Книги по разным темам
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 42 | Кодирование более одногодиагноза.
Клиницистам рекомендуется следовать общемуправилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобыотразить клиническую картину. При кодировании более одного диагноза обычнолучше всего отметить один из них в качестве основного, и остальные — в качестве вспомогательных илидополнительных. Предпочтение следует отдавать диагнозу, который больше всегоподходит для целей, преследуемых в статистической работе; в клиническойпрактике такой диагноз часто характеризует расстройство, послужившее причинойдля консультации или обращения в стационарное, амбулаторное илиполустационарное учреждение. В других случаях, например, когда оцениваетсяанамнез больного, в качестве основного может быть "продольный" диагноз, которыйможет не совпадать с тем, что отражает непосредственную причину консультации(например, больной с хронической шизофренией обращается за помощью в связи ссимптомами острой тревоги). При сомнениях в выборе основного диагноза илинеопределенности статистической задачи рекомендуется кодировать диагнозы всоответствии с их порядковыми номерами в данной классификации.
Кодирование диагнозов издругих Классов МКБ-10.
Убедительно рекомендуется использованиедругих Классов МКБ-10 в дополнение к Классу V(F).
Примечания к отдельным категориям вклассификации психических и поведенческих расстройствМКБ-10.
В ходе подготовки Класса по психическимрасстройствам МКБ-10 некоторые категории вызвали значительный интерес и споры,прежде чем заинтересованные лица смогли достичь достаточного уровня согласия.По некоторым из обсуждавшихся при этом вопросов приводятся следующие короткиезамечания.
Деменция(F01 —F03).
Хотя для диагностики деменции необходимоснижение когнитивных способностей, в качестве диагностического критерия неиспользуется возникающее в результате этого нарушение выполнения социальнойроли ни в семейной, ни в профессиональных сферах. Это частный пример общегоправила, распространяющегося на дефиниции всех расстройств Класса V МКБ-10 ипринятого ввиду большого разнообразия в фактически доступных и считающихсяадекватными социальных и трудовых ролях между различными культурами, религиямии национальностями. Тем не менее, установив диагноз с использованием другойинформации, часто бывает целесообразным оценивать тяжесть заболевания постепени нарушений в сферах профессиональной занятости, семьи идосуга.
Продолжительностьсимптоматики, требуемой для диагностики шизофрении (F20.-). Продромальные состояния.
Перед развитием типично шизофреническойсимптоматики иногда в течение нескольких недель или месяцев, особенно у молодыхлюдей, отмечаются неспецифические продромальные симптомы (такие как сужениеинтересов, избегание общества, прогулы работы, раздражительность и повышеннаясензитивность). Эти симптомы не имеют диагностического значения для какого-либоконкретного расстройства, но они не являются типичными и для состоянияздоровья. Часто они настолько же тягостны для семьи и настолько жеинвалидизируют больного, насколько и развивающиеся позднее симптомы с болееотчетливым болезненным характером, такие как бред и галлюцинации. Приретроспективном взгляде такие продромальные состояния представляются важнымэтапом в развитии заболевания, но пока малоизвестно, насколько характерныподобные продромы для других психических расстройств и возникают ли время отвремени сходные состояния у лиц, никогда не обнаруживающих какого-либодиагностируемого психического расстройства.
Если бы могло быть выявлено и описано ввоспроизводимых критериях типичное и специфичное для шизофрении продромальноесостояние, которое было бы нехарактерно для других психических расстройств идля людей без психических расстройств, то было бы оправданным включитьпродромальное состояние среди факультативных критериев шизофрении. Учитываязадачи МКБ-10, имеющаяся в настоящее время информация по этой проблеме быларасценена как недостаточная для того, чтобы оправдать включение продромальногосостояния в число диагностических критериев шизофрении. С данной проблемойтесно связана другая еще неразрешенная проблема: в какой мере подобныепродромальные состояния могут быть отдифференцированы от шизоидных ипараноидных расстройств личности.
Дифференциация острых ипреходящих психотических расстройств (F23.-) от шизофрении(F20.-).
В МКБ-10 диагноз шизофрении зависит отналичия типичных симптомов бреда, галлюцинаций и других, приведенных в рубрикеF20.-, а в качестве минимальной продолжительности симптоматики определен периодв 1 месяц.
В ряде стран прочные клинические традиции,основанные на описательных, хотя и не эпидемиологических исследованиях,приводят к заключению, что, какова бы ни была природа ранней деменции Крепелинаи шизофрений Блейлера, она (или они) представляет собой не то же самое, что иочень острые психозы с внезапным началом, краткосрочным течением за нескольконедель или даже дней и благоприятным исходом.
В соответствии с установившимися традициямина разнообразие мнений по этой широко признанной проблеме указывают такиетермины как "бредовые вспышки", "психогенный психоз", "шизофреноформныйпсихоз", "циклоидный психоз" и "короткий реактивный психоз". Существующиеданные и, соответственно, мнения относительно возможности развития при этихрасстройствах транзиторной, но типичной шизофренической симптоматики ихарактерности или обязательности сочетания их с острым психологическим стрессом(бредовые вспышки, во всяком случае, первоначально описывались как чаще несвязанные с явными психологическими провоцирующими факторами) также оченьразнятся.
Учитывая, что знания о шизофрении и этихболее острых расстройствах в настоящее время недостаточны, в МКБ-10 было решенопредусмотреть такой необходимый для диагностики шизофрении период времени,который позволил бы симптоматике острых расстройств возникнуть, бытьраспознанной и в значительной мере уменьшиться. По сообщениям большинстваклиницистов в подавляющем числе случаев этих острых психозов психотическиесимптомы возникают в течение нескольких дней, самое большее в течение 1-2недель и многие больные выздоравливают в течение 2-3 недель независимо отпроведения терапии. Поэтому представляется целесообразным определить 1-месячныйпериод в качестве переходной точки между острыми расстройствами, при которыхшизофренические симптомы были лишь одним из признаков, с одной стороны, и самойшизофренией, с другой. Для больных с психотическими, но нешизофреническимисимптомами, которые сохраняются более одного месяца, нет необходимости изменятьдиагноз пока продолжительность состояния не достигает срока (3 месяца, смотриниже), регламентируемого для бредового расстройства (F22.-).
О сходной продолжительности речь идет приострых симптоматических психозах (лучшим примером являются амфетаминовыепсихозы). Отмена токсического вещества обычно сопровождается исчезновениемсимптоматики в течение 8-10 дней, но поскольку часто требуется 7-10 дней, чтобысимптоматика проявилась и стала причинять неприятности (и чтобы больнойобратился в психиатрическую службу), то в общем итоге продолжительность психозасоставляет 20 дней и более. Таким образом, для определения расстройства вкачестве шизофрении представляется адекватным исходить из необходимостипримерно 30-дневного или одномесячного периода наблюдения (проспективного илиретроспективного) за сохраняющейся типичной симптоматикой. Принятие в качествеобязательного диагностического критерия шизофрении одномесячного периодатипичной психотической симптоматики противоречит мнению о том, что шизофрениядолжна иметь относительно большую продолжительность. Не в одной национальнойклассификации минимальная длительность шизофрении принята за 6 месяцев, но принедостаточности современных знаний подобное ограничение диагноза шизофрении непредставляется имеющим каких-либо преимуществ. В двух проводившихся под эгидойВОЗ крупных международных мультицентровых исследованиях шизофрении и близких кней расстройств (второе из этих исследований осуществлялось на основеэпидемиологического подхода) было выявлено, что у значительной части больных сотчетливой и типичной шизофренической симптоматикой длительность психозасоставляла более месяца и менее 6 месяцев и наблюдалось хорошее или даже полноевыздоровление. Поэтому для задач МКБ-10 представлялось целесообразным избегатькаких-либо предположений о непременно хроническом характере шизофрении ирассматривать этот термин как описательный, соответствующий синдрому сразнообразными причинами (многие из которых до сих пор неизвестны) и сразнообразием исходов, зависящих от соотношения генетических, физических,социальных и культуральных воздействующих факторов.
Широкую дискуссию вызвал также вопрос о том,какую продолжительность симптоматики следует определить в качестве обязательнойдля диагностики хронического бредового расстройства (F22.-). В конечном итогекак наименее неудовлетворительный срок выбрали три месяца, посколькуоткладывание принятия решения до 6 месяцев или более обусловливало бынеобходимость введения другой диагностической категории, промежуточной междуострыми и транзиторными психотическими расстройствами (F23.-) с одной стороны ихроническим бредовым расстройством с другой. Вся проблема взаимоотношений междуобсуждаемыми расстройствами нуждается в получении более детальной икачественной информации, чем имеющаяся в настоящее время; сравнительно простоерешение, в соответствии с которым диагностическое предпочтение отдается острыми транзиторным состояниям, представлялось наилучшим выходом из положения испособствующим дальнейшему развитию исследований в этой области.
Для острых и транзиторных психотическихрасстройств (F23.-) был использован такой принцип описания и классифицированиярасстройства или группы расстройств, который скорее показывал бы возможныеварианты решения, нежели опирался бы на традиционные посылки; эти и связанные сними вопросы коротко обсуждаются во введении к рубрике F23.-.
В данной классификации термин"шизофреноформное" не использовался для какого-то определенного расстройства.Это связано с тем, что за последние несколько десятилетий он применялся внескольких различных клинических концепциях и определялся различнымихарактеристиками, такими как острое начало, относительно небольшаяпродолжительность, атипичная симптоматика или атипичное сочетание симптомов иотносительно благоприятный исход. Ввиду отсутствия данных, которые указывали бына предпочтительность того или иного использования данного термина, егодиагностическое применение было оценено как недостаточно обоснованное. Болеетого, необходимость в промежуточной рубрике такого типа устранена за счетиспользования F23.- и ее подрубрик наряду с требованием наличия психотическойсимптоматики в течение месяца для диагноза шизофрении. Для тех, кто используеттермин "шизофреноформное" в качестве диагностического термина даны указания поего включению в те расстройства, которые по своему значению совпадают с нимбольше всего. К ним относятся: "шизофреноформный приступ" или "шизофреноформныйпсихоз БДУ" в F20.8- (другие типы шизофрении) и "кратковременноешизофреноподобное расстройство или психоз" в F23.2х (острое шизофреноформноепсихотическое расстройство).
Простая шизофрения(F20.6-).
Эта рубрика сохранена в связи с еепродолжающимся использованием в некоторых странах и неопределенностью природыпростой шизофрении и ее взаимоотношения с шизоидным расстройством личности ишизотипическим расстройством, разрешение которых потребует дополнительныхданных. Предлагаемые критерии выделения простой шизофрении выдвигают проблемыопределения в практическом аспекте границ всей этой группырасстройств.
Шизоаффективныерасстройства (F25.-).
В настоящее время данные о целесообразностиотнесения шизоаффективных расстройств (F25.-) в дефиниции МКБ-10 к разделуF20-F29 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства) или к разделуF30-F39 ((аффективные) расстройства настроения) уравновешивают друг другадовольно точно. Окончательное решение поместить их в раздел F20-F29 былопринято на основании испытания в национальных центрах проекта МКБ-10 за 1987год, а также комментариев на этот проект, поступивших со всего мира отобществ-членов Всемирной психиатрической Ассоциации. Очевидно, что существуютшироко распространенные и прочные клинические традиции, способствующиесохранению шизоаффективных психозов среди шизофрении и бредовых расстройств. Всвязи с этой дискуссией следует отметить, что при наличии набора аффективныхсимптомов добавление только неконгруентного аффекту бреда недостаточно дляизменения диагноза на рубрику шизоаффективного расстройства. Во время того жеэпизода расстройства наряду с аффективной симптоматикой должен присутствоватьпо меньшей мере один типично шизофренический симптом.
Расстройства настроения(аффективные расстройства) (F30— F39).
Видимо, дискуссия о классификациирасстройств настроения будет продолжаться среди психиатров до тех пор, пока небудут разработаны такие методы подразделения клинических синдромов, которыехотя бы частично основывались бы на физиологических или биохимическихизмерениях и не ограничивались бы клиническими описаниями эмоций и поведения,как это имеет место в настоящее время. Пока сохраняется это ограничение,выбирать приходится главным образом между относительно простой классификацией,включающей несколько степеней тяжести, и более детализированной классификациейс более дробными подразделениями.
Использовавшийся в испытаниях национальнымицентрами проект МКБ-10 1987 года отличался простотой, включая, например, лишьлегкие и тяжелые депрессивные эпизоды, отсутствовала дифференциация гипомании имании и не выделялись известные клинические понятия, такие как "соматический"синдром или аффективные формы галлюцинаций и бреда. Тем не менее, результатыиспытаний этого проекта МКБ-10 во многих центрах и другие комментарии отклиницистов показали потребность многих психиатров иметь возможность выделятьнесколько степеней тяжести депрессии и отмечать другие вышеуказанныеособенности клинической картины. Кроме того, из предварительного анализаданных, полученных в ходе испытаний, стало ясным, что рубрика "легкогодепрессивного эпизода" часто характеризуется сравнительно невысокойвоспроизводимостью заключений разных клиницистов.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 42 | Книги по разным темам