Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 2.2. Механизмы взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями Достоверно установлено, что эффекты взаимодействия тесно сопряжены с количеством энергии излучения, экспозицией и особенностями поглощения тканями этого излучения.
При взаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдается ряд эффектов: термический, обусловленный селективным поглощением квантов света, возникновение волн сдавления и упругого удара в среде, действие мощных электромагнитных полей, сопровождающих в ряде случаев лазерное излучение, а также ряд других эффектов, обусловленных оптическими свойствами самой среды (Скобелкин О.К., 1989).
Степень и результат биологического действия лазерного излучения на разные клетки, ткани и органы зависят не только от особенностей излучения (тип лазера, длительность и плотность мощности излучения, частота импульсов и др.), но и от физико-химических и биологических особенностей облучаемых тканей или органов (интенсивность кровотока, гетерогенность и теплопроводность тканей, коэффициент поглощения и отражения различных промежуточных поверхностей внутри среды и др.).
Наиболее чувствительными и легко разрушающимися под воздействием лазерного излучения структурами оказались внутриклеточные компоненты клетки (Гамалея Н. Ф., 1972).
Н.Ф. Гамалея (1981) выделяет 3 типа воздействия лазерного излучения на живую ткань, сопряженные с плотностью мощности импульсного или непрерывного излучения:
- вызывающие возникновение дефекта (рассечение тканей) при выраженном испарении жидкости в ней под влиянием высокоинтенсивного лазерного излучения;
- не вызывающие возникновения дефекта с незначительным испарением жидкости при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения;
- не вызывающие явных морфологических изменений, но сопровождающиеся рядом биохимических, физиологических и функциональных сдвигов под влиянием низкоэнергетического излучения.
Таким образом, лазерное воздействие на биологические ткани в зависимости от длины волны, спектрального диапазона, мощности и экспозиции оказывает как стимулирующее, так и деструктурирующее действие.
2.3. Особенности репаративных процессов в ложе желчного пузыря после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения В основе гемостатического эффекта, вызванного лазерным лучом, лежит коагуляция стенок сосудов и форменных элементов крови с образование коагуляционного тромба, закупоривающего сосуд на поверхности операционной раны. Дополнительное воздействие расфокусированным лучом на поверхность раны, которое способствует уплотнению термического струпа, делает этот гемостаз еще более надежным. Отсутствие вторичных кровотечений обеспечивается в определенной степени сохранностью струпа, который плотно прикрывает поверхность раны. Заживление лазерных ран паренхиматозных органов происходит по типу заживления под струпом: они защищены от окружающей среды лазерным струпом, основу которого составляет асептический коагуляционный некроз. Воспаление, развивающееся в ответ на воздействие лазерного излучения, характеризуется слабо выраженной экссудацией с отчетливой задержкой развития лейкоцитарной реакции, продолжительной макрофагальной реакцией и интенсивной пролиферацией соединительнотканных элементов.
Характерным признаком заживления лазерных ран печени является участие многоядерных гигантских клеток в резорбции некротизированной ткани (Скобелкин О.К., Пархоменко Ю.Г., 1989).
Пролиферация соединительнотканных клеток в лазерных ранах начинается под струпом независимо от появления лейкоцитарного вала, который часто вообще отсутствует. Преобразование струпа заключается в постепенной его инкапсуляции и рассасывании. Результатом заживления ран этих органов является резорбция некротизированной ткани и последовательное образование поверхностного рубца (Скобелкин О.К., Пархоменко Ю.Г., 1989).
Аналогичные результаты были получены нами в ходе экспериментального исследования репаративных процессов в ложе желчного пузыря собаки после воздействия излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм.
2.4. Методы обработки ложа желчного пузыря с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения В хирургии для обработки ложа желчного пузыря успешно используются газовые углекислотные лазеры, Nd-YAG (гранат неодимиттрий-алюминивые) и КТР (калий титан-фосфатные) лазеры.
Преимуществами лазерной обработки ложа желчного пузыря являются:
отсутствие прямого механического контакта инструмента с биотканью, эффективный гемостаз и желчестаз, собственно стерилизующее действие излучения, минимальное воздействие на близлежащие ткани (Скобелкин и соавт., 1987, 1989, 1991).
Механизм действия излучения газового углекислотного лазера (длина волны излучения 10,6 мкм) заключается в нагреве биоткани за счет сильного поглощения ею лазерного излучения. Глубина проникновения этого излучения не превышает 50 мкм. В зависимости от плотности мощности излучения его воздействие проявляется в эффектах разреза или поверхностной коагуляции ткани. Разрез ткани осуществляется сфокусированным лазерным лучом за счет послойного испарения ее.
Объемная плотность мощности при этом достигает нескольких сотен киловатт на один кубический сантиметр. Поверхностная коагуляция тканей достигается воздействием на нее расфокусированным лазерным излучением при объемных плотностях порядка нескольких сотен ватт на один кубический сантиметр (Литвин Г.Д., 1982; Брехов Е.И., 1985;
Скобелкин О.К., 1989).
Впервые в эндохирургии применил углекислотный лазер в году Bruthal. О. К. Скобелкин (1989), С.Д. Плетнев (1996) использовали углекислотные лазерные установки Скальпель-1, Ромашка-1 при открытой холецистэктомии. Лазерный скальпель в хирургии желчных ходов применяли в следующих случаях:
1) при иссечении желчного пузыря, используя сфокусированный луч мощностью 15-25 Вт после инфильтрации ложа его индифирентной жидкостью, например, 0,25% раствором новокаина;
2) при коагуляции ложа желчного пузыря, используя как сфокусированный, так и расфокусированный луч при тех же условиях;
3) при лазерной мукоклазии - испарении задней стенки пузыря после иссечения острым путем его основной массы, для чего использовали сфокусированный или слегка расфокусированный луч мощностью 20-40 Вт. Если в ложе пузыря имеются абсцессы, то одновременно с гемостазом испаряются гной и некротизированные ткани.
По мнению Скобелкина О.К. (1989) лазерная коагуляция по сравнению с электрокоагуляцией оставляет в ране значительно меньше некротизированных тканей, в послеоперационном периоде в 2-4 раза уменьшается количество отделяемого по дренажам, в два раза быстрее восстанавливается перистальтика.
В виду слабого коагуляционного эффекта данного лазера, авторам приходилось дополнять обработку ложа пузыря прошиванием сосудов и коагуляцией. К недостаткам углекислотного лазера можно отнести также необходимость водяного охлаждения, громоздкость, сложное техническое обслуживание лазерной установки (Юшкин А.С., 1993).
Жесткий рукав-манипулятор отечественных углекислотных лазеров не позволяет адаптировать их к малоинвазивным методам холецистэктомии.
В 1981 году Goldrath, Fuller и Segal впервые применили Nd-YAG (гранат неодим-иттрий-алюминиевые) лазер в абдоминальной хирургии.
В настоящее время этот тип лазера наиболее широко используется в клинической практике для выделения желчного пузыря из ложа и обработки раны печени. Nd-YAG-лазеры (длина волны излучения 1,мкм) в отличие от газового углекислотного лазера, обладает на порядок большей глубиной проникновения в биоткани, что, несомненно, является благоприятным фактором при коагуляции больших кровеносных сосудов при массивных кровотечениях (Скобелкин О.К. и соавт., 1989).
Коагуляционный эффект Nd-YAG-лазера по сравнению с газовыми углекислотными лазерами более выражен, инфракрасное излучение мало ослабляется кровью (Литвин Г.Д., Скобелкин О.К., Брехов Е.И., 1979).
Коагуляция сухого сосуда для этого типа лазеров необязательна. NdYAG-лазеры снабжены гибкими моноволоконными световодами, что позволяет подводить лазерное излучение к любому внутреннему органу при эндоскопических вмешательствах. Недостатком лазерного скальпеля, по мнению Е.И. Брехова (2001) является значительное дымообразование, что приводит к постоянному загрязнению оптики при лапароскопической холецистэктомии и увеличению времени операции. Nd:YAG лазер громоздок, его трудно транспортировать, для него необходимо трехфазное питание 380 В и водяное охлаждение, что не всегда возможно.
В последнее время высокоинтенсивные полупроводниковые лазеры и лазеры с диодной накачкой утвердили свои позиции в лазерной медицине благодаря компактности, надежности и относительно низким ценам. Данные лазеры обеспечивают уникальные комбинации волн, оптимальный модовый состав излучения и другие лазерные параметры.
В нашей клинике разработан и внедрен метод обработки ложа желчного пузыря с помощью высокоинтенсивного излучения диодного лазера ALTO-3000 с длиной волны 0,805 мкм. Лапароскопическая холецистэктомия производится по стандартной методике до этапа отделения желчного пузыря от печени. Эндоножницами желчный пузырь субсерозно выделяется из ложа без применения электрокоагуляции. Затем через порт, расположенный в правом подреберье по среднеключичной линии в брюшную полость вводится кварцевый моноволоконный световод диаметром 600 мкм через канал аспиратора-ирригатора, что позволяет проводить одновременную санацию раневой поверхности печени. Обработка ложа желчного пузыря производится расфокусированным до 5-6 мм лазерным лучом, начиная с интенсивно кровоточащих участков. Затем коагулируется вся раневая поверхность печени до формирования нежного белесовато-коричневого струпа. Во время обработки лазером проводится периодическое отмывание раневой поверхности этим же инструментом раствором фурацилина с целью контроля эффективности гемостаза и охлаждения раневой поверхности печени.
При выраженном инфильтративно-спаечном процесс в ложе желчного пузыря выполняем субтотальную холецистэктомию по Прибраму с последующим выпариванием (лазерная мукоклазия) оставленных фрагментов желчного пузыря до формирования нежного белесовато-коричневого струпа.
С января 2002 года по разработанной методике в клинике выполнено 38 лапароскпопических холецистэктомй. Выраженный инфильтративно-спаечный процесс в ложе желчного пузыря имел место у 29 пациентов: при остром холецистите (18 пациентов), склероатрофическом желчном пузыре (6 пациента) и циррозе печени (пациента). Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии с применением диодного лазера показал:
1. Температурная реакция 37,20,3 С имела место только в первые сутки после операции.
2. Незначительное повышение активности АЛТ (52,77 ЕД/л) и АСТ (49,87,2 ЕД/л) на 2-е сутки после операции свидетельствует о минимальном повреждении печеночной ткани.
3. Размер коагуляционного струпа в ложе желчного пузыря на 2-3 сутки после операции по данным УЗИ при хроническом холецистите не превышал 1 мм, при остром холецистите - 2-3 мм, что свидетельствует о минимальной воспалительной реакции тканей в области операции.
Осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде нами не отмечено. Срок пребывания больных в стационаре после операции составил 3,40,6 дня.
Первые операции в клинике с применением диодного лазера позволили выявить следующие преимущества метода:
1. Бесконтактность.
2. Эффективный гемостаз и желчестаз.
3. Выраженный бактерицидный эффект.
4. Отсутствие потенциальной опасности электрохирургических осложнений.
5. Отсутствие задымленности в зоне операции.
6. Техническая простота и малое время манипуляции.
7. Простое техническое обслуживание и компактность данного лазера.
Наш первый опыт позволяет сказать, что в настоящее время обработку ложа желчного пузыря при наличии диодного лазера можно считать методом выбора при лапароскопической холецистэктомии, особенно у больных с выраженным инфильтративно-спаечным процессом в области ложа желчного пузыря.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1) Обработку ложа желчного пузыря в печени следует индивидуализировать и варьировать, ибо стандартизировать ее невозможно (Ищенко И.Н., 1966).
2) Универсальных приемов гемостаза и желчестаза в ложе желчного пузыря на сегодняшний день не существует, для снижения количества осложнений при обработке ложа желчного пузыря необходимо совершенствование имеющихся и внедрение новых методов гемостаза и желчестаза.
3) Использование высокочастотной электроэнергии для обработки ложа желчного пузыря сопровождается значительным повреждением ткани печени и может привести к серьезным электрохирургическим осложнениям.
4) Для профилактики электрохирургических осложнений необходимо крайне ограниченно и осторожно применять высокочастотную энергию, особенно в зонах расположения жизненно важных структур и крупных сосудов.
5) Исключительно большие перспективы при обработке ложа желчного пузыря открывает применение высокоинтенсивного лазерного излучения, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых, более эффективных лазеров (Скобелкин О.К., 1991).
6) В нашей клинике наибольшее признание получила методика обработки ложа желчного пузыря расфокусированным лучом диодного лазера с длиной волны 805 нм, данную методику мы рекомендуем для использования в других лечебных учреждениях хирургического профиля.
ЛИТЕРАТУРА 1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства.- СПб., 2002.-С. 19-22.
2. Брехов Е.И., Корепанов В.И., Литвин Г.Д. и др. Лазерный скальпель в хирургии внепеченочных желчных путей. Применение лазеров в народном хозяйстве.: Тезисы докладов.- М., 1985.-С. 173.
3. Брехов Е.И., Аксенов И.В., Брыков В.И. и др. Функциональное состояние печени в ранние сроки после эндоскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия.-2000.-№ 2.-С. 14.
4. Гальперин Э. И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.- М., 1987.-С. 36-37.
5. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров.
// Лазеры в клинической медицине. / Под ред. проф. Плетнева С.Д. М.:
Медицина.-1981.-С. 35-81.
6. Гатье С.В. Экспериментальное обоснование и клиническое применение способа клеевой пломбировки при операциях на печени: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.- М., 1976.
7. Гулиев А.Р. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.- М., 1985.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги по разным темам