Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 20 | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...
-- [ Страница 6 ] --дискомфорта в животе, необъяснимое Если данные клинического и лабора снижение МТ, слабость, снижение вы торного исследования свидетельствуют о РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ мальабсорбции, следует исследовать кал ного и связанного с инфекцией Helicob для выявления стеатореи и исключения acter pylori гастрита, целиакии, болезни паразитарных инфекций. Крона, особенно с вовлечением двенад До внедрения эндоскопических мето цатиперстной и тощей кишки. При подо дов и методов визуализации органов зрении на поражение подвздошной киш брюшной полости Ч УЗИ, эндосоногра ки (дефицит витамина B12, дефицит фия, рентгенография, КТ, МРТ и т.д. Ч желчных кислот) показана илеоколоно ведущее место в диагностике мальаб скопия со взятием биопсии из подвздош сорбции занимали функциональные тес ной и толстой кишки. Недостаточность ты для определения активности желу внешнесекреторной функции ПЖ под дочного сока, желчи и секрета ПЖ. В на тверждается исследованиями кала для стоящее время нецелесообразно исполь выявления эластазы и химотрипсина, зование огромного арсенала функцио кроме того, необходимо проведение КТ, нальных тестов у каждого пациента с МРТ или ретроградной холангиопанкре предполагаемой мальабсорбцией. Диа атографии для визуализации системы гностический поиск должен быть на протоков ПЖ. При сохранении подозре правлен в первую очередь на обнаруже ния на поражение тонкой кишки прово ние лежащей в основе патологии, а не дится тест Шиллинга (причины недо подтверждение собственно Усиндрома статочности витамина B12), водородный мальабсорбцииФ. дыхательный тест с глюкозой (синдром Диагностический поиск начинается со избыточного роста бактерий), клиренс следующих этапов. 1 антитрипсина (кишечная потеря Тщательный сбор анамнеза, вклю белка), рентгенологическое исследова чая уточнение принимаемых ЛС, пу ние тонкой кишки (свищи, дивертику тешествия, особенностей питания. лы, слепая петля, короткая кишка и Наследственный анамнез. т.д.), ангиография чревного ствола и ме Выявление симптомов мальабсорб зентериальных артерий (ишемическое ции при объективном обследовании. повреждение кишки).
Объем стула, примесь слизи, крови, обнаружение паразитов.
Стандартное лабораторное обследо Литература вание.
1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт При необходимости дальнейшее обсле С.И., ред. Краткое руководство по гас дование включает исключение мальаб троэнтерологии. М.: М Вести. 2001.
сорбции углеводов (с помощью дыха 2. Julio C. Bai. Malabsorption syndromes.
тельного водородного теста), целиакии Digestion. 1998;
59: 530Ч46.
(выявление антител к эндомизию глад 3. Bohmer C.J., Tuynman H.A. The clinical кой мускулатуры, тканевой трансглута relevance of lactose malabsorption in irri миназе), лямблиоза, инфекции энтеро table bowel syndrome. Eur J Gastroenterol патогенными бактериями и паразитами. Hepatol 1996;
8: 1013Ч6.
УЗИ органов брюшной полости позволя 4. Caspary W.F. Malassimilations syndrome ет оценить состояние желчного пузыря, (Maldigestion Ч Malabsorption). In: Cas печени, ПЖ, лимфатических узлов. Эзо pary W.F. Handbuch der Inneren Medizin.
фагогастродуоденоскопия с биопсией Dunndarm. Hrsg. Ч Berlin: Springer Ver проводится для исключения аутоиммун lag;
1983;
p. 585Ч626.
Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения Потеря массы тела Непроизвольная потеря массы тела психические нарушения необходима (МТ) часто является признаком тяже консультация психиатра. Примерно в лого соматического или психического 25% случаев причину снижения МТ не заболевания. Когда больной с удовле удается выявить.
творительным статусом питания предъ Умеренное постепенное снижение МТ являет жалобы на снижение МТ, необ наблюдается у некоторых людей в пожи ходимо провести тщательный расспрос лом возрасте. Это может быть связано с о сроках и степени похудания. Важную такими изменениями в организме, как дополнительную информацию можно снижение роста, уменьшение мышечной получить от родственников пациента массы и снижение базального обмена ве или предыдущей медицинской доку ществ вследствие снижения потребности ментации. в энергии. Тем не менее быстрая непро После верификации самого факта сни извольная потеря МТ свидетельствует жения МТ необходимо провести ряд ис об угрозе здоровью и жизни для пациен следований для выяснения его причины: тов любых групп. Помимо различных за подробный сбор анамнеза и тщательное болеваний, похудание у пожилых и лиц физикальное исследование, общеприня старческого возраста может быть обус тые лабораторные и инструментальные ловлено поражением жевательного ап тесты: рентгенологическое исследование парата, злоупотреблением алкоголя и грудной клетки и верхних отделов желу социальной изоляцией.
дочно кишечного тракта, общий и биохи Непроизвольная потеря МТ является мический анализ крови и мочи. Непроиз частым осложнением таких заболева вольная потеря МТ крайне редко бывает ний, как болезнь Альцгеймера и СПИД.
связана с каким либо скрытым заболе ванием. Соматические причины обычно выявляются при первичном обследова Литература нии. Злокачественные опухоли, заболе вания пищеварительной системы, де 1. Marton K.I. et al. Involuntary weight loss:
прессия Ч наиболее частые причины diagnostic and prognostic significance.
похудания. Если первичный осмотр не Ann Intern Med 1981;
95: 568.
дает результатов, объяснение может 2. Yaari S., et al. Voluntary and involuntary дать динамическое наблюдение за паци weight loss: associations with long term ентом. При подозрении на депрессию, mortality in 9,228 middle aged and elderly деменцию, нервную анорексию, другие men. Am J Epidemiol 1998;
148: 546.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Зуд заднего прохода (анальный зуд) Ч Ч Зуд заднего прохода (анальный зуд) Ч клинический осмотр (выявление следов Ч клинический полиэтиологический син расчесов, или эскориаций, в анальной об дром, субъективно проявляющийся от ласти, признаков кожных заболеваний).
легкого чувства раздражения кожи в Дальнейший диагностический поиск области заднего прохода, устраняемого определяется результатами первичного обычными гигиеническими мероприя обследования пациента. Анализ кала для тиями, до мучительных ощущений выявления глистной инвазии, соскоб ко жжения и зуда в этой области, резко жи для выявления грибов, определение снижающих качество жизни больных и уровня глюкозы крови позволяют под порой подталкивающих их к суици твердить или опровергнуть начальный дальным мыслям. диагноз. Связь зуда с дефекацией пред Причины и механизмы развития эс полагает тщательное изучение анально сенциальных (неврогенных) форм зуда го рефлекса с помощью манометрии, при не установлены. проведении ректоскопии исключают на Причинами вторичного анального зуда личие трещин, свищей и прочих органи являются: ческих изменений прямой кишки.
Недостаточный гигиенический уход. Дифференциальный диагноз между Заболевания прямой кишки: геморрой, эссенциальным (неврогенным) зудом трещины заднего прохода, свищи, проводят с многочисленными заболева опухоли, дисфункции сфинктера зад ниями, при которых анальный зуд может него прохода, проктосигмоидит. являться одним из симптомов (см. выше).
Другие причины: кожные заболевания Требуется исключение заболеваний (экзема, аллергические реакции на прямой кишки: трещин, опухолей, про мази), сахарный диабет, глистные ин ктита, геморроя и т. д.
вазии (острицы, широкий лентец), См. гл.37 Ч УЗаболевания прямой хронический вагинит. кишки и заднепроходного каналаФ.
Степень зуда может варьировать от не значительных проявлений до крайне тя Литература гостных для больного чувства зуда и жже ния, лишающих его аппетита, сна и рабо 1. Тревис С.П.Л., Тэйлор Р.Х., Масевич тоспособности. При эссенциальной (невро Дж.Дж. Гастроэнтерология. М.: Мед.
генной) форме зуда может наблюдаться литература. 2002.
связь между обострением заболевания и 2. Nakamura T., Amarnath L., Gilliand R., et воздействием стрессорных факторов. al. The role of combination therapy in Клиническое обследование должно treatment of idiopathic rectal pain. Gastro включать тщательный опрос пациента и enterol 1997;
4: 1412.
Глава 29. Заболевания пищевода Глава 29. Заболевания пищевода Одним из наиболее распространенных и значимых Гастроэзофагеальная заболеваний пищевода следует назвать гастроэзо рефлюксная болезнь фагеальную рефлюксную болезнь. Многочислен Инфекционные ные исследования по эпидемиологии, патогенезу, и лекарственные оптимизации диагностики и установлению стан эзофагиты дартов фармакотерапии позволили во многом рас Ахалазия кардии крыть природу этого широко распространенного Эзофагоспам заболевания и добиться впечатляющих успехов в ведении пациентов. Сформировавшиеся представ Пищевод Баррета ления о пищеводе Баррета, как об осложнении Рак пищевода ГЭРБ, с одной стороны, и о предраковой патологии, с другой стороны, позволили вплотную прибли зиться к разработке профилактических мероприя тий аденокарциномы пищевода, в том числе с ис пользованием рациональной фармакотерапии.
Более редкое распространение заболеваний пи щевода, обусловленных нарушением его моторики, инфекционных и лекарственных эзофагитов дик тует необходимость подробного рассмотрения этих патологических состояний на современном уровне.
Следует отметить, что актуальность проблемы ин фекционных и лекарственных эзофагитов в настоя щее время возросла вследствие увеличения числа лиц с иммунодефицитными состояниями, а также увеличения потребления лекарственных средств в современном мире.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Указатель описаний ЛС (ГЭРБ) Ч заболевание с развитием характерных Антациды:
симптомов и/или воспалительного поражения Алюминиево магниевые дистальной части пищевода вследствие повторя ЛС с альгиновой кислотой ющегося заброса в пищевод желудочного и/или Алюминия гидроокись/ дуоденального содержимого.
магния гидроокись Маалокс Алюминия фосфат Классификация Кальция карбонат Кальция карбонат/ Рефлюкс эзофагит Ч повреждение слизистой обо Магния карбонат лочки пищевода, видимое при эндоскопии;
встреча Магния карбонат ется у 30Ч45% больных.
Натрия гидрокарбонат ГЭРБ без эзофагита (или эндоскопически нега Блокаторы тивная рефлюксная болезнь, или неэрозивная реф Н2 гистаминовых люксная болезнь) Ч повреждение слизистой оболоч рецепторов ки пищевода, не выявляющееся при эндоскопичес Ингибиторы ком исследовании;
встречается более чем у половины протонной помпы:
больных.
Лансопразол Тяжесть субъективной симптоматики и продол Ланзап жительность заболевания не коррелируют с эндо Омепразол скопической картиной. При эндоскопически нега Гастрозол тивной рефлюксной болезни качество жизни боль Омез ного страдает так же, как и при эрозивном эзофаги Ромесек те и наблюдаются характерные для заболевания Ультоп показатели рН метрии.
Пантопразол* Рабепразол Эпидемиология Париет Эзомепразол 1002 Частота ГЭРБ, как правило, недооценивается, так Нексиум 860 как только около 25% больных с ГЭРБ обращаются к врачу. Кроме того, нередко им устанавливают не Средства, повышающие правильный диагноз. Распространенность заболе тонус и моторику ЖКТ:
вания можно приблизительно оценить по частоте Домперидон изжоги Ч основному диагностическому признаку Мотилак ГЭРБ. По данным статистических исследований, Мотилиум кислый вкус во рту и/или жгучую боль за груди Метоклопрамид ной, отмечают 21Ч40% жителей Западной Европы, Тегасерод 8% жителей США и 10Ч15% жителей России. Ве роятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги.
Глава 29. Заболевания пищевода АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Характерные симптомы изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или при приеме оп ределенной пищи);
регургитация (срыгивание кислоты);
дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу), как правило, возникает при формировании пептической стриктуры пищевода Внепищеводные проявления 2 боли в грудной клетке (дифференциальный диагноз с коронарогенными болями наиболее важен) 2 хронический кашель и приступы удушья (дифференциальный диагноз с ХНЗЛ) Методы диагностики Эндоскопия 24 часовая рН Манометрия Рентгеноло Тест Бернштейна (перфузия 0,1N метрия гическое иссел раствора соляной кислоты в пище дование вод, то при положительном ре зультате теста сопровождается ха рактерной для ГЭРБ симптомати кой). Может быть положительным при отсутствии изменений при эн доскопии или рН метрии Достоинства Позволяет: Позволяет: Позволяет: Необходимо при Позволяет определить чувстви 2 выявить эзо количественно определить дав наличии дисфагии. тельность слизистой оболочки пи 2 фагит и класси описать рН и ление нижнего Позволяет выявить щевода к кислоте. Может быть по фицировать его эпизоды реф пищеводного органические из ложительным при отсутствии изме 2 выявить пище люкса сфинктера менения (стрикту нений при эндоскопии или рН мет 2 вод Баррета и оценить связь имеет значение ру, язву, грыжу пи рии провести забор рефлюкса с для решения во щеводного отвер биоптатов для симптомами проса об опера стия диафрагмы).
морфологичес тивном лечении Рефлюкс опреде кого исследова ГЭРБ ляется у 10 50% ния больных ГЭРБ Ограничения Около 50Ч60% Не выявляет по Не позволяет оце Возможно выяв Чувствительность теста составля больных, стра вреждение пи нить наличие эзо ление эзофагита, ет 42Ч100% (среднее Ч 77%), дающих от щевода, дает фагита. Низкие однако чувстви специфичность 50Ч100% (сред симптомов нормальные по значения давле тельность метода нее 86%) ГЭРБ, не имеют казатели у 14Ч ния нижнего пи невелика поражения пи 29% больных с щеводного сфинк щевода, визуа эндоскопически тера часто лизируемого подтвержденным встречаются у при эндоскопии эзофагитом здоровых лиц РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Диагноз ГЭРБ установлен Эндоскопически негативная Рефлюкс эзофагит рефлюксная болезнь Основные рекомендации по изменениюобраза жизни и привычек Подъем головного конца кровати Отказ от пищи, которая оказывает расслабляющий эффект на НПС или обладает раздра жающим действием: жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый сок, томатный сок Избегание горизонтального положения тела в течение 3 4 часов после еды Прекращение курения Снижение веса Отказ от ношения тугой одежды При возможности прекращение приема некоторых лекарственных препаратов: бета блока торы, нитраты, антагонисты кальция, антихолинергические препараты и теофиллин Эти мероприятия имеют вспомогательный характер!
Медикаментозная терапия необходима!
Медикаментозная терапия Терапия эндоскопически Курсовое лечение Поддерживающее лечение негативной рефлюксной рефлюкс эзофагита рефлюкс эзофагита болезни 4Ч12 недель 26Ч52 недели 2 антацидные препараты и алгина антацидные препараты и ал антацидные препараты и 2 ты Ч имеют вспомогательное гинаты алгинаты значение 2 прокинетики 2 прокинетики 2 прокинетики домперидон 20Ч40мг/сут домперидон 20Ч40 мг/сут домперидон 20Ч40 мг/сут 2 блокаторы Н2 рецепторов блокаторы Н2 рецепторов 2 блокаторы Н2 рецепторов гиста гистамина: гистамина:
мина: ранитидин 150Ч300 мг/сут ранитидин 300 мг/сут ранитидин 300 мг/сут фамотидин 20Ч40 мг/сут фамотидин 40 мг/сут фамотидин 40 мг/сут 2 ингибиторы протонной пом ингибиторы протонной 2 ингибиторы протонной помпы Ч пы Ч самые эффективные помпы:
самые эффективные препараты препараты для поддерживаю омепразол 20 мг/сут для лечения ГЭРБ: щей терапии ГЭРБ лансопразол 30 мг/сут омепразол 20Ч40 мг/сут омепразол 10Ч20 мг/сут рабепразол 10Ч20 мг лансопразол 30Ч60 мг/сут лансопразол 15Ч30 мг/сут эзомепразол 20 мг Чв ре рабепразол 20 мг/сут рабепразол 10 мг жиме по требованию эзомепразол 40 мг/сут эзомепразол 20 мг Антирефлюксная хирургия рефлюкс эзофагита Фундопликация по Ниссену, в том числе лапароскопическая:
2 в редких случаях для тех больных ГЭРБ, которым не помогает поддерживающее лечение ингиби торами протонной помпы в адекватной дозе 2 учитывать опыт и мастерство хирурга, риск операционной летальности, необходимость продол жения медикаментозной терапии у малой части больных даже после выполнения операции Глава 29. Заболевания пищевода жа, после еды или после определен Этиология и патогенез ной пищи).
Регургитация.
При ГЭРБ снижается давление покоя в Одинофагия Ч боль при глотании и нижнем пищеводном сфинктере и уча прохождении пищи по пищеводу.
щаются преходящие расслабления ниж Дисфагия Ч ощущение затруднения него пищеводного сфинктера. Эти эпизо или препятствия при прохождении ды длятся 10 секунд или более и происхо пищи по пищеводу (как правило, при дят вне зависимости от глотания. При формировании пептической стрикту этом давление в пищеводе снижается до ры пищевода).
уровня давления в желудке, и именно в Внепищеводные (экстраэзофагеаль этот момент происходит рефлюкс, в ре ные) симптомы, вероятно, обусловлены зультате чего снижается уровень рН в вагальным рефлексом, возникающим пищеводе и развиваются характерные вследствие раздражения слизистой обо симптомы и/или повреждение пищевода. лочки пищевода кислотой, рефлекторным Важными факторами, принимающими бронхоспазмом, связанным с желудочно участие в патогенезе ГЭРБ, являются на пищеводным рефлюксом, а также микро рушение моторики пищевода и желудка;
аспирацией желудочного сока и включают:
изменение резистентности слизистой боли в грудной клетке (по характеру оболочки пищевода;
УагрессивностьФ могут напоминать коронарогенные);
компонентов желудочного содержимого. поражение органов дыхания Ч хрони Наибольшее значение имеют время кон ческий кашель, бронхиальная астма, такта слизистой оболочки пищевода с кис хронический бронхит, дисфония, ла лотой и изменение ее резистентности. Как рингит, синусит, фарингит.
правило, при ГЭРБ слизистая оболочка пи Осложнения щевода более чувствительна к действию кислоты и пепсина, чем в норме, а уровень Стриктура пищевода Ч сужение пи рН < 4 в пищеводе поддерживается на про щевода из за воспаления и формиро тяжении более чем 4Ч6% времени суток. вания рубцовой ткани (встречается у К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, 1,2Ч20% больных ГЭРБ).
относятся: грыжа пищеводного отверстия Язва пищевода Ч дефект слизистой диафрагмы;
курение;
повышенное внутри оболочки пищевода, возникающий при брюшное давление (избыточный вес, бере воздействии агрессивных компонен менность);
прием лекарственных средств, тов желудочного сока не только на снижающих давление нижнего пищеводного слизистую оболочку, но и на подслизи сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, стый слой.
бета адреноблокаторы, антихолинэргичес Кровотечение (относительно редкое кие препараты, теофиллин). осложнение).
Пищевод Баррета.
Клинические признаки и симптомы Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Типичные симптомы Изжога (особенно при физическом на Для постановки диагноза, кроме оцен пряжении, наклонах, в положении ле ки клинической картины, рекоменду РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ют проводить следующие исследова водного сфинктера часто встречают ния: ся в норме.
2 эндоскопию Ч с целью выявления и рентгенологическое исследование классифицирования эзофагита, диа (обязательно при наличии дисфагии) Ч гностирования пищевода Баррета, вы с целью определения органических полнения биопсии;
однако около 50Ч изменений: стриктуры пищевода, яз 60% больных ГЭРБ не имеют эндоско вы пищевода, грыжи пищеводного от пических признаков заболевания;
верстия диафрагмы. Возможно выяв 24 часовую рН метрию Ч с целью ление эзофагита, однако чувствитель определения общего времени, в тече ность метода позволяет лучше диагно ние которого уровень рН опускается стировать наиболее тяжелые формы.
ниже 4;
с целью определения общего Гастроэзофагеальный рефлюкс рент времени, в течение которого уровень генологически определяется у 10Ч рН опускается ниже 4 при верти 50% больных ГЭРБ;
кальном и горизонтальном положе тест Бернштейна (перфузия 0,1N рас нии тела;
числа рефлюксов в сутки;
с твора соляной кислоты в пищевод) Ч целью определения числа рефлюксов с целью определения чувствительнос продолжительностью более 5 мин;
ти слизистой оболочки пищевода к длительности наиболее продолжи кислоте. Положительным результа тельного рефлюкса;
Уиндекса симп том теста считается появление харак томаФ Ч отношения числа симпто терной для ГЭРБ симптоматики. Тест мов, возникающих при рН < 4, к об может быть положительным при от щему числу симптомов, выраженного сутствии изменений при эндоскопии в процентах (позволяет установить или рН метрии. Чувствительность те корреляцию симптома с рефлюксом, ста составляет 42Ч100%, специфич а также подтвердить наличие ГЭРБ ность 50Ч100%;
при нормальных значениях рН). Сле Ущелочной тестФ Ч быстрое купиро дует иметь в виду, что у 14Ч29% вание симптоматики (исчезновение больных с эндоскопически подтверж изжоги и/или загрудинных болей) в денным эзофагитоми у 6Ч15%боль ответ на прием всасывающихся анта ных с положительным индексом цидов косвенно свидетельствует о на симптома показатели рН метрии в личии ГЭРБ.
норме;
манометрию Ч с целью измерения давления нижнего пищеводного Дифференциальный диагноз сфинктера. Давление менее 10 мм рт.
ст. указывает на повышенную под Изжога (чувство жжения, возникаю верженность пищевода действию аг щего за грудиной и обычно поднимаю рессивных компонентов желудочно щегося из подложечной области вверх) го сока (чувствительность 58%, спе считается характерным признаком цифичность 84%). Метод имеет зна ГЭРБ. Даже при отсутствии эндоско чение для решения вопроса об опе пических признаков эзофагита нали ративном лечении ГЭРБ, но не поз чие изжоги с высокой вероятностью воляет диагностировать эзофагит. позволяет предположить эндоскопиче Следует иметь в виду, что низкие ски негативную рефлюксную болезнь.
значения давления нижнего пище Патологические рефлюксы при этой Глава 29. Заболевания пищевода форме ГЭРБ можно выявить с помо ция, антихолинергических средств и те щью рН метрии. офиллина) малоэффективны.
Для лечения ГЭРБ применяют лекар Дифференциальную диагностику ГЭРБ ственные препараты различных классов:
следует проводить: антациды;
2 при болевом синдроме в грудной клет алгинаты;
ке Ч со стенокардией;
прокинетики;
2 при дисфагии с доброкачественными и H2 блокаторы рецепторов гистамина;
злокачественными опухолями пище ИПП.
вода, с непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарствен Выбор терапии определяется тяжес ными, при болезни Крона, некоторых тью рефлюкс эзофагита.
инфекционных эзофагитах);
Антациды и алгинаты в контролируемых при желудочно кишечном кровотечении клинических исследованиях не превыша с синдромом МэллориЧВейса, с крово ли по эффективности плацебо в отношении течениями из варикозно расширенных купирования симптомов и заживления вен пищевода, с кровотечениями, ослож эзофагита, поэтому их следует рассматри няющими течение язвенной болезни;
вать в качестве вспомогательных средств.
при бронхообструктивном синдроме с Антагонисты H2 рецепторов гистами бронхиальной астмой, с хроническим на, напротив, показали эффективность в бронхитом. клинических исследованиях. Оптималь ные результаты лечения получены при применении самых мощных блокаторов Общие принципы лечения кислотной продукции Ч ИПП. Они пре восходят антагонисты H2 рецепторов ги Цели лечения: стамина как в отношении облегчения максимально быстрое облегчение симптомов, так и исходов лечения эзо симптомов;
фагита (рис. 29.1, 29.2, табл 29.1).
заживление эзофагита;
предотвращение рецидивов и ослож нений ГЭРБ.
Традиционные рекомендации по изме нению образа жизни и привычек (подъем изголовья кровати;
отказ от пищи, ока зывающий расслабляющий эффект на нижний пищеводный сфинктер или об ладающей раздражающим действием Ч жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый и томатный со Недели ки;
прием пищи не позже, чем за 3Ч4 ч Плацебо до сна;
отказ от тугой одежды;
прекра Блокаторы Н2 рецепторов щение курения;
снижение веса;
при воз ИПП можности отказ от приема ряда лекарст Рисунок 29.1 Лечение рефлюкс эзофагита венных препаратов Ч бета адренобло различными классами антисекреторных каторов, нитратов, антагонистов каль препаратов (по N. Chiba et al., 1997) Количество больных ГЭРБ с заживлением эзофагита,% РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Таблица 29.1 Поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (по N.Chiba, R.H.Hunt, 1999) ЛС Число Число Случаи рецидива Доверительный клинических больных у больных интервал исследований в течение года, % для вероятности 95% Лансопразол 5 328 18 14Ч 30 мг 1р/сут Омепразол 6 433 2118Ч 20 мг 1р/сут Лансопразол 4 213 31 24Ч 15 мг 1 р/сут Омепразол 3 323 40 35Ч 10 мг/сут Блокаторы 5 30163 58Ч Н2 рецепторов гистамина (все дозы) Плацебо 3 295 72 (6 мес.) 66Ч Плацебо 4 297 82 77Ч Установлена связь между значения не менее 22 ч/сут (рис. 29.3). Наиболее ми внутрижелудочного рН, внутрипи надежно такой результат обеспечива щеводного рН и заживлением реф ют ИПП, оказывающие самый мощный люкс эзофагита. Заживление эрозий подавляющий эффект на желудочную пищевода происходит в 80Ч90% слу секрецию. Рабепразол, в отличие от чаев, если удается поддерживать по других ИПП, обеспечивает наиболее казатели внутрижелудочного рН > 4 быстрое (в первые сутки приема) на Заживление эзофагита за 8 недель, период времени суток с рН в желудке выше 60 Корреляция между заживлением эзофагита и внутрижелудочным рН> Недели 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Блокаторы Н2 рецепторов ИПП Внутрижелудочный рН > 4 (часы) Рис. 29.2 Купирование изжоги у больных рефлюкс эзофагитом при применении различных классов антисекреторных Рис. 29.3 Подавление секреции и исход препаратов (по N. Chiba et al., 1997) лечения рефлюкс эзофагита Больные с заживлением(%) Больные с заживлением (%) Глава 29. Заболевания пищевода ступление мощного и продолжитель Другие препараты ного антисекреторного эффекта. Имен или или но это позволяет рекомендовать рабе Ранитидин 300 мг/сут или или А празол в качестве Узолотого стандар Фамотидин 40 мг/сут таФ лечения ГЭРБ.
ИПП целесообразно использовать в ка Cочетанное назначение домперидона честве начальной терапии любой формы (10Ч20 мг 3 р/сут) возможно с блока ГЭРБ. Они позволяют добиться быстрого торами Н2 рецепторов гистамина и улучшения клинической симптоматики и ИПП.
положительной динамики эндоскопичес ких изменений, сократить время и затра Поддерживающее лечение ты на лечение. ИПП обладают наилуч После заживления эрозивного эзофа шим соотношением УстоимостьЧэффек гита на протяжении 26Ч52 недель по тивностьФ среди всех препаратов, приме казано поддерживающее лечение (при няемых для лечения ГЭРБ. тяжелом эзофагите Ч пожизненно):
В 5Ч10% случаев ГЭРБ лекарственная Препараты выбора терапия малоэффективна. В связи с этим или или иногда применяют антирефлюксную хи Лансопразол 15Ч30 мг/сут или или А или или рургию, включая лапароскопическую. В це Омепразол 10Ч20 мг/сут или или или или лом эффективность антирефлюксной хи Рабепразол 10Ч20 мг/сут или или рургии и поддерживающей терапии ИПП Эзомепразол 20 мг/сут одинакова. Однако хирургическое вмеша тельство обладает рядом недостатков: Другие препараты результаты зависят от опыта хирурга;
или или имеется риск летального исхода;
Домперидон 10Ч20 мг 3 р/сут или или А или или в небольшой части случаев после опе Ранитидин 150Ч300 мг/сут или или рации остается необходимость в ле Фамотидин 20 мг 40 мг/сут карственной терапии.
Вспомогательные средства или или РФТ эрозивного Антацидные средства или или А рефлюкс эзофагита Алгинаты Инициальная терапия Препараты выбора РФТ эндоскопически негативной рефлюксной болезни или Лансопразол 30Ч60 мг/сут или или или А или или Омепразол 20Ч40 мг/сут или Основные препараты или или или Рабепразол 20 мг/сут или или или или или Эзомепразол 40 мг/сут Лансопразол 15 мгЧ30 мг/сут или А или или Омепразол 10 мгЧ20 мг/сут или или или или Длительность основного курса лечения Рабепразол 10 мг/сут или или всеми ИПП составляет 4Ч8 недель, что Эзомепразол 20 мг/сут определяется скоростью купирования симптоматики и динамикой энодоскопи Продолжительность курса лечения Ч ческой картины. недели.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Таблица 29.2 Необоснованные назначения при лечении эндоскопически негативной рефлюксной болезни Описание Последствия ошибки Недооценка изжоги как симптома серьезного. Недостаточное или неадекватное лечение заболевания Отношение к ГЭРБ как к расстройству, которое можно исправить изменением диеты и привычек.
Укорочение сроков лечения острой фазы Раннее возникновение рецидива заболевания поддерживающей терапии Другие препараты (при условии ус Литература пешного купирования симптомов у кон кретного больного). 1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада Х, 2000;
с. 56Ч или или Антацидные средства или 2. Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастро или А Алгинаты эзофагеальная рефлюксная болезнь + Краткое руководство по гастроэнте + + + или или Домперидон 10Ч20 мг 3 р/сут или рологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И.
или или или Ранитидин 150 300 мг/сут или Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ИДУМ или Фамотидин 40 20 мг/сут ВестиФ, 2001;
с. 82Ч86.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Мака ров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнитель Ошибки и необоснованные ная оценка антисекреторной актив назначения ности лосека МАПС, париета и некси ума у больных язвенной болезнью. Кли См. табл. 29.2. нические перспективы гастроэнтеро логии, гепатологии. №5, 2002;
с. 19Ч22.
4. Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al.
Appropriate acid suppression for the man Оценка эффективности agement of gastro oesophageal reflux disease лечения Digestion. 1992;
v. 51 (Suppl. 1), p. 59Ч67.
5. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. et Критериями эффективности терапии al. Speed of healing and symptom relief in при эндоскопически негативной ГЭРБ grade II to IV gastroesophageal reflux dis является исчезновение симптоматики. ease: a meta analysis Jastroenterology. Ч Боль часто исчезает в первый день при 1997;
v. 112, p. 1798Ч1810.
ема ИПП. Однако для заживления эро 6. Chiba N., Hunt R.H. Gastroesophageal зий пищевода требуется длительное reflux disease. In: Evidence based gas время Ч 4Ч12 недель. Этим обусловле troenterology and hepatology (Ed. By на продолжительность курса лечения J.McDonald, A.Burroughs, B.Feagan). Ч рефлюкс эзофагита и сроки контроль London: BMJ Books, 1999.
ного эндоскопического исследования. 7. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evi Прогностическим показателем заживле dence based apprisal of reflux disease ния эзофагита, особенно при лечении ИПП, management Ч the Genval Workshop является исчезновение симптомов ГЭРБ. Report Gut. 1999;
v. 44 (suppl. 2), p. 1Ч16.
Глава 29. Заболевания пищевода 8. Dimenas E. Methodological aspects of Angeles>
v. 45, evaluation of quality of life in upper gas p. 172Ч180.
trointestinal diseases. Scand. J. 11. Spechler S. Epidemiology and natural Gastroenterol. 1993;
v. 28 (suppl. 199), history of gastro oesophageal reflux dis p. 18Ч21. ease. Digestion. 1992;
v. 51 (suppl. 1), 9. Joelsson B., Johnsson F. Heartburn - the p. 24Ч29.
acid test. Gut. 1989;
v. 30, p. 1523Ч5. 12. D. Pantoflickova, G. Dorta, M. Ravic, P.
10.Lundell L., Dent J., Bennett J. et al. Jornod & A.L. Blum. Acid inhibition on the Endoscopic assessment of oesophagi first day of dosing: comparison of four pro tis: clinical and functional correlates ton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol.
and further validation of the Los Ther. 2003;
v. 17, p.1507Ч1514.
Одинаковы ли блокаторы протонного насоса?
В октябре 2002 г. в Женеве в рамках Х другой стороны, определяет отсутствие Европейской гастроэнтерологической генетически детерминированного поли недели на симпозиуме УБлокаторы про морфизма CYP 2C19, характерного для тонного насоса: все ли они одинаковы?Ф других ингибиторов протонного насоса.
обсуждались сходства и различия 5 ос Последнее обстоятельство имеет крайне новных препаратов из группы ингибито важное клиническое значение, посколь ров протонного насоса Ч омепразола, ку обеспечивает стабильность метабо лансопразола, пантопразола, рабепразо лизма, клиренса и биодоступности пре ла и эзомепразола. парата, а следовательно, и постоянство Обзор исследований показал, что, не его мощного антисекреторного эффекта смотря на ряд общих свойств, характер уже с первых часов приема.
ных для всех блокаторов протонного на Накопленный клинический опыт вы соса, между ними существуют и кли явил и существенные различия в эффек нически значимые различия, влияющие тивности между отдельными блокатора на ход лечения. Так, рабепразол (Пари ми протонного насоса. В частности, анти ет) отличается от других препаратов секреторный эффект рабепразола этой фармакологической группы более начинается значительно быстрее, чем у сбалансированным метаболизмом, кото других препаратов этой группы, что при рый проходит не только в печени при водит и к более выраженному подавле участии изофермента CYP 2C19 цито нию кислотной продукции. Так, в первые хрома P450, (как остальные препараты сутки после приема рабепразола (Парие этой группы), но в большей степени пу та) интрагастральный рН поддерживал тем неэнзиматических превращений. ся на уровне более 4 на протяжении 45% Это, с одной стороны, обусловливает от времени, а после приема эзомепразола - сутствие взаимодействий рабепразола с лишь 30%. Следствием более быстрого диазепамом, фенитоином, варфарином и антисекреторного эффекта рабепразола другими лекарственными средствами, а с является и более быстрое исчезновение РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ клинических симптомов при его приме курсовом применении у больных с дуо нении. Например, выраженная изжога в денальными язвами. Через 4 недели по первый день приема 40 мг омепразола сле начала лечения боли в дневное время отмечалась у 14% больных с ГЭРБ, при исчезли у 92% больных, получавших ра приеме 20 мг рабепразола Ч у 8%, в пер бепразол (20 мг), и лишь у 83%, получав вую ночь после приема указанных пре ших омепразол (р < 0,05).
паратов Ч соответственно, у 16% и 6% В связи с тем, что рабепразол (Париет) пациентов (р<0,01). Через 3 дня после обеспечивает наиболее быстрое наступ начала лечения в группе получавших ление мощного и продолжительного ан омепразол выраженная изжога наблю тисекреторного эффекта (с первых суток далась у 8% больных, получавших рабе приема), его назначение для лечения за празол Ч лишь у 2% (р<0,05). болеваний, сопровождающихся эрозив Недавно проведенная сравнительная но язвенными процессами в пищеводе, оценка клинической эффективности ра желудке и двенадцатиперстной кишке, бепразола, лансопразола и омепразола, более предпочтительно, чем других бло показала, что рабепразол (Париет) быст каторов протонного насоса. Эти свойства, рее уменьшал выраженность изжоги и а также стабильность антисекреторного диспепсических явлений по сравнению с эффекта и безопасность рабепразола другими препаратами. Более высокая (Париета) позволяют рекомендовать его эффективность рабепразола по сравне в качестве Узолотого стандартаФ лечения нию с омепразолом была отмечена и при ГЭРБ.
Глава 29. Заболевания пищевода Инфекционные и лекарственные эзофагиты Инфекционные и лекарственные эзофагиты Ч ос Указатель описаний ЛС трые воспалительные заболевания слизистой обо Аналоги нуклеотидов:
лочки пищевода, вызванные инфекционными Ацикловир агентами или ЛС.
Ганцикловир Антациды:
Классификация Алюминия гидроокись/ магния гидроокись Классификация эзофагитов основана на этиологи Маалокс ческом принципе. (См. УЭтиология и патогенезФ).
Антибактериальные ЛС:
В зависимости от морфологической картины вы Амоксициллин деляют катаральные, эрозивные, геморрагические Эритромицин и некротические эзофагиты.
Ингибиторы протонной помпы:
Лансопразол Этиология и патогенез Ланзап Омепразол Инфекционные эзофагиты подразделяют на вирус Гастрозол ные (наиболее часто встречаются эзофагиты, вы Омез званные вирусом герпеса и цитомегаловирусом Ч Ромесек ЦМВ), бактериальные (эзофагиты, вызванные Ультоп Lactobacillus, Mycobacterium tuberculosis) и грибко Рабепразол вые (эзофагиты, вызванные грибами рода Candida).
Париет Инфекционные эзофагиты нередко являются ран Эзомепразол ним симптомом иммунодефицита. Лекарственные Нексиум эзофагиты могут встречаться у пациентов, прини мающих такие лекарственные средства (ЛС), как Местные анестетики:
доксициклин, тетрациклин, нестероидные противо Бензокаин воспалительные средства (НПВС) и др.
Противогрибковые ЛС:
Повреждающее действие различных этиологи Амфотерицин В ческих факторов приводит к быстрому развитию Итраконазол воспаления поверхностных, а затем глубоких сло Кетоконазол ев слизистой оболочки пищевода, часто с образо Флуконазол ванием эрозий. Иногда в патологический процесс Средства вовлекается мышечная оболочка органа, особенно с гастропротективным при коррозивных эзофагитах, что может ослож эффектом:
няться перфорацией стенки пищевода. Острый Висмута субнитрат эзофагит, как правило, приводит к нарушению прохождения пищи по пищеводу, а процессы вос паления и некроза Ч к развитию синдрома инток сикации.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ кровоточащие эрозированные и изъязв Клинические признаки и симптомы ленные участки.
В случае кандидозного эзофагита на Клинические симптомы включают в себя гиперемированной слизистой оболочке одинофагию Ч болезненное прохожде пищевода можно выявить рельефные ние пищи Ч и дисфагию Ч затруднение желто белые наложения;
при микро прохождения пищи по пищеводу. Боли скопическом исследовании приготов бывают острыми и настолько сильными, ленных из этих наложений мазков обна что заставляют больных отказаться от руживают мицелий гриба. При герпети приема пищи. Интенсивность боли уве ческом эзофагите на слизистой оболоч личивается при приеме грубой или горя ке пищевода выявляются небольшого чей пищи и жидкости. Нередко наблюда размера пузырьки, которые, вскрыва ется рвота алой кровью. ясь, образуют язвы. Пораженная по Осложнения. При выраженном остром верхность, как правило, четко отделена эзофагите могут наблюдаться такие ос от нормальной слизистой оболочки, но ложнения, как перфорация пищевода и иногда герпетическое поражение зани кровотечение, ведущие к смерти больного. мает всю ее поверхность. Повреждения Клиническая картина перфорации пище слизистой оболочки, вызванные ЦМВ, вода включает в себя, кроме интенсивного исходно проявляются гигантскими яз болевого синдрома, пневмомедиастинум, вами, особенно в дистальной части пи подкожную эмфизему в области шеи. В щевода. Важным методом диагностики дальнейшем присоединяются признаки цитомегаловирусного эзофагита явля воспалительного процесса: медиастинита, ется также иммуногистологическое ис периэзофагеального абсцесса. В отдален следование с моноклональными антите ном периоде могут возникать стриктуры и лами к ЦМВ. Mycobacterium tuberculosis рубцовые сужения пищевода. При канди может вызвать появление глубоких язв дозном эзофагите иногда наблюдается в дистальном отделе пищевода.
развитие кандидозного сепсиса. Эндоскопическое исследование яв ляется наиболее информативным, а потому необходимым методом диагнос Диагноз и рекомендуемые тики инфекционных и лекарственных клинические исследования эзофагитов. Специфические лабора торные тесты позволяют подтвердить Диагноз острого эзофагита основывается диагноз.
на данных анамнеза заболевания, а так Для лекарственного эзофагита харак же результатах дополнительных иссле терно появление на слизистой оболочке дований. пищевода одиночных или множествен При рентгенологическом исследова ных язв.
нии выявляется снижение тонуса пище вода. Складки слизистой оболочки утол щены, отечны, местами не дифференци Дифференциальный диагноз руются.
При эзофагоскопии на фоне общей ги Дифференциальная диагностика ост перемии слизистой оболочки, на поверх рых эзофагитов проводится с гастроэзо ности которой определяется слизистое фагеальной болезнью (ГЭРБ), раком пи или геморрагическое отделяемое, видны щевода.
Глава 29. Заболевания пищевода Амоксициллин внутрь 500 мг Общие принципы лечения или или р/сут или или Эритромицин внутрь 250 мг Лечение включает в себя назначение дие р/сут ты, в состав которой входит механически, термически и химически щадящая пища, либо отказ от приема пищи и жидкости и РФТ инфекционного эзофагита назначение парентерального питания.
Необходимо применение антацидных и Для терапии инфекционного эзофагита обволакивающих ЛС, местных анестети рекомендуется комплексное применение ков, антисекреторных ЛС, в ряде случаев вяжущих и обволакивающих ЛС в соче Ч антибиотиков. При тяжелом эзофагите тании с местными анестетиками и анти показано оперативное вмешательство. секреторными ЛС:
При инфекционных эзофагитах назнача ют соответствующее этиотропное лечение. Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до или или еды или или РФТ лекарственного эзофагита Висмут субнитрат внутрь 0,5 г, разведя в 30 мл воды за 30 мин до еды + + Для терапии лекарственного эзофагита + + рекомендуется комплексное применение Бензокаин внутрь 0,3 г за 10Ч вяжущих и обволакивающих ЛС в соче мин до еды, разведя в 15 мл воды тании с местными анестетикамиианти + секреторными ЛС: Лансопразол внутрь 40 мг 1 р/сут или или или или Гидроокись алюминия и гидроокись Омепразол внутрь 40 мг 1 р/сут или магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до или или или или или еды или Рабепразол внутрь 20 мг 1 р/сут или или Висмут субнитрат внутрь 0,5 г за или или или 30 мин до еды, разведя в 30 мл воды Эзомепразол внутрь 40 мг 1 р/сут + + + + Бензокаин внутрь 0,3 г за 10Ч мин до еды, разведя в 15 мл воды РФТ кандидозного эзофагита + + + + Лансопразол внутрь 30 мг 1 р/сут Для терапии кандидозного эзофагита ре или комендуется применение противогриб или или или Омепразол внутрь 40 мг 1 р/сут ковых ЛС:
или или или или Рабепразол внутрь 20 мг 1 р/сут Начальная терапия:
или или или или Эзомепразол внутрь 40 мг 1 р/сут Кетоконазол внутрь 0,4Ч0, или или г/сут, 21 день или или Антибиотики применяют при появлении Флуконазол внутрь 0,05Ч0, или или признаков перфорации пищевода, крово г/сут, 21 день или или течения, воспалительного процесса: меди Флуконазол в/в 0,05Ч0,4 г/сут, астинита, периэзофагеального абсцесса. день РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЛС резерва: Поддерживающая терапия:
Амфотерицин В в/в 0,0003Ч0,0005 Ацикловир внутрь 0,6Ч2, или или г/кг/сут, 7 дней или г/сут или Итраконазол внутрь 0,2Ч0, г/сут, 21 день Оценка эффективности лечения Поддерживающая терапия:
Критериями эффективности терапии или или Кетоконазол внутрь 0,2 г/сут или при остром эзофагите являются полное или Флуконазол внутрь 0,05Ч0,2 г/сут исчезновение клинической симптомати или ки и заживление эрозивно язвенных по или или или Итраконазол внутрь 0,2 г/сут ражений слизистой оболочки пищевода.
или При лечении лекарственного эзофагита или или или Амфотерицин В в/в 0,0001 г/кг 1 симптомы исчезают быстро, в течение р/нед первых 5Ч7 дней;
заживление эрозий пищевода можно ожидать в течение 7Ч 14 дней. При лечении инфекционного эзо РФТ цитомегаловирусного фагита клиническая и эндоскопическая эзофагита симптоматика купируется медленнее:
клинические симптомы исчезают в тече Для терапии цитомегаловирусного эзо ние 7Ч14 дней, воспаление слизистой фагита рекомендуется применение ган оболочки пищевода Ч в течение 8Ч цикловира. нед. В случае инфекционного эзофагита необходимо поддерживающее лечение.
Начальная терапия:
Ганцикловир в/в 0,01 г/кг/сут, 21 Прогноз день Лекарственные эзофагиты не склонны к Поддерживающая терапия: рецидивированию. При инфекционных эзофагитах прогноз зависит от иммунного Ганцикловир внутрь 0,005 статуса пациента. Рекомендуется активное г/кг/сут диспансерное наблюдение таких больных.
РФТ герпетического эзофагита Литература Для терапии герпетического эзофагита 1. Трухманов А.С. Болезни пищевода. В кн:
рекомендуется применение ацикловира. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастро Начальная терапия: энтерологии. М.: М Вести, 2001;
с. 79Ч93.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Заболева Ацикловир внутрь 1,0Ч4,0 г/сут ния пищевода. Гастроэнтерология:
А или Справочник. Приложение к журналу или или или Ацикловир в/в 0,01Ч0,015 г/кг/сут УВрачФ. М., 1998;
с. 7Ч13.
Глава 29. Заболевания пищевода Ахалазия кардии Ахалазия кардии Ч нервно мышечное заболева Указатель описаний ЛС ние пищевода, заключающееся в стойком наруше Антациды:
нии рефлекса раскрытия кардии при глотании и Алюминия гидроокись/ появлении дискинезии стенки грудного отдела пи магния гидроокись щевода.
Маалокс Средства с гастропротективным Классификация эффектом:
Висмута субнитрат Выделяют два типа ахалазии кардии. При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, при втором тонус стенок пищевода потерян, орган искривлен и значительно расширен.
Этиология и патогенез Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не выяснена.
Патогенез связан с поражением интрамурального нервного сплетения пищевода, в результате чего на рушается последовательная перистальтическая ак тивность стенки пищевода и отсутствует расслабле ние нижнего пищеводного сфинктера (a Ч отсутст вие;
chalasiо Ч расслабление) в ответ на глоток. Наи более вероятно это связано с дефицитом ингибирую щих медиаторов, в первую очередь оксида азота (NO). Вследствие этого на пути пищевого комка появ ляется препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера, и поступление пищи в желудок происхо дит лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает на нижний пищеводный сфинктер механическое действие.
Клинические признаки и симптомы Типичными клиническими проявлениями ахала зии кардии являются дисфагия, боли в области нижней и средней третей грудины и срыгивание задерживающейся в пищеводе пищей или слизью.
Типичным осложнением, часто характеризующим тяжесть течения болезни, является похудение РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ обычно на 15Ч20 % от исходной массы ция и кардиомиотомия. Сущность кар тела и более. диодилатации заключается в форсиро Осложнения. Возможно развитие та ванном расширении нижнего пищевод ких осложнений, как эзофагит, рак пи ного сфинктера баллоном, в который под щевода, а в ряде случаев Ч повторных высоким давлением нагнетается воздух аспирационных пневмоний. или вода. В случаях значительного ис кривления пищевода используют эндо скопическую кардиодилатацию. В по Диагноз и рекомендуемые следние годы получила распространение клинические исследования эндоскопическая кардиомиотомия. Сре ди других методов снижения тонуса Диагноз ахалазии кардии, помимо клини нижнего пищеводного сфинктера можно ческой картины, основывается на данных назвать интрамуральное введение в рентгенологического исследования. При нижний пищеводный сфинктер ботуло рентгенологическом исследовании с кон токсина или склерозирующих веществ с трастированием отмечаются нарушение помощью эндоскопической иглы.
прохождения контрастной бариевой взвеси С целью профилактики сопутствую из пищевода в желудок, наличие натощак в щего эзофагита назначают антацидные пищеводе большого количества содержи и обволакивающие средства:
мого, расширение пищевода;
газовый пу зырь желудка не выявляется. При эзофа Гидроокись алюминия и гидроокись гоманометрии выявляется отсутствие рас магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до или или слабления нижнего пищеводного сфинкте еды или или ра во время глотания. Эндоскопическое ис Висмут субнитрат внутрь 0,5 г, следование необходимо для уточнения со разведя в 30 мл воды, за 30 мин до стояния слизистой оболочки пищевода. еды Основой диагноза является правиль ная оценка симптомов заболевания. На начальных этапах ахалазии кардии ин Оценка эффективности лечения струментальные исследования не всегда позволяют выявить отклонения от нор Критериями эффективности лечения мы. При появлении рентгенологической ахалазии кардии являются полное ис картины диагноз не вызывает сомнения. чезновение дисфагии и нормализация Эндоскопическое исследование необхо прохождения контрастного вещества по димо при подготовке к проведению кар пищеводу в желудок при рентгенологи диодилатации. ческом исследовании.
Дифференциальный диагноз Проводят со злокачественным поражени Прогноз ем и пептической стриктурой пищевода.
Кардиодилатация позволяет устранить дисфагию и другие симптомы заболева Общие принципы лечения ния;
эффект сохраняется на протяжении 2Ч8 лет и более, при возобновлении дис При ахалазии кардии основными мето фагии проводят повторную кардиодила дами лечения являются кардиодилата тацию.
Глава 29. Заболевания пищевода Литература 2. Trukhmanov A.S. Is idiopathic achalasia related to genetic markers? The esopha 1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни gogastric junction. Paris: John Libbey пищевода. М.: Триада Х, 2000;
с. 78Ч85. Eurotext, 1998.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Эзофагоспазм Эзофагоспазм (гипермоторная дискинезия пище Указатель описаний ЛС вода) Ч заболевание, характеризующееся эпизо Местные анестетики:
дически возникающими нарушениями перисталь Бензокаин тики пищевода и спастическими сокращениями его стенки. Эзофагоспазм Ч одна из частых при Миотропные спазмолитики чин дисфагии.
Блокаторы кальциевых каналов:
Нифедипин Классификация Отилония бромид Ингибиторы Выделяют три типа эзофагоспазма: сегментарный фосфодиэстразы:
эзофагоспазм (пищевод щелкунчика), диффузный Дротаверин эзофагоспазм и неспецифические двигательные Спазмол нарушения.
Нитраты:
Изосорбида динитрат Этиология и патогенез M холиноблокаторы:
Скополамин Этиология заболевания неизвестна. Различают так называемый первичный эзофагоспазм, развиваю щийся на фоне дефицита ингибирующего медиато ра (оксида азота) в межмышечном нервном сплете нии пищевода (он встречается реже), и вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм, при котором спас тические сокращения стенки пищевода возникают рефлекторно, в результате рефлексов со слизистой оболочки пищевода при ее повышенной чувстви тельности вследствие патологического процесса, чаще всего ГЭРБ.
Клинические признаки и симптомы Основные симптомы эзофагоспазма Ч боли за гру диной и дисфагия. Боли интенсивные, локализованы в области грудины или высоко в эпигастральной об ласти, иррадиируют по передней поверхности груд ной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи.
Боли возникают спонтанно либо при проглатывании пищи или слюны. Нередки случаи развития эзофа госпазма в момент сильных волнений, при нервно психическом стрессе. Иногда боли при эзофагоспаз ме напоминают таковые при приступах стенокардии.
Глава 29. Заболевания пищевода питание. Необходимо соблюдение диеты:
Диагноз и рекомендуемые исключение шипучих, газированных на клинические исследования питков, слишком горячей и холодной пи щи, свежего хлеба, яблок, капусты, неко Диагноз основывается на анализе клини торых соков. Лечение должно включать в ческой картины и верифицируется с по себя устранение спазма кольцевой мус мощью рентгенологического исследова кулатуры пищевода и восстановление ния с контрастированием пищевода. Вы его нормальной перистальтики.
являют ограниченные или протяженные Для терапии эзофагоспазма рекомен участки спастических сокращений стен дуется комплексное применение нитра ки пищевода, иногда его третичные со тов, блокаторов кальциевых каналов, а кращения. также спазмолитических, холинолити При диффузном спазме пищевода ин ческих и анестетических ЛС:
формативным оказывается манометри ческое исследование пищевода, которое Изосорбида мононитрат внутрь или или позволяет выявлять участки высокоамп 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды или или литудных (при давлении более 30 мм рт. Изосорбида динитрат внутрь ст.) сокращений стенки пищевода. мг 3р/сут за 30 мин до еды Ведущим методом верификации диа + _ гноза эзофагоспазма является рентгено Нифедипин внутрь 10 мг 3 р/сут логическое исследование пищевода. При за 30 мин до еды вторичном эзофагоспазме рентгенологи + _ ческое исследование помогает устано Дротаверин внутрь 40 мг 3 р/сут или или вить и основное заболевание, являющее или или ся причиной эзофагоспазма (ГЭРБ и др.). Дротаверин в/м 2 мл 3 р/сут или или или или Дифференциальный диагноз Отилония бромид внутрь 40 мг Проводят с опухолями пищевода, ахала р/сут зией кардии, ГЭРБ, стенокардией. Ин + _ формативны эндоскопическое исследо Бутилскополамина бромид внутрь или или вание, рН метрия пищевода, а также 10 мг 3 р/сут или или функциональные диагностические тес Бутилскополамина бромид в/м ты: с перфузией в пищевод слабого рас мл 3 р/сут твора кислоты или приемом подкислен + _ ной контрастной взвеси, а также дила Бензокаин внутрь 0,3 г за 10Ч тационная проба с раздуванием в пище мин до еды, разведя в 15 мл воды воде резинового баллончика и одновре менным манометрическим, рентгеноло гическим и электрокардиографическим Оценка эффективности лечения исследованием.
Критерием эффективности лечения яв ляется исчезновение клинической Общие принципы лечения симптоматики. Лечение должно зави сеть от клинической формы заболева При эзофагоспазме большое значение ния и проводиться с учетом индивиду имеет регулярное (четыре раза в день) ального ответа на ту или иную терапию.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Поскольку консервативное лечение эзофагоспазма обычно исчезают после обычно не устраняет причин возникно излечения основного заболевания.
вения первичного эзофагоспазма, боль ные с данной патологией подлежат ак тивному наблюдению с проведением Литература курсов профилактики.
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада Х, 2000;
с. 72Ч7.
Прогноз 2. Трухманов А.С. Клиника, диагностика и лечение нарушений двигательной Первичный эзофагоспазм без лечения функции пищевода. Рос. журн. гастро часто прогрессирует, приступы дисфа энтерол., гепатол., колопроктол. 1997;
гии учащаются. Симптомы вторичного 5: 78Ч82.
Глава 29. Заболевания пищевода Пищевод Баррета Пищевод Баррета Ч приобретенное состояние, ко Указатель описаний ЛС торое является осложнением ГЭРБ и представля Ингибиторы протонной ет собой замещение многослойного плоского нео помпы:
роговевающего эпителия пищевода цилиндричес Лансопразол ким эпителием нередко с явлениями кишечной Ланзап метаплазии.
Омепразол Гастрозол Омез Эпидемиология Ромесек Ультоп 947 Пищевод Баррета возникает в 10Ч20% случаев Пантопразол* ГЭРБ, как правило, у больных с частыми (чаще раза в неделю) симптомами и продолжительным Рабепразол анамнезом (более 5 лет) рефлюкса. Так как ци Париет линдрический эпителий образуется далеко не у Эзомепразол всех больных, предполагается существование Нексиум генетической предрасположенности к развитию пищевода Баррета, однако маркеры этой пред расположенности еще не установлены. В пользу генетической основы формирования пищевода Баррета свидетельствует преобладание среди больных мужчин европеоидной расы. Распрост раненность этой патологии, по данным крупных исследований, проведенных с использованием эндоскопии, составляет 7,4Ч9,5 на 1000 обследо ванных.
Этиология и патогенез Развитие цилиндрического эпителия расценива ют как результат извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода вследствие воздействия агрессивной среды при желудочно пищеводном рефлюксе. Клиническое значение пищевода Баррета определяется его по тенциалом предракового состояния. Однако сле дует учитывать, что формирование опухоли Ч многостадийный процесс, и не каждый случай пи щевода Баррета пройдет все стадии. Не у всех больных обнаруживается дисплазия, а именно дисплазия высокой степени служит маркером риска развития опухоли. Риск развития адено РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ пищевода Баррета Диагноз пищевода Баррета (ЭГДС и морфологическое исследование биоптатов обязательно) Лечебная тактика Х ингибиторы протонной помпы в стандартной или удвоенной дозе пожизненно Х антирефлюксная хирургия ?
Х химиопрофилактика неоплазии ингибитором ЦОГ 2 (целекоксиб) ?
+ Тактика активного наблюдения Дисплазии нет Дисплазия низкой Дисплазия высокой степени степени ЭГДС с биопсией ЭГДС с биопсией ЭГДС с биопсией (четырехквадрантная (четырехквадрантная (четырехквадрантная через каждые 2 см) через каждые 1см) через каждые 1см) 1раз в 6 мес 1раз в 6 мес 1раз в 3Ч6 мес Эндоскопические Нет прогрессии Нет прогрессии методы лечения:
дисплазии, дисплазии эндоскопическая нет дисплазии резекция коагуляция аргоновой ЭГДС с биопсией ЭГДС с биопсией плазмой (четырехквадрантная (четырехквадрантная мультиполярная через каждые 2 см) через каждые 1см) коагуляция 1раз в 2Ч3 года) 1раз в год фотодинамическая терапия Эзофагэктомия ?
? Достоверность эффекта на течение пищевода Баррета доказывается в клинических исследованиях карциномы при пищеводе Баррета в на Диагноз и рекомендуемые стоящее время оценивается ниже, чем клинические исследования еще несколько лет назад Ч 1 случай на 200Ч400 пациентов с пищеводом Бар рета за год наблюдения. Диагноз пищевода Баррета ставят на ос новании результатов морфологического исследования, но сделать предположе Клинические признаки ние о наличии этого состояния можно при и симптомы эзофагоскопии. Современные эндоскопи ческие технологии облегчают диагноз;
к Характерные клинические признаки, с по ним относятся хромоэндоскопия (при мощью которых можно было бы выделить этом метаплазированный эпителий окра пациентов с пищеводом Баррета из общей шивается метиленовым синим, толуиди группы больных ГЭРБ, отсутствуют. новым синим, индигокармином, а много Глава 29. Заболевания пищевода Таблица 29.3 Сроки проведения эндоскопического исследования при наблюдении за пациентами с пищеводом Баррета (рекомендации American College of Gastroenterology) Наличие дисплазии, Регулярность эндоскопических исследований ее степень Нет Каждые 2Ч3 года (после результатов 2 морфологических исследований без признаков дисплазии) Низкой степени Каждые 6 мес, затем ежегодно в отсутствие отрицательной динамики Высокой степени Каждые 3 мес слойный плоский эпителий Ч раствором положительные гистологические измене Люголя), флюоресцентная эндоскопия, ния, снижается риск развития аденокар технологии с высоким разрешением и циномы пищевода. Однако до тех пор пока увеличением, эндосонография. Биопта не будут опубликованы результаты новых ты для гистологического исследования исследований, отвечающих требованиям получают из 4 точек по окружности пи медицины, основанной на доказательст щевода (четырехквадрантная биопсия) вах, следует очень осторожно трактовать через каждые 2 см от пищеводно желу описанные положительные результаты.
дочного перехода до зубчатой линии. Рекомендуются ИПП в высокой дозе Сроки проведения эндоскопического ис на длительный период (в течение не следования при наблюдении за больны скольких лет).
ми с пищеводом Баррета для ранней ди агностики дисплазии и активного ее кон Лансопразол внутрь 60 мг 1 р/сут D или троля приведены в таблице 29.3. или или или Омепразол внутрь 40 мг 1 р/сут Общие принципы лечения Ошибки и необоснованные Цель терапии Ч уменьшение риска раз назначения вития рака пищевода. К возможным ме тодам лечения относятся: Терапия пищевода Баррета и диспла лекарственная терапия (ИПП);
зии при пищеводе Баррета еще оконча антирефлюксная хирургия;
тельно не разработана. Тем не менее, эндоскопические методы (мультипо основной ошибкой следует считать иг лярная электрокоагуляция метапла норирование диагноза этого предрако зированной слизистой оболочки, фото вого состояния и отказ от назначения динамическая терапия, лазерная дес больному адекватной антисекреторной трукция, коагуляция аргоновой плаз терапии.
мой, эндоскопическая резекция слизи стой оболочки).
Оценка эффективности лечения Имеются сообщения о благоприятном эффекте ИПП и антирефлюксной хирур Основная цель лечения при пищеводе гии: уменьшается длина сегментов цилин Баррета Ч предотвращение аденокарци дрического эпителия, обнаруживаются номы. Дальнейшие исследования этого со РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ стояния необходимо спланировать таким ных при эндоскопии биоптатах обнару образом, чтобы четко определить возмож живалась только дисплазия высокой ность уменьшения или устранения риска степени.
опухолевой трансформации. В настоящее время оценка эффективности лечения не может считаться разработанной. Литература 1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни Прогноз пищевода. М.: Триада Х, 2000;
с. 69Ч71.
2. Fennetry M.B. Barrett`s esophagus. In: E.J.
Дисплазия высокой степени при пище Irvine, R.H. Hunt., editors. Evidence based воде Баррета должна расцениваться как gastroenterology. Hamilton Ч London: Bc состояние с максимальным риском раз Decker. 2001;
p. 40Ч50.
вития рака пищевода (20Ч25%). По дан 3. Weinstein W.M. The prevention and treat ным некоторых авторов, при морфологи ment of dysplasia in gastroesophageal ческом исследовании полученного в ходе reflux disease: the results and the challenge эзофагэктомии материала в 50% случаев ahead. J Gastroenterol Hepatol 2002;
( выявлялся рак, а до операции в получен Suppl.), 114Ч25.
Глава 29. Заболевания пищевода Рак пищевода Рак пищевода Ч злокачественная опухоль слизи Указатель описаний ЛС стой оболочки пищевода.
Ингибиторы протонной помпы:
Лансопразол Классификация Ланзап Омепразол Выделяют два гистологических типа рака пищево Гастрозол да: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Стадии Омез устанавливают по классификации TNM (табл. 29.3).
Ромесек Таблица 29.3 Стадии рака пищевода Ультоп Рабепразол Первичная опухоль (Т) Париет Т1: инвазия опухоли в собственную пластинку Цитостатики:
или в подслизистую основу Фторурацил Т2: инвазия опухоли в мышечный слой Цисплатин Т3: инвазия опухоли наружной оболочки (адвентиции) органа Т4: инвазия опухоли в соседние органы и ткани Регионарные лимфатические узлы (N) N0: без поражения регионарных лимфатических узлов N1: с поражением регионарных лимфатических узлов Отдаленные метастазы (M) M0: нет метастазов M1: отдаленные метастазы Стадия I: T1, N0, M Стадия IIA: T2 или T3, и N0, M Стадия IIB: T1или T2, и N1, M Стадия III: T3, N1, M0 или T4, любой N, M Стадия IV: любой T или N, M Эпидемиология Рак пищевода обычно развивается в возрасте 50Ч 70 лет, причем мужчины заболевают в 3 раза ча ще, чем женщины. Факторами риска развития плоскоклеточного рака признаны злоупотребле ние алкоголем, курение, тилоз (редкое заболева ние, наследуемое по аутосомно доминантному ти пу и проявляющееся гиперкератозом ладоней и подошв), ахалазия кардии, стриктуры вследствие химических ожогов пищевода. Риск развития аде нокарциномы повышен при наличии пищевода РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Баррета и ГЭРБ. В последние годы от живают врача в отношении рака пи мечен рост заболеваемости аденокарци щевода.
номой пищевода, в результате чего в не Данные общего и биохимического которых популяциях распространен анализов крови неспецифичны: ане ность этой патологии сравнялась с рас мия (анемия хронических заболеваний пространенностью плоскоклеточного и за счет кровопотери), увеличение рака пищевода. активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз (при метастатичес ком поражении печени и костей), ги Этиология и патогенез поальбуминемия (при затруднении приема пищи).
Этиология не установлена. Патогенез Рентгенологическое исследование представляется как многостадийный пищевода, эзофагоскопия с морфоло процесс, который инициируется измене гическим исследованием биоптатов ниями в клеточном геноме. позволяют верифицировать диагноз.
Компьютерная томография грудной клетки и печени необходимы для уточ Клинические признаки нения размеров опухоли, метастазов а, и симптомы следовательно, определения тактики лечения.
Характерные симптомы развиваются на поздних стадиях болезни. К ним от носятся: Дифференциальный диагноз прогрессирующая дисфагия (особенно затруднение глотания твердой пищи);
Рак пищевода следует дифференциро одинофагия (у некоторых больных);
вать от других состояний, которые со значительное похудание. провождаются прогрессирующей дис фагией: пептическая стриктура пищево Прорастание опухолью трахеобронхи да, ахалазия кардии, рак кардии с вовле ального дерева сопровождается пневмони чением пищевода.
ями, в случае образования трахеоэзофаге альных свищей Ч кашлем при глотании пищи. Боли в грудной клетке характерны Общие принципы лечения для поражения раком пищевода других органов средостения. При вовлечении гор Оптимальная тактика лечения при тани отмечается осиплость голоса. Увели раке пищевода не разработана. Боль чение шейных и надключичных лимфати ным с прорастанием рака пищевода в ческих узлов, гепатомегалия свидетельст другие органы и отдаленными мета вуют об отдаленных метастазах. стазами (большинство больных с III стадией и все больные с IV стадией) лечение позволит облегчить состоя Диагноз и рекомендуемые ние: уменьшить дисфагию и боли. К клинические исследования таким мероприятиям относятся пал лиативная резекция опухоли, радиа Дисфагия в сочетании с потерей массы ционная терапия, установка постоян тела, как правило, сразу же настора ного пищеводного стента, фотодина Глава 29. Заболевания пищевода мическая деструкция опухоли, эндо Прогноз скопическая лазерная терапия.
Больным с I и IIА стадиями рака пище вода выполняют эзофагэктомию, вариант Пятилетняя выживаемость при раке пи которой выбирает оперирующий хирург. щевода не превышает 15%.
Цисплатин и фторурацил Ч наиболее перспективные химиотерапевтические средства. Согласно данным клинических Литература исследований, применение предопераци онной и послеоперационной химио и ра 1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни диотерапии при IIB и IIIB стадиях забо пищевода. М: Триада Х, 2000;
с. 137Ч46.
левания не имеет преимуществ перед 2. Lightdale C.J. Esophageal cancer. Am. J.
только оперативным методом. Gastroenterol, 1999;
94: 20.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Прогресс в ведении пациентов с заболеваниями же лудка и двенадцатиперстной кишки во многом Хронический гастрит обусловлен прогрессом фармакотерапии. Высоко Хронический гастрит, H. pylori вызванный H. pylori H.. pylori H pylori эффективные классы антисекреторных лекарст Аутоиммунный венныхсредств предоставили возможность устано хронический гастрит вить стандарты в лечении заболеваний желудка, Функциональная основанные на медицине, базирующейся на доказа диспепсия тельствах. Изучение патогенетического значения инфекции H. pylori, как этиологического фактора Язвенная болезнь желудка и хронического гастрита, позволило раскрыть приро двенадцатиперстной ду и взаимоотношения наиболее частых заболева кишки ний Ч хронического гастрита, язвенной болезни, Синдром рака желудка. Методы диагностики и лечения ин Золлингера Ч Эллисона фекции H. pylori в настоящее время можно считать Предраковые хорошо разработанными с точки зрения медицины, заболевания желудка основанной на доказательствах. В настоящей главе Рак желудка вопросы эрадикационной терапии H. pylori освеще ны на основе заключений международной согласи тельной конференции.
Необходимо отметить прогресс в формировании представлений о функциональных заболеваниях органов пищеварения, в том числе, о функциональ ной диспепсии. Представленный в главе материал дает определения понятия функциональной дис пепсии, описывает современные подходы к диагно зу и фармакотерапии.
Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки Хронический гастрит Хронический гастрит Ч группа хронических забо Указатель описаний ЛС леваний, которые морфологически характеризу Антибактериальные ЛС:
ются воспалительными и дистрофическими про Амоксициллин 718 цессами в слизистой оболочке желудка.
Кларитромицин 787 Решающее значение для формирования совре Фромилид 961 менныхпредставлений о гастрите имело открытие Helicobacter pylori Helicobacter pylori бактерии Helicobacter pylori и изучение ее роли в Helicobacter pylori Метронидазол патологии человека. В настоящее время доказано, Тетрациклин что H. pylori, колонизирующий слизистую оболоч Фуразолидон ку желудка, является возбудителем наиболее час Блокаторы того из вариантов гастрита. Действительно, имен Н2 гистаминовых рецепторов: но благодаря открытию этиологического значения H. pylori хронический гастрит стали рассматри Ранитидин висмут цитрат вать как четко очерченную и клинически значи Ингибиторы мую нозологическую единицу;
из аморфного поня протонной помпы:
тия он стал заболеванием с известными причиной Лансопразол и этапами патогенеза, определенным прогнозом;
и, Ланзап наконец, определились возможности этиотропного Омепразол лечения.
Гастрозол Омез Ромесек Классификация Ультоп Пантопразол* Общепринятой современной классификацией гас Рабепразол тритов стала Сиднейская система, предложенная Париет в 1990 г. и дополненная в 1994 г. Безусловным пре Эзомепразол имуществом этой системы является то, что в ка Нексиум честве инструмента предложена визуально ана Средства логовая шкала для полуколичественного опреде с гастропротективным ления активности и выраженности гастрита, ат эффектом:
рофии и кишечной метаплазии, степени колони Висмута трикалия дицитрат зации H. pylori. Использование этой шкалы позво ляет существенно снизить субъективность оценки при характеристике гистологической картины.
Выделяют острые и хронические гастриты. Хро нический гастрит подразделяют одновременно по топографии морфологических изменений и по эти ологии. Такие типы воспаления, как неатрофичес кий гастрит и мультифокальный атрофический га стрит обусловлены H. pylori, атрофический гастрит тела желудка имеет аутоиммунную природу.
Сложно классифицировать более редкие и особые формы гастрита. В Сиднейской системе одновре РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ менно используют и морфологические небольшой части всех пациентов с гаст понятия (лимфоцитарный, гранулема ритом имеется аутоиммунный процесс тозный, эозинофильный гастриты) и по (они составляют не более 10% пациентов нятия, основанные на этиологическом с атрофическим гастритом), еще у неко признаке (химический Ч при рефлюксе торой части пациентов выявляются дру желчи и приеме ЛС, например НПВС, гие, особые формы гастрита, которые, радиационный и бактериальный не H. благодаря характерным гистологичес pylori гастриты). ким признакам и в ряде случаев Ч уста новленной этиологии, можно выделить из группы гастрита, вызванного инфек Эпидемиология цией H. pylori. Таким образом, воспале ние слизистой оболочки желудка, вы Инфекция H. pylori имеет глобальное званное H. pylori, составляет большую значение и широко распространена, в долю среди всехгастритов.
том числе и в нашей стране, где по эпиде Особые формы гастрита встречаются миологическим данным инфицировано относительно редко. Лимфоцитарный более 80% взрослого населения. H. pylori гастрит частично может быть связан с практически у всех инфицированных целиакией, эозинофильный гастрит индивидуумов вызывает воспалитель протекает в рамках эозинофильного га ные изменения в слизистой оболочке же строэнтерита, развитие гранулематоз лудка и двенадцатиперстной кишки. Эти ного гастрита связывают с болезнью изменения представляют собой собст Крона, саркоидозом, васкулитами. Эпи венно субстрат гастрита. Гастрит, вы демиология перечисленных заболева званный инфекцией H. pylori (гелико ний определяет эпидемиологию редких бактерный гастрит), Ч наиболее распро морфологическихформ гастрита.
страненный вариант гастрита. Лишь у См. ст. "Целиакия".
H. pylori H. pylori Хронический гастрит, вызванный инфекцией H.. pylori H pylori мальной слизистой оболочке. У лабора Этиология и патогенез торных животных гастрит можно вос произвести при воздействии бактерии Грамотрицательный микроорганизм возбудителя.
H. pylori, впервые выделенный в 1982 г., Заражение H. pylori приводит к появ Ч этиологический фактор наиболее час лению воспалительного инфильтрата в того варианта хронического гастрита. слизистой оболочке желудка, а присут Этиологическое значение микроорганиз ствие H. pylori всегда сопровождается ма подтверждено вескими доказа морфологическими признаками гастри тельствами. В опытах по самозараже та. Инфильтрация слизистой оболочки нию, один из которых провел первоот желудка полиморфно ядерными лейко крыватель бактерии Б. Маршалл, после цитами (нейтрофилами) непосредствен приема культуры H. pylori удалось вос но вызвана бактерией, которая выделяет произвести типичные для гастрита мор особый белок, активирующий нейтрофи фологические изменения в ранее нор лы. Ген, кодирующий его синтез (napA), Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки выявлен у всех штаммов H. pylori. Та ления в слизистой оболочке желудка ким образом, этому микроорганизму лежит в основе морфогенеза атрофии присуще неотъемлемое качество вызы при гастрите.
вать нейтрофильную инфильтрацию Важное доказательство этиологичес слизистой оболочки желудка, характе кой роли Н. pylori очень легко получить в ризующую активность гастрита. Адге повседневной практике, так как после зия H. pylori к клеткам желудочного излечения инфекции наступает обрат эпителия, как и адгезия любого другого ное развитие морфологической картины возбудителя инфекции к слизистой обо гастрита.
лочке, вызывает реорганизацию цитос келета эпителиоцитов и ряд других из менений: эпителиальные клетки отвеча Клинические признаки ют на это продукцией цитокинов Ч ин и симптомы терлейкина 8 и некоторыхдругиххемо кинов. Эти цитокины также приводят к Наличие H. pylori и вызванного им гаст миграции лейкоцитов из кровеносных рита не проявляется определенной сосудов, в результате чего развивается клинической картиной. Как правило, активная стадия воспаления. Активиро жалобы, симптомы диспепсии, которые ванные макрофаги секретируют ин заставляют больного обратиться к вра терферон и фактор некроза опухоли, ко чу, не обусловлены теми морфологи торые возбуждают рецепторы лимфо ческими изменениями, которые состав идных, эпителиальных и эндотелиаль ляют суть гастрита. Если у пациента ныхклеток, что, в свою очередь, привле имеются жалобы на боли и дискомфорт кает в слизистую оболочку новые клет в эпигастральной области, а изъязвле ки, участвующие в иммунных и воспа ния при эндоскопии не выявляются, то лительныхреакциях. Благодаря катала как для врача, так и для пациента удо зе и супероксиддисмутазе, Н. pylori не бен синдромный диагноз функциональ подвергаются фагоцитозу. Метаболиты ной диспепсии активного кислорода нейтрофилов ока См. ст. "Функциональная диспеп зывают повреждающее действие на эпи сия".
телиоциты желудка. Таким образом, Клиническое значение гастрита, вы хроническая фаза инфекции Н. pylori званного инфекцией H. pylori, обусловле отличается значительной лимфоцитар но исходами инфекции H. pylori: у боль ной инфильтрацией и потерей целостно шинства инфицированных лиц хрониче сти эпителия. ский гастрит протекает бессимптомно, у Согласно современным представлени части пациентов (по мнению некоторых ям, Н. pylori вызывает изменение нор авторов, у 6% инфицированных) развива мальных процессов регенерации желу ется язвенная болезнь, у другихпрогрес дочного эпителия;
таким образом, мик сирование гастрита приводит к формиро роорганизм отвечает (прямо или косвен ванию предракового заболевания и раз но) за дисрегенераторные процессы, ко витию рака желудка. Несомненна связь торые являются важной составляющей в инфекции H. pylori с редкой формой зло патогенезе гастрита. Н. pylori влияет и качественной опухоли желудка Ч лим на пролиферацию, и на апоптоз эпители фомы, исходящей из лимфоидной ткани, оцитов слизистой оболочки желудка. ассоциированной со слизистыми оболоч Нарушение процессов клеточного обнов ками (MALT лимфомы).
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ тики, так и для оценки эффективности Диагноз и рекомендуемые лечения.
клинические исследования Серологические методы позволяют выявить антитела к H. pylori, следова Диагноз "гастрит" является морфологиче тельно, использовать эти методы можно ским, т.е. он может считаться правомоч лишь для первичного выявления бакте ным после оценки биоптатов желудка па рии;
они не дают возможности адекватно тологоанатомом. В соответствии с требова оценить эффективность антигеликобак ниями Сиднейской системы, для того что терной терапии.
бы правильно интерпретировать состоя Разработана оригинальная методика ние слизистой оболочки желудка, необхо для определения H. pylori в кале мето димы, по меньшей мере, 5 биоптатов из оп дом полимеразной цепной реакции.
ределенных мест: 2 Чиз антрального от В нашей стране чаще всего исполь дела на расстоянии 2Ч3 см от привратни зуют инвазивные методы обнаруже ка по большой и малой кривизне, 2 Чиз ния бактерии, т.е. методы, в основе ко тела желудка на расстоянии 8 см от карди торых лежит изучения биоптатов, по ального отдела по большой кривизне и на 4 лученных при ЭГДС. К ним относятся см проксимальнее угла по малой кривизне, быстрый уреазный тест с биопсийны 1 Ч из угла желудка. Изменения, обнару ми фрагментами и гистологическое живаемые при эзофагогастродуоденоско исследование препаратов слизистой пии (ЭГДС), например гиперемия сли оболочки желудка. Диагностическая зистой оболочки, являются субъективны среда для уреазного теста готовится ми и лишь косвенным образом могут из обычных реактивов и может быть свидетельствовать о наличии гастрита. произведена практически в любой ми H. pylori H. pylori Диагностика инфекции H.. pylori. Важ кробиологической лаборатории. Мето H pylori но отметить, что для оценки эффектив дика окраски гистологических препа ности эрадикационной терапии H. pylori ратов (чаще всего окраска по Гимзе) необходимо выдержать, по меньшей ме также общедоступна и технически ре, 4 недельный интервал после курса проста в исполнении. Следует от антигеликобактерной терапии. При про метить, что если для первичного диа ведении диагностическихмероприятий в гноза можно использовать один из ме более ранние сроки можно получить тодов диагностики, то для оценки эф ложноотрицательные результаты. фективности проведенного лечения Вторая согласительная конференция необходимо применить оба метода и по диагностике и лечению инфекции исследовать 2Ч3 биоптата из ант H. pylori (Второе Маастрихтское согла рального отдела желудка и 2Ч3 био шение, 2000 г.) рекомендует использовать птата из тела желудка.
неинвазивные (не требующие проведе ния эндоскопии) методы диагностики:
дыхательный уреазный тест с мочеви Дифференциальный диагноз 14 ной, меченной С или С;
иммуноферментный анализ H. pylori в Благодаря основному методу диагности кале. ки гастрита Ч морфологическому, Ч можно выделить различные варианты Оба эти метода могут быть успешно гастрита по Сиднейской системе и вери применены как для первичной диагнос фицировать диагноз.
Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки Общие принципы лечения или или Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или В основе современного лечения паци Ранитидин висмут цитрат внутрь ентов с хроническим гастритом, вы 400 мг 2 р/сут + + званным инфекцией H. pylori, лежит + + этиологическая терапия, направленная Кларитромицин внутрь 500 мг на эрадикацию инфекции. Однако в р/сут + + связи с тем, что это заболевание рас + + пространено чрезвычайно широко, не Амоксициллин внутрь 1000 мг обходимо четко установить, каким па р/сут циентам показана антигеликобактер ная терапия. В рекомендациях по диа Схема гностике и лечению инфекции Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут А или или H. pylori, принятых для стран Евро или или пейского Союза в 1997 г. (Первое Маас Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или трихтское соглашение), в качестве по или или казания к эрадикационной терапии на Пантопразол внутрь 40 мг мг 2 р/сут или или званы варианты гастрита с тяжелыми или или структурными изменениями Ч с Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или кишечной метаплазией, атрофией, а или или также гастрит с эрозиями. В итоговом Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или или документе Второй согласительной кон или или ференции по диагностике и лечению Ранитидин висмут цитрат внутрь инфекции H. pylori (Второе Мааст 400 мг 2 р/сут + + рихтское соглашение, 2000 г.) в качест + + ве безусловного показания к эрадика Кларитромицин внутрь 500 мг ционной терапии определен только ат р/сут + + рофический гастрит, так как доказано, + + что он является предраковым заболе Метронидазол внутрь 500 мг или или ванием. р/сут или или В этом же документе в качестве на Тинидазол 500 мг 2 р/сут чального курса лечения (терапия пер вой линии) предлагаются следующие Сочетание кларитромицина с амокси трехкомпонентные схемы, состоящие циллином предпочтительнее, чем кла из одного ИПП (или одного блокатора ритромицина с метронидазолом, так как Н2 рецепторов) и двух антимикроб оно может способствовать достижению ных ЛС, и назначаемые не менее чем на лучшего результата при назначении те 7 дней: рапии второй линии Ч четырехком понентной.
Схема 1 При неэффективности терапии назна А Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут чают резервную четырехкомпонентную или схему лечения (терапия второй линии), или или или или или Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или состоящую из одного ИПП плюс препа или Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут рата солей висмута плюс двух антими или кробных ЛС, и назначаемую не менее или или или или или Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или чем на 7 дней:
или РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут Кларитромицин внутрь 250 мг А или 2 р/сут или или или + + Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут + + или Фуразолидон внутрь 200 мг или или или Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут р/сут или или или или Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут Схема или Висмута субцитрат коллоидный или или или B Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут внутрь 240 мг 2 р/сут + + + + + + + + Висмут субцитрат коллоидный Тетрациклин внутрь 250 мг внутрь 120 мг 4 р/сут р/сут + + + + + + + + Метронидазол внутрь 500 мг 3 Фуразолидон внутрь 200 мг р/сут р/сут + + + + Тетрациклин внутрь 500 мг р/сут Ошибки и необоснованные назначения Альтернативные схемы лечения Любое произвольное изменение рекоменду емыхсхем для эрадикационной терапии (за В нашей стране в качестве терапии пер мена одного ЛС другим, изменение кратнос вой линии широко используются ти их приема, уменьшение доз, продолжи трехкомпонентные схемы на основе пре тельности лечения) резко снижает иханти паратов висмута (наиболее известен вис геликобактерную эффективность, и часто мута субцитрат коллоидный). Следует от способствуют формированию резистентных метить, что такие схемы могут оказаться к антибиотикам штаммов H. pylori. В силу наиболее приемлемыми именно для лече малой эффективности не используются ния хронического гастрита, так как для комбинации из двух ЛС. Базисным антисе эрадикации H. pylori в случае обострения креторным ЛС для трехкомпонентной тера язвенной болезни необходимость быстро пии из группы блокаторов Н2 рецепторов го купирования болевого и диспепсическо служит только ранитидин висмут цитрат. В го синдромов заставляет отдать предпо качестве пары антибактериальных ЛС для чтение схемам на основе ИПП. трехкомпонентной терапии не рекомендует При бессимптомном хроническом гаст ся сочетание амоксициллина и метронида рите трехкомпонентные схемы на основе зола (такая трехкомпонентная терапия в соли висмута могут оказаться оптималь контролируемыхотечественныхисследова ными по соотношению стоимость/эф нияхприводила к эффективной эрадикации фективность. Наиболее изучены следую инфекции только у 30% больных).
щие трехкомпонентные схемы.
Схема 1 Оценка эффективности лечения Висмута субцитрат коллоидный B внутрь 240 мг 2 р/сут Уже через месяц после эрадикации + H. pylori исчезает нейтрофильная ин + + + Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки фильтрация эпителия и собственной плас ким гастритом свидетельствует целый ряд тинки слизистой оболочки (отражающая работ, результаты которых доказывают, активность гастрита), а в более поздние что эрадикация инфекции сопровождает сроки Ч и мононуклеарная инфильтра ся нормализацией регенераторных про ция. Таким образом, хронический неатро цессов в слизистой оболочке желудка.
фический гастрит полностью излечивает ся после уничтожения H. pylori. В отноше нии возможности обратного развития ат Прогноз рофии и кишечной метаплазии после эра дикации инфекции в литературе сущест Случаи самопроизвольного излечения от вуют противоречивые данные. Представ инфекции H. pylori у взрослыхне описа ляется, что эффективная эрадикация H. ны Ч она характеризуется пожизнен pylori даже на этапе атрофии приводит к ным течением. Поэтому прогноз опре прерыванию каскада патологических ре деляется эффективностью антигелико акций в слизистой оболочке желудка и мо бактерного лечения. Возможные исходы жет рассматриваться как профилактика инфекции H. pylori без лечебного вмеша развития рака желудка. В пользу эради тельства и после эффективной эради кации H. pylori у пациентов с атрофичес кационной терапии описаны выше.
Аутоимунный хронический гастрит ческому гастриту и гипохлоргидрии, а Этиология и патогенез затем к гистаминоустойчивой ахлоргид рии. Отсутствие продукции соляной кис Этиология неизвестна. Аутоиммунный лоты связано с избыточной активностью механизм происхождения гастрита под G клеток, которые вырабатывают гаст тверждается сочетанием с такими изве рин и активно участвуют в регуляции стными аутоиммунными заболеваниями, функционирования париетальных кле как пернициозная анемия, аутоиммун ток и энтерохромаффиноподобных кле ный тиреоидит, аддисонова болезнь, по ток. Уровень гастрина существенно по лигландулярная эндокринная патология, вышается (более 1000 пг/мл). Гипергаст дефицит IgA. Наиболее характерный ринемия вызывает гиперплазию энтеро признак аутоиммунного хронического га хромаффиноподобных клеток, что у 5% стрита Ч наличие антител к париеталь пациентов с аутоиммунным гастритом ным клеткам и внутреннему фактору. заканчивается формированием карцино Антитела связываются с микроворсин ида. Риск развития аденокарциномы же ками париетальных клеток и делают не лудка увеличивается в 3 раза.
возможным соединение витамина В12 с Так как витамин В12 транспортируется внутренним фактором. Предполагают, через эпителий терминального отдела что выработка антител к Н+, К+ АТФазе подвздошной кишки только в комплексе париетальных клеток является одной из с внутренним фактором, то снижение его причин ахлоргидрии. Повреждение ан продукции приводит к уменьшению аб тителами собственных (фундальных) сорбции витамина В12 и развитию перни желез приводит к их потере Ч атрофи циозной анемии.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Клинические признаки Прогноз и симптомы Неблагоприятный прогноз и даже опас Симптоматика собственно аутоиммунно ность для жизни при аутоиммунном га го гастрита не выражена. В клинической стрите определяются характером тече картине основное место занимают макро ния пернициозной анемии, а из особен цитарная анемия с типичными признака ностей гастрита Ч наличием дисплазии и ми и неврологическими проявлениями. карциноидов. При дисплазии требуется активное пожизненное наблюдение за па циентом с использованием эндоскопичес Диагноз и рекомендуемые ких и морфологических исследований. В клинические исследования большинстве случаев формирующиеся на фоне аутоиммунного гастрита карцинои Эндоскопическое исследование необхо ды характеризуются малыми размерами;
димо для получения биоптатов и обосно при диаметре опухоли менее 2 см мета вания морфологического диагноза гаст стазирование нехарактерно.
рита. В сыворотке крови методом имму ноферментного анализа могут быть об наружены антитела к париетальным Литература клеткам.
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.
Морфологическая диагностика болезней Дифференциальный диагноз желудка и кишечника. М.: Триада Х, 1998;
с. 100Ч3, с. 496.
Сочетание атрофического гастрита ауто 2. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., et al.
иммунного характера с пернициозной>
10: 1161Ч81.
агностику этого заболевания. В странах с 3. Franceschi F., Genta R.M. Autoimmune высокой распространенностью инфекции gastritis and antigenic mimicking. In: Hunt H. pylori обнаружение этого микроорга R.H., Tytgat G.N.J., editors. Helicobacter низма не исключает и аутоиммунной при pylori. Basic mechanisms to clinical cure.
роды гастрита. Dordrecht Boston London: Kluwer aca demic publishers, 2000;
p. 289Ч94.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Общие принципы лечения et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection Ч the Тактика лечения хронического аутоим Maastricht 2Ч2000 Consensus Report.
мунного гастрита не разработана. Aliment Pharmacol Ther, 2002;
16: 167Ч80.
Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки Функциональная диспепсия Указатель описаний ЛС Функциональная диспепсия (ФД) Ч функцио нальное расстройство желудка и двенадцатипер Антибактериальные ЛС:
стной кишки, диагноз которого устанавливают по Амоксициллин сле исключения органических причин диспепсии и Кларитромицин при наличии следующих критериев:
Фромилид Метронидазол локализация болей и дискомфорта строго в эпи Тетрациклин гастральной области;
Фуразолидон длительность симптомов диспепсии в общей Блокаторы сложности не менее 12 нед на протяжении 12 мес;
Н2 гистаминовых отсутствие связи болей и дискомфорта с нару рецепторов:
шениями функции кишечника.
Ранитидин Фамотидин Критерии выработаны Согласительным совещани Ингибиторы ем по функциональным расстройствам желудочно протонной помпы:
кишечного тракта (ЖКТ), состоявшимся в 1999 г. в Лансопразол Риме (Римские критерии II).
Ланзап Омепразол Гастрозол Классификация Омез Ромесек В зависимости от преобладания тех или иных дис Ультоп пепсических явлений выделяют клинические вари Пантопразол* анты синдрома ФД: язвенноподобный, дискинетиче Рабепразол 903 ский и неспецифический (имеющиеся жалобы труд но однозначно отнести в первую или вторую группу).
Париет Эзомепразол Нексиум Эпидемиология Средства, повышающие тонус и моторику ЖКТ:
Жалобы на диспепсические явления принадлежат к Домперидон числу наиболее распространенных у гастроэнтероло Мотилак гическихпациентов. В экономически развитыхстранах Мотилиум распространенность синдрома диспепсии в популяции Средства колеблется от 25Ч28% в Дании, Швеции, США и Нор с гастропротективным вегии, до 34Ч41% в Австралии и Великобритании. Жа эффектом:
лобы на диспепсические явления служат причиной 4Ч Висмута трикалия дицитрат 5% всех обращений к врачам общей практики. При Другие ЛС:
этом, как показали исследования, лишь 33Ч40% слу Фитопрепараты чаев диспепсии приходятся на заболевания, относящи Гепатофальк планта еся к группе органической диспепсии, 60Ч67% Ч на долю ФД. Хотя к врачу обращается лишь каждый чет вертый или пятый пациент с синдромом диспепсии, РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ столь высокая распространенность диспеп ФД оценивается неоднозначно. Все же, по сическихявлений среди населения опреде данным ряда авторов, курение повышает ляет огромные расходы, которые несет риск развития ФД более чем в 2 раза.
здравоохранение в связи с обследованием и Нервно психические стрессы способ лечением таких пациентов. Кроме того, ны вызывать симптомы ФД. Так, острая средняя продолжительность нетрудоспо стрессовая ситуация может оказывать собности в связи с диспепсическими явле тормозящее влияние на двигательную ниями на 3Ч4 недели превышает средние функцию желудка и двенадцатиперст показатели, рассчитанные для всего трудо ной кишки. У пациентов с ФД были вы способного населения. явлены более высокий уровень тревож Cм. ст. "Диспепсия". ности, депрессии, невротических и ипо хондрических реакций, а также взаимо связь с указанными нарушениями неко Этиология и патогенез торых диспепсических явлений (в част ности, чувства жжения в эпигастральной Вопросы этиологии и патогенеза синдро области). Значение нервно психического ма ФД до сих пор недостаточно изуче фактора в формировании жалоб у паци ны. В ряду возможных причин и меха ентов с ФД подтверждается результата низмов, способствующих его развитию, ми исследования, проведенного с помо рассматривается целый ряд факторов. щью специальныхшкал.
Важная роль в возникновении диспепси Имеющиеся данные о содержании в ческих явлений у таких пациентов крови различных гормонов (мотилина, длительное время отводилась гиперсекре холецистокинина, прогестерона, эстра ции соляной кислоты. Однако проведен диола, пролактина и др.) у пациентов с ные исследования показали, что у здоро ФД противоречивы и не дают пока осно выхи большинства пациентов с ФД нет ни ваний говорить об их причинной связи с какихразличий в уровне секреции соляной развитием диспепсическихявлений.
кислоты. Выдвигалась также точка зрения, В последние годы широко обсужда согласно которой у пациентов с ФД повы лась возможная связь развития симпто шена чувствительность слизистой оболоч мов ФД с инфицированностью слизис ки желудка к действию соляной кислоты, той оболочки желудка H. pylori, а соот но и эта гипотеза не нашла в дальнейшем ветственно, и целесообразность прове подтверждения. Тем не менее полученные дения у таких пациентов антигелико недавно данные показывают, что примерно бактерной терапии. Оценка результатов у 17% пациентов с ФД при суточном мони и выводов проведенных исследований торировании выявляется сниженный уро позволяет прийти к заключению, что вень внутрижелудочного рН и что су они не однозначны и, более того, часто ществует корреляция между изменением противоречат друг другу. Накопленные этихпоказателей и возникновением язвен в настоящее время данные не дают ос ноподобного варианта ФД. нования считать H. pylori существен Роль вредных привычек и алиментар ным этиологическим фактором возник ных погрешностей (употребления алко новения диспепсических явлений у гольных напитков, чая и кофе), а также большинства пациентов с ФД, хотя про курения и приема ЛС (в частности, не ведение эрадикации у них может ока стероидных противовоспалительных заться полезным. (См. УОбщие принци средств Ч НПВС) в развитии синдрома пы леченияФ).
Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки Единственным патогенетическим фак но с такими симптомами, как чувство пе тором, значение которого в развитии ФД реполнения после еды, тошнота, рвота и может считаться в настоящее время нарушения аккомодации Ч с ранним на твердо доказанным, являются наруше сыщением, повышенная чувствитель ния двигательной функции желудка и ность стенки желудка к растяжению Ч с двенадцатиперстной кишки. К ним от чувством переполнения и болями в эпи носятся расстройства аккомодации же гастральной области натощак.
лудка в ответ на прием пищи (в данном случае под аккомодацией понимают спо собность проксимального отдела же Клинические признаки лудка расслабляться после приема пищи и симптомы под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки), При язвенноподобном варианте ФД ве нарушения ритма перистальтики же дущим клиническим проявлением слу лудка (так называемая желудочная дис жат периодические боли, локализующи ритмия Ч тахигастрия, брадигастрия, еся в эпигастральной области;
они не смешанная дисритмия), ослабление дви редко связаны с чувством голода или гательной функции антрального отдела проявляются ночью и купируются прие с последующим расширением антраль мом антацидных ЛС. Боли усиливаются ного отдела и гастропарезом и наруше под влиянием нервно психических фак ния антродуоденальной координации. торов и часто сопровождаются появле При нормальной эвакуаторной функ нием у пациентов чувства страха по по ции желудка причиной диспепсических воду опасного заболевания.
жалоб у пациентов с ФД может быть по При дискинетическом варианте ФД ос вышенная чувствительность рецептор новными становятся такие симптомы, как ного аппарата стенки желудка к растя раннее насыщение, дискомфорт и чувство жению (так называемая висцеральная переполнения, а также ощущение взду гиперчувствительность), связанная ли тия в эпигастральной области, тошнота.
бо с истинным повышением чувстви При неспецифическом варианте ФД тельности механорецепторов стенки же жалобы пациента трудно бывает одно лудка, либо с повышенным тонусом дна значно отнести в ту или иную группу. Кро желудка. В ряде работ показано, что у ме того, у одного и того же пациента воз пациентов с ФД боли в эпигастральной можно сочетание различных вариантов области возникают при значительно ФД, а также сочетание ФД с клинически меньшем, чем у здоровых лиц, повыше ми проявлениями гастроэзофагеальной нии внутрижелудочного давления. рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома В настоящее время у пациентов с ФД раздраженного кишечника (СРК).
не только подтверждена роль наруше ний двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в возникно Диагноз и рекомендуемые вении жалоб, но и выявлена положи клинические исследования тельная связь между различными кли ническими симптомами и определенны В соответствии с Римскими критериями II ми нарушениями двигательной функции (1999 г.) диагноз ФД может быть по став желудка и двенадцатиперстной кишки. лен при наличии трех обязательных ус Так, наличие гастропареза взаимосвяза ловий:
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 1. У пациента отмечаются постоянные ную болезнь, клинические и биохимиче или рецидивирующие симптомы дис ские анализы крови, общий анализ кала пепсии (боли или ощущение диском и анализ кала на скрытую кровь. По по форта, локализованные в эпигаст казаниям проводят рентгенологическое ральной области по срединной линии), исследование желудка, электрогастро превышающие по своей общей про графию и сцинтиграфию желудка, по должительности 12 недель в течение могающие выявить гастропарез, а также года. суточное мониторирование внутрипи 2. При обследовании пациента, включа щеводного рН, позволяющее исключить ющем эндоскопическое исследование ГЭРБ. У пациентов с язвенноподобным верхних отделов ЖКТ, не выявляют вариантом ФД целесообразно определе ся органические заболевания, наличи ние инфицированности слизистой обо ем которыхможно было бы объяснить лочки желудка H. pylori.
имеющиеся симптомы.
3. Отсутствие указаний на то, что симп томы диспепсии исчезают после де Дифференциальный диагноз фекации или связаны с изменением частоты и характера стула (т.е. нет Важную роль при проведении дифферен признаков СРК). циальной диагностики в случаяхсиндрома диспепсии играет своевременное выявле Таким образом, диагностика ФД предус ние так называемых симптомов тревоги, матривает, прежде всего, исключение или "красных флагов", к которым, в част органических заболеваний, протекаю ности, относятся дисфагия, рвота с приме щих с аналогичными симптомами. Таки сью крови к рвотным массам, мелена, лихо ми заболеваниями чаще всего оказыва радка, немотивированное похудение, ане ются ГЭРБ, язвенная болезнь, рак же мия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.
лудка, желчнокаменная болезнь, хрони При обнаружении у пациента хотя бы од ческий панкреатит. Кроме того, симпто ного из перечисленных "симптомов трево мокомплекс, характерный для диспеп ги" у врача должно возникнуть сомнение сии, может встречаться при эндокрин по поводу наличия у такого пациента ФД;
ныхзаболеваниях(например, диабетиче такого пациента необходимо тщательно об ском гастропарезе), системной склеро следовать, чтобы выявить или исключить дермии, беременности. С этими заболева тяжелое органическое заболевание.
ниями следует проводить дифферен ФД часто приходится дифференциро циальную диагностику в первую очередь. вать от другихфункциональныхзаболе С учетом большого числа заболеваний, ваний ЖКТ (СРК, аэрофагия, функцио которые могут протекать с синдромом нальная рвота).
диспепсии, в диагностике ФД и ее диф СРК проявляется болями в животе, ис ференциальной диагностике в обяза чезающими после акта дефекации, ме тельном порядке применяют эзофагога теоризмом, поносами, запорами или их стродуоденоскопию Ч ЭГДС (позволяю чередованием, ощущением неполного щую обнаружить, в частности, рефлюкс опорожнения кишечника, императивны эзофагит, язвенную болезнь и опухоли ми позывами на дефекацию и т.д. При желудка), ультразвуковое исследова этом, однако, часто приходится иметь в ние, дающее возможность выявить хро виду, что ФД может сочетаться с СРК, нический панкреатит и желчнокамен поскольку в патогенезе обоих синдромов Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки важное место принадлежит сходным на Общие принципы лечения рушениям двигательной функции ЖКТ.
Аэрофагия определяется как повтор ная отрыжка, обусловленная заглатыва Лечение пациентов с синдромом ФД нием воздуха, которая причиняет челове представляет сложную задачу. Оно ку беспокойство и отмечается им на про должно быть комплексным и включать тяжении в общей сложности не менее 12 не только применение тех или иных ЛС, недель в течение года. Аэрофагия со но и мероприятия по нормализации об ставляет 5% от всех функциональных раза жизни, режима и характера пита расстройств желудка и двенадцатиперст ния, а при необходимости Ч психотера ной кишки и встречается чаще у мужчин певтические методы.
старше 45 лет. Диагноз обычно ставят на Общие мероприятия включают, преж основании данных анамнеза и объектив де всего, обучение пациентов, т.е. деталь ного подтверждения повышенного загла ное объяснение им механизмов возникно тывания воздуха. Пациентам, страдаю вения имеющихся диспепсических явле щим аэрофагией, требуется обязательная ний. Учитывая повышенный уровень тре консультация психиатра для исключения воги, нередко выявляемый у таких паци депрессии и повышенной тревоги. ентов, и ихопасения, связанные с возмож Диагноз функциональной рвоты ста ным наличием онкологических заболева вят в тех случаях, когда у пациента на ний, в ряде случаев целесообразно так на протяжении не менее 12 недель в тече зываемое снятие напряжения, которое ние года и, по меньшей мере, 3 дней в не достигается посредством "позитивного ди делю наблюдается рвота, а при тщатель агноза" Ч демонстрации пациентам дан но проведенном обследовании другие ныхобследования, свидетельствующихоб причины, объясняющие наличие данного отсутствии тяжелых органических забо симптома (самостоятельно вызываемая леваний. В беседе с пациентом рекоменду рвота или рвота, спровоцированная при ется ставить реалистические цели лече емом ЛС, органическое поражение ки ния, подчеркивая хронический, волнооб шечника или центральной нервной сис разный характер течения заболевания.
темы Ч ЦНС, метаболические наруше Курение, прием алкоголя, злоупотреб ния и тяжелые психические заболева ление кофе вызывают нарушения двига ния), не выявляются. На долю функцио тельной функции ЖКТ и таким образом нальной рвоты приходится 6% от всех способны провоцировать диспепсиче функциональных расстройств желудка ский синдром.
и двенадцатиперстной кишки. Этот вид Выполнение пациентом рекомендаций нарушений чаще встречается у женщин по питанию (отказ от вредных привычек, моложе 45 лет. Диагностика функцио частое дробное питание с уменьшением нальной рвоты трудна, и диагноз ставит содержания насыщенныхжиров в рацио ся только после тщательного обследова не) способствует нормализации двига ния пациента с проведением гастродуо тельной функции желудка и двенадцати деноскопии, рентгенологического иссле перстной кишки и может уменьшить вы дования тонкой кишки и компьютерной раженность симптомов диспепсии.
томографии, определением содержания Важным компонентом лечения пациен электролитов, оценки эвакуаторной тов с ФД является лекарственная те функции желудка, а также после тща рапия, которая назначается с учетом тельного изучения состояния ЦНС. имеющегося у пациента клинического ва РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ рианта заболевания. При язвенноподоб лингвальная форма домперидона, кото ном варианте ФД наибольший эффект рая характеризуется быстрым растворе отмечается при применении ИПП. Эти нием на языке и всасыванием в полости ЛС (в частности, рабепразол) могут с ус рта, отсутствием необходимости запивать пехом назначаться в половинных дозах водой, возможностью применения у паци (10 мг/сут) в режиме "по необходимости". ентов с нарушением глотания и рвотой.
Первый опыт применения лингвальной Рабепразол внутрь 20 мг (10 мг) 1 формы домперидона в нашей стране при А р/сут, 4Ч6 нед лечении пациентов с диспепсическими яв лениями свидетельствовал о высокой час В настоящее время у пациентов с ФД при тоте положительных результатов (82%), знана обоснованной антигеликобактерная быстром (в течение первых15 мин) дости терапия. Целесообразность ее проведения жении терапевтического эффекта, от обусловливается, во первых, возможнос сутствии серьезных побочных эффектов тью исчезновения диспепсическихявлений даже в случае приема ЛС в высокихдозах.
(примерно у 25% пациентов), во вторых, по При лечении пациентов с ФД рекомен тенциальным снижением риска развития дуется применение следующих антисек язвенной болезни, в третьих, уменьшением реторных ЛС Ч ИПП и блокаторы Н риска возникновения рака желудка. рецепторов.
См. ст. "Хронический гастрит".
При дискинетическом варианте ФД ос Лансопразол внутрь 30 мг (15 мг) А или или новное место отводится назначению про 1 р/сут, 4Ч6 нед или или кинетиков Ч ЛС, нормализующих дви Омепразол внутрь 20 мг (10 мг) или или гательную функцию ЖКТ. К этой груп 1 р/сут, 4Ч6 нед или или пе ЛС относятся, прежде всего, блокато Пантопразол внутрь 40 мг (20 мг) или или ры дофаминовых рецепторов Ч меток 1 р/сут, 4Ч6 нед или или лопрамид и домперидон, который лишен Рабепразол 20 мг (10 мг) 1 р/сут или или побочных эффектов метоклопрамида и или или считается в настоящее время ЛС выбора Эзомепразол внутрь 40 мг (20 мг) или или для лечения пациентов с ФД. 1 р/сут, 4Ч6 нед или или Ранитидин 300 мг 1 р/сут, 4Ч6 нед, или или Домперидон внутрь 20 мг (10 мг) затем 150 мг 1 р/сут, 2Ч4 нед или или А 3Ч4 р/сут, 3Ч4 нед Фамотидин 40 мг 1 р/сут, 4Ч6 нед, затем 20 мг 1 р/сут, 2Ч4 нед При необходимости назначают повтор ные курсы. При необходимости назначают повтор Анализ данных европейских двойных ные курсы.
слепых плацебо контролируемых иссле дований, посвященных применению дом перидона при лечении пациентов с ФД, по Ошибки и необоснованные казал, что хорошие и отличные результа назначения ты (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) при ис Для лечения пациентов с ФД использу пользовании домперидона были достигну ются различные подходы. Основной ты в 61Ч89% случаев. В настоящее время ошибкой является недооценка функцио все большее распространение получает нального расстройства и его отрица Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки тельного влияния на качество жизни па не разработана. Представляется логич циента, следствием чего может быть не ным при рецидиве симптоматики назна обоснованный отказ от активного приме чать те же ЛС, которые были эффектив нения ЛС (прокинетиков, ИПП, эради ны ранее. Возможен прием ЛС по по кационной терапии H. pylori). требности, а пациентам с особенно упор ной диспепсией показана длительная постоянная терапия.
Оценка эффективности лечения Литература Главный критерий Ч исчезновение симптомов диспепсии;
как правило, на 1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баран чальный курс лекарственной терапии ская Е.К., Трухманов А.С., Колмакова приносит облегчение. Результаты попу О.З. Рекомендации по обследованию и ляционных исследований свидетельст лечению больных с синдромом диспеп вуют, что симптоматика меняется с тече сии. Пособие для врачей. М., 2001.
нием времени, и в 1/3 случаев может на 2. Минушкин О.Н. Эффективность при ступить спонтанное излечение. Однако у менения лингвальных форм мотилиума некоторыхпациентов комплекс терапев и имодиума в гастроэнтерологической тических мер оказывается малоэффек практике. Рос. журн. гастроэнтерол., тивным, и они продолжают регулярно гепатол., колопроктол. 2001;
3: 74Ч6.
обращаться за врачебной помощью. Об 3. Holtmann G., Talley N. Clinician's manual щепризнанно, что "излечение" от дис on managing dyspepsia. Life Science пепсии вряд ли может быть достигнуто Communications. London. 2000.
при использовании имеющегося в насто 4. Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradica ящее время набора ЛС. tion in functional dyspepsia Ч new evidence for symptomatic benefit. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;
13 Suppl 2: 9Ч13.
Прогноз 5. McQuaid K. Dyspepsia. In: Feldman M. et al., editors. Sleisenger and Fordtran's gas Синдром ФД характеризуется "рециди trointestinal and liver disease. 6th ed.
вированием" симптоматики, поэтому ве Philadelphia London Toronto Montreal роятность ее возобновления после за Sydney Tokyo. 1998;
p. 105Ч17.
вершения курса лечения весьма высока. 6. Talley Т.J., Stanghellini V., Heading Отсутствие органической патологии R.C., Koch K.L., Malagelada J.R., Tytgat позволяет считать прогноз благоприят C.N.J. Functional gastroduodenal disor ным, однако у пациентов с функцио ders Ч Rome II: A multinational consen нальными расстройствами доказано sus document on functional gastroin снижение качества жизни. Долговре testinal disorders. Gut 1999;
45 Suppl.
менная тактика ведения этихпациентов 11: 1137Ч42.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь Ч хроническое заболевание, ос Указатель описаний ЛС новным морфологическим проявлением которого Антибактериальные ЛС:
служит рецидивирующая язва желудка или две Амоксициллин надцатиперстной кишки, как правило, возникаю Кларитромицин 787 щая на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori Фромилид 961 Helicobacter pylori..
Важно подчеркнуть, что отечественная меди Метронидазол цинская школа всегда строго разделяла язвен Тетрациклин ную болезнь и симптоматические язвы Ч изъ Тинидазол язвления слизистой оболочки желудка и двенад Блокаторы цатиперстной кишки, встречающиеся при раз Н2 гистаминовых рецепторов: личныхзаболеванияхи состояниях. Таковы язвы Ранитидин 904 при эндокринной патологии (аденоме околощи товидных желез, синдроме ЗоллингераЧЭлли Ранитидин висмут цитрат сона), при стрессах, острых или хронических на Фамотидин рушениях кровообращения, аллергии, приеме Ингибиторы нестероидных противовоспалительных средств протонной помпы:
(НПВС). В англоязычной литературе часто упо Лансопразол требляется термин "пептическая язва" для обо Ланзап значения и собственно язвенной болезни, и симп Омепразол томатического поражения слизистой оболочки Гастрозол желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, эти Омез ологическими факторами пептической язвы на Ромесек зывают и НПВС, и H. pylori, и гиперсекрецию со Ультоп ляной кислоты при гастриноме или гиперплазии Пантопразол* G клеток. Такой термин противоречит нозологи Рабепразол ческому принципу и дезориентирует при выборе Париет этиопатогенетического метода лечения.
Эзомепразол Нексиум Комплексные ЛС:
Эпидемиология Омепразол+ кларитромицин+ Язвенная болезнь представляет собой одну из наи тинидазол более важныхдля общества медицинскихпроблем.
Пилобакт Предполагается, что 8Ч10% населения страдают Средства этим заболеванием. По данным Министерства здра с гастропротективным воохранения, заболеваемость язвенной болезнью эффектом:
желудка и двенадцатиперстной кишки в Россий Висмута трикалия дицитрат ской Федерации в 2001 г. составила 157,6 на 100 населения.
Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Анализ клинической картины Типичные симптомы Симптомы, указывающие на возможные осложнения язвенной болезни ЭГДС Диагностика H. pylori Диагноз осложнения + (при необходимости) язвенной болезни Мероприятия по ликвидации осложнения язвенной болезни Обострение Ремиссия H. pylori+ язвенной язвенной болезни болезни Эрадикационная терапия H. pylori (терапия первой линии) Контроль эффективности эрадикационной терапии H. pylori H. pylori Ч H. pylori + Отсутствие рецидивов Эрадикационная терапия язвенной болезни H. pylori (терапия второй линии) щитным Ч секрецию слизи, выработку Этиология и патогенез простагландинов, обновление клеток эпи телия, адекватное кровоснабжение сли Согласно классическим представлениям зистой оболочки. Изучение микроорга язва образуется в результате наруше низма H. pylori, являющегося этиологиче ния равновесия между агрессивными и ским фактором хронического гастрита, защитными механизмами слизистой обо позволило в значительной мере уточнить лочки желудка и двенадцатиперстной представления о многофакторном патоге кишки. К агрессивным факторам относят незе язвенной болезни. Присутствие соляную кислоту (еще в начале XX века H. pylori всегда сопровождается морфо возникла формула "нет кислоты Ч нет логическими признаками гастрита: нейт язвы"), пепсин, желчные кислоты;
к за рофильная инфильтрация эпителия и РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ собственной пластинки слизистой оболоч язвления слизистой оболочки при язвен ки (отражающая активность гастрита), а ной болезни двенадцатиперстной кишки также мононуклеарная инфильтрация являются очаги метаплазии с адгезиро (отражающая выраженность гастрита). ванными H. pylori и воспалительными После эрадикации инфекции эти морфо изменениями. Язвы желудка формиру логические признаки исчезают. Таким об ются на фоне диффузного пангастрита разом, хронический неатрофический гас или гастрита преимущественно тела же трит излечивается после эрадикации лудка, при котором слизистая оболочка, H. pylori. Этиологическое значение "ослабленная" воспалением, подвергает H. pylori для хронического гастрита опре ся повреждающему воздействию факто деляется важнейшей ролью микроорга ров агрессии даже при нормальной сек низма в патогенезе язвенной болезни. Ци реции соляной кислоты.
токины клеток воспалительного инфиль В последние годы расшифрованы не трата играют существенную роль в по которые обусловленные присутствием вреждении слизистой оболочки желудка. бактерии молекулярные механизмы, ос При адгезии H. pylori к эпителиоцитам лабляющие репаративную регенерацию последние отвечают продукцией целого желудочного эпителия, в результате че ряда цитокинов, в первую очередь интер го инфекция H. pylori приводит к замед лейкина 8. В очаг воспаления из крове лению заживления язв желудка и две носных сосудов мигрируют лейкоциты. надцатиперстной кишки. Оказалось, что Активированные макрофаги секретиру H. pylori тесно связан с факторами аг ют интерферон и фактор некроза опу рессии при язвенной болезни. H. pylori, холи, что привлекает очередные клетки, возможно, непосредственно, а возможно, участвующие в воспалительной реакции. и опосредованно через цитокины мо Метаболиты активных форм кислорода, ноцитов и лимфоцитов воспалительного вырабатываемого нейтрофилами, по инфильтрата приводит к дисгармонии во вреждают желудочный эпителий. Слизи взаимоотношениях G клеток, продуци стая оболочка становится более чувстви рующих гастрин, и D клеток, продуци тельной к агрессивному воздействию кис рующих соматостатин и играющих важ лотно пептического фактора. нейшую роль в регуляции функциониро Развитие язвенной болезни желудка вания париетальных клеток. Гипергаст или двенадцатиперстной кишки, а также ринемия вызывает усиленное образова другие исходы инфекции H. pylori зави ние париетальных клеток и повышение сят от варианта хронического гастрита, продукции соляной кислоты.
который, в свою очередь, во многом зави Важнейший результат эрадикации ин сит от места обсеменения H. pylori сли фекции H. pylori Ч снижение частоты зистой оболочки желудка и двенадцати рецидивов язвенной болезни, что служит перстной кишки. Язва двенадцатиперст главным подтверждением роли инфек ной кишки возникает на фоне гастродуо ции в патогенезе заболевания. У пациен денита (преимущественно антральный тов с язвенной болезнью желудка и гастрит), а заселение слизистой оболоч двенадцатиперстной кишки после эф ки двенадцатиперстной H. pylori воз фективной антигеликобактерной тера можно после формирования в ней очагов пии обострения заболевания в течение желудочной метаплазии в ответ на кис последующихлет наблюдаются не более лотную агрессию. Высказано предполо чем в 5% случаев в год, в то время как в жение, что первичными центрами изъ отсутствие такого лечения, например Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки при язве двенадцатиперстной кишки, в язвы в проксимальныхотделахжелудка.
течение года рецидивы возникают в 50Ч Неспецифические проявления язвенной 80% случаев. болезни включают тошноту, изжогу, отрыжку. Естественно, возможны слу чаи с нетипичными симптомами: отсут Клинические признаки ствие характерной связи болевого синд и симптомы рома с приемом пищи, отсутствие сезон ности обострений не исключают данного Диагностика обострения заболевания не диагноза. Сложно выявить и правильно вызывает затруднений, так как в распознать так называемые немые обо большинстве случаев симптоматика ти стрения заболевания, а, по данным неко пичная. При локализации язвы в двенад торых авторов, бессимптомные рециди цатиперстной кишке характерны позд вы встречаются почти у 50% пациентов с ние (через 1Ч1/2 ч после еды), ночные, язвами желудка и двенадцатиперстной "голодные" боли в эпигастральной облас кишки, подтвержденными при инст ти или правом подреберье, которые про рументальном обследовании.
ходят после еды, приема антацидных ЛС, ранитидина, омепразола. Рвота кис лым содержимым желудка может возни Осложнения кать на высоте болей;
после рвоты паци енты испытывают облегчение (некото Краткая характеристика осложнений рые из них самостоятельно вызывают язвенной болезни приведена в таблице рвоту для уменьшения болей). Ранние 30.1. Важно отметить, что представления боли (возникают через 30Ч60 мин после о "малигнизации" язвы желудка как о еды) более характерны для локализации типичном осложнении язвенной болезни Таблица 30.1 Осложнения язвенной болезни Осложнения Частота Клиническая картина возникновения, % Кровотечение 10Ч15% 2 Рвота с примесью алой крови к рвотным массам или в виде кофейной гущи 2 Мелена 2 Симптомы острой кровопотери Перфорация 6Ч20% (*) 2 Изменение типичного "язвенного" ритма болей, их стойкость к проводимому лечению, появление иррадиации часто свидетельствуют об угрозе присоединения осложнений 2 Типичные проявления: "кинжальная" боль в эпигастральной области, симптомы пневмоперитонеума, затем перитонита Пенетрация 15% (*) 2 Клиническая картина зависит от глубины проникновения язвы и органа, вовлеченного в процесс Стеноз привратника 2 По мере декомпенсации стеноза нарастание рвоты и двенадцатиперстной (в том числе съеденной накануне пищей), отрыжка кишки 6Ч15% (*) тухлым, истощение * Частота этих осложнений в последние годы мало изучена в эпидемиологических исследованиях РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ данной локализации пересмотрены. Риск Применение рН метрии позволяет уточ злокачественной трансформации при нить характер выделения кислоты в желуд этом заболевании невелик. При первом ке, провести фармакологические пробы.
обнаружении изъязвления в желудке Широкое распространение ЭГДС облег принципиальное значение имеет тща чило диагностику язвенной болезни, так тельная морфологическая верификация как позволяет визуализировать морфо диагноза для исключения первично яз логический субстрат Ч язву слизистой венной формы рака желудка. оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, или в фазу ремиссии заболева ния Ч рубцово язвенную деформацию, Диагноз и рекомендуемые осуществить контроль заживления язвы, клинические исследования провести забор материала для цитологи ческого или гистологического исследова Симптоматика заболевания достаточно ния, лечить осложнения заболевания (на яркая и диагноз не представляет за пример, эндоскопический гемостаз).
труднений в типичном случае. Данные, по Рентгенологическое исследование лученные при осмотре пациента с нео желудка и двенадцатиперстной кишки сложненной язвенной болезнью скудны: в последнее время применяется реже, определяются болезненность при пальпа так как эндоскопическому методу ока ции в эпигастральной области, положи зывается предпочтение. Прямым рентге тельный симптом Менделя (болезненность нологическим признаком обострения яз при поколачивании в эпигастральной об венной болезни является обнаружение ласти). Появление шума плеска при толч "ниши" (дефекта заполнения) стенки кообразном надавливании на брюшную желудка или двенадцатиперстной киш стенку спустя 7Ч8 ч после приема пищи ки. Данный метод позволяет оценить мо (симптом Василенко) свидетельствует о торную функцию этихорганов и эвакуа нарушении эвакуации из желудка вслед цию бариевой взвеси.
ствие пилородуоденального стеноза. При Полный диагноз язвенной болезни дол знаки перитонита появляются при перфо жен включать объективные сведения о рации или пенетрации язвы желудка и наличии инфекции H. pylori.
двенадцатиперстной кишки. Методики диагностики H. pylori Показатели общего и биохимического представлены в ст. "Хроническиий анализа крови при неосложненной яз гастрит".
венной болезни, как правило, в пределах нормы. Железодефицитная анемия мо жет быть свидетельством острого крово Дифференциальный диагноз течения или хронической кровопотери.
Лейкоцитоз возможен при перфорации Жалобы при язвенной болезни и при или пенетрации язвы. Гиперамилаземия функциональной диспепсии могут быть у пациента с выраженными болями в совершенно одинаковыми, о чем свиде эпигастральной области и язвенным тельствует выделение особого варианта анамнезом часто свидетельствует о пене диспепсии Ч язвенноподобного. Выявле трации язвы в поджелудочную железу. ние или невыявление язвы (рубцово яз Положительная реакция кала на скры венной деформации) при эндоскопичес тую кровь нередко наблюдается при обо ком исследовании позволит точно уста стрении заболевания. новить диагноз.
Глава 30. Заболеванияжелудка и двенадцатиперстной кишки При обнаружении язвы желудка или ная терапия при язвенной болезни явля двенадцатиперстной кишки у пациентов ется необходимым лечебным мероприя с сочетанными заболеваниями внутрен тием, и обоснованность ее использования них органов, эндокринных желез, нерв при этом заболевании базируется на до ной системы, у принимающих кортикос казанныхнаучныхфактах.
тероиды и НПВС, у пациентов отделения Итоговый документ Маастрихтской интенсивной терапии следует исклю конференции впервые предлагает пла чить симптоматические язвы желудка и нировать антигеликобактерную тера двенадцатиперстной кишки. Диффе пию, учитывая возможность ее неэф ренциальный диагноз с синдромом Зол фективности. Поэтому такое лечение лингераЧЭллисона представлен в соот рассматривается как единый блок, пре ветствующей главе. дусматривающий не только эрадикаци См. ст. "Синдром ЗоллингераЧЭл онную терапию первой линии, ноивслу лисона". чае сохранения H. pylori Ч второй линии Большая ответственность возлагается одновременно.
на врача при дифференциальном диагнозе Во Втором Маастрихтском соглаше между язвой и первично язвенной фор нии подчеркивается, что при неослож мой рака желудка: множественные био ненной язвенной болезни двенадцати птаты из краев язвы и, возможно, неодно перстной кишки нет необходимости про кратное их взятие дадут возможность должать антисекреторную терапию по морфологу сделать точное заключение. сле проведения курса эрадикационной терапии. Результаты ряда клинических исследований свидетельствуют, что по Общие принципы лечения сле эффективного эрадикационного курса и заживления язвы дальнейшая H. pylori H. pylori Эрадикационная терапия H.. pylori лекарственная терапия не требуется.
H pylori Пациентам с язвенной болезнью и же Рекомендуется также проводить диа лудка, и двенадцатиперстной кишки как гностику инфекции H. pylori у пациентов с при обострении заболевания, так и в пе язвенной болезнью, получающих поддер риод ремиссии, а также после мероприя живающую или курсовую терапию анти тий, направленныхна лечение осложне секреторными средствами, и при необхо ний заболевания, необходимо назначать димости назначать антибактериальное адекватную терапию для эрадикации лечение. Проведение эрадикации в таких инфекции H. pylori. случаях дает существенный экономичес В выборе лечебной тактики следует кий эффект в связи с прекращением дли опираться на рекомендации Маастрихт тельного приема антисекреторныхЛС.
ской конференции (2000 г.), на которой Терапия антисекреторными ЛС было разработано и принято соглашение Представляется, что значение ИПП и по современным подходам к диагностике блокаторов Н2 рецепторов в качестве и эрадикации инфекции H. pylori, отве монотерапии при язвенной болезни огра чающим требованиям медицины, осно ничено определенными ситуациями. Ан ванной на доказательствах. Согласно тисекреторные ЛС целесообразно при Второму Маастрихтскому соглашению, менять в следующихслучаях:
основным показанием к антигеликобак при язвенной болезни в течение огра терной терапии является язвенная бо ниченного времени, необходимого лезнь. Особо отмечено, что эрадикацион для установления диагноза и под РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ тверждения инфекции H. pylori, пе левания после эффективной эрадика ред началом курса эрадикационной ции H. pylori.
терапии H. pylori (следует помнить, Главная цель лечения, направленного что все ИПП мешают диагностике ин на ликвидацию H. pylori, при язвенной фекции и приводят к ложноотрица болезни заключается в предотвраще тельным результатам при использо нии рецидивов заболевания. Действи вании практически всех методов ее тельно, современные антисекреторные выявления);
ЛС позволяют успешно купировать при обострении язвенной болезни симптомы заболевания и добиваться за желудка, а также при тяжелом живления язвенного дефекта. Так, при обострении протекающей на фоне менение блокаторов Н2 рецепторов ра тяжелых сопутствующих заболе нитидина (300 мг/сут) или фамотидина ваний язвенной болезни двенадца (40 мг/сут) позволяет добиться рубце типерстной кишки после курса вания язвы двенадцатиперстной кишки эрадикационной терапии в течение за 4Ч6 недель лечения у 80Ч95% паци 2Ч5 недель для достижения более ентов, рубцевания язвы желудка за эффективного заживления язвы;
недель лечения Ч у 90%. Применение у пациентов с язвенной болезнью при ИПП в стандартной дозе приводит к доказанной непереносимости компо рубцеванию язвы двенадцатиперстной нентов схем для эрадикации H. pylori кишки за 2 недели в 75% случаев, за (например, известные тяжелые ал недели Ч в 95% случаев, рубцевания лергические реакции на амоксицил язвы желудка за 4 недели Ч в 75% слу лин и/или кларитромицин);
чаев, а за 8 недель Ч в 95% случаев. Од при симптоматических язвах, в па нако эффективное лечение обострения тогенезе которых H. pylori не играет заболевания антисекреторными ЛС не решающей роли (подробное описа означает предотвращения обострений ние симптоматических язв не отно язвенной болезни в дальнейшем. Для сится к числу вопросов, освещаемых этого в 70Ч90 е гг. прошлого века была в настоящей главе). разработана тактика поддерживающей терапии блокаторами Н2 рецепторов Форма язвенной болезни, не обуслов или ИПП.
ленная H. pylori (возможно, связанная с В большинстве исследований поддер наследственной предрасположенностью живающей терапии использовалась по слизистой оболочки желудка и двенад ловинная доза блокаторов Н2 рецепто цатиперстной кишки к изъязвлению в ров (хотя полная стандартная доза, как ответ на стрессовые воздействия), со правило, была более эффективной по ставляет 5Ч10% от всехслучаев заболе данному показанию). Так, по данным J.G.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 20 | Книги, научные публикации