Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ (Учебно-методическое пособие) Под редакцией профессора С.А. Совцова, профессора А.И. Козеля Челябинск 2002 УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Рассмотрено на заседании УМК УТВЕРЖДЕНО Протокол № на заседании Ученого Совета От л_2002 г л_2002 г Председатель УМК В.А. Романенко МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ Учебно-методическое пособие г. Челябинск 2 Кафедра хирургии с курсом эндоскопии УГМАДО.

Челябинский государственный институт лазерной хирургии.

Учебное пособие подготовлено ассистентом кафедры хирурги с курсом эндоскопии А.Н. Пряхиным, научным сотрудником института лазерной хирургии, к.м.н. Ж.А. Ревель-Мурозом, заведующим ХО-1 ГКБ № 3, к.м.н. В.В. Сазановым под редакцией заведующего кафедрой хирургии с курсом эндоскопии член-корр. РАЕН, д.м.н., профессора С.А. Совцова, директора института лазерной хирургии член-корр. РАМН, д.м.н., профессора А.И. Козеля.

Рецензент: Руководитель городского центра печени и поджелудочной железы, д.м.н., профессор ПЫШКИН С.А.

В методических рекомендациях рассмотрены технические особенности, показания к применению, преимущества и недостатки современных способов обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомий с использованием малоинвазивных технологий.

Основное внимание уделено использованию высокоинтенсивного лазерного излучения для обработки ложа желчного пузыря. Детально изложен разработанный авторами новый метод обработки ложа желчного пузыря с помощью диодного лазера ближнего инфракрасного спектра излучения. Методические рекомендации могут быть использованы в лечебных учреждениях и в преподавании на кафедрах хирургического профиля.

ВВЕДЕНИЕ Желчнокаменной болезнью страдает более 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в два раза. Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа на сегодняшний день являются золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни, процент таких операций в ведущих клиниках достигает 92-96%. В Челябинской области в 2001 году выполнено более 6 тысяч холецистэктомий, 65% вмешательств выполнено с использованием малоинвазивных технологий (холецистэктомии лапароскопические и из минилапаротомного доступа).

Интраоперационный гемо- и билиостаз является актуальной проблемой малоинвазивной хирургии, оптимальное решение которой позволяет в значительной мере сократить частоту конверсий и ранних послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Неправильно или недостаточно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения и желчеистечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря, приводящие к увеличению времени операции, конверсиям, удлинению послеоперационного периода, повторным операциям отмечаются у 0,2-14% оперированных больных, и в 3,4% наблюдений приводят к смерти больного.

Необходимость решения перечисленных проблем обусловлена достаточно большим удельным весом ЖКБ в структуре заболеваемости населения, высоким процентом осложнений, связанных с обработкой ложа желчного пузыря, при хирургическом лечении желчнокаменной болезни.

С появлением новой медицинской техники выбор способов обработки ложа желчного пузыря заметно расширился.

В данном учебном пособии кратко рассмотрены современные способы обработки ложа желчного пузыря после открытых и малоинвазивных холецистэктомий, основное внимание уделено использованию высокоинтенсивного лазерного излучения для обработки ложа желчного пузыря.

Глава 1.

Обзор современных методов обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии В последнее время при разработке и обосновании способа обработки ложа желчного пузыря, достаточно пристальное внимание уделяется сосудистой архитекторике печени, поскольку именно особенности ее кровоснабжения определяют основные причины кровотечения и желчеистечения из ложа желчного пузыря. Одной из причин повышенной кровоточивости и желчеистечения из ложа желчного пузыря являются особенности анатомического строения печени, имеющей густую сосудистую сеть и систему желчных протоков, способных пропускать и депонировать большие объемы крови и желчи, и малое количество опорной коллагеновой соединительной ткани, что делает ее легко травмируемой, При этом печеночные вены плохо сокращаются, в них отсутствуют клапаны. Нельзя забывать о довольно крупных аберрантных протоках диаметром от 0,6 до 2 мм, расположенных сразу под глиссоновой капсулой, либо открывающихся в просвет желчного пузыря и повреждающихся при его удалении.

В первые сутки после холецистэктомии давление во внутри- и внепеченочных желчных протоках повышается до 500 мм вод. ст. и более, сами протоки расширяются, что связано с удалением разгружающего резервуара (желчного пузыря) и спазмом сфинктера Одди. Все это приводит к усилению желчеистечения из ложа желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде.

Известные способы обработки ложа желчного пузыря можно разделить на четыре большие группы: механические, биологические, химические и физические.

В группе механических методов старейшим приемом является тампонирование марлей раны печени. С конца девятнадцатого века после холецистэктомии хирурги широко использовали временную тампонаду ложа желчного пузыря марлевыми тампонами, смоченными дезинфицирующими растворами. Сейчас многие хирурги применяют как кратковременную интраоперационную тампонаду ложа желчного пузыря салфетками с адреналином, так и длительную, до 3-6 суток при неустойчивом гемостазе (Сажин В.П. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2002). Этот способ гемостаза и желчестаза далек от идеала, так как вызывает парез кишечника, образование спаек, послеоперационные грыжи, развитие инфильтратов, абсцессов, свищей, нагноение ран.

Применение тампонов при лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа значительно увеличивает травматичность операции и сроки реабилитации больных после операции.

В нашей клинике данный способ гемостаза применяется крайне редко при отсутствии в арсенале хирурга, либо неэффективности других способов гемостаза.

После открытой холецистэктомии наиболее часто прибегают к ушиванию ложа желчного пузыря узловым или непрерывным обвивным кетгутовым швом, лучше всего для этой цели подходят блоковидные гемостатические швы. Накладывать швы следует не очень глубоко (на глубину до 1,5 см), чтобы не ранить расположенные в толще паренхимы печени трубчатые структуры, и затягивать их осторожно до соприкосновения поверхностей раны печени. Наложение гемостатических швов на печень в области, соответствующей телу желчного пузыря, достаточно безопасно, здесь не проходят крупные сосуды и желчные ходы. Иное положение в области шейки, где непосредственно под ложем пузыря проходят правая ветвь собственной печеночной артерии, правый печеночный проток и правая ветвь воротной вены. Иногда эти трубчатые структуры располагаются совсем близко от поверхности печени, и грубое наложение гемостатических швов может привести к их повреждению - осложнению весьма опасному (Гальперин Э.И., 1987).

Травматизация паренхимы печени иглой и нитью с повреждением внутрипеченочных сосудов и желчных протоков может стать причиной образования внутрипеченочных микроабсцессов в местах рассасывания кетгутовой нити, под сшитыми листками брюшины в ложе пузыря нередко образуется слепой карман (Касумьян С.А. и соавт., 1999).

Гемостаз ложа желчного пузыря перитонизацией кетгутовыми швами затруднен при циррозе печени, деструктивном холецистите.

Ушить ложе желчного пузыря лапароскопически или через минидоступ технически сложно, кроме того, значительно увеличивается время операции. В виду широкого использования в клинике малоинвазивных технологий, ушивание ложа желчного пузыря применяется нами крайне редко, хотя определенные показания к этому методу у ряда больных имеются.

Начина с 30-х годов прошлого столетия активно ведется разработка биологических препаратов для местного применения, обладающих гемостатическим действием: фибриновая пленка, желатиновая губка, гемостол, сухой тромбин, коллагеновая гемостатическая губка. В последнее время широкое признание получил препарат ТахоКомб, разработанный фирмой Хафслунд Никомед Фарма АГ (Австрия), представляющий собой стерильную, готовую к применению абсорбирующую коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея. При аппликации на раневую поверхность содержащиеся в коллагеновом слое факторы свертывания высвобождаются, при этом тромбин превращает фибриноген в фибрин, апротинин блокирует преждевременный фибринолиз плазмина. Пластина рассасывается через 3-6 недель. В клинике успешно применяется пластина ТахоКомб в случае неустойчивого гемостаза в ложе желчного пузыря. Аппликация ТахоКомб в течение 3-4 минут приводит к достижению надежного гемостаза. Послеоперационных осложнений, связанных с применением препарата, нами не наблюдалось. Серьезным фактором, сдерживающим широкое применения препарата, является высокая стоимость последнего.

Из химических средств остановки паренхиматозного кровотечения наиболее широко распространены цианакрилатные клеи. Внедрение биологических медицинских клеев в хирургию паренхиматозных органов началось в середине 60-х годов. Их сразу же попытались использовать для обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии. Клеевая обработка кровоточащей поверхности дала хороший гемостатический эффект. Однако клеи вызывают выраженное специфическое воспаление тканей, приводят к формированию грубого рубца, долго (многие годы) рассасываются. Появились публикации о гистотоксическом действии цианакрилатных клеев, приводились случаи возобновления кровотечения из-под клеевой пломбы (Гатье С.В., 1976). Следует подчеркнуть необходимость осушения кровоточащей поверхности перед нанесением клея, что невозможно выполнить при лапароскопической холецистэктомии, и неэффективность клеевой аппликации при сильном кровотечении. В виду низкой эффективности и большого количества побочных эффектов в нашей клинике клеевая обработка ложа желчного пузыря не применяется.

Физические методы местного гемостаза на паренхиматозных органах (воздействие горячим паром, воздухом) имеют давнюю историю.

Благодаря техническому прогрессу они применяются сейчас на качественно новом уровне.

Внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа явилось толчком к широкому развитию высокочастотной электрохирургии.

Высокочастотные электрохирургические генераторы работают на частотах 350 - 1500 кГц, в монополярном и биполярном режимах. При работе в монополярном режиме один вывод генератора соединяют кабелем с электрохирургическим инструментом (активный электрод), а второй - с телом пациента при помощи широкой электропроводящей пластины (нейтральный, или пассивный электрод). Высокочастотный ток протекает от активного электрода к пассивному. Из-за значительной разницы между площадью активного и пассивного электродов высокая плотность электрического тока в тканях а, следовательно, и нагрев их возникают лишь в месте контакта с инструментом. Однако, недостаточно плотное соприкосновение пассивного электрода с кожей (площадь контакта менее 1,5-2 дм) может привести к ожогам и под ним.

При биполярном способе электрохирургического воздействия на ткани оба выхода электрохирургического генератора соединяют с электродами, которые конструктивно объединены в биполярный инструмент (зажим, ножницы). При этом изолированные друг от друга бранши такого инструмента являются активными разнополярными электродами. Электрический ток протекает между ними по кратчайшему пути лишь через тот участок тканей, который захвачен инструментом.

Преимуществом биполярной коагуляции является отсутствие электрического потока в окружающих тканях, что исключает нежелательные электротермические эффекты вне зоны операции. Однако применение биполярной электрохирургии при лапароскопической холецистэктомии возможно лишь на отдельных этапах операции, так как биполярный инструмент работает только в режиме коагуляции, что не всегда удобно, а зачастую и небезопасно из-за сложности контроля захватываемых биполярным инструментом тканей, поэтому применение ее ограничено (Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П., 2002).

Монополярная электроэнергия наиболее универсальна, ее используют как для резания, так и для коагуляции тканей. В режиме резания генератор создает переменный высокочастотный ток низкого напряжения с непрерывными колебаниями синусоидальной или прямоугольной формы. Для электротомии используют инструмент с малой площадью контакта с тканями (крючок, игла). Моментальное вскипание тканевой жидкости с эффектом взрыва разрушает ткани в месте наиболее плотного соприкосновения их с активным электродом, т.

е. по кромке рабочей части инструмента в направлении его движения.

При этом между боковыми поверхностями рабочей части электрохирургического инструмента и краями образующейся раны возникает прослойка из водяного пара. Пар, являясь диэлектриком, прерывает воздействие тока на края раны, и глубокой коагуляции тканевых белков не происходит. Поэтому гемостатический эффект в режиме резания оказывается недостаточным.

Чтобы обеспечить гемостаз, включают электрохирургический генератор в режиме коагуляции. При этом создаются модулированные высокочастотные колебания или короткие импульсы тока с высоким напряжением. Быстрого испарения тканевой жидкости не происходит, прогревание тканей в окружности активного электрода идет более равномерно с коагуляцией их на глубину нескольких миллиметров, что вызывает немедленное тромбообразование в мелких сосудах.

Наибольший эффект коагуляции достигается при применении коагуляции в аргоновой среде. К положительным качествам методики относятся простота использования, высокая скорость рассечения тканей и достаточная надежность гемостаза (Федоров И.В., Никитин А.Г., 1997).

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги по разным темам