Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 7 | -- [ Страница 1 ] --
A. H.
Диагностика болезней внутренних органов Том 7 Диагностика болезней сердца и сосудов Артериальная гипертензия Артериальная гипотензия состояния дистония Москва Медицинская литература 2003 УДК ББК 54.1 0-51 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, ре комендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств.
Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводи тельные инструкции изготовителя по применению лекарственных и техничес ких средств.
Окороков А. Н.
О-51 Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7. Диагностика болезней сердца и Ч Мед. лит., 2003. Ч 416 ил.
ISBN 5-89677-077-4 Седьмой том практического руководства для врачей, продолжающий тему диагностики сердечно-сосудистых болезней, посвящен актуальным вопро сам диагностики артериальной гипертензии, артериальной гипотензии и нейроциркуляторной дистонии. Содержит самые современные сведения по этиологии, классификации, критериям диагностики и диффе ренциальной диагностики этих заболеваний. Включена глава по диагно стике состояний. В приложении приведены соответствую щие разделы Для терапевтов, кардиологов и врачей других специальностей.
УДК ББК 54. й Окороков А.
ISBN 5-89677-077-4 (том 7) изд. Чернин Б.
ISBN изд. Плешков Ф.
СОДЕРЖАНИЕ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Физиологические механизмы регуляции артериального давления факторы, определяющие величину артериального давления системы регуляции артериального Система быстрого кратковременного действия Среднесрочные механизмы регуляции артериального давления Длительно действующая система регуляции артериального давления Измерение артериального давления при обследовании больного с артериальной Методика измерения артериального давления Особенности измерения артериального давления у лиц пожилого возраста Самоконтроль артериального давления в амбулаторных условиях Суточное артериального давления Основные методические аспекты суточного артериального давления Основные показатели, анализируемые при суточном артериального давления артериальная Этиология Роль генетических факторов Роль факторов внешней среды Патогенез Повышенная активность системы Повышенная активность системы II- система и развитие артериальной гапертензии дисфункция Нарушение депрессорной функции почек Классификация Классификация уровней артериального давления и степеней артериальной гапертензии Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений для оценки прогноза Диагностика болезней сердца и сосудов Клиническая картина Субъективные проявления Объективное исследование больных Поражение органов-мишеней при артериальной Поражение сердца при артериальной гипертензии Гипертрофия левого желудочка Недостаточность кровообращения у больных с гипертоническим сердцем Поражение периферических артерий при артериальной гипертензии Гипертонические Гипертонические Поражение почек при артериальной гипертензии и инструментальные проявления гипертонической Поражение сосудов сетчатки глаза при артериальной гипертензии Поражение головного мозга при артериальной гипертензии Методы исследования мозгового кровотока Формы поражения головного мозга при артериальной гипертензии Клинические варианты артериальной Изолированная систолическая артериальная Гипертензия белого халата Реактивная артериальная гипертензия артериальная гипертензия Рикошетная артериальная гипертензия Метаболическая артериальная гипертензия Ночная артериальная гипертензия Артериальная гипертензия с эпизодами гипотензии Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста Кальций-зависимая форма эссенциальной артериальной гипертензии форма артериальной гипертензии Гиперрениновая форма артериальной гипертензии форма эссенциальной артериальной гипертензии Злокачественная артериальная гипертензия Резистентная артериальная гипертензия Артериальная гипертензия при синдроме апноэ во время сна Содержание Артериальная у женщин в периоде Программа больных артериальной гипертензией Примеры формулировки диагноза эссенциальной артериальной СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.. Классификация симптоматические артериальные гипертензии Почечные артериальные гипертензии Заболевания паренхимы почек Острый гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Синдром нефрит Хронический пиелонефрит почек Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани Поражение почек при системных Диабетическая Туберкулез почки нефропатия Гидронефроз Врожденная гипоплазия почек артериальная гипертензия Атеросклероз почечных артерий почечных артерий Неспецифический Тромбоз магистрального ствола или сегментарных ветвей почечной артерии Основные принципы диагностики гипертензии Опухоли почек, продуцирующие ренин Первичная почечная ретенция натрия Артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях Болезни надпочечников Болезнь и синдром Врожденная дисфункция коры надпочечников Первичный Акромегалия Диагностика болезней сердца и сосудов Гипотиреоз Артериальная при аорты Артериальная при беременности Артериальная гипертензия, неврологическими нарушениями Артериальная гипертензия, вызванная острой стрессовой ситуацией Лекарственно-индуцированная артериальная гипертензия Артериальная гипертензия, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови Артериальная гипертензия при злоупотреблении алкоголем Систолические симптоматические артериальные Артериальные гипертензии, обусловленные увеличенным сердечным выбросом Недостаточность клапана аорты Открытый артериальный проток Тиреотоксикоз Атеросклероз аорты Примеры формулировки диагноза симптоматической артериальной гипертензии КРИЗЫ Этиология Патогенез Диагностические критерии Особенности клинического течения кризов у больных пожилого возраста Клинические особенности гипертензивных кризов Классификация Дифференциальный диагноз Лабораторные данные и инструментальные исследования Программа обследования больных с АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ Классификация Физиологическая артериальная Патологическая артериальная гипотензия артериальная гипотензия Симптоматические артериальные артериальная гипотензия Синдром Синдром Содержание Синдром артериальная гапотензия и синкопе, парасимпатическая рефлекторная активация Наследственно-семейный Болезнь с дисфункцией вегетативной нервной системы Атеросклероз церебральных артерий Сахарный диабет анемия Аутоиммунные заболевания Ортостатическая артериальная у больных с артериальной СОСТОЯНИЯ Этиология Клиническая картина состояния состояния, обусловленные поражением стенки сосудов Синкопальные состояния, обусловленные артериальной Синкопальные состояния, обусловленные состояние Гиперчувствительность синуса Ситуационные рефлекторно обусловленные синкопальные состояния синкопальное состояние Синкопальные состояния при мочеиспускании Синкопальные состояния при глотании Синкопальные состояния во время дефекации синкопальные состояния синкопальные состояния Неврологические синкопальные состояния Синкопальные состояния при сосудистой недостаточности Синкопальные состояния при сосудистой недостаточности в бассейне сонных артерий Синкопальные состояния при аномалии Арнольда Чиари Синкопальные при мигрени Синкопальные состояния, обусловленные метаболическими факторами или сочетанием нескольких причин Синкопальные состояния, обусловленные метаболическими причинами Диагностика болезней сердца и сосудов состояния при гипервентиляционном синдроме Синкопальные состояния при гипогликемии Синкопальные состояния, обусловленные сочетанием нескольких причин Дифференциальная диагностика состояний Программа обследования больных с состояниями ДИСТОНИЯ Этиология Патогенез Классификация Клиническая картина Данные исследования Лабораторные данные Инструментальные исследования Степени тяжести Диагностические критерии Дифференциальный диагноз Программа обследования Примеры формулировки диагноза СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД артериальное давление систолическое артериальное давление АДд артериальное давление пульсовое артериальное давление гормон фермент ангиотензинпревращающий фермент ВОЗ Всемирная организация здравоохранения диастолическое артериальное давление ИСАГ изолированная систолическая артериальная конечный размер левого желудочка МАО МО (МОС) минутный объем сердца МОАГ Международное общество гипертонии НЦД ОПС общее периферическое сопротивление ОТС относительная толщина стенок левого желудочка ОЦК объем циркулирующей крови ПД пульсовое давление РААС система РАС система САД систолическое артериальное давление САДд среднее дневное систолическое артериальное давление среднее ночное систолическое артериальное давление среднее динамическое давление СИ суточный индекс артериального давления СКВ системная красная волчанка СКФ скорость фильтрации СНС степень ночного снижения артериального давления СОЭ скорость оседания эритроцитов СУП АД скорость утреннего подъема артериального давления толщина задней стенки левого желудочка толщина межжелудочковой перегородки АД величина утреннего подъема артериального давления хроническая почечная недостаточность циклический ЮГА аппарат почек Pg Диагностика болезней сердца и сосудов АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Артериальная Ч это стабильное повышение артери ального давления Ч систолического до величины 140 мм рт. ст. и/или до уровня 90 мм рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерений по методу Н. С. Короткова при двух или бо лее последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 не дели.
Распространенность артериальной в общей популя ции составляет приблизительно 20%, а среди людей в возрасте старше 65 лет Ч 50% и более (В. С. Моисеев, А. В. Сумароков, 2001). Возраст является важным фактором риска. По данным распрост раненность артериальной гипертензии среди лиц в возрасте 50 лет составляет 10%, среди лиц 60 лет Ч 20%, старше 70 лет Ч 30%. По данным государственного научно-исследовательского центра профи лактической медицины Российской Федерации распрос траненность артериальной гипертензии среди мужчин составляет 39.2%, среди женщин Ч Существуют половые различия в распростра ненности артериальной гипертензии. Как указывают Ж. Д. и Ю. В. (2002), у женщин до 59 лет распространенность арте риальной гипертензии ниже, после 59 лет Ч выше, чем у мужчин. По данным Williams (1998), коэффициент отношения частоты артериаль ной гипертензии у женщин и мужчин в возрасте 30 лет составляет 0.6-0.7, а в возрасте 65 лет Ч 1.1-1.2.
Артериальная гипертензия является важной и актуальной пробле мой современного здравоохранения. При артериальной гипертензии значительно возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, она заметно снижает среднюю продолжительность жизни. Высокое арте риальное давление всегда ассоциируется с увеличением риска разви тия мозгового инсульта, болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности (Н. А. 1999).
Различают (первичную) и вторичную артериаль ную гипертензию. артериальная гипертензия состав ляет 90-92% (а по некоторым данным 95%), вторичная Ч около 8Ч 10% от всех случаев повышенного артериального давления.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Артериальное давление формируется и поддерживается на нор мальном уровне благодаря взаимодействию двух основных групп фак торов (М. С. 1995):
Х Х Диагностика болезней сердца и сосудов факторы непосредственно определяют уровень артериального давления, а система факторов ока зывает регулирующее воздействие на Гемодинамические факторы, что позволяет удерживать артериальное давление в пределах нормы.
Гемодинамические факторы, определяющие величину артериального давления Основными факторами, определяющими ве личину артериального давления, являются:
Х минутный объем крови, т.е. количество крови, поступающей в сосудистую систему за 1 минутный объем или сердечный выброс ударный объем крови число сокращений сердца за Х общее периферическое сопротивление или проходимость резис сосудов (артериол и Х упругое напряжение стенок аорты и ее крупных ветвей Ч общее эластическое сопротивление;
Х вязкость крови;
Х объем циркулирующей крови.
Среди перечисленных факторов наиболее существенную роль в регуляции артериального давления играют минутный объем сердца (МО) и общее периферическое сопротивление (ОПС). Эти два динамических фактора определяют величину среднего гемодинами ческого давления (Р) согласно формуле:
МО ОПС Среднее давление представляет собой резуль тирующую величину из всех переменных величин давления за время сердечного цикла. Между МО и ОПС существуют взаи моотношения, т.е. при увеличении МО снижается ОПС и наоборот.
В соответствии с законом сопротивление каждого сосу да составляет где L Ч длина сосуда, Ч вязкость крови, г Ч диаметр сосуда. Таким образом, сосудистое сопротивление зависит от вязкости крови, длины сосуда и обратно пропорционально четвертой степени диаметра артериол. Из вышеприведенного следует, что наи более существенным фактором, определяющим общее периферичес кое сопротивление, является диаметр артериол и, таким образом, ва Ч это главный механизм, обеспечивающий повыше ние сопротивления кровотоку.
Величина просвета сосудов (артериол и прекапилля ров) регулируется механизмами.
системы регуляции артериального давления Согласно данным и соавт. (1972), М. С.
(1995), Нейрогуморальные системы включают:
Артериальная Х систему быстрого кратковременного действия;
Х систему длительного действия (интегральную контрольную систему).
Система быстрого кратковременного действия Система быстрого кратковременного действия или адаптационная система обеспечивает быстрый контроль и регуляцию артериального давления. Она включает механизмы немедленной регуляции артери ального давления (секунды) и среднесрочные механизмы регуляции (минуты, часы).
Механизмы немедленной регуляции артериального давления Основными механизмами немедленной регуляции артериального давления являются:
Х механизм;
Х механизм;
Х ишемическая реакция центральной нервной системы.
Барорецепторный механизм Барорецепторный механизм регуляции артериального давления функционирует следующим образом. При повышении артериального давления и растяжении стенки артерии возбуждаются расположенные в области каротидного синуса и дуги аорты, далее информация от этих рецепторов поступает в центр головного мозга, откуда исходит импульсация, приводящая к умень шению влияния симпатической нервной системы на (они расширяются, снижается общее периферическое сосудистое сопротив ление Ч постнагрузка), вены (происходит уменьша ется давление наполнения сердца Ч Наряду с этим повышается парасимпатический тонус, что приводит к уменьшению частоты сердечного ритма. В конечном итоге указанные механизмы приводят к снижению артериального давления.
Схематично барорецепторный механизм можно представить сле дующим образом:
повышение АД растяжение стенки дуги аорты, сонных артерий возбуждение барорецепторов изменение активности сосу центра уменьшение симпатической активнос ти расширение артериол и вен снижение АД.
Барорецепторный механизм регуляции артериального давления включается быстро и достигает максимальной активности через 10Ч 30 с от начала возбуждения барорецепторов синокаротидной зоны.
Снижение артериального давления и уменьшение растяжения сосу дистой стенки ведет к снижению барорецепторной активности. Сни жение артериальною давления до величины менее мм рт. ст.
временно выключает барорецепторный механизм.
механизм принимающие участие в регуляции артериально го давления, расположены в синусе и аорте. Хеморецеп торный механизм функционирует следующим образом. Хеморецеп система регулируется уровнем артериального давления и вели чиной парциального напряжения в крови кислорода и газа. При снижении артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также при падении парциального напряжения кислорода и повыше нии углекислого газа возбуждаются от них поступает в центр с последующим повыше нием симпатической активности и тонуса приводит к повышению артериального давления до нормального уровня. Вклю чение механизма происходит также быстро (в тече ние как и барорецепторного механизма. При падении риального давления до величины ниже 40 мм рт. ст. хеморецептор механизм не функционирует.
реакция центральной нервной системы Этот механизм регуляции артериального давления включается при быстром падении артериального давления до 40 мм рт. ст. и ниже.
При такой выраженной артериальной гипотензии развивается ише мия центральной нервной системы и сосудодвигательного центра, из которого усиливается импульсация к симпатическому отделу вегета тивной нервной системы, в итоге развивается и ар териальное давление повышается.
Среднесрочные механизмы регуляции артериального давления Среднесрочные механизмы регуляции артериального давления раз вивают свое действие в течение минут Ч часов и включают:
Х систему (циркулирующую и локальную);
Х антидиуретический гормон;
Х капиллярную фильтрацию.
система В регуляции артериального давления активное участие принима ют как циркулирующая, так и местная систе ма. Циркулирующая ренин-ангиотензиновая система приводит к по вышению артериального давления следующим образом. В юкстагло аппарате почек продуцируется ренин (его выработка регулируется активностью барорецепторов афферентных артериол и влиянием на плотное пятно концентрации натрия хлорида в восходя щей части петли нефрона), под влиянием которого из образуется I, превращающийся под влиянием фермента в ангиотензин который обладает выраженным сосудосуживающим действием и повышает Артериальная ное давление. эффект ангиотензина II продол жается от нескольких минут до нескольких часов.
В последние годы описана локальная ренин-ангиотензиновая сис тема, функционирующая в головном мозге, сосудах, сердце, надпо чечниках. Подробно о функционировании ренин-ангиотензиновой системы см. в разделе Патогенез артериальной Многие кардиологи относят локальную ренин-ангиотензи систему к интегральной долговременной системе регуляции артериального давления.
Антидиуретический гормон Изменение секреции гипоталамусом антидиуретического гормона регулирует уровень артериального давления, причем считается, что действие антидиуретического гормона не ограничивается только сред несрочной регуляцией артериального давления, он принимает также участие в механизмах долгосрочной регуляции. Под влиянием анти диуретического гормона возрастает воды в канальцах почек, увеличивается объем циркулирующей крови, повы шается тонус артериол, что приводит к повышению артериального давления.
Более подробно о роли антидиуретического гормона в развитии артериальной гипертензии см. в разделе Патогенез эссенциальной артериальной гипертензии.
Капиллярная фильтрация Капиллярная фильтрация принимает определенное участие в ре гуляции артериального давления. При повышении артериального дав ления происходит перемещение жидкости из капилляров в интерсти пространство, что приводит к уменьшению объема цирку лирующей крови и соответственно к снижению артериального давления.
Длительно действующая система регуляции артериального давления Для активации длительно действующей (интегральной) системы регуляции артериального давления требуется больше вре мени (дни, недели) по сравнению с быстродействующей (краткосроч ной) системой. Длительно действующая система включает следующие механизмы регуляции артериального давления:
а) объемно-почечный механизм, функционирующий по схеме:
почки (ренин) ангиотензин I ангиотензин II Ч клубочковая зона коры надпочечников (альдостерон) почки (увеличение ре абсорбции натрия в почечных канальцах) задержка натрия задержка воды увеличение объема циркулирующей крови увеличение АД;
Диагностика болезней сердца и сосудов б) локальную в) прессорный механизм;
г) механизмы (система система, факторы, пептиды).
Длительно действующая (интегральная) система регуляции арте риального давления имеет большое значение в патогенезе артериаль ной гипертензии в силу перманентного действия и поэтому будет детально изложена далее в разделе Патогенез артери альной гипертензии.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Измерение артериального давления методом является основным методом диагностики артериальной гипертензии. Для получения цифр, соответствующих истинному ар териальному необходимо соблюдать следующие условия и правила измерения артериального давления.
Методика измерения артериального давления 1. Условия измерения. Измерение артериального давления должно проводиться в условиях физического и эмоционального покоя при комфортной температуре воздуха в помещении после ми нутного отдыха пациента. В течение 1 ч до измерения артериаль ного давления не рекомендуется прием кофе, употребление пищи, запрещается курение, не разрешаются физические нагрузки.
2. Положение больного. Измерение артериального давления произво дится в положении пациента сидя, лежа. У пожилых больных, а также у больных с сахарным диабетом целесообразно измерять ар териальное давление в положении сидя, лежа и стоя. Это объясня ется частым наличием у этих больных артериаль ной гипотензии, особенно при сахарном диабете, для которого характерно поражение вегетативной нервной системы (автономная вегетативная При измерении артериального давле ния в положении сидя спина больного должна опираться на спин ку стула, ступни должны находиться на полу, ноги не должны быть скрещены. Больной должен сидеть на стуле рядом со столом, на котором удобно лежит рука.
3. Положение манжеты тонометра. Середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна находиться на уровне IV межреберья в положении пациента сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа (т.е. на уровне сердца). Если манжета расположена ниже уровня сердца, артериальное давление Артериальная ется, если выше Ч занижается. Нижний край манжетки должен находиться на 2.5 см выше локтевого сгиба, между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец. Манжета накладывается на обнаженную руку Ч при измерении артериаль ного давления через одежду показатели завышаются.
4. Размер манжеты подбирается индивидуально. Манжета тонометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча пациента и не менее 40% длины плеча. При слишком узкой манжете результаты измерения артериального давления завышаются, при слишком широкой Ч занижаются. Обычно стандартная манжета для взрос лых имеет внутреннюю пневматическую камеру шириной 13Ч 15 см, длиной см. Если окружность плеча более 32 см, не обходимо использовать манжету индивидуальных увеличенных размеров.
5. Нагнетание воздуха в манжету и его выпускание. Воздух в манжету следует нагнетать быстро, на 30 мм рт. ст. в 1 с до появления то нов Короткова, а затем со скоростью 2 мм рт. ст. от удара к удару.
6. Положение стетоскопа. Стетоскоп должен плотно прилегать (но к поверхности плеча в месте наиболее выраженной пульсации плечевой артерии у внутреннего края локтевого сгиба.
Врач должен вначале четко обнаружить место макси мальной пульсации локтевой артерии и затем установить стетос коп в этом месте.
7. Определение систолического и диастолического артериального дав ления. Момент появления первого из по крайней мере двух после довательных тонов определяется как систолическое артериальное давление. Уровень давления на шкале тонометра, при котором исчезает последний отчетливый тон (V фаза тонов Короткова) со ответствует артериальному давлению. При изме рении диастолического артериального давления следует помнить о возможности отсутствия V фазы тонов Короткова Ч феномене бес конечного тона. Этот феномен наблюдается при высоком сердеч ном выбросе у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, недостаточ ности клапана аорты, иногда у беременных. В этих ситуациях тоны Короткова выслушиваются до нулевой отметки тонометра и за диастолическое артериальное давление следует принимать начало IV фазы тонов Короткова (IV фаза соответствует резкому приглу шению тонов, появлению мягкого, дующего звука).
8. Выбор руки пациента для измерения артериального давления. При пер вом посещении пациентом врача измерение артериального давления следует производить на обеих руках. В последующем артериальное давление измеряется на руке с более высокими его показателями. В норме разница артериального давления на левой и правой руке со ставляет мм рт. ст. Более высокая разница может обуслов лена анатомическими особенностями или патологией самой плече вой артерии правой или левой руки. Повторные измерения следует проводить всегда на одной и той же руке.
Диагностика сердца и сосудов 9. Повторные измерения артериального давления во время одного и того же визита и интервалы между измерениями. Измерять артериаль ное давление следует раза с интервалом 2 мин. Это но тем, что уровень артериального давления колеблется от минуты к минуте. Рекомендуется ориентироваться на среднее значение 2Ч 3 измерений артериального выполненных на одной и той же руке.
В табл. 1 приведены факторы, влияющие на уровень систоличес кого и диастолического артериального давления в количественном выражении.
Табл. 1. Технические и факторы, влияющие на уровень артериального (Evidence-based Hypertension, 2001) Д.
Ю. В. 2001) t Ч повышение;
* Ч Артериальная Особенности измерения артериального давления у лиц пожилого возраста пожилого возраста и стариков может иметь место выражен ное утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии и увеличение ее ригидности в связи с развитием в ней про цесса. Это приводит к тому, что необходимо создать в манжете более высокий уровень давления для компрессии плече вой артерии, превышающий уровень давления.
Вследствие указанных особенностей происходит ложное завышение показателей артериального давления Для выявления следует воспользоваться при емом Ослера. Он заключается в том, что контролируются пульсация плечевой и лучевой артерии при нагнетании воздуха в ман жетку и достижении уровня давления, превышающего уровень систо лического артериального давления, определенного Если при этом сохраняется пульсация лучевой и плечевой артерии, можно предполагать наличие феномена обусловленно го атеросклерозом артерий. Разница между систолическим артериаль ным давлением, измеренным аускультативным и пальпаторным ме тодами, более мм рт. ст. подтверждает наличие феномена псевдо гипертензии. Истинное артериальное давление у таких пациентов можно измерить лишь прямым методом. О наличии фе номена псевдогипертензии необходимо сделать соответствующую запись в истории болезни и амбулаторной карте.
У пожилых людей также отмечается ортостатическая поэтому у них целесообразно измерять артериальное давление в по ложении лежа и стоя.
Самоконтроль артериального давления в амбулаторных условиях Самоконтроль (измерение артериального давления самим пациен том дома, в амбулаторных условиях) имеет огромное значение и мо жет производиться с помощью ртутных, мембранных, а также элект ронных тонометров. Наибольшую популярность получили автомати ческие электронные цифровые измерители артериального давления (нагнетание и выпускание воздуха производится автоматически). Пле чевые измерители артериального давления (манжетка накладывается на плечо) являются более точными по сравнению с запястными (ман жетка накладывается на запястье).
Самоконтроль за артериальным давлением позволяет установить феномен белого халата (повышение артериального давления регист рируется лишь при посещении врача), сделать заключение о поведе нии артериального давления в течение суток и принять решение о распределении приемов гипотензивного препарата в течение суток, что может снизить стоимость лечения и повысить его эффективность.
Артериальное давление, измеряемое в домашних условиях, более тесно Диагностика болезней сердца и сосудов коррелирует с поражением органов-мишеней и имеет большее значе ние для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по сравне нию с клиническим артериальным давлением. Для измерения арте риального давления как в домашних, так и в клинических условиях должны применяться приборы, прошедшие стандартизацию, метри ческий контроль. По мнению и соавт. (1996), минимальное количество измерений при самостоятельном контроле артериального давления должно составлять 4 раза в день (2 утром и 2 вечером) в течение как минимум 3 рабочих дней в неделю. Однако при оценке эффективности гипотензивного препарата Astar и Zanchetti (2000) пред лагают в качестве минимальной программы измерять артериальное давление в течение 3 дней Ч по 2 измерения утром и вечером каждый день, причем данные самостоятельного измерения артериального дав ления, полученные в первый день, не учитываются. Самостоятельное измерение артериального давления можно также производить через ч после приема гипотензивного препарата, в момент его предпо лагаемого пика действия.
Для качественного самостоятельного измерения артериального давления необходимо применять приборы, прошедшие тестиро вание на основании стандартных международных протоколов AAMI (лAssociation for the Advancement of Medical (США) и BHS (лBritish Hypertensive Society) (Великобритания).
Согласно протоколу (США), различие показаний при бора, которым пользуется больной, и лэкспертных значений (измерений) артериального давления не должно превышать 5 мм рт. ст., а стандартное отклонение этих различий Ч 8 мм рт. ст. Согласно протоколу BHS, для самостоятельного изме рения артериального давления следует пользоваться приборами, име ющими точность класса В/В для измерений систолического и диа столического артериального давления, при этом расхождение изме рений артериального давления прибором больного и лэкспертных измерений свыше 15 мм рт. ст. допускается в 5% случаев, свыше 10 мм рт. ст. Ч в 15%, свыше 5 мм рт. ст. в 35% случаев.
Из приборов для самостоятельного измерения АД наиболее на дежными и точными являются ртутные Точность измерения артериального давления электронными приборами может быть различной. При самостоятельном измерении артериального дав ления необходимо соблюдать все условия, изложенные выше.
Самостоятельному измерению артериального давления придается большое диагностическое значение. Измерение артериального давле ния дома, в привычной спокойной обстановке самим больным позво ляет проводить дифференциальную диагностику истинной артериаль ной и гипертензии белого халата. Для последней ха рактерно высокое артериальное давление в кабинете врача в поликлинике и нормальные цифры при самостоятельном измерении больным в течение дня. По данным Nesbitt и соавт. (1997), специ фичность метода самостоятельного измерения артериального давле Артериальная ния составляет 93%, чувствительность Ч 48%. Принято считать, что нормативы артериального давления при его самостоятельном измере нии должны быть чем при традиционном измерении артери ального давления врачом. На основании результатов различных ис следований, проведенных в последние годы и соавт., 1998;
1999), установлены следующие верхние нормативы артериального давления при его самостоятельном измерении пациентом: систолическое арте риальное давление 130 мм рт. ст., артериальное дав ление Ч 85 мм рт. ст.
Asmar и (2000) указывают, что если средние величины самостоятельно измеренного артериального давления превышают мм рт. ст., то это указывает на стабильную артериаль ную гипертензию и необходимость проведения лечения. Если же у больного с предполагаемой артериальной гипертензией результаты самостоятельного измерения артериального давления нормальные, необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз артериаль ной гипертензии.
В докладе Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации (2000) указывается, что луро вень артериального давления, измеренного дома, ниже уровня арте риального давления, измеренного в клинике: уровень артериального давления, измеренного дома, 125/80 мм рт. ст. соответствует 140/90 мм рт. ст. при измерении в клинических условиях.
Самостоятельному измерению артериального давления в домаш них условиях должны быть обучены все больные и их родственники.
Суточное мониторирование артериального давления Суточное мониторирование артериального давления Ч это мно гократное измерение артериального давления в течение суток, произ водимое через определенные промежутки времени наиболее часто в амбулаторных условиях (суточное амбулаторное мониторирование ар териального давления) или реже Ч в стационаре с целью получения суточного профиля артериального давления. Однократные случай ные измерения артериального давления позволяют судить лишь об отдельных значениях артериального давления, которые по образному выражению (1989), представляют менее чем микроскопичес кую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих су точный профиль давления.
В настоящее время суточное мониторирование артериального дав ления производится, конечно, неинвазивным методом с использова нием различных типов носимых автоматических и полуавтоматичес ких систем-регистраторов.
Наиболее удобными для суточного артериаль ного давления считаются регистраторы, работающие на аккумуляторных 12 Диагностика болезней сердца и сосудов батареях, перезаряжающиеся после каждого очередного исследования и сочетающие одновременно и методы измерения артериального давления.
Большинство систем для суточного артериаль ного давления используют классическую манжету, фиксированную на плече, которая надувается через определенные промежутки времени под контролем микропроцессора. При определении артериального дав ления методом под манжетой на устанав ливается миниатюрный микрофон, который регистрирует тоны Ко роткова. При определении артериального давления методом прибор реагирует на тонкие изменения давления воздуха в манжете.
Системы для амбулаторного мониторирования должны точны ми, надежными, портативными, легкими и бесшумными, т.е. как можно менее обременительными для больных. Кроме того, прибор должен быть адаптирован к использованию любой из трех манжет (стандартной, дет ской и для лиц с большим диаметром плеча, например, у больных с выраженным ожирением или у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой и имеющих очень хорошо развитую мускулатуру). Память монитора должна сохранять около измерений артериального давления и частоты сердечного ритма, а также интервалов, с которыми производятся измерения артериального давления. Запись измерений ар териального давления осуществляется на магнитную ленту. Современ ные мониторы артериального давления легко подключаются к персональ ному компьютеру с целью компьютерного анализа полученных данных и производят также автоматическую архивацию результатов измерений артериального давления. Всем вышеназванным требованиям соответствуют амбулаторная система суточного мониторирования артериального давле ния и пульса and D Company, Япония) и система Венгрия). Разумеется, могут быть использованы и дру гие системы. В настоящее время созданы системы, предназначенные для суточного мониторирования работы не только сердечно-сосудистой, но и вегетативной нервной системы (например, система произведенная в Японии).
В г. чешский ученый Penaz предложил метод мониторирова ния артериального давления, основанный на непрерывной оценке объема пальцевых артерий методом фотоплетизмографии. Одновре менно с помощью автоматической электропневматической системы в окружающей палец манжете создается давление, которое | ствует растяжению артериальных сосудов пальца и поэтому их диа метр остается постоянным. Давление в манжете компенсирует и по- | изменяющееся давление крови в артериях пальца. Таким об разом, метод пальцевой плетизмографии Penaz позволяет длительно регистрировать артериальное давление, при измеряемое артериальное давление в пальцевых артериях чем в плечевой артерии, а систолическое артериальное давление чем в плечевой артерии, особенно у пожилых.
Артериальная Одной из наиболее важных характеристик систем для суточного АД является точность измерения артериального давления. Для определения степени точности электронных систем для суточного мониторирования артериального давления проводят кли нические исследования и сопоставляют результаты, полученные при использовании мониторной системы, с контрольными (эталонными) измерениями, которые осуществляют два эксперта по методу Короткова. Далее класс точности электронных приборов для суточного мониторирования артериального давления определяет ся в соответствии со стандартами, регламентированными протокола ми (США) и (Великобритания) (см. выше в разделе Самоконтроль суточного мониторирования артериального давления в амбулаторных Для тестирования измерений при суточном мониторировании артериального давления применяется электронный прибор-эмулятор, который подключается к из мерителю артериального давления вместо манжеты и выдает на встро енный принтер эталонные значения систолического, го, среднего суточного артериального давления и частоты пульса. По лученные данные сравниваются с показателями тестируемого аппарата для измерения артериального давления. Эмулятор обеспечивает гене рацию систолического и АД с точностью мм рт. ст.
Можно сделать более простое тестирование используемый системы с помощью Т-образного переходника Ч измеряя артериальное давле ние одновременно системой для мониторирования и ртутным сфиг (давление с помощью ртутного измеряет квалифицированный специалист). Контрольные измерения артериального давления производятся в положении сидя 4 раза с ин тервалами в 2 мин.
Установлены следующие преимущества суточного мониторирова ния артериального давления по сравнению с однократным или дву кратным его измерением:
возможность производить частые измерения артериального давления в течение суток и получить более точное представ ление о суточном ритме артериального давления и его вариа бельности;
возможность измерять артериальное давление в обычной повсед невной, привычной для больного обстановке, что позволяет сде лать заключение об истинном артериальном давлении, характер ном для данного больного;
Х устранение эффекта белого халата;
Х более тесная корреляция средних значений артериального давления, полученных при суточном мониторировании артериального давле ния, с поражением органов-мишеней по сравнению с данными из мерений артериального давления в клинических условиях;
Х более тесная связь степени обратного развития поражения орга нов-мишеней под влиянием гипотензивной терапии с показателями Диагностика болезней сердца и сосудов среднесуточного артериального давления, полученными при су точном его мониторировании, по сравнению с уровнем артери ального давления, измеренным в клинических условиях;
Х большее прогностическое значение данных суточного артериального давления в отношении риска развития сер дечно-сосудистых осложнений по сравнению с артериальным дав лением, измеренным в клинических условиях;
Х возможность более оптимальной терапии, в частности, возмож ность подбора доз, частоты и времени приема лекарственных средств с учетом суточного профиля артериального давления и более объек тивной оценки эффективности проводимого лечения.
Показаниями к проведению суточного мониторирования артериаль ного давления (первый Доклад экспертов научного общества по изу чению артериальной Всероссийского научного общества кардиологов, 2000) являются:
Х необычные колебания артериального давления во время одного или нескольких посещений врача;
Х необходимость исключения гипертензии белого халата у боль ных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
Х симптомы артериальной гипотензии (в т.ч. ко торые могут быть обусловлены различными причинами (прием гипотензивных препаратов, острая сердечная и сосудистая недо статочность, нарушение мозгового кровообращения);
диагностика эпизодов артериальной гипотензии имеет очень большое значе ние в связи с возможностью развития на этом фоне ишемии ми окарда, головного мозга;
Х артериальная рефрактерная к проводимой гипотен зивной терапии;
Х контроль эффективности гипотензивной терапии, индивидуаль ная коррекция дозы и времени применения гипотензивных пре паратов.
Основные методические аспекты суточного мониторирования артериального давления Перед началом исследования необходимо убедиться в исправнос ти, надежности системы и применять только те приборы, которые прошли тестирование в соответствии со стандартами точности, о чем говорилось выше. Следует также произвести индивидуальный подбор манжетки.
Суточное мониторирование артериального давления обычно на чинают в ч утра, и оно должно продолжаться не менее 26 ч.
Первые 2 ч исследования не анализируются, так как величина арте риального давления в течение этого срока в очень большой степе ни зависит от самой процедуры установки мониторной системы, что в определенной мере воспринимается как стрессовая ситуация.
В периоде бодрствования, в течение дня производят измере ний в час;
в ночные часы, когда нет физической нагрузки, частота Артериальная измерений меньшая по сравнению с дневным периодом Ч раза.
В ранние утренние часы устанавливают более короткие интервалы между измерениями артериального давления для того, чтобы оце нить характер и скорость его повышения утром. Чаще всего регис трация артериального давления производится днем с интервалами каждые 15 мин и ночью Ч каждые 30 мин.
Уменьшение времени менее 24 ч нецелесооб разно в связи с уменьшением его информативности.
Регистрация артериального давления во время суточного монито рирования производится на нерабочей руке пациента, однако при обнаружении у больного разницы в величине артериального давления более 10 мм рт. ст. регистрацию показателей следует производить на руке с большими значениями артериального давления.
Пациент должен в течение всего времени мониторирования арте риального давления вести дневник, в котором необходимо отражать физическую, умственную, эмоциональную нагрузку (ее интенсивность, время выполнения Ч начало и окончание), изменения в самочувствии в течение суток, время приема пищи, лекарственных средств, время отхода ко время пробуждения. Данные дневника предоставляют ся врачу и учитываются при анализе показателей суточного монито рирования артериального давления.
Основные показатели, анализируемые при суточном мониторировании артериального давления Средние значения артериального давления Средние значения систолического, диастолического, среднего, пульсового артериального давления определяются за определенные промежутки времени (за сутки, день, ночь, час) как среднее арифме тическое, медиана или мода, наиболее часто используется среднеариф метическое значение артериального давления.
Согласно данным Fratolla и соавт. (1993), средние значения ар териального давления, полученные при суточном мониторировании, более точно отражают истинный уровень артериального давления и более тесно коррелируют с выраженностью поражения органов-ми шеней. Установлена также четкая корреляция между микроальбу минурией, уровнем креатинина в плазме крови, скоростью ковой фильтрации и показателями среднесуточного артериального давления (Redon и 1991). Доказано также наличие корреля ционных взаимоотношений между среднесуточным артериальным давлением и массой миокарда левого желудочка, церебральными осложнениями и тяжестью ретинопатии.
Артериальное давление считается повышенным, если его зна чения в среднем за сутки превышают 130/80 мм рт. ст., за день Ч 140/90 мм рт. ст., за ночь Ч 120/70 мм рт. ст. и 1994).
Диагностика болезней сердца и сосудов Показатели нагрузки высоким артериальным давлением Показатели нагрузки давлением (high blood pressure load) Ч про цент измерений артериального давления, принятый за верхнюю границу нормы уровень (в период бодрствования > 140/90 мм рт. ст., в период сна > 120/80 мм рт. ст.) в общем коли честве регистрации (White, 1990). Принято считать, что показатели нагрузки давлением более точно по сравнению со средними величи нами артериального давления отражают нагрузку давлением на орга ны-мишени. В частности, это относится к массе миокарда левого же лудочка и его функции, размерам левого предсердия (White, 1996). Объединенный Национальный Комитет по профилак тике, определению, оценке и лечению повышенного артериального давления США в 1997 году рекомендовал считать нормальными уров нями при суточном мониторировании в периоде бодрствования не больше 135/85 мм рт. ст., в период сна не выше 120/75 мм рт. ст.
Нагрузка повышенным артериальным давлением оценивается по следующим показателям (Л. Г. и 2001):
Х индекс времени артериальной Ч процент времени, в течение которого артериальное давление превышает нормальный уровень в определенные интервалы времени (днем, ночью);
Х индекс измерений артериальной гипертензии Ч процент измере ний, при которых артериальное давление превышает нормальные показатели отдельно для каждого времени суток;
Х индекс площади артериальной гипертензии показатель площа ди под кривой суточного профиля артериального давления (пло щадь фигуры, ограниченной кривой повышенного артериального давления и верхней границей нормального артериального давле Индекс площади целесообразно использовать при высокой стабильной артериальной когда индексы времени и измерений достигают наступает эффект насыщения, пока затели не отражают рост нагрузки на органы-мишени и перестают быть информативными.
Нагрузка систолическим или артериальным дав лением в течение суток наблюдается, конечно, не только у больных с артериальной но и у здоровых людей. и со авт. (1989) считают нормой индекс времени нагрузки систолическим артериальным давлением за сутки < 25%, днем < 20%, ночью < 10%, а индекс времени нагрузки диастолическим артериальным давлением за сутки < 25%, ночью < 10%, днем < 15%. Интересно, что нагрузка си столическим артериальным давлением у лиц с нормальным артери альным давлением увеличивается с возрастом, а нагрузка диастоли ческим артериальным давлением существенно не изменяется.
Показатели нагрузки давлением являются значительными факто рами риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ар териальной гипертензией.
Артериальная Показатели нагрузки низким артериальным давлением Низкое артериальное давление при гипертонической болезни мо жет отмечаться при передозировке гипотензивных средств как при перманентной терапии, так и в период лечения гипертонического криза. Артериальная гипотензия может иметь место при осложнен ной артериальной гипертензии (например, кардиогенный шок при инфаркте миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозго вого кровообращения). Эпизоды артериальной гипотензии создают условия для развития ишемии миокарда, головного мозга и поэто му могут рассматриваться как нагрузка низким артериальным дав лением (low blood pressure load). В качестве показателей нагрузки низким артериальным давлением используются индекс измерений и индекс времени артериальной гипотензии.
Индекс измерений артериальной гипотензии Ч это процент из мерений, при которых артериальное давление ниже нормы, а ин декс времени артериальной гипотензии Ч это процент времени, в течение которого артериальное давление находится на уровне ниже нормального в определенные интервалы времени (например, но чью, днем).
По данным Staessen и соавт. критерием диагностики гипо тензивных состояний при суточном артериального давления можно считать величину среднесуточного артериального дав ления ниже 97/57 мм рт. ст., дневного Ч 101/61 мм рт. ст., ночно го Ч 86/48 мм рт. ст.
По данным Hamilton (1954), нижняя граница нормы артериально го давления в общей популяции при традиционных (разовых) изме рениях составляет 100/60 мм рт. ст. При суточном мониторировании нижняя граница нормы для среднесуточного артериального давления Ч 98/58 мм рт. ст. 1991).
Л. И. Ольбинская и соавт. (1998) считают, что в большинстве случаев можно использовать следующие нижние границы артери ального давления: для периода бодрствования Ч мм рт. ст.
для мужчин, 100/60 мм рт. ст. для женщин, для периода сна Ч 90/60 мм рт. ст. для мужчин и женщин.
Показатель величин Л. И. Ольбинская и соавт. (1998) описывают показатель нормо тензивных величин как процент измерений, находящихся в нор мальном диапазоне Ч в период бодрствования в интервале 140/90 мм рт. ст. для мужчин и 100/60-140/90 мм рт. ст. для жен щин, в период сна Ч в диапазоне мм рт. ст. как для мужчин так и для женщин.
Для вычисления этого показателя необходимо из 100% вычесть сумму гипертонической и гипотонической нагрузок.
18 Диагностика болезней сердца и сосудов Суточный ритм артериального давления Известно, что в течение суток артериальное давление значительно меняется как у больного с артериальной гипертензией, так и у здоро вого человека.
Суточный ритм артериального давления Ч это колебания артери ального давления в течение суток в силу различного рода причин.
Колебания артериального давления в течение суток имеют двухфаз ный ритм, который характеризуется снижением систолического и ди артериального давления в ночное время по сравнению с дневным. Суточный ритм артериального давления оценивается на основании определения степени ночного снижения артериального дав ления или суточного индекса артериального давления.
Суточный индекс артериального давления представляет собой раз ницу средних значений, рассчитанных за периоды бодрствования и сна, выраженную в процентах по отношению к среднему дневному артериальному давлению, и рассчитывается по следующим формулам:
где:
СНС Ч степень ночного снижения артериального давления;
САД Ч систолического, Ч диастолического;
СИ Ч суточный индекс артериального давления;
САДд Ч среднее дневное систолическое артериальное давление;
ДАДд Ч среднее дневное артериальное давление;
САДн Ч среднее ночное систолическое артериальное давление;
ДАДн Ч среднее ночное диастолическое артериальное давление;
А. Н. Рогоза предлагает определять степень ночного сниже ния артериального давления по давлению, ко торое является условным интегральным показателем системной динамики и ламинарного кровотока. Среднее арте риальное давление рассчитывается по формуле:
АД = + где АДд Ч артериальное давление диастолическое;
Ч артериальное давление пульсовое Ч АДд).
При использовании среднего АД степень ноч ного снижения артериального давления вычисляется по формуле:
Артериальная В 1990 г. Международная согласительная конференция по мони торированию артериального давления в Берлине постановила считать, что степень ночного снижения артериального давления (суточный индекс артериального давления) у здоровых людей колеблется от до 22%.
В зависимости от величины степени ночного снижения артери ального давления выделяют следующие типы больных:
Х с нормальной степенью ночного снижения артериального давле ния (в англоязычной литературе dipper Ч ныряльщик) в преде лах 10-22%;
Х с недостаточной степенью ночного снижения артериального дав ления (лnon-dipper) < 10%;
Х с степенью ночного снижения артериального давле ния (лover-dipper) > 22%;
Х с устойчивым повышением артериального давления в ночное вре мя у этих пациентов показатели артериального давления в ночное время превышают дневные показатели и по этому суточный индекс имеет отрицательное значение.
Л. И. Ольбинская и соавт. (1998) указывают, что больные с эссен артериальной по типам суточных кривых ар териального давления распределяется следующим образом:
Х dippers Ч 60-80% больных;
Х non-dippers Ч до 25% больных;
Х over-dippers Ч до 20% больных;
Х Ч 3-5% больных.
Наибольшее снижение артериального давления наблюдается меж ду 2 и 4 часами ночи, после чего давление к 6 часам утра повышается и достигает дневного значения.
По данным Kario и соавт. (1996), по мере увеличения возраста больных количество лиц с нормальным ночным снижением артери ального давления прогрессивно уменьшается, и среди пожилых боль ных с артериальной гипертензией приблизительно 15% составляют over-dippers и около 50% Ч non-dippers.
Нарушение суточного ритма артериального давления наблюдается в среднем у больных эссенциальной артериальной гипертен зией, а при симптоматической артериальной гипертензии в случаев.
Следует подчеркнуть, что при злокачественном течении артери альной гипертензии, а также у больных с эссенциальной артериаль ной гипертензией, перенесших инсульт, ночное снижение артериаль ного давления обычно отсутствует.
Недостаточное снижение артериального давления ночью более ха рактерно для представителей черной расы. При систолической Диагностика болезней сердца и сосудов артериальной у пожилых людей чаще отмечаются типы non-dipper и Отсутствие достаточного ночного снижения артериального давле ния у больных артериальной гипертензией в ряде слу чаев может быть обусловлено нарушением качества сна (частые про буждения, кошмарные сновидения, периоды апноэ во время ночного сна, нарушение привычных границ сна, его продолжительности). Для того, чтобы избежать ошибочного заключения, необходимо одновре менно оценивать степень ночного снижения частоты пульса, которая у больных с артериальной гипертензией при нормальном качестве ночного сна превышает независимо от степени ночного сни жения артериального давления. Если отсутствует достаточное ночное снижение частоты пульса по сравнению с периодом бодрствования, это свидетельствует о нарушении качества сна ночью.
Следует также помнить, что типы суточных кривых артериального давления могут меняться под влиянием гипотензивной терапии, осо бенно если применялась хронотерапия, т.е. лекарства, снижающие артериальное давление, назначались с учетом суточного ритма арте риальной гипертензии.
В формировании суточного ритма артериального давления боль шую роль играют наследственность и состояние ряда систем, а также факторы внешней среды.
А. П. и соавт. (2002) провели анализ соотносительной роли наследственных и факторов в формировании суточно го профиля артериального давления у моно- и гипертен близнецов, больных эссенциальной артериальной гипертен зией. С помощью суточного артериального давле ния и анализа установлено, что в период дневного бодрствования под преимущественным воздействием среды находится систолическое, и среднее артериальное дав ление, а на пульсовое артериальное давление и частоту сердечных со кращений преобладающее влияние оказывают генетические факторы.
В период ночного отдыха у больных артериальной гипертензией фор мирование систолического, и среднего артериально го давления полностью определяется факторами внешней среды, а на формирование частоты сердечных сокращений наследственные и сре факторы оказывают одинаковое влияние.
Таким образом, при анализе кривых суточной динамики артери ального давления надо учитывать генетические факторы и воздействие факторов внешней среды. В настоящее время в научной медицинской литературе имеются сообщения о возможной роли гена 1-й хромосо мы или гена в формировании суточно го ритма артериального давления (Л. И. Ольбинская и 1998;
Ж. Д. Ю. В. 1999).
Большую роль в формировании ритма артериального давления играют также эндокринные факторы (активность системы ренин-ан Артериальная гиотензин содержание в крови адреналина, Роль названных гормонов особенно велика в фор мировании утреннего подъема артериального давления. Конечно, нельзя не учитывать также роль центральных отделов (коры и ствола головного мозга) в формировании суточного ритма артериального дав ления. Это подтверждается важным клиническим фактором Ч исчез новение типичного ритма артериального давления у ных, перенесших инсульт.
На суточный ритм артериального давления огромное влияние ока зывают экзогенные, факторы: курение, употребление с пи щей больших количеств поваренной соли и алкоголя, психоэмоцио нальные стрессовые ситуации, изменение атмосферного давления, магнитного поля земли, статические и динамические нагрузки и др.
Врачу будут полезны сведения о влиянии на уровень артериаль ного давления рутинной (повседневной) активности (табл. 2).
Влияние рутинной активности на уровень артериального давления (Campbell, 1999) Виды активности Влияние на САД, Влияние на мм рт. ст. мм рт. ст.
Посещение собраний t Одевание t Прогулка t Разговор по телефону t Прием пищи t Умственная, интеллектуальная работа t Чтение t 2 t Просмотр телевизионных передач t САД Ч систолическое артериальное давление.
ДАД Ч артериальное t Ч увеличение.
Определение суточного (циркадного) ритма артериального давле ния у больных артериальной имеет большое практичес кое значение. Установлено, что нарушение суточного ритма и недо статочное снижение ночного артериального давления ассоциируется с увеличением количества осложнений (частота инсультов у non-dippers в 8 раз больше по сравнению с dippers) (O'Brien, 1988), увеличением индекса массы миокарда левого желу дочка, частоты и выраженности микроальбуминурии (наиболее ран него маркера поражения почек, и соавт, 1992;
Fratolla и со Л. И. Ольбинская и 1997).
Таким образом, недостаточное снижение артериального давления в ночное время является независимым фактором риска развития сер дечно-сосудистых осложнений. Наличие over-dipper типа суточной 2 Диагностика болезней сердца и сосудов кривой артериального давления создает угрозу значительного сниже ния кровоснабжения миокарда и головного мозга при лечении арте риальной препаратами длительного действия и дальней шего снижения под их влиянии ночного артериального давления.
Вариабельность артериального давления Вариабельность артериального давления Ч это все колебания ар териального давления в течение определенного промежутка времени (минут, дней, ночей, суток). Различают кратковременную (в течение секунд, минут или часов) и долговременную (двухфазный суточный ритм) вариабельность артериального давления.
Кратковременная вариабельность артериального давления обычно определяется физической и эмоциональной активностью а также контролируется барорефлексом, оказывающим воздействие на общее периферическое сосудистое сопротивление и ча стоту сердечных сокращений и 1985). В регуляции долговременной вариабельности принимают участие центральная и периферическая (вегетативная) нервные системы, система, мелатонин, актив ность а- и Однако наиболее правильно считать, что в регуляции и долговременной и кратковременной вариабельнос ти вышеназванные механизмы принимают участие с разной долей зна чимости. Н. В. Сидорова, Ю. А. (2001) считают, что в генезе вариабельности артериального давления в течение суток ведущая роль принадлежит центральным нервным механизмам, суточной периодич ности возбуждения в коре головного мозга, ретикулярной формации, лимбической зоне мозга, симпатической нервной системе.
При суточном мониторировании артериального давления вариа бельность его оценивается по величине стандартного отклонения от средней величины артериального давления, рассчитываемой автома тически отдельно за сутки, день, ночь.
А. Н. Рогоза и соавт. (1997) указывают, что нормальные значения вариабельности систолического артериального давления составляют 15 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью, артериаль ного давления Ч 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью.
Н. В. Сидорова и Ю. А. Белькин (2001) указывают, что суточная вариабельность артериального давления у здоровых лиц в возрасте лет составляет около 10% от среднего уровня систолического и диастолического давления.
Кратковременная вариабельность артериального давления увели чивается с возрастом, что может быть обусловлено возрастным сниже нием чувствительности рецепторов ной зоны или ее повреждением.
Около больных артериальной имеют высо кую вариабельность артериального давления, по мере артериальной гипертензии отмечается дальнейший ее рост.
Артериальная Определение вариабельности артериального давления имеет важ ное клиническое значение. Установлено, что высокая вариабельность артериального давления является независимым фактором риска пора жения органов-мишеней (Devereux и соавт., 1993;
Palatini и соавт., 1993). Вариабельность артериального давления тесно коррелирует с гипертрофией миокарда левого желудочка и его ремоделированием, уровнем сыворотки крови, тяжестью гипертонической ре тинопатии.
Величина утреннего артериального давления При анализе суточных кривых артериального давления больных с артериальной гипертензией установлено, что в ранние утренние в период от 4 до 10 часов утра происходит значительный подъем арте риального давления по сравнению с минимальными значениями с часов ночи до 4 часов утра. Это имеет очень большое клиническое значение, так как доказано, что резкое повышение артериального дав ления в ранние утренние часы значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти. Еще Фремин исследование убедительно показало, что максимальный риск внезапной смерти приходится на период с 7 до 9 часов утра и на 70% выше по сравнению с остальным временем суток. Наибольшее коли чество инсультов, инфарктов миокарда, эпизодов болевой и безболе вой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией прихо дится на ранние утренние часы. Все вышеуказанное объясняется тем, что в это время суток наблюдается значительная активация симпато ренин-ангиотензиновой систем, глюкокортикоидной функции, повышение агрегации тромбоцитов и снижение фибрино активности крови.
Как у больных с артериальной гипертензией, так и у лиц с нор мальным артериальным давлением отмечается сходство профиля ут реннего подъема артериального давления, но у больных с артериаль ной гипертензией степень и скорость повышения артериального дав ления значительно больше.
Для характеристики утренней динамики артериального давления используют величину утреннего подъема и скорость утреннего подъе ма артериального давления.
Величина утреннего подъема артериального давления Ч это разница между максимальным утренним (в период с 4 до 10 часов утра) и минимальным (ночным) систолическим и ар териальным давлением в мм рт. ст.
Максимальная величина утреннего подъема артериального давле ния, конечно, будет зарегистрирована у больных со значительным падением артериального давления ночью, минимальная Ч у больных с высоким артериальным давлением. Однако величина утреннего подъе ма артериального давления является малоинформативной при моно тонном суточном профиле артериального давления. Более 24 Диагностика сердца и сосудов информативным является определение скорости утреннего подъема систолического и артериального давления.
Скорость утреннего подъема артериального давления (СУП АД) вычисляется по формуле:
где:
макс. Ч время регистрации максимального значения АД, мин. Ч время регистрации минимального значения АД.
Скорость утреннего подъема артериального давления определяет ся отдельно для систолического и диастолического артериального дав ления и выражается в мм рт. ст./ч.
У людей с нормальным артериальным давлением величина утрен него подъема систолического артериального давления меньше 56.6 мм рт. ст., диастолического Ч меньше 36 мм рт. ст. Скорость утреннего подъема систолического артериального давления у нормо лиц меньше 10 мм рт. ст./ч, диастолического Ч меньше 6 мм рт. ст./ч (Л. И. Ольбинская и соавт., 1998).
Учитывая большое прогностическое значение утреннего подъема артериального давления и увеличения частоты сокращений сердца в отношении и катастроф в Россий ском кардиологическом научно-практическом центре предложен ин индекс неблагополучия в утренние часы (тройное произве дение). Этот показатель учитывает в виде тройного произведения вы шеназванные неблагоприятные факторы: повышенный уровень артериального давления, скорость изменения артериального давления (СИД, мм рт. ст./ч) (например, в утренние или вечерние часы) и рас считывается по следующей формуле:
Современное компьютерное обеспечение позволяет проводить хро исследования с помощью метода АД и изучать не только (суточный) ритм артериального дав ления, но и 8, 2-часовые) и рит мы (полунедельные, недельные, месячные, сезонные и т.д.) В табл. 3 представлены параметры суточного мониторирования артериального давления у лиц.
артериальная Табл. 3. Параметры суточного артериального давления у лиц (Л. И.
А. И. Мартынов, Б. А.
Показатель Сутки День Ночь АД, мм рт. ст. < < Нагрузка давлением, % Систолическое АД Диастолическое АД Вариабельность АД, ст.
Систолическое АД Диастолическое АД ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Все артериальные делятся по происхождению на две большие группы: (первичная) артериальная гипертен зия и симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии.
Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия Ч хрони чески протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследствен ной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующее ся стабильным повышением давления при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем.
Термин лэссенциальная артериальная гипертензия равнозначен термину гипертоническая предложенному Г. Лангом. В 1962 г. по предложению профессора А. Л. Комитет экс пертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины лэссенци альная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь. По мнению В. И. Подзолкова целесообразно использовать термин гипертоническая болезнь.
Диагностика болезней сердца и сосудов Этиология артериальная как следует из выше приведенного определения, является заболеванием, в развитии кото рого ведущее значение имеет взаимодействие генетических факторов и неблагоприятных экзогенных воздействий Ч факторов внешней среды. Точная этиология артериальной гипертензии остается неизвестной.
Роль генетических факторов Эссенциальная артериальная гипертензия относится к заболевани ям, для которых чрезвьиайно характерна наследственная предраспо ложенность. Установлена высокая положительная корреляция между величинами артериального давления родителей и детей (В. А. Алма зов, Е. В. 2000). Как указывает Zhang (1992), родственники пациентов имеют более высокие уровни артериаль ного давления по сравнению с родственниками лиц, у которых арте риальное давление нормальное. По данным Williams и соавт. (1993), доля наследственного фактора в вариабельности артериального давле ния составляет Приблизительно у 50% больных обнаружи вается наследственная предрасположенность к эссенциальной артери альной гипертензии, и именно генетические факторы могут обусло вить гипертензивное действие факторов внешней среды и способствовать включению многих патогенетических факторов, что имеет большое значение в становлении артериальной гипертензии.
В настоящее время ведутся интенсивные исследования по изуче нию роли различных генов в развитии артериальной гипертензии.
Предрасположенность к развитию различных заболеваний, в том чис ле артериальной гипертензии, ассоциируется с полиморфизмом опре деленных генов. Под полиморфизмом понимают существование не скольких вариантов (аллелей) одного и того же гена. Полиморфизм гена (генотип) определенным образом, положительно или отрицательно, связан с клиническими проявлениями заболевания Гены, продукты экспрессии которых (фермент, гормон, рецептор, структур ный или транспортный белок) предположительно могут участвовать в развитии заболевания или каких-либо процессах (физиологических, патологических), называются генами-кандидатами. Ж. Д.
Ю. В. Котовская (2001) к генам-кандидатам артериальной гипертен зии относят гены рецепторов II, ан гаотензинпревращающего фермента, трансформирующего фактора роста 1, рецепторов инсулина, дофамина, рецепторов, ропина, рецепторов дофамина типа SA и некоторые другие.
Однако достоверно установленными генетическими аномалиями, обусловливающими развитие артериальной гипертензии, по мнению Litton (1995), являются:
артериальная Х мутации гена Х мутации, вызывающие эктопическую экспрессию фермента Х мутации натриевых кана лов почечного эпителия.
Кроме того, большую роль в развитии артериаль ной играют также изменения генов фермента и ренина.
Ген ангиотензиногена Ген ангиотензиногена расположен на 1-й хромосоме (lq В 1994 г. Samani обнаружил у больных эссенциальной артериальной гипертензией две точечных мутации гена ангиотензиногена:
(замена треонина на метионин в 174-й позиции) и М235Т (обратная замена метионина на треонин в 235-й позиции). Ген ангиотензиноге на определяет уровень в крови ангиотензиногена, и у носителей ля наблюдается его повышение. Результаты исследования час тоты встречаемости точечных мутаций гена ангиотензиногена у боль ных эссенциальной артериальной гипертензией противоречивы.
и (1994) не подтвердили связь точечных мутаций Т174М и М235Т с развитием артериальной гипертензии у больных, прожива ющих в Европе. Однако большинство исследователей выявили взаи мосвязь эссенциальной артериальной гипертензии с мутацией М235Т гена ангиотензиногена как у европейцев и 1992), так и у японцев и 1994) и у лиц негроидной расы и 1994;
Caulfeld и 1995). Роль мутации Т174М гена анги отензиногена в развитии артериальной гипертензии пока окончатель но не доказана.
Большинство исследователей, изучающих генетические аспекты эссенциальной артериальной гипертензии, считает, что точечная му тация фактором, предрасполагающим к развитию эс сенциальной артериальной гипертензии в различных этнических группах, и сопровождается повышением содержания ангиотензиногена в крови.
Установлена также связь полиморфизма гена ангиотензиногена с ИБС и риском развития инфаркта миокарда.
Ген фермента Ген ангиотензинпревращающего фермента (ген расположен на 17-й хромосоме и контролирует активность АПФ. В насто ящее время активно изучается связь полиморфизма гена АПФ с раз витием эссенциальной артериальной гипертензии. Описан полимор физм гена АПФ типа (insertion/deletion) в 16-м заключа ющийся либо в отсутствии (удаление, deletion, D), либо в присутствии (вставка, insertion, I) фрагмента ДНК размером 287 пар и 1990, 1992). Следовательно, можно различать аллели гена АПФ Ч аллель I и D и генотипы II, ID, DD. Rigat и соавт.
Диагностика болезней сердца и (1992), Tiret и соавт. (1992) установили, что полиморфизм гена обусловливает содержание АПФ в крови: у лиц Ч носителей генотипа II имеется низкая активность АПФ;
у людей, имеющих генотип DD, активность АПФ наиболее высокая. Аллель I и генотип II являются факторами, защищающими от артериальной аллель D и генотип DD Ч это генетические факторы высокого риска развития не только артериальной гипертензии, но и различных ее осложнений, при этом в крови всегда повышены уровни ангиотензинпревращаю щего фермента и II.
и соавт. выявили генотип DD у 42% европейцев Ч больных с гипертензией, a и соавт. (1994) уста новили, что среди чернокожих американцев чаще встре чается у лиц с высоким артериальным давлением по сравнению с чер нокожими американцами, имеющими нормальное артериальное дав ление. В. С. Моисеев и соавт. (1997) обнаружили увеличение доли генотипа ID гена АПФ (в 1.91 раза) и одновременно уменьшение распространенности генотипа DD (в 2.29 раза) в группе больных с эссенциальной артериальной гипертензией по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением. Но было установлено досто верное повышение распространенности гена типа DD при наличии гипертрофии левого желудочка (в 5.28 раза) по сравнению с больны ми артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.
Приведенные данные несомненно свидетельствуют о связи морфизма гена АПФ с развитием эссенциальной артериальной гипер тензии. Имеются также сообщения о связи генотипа DD гена АПФ с повышенным риском развития инфаркта миокарда (Cambien и 1992), о наличии ассоциации генотипа DD с гипертрофической кар диомиопатией (Marian и 1993).
Большой интерес представляет распределение аллелей и геноти пов гена АПФ у представителей различных рас. В российской популя ции обнаружено значительное преобладание предрасполагающего к развитию артериальной гипертензии D и генотипа DD по срав нению с другими европейскими популяциями и со 1997). Преобладание аллеля D наблюдается также и среди немцев (Schidt и 1995), датчан и 1996), французов и однако не так значительно, у русских.
У японцев, китайцев, напротив, значительно преобладает аллель I гена АПФ, защищающий от развития артериальной гипертензии (Notura и 1995;
Young и 1996).
В 1998 Т. Кузнецова и соавторы провели мета-анализ 145 ис следований по полиморфизму I/D гена АПФ, выполненных в 1995Ч 1996 г.г. и пришли к выводу об отсутствии ассоциации между арте риальной гипертензией и полиморфизмом I/D гена АПФ. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для окончательно го вывода о роли полиморфизма гена АПФ в развитии артериаль ной гипертензии.
артериальная Ген ренина Связь развития артериальной гипертензии с пато логией гена ренина, расположенного на коротком плече хромосомы до сих пор окончательно не доказана. и соавт.
(1993) обнаружили ассоциацию ренинового гена с вы соким уровнем артериального давления, а также с наследственной отя по артериальной гипертензии. Результаты этого иссле дования позволяют предполагать роль гена ренина в патогенезе эс сенциальной артериальной гипертензии. Обнаружен ряд полиморфных вариантов гена ренина в V и VIII регионах. У 30% больных артери альной обнаруживается и более высо кий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными с нормальным уровнем ренина и Гены, регулирующие синтез Рекомбинация расположенных на 8-й хромосоме генов (8q21), контролирующих синтез и приводит к развитию наследственного глюкокортикозависимого ги Образуется ген, нарушающий регу ляцию синтеза Синтез становится в боль шей мере зависимым от гормона, чем от ан (в отличие от нормальной регуляции синтеза алъдостерона).
Объясняется это избыточной продукцией стероидных гормонов-пред шественников и В итоге по вышается синтез альдостерона, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и увеличению артериального давления, сни жению содержания ренина в крови и угнетению синтеза И. Таким образом, можно считать, что мутация гена 8q21 может быть ответственной за развитие объем-зависимой формы эссенциальной артериальной гипертензии.
Ген, контролирующий синтез фермента второго типа По данным и Edwards (1994), эта патология наблюда ется в 30% случаев эссенциальной артериальной гипертензии. В ре зультате точечной мутации развивается дефицит В норме этот фермент превращает актив ный кортизол в малоактивный кортизон. Вследствие дефицита повышается содержание в крови и которые активно вза имодействуют с почечными рецепторами, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды, гиперволе мии, повышению артериального давления и угнетению функции ре II- системы. Указанный генетичес кий дефект получил также название синдрома мнимого избытка ми Диагностика болезней сердца и сосудов Ген, контролирующий синтез натриевых каналов нефрона Ген, кодирующий синтез амилоридчувствитель ных натриевых каналов проксимальных отделов нефрона, располага ется на 16-й хромосоме. Мутация этого гена приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах, увеличению объема цир кулирующей крови, повышению артериального давления, емии и снижению секреции Указанный генетический дефект с описанными клиническими проявлениями получил назва ние синдрома и наследуется путем.
Ген рецептора II В настоящее время предполагается, что к развитию артериальной гипертензии может предрасполагать мутация гена рецептора ангио тензина П. Эти рецепторы определяют эффекты ренин-ангиотензино вой системы, располагаются на мембранах клеток сосудистой системы, почечных сосудов, клетках надпочеч ников, головного мозга. Ген рецептора ангиотензина II локализуется в хромосоме 3. Обнаружен полиморфизм этого гена. Reisell и соавт.
(1999) установили, что при наличии С отмечается снижение чувствительности барорефлекса, и это можно считать фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и в том числе ной артериальной гипертензии. По данным В. С. Моисеева и Ж. Д. Ко (2002) наличие аллеля С (полиморфизм гена рецептора к II) является фактором риска развития гипертрофии ле вого желудочка.
Ген В качестве гена-кандидата в развитии артериаль ной гипертензии обсуждается ген эндотелиальной NO-синтетазы (NOS3). NO-синтетаза обеспечивает синтез эндоте лием NO (азота оксида) и, следовательно, регуляцию сосудистого то нуса. Подробно о роли азота оксида см. в разделе, посвященном пато генезу эссенциальной артериальной гипертензии. Ген NOS3 располо жен на 7-й хромосоме (7q В настоящее время известны полиморфных маркера гена NOS3 (А. О. и 2002):
Х в по 27 (замена аденина цитозином);
Х в интроне 23 по локусу 10 (замена гуанина Х в интроне 4 повторы с изменением числа копий Ч NOS4alb);
Х в экзоне 7 замена 298 Asp).
Полиморфизм по 4 гена NOS3 имеет 2 аллеля: и 4а.
Вопрос о связи полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы с развитием артериальной гипертензии окончательно не решен. Име ются сообщения о наличии ассоциации полиморфного маркера Glu 298 Asp гена NO3 с эссенциальной артериальной гипертензией у пациентов из японской популяции и соавт., 1998).
и соавт. (1998) выявили наличие этой мутации гена NOS3 у боль ных эссенциальной артериальной гипертензией как в японской, так и европейской популяциях. Однако другие исследователи и 1997;
Oethjeng и 1999) не смогли подтвердить эти результаты.
Л. О. и соавт. (2002) обнаружили ассоциацию поли морфизма гена с гипертрофией мио карда левого желудочка при артериальной эссенциальной гипертен зии (связь с и диастолической дисфункцией левого же лудочка (связь с аллелем 4а).
Таким образом, вопрос о роли полиморфизма гена эндотелиаль ной NO-синтетазы в развитии эссенциальной артериальной тензии требует дальнейшего изучения.
Нарушения трансмембранного транспорта ионов Нарушение трансмембранного транспорта ионов при эссенциаль ной артериальной рассматривается большинством кар диологов как промежуточный фенотип Ч т.е. речь идет о проявлени ях на физиологическом и биохимическом уровнях, связь которых с полиморфизмом генов или с генетическим дефектом пока точно не доказана, но предполагается, и это предположение довольно убеди тельно. Согласно работам Ю. В. Постнова, С. Н. Орлова (1987), С. Н. Орлова, Ж. Тремблей, П. Хамет (1995), при эссенциальной ар териальной гипертензии имеются распространенные нарушения транс порта одновалентных ионов через плазматические мембраны клеток, в том числе клеток артерий.
В развитии первичной артериальной гипертензии имеет значение вовлечение в патологический процесс следующих транспортных сис тем одновалентных ионов:
Х увеличение скорости измеряемого с помощью соавт. (1990) и и соавт. (1992) обнаружили увеличение скорости спорта у молодых людей, родители которых страдают первичной артериальной гипертензией и предлагают рассматривать этот при знак в качестве маркера наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии. Активизация в эритро цитах, гладкомышечных клетках сопровождается также усилением реабсорбции натрия;
Х увеличение скорости в клетках Ч эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, гладкомышечных клетках сосудов;
Х повышение активности Ч Таким образом, при эссенциальной артериальной гипертензии транспортные дефекты приводят к снижению оттока ионов из клетки и повышению проницаемости клеточных мембран для натрия.
Диагностика болезней сердца и сосудов В итоге в клетке отмечается накопление натрия, что способствует увеличению активности клеток, гипертрофии сосудистой стенки и значительно повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающему действию II и Не исключено, что задержка ионов натрия в клетках артерий и связана со сни жением активности натриевого насоса По дан ным.. (2001), активность в тах понижена как у молодых больных с начальной стадией артериаль ной гипертензии, так и у здоровых родственников больных гипертонической болезнью. Имеются доказательства того, что нару шения трансмембранного переноса ионов натрия обусловлены нару шениями регуляции на генетическом уровне. Обнаружены высокие коэффициенты наследуемости нарушений транспорта -ионов в семьях больных артериальной А. А. Веренинов и со авт. (1999) установили, что величины мРНК, координирующей NHE 1 форму и зна чительно увеличены в лимфоцитах у молодых мужчин с артериаль ной гипертензией по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением. Ю. В. считает, что причиной нарушений транс мембранного переноса ионов может быть также хронический де фицит соединений в мембранах клеток. Кроме на рушений трансмембранного транспорта натрия, большую роль в раз витии артериальной гипертензии играет нарушение транспорта ионов кальция.
В настоящее время в большом количестве работ показано, что у крыс с наследственной артериальной гипертензией и у больных с высоким артериальным давлением внутриклеточная концентрация кальция значительно выше, чем у людей и крыс с нормальным артериальным давлением (М. С. Кушаковский, 1995). Ю. В. Пост нов и С. Н. Орлов (1982) установили нарушение активности каль циевого насоса и взаимодействия с ним бел активирующего процесс активного транспорта ионов из цитоплазмы клеток. В результате указанных наруше ний замедляется перемещение кальция из цитоплазмы в клетки (депо кальция), и значительно сни жается выход кальция из клетки. Эти изменения транспорта каль ция наблюдаются в различных клетках, в том числе гладкомышечных.
Вследствие вышеизложенных процессов в цитоплазме гладкомы шечных клеток создается повышенная концентрация свободного кальция, активируется механизм, повышаются сократительные свойства гладкой мускулатуры артерий и артериол, чему способствует возрастающее выделение нейромедиаторов в сим патических снабжающих сосуды.
На основании изложенных данных Ю. В. Постнов и С. Н. Орлов разработали мембранную теорию происхождения эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии. Согласно этой теории пер вичная артериальной гипертензия является патологией клеточных мембран, т.е. в основе заболевания лежат распространенные, не ог раниченные одним каким-либо типом клеток, нарушения спортной функции и структуры плазматической мембраны клеток.
Авторы полагают, что мембранные нарушения имеют генетическое происхождение и запускаются каким-то фактором, влияние которо го опосредуется через генома клетки. Вследствие мембранного дефекта в цитоплазме клеток, в том числе и создается высокая концентрация ионов и одновремен но развивается щелочной сдвиг (в результате активирования и накопления ионов в цитоплазме клеток ионов вызывает, в свою очередь, активирование симпати ческой нервной системы, усиление функции над почечников, гиперинсулинемию. В условиях мембранных наруше ний сохранность специфических функций клетки обеспечивается ме ханизмом клеточной адаптации, которую Ю. В. Постнов обозначил термином клеточный По мнению Ю. В. Постнова (1993), развитие инициирует изменение что, как было указано выше, проявля ется усилением функции надпочечников, активированием симпати ческой нервной системы, Важная роль в мембранной теории развития первичной артери альной гипертензии отводится также адаптационному почечному ме ханизму Ч переключению почки. Это означает, что в условиях мем бранной патологии почка может осуществлять достаточную экскре цию солей и воды лишь при более высоком, чем в норме, уровне артериального давления. В связи с этим происходит переключение почки на новый режим функционирования. Переключение почки осуществляется при участии внутриклеточных систем, регулирующих почечный кровоток и функцию вая система, система), и вне почечных систем регуляции (симпатическая нервная система, кора надпочечников, продукция гипоталамусом антидиуре тического гормона, секреция гормона). На ран них стадиях артериальной гипертензии переключение почки явля ется процессом обратимым, однако в последующем Ч необратимым за счет развития структурно-морфологических изменений (гипертро фия и склероз артериол и артерий почек) и соавт., 1972).
Ген Ч белок, локализованный в клетках канальцев почек и участвующий в регуляции транспорта натрия.
и соавт. (1997) установили полиморфизм гена при артериальной гипертензии и большую чувствительность к соли у больных с гена а-аддуцина.
34 Диагностика болезней сердца и сосудов и развитие артериальной Инсулинорезистентность является важнейшим компонентом ме таболического синдрома, который практически всегда ассоциируется с первичной артериальной Инсулинорезистентность Ч это нарушение чувствительности периферических тканей (печени, мышц, жировой ткани и др.) к инсулину, сопровождающееся гиперинсули немией.
В настоящее время генетическая предрасположенность к инсули доказана и связана с мутацией генов, кодирующих следующие ферменты и структуры (С. А. Бугрова, 2001;
М. А.
мян, 2001):
субстрат рецепторов и их количество;
липазу;
разобщающий протеин транспортеры глюкозы в клетку и белок, связывающий свободные жирные кислоты фактор некроза опухоли-.
Кроме того, в развитии инсулинорезистентности важную роль играют молекулярные дефекты белков, транслирующих сигналы ин сулина к его рецепторам.
Эти дефекты проявляются экспрессией Rad-белка и URS-ин гибитора рецептора инсулина. В результате ука занных генетических дефектов развивается рецепторная и цепторная Инсулинорезистентность Ч снижение реакции инсулин чувствительных тканей на инсулин при его достаточном количестве в крови.
Рецепторная Инсулинорезистентность развивается на уровне ре цепторов инсулина и обусловлена уменьшением их количества в тканях (количество рецепторов зависит от деятельности гена, рас положенного на 19-й хромосоме). Инсулинорези стентность приводит к уменьшению метаболической активности инсулина в клетке и связана со снижением интенсивности тиро зинкиназы, количества транспортеров глюкозы, уменьшением ак тивности и Инсулинорезистентность приводит к компенсаторной линемии, а в последующем, к нарушению толерантности к глюкозе и далее сахарному диабету 2 типа. По данным Reaven и соавт. (1989), около 25% населения может иметь Инсулинорезистентность.
Как было указано выше, Инсулинорезистентность является важ нейшим проявлением метаболического синдрома и приводит к разви тию артериальной гипертензии (подробнее см. в разделе Метаболи ческая артериальная артериальная Гены и его рецепторов клетки продуцируют мощные ве щества Ч Важную роль в развитии артериальной ги пертензии играет обладающий выраженным сосудо суживающим действием. Биологические эффекты эндотелина-1 ре ализуются через два типа рецепторов Ч А и В. Рецепторы В-типа локализуются на клетках, стимуляция рецепторов эндотелина В-типа усиливает продукцию эндотелием простацик лина и азота оксида (NO), которые обладают вазодилатирующим эффектом. Таким образом, возбуждение В-рецепторов эндотелина вызывает расширение сосудов и, следовательно, не участвуют в развитии артериальной гипертензии.
-рецепторы локализуются на и при их возбуждении сосуды суживаются.
Ген -рецепторов расположен в 4-й хромосоме, ген В-рецептора Ч в хромосоме.
В настоящее время известны 6 полиморфных маркеров гена А рецепторов эндотелина-1 (A231G, С69Т, A105G, С1363Т, Т52С) и 3 полиморфных маркера В-рецепторов эндотелина-1 (G544A, G307A, G30A).
Роль полиморфизма гена рецептора А в развитии артериальной гипертензии пока точно не установлена, но предполагается. Есть пока лишь единичные исследования, посвя щенные этой проблеме. В 1999 г. и соавт. обнаружили связь полиморфизма гена эндотелина-1 (C211G и С1363Т) с уровнем сис толического и пульсового давления. Эти же авторы описали полимор физм гена (структурная мутация 198 и обнару жили ассоциацию этой мутации с высоким артериальным давлением у больных с избыточной массой тела (индекс Кетле более Эти результаты были подтверждены Tiret и соавт.
Наследственно обусловленное снижение активности депрессорной системы почек Дофаминовая система выполняет диуретическую и депрессор ную функции. По мнению Kuche (1995), угнетение дофаминовой системы может способствовать развитию эссенциальной артериаль ной гипертензии. Jose и соавт. (1993) наличие у больных первич ной (эссенциальной) артериальной гипертензии связывают с де фектом гена, контролирующего синтез дофаминовых рецепторов.
Доказательством роли генетического дефекта дофаминэргической системы в развитии первичной артериальной гипертензии являют ся исследования и соавт. которые выявили угнетение дофаминергической активности у молодых людей с нормальным артериальным давлением, но с отягощенным семейным анамнезом в отношении артериальной гипертензии.
36 Диагностика болезней сердца и сосудов Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия В настоящее время существует предположение о том, что в разви тии артериальной гипертензии может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (сни жению его что связано с врожденным дефицитом количе ства нефронов и нарушением фильтрации натрия. Та кую точку зрения предложили в 1988 г. Brenner и соавт. Они провели большие исследования, которые показали, что у пред ставителей демографических групп с выраженным повышением арте риального давления отмечаются меньшие размеры почек и уменьше ние в них количества нефронов.
Гипотеза о том, что почки больных эссенциальной артериаль ной гипертензией содержат меньшее число нефронов, чем почки здоровых людей, подтверждается Keller и соавт. (2003). Авторы под считывали число клубочков с помощью трехмерного стереологи ческого анализа, позволяющего определить число клубочков и их объем. Изучались почки практически здоровых людей и больных первичной артериальной гипертензией, погибших в автомобиль ных катастрофах.
Было установлено, что почки больных первичной артериальной гипертензией содержат значительно меньшее число клубочков Ч 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе.
В то же время объем клубочков в почках больных гипертоничес кой болезнью оказался существенно увеличенным, что свидетельство вало об их объемной перегрузке или гиперфильтрации. Авторы иска ли, но не нашли редуцированные или клубочки в почках больных гипертонической болезнью. Это свидетельствует о том, что уменьшение числа нефронов связано не с их гибелью, а с недо статочным числом при рождении. Формирование новых нефронов в почках плода заканчивается за недель до рождения. Затем почки постепенно увеличиваются в размерах за счет роста канальцев и ин структур, дальнейшего увеличения числа клубочков не происходит.
Среди причин, вызывающих врожденное уменьшение числа не фронов обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие по чек;
действие на плод токсических веществ, блокирующих ренин-ан систему а также недостаточное по требление калорий и белка матерью во время беременности.
Curhan и соавт. установили связь низкого веса при рожде нии с повышенным риском развития в последующем артериальной гипертензии, что может в определенной мере быть связано с малым количеством нефронов. В то же время Flickering и соавт. не смогли подтвердить гипотезу Brenner в исследованиях, выполненных в 1996 г.
Однако в 1998 г. Walker и соавт. исследовали детей из 452 семей и установили, что низкая масса тела при рождении ребенка связана с наследственной тенденцией к развитию артериальной гипертензии.
артериальная Таким образом, роль врожденного дефицита нефронов и связан ного с ним нарушения экскреции натрия в развитии артериальной окончательно не выяснена и требует даль нейших исследований.
Роль факторов внешней среды В развитии эссенциальной артериальной гипертензии большую роль играют также факторы внешней среды. Следует подчеркнуть, что значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической предрасположенностью к развитию артериальной гипертензии.
Избыточное потребление поваренной соли В настоящее время не подвергается сомнению положение, что из быточное потребление поваренной соли является важным фактором риска развития артериальной гипертензии.
По мнению.. Гогина (1997), адекватным количеством пова ренной соли для взрослого человека является г (60 натрия) в сутки. Между тем в странах Европы количество употребляемой в пищу соли значительно больше и достигает и даже 15 г в сутки. В настоящее время имеются данные, подтверждающие значение избыточного потребления соли в развитии артериальной гипертензии:
Х во многих популяциях людей, потребляющих менее г по варенной соли в сутки артериальная гипертензия отсутствует или встречается редко (эти данные приведены Tobian в г. и ются результатом 25 исследований, проведенных в регионах, жи тели которых употребляли менее г соли в день);
в популяциях людей, потребляющих большое количество соли, артериальная гипертензия встречается чаще по сравнению с людь ми, употребляющими небольшое количество соли (А. А.
ва и соавт. (1980) показали, что у жителей Закарпатья, употреб лявших г поваренной соли в день, артериальная гипертен зия развивается в 3 раза чаще по сравнению с жителями, принимающими с пищей г соли ежедневно);
Х крыс с генетической предрасположенностью к артериальной ги пертензии (лсоль-чувствительная линия диета с высоким содержанием соли быстро вызывает развитие тяжелой артериаль ной гипертензии;
Х ограничение содержания натрия в диете способствует снижению артериального давления (Grossman и 1997).
Употребление повышенного количества поваренной соли отдель ными людьми определяется различными факторами. Большое значе ние имеют семейные и национальные привычки, традиции, а также повышенный солевой аппетит и высокий порог вкусовой чувстви тельности к соли, что, кстати, может быть обусловлено генетически.
Развитие артериальной гипертензии под влиянием употребления избытка соли обусловлено следующими механизмами:
Диагностика болезней сердца и сосудов Х избыток натрия увеличивает объем циркулирующей крови, что само по себе ведет к повышению артериального давления;
кроме того, включается следующий механизм:
рост объема циркулирующей крови переполнение венозного русла повышение венозного крови к сердцу компен саторная вазоконстрикция рост периферического сопротивле ния артериальная гипертензия;
Х увеличенное поступление натрия в стенки артерий и вы зывает их отечность, набухание, уменьшение просвета, рост пери ферического сопротивления. Задержке натрия в стенке артерий и артериол способствует генетический дефект Ч снижение активно сти особенно значительно выраженное в пожи лом возрасте. Исследованиями Tobian (1997) установлено значи тельное увеличение количества натрия в стенке артерий и артери ол людей, умерших от артериальной гипертензии;
Х накопление натрия в сосудистой стенке резко повышает ее чув ствительность к сосудосуживающему влиянию симпатической не рвной системы и ангиотензина П.
Недостаточное поступление с пищей и водой кальция Дефицит кальция в питьевой воде может вызвать у некоторых больных развитие артериальной гипертензии. Более подробно об этом см. в разделе, посвященном клиническим вариантам артериальной гипертензии. Здесь же лишь отметим, что существует предположе ние, что дефицит кальция в рационе и питьевой воде приводит к тому, что гладкомышечные клетки стараются захватить и накопить как можно больше ионов кальция, а это в свою очередь повышает активность клеток, вызывает спазмирование арте рий и артериол и повышение артериального давления.
Недостаточное поступление с пищей магния В последние годы установлена взаимосвязь между количеством потребляемого с пищей магния и уровнем артериального давления.
Суточная потребность магния составляет для мужчин Ч 350 мг, для женщин Ч 300 мг. Магний содержится преимущественно в таких продуктах, как шпинат, пшеничные отруби, овес, орехи, мясо. Суще ствует обратная пропорциональная зависимость между суточным по треблением магния и артериальным давлением (Van Leer и 1995). Употребление магния в количестве от 53 до 511 мг в сутки вызывает уменьшение давления (каждые 100 мг маг ния, принятого с пищей, снижают диастолическое давление на 3.22 мм рт. ст.) (Simon и 1994).
У больных с артериальной обнаружен дефицит маг ния в сыворотке крови, эритроцитах, тромбоцитах, лимфоцитах по артериальная сравнению с лицами с нормальным уровнем артериального давле ния (Resnick и соавт., 1997;
Rubio-Luengo и соавт., 1995;
Tonuz и соавт., 1992;
и 1997). Экскреция магния с мочой боль ных с артериальной гипертензией значительно снижена по сравне нию со здоровыми, что может указывать на дефицит магния (Ozono и 1995).
Развитие артериальной гипертензии при дефиците магния обус ловлено:
Х активацией системы И. Мар тынов и 1997);
Х повышением активности системы и 1995);
Х снижением активности и в связи с дефицитом АТФ (синтез АТФ обязательно происходит с участием магния);
Х снижением эластических свойств аорты;
Х более высокой чувствительностью к стрессовым ситуациям и 1995).
Курение Роль курения в развитии артериальной гипертензии до сих пор окончательно не определена. Многие кардиологи считают, что связь курения и уровня артериального давления не очень отчетлива. Одна ко литературные данные последних лет свидетельствуют о выражен ном отрицательном влиянии курения на сосудистый тонус и функ цию эндотелия. и соавт. (1999) указывают на снижение эн дотелий-зависимой вазодилатации под влиянием активного и пассивного курения. Крупнейший специалист в области артериаль ной гипертензии Kaplan (2001) считает, что курение повышает арте риальное давление путем выделения большого количества лина из окончаний нервов под влиянием никотина.
Таким образом, курение повышает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и тем самым способствует повышению артериального давления. Кроме того, следует учесть, что курение яв ляется фактором риска развития ишемической болезни сердца и ее осложнений, а также рака системы.
Алкоголь Влияние алкоголя на артериальное давление обсуждается в меди цинской литературе давно. Анализ клинических и исследований позволили и соавт. утверждать, что ал коголь играет определенную роль в развитии артериальной гипертен зии. А. Н. Бритов и соавт. (1991), (1977), Chan и соавт. (1985) считают, что около 20% всех случаев артериальной гипертензии, ко торые расцениваются как артериальная гипертензия, обусловлены злоупотреблением алкоголем. Установлена определенная 40 Диагностика болезней сердца и сосудов связь между употреблением алкоголя и величиной систолического и артериального давления. Большой интерес представ ляют исследования Elliot и соавт. (1987), которые доказали увеличе ние риска развития артериальной на 60% при употребле нии алкоголя более 300 г в неделю. и соавт. (1990) устано вили, что риск развития артериальной гипертензии возрастает на 40% при употреблении алкоголя в количестве 20-34 г в сутки и на 90% Ч при приеме более 35 г в день, а среди женщин, употребляющих алко голь в суточной дозе более 20 г, в 34% случаев можно было артери альную трактовать как алкогольную.
Связь между приемом алкоголя и артериальной под тверждена также в бельгийском исследовании, вклю чавшем 405 мужчин и 379 женщин (Staessen и 1994). Установ лена также связь артериальной гипертензии с хроническим употреб лением пива (Lang и 1988).
Вопрос о пороговой дозе, превышение которой приводит к разви тию артериальной гипертензии, окончательно не решен. По мнению и соавт. (1989), пороговая доза алкоголя колеблется от 20 г алкоголя в день до 300-480 г в неделю.
Так называемая алкогольная развивается под влияни ем следующих механизмов:
Х активация системы (сохраняется на протя жении всего периода употребления алкоголя и в пределах 10 дней после его последнего приема);
Х угнетение под влиянием алкоголя рефлексов (их роль отражена в разделе системы регуляции артериального Х повышение уровня ангиотензина- II в центральной нервной сис теме и уменьшение количества в гипоталаму се (Strickland и соавт, 1989);
Х нарушение активности и и транспорта ионов через мембрану кле ток, а также снижение уровня магния (о роли нарушений транс мембранного транспорта ионов в развитии артериальной гипер тензии см. выше, в соответствующем разделе этой главы);
Х повреждение почек под влиянием злоупотребления алкоголем индуцированная алкоголем, и поражение Ожирение Избыточная масса тела и артериальная гипертензия взаимосвяза ны. Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют, что впервые выявленная артериальная гипертензия сочетается с ожирени ем у 70% мужчин и у 61% женщин и 1967). По данным (1999), на каждые лишние 4.5 кг массы тела систолическое артериальное давление повышается на 4.5 мм ст. и со артериальная авт. (1968) указывают, что избыточная масса тела является фактором, который уже с детского возраста предрасполагает к развитию артери альной гипертензии, и затем продолжает оказывать это влияние у взрослых людей.
Частота встречаемости артериальной гипертензии в зависимости от индекса массы тела и степени ожирения представлена в табл. 4.
Табл. 4. Частота встречаемости артериальной гипертензии в зависимости от индекса массы тела (Vezu и 1992) и классификация избытка массы тела (ВОЗ, 1998) Частота встречаемости избытка массы тела кг/м артериальной гипертензии, % Избыточная масса тела Ж М Ж Ожирение степени М Ж Ожирение II степени 35.0-39. Ж Ожирение III степени Ж индекс массы тела = масса тела, в Ж. Д. Кобалава (2000) указывает, что патогенез артериальной гипертензии при ожирении сложен, основными патогенетически ми факторами следует считать активацию си стемы и системы. Кроме того, у большинства пациентов с ожирением имеется повышенная чув ствительность к соли и развивается натрий-объем-зависимая ар териальная гипертензия. Необходимо также учесть, что избыточ ная масса тела является важнейшей составной частью метаболи ческого синдрома, для которого характерна артериальная гипертензия. Механизмы повышения артериального давления при метаболическом синдроме обсуждены в разделе Метаболическая артериальная гипертензия.
Низкая физическая гиподинамия В 60-90-х годах XX века опубликованы результаты многочислен ных исследований, которые указывают на возможную связь между уровнем артериального давления и уровнем физической активности, физической тренированности. Цитировать все работы, посвященные этой проблеме, не представляется возможным в силу их огромного количества. Следует лишь отметить, что авторы почти всех публикаций 42 Диагностика болезней сердца и сосудов подчеркивают, что малоподвижный, неактивный образ жизни являет ся фактором риска развития артериальной а физические упражнения снижают артериальное давление. Одним из наиболее ар гументированных является Бельгийское исследование (Staessen и со авт., 1994), убедительно показавшее пользу физических упражнений для профилактики и лечения артериальной гипертензии. Установле но, что изотоническая нагрузка снижает артериальное давление и соавт., 1982;
Fagard, 1993);
напротив, изометрическая физическая нагрузка и силовые упражнения могут вызывать повышение артери ального давления и соавт, 1977).
Предполагается, что гиподинамия способствует развитию артери альной гипертензии потому, что условия длительного физического покоя, отсутствие физической активности вызывают нарушение спо собности сердечно-сосудистой системы тонко адаптироваться к стрес совой ситуации. Вследствие такой развиваются тахи кардия и артериальная Этому способствует также депрессорной системы, в частности, механизма. Гиподинамия характеризуется определенным дисбалансом и систем с преобладанием первых при воз действии других факторов, предрасполагающих к развитию артери альной гипертензии.
Социальное и экономическое положение исследования (Holme и 1976;
и 1978;
и 1985;
и 1980), а также исследования, выполненные среди лиц определенных профессий (Marmot и 1978), выявили обратную зависимость между уров нем артериального давления и социально-экономическим положени ем. Риск развития артериальной гипертензии, как, впрочем, и ише болезни сердца выше среди людей, занимающих низкое социально-экономическое положение. Это можно объяснить, в част ности, тем, что лица, имеющие низкие доходы, не всегда уделяют должное внимание здоровому образу жизни (полноценному сбалан сированному питанию, оптимальной физической активности, правиль ному активному отдыху) в силу ограниченных материальных возмож ностей и, как ни странно, значительно чаще курят и употребляют алкоголь, на что уходит значительная часть их скудного бюджета.
Возможно, определенную роль в развитии артериальной гипертензии среди материально плохо обеспеченных людей играют неудовлетво рительные жилищные условия. В Бельгийском исследовании (Staesser и 1994) обследованные лица были подразделены на тех, кто проживает в рабочих районах, и тех, кто проживает в сельской мест ности с более спокойным течением жизни. Было установлено, что женщины, проживающие в рабочих кварталах, имеют более высокий уровень диастолического артериального давления по сравнению с про живающими в сельской местности.
артериальная Психоэмоциональные стрессовые ситуации Российской медицинской науке по праву принадлежит пальма первенства в изучении механизмов формирования и прогрессиро вания артериальной гипертензии в условиях хронического психо эмоционального стресса. Выдающиеся терапевты Г. Ф. Ланг в кни ге Гипертоническая болезнь (1950) и А. Л. Мясников в книге Ги пертоническая болезнь (1954) показали влияние стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосу дистой системы и его роль в развитии гипертонической болезни.
Долгое время точка зрения Г. Ф. Ланга и А. Л. о роли психоэмоционального стресса в развитии гипертонической болез ни оспаривалась и практически не признавалась за рубежом. В на стоящее время считается подтвержденным предположение, что на ряду с генетическими факторами и другими факторами внешней среды хронический психоэмоциональный стресс принимает учас тие в развитии артериальной гипертензии. Наряду с Г. Ф. Лангом и А. Л. об этом писали и соавт. (1959), (1995), Henry (1990). Однако пока остается нерешенным вопрос, могут ли острые психоэмоциональные стрессовые ситуации, сопровождаю щиеся кратковременными подъемами артериального давления, при водить к перманентному повышению артериального давления, т.е.
развитию артериальной гипертензии. Folkow (1995), Bevan (1984) считают возможным развитие структурных изменений в сосудах (гипертрофия медии) и в сердце под влиянием отдельных повторя ющихся кратковременных психоэмоциональных стрессовых ситуа ций, но с генетической предрасположенностью к артериаль ной гипертензии. Но все-таки более важную и значимую роль в развитии артериальной гипертензии играет продолжительная ак тивная стрессовая ситуация, продолжающаяся многие годы. Связь дистресса с артериальной гипертензией показана также в экспери ментах на животных, однако следует подчеркнуть, что артериаль ную гипертензию удавалось вызывать только тогда, когда имелись генетическая предрасположенность к ней и невозможность привы кания к стрессовой ситуации. и соавт. (1981) путем скрещи вания крыс со спонтанно повышенным давлением и крыс с нор мальным артериальным давлением линии получали крыс, у которых развивалась пограничная артериальная гипертен зия. В условиях стресса у этих крыс возникала выраженная артери альная гипертензия. Взаимосвязь генетических и психоэмоциональ ных факторов при возникновении артериальной гипертензии на экспериментальных животных убедительно продемонстрирована также и (1985) и другими исследователями.
Существуют также и клинические доказательства роли психо эмоционального стресса в развитии артериальной гипертензии. По казательными в этом отношении являются результаты 20-летнего наблюдения за 144 итальянскими монахинями, которые жили в 44 Диагностика болезней сердца и сосудов монастыре и питались так же, как контрольная группа женщин, проживающих в том же регионе, но вне монастыря (Timio и соавт., 1988). В течение 20-летнего наблюдения авторы исследования уста новили значительное повышение систолического и диастолическо го артериального давления в контрольной группе женщин по срав нению с монахинями. Отсутствие артериальной гипертензии у мо нахинь авторы объясняют их надежной психоэмоциональной защищенностью, препятствующей повышению артериального дав ления. Folkow (1995) подтверждает выше приведенные результаты также собственными исследованиями, показавшими, что в регио нах с низким уровнем психоэмоционального стресса и в популя циях, огражденных от влияния современной цивилизации, артери альная не развивается или встречается редко.
Зловещим экспериментом, поставленным Великой Отечественной войной и подтвердившим роль психоэмоционального стресса в раз витии артериальной гипертензии, явилась Ленинградская блокада, которая продолжалась почти 3 года и сопровождалась жесточайшим психоэмоциональным прессингом и затем алиментарной дистрофией.
Ленинградская блокада привела к увеличению заболеваемости артери альной гипертензией. В последующем, с присоединением к психо эмоциональному стрессу алиментарной дистрофии отмечалось сни жение величины артериального давления, в период жестокого голода ния и алиментарной дистрофии частота артериальной гипертензии снизилась, что может быть обусловлено уменьшением массы надпо чечников, недостаточным образованием ангиотензина II и других факторов в связи с белковым голоданием, объема циркулирующей крови, снижением сократительной функции миокарда. В последующем среди лиц, переживших Ленинградскую блокаду, артериальная гипертензия обнаруживалась значительно чаще по сравнению с другими популяциями людей.
Таким образом, имеется ряд клинических и экспериментальных доказательств роли психоэмоционального стресса, особенно длитель но продолжающегося, в развитии артериальной гипертензии. Следует подчеркнуть, что способность к преодолению стрессовых ситуаций во многом определяется генетическими факторами. Артериальная гипер тензия чаще развивается у тех лиц, у которых недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок.
Клинические наблюдения что артериальная ги пертензия чаще развивается у лиц, которые по складу характера, психоэмоциональному статусу соответствуют типу личности А (Lundberg и 1989). Речь идет о таких чертах личности, как гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, сознание вины или собственной неполноценности, скрытая недоброжелательность, зависть, чрезмерное тщеславие, отсутствие взаимопонимания. Од нако в последние годы появились данные о что к развитию артериальной гипертензии более склонны не вспыльчивые, экста личности типа А, а, напротив, скрывающие свой артериальная гнев, формально подчиняемые личности типа В (Ж. Д. К. Гудков, 2002).
Влияние эмоциональных факторов на уровень артериального дав ления ярко проявляется у пациентов с ламбулаторной или гипертензией белого халата.
Амбулаторная гипертензия или гипертензия белого халата Ч это артериальная гипертензия, регистрируемая только при измерении артериального давления амбулаторно, на врачебном приеме. Артери альная гипертензия белого халата обусловлена психоэмоциональным возбуждением, волнением больного во время амбулаторного врачеб ного приема и может быть определена как различие между показате лями артериального давления, измеренного медицинским персона лом, которые обычно повышены, и нормальными показателями артериального давления, полученными по данным суточного рирования артериального давления или измеренными в домашних условиях. Артериальная гипертензия белого халата (лабильная ка бинетная гипертензия) наблюдается у больных с артериаль ной гипертензией, а по данным Martinez и соавт. (1999) Ч у 39% больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. По мере увеличения тяжести артериальной уменьшается распрос траненность этого феномена. Martinez и соавт. (1999) установили, что лартериальная гипертензия белого халата наиболее характерна для женщин, а также для пациентов с непродолжительным анамнезом ар териальной гипертензии и лиц с более низким уровнем образования.
У больных с лартериальной гипертензией белого халата обычно име ются более низкие показатели индекса массы левого желудочка и мик роальбуминурии, ниже риск развития сердечно-сосудистых осложне ний по сравнению с пациентами со стабильной артериальной гипер тензией. Однако и соавт. (1998) и и соавт. (1998) выявили у больных с лартериальной гипертензией белого халата признаки поражения миокарда. И, тем не менее, принять считать, что влияние лартериальной гипертензии белого халата на органы-мишени менее выражено, чем при стабильно высоком уровне артериального давле ния. Почти у 50% больных с лартериальной гипертензией белого ха лата развивается стойкая артериальная гипертензия в течение бли жайших 5 лет. С психоэмоциональными факторами связана также ги пертензия на рабочем месте.
Артериальная гипертензия на рабочем месте (вариант стресс-ин артериальной гипертензии) Ч это относительно стабиль ное повышение артериального давления вследствие высокострессово го характера работы, при этом значения артериального давления на рабочем месте оказываются выше величин, получаемых при измере нии в поликлинике.
Немецкие исследователи называют этот феномен ламбулаторной нормотонией в английской и американской ме дицинской литературе используется термин гипертензия белого ха лата наоборот (reverse white coat hypertension). Диагностировать Диагностика болезней сердца и сосудов артериальную на рабочем месте можно только с помощью метода суточного измеряя артериальное давление на работе и в свободное от работы время, в рабочие и выходные дни.
Артериальное давление, измеренное на амбулаторном приеме у поликлинического врача, может оказаться нормальным или значи тельно ниже артериального давления, измеренного на рабочем месте.
Распространенность артериальной на рабочем месте со ставляет около 19% среди работающих (Stork и соавт., 1992). Уровень артериального давления на рабочем месте четко зависит от уровня психической нагрузки (Kollman и 1996;
Stork и 1995).
Было установлено, что у больных с высокой психоэмоциональной нагрузкой на работе уровень артериального давления в рабочие дни достоверно выше, чем в выходные, при среднем уровне психоэмоци ональной нагрузки во время работы сохранялась та же тенденция из менений артериального давления, но она была статистически недосто верной. При незначительной психоэмоциональной нагрузке подъе мов артериального давления в рабочее время не наблюдалось.
В настоящее время установлены основные психосоциальные фак торы, способствующие развитию артериальной гипертензии на рабо чем месте, к которым относятся:
Х неуверенность в сохранении рабочего места и боязнь оказаться за бортом;
Х подавляемая склонность к раздражению, связанному с очень боль шой профессиональной нагрузкой;
Х сознание ограниченных возможностей в продвижении по служеб ной лестнице и формирование, таким образом, комплекса соб ственной неполноценности и 1986);
Х высокие профессиональные требования и недостаточный уровень свободы при необходимости принимать решения (Schnall и 1994);
Х высокая нагрузка на рабочем месте при низкой заработной плате и 1990);
Х необходимость больших расходов и высоких экономических зат рат при низкой заработной плате и отсутствии перспектив ее по вышения;
Х сильная конкуренция и пресс соревнования (Kaplan, 1993);
Х нереализуемое желание перейти из низкого социально-экономи ческого слоя в более высокий (Dressier, 1990).
Проспективные исследования, проведенные в группах лиц с лар териальной на рабочем месте, показали серьезное про гностическое значение этой гипертензии (Julius и 1986;
Schnall и 1983;
1983). Установлено, что лартериальная на рабочем месте коррелирует с более высоким риском развития болезни сердца, поражения органов-мишеней (в первую очередь сердца в виде гипертрофии миокарда левого желу дочка) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
артериальная Таким образом, проблема лартериальной гипертензии на рабочем месте очень важна, особенно, если учесть, что около всего времени бодрствования человек проводит на работе. В связи с боль шой актуальностью проблемы артериальной гипертензии на рабочем месте в настоящее время в 60 центрах Германии проводится проспек тивное, открытое, многоцентровое клиническое исследование STARLET Hypertonie am mit Ч артериаль ная гипертония на рабочем месте Ч длительное клиническое исследо вание эпросартана. Исследование проводится с 1998 по 2003 гг. и по зволит ответить на следующие вопросы:
Х какова частота артериальной гипертензии на рабочем месте;
Х каков риск развития сердечно-сосудистых осложнений при арте риальной гипертензии на рабочем месте;
Х обладает ли эпросартан (теветен) какими-либо преимуществами при лечении артериальной гипертензии на рабочем месте по срав нению со стандартным лечением.
В исследовании STARLET принимают участие работники пред приятий металлообрабатывающей промышленности, общественных служб, учреждений здравоохранения, предприятий пищевой и элект ронной издательств в возрасте лет. Сформи рованы 3 группы обследуемых: больные, страдающие артериальной (повышенное артериальное давление как в рабочие, так и в выходные дни), больные с артериальной гипертен зией на рабочем месте (повышенное артериальное давление лишь в рабочее время), лица с нормальным артериальным давлением.
В настоящее время исследование еще не завершено, но уже уста новлено, что среди обследованных оказалось в 2 раза больше лиц с лартериальной гипертензией на рабочем месте, чем пациентов с эс сенциальной артериальной гипертензией.
Завершая этот раздел, следует еще раз подчеркнуть, что в на стоящее время установлена роль психоэмоциональных стрессовых ситуаций (прежде всего, хронического психоэмоционального стресса) в развитии эссенциальной артериальной гипертензии. Влияние пси хоэмоционального стресса на развитие эссенциальной артериаль ной гипертензии в первую очередь реализуется у лиц с генетичес кой предрасположенностью, в частности, с генетически обуслов ленным снижением способности преодолевать стрессовые ситуации.
Основными патогенетическими факторами артериальной гипертензии являются активация симпатического от дела вегетативной нервной системы, изменение барорецепторного рефлекса (он начинает активно функционировать при более высо ком уровне артериального давления, чем обычно), активация сис темы ренин-ангиотензин уменьшение почечной экскреции натрия и воды.
48 Диагностика болезней сердца и сосудов В настоящее время принято выделять также факторы риска разви тия артериальной Фактически они соот ветствуют генетическим факторам и факторам внеш ней а также включают возраст (распространенность артериаль ной гипертензии увеличивается с возрастом, кроме того, появляются возрастные различия между повышением систолического и давления Ч среди пожилых людей самой частой формой арте риальной гипертензии является изолированная систолическая пол (в возрасте до 40 лет артериальная гипертензия чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в более старших возрастных группах это преобладание мужчин не столь значительно выражено);
период, синдром апноэ во сне (см. раздел клинические формы артериальной Имеет значение также этнический фактор Ч артериальная гипертензия чаще наблюдается у лиц негроидной расы, что, по мнению Folkov (1982), обусловлено более выраженной гипертрофией мышечного слоя арте рий и их реактивностью, высокой активностью системы, большей чувствительностью к соли по срав нению с представителями белой расы.
Патогенез Повышенная активность системы система участвует в регуляции артериально го давления, а также в патогенезе эссенциальной артериальной гипер тензии и включает центральные отделы (гипоталамус, формацию ствола головного мозга), периферические симпа тические ганглии, симпатические нервы и мозговое вещество надпочечников. Свое участие в регуляции артериального давления сим система осуществляет через выделение катехолами нов и рецепторы. Активация симпато-адреналовой системы и стимуляция симпатических нервов оказывают сосудосужи вающее действие и повышают артериальное давление. Осуществляет ся это следующим образом. Симпатические нервы (адренергические аксоны), подходя к сосудам, разветвляются на тонкую сеть волокон с варикозными утолщениями, которые выполняют роль пресинапти нервных окончаний, участвующих в образовании синапсов. В варикозных утолщениях расположены пузырьки содержащие медиатор который образуется из тирозина под влиянием ряда энзимов.
Под влиянием нервных импульсов происходит высвобождение в щель, далее норадреналин взаимо действует с мембраны эффек клеток, в частности, клеток сосудов.
В регуляции сосудистого тонуса принимают участие а- и локализованные в окончаниях сосу артериальная симпатических нервов и в мемб ранах клеток.
Под влиянием высвободившегося из ческого нервного окончания и поступившего в щель, происходит активация постсинаптических гладко мышечных клеток. В постсинаптических мембранах локализуются и (в гладкомышечных клетках со судов преимущественно Возбуждение постси наптических приводит к Ч к Количество постсинаптичес ких значительно преобладает над торами постсинаптических мембран, поэтому активация постсинап тических вызывает сужение со судов и осуществляют регу ляцию механизмов лобратной связи В. Леонова, Ю. Б. Белоусов, 1997). Стимуляция усиливает возврат (депонирование) норадре налина из щели в везикулы оконча ний и последующее высвобождение норадреналина (лот рицательная обратная Стимуляция пресинаптических (они чувствительны к и цирку лирующему адреналину) увеличивает высвобождение норадреналина в синаптическую щель (положительная обратная связь).
Строение синапса представлено на рис.
, Ч соответствующие типы адренорецепторов Ч торможение выделения норадреналина из везикул Ч стимуляция медиаторами (адреналином, норадреналином) соответствующих рецепторов Рис. Схема адренергического синапса (.. Леонова, Ю. Б. Белоусов, 1997, с Пояснения в тексте.
SO Диагностика болезней сердца и сосудов Тонус симпатической нервной системы регулируется центрами, расположенными в стволе головного мозга, причем наиболее важной в функциональном отношении является ная область продолговатого мозга (Hamilton, 1996). В этой области расположены различные рецепторы, в том числе и рецепторы и соавт., 1992).
Возбуждение продолговатого мозга приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы, уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению артериаль ного давления. В настоящее время установлено существование в про долговатом мозге двух типов рецепторов Ч I и II типов и Активное участие в контроле артериального давления принимают имидазолиновые рецепторы I типа возбуждение которых снижает активность симпатического и повы шает активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, ведет к уменьшению тонуса артерий и артериол и величины артериального давления. При возбуждении происходит также уменьшение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек и уменьшение высвобожде ния катехоламинов из клеток. Известно также, существует связь между активностью баро- и хеморецепторов тидного синуса и аорты и рецепторами повышении артериального давления происходит возбуждение Я цепторов синокаротидной зоны и аорты с последующей передачей информации к рецепторам что приводит к сни жению симпатической активности, уменьшению периферического сопротивления и снижению артериального давления (рис. 2).
Активации системы придается большое зна чение в патогенезе артериальной гапертензии (Goldstein и 1983;
Goldstein, Kopin, 1990). Обычно о состоянии симпато-адреналовой системы судят на основании определения уровня катехоламинов крови. Однако в настоящее время определение содержания минов в плазме крови и моче считается недостаточно для оценки активности симпато-адреналовой системы. Это тем, что существуют особенности локального ответа нервной системы в различных органах (не всегда катехоламинемии), могут быть выраженные индивидуальные чия клиренса и адреналина из плазмы. В время известно, что не только уровень катехоламинов в крови жает функциональное состояние симпато-адреналовой системы, также, например, плотность и чувствительность Л тканях, процессы синтеза, депонирования, обратного захвата норадреналина.
По данным и соавт. (1994), Goldstein и соавт. (1990), Head и соавт. (1985), содержание катехоламинов в плазме и их высвобождение повышены лишь у больных с первичной ар артериальная г Рис 2. Роль 1-го типа в снижении артериального давления.
гипертензией. В. С. и соавт. (1997) установили у больных гипертонической болезнью повышенную экскрецию с мо чой и нарушение обмена дофамина. Как правило, по вышенное содержание в крови катехоламинов и увеличенное выведе ние их с мочой наблюдается лишь в начальных стадиях гипертони ческой болезни.
В начале 80-х годов были разработаны методы свя зывания с радиоактивными позволяющие непосредствен но определять количество и их сродство к в различных тканях. С помощью этих методов удалось уста новить снижение при гипертензии чувствительности а по некоторым данным и их количества, а также увеличение чувствительности постсинаптических что приводит к уменьшению и усилению влияний катехоламинов и 1985, 1987;
De 1990;
. И. Чазов и 1999). На основании исследования чувствительности периферических 52 Диагностика болезней сердца и сосудов к сформировалось представление о том, что в ранней стадии артериальной имеет место вы сокий сердечный выброс, обусловленный гиперкатехоламинемией, в более поздних стадиях формируется артериальная с вы соким периферическим сопротивлением в связи с изменением чув ствительности адренорецепторов к катехоламинам (повышение чув ствительности и понижение Таким образом, активность системы у боль ных первичной артериальной гипертензиеи повышена, что проявляется повышением содержания в крови и адреналина (у 30Ч 40% больных и обычно в ранней стадии заболевания) и изменением чув ствительности адренорецепторов к норадреналину и адреналину (повышение и понижение -адреноре цепторов), что приводит к росту периферического сопротивления. Вы сокая активность симпатической нервной системы стимулирует выс вобождение в почках ренина и вызывает активацию всей ренин-анги отензин системы, что приводит к росту периферического сопротивления, задержке натрия и воды, повыше нию в конечном итоге артериального давления.
Повышенная активность симпато-адреналовой системы является важным патогенетическим фактором первичной артериальной гипер тензии, способствует становлению артериальной гипертензии. Како вы причины симпатической гиперактивности? Окончательного еди ного ответа на этот вопрос нет. Активация симпатической нервной системы в определенной мере может быть обусловлена воздействием стрессовых факторов (см. раздел психоэмоциональные стрессовые ситуации) и малоподвижным образом жизни 2000). Большое значение в развитии гиперактивности симпатической нервной систе мы имеют генетические факторы Ч наследственно обусловленная ги перактивность на факторы внешней среды, что в определенной мере подтверждается исследованиями и соавт. (1993). Курение также вызывает активацию симпатической нервной системы и 1998).
Определенная роль в активации симпатической нервной системы принадлежит также и нарушению центрального контроля вегетатив ной нервной системы. Среди гормональных факторов, вызывающих повышение активности симпатической нервной системы, следует на звать ангиотензин II (он усиливает выброс норадреналина в оконча ниях симпатических нервов и реактивность адренорецепторов) и перинсулинемию. В то же время следует учитывать и тот факт, что симпатическая нервная система в свою очередь оказывает стимулиру ющее влияние на систему ренин-ангиотензин и способствует разви тию Повышение активности симпатической нервной системы наблю дается также при постоянном потреблении высококалорийной диеты.
Активация симпато-адреналовой системы не только способствует повышению артериального давления и стабилизации в последующем артериальная артериальной гипертензии, но и оказывает другие неблагоприятные воздействия на сердечно-сосудистую систему. Гиперактивность сим патического отдела вегетативной нервной системы способствует раз витию нарушений сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда и тем самым повышает риск внезапной смерти. Под влия нием гиперфункционирующей симпатической нервной системы со здаются благоприятные условия для развития арте рий и миокарда. стимулируют рост и размножение клеток. Симпатическая гиперактив ность значительно повышает периферическое сопротивление, что в свою очередь способствует гипертрофии миокарда левого желудочка.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 7 | Книги, научные публикации