Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 21 | Оглавление Предисловие.............................................................. Авторский коллектив..................... ...
-- [ Страница 11 ] --клинического исследования;
инструментального исследования;
лабораторного исследования.
или 10 мг/кг 3 р/нед;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Стрептомицин 15 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед. Продолжение терапии: 1 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед. Фаза продолжения лечения При чувствительности МБТ к ПТЛС Ч продолжение лечения: 5 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед. При отсутствии негативации мазка/ культуры и невозможности исследования лекарственной чувствительности МБТ и/ или при отрицательной клинико рентгено логической динамике процесса пациента направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувстви тельности и определения дальнейшей так тики ведения (в ожидании результатов па циента переводят в фазу продолжения ле чения).
Фаза продолжения лечения 6 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут или Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Этамбутол3 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Группа II. Подгруппа II А Фаза интенсивной терапии 2 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно Подгруппа II Б Фаза интенсивной терапии 3 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Капреомицин 15 мг/кг/сут или Канамицин4 15 мг/кг/сут;
Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распростра ненности устойчивости к стрептомицину в дан ном регионе. Применение аминогликозидов противопоказа но при поражении почек. При туберкулезном менингите фаза продол жения лечения длится 8Ч12 мес.
Использование канамицина/амикацина зави сит от данных о лекарственной устойчивости в данном регионе или у конкретного пациента.
Глава 21. Туберкулез Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Протионамид 10Ч20 мг/кг/сут;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Фторхинолоны1 (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5Ч 15 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Группа III Фаза интенсивной терапии 2 мес 60 доз: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол2 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед. При положительной динамике перехо дят на второй этап лечения. Фаза продолжения лечения 4 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут. 6 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Амикацин 15 мг/кг/сут;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Протионамид 10Ч20 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед. Дополнительно могут быть назначены: Капреомицин 15 мг/кг/сут или Фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5Ч15 мг/кг/сут. При устойчивости к этамбутолу и/или другому ЛС возможна замена на: Рифабутин 3 мг/кг/сут;
Циклосерин 10Ч20 мг/кг/сут и/или Аминосалициловая к та 200 мг/кг/сут. При доказанной лекарственной чувстви тельности МБТ к рифабутину его можно назначать с другими резервными ЛС. При положительной динамике перехо дят к фазе продолжения лечения. Фаза продолжения лечения Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Протионамид 10Ч20 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед. В случае лекарственной устойчивости к одному или более ЛС данной комбинации происходит замена: Аминосалициловая к та 200 мг/кг/сут;
Рифабутин 3 мг/кг/сут;
Циклосерин 10Ч20 мг/кг/сут. При лечении туберкулеза глаз противо показано использование этамбутола из за токсического воздействия препарата на сет чатку и зрительный нерв. В таких клиниче ских случаях местно используют салюзид. При лечении туберкулеза мочеполовых органов у пациентов с сужением мочевых путей противопоказано применение стреп томицина и канамицина.
Группа IV Фаза интенсивной терапии 6 мес (начальная фаза): Канамицин 15 мг/кг/сут или Сочетанное назначение рифампицина и фтор хинолонов может быть неоптимальным. Применение этамбутола противопоказано при поражении сетчатки и зрительного нерва.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 22. Инфекционные заболевания Чума Туляремия Сибирская язва Бруцеллез Лептоспироз Листериоз Дифтерия Менингококковая инфекция Эпидемический паротит (ЭП) Энтеровирусная инфекция (ЭВ) Вирусные менингоэнцефалиты 504 507 509 512 514 516 В практике лечения инфекционных заболеваний ис пользуется огромное количество этиотропных средств. Это связано с тем, что появляются высокопатогенные штаммы возбудителей, развивающие устойчивость к антимикробным ЛС, а также с изменением резис тентности макроорганизма и вторичным иммуноде фицитом. Основные положения лечения пациентов с инфекци онными заболеваниями, с точки зрения клинициста, сформулированы еще А.Ф. Билибиным в 1958 г. На ибольшее внимание уделялось не только выбору анти биотика, методу его введения, но и, что особенно важ но, инфекционному процессу, подчиненному трем факторам: "возбудителю, макроорганизму и окру жающей среде". В настоящее время успехи микробиологии, достиже ния фармакокинетики позволяют выбрать антибиотики с выраженным противомикробным действием и "узкой" направленностью, что снижает опасность развития дис биотических нарушений. Клиническая эффективность антибиотика во многом определяется его распределением в органах и тканях, способностью проникать через физиологические и пато логические барьеры организма. Она может изменяться при печеночно клеточной недостаточности, при нару шении выделительной функции почек и т.д. Судьба ан тибиотиков в организме определяется их метаболизмом и степенью связывания белками. Предпосылкой для хо рошего терапевтического действия является также до статочная всасываемость. Кроме того, в организме анти биотики подвергаются ферментативному воздействию (метаболизму), в результате чего образуются неактив ные, а иногда токсичные продукты. Предлагаемые рекомендации о приеме антибиоти ков и химиопрепаратов не могут быть однозначными, а должны быть использованы с учетом многих моментов и, в частности, индивидуальных особенностей пациен та, характера болезни, функционального состояния системы пищеварения, лекарственной формы и физи ко химических свойств ЛС. Основным показанием к антимикробной терапии па циента с инфекционным заболеванием является при сутствие в организме бактериального возбудителя, с которым сам организм не в силах справиться, или при котором возможны значительные осложнения. При этом главное и решающее в выборе антимикробного ЛС Ч это возбудитель и его чувствительность к из бранному препарату.
Глава 22. Инфекционные заболевания Увеличивающийся с каждым годом арсе нал антимикробных ЛС, к сожалению, окон чательно не решает проблему этиотропной терапии пациентов с инфекционными забо леваниями. Помимо возникающей резис тентности микробов к широко и порою не контролируемо применяемым антибиотикам, все актуальнее становятся проблемы их по бочного (нежелательного) воздействия, сов местимости с другими ЛС Ч как этиотроп ными, так и патогенетическими. Применение новых ЛС с широким спект ром антимикробного воздействия и комби наций антибиотиков в значительной мере изменяют микробную характеристику внутренней среды организма. В связи с этим возникает проблема дисбиозов, пато логических состояний, вызванных услов но патогенной флорой, латентных инфек ций. Использование новых антимикробных ЛС значительно повышает стоимость ле чения пациентов с инфекционными забо леваниями. Практикующий врач при определении тактики этиотропной терапии в каждом конкретном случае обязан учесть все ас пекты сложной проблемы современной хи миотерапии.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Чума Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Стрептомицин Тетрациклины Доксициклин Тетрациклин Фениколы Хлорамфеникол 742 883 754 898 Чума Ч острая инфекционная болезнь, характери зующаяся тяжелой интоксикацией, формировани ем болезненных бубонов, генерализацией инфек ции, возможностью развития тяжелейших пер вичных и вторичных легочных форм. Является природно очаговой инфекцией из груп пы бактериальных зоонозов, относится к каран тинным инфекциям.
Этиология Возбудителем чумы является грамотрицательная па лочка Y. pestis. Во внешней среде может сохраняться несколько месяцев.
Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин 952 Ципробай 951 Ципролет 954 Цифран Эпидемиология Природные очаги: первичные: хранители возбудителя Ч дикие грызуны;
вторичные: хранители возбудителя Ч домовые крысы. Переносчиками чумы являются блохи. Человек заражается: через укус инфицированных блох;
при непосредственном контакте с больными грызу нами;
от больных легочной формой чумы. Люди, больные бубонной формой чумы, представля ют опасность при генерализации инфекции. При бак териемии возбудитель может передаваться человече ской блохой (P. irritans).
Патогенез Патогенез чумы определяется механизмом передачи инфекции: с током лимфы микроорганизмы попадают в бли жайшие лимфатические узлы, где развивается се розно геморрагическое воспаление с образованием бубона;
гематогенно возбудители разносятся в другие лим фатические узлы, внутренние органы, вызывая раз витие септических форм чумы. Осложнения: инфекционно токсический шок (чаще всего);
тромбогеморрагический синдром с гангреной кожи конечностей;
гнойный менингит;
острый респираторный дистресс синдром взрослых;
острая дыхательная недостаточность.
Глава 22. Инфекционные заболевания Критические состояния могут быть связаны с инфекционно токсическим шо ком и острой дыхательной недостаточно стью.
Клинические признаки и симптомы На основании клинических проявлений предложено выделять следующие формы: кожную;
бубонную;
кожную и кожно бубонную;
первично септическую;
вторично септическую;
первично легочную;
вторично легочную. В последние годы наблюдается легко протекающая фарингеальная форма и бактерионосительство. Основными явля ются бубонные и легочные формы. Кишеч ную форму большинство авторов отверга ют. Кожная и кожно бубонная формы встречаются менее чем в 5% случаев. Инкубационный период: при бубонной форме Ч 2Ч7 дней;
при легочной Ч 1Ч2 дня.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика бубонной формы чумы обо сновывается эпидемиологическими пред посылками (пребывание в зоне природного очага чумы, контакт с дикими животными) и характерной клинической симптомати кой. Для лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение и выделение возбудителя. Применяются раз личные серологические реакции (РТГА, РЭМА и др.). Нарастание титра антител происходит к 14 му дню болезни. Сероло гические реакции используются лишь для предварительной диагностики (они могут быть положительными и у приви тых).
раньше, не дожидаясь бактериологи ческого подтверждения диагноза. Это особенно важно при легочной форме чумы, когда больного можно спасти при условии, что антибактериальную те рапию начинают в первые 15 часов бо лезни. ЛС выбора (схемы лечения): В/в или в/м 7Ч10 сут: Гентамицин по 5 мг/кг/сут в 2Ч3 введения в сочетании с ампициллином по 1 г 4Ч6 р/сут;
Стрептомицин по 1 г 3 р/сут (при бубонной форме Ч 3 г/сут, при легочных и септических формах до 4Ч 5 г/сут). Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 7Ч10 сут: Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут (в первые три дня), затем 0,1 г 1 р/сут в последующие дни;
Тетрациклин 0,5Ч1,0 г 4 р/сут (максимум 6 г/сут);
Моксифлоксацин по 0,5 г 2 р/сут. В/в 7Ч10 сут: Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут. При появлении симптомов менингита назначают: Хлорамфеникол в/в 12,5Ч25 мг/кг 4 р/сут. При снижении температуры тела и улучшении самочувствия дозы антибиоти ков снижают (стрептомицин до 2 г/сут, тетрациклин до 2 г/сут, хлорамфеникол до 3 г/сут).
Ошибки и необоснованные назначения Проведение коротких курсов антибактери альной терапии. Использование при менингите препара тов, не проникающих через гематоэнцефа лический барьер.
Профилактика Профилактика осуществляется противо чумными и другими учреждениями здра воохранения и включает в себя следующие мероприятия:
Клинические рекомендации Этиотропную терапию при подозрении на чуму необходимо начинать как можно РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ предупреждение заболеваний людей в природных очагах;
предупреждение заболеваний лиц, рабо тающих с заразным материалом;
предупреждение завоза чумы на тер риторию страны из за рубежа. Меро приятия по предупреждению завоза чумы из за рубежа предусмотрены "Международными санитарными пра вилами".
Экстренная профилактика: Внутрь 7 сут: Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут;
Тетрациклин по 0,5 г 2 р/сут. В/м 7 сут: Стрептомицин (при непереносимости тетрациклина) по 0,5 г 2 р/сут;
Профилактическая вакцинация;
Живая сухая вакцина внутрикожно в область дельтовидной мышцы по 0,1 мл.
Глава 22. Инфекционные заболевания Туляремия Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Стрептомицин Тетрациклины Тетрациклин Фениколы Хлорамфеникол 742 883 898 Туляремия Ч инфекционная болезнь, характери зующаяся воспалительными изменениями в об ласти ворот инфекции, регионарным лимфадени том, лихорадкой, симптомами общей интоксика ции и склонностью к затяжному течению. Туляремия относится к зоонозам с природной оча говостью.
Этиология Возбудителями туляремии являются грамотрицатель ные коккоподобные палочки F. tularensis. Известны два типа возбудителя: Тип А Ч вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается толь ко в Северной Америке. Тип В Ч вызывает более легкие формы заболевания человека и не патогенен для кроликов. Встречается в Северной Америке, Европе, Азии. Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде, зер не, соломе. Сохраняется в течение 3Ч6 мес. Чувстви телен к стрептомицину, хлорамфениколу, тетрацик линам.
Эпидемиология Природные очаги туляремии существуют во всех ре гионах нашей страны, чаще в умеренном поясе Север ного полушария. Возбудитель туляремии выделен бо лее чем от 80 видов диких и домашних животных. Пути передачи инфекции человеку: контактный;
алиментарный;
воздушно пылевой;
трансмиссивный. Переносчиками инфекции являются: клещи;
комары;
слепни.
Патогенез Кожно бубонная форма возникает при проникновении возбудителя через микротравмы кожи. Ангинозно бубонная и кишечная формы возникают при употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов. Глазо бубонная форма развивается при попадании воды на конъюнктиву глаз.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Легочная форма развивается при зара жении аэрогенным путем (вдыхание инфи цированной пыли). Осложнения: менингиты;
энцефалит;
абсцесс легкого;
перикардит;
перитонит. Критические состояния могут быть обус ловлены энцефалопатией и развитием ин фекционно токсического шока.
Клинические признаки и симптомы Основные клинические формы болезни: кожно бубонная;
глазо бубонная;
ангинозно бубонная;
абдоминальная;
легочная;
генерализованная. Инкубационный период чаще продолжа ется 3Ч7 дней (может варьировать от 1 до 14 дней). Заболевание начинается остро или даже внезапно. Температура тела по вышается до 38Ч40о С. В начальном пери оде основными являются симптомы общей интоксикации, в дальнейшем на первый план выступают локальные изменения в области ворот инфекции. Температурная кривая чаще ремиттирующая или непра вильно интермиттирующая. Без антимик робной терапии лихорадка может продол жаться до 2 недель, а в периоде реконва лесценции возможен длительный субфеб рилитет. Общая продолжительность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу первой недели болезни увеличиваются печень и селезенка.
вание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и др.), а также клиническая симптоматика. Большое значение имеет формирование бубонов. Для лабораторного подтверждения диаг ноза используются серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагности ческим является нарастание титра анти тел в четыре раза и более (ко 2Ч3 й нед болезни). Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1 й недели болезни (появляется ги перемия и инфильтрация кожи диаметром 0,5 см и более).
Клинические рекомендации Продолжительность курса антимикробной терапии составляет 7Ч10 дней. ЛС выбора (схемы лечения): Гентамицин в/в по 1,7 мг/кг 3 р/сут;
Стрептомицин в/м по 7,5Ч10 мг/кг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 7Ч10 сут: Тетрациклин по 500 мг 4 р/сут;
Хлорамфеникол по 500Ч750 мг 4 р/сут.
Ошибки и необоснованные назначения Назначение препаратов с бактериостати ческим эффектом должно проводиться лишь при непереносимости аминогликози дов.
Профилактика Работники, подвергающиеся риску инфи цирования, должны соблюдать правила техники безопасности, а также ограничи вать контакты с грызунами. По эпидемиологическим показаниям про водят плановую вакцинацию живой проти вотуляремийной вакциной (детей вакцини ровать можно с семи лет, ревакцинация Ч каждые пять лет).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования При постановке диагноза учитываются эпидемиологические предпосылки (пребы Глава 22. Инфекционные заболевания Сибирская язва Указатель описаний ЛС Пенициллины Амоксициллин Оспамокс Хиконцил Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Тетрациклины Доксициклин 715 844 919 731 857 Сибирская язва Ч острая инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кожной формы, реже наблюдаются легочная и кишечные формы. Относится к зоонозам.
Этиология Возбудителем сибирской язвы является грамположи тельная палочка B. anthracis. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при нагревании, под воздействием дезинфи цирующих средств. Споры возбудителя весьма устой чивы во внешней среде (сохраняются в почве до 10 лет и более). Возбудитель чувствителен к пенициллину, тетра циклинам, хлорамфениколу, стрептомицину и фтор хинолонам.
Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин 952 Ципробай 951 Ципролет 954 Цифран Эпидемиология Источником инфекции являются домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может наступить: при уходе за больными животными;
при забое скота;
при обработке мяса;
при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина);
аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пы ли, костной муки и др.);
через укусы кровососущих насекомых (в странах Африки). Заражение носит преимущественно профессиональ ный характер. Передачи инфекции от человека чело веку не наблюдается. В настоящее время известны случаи заражения людей сибирской язвой в результа те биотерроризма.
Патогенез Основными входными воротами инфекции являются микротравмы кожи. При алиментарном инфицировании (употреблении зараженных продуктов) возникает кишечная форма. В случаях аэрогенного заражения возникают легоч ные и генерализованные формы сибирской язвы. Осложнения: инфекционно токсический шок;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ сибиреязвенный сепсис;
менингит;
острая дыхательная недостаточность.
В условиях применения инфекции в качестве биологического оружия Взрослые Внутрь 2 р/сут 60 сут: Доксициклин по 100 мг;
Моксифлоксацин по 500 мг. Дети1 Внутрь каждые 12 ч 60 сут: Доксициклин (>8 лет и >45 кг Ч по 100 мг, >8 лет и 45 кг Ч по 2,2 мг/кг, 8 лет Ч по 2,2 мг/кг);
Моксифлоксацин по 10Ч15 мг/кг (максимальная доза не более 1 г/сут). Беременные Внутрь каждые 12 ч: Доксициклин по 100 мг 7Ч14 сут в первые 6 мес беременности;
Моксифлоксацин по 500 мг 60 сут. При выраженном поражении, распрост раненном отеке, локализации поражения на лице или шее используется комбинация Моксифлоксацина или доксициклина с од ним из антимикробных препаратов, к кото рым чувствительны природные штаммы сибиреязвенной палочки (препараты вво дятся внутривенно). После улучшения состояния Внутрь 3 р/сут: Амоксициллин по 500 мг у взрослых и по 80 мг/кг у детей.
Клинические признаки и симптомы Формы заболевания: кожная (95%);
легочная (ингаляционная);
кишечная (менее 1%). Последние две формы характеризуют ся гематогенной диссеминацией микро бов, иногда их объединяют под названием генерализованной (септической) формы. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2Ч 3 дня).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования В диагностике сибирской язвы учитыва ют эпидемиологические данные (профес сия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, кон такт с больными животными и др.), а так же клиническую симптоматику. Лабора торным подтверждением диагноза слу жит выделение культуры сибиреязвен ной палочки и ее идентификация. Предварительные результаты могут быть получены при окраске мазка по Граму. В качестве вспомогательного метода можно использовать аллергическую пробу с ант раксином.
Ингаляционная форма сибирской язвы (спорадические случаи) Взрослые ЛС выбора (схемы лечения): В/в 2 р/сут 60 дней: Доксициклин по 100 мг;
Моксифлоксацин по 400 мг + дополнительно один из следующих препаратов: Рифампицин;
Ванкомицин;
Пенициллин;
Хлорамфеникол;
Клинические рекомендации Кожная форма сибирской язвы (спорадические случаи) ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 7Ч10 сут: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут;
Доксициклин по 100 мг 2 р/сут;
Моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/м 7Ч10 сут: Пенициллин по 600 тыс. МЕ 4 р/сут.
Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность осложнений при применении анти биотиков.
Глава 22. Инфекционные заболевания Амоксициллин;
Имипинем/циластатин;
Клиндамицин;
Кларитромицин. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 2 р/сут 60 сут: Доксициклин по 100 мг;
Моксифлоксацин по 500 мг. Дети Внутрь каждые 12 ч 60 сут: Доксициклин (>8 лет и >45 кг Ч по 0,1 г, >8 лет и <45 кг Ч по 2,2 мг/кг, <8 лет Ч по 2,2 мг/кг);
Моксифлоксацин по 10Ч15 мг/кг (максимальная доза не более 1 г/сут) + дополнительно один из следующих препаратов: Рифампицин;
Ванкомицин;
Пенициллин;
Хлорамфеникол;
Амоксициллин;
Имипинем/циластатин;
Клиндамицин;
Кларитромицин.
Дети Моксифлоксацин внутрь по 30 мг/кг/сут каждые 12 ч 60 сут (максимальная доза не более 1 г/сут). Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 3 р/сут 6 дней: Амоксициллин (0,5 г при массе тела 20 кг;
40 мг/кг 3 р/сут при массе тела < 20 кг). Беременные Внутрь 60 сут: Моксифлоксацин по 500 мг каждые 12 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 60 сут: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут. Переход на пероральный прием препа ратов осуществляется по мере улучшения состояния пациента.
Ошибки и необоснованные назначения Проведение пероральной стартовой тера пии ингаляционных форм. Проведение антимикробной терапии ин галяционных форм сибирской язвы только одним антибиотиком. Назначение бета лактамных антибиоти ков (пенициллин, амоксициллин) при инга ляционных формах в качестве монотерапии.
Легочная форма сибирской язвы (массовое заражение) Взрослые ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 60 сут: Моксифлоксацин по 500 г 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 60 сут: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут;
Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.
Профилактика Вакцинопрофилактика проводится в пла новом или экстренном порядке. Химиопро филактика проводится по схеме лечения легочной формы сибирской язвы в течение 5 суток.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Бруцеллез Указатель описаний ЛС Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Тетрациклины Доксициклин Фениколы Хлорамфеникол 794 754 Бруцеллез (синонимы: мальтийская лихорадка, бо лезнь Банга) Ч заболевание, обусловленное раз личными видами бруцелл, склонное к хроническо му течению. Характеризуется поражением опор но двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.
Этиология Бруцеллез человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл (B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis). Еще два вида бруцелл (B. ovis, B. neotomae) непатогенны для человека, поражают преимуществен но овец и кустарниковых крыс. Бруцеллы относятся к особо опасным микроорганиз мам. Они устойчивы во внешней среде, погибают при нагревании, под воздействием прямых солнечных лу чей и обычных дезинфицирующих веществ. Бруцеллы чувствительны к тетрациклинам, стреп томицину, рифампицину, эритромицину.
Эпидемиология Бруцеллез относится к зоонозам. От больного человека к здоровому бруцеллы не передаются. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные. Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, особенно в тех, где развито овцеводство. Заболе вание является потенциальным агентом биологическо го оружия. Заражение человека от больных животных происходит контактным, алиментарным и аэрогенным путями. Не каждое инфицирование приводит к разви тию болезни. После перенесенного бруцеллеза форми руется иммунитет, но через 3Ч5 лет возможна реин фекция.
Клинические признаки и симптомы Выделено пять клинических форм бруцеллеза: первично латентная;
остросептическая;
первично хроническая метастатическая;
вторично хроническая метастатическая;
вторично латентная форма. В качестве отдельного варианта выделена септи ко метастатическая форма, к которой отнесены те случаи, когда на фоне остросептической формы по являются отдельные очаговые изменения (метас тазы).
Глава 22. Инфекционные заболевания Инкубационный период при остром на чале бруцеллеза продолжается в среднем около 3 недель (от 6 до 60 дней). Течение бруцеллеза зависит и от вида воз будителя. При заражении от овец (B. meliten sis) болезнь чаще начинается с остросептиче ской формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (B. abortus) болезнь чаще начинается как первично хрониче ская или даже как первично латентная.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования В диагностике бруцеллеза учитываются эпидемиологические предпосылки, а так же клинические проявления его отдель ных форм. Лабораторное подтверждение бруцеллеза выделением возбудителя огра ничено тем, что работа с возбудителем мо жет проводиться только в специальных лабораториях. Из серологических реакций используются реакции агглютинации РСК, РНГА, опсонофагоцитарная, агглютинации на стекле и др. Наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Реакция агглютинации на стекле (Хеддельсона) часто дает ложноположи тельные результаты, поэтому использует ся при массовых обследованиях для выяв ления лиц, подлежащих дальнейшему об следованию на бруцеллез.
При хронических формах основное зна чение имеет вакцинотерапия, антибиотики играют второстепенную роль. При первично латентных формах лече ние не проводится. ЛС выбора (схемы лечения): 1,5 мес: Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + Стрептомицин в/м по 1 г/сут первые 15 дней;
Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + Рифампицин внутрь 600Ч900 мг/сут в 1Ч2 приема. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 1,5 мес: Ко тримоксазол внутрь по 960 мг 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 10Ч 20 мг/кг/сут (но не более 600 мг/сут) или стрептомицин в/м по 1,0 г/сут.
Ошибки и необоснованные назначения Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибактериальной терапии. Проведение монотерапии. Проведение антибактериальной тера пии при латентных формах.
Профилактика Борьба с бруцеллезом сельскохозяйствен ных животных. Соблюдение мер профилактики при ухо де за животными. Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, вхо дящих в группу риска по бруцеллезу.
Клинические рекомендации Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза. Антимикробная терапия наиболее эф фективна при остросептической форме бруцеллеза.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лептоспироз Указатель описаний ЛС Пенициллины Амоксициллин Оспамокс Хиконцил Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Тетрациклины Доксициклин 715 844 919 719 731 857 Лептоспироз Ч острое инфекционное заболевание, зооноз, характеризуется лихорадкой, интоксика цией, поражением почек, печени, сердечно сосу дистой и нервной систем;
в тяжелых случаях тече ние заболевания осложняется острой почечной не достаточностью, тромбогеморрагическим синдро мом, желтухой.
Этиология Leptospira принадлежит к семейству спирохет. Типо вой вид Ч L. interrogans, подразделяющийся на серо типы Ч L. interrogans var. icterohaemorragica, L. inter rogans var. canicola, L. interrogans var. pomona, L. inter rogans var. grippotyphosa и др.
Эпидемиология Зооантропоноз имеет природную и антропoургиче скую очаговость. Возбудители его распространены по всеместно. Резервуаром инфекции являются дикие и домашние животные. Заражение происходит комбинированным путем Ч водно контактным через кожу и слизистые. Больной человек не является источником заражения. К группе риска относятся: работники сельскохозяйственного (особенно живот новодческого) профиля;
сантехнические работники;
технический персонал метро и другие. Частой эпидемической предпосылкой является ку пание в природных водоемах со "стоячей водой" (на пример, в торфяных озерах).
Клинические признаки и симптомы Формы лептоспироза: желтушные;
безжелтушные. Инкубационный период составляет в среднем 6Ч 14 дней (от 3 до 30 дней). Желтушная форма заболева ния имеет типичную клиническую картину и стадий ность. Тяжесть состояния определяется: выраженностью интоксикации;
фебрильной лихорадкой;
миалгиями;
нарастающей желтухой;
Глава 22. Инфекционные заболевания острой почечной недостаточностью;
ДВС и геморрагическим синдромом;
респираторным дистресс синдромом;
поражением миокарда. В итоге формируется синдром полиор ганной недостаточности, приводящий к ле тальному исходу. Нередко к исходу вто рыхЧчетвертых суток от начала заболе вания наблюдаются выраженная головная боль и менингеальный синдром. При этом тяжесть состояния определяется не ме нингитом, а выраженностью синдрома по лиорганной недостаточности. Изменения в гемограмме: гиперлейкоцитоз;
нейтрофилез;
значительное ускорение СОЭ;
анемия и тромбоцитопения (к исходу 5Ч 7 х сут болезни). При поздней госпитализации (после 4Ч 5 сут от начала болезни) в случае тяжелой желтушной формы заболевания леталь ность составляет около 50Ч70%.
культуральным (посевы крови, СМЖ, мочи на сывороточно кровяные среды);
серологическим (реакции микроагглюти нации и лизиса лептоспир, РСК с парны ми сыворотками). Для ранней диагностики наиболее перс пективным является молекулярно генети ческий метод ПЦР (исследуются кровь, СМЖ, моча).
Клинические рекомендации ЛС выбора (схемы лечения): В/в или в/м 7 сут: Ампициллин 6Ч8 г/сут в 4 введения;
Бензилпенициллин 12Ч14 млн ЕД/сут в 4Ч6 введений, при менингите Ч 24Ч30 млн ЕД/сут. Внутрь 7 сут: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 7 сут: Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования При типичной клинической картине леп тоспироза правомочен клинически обосно ванный диагноз без расшифровки сероти па возбудителя. Этиологическая диагнос тика лептоспироза осуществляется сле дующими основными методами: бактериоскопическим (прямая темно польная микроскопия крови, СМЖ, мочи);
Ошибки и необоснованные назначения Позднее (позже 4 го дня от начала болез ни) назначение антибиотиков. Недостаточные дозы бензилпеницилли на при менингите.
Профилактика Проводится вакцинация групп риска и са нитарная охрана водоемов.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Листериоз Указатель описаний ЛС Карбапенемы Меропенем Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Пиперациллин/тазобактам 815 805 761 717 709 726 813 721 731 857 Листериоз (синонимы: листереллез, невреллез, гранулематоз новорожденных и др.) Ч зооноз, ха рактеризующийся преимущественным поражени ем системы мононуклеарных фагоцитов. Протекает как в манифестной острой септической, так и в малосимптомной хронической форме (стертой).
Этиология Возбудителем заболевания являются L. monocytogenes (семейство Corinebacteriaceae) Ч палочковидные грам положительные аэробные бактерии. Микроорганизм устойчив во внешней среде с широким температурным диапазоном, неустойчив к кипячению и обычным дез инфицирующим веществам.
Эпидемиология Листериоз регистрируется во всех странах мира. Природный резервуар: многие виды грызунов;
травоядные животные;
птицы. Основные пути заражения: контактный (кожа, слизистые);
алиментарный;
аэрогенный;
трансмиссивный (редко). Доказано внутриутробное заражение плода от ин фицированной матери. Возможно длительное бессимп томное носительство, чаще у женщин. Группы риска: беременные;
дети до 1 года;
лица старше 55 лет;
работники сельского хозяйства. Факторы риска: фоновые иммунодефицитные состояния;
сахарный диабет;
системные заболевания соединительной ткани;
онкологические заболевания;
ВИЧ/СПИД;
кортикостероидная терапия;
хронический гемодиализ и др.
Клинические признаки и симптомы Формы заболевания: железистая;
Глава 22. Инфекционные заболевания глазо железистая (при наличии гнойного конъюнктивита);
нервная (общемозговые и оболочечные симптомы, реже Ч энцефалитические симптомы, нарушение сознания, психозы, гнойно воспалительные изменения СМЖ);
тифоподобная форма;
листериоз беременных (часто малосимп томный, атипичный);
листериоз новорожденных. Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 до 45 дней. Характерно ост рое начало болезни: лихорадка 38Ч39о С, озноб, головная боль, возможны миалгии, средне и крупнопятнистая экзантема (на лице в виде бабочки), увеличение и болез ненность лимфатических узлов. Нередкими симптомами являются увеличение печени и селезенки, гастроэнтерит, пиелит.
Амоксициллин/клавуланат только в/в по 1,2 г 3 р/сут (детям 30 мг/кг/сут);
Ампициллин/сульбактам по 1,2 г/сут 4 р/сут (детям 150 мг/кг/сут);
Бензилпенициллина натриевая соль не менее 40 млн ЕД/сут в 4Ч6 введений. В/в: Линезолид по 0,6 г 2 р/сут;
Меропенем по 2 г 3 р/сут. Длительность терапии определяется динамикой состояния и эрадикацией возбудителя из СМЖ;
терапия бензилпе нициллином проводится не менее 21 су ток. При других формах заболевания назна чаются те же препараты с коррекцией доз.
Ошибки и необоснованные назначения Недостаточные дозы пенициллина. Назначение при нервной форме листе риоза гентамицина, макролидов, тетра циклинов.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Основное значение принадлежит специ фическим методам диагностики: выделение культуры листерий при посе вах крови и СМЖ;
позитивные результаты серологических, ИФА тестов, ПЦР.
Профилактика В профилактических целях проводится: термическая обработка пищевых про дуктов;
борьба с листериозом животных;
обследование женщин, планирующих беременность. Специфические методы профилактики листериоза не разработаны.
Клинические рекомендации При нервной форме листериоза В/в или в/м: Амикацин 10Ч15 мг/кг/сут в 2Ч 3 введения;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дифтерия Указатель описаний ЛС Макролиды Эритромицин Пенициллины Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Рифамицины Рифампицин 964 Дифтерия Ч острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением ор ганизма, преимущественно сердечно сосудистой и нервной систем, а также местным фибринозным воспалением.
Этиология 857 Возбудителем дифтерии являются штаммы грампо ложительных палочек С. diphth eriae, выделяющие экзотоксин (гиалуронидаза, некротоксин, истинный дифтерийный токсин), нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активно стью.
Эпидемиология Источником инфекции являются: больные люди;
здоровые носители токсигенных дифтерийных мик робов. Наибольшую эпидемическую опасность представля ют больные дифтерией зева, носа и гортани. Различают пять видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое);
кратковременное (продолжающееся до 2 нед);
средней продолжительности (от 15 сут до 1 мес);
затяжное (до 6 мес);
хроническое (более 6 мес). Восприимчивость людей к дифтерии определяет ся наличием антитоксического дифтерийного имму нитета. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфиче ских антител обеспечивает их защиту от заболева ния.
Клинические признаки и симптомы Формы заболевания: типичная (с наличием пленчатых налетов);
локализованная;
распространенная;
токсическая1;
атипичная (катаральная). Существует комбинированная дифтерия, для кото рой характерно поражение нескольких анатомически отдаленных органов.
Дифтерия гортани протекает только в локализованной или распространенной форме Глава 22. Инфекционные заболевания Инкубационный период составляет 2Ч 10 дней. Клинически дифтерия проявляет ся симптомами общей инфекционной ин токсикации и характерными изменениями в месте внедрения возбудителя.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Типичным признаком дифтерии является пленчатый налет фибринозного характера на миндалинах и других пораженных тка нях. Для лабораторного подтверждения диаг ноза применяют следующие методы: бактериологический (выделение токси генной культуры возбудителя заболева ния);
иммунохимические (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченных флюоресцеи ном);
серологические (выявление нарастания титра антимикробных тел в РПГА). Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (его высокий уровень свидетельствует не в пользу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсутст вие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLV токсина).
осуществляться по всем правилам неот ложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют проти водифтерийную сыворотку. ЛС выбора (схемы лечения): В/м 5 сут: Бензилпенициллин по 2 млн ЕД 6 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 5 сут: Рифампицин внутрь 300 мг 2 р/сут;
Эритромицин в/в по 20Ч25 мг/кг 2 р/сут или внутрь по 500 мг 3 р/сут.
Ошибки и необоснованные назначения Назначение антибактериальной терапии без применения противодифтерийной сы воротки. Позднее начало антибактериальной те рапии.
Профилактика Основным способом профилактики дифте рии являются прививки дифтерийным анатоксином. При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах проводят до полнительные мероприятия: госпитализация больных;
бактериологическое обследование всех контактных;
санация носителей токсигенных корине бактерий.
Клинические рекомендации Терапевтические мероприятия при диф терии должны начинаться немедленно и РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Менингококковая инфекция Указатель описаний ЛС Пенициллины Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Рифамицины Рифампицин Фениколы Хлорамфеникол Цефалоспорины Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Менингококковая инфекция является строгим воздушно капельным антропонозом.
719 731 857 865 921 946 803 812 Этиология Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательный диплококк N. meningitidis.
Эпидемиология Природным резервуаром менингококковой инфекции является носоглотка человека. Источники инфекции: носители (в 80% случаев);
больные (наиболее заразны больные генерализован ными формами). Заболевание актуально для замкнутых коллективов.
Клинические признаки и симптомы Формы заболевания: локализованная (носительство, назофарингит);
генерализованная: Ч менингококкемия;
Ч менингит;
Ч менингоэнцефалит;
смешанные формы и др. Для менингококкового назофарингита характерна клиническая картина ОРЗ. Носительство менинго кокков выявляется при плановом обследовании или в очагах инфекции. Признаки менингококкемии: озноб;
подъем температуры тела до 38Ч39 С и выше;
головная боль;
общая слабость;
геморрагическая сыпь: Ч локализована дистально;
Ч с элементами от точечных до экхимозов;
Ч иногда с некрозами в центре элемента. Нередко к симптомам добавляется инфекционно токсический шок с соответствующими внешними (ци аноз, "мраморность" кожи, ее похолодание) и гемоди намическими проявлениями. Признаки менингита: сильная разлитая распирающая головная боль;
рвота;
светобоязнь;
гиперакузия;
быстро прогрессирующее нарушение сознания;
Глава 22. Инфекционные заболевания выраженные оболочечные симптомы;
смешанный или гнойный характер вос паления СМЖ. Признаки менингоэнцефалита: стойкая утрата сознания;
длительное наличие судорожного синд рома;
стойкие нарушения функции черепных нервов. В 1/3 случаев генерализация инфекции проявляется сочетанием менингококкемии и менингита (менингоэнцефалита). Кроме того, возможны менингококковая пневмония, эн докардит, иридоциклит и другие проявления генерализованного течения заболевания. Угрожающие жизни состояния: инфекционно токсический шок;
отек набухание головного мозга.
Этиотропная терапия генерализованных форм (схемы лечения): В/в или в/м 10 сут: Ампициллин по 3 г 4 р/сут (в педиатрии);
Бензилпенициллин 24Ч30 млн ЕД/сут в 6 введений;
Хлорамфеникол до 3,5 г/сут в 3 введения. В/в 6Ч10 сут: Рифампицин по 0,3 г 2 р/сут. В/в или в/м 5Ч7 сут: Цефтриаксон по 2 г 2 р/сут (детям 100 мг/кг/сут, но не более 4 г). Обязателен контроль СМЖ. Локализованные формы менингококко вой инфекции (схемы лечения): Внутрь 4 сут: Рифампицин 0,6 г 1 р/сут.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Наличие менингита в сочетании с массив ной геморрагической экзантемой и инфек ционно токсическим шоком можно считать патогномоничным признаком менингокок ковой инфекции. Для подтверждения диагноза необходи мы выделение культуры в носоглоточных мазках, посевах крови и СМЖ, позитив ные результаты серологических тестов, ИФА, ПЦР.
Ошибки и необоснованные назначения Задержка с назначением антибиотика. Внутримышечное введение антибиоти ков больным с инфекционно токсическим шоком. Введение бензилпенициллина больным с инфекционно токсическим шоком на до госпитальном этапе (предпочтительнее на значать хлорамфеникол).
Профилактика Клинические рекомендации При подозрении на менингококковый ме нингит неотложно (на догоспитальном эта пе) вводят: Бензилпенициллин в/в 5 млн ЕД. С целью выявления и изоляции носителей проводятся: противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции;
вакцинация в группах риска.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эпидемический паротит (ЭП) Указатель описаний ЛС Глюкокортикоиды Эпидемический паротит Ч острый воздушно ка пельный антропоноз, характеризуется генерализо ванной вирусемией, поражением железистых орга нов, нервной системы и других систем и органов. Нередко дает вспышечную заболеваемость.
Этиология Paramyxovirus Ч РНК содержащий вирус эпидеми ческого паротита.
Эпидемиология Инфекция распространена повсеместно;
до 70% вирус ных менингитов в детском возрасте (5Ч14 лет) вызы вается вирусом ЭП. Заболевание передается воздушно капельным путем. Основным источником инфекции является больной ЭП.
Клинические признаки и симптомы Классическое течение ЭП характеризуется симптома ми интоксикации, признаками поражения слюнных (одной или нескольких) желез. Патогномоничные симптомы определяются по Мур су и Филатову. Осложнения ЭП: орхит;
аднексит;
панкреатит;
менингит. Собственно менингит развивается через 3Ч6 дней от начала болезни: отмечаются повторный подъем темпе ратуры тела до 38Ч39 С, сильная головная боль, тош нота, рвота, светобоязнь;
выявляются менингеальные симптомы. Изменения СМЖ характеризуются лимфоцитарным (в первые часы болезни Ч смешанным) плеоцитозом. Течение болезни доброкачественное.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Типичная клиническая картина ЭП с поражением од ной или нескольких слюнных желез, поджелудочной железы, симптомами по Мурсу и Филатову при нали чии клинико лабораторных признаков менингита не требует лабораторного подтверждения этиологии за болевания.
Глава 22. Инфекционные заболевания В случае диагностической сложности ис пользуют лабораторные методы Ч вирусо логические тесты, ИФА, ретроспективноЧ серологические тесты.
Ошибки и необоснованные назначения Назначение антибиотиков при менингите.
Клинические рекомендации Этиотропное лечение не проводится. Симптоматическое лечение: назначение по показаниям глюкокорти коидов. умеренная дегидратация при менингите.
Профилактика В профилактических целях в детском воз расте проводят вакцинацию.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Энтеровирусная инфекция (ЭВ) Указатель описаний ЛС Глюкокортикоиды Энтеровирусная инфекция Ч острый антропоноз с воздушно капельным и фекально оральным путем передачи;
характеризуется интоксикацией, пораже нием кожи, слизистых, нервной системы, мышц, мио карда.
Этиология Возбудитель относится к семейству Picornaviridae, род Enterovirus, представлен вирусами Коксаки (группа А и группа В, вызывающая поражение ЦНС) и ЕСНО (РНК содержащий вирус, обладающий тропизмом к нервной и мышечной тканям, эпителиальным клеткам).
Эпидемиология Источником инфекции является человек. Заболевание распространено повсеместно. Сезонность зависит от климатического пояса (в России Ч летоЧосень). Дает спорадическую и вспышечную заболеваемость.
Клинические признаки и симптомы Для ЭВ характерны острое начало заболевания, феб рильная лихорадка, головная боль, гиперестезия, тош нота, рвота;
возможны миалгии, экзантема, реже энан тема (герпангина), признаки миокардита;
изменения СМЖ характеризуются смешанным плеоцитозом. Возможно сочетанное поражение нервной системы в виде менингомиелита (параличей), что напоминает па ралитические формы полиомиелита. Течение болезни доброкачественное.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз может быть поставлен при наличии разверну той клинической картины ЭВ инфекции. Серологическая диагностика имеет ретроспектив ное значение (3Ч4 я нед болезни). Выделение вируса из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоно сителей.
Клинические рекомендации Этиотропная терапия не проводится. Симптоматическое лечение: назначение по показаниям кортикостероидов;
умеренная дегидратация при менингите.
Глава 22. Инфекционные заболевания Ошибки и необоснованные назначения Назначение антибиотиков при менинги те.
Профилактика Специфической профилактики нет. Осу ществляется изоляция больных и контакт ных в течение 2 недель. Проводятся проти воэпидемические мероприятия в очагах.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вирусные менингоэнцефалиты Указатель описаний ЛС Ингибиторы ДНК полимеразы Видарабин** Противовирусные ЛС разных групп Фоскарнет натрия* Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой Ацикловир Ганцикловир Этиология Наиболее значимыми возбудителями являются гер песвирусы, вирусы кори и краснухи. Из герпесвирусов для человека патогенны Alphaher pesviruses (вирус простого герпеса (ВПГ) 1 го и 2 го ти пов, вирус Varicella zoster), Betaherpesviruses, цитоме галовирус (ЦМВ) и Gammaherpesviruses (вирус Эпш тейнаЧБарра (ЭБВ)), входящие в семейство Herpes viridae. Наиболее часто менингоэнцефалиты вызываются вирусами простого герпеса Ч ДНК со держащим вирусом. Возбудитель кори Ч Morbillivirus, входящий в се мейство Paramyxoviridae, Чявляется РНК вирусом. Возбудитель краснухи Ч Rubivirus Ч относится к РНК содержащим вирусам.
727 Другие ЛС Иммуноглобулин против цитомегаловируса (Immunoglobulin cytomegalovirus) Празиквантел Феносал* Эпидемиология Инфицирование происходит в детском возрасте. Источниками инфекции являются: больные различными формами болезни;
вирусоносители. Пути заражения: контактный;
воздушно капельный. Возможна персистенция вирусов в нервных гангли ях, лимфоидной ткани, клетках крови. Активация про исходит при снижении иммунитета.
Клинические признаки и симптомы Поражения ЦНС, вызванные ВПГ 1/2 типа, характе ризуются крайне тяжелым течением с коротким лихо радочным периодом и быстрым прогрессированием неврологических нарушений, грубыми некротически ми изменениями вещества головного мозга (корковые и подкорковые структуры);
они приводят к высокому проценту инвалидизации больных и летальности. Герпетическая инфекция протекает с поражением ЦНС, кожи, слизистых, органов кроветворения и кле ток крови, лимфоидной ткани. Однако поражение ЦНС может быть единственным проявлением инфекции. Энцефалиты, вызванные вирусом Varicella zoster, как правило, осложняют течение ветряной оспы или рас пространенной формы опоясывающего лишая. На ибольшую опасность представляют те случаи послед него, при которых кожные проявления заболевания имеют локализацию высыпаний на голове и шее. Для Глава 22. Инфекционные заболевания varicella zoster инфекции более характе рен менингит. Поражения ЦНС, вызванные цитомегаловирусом и вирусом ЭпштейнаЧ Барра, чаще протекают в виде менингита, и нередко эти заболевания сопровождаются типичными для них экстраневральными проявлениями (спленогепатомегалия, пора жение лимфоузлов, гематологические из менения). Наиболее тяжело цитомегалови русная инфекция протекает у больных СПИДом и у онкологических больных. Клиническая картина кори и краснухи проявляется характерной интоксикацией, наличием типичной стадийности и вида эк зантемы, катаральными проявлениями (корь), поражениями лимфоузлов;
все это не представляет большой сложности в плане диагностики коревых и краснушных энцефалитов.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика менингоэнцефалитов, вы званных герпесвирусами, заключается в анализе фоновых состояний, выявлении кожно слизистых проявлений герпети ческой инфекции. Менингоэнцефалиты, вызванные ЦМВ и ЭБВ, особенно при ми нимальных экстраневральных проявле ниях, требуют сложной иммунологиче ской и ПЦР диагностики, а также тонкой вирусологической диагностики. Обнару жение некротических очагов с наличием зоны перифокального отека в тканях мозга при МР томографии на ранних сроках болезни (3Ч5 е сут) зачастую по зволяет заподозрить поражение ЦНС, вызванное ВПГ.
В/в капельно 14 сут: Ацикловир 30Ч45 мг/кг/сут в 3 введения. В/в 10 сут: Видарабин 15 мг/кг/сут в 2 введения;
Схема "ацикловир + видарабин" с введением каждого препарата через день. ЦМВ менингоэнцефалиты (схемы лече ния): Ганцикловир в/в 10Ч15 мг/кг/сут в 3 введения 2Ч3 нед, затем внутрь 6 мг/кг/сут 5 дней/нед несколько мес. В педиатрической практике не исполь зуется. Фоскарнет 20 мг/кг/сут в 3 введения 2Ч3 нед. Лекарственная форма препарата для внутривенного введения в России не заре гистрирована. В педиатрической практике не используется. Цитотект 2 мл/кг (100 ЕД IgG антител к вирусу ЦМВ) через день (до клинического улучшения). Назначение антибиотиков показано толь ко при документированной бактериальной суперинфенкции.
Ошибки и необоснованные назначения Назначение недостаточных доз препаратов. Недостаточный мониторинг нежелатель ных токсических эффектов терапии, преж де всего нефротоксических. Несвоевременная коррекция доз пре паратов, особенно у пожилых пациентов.
Профилактика Изоляция и ограничение контактов с боль ными манифестными формами герпетиче ской инфекции. Обследование и лечение женщин, плани рующих беременность.
Клинические рекомендации ВПГ менингоэнцефалиты и менингоэнце фалиты вызываемые varicella zoster (схе мы лечения):
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 23. Микозы Кандидозы Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз Хронический диссеминированный кандидоз Кандидозный менингит Кандидозная пневмония Кандидозный остеомиелит и кандидозный артрит Кандидозный перитонит Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит Кандидозный ретинит, эндофтальмит Кандидоз полости рта Кандидоз пищевода Кандидоз кожи Кандидозный вульвовагинит Кандидоз мочевыводящих путей Аспергиллезы Инвазивный аспергиллез Хронический некротизирующий аспергиллез легких Аспергиллома Аллергический бронхолегочный аспергиллез Криптококкоз Зигомикозы Споротрихоз Гиалогифомикозы Феогифомикозы Редкие системные микозы Пневмоцистоз Эндемичные микозы Бластомикоз Кокцидиоидоз Гистоплазмоз Паракокцидиоидоз Пенициллиоз Мицетома Хромомикоз Дерматомикозы Микоз гладкой кожи, кистей и стоп Онихомикоз Микоз волосистой части головы Паразитарный сикоз Отрубевидный лишай 529 533 536 538 540 542 543 544 546 547 549 550 551 552 559 561 562 563 565 568 570 572 575 577 579 581 583 585 587 589 590 591 592 593 595 597 Микозы, т. е. инфекции, обусловленные различны ми микроскопическими грибами Ч микромицета ми, Ч стали актуальной проблемой в практической медицине за последние два десятилетия. Это обус ловлено значительным увеличением количества иммунокомпрометированных пациентов в связи с внедрением новых медицинских технологий и пан демией ВИЧ инфекции. Спектр возбудителей ми козов быстро расширяется: в настоящее время из вестно более 400 видов грибов, вызывающих забо левания у человека.
В данной главе представлены критерии диагностики, показания к проведению лечения наиболее распростра ненных микозов, главные направления лечения, дозы противогрибковых C и продолжительность их примене ния. Кроме того, даны рекомендации по эмпирическому и профилактическому применению антимикотиков у паци ентов с высоким риском развития инвазивных микозов. Знание критериев диагностики позволяет диффе ренцировать требующий лечения микоз от поверхно стной колонизации или контаминации грибами иссле дуемых биосубстратов, при которых применение анти микотиков не показано. Выбор, доза и продолжительность применения анти микотиков зависят от нескольких факторов (рода и вида возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего со стояния пациента и чувствительности возбудителя к антимикотикам in vitro). Помощь в выборе антимикоти ка может оказать знание морфологических особеннос тей возбудителя. Например, большинство дрожжевых возбудителей распространенных микозов чувствитель но к флуконазолу, в то время как большинство мицели альных (плесневых) Ч нечувствительно. В отличие от бактериальных инфекций, определение чувствитель ности грибов к антимикотикам in vitro имеет ограничен ное клиническое значение. В настоящее время четкая корреляция эффективности применения антимикотиков и их активности in vitro уста новлена лишь у пациентов с некоторыми вариантами кан дидоза. Поскольку микозы обычно развиваются у паци ентов с теми или иными нарушениями в системе противо инфекционной защиты (факторами риска), их устранение или снижение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. Кроме применения противогрибковых ЛС и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является свое временное хирургическое удаление пораженных тканей.
Глава 23. Микозы Кандидозы Указатель описаний ЛС Противогрибковые Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Классификация Общепринятой классификации нет. Для клинициста важно различать поверхностный и инвазивный кан дидоз. Кроме того, выделяют отдельные клинические формы в зависимости от локализации патологического процесса.
905 753 813 820 905 Этиология Возбудители: дрожжевые грибы C. albicans, C. tropica lis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже встречаются C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. ru gosa и пр. Несмотря на то, что наиболее распростра ненным возбудителем остается C. albicans, за послед ние 20 лет отмечено значительное увеличение количе ства инфекций, вызываемых C. tropicalis, C. parapsilo sis, C. glabrata и C. krusei. Факторы риска: снижение количества и нарушение функции нейтро фильных лейкоцитов и Т лимфоцитов различного генеза;
эндокринопатии;
злокачественные новообразования;
использование катетеров (сосудистых, мочевых, пе ритонеальных и пр.);
травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства;
применение антибиотиков широкого спектра дейст вия, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров и парентерального питания;
недоношенность новорожденных;
трансплантация органов и тканей. Помимо этого известны факторы риска развития от дельных клинических вариантов кандидоза;
они ука заны в соответствующих разделах.
Клинические признаки и симптомы Клинические проявления инфекций, обусловленных Candida spp., широко варьируют от относительно без обидных поверхностных поражений слизистых оболо чек и кожи до угрожающих жизни инвазивных мико зов, при которых могут поражаться практически лю бые органы. Краткая клиническая характеристика в зависимости от локализации представлена в соответ ствующих разделах.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика кандидоза заключается в вы явлении очагов поражения с помощью клинического, инструментального обсле дования и лабораторного подтверждения диагноза. Однако она невозможна только на основании клинических и инструмен тальных методов исследования. Лабора торная диагностика кандидоза включает в себя микроскопическое исследование ма териала из очагов поражения, посев на среду Сабуро, а в некоторых случаях Ч серологические исследования. Обнаружение Candida spp. в стерильных в норме биосубстратах (кровь, ликвор, превральная и перитонеальная жидкость, аспират, биоптат и пр.) в сочетании с кли ническими признаками инфекции, как правило, свидетельствует о наличии инва зивного кандидоза. При диагностике поверхностного канди доза следует учитывать, что Candida spp. являются обитателями организма челове ка (сапрофитная микрофлора). Они выяв ляются при посевах со слизистой полости рта и ЖКТ у 30Ч50% здоровых людей и со слизистой гениталий у 20Ч30% здоровых женщин. Для дифференциации требующих лече ния различных вариантов кандидоза и по верхностной колонизации, при которой применение антимикотиков обычно не только бесполезно, но и вредно, поскольку ведет к селекции резистентных штаммов грибов, необходимо знание критериев ди агностики, указанных в соответствующих разделах. В практической работе определение ви да возбудителя рекомендуется проводить у пациентов со всеми вариантами инвазив ного кандидоза, а также при рецидиви рующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной антимикотической терапии. Серологические реакции (определение в различных биосубстратах противогрибко вых антител и антигена), а также выявле ние метаболитов грибов характеризуются низкими показателями чувствительности и специфичности и не имеют самостоя тельного диагностического значения. Применение полимеразной цепной ре акции для клинической работы в настоя щее время не рекомендуется в связи с от сутствием общедоступных стандартных методов. Методы диагностики отдельных вариан тов кандидоза представлены в соответст вующих разделах.
Инвазивный кандидоз Адекватность антимикотической терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение, поскольку это забо левание характеризуется тяжестью кли нических проявлений и высокой летально стью (30Ч70%). Основными антимикотиками для лече ния инвазивного кандидоза являются ам фотерицин В, флуконазол, вориконазол и каспофунгин. Если пациент до развития заболевания получал противогрибковую ную профилактику азольными ЛС, на значается амфотерицин В. Роль других системных азольных ЛС (кетоконазол и итраконазол) менее значима в связи с их вариабельной биодоступностью при перо ральном приеме и относительно неболь шом опыте в лечении различных вариан тов инвазивного кандидоза. Применение вместо амфотерицина В его липосомаль ных ЛС рекомендуется при наличии у па циента: почечной недостаточности (концент рация креатинина в сыворотке крови 221 мкмоль/л для взрослых и 133 мкмоль/л для детей или клиренс кре атинина < 25 мл/мин);
неэффективности амфотерицина В пос ле его применения в суммарной дозе 7 мг/кг веса;
проявлений нефротоксичности амфоте рицина В;
некупируемых премедикацией выра женных инфузионных реакциях при ин фузии амфотерицина В. При назначении лечения следует учиты вать вид возбудителя и его чувствитель ность к антимикотикам. Вид Candida spp.
Глава 23. Микозы Таблица 62. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым лекарственным средствам Candida spp. Флукона зол Итракона зол Амфоте рицин В C. albicans C. tropicalis C. glabrata C. krusei C. lusitaniae Ч Ч Ч Ч ДЗ* У Ч Ч Ч Ч Ч Ч Ч C. parapsilosis Ч Ч Ч ДЗ, У** Ч, С*** Ч Ч ДЗ, У** Ч, С*** Ч Ч, У**** Ч Ч чувствительность;
ЧЧДЗ Ч дозозависимая чувствительность;
С Ч средняя чувствительность;
У Ч устойчивость;
* 15% изолятов C. glabrata устойчивы к флуконазо лу;
** 46% изолятов C. glabrata и 31% изолятов C. krusei устойчивы к итраконазолу;
*** Значительное число штаммов C. glabrata и C. kru sei имеют сниженную чувствительность к амфоте рицину В;
**** Часть штаммов C. lusitaniae устойчиво к амфотери цину В.
весьма четко коррелирует с чувствитель ностью к антимикотикам (табл. 62). Вместе с тем следует учитывать воз можность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при дли тельном лечении кандидоза у иммуно компрометированных пациентов.
Эмпирическая противогрибковая терапия Она проводится больным до лабораторного подтверждения инвазивного кандидоза при высоком риске его развития. Эмпири ческая терапия рекомендована пациентам с резистентной к антибиотикам фебриль ной нейтропенией, а также при высоком риске развития острого диссеминирован ного кандидоза (ОДК) у некоторых катего рий пациентов без нейтропении. Неоправданное эмпирическое примене ние антимикотиков в группах с низким ри ском инвазивного кандидоза может сопро вождаться побочными эффектами и спо собствовать селекции рефрактерных к противогрибковым ЛС штаммов Candida spp.
Эмпирическая противогрибковая терапия у пациентов с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией Продолжительность лечения Ч не менее семи дней после нормализации температу ры тела, а также до завершения периода нейтропении (> 1,0 109/л). Показанием к проведению лечения служит сочетание следующих признаков: агранулоцитоз (количество палочко ядерных и сегментоядерных нейтро фильных гранулоцитов в перифериче ской крови менее 0,5 109/л);
лихорадка неясной этиологии, резистент ная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжи тельностью более 4Ч6 суток. ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В 0,6Ч0,7 мг/кг/сут;
Амфотерицин B липосомальный 1Ч 3 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг). Альтернативные ЛС (схемы лечения): Флуконазол 6 мг/кг/сут. Флуконазол применяется только при от сутствии клинических и рентгенологиче ских признаков инфекции, которая может быть обусловлена мицелиальными возбу дителями (например, пневмонии или сину сита).
Эмпирическая противогрибковая терапия при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у пациентов без нейтропении Продолжительность лечения Ч не менее пяти дней после нормализации темпера туры тела. Показанием к проведению ле чения служит сочетание следующих при знаков: лихорадка неясной этиологии продолжи тельностью более 4Ч6 сут, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ распространенная (двух локализаций) колонизация Candida spp.;
наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза. ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол 6 мг/кг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В 0,6Ч0,7 мг/кг/сут;
Амфотерицин B липосомальный 1Ч3 мг/кг/сут.
ТКСК до завершения периода нейтропении. Реципиенты трансплантатов печени Показания к проведению профилактики: трансплантация печени. Амфотерицин B липосомальный по 1 мг/кг/сут 5 сут;
Флуконазол по 400 мг/сут 10 нед. Профилактика после хирургических операций Показания к проведению профилактики: повторные перфорации ЖКТ. Флуконаз ол по 400 мг/сут до стойкой стабилизации состояния пациента.
Противогрибковая профилактика Применение антимикотиков для первич ной профилактики инвазивного кандидо за рекомендуется только для пациентов с высоким риском (не менее 10%) возник новения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических испытаниях доказана эффективность противогрибковой профилактики инва зивного кандидоза у реципиентов транс плантатов кроветворных стволовых кле ток (ТКСК) и печени, а также у хирурги ческих пациентов с повторной перфора цией ЖКТ. Неоправданное профилактическое при менение антимикотиков в группах с ни зким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться побочными эффек тами и способствовать селекции рефрак терных к противогрибковым ЛС штаммов Candida spp. Реципиенты трансплантатов кроветворных стволовых клеток Показания к проведению профилакти ки: аллогенная ТКСК;
аутологичная ТКСК у пациентов с гемобластозами, с риском продолжительного агранулоцито за и/или мукозита, а также у получав ших флударабин или 2 хлородеоксиаде нозин. Флуконазол по 400 мг/сут с момента РФТ поверхностного кандидоза Лечение поверхностных форм может про водиться антимикотиками для наружного (местного) применения или системными противогрибковыми ЛС в зависимости от распространенности процесса. Основными ЛС для лечения кандидоза слизистых оболочек, кожи и ее придатков являются азольные антимикотики (флуко назол, итраконазол и кетоконазол). Эти ЛС характеризуются высокой эффектив ностью и низкой токсичностью. Они могут применяться как местно, так и системно. Существенную проблему представля ют рецидивы кандидоза слизистых оболо чек у отдельных категорий пациентов. У некоторых пациентов причина высокой частоты рецидивов определена (напри мер, рецидивы орофарингеального канди доза у пациентов со СПИДом), в других случаях она остается неясной (рецидивы кандидозного вагинита у иммунокомпе тентных женщин). Лечение должно включать в себя не только рациональное применение антими котиков, но и устранение или снижение выраженности факторов риска.
Глава 23. Микозы Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Противогрибковые ЛС разных групп Каспофунгин* Этиология Основные возбудители и факторы риска и кандиде мии, и ОДК совпадают. Основными источниками ин фекции являются ЖКТ пациента и катетеры в цент ральных сосудах.
905 753 813 820 905 Клинические признаки и симптомы Кандидемия (циркуляции Candida spp. в кровеносном русле) наиболее часто развивается у пациентов отде лений реанимации и интенсивной терапии, гематоло гических и онкологических отделений, у недоношен ных новорожденных, а также у пациентов с распрост раненными ожогами. Клинические проявления кандидемии неспецифич ны (лихорадка, резистентная к лечению антибиотика ми широкого спектра действия, нестабильность гемо динамики со склонностью к гипотензии, сердцебиение, одышка и пр.), поэтому для своевременного ее выявле ния у пациентов с факторами риска необходимо прово дить повторные посевы крови. Летальность у пациен тов с кандидемией варьирует от 30 до 70%;
значение этого показателя преимущественно определяется своевременностью и адекватностью применения анти микотиков. ОДК возникает в результате гематогенного рас пространения Candida spp. в организме. При ОДК могут поражаться практически все органы и ткани организма, но наиболее часто в процесс вовлекаются почки, органы зрения, ЦНС, сердце, кости, легкие, а также кожа и подкожная клетчатка. Поражение почек развивается у 30Ч60% пациентов с ОДК;
оно обычно сопровождается развитием микро абсцессов. У пациентов появляются лихорадка, озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализах мо чи, признаки почечной недостаточности. Поражение органов зрения (кандидозный эндоф тальмит) развивается у 5Ч15% пациентов с ОДК и ха рактеризуется выраженной болью, нарушением и по терей зрения. Поражение ЦНС может проявляться в виде менин гита или абсцессов головного мозга. При этом возника ют головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота и очаго вые неврологические симптомы.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозный эндокардит развивается при протезировании сердечных клапанов или сосудов, а также у инъекционных нар команов;
при этом чаще поражаются аор тальный и митральный клапаны. Основны ми клиническими проявлениями являют ся лихорадка, сердцебиение, одышка и бо ли в области сердца. При ОДК могут поражаться практически любые кости, но чаще в процесс вовлека ются позвонки. При этом возникают боль, отек и покраснение кожи в области пора жения, нарушение свободы движений. Поражение кожи и подкожной клетчат ки возникает у 10Ч15% пациентов с ОДК и характеризуется появлением папулезной сыпи диаметром 0,5Ч1,0 см или развитием подкожных абсцессов. ОДК характеризуется чрезвычайно вы сокой летальностью, достигающей 70%, поэтому диагностические мероприятия должны проводиться незамедлительно.
Острый диссеминированный кандидоз Кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом иссле довании и/или посеве материала из глу боких тканей (включая подкожную клет чатку). Выявление Candida spp. при гистологи ческом исследовании и/или посеве мате риала из глубоких тканей двух и более локализаций.
Общие принципы фармакотерапии Рекомендуются применение антимикоти ков и устранение или снижение выражен ности факторов риска (удаление всех внутрисосудистых катетеров, купирова ние нейтропении и пр.). Выбор антимико тика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым ЛС, а также от клинического состояния па циента. Если пациент до развития заболе вания получал противогрибковую профи лактику азольными ЛС, назначается ам фотерицин В. Продолжительность лечения должна составлять не менее двух недель после ис чезновения всех клинических признаков и последнего выявления Candida spp. из крови (очага поражения). После заверше ния лечения показано наблюдение в тече ние не менее двух месяцев для исключе ния возникновения поздних очагов гемато генной диссеминации.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Повторный посев крови на среду Сабуро два раза в сутки не менее трех дней. Посев дистального фрагмента внутрисо судистого катетера. Микроскопия и посев биосубстратов (ма териал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отделяемое из дрена жей и ран) для определения степени по верхностной колонизации. КТ или рентгенография легких. КТ или УЗИ брюшной полости. Офтальмоскопия с расширением зрачка. Биопсия очагов поражения. Обязательное определение вида возбу дителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.
Схемы этиотропной терапии:
C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis: Амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;
Флуконазол по 6 мг/кг/сут. C. glabrata: Амфотерицин В по 0,8Ч1,0 мг/кг/сут.
Критерии диагностики Кандидемия Однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной у пациента в пе риод подъема температуры тела > 38C, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.
Глава 23. Микозы Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;
Флуконазол по 12 мг/кг/сут. C. krusei: Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут. В/в каждые 12 ч: Вориконазол 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут. C. lusitaniae, С. guilliermondii: Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Флуконазол по 6 мг/кг/сут.
Возбудитель не определен: Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут. Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность): Амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут. По показаниям амфотерицин В заменя ют липосомальным амфотерицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состоя ния пациента и определения вида возбу дителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Этиология 905 753 813 820 905 Основными возбудителями хронического диссеминирован ного кандидоза (ХДК) являются C. albicans и C. tropicalis. Наиболее часто поражаются печень и селезенка, возможна генерализация процесса с вовлечением других органов.
Клинические признаки и симптомы ХДК характеризуется болями в животе и лихорадкой, резистентной к антимикробным ЛС. Эти симптомы воз никают после завершения периода нейтропении. При проведении МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости выяв ляются характерные признаки очагового поражения пе чени, селезенки, реже Ч почек. В анализах крови опре деляется повышенная концентрация щелочной фосфо тазы. Лабораторное подтверждение диагноза может быть затруднительно в связи с частыми противопоказа ниями к пункции печени и селезенки у пациентов с ге мобластозами, а также в связи с низкой частотой выяв ления возбудителя при микологическом исследовании биоптата. При этом ХДК отличается высокой летально стью и высокой частотой рецидивов при последующей цитостатической терапии. Поэтому лечение показано не только при "доказанном", но и при "вероятном" ХДК.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости. Эндоскопическая или чрезкожная биопсия очагов поражения в печени и селезенке с микологическим исследованием биоптата. Определение концентрации щелочной фосфaтазы в сыворотке крови. Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации. Повторные посевы крови;
микологическое исследо вание других биосубстратов при наличии признаков локальной инфекции. Обязательное определение вида возбудителя, выявленно го при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.
Критерии диагностики "Вероятный" ХДК (у пациентов с факторами риска): персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными УЗИ, КТ или МРТ признаками поражения печени и/или селезенки.
Глава 23. Микозы "Доказанный" ХДК: вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения пече ни и/или селезенки, или с выявлением возбудителя при гистологическом исследо вании и/или посеве биопсийного матери ала из очагов поражения.
Общие принципы фармакотерапии Важными условиями успешного лечения являются длительное (3Ч6 месяцев) при менение антимикотиков, а также противо грибковая профилактика рецидива после достижения ремиссии: Амфотерицин В по 0,6Ч0,7 мг/кг/сут 1Ч3 нед, затем флуконазол по 6 мг/кг/ сут 3Ч6 мес;
Амфотерицин В по 0,6Ч0,7 мг/кг/сут 3Ч6 мес;
Флуконазол по 6 мг/кг/сут 3Ч6 мес. В период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии проводится обязательная профи лактика рецидива: Флуконазол по 6 мг/кг/сут или амфотерицин В по 0,6Ч0,7 мг/кг/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозный менингит Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Клинические признаки и симптомы Клинические признаки и симптомы кандидозного ме нингита встречаются преимущественно у недоно шенных и маловесных детей с факторами риска раз вития кандидоза, у пациентов с вентрикуло перито неальными шунтами, инъекционных наркоманов и пр. Течение обычно затяжное;
преобладают признаки гипертензионно гидроцефального синдрома;
очаго вая симптоматика появляется позже, в ликворе вы является умеренный плеоцитоз смешанного характе ра, белково клеточная диссоциация.
905 753 813 820 905 Диагноз и рекомендуемые клинические исследования МРТ или КТ головного мозга. Люмбальная пункция с определением давления СМЖ. Общеклинический и биохимический анализы СМЖ. Микроскопия СМЖ, других биологических жидкос тей, материала из очагов поражения с окраской тушью, альциановым синим. Посев СМЖ, крови, мочи, материала из очагов пора жения. Обязательная идентификация вида выявленного возбудителя. Для исключения криптококкового менингита опре деление антигена Cryptococcus neoformans в СМЖ или крови тестом латекс агглютинации или тестом ELISA;
Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
Критерии диагностики Изменения в общеклиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление, в соче тании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/ или посеве цереброспинальной жидкости.
Общие принципы фармакотерапии Продолжительность применения антимикотиков Ч не менее четырех недель после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательным условием лече ния являются удаление катетеров, шунтов и т. п. и коррекция внутричерепного давления.
Глава 23. Микозы ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В по 0,7Ч1,0 мг/кг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин B липосомальный по 3Ч 5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг). После стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбу дителя: Флуконазол по 6Ч12 мг/кг/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозная пневмония Указатель описаний ЛС Полиены Амфотерицин В Классификация Кандидозная пневмония может быть первичной, на пример, образовавшейся при аспирации возбудителя в легкие, или вторичной, возникшей в результате гема тогенной диссеминации грибов из другого источника.
Клинические признаки и симптомы Неотличимы от признаков и симптомов тяжелой пнев монии другой этиологии. Предположение о микотиче ской (кандидозной) пневмонии обычно возникает при неэффективности адекватной антимикробной терапии. Для постановки диагноза необходимо выявление Can dida spp. при исследовании стерильных в норме био субстратов. Обнаружение Candida spp. при микроско пии, посеве мокроты или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) не является признаком кандидозной пневмонии, а обычно свидетельствует лишь о поверхностной коло низации дыхательного тракта или ротовой полости.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования КТ или рентгенография легких. Биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая). Микроскопия биопсийного материала с обработкой калькофлюором белым. Посев крови, биопсийного материала. Обязательная идентификация вида выявленного возбудителя. Гистологическое исследование биопсийного матери ала. Микроскопия и посев БАЛ и мокроты для определе ния степени поверхностной колонизации Candida spp. Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кан дидоз").
Критерии диагностики Выявление Candida spp. при гистологическом иссле довании и/или посеве биоптата легкого. Кандидемия и ОДК в сочетании с КТ или рентгено графическими признаками инвазивного микоза лег ких.
Глава 23. Микозы Общие принципы фармакотерапии Первичная кандидозная пневмония: Амфотерицин В по 0,6Ч1,0 мг/кг/сут не менее двух нед после исчезновения клинических и рентгенологических признаков инфекции, эрадикации возбудителя. Вторичная пневмония вследствие гемато генной диссеминации: Схема лечения аналогична схеме лече ния ОДК ( См. статью "Кандидемия и ост рый диссеминированный кандидоз").
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозный остеомиелит и кандидозный артрит Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Противогрибковые ЛС разных групп Каспофунгин* Клинические признаки и симптомы Клинические признаки и симптомы кандидозного остео миелита и кандидозного артрита не имеют типичных черт, за исключением торпидности течения и отсутст вия эффекта от проводимой антимикробной терапии.
905 753 813 820 905 Диагноз и рекомендуемые клинические исследования МРТ, КТ или рентгенография. Биопсия или получение аспирата из очага поражения. Микроскопия и посев аспирата или биопсийного ма териала. Гистологическое исследование биопсийного материала. Повторные посевы крови на среду Сабуро два раза в сутки не менее двух дней. Обязательная идентификация вида выявленного возбудителя. Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики Остеомиелит: рентгенологические или КТ признаки остеомиелита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсий ного материала. Артрит: клинические и рентгенологические или эндо скопические признаки артрита в сочетании с выявле нием Candida spp. при микроскопии и/или посеве ас пирата или биопсийного материала.
Общие принципы фармакотерапии Внутрисуставное введение амфотерицина В не реко мендуется. Обязательными являются хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава. Амфотерицин В 0,5Ч1,0 мг/кг/сут 2Ч3 нед, затем флуконазол по 6 мг/кг/сут 6Ч12 мес;
Амфотерицин В 0,5Ч1,0 мг/кг/сут 6Ч10 нед. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;
Флуконазол 6 мг/кг/сут 6Ч12 мес.
Глава 23. Микозы Кандидозный перитонит Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Противогрибковые ЛС разных групп Каспофунгин* Клинические признаки и симптомы Клинические проявления не имеют типичных черт, за исключением отсутствия эффекта от антимикробной терапии.
905 753 813 820 905 Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микроскопия и посев перитонеальной жидкости, интраоперационного материала. Повторные посевы крови на среду Сабуро два раза в сутки не менее двух дней. Обязательная идентификация вида выявленного возбудителя. Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный канди доз").
Критерии диагностики Клинические, эндоскопические признаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроско пии и/или посеве перитонеальной жидкости, интра операционного материала.
Общие принципы фармакотерапии Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью разви тия химического перитонита. Обязательно хирургиче ское лечение с дренированием брюшной полости, уда ление катетера для перитонеального диализа. Амфотерицин В 0,6Ч1,0 мг/кг/сут 2Ч4 нед;
Амфотерицин B липосомальный по 3Ч5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;
Флуконазол 6 мг/кг/сут 2Ч4 нед.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Противогрибковые ЛС разных групп Каспофунгин* Клинические признаки и симптомы 905 753 813 820 905 Имеется сходство между клиническими признаками и симптомами кандидозного эндокардита и эндокар дита бактериальной этиологии. Появляются: аускультативная картина поражения клапанов;
нарастающая сердечная недостаточность: лихорадка, резистентная к антибиотикам;
при ЭхоКГ Ч признаки бородавчатого эндокар дита. Перикардит и флебит встречаются редко, не име ют клинических особенностей, за исключением от сутствия эффекта от проводимой антимикробной те рапии.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Повторные посевы крови на среду Сабуро два раза в сутки не менее трех дней. Посев дистального фрагмента внутрисосудистого катетера. Микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отде ляемое из дренажей и ран) для определения степени поверхностной колонизации. Выявление очагов поражения (КТ или рентгеногра фия органов грудной полости, ЭхоКГ, допплерогра фия сосудов). Офтальмоскопия с расширением зрачка. Биопсия очагов поражения. Микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала. Обязательное определение вида возбудителя, выяв ленного при посеве любого стерильного в норме био субстрата. Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный канди доз").
Критерии диагностики Клинические и инструментальные (ЭхоКГ и пр.) при знаки эндокардита, перикардита или флебита в соче тании с выявлением Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.
Глава 23. Микозы Общие принципы фармакотерапии Амфотерицин В 1,0Ч1,5 мг/кг/сут не менее 6 нед после хирургического лечения;
Амфотерицин B липосомальный 3Ч 5 мг/кг/сут 2Ч6 мес. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;
Флуконазол 10Ч12 мг/кг/сут 2Ч6 мес. Необходимы: раннее хирургическое уда ление инфицированных клапанов сердца, резекция пораженных участков перифе рических вен и перикарда. При невозмож ности удаления пораженных клапанов необходима пожизненная профилактика рецидива флуконазолом по 3 мг/кг/сут. После завершения лечения показано на блюдение за пациентами, как минимум, в течение одного года.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозный ретинит, эндофтальмит Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Противогрибковые ЛС разных групп Каспофунгин* Клинические признаки и симптомы 905 753 813 820 905 Ухудшение зрения, боль в глазу. При осмотре глазного дна обнаруживаются бело желтые очаги на сетчатке с нечеткими краями, диффузное помутнение стекло видного тела.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Офтальмоскопия с расширением зрачка. Биопсия. Микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала. Повторный посев крови на среду Сабуро два раза в сутки не менее двух дней. Обязательная идентификация вида выявленных возбудителей. Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный канди доз").
Критерии диагностики Клинические и офтальмоскопические признаки рети нита, эндофтальмита в сочетании с выявлением Cand ida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или дру гих очагов диссеминации.
Общие принципы фармакотерапии Амфотерицин В 0,8Ч1,0 мг/кг/сут 6Ч12 нед;
Амфотерицин B липосомальный 3Ч5 мг/кг/сут 2Ч6 мес. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;
Флуконазол 6Ч12 мг/кг/сут 6Ч12 нед. Эффективность введения противогрибковых ЛС внутрь стекловидного тела не определена. Может быть эффективно хирургическое лечение.
Глава 23. Микозы Кандидоз полости рта Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Клотримазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Антисептики и раневые покрытия Гексетидин Полиены Амфотерицин В Натамицин Нистатин Противогрибковые ЛС разных групп Леворин 723 828 Классификация 773 771 793 905 753 813 820 По локализации выделяют хейлит, глоссит, стоматит, гингивит, тонзиллит и фарингит. Клинико морфоло гические варианты: псевдомембранозный (налеты бе лого цвета, творожистого вида, снимающиеся с обна жением ярко красного основания, иногда с кровоточа щей поверхностью), эритематозный (эритема с глад кой "лакированной" поверхностью, болезненность, жжение, сухость в полости рта), гиперпластический (белые пятна и бляшки, трудно отделяемые от подле жащего эпителия), эрозивно язвенный.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микроскопия соскоба с языка и отделяемого слизис той щек, миндалин и десен. Посев отделяемого слизистой щек, миндалин и десен.
Критерии диагностики Клинические признаки в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве материала из по раженных участков слизистых оболочек.
Общие принципы фармакотерапии Острый кандидоз полости рта: ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 3Ч14 сут: Флуконазол 100 мг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 7Ч14 сут: Амфотерицин В суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 р/сут;
Клотримазола р р 1% по 1 мл 4 р/сут;
Леворина суспензия 20 000 ЕД/мл по 10Ч20 мл 3Ч 4 р/сут;
Натамицина суспензия 2,5% по 1 мл 4Ч6 р/сут;
Нистатина суспензия 100 000 ЕД/мл по 5Ч10 мл 4 р/сут. Местно 7Ч14 сут: Гексетидин (раствор 0,1%, спрей 0,2%). При неэффективности лечения стандартными доза ми флуконазола: Внутрь 3Ч14 сут: Итраконазол 200Ч400 мг/сут;
Флуконазол 200 мг/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Местно: Амфотерицин В 200Ч400мг/сут;
Натамицин 200Ч400мг/сут;
Нистатин 200Ч400мг/сут. При резистентном к другим антимико тикам кандидозе: В/в 3Ч7 сут: Амфотерицин В по 0,3 мг/кг/сут. Антимикотики используют на фоне уст ранения или снижения выраженности фак торов риска, например, коррекции нейтро пении, тщательной дезинфекции зубных протезов и пр.
Часто повторяющиеся или осложнен ные рецидивы: При обострении назначают азольные ан тимикотики внутрь или местно в течение 7Ч14 суток с учетом вида и чувствитель ности к антимикотикам. Необходимо уст ранение или снижение выраженности факторов риска. После достижения ремиссии проводится противорецидивная терапия системными антимикотиками или ЛС для местного при менения.
Глава 23. Микозы Кандидоз пищевода Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Клотримазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Патогенез, клинические признаки и симптомы 773 771 793 905 753 813 820 905 Обычно это заболевание развивается у пациентов с са харным диабетом, злокачественными опухолями, на фоне длительного приема антимикробных ЛС, а также у пациентов с иммунодефицитом и нейтропенией. Кан дидоз пищевода может осложниться его сужением, кровотечением, перфорацией. У пациентов с выражен ным иммунодефицитом кандидоз пищевода может быть источником диссеминированной инфекции.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Эндоскопия, биопсия пораженных участков. Микроскопия биоптатов, мазков отпечатков с пора женных участков слизистых оболочек. Посев биоптатов. Гистологическое исследование биоптатов. При высоком риске развития ОДК (наличие факто ров риска, клинических признаков) рекомендуется дополнительное обследование (см. статью "Кандиде мия и острый диссеминированный кандидоз").
Критерии диагностики Выявление характерных изменений при эндоскопии в сочетании с выявлением мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных маз ках и/или признаков инвазивного роста грибов в био псийном материале или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.
Общие принципы фармакотерапии Используются системные противогрибковые ЛС;
при менение невсасывающихся антимикотиков (нистатин, натамицин, леворин) обычно неэффективно. ЛС выбора (схемы лечения): В/в 2Ч4 нед: Флуконазол по 100Ч200 мг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 2Ч4 нед: Итраконазол по 200Ч400 мг/сут;
Кетоконазол по 200Ч400 мг/сут;
Флуконазол по 100Ч200 мг/сут. При кандидозе, рефрактерном к другим антимико тикам: В/в 2Ч4 нед: Амфотерицин В по 0,3Ч0,7 мг/кг/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидоз кожи Указатель описаний ЛС Азолы Бифоназол Микоспор Изоконазол Кетоконазол Клотримазол Миконазол Оксиназол* Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Эконазол Аллиламины Нафтифин Экзодерил Полиены Амфотерицин В Натамицин Нистатин Противогрибковые ЛС разных групп Циклопирокс Клинические признаки и симптомы 735 823 766 793 821 905 753 813 820 905 Чаще развивается интертригинозный дерматит (кан дидоз крупных складок), у детей раннего возраста Ч пеленочный дерматит. Характерно наличие сливаю щихся, эритематозных, отечных участков с мелкими везикулами и пустулами. Они быстро вскрываются с образованием эрозий, сливаются в крупные очаги с четко контурированными фестончатыми краями и подрытым эпидермальным венчиком.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микроскопия и посев материала с поверхности пора женных участков кожи.
Критерии диагностики 959 723 828 Клинические признаки микотического поражения ко жи в сочетании с выявлением мицелия, псевдомице лия или почкующихся клеток Candida spp. при микро скопии кожных чешуек и/или выделение Candida spp. при посеве материала с пораженных участков кожи (при отсутствии дерматомицетов).
Общие принципы фармакотерапии Лечение проводится на фоне устранения или сниже ния выраженности факторов риска, гигиенических ме роприятий. ЛС выбора (схемы лечения): Местно 7Ч14 сут: Амфотерицин В;
Бифоназол;
Изоконазол;
Кетоконазол;
Клотримазол;
Миконазол;
Нистатин;
Натамицин;
Нафтифин;
Оксиназол;
Циклопирокс;
Эконазол. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь: Кетоконазол по 400 мг/сут 7Ч14 сут;
Флуконазол по 150 мг 1 р/нед 14 сут.
Глава 23. Микозы Кандидозная паронихия Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Кетоконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Клинические признаки и симптомы 773 771 905 753 813 820 Эритематозное воспаление основания ногтя с эпизоди ческим отделением гноя.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микроскопия и посев отделяемого из под ногтевого валика. Определение вида возбудителя и его чувствитель ности к антимикотикам показано при рецидивирую щем течении или резистентности к стандартной анти микотической терапии.
Критерии диагностики Клинические признаки паронихии в сочетании с выяв лением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве отделяемого из под ногтевого валика.
Общие принципы фармакотерапии Лечение проводится на фоне дренирования и обработ ки очага поражения антисептиками. ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 150 мг 1 р/нед 2Ч4 нед. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Итраконазол по 200 мг/сут 1Ч2 нед;
Кетоконазол по 200Ч400 мг/сут 2 нед.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидозный онихомикоз Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Клинические признаки и симптомы 773 771 905 753 813 820 Помутнение и потускнение ногтевой пластинки. Она становится ломкой, крошится, приобретает желтова то коричневый или бурый цвет, утолщается.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микроскопия и посев материала с пораженного ногтя. Определение вида возбудителя и его чувствитель ности к антимикотикам показано при рецидивирую щем течении или резистентности к стандартной анти микотической терапии.
Критерии диагностики Клинические признаки онихомикоза в сочетании с вы явлением псевдомицелия, почкующихся клеток Cand ida spp. при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала с пораженных участков ногтя (при отсутствии дермато мицетов).
Общие принципы фармакотерапии Для лечения используются системные противогрибко вые ЛС;
применение ЛС для наружного применения обычно неэффективно. ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 150 мг 1 р/нед 3Ч6 мес. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Итраконазол по 400 мг/сут 1 нед, затем 1Ч2 по вторных курса через 3 нед.
Глава 23. Микозы Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Этиология Возбудителем кандидоза почти всегда является C. al bicans.
773 771 905 753 813 820 Клинические признаки и симптомы Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС) Ч группа сходных синдромов, для которых ха рактерен тяжелый, рецидивирующий, распространен ный поверхностный кандидоз. При ХККС часто выявля ются различные нарушения Т клеточного иммунитета и эндокринологические расстройства (гипопаратиреоз, не достаточность коры надпочечников, аутоиммунный полиэндокринный синдром I типа и пр.). Как правило, поражаются кожа, ногти и слизистые оболочки рото вой полости и пищевода. Гематогенная диссеминация с поражением внутренних органов нехарактерна.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Выявление очагов поражения (в том числе фиброэзо фагогастроcкопия). Микроскопия и посев материала с пораженных уча стков слизистых оболочек, мокроты, БАЛ, кожи и ее придатков. Определение вида возбудителя и его чувствитель ности к антимикотикам. Эндокринологическое обследование. УЗИ печени, определение концентрации билируби на, АсАТ, ААТ, ЛДГ, ГТП в сыворотке крови. Иммунологическое обследование. Обследование родителей, кровных родственников.
Критерии диагностики Лабораторно подтвержденный рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек, кожи и ее придатков. Начало заболевания в детском возрасте.
Общие принципы фармакотерапии Необходимы длительное повторное применение анти микотиков и коррекция иммунного дефекта. Использо вание противогрибковых ЛС для наружного примене ния обычно неэффективно.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛС выбора (схемы лечения): Ежедневно 2Ч6 мес: Флуконазол по 3 мг/кг/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ежедневно 2Ч6 мес: Итраконазол по 3Ч6 мг/кг/сут.
Глава 23. Микозы Кандидозный вульвовагинит Указатель описаний ЛС Азолы Бифоназол Микоспор Бутаконазол* Изоконазол Итраконазол Ирунин Кетоконазол Клотримазол Миконазол Оксиназол* Омоконазол Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Эконазол Аллиламины Нафтифин Экзодерил Полиены Амфотерицин В Натамицин Нистатин Противогрибковые ЛС разных групп Циклопирокс Леворин Классификация Выделяют острый и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.
735 823 766 773 771 793 Клинические признаки и симптомы Отечность и гиперемия слизистой сочетаются с нали чием серовато белых или творожистых наслоений.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования 905 753 813 820 905 Микроскопия и посев материала с пораженных уча стков слизистых оболочек. рН метрия вагинального содержимого (если рН 4,5, рекомендуется обследование для исключения ИППП).
Критерии диагностики Острый кандидозный вульвовагинит: клинические признаки вульвовагинита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве материала с пора женных участков слизистых оболочек. Хронический рецидивирующий кандидозный вуль вовагинит: не менее четырех обострений кандидозного вульвовагинита в течение одного года.
959 723 828 Общие принципы фармакотерапии Лечение проводится на фоне устранения или сниже ния выраженности факторов риска.
Острый кандидозный вульвовагинит и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в период обострения ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол 150 мг однократно. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь однократно: Итраконазол 400 мг/сут. Внутрь 3 сут: Итраконазол по 200 мг/сут. Внутрь 5Ч10 сут: Кетоконазол 400 мг/сут. Интравагинально 7Ч14 сут: Бутаконазол;
: :
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Изоконазол;
Клотримазол;
Миконазол;
Натамицин;
Нистатин;
Омоконазол;
Эконазол. Если вульвовагинит обусловлен C. gla brata, C. krusei и другими видами грибов, малочувствительными к азольным анти микотикам, показаны полиеновые ЛС местного действия: Натамицин;
Нистатин. Профилактика рецидива проводится в течение шести месяцев после купирования обострения. ЛС выбора (схемы лечения): Перорально 1 р/нед: Флуконазол по 150 мг. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Итраконазол по 100 мг через сутки;
Кетоконазол по 100 мг ежедневно. В комбинации с ежедневным использо ванием противогрибковых ЛС местного действия: Амфотерицин В;
Бифоназол;
Изоконазол;
Кетоконазол;
Клотримазол;
Миконазол;
Натамицин;
Нафтифин;
Нистатин;
Оксиназол;
Циклопирокс;
Эконазол.
Острый кандидозный вульвовагинит у беременных Схема для применения на любом сроке беременности: Внутрь 7Ч14 сут: Леворин;
Натамицин;
Нистатин. Схема для применения со II триместра беременности: Внутрь 7Ч14 сут: Бутаконазол;
Изоконазол;
Клотримазол;
Миконазол;
Омоконазол;
Эконазол.
Глава 23. Микозы Кандидоз мочевыводящих путей Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Клинические признаки и симптомы 905 753 813 820 905 Варьируют от бессимптомной кандидурии до острой обструкции мочевыводящих путей мицелием гриба. Специфические клинические признаки отсутствуют, за исключением рефрактерности к адекватной анти микробной терапии.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Повторные (не менее двух) микроскопические иссле дования и посев правильно собранной мочи. КТ или УЗИ почек (по показаниям). Цистоскопия (по показаниям). Определение вида возбудителя и его чувствитель ности к антимикотикам показано при рецидивирую щем течении и/или резистентности к стандартной ан тимикотической терапии. При высоком риске развития ОДК (наличие фак торов риска, клинических признаков) рекоменду ется дополнительное обследование (см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный канди доз").
Критерии диагностики Кандидурия, т.е. выявление Candida spp. при по вторных (не менее двух) микологических исследова ниях правильно собранной мочи в сочетании с кли ническими признаками инфекции мочевыводящих путей. Кандидурия без клинических признаков инфекции мочевыводящих путей у пациента с высоким риском ОДК (после трансплантации почки, перед урологиче скими манипуляциями, при выраженной нейтропе нии, а также у новорожденных с массой тела менее 1500 г).
Общие принципы фармакотерапии Применение антимикотиков показано только при на личии клинических признаков инфекции или высо ком риске развития инвазивного кандидоза. Важным условием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых кате теров и пр.). ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 3 мг/кг/сут 7Ч14 сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Альтернативные ЛС (схемы лечения): При рефрактерности к лечению флуко назолом: Амфотерицин В по 0,3Ч1,0 мг/кг/сут 1Ч7 сут. Промывание мочевого пузыря амфоте рицином В (50Ч200 мкг/мл) обычно сопро вождается временным прекращением кан дидурии, однако этот метод лечения неэф фективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.
Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза Применение антимикотиков не рекоменду ется. Показано устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мо чевого катетера, оптимизация антимик робной терапии, коррекция сахарного ди абета и т.д.).
Глава 23. Микозы Инвазивный аспергиллез Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Итраконазол Ирунин Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Противогрибковые ЛС разных групп Каспофунгин* Этиология Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus ( 90% случаев), A. flavus ( 10%) и A. niger ( 2%).
773 771 Факторы риска: Длительный агранулоцитоз, обусловленный цитоста тической терапией или гематологическим заболевани ем, а также длительное применение глюкокортикосте роидов и иммуносупрессоров.
Клинические признаки и симптомы При инвазивном аспергиллезе у 90% пациентов первично поражаются легкие, у 5Ч10% Ч придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, наиболее часто Ч головной мозг (7Ч20%), органы зрения, почки, кожа. Летальность без лечения до стигает 100%, при проведении лечения Ч около 50%.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа. При наличии неврологической симптоматики Ч МРТ или КТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации). Бронхоскопия БАЛ, биопсия очагов поражения. Микроскопия БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала. Определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови. Критерии диагностики КТ, МРТ или рентгенографические признаки инвазив ного микоза в сочетании с выявлением Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/ или посеве материала из очагов поражения или выяв лением антигена Aspergillus.
Общие принципы фармакотерапии ЛС выбора для лечения инвазивного аспергиллеза яв ляются амфотерицин В и вориконазол. Итраконазол обычно назначается после стабилизации состояния па циента, амфотерицин B липосомальный Ч при нали чии показаний (см. статью "Кандидемия и острый дис семинированный кандидоз").
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Противогрибковую терапию продолжа ют до исчезновения клинических призна ков заболевания, эрадикации возбудите ля из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических призна ков, а также завершения периода нейтро пении. Инвазивный аспергиллез легких, придаточных пазух носа ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В по 1,0Ч1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0Ч4,0 г;
Амфотерицин В по 1,0Ч1,5 мг/кг/сут до стабилизации состояния пациента, затем итраконазол по 400 мг/сут 2Ч 6 мес;
Амфотерицин B липосомальный по 3Ч 5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг). Альтернативные ЛС (схемы лечения): У клинически стабильных пациентов: Итраконазол по 600 мг/сут 4 сут, затем по 400 мг/сут 2Ч6 мес При неэффективности или непереноси мости перечисленных антимикотиков: Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут. Показано также хирургическое удале ние пораженных тканей. Инвазивный аспергиллез головного мозга Амфотерицин B липосомальный по 5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг). Показано также хирургическое удале ние пораженных тканей.
Профилактика Важными условиями снижения летальнос ти от инвазивного аспергиллеза являются противогрибковая профилактика рециди ва и эмпирическая противогрибковая те рапия. Эффективность первичной проти вогрибковой профилактики не доказана. Профилактика рецидива проводится после достижения ремиссии при каждом последующем курсе цитостатической те рапии: Амфотерицин В по 1,0 мг/кг через сут с начала до завершения периода нейтропении (> 1,0 109/л);
Итраконазол по 400 мг/сут с начала цитостатической химиотерапии до завершения периода нейтропении (> 1,0 109/л);
Гранулоцитарный или гранулоцитарно макрофагальный колониестимулирующие факторы с начала до завершения периода нейтропении (> 1,0 109/л). Показано также хирургическое удале ние одиночных очагов поражения.
Эмпирическая противогрибковая терапия Она проводится при лихорадке неясной этиологии, резистентной к адекватной те рапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4Ч6 суток у пациента с агранулоцитозом (нейт рофилы < 0,5 109/л): Амфотерицин В по 0,6Ч0,7 мг/кг/сут. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);
Амфотерицин B липосомальный по 1Ч3 мг/кг/сут. Эмпирическая противогрибковая тера пия может быть прекращена через семь дней после нормализации температуры те ла, а также при завершении периода нейт ропении (> 1,0 109/л).
Глава 23. Микозы Хронический некротизирующий аспергиллез легких Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Итраконазол Ирунин Полиены Амфотерицин В Клинические признаки и симптомы Это заболевание развивается преимущественно у па циентов с нарушениями Т клеточного иммунитета. Выраженность и течение заболевания зависят от вы раженности иммуносупрессии. Наиболее часто хрони ческий некротизирующий аспергиллез протекает с пе риодическими обострениями и прогрессирующим на рушением функции легких вследствие развития фиб роза.
773 771 Диагноз и рекомендуемые клинические исследования См. статью "Инвазивный аспергиллез".
Критерии диагностики Сочетание указанных признаков: КТ или рентгенографические признаки хроническо го некротизирующего аспергиллеза легких;
характерные изменения при бронхоскопии;
выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках, и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве БАЛ, биопсийного материала.
Общие принципы фармакотерапии ЛС выбора (схемы лечения): Итраконазол по 200Ч400 мг/сут 3Ч6 мес с по вторными курсами лечения в дальнейшем. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В в/в по 0,6Ч1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5Ч2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем. Каждые 12 ч: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг). Показаны также хирургическое удаление очагов по ражения, коррекция иммунного дефекта.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Аспергиллома Указатель описаний ЛС Aзолы Итраконазол Ирунин Полиены Амфотерицин В Клинические признаки и симптомы 773 771 Аспергиллома, или "грибной шар", представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., сапрофитирующих в ранее возникших полостях легких (например, вслед ствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или саркоидоза). Заболевание протекает хронически с воз можными спонтанными ремиссиями.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования КТ или рентгенография легких. Микроскопия и посев мокроты, БАЛ. Определение антител к Aspergillus в сыворотке кро ви.
Общие принципы фармакотерапии При бессимптомной аспергилломе показано наблюде ние. При развитии или высоком риске осложнений (по вторное кровохарканье, легочное кровотечение, инва зивный рост при иммуносупрессии и пр.) рекомендует ся хирургическое удаление аспергилломы с приемом в периоде удаления аспергилломы (5Ч10 суток) амфо терицина: Амфотерицин В по 0,5Ч0,7 мг/кг/сут. Альтернативные варианты лечения: Амфотерицин В по 10Ч20 мг в 10Ч20 дистиллиро ванной воды;
Итраконазол по 200 мг/сут 3 месяца.
Глава 23. Микозы Аллергический бронхолегочный аспергиллез Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Другие ЛС Преднизолон Клинические признаки и симптомы 773 Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) ха рактеризуется развитием аллергической реакции на ан тигены Aspergillus spp. При АБЛА специфического инва зивного поражения тканей грибами не происходит. Повы шенная частота развития АБЛА отмечена у пациентов с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Заболевание обычно протекает хронически с периодическими обо стрениями бронхообструктивного синдрома (БОС) и/ или эозинофильных пневмонитов. При длительном те чении АБЛА формируются проксимальные бронхоэк тазы и фиброз легких, дыхательная недостаточность.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Общий анализ крови с определением абсолютного ко личества эозинофилов. Определение функции внешнего дыхания. Рентгенография легких. Микроскопия и посев мокроты или бронхолегочного лаважа (БЛЛ);
Определение общего IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
Определение IgG к Aspergillus в сыворотке крови;
Кожная проба с антигеном Aspergillus.
Критерии диагностики Наличие не менее шести из указанных признаков: БОС;
эозинофилия (> 0,4 109/л);
"летучие" инфильтраты на рентгенограмме легких;
проксимальные бронхоэктазы;
увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови;
выявление специфического IgE к Aspergillus в сыво ротке крови;
выявление специфического IgG к Aspergillus в сыво ротке крови;
положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.
Общие принципы фармакотерапии Купирование и профилактика БОС и эозинофильных пневмонитов проводятся с помощью глюкокортикосте роидов. Применение антимикотиков (итраконазол) по зволяет уменьшить дозу и длительность применения глюкокортикостероидов.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛС выбора (схемы лечения): Итраконазол по 200Ч400 мг/сут 2Ч 4 мес после купирования БОС;
Преднизолон по 0,5 мг/кг/сут до купирования БОС и исчезновения инфильтративных изменений в легких при рентгенографии, затем снижение дозы и прием ЛС через день 3Ч6 мес.
Глава 23. Микозы Криптококкоз Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Этиология 773 771 905 753 813 820 905 Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве случаев C. neoformans. Факторы риска: Выраженные нарушения клеточного иммунитета, обус ловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфо лейкозом, Т клеточным лейкозом, реакцией "транс плантат против хозяина" при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением глюкокорти костероидов и иммуносупрессоров.
Клинические признаки и симптомы Наиболее распространенными клиническими вариан тами криптококкоза являются пневмония (заражение обычно происходит ингаляционным путем) и менин гит. Клинические проявления криптококковой пнев монии неспецифичны, ее диагностируют редко, пре имущественно у ВИЧ инфицированных пациентов. Для криптококкового менингита характерно подо строе прогрессирующее течение. Без лечения леталь ность при криптококковом менингите достигает 100%;
при адекватной терапии у 80Ч90% пациентов может быть достигнута ремиссия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Выявление первичного очага инфекции и очагов дис семинации, получение материала из очагов поражения (МРТ или КТ головного мозга, рентгенография легких и пр.). Люмбальная пункция с определением давления СМЖ (при любом клиническом варианте криптококкоза). Общеклинический и биохимический анализ СМЖ. Микроскопия СМЖ, других биологических жид костей, материала из очагов поражения (окраска тушью, альциановым синим). Посев СМЖ, крови, мочи, простатической жидкости, материала из очагов поражения. Определение антигена Cryptococcus spp. в СМЖ и сыворотке крови (ложноположительные результаты теста возможны при инфекциях, обусловленных Tri chosporon spр. и Stomatococcus mucilaginosis, наличии ревматоидного фактора и злокачественном новообра зовании).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рутинное определение антигена Crypto coccus spp. у ВИЧ инфицированных паци ентов без клинических признаков крипто коккоза не рекомендуется.
Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В по 0,5Ч1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1Ч2 г;
Итраконазол по 200Ч400 мг/сут 3Ч 12 мес1. Иммунокомпрометированные пациенты ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 200Ч400 мг/сут пожизненно1. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Итраконазол по 200Ч400 мг/сут пожизненно1. Противогрибковая терапия может быть прекращена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т лимфоцитов > 100Ч200 кл/мкл).
Критерии диагностики Менингит: Выявление Cryptococcus spp. при микро скопии или посеве СМЖ или определение антигена Cryptococcus spp. в СМЖ. Пневмония: КТ или рентгенографические признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. при микологическом ис следовании мокроты, БАЛ, биоптата из оча га поражения или обнаружение антигена Cryptococcus spp. в cыворотке крови. Криптококкоз другой локализации: Клинические, рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. при микологическом исследовании матери ала из очага поражения.
Внелегочный, неменингеальный криптококкоз Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания. Хирургиче ское лечение может быть показано при по ражении костей, абсцессах головного мозга и пр. ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 200Ч400 мг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В по 0,3Ч0,6 мг/кг/сут;
Итраконазол по 200Ч400 мг/сут.
Общие принципы фармакотерапии Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием пациента и локализацией процесса. Кро ме ранней диагностики и противогрибко вой терапии обязательными условиями успешного лечения криптококкового ме нингита являются снижение внутриче репного давления (повторные люмбаль ные пункции, шунтирование), проти вогрибковая профилактика рецидива, а также устранение или снижение выра женности факторов риска, например, вы сокоактивная антиретровирусная тера пия (ВААРТ) при СПИДе.
Криптококковый менингит Пациенты без иммунодефицита ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В по 0,7Ч1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед;
Амфотерицин В по 0,7Ч1,0 мг/кг/сут 6Ч10 нед. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин B липосомальный по 3Ч6 мг/кг/сут 6Ч10 нед (при наличии показаний Ч см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). Пациенты со СПИДом ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В по 0,7Ч1,0 мг/кг/сут 6Ч10 нед;
Криптококковая пневмония Пациенты без иммунодефицита Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания. ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 200Ч400 мг/сут 3Ч 12 мес1.
Продолжительность лечения зависит от выра женности заболевания Глава 23. Микозы Амфотерицин В по 0,7Ч1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед;
Амфотерицин B липосомальный по 3Ч6 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут 10 нед;
Флуконазол по 400Ч800 мг/сут 10Ч12 нед. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин B липосомальный по 3Ч6 мг/кг/сут 6Ч10 нед (при наличии показаний Ч См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз");
Итраконазол по 400 мг/сут 10Ч12 нед.
Профилактика Рутинная первичная противогрибковая профилактика у ВИЧ инфицированных пациентов не рекомендуется. Профилактика рецидива проводится по жизненно после достижения ремиссии. Она может быть отменена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т лимфоцитов > 100Ч200 кл/мкл) и возобновлена при снижении количества СD4+ Т лимфоцитов < 100Ч200 кл/мкл. ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол по 3Ч6 мг/кг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В по 1 мг/кг/сут 1Ч 3 р/нед;
Итраконазол по 2Ч5 мг/кг/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Зигомикозы Указатель описаний ЛС Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Классификация Выделяют следующие формы зигомикозов: риноцеребральную ( 50%);
легочную ( 10%);
с первичным поражением кожи и подкожной клет чатки ( 10%);
диссеминированную ( 10%).
Этиология Зигомикозы (мукормикозы) вызываются мицелиаль ными грибами Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Mucor spp., Cunninghammella spp., Absidia spp. и некоторыми реже встречающимися сходными возбудителями. Факторы риска: декомпенсированный сахарный диабет;
выраженная нейтропения;
СПИД;
длительное применение высоких доз глюкокорти костероидов;
распространенные глубокие ожоги;
длительное лечение дефероксамином.
Клинические признаки и симптомы Инфицирование обычно происходит при вдыхании или травматической имплантации возбудителя. Воз будители зигомикозов могут поражать артерии с по следующим развитием тромбозов, инфарктов и гема тогенной диссеминацией. Зигомикозы характеризуют ся очень быстро прогрессирующим течением и без ле чения обычно заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней с момента появления клини ческих признаков.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования КТ или рентгенография легких. МРТ, КТ или рентгенография придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике Ч МРТ или КТ головного мозга. Микроскопия и посев материала из очагов пораже ния, отделяемого из придаточных пазух носа, мокро ты, БАЛ, биопсийного материала. Гистологическое исследование биопсийного мате риала.
Глава 23. Микозы Критерии диагностики Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителей зигомикозов при микроскопии, гистологи ческом исследовании и/или посеве мате риала из очага поражения.
Общие принципы фармакотерапии Возбудители мукормикозов малочувстви тельны к амфотерицину В, резистентны к азолам и эхинокандинам. Обязательными условиями успешного лечения мукормико зов являются ранняя диагностика, высоко дозная противогрибковая терапия, устране ние или снижение выраженности факторов риска (коррекция диабетического ацидоза, отмена цитостатиков и глюкокортикоидов и пр.) и активное хирургическое удаление пораженных тканей. Амфотерицин В по 1,0Ч1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы более 30Ч50 мг/кг;
Амфотерицин B липосомальный по 5,0 мг/кг/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Споротрихоз Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Противогрибковые ЛС разных групп Калия йодид Классификация 773 771 905 753 813 820 905 Выделяют следующие варианты заболевания: кожный;
кожно лимфатический;
легочный;
с поражением ЦНС;
с поражением костей и суставов (остеомиелит, арт рит);
диссеминированный.
Этиология Возбудителем споротрихоза является диморфный гриб Sporothrix schenckii. Инфицирование обычно происходит при травматической имплантации возбу дителя, значительно реже при ингаляции.
Факторы риска:
для кожного, кожно лимфатического споротрихоза Ч травма;
для системного споротрихоза Ч декомпенсирован ный сахарный диабет, алкоголизм и СПИД.
Клинические признаки и симптомы При споротрихозе чаще всего поражаются кожа и под кожная клетчатка с возможным лимфатическим рас пространением процесса ( 70% случаев). Значительно реже у пациентов с факторами риска развиваются по ражения легких, суставов и костей или диссеминиро ванный споротрихоз с возможным поражением ЦНС.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микроскопия при окраске PAS методом и посев отде ляемого язв кожи, содержимого микроабсцессов, мок роты, биопсийного материала, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера. Гистологическое исследование биопсийного матери ала.
Критерии диагностики Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявле нием S. schenckii при микологическом исследовании материала из очага поражения.
Глава 23. Микозы Общие принципы фармакотерапии Выбор, доза и длительность применения антимикотика определяются локализаци ей процесса и состоянием иммунной систе мы пациента. Обычно требуется продол жительное, многомесячное применение ан тимикотиков.
Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В по 0,5Ч0,7 мг/кг/сут, суммарная доза 1,5Ч2,5 г;
Флуконазол по 400Ч800 мг/сут 12Ч 16 мес. Показано также хирургические лечение.
Диссеминированный споротрихоз ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут, суммарная доза 2Ч3 г. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин B липосомальный 3Ч 5 мг/кг/сут (при наличии показаний Ч См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз");
Итраконазол по 400Ч600 мг/сут 3Ч 6 мес (при менее тяжелом заболевании).
Кожный, кожно лимфатический споротрихоз ЛС выбора (схемы лечения): Итраконазол по 100Ч200 мг/сут 3Ч 6 мес. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Калия йодид концентрированный р р (1 г KI на 1 мл воды) с повышением дозы от 5 до 40 капель 2 р/сут 2Ч4 мес;
Флуконазол по 400 мг/сут 3Ч6 мес. Применяют также гипертермию на очаги поражения.
Споротрихоз с поражением центральной нервной системы ЛС выбора (схемы лечения): Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут, суммарная доза 2Ч3 г. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин B липосомальный 5 мг/кг/сут (при наличии показаний Ч см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз");
Флуконазол по 800Ч1200 мг/сут.
Легочный споротрихоз Амфотерицин В по 0,8Ч1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5Ч2,5 г, затем итраконазол по 400 мг/сут 3Ч6 мес. При менее тяжелом течении заболева ния: Итраконазол по 400 мг/сут 3Ч6 мес. Показано также хирургические лечение (лобэктомия).
Пациенты со СПИДом Лечение проводится по указанной схеме;
после достижения ремиссии микоза прово дится пожизненная профилактика реци дива: Итраконазол по 200 мг/сут. Курс может быть отменен при эффек тивной в течение шести месяцев ВААРТ.
Споротрихоз с поражением костей и суставов (остеомиелит, артрит) ЛС выбора (схемы лечения): Итраконазол по 200Ч400 мг/сут 12Ч 16 мес.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гиалогифомикозы Указатель описаний ЛС Азолы Вориконазол Итраконазол Ирунин Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Полиены Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Натамицин Нистатин Классификация В зависимости от возбудителя выделяют: акремониоз;
пециломикоз;
псевдоаллешериоз;
скопуляриопсикоз;
сцедоспориоз;
триходермоз;
узариоз.
773 771 905 753 813 820 905 Этиология Гиалогифомикозы вызываются светлоокрашенными мицелиальными грибами Acremonium spp., Fusarium spp., Paecilomyces spp., Pseudallescheria boydii, Sce dosporium prolificans, Scopulariopsis brevicaulis и Tri choderma longibrachiatum. Факторы риска: Для локальных форм Ч травма, системных Ч грану лоцитопения, длительная катетеризация сосудов, вы раженная иммуносупрессия.
828 Клинические признаки и симптомы По клиническим и радиологическим признакам систем ные гиалогифомикозы сходны с инвазивным аспергил лезом. Системные гиалогифомикозы характеризуются очень высокой летальностью;
важным условием ее сни жения является купирование факторов риска.
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 21 | Книги, научные публикации