Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 39 |

А. Е. ЛИЧКО

ПСИХОПАТИИ И АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА УПОДРОСТКОВ

Изд. 2-е доп. и перераб., Л.: Медицина,1983.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

С момента выхода первого издания этой книгипрошло шесть лет. За эти годы подростковая психиатрия как особая областьполучила широкое признание в нашей стране. В крупных психиатрических больницаходно за другим стали открываться специальные подростковые отделения, впсихоневрологических диспансераха— подростковые кабинеты. Быстро возросло число публикаций повопросам подростковой психиатрии. При этом широкий круг психопатическихрасстройств по-прежнему остается ее центральной проблемой.

Потребность в новом издании данной книгивозникла не только в связи с тем, что первое издание (1977) сразу разошлось ине смогло удовлетворить растущего интереса к проблеме психопатических нарушенийповедения в подростковом возрасте как у психиатров, так и у врачей другихспециальностей, а также среди представителей различных профессий, имеющих делос подростками. Дело еще в том, что прошедшие несколько лет были годами быстрогоразвития и накопления знаний о специфике нервно-психических расстройств уподростков, особенно в области психопатий и психопатоподобных состояний. Этопотребовало значительной переработки книги для второго изданияа— более третьей ее части написанозаново.

Первое издание вышло в период, когдаакселерация развития подростков достигла своего апогеяа— масса физически раноповзрослевших высокорослых подростков производила сильное впечатление напредшествующие поколения, словно наглядно подтверждая, что человечествовступило в эпоху научно-технической революции и бурногосоциально-экономического развития. С акселерацией был сопряжен ряд неожиданныхсоциально-психологических проблема— большой разрыв между ранним физическим созреванием и социальнойзрелостью, распад одной возрастной когорты подростков на акселерированных иинфантильных, что создавало определенные трудности для их социальной адаптации.Отсюда последовал ряд нарушений поведения разных степенейа— от ярких картин заострившихся впроявлениях психопатий до преходящих отклонений от общепринятого модусаповедения на фоне крайних вариантов нормы в отношении становления характера.Для обозначения последних нами был использован термин лакцентуации характеравместо нередко бытующего психопатические черты, чтобы подчеркнуть ихпринадлежность к крайним вариантам нормы, а не к зачаткампатологии.

С начала 80-х годов акселерация физическогоразвития подростков как будто пошла на спад. Тем не менее психопатии ипсихопатоподобные нарушения остаются одной из важнейших проблем подростковойпсихиатрии. Однако наряду с конституциональными психопатиями и нарушениямиповедения на фоне акцентуаций характера на первый план стали выдвигаться иныепсихические расстройстваа— психопатоподобная вялотекущая шизофрения, психопатоподобныенарушения на фоне дебильности и резидуальных органических поражений головногомозга. Если дебильность в подростковом возрасте не представляет диагностическихтрудностей, а выявление резидуальных органических изменений мозга требует лишьтщательного обследования, то дифференциальный диагноз при вялотекущейпсихопатоподобной шизофрении у подростков может быть одной из самых трудныхдиагностических задач в психиатрии. Это побудило включить во второе изданиеновую главу о психопатоподобной вялотекущей шизофрении.

В последние годы стало особенно очевидным, чторешающую роль в случаях психопатических развитии (лпатохарактерологическихформирований) у подростков играет неправильное воспитание. Поэтому видынеправильного воспитания были поставлены во главе угла переработанной главы опсихопатических развитиях у подростков.

Сложную проблему представляют смешанные типыпсихопатий и акцентуаций характера. Для разработки психотерапевтическихпрограмм и медико-педагогических рекомендаций важна не просто констатациясмешанного типа (лмикста), но и знание того, из черт каких типов это сочетаниескладывается. Поэтому расширена глава IV, где при описании основных типовпсихопатий и акцентуаций добавлены иллюстрации различных вариантов смешанныхтипов. В конце этой главы рассмотрена данная проблема в целом (типыпромежуточные и ламальгамные).

Переработана также глава о подростковыхлповеденческих реакциях. Теперь она посвящена биологическим исоциально-психологическим основам нарушений поведения.

Мы также сочли необходимым дать в первойглаве четкое определение понятия лакцентуация характера, чтобы избежать егоиспользования в качестве клинического диагноза.

В Заключении добавлена схема предлагаемыхпсихотерапевтических программ при разных типах психопатий и акцентуацийхарактера. Литературный указатель дополнен работами последних лет.

Надеюсь, что второе изданиеа— дополненное ипереработанноеа—послужит полезным пособием всем, для кого важны проблемы подростковойпсихиатрии.

Автор

ГЛАВА 1

РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПСИХОПАТИЙ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫХРАССТРОЙСТВ И АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Психопатииа— это такие аномалии характера,которые, по словам П.Б.Ганнушкина (1933), лопределяют весь психический обликиндивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток, втечение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и мешают...приспособляться к окружающей среде. Эти три критерия были обозначеныО.В.Кербиковым (1962) как тотальность и относительная стабильностьпатологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающейсоциальную адаптацию.

В подростковом возрасте эти же критериислужат основными ориентирами в диагностике психопатий. Тотальностьпатологических черт характера выступает у подростков особенно ярко. Подросток,наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, сосверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, вусловиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях. Всюду и всегдагипертимный подросток кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружениянезримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Тиран дома ипримерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган вобстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера илисемью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошеминтернатеа— все они недолжны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у нихпод знаком нарушенной адаптации.

Относительная стабильность черт характера вэтом возрасте является менее доступным для оценки психопатий ориентиром.Слишком короток бывает еще жизненный путь. Под сколько-нибудь резкимиизменениями в подростковом возрасте следует понимать неожиданные трансформациихарактера, внезапные и коренные смены его типа. Если очень общительный, живой,шумливый, неугомонный ребенок превращается в угрюмого, замкнутого, ото всехотгороженного подростка или нежный, ласковый, очень чувствительный иэмоциональный в детстве становится изощренно-жестоким, холодно-расчетливым,бездушным к близким юношей, то как бы ни были выражены патологические чертыхарактера, случаи эти нередко оказываются за рамками психопатии.

Говоря об относительной стабильности, следуетучитывать, однако, три обстоятельства:

Первоеа— подростковый возраст представляетсобой критический период для психопатий, черты большинства типов здесьзаостряются.

Второеа— каждый тип психопатий имеет свойвозраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизниа— такие дети любят играть одни.Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когдабеззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности.Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу с необходимостьюсменить удовольствие игр на регулярный учебный труд, либо с пубертатногопериода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырватьсяиз-под родительской опеки. Гипертимный тип становится особенно ярко выраженнымс подросткового возраста. Циклоидность, особенно у девочек, может проявиться сначала полового созревания, но чаще она формируется позже, уже в молодые годы.Сенситивный тип складывается обычно лишь к 16–19 годама— в период вступления всамостоятельную жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения.Паранойяльная психопатия крайне редко встречается у подростков, максимум ееразвития, как известно, падает на 30–40 лет.

Третьеа— существуют некоторые закономерныетрансформации типов характера в подростковом возрасте. С наступлением половогосозревания наблюдавшиеся в детстве гипертимные черты характера могут сменитьсяочевидной циклоидностью, недифференцированные невротические чертыа— психастеническим или сенситивнымтипом, эмоциональная лабильность заслониться выраженной истероидностью, кгипертимности присоединиться черты неустойчивости и т.п. Все эти трансформациимогут произойти в силу как биологических, так и социальных (особенностивоспитания прежде всего) причин.

Социальная дезадаптация в случаях психопатийобычно проходит через весь подростковый период. В силу только особенностейсвоего характера, а не из-за недостатка способностей подросток не удерживаетсяни в школе, ни в ПТУ, быстро бросает ту работу, куда еще только что поступил.Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостейоказываются семейные отношения. Нарушается также адаптация к среде своихсверстникова—страдающий психопатией подросток либо вообще не способен устанавливать с нимиконтакты, либо отношения бывают полными конфликтов, либо способностьадаптироваться ограничивается жестко очерченными пределамиа— небольшой группой подростков,ведущей аналогичный, большей частью асоциальный образ жизни.

Таковы три критерияа— тотальность, относительнаястабильность и социальная дезадаптация, позволяющие диагностировать психопатии.Но как оценить те отклонения характера, которые удовлетворяют лишь одному илидвум из этих критериев

С самого начала становления учения опсихопатиях возникла практически важная проблемаа— как разграничить психопатии какпатологические аномалии характера от крайних вариантов нормы. Еще в 1886аг.В.М.Бехтерев упоминал о переходных степенях между психопатией и нормальнымсостоянием, о том, что психопатическое состояние может быть выражено в стольслабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется. В 1894аг.бельгийский психиатр Dalemagne (цит. по О.В.Кербикову, 1961) выделил, наряду слdesequilibres, т.е. неуравновешенными (термин во французской психиатриитого времени, аналогичный психопатиям), еще и desequilibrants, т.е. легкотеряющих равновесие. Подобные случаи Е.Kahn (1928) назваллдискордантно-нормальными, П.Б.Ганнушкин (1933)а— латентнымипсихопатиями.

Было предложено много других наименований, нонаиболее удачным нам представляется термин К.Leonhard (1968)а— лакцентуированная личность. Этонаименование подчеркивает, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а нео зачатках патологии (лпредпсихопатии по М.Tramer, 1949) и что эта крайностьсказывается в усилении, акцентуации отдельных черт. Однако правильнее было быговорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера.Личностьа— понятиеболее широкое, оно включает интеллект, способности, мировоззрение и т.п.Характер считается базисом личности, он формируется в основном в подростковомвозрасте, личность как целоеа— уже при повзрослении. Именно типы характера, а не личности в целомописаны К.Leonhard, именно особенности характера отличают в его описаниях одинтип от другого.

Для подросткового возраста, во всяком случае,термин лакцентуация характера является наиболее точным. В детском возрасте, посправедливому замечанию В.В.Ковалева (1981), не сформирован еще и типхарактера, и можно говорить лишь об отдельных акцентуированныхчертах.

При акцентуациях характера его особенности, впротивовес психопатиям, могут проявляться не везде и не всегда. Они могут дажеобнаруживаться только в определенных условиях. И главноеа— особенности характера либо вообщене препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушениябывают преходящими. Эти нарушения могут возникнуть либо в силу биологическихпертурбаций во время пубертатного периода (лпубертатные кризы), либо чаще подвлиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именнотех, которые предъявляют повышенные требования к locus resistentiae minoris, клместу наименьшего сопротивления в характере.

Каждому типу акцентуации характера присущисвои, отличные от других типов слабые места, у каждого типа своя ахиллесовапята. Например, такого рода психическими травмами и трудными ситуациями могутпослужить для характера гипертимногоа— изоляция от сверстников,вынужденное безделие при строго размеренном режиме, для характерашизоидногоа—необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальныеэмоциональные контакты. Если же психическая травма, даже тяжелая, не адресуетсяк месту наименьшего сопротивления, не задевает этой ахиллесовой пяты, еслиситуация не предъявляет в этом отношении повышенных требований, то дело обычноограничивается адекватной личностной реакцией, не нарушая надолго и существенносоциальной адаптации. Наоборот, при акцентуациях характера в отношениинекоторых неблагоприятных условий может выступить даже повышенная устойчивость.Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимныйа— обстановку, требующую повышеннойактивности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости.

Описанный признак, по нашим представлениям, вдополнение к критериям П.Б.Ганнушкинаа— О.В.Кербикова, служит одним изважных отличий акцентуаций характера от психопатий. При психопатияхдекомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самыхразнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. Приакцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшегосопротивления. Сходная мысль об линдивидуальной чувствительности к психическимтравмам была высказана В. Н. Мясищевым (1960) в отношении развития неврозов,Н.И.Фелинской (1965), Н.Д.Лакосиной (1970) и Г.К.Ушаковым (1978)а— в отношении возникновения разногорода других пограничных состояний.

Таким образом, на основании сказанного можнодать следующее определение акцентуациям характера:

Акцентуации характераа— это крайние варианты его нормы,при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживаетсяизбирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействийпри хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 39 |    Книги по разным темам