Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 9 | -- [ Страница 1 ] --
A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 4 Диагностика болезней системы крови Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров
Производственно-практическое издание Редакторы: Б. И. Ф. И.
Обложка Ф. И.
Оригинал-макет В. А.
Подписано в печать с оригинал-макета 20.01.2001. Формат Бумага газетная. Гарнитура Тип Тайме.
л. 26,88. л.
Тираж экз. Заказ 240.
ООО Медицинская литература. Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. д. 13/2.
При участии издателя Б. И. Чернина. Лицензия ЛВ № 287.
210035, г. а/я 29.
Налоговая льгота Ч общегосударственный классификатор Республики Беларусь ч. 1, 22.11.20.500.
Республиканское унитарное предприятие Издательство Белорусский Дом печати. 220013, Минск, пр. Ф. 79.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге побочных реакций, ре комендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств.
Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводи тельные изготовителя по применению лекарственных и техничес ких средств.
Окороков А. Н.
Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови: Ч Мед. 2001. Ч 512 ил.
ISBN 5-89677-017- В четвертом томе практического руководства для врачей освещены все современные аспекты диагностики анемий, и хронических лейкозов, реакций, лейкопении и В приложении приведены соответствующие разделы Для терапевтов, гематологов и врачей других специальностей.
УДК ББК 54. й Окороков А.
ISBN 5-89677-017-0 (том 4) изд. Чернин Б.
ISBN 5-89677-016-2 изд. Плешков Ф. Содержание ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ АНЕМИИ Анемия вследствие Острая постгеморрагическая анемия Хроническая постгеморрагическая анемия Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина анемия анемии анемии Врожденные Железонасыщенные анемии Приобретенные Железонасыщенные анемии анемии анемия анемия Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе и оснований анемия, поддающаяся лечению витамином анемия, обусловленная дефицитом витамина С Острая болезнь анемия анемии Анемия при заболеваниях почек Анемии при заболеваниях, сопровождающихся снижением интенсивности метаболизма Анемия при гипотиреозе Анемия при анемия Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью Гипо- и анемии Парциальная анемия Наследственные анемии Рефрактерная анемия при анемии анемии Приобретенная анемия Наследственные Дизэритропоэтические анемии ПО Гемолитические анемии Наследственные гемолитические анемии Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением мембраны эритроцитов Диагностика болезней системы крови Наследственные анемии, обусловленные изменением активности ферментов эритроцитов.................. Наследственные анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина.............................................. Приобретенные гемолитические анемии....................................... Иммунные гемолитические анемии........................................ Травматические и гемолитические анемии............................................................. Гемолитические анемии, обусловленные влиянием химических веществ, токсинов, физических факторов......... ночная (болезнь................................................. ЛЕЙКОЗЫ...................................................................................
Острые лейкозы....................................................................
Хронические лейкозы............................................................... Хронические заболевания Хронический лейкоз................................................. Сходные с хроническим лейкозом заболевания без филадельфийской хромосомы.......................................................................................................... миелофиброз....................................................... Истинная.................................................................. синдром................................................... Хронические заболевания........ Хронический................................................. лейкоз............................................................. Хронический лейкоз из больших зернистых лимфоцитов.............................................................................................................................................................................................. Болезнь тяжелых цепей................................................................................................................ И...........
...........................................................................
........................................................................
Лимфогранулематоз................................................................
ЛЕЙКОПЕНИЯ И АГРАНУЛОЦИТОЗ.........................................
Лейкопения.............................................................................
.......................................................................
РЕАКЦИИ.................................................... реакции............................. реакции. лейкемоидные реакции..................................... ПРИЛОЖЕНИЕ..........................................................................
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ артериальное давление АДГ антидиуретический гормон АТФ кислота БАК биохимический анализ сыворотки крови БК бациллы Коха ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения Г-6-ФД ГМ-КСФ фактор ГФИ ГФР факторы роста ДНК кислота желудочно-кишечный тракт индуцирующее кроветворение микроокружение ИФ- интерферон КСФ колониестимулирующий фактор компьютерная синдром международная классификация болезней и причин смерти масса циркулирующих эритроцитов OAK общий анализ крови общий анализ мочи ОЛЛ острый острый лейкоз ОЦП объем циркулирующей плазмы РАА РНК рибонуклеиновая кислота РЭС система УЗИ ультразвуковое исследование фактор некроза опухолей ФСК фактор стволовых клеток ФЭГДС хронический лимфолейкоз хронический миелолейкоз хроническая почечная недостаточность ЭКГ электрокардиограмма иммуноглобулины FAB франко-американо-британская классификация вирус, к человека Диагностика болезней системы крови иммуноглобулин IL МСН (mean corpuscular haemoglobin) среднее содержание гемоглобина в эритроците МСНС (mean corpuscular haemoglobin concentration) средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCV (mean corpuscular volume) средний объем эритроцита NK естественный киллер POEMS полинейропатия, множественная кожные изменения широта распределения эритроцитов по объему REAL a>
Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 и количества эритроцитов ниже 4 х у мужчин и соот ветственно ниже 120 г/л и 3.5 х у женщин. Нормальные пока затели периферической крови представлены в табл.
Табл. 1. Нормальные показатели периферической крови Пол Абсолютное Относительные величины Эритроциты ж Гемоглобин Г/Л ж г/л Цветной показатель ж Среднее содержание гемоглобина в 27- одном эритроците Средний объем эритроцита 80- Средний диаметр эритроцитов мкм Лейкоциты 4- Сегментоядерные нейтрофилы 2 0-5. Эозинофилы 1-5% 0-1% Лимфоциты Моноциты 2-9% Тромбоциты СОЭ 1- ж Классификация анемий Существуют различные классификации анемий. Наибольший ин терес для практического врача представляет патогенетическая фикация анемий, основные принципы которой были разработаны М. П. и далее усовершенствованы И. А.
(1970), Л. И. (1979), Л. И. Дворецким и П. А. Воробье вым (1994):
I. Анемии вследствие (постгеморрагические).
Острая постгеморрагическая анемия.
2. Хроническая постгеморрагическая анемия.
II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемог лобина.
Диагностика болезней системы крови 3. анемия.
4. анемия (нарушение реутилиза ции 5. анемия, связанная с нарушением синтеза 6. анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК.
и анемии.
6.2. Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе и оснований.
анемия.
7. анемии.
8. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.
анемия.
8.2. Рефрактерная анемия при синдроме.
9. анемии.
при 9.2. Анемия при метастазах рака в костный мозг.
10. анемии.
Анемии вследствие усиленного Наследственные.
Связанные с нарушением структуры мембраны эритро цитов анемия Шаффара, Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах.
Связанные с нарушением синтеза гемоглобина (сер анемия, 12. Приобретенные.
12.1. Аутоиммунные.
12.2. ночная 12.3. Лекарственные.
12.4. Травматические и 12.5. Вследствие отравления гемолитическими ядами и бак териальными токсинами.
IV. Анемии смешанные.
Разумеется, указанная патогенетическая классификация во мно гом условна и относительна, но она позволяет практическому врачу сориентироваться в многообразии анемий и отнести анемию у паци ента к одной из патогенетических групп (вследствие ге молиза или нарушения гемопоэза) и далее осуществлять целенаправ ленный диагностический поиск и определение нозологической принадлежности анемии. Таким образом, ориентировочное определе ние патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма раз вития анемии у данного конкретного больного, можно считать пер вым этапом диагностики анемии.
Анемии Наряду с патогенетической классификацией существует морфоло гическая классификация анемий (Wintrobe, Lukens, Lee, 1993), в кото рой основным признаком является размер эритроцита:
I. анемия (MCV* > 100 (фл);
диаметр эритро цитов > 8 мкм) 1.
Х Дефицит витамина Х Дефицит кислоты Х Врожденные нарушения синтеза ДНК Х Лекарственно-индуцированные нарушения синтеза ДНК.
2.
Х Ускоренный (гемолитическая анемия) Х Увеличение поверхности мембраны (ответ на при заболеваниях печени, жел тухе, после Х При микседеме Х При и анемии не ясен) Х При хронических заболеваниях легких Х При алкоголизме Х При синдроме Х При рефрактерной анемии, обусловленной длинно го плеча 5-й хромосомы Х Приобретенная анемия Х Врожденная анемия II. Микроцитарная анемия (MCV < 80 диаметр эритро цитов < 6.5 мкм) Х Дефицит железа Х Нарушение синтеза глобина гемоглобинопатии) Х Нарушение синтеза порфирина и Х Другие нарушения обмена железа анемия (MCV 81-99 (фл), диаметр эритро цитов 7.2-7.5 мкм) Х Недавняя Х Значительное увеличение объема плазмы (беременность, ги пергидратация) Х Гемолиз эритроцитов Х Гипо- и анемия Х изменения в костном мозге (лейкемия, мно жественная Х Эндокринная патология (гипотиреоз, недо статочность) Х Различные хронические заболевания Х Болезни почек Х Цирроз печени * MCV (mean corpuscular volume) Ч средний объем эритроцита фл Ч Диагностика болезней системы крови Диаметр эритроцита измеряется с помощью окуляр-микромет ра. Диаметр нормального эритроцита составляет 7.2-7.5 мкм Ч это нормоцит, эритроцит с диаметром менее 6.5 мкм называется мик роцитом, а более 8 мкм Ч макроцитом. Однако существует мнение, что диаметр эритроцита не отражает в полной мере его размер, особенно при изменении его формы.
В связи с этим для морфологической характеристики анемий реко мендовано применение индексов эритроцитов. Они представлены в табл. 2. В соответствии с приведенными индексами следу ет считать эритроциты, имеющие объем 80-100 (фл), ми Ч больше 100 (фл), Ч меньше 80 (фл).
являются эритроциты, имеющие содержание гемог лобина пг или среднюю концентрацию гемоглобина 31-37%, Ч соответственно ниже 26 пг и Ч выше 34 пг и 37%.
Характеристика нормо-, макро- и микроцитарной анемий с уче том индексов представлена в табл. 3.
Табл. 2. Индексы эритроцитов Rodak, 1998) Наименование Формула расчета Нормальная величина = -, или фл - гемоглобин (г/дл) 10 26- эритроциты ( (1 пикограмм = г) или МСН = показатель 33 _ 31-37 г/100 мл крови или 31- Примечания:
Mean corpuscular volume Ч средний объем эритроцита.
Mean corpuscular hemoglobin Ч среднее содержание гемоглобина в эрит роцитах.
Mean corpuscular hemoglobin concentration Ч средняя концентрация ге моглобина в эритроците.
Табл. 3. Морфологическая характеристика анемий с учетом эритроцитарных индексов Вид анемии индекс МСН Нормоцитарная норма норма норма снижен снижен снижен повышен повышен норма или незначительно снижен Анемии являются следующие виды анемий:
гемолитические (за исключением наследственной анемии и некоторых видов гемоглобинопатии);
анемия при хронической почечной анемия при недостаточ ности функции щитовидной железы;
анемия при ком синдроме.
К анемиям относятся разновидности гемолитичес кой анемии Ч наследственная анемия, анемия.
являются анемии Ч при дефици те витамина и фолиевой кислоты, при Определенное клиническое значение по-прежнему сохраняет клас сификация анемий по цветовому показателю.
Цветовой показатель Ч расчетная величина, отражающая содер жание гемоглобина в эритроците. Цветовой показатель рассчитывается по следующей формуле:
Содержание НЬ 0. Цветовой показатель = Число эритроцитов Пример расчета:
Содержание 80 г/л = Количество эритроцитов 2.8 х 2.8 млн в 8 о.з Цветовой показатель = = 0. 2. Классификация анемий по цветовому показателю позволяет врачу в определенной мере сузить круг диагностического поиска и упрос тить дифференциальную диагностику:
I. Анемия гипохромная, цв. показатель низке 0.8.
1. Железодефицитная анемия.
2. анемия.
3. Железонасыщенная анемия.
4. анемия (при гипофункции щитовидной 5.
II. Анемия цв. показатель 0.85-1.05.
1. Анемия при хронической почечной недостаточности.
2. Анемия при гипофизарной недостаточности.
3. анемия.
4. Парциальная анемия.
5. Анемия при синдроме.
6. Лекарственная и лучевая болезнь.
7. Анемия при злокачественных новообразованиях и 8. Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани.
9. Анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени (кроме хронической постгеморрагической анемии).
10. Гемолитическая анемия (кроме Острая анемия.
6 Диагностика болезней системы крови гиперхромная, цв. показатель выше 1.05.
1. анемия.
2. анемия (при 3. анемия.
Примечание: тиреопривная анемия может быть нормохромной, а анемия при хронической почечной недостаточности Ч Классификацию анемий согласно см. в приложении.
Одним из важных показателей, используемых в дифференциаль ной диагностике анемий, является (red cell distribution width) Ч широта распределения эритроцитов по объему. Она определяется гра фически в виде гистограммы. На гистограммах по оси абсцисс (Х-ось) откладывается объем эритроцитов в фемтолитрах, а по оси ординат Ч количество или частота встречаемости эритроцитов различ ного объема. Современные автоматические анализаторы крови позво ляют получить гистограмму объема эритроцитов.
Нормальная величина стандартного отклонения объема эритроци тов составляет По величине показателя оцени вается степень индексы основных видов анемий представлены в табл. 4.
В дальнейшем материал излагается в соответствии с патогенети ческой классификацией анемий.
Табл. 4. Эритроцитарные индексы основных видов анемий Д. Баркар, 1997) о I i I о 3 я ii| II 5 I 5 с с M6HG6 Менее Менее Высокий Гипохромная дефицитная 0.8 6.5 80 27 микроцитарная Более Более Более Более Высокий Гиперхромная дефицитная 1.1 8 98 Острая 0.8- 7.2-7.5 80-90 27-33 Норма Нормохромная постгеморра- 1.05 нормоцитарная гическая Гемолитическая 0.8- Менее Менее Более Высокий Нормохромная 1.05 6.5 80 или 33 или нормоцитарная или норма норма или норма гиперхромная микроцитарная цитарная) 0.8- 7.2-7.5 80-90 27-33 Норма Нормохромная нормоцитарная 1. АНЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Острая постгеморрагическая анемия Ч это анемия, вызываемая быстрой и массивной Этиология и патогенез Основными причинами острой постгеморрагической анемии явля ются значительные кровопотери при травмах и ранениях, сопровожда ющихся повреждением кровеносных сосудов, а также кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные, легочные, из мочевого пузыря) при заболеваниях и геморрагических диатезах, ма точные кровотечения, измененных сосудов.
Патогенез острой кровопотери представлен на рис. 1. Основным и первоначальным патогенетическим фактором является быстрое Острая Уменьшение общего крови Уменьшение объема Уменьшение объема циркулирующих эритроцитов плазмы | Анемия [ | реакции Увеличение продукции Генерализованный спазм сосудов I Снижение депонирования крови Увеличение количества и Мобилизация крови из депо Рис. 1. Схема патогенеза острой кровопотери.
8 Диагностика болезней системы крови общего объема циркулирующей крови Ч объема цирку лирующих эритроцитов и плазмы. Резкое уменьшение объема цирку лирующих эритроцитов обусловливает развитие острой гипоксии, ишемии органов и тканей, потеря плазмы вызывает появление симп томатики коллапса различной степени выраженности.
В ответ на быструю и массивную развиваются ком пенсаторно-приспособительные реакции организма: гиперпродукция надпочечниками увеличение секреции АДГ, актива ция системы РАА, что способствует мобилизации крови из депо. Кро ме того, увеличивается продукция что стимулирует также развивается Клиническая картина Клинические проявления острой и соответственно ос трой анемии достаточно однотипны независимо от этиологического фактора и обусловлены, с одной стороны, вели чиной кровопотери, с другой Ч продолжительностью кровотечения.
В 1-2 сутки от начала кровотечения основными клиническими про явлениями острой кровопотери являются резкая слабость, одышка, силь ное головокружение и обморочное состояние (особенно при попытке встать), шум в ушах, потемнение в глазах, сухость во рту, мелькание мушек перед глазами, холодный пот, выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются частый, нередко аритмичный слабый пульс (при тяжелой Ч нитевидный), тахикардия, приглушенность сер дечных тонов, негромкий систолический шум на верхушке сердца, низ кое артериальное давление (вначале может незначительно повыситься из-за рефлекторного спазма учащенное дыхание.
Большая и быстрая сопровождается развитием гемор рагического коллапса: больной вял, заторможен (может наступить по теря сознания), бледен, покрыт холодным потом, дыхание учащен ное, поверхностное, пульс нитевидный, систолическое и диастолическое АД резко у некоторых больных возможны рвота, судороги, наступает Степень кровопотери можно определить по шоковому индексу по методу П. Г. Брюсова, по методу Г. А. Барашкова или (описание этих методов изложено в I томе руководства Диагностика болезней внутренних органов, 1999, с. 143-145).
Лабораторные данные и инструментальные исследования анализ крови Данные анализа периферической крови зависят от срока, прошед шего от начала кровотечения.
Ранний период кровопотери (1-2 сутки) или рефлекторная сосуди стая фаза компенсации по И. А. и Г. Алексееву (1970) Анемия вследствие характеризуется генерализованным спазмом сосудов, компенсаторным поступлением в циркуляцию депонированной крови, вследствие чего показатели гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови у боль шинства больных остаются нормальными (или такими, какими они были до кровопотери). Однако абсолютное количество эритроцитов (абсолютная масса) уменьшено.
В норме объем циркулирующих эритроцитов у мужчин составляет 29-30 мл/кг, у женщин возраста Ч 22-23 мл/кг массы тела.
Однако у некоторых больных при очень большой степени крово потери количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема кро ви может оказаться сниженным.
В раннем периоде кровопотери (через 3-4 ч) могут выявляться ней лейкоцитоз со сдвигом влево (вследствие увеличения выхода лейкоцитов из костного мозга под влиянием а также увеличение количества тромбоцитов (до 500-800 и даже 1000 что, вероятно, является отражением значительной ак тивации гемостаза для быстрейшей остановки кровотечения.
Второй период (2-3 день после кровотечения) или фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву характери зуется поступлением в кровоток большого количества тканевой жид кости и восстановлением объема сосудистого рус ла. Эти процессы сопровождаются снижением показателей гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, при этом цветовой показа тель остается нормальным Ч развивается постгеморрагическая нормох ромная анемия. Она сохраняется около 4-5 дней. Более длительное су ществование этой анемии характерно для очень ослабленных, истощенных, обезвоженных больных.
Третий период наступает через 5-6 дней после кровотечения Ч это костномозговая фаза компенсации по И. А. Кассирскому и Г. А. Алек сееву. Она обусловлена повышением продукции поч ками и характеризуется повышенной пролиферацией клеток цитарного ростка костного мозга, отражением чего является значительное увеличение содержания в крови молодых форм эритро цитов Ч Наряду с этим в крови появляются и молодые формы лейкоци тов Ч юные иногда даже миело Указанные изменения сопровождаются также лейкоцитозом, При отсутствии продолжающегося кровотечения и ненарушенном гемопоэзе через 2-3 недели картина крови полностью нормализуется.
Динамика показателей периферической крови при острой представлена в табл. 5.
Исследование костного мозга Для постановки диагноза острой постгеморрагической анемии ис следования костного мозга обычно не требуется. Характерными осо бенностями костно-мозгового пунктата являются признаки 10 Диагностика болезней системы крови повышенной активности красного костного мозга, а в можно видеть замещение жирового костного мозга красным.
Биохимический анализ крови Биохимическое исследование крови существенных изменений не выявляет. Содержание сывороточного железа после однократной поте ри крови при нормальных запасах железа в депо может но это снижение и выражено незначительно. При снижен ных до кровотечения запасах железа в депо может развиться и анемия.
Иногда выявляется небольшое повышение содержания в крови что может быть объяснено ишемией печени при обильном кровотечении.
Электрокардиография При обильном кровотечении может отмечаться снижение ампли туды зубца Т в стандартных и грудных отведениях, что является отра жением дистрофических изменений миокарда.
Диагноз Диагноз острой постгеморрагической анемии и геморрагического шока, как правило, затруднений не вызывает. Он базируется на осно вании вышеописанной клинической картины (симптомов кровотече ния и геморрагического шока), а также указанных изменений пери ферической крови. Кроме того, принимается во внимание симптоматика основного заболевания, приводящего к развитию кровотечения. Сле дует еще раз обратить внимание на то, что анемия при умеренном (непрофузном) кровотечении развивается со 2-3 (иногда даже 4) дня после кровотечения.
Табл. 5. Динамика показателей периферической крови при острой кровопотере Показатели 1-2 день день недели Уровень Нормальный Снижен Снижен Нормальный гемоглобина Количество Нормальное Снижено Снижено Нормальное Отсутствуют Могут быть Могут быть Отсутствуют Количество Увеличено Нормальное Увеличено Нормальное лейкоцитов Лейкоцитарная Сдвиг влево Может быть Выраженный Нормальная формула сдвиг влево сдвиг влево Количество Нормальное Нормальное Значительно Нормальное увеличено Количество Увеличено Нормальное Увеличено Нормальное тромбоцитов или несколько увеличено при обильном показателей гемоглобина и эритроцитов наступает значительно позже 2-3 недель.
Анемия вследствие ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие длительно и часто повторяющихся кровотечений, которые приводят к дефициту железа. Таким образом, хроническая постгеморрагическая анемия, по сути, является железодефицитной (см. соответствующую главу).
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА АНЕМИЯ анемия Ч это анемия, обусловленная дефи цитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, стра дающие скрытым дефицитом железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Наиболее широко железодефи анемия распространена среди детей, подростков, женщин де тородного возраста, пожилых людей.
Общепринято выделять две формы состояний:
латентный дефицит железа и анемию.
Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количе ства железа в его депо и снижением уровня транспортного железа кро ви при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.
Для железодефицитной анемии характерно уменьшение всех мета болических фондов железа, в том числе и транспортного, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Основные сведения об обмене железа Железо играет в организме человека важнейшую роль, так как участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кисло рода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состоя ние иммунологической Почти все железо, содержа щееся в организме человека, входит в состав различных белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: (входя щее в состав и (входящее в состав белков и фермен тов, не содержащих гема) (рис. 2). В молекуле гема железо связано с протопорфирином. Гем входит в состав гемоглобина, миоглобина, ЖЕЛЕЗО Ферменты ферменты:
Рис. 2. Гемовое и негемовое железо.
анемия ферментов В форме железо содержится в а также в ферментах НАД Общее содержание железа в организме человека составляет в сред нем 4.5-5 г (у женщин Ч 3-4 г, у мужчин Ч 3-5 г). Распределение железа в организме представлено в табл. 6.
Табл. 6. Распределение железа в организме человека Фонды железа Содержание железа, г Железо (железо в составе гемоглобина 2 8-2 циркулирующих эритроцитов и в костного мозга) Железо депо (в составе и Железо тканевое (миоглобин, ферменты) Железо транспортное (связанное с белком крови Ч Организм человека ежедневно получает с пищей около железа. В кишке и проксимальных отделах тощей кишки в обычных условиях всасывается мг, а при повышенной потреб ности организма в железе и его дефиците всасывается около 2 мг (по некоторым данным около 2.5-3 мг) железа в сутки.
Железо содержится в продуктах животного и растительного проис хождения: в мясе, печени, почках, легких, сердце, рыбе, яйцах, бобах сои, петрушке, горохе, шпинате, сушеных абрикосах, черно сливе, изюме, рисе, хлебе, яблоках, фасоли, кукурузе, шиповнике, меде, шоколаде, гематогене.
В продуктах животного происхождения железо может содержаться в виде (мясо), гемосидерина и ферритина (печень). Расти тельные продукты содержат негемовое железо преимущественно в виде трехвалентных ионов Двухвалентное железо входящее в состав гема, растворяется в щелочной среде тонкой кишки и хорошо всасывается, практически без участия соляной кислоты желудочного сока. Наибольшее количество железа всасывается из мяса, особенно телятины. Железо растительных продуктов (негемовое) поступает пре имущественно в виде трехвалентных ионов и не растворимо в щелочной среде тонкого кишечника. Трехвалентное железо раститель ных продуктов в желудке под влиянием соляной кислоты переходит в двухвалентное которое легко растворяется в щелочной среде и хорошо всасывается.
На всасывание железа оказывают влияние различные вещества (табл. 7).
В медицинской литературе долгое время обсуждался вопрос о вза имосвязи развития анемии со сниженной желу дочной секрецией и дефицитом в желудочном содержимом соляной кислоты. В настоящее время установлено, что дефицит соляной кисло ты не приводит к развитию железодефицитной анемии при полно Ценном питании с включением в рацион мяса и отсутствии потерь железа из организма. Объясняется это тем, что, как указывалось выше, 14 Диагностика болезней системы крови Табл. 7. Влияние различных веществ на всасывание железа Вещества, усиливающие всасывание Вещества, тормозящие железа железа Аскорбиновая Танины препараты (магния Сорбит и Янтарная кислота Алкоголь активированный уголь и Органические кислоты (лимонная, Карбонаты яблочная, винная) Апельсиновый сок (улучшает усвоение Фосфаты из хлеба и овощей) Молоко Животные белки (рыба, мясо) Растительные волокна, отруби Аминокислоты гистидин, лизин, Жиры цистеин Соли кальция продуктов железо мясных продуктов всасывается без участия соляной кис лоты Однако ахилия может в определенной мере способствовать раз витию анемии при наличии значительных потерь железа из организма и высокой потребности в железе.
Главными местами всасывания железа являются двенадцатиперст ная кишка и верхние отделы тощей кишки. В слизистой оболочке этих отделов тонкой кишки имеется транспортная система, регулирующая всасывание железа в зависимости от потребности организма в нем.
При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника.
Полностью механизмы всасывания железа в кишечнике еще не выяснены. Микроворсинки энтероцитов имеют высокоаффинные ре цепторы для транспорта железа в клетку 1997). Абсорбция железа осуществляется с помощью особого белка Ч рансферина. Этот белок синтезируется в затем поступает в Из энтероцитов выделяется в просвет кишечника, где загружается железом, после чего проникает в Далее на стороне мукозный рин передает железо в кровь плазменному образуется комплекс доставляющий железо к костному моз гу. Всасывание железа регулируется синтезом мукозного при дефиците железа концентрация его в возрастает. Часть железа в включается в который можно считать медленно обменивающимся пулом железа в слизистой оболочке тон кой При уменьшении потребности организма в железе происходит снижение скорости поступления его в плазму крови и увеличение отложения в энтероцитах в виде который в дальнейшем через несколько дней элиминируется при физиологическом нии эпителиальных клеток кишечника.
При увеличении потребности организма в железе и при снижении его запасов усиливается поступление железа в плазму и резко уменьшается анемия его отложение в в виде Между всасыванием железа в кишечнике, количеством его в депо, количеством феррити на и в слизистой оболочке тонкого кишечни ка существуют определенные взаимоотношения (рис. 3). Величина вса сывания железа из продуктов представлена в 8.
В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным Этот белок, относящийся к фракции, имеет мо лекулярную массу около 88000 и синтезируется преимуществен но в печени и в небольших количествах в лимфоидной ткани, молочной Увеличение трансферина в слизистой оболочке тонкой кишки Дефицит железа в Усиление всасывания плазме крови железа кишечнике Уменьшение количества ферритина в слизистой оболочке тонкого кишечника Уменьшение количества трансферина в слизистой оболочке тонкой кишки Увеличение уровня Уменьшение в плазме всасывания железа крови в кишечнике количества ферритина в слизистой оболочке тонкой кишки Рис Взаимоотношения между уровнем железа в плазме крови и его всасыванием в кишечнике.
Табл. 8. Всасывание железа из некоторых продуктов Всасывание из продукта, % Мясо Ч телятина, говядина, мясо кролика Рыба, печень сои Яйца Кукуруза Фасоль Фрукты Рис Хлеб 16 Диагностика болезней системы крови и яичниках. Установлена возможность автономного синтеза в головном мозге, а также в лимфоцитах Perez-Arellano, 1995). Синтез трансферина лимфоцитами стимулируется -1, -2, -6 и -фактором некроза опухолей. Установлено, может выполнять функции как так и активатора лимфоцитов.
выявлены 3 группы трансферина в зависимос ти от антигенной структуры (А, В и С) и шесть подгрупп Трансферин захватывает железо из а также из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на костного мозга. молекула трансферина может связать два атома железа. В норме трансферин насыщен железом не полнос тью, а приблизительно на 30%.
Трансферин может также связывать хром, медь, магний, цинк, кобальт, однако сродство к этим микроэлементам значительно ниже, чем к железу.
Комплекс взаимодействует со специфически ми рецепторами на мембране и ко стного мозга, после чего путем проникает в них;
железо переносится в их митохондрии, где включается в и таким образом участвует в образовании Освободившийся от же леза трансферин неоднократно участвует в переносе железа. Время по лувыведения трансферина из крови составляет около 8 дней.
В настоящее время установлены и другие функции Обоб щить функции плазменного трансферина можно следующим образом:
Х переносит железо от места его всасывания (клетки слизистой обо лочки тонкого и от мест хранения (депо) в печени и селезенке к костному мозгу;
Х переносит неиспользованное для синтеза гема железо в депо;
Х обезвреживает железо (вне связи с белком оно токсично для орга низма);
Х участвует в пролиферации и, следова тельно, регулирует работу иммунной системы;
Х участвует в противоопухолевом иммунитете (А. А. Жаворонков, А. В. Кудрин, 1999);
Х отражает иммунологическую реактивность организма (относится к белкам острой фазы).
Затраты железа на составляют 25 мг в что весь ма значительно превышает возможности всасывания железа в кишеч нике. В связи с этим для гемопоэза постоянно используется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке.
Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо Ч в со ставе белков Они представляют собой сво еобразный резервный пул, куда поступает железо, не использованное для синтеза гема в эритроцитах.
Наиболее распространенная форма депонирования железа в орга Ч имеет молекулярную массу около 440 анемия и представляет собой водорастворимый комплекс, состоящий из расположенного в центре железа, покрытого белковой оболочкой из Каждая молекула содержит от 1000 до 3000 атомов железа.
Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наи большее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селе зенки, костного мозга, эритроцитах и в сыворотке крови. Ферритин присутствует также и в слизистой оболочке тонкой кишки.
При нормальном балансе железа в организме устанавливается сво еобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (прежде всего в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отра жает количество депонированного железа. Ферритин создает запасы же леза в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повы шении потребности тканей в железе.
Другая форма депонирования железа Ч Ч малораство римое производное ферритина с более высокой концентрацией желе за, состоящее из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апофер оболочки.
Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селе зенки, в клетках печени.
Схема метаболизма железа в организме человека рис. 4.
Физиологические потери железа Потеря железа из организма мужчин и женщин происходит следу ющими путями:
Х с калом (железо, не всосавшееся из пищи;
железо, выделяющееся с желчью;
железо в составе эпителия кишечни ка;
железо эритроцитов в кале);
Всасывание Fe в кишке и проксимальных отделах тощей кишки > селезенка крови Ткани Функциональное железо (миоглобин, гемосидерин) ферменты) Селезенка (РЭС) Кровь Костный мозг Распад Эритроциты Синтез в, (железо в составе утилизация Fe гемоглобина) Рис. 4. Схема железа в организме человека Г. Шевченко, 1997, с 18 Диагностика болезней системы крови Х со эпителием кожи;
Х с мочой.
Указанными путями как у мужчин, так и у женщин происходит выделение около 1 железа за сутки. Кроме того, у женщин детород ного периода дополнительные потери железа возникают за счет мен струаций, беременности, родов, лактации. Потери железа у мужчин и женщин представлены в табл. 9.
Табл. 9. Потери железа у мужчин и женщин Потери железа у мужчин и женщин С калом не всосавшееся из пищи, О выделяющееся с желчью, железо в составе эпителия кишечника, железо эритроцитов в кале) 2 Со слущивающимся эпителием кожи 0 1 мг/сут 3 С мочой 0 1 мг/сут 1 мг/сут Всего Дополнительные потери железа у женщин 1 Менструация мл крови мг железа) 2 Беременность 500 мг (ребенку Ч 300 мг, в плаценту Ч 200 мг) 3 мг 4 Лактация 400- Этиология Хронические Хронические кровопотери являются одной из самых частых причин анемии. характерны необильные, но дли тельные кровопотери, которые незаметны для больных, но постепенно значительно снижают запасы железа и приводят к развитию анемии.
Так как 1 мл крови содержит 0.5 мг железа, то длительная ежедневная потеря 2 чайных ложек крови (10 мл или 5 мг железа), например, при кровоточащем геморрое, постепенно приведет к развитию железодефи цитной анемии, как превышает физиологическую суточную поте рю и возможность всасывания железа из кишечника.
Основные источники хронических Маточные кровопотери Ч несомненно самая частая причина желе зодефицитной анемии у женщин. У пациенток репродуктивного воз раста чаще всего речь о длительных и обильных во время менструации. Нормальной считается менструальная ря, составляющая 30-60 мл (15-30 железа). При полноценном пи тании женщины (с включением мяса, рыбы и других железосодержа щих продуктов) из кишечника максимально может всосаться ежедневно 2 мг, а за месяц Ч 60 мг железа и, следовательно, при нормальной менструальной анемия не развивается. При большем объеме анемия ежемесячной менструальной разовьется анемия. Напри мер, при ежемесячной потере мл крови потери железа состав ляют 40-60 мг, кроме того, 30 мг железа в месяц составляют физио логические потери (по 1 мг в сутки). За 20 лет жизни у женщины в такой ситуации возникнет дефицит железа в 3-4 г по сравнению с тем количеством, которое она может получить из пищи. Разумеется, это приведет к развитию анемии.
Причины гиперполименоррей различны Ч дисфункциональные маточные кровотечения (особенно часто в пре- и климактерическом периоде);
миома матки;
злокачественные опухоли мат ки, геморрагические диатезы (например, пур пура);
наличие контрацептивов и др.
Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта Ч наи более частая причина анемии у мужчин и немен струирующих женщин, причем нередко речь идет о небольших по объему, но длительных кровотечениях.
Основными заболеваниями, вызывающими желудочно-кишечные кровотечения, являются:
Х язвы желудка и Х острые и хронические эрозии желудка и 12-перстной кишки;
Х рак желудка;
Х полипоз желудка;
Х эрозивный (часто вследствие рефлюкса при недостаточ ности Х грыжа;
Х кровотечения (при геморрагических диатезах, стомати тах, других воспалительных заболеваниях десен);
Х рак пищевода;
Х варикозное расширение вен пищевода и отдела же лудка (при циррозе печени и других формах портальной зии);
Х рак тонкого или толстого кишечника;
Х болезнь желудочно-кишечного тракта с образо ванием множественных дивертикулов на всем протяжении ЖКТ или отдельных его участках;
дивертикул Х полипы толстого кишечника;
Х кроточащий геморрой.
Редкой, но важной причиной хронической кровопотери является Ч заболевание, вызываемое паразитическими червя ми из класса нематод Ч Заражение человека проис ходит путем проникновения личинок паразита через неповрежденную кожу. Далее они мигрируют в организме и в 12-перстной кишке пре вращаются в половозрелых особей, внедряются в стенку кишки, по вреждают кровеносные сосуды подслизистой оболочки и вызывают хроническое кровотечение. Обитают анкилостомы в проксимальном отделе тонкой кишки, живут 5-6 лет и питаются кровью (каждый экземпляр потребляет от 0.3 до 1 мл крови в сутки).
20 Диагностика болезней системы крови в замкнутые полости тела с последующим наруше нием реутилизации железа наблюдаются при изолиро ванном легочном и синдроме Гудпасчера.
встречается у 2-5% женщин детородного возраста и представляет собой эктопическое разрастание эндометрия, чаще все го в мышечном и подслизистом слоях матки, реже в других орга нах Ч легких, желудочно-кишечном тракте. В очагах происходят циклические изменения, сопровождающиеся кровотече нием в замкнутые полости (внутрь между мышечным и причем с кровью железо не ис пользуется для постепенно формируется дефицит же леза и развивается анемия. У некоторых больных эктопические очаги сообщаются с полостью матки и тогда отмечаются меноррагии.
При изолированном легочном гемосидерозе имеется врожденный де фект Ч неполноценность эластического каркаса легочных сосудов или их поражение, что приводит к кровоизлияни ям в альвеолы, паренхиму легких. Поступившие в полость альвеолы эритроциты фагоцитируются альвеолярными макрофагами, из гемог лобина эритроцитов в макрофагах образуется Железо мосидерина не используется для эритропоэза, развивается истинная железодефицитная анемия.
Синдром Гудпасчера характеризуется продукцией к мембранам капилляров почек и альвеол легких и развитием клиники в сочетании с легочным кро вотечением (кровохарканьем). При этом альвеолы заполнены эрит роцитами, которые фагоцитируются альвеолярными макрофагами, в них образуется гемосидерин, железо которого не используется для кроветворения, развивается железодефицитная анемия.
В редких случаях в замкнутые полости могут возникать при опухолях замыкающих артерий, встречающихся в некоторых анастомозах легких, кишечника, желудка.
Гематурия с последующим развитием анемии может наблюдаться при ряде заболеваний путей и по чек Ч варианте гломерулонефрита и пиелонефрита, (болезни Бурже), мочекаменной болезни, тозе, туберкулезе, почек, выраженном гемолизе при болезни гипернефроме, раке мочевого пузыря.
При любых вариантах геморрагического диатеза могут наблюдать ся рецидивирующие кровотечения различной локализации:
желудочные, кишечные, маточные, носовые, легочные, из почек и мочевыводящих путей, приводящие к развитию железодефицитной анемии.
Носовые кровотечения чаще всего служат причиной развития желе зодефицитной анемии у больных геморрагическими диатезами (наслед ственная геморрагическая Ч болезнь '.
анемия пурпура, гемофилия и др.), гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными при заболеваниях легких Ч часто повторяющиеся кро вохарканья и легочные кровотечения при туберкулезе легких, брон хоэктазах, раке легкого Ч также являются причиной железоде фицитной анемии.
Ч это обусловленные вра чебными манипуляциями. редкие причины ане мии. ним относятся частые кровопускания у больных кровопотери во время процедур гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью, а также донорство (приводит к развитию скрытого дефицита железа у 12% мужчин и 40% женщин, а при много летнем стаже провоцирует развитие железодефицитной анемии).
Истерические кровопотери (синдром де Фержоля Ч по имени персонажа повести французского писателя Барбе История без названия) Ч искусственно вызываемые кровотечения у лиц с психопатическими отклонениями. Локализация кровотечений различна Ч из урогенитального тракта, прямой кишки, из ран, но др. Частые листерические (психопатические) кровопотери приводят к развитию железодефицитной анемии.
Повышенная потребность в железе Повышенная потребность в железе также может привести к разви тию железодефицитной анемии.
Беременность, роды и лактация Ч в эти периоды жизни женщины расходуется значительное количество железа. Потребность в железе в первом триместре беременности близка к норме, во втором Ч возраста ет до 3 мг в сутки, в третьем Ч до 3.5-4 мг в сутки. Как указывают Ю. Г. Л. Н. Воронина (1992), затрата на одного ребенка со ставляет около 600 для восстановления его запасов требуется не менее 2.5-3 лет. Следовательно, у женщин с интервалами между родами менее 2.5-3 лет легко развивается Железодефицитная анемия.
Беременность способствует также манифестации ранее скрыто про текавшего дефицита железа.
Период полового созревания и роста Ч довольно часто сопровож дается развитием железодефицитной анемии. При этом у подростков обычно отсутствуют хронические кровопотери, нарушения всасыва ния железа и процессы.
Развитие железодефицитной анемии обусловлено повышением по требности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей, усиленным ростом тела в длину. У девушек играют роль также и такие факторы, как появление вследствие менструаций и неред ко нерациональное питание в связи с желанием похудеть. В настоящее время установлено, что в развитии железодефицитной анемии у юно шей и девушек в периоде полового созревания и роста имеет место то обстоятельство, что матери этих пациентов страдали железодефицитной 22 Диагностика болезней системы крови анемией во время беременности и не получали адекватного лечения железосодержащими препаратами. В связи этим родившиеся дети имели латентный дефицит железа, который проявился в условиях повышен ной потребности в железе в периоде полового созревания.
Повышенная потребность в железе у больных ане мией может наблюдаться на фоне лечения витамином что объяс няется интенсификацией кроветворения и исполь зованием для этих целей больших количеств железа.
Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях могут способ ствовать развитию железодефицитной анемии, особенно если ранее имелся скрытый дефицит железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено повышением потребности в желе зе при больших физических нагрузках, увеличением мышечной мас сы (и, следовательно, использованием большего количества железа для синтеза миоглобина), потерями железа с потом при тренировках, снижением всасывания железа в кишечнике при длительных физичес ких перегрузках. Как указывает К. Н. (1998), лу лыжников неделя интенсивных тренировок (по 50-60 км пробега в день) приво дит к снижению уровня гемоглобина в крови и к полной мобилиза ции железа из депо. Во избежание развития железодефицитной ане мии при интенсивных занятиях спортом целесообразно периодически принимать препараты железа (в течение недель).
Недостаточное поступление железа с пищей (алиментарная) железодефицитная анемия, обуслов ленная недостаточным поступлением железа с пищей, развивается у строгих вегетарианцев (в их рационе совершенно отсутствует у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни (и, следовательно, нерациональным и недостаточным питанием), у больных с и психической анорексией.
Развитию железодефицитной анемии при недостаточном поступ лении железа с пищей способствует также частое употребление креп кого чая, который снижает всасывание железа в тонком кишечнике.
Нарушение всасывания железа Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются:
Х хронические энтериты и с развитием синдрома Х резекция тонкой кишки;
Х резекция желудка по методу II (лконец в бок), когда происходит выключение части кишки.
При названной патологии железодефицитная анемия часто соче тается в анемией в связи с нарушением всасывания витамина и кислоты.
анемия В определенной мере развитию анемии могут спо собствовать традиционные условия питания, например употребление в большом количестве калмыцкого чая Ч крепко заваренного чая с моло ком и жиром. чай резко нарушает всасывание железа в кишечнике.
Нарушения транспорта железа Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержа ния в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при:
Х врожденной и Х различного синдром;
нарушение функции печени при цирро зах печени, тяжело протекающих хронических гепатитах;
синдром алиментарная Х появлении антител к и его рецепторам.
Патогенез В основе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит дефицит железа (рис. 5), который развивается, как было сказа но выше, в тех случаях, когда потери железа превышают его поступ ление с пищей (2 Дефицит железа развивается последова тельно и постепенно. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в сниже нии уровня в крови. На этой стадии происходит компенса торное усиление всасьшания железа в кишечнике и повышение уров ня и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Однако в дальнейшем истощен ные депо железа уже не способны обеспечить фун кцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уро вень трансферина в крови, значительно снижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются ане мия и последующие тканевые нарушения.
При дефиците железа снижается активность железосодержащих и ферментов в различных органах и тканях, а также уменьшается образование В результате указанных нару шений и снижения активности ферментов тканевого дыхания (ци наблюдаются дистрофические поражения эпители альных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, нередко Ч путей) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).
Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции. способствует также на рушение при дефиците железа образования лейкоцитами в частности Sherman, 1987), который играет важную роль в клеточном и гуморальном иммунитете и неспецифи ческих защитных механизмах.
24 Диагностика болезней системы крови факторы Скрытый дефицит железа Уменьшение в депо (печень, костный мозг) и крови Тканевой и транспортный дефицит железа Снижение активности железосодержащих ферментов тканей Рис 5. Патогенез анемии.
Классификация Классификация железодефицитной анемии представлена в 10.
Клиническая картина Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруп пировать в два важнейших синдрома Ч анемический и Анемический синдром Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемог лобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тка ней кислородом и представлен неспецифическими симптомами Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляе мость, снижение работоспособности, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физи ческой нагрузке, появление обморочных состояний (особенно при анемия 10 Классификация анемии (Ю. Г.
Л. Воронина, 1992) Этиологическая форма Стадия Степень тяжести Х Вследствие хронических 1 Легкая (хроническая постгеморрагическая железа без клиники (содержание НЬ анемии (латентная г/л) анемия) Х Вследствие расхода 2 Средняя II стадия Ч железа (повышенной потребности в (содержание железе) 70-90 г/л) анемия с Х Вследствие недостаточного развернутой исходного уровня железа (у 3. Тяжелая новорожденных и детей младшего (содержание возраста) ниже 70 г/л) картиной Х Алиментарная заболевания Х Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике Х Вследствие нарушения транспорта железа быстром переходе из в вертикальное положение). У больных, страдающих ИБС, могут значительно учащаться приступы стенокардии и, следовательно, возрастать потребность в нитроглице рине При значительно выраженной анемии может наступить тяжелое обострение ишемической болезни сердца. Частыми жалобами, обус ловленными анемией, являются снижение умственной работоспособ ности, памяти, сонливость, что является отражением гипоксии го ловного мозга Следует отметить, что субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке (при небольшой выраженности анемии), а затем и в покое (при резко выраженной анемии).
При объективном исследовании обнаруживается частый и харак терный признак железодефицитной анемии Ч бледность кожи и ви димых слизистых оболочек Бледность может быть с зеленоватым от тенком, отсюда происходит старинное название железодефицитной анемии Ч хлороз, введенное в медицинский обиход в XVII веке. Иногда кожа приобретает оттенок желтоватого воска, при чем иногда этот заметен лишь вокруг рта (симптом желтых усов Гено де Характерно также отсутствие ру мянца в области щек.
Нередко обнаруживается в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки Ч мешки над и под глазами Анемия обусловливает развитие синдрома который проявляется одышкой, тахикардией, часто уме ренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во точках. При тяжелой и длительной анемии может привести к выраженной недостаточности кровообращения.
2 26 Диагностика болезней системы крови Для больных анемией характерна наклонность к артериальной При выраженной и длительно протекаю щей анемии у некоторых пациентов можно с помощью фии обнаружить признаки гипертрофии миокарда, чаще Ч межжелу дочковой перегородки, что связано с компенсаторным повышением частоты сокращений сердца, сердечного выброса, объема циркулиру ющей крови и скорости кровотока.
Следует подчеркнуть, что анемия развивается постепенно, организм больного в большей или меньшей мере адап тируется к низкому уровню гемоглобина и эритроцитов, поэтому субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены. тому же больные часто свыкаются со своим недомо ганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональ ными перегрузками, какими-либо другими факторами. Таким обра зом, жалобы больных не всегда соответствуют уровню гемоглобина.
синдром синдром (синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов рогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочис ленными симптомами:
Х извращение вкуса (pica Ч непреодолимое желание упот реблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зуб ной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу;
этот симптом чаще встречается у детей и подрост ков, но достаточно часто и у взрослых женщин;
Х пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
Х извращение обоняния Ч пристрастие к запахам, которые большин ством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керо син, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);
Х выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
Х дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелу шение, склонность к быстрому образованию на коже трещин;
тус клость, выпадение, раннее поседение волос;
истонче ние, ломкость, поперечная тусклость ногтей;
сим птом Ч ложкообразная вогнутость ногтей);
Х стоматит Ч трещины, в углах рта (встречают ся у 10-15% больных);
Х глоссит (у 10% больных) Ч характеризуется ощущением боли и в области языка, покраснением его кончика, а в даль нейшем атрофией сосочков (ллакированный язык);
часто наблю дается склонность к пародонтозу и кариесу;
Х изменения слизистой оболочки желудочно-кишеч ного тракта Ч это проявляется сухостью слизистой оболочки анемия пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой дисфагия или симп том Пламмера-Винсона);
развитием атрофического гастрита и энтерита. Прежнее представление о том, что гаст рит и, следовательно, ахилия вызывают развитие железодефи цитной анемии, пересмотрено. Современная точка зрения тако ва Ч дефицит железа вызывает атрофию слизистой оболочки желудка;
Х симптом синих склер (описан Ослером в 1908 г.) характери зуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер.
Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза. Согласно и соавт. (1985) чувствительность симптома синих склер при железодефицитной анемии состав ляет 97%, специфичность Ч 94%. Симптом синих склер при железодефицитной анемии необходимо дифференцировать с болезнью Лобштейна Ч несовершенным для ко торого характерны патологические переломы, тугоухость и так же синие склеры;
Х императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удер жать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров моче вого пузыря;
Х субфебрилитет Ч характеризуется длительным повышением температуры до величин, происхож дение этого симптома объяснить трудно;
Х выраженная предрасположенность к респираторно-ви и другим процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фаго цитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы им мунитета;
Х снижение процессов в коже, слизистых оболочках.
Лабораторные данные С помощью современных методов исследования можно диагнос тировать три последовательных этапа железодефицитной анемии Ч прелатентньш и латентный дефицит железа и собственно анемию (табл. И).
Диагностика дефицита железа дефицит железа характеризуется следующими при знаками:
Х анемия отсутствует, уровень гемоглобина нормальный;
Х сидеропенический синдром отсутствует, так как тканевой фонд железа сохранен;
Х уровень сывороточного железа нормальный;
28 Диагностика болезней системы крови Табл. 11. Дифференциальная диагностика стадий дефицита железа Показатель Норма Прелатент- Латентный Железо дефицит дефицит дефицитная железа железа анемия Количество НЬ 130-170 Норма Норма Ж 120-140 Норма Норма Содержание сывороточного железа 9-28 Норма < 13 < Ж 7-26 Норма <11 5 <11 Общая 44 8-70 Норма способность сыворотки крови Насыщение Норма железом сыворотки крови (мкг/л) Ж 58- Десфераловый тест Ч 6 <06 <06 < суточное выделение железа с мочой после введения десферала (мг) Количество 20- в синдром Х запасы (депо) железа снижены. Уменьшение запасов железа можно выявить с помощью следующих лабораторных методов:
а) определение сыворотки крови радиоиммунным методом.
Содержание ферритина в крови составляет у мужчин мкг/л, у женщин Ч 58-150 мкг/л Достоверно о снижении запасов железа сви детельствует уровень ферритина менее 12 мкг/л. В норме содержание ферритина в сыворотке крови должно быть выше 12 мкг/л и не пре вышать 150 мкг/л (Ю. Г. Митерев, Л. Н. Воронина, 1992);
б) тест Ч больному внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего определяется содержание железа в суточном количестве мочи. Ч это являющийся продуктом жизнедеятельности способный соединяться с желе зом депо (ферритина и затем это железо выводится с мочой. У здорового человека при нормальном содержании железа в депо содержание железа в суточной моче после введения десферала составляет 0.6-1 6 мг При снижении запасов железа этот показатель значительно ниже (0.4 мг или ниже);
анемия в) пункция Ч при снижении депо железа значительно уменьшается количество в костном мозге.
Ч эритрокариоциты, содержащие гранулы железа;
выявляются при специальной окраске по Перлсу. В норме содержание сидеробластов в костном мозге составляет 20-50%, при снижении запасов железа количество их снижается до 15% и ниже.
Диагностика латентного дефицита железа Латентный дефицит железа диагностируется на основании следу ющих Х анемия отсутствует, содержание гемоглобина нормальное;
Х имеются клинические признаки синдрома в связи со снижением тканевого фонда железа;
Х содержание сывороточного железа снижено, что отражает уменьше ние транспортного фонда железа. Нормальный уровень сывороточного железа при исследовании по методу Генри с у мужчин Ч у женщин Ч при иссле довании с использованием у мужчин Ч мкмоль/л, у жен щин Ч Следует подчеркнуть, что определение содер жания железа в крови дает достоверные результаты только тогда, когда больной в течение 7 дней перед исследованием не получал никаких препаратов железа, Х общая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена Этот показатель отражает степень голодания сыво ротки крови и насыщения железом Для определе ния этого показателя к исследуемой сыворотке добавляется из быток железа, часть которого связывается с белком, а несвязан ная часть удаляется. После этого определяют содержание остав шегося железа, связанного с белком, и количество железа, кото рое может связать 1 л сыворотки (ОЖСС). В норме у муж чин и женщин ОЖСС при дефиците железа повышена.
Разница между показателем ОЖСС и уровнем сывороточного же леза характеризует латентную способность, ко торая также повышена при дефиците железа.
В норме латентная железосвязывающая способность железа 28.8 50 4 мкмоль/л. Этот показатель используется на практике очень редко.
Зная ОЖСС и уровень сывороточного железа (СЖ), легко опреде лять процент насыщения трансферина железом норме процент насыщения трансферина железом у мужчин и жен щин составляет 25-40%. При дефиците железа процент насыщения трансферина железом снижен.
30 Диагностика болезней системы крови Диагностика анемии При снижении фонда железа появляются характер ные для железодефицитной анемии изменения общего анализа Х снижение гемоглобина (нижняя граница нормы по критериям ВОЗ: для мужчин Ч 130 г/л, для женщин Ч 120 г/л) и эрит роцитов в крови, причем характерно преимущественное сни жение эритроцитов;
Х снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
Х снижение цветового показателя анемия явля ется Х гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным про крашиванием и появление просветления в центре. В норме соотно шение радиусов центрального просветления и периферической более интенсивной окраски в эритроците составляет при ги 3:1;
Х преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов Ч эритроцитов уменьшенного диаметра;
Х Ч неодинаковая величина эритроцитов и тоз Ч различная форма эритроцитов;
Х нормальное содержание в периферической крови, при выраженном кровотечении и после лечения препарата ми железа возможно увеличение количества ретикулоцитов;
Х тенденция к лейкопении;
количество тромбоцитов обычно нор мальное, однако при значительной кровопотере возможен уме ренный Х при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).
Общий анализ мочи Ч характерных признаков нет, могут на блюдаться патологические изменения, обусловленные основным заболеванием, которое привело к развитию железодефицитной анемии.
Биохимический анализ крови Ч характерно снижение уровня сыво роточного железа и ферритина. Могут отмечаться также изменения, обусловленные основным заболеванием.
Иммунологический анализ крови Ч как правило, существенных из менений не наблюдается, однако нередко выявляется снижение фаго цитарной функции лейкоцитов.
Критерии диагноза хронической железодефицитной анемии пред ставлены в табл. 12.
Инструментальные исследования определяются изменения, обусловленные снижение амплитуды зубца Т;
в более выраженных случаях Ч сглаженный или даже отрицательный зубец Т в нескольких грудных отведениях, возможно также появление экстрасистолической аритмии и других нарушений сердечного ритма.
анемия Табл. 12. Критерии диагноза хронической анемии Комментарий анемия с низким цветовым показателем Снижение средней концентрации НЬ в эритроците Отражают снижение фонда пойкилоцитоз, железа эритрона эритроцитов (в мазках периферической крови) Уменьшение количества в костном мозге Уменьшение содержания сывороточного железа Увеличение общей Отражают уменьшение фонда способности сыворотки крови транспортного железа Снижение насыщения железом Наличие синдрома Отражают снижение фонда железа Снижение содержания в Отражают снижение запасов сыворотке крови железа (депо) Наиболее важно Снижение выведения железа с мочой в определение уровня ферритина тесте в крови Уменьшение и в дальнейшем исчезновение Критерий отсутствует, если клинических и лабораторных признаков продолжается или анемии и дефицита железа на фоне у больного имеется лечения железосодержащими препаратами злокачественное новообразование Ч при резко выраженной анемии возможны уве личение размеров левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса.
Определение причин и источника кровопотери После установления диагноза хронической железодефицитной ане мии врач обязан выяснить причину и источник кровопотери. При этом целесообразно руководствоваться следующими соображениями. У жен щин наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются и Поэтому совместно с гинекологом необходимо провести обследование с целью диагнос тики заболеваний, вызывающих дисфункции эндометрита, фибромиомы матки, злока чественных опухолей гениталий.
У мужчин, а также у женщин после исключения заболеваний по ловой сферы следует провести клинико-инструментальное обследова ние с целью диагностики заболеваний системы органов пищеварения.
Обследование должно проводиться чрезвычайно тщательно и деталь но на всем протяжении пищеварительного тракта (лсверху донизу) с использованием эндоскопических (ФЭГДС, колоноскопия, и ультразвуковых методов исследования. Перечень заболеваний органов пищеварения, вызывающих хроническую приведен выше, в разделе Этиология.
32 Диагностика болезней системы крови У здорового через желудочно-кишечный тракт совсем невелика и составляет около 1.5-2 мл в сутки. Такое количество крови не определяется при обычном исследовании кала.
Визуально кровотечение из желудочно-кишечного тракта опреде ляется тогда, когда теряется не менее 100-120 мл крови в сутки. В этом случае появляется мелена Ч черный жидкий (дегтеобразный) стул, если источник кровотечения расположен в верхних отделах желудоч но-кишечного тракта. При кровотечении из нижних отделов толстого кишечника выделяется кровь алого цвета.
Для выявления скрытой через желудочно-кишечный тракт применяется исследование кала с помощью реакции Она положительна при более 12-20 мл в сутки. Исследо вание кала на реакцию Грегерсена необходимо проводить несколько раз в различные дни, причем больной не должен в это время есть мясо, рыбу, печень или принимать железосодержащие препараты.
Для выявления еще меньших (менее мл крови в сутки) используется проба с внутривенным введением больному его собственных эритроцитов, предварительно помеченных радиоак тивным хромом После этого собирают раздельно кал в течение 6 7 суток и определяют его радиоактивность. При наличии кровопотери через желудочно-кишечный тракт в кале обнаруживают радиоактив ность, величина которой зависит от степени кровопотери. Метод по зволяет выявить кровопотерю в десять раз меньшую, чем выявляе мую пробой Грегерсена.
После исключения гинекологической патологии, а также заболе ваний органов пищеварения проводится выявление других возмож ных причин кровопотери, т. е. заболеваний других органов и систем Ч органов мочевыделения и почек, болезней легких, кровотечений в замкнутые полости (в частности, легких), болезней кро системы и геморрагических диатезов (см. раздел Этиоло Диагностика этих заболеваний описана в соответствующих гла вах руководства. Программа обследования больных для выяснения причины и источника кровопотери представлена в табл. 13.
Если с помощью эндоскопического, ультразвукового и рентгено логического методов обследования желудочно-кишечного тракта не выявлено патологии, не обнаружена кровопотеря с помощью реак ции Грегерсена и пробы с радиоактивным хромом, не выявлены дру гие причины анемии, необходимо исследовать вса сывание железа в кишечнике при помощи радиоактивного железа.
Больной принимает внутрь соль радиоактивного железа, а затем в течение нескольких суток производится исследование радиоактивнос ти кала. Считается, что всосалось то количество железа, которое соот ветствует разнице величиной радиоактивности принятой внутрь соли железа и общей радиоактивности кала. При нормальном всасыва нии железа с калом выделяется 20% радиоактивного железа, при де фиците железа этот показатель уменьшается до 10% и ниже, а при нарушении всасывания железа Ч увеличивается до 40- анемия Табл. 13 Программа обследования больных анемией для выявления причины и источника Основные причины и Основные методы исследования источники кровотечения проявляющиеся Гинекологическое обследование, УЗИ гениталий хроническими маточными кровотечениями Болезни пищеварительной Рентгенологическое, эндоскопическое системы и хронические исследование пищевода, желудка, кишечника кровопотери через желудочно кишечный тракт при невозможности выполнить колоноскопию), исследование УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки Реакция Грегерсена Выявление скрытой кровопотери с помощью меченых эритроцитов Болезни почек и проявляющиеся кровопотерями Общий анализ мочи, проба по Зимницкому и форма, Нечипоренко, мочи на (при Ч болезнь пиелонефритах), биохимический анализ крови Бурже, синдром Гудпасчера) содержание мочевины, креатинина, общего Пиелонефриты белка и фракций, иммунологический (гематурическая форма) анализ крови, УЗИ почек) Опухоли почек УЗИ почек, ангиография почек, почек Мочекаменная болезнь УЗИ почек, экскреторная урография Опухоли мочевого пузыря Цистоскопия, УЗИ мочевого пузыря Туберкулез почек и УЗИ почек, экскреторная урография, мочевыводящих путей исследование мочи на БК Болезни проявляющиеся кровопотерями Идиопатический легочный Рентгенография и томография легких, определение в мокроте, лаваже, открытая биопсия легких (при неинформативности остальных методов диагностики) Туберкулез легких Рентгенография, томография легких, бронхоскопия, анализ промывных вод бронхов и мокроты на БК, постановка туберкулиновых проб Рак легкого Рентгенография, бронхоскопия, анализ мокроты на атипичные клетки Бронхография Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями Гипертоническая болезнь Измерение АД, установление зависимости носовых кровотечений от величины АД Болезнь Анамнез, (риноскопия) (наследственная геморрагическая Геморрагические диатезы Подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, исследование функции тромбоцитов, 34 Диагностика болезней системы крови Следует также помнить о такой причине железодефицитной ане мии, как недостаточное употребление железа с пищей. Об этом можно узнать, тщательно проанализировав ежедневный рацион больного.
Дифференциальный диагноз анемию необходимо дифференцировать с дру гими анемиями: же (при гипофункции щитовидной же лезы) а также гетерозиготной Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии с эти ми анемиями изложена далее в соответствующих разделах. Диагноз тиреопривной анемии поставить несложно, потому что в клиничес кой картине симптомы гипотиреоза (зябкость, сонли вость, прибавка в весе, пастозность лица и всего тела, сухость и ше лушение кожи, снижение температуры тела, запоры, снижение памяти, затрудненная речь в связи с увеличением языка), снижение содержания в крови уровня тироксина, нормальное или несколько сниженное содержание железа в крови (воз можно уменьшение его всасывания в в связи с отечнос тью слизистой оболочки), повышение количества гемоглобина и эрит роцитов на фоне лечения препаратами гормонов щитовидной железы.
гормоны стимулируют и их недостаток в оп ределенной мере объясняет развитие анемии при гипотиреозе. В неко торых случаях (чаще всего при гипотиреозе вследствие аутоиммунно го тиреоидита) развивается анемия в связи с появлением к париетальным клеткам желудка, вырабаты вающим внутренний фактор необходи мый для всасывания витамина АНЕМИИ анемии (анемии при нарушенной реутилизации железа) Ч это анемии, обусловленные нарушением пе ремещения железа из депо в плазму крови и далее к При этом происходит своеобразное перераспределение железа: оно сосредоточено преимущественно в депо Ч местах хранения железа.
Известно, что для нормального гемопоэза организму требуется 25 мг железа в сутки. Из кишечника всасывается всего лишь мг ежедневно. Остальное количество необходимое для нормаль ного обеспечивается высокоэффективной повторной ре утилизацией железа из разрушающихся эритроцитов.
При анемиях механизм реутилиза ции железа нарушается, клетки депо прочно удерживают железо, и оно не может в достаточной мере использо ваться для синтеза гемоглобина в эритроцитах. Таким образом, при анемии анемии нет истинного дефицита железа в организме, оно накапливается в депо в виде и рина в клетках системы.
анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после железодефицитной анемии и разви ваются при следующих заболеваниях:
Х острые и хронические заболевания (особенно протекающие с нагноением) легких, почек, системы, органов брюшной полости, костей (остеомиели ты);
путей;
Х сепсис;
Х туберкулез различной локализации;
Х инфекционный эндокардит;
Х Х хронические лейкозы;
Х ревматоидный артрит;
Х артриты;
Х хронический активный гепатит;
Х онкологические заболевания (при отсутствии явных и скрытых кровотечений, метастазов в костный мозг, гемолиза);
Х алкогольная болезнь печени;
ИБС.
Существует предположение, что при названных заболеваниях клетки макрофагальной системы значительно активируются, что способству ет накоплению железа в депо.
Диагностические критерии железоперераспределительной Умеренно характер анемии, цветовой показатель сни жен. Сравнительно редко наблюдается нормохромная анемия. Па дение обычно умеренное (редко ниже 80 г/л), если нет ослож нений и злокачественных заболеваний.
2 Нормальный уровень сывороточного железа. Может отмечаться уме ренное снижение сывороточного железа.
3 Снижение общей способности сыворотки крови.
В ряде случаев общая способность сыворотки крови может быть нормальной.
4 Повышение содержания ферритина в сыворотке крови.
5 Снижение количества в костном мозге.
6 Наличие признаков активного воспалитель ного (инфекционного или неинфекционного) процесса, реже Ч опухолей различной локализации. Наиболее часто встречаются сле дующие воспалительные заболевания:
Х инфекционные Ч активный туберкулез различной локализа ции;
инфекционный эндокардит;
заболевания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема плевры и др.);
инфекции путей;
холангит;
Х неинфекционные Ч ревматоидный артрит с высокой активно стью;
активный хронический гепатит.
36 Диагностика болезней системы крови Табл. 14. Программа обследования больных с анемией Основные заболевания Основные методы исследования Инфекционно-воспалительные Рентгенологическое и томографическое заболевания в том исследование легких, числе нагноительные обследование бронхоскопия) абсцессы, эмпиема плевры) Инфекционно-воспалительные УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия, заболевания органов брюшной гинекологическое обследование печени, абсцесс, межпетлевой абсцесс, перитонит, воспалительные процессы в малом тазу) Инфекционно-воспалительные УЗИ почек, нефроурологическое обследование, процессы почек и бактериологический анализ мочи путей (острые инфекции Ч нефрит, карбункул почки, хронические инфекции Ч хронический пиелонефрит и Хронический остеомиелит Рентгенография костей Инфекционный эндокардит Бактериологическое исследование крови, Сепсис Бактериологическое исследование крови, рентгенологическое исследование легких, гинекологическое обследование, УЗИ органов брюшной полости, почек Хронический активный Изучение функциональных проб печени, сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С D, G, иммунологических показателей, определение антител к ядерным антигенам, к клеткам, микросомам, печеночному антигену, УЗИ печени, Ревматоидный артрит Рентгенография суставов, исследование крови на ревматоидный фактор артриты суставов отдела позвоночника, сочленений, исследование слизистой оболочки уретры, канала, спермы, простатического сока на инфекцию, анализ крови на ревматоидный фактор Туберкулез различных Рентгенография и томография легких, локализаций исследование мокроты и промывных вод бронхов на (при туберкулезе легких), нефро урологическое исследование с использованием УЗИ, рентгенологических методов, выявление БК в моче (при туберкулезе почек и системы), обследование у уролога и гинеколога (при туберкулезе) анемии Табл. 14. обследования больных с анемией (окончание) Основные заболевания Основные методы исследования легких Рентгенография легких, томография средостения, компьютерная томография средостения, биопсия периферических лимфоузлов и кожи (в измененных участках), бронхоскопия с биопсией легкого, диагностический открытая биопсия легких (при неинформативности других исследования) Злокачественные опухоли Полная программа онкологического поиска (с использованием рентгенологических методов, УЗИ, биопсии) для выявления первичной опухоли или ее метастазов Программа обследования больных для выявления железоперерас пределительной анемии представлена в табл.
Подробно основные диагностические признаки приведенных в таб лице заболеваний указаны в соответствующих главах руководства.
Дифференциально-диагностические различия между ной и железоперераспределительной анемиями представлены в табл. 15.
Табл. 15. различия между и железоперераспределительной анемиями Признаки Анемия Анемия распределительная Чрезвычайно характерен Отсутствует синдром Есть Нет Содержание Низкое Как правило, нормальное, сывороточного железа иногда умеренно снижено Общая Повышена Нормальная или снижена способность крови Уровень ферритина Снижен (< мкг/л) Повышен крови Ферритин эритроцитов Снижен Нормальный Количество Снижено Снижено в костном мозге Положительный эффект Характерен Отсутствует лечения препаратами железа Наиболее частая причина Хроническая Хронические анемии недостаток железа в пище, воспалительные нарушение его всасывания (инфекционные и в кишечнике неинфекционные) заболевания АНЕМИИ анемии Ч это анемии, свя занные с нарушением синтеза обусловленные нарушением утилиза ции, использования Ч неиспользование) железа для синтеза ге моглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в Ч предшественниках эритроцитов. Железона сыщенные анемии бывают наследственными и приобретенными, и связа ны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфирина. В связи с этим нарушается синтез гема, образующегося из и в эритрокариоцитах. Нарушение синтеза приводит к тому, что железо не используется для синтеза и откладывается в митохондриях а так же в макрофагах костного мозга в виде Нарушение синтеза гема обусловливает нарушение образования гемоглобина.
В связи с тем, что железо не используется на нужды кроветворе ния, т. е. не включается в молекулу гема, оно начинает откладывать ся в различных органах и тканях (печени, поджелудочной железе, миокарде и др.) Ч развивается внутренних органов.
Классификация анемий (Л. И. Идельсон, 1992).
1 Врожденные.
1.1 Сцепленные с полом.
Х реагирующие на лечение Х резистентные к лечению пиридоксином 2. Приобретенные.
2.2. Лекарственные (при лечении противотуберкулезными средства ми, левомицетином и др.).
свинцовой интоксикации.
Алкогольные.
2.5. Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным арт ритом, тяжелой хронической почечной недостаточностью, раком, лимфогранулематозом, Врожденные анемии Врожденные нарушения синтеза порфирина и гема, приводящие к развитию анемии, подразделяются на две под группы: сцепленные с полом и Первая подгруппа встре чается у мужчин, потому что ее наследование сцеплено с Х-хромосо мой. Вторая подгруппа болезни наследуется она может развиваться и у мужчин и у женщин.
Патогенез Х Генетически обусловленный дефект Ч снижение активности фер мента (ключевого фермента первого анемии этапа синтеза порфиринов) приводит к нарушению всех последу ющих этапов синтеза и в конечном итоге образо вания IX.
Х В связи с нарушением образования протопорфирина IX не проис ходит вовлечение железа в синтез образование наруша ется, что приводит, естественно, к нарушению образования ге моглобина в эритроцитах, возможно снижение активности фер мента обеспечивающей включение в порфирин, а также фермента III, что приводит к нарушению последующих этапов образования про топорфирина IX.
Х Неиспользуемое для образования гемоглобина железо накаплива ется в организме и начинает откладываться в органах и тканях (кожа, печень, поджелудочная железа, миокард, яички), т. е. раз вивается вторичный Схема патогенеза врожденной анемии пред ставлена на рис. 6.
Клиническая картина Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособ ности, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиения при физической нагрузке, шум в ушах, мелькание му шек перед глазами. Указанные субъективные проявления выражены особенно значительно при тяжелой степени анемии. Умеренная ги похромная анемия выражена уже с детства, далее с увеличением воз раста она нарастает. Постепенно появляются жалобы, обусловленные вторичным Ч отложением железа в органах и тканях (выраженная одышка, отеки ног при поражении миокарда;
жажда и учащенное мочеиспускание при поражении островков и развитии сахарного диабета;
половая слабость при поражении яичек;
боли в области правого подреберья за счет увеличения печени).
При объективном исследовании больных в раннем детстве обнару живается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, однако, с увеличением возраста кожа приобретает темно-серый цвет. По мере развития вторичного гемохроматоза увеличивается печень, при паль пации она достаточно плотна, при длительном течении заболевания увеличивается селезенка. Поражение миокарда в связи с развитием вторичного гемохроматоза характеризуется увеличением размеров сер дца (при перкуссии отмечается увеличение преимущественно левой границы сердца), глухостью сердечных тонов, нередко аритмией, негромким систолическим шумом в области верхушки сердца. Пора жение миокарда может быть значительно выраженным, что приводит к развитию недостаточности кровообращения (значительно выражен ная одышка, отеки на ногах).
Поражение яичек может вызвать отставание мальчиков в половом развитии в связи с недостаточной секрецией мужских половых гормо нов, при этом формируется евнухоидизм. Отложение железа в 40 Диагностика болезней системы крови Снижение активности Нарушение реакции III IX Нарушение образования IX Нарушение реакции I Повышение содержания Нарушение железа в крови Анемия Вторичный Островки Кожа Печень Миокард Рис 6 Схема патогенеза врожденной анемии (анемии, обусловленной нарушением утилизации железа) Примечания * обеспечивает превращение в прото порфириноген активность фермента может быть снижена, ** гемсинтетаза Ч фермент, обеспечивающий включение железа в молекулу Имеются указания на снижение активности при анемиях надпочечниках развитие недостаточнос ти, что проявится значительно выраженной артериальной гапотензией, снижением массы тела, соответствующими лабораторными данными Лабораторные данные Общий анализ крови Исследование периферической крови выявляет снижение содер жания причем, как указывает Л И Идельсон (1985), в юности анемия в большинстве случаев бывает сравнительно анемии небольшой Ч 80-90 г/л, однако постепенно содержание гемогло бина снижается до 50-60 г/л Количество эритроцитов снижено, отмечается выраженное снижение цветового показателя, содержа ние обычно нормальное или несколько снижено Ко личество лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, нормальное, лейкоцитарная формула не изменена При исследовании мазка пе риферической крови характерны гипохромия эритроцитов, анизо цитоз (встречаются эритроциты как малых, так и крупных и нормальных размеров), пойкилоцитоз, обнаруживаются зернистые эритроциты Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено Исследование В костного мозга обнаруживается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества вы является при специальной окраске большое количество кольцевидных Ч перегруженных железом (оно распо лагается в митохондриях в виде кольца вокруг ядра Биохимический анализ крови Характерно значительное увеличение содержания в крови железа и ферритина, при поражении печени (вторичный гемохроматоз) повы шается содержание в крови билирубина, щелоч ной и снижается уровень альбуминов, при поражении под желудочной железы появляется гипергликемия При развитии недостаточности снижается содер жание натрия, хлоридов, глюкозы, повышается уровень калия проба После внутримышечного введения 500 мг наблюдается значительное увеличение экскреции железа с мочой (до 5-10 мг в сут ки при норме Проба Л И предлагает пробу, заключающуюся в исследовании биосинтеза пор фиринов из кислоты vitro К эритроцитам боль ного в буферной среде добавляют кислоту, из которой в течение 4 ч инкубации образуется большое количество пор фиринов (24-553 2640-6053 коп ропорфирина, 277-800 мкмоль/л протопорфирина) Исследование содержания гормонов крови При надпочечниковой недостаточности снижается содержание кор тизола, при поражении яичек Ч снижается уровень тестостерона, при развитии сахарного диабета Ч уменьшается количество С-пеп тида и инсулина 42 Диагностика болезней системы крови Инструментальные исследования выявляется снижение амплитуды зубца Т и смещение ин тервала ST книзу от изолинии в стандартных и грудных отведениях.
Эти изменения ЭКГ отражают поражение миокарда, обусловленное (в связи с анемией) и отложением железа в миокард при вторичном при вторичном гемохроматозе обнаруживается увеличение размеров печени, сердца.
Диагноз Диагностические критерии анемии:
Гипохромная (с низким цветовым показателем) анемия, анизо цитоз, отдельные эритроциты 2 Нормальное количество в периферической крови.
У некоторых больных возможно снижение количества ретикуло цитов.
3. Высокое содержание сывороточного железа, до 4. Нормальная общая способность сыворотки крови.
5. Высокий процент насыщения железом иногда на 100%.
6 Снижение содержания в эритроцитах до 3- мкмоль/л (норма 18-90 мкмоль/л). Содержание в эритроцитах часто повышено, а Ч нормальное.
7 Раздражение красного ростка по данным анализа увеличение количества и кольцевидных 8. Повышенная экскреция железа с мочой после введения Признаки внутренних органов. Клинические признаки поражения печени, миокарда, аппарата, надпочеч ников, а также данные биопсии кожи, печени.
10. Пониженное включение радиоактивного железа в Увеличение синтеза эритроцитах больного при до бавлении к ним кислоты.
12. Положительный результат лечения анемии или у мужчин при варианте.
Дифференциальный диагноз Врожденную анемию следует дифференциро вать с другими видами гипохромной анемии и заболеваниями, со провождающимися повышенным содержанием в крови железа:
Х анемией;
Х анемией;
Х анемии Х анемией вследствие нарушения обмена при свин цовой интоксикации;
Х первичным Х анемией с развитием Х анемиями.
Чрезвычайно важно дифференцировать врожденные и анемии (табл. 16) Дифференциальный диагноз и анемии достаточно прост. Критерии диагностики железо перераспределительной анемии приведены выше. При железонасыщен ной анемии уровень сывороточного железа высокий, при Ч нормальный или снижен. Кроме того, при железоперераспределительной анемии всегда имеются признаки хронического инфекционного или неинфекционного воспалительно го процесса или опухоли.
Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и наследственного гемохроматоза становится необходимым, когда при железонасыщенной анемии развивается кожи и внутренних Табл 16 различия между врожденной железонасыщенной и анемией Признаки анемия врожденная анемия Связь развития анемии с Отсутствует Закономерна хронической кровопотерей, недостаточным поступлением железа с пищей или нарушением его всасывания из кишечника Сидеропенический синдром Отсутствует Характерен Потемнение кожи Появляется с развитием Не бывает вторичного гемохроматоза Увеличение печени, Характерно при развитии Нехарактерно селезенки вторичного гемохроматоза Проба с Выделение железа с Выделение железа с мочой увеличено мочой снижено Содержание ферритина в Увеличено Снижено сыворотке крови Процент насыщения Высокий Низкий железом Содержание сывороточного Высокое Низкое железа Количество Высокое Низкое в костном мозге Наследственный характер Прослеживается Не прослеживается анемии Симптом синих склер Не характерен Характерен 44 болезней системы крови органов. Ч наследственное заболевание, характеризую щееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде с развитием фиброза. Основные различия между врожденной анемией и наследственным матозом представлены в табл. 17.
Табл. 17. различия между железонасыщенной анемией и наследственным Признаки Наследственный анемия с гемохроматоз гемохроматозом Гипохромная анемия Обязательный признак Не характерна (при далеко зашедших формах заболевания может быть анемия) Кольцевидные В большом количестве Отсутствуют в стернальном Содержание Снижено Нормальное в эритроцитах Содержание железа в < 1 5% от сухой массы > 1 5% от сухой массы печени (определяется методом) Раздражение красного Характерно Отсутствует кроветворного ростка по данным стернального Содержание сывороточного железа, показатели дес пробы значительно увеличены при обоих заболеваниях и не могут служить дифференциально-диагностическими признаками.
Дифференциальный диагноз железонасыщенной анемии и мии подробно представлен в главе Гемолитические анемии (раздел Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и анемии с ане мия характеризуется глубоким угнетением костномозгового кроветво рения с развитием При анемии име ются нарушения метаболизма клеток и нарушение усвоения железа, вследствие чего содержание его в крови возрастает.
Это приводит по мере увеличения длительности заболевания к отло жению железосодержащего пигмента гемосидерина в печени, селе коже и других тканях. Наличие анемии, повышенного содер жания железа в крови и появление кожи и внутренних анемии органов заставляет дифференцировать это заболевание с щенной анемией. Основные дифференциально-диагностические раз личия между ними представлены в табл. 18.
Табл. 18. Дифференциально-диагностические различия между анемией и анемией с Признаки анемия анемия с гиперсидеринемией Характер анемии (цветовой Гипохромная (цветовой показатель) показатель снижен) показатель нормальный) Количество редко Всегда очень резко в периферической крови снижено) снижено или полное отсутствие Синдром в Не характерен Выражен всегда (при периферической крови парциальной аплазии количество эритроцитов низкое, количество тромбоцитов и лейкоцитов нормальное) Особенности Гиперплазия красного Резкое уменьшение кроветворного ростка, количества кольцевидные миелокариоцитов (как гранулоцитарного, так и и эритроцитарного рядов), редукция ростки нормальны мегакариоцитарного ростка Ч опустошенный костный мозг Особенности красного Опустошенный костный трепанобиоптата кроветворного ростка, мозг, замещение нормальные гранулоцитарный и жировой мегакариоцитарный ростки Геморрагический синдром Не характерен Характерен Антитела к эритроцитам в Не выявляются Могут быть обнаружены крови Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и анемии. анемии Ч это группа наследственных или приобретенных анемий, обусловленных нарушением деления и разрушением дифференциальной диагностики врожден ной железонасыщенной анемии с анемиями объясняется наличием сходных проявлений: резкой гиперплазии крас ного кроветворного ростка костного мозга, большого количества си высокого уровня сывороточного железа, увеличения раз меров печени и селезенки.
46 Диагностика болезней системы крови Признаками, позволяющими отличить анемию от врожденной являются:
Х характер анемии;
Х сдвиг лейкоцитарной формулы влево в периферической крови;
Х синдром гемолиза (непостоянный признак);
Х особенности Ч и нор моцитов, фрагментация и разрыв ядер, наличие между ними хро мостиков.
Приобретенные анемии Анемия вследствие нарушения обмена в связи со свинцовой интоксикацией Свинцовая интоксикация (сатурнизм) наблюдается у рабочих, занятых на производстве с использованием свинца или его солей (вып лавка свинцовых руд, производство и ремонт аккумуляторов, свин цовых красителей, хрусталя, электрических кабелей). Возможны также хронические отравления свинцом в быту (хранение и употребление пищи, особенно кислой, из латунной посуды).
Патогенез Свинец поступает в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт или реже через дыхательные пути и депо нируется главным образом в костях, откуда он может поступать в кровь (под влиянием алкоголя, острых респираторных заболеваний и других факторов) и вызывать интоксикацию. Свинец блокирует фер менты, участвующие в синтезе порфиринов и главным образом кислоты и вулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфири нов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением нарушается взаимодействие прото порфирина с содержание свободного в эрит роцитах увеличивается.
Кроме того, свинец вызывает интоксикацию и поражение других органов и систем. Свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушает активность что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах, укорочению их жиз ни и гемолизу.
Клиническая картина Клиническая картина свинцовой интоксикации определяется по ражением нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и крове творной систем.
Поражение нервной системы проявляется выраженными признака ми вегетативной дисфункции (потливость, сердцебиения, дрожание рук, чрезмерная влажность ладоней, неустойчивость артериального давления), синдромом, психоэмоциональной анемии лабильностью, чувством страха, бессонницей. Характерно также раз витие энцефалопатии, что проявляется головными болями постоян ного характера, ощущением тяжести в голове, головокружением, снижением умственной работоспособности.
для длительной свинцовой интоксикации можно считать разви тие полиневритов с нарушением чувствительности в области нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей, снижением силы в мышцах рук и ног и сухожильных рефлексов. Характерным для свинцового полиневрита является преимущественное симметричное поражение разгибателей кистей и пальцев рук при значительно меньшем пора жении сгибателей. При наиболее тяжелом течении свинцового поли неврита развивается В ряде случаев свинцовый полиневрит проявляется интенсивными болями по ходу нервных стволов, осо бенно нижних конечностей.
Поражение системы органов пищеварения проявляется снижени ем или даже полным отсутствием металлическим при вкусом во рту, очень часто рвотой, развитием токси ческого гастрита со сниженной секреторной функцией, токсического гепатита (проявляется увеличением печени, нарушением ее функ циональной способности, развитием желтухи). Характерно появле ние темной свинцовой каймы у шейки зубов в связи с образовани ем цинка сульфида.
При тяжелой степени хронического сатурнизма развивается свин цовая колика, обусловленная интенсивным и длительным спазмом мускулатуры кишечника наряду с атонией некоторых участков тол стой кишки. Свинцовая колика проявляется очень сильными схватко образными болями в животе различной локализации. Боль продолжа ется от нескольких часов до нескольких дней, сопровождается неоднократной рвотой, повышением температуры тела, уменьшени ем диуреза, запором. Во время свинцовой колики значительно повы шается артериальное давление. При исследовании живота определяет ся разлитая болезненность, живота, резистентность передней брюшной стенки, реже отмечается вздутие живота.
выявляет спастические изменения толстой кишки, чередующиеся участками атонии.
Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появле нием симптоматики токсического миокардита различной степени вы раженности. Миокардит проявляется одышкой, сердцебиениями, ощу щением перебоев в области сердца, расширением границ, глухостью тонов, нередко аритмиями, диффузными изменениями на ЭКГ (сни жение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях), нарушениями ритма и проводимости. Характерно также развитие артериальной пертензии. При длительном существовании интоксикации свинцом рано развивается атеросклероз.
Наблюдается также нарушение функции половых желез (у мужчин может развиться атрофия яичек и импотенция, у женщин расстраива ется менструальный цикл).
46 Диагностика болезней системы крови Признаками, позволяющими отличить анемию от врожденной являются:
Х характер анемии;
Х сдвиг лейкоцитарной формулы влево в периферической крови;
Х синдром гемолиза (непостоянный признак);
Х особенности Ч и нор моцитов, фрагментация и разрыв ядер, наличие между ними хро мостиков.
Приобретенные анемии Анемия вследствие нарушения обмена в связи со свинцовой интоксикацией Свинцовая интоксикация (сатурнизм) наблюдается у рабочих, занятых на производстве с использованием свинца или его солей (вып лавка свинцовых руд, производство и ремонт аккумуляторов, свин цовых красителей, хрусталя, электрических кабелей). Возможны также хронические отравления свинцом в быту (хранение и употребление пищи, особенно кислой, из латунной посуды).
Патогенез Свинец поступает в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт или реже через дыхательные пути и депо нируется главным образом в костях, откуда он может поступать в кровь (под влиянием алкоголя, острых респираторных заболеваний и других факторов) и вызывать интоксикацию. Свинец блокирует фер менты, участвующие в синтезе порфиринов и главным образом кислоты и вулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфири нов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением нарушается взаимодействие прото порфирина с содержание свободного в эрит роцитах увеличивается.
Кроме того, свинец вызывает интоксикацию и поражение других органов и систем. Свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушает активность что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах, укорочению их жиз ни и гемолизу.
Клиническая картина Клиническая картина свинцовой интоксикации определяется по ражением нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и крове творной систем.
Поражение нервной системы проявляется выраженными признака ми вегетативной дисфункции (потливость, сердцебиения, дрожание рук, чрезмерная влажность ладоней, неустойчивость артериального давления), синдромом, психоэмоциональной анемии лабильностью, чувством страха, бессонницей. Характерно также раз витие энцефалопатии, что проявляется головными болями постоян ного характера, ощущением тяжести в голове, головокружением, снижением памяти, умственной работоспособности.
для длительной свинцовой интоксикации можно считать разви тие полиневритов с нарушением чувствительности в области нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей, снижением силы в мышцах рук и ног и сухожильных рефлексов. Характерным для свинцового полиневрита является преимущественное симметричное поражение разгибателей кистей и пальцев рук при значительно меньшем пора жении сгибателей. При наиболее тяжелом течении свинцового поли неврита развивается тетрапарез. В ряде случаев свинцовый полиневрит проявляется интенсивными болями по ходу нервных стволов, осо бенно нижних конечностей.
Поражение системы органов пищеварения проявляется снижени ем или даже полным отсутствием металлическим при вкусом во рту, очень часто рвотой, развитием токси ческого гастрита со сниженной секреторной функцией, токсического гепатита (проявляется увеличением печени, нарушением ее функ циональной способности, развитием желтухи). Характерно появле ние темной свинцовой каймы у шейки зубов в связи с образовани ем цинка сульфида.
При тяжелой степени хронического сатурнизма развивается свин цовая колика, обусловленная интенсивным и длительным спазмом мускулатуры кишечника наряду с атонией некоторых участков тол стой кишки. Свинцовая колика проявляется очень сильными схватко образными болями в животе различной локализации. Боль продолжа ется от нескольких часов до нескольких дней, сопровождается неоднократной рвотой, повышением температуры тела, уменьшени ем диуреза, запором. Во время свинцовой колики значительно повы шается артериальное давление. При исследовании живота определяет ся разлитая болезненность, живота, резистентность передней брюшной стенки, реже отмечается вздутие живота.
выявляет спастические изменения толстой кишки, чередующиеся участками атонии.
Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появле нием симптоматики токсического миокардита различной степени вы раженности. Миокардит проявляется одышкой, сердцебиениями, ощу щением перебоев в области сердца, расширением границ, глухостью тонов, нередко аритмиями, диффузными изменениями на ЭКГ (сни жение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях), нарушениями ритма и проводимости. Характерно также развитие артериальной пертензии. При длительном существовании интоксикации свинцом рано развивается атеросклероз.
Наблюдается также нарушение функции половых желез (у мужчин может развиться атрофия яичек и импотенция, у женщин расстраива ется менструальный цикл).
46 Диагностика болезней системы крови позволяющими отличить анемию от врожденной являются:
Х характер анемии;
Х сдвиг лейкоцитарной формулы влево в периферической крови;
Х синдром гемолиза (непостоянный признак);
Х особенности Ч и нор моцитов, фрагментация и разрыв ядер, наличие между ними хро мостиков.
Приобретенные анемии Анемия вследствие нарушения обмена в связи со свинцовой интоксикацией Свинцовая интоксикация (сатурнизм) наблюдается у рабочих, занятых на производстве с использованием свинца или его солей (вып лавка свинцовых руд, производство и ремонт аккумуляторов, свин цовых красителей, хрусталя, электрических кабелей). Возможны также хронические отравления свинцом в быту (хранение и употребление пищи, особенно кислой, из латунной посуды).
Патогенез Свинец поступает в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт или реже через дыхательные пути и депо нируется главным образом в костях, откуда он может поступать в кровь (под влиянием алкоголя, острых респираторных заболеваний и других факторов) и вызывать интоксикацию. Свинец блокирует фер менты, участвующие в синтезе порфиринов и главным образом кислоты и вулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфири нов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением нарушается взаимодействие прото порфирина с содержание свободного в эрит роцитах увеличивается.
Кроме того, свинец вызывает интоксикацию и поражение других органов и систем. Свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушает активность что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах, укорочению их жиз ни и гемолизу.
Клиническая картина Клиническая картина свинцовой интоксикации определяется по ражением нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и крове творной систем.
Поражение нервной системы проявляется выраженными признака ми вегетативной дисфункции (потливость, сердцебиения, дрожание рук, чрезмерная влажность ладоней, неустойчивость артериального давления), синдромом, психоэмоциональной анемии лабильностью, чувством страха, бессонницей. Характерно также раз витие энцефалопатии, что проявляется головными болями постоян ного характера, ощущением тяжести в голове, головокружением, снижением памяти, умственной работоспособности.
для длительной свинцовой интоксикации можно считать разви тие полиневритов с нарушением чувствительности в области нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей, снижением силы в мышцах рук и ног и сухожильных рефлексов. Характерным для свинцового полиневрита является преимущественное симметричное поражение разгибателей кистей и пальцев рук при значительно меньшем пора жении сгибателей. При наиболее тяжелом течении свинцового поли неврита развивается тетрапарез. В ряде случаев свинцовый полиневрит проявляется интенсивными болями по ходу нервных стволов, осо бенно нижних конечностей.
Поражение системы органов пищеварения проявляется снижени ем или даже полным отсутствием металлическим при вкусом во рту, очень часто рвотой, развитием токси ческого гастрита со сниженной секреторной токсического гепатита (проявляется увеличением печени, нарушением ее функ циональной способности, развитием желтухи). Характерно появле ние темной свинцовой каймы у шейки зубов в связи с образовани ем цинка сульфида.
При тяжелой степени хронического сатурнизма развивается свин цовая колика, обусловленная интенсивным и длительным спазмом мускулатуры кишечника наряду с атонией некоторых участков тол стой кишки. Свинцовая колика проявляется очень сильными схватко образными болями в животе различной локализации. Боль продолжа ется от нескольких часов до нескольких сопровождается неоднократной рвотой, повышением температуры тела, уменьшени ем диуреза, запором. Во время свинцовой колики значительно повы шается артериальное давление. При исследовании живота определяет ся разлитая болезненность, живота, резистентность передней брюшной стенки, реже отмечается вздутие живота.
выявляет спастические изменения толстой кишки, чередующиеся участками атонии.
Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появле нием симптоматики токсического миокардита различной степени вы раженности. Миокардит проявляется одышкой, сердцебиениями, ощу щением перебоев в области сердца, расширением границ, глухостью тонов, нередко аритмиями, диффузными изменениями на ЭКГ (сни жение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях), нарушениями ритма и проводимости. Характерно также развитие артериальной При длительном существовании интоксикации свинцом рано развивается атеросклероз.
Наблюдается также нарушение функции половых желез (у мужчин может развиться атрофия яичек и импотенция, у женщин расстраива ется менструальный цикл).
48 Диагностика болезней системы крови При внешнем осмотре обращает на себя внимание характерная блед ность кожи с сероватым оттенком за счет анемии (в связи со спазмом сосудов и отложением в коже соединений свинца и Лабораторные Поражение кроветворной системы является важнейшим проявле нием свинцовой интоксикации и характеризуется следующими изме нениями общего анализа крови:
Х анемия, обычно умеренно выраженная, уровень ге моглобина обычно редко опускается ниже 80 г/л, однако при тя желой интоксикации падение уровня гемоглобина может зна чительным;
Х значительное повышение содержания в перифери ческой крови (до Х и пунктуация эритроцитов;
Х появление небольшого количества эритроцитов.
Изменений лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и СОЭ, как правило, нет.
В выявляется резко выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества осо бенно молодых форм, с появлением в них зернистости), увеличивается количество обычных и кольцевидных Общий анализ мочи без существенных изменений. С помощью спе циальных методик выявляется важнейший признак свинцовой ин токсикации Ч значительное увеличение в моче кислоты (до 320-800 на 1 г при норме 4- на 1 г креатинина) и копропорфирина.
Важнейшим диагностическим признаком является также обнару жение в моче высокого содержания свинца (более Биохимический анализ крови: характерными признаками являются увеличение содержания в крови железа, общей способности, и насыщения железом Важней ший диагностический признак свинцовой интоксикации Ч высокий уровень свинца в крови (более 1.9 мкмоль/л) и увеличение содержа ния свободного в эритроцитах.
При поражении печени отмечается увеличение активности ами и содержания билирубина и Следует подчеркнуть, что при развитии гемолитичес кого синдрома развивается преимущественно за счет билирубина.
Инструментальные исследования ЭКГ выявляет диффузные изменения в миокарде Ч снижение ам плитуды зубца Т, иногда полная сглаженность его в нескольких груд ных и стандартных отведениях.
выявляет увеличение размеров левого желудочка при тяжелом поражении миокарда.
анемии УЗИ печени может выявить ее увеличение при развитии токсичес кого гепатита.
Диагностика Диагностика анемии вследствие свинцовой ин токсикации осуществляется на основании следующих диагностичес ких Х Контакт со свинцом на работе, в быту. Констатируется с участием Х Землисто-серая бледность кожи (лсвинцовый колорит) и свинцо вая кайма на деснах при Х Клинические признаки хронической свинцовой интоксикации (поражение нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой си стем). Наиболее характерны синдром, поли неврит, абдоминальные болевые кризы (лсвинцовая колика), упорные запоры, металлический привкус во рту.
Х Характерные особенности гемограммы: анемия, уве личение количества пунктуация (зер нистость) эритроцитов, небольшое количество эритроцитов Х Характерные особенности увеличение количества и кольцевидных Х Снижение активности кисло ты в эритроцитах. Норма 233-850 нмоль/с х л.
Х Снижение количества и повышение копропор в эритроцитах. Нормальное содержание 270-450 копропорфирина Ч 30- Х Повышенное выделение с мочой -аминолевулиновой кислоты и свинца. В норме содержание -аминолевулиновой кислоты в моче 3.9-19.0 мкмоль/л, свинца Ч до 1.19 мкмоль/л.
Х Повышение содержания свинца в крови. В норме содержание свинца в крови до 1.9 мкмоль/л.
Х Повышение содержания в крови железа, ферритина, насыщения железом Анемию вследствие свинцовой интоксикации необходимо диффе ренцировать с анемией, врожденной железонасы щенной анемией, острой перемежающейся порфирией, Критерии диагностики порфирии и представлены далее в соответствующих главах.
Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии, ане мии вследствие интоксикации свинцом и врожденной железонасы щенной анемии представлена в табл. 19.
анемия лекарственного происхождения анемия лекарственного происхождения (пи связана с нарушением образования порфири нов и развивается при лечении противотуберкулезными средствами 50 Диагностика болезней системы крови Табл. 19. Дифференциальная диагностика анемии вследствие интоксикации свинцом, анемии и врожденной анемии Признаки Врожденная Железонасыщенная анемия анемия вследствие анемия свинцовой интоксикации Контакт со свинцом Нет Нет Есть на работе, в быту Свинцовый Нет Нет Есть колорит кожи, свинцовая кайма на деснах Полиневрит, Нет Нет Характерны абдоминальные болевые кризы Содержание Нормальное Нормальное Высокое в крови Выделение свинца Нормальное Нормальное Высокое с мочой Содержание в Нормальное Снижено Снижено эритроцитах Особенности Гипохромия, Умеренная эритроцитов анизоцитоз, мия, пойкилоцитоз пойкилоцитоз, филия, базофиль встречаются ная пунктуация эритроцитов, ные зернистые небольшое количество эритроциты мишеневидных эритроцитов Количество Нормальное Нормальное (иногда Увеличено небольшое периферической снижение) крови Особенности Красный росток Гиперплазия Гиперплазия уменьшен или красного ростка, красного ростка, нормальный, увеличение увеличение количества количества мало базоф ильных кольцевидных и сидеробластов кольцевидных сидеробластов Характерен Отсутствует Отсутствует синдром Содержание Снижено Увеличено Увеличено сывороточного железа Содержание в крови Снижено Повышено Повышено Выделение железа Снижено Повышено Повышено с мочой после внутримышечного введения Синдром гемолиза Не бывает Не характерен Может быть анемия и др. Эти препара ты образуют с неактивное соединение, которое выво дится с мочой. Это приводит к развитию дефицита в организме и, соответственно, к нарушению синтеза порфиринов, так как входит в состав участвующего в образо вании -аминолевулиновой кислоты.
Клиническая картина анемии характери зуется симптоматикой, общей для всех видов анемий: общей слабос тью, снижением головокружением, мельканием мушек перед глазами, шумом в сердцебиением, бледностью кожи, симптомами Характерно, что при этом нет проявлений дефицита витамина (пиридоксина) Ч дерматита, глоссита, поражения нервной системы.
Периферическая гемограмма характеризуется умеренной гипохром ной анемией, микроцитозом, анизоцитозом, В отмечается усиление увеличение ко личества Содержание железа в сыворотке крови и общая щая способность сыворотки значительно увеличены. Снижается обра зование и выделение с мочой -аминолевулиновой кислоты. Дефицит пиридоксина приводит к нарушению обмена триптофана. Для диагно стики пиридоксиндефицитной анемии предложена проба с нагрузкой триптофаном Ч после нагрузки регистрируется выделение значитель ного количества При постановке диагноза пиридоксин дефицитной анемии важно учитывать положительный эффект лече ния пиридоксином.
АНЕМИИ анемии Ч это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в вследствие дефицита витамина и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мега типом кроветворения.
анемия Основные сведения о метаболизме витамина Витамин поступает в организм человека с пищей. Он содер жится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке, чер ной икре. В пище витамин связан с белком. При кулинарной обра ботке пищи, а также в желудке под действием соляной кислоты и ферментов витамин высвобождается из пищи.
Далее в желудке витамин (внешний фактор Касла) соединяется с белками (Rapid-binders). Свое название белки R получили в свя зи с более быстрой подвижностью по сравне нию с Белки Ч это группа белков с 52 Диагностика болезней системы крови молекулярной массой около 60 000 Они обнаруживаются в желудочном соке, плазме крови, слюне, грудном молоке, фагоцитах и синтезируются слюнными железами, клетками слизистых оболочек, фагоцитами. Имеются данные, что в желудке в небольшой степени происходит соединение витамина с Далее комплекс витамин + белок поступает в ную кишку, где под влиянием ферментов панк реатического сока белок отщепляется и освободившийся вита мин соединяется с гастромукопротеином (внутренний фактор поступившим сюда из желудка. выраба тывается париетальными клетками в части и в области тела желудка, имеет молекулярную массу 60 000 дальтон. 1 мг гаст может связать 25 витамина Щелочная среда содержимого кишки усиливает связь витамина и Гастромукопротеин защищает витамин от воздействия протеолитических ферментов. Синтез гастромукопроте ина кодируется генами хромосомы.
Далее комплекс витамин продвигает ся по тонкому кишечнику и поступает в подвздошную кишку, где в присутствии ионов взаимодействует со специфическими ре цепторами, после чего расщепляется, и витамин поступает в митохондрии клеток слизистой оболочки. Отсюда витамин про никает в кровь, где соединяется с транспортными белками Ч В настоящее время известны три Ч I, II, II вырабатывается гепатоцитами, энте моноцитами, фибробластами, клетками-предшествен ницами гемопоэза в костном мозге. Небольшая часть витамина соединяется с II. Транскобаламин II доставляет витамин к печени и костному мозгу. В этих органах витамин высвобождается из комплекса витамин II пу тем гидролиза. Транскобаламин I очень сходен с белками желудочного сока и его отождествляют с главным белком плазмы. Транскобаламин I синтезируется лейкоцитами. Он связывает наибольшую часть витамина плазмы крови, далее комплекс витамин + Транскобаламин I элиминируется с жел чью. С помощью транскобаламина I витамин в костный мозг не доставляется. Предполагается, что Транскобаламин способствует кли ренсу нефизиологичных аналогов Окончательно функ ция транскобаламина I не выяснена. Часть витамина связывает ся со вторым белком плазмы Ч транскобаламином III, функция которого неизвестна.
Таким образом, в конечном итоге витамин поступает в кост ный мозг и печень. В костном мозге витамин используется для кроветворения, в печени Ч депонируется и в поступает при необходимости в кровь. Часть витамина из печени в составе желчи снова поступает в кишку и в дальнейшем всасы вается согласно вышеописанному механизму.
В анемия кишка отщепление белка R Подвздошная кишка комплекса витамин + ВФ с Ч рецептором и всасывание витамина Рис. 7. Всасывание витамина ВФ Ч внутренний фактор Ч Существует мнение, что около 1% витамина может всосаться без участия гастромукопротеина. Всасывание витамина схематично представлено на рис. 7.
При полноценном питании суточный рацион человека содержит до 30 мкг витамина Суточная потребность в витамине состав ляет 2-7 мкг. Одномоментно всасывается в кишечнике около 1.5 мкг, а за сутки около 6-9 мкг. За сутки с мочой и калом выделяется 2-5 мкг витамина В организме здорового человека содержится около 2-5 витамина Основным органом, в котором содержится наибольшее количе ство является печень. Запасов витамина в печени хва тает на 3-5 лет после прекращения его всасывания.
Свою биологическую роль витамин выполняет в виде двух Ч и Пре вращение свободного витамина в протекает в не сколько этапов при участии специфических ферментов в присутствии (окисленный флавин восстановленного АТФ и С помощью этих коферментов витамин осуществляет две важнейшие реакции.
54 Диагностика болезней системы крови Первая реакция протекает с участием и обеспечивает созревание, развитие и размножение клеток системы прежде всего красного кроветворного ростка и эпите лия желудочно-кишечного тракта. В ходе этой реакции из образуется входящий в состав ДНК.
Для синтеза необходима активная форма кислоты Ч кислота.
Кофермент витамина Ч катализирует процесс перехода кислоты в ее активную форму Ч кислоту.
Таким образом, витамина Ч метилкобаламин необ ходим для нормального синтеза ДНК.
Вторая реакция Ч расщепление и синтез жирных кислот протекает с участием кофермента и обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход этой реакции обеспе чивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе и не требует присутствия активной формы фолиевой кислоты.
Таким образом, кофермент витамина мин необходим для нормального метаболизма миелина нервных волокон.
Этиология Основные причины развития I. Нарушение секреции желудком внутреннего фактора Ч аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и 2. Тотальная (реже Ч субтотальная резекция же лудка).
3. Врожденное нарушение секреции 4. Рак желудка.
5. Полипоз желудка.
6. Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую обо лочку желудка.
II. Нарушение всасывания витамина в тонком Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).
2. Синдром различного генеза (ферментные теропатии, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, кишечника).
3. Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.
4. Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.
5. Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамин в подвздошной кишке (болезнь Им 6. Нарушение всасывания витамина вызванное лекарствен ными средствами (колхицин, неомицин, циме ПАСК и др.).
В анемия расходование витамина Инвазия широким 2. Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах под вздошной кишки и в слепой кишке.
3. Множественные дивертикулы тонкого кишечника с 4. Операции на тонкой кишке с образованием слепых петель.
IV. Повышенный расход витамина 1. Многоплодная беременность.
2. Хроническая гемолитическая анемия.
3. Множественная и другие новообразования.
4. заболевания.
5. Тиреотоксикоз.
V. Нарушение поступления витамина с пищей. Строгое вегета рианство.
VI. Снижение запасов витамина Выраженный цирроз печени.
Нарушение транспорта витамина Отсутствие II или появление антител к нему.
Нарушение секреции париетальными клетками слизистой оболочки желудка Наиболее частой причиной снижения секреции гастромукопроте ина слизистой оболочкой желудка является гастрит. Это заболевание аутоиммунной природы (аутоиммунный гастрит А) со провождается ахилией, отсутствием пепсина в желудочном соке и продукцией антител к париетальным клеткам, вырабатывающим анемия, обусловленная аутоиммун ными механизмами, обозначается многими гематологами как анемия Часто она сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями Ч аутоиммунным диффуз ным токсическим зобом. В происхождении аутоиммунной формы анемии играет роль генетическая предрасположенность, маркером которой является наличие антигенов при этом часто имеется дефицит функции Частой причиной развития анемии является то тальная гастрэктомия или субтотальная резекция желудка, при этом, естественно, выпадает секреция гастромукопротеина. В связи с боль шим запасом витамина в печени, анемия после развивается лишь через 4-5 лет.
Нарушение секреции гастромукопротеина может развиваться при повреждении слизистой оболочки желудка вследствие длительного употребления алкоголя, особенно неразведенного спирта.
Возможно также наследственно обусловленное врожденное нару шение секреции гастромукопротеина. Болезнь наследуется При наследственном дефиците гастромукопротеина секре ция пепсина и соляной кислоты нормальная, в отличие от классической формы анемии (болезни атрофии 56 Диагностика болезней системы крови слизистой оболочки желудка нет, антитела к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину не выявляются.
Важной и распространенной причиной анемии является рак желудка, сопровождающийся атрофией слизистой обо лочки желудка и прекращением продукции Распространенный желудка также может сопровождаться нарушением продукции гастромукопротеина и развитием цитной анемии.
Нарушение всасывания витамина тонком кишечнике Наиболее часто всасывания витамина в тонкой кишке обусловлено выраженным синдромом связанным с фер тропическим спру, хроническим энтеритом, болезнью Крона. К нарушению всасывания витамина приводят также резекция тонкого кишечника, лимфома, рак тонкой киш ки. В ряде случаев всасывание витамина связано с нарушением про дукции трипсина поджелудочной железой при хроническом панкреати те, что нарушает отщепление белка в кишке и, таким образом, формирование комплекса витамин + Иногда нарушение всасывания витамина обусловлено приме нением некоторых лекарственных средств Ч колхицина, неомицина, ПАСК, но это редкая причина, имеющая небольшое практическое значение.
Всасывание витамина нарушается при редком наследственном заболевании Ч болезни при котором отсутству ют рецепторы к комплексу витамин + гастромукопротеин в под вздошной кишке.
Конкурентное расходование витамина Конкурентное расходование витамина наблюдается при инва зии широким который, обитая в тонком кишечнике, по глощает поступающий сюда витамин при синдроме слепой пет ли (вследствие наложения анастомозов остаются слепые участки кишечника, в которых застаивается содержимое и размножается мик рофлора, поглощающая витамин при множественных диверти кулах тонкой кишки (в этом случае имеется та же ситуация, что и при синдроме слепой Нарушение поступления витамина с пищей Нарушение поступления витамина с пищей наблюдается ред ко у лиц, которые являются строгими, убежденными вегетарианцами и не употребляют пищу животного происхождения (мясо, рыбу, пе чень, почки и др.), а также молочные продукты и яйца.
Снижение запасов витамина Снижение запасов витамина может наблюдаться при циррозе печени, редко при хроническом гепатите.
анемия транспорта витамина Нарушение транспорта витамина наблюдается при дефиците очень редкое г. было описа но всего 5 детей с этим дефектом и 1985), в последую щие годы выявили еще несколько таких больных и 1988).
(1979) и (1980) сообщили о больных с функци ональным дефицитом обусловленным аномалией в его молекуле (дисфункциональная форма).
Патогенез При дефиците витамина развиваются следующие нарушения.
Недостаток витамина приводит к нарушению синтеза включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма.
Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани Ч клетки кос тного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка.
Появляется большое количество Ч ропоэз характеризуется задержкой созревания ядер по сравнению со степенью цитоплазмы, сокраще нием продолжительности жизни красных кроветворных клеток, по вышенным распадом мегалобластов в костном мозге.
Таким образом, при анемии стано вится неэффективным, что, по мнению Н. А. Алексеева (1998), под тверждается несоответствием между повышенным количеством эрит рокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность и Появляются гигантские формы тромбо цитов, кроме того, увеличивается фагоцитоз костномозговыми макрофагами. Gogos и соавт. (1986) указывают на возможность появления к что также спо собствует развитию у больных анемией Таким образом, дефицит витамина и, соответственно, кофер мента метилкобаламина приводит к неэффективности с раз витием анемии, лейкопении Кро ме того, дефицит метилкобаламина приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.
Недостаток кофермента витамина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы новой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина метилма лоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате 3 58 Диагностика болезней системы крови 1 Нарушение секреции 2 Нарушение всасывания витамина 3 Конкурентное витамина 4 Недостаточное поступление витамина с пищей 5 Снижение запасов витамина Дефицит витамина Недостаток кофермента Недостаток Нарушение обмена жирных Нарушение системы Атрофия слизистой кислот кроветворения Ч оболочки неэффективность пищеварительного Накопление токсичных тракта и (атрофический кислот глоссит, атрофический лейкопения, гастрит, энтерит) Поражение нервной системы миелоз) Рис. 8. Патогенез анемии.
указанных нарушений развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в не рвных волокнах.
Схема патогенеза анемии представлена на рис. 8.
Клиническая картина Этиологические факторы анемии, как указыва лось выше, разнообразны. анемию, обусловленную недостаточной продукцией гастромукопротеина (внутреннего факто ра), предлагается называть (злокачественной). Термин не является удачным, так как эта анемия прекрасно лечится инъекци ями витамина если только в основе дефицита гастромукопротеи на не лежит рак желудка.
Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. По данным Herbert (1985), в возрасте 30-40 лет заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 в возрасте 60- лет Ч 1 на 200 человек. По данным среди населения стран Северной Европы частота анемии составляет а среди лиц пожилого возраста Ч 1%.
Клиническая картина анемии характеризует ся поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.
анемия Поражение пищеварительной системы У подавляющего большинства больных симптомы поражения си стемы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение, иногда даже отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пи щей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иног да в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, гастрита и изме нениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита неко торые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в зоне.
При осмотре полости рта обращают на себя внимание изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для анемии характерен гладкий лакирован ный язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участ ками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter). Сле дует подчеркнуть, что глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина приблизительно у 25% боль ных (А. В. Демидова, 1993). Глоссит характерен не только для фицитной анемии, он может наблюдаться и при анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления стоматита.
При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в области (непостоянный признак), нередко наблюдается уве личение печени и селезенки. Если развитие анемии обусловлено нарушением всасывания витамина в тонком кишеч нике, то в клинической картине наряду с синдромом анемии обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клини ческой картине заболевания и характеризуется анемией различной сте пени выраженности. Больные жалуются на значительную общую сла бость;
одышку и сердцебиения (при нетяжелой анемии преимущественно при физической нагрузке, при выраженной ане мии Ч даже в покое);
головокружение;
иногда обморочные состоя ния;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 9 | Книги, научные публикации