Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | ... | 26 | Это называется пассивным транспортом. С помощью активного и пассивного транспорта 7/8 воды и растворенных в ней веществ из содержимого проксимальных канальцев всасываются обратно, причем скорость уменьшения объема фильтрата достигает 1 л в час. Теперь во внутриканальцевой жидкости содержатся в основном шлаки, такие, как мочевина, но процесс образования мочи еще не окончен.
Следующий сегмент, петля Генле, отвечает за создание очень высоких концентраций солей и мочевины в фильтрате. В восходящем отделе петли происходит активный транспорт растворенных веществ, в первую очередь солей, в окружающую тканевую жидкость мозгового вещества, где в результате создается высокая концентрация солей; благодаря этому из нисходящего колена петли (проницаемого для воды) часть воды отсасывается и сразу поступает в капилляры, тогда как соли постепенно диффундируют в него, достигая наибольшей концентрации в изгибе петли. Этот механизм называется противоточным концентрирующим механизмом. Затем фильтрат поступает в дистальные канальцы, где за счет активного транспорта в него могут перейти и другие вещества.
Наконец, фильтрат попадает в собирательные трубочки. Здесь определяется, какое количество жидкости будет дополнительно выведено из фильтрата, а стало быть, и каков будет окончательный объем мочи, т.е. объем конечной, или вторичной, мочи. Данный этап регулируется наличием или отсутствием АДГ в крови. Собирательные трубочки находятся между многочисленными петлями Генле и идут параллельно им. Под действием АДГ их стенки становятся проницаемыми для воды. Поскольку концентрация солей в петле Генле очень высока, а вода имеет тенденцию следовать за солями, она фактически вытягивается из собирательных трубочек, оставляя раствор с высокой концентрацией солей, мочевины и других растворенных веществ. Этот раствор и есть конечная моча. Если АДГ в крови отсутствует, то собирательные трубочки остаются малопроницаемыми для воды, вода из них не выходит, объем мочи остается большим, и она оказывается разведенной.
2.1.2. Основные заболевания почек Почечные камни - это отложения солей в почках, образующиеся при высокой концентрации солей в моче или повышении кислотности мочи, т.е. в условиях, способствующих кристаллизации солей. Основные типы камней - оксалаты, фосфаты либо ураты. Мелкие камни (песок) выходят через мочеточники, почти не причиняя вреда. Более крупные могут застревать в мочеточниках, что сопровождается мучительными болями (почечными коликами). Еще более крупные камни остаются в лоханках, вызывая боль, инфицирование и нарушение функции почек. Потребление большого количества воды снижает вероятность образования камней.
Почечные камни удаляют хирургическим путем или методом литотрипсии (применением ультразвуковых волн для раздробления камней на мелкие фрагменты, которые могут быть выведены через мочеточники). Этот метод не наносит ущерба мягким тканям почек.
Почечная недостаточность и гемодиализ. Множество причин, например почечная инфекция или деструктивный процесс при заболеваниях типа сахарного диабета, может привести к нарушениям функции почек вплоть до почечной недостаточности. При хронической почечной недостаточности происходит нарушение кислотно-щелочного равновесия и накопление азотистых шлаков в крови, в первую очередь мочевины.
Содержание мочевины в крови является важным клиническим параметром, характеризующим функционирование почек. В норме концентрация мочевины лежит в интервале 3,6 - 8,9 мМ.
Страдающих хронической почечной недостаточностью удается лечить с помощью пересадки почки - сложного хирургического вмешательства, для которого необходимо иметь в распоряжении подходящий донорский материал. После операции проводится длительная иммунодепрессивная терапия, снижающая вероятность отторжения трансплантанта.
Однако чаще больных с почечной недостаточностью поддерживают с помощью гемодиализа (искусственной почки). Его принцип заключается в том, что кровь из артерии (обычно из предплечья) проходит через аппарат искусственной почки и возвращается в вену больного. В приборе кровь протекает через микроскопические канальцы, окруженные тонкой пластиковой мембраной. С другой стороны мембраны находится диализная жидкость. Если бы вместо диализной жидкости канальцы окружала вода, то все растворенные в крови вещества - соли, сахар и другие - вымывались бы из плазмы крови, т.е. выходили бы через мембрану в воду. Чтобы избежать этого, в качестве диализной жидкости берут раствор, содержащий те же компоненты и в тех же концентрациях, что и плазма крови, однако вещества, подлежащие удалению из плазмы (например, мочевина), в диализной жидкости отсутствуют. Во время гемодиализа эти вещества выходят из плазмы, так что в вену больного возвращается очищенная кровь. Гемодиализ можно проводить го дами. Регулярно посещая диализный центр, пациенты продолжают вести нормальную жизнь.
2.2. Методы искусственного очищения крови.
Основные понятия Если сравнивать с гемотерапией, то методы искусственного очищения крови используются совсем недавно, но внедрение их в современную медицину имеет поистине революционное значение. В силу того, что большинство заболеваний своей причиной или следствием имеют интоксикацию (эндогенную или экзогенную), становится очевидным, какое широкое распространение данное направление терапии должно получить.
Все лечебные мероприятия, конечной целью которых является прекращение действия токсинов и их элиминация из организма, объединяются в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации организма.
Эти методы позволяют моделировать вне и внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним дополнением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.
Эти методы по принципу их действия подразделяют на три группы:
Х методы усиления естественных процессов очищения организма;
Х методы искусственной детоксикации;
Х методы антидотной (фармакологической) детоксикации.
Далее будут рассмотрены методы искусственной детоксикации и, отчасти, методы усиления естественных процессов очищения организма.
Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании 3-х процессов: разведения, диализа и сорбции.
Под разведением понимают процесс разбавления биологической жидкости, в которой содержатся токсины, другой биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсинов и элиминации их из организма.
Диализ известен "избирательная диффузия". Диффузия - это перемещение веществ от высокой концентрации к более низкой сквозь полупроницаемую мембрану. Избирательная диффузия - это диффузия, в процессе которой, в зависимости от мембраны, некоторые вещества будут проникать сквозь мембрану, а некоторые - нет. Под диализом подразумевается процесс удаления низкомолекулярных веществ, который основан на свойстве полупроницаемых мембран пропускать частицы и ионы размером до 500 А, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. В данном процессе работают два раствора - диализируемый и диализирующий (растворитель). Работы Томаса Грахама с растительным пергаментом свидетельствуют, что последний действует как полупроводящая мембрана. Позже Грахам назвал это открытие "диализом", что в переводе с греческого значит "проникновение". В качестве мембран обычно используют: естественные мембраны (серозные оболочки):
искусственные мембраны (целлофан и др.).
Первоначально диализаторы состояли из целлюлозной трубки, обернутой вокруг небольшого барабана. Барабан частично погружался в ёмкость с диализатом. Диализат обычно состоял только из физиологического раствора поваренной соли. Когда барабан вращался, происходила диффузия веществ из крови в диализат и наоборот (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Диализатор из целлюлозной трубки.
С развитием новых технологий диализаторы и аппаратура совершенствуются. Начали использовать насосы для перфузии крови и диализата. Давление на входе в диализатор и его выходе контролируется и поддерживается с использованием микропроцессоров и датчиков. Для подсоединения крови и диализата к диализатору используют высокотехнологичные синтетические магистрали. Диализат - это одна из двух жидкостей, участвующих в процессе диализа. Другой жидкостью является кровь. Термин "диализат" заимствован из физической химии и относится к жидкостям и растворам, проходящим сквозь полупроницаемую мембрану.
Диализат состоит не только из физиологического раствора хлорида натрия, как это было прежде, но и бикарбоната или ацетата натрия, хлорида кальция, калия и магния. Может быть добавлена глюкоза. Главная функция диализата - удалять вредные вещества из крови и сохранять полезные в крови. Благодаря некоторым добавкам в диализат, можно контролировать уровень электролитов и воды в плазме крови.
Приборы, работающие с использованием мембран, называются диализаторами. Существует две разновидности диализаторов. Пластинчатые, с плоско параллельным потоком и диализаторы из полых волокон (капиллярные).
Пластинчатые диализаторы Этот тип диализаторов назван пластинчатым по очевидной причине. Вместо классической вращающейся барабанной системы здесь используется несколько параллельных пластин с рёбрами и складками в них. Диализат течёт вдоль этих рёбер и складок. Полупроницаемая мембрана покоится между рёбрами и потоком крови. У таких диализаторов сопротивление потоку крови невелико.
Некоторые преимущества в использовании этого типа диализаторов давало их низкое сопротивление потоку крови. Благодаря этому факту была снижена необходимость в применении раствора, препятствующего свертыванию крови. Другое преимущество этих диализаторов в том, что их уровень фильтрации легко контролируется и предсказуем. Ещё одним плюсом является то, что количество крови внутри диализатора сравнительно невелико. Диализатор тем лучше, чем меньшее объём его заполнения кровью.
Окончательное преимущества пластинчатого диализатора - его дешевизна.
Диализаторы из полых волокон Этот тип диализаторов наиболее распространен. В них используется противоток жидкости. Кровь и диализат текут в противоположных направлениях. Метод параллельного потока не так эффективен, но более деликатен.
Это позволяет применять его в педиатрической практике, а также для первичных пациентов. Диализаторы из полых волокон могут быть различных размеров. Они представляют собой цилиндр, наполненный тысячами тонких волокон (рис. 3.2). Кровь, попадая в диализатор с одного конца, проходит сквозь эти тысячи волокон. В тоже время диализат подаётся с противоположного конца цилиндра навстречу крови. Этот метод сохраняет диализат свежим при постоянной циркуляции.
Рис. 3.2. Капиллярный диализатор.
Современные диализаторы оснащаются высокопроницаемой мембраной, поэтому их можно использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Диализаторы (внешний вид).
Под сорбцией имеется ввиду процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости.
Таким образом, в процессе сорбции задействовано два компонента - адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощае мое вещество.
2.3. Классификация методов экстракорпоральной детоксикации Выше говорилось об основных группах методов экстракорпоральной детоксикации. В классификации А.М. Сазонова, Л.А. Эндера подробно рассматриваются два из них.
1.Методы усиления естественных детоксикационных систем:
а) инфузионная терапия;
б) гемодилюция;
в) форсированный диурез.
2.Методы искусственной детоксикации:
а) гемодиализ;
б) перитонеальный диализ;
в) перекрестное кровообращение;
г) обменное переливание крови;
д) детоксикационная лимфорея и лимфосорбция;
е) плазмаферез;
ж) экстракорпоральное подключение гетерогенных органов;
з) гемосорбция.
2.3.1. Методы экстракорпоральной детоксикации На основании указанной выше классификации рассмотрим основные методы экстракорпоральной детоксикации.
Инфузионная терапия Задача инфузионных средств - связывание и нейтрализация токсических веществ. Одним из наиболее эффективных средств детоксикации является сывороточный альбумин, выпускаемый в виде 5, 10, 20% раствора. Он обладает значительным онкотическим давлением и способствует переходу жидкости в сосудистое русло из внесосудистых пространств, что приводит к снижению концентрации токсических веществ и уменьшению отека тканей.
Также важным свойством альбумина является способность образовывать с токсическими веществами комплексные физиологически неактивные соединения.
Гемодилюция Гемодилюция, или управляемое разбавление крови, улучшает реологические свойства крови, способствует нормализации гемодинамики за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, снижает травматизацию форменных элементов крови, предупреждает агрегацию эритроцитов. Детоксикационный эффект гемодилюции обусловлен снижением концентрации токсических веществ за счет их разведения, улучшением перфузии тканей и элиминации токсических веществ благодаря интенсификации микроциркуля торных процессов.
В качестве дилюентов используются плазмозамещающие растворы как с направленным детоксикационным, так и с гемодинамическим действием:
альбумин, протеин, раствор Рингера, желатиноль, гемодез, реополиглюкин и т.д.
Форсированный диурез Метод форсированного диуреза основан на усилении мочевыводящей функции почек и поддержании водно-электролитного баланса.
Он включает три этапа: предварительной водной нагрузки: введения диуретических веществ: коррекции электролитного состава.
В сосудистое русло вводят кристаллоиды: 5% глюкозу. изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, солевые растворы, далее диуретические вещества: маннит из расчета 1 г/кг, лазикс 40-60 мг.
Такая методика позволяет добиться устойчивого диуреза в количестве 2,5-5,0 л в сутки, что в значительной степени способствует снижению интоксикации.
Противопоказаниями к проведению форсированного диуреза являются внеклеточная дегидратация, застой в малом круге кровообращения, отек легких на фоне нарушения гемоциркуляции.
Энтеросорбция Исследования показали, что при гнойно-воспалительных заболеваниях имеет место сброс бактериальных токсинов из крови в желудочно-кишечный тракт, что определяет целесообразность широкого применения энтеросорбции как метода общей детоксикации организма. Энтеросорбция не оказывает побочного неблагоприятного влияния на иммунитет, а, напротив, способствует устранению вторичного иммунодефицитного состояния, снижая иммунодепрессивное действие эндогенных токсинов.
Pages: | 1 | ... | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | ... | 26 | Книги по разным темам