Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 20 | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...
-- [ Страница 3 ] --Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций лицам, в чьем окружении находятся наз печени. Обычно эти симптомы само больные гепатитом В. стоятельно исчезают в течение 1Ч2 дней после вакцинации.
Вакцинацию проводят путем внутри На инактивированные вакцины чаще мышечной инъекции. Обычно рекомен отмечается развитие реакций гиперчув дуется использовать дельтовидную ствительности, чем на вакцины, содер мышцу, у детей до 2 лет Ч переднюю по жащие антигенывируса гепатита В.
верхность бедра. При проведении инъек ции обязательно следует убедиться в том, что игла не попала в кровеносный Противопоказания сосуд.
Обычная доза для детей до 15 лет Ч Специфическим противопоказанием 0,5 мл (50 мкг), лиц старшего возраста Ч служит наличие реакций гиперчувстви 1 мл. Иммунизация может проводиться тельности на вакцину или ее компонен по двум схемам Ч УбыстройФ (0, 1, 2, 12 ты. При этом следует иметь в виду, что мес) и УобычнойФ (0, 1, 6 мес). Быстрая в состав вакцинывходят дрожжи. Поэто схема обычно используется при необхо му реакции гиперчувствительности мо димости за короткий срок достигнуть гут отмечаться у лиц, не переносящих иммунитета против гепатита В: отъезд в содержащие дрожжи продукты (квас, эпидемиологически неблагополучный хлеб, выпечка и т.д.).
регион, угроза инфицирования гепати Вакцинацию не следует проводить при том В. В последнем случае также реко повышенной температуре тела пациента, мендуется одновременное введение ан острых воспалительных заболеваниях тител против гепатита В, инъекции кото или обострении хронических заболеваний.
рыми следует делать в другие участки тела, чем вакциныпротив гепатита В.
У детей, рожденных носительницами Предостережения вируса гепатита В, первичная иммуни зация проводится сразу же после рожде Безопасность вакцинации во время бере ния в дозе 0,1 мл. Дальнейшая иммуни менности и кормления грудью не изучена, зация может проводиться по УбыстройФ однако считается, что кормление грудью или обычной ФсхемеФ. не является противопоказанием к приме Больным, находящимся на гемодиали нению вакцины.
зе, показана четырехкратная повторная Вакцинация может быть неэффектив вакцинация Ч через 5 лет. на у лиц с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Вакцинация может быть малоэффек Побочные эффекты тивна у лиц с иммунодефицитами или по лучающих иммуносупрессивную терапию Обычно вакцинация против гепатита В Из за длительного периода развития переносится хорошо. Возможны разви иммунитета к моменту иммунизации мо тие болезненности в месте инъекции и жет развиться заражение вакциниро умеренное повышение температуры те ванного.
ла, недомогания, головная боль, боли в У больных пожилого возраста, с ожи суставах и мышцах, кишечная диспеп рением, курильщиков эффективность сия, преходящее повышение трансами вакциныможет быть снижена.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ гии им. Д.И. Ивановского РАМН, НИИ Лекарственные взаимодействия эпидемиологии и микробиологии им.
Н.Ф. Гамалеи РАМН, Федеральный, Мос Фармацевтически вакциныпротив гепа ковский городской и Свердловский обла тита В несовместимыс другими ЛС (в од стной центры Госсанэпиднадзора, 2001.
ном шприце). 5. Andre F., Coates T., Wilson R., Patrick G., Нет данных о том, чтобы вакцины, со Watson V. Meta analysis of published держащие антигеныгепатита В, влияли clinical studies on two yeast derived hep на эффективность применения других atitis B vaccines to determine attainable вакцин. seroprotection rates. Antiviral therapy Иммуносупрессанты ослабляют эф 2000;
5 (Suppl. 1): B45,
Abstract
B082.
фектывакцин. 6. Banatvala J., Van Damme P., Oehen S.
Lifelong protection against hepatitis B: the role of vaccine immunogenicity in immune Литература memory. Vacine. 2001;
p. 877Ч 7. Boyer N., Marcellin P. Pathogenesis, diag 1. Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маев nosis and management of hepatitis C. J.
ская М.В. Хронический гепатит В: Hepatol. v. 32 (suppl.), 2000;
p. 98Ч112.
факторы риска и лечение Клин. пер 8. Ferenci P. Evaluation of clinical efficacy спект. гастроэнтерол., гепатол. № 2Ч IFN + Ribavirine + Amantadine Ч thera 6, 2001;
с. 21Ч24. py in patients with chronic hepatitis C.
2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Новый Amer. J. Gastroenterol. 1999;
v. 6;
шанс победить гепатит С. Клин. пер p. 1234Ч1238.
спект. гастроэнтерол., гепатол. № 2, 9. Schalm S. Lamivudine and alpha interfer 2002;
с. 25Ч29. on combination treatment of patients with 3. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Гепа chronic hepatitis B infection: a random тит С: естественное течение и подхо ized trial. Gut. v. 46, 2000;
p. 562Ч568.
ды к терапии. Клин. перспект. гастро 10.Van Ness M.M., Gurney M.S., Jones D.M.
энтерол., гепатол. № 3, 2001;
с. 7Ч11. (eds). Handbook of gastrointestinal drug 4. Шахгильдян И.В., Хухлович П.А., Ми therapy. Boston, N.Y., Toronto, London.
хайлов М.И., Кузин С.Н., Ясинский А.А., Little, Brown and Company. 1995;
439 p.
Лыткина И.Н., Храпунова И.А., Рома 11.Vryheid R.E., Kane M.A., Muller N., ненко В.В., Хасанова В.А., Ананьев В.А. Schatz G.C., Bezabeh S. Infant and ado Итоги 10 летнего применения вакцины lescent hepatitis B immunization up to Engerix B для профилактики НВ вирус 1999: a global overview. Vaccine. 2001;
p.
ной инфекции в России. НИИ вирусоло 1026Ч1037.
Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций Отечественный опыт противовирусной терапии гепатита С с использованием ПегИнтрона По данным зарубежных исследований, рапии ПегИнтроном и Ребетолом у индивидуальный подбор дозы ПегИнтро первичных больных хроническим ге на (1,5 мкг/кг) и Ребетола (>10,6 мг/кг) патитом С (ХГС) при индивидуальном позволяет увеличить частоту достиже подборе доз препаратов в России мы ния устойчивого вирусологического отве проанализировали результаты лече та до 61% и получить наибольший Угисто ния 52 больных ХГС, не получавших логическийФ ответ: снижение индекса ги ранее лечение препаратами интерфе стологической активности (ИГА) в 73% и рона альфа (ИФН). Больным на степени фиброза Ч в 24% случаев значались ПегИнтрон в дозе 1,5 мкг/кг [Manns M.P. et al. Lancet 2001;
358: 958 Ч веса п/к и Ребетол в дозе 800Ч1200 мг 965;
Poynard Т. et al. Gastroenterology внутрь ежедневно в течение 26Ч 2002;
122: 1303 Ч 1313]. 52 недель.
С целью оценить эффективность и Характеристика и результатылечения переносимость комбинированной те больных представлены в таблице.
Характеристики генотип Всего 1 2Ч Пол (М/Ж) 14/6 22/10 36/ Возраст, Ме (МахЧМin), гг 30 (20Ч57) 26 (18Ч54) 26 (18Ч57) Вес, Ме (МахЧМin), кг 76 (57Ч91) 73 (53Ч110) 75 (53Ч110) АЛТ (нормы, 95%СI) 2,1Ч3,3 2,4Ч4,5 2,5Ч ИГА Минимальный (0Ч3) 1 3 4 (13%) по Knodell Низкий (4Ч6) 7 12 19 (61%) (n=31) Умеренный (7Ч1 2) 2 6 8 (26%) ГИС (n=31) 3 балла 2 1 Путь гемотрансфузии 5 3 инфициро наркотики 4 19 вания другие 4 3 не известен 7 7 Виремия Низкая (<2млн коп/мл) 12 24 36 (69%) Высокая (>2млн коп/мл) 8 8 16 (31%) Длительность лечения 26 нед 1 6 Длительность лечения 52 нед 17 24 Выбывшие больные* 2 2 Итого больных 20 (39%) 32 (61%) БВО к 4 нед, n=52 12 27 БВО к 12 нед, n=48 18 30 УВО*** (n=52) 15 (75%) 28 (88%) 43 (83%) РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 80/80/80** 18 30 УВО (80/80/80) 83% 93% 90% * Лечение прекращено на 4Ч26 нед из за развития депрессии и раздражительности у двух больных, из за развития неврологической симптоматики у одного человека. Два человека отказались от лечения по причинам, не связанным с развитием побочных явлений (у одного из них, с генотипом 1НСV и низким уровнем виремии, наблюдался ус тойчивый ответ на лечение).
** Больные, получившие не менее 80% доз препаратов в течение не менее 80% исходно определенной длительности лечения (26 или 52 недели).
*** Устойчивый вирусологический ответ (УВО) Ч отрицательный результат исследования HCV РНК в сыворотке крови при качественной ПЦР через 6 месяцев после окончания лечения.
У всех больных в первые месяцы блюдалось у 9 (17%) больных и нейтропе лечения наблюдался гриппоподобный ния менее 750 000/мкл Ч у двух боль синдром различной степени тяжести, ных, что потребовало временной коррек слабость и раздражительность: до ции дозы препаратов. Субклиническое окончания лечения субфебрилитет в течение гипотиреоза имело место у дни инъекций ПегИнтрона сохранялся (27%) больных, и только в 5 (10%) случаях у 13 больных, у 2 х больных лихорадка потребовалось назначение гормональной достигала степени фебрильной. Сни заместительной терапии. Коррекция до жение массытела также отмечалось у зыПегИнтрона не проводилась.
подавляющего большинства больных (М SD: 8 4,2 кг). Значительная по Заключение теря веса наблюдалась у 2 х больных и составила, соответственно, 16 и 18 кг Индивидуальное дозирование ПегИн (16% и 23%). После окончания лечения трона и Ребетола с учетом массытела и вес тела восстановился, температура высокая приверженность больных тела нормализовалась. Умеренное вы лечению (больные, получившие не менее падение волос наблюдалось у 28 (54%) 80% доз препаратов в течение не менее больных, преходящая депрессия легкой 80% исходно определенной длительности степени Ч у 10 (19%) человек, гипере лечения) позволили достигнуть ус мия в местах инъекций ПегИнтрона Ч у тойчивого ответа в 90% случаев, при 25 больных (48%). этом у больных с 1 м генотипомЧв83% Средняя степень снижения гемоглоби случаев. Побочные явления в большин на составила 31,4 10,6 г/л. Снижение стве случаев носили преходящий харак уровня гемоглобина менее 100 г/л на тер и не требовали отменылечения.
1 Авторыст.: Никулина Е.Н., Громова Н.И., Лопаткина Т.Н., Крель П.Е., Иваников И.Г., Сюткин В.Е., Игнатова Т.М., Богомолов Б.П.
Глава 12. Препараты 5 аминосалициловой кислоты Глава 12. Препараты 5 аминосалициловой кислоты Производные 5 аминосалициловой кислоты имеют Указатель описаний ЛС важное значение в лечении неспецифического яз Препараты 5 АСК:
венного колита и болезни Крона. 5 аминосалицило Месалазин вая кислота по химической структуре сходна с па Салофальк рааминосалициловой кислотой (ПАСК), но проти Олсалазин вотуберкулезной активностью не обладает. Она Сульфасалазин 932 оказывает противовоспалительное действие, отча Сульфасалазин 931 сти сходное с эффектом нестероидных противовос палительных ЛС (салицилатов), а также иммуно модулирующее действие. 5 аминосалициловая кис лота является составной частью молекул сульфа салазина и его аналогов. При плохой переносимости сульфаниламидов она применяется в виде моно препарата месалазина. Сульфасалазин, салазопи ридазин и салазодиметоксин представляют собой азосоединения салициловой кислоты с сульфапи ридином, салазопиридазином или салазодиметок сином соответственно. Они накапливаются в соеди нительной ткани, в том числе кишечника, и посте пенно высвобождают 5 аминосалициловую кислоту и сульфаниламиды, обладающие бактериостатиче скими свойствами в отношении стрептококков, пневмококков, гонококков, кишечной палочки и ря да другихмикроорганизмов. Наибольшей клиниче ской эффективностью среди ЛС этой группы отли чается сульфазалазин. Салазопиридазин и салазо диметоксин в последние годы используются редко.
Механизм действия Механизм действия месалазина на слизистую обо лочку кишечника не до конца ясен. Месалазин подав ляет продукцию простагландинов за счет ингибиро вания циклооксигеназ. Однако этот эффект не явля ется значимым при лечении воспалительныхзаболе ваний кишечника, так как было показано, что более мощные ингибиторы циклооксигеназы, например ин дометацин, не оказывают терапевтического эффекта при данных заболеваниях. Более важен механизм по давления месалазином липооксигеназного пути ме РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ таболизма арахидоновой кислоты, в част нием с сульфапиридином. При перо ности в нейтрофилах. Также было доказа ральном приеме 70Ч80% ЛС в неизме но дозозависимое ингибирование высво ненном состоянии достигает терми бождения лейкотриена В4 и сульфидопеп нального отдела подвздошной и тол тидных лейкотриенов. В условиях высо стой кишки, где происходит бактери кой концентрации месалазина снижается альное расщепление диазосоединения миграция, дегрануляция, способность к молекулы с высвобождением 5 амино фагоцитозу и образованию свободныхра салициловой кислоты и сульфапири дикалов нейтрофилами. Кроме того, меса дина. Сульфонамидная часть очень лазин ингибирует синтез активирующего быстро и практически полностью вса фактора тромбоцитов. Недавно получен сывается, затем метаболизируется в ные данные свидетельствуют, что месала печени (ацетилируется и гидроксили зин способен снижать продукцию интер руется) и выводится почками. 5 ами лейкина 1, интерлейкина 6 и рецепторов носалациловая кислота большей час к интерлейкину 2 в слизистой оболочке тью выводится вместе с калом в неиз ЖКТ, что говорит о прямом иммуномоду менном виде, лишь 25% ацетилируется лирующем действии этого ЛС. бактериями и эпителиальными клет Хотя общепринято, что терапевтичес ками кишки, всасывается и выводится ким эффектом обладает 5 аминосалици почками.
лиовая кислота (месалазин), многочис Помимо сульфапиридинового остат ленные исследования показали, что соб ка, молекула 5 аминосалициловой ственно сульфасалазин (ЛС, состоящее кислоты может быть соединена с ин из сульфапиридина и 5 аминосалицило дифферентным носителем, отщепля вой кислоты) имеет противовоспали ющимся только при повышении рН тельное действие, отличающееся от 5 более 7 (эудражит S) или более 6 (эуд аминосалициловой кислоты. Так было ражит L) в дистальном отделе под установлено, что сульфасалазин подав вздошной кишки и толстой кишке, ляет фосфолипазу А2, ключевой фер или с переносчиком, не зависящим от мент каскада арахидоновой кислоты, и рН (ацетилцеллюлоза) с высвобожде блокирует рецепторы к фактору некро нием, начиная с проксимальных отде за опухоли альфа (TNF). Эти данные лов ЖКТ.
подтверждаются клиническими наблю Абсорбированный месалазин быстро дениями значительно более высокой эф ацетилируется до ацетил 5 аминоса фективности сульфасалазина по срав лициловой кислоты в стенке кишки и нению с 5 аминосалициловой кислотой печени, которая затем выводится поч при лечении ревматоидного артрита, ками.
в связи с этим при сочетании хроничес ких воспалительных заболеваний ки шечника с суставов рекомендуется ис Место в терапии пользование сульфасалазина.
ЛС 5 аминосалициловой кислоты наряду с кортикостероидами относятся к базис Фармакокинетика ным ЛС при терапии неспецифического язвенного колита и болезни Крона как в Сульфасалазин состоит из салицило активную фазу, так и для поддержания вой кислоты, связанной нитросоедине ремиссии.
Глава 12. Препараты 5 аминосалициловой кислоты Гериатрическая практика Противопоказания Частота развития побочных эффектов и предостережения у пожилых лиц не повышена. Однако чаще встречающееся нарушение почеч Основные противопоказания. ной функции у пожилых требует кор Гиперчувствительность к ЛС. рекции дозы.
Выраженные нарушения функции по чек.
Выраженные нарушения функции пе Побочные эффекты чени.
Болезни крови. Значительную часть побочных эффек Детский возраст (до 2 лет). тов сульфасалазина, салазопиридазина и салазодиметоксина как токсических Прием во время беременности (дозозависимых), так и аллергических Месалазин давно используется и досто (дозонезависимых) (см. табл 12.1) припи верно безопасен во время беременности. сывают сульфаниламидным компонен ЛС плохо всасывается и практически не там. Только свободная, несвязанная, ме преодолевает плацентарный барьер. таболизированная (глюкуронированная) Месалазин вполне может быть рекомен форма сульфаниламидов способна вы дован для поддержания и индукции ре зывать побочные эффекты, что в свою миссии у беременных. В эксперимен очередь связано со способностью больно тальных исследованиях эмбриотоксиче го как ацетилятора. В группе быстрых ское и фетотоксическое действие меса ацетиляторов дозозависимые (токсичес лазина и отрицательное влияние на кие) побочные эффекты наблюдаются фертильность были выявлены только значительно чаще. Частые побочные эф при применении в экстремально высо фекты, такие как тошнота, рвота и голо ких дозах. Тератогенное действие меса вная боль, в большинстве случаев исче лазина не обнаружено. зают после уменьшения дозы. Однако Месалазин в обычных дозах безопа реже развивающиеся аллергические и сен, однако высокие дозировки могут гиперергические реакции (например, аг приводить к развитию интерстици ранулоцитоз, гемолитическая анемия) ального нефрита у новорожденных и требуют немедленной отмены ЛС.
потому не рекомендуются при бере Начало терапии с малой дозы 0,5 г/сут менности. (8 мг/кг массы тела/сут) с постепенным Таблица12.1 Побочные эффекты сульфасалазина Дозозависимые (токсические) Дозонезависимые (аллергические) Тошнота Экзантема Рвота Гемолитическая анемия Лихорадка Агранулозитоз Головная боль Эпидермиолиз Выпадение волос Фиброз легких Мальабсорбция фолиевой кислоты Нарушение подвижности сперматозоидов Гепатит Панкреатит РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ подъемом дозы в 3 раза в течение 4Ч Литература 6 дней значительно снижает частоту вы шеперечисленных токсических побоч 1. Bondesen S., Hegnhoj J., Larsen F. et al.
ныхэффектов. Так как обратимые нару Pharmacokinetics of 5 aminosalicylic acid шения двигательной способности спер in man following administration of intra матозоидов связывают с сульфани venous bolus and per os slow release for ламидной частью молекулы, для восста mulation. Dig. Dis. Sci. 1991;
v. 36, p.
новления репродуктивной способности 1735Ч1740.
следует перевести больного на прием 2. Lim A.G., Hine K.R. Fever, vasculitic rash, месалазина. arthritis, pericarditis, and pericardial Длительные наблюдения на животных effusion after mesalazine. Br. Med. J. 1994;
не показали канцерогенного и мутаген v. 308, p. 113.
ного эффекта месалазина. 3. Peppercorn M.A. Advances in drug therapy for inflammatory bowel disease. Ann.
Intern. Med. 1990;
v. 112, p. 50Ч60.
Взаимодействия 4. Small R.E., Schraa C.C. Chemistry, pharmacology, pharmacokinetics, and Закисление среды содержимого тол clinical applications of mesalamine for стой кишки под действием лактулозы the treatment of inflammatory bowel может нарушать высвобождение ме disease. Pharmacotherapy. 1994;
v. 14, p.
салазина из форм, предназначенных 385Ч398.
для постепенного или отсроченного 5. Thomson A.B.R. Reviewarticle: newdevel высвобождения. Сочетание месалази opments in the use of 5 aminosalicylic acid на с ИПП усиливает всасывание по in patients with inflammatory bowel dis следних за счет повышения рН содер ease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1991;
v. 5, жимого ЖКТ. p. 449Ч470.
Глава 13. Противодиарейные средства Глава 13. Противодиарейные средства Диарея (понос) Ч учащенное (свыше 2 раз в Указатель описаний ЛС сутки) опорожнение кишечника с изменением Адсорбенты и ионообменные характера стула (от кашицеобразного до водя смолы:
нистого). Она может быть острой (до нескольких Колестипол дней) и хронической (до нескольких месяцев).
Колестирамин Диарея может иметь инфекционную (токсичес Лигнин гидролизный кую, бактериальную, вирусную или паразитар Поливидон ную) и неинфекционную природу. Неинфекцион Уголь активированный ная диарея может наблюдаться при алиментар ЛС, угнетающие ных погрешностях, хронических воспалитель перистальтику кишечника ных заболеваниях органов пищеварительной си Лоперамид стемы (гипоацидный гастрит, хронический пан креатит, хронические энтерит и колит, неспеци Обволакивающие ЛС:
фический язвенный колит, болезнь Крона), дис Аттапулгит кинезиях пищеварительного тракта, синдроме Неоинтестопан раздраженного кишечника, синдроме нарушен Висмута субсалицилат ного кишечного всасывания, отравлениях гриба Диосмектит ми, мышьяком, солями тяжелых металлов, по бочном действии ЛС (слабительных ЛС, М холи номиметиков и ингибиторов холинэстеразы, ан тибиотиков, препаратов магния, желчных кислот и др.), лучевом поражении, острых хирургичес ких заболеваниях (тромбоз мезентериальных со судов, инвагинация кишечника), постгастроре зекционных синдромах, опухолях кишечника, заболеваниях других органов (инфаркт миокар да, уремия, подагра, сахарный диабет, тиреоток сикоз, дисфункция коры надпочечников), пище вой аллергии.
В патогенезе диареи имеют значение 3 основ ных механизма: нарушение всасывания воды и электролитов из кишечника, усиление их сек реции в просвет кишечника, повышение мотори ки кишечника. К уменьшению абсорбции приво дит нарушение функции кишечных ворсин, к увеличению секреции Ч нарушение функции клеток, находящихся в криптах между ворсина ми. Перемещение воды происходит в соответст вии с осмотическим градиентом концентрации ионов натрия и хлора. Абсорбция натрия и хлора сопряжена с всасыванием глюкозы, а также свя зана с обменом на внутриклеточные ионы водоро да и гидроксильные (или карбоксильные) ионы РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯСРЕДСТВ ДЛЯЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ соответственно. Секреция осуществля Лечение при диарее должно быть ется путем транспорта ионов хлора и направлено прежде всего на коррек натрия в просвет кишечника при учас цию гидро ионных нарушений. С этой тии циклических нуклеотидов, ионов целью используется пероральная ре кальция, простагландинов и лейкотри гидратационная терапия с примене енов. При синдроме диареи двигатель нием глюкозо солевых растворов (со ная активность кишечника изменяет держащих глюкозу, натрий, калий, ся: утрачивается способность гладкой хлор и гидрокарбонат), реже внутри мускулатуры к сегментарным сокра венная инфузионная терапия. Важ щениям, способствующим перемеши ным является соблюдение диеты.
ванию кишечного содержимого, но уси Специфические ЛС применяются не ливаются ее перистальтические сокра во всех случаях. Этиотропная тера щения, способствующие продвижению пия может включать антибактери содержимого по кишечнику. Кроме то альные или противопротозойные ЛС, го, жидкое содержимое может продви действующие на возбудителей ки гаться пассивно и достигать участков, в шечных инфекций и инвазий, ЛС, которых локализованы чувствитель нормализующие состав микрофлоры ные зоны рефлекса дефекации (рецеп (пробиотики) и ферментные препара торы, которые реагируют на растяже ты. К симптоматическим относятся ние кишки). Диарея может приводить к ЛС, угнетающие перистальтику ки тяжелой дегидратации, нарушениям шечника (М холинолитики и агонис ионного обмена, а также к нарушению ты опиоидных рецепторов), антидиа всасывания питательных веществ, ви рейные ЛС обволакивающего дейст таминов, железа. вия и адсорбенты.
ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника) К этой группе относятся лоперамид, Механизм действия тримебутин, кодеин и дифеноксилат.
и фармакологические эффекты При диарее в настоящее время приме няется только лоперамид. Морфинопо добные ЛС кодеин и дифеноксилат ус Лоперамид связывается с опиоидными тупают ему по эффективности, вызыва рецепторами энтероцитов, интраму ют привыкание и пристрастие и в со ральных нейронов кишечника, гладко временных условиях для лечения диа мышечных клеток кольцевых и продоль реи не используются. Тримебутин на ных волокон кишечной мускулатуры.
значается в качестве спазмолитическо В отличие от наркотических анальгети го ЛС при болях, связанных с функцио ков, оказывает избирательное действие нальными желудочно кишечными рас (только на стенку кишечника). Опосре стройствами, синдромом раздраженно дованно (модулируя функцию холинер го кишечника и дискинезией желчевы гических и адренергических нейронов водящих путей. через гуаниннуклеотиды) ингибирует Глава 13. Противодиарейные средства высвобождение ацетилхолина и про Противопоказания стагландинов. Снижает тонус и мотори и предостережения ку гладкой мускулатуры кишечника.
Угнетает перистальтику и замедляет прохождение содержимого по кишечни Лоперамид противопоказан при ки ку. Повышает тонус прямой кишки и шечной непроходимости, остром язвен анального сфинктера, уменьшает часто ном колите, псевдомембранозном коли ту дефекаций. Снижает гиперсекрецию те (из за риска разивития токсического слизи в толстой кишке. Способствует мегаколона), дивертикулезе, детском увеличению всасывания воды и элект возрасте до 2 лет, кормлении грудью, I ролитов, уменьшению их секреции. триместре беременности, гиперчувст Уменьшает потерю секреторных имму вительности к ЛС. Следует учитывать, ноглобулинов. Устраняет диарею и спа что лоперамид является симптомати стические боли. Действие наступает бы ческим ЛС. При кишечной инфекции стро и продолжается 4Ч6 ч. необходимо этиотропное лечение. При выраженной диарее обязательна реги дратационная терапия. Детям до 6 лет, Фармакокинетика пациентам пожилого возраста, боль ным с заболеваниями печени, а также Лоперамид после приема внутрь абсор при кишечных инфекциях и обезвожи бируется на 40%. Накапливается в стен вании ЛС следует назначать с осто ке кишечника. Подвергается биотранс рожностью.
формации первого прохождения в пече ни, и в системный кровоток поступает незначительное количество неизменен Взаимодействие ного ЛС. Поэтому его системное действие не выражено. Максимальная концентра Котримоксазол повышает биодоступ ция в крови достигается через 5Ч8,5 ч и ность лоперамида путем ингибирова составляет 0,950,37 нг/мл. С белками ния его биотрансформации при первом плазмы связывается на 97%. Через ГЭБ прохождении через печень. Наркоти проникает плохо. Т1/2 Ч 9Ч15 (в сред ческие анальгетики и М холинолити нем 10,8) ч. Метаболизируется в печени. ки повышают риск развития тяжелого Выводится с желчью в виде конъюгиро запора.
ванных метаболитов, небольшая часть Ч с мочой.
Побочные эффекты Место в терапии Со стороны пищеварительной системы:
сухость во рту, тошнота, рвота, вздутие Лоперамид показан для лечения острой живота, дискомфорт и боли в животе, за и хронической диареи различного гене пор, в отдельных случаях Ч паралити за, кроме диареи, вызванной приемом ческая кишечная непроходимость.
антибиотиков. Он применяется также Со стороны ЦНС: повышенная утомля для регуляции стула у больных с илеос емость, сонливость, головокружение.
томой (уменьшает его частоту, объем Аллергические реакции: кожная сыпь, и повышает плотность). крапивница.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯСРЕДСТВ ДЛЯЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Обволакивающие ЛС В эту группу входят препараты при Фармакокинетика родных силикатов магния и алюминия Ч диосмектит и аттапульгит, а также висмута субсалицилат. Последний Диосмектит и аттапульгит не абсорбиру описан в разделе УПротективные ются из ЖКТ и выводятся из организма средстваФ. в неизмененном виде.
Место в терапии Механизм действия ЛС данной группы оказывают защитное Показаниями являются острая диарея (обволакивающее и вяжущее) действие различного генеза у взрослых и детей, а на слизистую оболочку желудка и ки для диосмектита Ч также хроническая шечника и адсорбируют токсины, неко диарея и боли при эзофагите, гастродуо торые бактерии, воду и газы в ЖКТ. Уст дените, язвенной болезни желудка и две раняют спазмы кишечника, уменьшают надцатиперстной кишки, колите.
объем кишечного содержимого, способст вуют образованию оформленного стула, снижают частоту дефекаций, уменьша Противопоказания ют токсикоз. Диосмектит характеризует и предостережения ся наилучшей текучестью и обволакива ющей способностью, увеличивает коли ЛС противопоказаны при кишечной не чество слизи, образует поливалентные проходимости и повышенной чувстви связи с гликопротеидами слизи и повы тельности к ним. Аттапульгит не приме шает стабильность слизистого барьера, няется у детей до 3 лет и с большой осто который защищает слизистую оболочку рожностью назначается детям до 6 лет.
пищеварительного тракта от поврежда ющего действия соляной кислоты, жел чи, микроорганизмов, их токсинов и дру Взаимодействие гих раздражителей. Протективный эф фект аттапульгита связан в основном с Диосмектит и аттапульгит уменьшают его вяжущим действием и образованием всасывание из кишечника других ЛС.
тонкой пленки на слизистой оболочке.
Оба ЛС оказывают местное противовос палительное и гемостатическое действие. Побочные эффекты Диосмектит также действует на ротави русы, являющиеся частой причиной диа В отдельных случаях возможны запоры реи у детей. и аллергические реакции.
Глава 13. Противодиарейные средства Адсорбенты и анионообменные смолы К адсорбентам относятся активирован Место в терапии заболеваний ный уголь, продукты переработки лиг органов пищеварения нина, полимерные ЛС на основе поливи дона, анионообменные смолы Ч колес тирамин и колестипол. Раньше в каче Диарея различной этиологии, метео стве адсорбентов использовали также ризм, интоксикация при кишечных ин каолин и мел, увеличивающие вязкость фекциях, пищевая токсикоинфекция, каловых масс. отравления химическими соединениями и ЛС, пищевая аллергия.
Механизм действия Противопоказания ЛС этой группы обладают большой по и предостережения верхностной активностью и неизбира тельно адсорбируют различные мик Активированный уголь противопоказан роорганизмы, токсины, яды, витами при эрозивно язвенных поражениях ны, лекарства, аллергены, желчные ЖКТ, желудочно кишечных кровотече кислоты, эндогенные метаболиты (хо ниях. Колестирамин и колестипол проти лестерин, билирубин, мочевину), жид вопоказаны при полной обструкции жел кости и газы в ЖКТ. В результате они чевыводящих путей, беременности, уменьшают интоксикацию, метеоризм кормлении грудью и гиперчувствитель и объем кишечного содержимого, уст ности.
раняют его раздражающее действие на рецепторы кишки, способствуют замедлению перистальтики кишечни Взаимодействие ка, снижают частоту дефекаций. Ко лестирамин и колестипол (обычно ис Все адсорбенты уменьшают всасывание пользуемые как гипохолестеринеми из кишечника других ЛС.
ческие ЛС) в кишечнике образуют невсасывающиеся комплексы с желч ными кислотами, которые являются Побочные эффекты естественными стимуляторами пери стальтики кишечника. Они также Применение адсорбентов, особенно дли сорбируют вирусы, микроорганизмы, тельное, может привести к развитию их токсины, связывают некоторые запора, нарушению всасывания вита яды и ЛС. минов, микроэлементов, усвоения бел ков и жиров. Активированный уголь мо жет вызывать микротравмы слизистой Фармакокинетика оболочки и окрашивать кал в черный цвет. При назначении колестирамина и Адсорбенты не всасываются из ЖКТ и колестипола встречаются диспепсичес выводятся в неизмененном виде с ка кие явления (анорексия, изжога, тошно лом. та, рвота, икота, запор, метеоризм, боли РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯСРЕДСТВ ДЛЯЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ в животе), панкреатит, стеаторея, дер пищеварения. Тер. арх. № 2, 1997;
с.
матит, крапивница, а при продолжи 76Ч80.
тельном лечении возможен гипохлоре 4. Шептулин А.А. Современные возмож мический ацидоз, нарушение всасыва ности применения различных форм ния жирорастворимых витаминов и фо имодиума в лечении больных с острой лиевой кислоты, уменьшение протром диареей и синдромом раздраженного ки бинового времени, снижение свертывае шечника (функциональной диареей).
мости крови, желудочно кишечные Клинические перспективы гастроэн кровотечения. терологии и гепатологии. № 3, 2001;
с.
26Ч30.
5. Dupont C., Moreno J.L., Barau E., et al.
Литература Effect of diosmectite on intestinal perme ability changes in acute diarrhea: a double 1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян blind placebo controlled trial. J. Pediatr.
ская О.А. Синдром диареи. М., 2002. Gastroenterol. Nutr. 1992;
v. 14, p. 413Ч 2. Фролькис А.В. Современные антидиа 419.
рейные средства в практике интернис 6. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical та. Клин. мед. № 12, 1990;
с. 78Ч82. diagnosis & treatment. Eds. L.M. Tierney, 3. Фролькис А.В. Энтеросорбент поли S.J. McPhee, M.A. Papadakis. Stamford, фепан в лечении заболеваний органов 1999, p. 546Ч552.
Глава 14. Слабительные средства Глава 14. Слабительные средства Слабительные ЛС применяются для лечения за Указатель описаний ЛС поров, иногда в комплексе лечения отравлений, а ЛС с осмотическими также для подготовки кишечника к диагностичес свойствами:
ким процедурам и оперативным вмешательствам.
Лактулоза По способу действия слабительные ЛС можно раз Макроголь делить на четыре основные группы:
стимулирующие перистальтику кишечника;
Набухающие:
способствующие размягчению каловых масс;
Plantaginis ovatae semen ЛС с осмотическими свойствами;
Мукофальк набухающие ЛС.
Метилцеллюлоза* ЛС способствующие Имеющиеся на рынке ЛС часто представлены размягчению каловых масс:
комбинациями веществ различного механизма дей Глицерол ствия.
Докузат натрия Касторовое масло Стимулирующие Механизм действия перистальтику кишечника:
Антрахиноны ЛС, способствующие размягчению каловых масс, Бисакодил облегчают дефекацию за счет эффекта УсмазкиФ.
Дульколакс С этой целью используются нерезорбируемые Магия гидроксид масла, такие как глицерин и касторовое масло.
Магния сульфат При применении глицериновых свечей или клизм Натрия пикосульфат присутствует также эффект влияния гипертони Гутталакс ческого раствора на слизистую оболочку прямой СеннозидыАиВ кишки.
Глаксенна Набухающие ЛС представлены нерасщепляемы Фенолфталеин ми или нерезорбируемыми в ЖКТ веществами, ко торые за счет набухания при контакте с водой уве личивают объем содержимого в толстой кишке. Это приводит к растяжению кишечной стенки и рефлек торному запуску акта дефекации.
ЛС с осмотическими свойствами (сульфатные анионы) задерживают осмотически эквивалент ное количество жидкости в полости кишки и пре дотвращают таким образом уплотнение каловых масс. Для профилактики потери жидкости соли обычно применяются совместно с изотоническим раствором. Этот осмотический принцип лежит в основе лечения отравлений. Помимо солевых осмо тических слабительных тот же механизм действия наблюдается при приеме сорбита, лактозы и лак Гидрофильные волокна из оболочки семян подорожника тулозы. Лактулоза помимо слабительного дейст РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ вия за счет бактериального расщепле Фармакокинетика ния ее в толстой кишке с образованием уксусной и молочной кислоты снижает значение pH в кишечном просвете. В Некоторые показатели фармакокинети данных условиях уменьшается скорость ки представлены в таблице 14.1.
всасывания аммиака, что позволяет ис пользовать этот препарат для лечения печеночной энцефалопатии. Кроме того, Место в терапии образование из лактулозы кислот уси ливает моторику толстой кишки, способ Основным показанием для назначения ствуя дефекации. слабительных препаратов служит про ЛС, стимулирующие перистальтику филактика и лечение запоров.
кишечника, задерживают абсорбцию Достаточно часто в гастроэнтерологи натрия и соответственно воды из тол ческой практике приходится сталки стой кишки, а также вызывающие при ваться с зависимостью от слабитель ток жидкости и ионов натрия, хлора, ных ЛС. После очищения толстой киш калия и кальция в полость кишки. Ан ки с использованием стимулирующих тиабсорбтивный и секретогенный эф слабительных или клизм до появления фект приводит к размягчению каловых самостоятельного стула может пройти масс и увеличению объема содержимо несколько дней. Больные воспринимают го толстой кишки с растяжением ки этот факт как начало запора, так как не шечной стенки и рефлекторным актом происходит ежедневного акта дефека дефекации. ции. Возникает порочный круг, который Таблица 14.1 Показатели фармакокинетики слабительных ЛС Тип слабительного Абсорбция Начало действия Выделение (абсорбированного вещества) Перорально Ректально Перорально Ректально Способствующие размягчению каловых масс Глицерин Слабо 15 минЧ1 ч Касторовое масло Неизвестно 2Ч6 ч Набухающие ЛС Не абсорбируются 2Ч24 ч (до 3 дней) ЛС с осмотическими свойствами Солевые слабительные До 20% дозы 30 минЧ3 ч 2Ч5 мин Почками Лактулоза Минимально 24Ч48 ч Почками (<20%) Макроголь Нет 48Ч96 ч ЛС, стимулирующие перистальтику кишечника Антрахиноны Минимально 30 мин Ч2 ч С калом и/или с мочой Бисакодил Минимально Минимально 15 минЧ1 ч Почками Фенолфталеин 15% С калом и мочой Глава 14. Слабительные средства ведет к ежедневному приему слаби от успешной дефекации. В данной кате тельных или постановке клизм. Хрони гории показана консультация психоте ческое злоупотребление слабительны рапевта.
ми может вести к серьезным побочным Разработаны комбинированные слаби эффектам (см. УПобочные эффектыФ). тельные ЛС, которые используются для В первую очередь у больных с зависи подготовки к эндоскопическому или мостью от слабительных следует выяс рентгенологическому исследованию тол нить, существует ли излечимая причи стой кишки, а также для подготовки к на запора или речь идет о нарушении оперативным вмешательствам, требую моторики толстой кишки. Если диагно щим отсутствия содержимого в кишеч стируется причина запора, назначается нике.
этиотропное лечение. При нарушении моторики необходимо перевести боль ного на прием осмотических слабитель Противопоказания ных или свечей. Важно объяснить паци и предостережения енту возможные последствия длитель Противопоказания ного приема стимулирующих пери стальтику ЛС и клизм. Следующим ша См. табл 14.2.
гом может быть увеличение приема бал Применение у беременных ластных веществ и снижение дозы ос мотических слабительных. Зависи Солевые слабительные, содержащие мость от слабительных еще недоста натрий, могут провоцировать задержку точно изучена, но примерно у 50% боль натрия в организме с последующим ных после коррекции диеты с увеличе формированием отечного синдрома.
нием доли балластных веществ удается Длительное применение минеральных отказаться от приема стимулирующих масел может снижать всасывание пита слабительных. Некоторые пациенты тельных веществ, жирорастворимых убеждены, что стул должен быть еже витаминов и некоторых ЛС. При хрони дневным, и их жизнь целиком зависит ческом употреблении этих ЛС во время Таблица 14.2 Противопоказания для приема слабительных ЛС Для всех классов Аппендицит Ректальное кровотечение Кишечная непроходимость Гиперчувствительность к компонентам препарата Для ЛС, содержащих более 5 мг натрия Застойная сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Для ЛС, содержащих декстрозу, Сахарный диабет галактозу или сукрозу Для набухающих слабительных Дисфагия (возможно развитие непроходимости пищевода) Для солевых слабительных Дегидратация Нарушение функции почек Колостома или илеостома Природные масла Дисфагия (возможность аспирации) Постельный режим РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ беременности у новорожденных отме до анокутального перехода, чаще на чалась склонность к гипотромбинемии блюдается при длительном употребле и геморрагическим заболеваниям. Кас нии антрахинонов. Стимулирующие торовое масло при беременности про слабительные не должны применяться тивопоказано, так как может спровоци более 2 недель, так как их длительный ровать рефлекторную стимуляцию прием предположительно повреждает матки. нервную систему кишки (разрушение дендритов мезентериального сплете Применение в гериатрической ния). Известно, что больные, длительно практике принимавшие эти ЛС, нуждаются в по Минеральные масла не рекомендуются стоянном повышении дозы. У пожилых для назначения у пожилых лиц на по лиц на их фоне также иногда развивает стельном режиме, таккакпри случайной ся недержание кала. Злоупотребление аспирации они могут повлечь развитие антрахинонами способно провоцировать жировой пневмонии. При приеме стиму альбуминурию и гематурию. Фенолфта лирующих слабительных пожилыми ли леин при неправильном приеме вызы цами при постоянном избыточном их ис вает тяжелые геморрагические энтери пользовании часто отмечается слабость, ты, шок и удушье. Бисакодил часто вы дискоординация движений и ортостати зывает диспептические расстройства, ческая гипотензия как следствие значи что, по всей видимости, связано с высво тельной потери электролитов. бождением дифенолов в желудке. Ис пользование кислотоустойчивых драже предотвращает этот побочный эффект.
Побочные эффекты Все слабительные, особенно при хрони Взаимодействия ческом приеме, вызывают нарушения водного и электролитного баланса. По Хронический прием или передозировка теря натрия может быть такзначитель слабительных может приводить к сни на, что приводит к возникновению вто жению концентрации калия в сыворотке ричного гиперальдостеронизма. Потеря крови за счет увеличения потери калия с калия становится причиной снижения каловыми массами, что может снижать моторики кишки с усилением запора. действие калийсберегающих препаратов Потеря кальция способствуют форми и повышать рискразвития гипокалиемии рованию остеопороза. Крайне опасно при совместном применении с диурети использование магний содержащих ками. Набухающие слабительные взаи препаратов при сниженной функции модействуют с антикоагулянтами, сер почек (так называемый Умагниевый дечными гликозидами и салицилатами, наркозФ). ЛС, стимулирующие пери снижая их действие. Солевые магнийсо стальтику кишечника, в особенности держащие слабительные уменьшают эф при лечении острого запора, у 10% боль фективность антикоагулянтов, произ ных вызывают схваткообразные боли в водных кумарина, сердечных гликози животе и тенезмы. Меланоз толстой дов, ципрофлоксацина, тетрациклина.
кишки, обратимое коричневое окраши Минеральные масла влияют на всасыва вание слизистой толстой кишки, начи ние антикоагулянтов, пероральных кон нающееся от илеоцекального клапана трацептивов, сердечных гликозидов, Глава 14. Слабительные средства жирорастворимых витаминов. Следует 2. Kune G.A., Kune S., Field B., Watson L.F.
избегать сочетанного назначения стиму The role of chronic constipation, diarrhea лирующих слабительных с антацидами, and laxative use in the etiology of large блокаторами Н2 гистаминовых рецепто bowel cancer. Dis. Colon. Rectum. 1988;
v.
ров. 31, p. 507Ч512.
3. Shafik A. Constipation: pathogenesis and management. Drugs. № 4, 1993;
v. 45, p.
Литература 528Ч540.
4. Voderholzer W.A., Schatke W., Muehldorfer 1. Badialy D. et al. Melanosis ofthe rectum in B.E. et al. Clinical response to dietary fiber patients with chronic constipation. Dis. treatment of chronic constipation. Am. J.
Colon. Rectum. 1985;
v. 28, p. 241Ч245. Gastroenterol. 1997;
v. 85, p. 95Ч98.
Применение Гутталакса в комплексной терапии больных вульгарными угрями Вульгарные угри Ч полиморфное много ное лечение вульгарных угрей (чистку факторное заболевание, встречающееся кожи, маски, массаж). Больные с хрони более чем у 80% подростков и лиц моло ческим запором также получали тради дого возраста, в развитии и поддержании ционное лечение: интетрикс, нитроксо которого важная роль принадлежит па лин, полифепан, хилакфорте, креон, би тологии желудочно кишечного тракта. фидумбактерин форте, бификол, лакто В Государственном научном центре ко бактерин, пантотенат кальция. Из них лопроктологии МЗ России проведено ис пациентов дополнительно принимали следование*, в котором изучалось влия Гутталакс по 30 капель в день в течение ние слабительного средства Гутталакс 3 х месяцев. Группа сравнения (n=20) (натрия пикосульфат) у больных с вуль Гутталакс не принимала. 2 контрольных гарными угрями. В исследование было группы включали 15 больных вульгар включено 55 пациентов (54 женщины и 1 ными угрями без хронического запора и мужчина) в возрасте 16Ч38 (в среднем 25 здоровых лиц.
280,65) лет с продолжительностью за У пациентов с вульгарными угрями и болевания от 5 до 20 (в среднем 110,4) хроническим запором достоверно чаще лет, у 40 из которых при радионуклид наблюдалось изменение иммунологиче ном исследовании толстой кишки был ских показателей. Так, количество CD3+ подтвержден диагноз функционального T клеток было увеличено у 25% больных запора. Всем больным проводили мест хроническим запором и ни у одного уча стника из контрольных групп (р<0,02), количество CD4+ T клеток Ч соответст * УИсследование о влиянии слабительного сред ства Гутталакс (натрия пикосульфат) у боль венно у 20% и 6,6%, уровень спонтанной ных с вульгарными угрямиФ, 2001Ч2002 гг.
пролиферации лимфоцитов Ч у 22,5 % и Волкова Л.А., Халиф И.Л., Конович Е.А. Госу 6,6%. Снижение показателя фагоцитар дарственный научный центр колопроктологии ного индекса нейтрофилов при хемилю Минздрава России, Центр лечебной косметоло гии УДанаяФ, Москва. минесценции, индуцированной зимоза РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ном, и термостабильной фракции цир тибактериальных антител) имели тен кулирующих иммунных комплексов денцию кнормализации. В группе, не по выявлено, соответственно, у 30%, 25% и лучавшей слабительное, достоверного 25% больных с хроническими запорами изменения изучаемых показателей не и не обнаружено у больных без него выявлено. Ремиссия акне в группе паци (р<0,02). У пациентов с вульгарными уг ентов с вульгарными угрями и хроничес рями, независимо от наличия хроничес ким запором, получавших Гутталакс, кого запора, наблюдались достоверные развивалась в 65% случаев, у пациентов изменения и других иммунологических группы сравнения Ч в 30% случаев.
показателей. Таким образом, стимуляция моторики После лечения Гутталаксом отмечена толстой кишки, вызванная Гутталаксом, существенная нормализация 11 иммуно оказывает достоверное нормализующее логических показателей. Ряд других по влияние на показатели иммунитета, уве казателей (число лейкоцитов и лимфо личивает частоту наступления ремиссии цитов, CD3+ T клеток, спонтанная хеми у больных простыми угрями и сопутст люминесценция нейтрофилов, титр ан вующим хроническим запором.
Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм Метеоризм Ч избыточное скопление газов в ки Указатель описаний ЛС шечнике. Кишечник здоровых взрослых людей со Средства, уменьшающие держит около 200 мл газов. Экскреция газов через метеоризм прямую кишку в норме составляет 500Ч1500 мл в Активированный уголь сутки, число пассажей Ч 9Ч25 (в среднем 15). Хи Диметикон** мический состав газов варьирует: азот 11Ч92 (в Симетикон среднем 50)%, кислород 11%, углекислый газ 3Ч Эспумизан (в среднем 10)%, метан Ч 0Ч56 (в среднем 10)%, во Фитопрепараты дород Ч 0Ч86 (в среднем 30)%. Быстрая экскреция связана с высокой концентрацией CO2 иH2. В неко торых случаях возможно присутствие серосодер жащих компонентов.
Причинами метеоризма могут быть усиленное га зообразование в кишечнике, сниженная элимина ция газов из кишечника, чрезмерное заглатывание воздуха.
Образование газов в кишечнике происходит в ре зультате их интралюминальной продукции из ком понентов пищи под действием микрофлоры, а так же при диффузии газов из крови. Избыточному га зообразованию способствуют кишечные инфекции, дефицит пищеварительных ферментов, употребле ние некоторых продуктов (черный хлеб, квас, моло ко, отруби, баранина, картофель, капуста, горох, виноград, груши и т.п.). Клетчатка, содержащаяся в больших количествах во фруктах и овощах, осо бенно бобовых, не расщепляется пищеварительны ми ферментами, но подвергается действию бакте рий с образованием газов. У пациентов с заболева ниями ЖКТ углеводы и белки перевариваются и всасываются не полностью и являются субстра том для газообразования.
Снижение элиминации газов может происходить в результате замедления их экскреции из кишеч ника при нарушении его моторики (послеопераци онный парез кишечника, перитонит, кишечная не проходимость, болезнь Гиршпрунга, атония кишеч ника у людей старческого возраста, нервные и эн докринные нарушения, низкая физическая актив ность и слабость мышц брюшного пресса), а также в результате понижения всасывания газов кишеч РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ной стенкой и уменьшения потребления микрофлоры, ферментных препара их кишечной микрофлорой. тов, а также специальных уменьшаю Чрезмерное заглатывание воздуха щих метеоризм (ветрогонных) ЛС. К (аэрофагия) происходит из за быстрой ним относятся адсорбенты, прежде еды, курения, употребления жеватель всего активированный уголь, фитопре ной резинки, при неврозах и истерии, а параты.
также при супинальном положении тела См. гл. 13 Ч УПротиводиарейные во время медицинских обследований и средстваФ, а также УДиметикон и Си операций. метиконФ.
Аккумулированные газы находятся В качестве ветрогонных ЛС расти в кишечнике преимущественно в виде тельного происхождения используются мелкопузырчатой пены. Пузырьки ок плоды и масло фенхеля (укропа аптеч ружены тонким слоем вязкой слизи, ного, или волошского), укропа огородно что затрудняет абсорбцию газов. го, или пахучего, плоды тмина, цветки Скопление газов вызывает растяже ромашки. Эффективность фитопрепа ние кишечных петель, что является ратов при метеоризме обусловлена их причиной дискомфорта и болей в жи спазмолитическим и мягким антисепти воте. Метеоризм нередко сопровожда ческим действием. Выпускаются, в ча ется отрыжкой, икотой и нервно сосу стности, специальные детские лекарст дистыми реакциями (головная боль, венные формы для применения в груд боль в груди, одышка). Особую про ном возрасте.
блему он представляет в первые меся В качестве пеногасителей (поверхно цы жизни, являясь причиной вздутия стно активных веществ) применяются живота, болей и беспокойства у груд кремнийорганические соединения ди ных детей. метикон и симетикон. Выпускаются Для устранения метеоризма важным также комбинированные ЛС, содержа является лечение основного заболева щие фермент поджелудочной железы ния и соблюдение диеты с ограничени (диметикон + панкреатин), миотропный ем клетчатки, лактозы, крахмала и спазмолитик (симетикон + алверин), прочих газообразующих компонентов. антациды (симетикон + алюминия гид В ряде случаев требуется назначение роксид + магния гидроксид), антидиа ЛС, стимулирующих перистальтику рейное средство (симетикон + лопера кишечника, нормализующих состав мид) и др.
Диметикон и симетикон Диметикон представляет собой кремние Механизм действия вое масло, состоящее из полимеров ди и фармакологические эффекты метилсилоксана. Симетикон (активиро ванный диметикон) является смесью ди метикона (полидиметилсилоксана) и 4Ч Диметикон и симетикон снижают по 7% мелко измельченного диоксида крем верхностное натяжение пузырьков ния (SiO2), превосходит диметикон по газа в химусе и в слизи в просвете ки эффективности. шечника, приводя к их разрыву или Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм слиянию. Пенообразование уменьша Побочные эффекты ется на 84Ч87%. Высвободившийся газ поглощается стенками кишечника или выводится за счет его перисталь В исключительных случаях возможны тики. Это приводит к уменьшению аллергические реакции (сыпь, зуд, отек вздутия живота, устранению диском Квинке). Токсические эффекты, даже при форта и болей в животе, уменьшению применении более 3 лет, не наблюдались.
рефлюксов, улучшению переварива В отличие от активированного угля диме ния и всасывания пищи. Возможно ус тикон и симетикон пригодны для длитель корение моторики кишечника и обво ного использования, так как не вызывают лакивающее действие, уменьшение гиповитаминозов, снижения всасывания выраженности синдрома раздражен питательных веществ, нарушения при ного кишечника (СРК). При рентгено стеночного пищеварения, изменения рН логическом исследовании ЖКТ диме желудочного сока, запоров, микротравм тикон и симетикон обеспечивают рав слизистой оболочки и окрашивания кала.
номерное орошение слизистых оболо чек контрастным веществом, преду преждают помехи и перекрытие изоб Противопоказания ражения. и предостережения Оба ЛС абсолютно инертны (не разру шаются под действием соляной кислоты, Противопоказанием являются механи пищеварительных ферментов, кишеч ческая кишечная непроходимость и ги ной микрофлоры). перчувствительность к компонентам ЛС.
Ограничения к назначению детям, пожи лым людям, беременным и кормящим Фармакокинетика женщинам отсутствуют.
Диметикон и симетикон не абсорбируют ся слизистой оболочкой пищеваритель Взаимодействие ного тракта и выводятся через кишечник в неизмененном виде. Диметикон и симетикон уменьшают вса сывание из ЖКТ других лекарств. Пено гасящая способность диметикона (но не Место в терапии симетикона) снижается антацидами.
Диметикон и симетикон применяются при метеоризме различного проис Литература хождения, в том числе у детей первых месяцев жизни, отравлении тенсида 1. Birtley R.D.N. et al. J. Pharm. Pharmac.
ми (моющими средствами) и при под 1973, v. 25, p. 859Ч863.
готовке к рентгенологическим и ульт 2. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. Phar развуковым исследованиям органов macology. Ч Edinburgh, London, N.Y., брюшной полости и мочеполовой сис Philadelphia, Sydney, Toronto: Churchill темы. Livingstone, 1999;
1Ч830 p.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Применение препарата Эспумизано при синдроме метеоризма Метеоризм разной степени выраженнос тверждена и в клинических исследова ти встречается практически у всех лю ниях у больных с различными наруше дей. Причины метеоризма разнообразны. ниями нижних и верхних отделов ЖКТ, К ним относятся незрелость или нару сопровождающихся повышенным газо шение деятельности ферментной систе образованием: синдромах раздраженной мы, нарушение микробиоценоза толстой толстой кишки и нарушенного всасыва кишки, диетические привычки, торопли ния, энтероколите, гастроэзофагеальной вая еда или разговоры во время еды, аб рефлюксной болезни, гастродуодените, доминальные дистензии, в том числе по язвенной болезнь, грыже пищеводного сле хирургических вмешательств на ор отверстия диафрагмы.
ганах брюшной полости, нервные расст К важным достоинствам Эспумизана ройства, эмоциональные перегрузки, относится и его высокая безопасность, врожденные аномалии, вредные при обусловленная как физико химически вычки Ч курение и жевание резинки, и ми, так и фармакокинетическими свой многие другие. ствами. Препарат не растворяется в во Для лечения метеоризма применяют де, этиловом спирте, масле и других жи препараты нескольких фармакологичес рах. Он не изменяют своей структуры и ких групп с разными механизмами дей свойств под воздействием окислителей, ствия. Среди них требованиям эффек высоких температур, резистентен к лю тивности и безопасности наиболее удов бым микроорганизмам. Эспумизан не летворяют пеногасители. Эта группа всасывается в кишечнике, не подверга препаратов представлена симетиконом, ется метаболизму, не оказывает неблаго выпускаемым под торговым наименова приятного влияния на работу печени и нием Эспумизано фармацевтической почек и состояние слизистой оболочки, компанией Берлин Хеми. не нарушает процессы пищеварения. Он Симетикон является смесью высоко также не влияет на обмен белков, жиров молекулярного полимера диметисилок или углеводов. Безопасность и хорошая сана ( триметилсилил метил полио переносимость Эспумизана обусловли ксидиметилсилилен) и 4Ч7% порошко вают возможность его длительного при образного диоксида кремния (SiO2). Его менения. Имеется клинический опыт бо фармаколгическое действие основано на лее чем двухлетнего применения препа высвобождении газов из слизистых пу рата без каких нибудь побочных реак зырьков. Осаждение пены уменьшает ций.
общий объем газов, восстанавливает их Безопасность препарата позволяет ис естественную абсорбцию через кишеч пользовать его у разных категорий боль ную стенку, ускоряет интестинальный ных: пациентов с нарушением функции транзит и увеличивает кумулятивную печени и почек, беременных и кормящих экскрецию. грудью женщин и детей, в том числе пер Высокая эффективность Эспумизана вых месяцев жизни. Высокая эффектив была показана у 28 добровольцев при ность Эспумизана в педиатрии под экспериментальном метеоризме с нагне тверждена в зарубежных и отечествен танием газа в желудок. Она была под ных исследованиях. Качественная и быс Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм трая элиминацию газов из кишечника гическим и ультразвуковым исследова под влиянием Эспумизана является ос ниям и для проведения эндоскопических нованием для его успешного применения и комбинированных эндоультразвуко для подготовки к различным рентгеноло вых исследований.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Глава 16. Пробиотики Пробиотики (эубиотики) Ч живые микроорганиз Указатель описаний ЛС мы, назначаемые в лечебных целях.
Пробиотики: Пребиотики Ч вещества, способствующие избира Bacillus subtilis тельной стимуляции роста и метаболической актив Bacillus licheniformis ности бактерий, в норме заселяющих толстую кишку.
Пробиотики могут представлять собой монокульту Bactillus штамм IP ру живых микроорганизмов, комплекс живых мик Бактисубтил роорганизмов разных видов (например, Bifidoba Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, cterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophi Bifidobacterium infantis, lus, Streptococcus faecium SF68), а также содержать, Lactobacillus plantarum, помимо бактерий, вещества, стимулирующие их ко Lactobacillus casei Lactococcus лонизирующую способность и размножение. Неко lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, торые препараты содержат споры бактерий (напри Leuconostoc cremoris, мер, штамма Bacillus cereus IP 5832).
Streptococcus thermophilus Чтобы пребиотик служил селективным субст Флайс ратом для роста и/или метаболической активации Enterococcus faecium одного вида или определенной группы видов мик Lactobacillus acidophilus, роорганизмов, заселяющих толстую кишку, он не Bifidobacterinum, Streptococcus должен подвергаться гидролизу пищеваритель faecalis ными ферментами человека и абсорбироваться в Линекс верхних отделах пищеварительного тракта. Ин Saccharomyces boulardii гредиенты питания, которые отвечают этим тре Streptococcus faecium бованиям, часто относятся к низкомолекулярным Энтерол углеводам. Свойствам пребиотиков отвечают Бифидобактерии, в том числе:
фрукто олигосахариды, инулин, галакто олиго Bifidobacterium bifidum сахариды, лактулоза, лактитол. Пребиотики на Bifidobacterium infantis ходятся в молочных продуктах, кукурузных хло Bifidobacterium longum пьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории по левом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспа Лактобактерии, в том числе:
рагусе, бананах и многих других продуктах.
Lactobacillus acidophilus Lactobacillus casei Lactobacillus bulgaricus Механизм действия Продукты обмена Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Предполагается, что пробиотики обладают анта Lactobacillus helveticus, молочная гонистическими свойствами в отношении пато кислот генных микроорганизмов: они конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах, за питательные ве щества;
способны секретировать вещества, инги бирующие рост патогенных микроорганизмов (ци токины, масляная кислота). Назначение пробиоти ков сопровождается снижением рН кишечного со держимого, в том числе за счет роста продукции Глава 16. Пробиотики (средства, восстанавливающие кишечную флору) молочной кислоты непатогенными вида Фармакокинетика ми бактерий, что является неблагопри ятным фактором для патогенных видов.
Влияние пробиотиков на иммунную Компоненты, входящие в состав пробио систему до конца не изучено, скорее все тиков и пребиотиков, не всасываются из го оказываются задействованы множест просвета кишечника и не поступают в венные механизмы. В присутствии про системный кровоток.
биотиков происходит индукция антител различных классов (в том числе IgA), на правленных против патогенного факто Место в терапии заболеваний ра, активизация фагоцитарной функции органов пищеварения лейкоцитов.
Синдром раздраженного кишечника Пробиотики могут продуцировать лак тазу, что можно использовать при лак Имеются данные об успешном приме тазной недостаточности. нении пробиотиков при СРК. В плаце Наиболее перспективными средствами бо контролируемом исследовании по для поддержания нормального микроб казано уменьшение болевого синдрома ного состава ЖКТ являются комплекс и метеоризма на фоне 4 недельного на ные препараты, содержащие несколько значения Lactobacillus. Комбинирован видов живых лиофилизированных бак ное назначение Lactobacillus acidophi терий естественной микрофлоры. В ча lus, Bifidobacterium infantis и фрукто стности, трехкомпонентный комплекс, олигосахаридов приводит к улучшению включающий наряду с Bifidobacterium качества жизни и снижению частоты infantis v. Liberorum и Lactobacillus aci симптомов. Повышенное газообразова dophilius, Streptococcus faecium, обеспе ние в кишечнике может служить при чивает выполнение всех функций (анти чиной симптоматики у части больных микробной, пищеварительной, витами СРК, а на фоне пробиотиков, например нообразующей) нормальной кишечной Lactobacillus, снижается колонизация микрофлоры на всем протяжении ки газопродуцирующей флорой (клостри шечника. Наличие 3 х бактериальных диями).
компонентов, являющихся синергиста Отмечается высокая эффективность ми, обеспечивает по сравнениюс моно и лечения СРК препаратами, содержащи двухкомпонентными препаратами более ми Bacillus cereus, подтверждаемая кли высокуюантагонистическуюактивность ническими данными и клинико лабора в отношении патогенных и условно па торными исследованиями.
тогенных микроорганизмов и более ши Острая диарея рокий спектр ферментной активности, что имеет особенно важное значение для Терапевтический или профилактичес лечения расстройств пищеварения у де кий эффекты пробиотиков продемонст тей, находящихся на искусственном рированы при диарее путешественни вскармливании. ков и антибиотико ассоциированной За счет продукции важнейших суб диарее. Больше всего данных об ис станций естественной флоры пробиоти пользовании пробиотиков при псевдо ки обеспечивают более длительное вы мембранозном колите, вызванном C.
полнение активной физиологической ро difficile. В двойном слепом контролиру ли, чем пребиотики. емом исследовании показано, что Sac РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ charomyces boulardi снижают частоту Противопоказания диареи у стационарных больных на фо и предостережения не антибиотикотерапии, хотя и не могут предотвратить все случаи диареи, вы званной C. difficile. Lactobacillus нор Привлекательной чертой пробиотиков и мализуют стул у больных с повторными пребиотиков является отсутствие изве эпизодами диареи, вызванной C. diffi стных противопоказаний, за исключени cile. ем наличия гиперчувствительности к компонентам ЛС. Их применение при бе Воспаление дистальных отделов ременности и в период лактации счита тонкой кишки у больных ется безопасным.
воспалительными заболеваниями кишечника, перенесших проктоколэктомию (pouchitis) Взаимодействия В рандомизированном исследовании комбинация Lactobacillus, Bifidobacte При применении современных бифидо rium и Streptococcus позволила продлить содержащих, лактосодержащих ЛС до ремиссию: обострение в группе, полу пускается одновременное проведение чавшей пробиотики, наблюдалось только химио и антибиотикотерапии.
в 15% случаев, в плацебо группе Ч в Под влиянием антацидных ЛС воз 100% случаев. можна нейтрализация молочной кисло ты, входящей в состав некоторых преби Синдром избыточного роста бактерий отиков.
в тонкой кишке Пробиотики, в том числе Lactobacillus, в ряде исследований продемонстрировали Побочные эффекты хороший эффект в отношении купирова ния диареи при синдроме избыточного Не выявлены.
роста бактерий.
Литература Профилактика рака толстой кишки Это направление использования про 1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян биотиков только начинает разрабаты ская О.А. Синдром диареи. М., 2002;
с.
ваться. Однако в эксперименте полу 152Ч155.
чены обнадеживающие результаты. 2. S.M.Faber Irritable bowel syndrome and Bifidobacterium longum предохраняли reinoculation with probiotics. Amer. J.
лабораторных животных, находящих Gastroenterol. 2002;
v. 97, p. 163.
ся под воздействием химического кан 3. Gionchetti P., Rizzello F., Venturi A. et al.
церогена, от развития предраковых Oral bacteriotherapy as maintenance treat изменений слизистой оболочки тол ment in patients with chronic pouchitis: a стой кишки (на 50%). Частота опухоли double blind, placebo controlled trail.
в группе, получавшей пробиотик, бы Gastroenterology, 2000;
v. 119, p. 305Ч309.
ла 53%, в контрольной группе 77%, 4. Nobaek S., Johansson M. L., Molin G. et al.
причем множественные очаги опухо Alteration of intestinal microflorais associ ли встречались в этом случае в 2 раза ated with reduction in abdominal bloating чаще. and pain in patients with irritable bowel Глава 16. Пробиотики (средства, восстанавливающие кишечную флору) syndrome. Amer. J. Gastroenterol. 2000;
v. 6. Reddy S.B. Possible mechanisms by 95, p. 1231Ч1238. which pro and prebiotics influence colon 5. Pochapin M. The effect of probiotics on carcinogenesis and tumor growth.
Clostridium difficile diarrhea. Amer. J. Journal of Nutrition. 1999;
v. 129. p.
Gastroenterol. 2000;
v. 95, p. 11Ч13. 1478Ч1482.
Принципы коррекции микробиоценоза кишечника у детей* У здоровых лиц в кишечнике насчитыва антибиотикотерапия (особенно в пер ется более 300 видов различных микроор вые дни жизни);
ганизмов, большую часть из которых со особенности иммунной системы (в т.ч. се ставляют облигатные анаэробы. Состав ки лективный дефицит секреторного IgA).
шечной микрофлоры достаточно индиви дуален и формируется в первые дни жиз Синдром избыточного бактериального ни ребенка. Важнейшим фактором форми роста всегда вторичен. Лабораторное рования нормальной микрофлоры являет подтверждение он находит при:
ся естественное вскармливание, так как исследовании микрофлоры в биоптате женское молоко содержит ряд так называ тощей кишки, полученном в ходе эндо емых бифидогенных веществ (лактоза, скопического исследования Ч наиболее олигосахариды и др.). Даже незначитель точный метод (в силу технических слож ное неблагополучие в первые дни жизни ностей не может быть повседневным);
ребенка, особенно патологические состоя определении числа колоний в 1 мл ния желудочно кишечного тракта, способ тонкокишечного содержимого (в нор ны вызвать тяжелые, трудно корректиру ме 104).
емые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре Коррекциюизбыточного бактериально кишечника в этот период может нанести го роста начинают с устранения причины, нерациональная антибиотикотерапия. его вызвавшей. Воздействие непосредст Рост патогенной микрофлоры в кишеч венно на микрофлору может осуществ нике рассматривается как избыточный ляться двумя путями:
бактериальный рост. целенаправленно на микрофлору с се Основными причинами развития синд лективным уничтожением (антибиоти рома избыточного бактериального роста ками, бактериофагами) нежелатель служат: ных микроорганизмов и заселением кишечные ферментопатии (лактазная кишечника недостающими представи недостаточность, целиакия, муковис телями флоры;
цидоз и др.);
на микрофлору с цельюсоздания таких нерациональное питание ребенка (осо условий в кишечнике, которые были бы бенно в первые месяцы жизни);
неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятство * Автор ст. Ч профессор С.В. Бельмер, РГМУ вали заселениюнедостаю щими.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Второй подход представляется оправ микрофлоры, что отличает его от препа данным в связи с неточностьюреальных ратов пребиотиков и определяет его эф данных о состоянии кишечного биоцено фективность при расстройствах пищева за, о чем говорилось выше. С этой целью рения у детей. Препарат назначают могут применяться микроорганизмы Ч грудным детям и детям в возрасте до 2 х обычные обитатели кишечника, в т.ч. би лет по 0,5Ч1 капсуле 3 раза в сутки по фидум и лактобактерии, а также мик сле приема пищи, давая запивать не роорганизмы, которые в норме в кишеч большим количеством жидкости, причем нике человека не обитают. К препаратам пациентам моложе пяти месяцев жизни первой группы относятся Линекс и др. необходимо смешать содержимое капсу Линекс содержит не менее 1,2107 лио лы в сцеженное грудное молоко или пю филизированных бактерий Bifidobac ре, что способствует лучшей выживае terium infantis v. liberorum, Lactobacillus мости бактерий в организме грудных де acidophilus и Streptococcus faecium, ус тей. Для детей от 2 х лет оптимальная тойчивых к антибиотикам и химиотера доза Ч 1Ч2 капсулы 3 раза в сутки, за певтическим средствам, активно влияю пивая небольшим количеством жидкости щих на состав внутренней среды в киш (но не горячей, чтобы сохранить микро ке и эффективно корригирующих состав флору живой).
кишечного микробиоценоза. Важным яв Так как при синдроме избыточного ляется тот факт, что Линекс содержит те бактериального роста существенно на микроорганизмы, которые необходимы рушаются процессы кишечного перева лицам детского возраста и выделены из ривания, включение в терапию препа кишечника здорового человека, что яв ратов панкреатических ферментов так ляется преимуществом препарата перед же представляется целесообразным.
другими пробиотиками. Действие Линек Таким образом, коррекция микробио са также распространяется на верхние ценоза у детей является актуальной про отделы кишечника вследствие наличия в блемой педиатрии, и использование со его составе штаммов Streptococcus faeci временных препаратов, наиболее пер um. Линекс обладает способностьюнор спективным из которых является Ли мализовывать микрофлору кишечника и некс, позволяет оптимально корректиро обеспечивает постоянную продукцию вать бактериальный спектр у лиц груд важнейших субстанций естественной ного и детского возраста.
Глава 17. Нутрицевтики Глава 17. Нутрицевтики Нутрицевтики Ч эссенциальные нутриенты, ко Указатель описаний ЛС торые могут обеспечить энергией избирательно те Нутрицевтики:
клетки и ткани, которые активизируются в ответ Аминокислоты на травму или заболевание и увеличивают сопро с разветвленной цепью тивляемость организма агрессии.
Аргинин В настоящее время многие исследователи при Глутамин держиваются мнения, что нутрицевтики, Уфарма Омега 3 жирные кислоты кологические нутриентыФ могут увеличить эф Cреднецепочечные жирные фективность клинического питания для различ кислоты ных групп пациентов. Сейчас многие из этих пре паратов вполне доступны, они разработаны для повышения толерантности питательной нагрузки при различных заболеваниях, устранения пита тельной недостаточности или органной дисфунк ции и обеспечивают специфическими нутриента ми индивидуальные потребности в них органов и тканей. Одним из главных аспектов клинического питания должно являться обеспечение тканей и органов специфическими условно эссенциальны ми субстратами.
При заболеваниях желудочно кишечного тракта необходимо полноценное адекватное обеспечение организма нутриентами, зачастую предполагается использование ряда методов, отличных от обычного приема пищи: наряду с дополнительным оральным питанием Ч энтеральное питание через зонд, час тичное или полное парентеральное, смешанное па рентерально Ч энтеральное питание.
Традиционный подход заключается в том, что при нарушении функций желудочно кишечного тракта (ЖКТ) нутритивная поддержка реализует ся парентерально и она прежде всего направлена на сохранение метаболического гомеостаза и функций жизненно важных органов и систем.
С 90 х гг. наметился новый подход к проблеме энтерального питания больных с заболеваниями органов пищеварения, рассматривающий раннее интракишечное введение нутрицевтиков как лечебное воздействие, способствующее норма лизации энергетического метаболизма кишечных клеток, цитопротекции слизистой оболочки и ук реплению кишечного барьера. К основным нутри цевтикам, оказывающим при энтеральной недо РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ статочности метаболическое и стиму нин, аминокислоты с разветвленной лирующее воздействие на слизистую цепью, среднецепочечные и полинена оболочку кишечника, зарубежные ис сыщенные жирные кислоты семейства следователи относят глутамин, арги Омега 3.
Глутамин Глутамин Ч условно незаменимая ами При повышении метаболических по нокислота, присутствующая в организ требностей поглощение глутамина как ме в достаточно большом количестве. энергетического субстрата может превы Будучи высвобожденной из скелетных сить его выделение из скелетных мышц, мышц (главное место синтеза глутами при этом его концентрация в крови резко на), она участвует в динамическом ме понижается. Образовавшийся дефицит жорганном обмене и используется прак глутамина сопровождается прогресси тически всеми органами. рующей атрофией кишечника, приводя щей к снижению толщины слизистой оболочки и ее массы, снижению активно Механизм действия сти пристеночных ферментов, наруше нию структуры ворсинок, к бактериаль Глутамин занимает центральное место в ной инвазии. Эти изменения в кишечни азотистом обмене, выступает в качестве ке, как полагают, являются первым ша специфического пластического материа гом в развитии сепсиса и полиорганной ла;
две аминогруппы обеспечивают его недостаточности, обусловленной перено уникальность как донора и акцептора азо сом микроорганизмов или токсинов через та. Глутамин служит предшественником нарушенный барьер слизистой оболочки.
синтеза пуринов и пиримидинов, являясь, Многочисленными исследованиями ус таким образом, необходимым соединени тановлено, что парентеральное и энте ем в образовании всех азотистых основа ральное введение глутамина предотвра ний, входящих в состав рибонуклеиновых щает атрофию тонкой кишки, а также (РНК) и дезоксирибонуклеиновых (ДНК) снижает частоту и тяжесть нарушений кислот Ч необходимых компонентов состояния кишечного барьера.
структур, участвующих в синтезе белков. По мнению ряда авторов, эффект преду Показано, что глутамин Ч необходи преждения бактериальной транслокации мый компонент для синтеза белков и нук может быть обусловлен укреплением ки леотидов и важнейший энергетический шечного барьера за счет сохранения нор субстрат для большинства быстроделя мально функционирующей слизистой обо щихся клеток, включая клетки желудоч лочки и, возможно, предотвращения мест но кишечного тракта, поджелудочной ной бактериальной инвазии в брыжеечные железы, легочных альвеол и лейкоциты. лимфатические узлы с последующей бак Глутамин исполняет роль транспорт териемией. Вызванное глутамином увели ного средства для переноса аммиака в не чение секреции IgA с последующим токсической форме из периферических уменьшением адгезии кишечных бакте тканей в почки (для экскреции) или в пе рий к слизистой оболочке может привести чень (для превращения в мочевину). к укреплению кишечного барьера.
Глава 17. Нутрицевтики Установлено прямое трофическое вли фию слизистой оболочки, снижает час яние глутамина на слизистую оболочку и тоту транслокации бактерий и эндоток иммуномодулирующее воздействие на синов, стимулирует моторику.
ЖКТ. Рандомизированные исследования по казали, что энтерально введенный глу тамин метаболизируется слизистой обо Место в терапии лочкой кишечника. Это способствует со хранению нормальной ее проницаемос Энтеральная инфузия глутамина в со ти, уменьшению транслокации бактерий, ставе модифицированных диет в раннем повышению числа благоприятных исхо послеоперационном периоде существен дов при сепсисе кишечного происхож но ускоряет нормализацию всасыватель дения.
ной способности тонкой кишки по отно У пациентов с неспецифическим яз шению к основным нутриентам, практи венным колитом (НЯК) описано увели чески у всех пациентов с оперативными чение метаболизма глутамина в дисталь вмешательствами на органах брюшной ном отделе толстой кишки и высказано полости. предположение, что это может отражать Клиническими исследованиями дока реакцию на воспаление. Имеются мно зано протекторное действие глутамина жественные доказательства уменьше на слизистую оболочку желудка и ки ния индекса активности болезни Крона шечника при риске развития стресс язв. при оральном приеме пациентами глута Поступление его в составе энтерально мина, а также снижения выраженности вводимых смесей предотвращает атро воспаления при НЯК.
Аргинин Аргинин не является УнезаменимойФ роста и дифференцировки клеток. Кро аминокислотой, но был признан Ууслов ме того, L аргинин является важным но незаменимойФ аминокислотой. субстратом для образования оксида азо та (NO) под действием аргининдезами назы. Таким образом, эндогенный арги Механизм действия нин вовлечен в ключевые пути метабо лизма азота и энергии и пути для выве Было установлено, что аргинин являет дения азота из организма. Роль аргини ся промежуточным метаболитом в цик на в образовании NO, по видимому, за ле мочевины, где он гидролизуется до ключается в том, что он необходим для мочевины и орнитина с помощью фер поддержания основных параметров го мента аргиназы. Как компонент цикла меостаза организма, поскольку NO яв мочевины, он косвенно связан с циклом ляется главным регулятором сосудисто лимонной кислоты и окислением моле го эндотелия, вызывая расширение со кул для получения энергии. Превраще судов, и, помимо других клеточных ние в орнитин объясняет роль аргинина функций, вовлечен в физиологию мак в образовании полиаминов, которые яв рофага. Аргинин известен как вещество, ляются ключевыми молекулами для способствующее секреции некоторых РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ пептидных гормонов, включая гормон Место в терапии роста, инсулин и глюкагон.
Предполагается, что энтеральное пи тание с добавлением аргинина оказывает В большинстве исследований показано, трофические эффекты на число и функ что аргинин является мощным иммуно цию иммунных клеток. модулятором и может быть использован Помимо оптимизации азотистого балан в условиях катаболизма, таких как сеп са, аргинин также известен своими за сис, послеоперационный период, воспа щитными свойствами против интоксика лительные заболевания кишечника. Су ции аммиаком. Аргинин стимулирует се ществуют данные, подчеркивающие, что крецию многих веществ, например, гор добавка аргинина усиливает регуляцию мона роста, инсулина, глюкагона, сомато иммунной системы и снижает частоту статина. Такое воздействие аргинина на инфекционных осложнений после опера секрецию в основном проявляется при его ции. При этом отмечалось значительное внутривенном введении в чистом виде. увеличение азотистого баланса.
Аминокислоты с разветвленной цепью Аминокислоты с разветвленной цепью Место в терапии (АРЦ) содержат 35% всех незаменимых аминокислот.
АР - обогащенное парентеральное пита ние было интенсивно исследовано у па Механизм действия циентов с печеночной энцефалопатией.
Стандартные аминокислотные растворы Пациенты с печеночной недостаточно обеспечивают от 18 до 23% аминокислот в стью демонстрируют пониженное цир виде АРЦ, и АР - обогащенные смеси кулирование АР - и аккумуляцию обеспечивают от 36 до 46% от общего бел ароматических аминокислот (фенила ка в виде АРЦ. Начальные исследования ланин, тирозин, и триптофан) и метио показали снижение печеночной энцефа нина в крови. Повышенное отношение лопатии при циррозе и улучшение удер ароматических аминокислот к АР - жания азота при сепсисе при введении может повысить поглощение трипто АР - обогащенных парентеральных рас фана через гематоэнцефалический ба творов (от 35 до 45% аминокислот в виде рьер (ГЭБ) и способствовать повыше АРЦ). Результаты мета анализа рандо нию уровня церебрального серотони мизированных клинических испытаний на, усугубляющего энцефалопатию. АР - обогащенного парентерального пи Так, например, обеспечение аминокис тания при печеночной энцефалопатии лотным раствором АРЦ, разработан показали значительные улучшения бел ным для коррекции этого дисбаланса, кового статуса у пациентов с циррозом, было предложено в качестве метода которым давали парентеральные АР - для лечения печеночной энцефалопа обогащенные растворы, что позволяет тии и устранения нарушений азотис таким образом ввести большее количест того баланса. во белка.
Глава 17. Нутрицевтики Среднецепочечные жирные кислоты длинноцепочечными является то, что им Механизм действия не требуется карнитин для входа в мито хондрии, чтобы подвергнуться окислению.
При оценке новых энергетических субст Следовательно, они могут служить источ ратов для энтерального питания главный ником энергии даже при тяжелом стрессе, акцент делают на определении возможно когда длинноцепочечные жирные кисло сти использования среднецепочечных и ты не усваиваются. Создание структури короткоцепочечных жирных кислот. Фар рованных липидных эмульсий представ макологические особенности действия ляет собой большой интерес. Предполага различных жирных кислот заставляют ется соотношение длинноцепочечных к рассматривать их как компактные носи среднецепочечным жирных кислот в их тели энергии, структурные элементы составе как 40:60 или 50:50.
мембран и модуляторы биохимических процессов. Среднецепочечные жирные кислоты, содержащие 8Ч10 атомов угле Место в терапии рода, могут использоваться для энергети ческого обеспечения большинством орга Используются в составе смесей для эн нов. Важным преимуществом среднецепо терального питания в качестве высоко чечных жирных кислот по сравнению с энергетических субстратов.
Омега жирные кислоты Механизм действия Место в терапии Результаты проведенных исследований Применение омега 3 жирных кислот в указывают на высокий терапевтический качестве биологически активной добав эффект омега 3 жирных кислот при НЯК.
ки или в составе питательных смесей При пероральном введении 4,2 г омега приводит к снижению продукции неко жирных кислот было показано, что кли торых цитокинов: интерлейкина Ч 1, ническая картина улучшалась, и доза фактора некроза опухолей, и интерлей кортикостероидов могла быть снижена.
кина Ч6. Было также показано, что устранение Интенсивные исследования послед клинических симптомов заболевания и них лет также расширили понимание снижение потребности в кортизоле отме механизмов действия омега 3 жирных чалось у большинства обследованных кислот, например, в стимулировании больных после энтерального введения 3,2 г образования эйкозаноидов, обладаю эйкозанопентаеновой кислоты и 2,2 г деко щих противовоспалительным дейст загексаеновой кислоты в сут. течение 4 ме вием. сяцев. Это коррелировало со снижением РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ воспалительного процесса и улучшением Литература гистологических данных. В других иссле дованиях у пациентов с язвенным колитом 1. Barbul A, Lazarou SA, Efron DT, et al.
суточное введение этих нутрицевтиков Arginine enhances wound healing and в дозе 8,1 г и 5,4 г /сут в течение восьми не lymphocyte immune responses in дель улучшало клиническую картину и humans Surgery. 1990, v. 108, p. 331Ч позволяло снизить дозу кортикостероидов. 337.
У пациентов с болезнью Крона введе 2. Bower R H, Cerra F B, Bershadsky B, et ние 2,7 г омега 3 жирных кислот/сут al. Early enteral administration of a for приводило к снятию клинических прояв mula (Impact) supplemented with argi лений заболевания и удлинению фазы nine, nucleotides, and fish oil in inten ремиссии на 12 месяцев по сравнению с sive care unit patients: results of a multi группой больных, получавших стандарт center, prospective, randomized, clinical ную противовоспалительную терапию. trial Crit. Care Med. 1995, v. 23, p. 436Ч Поскольку нутрицевтики относятся к 449.
биологически активным добавкам (БАД), 3. Calder P.C., Panigrahi P., Gewolb I., et al.
а не к лекарственным средствам (ЛС), то Role of glutamine in bacterial transcytosis на эти группы препаратов не распрост and epithelial cell injury JPEN. 1997, v.
раняется необходимость исследования 21(2), p. 75Ч80.
фармакокинетики. 4. Daly J.M., Lieberman M.D., et al. Enteral Нутрицевтики подвергаются аналити nutrition with supplemental arginine, ческим исследованиям по определению в RNA, and omegaЦ3 fatty acids in patients них декларируемых величин субстратов after operation: immunologic, metabolic, и показателей безопасности. Проводится and clinical outcome Surgery. 1992, v. 112, проверка клинической эффективности p. 5667.
их использования. 5. Furst P. New strategies in clinical nutri Противопоказаний к применению ну tion. Perit. Dial. Int. 1996, v. 16 (Suppl.I), трицевтиков и побочных эффектов нет, p. 28Ч35.
т.к. рекомендуемый уровень их введения 6. Sacks G S. Glutamine supplementation in ниже уровня их содержания в суточном catabolic patients Ann. Pharmacother.
рационе, соответствующем физиологи 1999, v. 33, p. 348Ч354.
ческой потребности здорового человека. 7. Wilmore D W. Glutamine and the Gut.
Данные о нежелательности тех или Gastroenterol. 1994, v. 107, p. 1885Ч иных сочетаний с ЛС отсутствуют. 1901.
Глава 18. Средства для лечения геморроя Глава 18. Средства для лечения геморроя Средства для лечения геморроя используются как Указатель описаний ЛС системная терапия (преимущественно флеботроп Антисептические ЛС:
ными препаратами), а также для местного лечения Калия перманганат заболевания.
Венотонизирующие и ангиопротективные ЛС:
Акулы печени масло/ Механизм действия бензокаин и фармакологические эффекты Релиф Адванс Микронизированная Флеботропные ЛС влияют на тонус вен, улучшают флавоноидная фракция микроциркуляцию в кавернозных телах и норма диосмина и гесперидина лизуют кровоток. Большинство флеботропных ЛС Детралекс создано на основе флавоноидов.
Комбинированные ЛС для Механизм действия флавоноидов до конца не местного применения:
изучен. В эксперименте показано, что флавоноиды Буфексамак/висмута повышают длительность и силу сокращений глад субгаллат/титана ких мышц вен под влиянием норадреналина.
диоксид/лидокаина Среди всех флавоноидов наиболее уникальны гидрохлорида моногидрат ми свойствами обладает микронизированный Проктозан диосмин. Кроме флеботонического эффекта, ми Гепарин натрий/ гидрокортизон/ кронизированный диосмин обладает выражен фрамицетинасульфат/ ным противовоспалительным действием. Мик эскулозид ронизированный диосмин блокирует синтез та Гепарин натрий/преднизолона ких медиаторов воспаления, как простагландин ацетат/полидоканол Е2 и тромбоксан В2. Микронизированный диос Гепатромбин Г мин тормозит адгезию лейкоцитов и их мигра Преднизолона капронат/ цию, блокирует выброс из них цитокинов, сво лидокаина гидрохлорид/ D пантенола/триклозана бодных радикалов, протеолитических фермен тов, уменьшая тем самым выраженность воспа Препараты цинка лительной реакции.
Трибенозид/лидокаина гидрохлорид Благодаря антиоксидантному действию, микро низированный диосмин предотвращает поврежда Противовоспалительные и репаративные ЛС: ющее действие свободных радикалов на стенки со Escherichia coli клеточной судов. Есть данные о том, что микронизированный оболочки экстракт/ диосмин стимулирует лимфатический дренаж бла гидрокортизон/вазелин/ годаря увеличению частоты и амплитуды сокраще ланолин/фенол ний лимфатических сосудов.
Флеботропные ЛС:
Буфексамак Ч производная акрилуксусной кис Троксерутин лоты, обладающая местным противовоспалитель Эсцин ным действием за счет ингибирования синтеза простагландинов. Для лечения геморроя эффек РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ тивна комбинация буфексамака с лидо ную и лимфатическую систему достига каином, диоксидом титана и субгалла ется примерно через 4 часа после приема том висмута. (немикромизированный аналог проявля Троксерутин Ч обладает P витамин ет эффект лишь через 24Ч48 часов). Пе ной активностью, участвует в окисли риод полувыведения составляет пример тельно восстановительных процессах, но 11 часов. Метаболизируется с образо блокирует гиалуронидазу. Уменьшает ванием феноловых кислот. Выводится в проницаемость и ломкость капилляров, основном с калом.
оказывает противоотечное действие. Троксерутин всасывается с поверхнос Местнодействующие ЛС, содержащие ти кожи и слизистых при наружном ис гепарин, оказывают мощное и физиоло пользовании (гель). Продолжительность гичное противовоспалительное, проти терапевтического действия Ч 12Ч24 ч.
воотечное и капилляропротективное Активные компоненты большинства действие. Они, безусловно, являются ЛС местнодействующих ЛС обладают не выбора при остром тромбозе геморрои большой биодоступностью (до 10%), ока дальных узлов, однако не менее эффек зывая преимущественно местное воз тивны при любой форме геморроя. При действие. Продолжительность местного этих ЛСполное рассасывание тромботи действия многих ЛСЧ более 12 ч.
ческих масс происходит не ранее чем че Фармакокинетика буфексамака не рез 4Ч8 недель терапии. изучена.
Соединения цинка стимулируют реге нерацию эпителиальных клеток и обла дают бактериостатическим действием по Место в терапии отношению к большинству грамположи тельных и грамотрицательных бактерий. Консервативное лечение геморроя на Кроме того, соли цинка уменьшают про правлено на ликвидацию воспалительных ницаемость слизистых оболочек для бак изменений, нормализацию кровообраще терий и продуктов их жизнедеятельнос ния в области прямой кишки, регуляцию ти и стимулируют иммунитет. стула. Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хро нического геморроя, а также острое тече Фармакокинетика ние заболевания с характерным болевым синдромом. В остальных случаях необхо Так как большинство флавоноидов плохо димо рассмотреть вопрос о возможности растворимо в воде, то для оптимизации их хирургического вмешательства всасывания в ЖКТ обычно используют Фармакотерапия геморроя может микронизированные частицы, диаметром быть направлена на:
до 2 мкм, что увеличивает их скорость купирование воспаления;
всасывания. По своим фармакокинетиче устранение болевого синдрома;
ским свойствам микронизированные и не остановка кровотечения;
микронизированные флавоноиды суще подготовка больного к операции.
ственно различаются. Так, максимальная концентрация микронизированного диос Местное лечение направлено на лик мина в крови достигается через 1Ч3 часа видацию болевого синдрома, тромбоза после перорального применения, макси или воспаления геморроидальных узлов, мум терапевтического действия на веноз а также кровотечения. К местным отно Глава 18. Средства для лечения геморроя сятся обезболивающие, противовоспали Переносимость, тельные, ранозаживляющие и др. ЛС в побочные эффекты виде свечей, мазей, микроклизм;
сидя чие ванночки.
Для купирования воспаления обычно Препараты флавоноидов переносятся хо используют местные ЛС, содержащие рошо. Изредка возможно возникновение НПВС, ГК, энзимы, соединения цинка, дискомфорта со стороны органов ЖКТ и гепарин. Обычно целесообразно сочета вегетативной нервной системы, которые ние местной терапии с системным при однако не требуют отмены лечения.
емом флеботропных ЛС. При превышении доз местных гепа Для лечения болевого синдрома ис ринсодержащих ЛС возможно развитие пользуют местные и системные НПВС. кровотечений.
При болевом синдроме, осложненном со При использовании местных комплекс пуствующей анальной трещиной, эф ных ЛС, содержащих НПВС и ГК воз фективно применение спазмолитиков. можно развитие характерных для них Также применяют местные анестетики, побочных эффектов, однако вероятность входящие в состав комплексных ЛС. их появления при местном применении Для нормализации кровообращения существенно ниже, чем при системном.
применяются гепаринсодержащие мест Cм. гл. Ч УГлюкокортикоидыФ и нодействующие ЛС. УСредства для лечения абдоминальной При назначении ЛС местной терапии болиФ.
нужно исходить из превалирующего симп тома геморроя (боль, воспаление, кровоте чение и т.д.). Местные ЛС должны назна Противопоказания чаться для лечения именно этого симптома.
Мазевые аппликации и ректальные свечи Абсолютным противопоказанием для назначают 2Ч3 раза в сутки, после стула. применения системных ЛС для лечения Обычно целесообразно сочетание ме геморроя является I триместр беремен стной и системной терапии. ности. В IIЧIII триместрах, а также во Основой системного лечения является время кормления грудью возможно огра применение флеботропных ЛС, влияю ниченное применение ЛСс учетом соот щих на тонус вен, улучшение микроцир ношения риск/польза.
куляции в кавернозных тельцах и нор Относительным противопоказанием к мализацию в них кровотока. местному лечению гепарином являются Флеботропные ЛСна основе флавоно нарушения свертывающей системы крови.
идов оказывают положительное влия ЛСдля лечения геморроя противопока ние на течение геморроя. Продолжи заны при их непереносимости, при нали тельность курсов обычно должна со чии указаний в анамнезе на развитие ал ставлять не менее 1,5Ч2 мес. Выбор кон лергических реакций на ЛС или их ком кретных ЛСосуществляется врачом, т.к. поненты.
нет единых разработанных принципов фармакотерапии геморроя. Для лечения сопутствующих запоров следует назна Предостережения чать ЛС, улучшающие пищеварение, рекомендовать больным прием пищевых Неизвестны особенности применения волокон и т.д. флавоноидов у групп риска.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Для НПВСи ГК особенности примене Литература:
ния те же, что были описаны.
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.Аш., Благо дарный Л.А. Геморрой М.:Митра пресс, Взаимодействия 2002;
192 с.
2. Вовк Е.И. Рациональная фармакотера Лекарственные взаимодействия флаво пия Ч фактор успешного лечения ге ноидов неизвестны. морроя Ч Русский медицинский жур Для НПВСи ГК Ч см. соответствующие главы. нал, №2, 2002;
т.10, с.73.
Глава 19. Антибактериальные средства Глава 19. Антибактериальные средства Роль инфекции в медицине трудно переоценить, Указатель описаний ЛС антибактериальные средства применяются при Антибактериальные ЛС:
патологии всех органов и систем, в том числе, для Азлоциллин 705 лечения гастроэнтерологических заболеваний.
Амоксициллин 718 Для подробного ознакомления с классификацией Амоксициллин/ антибактериальных лекарственных средств и ха рактеристиками их отдельных групп мы направ Ампициллин ляем читателя к изданному в настоящей серии ру Ванкомицин ководству УРациональная антимикробная тера Клавуланат пияФ.* В нем рассмотрены нозологические формы, Кларитромицин в том числе и с поражением желудочно кишечно Фромилид го тракта, которые вызваны бактериями, вируса Ко тримоксазол ми и простейшими, и находятся в сфере деятель Мезлоциллин** ности инфекциониста.
Метронидазол Для целого ряда гастроэнтерологических заболе Неомицин ваний актуальным оказался поиск инфекционного Норфлоксацин возбудителя, непосредственно или опосредованно Норбактин УзапускающегоФ патогенез поражения органов пи Пиперациллин щеварительной системы. Так, возбудитель хрони Рифампицин ческого гастрита Ч бактерия Helicobacter pylori, Тетрациклин имеет тесную связь с развитием язвенной болезни Тинидазол желудка или двенадцатиперстной кишки. Инфек Тобрамицин ционный возбудитель обнаружен при болезни Уреидопенициллин Уиппла и псевдомембранозном колите. Механиз Фуразолидон мом многих инфекций в гастроэнтерологии являет Хлорамфеникол ся транслокация бактерий из кишечника, соответ Цефоперазон ственно значительную роль в профилактике этих Цефотаксим заболеваний играет селективная деконтаминация Цефтриаксон желудочно кишечного тракта.
Цефуроксим Антибиотики в гастроэнтерологии являются обя Ципрофлоксацин зательным компонентом схем антихеликобактер Цифран ной терапии, причем их использование с положи Эритромицин 1006 тельным эффектом на течение и прогноз H. pylori ассоциированных заболеваний доказано в рандоми зированных контролируемых клинических испы таниях и в мета анализах этих испытаний.
Антибактериальные лекарственные средства широко применяют для лечения бактериальных осложнений цирроза печени и острого панкреати та, бактериального холангита. Цефалоспорины * Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под ред.
В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Издательство УЛиттер раФ, 2003;
1002 с.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯСРЕДСТВ ДЛЯЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ третьего и четвертого поколений, метро относится к рифампицину, который ис нидазол, карбапенемы являются основой пользуют для купирования зуда при лечения острого инфицированного не холестатических заболеваниях пече кроза поджелудочной железы. Лечение ни как индуктор микросомального инфекции Clostridium difficile при псев окисления.
домембранозном колите, развивающем Рациональная фармакотерапия анти ся, как правило, на фоне приема антиби бактериальными средствами содер отиков, предусматривает назначение ан жится в соответствующих главах раз тибактериальных средств. дела II настоящего руководства, а опи Некоторые антибактериальные пре сания конкретных лекарственных параты применяются не в связи с их средств размещены в справочном III основными свойствами. Это, например, разделе тома.
Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови Хроническое желудочно кишечное кровотечение Указатель описаний ЛС встречается как одно из частых осложнений язв же Активаторы образования лудка и кишечника, приводящих к развитию желе тромбопластина:
зодефицитной анемии. Для его прекращения глав Этамзилат ным является патогенетическое лечение основного Антиферментные заболевания. Острое желудочно кишечное кровоте средства:
чение и кровотечение из варикозно расширенных Аминокапроновая кислота вен пищевода представляет собой угрожающее жиз Аминометилбензойная ни состояние, в ряде случаев требующее срочного кислота оперативного вмешательства. Вспомогательным ле Транексамовая кислота чебным мероприятием при желудочно кишечных Синтетические аналоги кровотечениях является применение гемостатичес витамина K:
ких ЛС. Группа антигеморрагических и гемостати Менадиона натрия ческих ЛС является очень обширной. Здесь описаны бисульфит только те ЛС, которые различными путями повыша ют свертываемость крови и, таким образом, способ ствуют прекращению кровотечений: антифермент ные ЛС (аминокапроновая кислота, аминометилбен зойная кислота, транексамовая кислота), активато ры образования тромбопластина (этамзилат), синте тические аналоги витамина К (менадион, викасол).
Другие ЛС, применяющиеся при лечении желудоч но кишечных кровотечений (ингибиторы протонной помпы, Н2 гистаминоблокаторы и гормональные ЛС, повышающие свертывание крови), рассматривают ся в соответствующих разделах.
Антиферментные средства Ч ингибиторы фибролиза К ингибиторам фибринолиза относятся аминока проновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота.
Механизм действия ЛС этой группы блокируют переход плазминогена (профибринолизина) в плазмин (фибринолизин).
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Ингибиторы фибринолиза способствуют степени подвергается биотрансформа стабилизации фибрина и его отложению ции. На 90Ч95% выводится почками (по в сосудистом русле, опосредовано повы чечный клиренс равен плазменному) пу шая агрегацию и адгезию тромбоцитов и тем клубочковой фильтрации в неизме эритроцитов. ненном виде в течение 12 ч. Антифибри нолитическая концентрация сохраняется в крови 7Ч8 ч, в тканях Ч в течение 17 ч.
Фармакокинетика Аминокапроновая кислота хорошо вса Место в терапии заболеваний сывается из ЖКТ. Максимальная кон органов пищеварения центрация в плазме достигается через 1Ч2 (в среднем через 1,5 ч). Т1/2 2Ч4 ч. Ингибиторы фибринолиза применяются Экскретируется почками, на 40Ч60% в для лечения острых желудочно кишеч неизмененном виде. ных кровотечений и кровотечений из ва Аминометилбензойная кислота после рикозно расширенных вен пищевода.
приема внутрь 7,5 мг/кг обнаруживает ся в крови через 15 мин. Максимальная концентрация достигается через 3 ч. Побочные эффекты После в/м инъекции максимальная кон центрация в плазме создается через Побочные эффекты наблюдаются срав 30Ч60 мин. После в/в введения макси нительно редко и в основном при в/в вве мальная концентрация в плазме крови дении ЛС. К ним относятся головная создается к концу введения. Терапевти боль, головокружение, шум в ушах, сла ческая концентрация сохраняется в те бость, сонливость, судороги, снижение, чение 3 ч. Экскретируется почками пу реже Ч повышение АД, ортостатичес тем клубочковой фильтрации и каналь кая гипотензия, брадикардия или тахи цевой секреции, на 50Ч80% в неизме кардия, аритмии, боли в грудной клетке, ненном виде. субэндокардиальное кровоизлияние, Транексамовая кислота после приема тромбофлебит в месте инъекции, рабдо внутрь всасывается на 30Ч50%. Макси миолиз, миоглобинурия и острая почеч мальная концентрация достигается через ная недостаточность (для аминокапроно 3 ч после приема и составляет при дозе 1 вой кислоты), диспепсия (анорексия, из и 2 г соответственно 8 и 15 мг/л. Кривая жога, тошнота, рвота, диарея), заложен УконцентрацияЧвремяФ имеет трехфаз ность носа, катаральные явления со сто ную форму с Т1/2 в терминальной фазе 2 роны верхних дыхательных путей, ал ч. После в/в введения концентрация сни лергические реакции (сыпь, зуд, крапив жается постепенно, в течение 6 ч. Т1/2 Ч ница), нарушения цветового зрения (для 3 ч. На 3% ЛС связывается с белком. Объ транексамовой кислоты).
ем распределения составляет 33% от мас сы тела. Начальный объем распределе ния. Ч 9Ч12 л. Хорошо проникает через Противопоказания гистогематические барьеры, в том числе и предостережения через ГЭБ и плаценту. Концентрация в цереброспинальной жидкости составляет Фибринолитики противопоказаны при 10% от плазменного уровня. В небольшой склонности к тромбозам и эмболиям, Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови синдроме диссеменированного внутрисо нокапроновой и аминометилбензой судистого свертывания, нарушениях ной кислот в комбинации с фибринны мозгового кровообращения, инфаркте ми пленками, тромбином и другими миокарда, гематурии, снижении функ местными гемостатическими ЛС. Эф ции почек, беременности, гиперчувстви фект аминокапроновой и аминометил тельности к ЛС. бензойной кислот снижается при при Лечение следует проводить под кон менении антикоагулянтов и антиагре тролем показателей коагулограммы гантов.
(фибронолитической активности крови Транексамовая кислота несовмести и содержания фибриногена). ма с урокиназой, норадреналином, ди миридамолом, диазепамом. Раствор транексамовой кислоты нельзя добав Лекарственные взаимодействия лять к препаратам крови и растворам, содержащим бензилпенициллин или Возможно местное применение ами тетрациклины.
Активаторы образования тромбопластина К активаторам образования тромбоплас Препарат быстро выводится из орга тина относится этамзилат. низма, преимущественно в неизменен ном виде.
Механизм действия и фармакологические эффекты Место в терапии заболеваний органов пищеварения Этамзилат активирует образование тка невого тромбопластина, стимулирует Применяется, в частности, для лечения продукцию тромбоцитов и их выход из острых желудочно кишечных капилляр костного мозга, нормализует их функ ных кровотечений различного происхож циональную активность. ЛС уменьшает дения (у пациентов с эрозивно язвенны проницаемость мелких сосудов и капил ми поражениями желудка и двенадцати ляров, улучшает микроциркуляцию и перстной кишки, у больных циррозом пе способствует прекращению паренхима чени с разрывом варикозно расширен тозных кровотечений. ных вен пищевода и др.).
Фармакокинетика Побочные эффекты Этамзилат хорошо абсорбируется при Возможны следующие побочные эф пероральном приеме. При в/в введении фекты: головная боль, головокружение, начинает действовать через 5Ч15 мин, снижение АД, диспепсические явления максимальный эффект наблюдается (изжога, тяжесть в эпигастрии), гипере через 1Ч2 ч после введения, продолжи мия лица, парастезии в нижних конеч тельность действия составляет 4Ч6 ч. ностях.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Противопоказания Лекарственные взаимодействия и предостережения Этамзилат нельзя вводить в одном Этамзилат противопоказан при тромбо шприце с другими ЛС. Можно сочетать зах и эмболиях, порфирии, повышенной назначение этамзилата с другими ге чувствительности к ЛС. мостатическими ЛС (аминокапроновой Этамзилат неэффективен как средство кислотой, менадиона натрия бисуль монотерапии при кровотечениях, обус фитом).
ловленных приемом антикоагулянтов.
Препараты витамина К К препаратам витамина К относятся син Их эффекты проявляются через 12Ч тетический аналог витамина К Ч мена ч после инъекции и сохраняются в тече диона натрия бисульфит и викасол. ние нескольких дней.
Механизм действия Место в терапии заболеваний органов Так же как и естественный витамин К, пищеварения его синтетические аналоги входят в со став простетической группы фермента, Препараты применяются при лечении ответственного за выработку в пече желудочно кишечных кровотечений в ночных клетках факторов коагуляции, случаях, когда кровотечения развивают в частности, протромбина и проконвер ся на фоне гипопротромбинемии (у боль тина. При выраженном дефиците есте ных гепатитами и циррозами печени, при ственного витамина К, что наблюдается синдроме холестаза).
при тяжелых заболеваниях печени со снижением ее белковосинтетической Побочные функции или при передозировке не прямых антикоагулянтов, развивается эффекты кровоточивость, связанная с недостат ком факторов свертывания крови (II, К побочным эффектам относятся повы VII, IV и X). Таким образом, синтетиче шение свертываемости крови, гемоли ские аналоги витамина К являются тическая анемия (в основном при на средствами заместительной терапии. значении недоношенным новорожден ным детям), гипербилирубинемия. Ана логи витамина К и билирубин конкури Фармакокинетика руют между собой за одни и те же ме таболические пути, поэтому введение После в/м введения синтетические ана больших доз этих ЛС может усилить логи витамина К быстро всасываются. желтуху.
Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови гастроэнтерологических заболеваний.
Противопоказания СПб., 1993;
288 с.
и предостережения 2. Гребенев А.Л. Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта Синтетические аналоги витамина К (диагностика, лечение). Руководство по нельзя применять при тромбоэмболичес гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И. Ко ких состояниях, повышенной чувстви марова и А.Л. Гребенева. М., 1995;
т. 1, с.
тельности к ЛС. Лечение аналогами ви 624Ч650.
тамина К следует проводить под контро 3. Классен М., Филлип Дж., Смит Лэин лем уровня протромбина. Г. (Classen M., Phillip J., Smith Laing При наличии синдрома холестаза ЛС G.) Лечение кровотечений из верхнего применяется только парентерально. отдела пищеварительного трак та.Гастроэнтерология. Под ред.
Дж.Х. Барона и Ф.Г. Муди. М., 1988;
с.
Лекарственные взаимодействия 111Ч140.
4. Dacher L., Patch D., Burroughs A.
При применении синтетических анало Drug treatment for bleeding oeso гов витамина К снижается эффект анти phageal varices BailliereТs clinlcal gas коагулянтов непрямого действия.. troenterology. №3, 2000;
v. 14, 365Ч 390.
5. Langman M.J.S. Drug treatment of Литература non variceal upper gastrointestinal bleeding. BailliereТs clinlcal gastroen 1. Голиков С.Н., Рысс Е.С., Фишзон Рысс terology. №3, 2000;
v. 14, p. 357Ч Ю.И. Рациональная фармакотерапия 364.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток Острое желудочно кишечное кровотечение или Указатель описаний ЛС кровотечение из варикозно расширенных вен пи Гормональные средства, щевода является одним из наиболее серьезных ос снижающие кровоток:
ложнений язвенной болезни желудка и двенадца Октреотид типерстной кишки и портальной гипертензии при Сандостатин циррозе печени и некоторых других заболеваниях.
Соматостатин Оно требует неотложных лечебных мероприятий, Терлипрессин которые могут включать эндоскопические манипу ляции (баллонная тампонада, желудочная гипо термия, электрокоагуляция), хирургическое вме шательство (перевязка кровоточащего сосуда), применение гемостатиков и гормональных средств, снижающих кровоток. К последним относятся ан тагонисты соматотропина Ч природный гормон со матостатин, его синтетический аналог октреотид и терлипрессин. Терлипрессин представляет собой неактивное пролекарство, которое медленно пре вращается в липрессин Ч синтетический аналог вазопрессина (антидиуретического гормона задней доли гипофиза Ч АДГ). Все три ЛС являются ве ществами пептидной природы, обладающими раз носторонним действием на организм.
Механизм действия Соматостатин и октреотид оказывают многообраз ное влияние на ЖКТ (уменьшают секрецию гастри на, соляной кислоты и пепсина, холецистокинина и желчи, вазоинтестинального пептида, тормозят моторику желудка и кишечника) и способствуют остановке кровотечений из верхних отделов ЖКТ вследствие значительного снижения кровотока в чревных артериях.
Как и гормон задней доли гипофиза АДГ (вазо прессин), терлипрессин повышает тонус гладкой мускулатуры стенки сосудов и ЖКТ, вызывает су жение артериол и венул, уменьшение кровотока в печени и полых органах брюшной полости, сниже ние давления в системе воротной вены, а также оказывает гемостатический эффект.
Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток чения кишечных, желчных или панкреа Фармакокинетика тических свищей.
Соматостатин подвергается быстрому ферментативному расщеплению. Т1/2 ЛС Противопоказания составляет 2Ч3 мин. и предостережения Октреотид после п/к инъекции быстро и полностью всасывается в системный Противопоказаниями являются повы кровоток. Максимальная концентрация шенная чувствительность к ЛС, ранние после п/к введения достигается через сроки беременности, кормление грудью, 30 мин, после в/в Ч к концу введения. для терлипрессина Ч также эпилепсия.
С белками плазмы связывается на 65%. Из побочных эффектов со стороны Объем распределения составляет 0,27 ЖКТ возможны анорексия, отрыжка, л/кг. Общий клиренс Ч 160 мл/мин. Т1/2 тошнота, рвота, диарея, стеаторея, взду после п/к введения Ч 100 мин. После тие живота, боли в животе, гипербили в/в введения процесс выведения проис рубинемия, гиперферментемия;
со сто ходит в две фазы, с Т1/2 Ч10 мин и 90 роны сердечно сосудистой системы со мин соответственно. Большая часть до матостатин может вызывать приливы зы выводится с калом, около 32% Ч крови к лицу и брадикардию, а терли в неизмененном виде с мочой. прессин Ч бледность, повышение АД, бо Фармакокинетика терлипрессина ли за грудиной, сердечные аритмии;
со после в/в введения описывается с по стороны дыхательной системы терли мощью двухкамерной модели. Объем прессин может вызывать одышку и брон распределения Ч 0,5 л/кг. Подвергает хоспазм. В начале лечения соматостати ся биотрансформации в печени, почках ном вследствие угнетения секреции ин и других тканях с образованием актив сулина и глюкагона может развиваться ных метаболитов. Терапевтическая преходящая гипер или гипогликемия, концентрация липрессина определяет что обусловливает необходимость кон ся в плазме крови через 30 мин, макси троля уровня сахара в крови, особенно мальная концентрация Ч через 60Ч у больных сахарным диабетом. Посколь 130 мин. Внепочечный клиренс Ч 9 ку соматостатин угнетает всасывание мл/кг/мин. питательных веществ из кишечника, на фоне его применения может потребо ваться парентеральное питание. При по Местов терапии вторных курсах следует учитывать воз можность образования антител к ЛС.
ЛС данной группы применяются для ле Терлипрессин с большой осторожнос чения острых желудочно кишечных кро тью назначают больным ишемической вотечений, обусловленных эрозивно яз болезнью сердца, бронхиальной астмой, венными поражениями желудка и две артериальной гипертензией, нарушени надцатиперстной кишки или разрывом ями сердечного ритма, лицам пожилого варикозно расширенных вен пищевода возраста. В процессе лечения необходи и желудка, а также для профилактики мо проводить контроль артериального и остановки кровотечений при операци давления, частоты сердечных сокраще ях на органах брюшной полости. Кроме ний, диуреза.
того, соматостатин применяется для ле РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ный эффект бета адреноблокаторов.
Лекарственные взаимодействия ЛС, снижающие ЧСС, совместно с тер липрессином повышают риск развития При применении октреотида уменьшает брадикардии.
ся всасывание циклоспорина, замедляет ся всасывание циметидина, может потре боваться коррекция доз инсулина и перо Литература ральных сахароснижающих ЛС, бета ад реноблокаторов, блокаторов кальциевых 1. Dacher L., Patch D., Burroughs A. Drug каналов и мочегонных ЛС. Соматостатин treatment for bleeding oesophageal varices.
неустойчив в щелочных растворах, а при BailliereТs clinlcal gastroenterology. №3, совместном применении с гексобарбита 2000;
v. 14, p. 365Ч390.
лом увеличивает продолжительность 2. Langman M.J.S. Drug treatment of non сна. Окситоцин и метилэргометрин уси variceal upper gastrointestinal bleeding.
ливают действие терлипрессина. По BailliereТs clinilcal gastroenterology. №3, следний усиливает антигипертензив 2000;
v. 14, p. 357Ч364.
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли Многие заболевания ЖКТ сопровождаются боле вым синдромом. Лечение, направленное на устране Нестероидные противовоспалительные ние причин или механизмов развития основного за средства болевания (этиотропная или патогенетическая те рапия), как правило, приводит к прекращению боли.
Наркотические Наиболее часто абдоминальные боли являются след анальгетики (опиоиды) ствием спазма гладкомышечныхэлементов полыхор Местные анестетики ганов или их перерастяжения вследствие повышения давления в них. Основным средством для купирования такого рода висцеральной боли служат спазмолитиче ские ЛС различного механизма действии.
См. гл. 23 Ч УСпазмолитикиФ.
Вызываемое ими расслабление гладкой мускула туры приводит к снижению возбуждения механо рецепторов полыхорганов и уменьшению или пре кращению болевого синдрома. Спазмолитики не только купируют боль, но также способствуют вос становлению пассажа внутрипросветного содержи мого и улучшению кровоснабжения стенки.
Назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет диагно стику хирургической патологии.
Достаточно часто болевой синдром встречается при гиперацидныхсостояниях. ЛС выбора в такихслуча ях являются средства, снижающие кислотность же лудочного содержимого. Из них наиболее быстрым (купирующим) действием обладают антацидные ЛС.
Препараты солей металлов, также применяемые при язвенныхпораженияхжелудка и двенадцати перст ной кишки, а также другие вяжущие, обволакиваю щие и адсорбирующие ЛС, защищают нервные окон чания от воздействия раздражающихфакторов.
См. гл. 2 Ч УСредства с гастропротектив ным эффектомФ.
При некоторых заболеваниях, сопровождающихся болью, этиотропное или патогенетическое лечение за труднено или отсутствует. В такихслучаяхвозника ет необходимость в дополнительном (симптоматичес ком) назначении специальных ЛС для купирования боли. Перечень ЛС для симптоматического лечения РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ абдоминальной боли достаточно широк. Он для блокады ЦОГ периферических тка включает в себя местные анестетики, ней. Лечение умеренно выраженной боли НПВП и наркотические анальгетики. В часто рекомендуют начинать с приема ряде случаев ихдействие может быть уси парацетамола как наиболее безопасного лено с помощью средств адьювантной те анальгетика. Добавление парацетамола рапии, включающей психотропные и се к наркотическим анальгетикам при ле дативные ЛС. Действие симптоматичес чении более сильных болей позволяет кихобезболивающихЛС направлено на: уменьшить дозу опиоидов.
подавление нервной передачи боли Для лечения сильной боли применяют (антиноцицептивное действие);
ся наркотические анальгетики. Они дей коррекцию эмоционального компонен ствуют на все типы боли, уменьшая ее та восприятия боли. сенсорный и эмоциональный компо ненты. Наркотические анальгетики вза Местные анестетики вызывают пони имодействуют с одним или несколькими жение болевой чувствительности окон подтипами опиоидныхрецепторов на су чаний. праспинальном, спинальном и перифе Определенное обезболивающее дейст рическом уровнях, вызывая аналгезию и вие проявляют ЛС, воздействующие на множество других эффектов. Основным периферические серотониновые рецепто эффектом, ограничивающим примене ры Ч антагонист 5НТ3 Ч алосетрон и аго ние наркотических анальгетиков, явля нист 5НТ4 Ч тегасерод. Предполагается, ется развитие к ним зависимости. Этот что эти ЛС обладают антиноцицептивным эффект практически отсутствует у тра эффектом, снижая порог чувствительнос мадола Ч наркотического анальгетика, ти при растяжении кишечника. сочетающего в своем механизме дейст Умеренно выраженные соматические вия слабую стимуляцию опиоидных мю боли, возникающие при раздражении рецепторов с норадренергической и се брюшины, растяжении капсулы печени ротонинергической блокадой передачи при ее метастатическом поражении или болевой чувствительности. Благодаря воспалении, поддаются действию НПВС. этой особенности данное ЛС назначается Они играют ведущую роль в облегчении достаточно широко для лечения умерен ноцицептивной боли, связанной с по ной и сильной боли.
вреждением тканей или воспалением. В качестве адъювантных(вспомогатель Эти ЛС оказывают обезболивающее дей ных) используются ЛС, у которых аналге ствие, подавляя образование провоспа зия не является основным действием, но лительных простагландинов в перифе которые могут дополнить действие аналь рическихтканях. НПВП оказывают пря гетиков, делая его более эффективным. К мое действие на спинальном уровне, бло ним относятся антидепрессанты трицик кируя чрезмерную чувствительность к лической структуры (амитриптилин, ими боли, вызванную активацией спиналь прамин и др.), антидепрессанты, блокиру ных рецепторов глутамата и субстанции ющие обратный захват серотонина (флу Р. Место действия парацетамола ограни оксетин, пароксетин и др.), транквилизато чивается только ЦНС (гипоталамус), в ры - производные бензадиазепина (диазе связи с чем он обладает только анальге пам, хлордиазепоксид, оксазепам, клоно тическим и жаропонижающим эффекта зепам, мидазолам и др.) Назначение вспо ми и не оказывает многих побочных эф могательных ЛС позволяет снизить дозу фектов основных НПВП, характерных наркотических анальгетиков без ущерба Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли для контроля боли и, тем самым, умень ного действия противопоказано, посколь шить побочные эффекты опиоидов. Неко ку чревато УстираниемФ симптоматики и торые вспомогательные ЛС имеют собст развитием грозныхосложнений.
венные анальгетические свойства. Помимо В настоящее время предложен ступен этого они устраняют симптомы, обостряю чатый алгоритм назначения обезболи щие восприятие боли и таким образом сни вающих ЛС при заболеваниях органов жают потребность в анальгетиках. пищеварения.
Антидепрессанты эффективны при не ЛС первой ступени назначаются при бо которых видах нейропатической боли, ляхумеренной и средней интенсивности, в возникающей при повреждении нервных основе которыхобычно лежит спазм глад структур, например, при прорастании их кой мускулатуры ЖКТ. Это ЛС, приводя опухолью. Антидепрессанты облегчают щие к снижению возбуждения рецепторов боль независимо от влияния на настрое полых органов ЖКТ (симпатолитики), а ние, в частности, тормозя передачу боле также уменьшающие воздействие раздра вого импульса за счет увеличения содер жающихфакторов на нервные окончания жания норадреналина и серотонина в си (антациды, вяжущие, обволакивающие, напсе. Выбор ЛС проводится с учетом со адсорбирующие и местные анестетики).
путствующих заболеваний пациента и ЛС второй ступени назначаются при спектра побочных эффектов антидепрес длительной и усиливающейся боли.
сантов. Дозы этихЛС, используемые в ле К ним относят ЛС, воздействующие на чении нейропатической боли, значительно серотониновые рецепторы, НПВП, тра меньшие, чем для лечения депрессии. Для мадол и психотропные ЛС.
достижения нужного эффекта требуется ЛС третьей ступени назначаются при не менее двух недель. Антидепрессанты чрезвычайно сильной, резистентной к оказывают положительный эффект и при выше перечисленным средствам боли.
синдроме раздраженного кишечника. К ним относят психотропные ЛС и нар Транквилизаторы бензодиазепинового котические анальгетики.
ряда не обладают собственным обезболи На второй и третьей ступени обычно вающим действием, но подавляют нейро используются комбинации ЛС:
нальную активность мозга, потенцируя комбинация спазмолитиков;
действие ГАМК Ч тормозного медиатора комбинация спазмолитиков и анальге ЦНС. Эти ЛС уменьшают симптомы тре тиков;
воги, расслабляют скелетные мышцы и комбинация спазмолитиков, анальге обладают снотворным эффектом. тиков и психотропных ЛС.
В настоящее время практически от Ступенчатый подход сутствуют результаты рандомизирован кназначению обезболивающих ных слепых плацебо контролируемых и спазмолитических ЛС исследований, позволяющие доказа тельно обосновать выбор конкретного Болевой синдром у пациентов с гастроэн обезболивающего ЛС при заболеваниях терологической патологией требует тща органов пищеварения. Рекомендации по тельной оценки. До уточнения характера применению того или иного ЛС основы патологического процесса в органах ваются на мнении клиницистов, данных брюшной полости назначение болеутоля отдельных сообщений и результатах ог ющих ЛС периферического и централь раниченныхисследований.
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Нестероидные противовоспалительные средства Фармакологическая группа НПВС включает в се Указатель описаний ЛС бя обширный перечень ЛС, широко использую Неселективные ингибиторы щихся в терапевтической практике в качестве ЦОГ 1 и ЦОГ 2:
противовоспалительных, а также анальгетичес Ацетилсалицилат лизина ких и жаропонижающих ЛС.
Ацетилсалициловая Группа НПВС гетерогенна по степени выражен кислота ности основныхфармакологическихэффектов. По Диклофенак этому в клинической практике широко использу Ибупрофен ется классификация, подразделяющая НПВС на:
Индометацин ЛС с анальгетическим и слабо выраженным противо Кетопрофен воспалительным эффектом (парацетамол, метами Кеторолак зол, ацетилсалициловая кислота в дозе до 4 г/сут.);
Лорноксикам ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным Мелоксикам противовоспалительным действием (производ Метамизол ные пропионовой и фенамовой кислот);
Мефенамовая кислота** ЛС с анальгетическим и выраженным противо Напроксен воспалительным свойством (ацетилсалицило Нимесулид вая кислота в суточной дозе 4г иболее, пиразо Парацетамол лоны, производные уксусной кислоты, оксика (ацетаминофен) мы и др.). При лечении болевого синдрома наи Пироксикам более широко используются ЛС с преобладаю щим анальгетическим эффектом.
Специфические ингибиторы ЦОГ 2:
Рофекоксиб Определенное клиническое значение имеет и Целекоксиб классификация НПВС по степени селективности в отношении различных форм циклооксигеназы.
Выделяют ЛС:
с выраженной селективностью в отношении ЦОГ 1 (ацетилсалициловая кислота, индоме тацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак);
с преимущественным влиянием на ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, напроксен и др.);
со сбалансированным эффектом в отношении ингибирования ЦОГ 1 и ЦОГ 2 (лорноксикам);
с умеренно выраженной селективностью в от ношении ЦОГ 2 (этодолак, мелоксикам, ниме сулид, набуметон);
с выраженной селективностью в отношении ЦОГ 2 (целекоксиб, рофекоксиб). В клиничес ких исследованиях показано, что с повышени ем степени селективности в отношении ингиби рования ЦОГ 2 риск гастропатии снижается.
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли давлять синтез простагландинов (J.Y.
Механизм действия Jeremy & D.R. Mikhalidis, 1990). В каче и фармакологические эффекты стве подобного рода непосредственно не связанных с антипростагландиновой ак В основе механизма действия нестероид тивностью эффектов рассматриваются ныханальгетиков лежит подавление ак активация Т клеточной пролиферации и тивности фермента ЦОГ, конвертирую синтеза ИЛ 2, подавление активации щего арахидоновую кислоту в простаг нейтрофилов и нарушение их адгезив ландины. Эти вещества играют важную ныхсвойств.
роль в физиологических процессах. Яв Развитие анальгезии при использова ляясь медиаторами воспалительного нии НПВС обусловлено подавлением процесса, они повышают чувствитель ЦОГ как в периферических тканях, так ность ноцицепторов и таким образом и в ЦНС. Они оказывают прямое дейст участвуют в механизме восприятия бо вие на спинальном уровне, блокируя ли. Другие функции их заключаются в чрезмерную чувствительность к боли, регуляции кровотока в почках, в желуд вызванную активацией спинальных ре ке и в кишечнике, выработке секреции цепторов глутамата и субстанции Р. Это желудочного сока, соляной кислоты и сопровождается снижением перифери пепсина. ческой гипералгезии. В отличие от нар Фермент ЦОГ имеет две изоформы Ч котическиханальгетиков рассматривае конституциональную (ЦОГ 1), содержа мые НПВС, по видимому, не влияют на щуюся в нормальных условиях в крове психическую составляющую реакции на носных сосудах, желудке и почках, и ин боль. В целом анальгетическое действие дуцируемую (ЦОГ 2), образующуюся в большинства НПВС выражено доста тканях при развитии воспалительного точно слабо и ЛС данного ряда наиболее процесса. Ингибирование ЦОГ 1 под эффективны при умеренной боли сома влиянием НПВС сопровождается угне тического, а не висцерального проис тением синтеза простагландинов в сли хождения.
зистой оболочке желудка, что создает угрозу репаративным процессам в ней.
Подавление ЦОГ 2 лежит в основе про Фармакокинетика тивовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффектов. Уровень Основные фармакокинетические пара ЦОГ 2 во многих клетках незначителен, метры ЛС представлены в таблице 22.1.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 20 | Книги, научные публикации