Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 7 | .. Окороков Диагностика болезней внутренних органов Диагностика болезней органов дыхания Москва Медицинская литература 2000 УДК 616.1/.4 54.1 О-51 Рецензент: профессор А. С. Чиж Все права ...
-- [ Страница 2 ] --варианты БА Клиника и диагностика вариантов БА изложены далее. Выделение этих вариантов весьма целесообразно, так как позволяет назначать индивидуальное лечение и проводить профилактику заболевания.
варианты в классификации Г. Фе досеева можно распределить по рубрикам (блокам) Так, пическая астма может быть отнесена к блоку 45.0 Ч аллергическая астма;
все остальные варианты Ч к бло ку 45.1 Ч неаллергическая астма;
сочетание клинико-патогенети ческих вариантов Ч к блоку 45.8 Ч смешанная астма;
при невозможности четко установить вари ант используется блок 45.9 Ч неуточненная астма.
Степени тяжести БА Г. Б. Федосеев описывает степени тяжести БА следующим образом.
Легкая Ч обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парентерального введения лекарств. В фазу ремиссии возмож ны кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достигаемые уровни более 80%, суточная изменчивость менее 20%.
Средней тяжести Ч обострение 3-5 раз в год, возможны астма тические состояния, купирование симптомов обострения требует парентерального введения препаратов, в том числе (иногда) глю препаратов. В фазу ремиссии возможны затрудне ния дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПСВ, 60-80%, су точная изменчивость 20-30%.
Тяжелая Ч непрерывно рецидивирующее течение, астматичес кие состояния, для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение лекарств. Нередко необходима постоян ная (ингаляционная или тера пия. Максимально достижимые уровни ПСВ, менее 60%, суточная изменчивость более 30%.
Как видно, степени тяжести БА в изложении Г. Б. Федосеева отличаются от предложенных в докладе Бронхиаль ная астма. Глобальная стратегия. Следует заметить, что практичес кому врачу нужно пользоваться в настоящее время, конечно, со временными критериями степени тяжести, потому что на них ре комендовано сейчас ориентироваться при лечении больных БА (при Бронхиальная астма нят ступенчатый подход к лечению, т.е. объем терапии должен по вышаться при увеличении степени тяжести болезни).
Фазы течения БА Фаза обострения Ч характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного диском форта (при течении заболевания). Приступы возни кают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания воз можно развитие астматического статуса.
Фаза нестабильной ремиссии Ч переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.
Фаза ремиссии Ч во время этой фазы симптомы болезни исчеза ют полностью.
Фаза стабильной ремиссии Ч характеризуется длительным (более лет) отсутствием проявлений болезни.
Осложнения БА Перечисляются все осложнения БА (легочные, что имеет огромное значение для оценки степени тяжести заболевания, выбора программы лечения, оценки трудоспособности больных.
Заканчивая обсуждение этого раздела, хотелось бы заметить, что в настоящее время не существует единой классификации брон хиальной астмы, которая отразила бы все важнейшие аспекты (этиологию, особенности клинического течения, формы, фазы, осложнения). Так, отражает лишь этиологические формы БА, в докладе Бронхиальная астма. Гло бальная стратегия Ч заболевание классифицируется лишь по сте пеням тяжести. В то же время отсутствуют привычные для практического врача разделы фазы заболевания, его осложнения.
Учитывая все вышеизложенное, можно рекомендовать практическому врачу пользоваться классификацией БА Федосеева Г. но при этом степень тяжести определять согласно докладу Бронхиальная астма. Гло бальная стратегия. Можно также пользоваться классификацией БА по МКБ-10, обязательно дополняя ее степенями тяжести, фазами и ос ложнениями БА. В этом случае классификация БА будет выглядеть сле дующим образом (табл. 10).
Этиология факторы Основными предрасполагающими к развитию БА факторами в настоящее время считают:
Х наследственность;
Х атопию;
68 Болезни органов дыхания Табл. 10. Классификация бронхиальной астмы (с учетом доклада "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия") Этиология Степень тяжести Фаза Осложнения 1. Аллергическая 1. Обострение 1. Легочные (с указанием астма (легкое 2. Нестабильная 2.
причинного эпизодическое ремиссия аллергена) 2. Легкая 3. Ремиссия 2. Неаллергическая астма 4. Стабильная 3. Смешанная 3. Средней тяжести ремиссия 4. Не уточненная персистирующая астма 4. Тяжелая персистирующая астма Х гиперреактивность бронхов.
Г. Б. Федосеев относит к предрасполагающим факторам также биологические дефекты здоровых людей.
Наследственность Наследственная предрасположенность к БА выявляется у 46.3% больных (П. К. Булатов, Г. Б. Федосеев, 1975). По данным Л. Г. Чу если один родитель болен БА, вероятность развития БА у ребенка составляет 20-30%, а если больны оба родителя Ч она достигает 75%. В целом считается, что риск возникновения БА у ребенка, родители которого имеют признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, которые ее не имеют.
В настоящее время предполагается полигенный тип наследова ния предрасположенности к БА.
Генетическими маркерами предрасположенности к БА считают ся определенные (главного комплекса тимости, расположенного на коротком плече 6 хромосомы;
здесь же располагаются гены, контролирующие 2 и 4 компоненты комп лемента, В-фактора пропердина, а также гены, контролирующие иммунный ответ Ч Как установлено.. Барабановой (1993) и (1995), у больных БА по сравнению со здоровыми людьми гораздо чаще встречаются антигены В13, В21, В35 и DR5. Имеются сообще ния о частой встречаемости у больных БА также антигенов А2, В7, В8, В12, В27, Наличие этих антигенов значительно повышает риск развития БА. Напротив, антигены А28, В14, BW41, DR1 явля ются защитными в отношении развития БА.
В настоящее время обнаружены два астматических гена у мы шей, обусловливающих гиперчувствительность бронхов (гипер реактивность).
У человека основные гены предрасположенности к БА содержатся в хромосомах 5 и причем особую роль играет кластер генов Счита что генетическая основа бронхиальной астмы представлена комби нацией генетической предрасположенности к развитию атопии и Бронхиальная астма бронхов. Каждый из этих генетических пред расположенности значительно повышает вероятность заболевания БА.
Ч это способность организма к выработке повышенного количества (реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окру жающей среды. При этом в крови больных повышен уровень IgE, отмечаются положительные кожные пробы с аллергенами, в анам незе имеются указания на различные проявления аллергии.
Атопия чрезвычайно часто имеется у больных БА и их ближай ших родственников. Способность к синтезу IgE находится под гене тическим контролем и передается по наследству.
Гиперреактивность Гиперреактивность бронхов Ч это повышенная реакция бронхов на раздражающее воздействие, при этом возможно развитие ма. же воздействие у большинства здоровых лиц не вызывает хоспастической реакции. Установлено, что способность к гиперреактивности бронхов также передается по наследству.
В 1996 г. Ф. сообщил, что у лиц, предрасположенных к раз витию БА, выявлены изменения на 4, хромосомах, отвечаю щих за бронхиальную гиперреактивность при контакте с (преимущественно белковой природы).
Биологические дефекты у практически здоровых лиц Этот предрасполагающий фактор также имеет большое значе ние, так как под влиянием различных причин (обострение хрони ческих респираторных заболеваний, контакт с аллергенами, нервно-психический стресс, химические неблагопри ятные метеоусловия и др.) происходит клиническая манифестация этих дефектов и развивается бронхиальная астма.
Согласно Г. Б. Федосееву, биологические дефекты могут быть следующие:
Х дефекты на уровне целостного организма (дефекты функциониро вания иммунной, нервной, эндокринной систем);
Х дефекты на органном уровне (гиперреактивность бронхов к био логически активным веществам, аллергенам;
на рушение системы местной защиты);
Х дефекты на клеточном уровне (нестабильность тучных клеток, чрезмерно высокий выброс биологически активных веществ при их нарушение функции макрофа гов др. клеток);
Х дефекты на субклеточном уровне (дефекты мембранно-рецеп комплексов, в частности, сниженная активность нарушения системы и др.).
70 Болезни органов дыхания Причинные факторы Под влиянием причинных факторов фактически происходит ре ализация предрасполагающих факторов, в том числе и биологичес ких дефектов, и развивается бронхиальная астма.
Аллергены являются основным этиологическим фактором БА.
Бытовые аллергены Основным представителем бытовых аллергенов является домаш няя пыль. Она содержит в своем составе различные вещества: остатки различных тканей, частицы эпидермиса человека и аллергены насекомых, пыльцы растений, грибов (чаще всего это антигены плесневых грибов Ч мукор, пени и др.), бактерии, библиотечная пыль и др.
Однако аллергенные свойства домашней пыли обусловлены, прежде всего, клещами. В домашней пыли обнаружено более 50 ви дов клещей. Наибольшее значение имеют Dermatophagoides Dermatophagoides и Euroglyphis mainei. Обычно в жилых помещениях доминируют Dermatophagoides pteronissinus (54-65%), Dermatophagoides farinae (36-45%), реже встречаются амбарные клещи семейства Acaridae (27%) и Euroglyphis mainei В 1 г домашней пыли может содержаться несколько тысяч клещей.
Местами их обитания являются постельные принадлежности (подуш ки, матрацы, одеяла), ковры, мягкая мебель, перины. Наиболее опти мальными условиями для жизнедеятельности клещей является температура воздуха 25-27С, влажность 70-80%.
Клещи питаются чешуйками эпидермиса, продол жительность их жизни составляет 2,5-3 мес, самка откладывает 20- яиц, срок их развития около 6 дней.
Клещи распространены повсеместно, за исключением районов с арктическим климатом и высокогорных районов. На высоте 1 000 м над уровнем моря обнаруживаются лишь единичные клещи, а на вы соте более 1600 м они отсутствуют. Клещи погибают при температуре выше 60С и при температуре ниже Аллергенной активностью обладают фекалии клещей Ч частица размерами около 10-20 мкм. Эти частицы попадают в дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. В идентифициро ваны аллергены 7 групп, D.farinae Ч 3, Ч 1. Сейчас разработаны методы анализа для определения в пыли аллергенов клещей.
Домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи вызывают развитие не только аллергической бронхиальной астмы, но и аллергического ринита, крапивницы, дерматита, отека Квинке.
БА, обусловленная к домашней пыли, имеет характерные особенности:
Бронхиальная астма Х часто наблюдаются ночные приступы так как ночью име ет место тесный контакт больного с постельными принадлежно стями и содержащимися в них аллергенами домашней пыли;
Х круглогодично больного беспокоят приступы БА, если он по стоянно проживает в своей квартире, так как постоянно про должается контакт с домашней пылью, но приступы исчезают или уменьшаются, когда пациент находится вне домашней об становки (командировка, больница и т.д.);
Х БА часто обостряется в холодное время года (именно в этот пе риод в квартире стараются повысить температуру воздуха и она становится оптимальной для клещей;
кроме того, в это время увеличивается насыщенность жилых помещений пылью);
Х БА обостряется при уборке квартиры, встряхивании ковров и т.д.;
аллергены К аллергенам относятся частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных (собак, кошек, коров, лошадей, сви ней, кроликов, лабораторных животных), птиц, а также аллергены эпидермиса и волос человека. Кроме того, аллергены содержатся также в моче, фекалиях животных и птиц.
Наиболее частым источником аллергенов являются кошки. Каж дый четвертый больной БА не переносит контакта с кошкой. Глав ные аллергены кошек находятся в шерсти, слюне и моче.
У больных с аллергией возможно развитие тяжелых аллергических реакций даже на первое введение противостолбнячной, сыво роток, иммуноглобулинов и других белковых препаратов. Это объясня ется наличием антигенного сходства аллергенов (в пер вую очередь, перхоти лошадей) и белков плазмы крови.
аллергены аллергенами являются аллергены насекомых (пчел, шмелей, ос, комаров, мошек, тараканов и др.). Аллергены насеко мых попадают в кровь человека через кровь (при укусах), ингаляци онным или контактным путем. Особенно велика роль тараканов, аллергены содержатся в их слюне, фекалиях, тканях. Яд насекомых содержит биогенные амины (гистамин, серотонин, и др.), белки (апамин, ферменты (фосфолипаза гиа и др.). Аллергенами являются белки и фер менты. Остальные вещества способствуют развитию токсического, воспалительного и эффекта. Мелиттин наряду с эффектом способен также вызывать цию тучных клеток и либерацию гистамина.
Сильнейшими аллергенами являются также дафнии Ч компо нент корма аквариумных рыбок.
72 Болезни органов дыхания Возможна профессиональная астма (на шелкоперера производстве вследствие сенсибилизации к пыли бабочек, в пчеловодстве).
Пыльцевые аллергены Пыльца многих растений обладает свойства ми и вызывает Ч (аллергический ринит, конъ юнктивит, БА). Антигенные свойства обусловлены содержащимися в ней белками. Поллинозы могут вызываться 200 видами растений, пыльца имеет размеры до 30 мкм и глубоко проникает в дыхатель ные пути, вызывая бронхиальную астму. Пыльца деревьев содержит 6 антигенов, трав Ч до 10 антигенов. Наиболее распространены сле дующие виды пыльцы, вызывающей БА:
Х пыльца трав (тимофеевка, ежа сборная, райграсе, овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амб розия, полынь);
Х пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюль пан и др.);
Х пыльца кустарников (шиповник, сирень, бузина, лесной орех и Х пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, каштан, сосна, ольха и Наиболее часто пыльцевая БА возникает в следующие сроки: с сере дины апреля до конца мая (цветение деревьев);
июнь-июль (цветение луговых трав);
август-сентябрь (в воздухе появляется пыльца сорных трав).
Обострения заболевания возникают, как правило, во время пребывания за городом, в лесу, на лугах, на даче, в турпоходе, в деревне. Особенно плохо больные переносят ветреную погоду, так как в это время в возду хе чрезвычайно много пыльцы. Как правило, БА сочетается с другими проявлениями Ч аллергическим ринитом и конъ юнктивитом, реже Ч крапивницей, дерматитом, отеком Квинке.
Практическому врачу чрезвычайно важно знать о возможности на личия у больных пыльцевой БА перекрестной пищевой аллергии и непереносимости некоторых лекарственных растений (табл.
Грибковые аллергены Аллергия к грибам выявляется у 70-75% больных БА (Г. Б. Федо сеев и соавт., 1996). Наиболее аллергенными являются грибы родов Candida. Грибы и их споры вхо дят в состав домашней пыли, присутствуют в воздухе, на почве, на коже, в кишечнике. Споры плесневых грибов ингаляционным спо собом попадают в верхние и нижние дыхательные пути. Среди ан тигенов грибов наиболее аллергенными являются клеточной стенки как спор, так и мицелия.
Установлено, что грибы и их антигены вызывают развитие I, II или IV типов гиперчувствительности по и Coombs. БА, Бронхиальная астма Табл. 11. Возможные перекрестные аллергические реакции у больных пыльцевой бронхиальной астмой А.В.Емельянов, 1996) Этиологический Возможные перекрестные аллергические реакции на фактор пыльцу, листья, растительные пищевые лекарственные стебли растений продукты растения Лещина, ольха, Яблоки, груши, вишня, Березовый лист Береза яблоня черешня, персики, слива, и почки, ольхо абрикос, морковь, шишки, сельдерей, картофель, препараты белладонны Ч злаки (овес, Ч Дикорастущие рожь, пшеница, ячмень), злаки щавель Георгины, Цитрусовые, Тысячелистник, Полынь ромашки, подсолнечное семя одуванчик, (масло, халва, мед) ромашка, де подсолнечник вясил, пижма, кален дула, череда Подсолнечник, Свекла, шпинат, дыня, Ч Лебеда, одуванчик бананы, подсолнечное амброзия семя (масло, халва) мая грибами, часто сопровождается непереносимостью продуктов, содержащих грибы (пива, кваса, сухих вин, молочнокислых продук тов, антибиотиков), грибковыми поражениями кожи. Состояние больных ухудшается во влажную погоду, при пребывании в сыром помещении (особенно при росте плесени на стенах). У многих боль ных отмечается сезонный характер обострений грибковой БА. Так, например, БА, вызванная грибами Candida, чаще обост ряется в теплую пору года и реже Ч зимой. Это объясняется тем, что спор этих грибов увеличивается в теплые месяцы года. При БА, вызванной грибами родов се зонности течения заболевания нет, так как количество спор этих грибов в воздухе остается высоким в течение всего года.
Грибы также могут являться причиной профессиональной БА в связи с использованием их в промышленности и сельском хозяйстве (производство антибиотиков, ферментов, витаминов, гормонов, пива, хлеба, молочнокислых продуктов, дрожжей, концентрата).
Пищевые аллергены Пищевая аллергия является причиной БА у 1-4% взрослых лю дей. Наиболее аллергенными продуктами являются: молоко (основ ные его антигены Ч ку риные яйца (основные антигены Ч ово пшеничная мука (содержит 40 антигенов), ржаная мука (в ней 20 антигенов), рыба, мясо.
74 Болезни органов дыхания Табл. 12. Перекрестная аллергия к лекарственным препаратам Препарат, Препараты, к которым возникает перекрестная вызывающий аллергия (их нельзя применять при аллергии к аллергию препаратам, названным в первой графе) Эуфиллин, Производные (супрастин, Ацетилсалициловая Нестероидные противовоспалительные средства и кислота препараты, их содержащие максиган, (цитрамон, триган, и др.;
асфен, др.) Новокаин Местные анестетики (анестезин, лидокаин, дикаин, сульфаниламиды, производные для лечения сахарного диабета, диуретики индапамид) Йод вещества, неорганические йодиды (калия йодид, раствор Люголя), тироксин, трийодтиронин Пенициллин и его производные Некоторые продукты могут вызывать развитие БА в связи с высо ким содержанием в них биогенных аминов и их либераторов (цитрусовые, клубника, земляника, томаты, шоколад, сыр, анана сы, колбасы, пиво). Непереносимость пищи часто обусловлена спе циальными пищевыми добавками и красителями, которые содержатся во фруктовых соках, напитках, колбасах, сосисках, кон фетах и других продуктах, кондитерских изделиях, консервах.
аллергены Лекарственные средства могут быть причиной обострения и течения 10% больных (Hunt, 1992). Лекарства могут быть также и непосредственной причиной развития БА. Механизмы развития лекарственной различны, что обусловлено особенностями действия самих лекарственных средств. Известны следующие механизмы развития БА под влиянием лекарственных препаратов.
А. Лекарственная аллергия Ряд лекарственных препаратов вызывает развитие БА по механизму гиперчувствительности немедленного типа с образованием и К этим препаратам относятся антибиотики группы пеницил лина, тетрациклина, производные сыворотки, иммуноглобулины и др. В качестве аллергенов выступа ют как сами лекарственные препараты, так и соединения их с бел ками крови и продукты метаболизма лекарственных средств.
Следует помнить о возможности перекрестной аллергии к лекарст венным препаратам (табл. 12) Бронхиальная астма Б. Псевдоаллергия При псевдоаллергии синдром обусловлен не аллергией, а одним из следующих механизмов:
Х нарушением обмена кислоты (нестероидные про тивовоспалительные средства Ч см. раздел бронхи альная Х либерацией из тучных клеток неиммунным путем (мио препараты опия, Х активацией комплемента, его фракции СЗа, С5а вызывают высво бождение гистамина из тучных клеток веще ства);
Х либерацией (производные раунатин, резерпин).
В. Бронхоспастический эффект как проявление основной фармакологической активности препарата Таким эффектом обладают следующие группы лекарственных препаратов:
Х вызывает разви тие Х Ч прозерин, пилокарпин, (они акти визируют рецепторы бронхов, что приводит к их Х ингибиторы эффект обусловлен повы в крови уровня аллергены По данным (1992), Brooks (1993) у 2-15% больных причи ной развития БА являются производственные факторы. В настоящее время известно около 200 веществ, вызывающих развитие профес сиональной (производственной) БА. Профессиональная БА может быть аллергической, неаллергической и смешанной.
Аллергическая БА возникает вследствие сенсибилизации больных к производственным аллергенам, при этом развивается аллергичес кая реакция I типа с образованием и Основные виды профессиональных аллергенов, вызывающих про фессиональную бронхиальную астму, представлены в табл. 13.
Неаллергическая профессиональна бронхиальная астма вызывается веществами, которые не являются аллергенами и не обусловливают, таким образом, аллергической (иммунологической) реакции.
К неаллергической профессиональной БА относятся следующие виды заболеваний:
Х астма рабочих промышленности вслед ствие вдыхания работающими пыли хлопка, льна. Растительная пыль способствует тучных клеток легочной ткани 76 Болезни органов дыхания Табл. 13. Аллергены, вызывающие профессиональную бронхиальную астму Аллергены Вид профессиональной деятельности Древесная пыль (дуб, клен, береза, Производство мебели красное дерево) Цветы Цветочные теплицы Пшеничная мука (в виде ингаляций) Хлебопекарная, мукомольная промышленность Зеленые кофейные бобы (кофейная Производство кофе пыль) Чай Производство, расфасовка чая Табак Табачное производство аллергены Животноводство, работа в вивариях, животных зоопарках, ветеринарные врачи Аллергены птиц (куры, утки, гуси) Работа на птицефермах Пыль бобов касторового масла Производство масла пыль (чешуйки телец Шелкоперерабатывающая и крыльев бабочек) промышленность гренажные цеха, ткацкое производство) Зерновой клещ Работа на зерноскладах Лекарственные средства Фармацевтическая промышленность, (антибиотики, ферменты, работа с препаратами в медицинских иммуноглобулины, вакцины, учреждениях сыворотки) Соли платины Металлообрабатывающая и химическая промышленность, фотография Соли никеля Литье стали, гальваника Соли хрома Производство цемента, стали Ферменты Sac Производство моющих средств Трипсин, панкреатин, папаин, Фармацевтическая промышленность бромелин Производство полиуретана, клея, автомобильных красок Ангидриды Производство и использование тримеллитиновый, эпоксидного клея, красок Диметилэтаноламин Производство аэрозольных красок Этилендиамин Холодильные установки альдегид, Производство клея, искусственных парафенилендиамин, волокон Персульфаты Ксерокопирование Примечание соли платины, кобальта, никеля, хрома, как правило, являются гаптенами, которые, соединяясь с белками, образуют высокоактивные аллергены (антигены) и выделению из них гистамина, под влиянием которого возбуж даются рецепторы и наступает астма упаковщиков мяса Ч развивается вследствие из упаковочной пленки химических веществ при технологических процессах, связанных с горячей Бронхиальная астма кой. Происхождение этих веществ и механизм развития этого вида БА пока неизвестен;
Х астма рабочих, занятых на производствах, связанных с примене нием формальдегида (химическая промышленность, производство пластмасс, каучука, морги, судебно-медицинские лаборатории).
Развитие БА обусловлено непосредственным влия нием формальдегида на бронхиальную мускулатуру;
Х астма, возникающая в течение первых суток после ингаляции различных в высокой концентрации (газов, дыма, смога). В качестве ирритантов в этой ситуации выступают соединения серы, хлора, фосген, слезоточивые газы, пары сварки, уксусной кислоты и др.
Смешанная профессиональная бронхиальная астма развивается с участием аллергических и неаллергических механизмов. В эту группу входят следующие виды БА:
Х обусловленная Эти соединения применяются при изготовлении клея, красок, искусственных волокон, полимерных материалов, они легко испаряются и попадают в дыхательные пути работающих. В происхождении этого вида БА имеет значение как аллергический механизм Ч продукция специфических антител и к так и неаллергические механизмы (блокада бронхов, эффект);
Х БА у краснодеревщиков Ч возникает у столяров при изготовле нии мебели из красного кедра. В пыли содержится ковая кислота, при ее вдыхании образуются специфические ан титела IgE, происходит активация комплемента. Кроме того, катиковая кислота бронхов. Сме шанный механизм развития БА возникает также при работе с древесиной других пород.
аллергенов и Поллютанты значительно усиливают действие аллергенов.
Комплексы + аллерген могут воздействовать как суперантигены и вызывают гиперреактивность бронхов даже у лиц, не предрасположенных к БА. О Ч см. пункт 3.
Эндогенные этиологические факторы Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают раз витие неаллергической БА.
К эндогенным факторам можно отнести следующие:
Х нарушение метаболизма кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих та ким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из ара хидоновой кислоты усиливается синтез что при водит к развитию 78 Болезни органов дыхания Х гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагруз ке (развивается астма физического нервно-психические факторы Ч могут быть причиной достаточ но редкого нервно-психического астмы.
Следует также учесть, что стрессовые си туации очень часто могут быть причиной обострения любого варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно рефлекторных реакций, приводящих к и приступу удушья;
Х нарушения Ч играют ведущую роль в развитии особых вариантов А, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью функции надпочечников.
Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воз действии причинных факторов.
Респираторные инфекции Респираторные инфекции являются одним из важнейших фак торов, способствующих развитию БА у взрослых и детей. Г. Б. Федо сеев (1992) выделяет форму А. Под ин фекционной зависимостью понимается такое состояние, при кото ром возникновение и/или течение БА зависит от воздействия раз личных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Осо бенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наи более часто возникновение и БА связано с виру сами гриппа, вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцатель ный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее про ницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ.
Наряду с этим под влиянием респираторной вирусной инфекции резко повышается чувствительность рецепторов под слизистого слоя бронхов. Таким образом, под влиянием вирусной инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов. Кроме того, вирусная инфекция участвует в формировании аллергического вос паления бронхов, установлена возможность индукции синтеза ви Определенную роль в развитии БА играют также бактериальная инфекция и грибы.
Подробно об участии инфекции в патогенезе БА см. ниже в разделе Патогенез.
Воздушные Ч это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызы вать ухудшение здоровья человека (А. В. Емельянов, Установ лено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению Бронхиальная астма БА, реализуют наследственную предрасположен ность к ней. Бронхиальная астма Ч экологически зависимое заболе вание, особенно это актуально в детском возрасте. Как указано в национальной российской программе Бронхиальная астма у де тей, стратегия, лечение и профилактика (1997), бронхиальная ас тма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмос ферного воздуха. Наиболее широко распространенными тами являются окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина дороды, формальдегид и др.).
Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является смог: промышленный и фотохимический. Промышленный смог явля ется результатом неполного сгорания жидкого и твердого топлива, он доминирует в индустриальных регионах. Основные компоненты про мышленного (индустриального) смога Ч двуокись серы в комплексе с твердыми частицами, некоторые из них могут быть аллергенами. Фото химический смог формируется в местах скопления автотранспорта под воздействием солнечного света Ч в выхлопных газах активизируются фотохимические реакции. Основные компоненты фотохимического смога Ч азота двуокись, озон.
Источником поллютантов являются промышленные пред приятия, заводы, фабрики (выброс в атмосферу продуктов неполного сгорания жидкого и твердого топлива, диоксида серы и др. веществ), выхлопные газы автотранспорта, химические вещества, используемые в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды). Кроме того, пол присутствуют в жилищах человека, их источниками являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты парфюмерии, печи, камины, синтетические покрытия и обивочные материалы, различные виды клея, красок. В воздухе жилых помещений присутствуют окислы азота, окись углерода, двуокись серы, формальдегид, табачный дым.
оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:
Х вызывают значительное раздражение рецепторов (дву окись серы, кислоты, различные твердые частицы, пыль), что при водит к развитию Х повреждают мерцательный эпителий и повышают проницае мость эпителиального слоя бронхов, что создает благоприят ные условия для воздействия клеток брон системы и (озон, азота диок сид и др.
Х стимулируют продукцию медиаторов воспаления и аллергии, так как способствуют тучных клеток и Таким образом, поллютанты атмосферного воздуха и жилых по мещений способствуют развитию воспаления бронхов, резко повы шают гиперреактивность бронхов и тем самым способствуют как развитию бронхиальной астмы, так и ее обострению.
80 Болезни органов дыхания Табакокурение и пассивное курение Согласно современным представлениям курение является одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА Табач ный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсичес кое, раздражающее влияние (в том числе и на рецепто ры), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко сни жает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов (подробно о влиянии табачного дыма на дыхательные Ч см. в гл.
Хронический В конечном итоге под влиянием компонентов табачного дыма развиваются воспаление слизистой оболочки, сенсиби лизация и гиперреактивность бронхов, что способствует развитию БА.
Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение Ч пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. Пас сивные курильщики поглощают из прокуренного воздуха помещений столько же никотина и других токсических веществ табачного дыма, сколько и активно курящий У пассивных курильщиков значитель но чаще встречаются также пищевая и пыльцевая сенсибилизация по сравнению с людьми, живущими в помещениях, где никто не курит.
Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры) Триггеры Ч это факторы, вызывающие обострение БА. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм.
Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респиратор ные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продук тов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важ нейших факторов, вызывающих обострение БА, является физичес кая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической на грузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует Существует особая форма БА, вызыва емая физической нагрузкой (см. далее Астма физического Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоп риятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы чаще всего следующие метеорологические факторы:
Х низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха Ч эти факторы особенно неблагоприятно влияют на больных БА, имеющих грибковую сенсибилизацию, так как в этих метео условиях увеличивается концентрация грибковых спор в возду хе;
кроме того, эти условия способствуют формированию про мышленного смога;
Х значительное падение или повышение атмосферного давления;
Х загрязнение воздуха Бронхиальная астма Х солнечная ветреная погода Ч неблагоприятно влияет на бронхиальную (ветер переносит пыльцу растений, ульт рафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы);
Х изменение магнитного поля земли;
Х гроза.
К факторам, обостряющим течение бронхиальной астмы, сле дует отнести также и некоторые лекарственные средства Ч это (блокируют бронхов), не стероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лей препараты (повышают активность рецепторов бронхов) и др.
Патогенез Патогенез аллергической бронхиальной астмы Как указывалось ранее, согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроничес кое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества акти вированных тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизис той оболочке бронхов, утолщением мембраны и после дующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих вос палительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и синдром.
Развитие аллергической иммунологической) БА обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллерги ческой реакцией) по и Coombs, в которой принимают участие и Этому процессу способствует дефицит функции лимфоцитов.
В патогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патофизиологическую и В иммунологической фазе под влиянием аллергена сек специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу IgE антитела). Происходит это следующим образом.
Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макро фагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связыва ется с II класса главного комплекса гистосовмес и транспортируется к клеточной поверхности мак рофага. Описанные события получили название Далее комплекс класса II представляется После этого активируется субпопуляция Т-хелперов которая про дуцирует ряд участвующих в осуществлении аллерги ческой реакции I типа:
Х 6 стимулируют пролиферацию и дифферен переключают синтез иммуноглобули нов в на IgE и 82 Болезни органов дыхания Х и ГМ-СФ сти мулирующий фактор) Ч активирует Активация субпопуляции и выделение указанных приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами и актива ции и дифференциации тучных клеток и Образовавшиеся IgE и фиксируются на поверхности клеток мишеней аллергии I (тучных клетках и и II порядка (эози макрофагах, тромбоцитах) с помощью кле точных Основное количество тучных клеток и лов находится в слое. При стимуляции аллергеном коли чество их возрастает в 10 раз.
Наряду с активацией тормозится функция субпопуляции Ч ТЫ. Как известно, основная функция ТЫ Ч раз витие замедленной гиперчувствительности типа аллергической ре акции по и Coombs).
который тормозит синтез реагинов (IgE) В-лимфоцитами.
стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного про исходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую оче редь IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом проис ходит тучных клеток и активация эозинофи лов с вьщелением большого количества медиаторов аллергии и воспа ления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии пато генеза.
Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризу ется развитием отека слизистой оболочки и инфиль трации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, ги персекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической ста дии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, эозинофи лами, тромбоцитами, лимфоцитами.
В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы Ч раннюю и позднюю.
Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начи нается эта фаза через минуты, достигает максимума через минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и В процессе этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ Ч медиаторов аллер гии и воспаления.
Из тучных клеток выделяются различные фер менты. Кроме этих медиаторов, из тучных клеток выделяются также 3, 4, 5, 6, 7, 8, и хе факторы, фактор, фа Бронхиальная астма фактор и фактор некроза опухолей.
сопровождается гистами на, и хемо факторов, фактора, лейкотриена (вызывает хемотаксис гепарина, (рас щепляет с образованием Ведущим механизмом ранней астматической реакции является который обусловлен влиянием медиаторов гистами на, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из брадикинина, фактора.
Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно че рез 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длитель ность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспале ние, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В раз витии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, макрофаги, тромбоциты, Т-лим которые скапливаются в бронхиальном дереве под влияни ем тучными клетками медиаторов и цитокинов.
Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях нео братимых морфологических изменений.
Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является Он продуцирует большое количество биологи чески активных веществ:
Х основной белок Ч активирует тучные клетки, повреждает эпи телий бронхов;
Х белок Ч активирует тучные клетки, повреждает эпи телий бронхов;
Х X Ч обладает эффек том, угнетает культуру лимфоцитов;
Х фактор, активирующий тромбоциты Ч вызывает спазм бронхов и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделе ние ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки, способствует нарушению микроциркуляции;
Х Ч вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает сосудистую проницаемость;
Х и Ч вызывают бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов;
Х простагландин Ч обусловливает гиперсекре цию слизи, клетки воспаления;
84 Болезни органов дыхания Табл. 14. Роль медиаторов в развитии патофизиологических проявлений бронхиальной астмы 1987, с Патофизиологические Медиаторы проявления Лейкотриены С4, D4, Е4 (медленно реагирующая субстанция А фактор Отек слизистой оболочки Гистамин Лейкотриены С4, D4, Е Простагландины Е Тромбоцитактивирующий фактор Клеточная инфильтрация Фактор хемотаксиса эозинофилов стенки бронха (эозино- Фактор хемотаксиса Простагландины макрофагами, кислота) цитами) Лейкотриен Гиперсекреция Гистамин бронхиальной слизи Лейкотриены С4, D4, Е Стимуляторы секреции слизи макрофагов, эозинофилов Ацетилхолин кислота) Простагландины Фактор некроза опухоли эпителия ферменты Утолщение Протеолитические ферменты мембраны Ч вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов;
фактор Ч вызывает хемотаксис эозинофилов;
Ч фактор (активирует воспалительные способству ет дифференцировке (активирует воспалительные клетки и гранулоцитов);
(активирует хемотаксис и Протеолитические ферменты Ч гидролиз и кис лоты, Ч вызывает гидролиз коллагена);
Ч активирует тучные клетки Бронхиальная астма Биологически активные вещества, выделяемые способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалитель ного процесса в них, бронхиального эпителия, нару шению гиперсекреции слизи, развитию гиперреактивности бронхов.
Большую роль в развитии ранней и поздней астматической ре акции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результа те контакта аллергенов и Fc-рецепторов макрофагов они активиру ются, что приводит к продукции медиаторов Ч фактора, активиру ющего тромбоциты, В4 (в небольших количествах С и Д4), 5-НЕТЕ кислоты Ч продукта окисления кислоты), ферментов, нейтральных В табл. 14 приведены обобщающие данные о роли медиаторов в развитии патофизиологических проявлений бронхиальной астмы.
В последние годы установлено, что в механизме привлечения и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии и внутриклеточного а на и других клетках воспаления Ч соответствущих рецепторов для адгезивных молекул.
Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов Ч фактора некроза опухоли (TFN-л) и которые продуцируются тучными клетками.
Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и Бронхиальный эпителий выделяет которые спо собствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют и моноциты, участвующие в развитии иммунного вос паления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует обладающий и сосудосуживающим эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азо та оксид (NO), который обладает эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных факторов. Вероятно, поэтому количество NO значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.
В развитии аллергической бронхиальной астмы ведущую роль иг рает гиперпродукция класса антител бронхи альная астма). Однако по данным В. И. Пыцкого и А. А.
(1987), у 35% больных БА имеется повышение продукции не только IgE, но и бронхиальная астма). Она харак теризуется началом заболевания в более позднем возрасте (старше 40 лет), пролонгированными приступами, меньшей эффективнос тью проводимых лечебных мероприятий.
Реже в патогенезе аллергической БА играет ведущую роль аллерги ческая реакция типа тип). При этом образуются 86 Болезни органов дыхания принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам клас са G и Далее формируется комплекс антиген-антитело, патофизи ологическое влияние которого реализуется через активацию компле мента, освобождение ферментов и медиаторов из макрофагов, тромбоцитов, активацию и свертывающей систем. Следствием этих процессов явля ется и развитие отека и воспаления бронха.
Роль азота оксида в развитии патофизиологической стадии БА Азота оксид (NO) является расслабляющим фак тором и посредством активации и синтеза цГМФ вы зывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно, их расширение. Азота оксид образуется из аминокислоты аргинина под влиянием фермента (NOS). Существует две изо формы NO-синтетазы Ч конститутивная (cNOS) и (iNOS). Конститутивная NOS (cNOS) находится в цитоплазме, яв ляется кальций- и и способствует выделе нию небольшого количества NO на короткий период.
Индуцибельная NOS (iNOS) является кальций- и кальмодулинза висимой, способствует синтезу большого количества NO на длитель ное время. Она образуется в воспалительных клетках в ответ на дей ствие эндотоксинов и Сейчас известно, что присутствует в нейронах, эн клетках гладких макрофагах 1995).
В легких NO синтезируется под влиянием cNOS в клетках легочной артерии и вены, в нейронах кой нервной системы.
Под влиянием iNOS NO синтезируется макрофагами, нейтрофилами, тучными клетками, и клетками, эпителиальными клетками бронхов.
NO в системе играет следующую положи тельную роль:
Х способствует в малом круге кровообращения, сле довательно, повышение продукции NO противодействует раз витию легочной при хронической болезни легких;
Х увеличение продукции NO способствует и улуч шению мерцательного эпителия бронхов;
NO рассмат ривается как нервов, противодействующий влиянию нервов;
Х участвует в уничтожении микроорганизмов и опухолевых клеток;
Х снижает активность воспалительных клеток, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.
Наряду с этим NO может играть в бронхопульмональной систе ме отрицательную роль.
Гистамин, фактор и др.
Ag отек слизистой оболочки, гиперсекреция сли зи, воспаление хелпер аллерген специфический Большой основной белок, белок, токсин, лейкотриены, фактор, простагландины, факторы Рис. 9. Патогенез аллергической бронхиальной астмы (А.В.Емельянов, 1996, с изм.) Примечания: ИЛ Ч интерлейкин;
ИФ Ч интерферон;
Ag Ч аллерген;
торможение активности;
о стимуляция;
Болезни органов дыхания iNOS экспрессируется в дыхательных путях в ответ на воспали тельные эндотоксины, легочные ирритан (озон, сигаретный дым и др.). Продуцируемый под влиянием iNOS азота оксид взаимодействует с накопившимся в очаге воспа ления продуктом частичного восстановления кислорода Ч суперок сидом. В результате такого взаимодействия образуется медиатор пе который вызывает повреждение клеток, белков, ли клеточных мембран, повреждает сосудистый эпителий, по вышает агрегацию тромбоцитов, стимулирует воспалительный про цесс в системе.
При БА активность iNOS повышается, содержание NO в эпите лии бронхов нарастает, и увеличивается концентрация NO в выды хаемом воздухе. Интенсивный синтез NO под влиянием iNOS может играть роль в формировании бронхиальной обструкции у больных и тяжелой формами бронхиальной астмы (Belvisi, 1995).
Повышенное содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе яв ляется биологическим маркером бронхиальной астмы.
Патогенез аллергической бронхиальной астмы представлен на рис. 9.
Патогенез неаллергической бронхиальной астмы Патогенез бронхиальной астмы В докладе Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика (ВОЗ, Национальный институт сердца, легких и кро ви, США), в Российском Консенсусе по бронхиальной астме (1995), в Национальной Российской программе Бронхиальная астма у де тей (1997) респираторные инфекции рассматриваются как факто способствующие возникновению или обострению течения брон хиальной астмы. Наряду с этим крупнейший специалист в области БА проф. Г. Б. Федосеев предлагает выделять отдельный вариант заболевания Ч бронхиальную астму. Это оправдано, прежде всего, с практической точки зрения, так как достаточно часто не только первые клиничес кие проявления или обострения течения бронхиальной астмы связа ны с влиянием инфекции, но и значительное улучшение состояния больных наступает после воздействия на инфекционный агент.
В патогенезе варианта БА участвуют следующие механизмы:
1) гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит При повторных контактах с инфекционным аллергеном они и приво дят к медиаторов замедленного действия: факторов хемо таксиса фактора агрега ции тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клет ках-мишенях (тучные клетки, макрофаги) освобождение и др., вследствие чего развивается Кроме того, вокруг бронха астма формируется воспалительный инфильтрат, содержащий лимфоциты, Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа вызываю щих спазм бронха и его воспаление. Из гранул выделя ются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;
2) аллергическая реакция немедленного типа с образованием реаги на (аналогично Развивается редко, на ранних стадиях БА, главным образом при гриб ковой и астме, а также при инфекции, при пневмококковой и бак териальной инфекции 1990;
Л. А. Вишнякова, 1990);
3) неиммунологические реакции Ч повреждение токсинами над почечников и снижение функции, наруше ние функции мерцательного эпителия и понижение активности 4) активация комплемента по альтернативному и классическому пути с освобождением и обусловливаю щих выделение и других медиаторов тучными клетками (при пнев мококковой инфекции);
5) высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления из тучных клеток и под влиянием догликанов и эндотоксинов многих бактерий, а также механизмом;
6) синтез гистамина гемофильной палочкой с помощью 7) повреждение эпителия бронхов с утратой секреции факторов и продукцией меди аторов: фактора некроза опухоли и др.
Патогенез варианта бронхиальной астмы недостаточность может быть одной из при чин развития или обострения БА. Глюкокортикоидные гормоны ока зывают следующее влияние на состояние бронхов:
Х повышают количество и чувствительность к адреналину и, следовательно, увеличивают его эффект;
Х тормозят тучных клеток и базофилов и выделение гистамина, и других медиаторов аллергии и вос паления;
Х являются физиологическими антагонистами веществ, тормозят продукцию обладающего и эффектом, а так же вызывающим развитие субэпителиального фиброза;
90 Болезни органов дыхания Х снижают синтез рецепторов, через которые осуществляется брон действие субстанции Р;
Х активизируют продукцию нейтральной разру шающей и Х тормозят экспрессию адгезивных молекул уменьшают продукцию 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, фактора некроза опухоли а) и активируют синтез цитокинов, обладающих противовоспали тельным эффектом 10);
Х тормозят образование метаболитов кислоты Ч Х восстанавливают структуру поврежденного эпителия бронхов и подавляют секрецию бронхиальным эпителием воспалительного и факторов роста и др.).
В связи с наличием вышеуказанных свойств тормозят развитие воспаления в бронхах, снижают их гиперреак тивность, оказывают противоаллергическое и антиастматическое действие. Напротив, недостаточность может в ряде случаев лежать в основе развития бронхиальной астмы.
Известны следующие механизмы формирования глюкокортико недостаточности при бронхиальной астме:
Х нарушение синтеза в пучковой зоне коры надпочеч ников под влиянием длительной интоксикации, гипоксии;
Х нарушение соотношения между основными ми гормонами (уменьшение синтеза кортизола и увеличение Ч обладающего менее выраженными по сравне нию с противовоспалительными свойствами);
Х повышенное связывание кортизола с плазмы и снижение, таким образом, свободной, биологически активной его фракции;
Х уменьшение в бронхах количества или чувствительности мемб ранных рецепторов к кортизолу, что, естественно, уменьшает воздействие на бронхи (состояние кортизо сенсибилизация к гормонам системы с продукцией к и кортизолу;
Х повышение порога чувствительности клеток гипоталамуса и ги пофиза к регулирующему воздействию (по принципу обратной связи) уровня кортизола в крови, что, по мнению В. И. Трофи мова (1996), на начальных этапах заболевания приводит к стиму ляции синтеза глюкокортикоидов корой надпочечников, а при бронхиальной астмы Ч истощению резерв ных возможностей функции;
Бронхиальная астма Х подавление функции надпочечников вследствие длительного лечения больных препаратами.
недостаточность способствует развитию вос паления в бронхах, их гиперреактивности и бронхоспазма, приво дит к формированию кортикозависимости (кортикозависимая бронхиальная астма). Различают и кортико резистентную бронхиальную астму.
При бронхиальной астме для достиже ния ремиссии и ее поддержания требуются малые дозы системных или ингаляционных При бронхиальной астме ремиссия достигается большими дозами сис темных глюкокортикоидов. О следует думать в том случае, когда после семидневного курса лечения преднизоло ном в дозе 20 увеличивается менее, чем на 15% по срав нению с исходным.
Патогенез формы бронхиальной астмы В настоящее время хорошо известно, что у многих женщин резко ухудшается течение бронхиальной астмы (возобновляются и ухудша ются приступы удушья) перед или во время менструации, иногда в последние дни менструации. Установлено влияние прогестерона и эс трогенов на тонус бронхов и состояние бронхиальной проходимости:
Х прогестерон стимулирует бронхов и синтез Е, что обусловливает эффект;
Х эстрогены активность соот ветственно повышают уровень что стимулирует рецепторы бронхов и вызывают Х эстрогены стимулируют активность бокаловидных клеток, слизис той оболочки бронхов и вызывают их гипертрофию, что приводит к гиперпродукции слизи и ухудшению бронхиальной проходимости;
Х эстрогены усиливают высвобождение гистамина и других биоло гических веществ из и что обусловли вает появление бронхоспазма;
Х эстрогены усиливают синтез оказывающего эффект;
Х эстрогены увеличивают связь с плазмы кортизо ла и прогестерона, что приводит к уменьшению свободной фрак ции этих гормонов в крови и, следовательно, снижению их брон эффекта;
Х эстрогены снижают активность бронхов.
Таким образом, эстрогены способствуют прогестерон Ч Влияние эстрогенов и прогестерона на бронхи представлено на рис. 10.
При патогенетическом варианте бронхиальной астмы наблюдается снижение в крови уровня прогестерона во II Прогестерон Эстрогены PgE Ацетилхолин- Высвобождение Транскортин бронхов ры б гистамина из плазмы Связь ла и прогесте рона с f ( Рис. 10. Влияние прогестерона и эстрогенов на тонус бронхов.
Примечание: ингибирование Бронхиальная астма фазе менструального цикла и повышение Ч эстрогенов. Указанные гормональные сдвиги приводят к развитию гиперреактивности брон хов и Патогенез выраженного дисбаланса дисбаланс Ч это нарушение соотношения и бронхов с преобладанием активности что вызывает развитие В патогенезе адренергического дисбаланса имеет значение и повышение Развитие адренерги ческого дисбаланса может вызвано врожденной неполноценностью и системы их нару шением под влиянием вирусной аллергической сенсибили зации, изменений кислотно-щелочного равновесия (аци доза), применения Патогенез нервно-психического варианта ЕА О нервно-психическом патогенетическом варианте бронхиаль ной астмы можно говорить в том случае, если нервно-психические факторы являются причиной заболевания, а также достоверно спо собствуют его обострению и хронизации (А. Ю. 1996). Пси хоэмоциональные стрессы оказывают влияние на тонус бронхов через вегетативную нервную систему (о роли вегетативной нервной систе мы в регуляции бронхиального тонуса Ч см. далее). Под влиянием психоэмоционального стресса повышается чувствительность брон хов к и Кроме того, эмоциональное на пряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.
А. Ю. выделяет 4 вида нервно-психического ме ханизма патогенеза бронхиальной астмы: истероподобный, При варианте развитие приступа бронхиальной ас тмы является определенным способом привлечь внимание окружаю щих и освободиться от ряда требований, условий, обстоятельств, ко торые больной считает неприятными для себя и обременительными.
При варианте формируется внутренний кон фликт вследствие несоответствия возможностей пациента как личности и повышенных требований к себе (т.е. своего рода недостижимому иде алу). В этом случае приступ бронхиальной астмы становится как бы оправданием своей несостоятельности.
Психастенический вариант характеризуется тем, что приступ брон хиальной астмы появляется при необходимости принять серьезное, ответственное решение. Больные при этом тревожны, неспособны к самостоятельным решениям. Развитие приступа астмы в этой ситуации как бы избавляет больного от чрезвычайно сложной и ответствен ной для него ситуации.
94 Болезни органов дыхания вариант для детей и позволяет им избегать конфронтации с конфликтами в семье. При ссоре родителей развитие приступа астмы у ребенка уводит родителей от выяснения отношений, так как переключает их внимание на болезнь ребенка, который при этом получает максимум внимания и заботы к себе.
Патогенез варианта вариант бронхиальной астмы Ч это форма забо левания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора Ч аце Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение уровня и снижение Ч фермента, это сопровождается дисбалансом ве гетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Следует заметить, что высокий уровень ацетилхолина в крови наблюдается у всех больных бронхиальной астмой в периоде обостре ния, однако у больных вариантом заболевания аце значительно более выражена, и вегетативный и биохи мический статус (в том числе уровень ацетилхолина в крови) не нор мализуется даже в фазе ремиссии.
При холинергическом варианте наблюдаются также следующие важные патогенетические факторы:
Х повышение чувствительности рецепторов блуждаю щего нерва и к медиаторам воспаления и аллер гии с развитием гиперреактивности бронхов;
Х возбуждение что улучшает распростра нение импульса по рефлекторной дуге блуждающего нерва;
Х снижение скорости инактивации ацетилхолина, накопление его в крови и тканях и перевозбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
Х снижение активности (в норме они инги выделение ацетилхолина из ветвей блуждающего что способствует Х увеличение количества нервов в бронхах;
Х повышение активности холинергических рецепторов в тучных клетках, слизистых и серозных клетках бронхиальных желез, что сопровождается выраженной гиперкринией Ч гиперсекрецией бронхиальной слизи.
Патогенез бронхиальной астмы бронхиальная астма Ч это вариант бронхиальной астмы, обусловленный непереноси мостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероид ных противовоспалительных препаратов. Частота выявления астмы среди больных БА составляет от 9.7 до 30% 1992).
Бронхиальная астма В основе астмы лежит нарушение метаболизма ара кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. После их приема из кислоты мембраны клеток вследствие активации пути образуются вызывающие Од новременно угнетается путь метаболизма арахи доновой кислоты, что ведет к уменьшению образования PgE (расши ряет бронхи) и увеличению Ч (суживает бронхи).
вую астму вызывают аспирин, нестероидные противовоспалитель ные средства бруфен, вольтарен и др.), другие лекарственные средства, в состав которых входит ацетилсали циловая кислота цитрамон, асфен, аскофен), а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды) или желтые красители Установлена также большая роль тромбоцитов в развитии лас пириновой астмы. У больных ласпириновой астмой наблюдается повышенная активность тромбоцитов, что усугубляется в присут ствии ацетилсалициловой кислоты.
Активация тромбоцитов сопровождается повышенной их агрега цией, увеличением выделения из них и Оба эти вещества вызывают развитие спазма бронхов. Под влиянием избытка серотонина усиливается секреция бронхиальных желез и отек слизистой оболочки бронхов, что способствует развитию брон хиальной обструкции.
Первично-измененная реактивность бронхов Первично-измененная реактивность бронхов Ч это вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вы шеперечисленным вариантам и характеризующийся появлением при ступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воз духа, перемене погоды, от резких запахов.
Как правило, приступ бронхиальной астмы, возникающий при вдыхании холодного воздуха, раздражающих и резко пахнущих веществ, обусловлен возбуждением чрезвычайно реактивных ре цепторов. В развитии гиперреактивности бронхов большое значение имеет увеличение межэпителиальных промежутков, что способствует прохождению через них различных химических раздражителей из воз духа, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, выходу из них мина, и других веществ.
Патогенез астмы Астма физического усилия Ч вариант бронхиальной астмы, характеризующийся появлением приступов уду шья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки;
при этом отсутствуют признаки аллергии, инфекции, нарушений функции эн докринной и нервной систем. В. И. и (1999) указыва ют, что более правильно говорить не об астме физического усилия, а 96 Болезни органов дыхания о постнагрузочном потому что этот вариант редко встречается изолированно и наблюдается, как правило, не во время, а после окончания физической нагрузки.
Основными патогенетическими факторами астмы физического усилия являются:
Х гипервентиляция в ходе физической нагрузки;
вследствие гипер вентиляции происходят респираторная потеря тепла и жидко сти, охлаждение слизистой оболочки бронхов, развивается гипе бронхиального секрета;
имеет место также механи ческое раздражение бронхов;
Х раздражение рецепторов блуждающего нерва и повышение его тонуса, развитие Х тучных клеток и с выделением медиа торов факторов и других), вызывающих спазм и воспаление бронхов.
Наряду с указанными механизмами фун кционирует также и механизм Ч активация симпатической нервной системы и вьщеление адреналина. Согласно S.Godfrey (1984), физическая нагрузка оказывает два противополож ных действия, направленных на гладкую мускулатуру бронхов: рас ширение бронхов в результате активации симпатической нервной системы и и сужение бронхов в результате выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов. В период физи ческой нагрузки симпатические влияния пре обладают. Однако действие непродолжительно Ч 1-5 мин, и вскоре после окончания нагрузки на первый план выс тупает действие медиаторов, и развивается Приблизи тельно через 15-20 мин происходит инактивация медиаторов.
При высвобождении медиаторов тучные клетки резко снижают свою способность к дальнейшему их выделению Ч наступает тучных клеток. Полупериод восстановления тучных клеток к син тезу половинного количества медиаторов в них составляет около минут, а полное исчезновение наступает через 3-4 ч.
Патогенез ластмы физического усилия показан на рис.
Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы Аутоиммунная бронхиальная астма Ч это форма заболевания, развивающаяся вследствие сенсибилизации к антигенам системы. Как этот вариант является этапом дальнейшего и усугубления течения аллер гической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. К пато генетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При аутоиммунной бронхиальной астме выявляются антитела (антиядерные, к гладкой мускулатуре бронхов, к мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов с активацией Физическая нагрузка Активация симпатической Гипервентиляция нервной Респираторная Механическое Респираторное потеря тепла раздражение ирри- охлаждение Выброс слизистой обо- рецепто- слизистой оболоч катехоламинов лочкой бронхов ров бронхов ки бронхов Повышение тонуса бронхиального Бронходилтация блуждающего нерва секрета 1-5 мин Отек слизистой оболочки бронхов Рис. 11. Патогенез астмы физического усилия (Godfrey, 1984;
М.Д.Дидур, 1996).
Примечание: L/2 Ч полупериод времени ресинтеза медиаторов.
98 Болезни органов дыхания Воспаление бронхов, бронхоспазм, бронхиальная обструкция о Я с И X 1 a I а о ч с ч i Бронхиальная астма комплемента приводят к иммунокомплексному повреждению бронхов (III тип аллергической реакции по и Coombs) и блокаде.
Возможно также развитие IV типа аллергических реакций Ч вза имодействие аллергена (аутоантигена) и сенсибилизированных Т-лимфоцитов, с развитием, в конеч ном итоге, воспаления и спазма бронхов.
Схема патогенеза бронхиальной астмы представлена на рис. 12.
Механизмы Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускула туры. В присутствуют белковые тела актин и миозин;
при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса ак тин+миозин происходит сокращение бронхиальных Ч Образование комплекса актин+миозин возможно только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присут ствует так называемый кальциевый насос, благодаря которому возможно перемещение ионов из миофибрилл в что ведет к расширению (расслаблению) бронха.
Работа кальциевого насоса регулируется концентрацией двух внут риклеточных действующих антагонистически:
Х циклического который стиму лирует обратное поступление ионов из миофибрилл в сар ретикулум и связь с ним, вследствие этого тормозится активность не может образоваться ком плекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;
Х циклического который работу кальциевого насоса и возвращение ионов из миофиб рилл в ретикулум, при этом увеличивается ак тивность кальмодулина, поступление к актину и миозину, фор мируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха.
Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры зависит от состояния цАМФ и цГМФ. Это соотношение регулируется (нейромедиаторами) вегетативной нервной системы, активностью соответствующих рецепторов на мембране клеток бронхов и ферментами и которые стимулируют соответственно образование и цГМФ.
Роль вегетативной нервной системы в регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма В регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма большую роль играют следующие отделы вегетативной нервной системы:
Х (парасимпатическая) нервная система;
Х (симпатическая) нервная система;
Х нервная система Болезни органов дыхания Адреналин Норадреналин Сокращение I Релаксация Ч (актин + миозин) Рис. 13. Роль парасимпатической нервной системы и медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры.
Примечание: Ach Ч Роль холинергической (парасимпатической) нервной системы Блуждающий нерв играет большую роль в развитии На окончаниях блуждающего нерва выделяется ацетилхолин, который взаимодействует с соответствующими холи при этом активиру ется гуанилатциклаза, и происходит сокращение гладкой мускулатуры, развивается (механизм описан выше).
Обусловленная блуждающим нервом имеет наи большее значение для крупных бронхов.
Роль (симпатической) нервной системы Известно, что у человека симпатические нервные волокна не определяются в гладкой мускулатуре бронхов, их волокна выявля ются в сосудах и железах бронхов. адренергичес ких (симпатических) нервов является образующийся в адренергических синапсах. нервы непосредственно не контролируют гладкую мускулатуру бронхов. Принято считать, что существенную роль в регуляции бронхиального тонуса играют циркулирующие в крови Ч (норад реналин и в надпочечниках адреналин).
Они проявляют свое влияние на бронхи через а- и Активация вызывает следующие эффекты:
Х сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
Бронхиальная астма Табл. 15. и роль в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры Нейромедиатор Вазоактивный Отсутствует Значительно выражена Пептид Выражена (родственный полипептиду) Субстанция выражена Отсутствует А Значительно Отсутствует В Слабо выражена Отсутствует Пептид, ассоциированный с Значительно выражена Отсутствует пептид) пептид Умеренно Х уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов;
Х сокращение кровеносных сосудов.
Активация приводит к:
Х расслаблению гладкой мускулатуры бронхов (через увеличение ак тивности и повышение образования как указано выше);
Х увеличению клиренса;
Х расширению кровеносных сосудов.
Наряду с важной ролью медиаторов в ции бронхов огромное значение имеет свойство нервной системы угнетать пресинаптическое выделение лина и тем самым предотвращать со кращение бронха.
Роль парасимпатической нервной системы и адренергических медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной муску латуры показана на рис. 13.
Роль В бронхах наряду с холинергической (парасимпатической) и ад ренергической (симпатической) нервной системой существует не нехолинергическая нервная система которая является частью вегетативной нервной системы. Волокна проходят в составе блуждающего нерва и высвобож дают ряд влияющих через активацию соответ ствующих рецепторов на тонус бронхиальной мускулатуры. Роль нейромедиаторов НАНХ в регуляции тонуса бронхиальной муску латуры представлена в табл. 15.
102 Болезни органов дыхания Табл. 16. Рецепторы бронхов и их влияние на гладкую мускулатуру бронхов Рецепторы бронхов Влияние на гладкую бронхов 1. Рецепторы на растяжение (возбуждаются при глубоком вдохе) 2. рецепторы в крупных бронхах) 3. рецепторы Бронхоконстрикция 4. Бронходилатация 5. Бронхоконстрикция 6. рецепторы Бронхоконстрикция 7. Бронходилатация 8. Бронходилатация 9. Нейропептидные Бронхоконстрикция 10. Бронхоконстрикция Нейрокининовые Бронхоконстрикция Рецепторы к пептидам Бронхоконстрикция Лейкотриеновые рецепторы Бронхоконстрикция 14. и Бронхоконстрикция 15. Бронходилатация 16. ФАТ-рецепторы (рецепторы к фактору, Бронхоконстрикция активирующему тромбоциты) 17. рецепторы Бронхоконстрикция 18. рецепторы первого типа Бронхоконстрикция Аденозиновые рецепторы второго типа Бронходилатация Из табл. 15 видно, что важнейшим медиатором является полипептид эффект посредством повышения уровня Murray (1997) и Gross (1993) придают нарушению регуляции на уровне НАНХ-системы наиболее важное значение в развитии синдрома бронхиальной обструкции.
В табл. 16 приведены данные о рецепторах бронхов, возбуждение которых влияет на тонус мускулатуры бронхов.
Клиническая картина В развитии приступа БА различают три периода Ч предвестни ков, разгара (удушья) и обратного развития.
Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомотор ными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным от делением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздра жительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).
Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появ ляется ощущение нехватки воздуха, в груди, выраженная Бронхиальная астма экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медлен ный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продол жительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.
Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонив шись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттен ком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе.
Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании уча ствуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.
Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перку торный звук с оттенком, нижние границы легких опу щены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленно го дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус (см.), который может закончиться комой и даже смертью больного.
Период обратного развития приступа имеет разную продолжи тельность. У одних больных приступ заканчивается быстро без осложнений, у других Ч может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.
При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует помнить о так называемом варианте заболевания. При этой форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при ции легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные признаки. Единственным характерным признаком заболе вания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для диагностики варианта БА следует проводить мониторинг пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект вечернего (профилактического) приема Большое значение имеет определение степени тяжести присту па бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи боль ному и определении его трудоспособности. Тяжесть приступа бронхиальной астмы представлена в табл. 17.
Инструментальные исследования Исследование функции внешнего дыхания Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхи альной астмой является обязательным и позволяет Табл. 17. Тяжесть приступов бронхиальной астмы (Методические указания по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы, Минск, 1999) Параметры Нетяжелый Среднетяжелый Тяжелый Угроза остановки дыхания 1. Физическая активность Сохранена Затруднена, больно'й Резко Отсутствует предпочитает сидеть принимают ортопноэ 2. Речь Мало затруднена больной больной произносит фразы может произносить лишь слова 3. Выраженность тревоги Больные могут быть Больные возбуждены Больные возбуждены Вялость или возбуждены нарушение сознания 4. Частота дыхания Повышена Повышена 30 в минуту Тахипноэ или 5. вспомогательной Как правило, нет Имеется Имеется всегда Парадоксальные мускулатуры в торако дыхания, втяжение яремной абдоминальные ямки движения 6. хрипы Бывают в конце Громкие Громкие Отсутствие свистящих выдоха хрипов 7. Пульс (частота в 1 мин) < 100 100-120 > 8. Парадоксальный пульс* Отсутствует 10-25 мм рт.ст. > 25 мм рт.ст. Отсутствует, (< 10 мм рт.ст.) ние дыхательной 9. ПСВ после мускулатуры бронходилататора До 70-80% 50-70% Менее 50% (в % от нормы или 100 л/мин или длится лучших значений) 2 часов) 10. Ра02 Норма, тест не нужен > 60 мм рт.ст. < 60 мм цианоз 11. РаС02 < 45 мм рт.ст. < 45 мм рт.ст. > 45 мм рт.ст.
91-95% < 90% Примечание: частоту дыхания, ПСВ необходимо определять повторно в процессе лечения.
* Парадоксальный пульс Ч разность между систолическим давлением на выдохе и вдохе.
Ч сатурация (насыщение) крови кислородом.
1 органов дыхания Бронхиальная астма вать степень бронхиальной ее обратимость и вариа бельность (суточные и колебания), а также эффектив ность проводимого лечения.
Ч регистрация объема легких во время дыхания Характерными графическими признаками нарушения бронхиальной у больных бронхиальной астмой являются следующие:
. форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного за первую секунду при чем ОФВ наиболее показатель, отражающий степень Х снижение индекса (соотношение как пра вило он менее 75%. При обструкции снижение чем поэтому индекс Тиффно всегда сни указанных следует производить 2-3 раза и за истинное значение наилучший показатель.
Полученные абсолютные сопоставляют с должными, которые вычисляют по номограммам с учетом роста, пола, возраста пациента.
Кроме вышеназванных при обостре нии БА значительно остаточный объем легких и функ циональная остаточная емкость.
При частых обострениях и развитии эмфиземы легких выявляется снижение емкости легких Ч в системе петли Ч экспираторного потока воздуха на участке ФЖЕЛ, т.е. середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают объемную скорость (ПОС), макси мальные скорости иа уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ МОС, и средние скорости СОС (анализа петли поток-объем) можно бронхиальной проходимости на уровне средних или бронхов. Для обструкции пре на уровне дыхательных путей, крупных бронхов характерно снижение объемной скорости фор сированного выдоха в части нисходящей ветви кривой поток/объем (ПОС и в % к должным величинам снижены более чем и При периферической брон хиальной обструкции, при БА, характерны вогну тый кривой выдоха значительное снижение максималь ной объемной скорости на 50-75% ФЖЕЛ 106 Болезни органов дыхания 20 30 40 50 60 70 Возраст (лет) 14. для нормальных величин пиковой скорости выдоха (л/мин) Определение индекса Тиффно и с по строением кривой поток-объем целесообразно проводить до и пос ле применения а также для оценки степени тяжести заболевания и контроля за течением БА (2 раза в год).
Ч метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пи ковой скорости выдоха) после полного вдоха.
Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные про Бронхиальная астма водится несколько раз в течение суток, до и после приема Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером).
должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения БА, выявить факторы, вызывающие обострение за болевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Нормальные величины ПСВ у взрослых можно определить с по мощью номограммы, приведенной на рис. 14.
Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:
Х увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ин галяции короткого действия;
Х суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих и 10% и более у пациентов без терапии;
Суточные колебания ПСВ определяются по следующей Суточные колебания ПСВ в % ПСВ макс Ч ПСВ мин (ПСВ сут в %) ПСВ Х уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.
Пробы с использованием пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели индекс Тиффно, показатели кривой поток-объем и до и после применения О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ( Примечания: (мл) Ч объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров;
(мл) Ч объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до при менения бронходилататоров.
Рентгенологическое исследование легких Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы 108 Болезни органов дыхания При БА рентгенологическое исследо вание может выявить признаки, характерные для хронического брон хита (см соответствующую главу), Электрокардиографическое исследование Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остро конечные зубцы в отведениях II, III, возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отве дениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении БА, частых ее обо стрениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсер дия и правого желудочка (см. гл. Легочная Оценка газового состава артериальной крови Определение газового состава артериальной крови позволяет бо лее объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная брон хиальная обструкция Ч 30-40% от должного, ПСВ < 100 л/мин) сопровождается гиперкапнией, при менее выраженной обструкции определяются и Во время тяжелого обострения БА наблюдается артериальная ги поксемия вследствие нарушений.
Целесообразно использование метода пульсовой что позволяет определить насыщение артериальной крови кислородом и сде лать заключение об эффективности введения средств.
Бронхоскопия Бронхоскопия не является рутинным методом исследования при БА. Она применяется только при необходимости проведения диф ференциальной диагностики, обычно с новообразованиями системы.
Оценка статуса Оценка аллергологического статуса производится с целью диаг ностики (аллергической) формы БА и выявления так называемого причинного аллергена вы зывающего развитие и обострение БА.
диагностика проводится только в фазе ремиссии БА, применяются наборы разнообразных аллергенов. Наиболее часто применяются кожные пробы (аппликационный, и методы использования аллергенов). Оцениваются вели чина и характер развивающегося при этом отека или воспалительной реакции. Введение лаллерген-виновника сопровождается наиболее вы раженным отеком, гиперемией, зудом. Наиболее чувствительной, но Бронхиальная астма менее специфичной пробой является введение аллерге на. Самостоятельного диагностического значения эти пробы не имеют, но с учетом данных анамнеза и клинических дан ных являются большим подспорьем в диагностике При аллергической форме БА положительны также провокационные пробы, основанные на воспроизведении аллергических реакций путем введения аллергена в шоковый орган. Применяется ингаляционный про вокационный тест, суть которого заключается в том, что больной вдыха ет через ингалятор сначала контрольный индифферентный раствор, и при отсутствии реакции на него Ч растворы аллергена в последовательно возрастающей концентрации (начиная с минимальной до той, которая дает заметную реакцию в виде затрудненного дыхания). До и после каж дой ингаляции аллергена записывается определяются и индекс Тиффно. Провокационный тест считается положительным при снижении и индекса Тиффно более, чем на 20% по сравнению с исходными величинами. Провокационную ингаляционную пробу можно проводить только в фазе ремиссии в условиях стационара, развившийся следует немедленно купировать Лабораторные данные Данные лабораторных исследований имеют большое значение в под тверждении диагноза БА (прежде всего аллергической формы), оценке степени ее тяжести и эффективности лечения. Наиболее характерными являются следующие изменения лабораторных показателей:
Х OAK Ч умеренное увеличение СОЭ в периоде обо стрения БА;
Х ОА мокроты Ч много определяются кристаллы (блестящие прозрачные кристаллы, имеющие форму ромбиков или октаэдров;
образуются при разрушении эози спирали (слепки прозрачной слизи в виде спиралей, являются слепками спастически сокращен ных бронхов);
у больных БА при выра женной активности воспалительного процесса обнаруживаются в большом количестве нейтральные лейкоциты. У некоторых боль ных во время приступа БА выявляются тельца Креолы Ч ок руглые образования, состоящие из эпителиальных клеток;
Х БАК Ч возможно увеличение уровня и кислот, фибрина, гаптоглобулина (особенно при инфекционно-зависимой БА);
Х ИИ Ч увеличение в крови количества иммуноглобулинов, снижение количества и активности (более характерно для астмы). С помощью теста при атопической бронхиальной астме определяется увеличение количества Использование этого теста особенно важно при невозможности проведения аллергологического тестирования (кожных и провокационных проб).
ПО Болезни органов дыхания Диагностика Диагностика БА облегчается при использовании следующих ди агностических критериев:
Х приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слыш ны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);
Х эквиваленты типичного приступа бронхиальной астмы: приступо образный кашель в ночное время, нарушающий сон;
повторно воз никающее свистящее дыхание;
затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке;
появление кашля, одышки или свис тящего дыхания в определенное время года, при контакте с опре деленными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки;
Х выявление типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (сни жение индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, мак симальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75% Ч при анализе петли поток-объем;
Х суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20% и более у лиц, получающих 10% и более Ч без примене ния Х исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей на 20% и более после применения Х наличие биологического маркера бронхиальной астмы Ч высо кий уровень азота оксида (NO) в выдыхаемом воздухе.
Диагностика вариантов БА по Г. Б. Федосееву (1996) представлена ниже.
Диагностические критерии БА 1. анамнез. Наследственная предрасположенность:
выявление у ближайших родственников БА или других аллергичес ких заболеваний. Аллергическая конституция: развитие у больного в разные периоды жизни других (кроме астмы) аллергических заболеваний Ч диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита. Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустар ников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле. Пыле вая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бу магами;
улучшение самочувствия на работе или при смене обста новки. Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми про дуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются Бронхиальная астма рецидивирующей крапивницей, запорами;
в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных про дуктов. Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых ле карств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком. Профессиональная аллергия:
появление приступов удушья на работе при контакте с профессио нальным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.
2. Преимущественно молодой возраст (75-80 % больных в возрасте до 3. Положительные кожные пробы с определенными аллергенами.
4. Положительные провокационные пробы (назальные, конъюнк ингаляционные) на определенные аллергены (про водятся по строгим 5. Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пи щевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с после дующей провокацией.
6. Лабораторные критерии: повышенный уровень в крови по вышенное содержание в крови и мокроте базо тест Шелли (изучение морфологических изменений в результате взаимодействия сыворотки крови боль ного и специфического аллергена);
положительная реакция аль терации больного с аллергеном;
повышенный гли когенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут ствии аллергена;
повышение вязкости мокроты под воздействи ем аллергена;
выявление особенностей эритроцитов (более микроцитов, возрастание количества эрит роцитов в гипотоническом растворе с Диагностические критерии БА Клиническое обследование: жалобы, анамнез, объективные данные, указывающие на связь БА с перенесенной респираторной инфек цией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.
2. OAK: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
3. БАК: появление СРП, увеличение кислот, и гаптоглобина, активности сиало вых кислот.
4. ОА мокроты: в мазке преобладают лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диаг ностическом титре.
5. Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхог рафия, томография, рентгенография придаточных пазух:
112 Болезни органов дыхания Табл. 18. Дифференциально-диагностические различия между аллергической и формами бронхиальной астмы (Г. Б. Федосеев, В. И. Трофимов, 1994, с Признаки Аллергическая БА БА Аллергические заболевания в Часто Редко (кроме БА) семье заболевания в Часто Редко личном анамнезе Указания на связь приступов Часто Отсутствуют удушья с определенным аллергеном Указания на начала Не характерно Характерно заболевания астмой с перенесенным процессом в бронхопульмональной системе или носоглоточной инфекцией Патология носа и придаточных Аллергический рино- Аллергический риноси пазух синуит без признаков нуит, часто полипоз, инфекции признаки инфекции инфекцион- Обычно отсутствует Часто хронический брон ный процесс хит, пневмония Особенности приступа Острое начало, быст- Постепенное начало, рое развитие, малая большая длительность, продолжительность, чаще тяжелое, персис чаще легкое течение течение приступа Эозинофилия крови и Как правило, умерен- Часто высокая (количе мокроты ная (число эозинофи- ство в пе лов в периферичес- риферической крови кой крови не выше до 20%) 10-12%) Количество Невелико Большое количество лейкоцитов в мокроте Уровень в крови общего Повышен Нормальный Кожные пробы с - Положительные Отрицательные аллергенами Тест с физической нагрузкой Чаще отрицательный Чаще положительный Эффективность элиминацион- Часто эффективна Элиминационная тера ной терапии пия невозможна Развитие осложнений (эмфи- Осложнения развива- Осложнения развивают земы, легоч- ются медленнее, чем ся быстрее, чем при ал ного сердца с хронической при инфекционно- лергической БА легочной и сердечной недо- зависимой БА статочностью) Лечение Очень эффективно Умеренно эффективно рами Лечение холинолитиками Малоэффективно Эффективно Лечение Эффективно Эффект наблюдается редко Антибактериальная терапия Не эффективна Купирование бронхо воспа лительного процесса улучшает течение БА Прогноз Более благоприятный Очень часто неблаго Бронхиальная астма ление теней при пневмонии, признаков ло кального или диффузного затемнение прида точных пазух.
6. с исследованием содержимого бронхов: при знаки воспаления слизистой оболочки, густой секрет, преобладание в смывах бронхов лей коцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, ста филококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.
7. Определение бактериальной сенсибилизации про бы с бактериальными аллергенами, клеточные методы диагности ки, провокационные пробы): положительные пробы с соответству ющими бактериальными аллергенами (местные и общие реакции).
8. Микологическое исследование мокроты: высевание из мокро ты, мочи, кала, грибков и дрожжей рода Candida.
9. Вирусологическое исследование: выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа методом высокие титры антибактериальных и антивирус ных антител в крови.
10. Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление оча гов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ро товой полости.
различия между аллергической и БА представлены в табл.
Диагностические критерии недостаточности Клиническое наблюдение и выявление глюкокортикоидной недо статочности: отсутствие эффекта при длительном лечении возникновение пигментации кожи, наклонность к артериальной гипотензии, ухудшение состо яния (иногда развитие астматического состояния) при отмене низолона или уменьшении дозы.
2. Снижение содержания в крови кортизола, уменьше ние выделения с мочой недостаточное повышение экскреции с мочой 17-ОКС после введения гормона, уменьшение количества рецепторов на лимфоцитах.
Диагностические критерии варианта БА 1. Ухудшение состояния больной перед или во время менструаль ного цикла, в связи с беременностью и во время климакса.
2. Цитологическое исследование влагалищного мазка: признаки уменьшения содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла или 114 Болезни органов дыхания 3. Измерение (ректальной) температуры: снижение во вторую фазу менструального цикла.
4. Радиоиммунологическое определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови: повышение содержания эстроге нов во вторую фазу менструального цикла, нарушение соотно шения эстрогены/прогестерон.
Диагностические критерии аутоиммунной формы БА 1. Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания (при исключении других причин тяжести течения болезни).
2. Положительная проба с 3. Высокий уровень кислой в крови.
4. Положительная РБТЛ с 5. Снижение в крови уровня комплемента и выявление циркули рующих иммунных комплексов, антител.
6. Наличие выраженных, часто осложнений терапии.
Диагностические критерии дисбаланса 1. Клиническое наблюдение Ч выявление факторов, способствующих формированию адренергического дисбаланса: чрезмерное приме нение вирусная инфекция, аци доз, эндогенная гаперкатехоламинемия вследствие стрессовой си туации, трансформация приступа А в астматический статус.
2. Парадоксальное действие симпатомиметиков Ч усиление брон хоспазма при их использовании.
3. Лабораторная и инструментальная диагностика:
а) функциональное исследование проходимости бронхов до и после ингаляции от сутствие возрастания или уменьшение ФЖЕЛ, скорости выдоха после ингаляции симпатомиметика;
б) снижение степени ответа на адре налин, появление парадоксальных реакций (снижение уровня глюкозы в ответ на введение в) тест с адреналином: снижение эозино ответа на введение адреналина (абсолютное количество в 1 крови уменьшается в от вет на введение адреналина менее чем на г) лимфоцитов: снижение степени гликогено лиза в лимфоцитах после инкубации с адреналином.
Диагностические критерии нервно-психического варианта БА 1. Выявление нарушений нервно-психической сферы в Бронхиальная астма ном периоде, в процессе развития заболевания, по данным анам неза Ч психологические особенности личности;
наличие в анам незе психических и черепно-мозговых травм, конфликтных си туаций в семье, на работе, расстройств в сексуальной сфере, воздействий, нарушений.
2. Уточнение нервно-психических патогенетических механизмов (производится психотерапевтом) Ч определяются истероподоб механизмы, которые способствуют возникновению приступов удушья.
Диагностические критерии варианта БА 1. Нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных и средних бронхов.
2.
3. Высокая эффективность ингаляционных 4. Системные проявления Ч частое сочетание с язвен ной болезнью двенадцатиперстной кишки, расстройства мраморность кожи, по тливость ладоней.
5. Лабораторные признаки: высокое содержание в крови лина, значительное снижение активности сывороточной холин повышение содержания в крови и моче циклического 6. Выявление преобладания тонуса парасимпатической нервной си стемы методом вариационной Диагностические критерии первично-измененной реактивности бронхов 1. Клинические наблюдения Ч возникновение приступов удушья после физической при вдыхании холодного или горя чего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма при отсутствии доказательств ведущей роли других патогене тических механизмов, формирующих измененную реактивность.
2. Снижение показателей бронхиальной проходимости, по данным спирографии и пробы с вдыханием холодного воздуха, 3. Положительный тест (В. И. и 1999). Непосредственно перед исследованием готовят растворы в концентрациях 0.001%;
0.01%;
0.1%;
0.5% и 1% и опре деляют и индекс Тиффно. Затем с помощью аэрозольного ингалятора больной вдыхает аэрозоль в самом высо ком разведении в течение 3 минут (если у больного начи нается кашель ранее 3 минут Ч ингаляцию прекращают раньше).
116 Болезни органов дыхания Через 15 минут оценивают состояние больного, производят аус легких и определяют и индекс Тиффно. Если по клиническим и инструментальным данным нарушений бронхиаль ной проходимости не выявляется, повторяют исследование со сле дующим разведением. Тест считается положительным, если ин декс Тиффно падает на 20% и более. Даже реакция на 1% раствор учитывается как положительная. Положительный тест для всех форм бронхиальной астмы.
В ряде случаев для определения гиперреактивности бронхов при меняется ингаляционный гистаминовыи тест. В этом случае концент рация гистамина < 8 приводящая к снижению < 20%, свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности.
Диагностические критерии астмы Четкая связь астматического приступа с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных а также патентованных прописей, содержащих ацетилсалициловую кис лоту цитрамон, аскофен и др.), продуктов, содер жащих а также желтый пищевой краситель зин, и любых желтых таблеток (они содержат 2. Анализ особенностей приступа ласпириновой астмы. Приступ уду шья возникает в течение часа после приема аспирина и сопро вождается обильным отделением слизи из носа, слезотечением, гиперемией верхней половины туловища. Во время приступа уду шья могут наблюдаться тошнота, рвота, гиперсаливация, боли в области, снижение артериального давления (иногда до очень низких цифр). С течением времени бронхиаль ная астма приобретает своеобразные черты: исчезает сезонность, симптомы астмы беспокоят больного постоянно, период сопровождается ощущением заложенности в груди, брон терапия менее эффективна, чем прежде, посте пенно А принимает прогрессирующее течение.
3. Наличие астматической триады, включающей:
Х астму (обычно с тяжелым прогрессирую щем течением);
Х непереносимость аспирина и других нестероидных проти вовоспалительных средств (появление головной боли, сдав ливание в висках, усиление ринореи, чихание, слезотече ние, инъекция склер);
Х и рецидивирующий полипоз носа (рентгено графия придаточных пазух носа выявляет 4. Положительный диагностический тест А. Г. Ч опреде ление содержания в крови различных групп на фоне приема провокационной дозы При этом у больных ласпириновой астмой и астматической триадой Бронхиальная астма содержание на фоне снижения PgE, в то время как при других формах БА снижается уровень обеих групп.
5. Положительный провокационный тест с ацетилсалициловой кис лотой. Тест начинают после того, как получена отрицательная реакция на ласпирин-плацебо (0.64 г белой глины). Затем больной принимает ацетилсалициловую кислоту в дозах:
1-й день Ч 10 мг;
2-й день Ч 20 мг;
3-й день Ч 40 мг;
4-й день Ч 80 мг;
5-й день Ч 160 мг;
6-й день Ч 320 мг;
7-й день Ч 640 мг.
Через и 120 минут после приема ацетилсалициловой кисло ты анализируют объективные ощущения больного, данные ции легких и определяют Провокационная проба считается положительной при появлении следующих признаков:
Х ощущение удушья;
Х затруднение носового дыхания;
ринорея;
Х слезотечение;
Х снижение на 15% и более от исходного уровня.
и предложили для диагностики аспи риновой астмы ингаляционную провокационную пробу с лизин-аце тилсалициловой кислотой. При этом дозу препарата увеличивают каждые 30 минут, вся проба длится несколько часов.
Диагностические критерии астмы физического усилия Астма физического усилия (постнагрузочный редко встречается изолированно, а большей частью на фоне других патогене тических вариантов Астма физического усилия наблюдается чаще у детей, чем у взрослых. Основными диагностическими критериями астмы физического усилия являются:
Х указания в анамнезе на четкую связь приступа удушья с физи ческой нагрузкой, причем в отличие от обычной бронхиальной астмы или бронхита приступ удушья возникает не во время физической нагрузки, а в течение ближайших минут после ее окончания (лпостнагрузочный Х более частая связь приступа астмы с определенными видами физических упражнений Ч бегом, игрой в футбол, баскетбол;
менее опасен подъем тяжестей, хорошо переносится плавание;
Х положительная провокационная проба с физической нагрузкой.
органов дыхания Проба проводится при отсутствии противопоказаний Ч сердеч ной недостаточности, ИБС, артериальной (выше 150/90 мм рт.ст.), нарушений сердечного ритма и проводимости, нарушения мозгового кровообращения, тромбофлебита вен голе ней, высокой степени миопатии. В течение 12 часов до исследо вания больной не должен принимать и ин (или До начала и после окончания пробы измеря ются показатели бронхиальной проходимости.
Во время проведения пробы с физической нагрузкой необходимо обязательно выполнять следующие требования по ее стандартизации:
Х интенсивность физической нагрузки должна быть чтобы вызывать увеличение частоты сердечных сокращений до 85% от мак симальной ЧСС, рассчитанной по формуле:
= 209 Ч 0.74 х возраст в годах;
Х продолжительность нагрузки минут;
Х физическая нагрузка проводится с помощью или тредбана (бегущей дорожки), форма нагрузки Ч ступенча то возрастающая;
Х показатели бронхиальной проходимости определяют до и через 5, 30, 60 минут после ее окончания.
Наиболее информативным для диагностики астмы физического усилия является определение показателей кривой поток-объем. Лег кая степень астмы физического усилия характеризуется ухудшением показателей кривой поток-объем на 15-30%, тяжелая степень Ч на 40% и более.
При невозможности осуществить строгую стандартизацию теста можно провести более простой тест, который рекомендуется В. И. и соавт. (1999). Он выполняется следующим образом.
Регистрируются исходная частота пульса и мощность выдоха с помощью пневмотахометрии или спирографии. Затем дается физическая нагрузка Ч свободный бег или приседания до тех пока частота пульса не достигнет Сразу после оконча ния упражнения и через 5, 15 и 20 минут снова проводится физическое обследование и определяется мощность (скорость) выдоха. При снижении мощности выдоха на 20% и более тест счита ется положительным, т.е. указывает на астму физического усилия.
Дифференциальный диагноз Хронический бронхит Наиболее часто бронхиальную астму приходится диффе ренцировать с хроническим бронхитом. Сущест венную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита по (цит. по А. Л. Русакову, 1999):
Бронхиальная астма Х собственно бронхиальная обструкция Ч снижение < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;
Х необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений в тече ние суток < Х стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция Ч по край ней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;
Х возраст, как правило, старше 50 лет;
Х часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологичес кие признаки эмфиземы легких;
Х курение или воздействие производственных Х заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении (ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл).
Дифференциально-диагностические различия бронхиальной аст мы и хронического бронхита представлены в табл. 19.
Приводим алгоритм диагностики бронхиальной астмы (рис. 15).
Синдром Ч это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие ис тонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или пол ностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Особенности клинической картины трахеоб ронхиальной дискинезии Ч приступообразно возникающий кашель и экспираторная одышка. Приступы кашля вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной ин фекцией, иногда резким переходом из горизонтального положе ниея в вертикальное. Кашель имеет характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают крат ковременное головокружение, потемнение в глазах, непродолжи тельную потерю сознания. Во время приступа кашля наблюдается выраженная одышка экспираторного типа, вплоть до удушья.
Отличительные признаки трахеобронхиальной дискинезии и бронхиальной астмы приведены в табл. 20.
Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и трахеи Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при (компрессии) и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями, резко увели ченными лимфоузлами, аневризмой аорты. Опухоли могут вызывать обтурацию бронха при росте в просвет бронха.
При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы следу ет учесть, что при названных выше ситуациях аускультативные сим no органов дыхания Табл. 19. Дифференциально-диагностические различия между бронхиальной и хроническим бронхитом Признаки Бронхиальная астма Хронический бронхит Возраст, в котором начина- Обычно молодой Обычно пожилой или ется средний Внезапное начало Часто Редко заболевания в анамнезе Редко Очень чески всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, без резких колебаний Кашель Приступообразный во Постоянный, различной время обострения интенсивности Продуктивность кашля Редко Очень характерна Вариабельность (спонтан- Практически всегда (бо- Отсутствует или бывает ная лее 10-15% у больных, редко и слабо выражена скорости выдоха в течение не получавших на мо суток мент обследования или противовоспалительной терапии) Обратимость бронхиальной Выраженная (увеличение Частичная или необрати ПСВ более через мая или пиковой скорости мин. после ингаля выдоха после ингаляции ции корот кого действия) крови и Характерна Не характерна мокроты Бронхиальная гипер- Выражена Мало выражена или реактивность* отсутствует Хроническое легочное серд- Формируется реже и Формируется раньше и це позже, чем при хрони- чаще, чем при бронхи ческом альной астме бронхите Эпизодическое Постоянное заболевания Увеличение СОЭ и лейкоци- Не характерно Характерно при обостре тоз нии Рентгенологические Эмфизема легких и пе изменения в легких инфильт рация, сетчатый пневмо изменения Характерны сухие свис- Часто и влажные в легких музыкальные хрипы хрипы;
влажные хрипы не характерны Мокрота Слизистая, много кристаллов и кристаллов Кожные пробы с Положительные Отрицательные аллергенами * бронхиальная гиперреактивность определяется только в фазе ремиссии с помощью ингаляционного ацетилхолинового или минового теста Бронхиальная астма Симптомы хрипы, одышка, Исследование снижение толерантности к нагрузке) ПСВ пробы да пробы Положи Вероятна астма тельный (анамнез, результат пробы, исключение других заболеваний) нет нет Лечение 2-6 недель, мониторинг ПСВ Х Указание на астму нет Частично обратимая обструкция нет Диагноз астмы предпочтительнее Длительно существующая астма Рис. 15. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы (National Asthma Education Program Expert Report Publication № 91-3042A, 1991;
Л. Раков, А. И. 1999).
122 Болезни органов дыхания Табл. 20. Дифференциальная диагностика БА, легких и Признак Бронхиальная Рак бронха Трахеобронхиальная астма Клинические Пароксизмы уду- Постоянное за- Приступы мучительного шья с периодами труднение дыха- лающего ремиссии, ка- ния, нередко без кашля и удушья, провоци шель по оконча- кашля, могут рующиеся физической нии приступа быть пароксизмы нагрузкой, смехом, удушья на вдохе меной положения тела;
или выдохе возможны обмороки + Кровохарканье Ч Тип одышки Экспираторная Инспираторная Экспираторная или смешанная Сухие, Могут Сухие, свистящие хрипы изменения хрипы по всем вать;
нередко не в небольшом количестве в легких легочным полям прослушиваются отсутствовать) дыхательные над участ ком поражения Тип нарушения Обструктивный, наличие легочной воздушной ловушки на тиляции (спи- кривой форсированно рография) го выдоха (в виде за зубрины) Положительные Отрицательные пробы Бронхоспазм, Сужение про- задней кое исследова- бронхиальная об- света бронха стенки трахеи и главных ние бронхов в просвет дыха тельных при фор сированном дыхании или кашле Рентгенологи- Эмфизематозное Гомогенное ин- Резкое уменьшение вен вздутие легких, тенсивное затем дование зияние средос- нение, ателек- размера трахеи и глав тения таз, односторон- ных бронхов, вплоть до ний плеврит полного слипания их стенок Исследование Эозинофилы, кри- Атипичные клет- Без существенных ки, примесь изменений крови Бронхиальная астма (свистящие сухие хрипы, резко удлиненный выдох) наблюда ются в одной стороны, а не над всей поверхностью легких, как при БА. Необходимо также проанализировать клинические симптомы, характерные для заболеваний, вызывающих окклюзию или компрес сию трахеи и бронхов (рак бронха, лимфогранулематоз, лимфолей коз, опухоль средостения, аневризма аорты). При опухоли средосте ния характерен синдром верхней полой вены (цианоз и отечность шеи и лица, набухание шейных вен). Для уточнения диагноза прово дятся бронхоскопия, рентгенотомография средостения, компьютер ная томография легких.
Дифференциальная диагностика БА и рака бронха представлена в табл. 20.
Ч опухоль состоящая из клеток, про дуцирующих (см.
гл. Опухоли АПУД-системы в по диагностике болезней внутренних Обьино опухоль локализуется в Табл. 21. диагностика бронхиальной и сердечной астмы Признак Бронхиальная астма Сердечная астма Анамнез неспецифичес- Органические заболевания сер кие заболевания легких, дечно-сосудистой системы, при повторные пневмонии, водящие к левожелудочковой аллергия недостаточности Возраст, в ко- Чаще молодой Преимущественно пожилой или тором нача- (иногда детский) старческий лось заболева ние Характер Экспираторная Инспираторная, реже смешан одышки ная, дыхание клокочущее Аускультатив- В легких рассеянные сухие, Рассеянные влажные разнокали данные свистящие и жужжащие хри- берные хрипы при развитии пы, тоны сердца приглуше- веолярного отека легких, тахи ны, ритмичны кардия, тоны сердца глухие, час то ритм галопа, аритмия Мокрота Скудная, вязкая, стекловид- При альвеолярном отеке легких ная, содержит эозинофи- пенистая или жидкая с приме спирали сью может содержать кристаллы Шарко-Лейде- клетки альвеолярного эпителия на, выделяется в конце (лклетки сердечных пороков) приступа ЭКГ Отклонение электрической Часто электрической оси сердца вправо, пере- оси сердца влево, гипертрофия грузка правого предсердия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии 124 Болезни органов дыхания Табл. 22. Дифференциально-диагностические различия между бронхиальной астмой и тромбоэмболией легочной артерии Признаки Бронхиальная астма ТЭЛА Наличие тромбо- Малохарактерно Наблюдается очень часто за (тромбофле бита) вен нижних конечностей и таза Внезапное появ- Не характерно Очень характерно ление боли в грудной клетке или за грудиной Одышка Экспираторного типа Инспираторного или смешанного типа Положение Ортопноэ, дыхание с Горизонтальное больного участием полувозвышенное ной мускулатуры лег- Диффузные сухие свистя- В зоне поражения дыхание ос ких щие хрипы, шума трения лаблено, сухие хрипы односто плевры не бывает ронние, могут быть двусторон ними, но не резко выраженны ми, шум трения плевры. Через 3 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт-пневмония) Перкуссия Коробочный звук (острая Притупление перкуторного легких эмфизема легких во вре- звука над областью инфаркта мя приступа астмы) легкого Рентгеноскопия Повышение прозрачности Выбухание конуса и легких легочной ткани и опуще- расширение тени сердца вправо ние диафрагмы во время за счет правого предсердия;
приступа удушья резкое расширение корня, его деформация, локальное просветление легоч ного поля на ограниченном уча стке (симптом высокое стояние купола диаф рагмы на стороне поражения;
после развития инфаркта легко го появляется инфильтрация ле гочной ткани, чаще расположен ная астма тракте, в 7% случаев Ч в бронхах. При бронхиальной локали зации появляется клиника В отличие от брон хиальной астмы, при синдроме наряду с мом наблюдаются приливы крови с покраснением лица, венозные поносы, фиброз правых отделов сердца с формированием недостаточности трех створчатого клапана (диагностируется с помощью выделение с мочой большого количества кислоты Ч продукта метаболизма Сердечная астма Сердечная астма является проявлением тяжелой недостаточности. Основные дифференциально-диагностические раз личия бронхиальной и сердечной астмы представлены в табл. 21.
Более подробно о сердечной астме см. в гл. Острая сердечная Тромбоэмболия легочной артерии При тромбоэмболии легочной артерии появляются внезапно ощущение нехватки воздуха и выраженная одышка, при аускультации определяются сухие хрипы, что заставляет дифференцировать и Дифференциально-диагностические различия между этими заболеваниями представлены в табл. 22.
Нарушения нервной регуляции дыхания У больных, страдающих неврозами, истерией, особенно у жен щин, часто возникают приступы одышки, что заставляет диффе ренцировать это состояние с бронхиальной астмой. Как правило, больные, страдающие нарушениями свя зывают ощущение нехватки воздуха и одышку с острой психо эмоциональной стрессовой ситуацией, часто бывают очень невро тизированы. Главным диагностическим признаком, отличающим невротическую или истерическую астму от бронхиальной астмы, является отсутствие хрипов при аускультации легких.
Инородное тело трахеи или бронхов При попадании в трахею или бронхи инородного тела возникает приступ удушья, который может напоминать приступ бронхиальной астмы. Однако при наличии инородного тела в дыхательных путях появ ляются сильный кашель, цианоз;
в то же время при аускультации лег ких не выслушиваются хрипы. В постановке правильного диагноза помо гают анамнестические данные и бронхоскопическое исследование.
Синдром обструкции бронхов при паразитарных инвазиях Обструкцией бронхов могут сопровождаться инвазии аскарида ми, анкилостомами, шистосомами, и другими парази тами. Характерными признаками при 126 Болезни органов дыхания роме паразитарной этиологии являются выраженная крови и мокроты, легочные инфильтраты, обнаружение яиц гель минтов при исследовании. Необходимо также учи тывать соответствующие клинические симптомы паразитарной ин вазии и довольно часто исчезновение синдрома бронхиальной обструкции после успешной дегельминтизации.
Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма бронхиальная астма Ч это приступы уду шья, обусловленные аспирацией желудочного содержимого вследствие Приступ удушья, связанный с аспи рацией желудочного содержимого, впервые описал Oder в 1892 г.
Подробно о рефлюксной болезни см. раз дел Болезни пищевода.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди населения США и в ряде стран Европы составляет 20-40%, а среди больных бронхиальной астмой этот показатель дос тигает 70-80% (Stanley, 1989). Основными факторами патогенеза ГЭРБ являются снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, по вышение давления, ослабление перистальтики пищевода, замедление пищеводного клиренса.
Патогенез бронхиальной астмы, возникающей на фоне ГЭРБ, свя зан со следующими факторами 1981):
Х развитие вследствие заброса (микроаспирации) же лудочного содержимого в просвет бронхиального дерева;
Х стимуляция рецепторов части пищевода и индуцирование рефлекса.
Клиническими особенностями бронхиальной астмы, возникающей при ГЭРБ, являются:
Х возникновение приступа удушья преимущественно ночью;
Х наличие сопутствующих клинических проявлений ГЭРБ: изжоги, отрыжки, болей в или за грудиной, при прохождении пищи по пищеводу;
Х появление или усиление приступов удушья, как симптомов ГЭРБ, под влиянием обильной еды, горизонтального положения после еды, приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую обо лочку желудка и пищевода, физической нагрузки, метеоризма и др.;
Х преобладание симптомов бронхиальной астмы над другими про явлениями ГЭРБ.
Ночная бронхиальная астма Ночная бронхиальная астма Ч это возникновение приступов удушья у больных бронхиальной астмой в ночные или ранние утренние часы.
По данным (1987) одна треть больных БА страда ет ночными приступами удушья.
Бронхиальная астма Основными патогенетическими факторами ночной бронхиаль ной астмы являются:
Х усиление контакта больного БА с агрессивными для него аллерге нами ночью (высокая концентрация споровых грибков в воздухе в теплые летние ночи;
контакт с постельными принад лежностями, содержащими аллергены Ч перо подушки, клещи Ч в тюфяках, одеялах и т.д.);
Х максимальный синтез -антител (реагинов) в период с 5 до утра;
Х влияние рефлюкса ночью (см. выше);
Х влияние горизонтального положения (в горизонтальном поло жении и во время сна ухудшается клиренс, уси ливается тонус блуждающего нерва и, следовательно, его брон влияние);
Х наличие ритмов изменения бронхиальной проходи мости (максимальная бронхиальная проходимость наблюдается от 13 до минимальная Ч от 3 до 5 ч утра;
Х суточные колебания барометрического давления, относитель ной влажности и температуры воздуха. Дыхательные пути боль ных БА гиперчувствительны к снижению температуры окружаю щей среды в ночное время;
Х ритм секреции кортизола со снижением его уровня в крови в ночное время;
Х понижение в крови концентрации и в ночное время и ранние утренние часы;
Х наличие синдрома ночного апноэ, особенно фор мы, способствует развитию приступов ночной БА (см. гл. Синд ром сонных Программа обследования 1. ОА крови, мочи, кала (в том числе на яйца гельминтов).
2. БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, фибрина, протеина.
3. содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфо цитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплек сов, комплемента, определение функциональной активности Т лимфоцитов.
4. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы на, спирали атипичные клетки, бациллы Коха.
5. Рентгеноскопия легких (по показаниям Ч рентгенография при даточных пазух носа).
6. Спирография, определение показателей кривой лобъем-поток Болезни органов дыхания 7. Консультации аллерголога, оториноларинголога, стоматолога.
8. ФГДС (в фазе ремиссии, по показаниям Ч при наличии кли ники, позволяющей заподозрить рефлюк сную болезнь).
ЭКГ.
10. Постановка во периоде проб с аллергенами, а по показаниям Ч провокационных проб и проведение исследо ваний, изложенных в разделе Диагностика вариантов.
формулировка диагноза При формулировке диагноза бронхиальной астмы целесообраз но учитывать следующие положения:
Х называть форму БА согласно МКБ-Х (аллергическая, неаллер гическая, смешанная, неуточненного Следует заметить, что классификация БА профессора Г. Б. Федосеева также может быть использована при оформлении диагноза БА, так как удач но классифицирует варианты и фак тически четко определяет, какие формы БА следует отнести к неаллергической БА;
Х указать, к какому аллергену имеется сенсибилизация при аллерги ческой форме БА;
Х отразить степень тяжести и фазу БА (обострение, ремиссия);
Х указать сопутствующие заболевания и осложнения БА.
Примеры формулировки диагноза 1. Бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к домашней пыли), легкое эпизодическое течение, фаза ре миссии. Аллергический ринит.
2. Бронхиальная астма, неаллергическая форма висимая), тяжелое течение, фаза Хронический гной но-катаральный бронхит. Эмфизема легких.
Из приведенных примеров видно, что для клинических, практи ческих целей целесообразно пользоваться классификацией Г. Б. Федосе ева, для статистической отчетности Ч классификацией по МКБ-Х.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Астматический статус Ч тяжелый затянувшийся приступ бронхи альной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогресси рующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией путей, с формированием больно го к проводимой терапии (В. С. 1996).
Бронхиальная астма Этиология 1. Бактериальные и вирусные воспалительные заболевания в системе (острые или хронические в фазе обострения);
2. терапия, проводимая в фазе обостре ния бронхиальной астмы.
3. Избыточное употребление и снотворных средств (они могут вызывать значительное нарушение дренажной функции бронхов).
4. Отмена после длительного их применения (синдром отмены);
5. Лекарственные средства, вызывающие аллергическую реакцию со стороны бронхов с последующей их обструкцией Ч пирамидон, антибиотики, вакцины, сыворотки.
6. Избыточный прием (при этом адреналин пре вращается в метанефрин, а Ч в которые блокируют и способствуют обструкции бронхов;
кроме того, вызывают расслабление стенок бронхиальных сосудов и увеличивают отечность бронхов Ч лэффект запирания Патогенез Медленно развивающийся астматический статус. Основными па тогенетическими факторами являются:
а) глубокая преобладание вызывающих в) выраженный дефицит глюкокортикоидов, что усугубляет бло г) воспалительная обструкция бронхов инфекционного или аллер гического генеза;
д) подавление рефлекса, естественных механизмов дре нирования бронхов и дыхательного центра;
е) преобладание влияний.
ж) экспираторный коллапс мелких и средних бронхов.
Анафилактический статус (немедленно развивающийся): гипе анафилактическая реакция немедленного типа с выс вобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному асфиксии в момент контакта с аллерге ном (см. Патогенез АС:
а) рефлекторный бронхоспазм в ответ на раздражение рецепто ров дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи и т.д.) вследствие гиперреактивности бронхов;
130 Болезни органов дыхания б) прямое действие различных неспе цифических раздражителей (вне иммунологического процесса), под влиянием чего из тучных клеток и выделяется гистамин.
По быстроте развития этот вариант АС можно считать немедленно развивающимся, но в отличие от анафилактического АС он не свя зан с иммунологическими механизмами.
Кроме вышеизложенных патогенетических особенностей различ ных видов АС существуют общие для всех форм механизмы. Вслед ствие бронхиальной обструкции увеличивается остаточный объем легких, снижается резервный вдох и выдох, развивается острая эм физема легких, нарушается механизм мобилизации венозного воз врата крови к сердцу, снижается ударный объем правого желудочка.
Повышение и давления спо собствует развитию легочной Уменьшение венозного возврата крови способствует задержке воды в организме вследствие увеличения уровня антидиуретического гормона и Кроме того, высокое давление нарушает возврат лимфы че рез грудной лимфатический проток в венозное русло, что способ ствует развитию и снижению дав ления крови, увеличению количества жидкости.
Повышенная проницаемость сосудистой стенки на фоне гипоксии способствует выходу в пространство молекул бел ка и ионов натрия, что ведет к повышению осмотического давления в секторе, следствием чего является внутрикле точная дегидратация. Нарушение функции внешнего дыхания и сер дечнососудистой системы ведет к нарушению кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови. На ранних этапах АС развивают ся на фоне гипервентиляции и респираторный алкалоз. С обструкции дыхательных путей развивается ги с декомпенсированным метаболическим ацидозом.
В патогенезе АС имеют также значение истощение функциональной активности надпочечников и повышение биологической инактивации кортизола.
Классификация Г. Б. Федосеев, 1984;
1988;
А. Г. 1985;
Т. А Сорокина, I. Патогенетические варианты.
1. Медленно развивающийся астматический статус.
2. Анафилактический астматический статус.
3. астматический статус.
П. Стадии.
Первая Ч относительной компенсации.
Вторая Ч декомпенсации или немого легкого.
Третья Ч кома.
Бронхиальная астма Клиническая картина стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшей ся к Основные клинические симптомы 1. Частое возникновение в течение дня длительных, не купируе мых приступов удушья, в периоде дыхание пол ностью не восстанавливается.
2. Приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотде ляемой мокротой.
3. Вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
4. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы.
5. и бледность кожи и видимых слизистых оболочек.
6. При перкуссии легких Ч коробочный звук (эмфизема легких), Ч мозаичное дыхание: в нижних отделах лег ких дыхание не выслушивается, в верхних Ч жесткое с умерен ным количеством сухих хрипов.
7. Со стороны сердечнососудистой системы Ч тахикардия до в минуту, аритмии, боли в области сердца, АД нормальное или повышено, как проявление правожелудочковой недостаточнос ти Ч набухание шейных вен и увеличение печени.
8. Признаки нарушения функции центральной нервной системы Ч раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации.
Лабораторные данные 1. OAK:
2. БАК: повышение уровня и фибрина, кислот.
3. Изучение газового состава крови: умеренная артериальная 60-70 мм и 35-45 мм Инструментальные исследования. ЭКГ: признаки перегрузки пра вого предсердия, правого желудочка (см. Легочное сердце), откло нение электрической оси сердца вправо.
(стадия декомпенсации, немого легкого, прогрессиру ющих вентиляционных нарушений).
Основные клинические симптомы 1 Крайне тяжелое состояние больных.
2. Резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух.
3. Положение вынужденное, ортопноэ.
4. Шейные вены набухшие.
132 Болезни органов дыхания 5. Кожные покровы влажные.
6. Периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся без различием.
7. При аускультации легких Ч над целым легким или на боль шом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы (лнемое легкое, бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов.
8. Сердечно-сосудистая система Ч пульс частый (до 140 в мину ту), слабого наполнения, аритмии, артериальная тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.
Лабораторные данные OAK и БАК: данные те же, что и при I стадии.
2. Исследование газового состава крови - выраженная артериальная 50-60 мм рт.ст.) и 50-70 и более мм 3. Исследование кислотно-щелочного равновесия Ч респираторный ацидоз.
Инструментальные данные ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого же лудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.
III стадия Основные клинические симптомы Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судо роги.
2. Разлитой диффузный красный холодный пот.
3. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыха ние Чейна-Стокса).
4. При аускультации легких: отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление.
5. Сердечно-сосудистая система: пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.
Лабораторные данные 1. OAK и БАК: данные те же, что в I стадии. Значительное увеличе ние 2. Исследование газового состава крови Ч тяжелая артериальная ги поксемия 40-55 мм рт.ст.) и резко выраженная гиперкап ния 80-90 мм 3. Исследование кислотно-щелочного равновесия Ч метаболичес кий ацидоз.
Бронхиальная астма Программа обследования 1. ОА крови, мочи.
2. БАК: общий белок, белковые фракции, фибрин, кислоты, мочевина, креатинин, ка лий, натрий, хлориды.
3. ЭКГ.
4. Кислотно-щелочное равновесие.
5. Газовый состав крови.
Примеры формулировки диагноза бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения. Астматический статус, медленно развивающийся. II ста дия. Хронический гнойный бронхит.
2. Бронхиальная астма, форма (аллергия пыльцевая и на домашнюю пыль), тяжелое течение, фаза обострения. Астматический статус медленно развивающийся, I стадия.
МУКОВИСЦИДОЗ Ч генетическое моноген ное заболевание, характеризующееся нарушением секреции экзок желез жизненно важных органов с поражением прежде все го дыхательной и пищеварительной систем, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.
Частота колеблется от 500 до 600 новорож денных. Ежегодно в мире рождается около 45000 больных Частота носителей гена муковисцидоза 3-4%, всего на земном шаре насчитывается около 275 млн. человек Ч носителей этого гена, из них около 5 млн. проживает в России, около 12.5 млн. Ч в странах СНГ (Национальный консенсус России по 1995).
Этиология и патогенез Заболевание передается по типу. Ген муковисцидоза расположен в 7 содержит 27 экзонов и состоит из 250 000 пар В одном гене возможно множество мутаций, причем каждая из них характерна для определенной популяции или географического регио на. Описано более 520 мутаций, самой частой из них является т.е. замена аминокислоты в 508 позиции.
Вследствие мутаций гена муковисцидоза нарушаются структура и функция белка, названного трансмемб ранного регулятора. Этот белок исполняет роль канала, участвующего в водно-электролитном обмене эпителиальных кле ток системы, тракта, поджелудочной железы, печени, репродуктивной системы. В резуль тате нарушения функции и структуры белка МВТР внутри клетки накапливаются ионы хлора Это приводит к изменению элект рического потенциала в просвете выводных протоков, что способ ствует поступлению в большом количестве ионов натрия из просвета протока внутрь клетки и далее усиленному всасыванию воды из околоклеточного пространства.
Вследствие указанных изменений сгущается секрет большинства желез внешней секреции, нарушается его эвакуация, что приводит к выраженным вторичным нарушениям в органах и системах, наиболее выраженным в бронхопульмональной и пищеварительной системах.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 7 | Книги, научные публикации