеваний желудка, в зависимости от степени риска развития дистального рака желудка Риск Степень риска, % Предраковые состояния и заболевания желудка Абсолютный 70Ч90 Дисплазия желудка Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера) Аденоматозные полипы желудка Пищевод Баррета (для проксимального рака желудка) Безусловный 20Ч70 Наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча II) Инфекция Н. pylori Хронический атрофический гастрит Кишечная метаплазия Определенный 10Ч20 Резецированный желудок Аутоиммунный атрофический гастри Вероятный 5Ч10Синдром ПейтцаЧЕгерса Болезнь Менетрие Гамартомные полипы Возможный Менее 5 Гиперпластические полипы Доброкачественные язвы желудка Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки относительно часто встречается среди от пола. Для уточнения диагноза синдрома даленныхосложнений резекции желудка ПейтцаЧЕгерса выполняют верхнюю и по Бильрот II. При морфологическом ис нижнюю эндоскопию, энтерографию. Об следовании наряду с признаками воспа наруженные полипы подлежат удалению ления выявляются выраженные дистро и морфологическому исследованию. Па фические и некротические изменения раллельно осуществляют направленную слизистой оболочки культи желудка, при диагностику возможных сопутствующих этом дисплазия чаще развивается около опухолей других систем. При таком веде линии анастомоза. Пациентам с диспла нии пациентов с синдромом ПейтцаЧ зией культи желудка высокой степени Егерса прогноз благоприятный.
показаны повторные эндоскопические и У пациентов с болезнью Менетрие риск морфологические исследования в сред развития рака желудка составляет 5Ч нем от 1 до 3 раз в год, что определится те 10%. Однако болезнь встречается редко, чением дисплазии. Независимо от причин поэтому достоверность имеющихся дан резекции желудка, в случае выявления ных пока недостаточна. У таких пациен инфекции Н. pylori следует проводить ан тов в эпителиальных клетках слизистой тигеликобактерную терапию под контро оболочки желудка практически всегда лем эрадикации. Лечение пациентов с ре находят повышенное содержание транс флюкс гастритом культи желудка анти формирующего фактора роста, который секреторными ЛС, прокинетиками, пре играет, видимо, главную роль в развитии паратами желчных кислот достоверно не заболевания. Клиническая картина этой снижает риска развития карциномы. гастропатии характеризуется сильными Синдром ПейтцаЧЕгерса Ч редкое за болями в эпигастральной области, поте болевание, наследуемое по аутосомно до рей массы тела до 25 кг, постоянной рво минантному типу, с нераспознанным ло той, тошнотой, желудочными кровотече кусом генного повреждения. Синдром ниями, гипоальбуминемией и отечным нельзя отнести к наследственным фор синдромом. Выраженная гиперплазия мам предрака желудка, поскольку риск желудочных ямок отличает морфологи развития рака у таких больных значи ческую картину слизистой оболочки же тельно ниже, а частота составляет всего лудка при данном заболевании. Болезнь 1/10 частоты семейного полипоза. Клини Менетрие не поддается консервативной ческая диагностика синдрома ПейтцаЧ терапии и только гастрэктомия приводит Егерса осуществляется на основании со к купированию боли, коррекции уровня четания гамартомных полипов желудка, альбумина крови, устранению отеков и тонкой, толстой кишки с характерной ме нормализации массы тела.
ланиновой пигментацией, расположен При гиперпластических полипах и до ной не только вокруг рта, но и на других брокачественных язвах желудка риск участках лица, ладонях, слизистых обо развития рака желудка составляет ме лочках полости рта, желудка, реже Ч нее 5%. Ведение таких пациентов вклю толстой кишки. У пациентов с синдромом чает морфологическое исследование по ПейтцаЧЕгерса повышен риск развития липов, морфологическое подтверждение как гастроинтестинальных, так и экстра доброкачественности язв желудка, диа интестинальных опухолей, чаще всего гностику инфекции Н. pylori и выбор со рака молочной железы, яичников, шейки ответствующих мер химиопрофилакти матки Ч у женщин, и яичка Ч у мужчин, ки, вторичной профилактики рака, лече рака поджелудочной железы у лиц обоего ние полипов и язв.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Рак желудка Рак желудка Ч злокачественная опухоль, исходя Указатель описаний ЛС щая из эпителия слизистой оболочки желудка.
Цитостатики:
Доксорубицин Митомицин Классификация Фторурацил Стадии рака желудка устанавливают по класси Цисплатин фикации TNM (см. табл. 30.5). Опухоль Т1 проника ет в стенку желудка до подслизистой основы, Т2 Ч до субсерозной оболочки, Т3 Ч прорастает сероз ную оболочку, Т4 Ч распространяется на при лежащие структуры. N0 Ч нет признаков мета статического поражения лимфатических узлов, N1 Ч имеются метастазы в перигастральные лим фатические узлы, N2 Ч в регионарные лимфати ческие узлы. М0 Ч метастазы отсутствуют, М1 Ч имеются отдаленные метастазы.
Таблица 30.5 Стадии рака желудка Стадия I: T1N0, T1N1, T2N0, все Ч M Стадия II: T1N2, T2N1, T3N0, все Ч M Стадия III: T2N2, T3N1, T4NO, все Ч M Стадия IV: T4N2M0, любые варианты с M Эпидемиология Рак желудка редко развивается у лиц моложе 40 лет;
средний возраст, при котором выявляется заболевание, составляет 63 года. Среди заболевших мужчин в 2 раза больше, чем женщин. По распрост раненности рак желудка занимает четвертое место после рака легкого, молочной железы и колорек тального рака. В 2000 г. были зарегистрированы 876 000 новых случаев этого новообразования, а число летальныхисходов достигло 647 000.
Этиология и патогенез Развитие рака желудка является результатом дей ствия трехточно установленныхфакторов: повреж дающихфакторов окружающей среды, генетических Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки нарушений и инфекции Н. pylori. Среди Клинические признаки факторов окружающей среды доказанны и симптомы ми являются курение и нефизиологичес кое питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением поваренной Заболевание протекает бессимптомно соли, животныхжиров, содержащихнит вплоть до поздних стадий. Его проявле раты консервированныхпродуктов, мари ния неспецифичны: тупые боли или дис надов, копченостей и недостаточным со комфорт в эпигастральной области, ано держанием в рационе фруктов, овощей, рексия, раннее чувство насыщения, по витамина С, т.е. антиоксидантов. худение. Изъязвление крупного сосуда В 1994 г. Международное агентство по может быть причиной кровотечения (ме изучению рака зарегистрировало инфек лена;
кровавая рвота). На поздних ста цию H. pylori как канцероген первого по диях рак пилорического отдела может рядка, т.е. канцероген, имеющий безус проявляться признаками стеноза выхода ловную связь с возникновением рака же из желудка, а опухоль проксимального лудка. Эта связь опосредована развитием отдела желудка Ч дисфагией.
предракового заболевания Ч хроническо го атрофического гастрита, обусловленно го инфекцией H. pylori. При этом бактерии Диагноз и рекомендуемые не инвазируют эпителиальные клетки клинические исследования желудка, не синтезируют ни мутагенные, ни канцерогенные вещества. С помощью Данные осмотра, как правило, скудные.
экспериментальной модели рака желуд Для выявления отдаленных метастазов ка, которая была получена японскими необходима тщательная пальпация пуп учеными на монгольских тушканчиках в ка, надключичныхлимфатическихузлов 1988 г., подтверждена роль инфекции (обычно поражаются узлы с левой сторо Н. pylori в развитии хронического гастри ны Ч вирховские метастазы). Обяза та, предшествующего развитию рака же тельно ректальное (возможны шницле лудка. Таким образом, хронический гаст ровские метастазы лимфатических рит занимает центральное место в про узлов параректальной клетчатки), а у блеме предраковыхсостояний желудка, и женщин Ч вагинальное исследование и в этом его основное клиническое значение. ультразвуковое исследование яичников Рак желудка связан с мутациями генов (выявление опухоли Крукенберга).
р53, APC, k ras. Потеря гетерозиготнос Данные общего и биохимического ана ти с большой частотой наблюдается в лизов крови неспецифичны: анемия (ане следующих участках хромосом: 17р (ло мия хронических заболеваний и за счет кус гена р53), 5q (локус гена АРС) и 18q кровопотери), изменение печеночных проб (локус гена DCC). При раке желудка му при метастатическом поражении органа.
тация гена k ras встречается относи Эндоскопия по показаниям с биопси тельно редко. Как известно, последняя ей и морфологическим исследованием играет большую роль в поддержании биоптатов является необходимым ис опухолевого роста, а появление делеций следованием при наличии диспепсии у генов супрессоров опухолевого роста лиц старше 45 лет;
в случае рака желуд 17q и 18q происходит обычно на поздних ка позволяет верифицировать диагноз.
стадиях и служит маркером малигниза Рентгенологическое исследование же ции и метастазирования опухоли. лудка может служить альтернативой эн РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ дскопии в случае недоступности послед Прогноз него исследования. Компьютерная то мография брюшной полости, эндосоно графия необходимы для уточнения раз Пятилетняя выживаемость при раке же меров опухоли, глубины поражения лудка не превышает 15%. При успешной стенки желудка, наличия метастазов. резекции желудка, выполненной по по воду опухолей IЧII стадии, 5 летняя вы живаемость превышает 50%. В случае, Дифференциальный диагноз если диагноз рака желудка установлен при III стадии, 5 летняя выживаемость Принципиальное значение имеет очень составляет менее 20%. При проксималь тщательный диагностический подход к ных опухолях желудка прогноз менее впервые выявленным изъязвлениям же благоприятный, чем при дистальных.
лудка. Установление доброкачественно го характера язвы и диагноза язвенной болезни возможно только после морфо Литература логического (при необходимости неодно кратного) исследования биоптатов из 1. Аруин Л.И. Новая международная клас краев язвы. сификация дисплазий слизистой обо лоч ки желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002;
3: 15Ч8.
Общие принципы лечения 2. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клиниче ский спектр предраковой патологии При опухоли IЧIII стадии необходимо желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., ге хирургическое лечение;
в случае ис патол., колопроктол. 2002;
3: 7Ч14.
ключения неоперабельной опухоли и кар 3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо циноматоза брюшины, метастазов в пече порт С.И. Краткое руководство по ни и отдаленных лимфатических узлах гаст роэнтерологии. М.: М Вести выполняют субтотальную (дистальную 2001;
с. 126Ч37.
или проксимальную) резекцию желудка 4. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Эпидемиология и гастрэктомию. Паллиативные методы рака желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., включают паллиативную резекцию опу гепатол., колопроктол. 2002;
3: 18Ч26.
холи (для снижения риска развития 5. Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук кровотечения и обструкции), гастроеюно Г.А., Гаганов Л.Е. Современные пробле стомию (для восстановления пассажа мы и трудности диагностики прокси пищи по ЖКТ). При кровотечении и обст мального рака желудка. Рос. журн. гас рукции в случае неоперабельной опухоли троэнтерол., гепатол., колопроктол.
используют эндоскопические методы 2002;
4: 31Ч41.
(стенты, лазеротерапия), радиотерапию и 6. Bonenkamp J.J., et al. Extended lymph ангиографическую эмболизацию. node dissection for gastric cancer. N. Engl Химиотерапия малоэффективна, од J. Med. 1999;
304: 908.
нако в качестве монотерапии или в ком 7. De Vivo R., et al. The role of chemotherapy бинации используют фторурацил, до in the management of gastric cancer. J Clin ксорубицин, цисплатин, митомицин. Gastroenterol. 2000;
30: 364.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря При рассмотрении заболеваний поджелудочной Острый панкреатит железы основное внимание уделено острому и хро ническому панкреатиту, заболеванию весьма рас Хронический панкреатит 341 пространенному. У части больных (примерно у 20%) острый панкреатит может протекать тяжело, а ле Муковисцидоз тальность при этом заболевании достигает 20%. В Желчнокаменная соответствующих разделах представлены совре болезнь менные представления о патогенезе, диагностике, Холангит определении степени тяжести, а также о хирурги Дисфункция ческом и медикаментозном лечении заболеваний сфинктера Одди поджелудочной железы.
Рак поджелудочной Освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза железы желчнокаменной болезни. Представлены современ ные подходы к ведению больных с бессимптомным и симптоматическим течением желчнокаменной бо лезни. Подробно рассмотрено значение хирургиче ского лечения и место медикаментозной терапии этого распространенного заболевания.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Острый панкреатит Острый панкреатит Ч острое воспаление подже Указательописаний ЛС лудочной железы (ПЖ), проявляющееся болями в Антибактериальные ЛС:
верхней половине живота и повышением уровня Метронидазол 831 ферментов ПЖ в крови и моче, при котором кли Уреидопенициллин нические и гистологические изменения полностью Цефоперазон разрешаются после прекращения действия этио логического фактора.
Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим Эпидемиология Гормональные средства, снижающие кровоток:
Распространенность острого панкреатита составля Октреотид ет 32 Ч 389 человек на 1 000 000 населения. Смерт Сандостатин ность от этого заболевания колеблется от 6 до 12че НПВС:
ловек на 1 000 000 населения.
Парацетамол (ацетаминофен) Опиоиды:
Этиология и патогенез Морфин/наркотин/ папаверина гидрохлорид/ Алкоголь является главной причиной острого пан кодеин/тебаин креатита, вызывая до 75% случаев этого заболева Тримеперидин ния. Вид алкогольного напитка, вероятно, не имеет Препараты значения для возникновения панкреатита: прием панкреатических более 100 г/сут алкоголя в любом виде в течение не ферментов:
скольких лет может привести к развитию этого за Панкреатин болевания. Второй по частоте причиной является Мезим форте желчнокаменная болезнь, которая встречается у Мезим форте 10000 пациентов с панкреатитом в 6 раз чаще, чем среди Панкреатин/желчи населения в целом. При желчнокаменной болезни компоненты/гемицеллюлаза приступы панкреатита связаны с преходящей об Фестал турацией и травматизацией большого сосочка две Средства для коррекции надцатиперстной кишки желчными конкремента белоксинтезирующей ми. Панкреатит может возникать после хирургиче функции печени:
ских вмешательств на желудке и желчевыводя Альбумин щих путях (6% случаев острого панкреатита).
Другие ЛС:
Обычно это происходит из за травмы и ишемии Растворы электролитов ПЖ во время операции. Острый панкреатит может быть связан с эндоскопической ретроградной хо лангиопанкреатографией (ЭРХПГ): гиперамилазе мия с умеренно выраженной или легкой клиничес кой симптоматикой наблюдается у 10% пациентов после этой процедуры, тяжелый панкреатит разви вается у 1%. Травматический панкреатит может Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря быть связан с тупой травмой живота, Болезненность и резистентность пе проникающим ножевым или огнестрель редней брюшной стенки, наиболее вы ным ранением. раженные в верхнем отделе, возможно Основным механизмом повреждения Ч мышечная защита.
ткани ПЖ является внутрипротоковая гипертензия и активация ферментов Редкие симптомы.
ПЖ. Кроме того, имеют значение повы Фебрильная лихорадка.
шение давления в общем желчном прото Тахикардия, артериальная гипотен ке и поступление желчи и бактерий рет зия встречается у небольшого числа роградно в проток ПЖ. На ранних стади пациентов.
ях повреждения, возможно, играют роль Выбухание в верхней части живота свободные радикалы кислорода, которые (вследствие пареза желудка или зна могут вызывать нарушение полярности чительного увеличения объема ПЖ), клеток ПЖ. Если после воздействия пер асцит, плевральный выпот, паралити вичного повреждающего фактора в про ческая непроходимость кишечника.
токах органа происходит активация Объемное образование, выявляемое большого количества ферментов ПЖ, ко при пальпации в проекции ПЖ.
торое превосходит резервы ингибиторов Механическая желтуха.
протеаз, происходит расширение зоны поражения ПЖ, активируются липаза и Легкое течение заболевания наблюда коллагеназа. Дополнительную роль в па ется у 75% больных, смертность в этом тогенезе играют спазм и тромбоз крове случае составляет от 1 до 2%. Тяжелое носных сосудов. При разрушении ткани течение острого панкреатита отмечается ПЖ ферменты выходят в окружающую у 25% пациентов, при этом смертность клетчатку, местный крово и лимфоток, а достигает 22% и более.
также в брюшную полость. Уровень фер Смерть в первые несколько дней может ментов ПЖ в крови повышается в значи наступать от сердечно сосудистой недо тельной степени за счет неактивной фор статочности (шок и почечная недостаточ мы ферментов или комплексов фер ность) или дыхательной недостаточности ментЧингибитор. В связанной форме (дыхательный дистресс синдром взрос ферменты не способны расщеплять свои лых). Спустя неделю после начала забо субстраты, однако могут сохранять спо левания смерть развивается в результа собность к гидролизу небольших белко те инфицированного некроза забрюшин вых молекул. ной клетчатки или инфицирования, кро вотечения и разрыва псевдокист ПЖ.
Осложнения. К местным осложнениям Клинические признаки относятся флегмона и абсцесс ПЖ, ге и симптомы моррагический панкреатит (наиболее часто встречается при травматической, Частые симптомы. послеоперационной этиологии заболева Интенсивные боли в околопупочной об ния, при первом его приступе), разрыв ласти и подреберьях, в 50% случаев ир псевдокисты, разрыв протока ПЖ, или радиирующие в спину. Кашель, резкое вирсунгова протока, кровотечение (вир движение, глубокое дыхание усилива сунгорагия), непроходимость желудка, ют боль. двенадцатиперстной кишки и ободочной Тошнота и рвота (у 75% пациентов). кишки, панкреатический асцит, тяжелое РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ внутрибрюшное кровотечение, тромбоз фракции амилазы (панкреатической) кровеносных сосудов, инфаркт кишеч сохраняется в крови более продолжи ника, механическая желтуха. тельное время. Исследование липазы К системным осложнениям относятся более сложно технически, чем опреде легочные (плевральный выпот, пневмо ление суммарной амилазы, однако обла ния, ателектаз легкого, абсцесс средосте дает более высокой чувствительностью ния, дыхательный дистресс синдром и специфичностью. Лейкоцитоз дости взрослых), сердечно сосудистые (артери гает (12,0Ч20,0)109/л, гематокрит по альная гипотензия, гиповолемия, гипоаль вышается до 50Ч55% в результате по буминемия, внезапная смерть, гидропери тери жидкой части крови, может на кард), гематологические (синдром диссе блюдаться гипергликемия. Достаточно минированного внутрисосудистого свер специфичным для острого панкреатита тывания Ч ДВС синдром), желудочно является снижение концентрации Ca2+ кишечные (эрозивный гастрит, острые яз сыворотки, которое происходит с перво вы, желудочное кровотечение, которое го дня заболевания, возможно в резуль усугубляется при ДВС синдроме, тромбоз тате выхода альбуминов в забрюшин воротной вены, кровотечение из варикоз ную клетчатку. Повышение уровня мо но расширенных вен пищевода), почеч чевины в сыворотке обычно связано с ные (олигурия, азотемия, тромбоз почеч гиповолемией, но может быть и следст ной артерии и/или вены), метаболические вием тубулярного некроза почек. При (гипергликемия, гипертриглицеридемия, билиарном панкреатите происходит по гипокальциемия, энцефалопатия, внезап вышение уровня аспартатаминотра ная слепота, или ретинопатия Пурчера), сферазы (АсАТ) до 60 МЕ и выше. У неврологические (психоз, жировая эмбо 12Ч30% пациентов повышается уро лия), жировой некроз подкожной клетчат вень билирубина в крови.
ки (эритематозные узелки), костей, средо На обзорной рентгенографии брюшной стения, плевры, нервной системы. полости можно выявить конкременты в протоках ПЖ, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локаль Диагноз и рекомендуемые ного пареза кишки в верхнем левом квад клинические исследования ранте или в центре брюшной полости.
Рентгенография грудной клетки позво В первый день заболевания происходит ляет выявить ателектаз легкого или пле повышение уровней амилазы и липазы вральный выпот (слева либо двусторон сыворотки, которое сохраняется в тече ний). С помощью ультразвукового иссле ние 3Ч7 дней. До сих пор не определены дования (УЗИ) можно обнаружить при четкие диагностические критерии для знаки отека ПЖ (нормальные размеры уровня этих ферментов. Обычно крите железы: тело и головка Ч 35 мм, переше рием острого панкреатита считают уро ек Ч 25 мм, хвост Ч 30 мм), скопления вень, превышающий верхнюю границу жидкости, а также желчные конкремен нормы в 5 раз. Уровень амилазы может ты, расширение общего печеночного про оставаться нормальным при сопутству тока вследствие нарушения оттока жел ющей гиперлипидемии, а также при ги чи. Появление объемного образования в бели большой части паренхимы ПЖ во области ПЖ в ранние сроки может свиде время предшествующих приступов за тельствовать о формировании псевдокис болевания. Повышенный уровень Р ты. Компьютерная томография (КТ) поз Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря воляет лучше визуализировать железу;
может быть обусловлена не только пан показана при подозрении на тяжелое или креатитом.
осложненное течение (артериальная ги потензия, нарастающий лейкоцитоз или лихорадка). Большую помощь при КТ Общие принципы лечения оказывает контрастирование для выяв ления некроза ПЖ, кровоизлияний и вне При лечении пациентов с острым пан панкреатических скоплений жидкости: креатитом используют комплекс следу после введения контраста в зонах некроза ющих мер.
плотность не повышается. Скопление газа Внутривенное введение растворов или жидкости в зоне некроза свидетель электролитов и коллоидов.
ствует о развитии инфекции. Другим Введение свежезамороженной плазмы важным свойством КТ является возмож или альбумина.
ность проведения прицельной пункцион Голодная диета (полное голодание в ной биопсии ПЖ для подтверждения ин течение 2Ч4 нед). При неосложненном фицирования. ЭРХПГ и чрескожная чре течении прием пищи может быть вос спеченочная холангиография показаны становлен на 3Ч5 й день, независимо при билиарном остром панкреатите с ме от уровня ферментов ПЖ в крови. Ди ханической желтухой. При обнаружении ета должна содержать небольшое ко холангиолитиаза ЭРХПГ позволяет про личество жира и белка. Если прием вести эндоскопическую папиллотомию. пищи невозможен в течение 6Ч8 дней После стихания приступа острого пан и более, необходимо переходить на па креатита это исследование позволяет об рентеральное питание, которое может наружить причину острого панкреатита продолжаться 8Ч10 нед.
или появление признаков хронического. Анальгезия. Рекомендуют использова ние наркотических анальгетиков, кро ме морфина, который может вызывать Дифференциальный диагноз спазм сфинктера печеночно поджелу дочной ампулы (сфинктера Одди).
Повышение уровня ферментов ПЖ про исходит при ряде других заболеваний Меперидин в/м 50Ч100 каждые А (табл. 31.1), и причина гиперамилаземии 4ч Таблица 31.1 Основные причины повышения уровня амилазы и липазы Заболевание Амилаза Липаза крови мочи крови Панкреатит Перфорация язвы Острый холецистит Паротит N Патология тонкой кишки Патология яичников/маточных труб N Почечная недостаточность N Макроамилаземия NN Примечание: Ч повышение, N Ч норма РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Дополнительное назначение парацета мола, нестероидных противовоспали ному снижению частоты острого тельных средств (НПВС) позволяет сни панкреатита (Gastrointest Endosc.
зить дозу наркотических анальгетиков. 1999 May;
49(5): 593 8, Gastrointest Аспирация содержимого желудка че Endosc. 1998 Mar;
47(3):230Ч4. и др.) рез назогастральный зонд для облег и финансовых расходов на лечение чения рвоты, купирования пареза же (Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun лудочно кишечного тракта и умень Jul;
24(6):292Ч6).
шения стимуляции ПЖ.
Сандостатин (октреотид) Ч дли РФТ билиарного панкреатита тельно действующий синтетический аналог соматостатина, взаимодейст Эндоскопическая декомпрессия желч вуя с рецепторами последнего в ных путей. Основными показаниями к ЖКТ, оказывает сильное угнетаю хирургическому лечению являются раз щее действие на секрецию фермен витие полиорганной недостаточности, тов желудка и поджелудочной желе несмотря на проведение адекватной кон зы. Стимулированная секреция ами сервативной терапии, инфицированный лазы, трипсина и химотрипсина сни некроз ПЖ.
жается при его введении соответст При билиарном панкреатите проведе венно на 84, 76 и 77% (Digestion, 1999;
ние холецистэктомии показано обычно 60 (suppl. 2): 15Ч22). Мета анализ после стихания остроты панкреатита.
клинических исследований показал, что октреоктид приводит к значи тельному снижению смертности у РФТ тяжелого (в частности больных с тяжелыми формами ост геморрагического) панкреатита рого панкреатита (Aliment Pharma col Ther. 1998 Mar;
12(3): 237Ч45). Пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии для мониторинга и коррекции функции дыхания, почек, пе Лекарственная терапия: чени, кислотно основного состояния. При снижении Ро2 ниже 70 мм рт. ст. необхо Лексипафант в/м 60Ч100 мг/сут димо проведение оксигенотерапии, а B или при Ро2 ниже 50 мм рт. ст. Ч искусствен или или или Октреотид п/к 100 мкг 3р/сут ной вентиляции легких. Эффективность или профилактического использования ан или или или Панкреатин внутрь 500 мг перед тибиотиков не установлена. В 70% случа каждым приемом пищи или во вре ев инфицированный некроз обусловлен мя него грамотрицательной микрофлорой. Же лательно определение чувствительности В ряде исследований показано, что микрофлоры к антибиотикам (тонко введение 1 инъекции октреотида игольная аспирация некротических (Сандостатина) перед эндоскопиче масс, микробиологическое исследование ской ретроградной холангиопанкре крови). Если это невозможно, рекомен атографией приводит к значитель дуют сочетание метронидазола либо с пенициллиновым антибиотиком (на Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Таблица 31.2 Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону Исследуемый показатель Алкогольный панкреатит Билиарный панкреатит При поступлении Возраст больного, годы Более 55 Более Лейкоцитоз Более 16 000/мм3 Более 18 000/мм Глюкоза сыворотки Более 11,1 ммоль/л Более 11,1 ммоль/л ЛДГ сыворотки Более 700 МЕ Более 400 МЕ АСТ сыворотки Более 250 МЕ Более 250 МЕ В течение первых 48 ч Снижение гематокрита Более 10 % от нормы Более 10% Повышение уровня азота сыворотки Более 5 мг%* Более 2 мг%* Уровень кальция Более 8 мг%** Более 8 мг%** Ро2 артериальной крови Более 60 мм рт. ст. Ч Дефицит оснований Более 4 мэкв/л Более 5 мэкв/л Расчетная потеря (секвестрация) жидкости Более 6 л Более 4 л * Коэффициент пересчета в СИ равен 0,357 ** коэффициент пересчета в СИ равен 0, пример, уреидопенициллином) либо с сут, поэтому его прогноз рекомендуется цефалоспоринами. оценивать дважды: при поступлении и Метронидазол в/в 500Ч750 мг каж через 48 ч. Наиболее известны прогнос А дые 8ч тические признаки Рэнсона, которые + включают в себя 11 показателей, каж + + + Уреидопенициллин (мезлоциллин, дый из которых оценивают в 1 балл азлоциллин, пиперациллин) в/в (табл. 31.2). Показатель Рэнсона 0Ч или или 200Ч300 мг/кг/сут или балла соответствует легкому панкреати или или или Цефуроксим 4,5 г/сут или ту (смертность < 5%), 3Ч5 баллов Ч или или или Цефоперазон в/в 2г 2р/сут или среднетяжелому (смертность 15Ч20%), или или или Цефотаксим в/м2г 2р/сут или 6Ч11 баллов Ч тяжелому (смертность или Цефтриаксон в/м2г 2р/сут 50%). Модификацией критериев Рэнсона является система Глазго, включающая Перитонеальный лаваж значительно оценку тяжести лейкоцитоза, уровень повышает продолжительность жизни па глюкозы, мочевины, кальция, альбуми циентов. При тяжелом некрозе или инфи на, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), АсАТ в цировании ПЖ обязательны выполнение сыворотке крови, которые оценивают че хирургической некрэктомии, установка рез 48 ч после начала приступа острого дренажей для перитонеального лаважа. панкреатита. Другой системой динами ческой оценки тяжести состояния паци ента является Apache II (Acute Physi Прогноз ology and Chronic Health Evaluation Ч шкала оценки тяжести состояния паци Нередко наблюдается утяжеление со ентов), в которую входят частота сердеч стояния пациента в течение первых 2 ных сокращений, среднее артериальное РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ давление (АД), частота дыханий, темпе вового цвета) перитонеальной жидко ратура тела, гематокрит, содержание сти в любом количестве или более лейкоцитов, уровень натрия, калия, кре мл жидкости любого цвета. При пери атинина, рН или HCO3Ц, Ро2. Смертность тонеальном лаваже с помощью 1 л также прямо зависит от распростране изотонического раствора натрия хло ния некроза и инфицирования. Сероло рида в этом случае обратно аспириру гическим признаком некроза является ется жидкость соломенного цвета или выраженное повышение уровня С реак более темная (критерии тяжести сис тивного белка. темы Лидса). При наличии одного из О тяжести острого панкреатита сви этих признаков умирают около 1/3 па детельствует получение темной (сли циентов.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Хронический панкреатит Хроническим считается панкреатит, при котором Указательописаний ЛС морфологические изменения поджелудочной же лезы (ПЖ) сохраняются после прекращения воз Антациды:
Алюминия гидроокись/ действия этиологического фактора. Основными магния гидроокись проявлениями хронического панкреатита являют Маалокс Антибактериальные ЛС: ся постоянная боль в животе и постоянное сниже Метронидазол ние функции ПЖ.
Уреидопенициллин Цефуроксим Блокаторы Н2 гистаминовых Эпидемиология рецепторов:
Фамотидин Витамины Распространенность хронического панкреатита по Ингибиторы данным вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в протонной помпы Омепразол 869 среднем 0,3Ч0,4%. Частота выявления хроническо Гастрозол го панкреатита составляет 3,5Ч4 на 100 000 населе Омез ния в год. Заболевание обычно начинается в сред Ромесек Ультоп нем возрасте (35Ч50 лет).
Рабепразол Париет Ингибиторы фосфодиэстразы:
Этиология и патогенез Папаверин М холиноблокаторы:
Наиболее частая причина заболевания Ч употреб Гиосцина бутилбромид Платифиллин ление алкоголя (до 90% взрослых пациентов);
обыч НПВС:
но заболевают лица, принимающие в день 150Ч Метамизол 200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет Парацетамол (ацетаминофен) и более, однако сроки возникновения панкреатита у Опиоиды разных людей могут значительно различаться. Кро Трамадол ме того, возможен наследственный панкреатит Ч Препараты панкреатических заболевание, наследуемое по аутосомно доминант ферментов ному типу с пенетрантностью 80%. Наследственный Панкреатин Мезим форте панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего Мезим форте 10000 синтез трипсина, что вызывает нарушение меха Панкреатин/желчи компоненты/гемицеллюлаза низма защиты от внутриклеточной активации Фестал трипсина. Панкреатит возникает у 3% больных с ги Препараты пищеварительных перпаратиреоидизмом, при обструкции протока ферментов:
Препараты протеолитических ПЖ (стеноз, конкременты, рак), врожденных ано ферментов желудка малиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ (pan Психотропные ЛС creas divisum), при дивертикулах двенадцатипер Амитриптилин Средства для коррекции стной кишки. Редко хронический панкреатит воз белоксинтезирующей функции никает вследствие стеноза протока, возникшего печени:
Альбумин при остром, в частности билиарном, панкреатите.
Другие ЛС:
Связь развития хронического панкреатита с осо Плазмозамещающие бенностями диеты, приемом ЛС не доказана.
и дезинтоксикационные растворы РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ хронического панкреатита Медикаментозное, КТЭРХПГЭндоУЗИЭГДС или R исследование хирургическое или эндоскопическое лечение Псевдокиста, структура желчного протока, стеноз двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, рак поджелудочной железы Диета с низким содержанием жира, ненаркотические анальгетики, отказ от алкоголя, регистрация интенсивности и ритма боли, качества жизни при неэффективности Таблетированные панкреатические ферменты в высокой дозе + ингибиторы HCI (8 нед) при неэффективности Решить вопрос об эндоскопическом лечении не проводилось или неэффективно Предложить пациенту выбор между ожиданием, приемом наркотических анальгетиков с риском развития зависимости и оперативным вмешательством выбор протоки не расширены протоки расширены Хирургическое вмешательство Иссечение нервов Хирургическое дренирование Резекция поджелудочной железы Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Одним из основных факторов разви жиров, жирорастворимых витаминов: A, тия хронического панкреатита является D, EиK, что иногда приводит к остеопо обструкция протока ПЖ при конкре розу, нарушениям свертывания крови.
ментах, воспалительном стенозе или При хроническом панкреатите вследст опухолях. При алкогольном панкреати вие дефицита протеаз нарушается рас те повреждение ПЖ связано с повыше щепление связи витамин В12ЧR белок и нием содержания белка в секрете желе снижается секреция кофакторов, опре зы, что приводит к возникновению бел деляющих всасывание витамина B12, од ковых пробок и обструкции ее мелких нако клинические симптомы этого на протоков. Другим фактором, участвую блюдаются редко.
щим в патогенезе алкогольного панкре У 10Ч30% больных хроническим пан атита, является изменение тонуса креатитом развивается сахарный диа сфинктера печеночно поджелудочной бет, обычно на поздних стадиях заболе ампулы (сфинктера Одди): его спазм вания, однако гораздо чаще наблюдает вызывает внутрипротоковую гипер ся нарушение толерантности в глюкозе.
тензию, а релаксация способствует ре Для таких больных характерно разви флюксу дуоденального содержимого и тие гипогликемических реакций на ин внутрипротоковой активации фермен сулин, недостаточное питание или при тов ПЖ. ем алкоголя. Кетоацидоз развивается Кальцификация ПЖ возникает как редко, что связано с одновременным при алкогольном, так и при неалкоголь снижением продукции инсулина и глю ном панкреатите: чаще всего после трав кагона.
матического повреждения, при гипер кальциемии, опухолях, происходящих из островковых клеток. Значительную Клинические признаки и симптомы роль в этом играет белок конкрементов ПЖ, ингибирующий преципитацию пе Боли в эпигастральной области после ренасыщенного раствора карбоната приема пищи, иррадиирующие в спину, кальция;
количество этого белка в секре которые могут продолжаться в течение те ПЖ детерминировано генетически. многих часов или нескольких дней.
Описано несколько фаз кальцификации Тошнота, рвота.
ПЖ: нарастание, стабильная фаза, кото Потеря массы тела (у 30Ч52% пациен рая наступает через несколько лет, и тов).
снижение степени кальцификации (на Желтуха (у 16Ч33% пациентов). Отек и блюдается у 30% пациентов), несмотря развитие фиброза ПЖ могут вызывать на прогрессирующее снижение внешне сдавление желчных протоков и окру секреторной функции органа. жающих сосудов. Преходящая желту Разрушение экзокринной части ПЖ ха возникает вследствие отека ПЖ при вызывает прогрессирующее снижение обострениях хронического панкреати секреции бикарбонатов и ферментов, од та, постоянная Ч связана с обструкци нако клинические проявления наруше ей общего желчного протока вследствие ния переваривания пищи развиваются фиброза головки ПЖ. При более легкой лишь при деструкции более 90% парен обструкции наблюдается повышение химы органа. В первую очередь развива только уровня щелочной фосфатазы.
ется недостаточность липазы, которая Во время приступа хронического пан проявляется нарушением всасывания креатита могут возникать жировые РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ некрозы, чаще поражается подкожная МаллориЧВейсса, гастродуоденальные клетчатка на ногах, что проявляется язвы (они обусловлены значительным болезненными узелками, которые снижением продукции бикарбонатов можно ошибочно принять за узлова ПЖ), хроническая непроходимость две тую эритему. надцатиперстной кишки, рак ПЖ и абдо Воспаление и фиброз перипанкреати минальный ишемический синдром.
ческой клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, Диагноз и рекомендуемые однако развернутая картина порталь клинические исследования ной гипертензии наблюдается редко.
Формирование псевдокист вследствие Диагноз устанавливают на основании ха разрывов протоков ПЖ, на месте пре рактерного болевого синдрома, призна дыдущего некроза ткани и последую ков недостаточности внешнесекреторной щего скопления секрета. Кисты могут функции ПЖ у пациента, регулярно быть бессимптомными или вызывать принимающего алкоголь. В отличие от боли в верхней половине живота, не острого панкреатита, при хроническом редко проявляются сдавлением сосед редко наблюдается повышение уровня них органов. ферментов в крови или моче, поэтому ес ли это происходит, можно подозревать Синдром недостаточности внешнесе формирование псевдокисты или панкре креторной функции. При длительном те атического асцита. Стойко повышенный чении заболевания по мере разрушения уровень амилазы в крови позволяет сде паренхимы ПЖ интенсивность болевых лать предположение о макроамилаземии приступов становится меньше (однако (при которой амилаза образует крупные продолжающийся прием алкоголя мо комплексы с белками плазмы, не фильт жет вызвать сохранение болей), и при рующиеся почками, и в моче наблюдает уменьшении объема функционирующей ся нормальная активность амилазы) или паренхимы до 10% от нормы появляются внепанкреатические источники гипер признаки мальабсорбции Ч полифека амилаземии.
лия, жирный стул, потеря массы тела. В 30Ч40% случаев обзорная рентгено У пациентов с алкогольным панкреати графия выявляет кальцификацию ПЖ том признаки мальабсорбции возникают или внутрипротоковые конкременты, в среднем через 10 лет от появления пер особенно при исследовании в косой про вых клинических симптомов. екции. Это исключает необходимость См. гл. 24 Ч УЗаболевания тонкой дальнейшего обследования для под кишкиФ. тверждения диагноза хронического пан креатита. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить размеры орга Осложнения на, расширение и неровность контура Наиболее часто встречаются холестаз, протоков, псевдокисты. С помощью эндо инфекционные осложнения (воспали скопической ретроградной холангио тельные инфильтраты, гнойные холанги панкреатографии (ЭРХПГ) можно вы ты, септические состояния). Возможны явить большую часть пациентов с хрони подпеченочная форма портальной гипер ческим панкреатитом. ЭРХПГ дает воз тензии, эрозивный эзофагит, синдром можность обнаружить изменения прото Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря ка ПЖ и его ветвей (нерегулярное рас обнаружение крупных капель (диамет ширение протоков Ч Уцепь озерФ). Ком ром более 8 мкм). О наличии креатореи пьютерную томографию (КТ) и ангио свидетельствует обнаружение 10 мы графию обычно проводят для подготовки шечных волокон в поле зрения и более к предстоящему хирургическому вме при исследовании на фоне употребления шательству. Зоны некроза ПЖ можно пациентом мясной пищи (около 200 г мя обнаружить с помощью использования са в день). Количественное определение контрастирования при КТ (отсутствие жира в кале по Ван де Крамеру являет накопления контрастного вещества), а ся достаточно точным методом оценки также с помощью новой методики Ч недостаточности внешнесекреторной сцинтиграфии ПЖ с введением взвеси функции, однако трудоемкость данного меченых гранулоцитов (накопление ра метода препятствует его клиническому диоактивного вещества в очаге некроза). применению.
Функциональные тесты можно разде Методы визуализации в диагностике лить на три группы:
хронического панкреатита прямые тесты секреции ПЖ. Прово Рентгенография области ПЖ. дят сбор и исследование сока ПЖ или Трансабдоминальное УЗИ (расшире дуоденального содержимого после ние протоков, псевдокисты, кальци стимуляции секреции ПЖ экзогенны фикация, расширение общего желчно ми гормонами или гормоноподобными го протока, воротной, селезеночной ве пептидами (секретин холецистоки ны, асцит). ниновый тест);
2 Эндоскопическое УЗИ. непрямые тесты. Дуоденальное содер ЭРХПГ (изменение структуры прото жимое исследуют после пищевой сти ков, псевдокисты). муляции (тест Лунда);
2 Компьютерная томография (с внутри пероральные тесты. Проводят без ка венным контрастированием). нюлирования протока ПЖ или введе Сцинтиграфия с введением грануло ния зонда (тест с N бензоил L тиро 99m цитов, меченных Tc или In. зил парааминобензойной кислотой Ч БТ ПАБК;
флюоресцеиндилауратный Основным методом оценки внешнесе или панкреатолауриловый тест;
дыха креторной функции ПЖ является ко тельные тесты с субстратом, мечен прологическое исследование. При вы ным радиоизотопами).
раженной недостаточности функции ПЖ каловые массы приобретают серый Секретин панкреозиминовый тест оттенок, зловонный запах и жирный вид. является Узолотым стандартомФ диагно Увеличивается общее количество кало стики нарушений внешнесекреторной вых масс (в норме 50Ч225 г/сут). Повы функции ПЖ. Секрет аспирируют в ба шенное содержание нейтрального жира зальных условиях, после введения сек в кале Ч стеаторея Ч является показа ретина (который через активацию аде телем выраженной недостаточности нилатциклазы, усиление синтеза цикли внешнесекреторной функции ПЖ. Ис ческого аденозинмонофосфата и актива следование должно проводиться на фоне цию протеинкиназы А приводит к секре приема достаточного количества жира ции сока ПЖ, богатого бикарбонатами), пациентом (100 г/сут в течение 2Ч3 затем Ч после введения панкреозимина дней до анализа), наиболее характерно (который приводит к повышению внут РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ риклеточного содержания циклического ний функции тонкой кишки, печени и почек гуанозинмонофосфата, инозитолтрифо на результаты теста, вместе с субстратом сфата и кальция, что вызывает усиление пациенту дают меченый изотоп ПАБК, на секреции ферментов). В полученном сек пример С ПАБК. Затем сравнивают соот рете определяют концентрацию бикар ношение ПАБК и С ПАБК в моче.
бонатов и ферментов Ч амилазы, трип Большей чувствительностью обладает сина, химотрипсина и липазы. Наиболь двойной тест Шиллинга, при котором в шее значение имеют такие показатели, качестве субстрата применяется ком как максимальная концентрация бикар плекс [58Co] витамин В12ЧR белок, а в бонатов, дебит сока ПЖ (дуоденального качестве контрольного вещества Ч содержимого), максимальная концентра [57Co] витамин В14Чвнутренний фактор ция и дебит ферментов. При хроничес Кастла. После того как пациент прини ком панкреатите обычно обнаруживают мает внутрь смесь этих веществ, в суточ снижение концентрации бикарбонатов ной моче оценивают содержание [58Co] и (менее 90 мэкв/л) и ферментов при нор [57Co]. При недостатке протеаз наруша мальном объеме аспирата (более 2 мл на ется расщепление связи витамин В12Ч 1 кг массы тела). Уменьшение объема се R белок, потому соотношение [58Co] и креции ПЖ при нормальной концентра [57Co] становится низким.
ции бикарбонатов и ферментов позволя В последние годы все большее примене ет сделать предположение о раке ПЖ. ние находит метод определения фермен При проведении теста Лунда секрецию тов ПЖ (трипсин, химотрипсин, эластаза, стимулируют с помощью жидкой пище липаза) в кале, прежде всего благодаря вой смеси, содержащей 6% жира, 5% бел своей неинвазивности. Наибольшие пре ка и 15% углеводов. Этот метод техниче имущества имеет определение эластазы в ски более прост в проведении, однако не кале иммуноферментным методом: элас позволяет оценить секрецию бикарбона таза почти не разрушается при прохож тов, а, кроме того, его результаты зави дении через желудочно кишечный тракт, сят от состояния тонкой кишки как места данным способом определяется лишь эла выработки эндогенных стимуляторов. стаза человека, поэтому результаты теста Тест Лунда имеет меньшую чувстви не зависят от проведения заместительной тельность и специфичность по сравне терапии. Чувствительность и специфич нию с секретин панкреозиминовым тес ность эластазного теста у больных с недо том, особенно при недостаточности статочностью внешнесекореторной функ функции ПЖ легкой степени. ции ПЖ тяжелой и средней степени при Бентиромид тест проводят следующим ближаются к таковым секретинпанкрео образом: больной получает 1 г синтетичес зиминого теста. При легкой степени недо кого дипептида N бензоил L тирозил статочности внешнесекреторной функции ПАБК (БТ ПАБК) вместе с пробным завт чувствительность метода составляет 63%.
раком, который служит стимулятором сек реции ПЖ. Химотрипсин расщепляет моле кулу этого вещества с освобождением Дифференциальный диагноз ПАБК, которая затем всасывается в тонкой кишке, подвергается конъюгации в печени и В отличие от острого панкреатита, при выводится с мочой. Затем определяют со хроническом редко наблюдается повыше держание ПАБК в моче, собранной за 6 ч. ние уровня ферментов в крови или моче.
Для того чтобы устранить влияние измене Стойко повышенный уровень амилазы в Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Таблица 31.3 Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor, 1976) Почечная недостаточность Болезни слюнных желез:
эпидемический паротит конкремент радиационный сиаладенит Осложнения челюстно лицевой хирургии УОпухолеваяФ гиперамилаземия рак легкого рак пищевода рак яичников Макроамилаземия Ожоги Диабетический кетоацидоз Беременность Трансплантация почки Травма головного мозга Медикаментозное лечение:
морфин Болезни органов брюшной полости болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз) осложнения язвенной болезни Ч перфорация или пенетрация язв непроходимость или инфаркт кишечника внематочная беременность перитонит аневризма аорты послеоперационная гиперамилаземия крови позволяет сделать предположение Купирование боли о макроамилаземии (при которой амила Часто спазмолитики и ненаркотические за образует крупные комплексы с белка анальгетики оказываются неэффектив ми плазмы, не фильтрующиеся почками, ными.
и в моче наблюдается нормальная актив ность амилазы) или внепанкреатические Папаверина гидрохлорид в/в или А или или источники гиперамилаземии (табл. 31.3). в/м 2 мл 2% р ра 2Ч4 р/сут или или Метамизол в/м 2 мл 50% р ра 3Ч или или р/сут или или Общие принципы лечения Парацетамол внутрь 500 мг 3Ч р/сут Отказ от употребления алкоголя.
Соблюдение диеты с низким содержа В этом случае встает вопрос о назначе нием жира (до 50Ч75 г/сут) и частым нии наркотических анальгетиков, вплоть приемом небольших количеств пищи. до морфина.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Трамадол внутрь А мг/сут что препарат может уменьшать час тоту самого распространенного ос Назначают диету с ограничением жира ложнения хронического панкреати и белка, прием антацидных ЛС (для та Ч образование псевдокист ПЖ уменьшения стимуляции ПЖ). (Gut. 1994;
35 (3 Suppl):S15Ч9).
Гидроокись алюминия и гидроокись Если боль не купируется консерватив B магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до ным лечением, то при расширении прото и через 1 ч после еды ка ПЖ более 8 мм, у 70Ч80% пациентов облегчение может принести латеральная Боль можно облегчить приемом боль панкреатоеюностомия. Если проток ПЖ ших доз ферментов ПЖ. Попадание фер не расширен, показана дистальная пан ментов ПЖ (прежде всего трипсина) в креатэктомия (при преимущественном двенадцатиперстную кишку по механиз поражении хвоста ПЖ) или операция му отрицательной обратной связи вызы Уиппла (при поражении в основном голо вает уменьшение секреции ПЖ, сниже вки ПЖ). Альтернативой операции явля ние давления внутри протоков, что ведет ется чрескожная денервация солнечного к стиханию боли. сплетения введением алкоголя, однако Для уменьшения боли применяют так эффект этой процедуры сохраняется же холиноблокаторы. лишь несколько месяцев. Весьма пер спективным является эндоскопическое Гиосцина гидробромид в/м 20 мг лечение под контролем эндоскопического B или или 1Ч2 р/сут или УЗИ (дренирование псевдокист, невро или или или Платифиллин в/в или в/м4мг 1Ч лиз солнечного сплетения).
или 2 р/сут Ферментная заместительная С целью уменьшения боли в ряде слу терапия чаев назначают антидепрессанты. Для купирования недостаточности внеш несекреторной функции ПЖ используют Амитриптиллин внутрь 75Ч150 препараты экстрактов ПЖ. Показания А мг/сут ми к этому являются потеря массы тела, стеаторея, метеоризм. Выбор препарата для лечения панкреатита должен быть Боль при хроническом панкреатите основан на следующих показателях:
может быть обусловлена повышени высокое содержание липазы в пре ем давления в протоках поджелудоч парате Ч до 30 000 ед на 1 прием пи ной железы. Влияние на боль мощно щи (поскольку при недостаточности го ингибитора панкреатической сек внешнесекреторной функции ПЖ реции октреотида (Сандостатина) переваривание жиров нарушается в было изучено в нескольких клиниче первую очередь);
ских исследованиях. Показано, что наличие оболочки, защищающей по сравнению с плацебо октреотид ферменты от переваривания желу значительно снижает боль и потреб дочным соком (основные составляю ность в анальгетиках. Есть данные, щие ферментных препаратов Ч ли паза и трипсин Ч быстро теряют ак Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря тивность в кислой среде: липаза при ПЖ обычно не удается полностью уст рН менее 4, трипсин Ч при рН менее ранить стеаторею даже с помощью вы 3, до попадания препарата в двенад соких доз препаратов. Критериями цатиперстную кишку может разру адекватности подобранной дозы пище шаться почти 92% липазы);
варительных ферментов являются уве маленький размер гранул или мик личение массы тела, нормализация сту ротаблеток, наполняющих капсулы ла (менее 3 раз в день), уменьшение (одновременно с пищей эвакуация вздутия живота.
препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его Коррекция витаминной частиц не превышает 2мм);
недостаточности отсутствие желчных кислот в соста При тяжелой стеаторее дополнительно ве препарата (желчные кислоты вы назначают жирорастворимые витамины зывают усиление секреции ПЖ, что (A, D, E, K), а также группы B.
обычно нежелательно при обостре нии панкреатита;
кроме того, высо Лечение нарушений кое содержание желчных кислот в внутрисекреторной функции ПЖ кишечнике, которое создается при При хроническом панкреатите лечение интенсивной ферментной терапии, нарушений внешнесекреторной функ вызывает хологенную диарею). ции ПЖ аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, Оптимальным является использование учитывая наклонность к гипогликемии и этих ЛС в виде капсул, содержащих ми энергетическую недостаточность у этих крогранулы или микротаблетки пан больных, ограничение поступления уг креатина, покрытые энтеросолюбиль леводов с пищей нежелательно. Следует ной оболочкой. соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее по Панкреатин внутрь 20 000Ч80 000 ед ражение печени и продолжающееся А 4Ч6 р/сут в начале каждого при употребление алкоголя повышают риск ема пищи развития гипогликемии.
Эффективность ферментной терапии Плазмозамещающая может быть повышена назначением нев и дезинтоксикационная терапия сасывающихся антацидов или антисек или или реторных препаратов (блокаторы Н2 Полиглюкин в/в 400 мл/сут или или А или или рецепторов, ИПП). Гемодез в/в 300 мл/сут или или Альбумина р р в/в 10% 100 мл/ или или Гидроокись алюминия и гидроокись сут или или А магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до Глюкозы р р в/в 5Ч10% 500 мл/ сут или или и через 1 ч после еды или или Фамотидин внутрь 20 мг 2 р/сут или Ошибки и необоснованные или или или Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут назначения При клинически выраженной недоста До настоящего времени широко распро точности внешнесекреторной функции странено использование ингибиторов РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ протеаз для лечения хронического пан 3. DiMagno E.P. Future aspects of enzyme креатита на различных стадиях. Тем не replacement therapy. In: Lankisch P.G., менее в нескольких рандомизированных editor. Pancreatic enzymes in health and контролируемых исследованиях показа disease. Berlin, Heidelberg: Springer на неэффективность этих ЛС. Verlag. 1991;
p. 209Ч14.
4. Lendrum R. Chronic pancreatitis. In:
Misiewicz J.J., Pounder R.E., Venables Прогноз C.W., editors. Diseases of the gut and pan creas. Oxford, London, Edinburgh, При хроническом панкреатите, в отли Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna:
чие от острого отсутствуют какие либо Blackwell scientific publication. 1994;
1:
общепринятые прогностические крите 441Ч53.
рии. Прогноз для жизни больного при 5. McMahon M.J. Acute pancreatitis. In:
хроническом панкреатите определяется Misiewicz J.J., Pounder R.E., Venables возможным развитием осложнений, при C.W., editors. Diseases of the gut and pan которых требуется хирургическая кор creas. Oxford, London, Edinburgh, Boston, рекция (и которые сопровождаются со Melbourne, Paris, Berlin, Vienna: Blackwell ответственной интраоперационной ле scientific publication. 1994;
1: 427Ч40.
тальностью). Прогноз в отношении каче 6. Roberts I.M. Enzyme therapy for malab ства жизни определяется развитием sorption in exocrine pancreatic insuffi хронической боли и тяжестью недоста ciency. Pancreas. 1989;
4: 496Ч503.
точности внешнесекреторной функции 7. American Gastroenterological Association ПЖ в исходе заболевания. Medical Position Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroen terology. 1998;
115: 763Ч4.
Литература 8. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology.
1. Lankisch P.G., Buchler M., Mossner J., 1998;
115: 765Ч76.
Muller Lissner S. A primer of pancreatitis 9. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis.
Springer Verlag;
1997. In: M. Feldman, B.F. Scharschmidt, M.H.
2. DiMagno E.P. Patterns of human exoc Sleisenger, editors. Sleisenger and rine pancreatic secretion and fate of FordtranТs gastrointestinal and liver dis human pancreatic enzymes during aboral ease: pathophysiology/diagnosis/man transit. In: Lankisch P.G., editor. Pancre agement. 6th ed. Philadelphia, London, atic enzymes in health and disease. Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B.
Berlin, Heidelberg: Springer Verlag. Saunders company A division of Harcourt 1991;
p. 1Ч10. Brace & Company, 1998.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Муковисцидоз Муковисцидоз Ч наследственное заболевание эк Указательописаний ЛС зокринных желез, вызывающее поражение пре Антибактериальные ЛС:
имущественно пищеварительной и дыхательной Азлоциллин систем, что обычно проявляется в виде хроничес Азтреонам Амикацин кой обструктивной болезни легких, недостаточно Амоксициллин сти внешнесекреторной функции поджелудочной Амоксициллин/клавуланат Гентамицин железы (ПЖ) и патологически повышенной кон Диклоксациллин центрации электролитов в поте.
Имипинем Мезлоциллин Оксациллин Пиперациллин Эпидемиология Тетрациклин Тобрамицин Триметоприм/сульфаметоксазол Муковисцидоз Ч наиболее распространенное на Хлорамфеникол Цефазолин следственное заболевание, встречающееся у пред Цефаклор ставителей европеоидной расы, которое вызывает Цефалексин Цефтазидим сокращение продолжительности жизни. В США Цефтриаксон муковисцидоз регистрируется в одном случае на Ципрофлоксацин Цифран 3300 новорожденных европеоидной расы, в одном Эритромицин случае на 15 300 новорожденных негроидной расы и Пищеварительные ферменты:
у одного из 32 000 новорожденных американцев Мезим форте азиатского происхождения.
Мезим форте 10000 Фестал Антацидные ЛС:
Алюминия гидроокись/ магния гидроокись 706 Этиология и патогенез Маалокс ИПП:
Муковисцидоз передается по аутосомно рецессив Лансопразол Ланзап ному типу. Ген, отвечающий за возникновение му Омепразол ковисцидоза, локализуется на длинном плече хро Гастрозол Омез мосомы 7q и состоит из 250 000 пар оснований. Этот Ромесек ген кодирует белок, отвечающий за трансмембран Ультоп Пантопразол* ный перенос ионов (CFTR Ч cystic fibrosis trans Рабепразол membrane regulator). В настоящее время функция Париет Эзомепразол этого трансмембранного переносчика полностью не Нексиум ясна, однако известно, что он является частью Производные деоксихолевой кислоты: цАМФ зависимого хлорного канала, который осу Урсодеоксихолевая кислота ществляет транспорт Cl - и Na+ через мембраны Урсофальк эпителиальных клеток. Носителями мутаций гена Муколитические ЛС:
N ацетилцистеин CFTR являются около 3% взрослого европеоидного Слабительные ЛС:
населения, однако у гетерозигот наблюдаются лишь Докузат натрия легкие изменения трансэпителиального транспорта Блокаторы H2 гистаминовых без каких либо клинических проявлений.
рецепторов:
При муковисцидозе с различной частотой и степе Ранитидин нью тяжести поражаются железы трех типов. Же Фамотидин РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ лезы первого типа обтурируются вязким вый илеус). Для мекония при муковисци или плотным эозинофильным веществом;
дозе характерны резкое снижение со к ним относятся ПЖ, железы кишечника, держания воды и наличие нерасщеплен внутрипеченочных желчных протоков, ных сывороточных белков, дисахаридов желчного пузыря, подчелюстных слюн и лизосомальных ферментов. Одним из ных желез. В железах второго типа воз факторов развития мекониевого илеуса никают гистологические изменения и они является недостаточность внешнесекре образуют большее количество секрета торной функции ПЖ, возникшая внут (трахеобронхиальные и дуоденальные, риутробно. Кроме того, тяжесть непро или бруннеровы, железы). Железы тре ходимости прямо зависит от степени по тьего типа имеют нормальное гистологи ражения кишечных желез. При нео ческое строение, однако секретируют из сложненной непроходимости развивает быточное количество Na+ иCl - (потовые, ся обтурация дистальной части под околоушные и мелкие слюнные железы). вздошной кишки сгустками мекония, В момент рождения легкие у больных проксимальнее места обструкции на имеют нормальное гистологическое блюдается дилатация кишки, которая строение. Поражение развивается поз заполняется меконием клейкой консис же, что связано с формированием диф тенции. В более старшем возрасте разви фузной обструкции мелких дыхатель тие непроходимости кишечника может ных путей патологически вязкой слизью. быть связано с обтурацией его неперева Обструкция и последующее инфициро ренной пищей (особенно при неадекват вание приводят к появлению слизисто ной заместительной терапии, недоста гнойных пробок и началу бронхиолита. точности внешнесекреторной функции Изменения бронхов доминируют над из ПЖ), нарушением двигательной функ менениями паренхимы, в связи с чем эм ции, дилатацией, каловым стазом и обез физема обычно выражена слабо. воживанием. Это состояние называют Независимо от тяжести гастроэнтеро синдром дистальной непроходимости логической симптоматики наблюдается кишечника;
оно наблюдается у 3Ч10% дилатация бруннеровых желез, уплоще всех пациентов с муковисцидозом.
ние эпителиальной выстилки, появление Повышенный риск поражения печени в их просвете вязкого секрета. Архитек при муковисцидозе связан с недостаточ тоника ворсинок и микроворсинок оста ностью внешнесекреторной функции ется нормальной. В клетках слизистой ПЖ, недостаточностью статуса питания оболочки наблюдается снижение актив (трофологической недостаточностью), ности некоторых гидролаз, расщепляю мекониевым илеусом, а также с опреде щих белки, снижается захват фенилала ленными антигенами системы HLA.
нина, циклолейцина, глицина. В то же Недостаточность внешнесекреторной время муковисцидоз не вызывает лак функции ПЖ, рвота, избыток кишечной тазной недостаточности, как считалось слизи, нарушение секреции желчных ранее. При биопсии прямой кишки обна кислот, а также сахарный диабет могут руживают расширенные крипты, заку вызвать тяжелые нарушения статуса поренные слизью, которая иногда может питания (трофологические нарушения).
иметь слоистую структуру. Некоторую роль при этом могут играть и В 10Ч20% случаев первым проявлени психосоматические факторы: депрессия, ем муковисцидоза является мекониевая анорексия, нарушение обоняния (изме непроходимость кишечника (меконие нения запаха пищи). Повышается также Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря расход энергии из за хронических ин картине доминируют нарушения функ фекций, лихорадки, усиленной работы ции легких. Гастроэнтерологические про дыхательных мышц, приема бронходи явления связаны преимущественно с на лататоров. рушениями переваривания и всасывания Поражение печени у пациентов с маль пищи вследствие недостаточности внеш абсорбцией может быть связано также с несекреторной функции ПЖ. Начальные дефицитом эссенциальных жирных кис признаки поражения ПЖ обычно мини лот. Потеря желчных кислот с калом у мальны, однако со временем они прогрес больных, не получающих ферментную сируют. Тяжесть нарушений функции заместительную терапию, очень высока и ПЖ зависит от генотипа пациента: недо находится на таком же уровне, как и у статочность ПЖ наблюдается у 99% боль больных после резекции подвздошной ных с гомозиготной мутацией аллели F кишки, что может вызывать образование 508 и лишь у 36% с другими мутациями. У конкрементов в желчном пузыре. маленьких детей нередко наблюдаются У мужчин могут возникать тяжелые гипопротеинемические отеки, диарея и изменения в производных протока пер задержка прибавки массы тела. Возмож вичной почки (вольфов проток): в при но появление геморрагического синдрома датке яичка (эпидидимисе), семявынося вплоть до развития тяжелых внутриче щем протоке и семенных пузырьках. репных кровоизлияний вследствие дефи Различные нарушения происходят так цита витамина К. Тяжесть стеатореи оп же в процессе опущения яичка. У 98% ределяет степень недостаточности вита взрослых мужчин, больных муковисци минов E, A и D. У больных может разви дозом, наблюдается бесплодие Ч обычно ваться нарушение транспорта цинка, при вследствие нарушения формирования этом его уровень в сыворотке крови не семявыносящего протока. У женщин связан с содержанием в тканях, а также с снижается фертильность из за повы проводимой заместительной терапией. У шенной вязкости секрета в шейке матки, пожилых лиц могут возникать рецидиви а в случае наступления беременности рующие боли в спине, остеопения. В дан повышается риск развития осложнений. ном случае деминерализация костей свя зана не столько с дефицитом витамина D, сколько с общей недостаточностью стату Клинические признаки са питания. Клинические проявления де и симптомы фицита витамина E возникают редко, од нако некоторые нервно мышечные изме Клинические проявления муковисцидоза нения могут быть необратимы при несвое значительно варьируют как по локализа временном начале терапии.
ции поражения (см. табл. 31.4), так и его У нелеченых больных к возрасту 3 лет в тяжести: от тяжелой недостаточности 1Ч2% случаев возникает выпадение пря статуса питания и задержки развития до мой кишки, что связано с большим объе отсутствия явных признаков какого либо мом каловых масс, частым стулом, недо заболевания. У более чем 90% больных в статочностью статуса питания, повыше раннем детстве отмечаются хронические нием внутрибрюшного давления вследст или рецидивирующие симптомы пора вие кашля. Инвагинация кишечника мо жения верхних либо нижних дыхатель жет возникать в том случае, если к стенке ных путей. У 15Ч20% пациентов в момент кишки (обычно подвздошной или толстой) установления диагноза в клинической прилипает конгломерат каловых масс, ко РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Таблица 31.4 Клинические проявления муковисцидоза Область поражения Проявления Верхние дыхательные пути Синусит Полипоз носа (гипертрофия слизистой оболочки) Нижние дыхательные пути Ателектаз Эмфизема Инфекции:
бронхит;
очаговая пневмония, бронхоэктазы, абсцесс легкого;
дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность Желудочно кишечный тракт Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Язвенная болезнь Мекониевый илеус Заворот кишок Перитонит Атрезия подвздошной кишки Синдром дистальной непроходимости кишечника:
обструкция каловыми массами;
инвагинация Выпадение прямой кишки Поджелудочная железа Стеаторея и азоторея Витаминная недостаточность Дистрофия на фоне недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы Сахарный диабет Кальцификация Печень и желчные пути Очаговый билиарный цирроз Цирроз:
портальная гипертензия;
варикозное расширение вен пищевода;
гиперспленизм Желчные камни Атрофия желчного пузыря Репродуктивная система Женщины: снижение фертильности в результате высокой вязкости слизи в половых путях Мужчины: отсутствие семявыносящего протока, придатка яичка и семенных пузырьков Костно суставная система Замедление созревания костей Деминерализация Гипертрофическая остеоартропатия Глаза Кровоизлияния в сетчатку Венозное полнокровие Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Прочее Дефицит Na+ иCl - вследствие избыточной потери через кожу Тепловой удар Гипертрофия апокринных желез торый действует как поворотная точка. При муковисцидозе существует много Нечасто муковисцидоз может дебюти вариантов поражения печени, однако ровать симптоматикой цирроза печени и можно выделить три основные формы:
гиперспленизмом при минимальных из холестаз новорожденных с мекониевым менениях легких. Потеря воды и элект илеусом или без него, жировая дистро ролитов с потом может вызвать гипово фия печени и цирроз с портальной ги лемию и шок. пертензией и печеночной недостаточно Предположение о поражении тонкой стью. Формирование варикозно расши кишки можно сделать прежде всего в ренных вен пищевода и асцита может том случае, если после проведения адек опережать развитие печеночно клеточ ватной заместительной терапии недо ной недостаточности на многие годы.
статочности внешнесекреторной функ Нередко наблюдается бессимптомное ции ПЖ у пациента сохраняются симп повышение уровня трансаминаз или из томы мальабсорбции. менение данных инструментальных ис Мекониевый илеус проявляется в те следований.
чение первых 48 ч после рождения симп При развитии сладж синдрома, образо томами непроходимости кишечника в от вании конкрементов, инфицировании сутствие признаков какого либо другого желчных путей у больных появляются ха заболевания. Нередко у матери во время рактерные острые или рецидивирующие беременности обнаруживают многоводие. боли в правом верхнем квадранте живота, При неосложненной непроходимости ме а при обтурации желчных протоков кам коний не отходит, возникает прогресси нем Ч также кожный зуд и желтуха.
рующее растяжение живота, иногда рво та. При осмотре и пальпации преимуще ственно в правом нижнем квадранте оп Осложнения ределяются расширенные, плотные, ре зиноподобной консистенции петли ки Поражение ПЖ могут усугубить эпизо шечника. При ректальном исследовании ды острого панкреатита (у пациентов с удается получить лишь небольшое коли частично сохраненной функцией органа).
чество слизи или липкого мекония. Примерно в 50% случаев мекониевый Синдром дистальной непроходимости илеус осложняется развитием заворота кишечника может проявляться схватко кишок и/или мекониевого перитонита.
образной абдоминальной болью, связан Последний может проявляться бессимп ной с запором или обтурацией кишки ка томными кальцинатами брюшной полос ловыми массами;
пальпируемым образо ти, мекониевыми псевдокистами, генера ванием в области слепой кишки, которое лизованным слипчивым мекониевым пе может разрешаться спонтанно, или пол ритонитом или мекониевым асцитом.
ной обструкцией кишечника плотным, У больных с третьего десятилетия жиз замазкообразным калом на уровне тер ни значительно повышается риск разви минальной части подвздошной кишки тия злокачественных опухолей всех от либо правых отделов толстой кишки. делов желудочно кишечного тракта.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Эти изменения включают в себя полное Диагноз и рекомендуемые замещение железистой ткани жировой;
клинические исследования атрофию ПЖ с частичным замещением жиром или диффузную атрофию без Основным методом подтверждения диа признаков жирового перерождения. Со гноза является количественный пото держимое двенадцатиперстной кишки вый тест после ионофореза с пилокарпи характеризуется небольшим объемом, ном. Диагностически значимой считается вязкой консистенцией, низким содержа концентрация Cl - более 60 мэкв/л. Лож нием ферментов и бикарбонатов. Объем ноотрицательные результаты могут на секрета ПЖ и активность в нем фермен блюдаться у пациентов с отеками и гипо тов не увеличиваются после стимуляции протеинемией. Вследствие повышения секретином и холецистокинином. Сни реабсорбции Na+ при муковисцидозе на жение функции ПЖ можно выявить с блюдается повышение трансэпители помощью различных функциональных альной разности потенциалов слизистой тестов, однако наибольшее распростра оболочки носа. Эту особенность можно нение в клинической практике находит использовать для диагностики заболева определение панкреатической эласта ния у пациентов с нормальной или погра зы 1 в кале (ИФА).
ничной концентрацией Cl - в поте. См. ст. УПанкреатитФ.
Для диагностики муковисцидоза (осо Дефицит жирорастворимых витами бенно пренатальной), а также выявления нов диагностируют по снижению содер носителей можно использовать опреде жания витамина A и белка, связываю ление мутаций. щего ретинол, а также витамина Eи от При рентгенологическом исследова ношения витамин E/общие липиды в сы нии грудной клетки отмечают повыше воротке крови.
ние воздушности, утолщение стенок Примерно у 80% пациентов с муковис бронхов. В случае прогрессирования за цидозом наблюдаются утолщение и рас болевания появляются воспалительная ширение складок тонкой кишки, дефек инфильтрация, участки ателектазов (мо ты наполнения узловатого вида, смазан гут охватывать сегменты и даже доли ность рисунка и дилатация просвета легкого), увеличение прикорневых лим кишки. D ксилозный тест дает нормаль фатических узлов, впоследствии обнару ные результаты. Пневматоз толстой живают бронхоэктазы, кисты, признаки кишки связан с нарушением отхождения легочной гипертензии и легочного сердца. каловых масс.
Для муковисцидоза характерны пальце При синдроме дистальной обструкции видные тени (иногда с ответвлениями), кишечника обзорная рентгенография которые дают скопления вязкой слизи в брюшной полости позволяет выявить расширенном бронхиальном дереве. заполнение дистальной части тонкой У новорожденных нередко повышает кишки и проксимальной части толстой ся уровень трипсина в сыворотке крови кишки пенистыми каловыми массами.
(определение с помощью ИФА), что в со Всем пациентам с подозрением на це четании с результатами потового теста лиакию (глютеновую энтеропатию) необ или определением мутаций можно ис ходимо проводить потовый тест, по пользовать для подтверждения диагно скольку у некоторых больных муковис за. Структурные изменения ПЖ можно цидозом наблюдается временный поло диагностировать с помощью КТ и МРТ. жительный эффект от диетотерапии.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря У всех детей с мекониевым илеусом тозные расширения и конкременты во необходимо проводить потовый тест, ко внутрипеченочных желчных протоках.
торый обычно положителен в 30% случа Изменения половых органов, которые ев мекониевого перитонита. При рентге возникают у мужчин, уникальны;
такие нологическом исследовании можно обна нарушения не наблюдаются ни при ка ружить неравномерно растянутые петли ком другом наследственном заболевании.
кишечника в отсутствие или при неболь Поскольку эти нарушения проявляются шом количестве уровней жидкости. В вскоре после рождения, они могут слу дистальной части тонкой кишки можно жить диагностическим критерием муко увидеть мелкие пузырьки газа, которые висцидоза в сомнительных случаях.
находятся в вязком меконии. Место обст рукции тонкой кишки можно визуализи ровать с помощью ирригоскопии. Дифференциальный диагноз Для диагностики поражения печени используют традиционные методики: Поскольку диагностика муковисцидоза УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологическое ис базируется прежде всего на результатах следование пищевода и пр. Функцио потового теста, это заболевание необхо нальные печеночные тесты обычно дают димо дифференцировать от других со нормальные результаты даже при кли стояний, при которых повышается кон нически выраженном циррозе;
может центрация электролитов пота.
наблюдаться умеренное повышение Состояния, при которых происходит по уровня трансаминаз, который волнооб вышение концентрации электролитов в разно колеблется. При прогрессирова поте:
нии заболевания возникает гипоальбу Муковисцидоз.
минемия. Часто при муковисцидозе вы Эктодермальная дисплазия.
является повышенный уровень щелоч Болезнь накопления гликогена, тип 1.
ной фосфатазы (ЩФ), однако данный Надпочечниковая недостаточность.
феномен может наблюдаться и у совер Семейный гипопаратиреоидизм.
шенно здоровых детей за счет костной Фукозидоз.
фракции фермента. Наиболее чувстви Несахарный диабет, устойчивый к пи тельным показателем, вероятно, явля трессину.
ется повышение уровня желчных кис Мукополисахаридоз.
лот в сыворотке крови натощак. Оценку Синдром Мориака.
функции печени, желчного пузыря Синдром семейного холестаза.
можно провести с помощью IDA сцин Острые дыхательные расстройства тиграфии. (круп, эпиглоттит, вирусная пневмония).
При пероральной холецистографии Хронические дыхательные расстрой часто обнаруживают нефункционирую ства (бронхолегочная дисплазия, не щий желчный пузырь, который неполно достаточность 1 антитрипсина).
стью заполняется контрастным вещест вом даже при внутривенной холангио Выпадение прямой кишки, возникшее в графии. Тяжелые изменения протоков раннем детстве, характерно для муковис (стенозы, конкременты) при наличии цидоза, однако это состояние может так клинической картины холангита под же наблюдаться при целиакии, инфекци тверждают с помощью ЭРХПГ. При онном энтерите, квашиоркоре, тяжелом ЭРХПГ можно также обнаружить кис функциональном хроническом запоре.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Каловый конгломерат при синдроме дис ты, как эритромицин, амоксициллинЧ тальной обструкции кишечника при прове клавулонат, ампициллин, тетрациклин, дении ирригоскопии необходимо диффе триметопримЧсульфаметоксазол (ко ренцировать от опухоли слепой кишки и тримоксазол) или хлорамфеникол.
абсцесса червеобразного отростка.
Амоксициллин/клавуланат А внутрь 40 мг/кг/сут (3р/сут), Общие принципы лечения доза для взрослых Ч 250Ч500 мг или или р/сут или или Прогрессирование поражения легких мож Триметоприм/сульфаметоксазол но замедлить с помощью ибупрофена вдо внутрь 6Ч12 мг/кг/сут (2 р/сут ) зе, достаточной для поддержания концент рации препарата в плазме на уровне 50Ч Лечение инфекции Pseudomonas aeru 100 мкг/мл на протяжении нескольких лет. ginosa проводят с помощью ципрофлок Лечение бронхолегочной инфекции долж сацина.
но проводиться антибактериальными пре В тяжелых случаях назначают ами паратами в зависимости от результатов ногликозиды (гентамицин, тобрамицин) бактериологического исследования. в сочетании с пенициллинами, активны ми против Ps. aeruginosa. Максимальная Амоксициллин внутрь 40 концентрация аминогликозидов в сыво А мг/кг/сут (3р/сут), доза для ротке крови должна составлять 8Ч или или взрослых Ч 250Ч500 3р/сут или мкг/мл. Обычная начальная доза состав или Цефаклор 40 мг/кг/сут (3р/сут), ляет 7,5Ч10 мг/кг/сут, которую назна доза для взрослых Ч 250Ч500 мг 3 чают в 3Ч4 введения, в дальнейшем до или или р/сут или за может быть повышена до 10Ч или Гентамицин 80Ч240 мг/ингаляция мг/кг/сут. Из за высокого почечного или или 2Ч4 р/сут или клиренса могут быть необходимы и более или Тобрамицин 80Ч240 мг/ингаляция высокие дозы ЛС.
2Ч4 р/сут Гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут А или или Пенициллиназо устойчивые пеницил каждые 8 ч или или лины (клоксациллин, диклоксациллин), Тобрамицин в/в 7,5 мг/кг/сут или или цефалоспорины (цефалексин) назначают каждые 8 ч или или для лечения стафилококковых инфекций. Амикацин в/в 30 мг/кг/сут (каж дые 6Ч8 ч), максимальная суточ или или Диклоксациллин внутрь 50Ч100 ная доза 1,5 г или или А мг/кг/сут (3р/сут), доза для Мезлоциллин (Тикарциллин) в/в взрослых Ч 250Ч500 мг 3р/сут 300 мг/кг/сут (каждые 4Ч6 ч), или максимальная суточная доза 24 г или или или или Цефалексин внутрь 50Ч100 или или или мг/кг/сут (3р/сут), доза для Пиперациллин в/в 300 мг/кг/сут взрослых Ч 250Ч500 мг 3р/сут (каждые 4Ч6 ч), максимальная су или или точная доза 24 г или или При выделении смешанной микрофло Азлоциллин в/в 450 мг/кг/сут ры в качестве монотерапии или в комби (каждые 4Ч6 ч), максимальная су или или нации можно применять такие препара точная доза 24 г или или Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Оксациллин в/в 200 мг/кг/сут Фамотидин внутрь 20 мг 2 р/сут А или или (каждые 4 ч), максимальная суточ или или ная доза 12 г Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут Азтреонам в/в 150Ч мг/кг/сут (каждые 6Ч8 ч), макси Больных не следует ограничивать в мальная суточная доза 8 г, не реко приеме каких либо пищевых продуктов, мендуется использовать у детей необходимо употреблять большое коли или или младше 12 лет или чество белковой пищи, принимать пищу или Имипенем в/в 45Ч60 мг/кг/сут дробно. Пациентам следует назначать (каждые 6 ч), максимальная суточ мультивитаминные препараты, а также или или ная доза 4 г или дополнительно Ч витамины группы B, или Цефазолин в/в 80Ч150 мг/кг/сут рибофлавин, витамины A, D, EиK. При (каждые 8 ч), максимальная суточ тяжелой недостаточности статуса пита или или ная доза 6 г или ния больным следует добавлять средне или Цефтазидим в/в 200 мг/кг/сут цепочечные триглицериды и полимеры (каждые 6Ч8 ч), максимальная су глюкозы.
или или точная доза 6 г или Основным методом лечения меконие или Цефтриаксон в/в 50Ч100 вого илеуса является хирургическое мг/кг/сут (каждые 22Ч24 ч), мак вмешательство во время и после которо симальная суточная доза 4 г го используются препараты, способные уменьшить вязкость мекония (муколи Для лечения недостаточности внешне тические ЛС).
секреторной функции ПЖ необходимо Для нехирургического лечения ино использовать микрогранулы панкреати гда с успехом используется рентгено на в энтеросолюбильной оболочке. Доза контрастный препарат диатризоат. Он препарата зависит от возраста пациента, содержит небольшое количество поли степени недостаточности ПЖ, выбранно сорбата 80 и имеет осмотическую плот го вида коммерческого препарата. ность 1900 мОсм. Таким образом, пре парат действует как детергент и гипер Микрогранулы панкреатина в энте тонический раствор. Тем не менее ис А росолюбильной оболочке внутрь 500Ч пользование водорасторимых гиперто 2000 ед липазы/кг на 1 прием пищи нических растворов может вызвать опасные нарушения водно электролит Дозы более 10 000 ед липазы/кг/сут ного баланса.
следует назначать с осторожностью из Для лечения остро возникшего синд за риска развития фиброзирующей ко рома дистальной непроходимости ки лопатии. Эффект от заместительной шечника можно использовать поста ферментной терапии может усилить до новку клизм с использованием диатри полнительное назначение невсасываю зоата или без него, а также препараты щихся антацидных препаратов и/или для очищения кишечника. При хрони ингибиторов желудочной секреции. ческом процессе следует использовать панкреатические ферменты, мине Гидроокись алюминия и гидроокись ральные масла, лактулозу, 10% раствор B магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до ацетилцистеина перорально или в и через 1 ч после еды клизмах, а также ЛС, размягчающие +/или каловые массы.
+/или +/или +/или РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Докузат натрия внутрь 150 уменьшению частоты и нормализации B мг/сут консистенции стула, восстановлению или нормального развития ребенка.
или или или Докузат натрия ректально 50Ч 120 мг/сут Прогноз Поддерживающая терапия должна включать в себя пероральный прием В настоящее время примерно половина ацетилцистеина, панкреатина в высокой больных муковисцидозом доживают до дозе и лактулозы. возраста 30 лет.
Интраоперационная смертность при Ацетилцистеин внутрь по 100Ч мекониевом илеусе в настоящее время А 200 мг 2Ч3р/сут наблюдается редко;
в отсутствие ос ложнений выживаемость составляет При выпадении прямой кишки 10% до 90%.
больных нуждаются в хирургическом лечении, у остальных хороший эффект дает назначение адекватной замести тельной терапии недостаточности внеш Литература несекреторной функции ПЖ.
Лечение ГЭРБ у пациентов муковис 1. Roberts I.M. Enzyme therapy for mal цидозом проводят по общим принципам с absorption in exocrine pancreatic использованием прокинетиков и антисе insufficiency. Pancreas. 1989;
4: 496Ч креторных ЛС. 503.
См. cт.УГастроэзофагеальная реф 2. Obstructive diseases/Pulmonology. In:
люксная болезньФ. Avery M.E., First L.R., editors. Pediatric При развитии холестаза назначают medicine 2nd ed. Baltimore, Philadel урсодеоксихолевую кислоту в дозе phia, Hong Kong, London, Munich, 20 мг/кг/сут. Лечение цирроза печени Sydney, Tokyo: Williams &Wilkins.
проводят по общим принципам. При воз 1994;
p. 280Ч309.
никновении печеночной энцефалопатии 3. Lopez M.J., Grand R.J. Hereditary and ограничивают поступление белка, на childhood diseases of the pancreas. In:
значают лактулозу, неомицин, плазма Feldman M., Scharschmidt B.F., Slei ферез (в том числе для подготовки к senger M.H., editors. Sleisenger and трансплантации печени). При лечении FordtranТs gastrointestinal and liver варикозно расширенных вен пищевода disease: pathophysiology /diagnosis/ используют эндоскопическую склероте management. 6th ed. Philadelphia, Lon рапию. Применение блокаторов не на don, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo:
шло широкого применения у больных W.B. Saunders company A division of муковисцидозом. Harcourt Brace & Company. 1998;
p.782Ч808.
4. Cystic fibrosis. In: Beers M.H., Berkow R., Оценка эффективности лечения editors. The Merck manual of diagnosis and therapy 17th ed.: Whitehouse Station Эффективность терапии оценивают по N.J.: Merck research laboratories, div. of уменьшению потери жира с калом, Merck & Co inc. 1999.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) Ч заболевание, Указательописаний ЛС которое возникает при образовании конкрементов Производные деоксихолевой в желчном пузыре, проявляется характерными кислоты:
симптомами желчной (билиарной, печеночной) Урсодеоксихолевая колики в ответ на преходящую обструкцию кон кислота крементом пузырного протока или общего желч Урсофальк ного протока и сопровождается спазмом гладких Хенодеоксихолевая кислота мышц и внутрипротоковой гипертензией.
Хенофальк ЖКБ следует отличать от камненосительства Ч состояния, при котором наличие желчных конкре ментов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при ультразвуковом исследовании (УЗИ), либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре на зывают бессимптомными, невинными, молчащими.
Классификация По клиническому течению различают бессимп томные конкременты желчного пузыря;
симпто матическое неосложненное и осложненное тече ние ЖКБ.
По химическому составу их разделяют на холес териновые Ч чистые и смешанные, билирубиновые (пигментные) Ч коричневые и черные. В зависимо сти от степени насыщения солями кальция конкре менты подразделяют на кальцифицированные (обызвествленные) и некальцифицированные (нео бызвествленные), что важно для оценки возможно сти применения медикаментозного литолиза их препаратами желчных кислот.
По физической структуре различают: 1) микро кристаллическую форму холестериновых конкре ментов, когда при микроскопии пузырной желчи выявляются крупные скопления кристаллов холес терина, а при УЗИ Ч однородный характер желчи и отсутствие конкрементов;
2) сладж синдром, ког да взвесь кристаллов холестерина определяется при УЗИ в виде осадка, который не дает характер ной для конкрементов акустической тени;
3) собст венно конкременты желчного пузыря.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ пациентов с желчнокаменной болезнью Профилактическая Бессимптомные камни Предраковая патология холецистэктомия не желчного пузыря желчного пузыряЧкамни показана диаметром более 3 см Ч "фарфоровый" желчный пузырь Симптоматические камни Холецистэктомия желчного пузыря профилактика осложнений (билиарная колика) желчнокаменной болезни профилактика рака жечного пузыря Осложнения желчнокаменной болезни Острый холецистит Хронический холецистит Острый панкреатит Эм Водянка Перфорация Рак Отключенный Синдром "Фарфоровый" пиема желчного желчный Мризи желчный пузыря пузырь пузырь По локализации различают конкре нем на планете каждая пятая женщи менты дна и тела пузыря (чаще бывают на и каждый десятый мужчина имеют бессимптомными) и располагающиеся в конкременты желчного пузыря. Они области шейки пузыря (чаще бывают встречаются в 6Ч29% случаев всех симптоматическими). вскрытий. Эпидемиология желчных По количеству определяют единичные конкрементов генетически, этнически (1Ч2) и множественные (более 3) кон и географически детерминирована.
кременты желчного пузыря. Наибольшая распространенность их По размерам конкременты делят на желчного пузыря наблюдается среди мелкие Ч менее 3 см, и крупные Ч более коренных жителей Америки (50Ч70%) 3 см в диаметре. и среди населения Швеции (40%). Низ кая распространенность отмечена в Ирландии, Таиланде и Сингапуре (5%).
Эпидемиология Россия занимает промежуточное поло жение по данному показателю (13Ч ЖКБ относится к числу наиболее рас 20%). За последние годы отмечается пространенных заболеваний. В сред рост заболеваемости среди женщин Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря молодого возраста с нормальным ин Факторы, предрасполагающие к обра дексом массы тела и среди мужчин, зованию холестериновых конкрементов хотя женщины по прежнему в 2 раза желчного пузыря, можно разделить на чаще страдают ЖКБ. Частота образо две группы: постоянные и изменчивые. К вания желчных конкрементов увели первой группе относятся пол, возраст, чивается с возрастом, как у женщин, генетические и этнические особенности так и у мужчин: после 60 лет половые человека. Ко второй группе относится различия нивелируются. В России аб характер питания (чрезмерное употреб солютно ежегодно выполняются около ление жирной пищи с высоким содержа 600 000 холецистэктомий, которые по нием холестерина, животных жиров, са частоте занимают второе место после хара, сладостей), беременность, ожире аппендэктомий. ние, голодание, географические зоны проживания, заболевания подвздошной кишки (синдром короткой кишки, бо Этиология и патогенез лезнь Крона и др.), прием ЛС (фибраты, эстрогены, соматостатин и др.).
Холестериновые конкременты в желчном В последние годы пристальное внима пузыре образуются при наличии в нем ние уделяется изучению генетических перенасыщенной холестерином желчи. механизмов образования холестерино Перенасыщение желчи холестерином вых желчных конкрементов, так называ возникает в результате повышения ак емых генов литогенности человека. Сре тивности 3 гидрокси 3 метилглютарил ди них главенствующая роль в литогене коэнзим А редуктазы (ГМГ КоА редук зе отводится генам и белкам транспор таза) или снижения активности 7б гидро терам, участвующим в процессе внутри лазы. Вследствие этого в печени синтези печеночной экскреции желчи в каналь руется избыточное количество холесте цы, а также генам, детерминирующим рина и недостаточное количество желч липидный состав крови и желчи.
ных кислот, которые необходимы (в пер Черные пигментные конкременты со вую очередь лецитин) для того, чтобы хо стоят из неконъюгированного водонерас лестерин находился в растворенном со творимого билирубина и формируются стоянии. В результате холестерин начи при заболеваниях, сопровождающихся нает выпадать в осадок в виде кристал хроническим гемолизом, при алкоголь лов. Для дальнейшего образования кон ных циррозах печени, у лиц пожилого крементов имеет значение состояние со возраста, чаще у мужчин. Коричневые кратительной функции желчного пузыря пигментные конкременты возникают в и интенсивность образования слизи сли результате инфекции желчных путей и зистой оболочкой желчного пузыря. Под чаще первично образуются в желчных влиянием факторов нуклеации (глико протоках. При внутрипротоковой бакте протеинов желчи) из выпавших кристал риальной деконъюгации билирубинглю лов холестерина образуются первые мик коронида с участием Escherichia coli или ролиты, которые в условиях снижения Clostridium spp. высвободившийся били эвакуаторной функции пузыря не выво рубин связывается с кальцием, образуя дятся в кишечник, и начинают расти. Ско водонерастворимый билирубинат каль рость роста холестериновых конкремен ция, который под воздействием органи тов в среднем составляет 1Ч3 мм в год, но ческого матрикса выпадает в осадок в может повышаться и скачкообразно. виде коричневого пигмента. Коричневые РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ пигментные конкременты внутри и вне 15 мин до 5Ч6 ч. Боль локализуется в печеночных желчных протоков чаще эпигастральной области, нередко ирра встречаются у жителей стран Азии и диирует в правое плечо, межлопаточ Африки, где высока распространенность ную область. Боли, как правило, возни инфекционных заболеваний. кают вечером или ночью. Пациент с ко ликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль.
Клинические признаки и симптомы Рвота может сопровождать колику и не приносит облегчения болям. Боли про У 60Ч80% лиц конкременты в желчном должительностью более 6 ч должны на пузыре не вызывают неприятных ощу стораживать в отношении присоедине щений и они составляют группу камне ния осложнений, прежде всего острого носителей. Ежегодный риск развития холецистита. Для желчной колики изме симптомов у таких лиц в среднем состав нения в лабораторных анализах крови и ляет 1Ч4%: через 5 лет течения болезни мочи не характерны.
могут появиться колики у 20% пациен При прогрессировании ЖКБ колики тов, через 10 лет Ч у 15%, через 15 лет Ч начинают часто повторяться, приобре у 18%. Поскольку с возрастом риск раз тают затяжной характер, нарастает ин вития симптомов ЖКБ снижается, а про тенсивность боли, которая может стать филактические холецистэктомии досто постоянной. При развитии острого холе верно не влияют на продолжительность цистита и сопутствующего холангита жизни, считается, что лицам с бессимп возможно присоединение лихорадки.
томными конкрементами желчного пу Обтурация общего желчного протока зыря не показано проведение профилак конкрементом приводит к желтухе.
тических холецистэктомий. Преходящая обтурация шейки пузыр Типичным проявлением ЖКБ призна ного протока вентильными конкремен на желчная колика. Эпидемиологичес тами сопровождается перемежающейся кие исследования с использованием кли желтухой.
нико инструментальных сопоставлений Ситуация, когда пациенты после пер показали, что с позиций медицины, осно вой колики не подвергаются оператив ванной на доказательствах, такие симп ному лечению, признана вполне право томы как вздутие живота, тошнота, тя мочной, так как риск развития повтор жесть и боль в правом подреберье, непе ной колики на протяжении последую реносимость жирной пищи, горечь во щего года составляет 50%. У 30% паци рту, относятся к неспецифическим симп ентов повторная колика не развивается томам, которые встречаются при Укам на протяжении последующих 10 лет и неносительствеФ с той же частотой, что у более. У таких пациентов риск развития здоровых лиц и не связаны с наличием осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, конкрементов в пузыре, как это счита оперированных после первой колики, лось ранее. поэтому выжидательная тактика веде Желчная (билиарная, печеночная) ния считается оправданной. Такие па колика Ч это острый приступ висце циенты нуждаются в динамическом на ральной боли, наиболее частой причи блюдении.
ной которой служит преходящая обст После второй колики и при рецидиви рукция конкрементом пузырного прото рующем течении ЖКБ показано опера ка. Желчная колика продолжается от тивное лечение, так как риск развития Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря осложнений и риск смерти после повтор желчного пузыря на высоте вдоха Ч по ной колики повышаются в 4 раза. ложительный симптом Мерфи.
При затяжном течении желчной коли ки изменения лабораторных показате Осложнения лей крови, прежде всего появление лей коцитоза Ч (11Ч15)Х109/л, увеличение К основным осложнениям относятся: СОЭ, повышение активности сывороточ Обтурация конкрементом пузырного ных трансаминаз, ферментов холестаза или общего желчного протока. (щелочной фосфатазы, ГГТ), уровня би Острый холецистит и холангит. лирубина служат подтверждением на Вклинение конкремента в просвет чинающегося острого холецистита.
большого сосочка двенадцатиперстной УЗИ относится к прямым и наиболее кишки. эффективным методам обнаружения Острый билиарный панкреатит. желчных конкрементов. Чувствитель Хронический холецистит. ность метода составляет 98%, специфич ность 90%, точность 87%. Разрешающая К осложнениям острого холецистита способность современных ультразвуко относятся: эмпиема, водянка, гангрена, вых аппаратов позволяет определить в перфорация желчного пузыря, желчный желчи конкременты диаметром менее перитонит, пузырно кишечные свищи, мм. Этот метод относится к неинвазив билиарная непроходимость кишечника. ным, он безопасен и практически не име Осложнениями хронического холецис ет ограничений в применении. Информа тита признаны хронический билиарный тивность метода снижается при метео панкреатит;
отключенный (сморщенный) ризме и ожирении.
желчный пузырь;
УфарфоровыйФ желч Ультразвуковыми критериями нали ный пузырь;
синдром Миризи;
рак желч чия конкрементов в желчном пузыре ного пузыря, вероятность развития кото служат:
рого особенно высока при конкрементах наличие плотных эхоструктур;
более 3 см в диаметре и при Уфарфоро формирование ультразвуковой тени вомФ желчном пузыре. Лучшей профи позади конкремента;
лактикой осложнений ЖКБ служит изменчивость положения камня.
своевременное оперативное лечение.
Утолщение стенки пузыря Ч неспеци фический признак, определяющийся как Диагноз и рекомендуемые при остром, так и при хроническом холе клинические исследования цистите. Жидкость в перивезикулярном пространстве, двойной контур пузыря, Для диагностики ЖКБ наряду с харак эмфизематозный пузырь свидетельст терной клинической картиной желчной вуют о развитии острого холецистита.
колики важную роль играет объективное Расширение внутри и внепеченочных обследование пациента во время присту желчных протоков предполагает обтура па боли. При этом могут определяться цию протоков и внутрипротоковую ги симптом мышечной защиты, усиление пертензию, чаще вследствие холедохо боли при пальпации и перкуссии живота литиаза.
в области правого подреберья, а также Обзорная рентгенография брюшной усиление боли при пальпации области полости позволяет дифференцировать РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ кальцифицированные (рентгеноположи формативный метод диагностики остро тельные) и не кальцифицированные го холецистита с чувствительностью (рентгеноотрицательные) конкременты 85%. Отсутствие на сканограмме метки в желчного пузыря, что важно для отбора желчном пузыре через 90 мин после ее больных с неосложненной ЖКБ для ме внутривенного введения свидетельству дикаментозного литолиза препаратами ет об обтурации пузырного протока. Ме желчных кислот. Снимки рекомендуется тод может применяться и для диагности проводить в положении пациента лежа и ки УотключенногоФ желчного пузыря.
стоя, что позволяет косвенно судить о Эндоскопическая ретроградная холан химическом составе конкрементов по их гиопанкреатография (ЭРХПГ) Ч высоко смещению в просвете пузыря. Конкре информативный эндоскопический метод менты, плавающие на поверхности жел диагностики состояния желчных и прото чи, независимо от положения, чаще бы ков ПЖ, который проводится пациентам с вают холестериновыми и лучше подда ЖКБ для диагностики сопутствующего ются растворению препаратами желч холедохолитиаза перед холецистэктоми ных кислот. Конкременты, которые в по ей или после нее. Метод позволяет одно ложении стоя смещаются ко дну пузыря, временно произвести экстракцию конкре чаще бывают кальцифицированными и ментов. Высокая частота осложнений по пигментными и не поддаются медика сле ЭРХПГ, достигающая 18%, ограничи ментозному литолизу. вает возможность применения метода.
Холецистография (пероральная и внут Компьютерная томография (КТ) не ривенная) относится к непрямым рентге имеет существенных преимуществ по нологическим методам диагностики ЖКБ. сравнению с УЗИ в диагностике конкре Эффективность метода не превышает ментов желчного пузыря. Позволяет бо 30Ч60%. Холецистография имеет множе лее точно, чем рентгенологическое иссле ство ограничений (более чем трехкратное дование и УЗИ, определить степень каль увеличение уровня прямого билирубина, цификации конкрементов, что важно для идиосинкразия к йоду, беременность и отбора пациентов с неосложненной ЖКБ др.), в связи с чем после появления УЗИ для литолитической терапии препарата стала использоваться редко. Метод может ми желчных кислот. Количественным применяться для диагностики Уотключен критерием степени кальцификации, не ногоФ желчного пузыря, когда из за обли позволяющей применить пероральную терации пузырного протока, его закупор литотрипсию, служит коэффициент ос ки конкрементом, сгустком желчи или лабления при КТ более 70 единиц по слизи, контрастированная желчь не по Хаунсфилду (НЕ).
ступает в пузырь и его тень отсутствует Магнитно резонансная холангиопан на рентгенограммах при отчетливо види креатография (МРХПГ) не превосходит мых желчных протоках. Метод позволяет УЗИ в диагностике конкрементов желч судить о сократительной способности пу ного пузыря. Служит высоко техноло зыря после приема желчегонного завтра гичным, высокоинформативным, единст ка, хотя для этой цели с успехом можно венным неинвазиавным и безопасным применять и ультразвуковую холецисто методом диагностики патологии желч графию с желчегонным завтраком. ных и протоков ПЖ. У пациентов с ЖКБ Сцинтиграфия желчных протоков с может применяться для обнаружения 99m Tc замещенными имидодиуксусны сопутствующих конкрементов желчных ми кислотами Ч дополнительный ин протоков и патологии билиарного дерева.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря жит в постели, избегает движений, так как Дифференциальный диагноз малейшее сотрясение брюшной стенки уси ливает боль. При объективном исследовании Желчную колику, вызванную ЖКБ, сле определяются положительные симптомы дует дифференцировать от боли в живо раздражения брюшины. В анализах крови те другого происхождения, которая мо отмечается нарастающий лейкоцитоз.
жет быть обусловлена мочекаменной бо Реже приходится дифференцировать лезнью, острым панкреатитом, кишеч желчную колику от перфорации при яз ной псевдообструкцией, острым аппен венной болезни, перфорации опухоли дицитом и другими заболеваниями. толстой кишки или дивертикула пече Почечная колика при мочекаменной ночного изгиба кишки, абсцесса печени, болезни с поражением правой почки от острого гепатита, правосторонней плев личается дизурическими явлениями, ха ропневмонии.
рактерной иррадиацией боли в поясни цу, паховую область. При объективном исследовании определяются положи Общие принципы лечения тельный симптом Пастернацкого, болез ненность при пальпации живота в моче Цели лечения ЖКБ:
точниковых точках. В анализах мочи оп быстрое избавление от симптомов ределяется гематурия. желчной колики;
Острый панкреатит характеризуется предупреждение осложнений ЖКБ и интенсивными длительными болями в своевременное оперативное удаление эпигастральной области, которые часто конкрементов и желчного пузыря при иррадиируют в спину, носят опоясываю рецидивирующих желчных коликах;
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 20 | Книги, научные публикации