
Х приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки;
Х при аускультации легких - сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать);
Х при бронхологическом исследовании - пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле;
Х рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентральнодорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок;
Х исследование мокроты без существенных изменений.
3. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.
Характерные признаки:
Х в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности;
Х преимущественно пожилой возраст;
Х одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее;
Х при аускультации - рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия;
Х при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия;
Х ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии (при бронхиальной астме - отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия).
4.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Характерные признаки:
Х внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной Х одышка инспираторного или смешанного типа Х наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза;
Х аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 - 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт - пневмония);
Х перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого;
Х рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, его деформация, лобрубленность; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме - повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья).
5. РАК БРОНХА Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями.
Характерные признаки:
Х постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе;
Х кровохарканье;
Х инспираторная или смешанная одышка;
Х аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения;
Х рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография);
Х при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха Х при рентгенологическом исследовании - гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит;
Х в мокроте - атипичные клетки, примесь крови.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Основные признаки:
Х абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис;
Х есть клиника I периода болезни - до вскрытия абсцесса - выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные;
Х после вскрытия абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.
Х рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани;
Х уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.
Х Компьютерная томография - полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Х Исследование мокроты - определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.
Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком.
1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО Характерные признаки:
Х выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;
Х жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;
Х в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;
Х перкуссия над зоной поражения болезненна;
Х по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;
Х рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.
Х Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.
Х Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически).
Х Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета;
средний - серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.
Х Выделяется из мокроты анаэробная флора.
2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Характерные признаки:
Х длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость;
Х кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве;
Х нередко кровохарканье;
Х пальцы в виде барабанных палочек;
Х нередко цианоз;
Х определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии - притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов;
Х аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра);
Х анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
Х анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна;
Х рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях;
Х компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью - в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы;
Х бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
3. ФИБРОЗНО - КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Характерные признаки:
Х у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный.
Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты;
Х после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье;
Х рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню;
Х в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.
4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ Характерные признаки:
Х возраст больных чаще более 50 лет;
Х длительный стаж курильщика;
Х длительный кашель, кровохарканье;
Х анализ крови: анемия, ускорение СОЭ;
Х рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью;
Х более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии;
Х динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию;
Х бронхоскопия с биопсией - гистологическое подтверждение диагноза.
5. АСПЕРГИЛЛЕЗ Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.
Характерные признаки:
Х клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье;
Х рентгенография легких - аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.
Х Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом.
6. ЭХИНОКОККОЗ В зависимости от размеров и расположения кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.
Характерные признаки:
Х при сдавлении появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва;
Х при больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани;
Х полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.
Х До прорыва кисты рентгенологически обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень;
Х после прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина: между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха;
Х на более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.
Х Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.
Х Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.
Г А С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Основные признаки:
- болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии - диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения - эндоскопические признаки хронического гастрита - рентгенологические признаки хронического гастрита - отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости - нормальные показатели лабораторныхтестов Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения.
1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни:
Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие ниши; нормальные показатели лабораторных тестов;
отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб.
2. РАК ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для рака желудка:
Наличие симптомов тревоги (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании.
3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:
Отличия, характерные для хронического панкреатита:
Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы;
симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Основные признаки:
- болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре эпигастрия (и слева от срединной линии - при ЯБЖ, и справа от срединной линии - при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают ранние, поздние и голодные; сезонный характер болей; купирование болей приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты;
- диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и переполнения в подложечной области).
Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями:
симптоматическими язвами, хроническим гастритом, ГПОД, хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита, первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ.
1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Отличия, характерные для симптоматических язв:
Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клиникоморфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры язвенного дефекта.
2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита:
Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие симптома ниши при рентгенологическом исследовании.
3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Отличия, характерные для ГПОД:
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 9 |