Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 21 | Оглавление Предисловие.............................................................. Авторский коллектив..................... ...
-- [ Страница 10 ] --задний краевой блефарит (поражение краев век со провождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к пора жению конъюнктивы и роговицы). Выделяют также язвенный и демодекозный блефариты.
Этиология Различные виды микробов (стафилококки и другие), грибов (Aspergillus, Candida spp.), клещей (Demodex folliculorum, Demodex brevis). Поражение клещами встречается у 29% обследованных в возрасте до 25 лет, у 53% Ч в возрасте 26Ч50 лет и у 67% Ч в возрасте 51Ч90 лет (11). Часто наблюдается носительство кле щей без явления блефарита (до 80% случаев).
Факторы риска Блефарит развивается при: нарушении слезного покрытия роговицы Ч синдро ме сухого глаза (упорный блефарит), неисправленной очками дальнозоркости, плохих гигиенических условиях труда и быта.
Патогенез Язвенный блефарит развивается при хронической стафилококковой инфекции волосяного мешочка рес ниц, что приводит ко вторичному дермальному и эпи дермальному изъязвлению и деструкции ткани (15).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При демодекозном блефарите клещи Demodex folliculorum поражают реснич ные фолликулы, Demodex brevis Ч мейбо миевые железы и железы Цейса. Клещи также обнаруживаются у корня удален ных ресниц.
ной терапии демодекозный блефарит нередко сопровождается лекарственным дерматитом. Первоначально малосимптом ное заболевание Ч демодекоз век Ч мо жет в отдельных случаях при длительном течении сопровождаться более опасным поражением самого глаза.
Клинические признаки и симптомы Блефарит язвенный Ресницы могут слипаться у основания с образованием желтоватых струпов, кожа под ними изъязвлена, на месте язвочек образуются рубцы. В тяжелых случаях ресницы выпадают (мадароз), отдельные ресницы становятся белыми (полиоз), пе редний край века может становиться морщинистым, иссеченным, гипертрофи рованным (тилз). При рубцевании кожи ресницы растут неправильно (трихиаз). Если они оказываются повернутыми к глазу и касаются роговицы, то может воз никнуть эрозия роговицы, а при ее инфи цировании Ч язва роговицы, угрожаю щая потерей зрения. Гиперчувствительность к стафилококку иногда ведет ко вторичным осложнениям: хроническому папиллярному или фол ликулярному конъюнктивиту;
токсической эпителиопатии роговицы;
краевому инфекционно аллергическому кератиту.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Учитывают длительность заболевания, анамнестические данные (диабет, аллер гия, неисправленная очками дальнозор кость), безрезультатность медикаментоз ного лечения, ношение контактных линз. В жалобах больного обращают внимание на такие симптомы, как зуд, резь под веками, отделяемое по утрам, быстрая утомля емость глаз при работе. Особое значение имеет обследование с щелевой лампой краев век: положение ресниц, отделяемое на ресницах, воспаление, корочки, муф точки, состояние мейбомиевых желез и слезной точки. Исследуется также конъ юнктива: гиперемия, сосочки, фолликулы, отделяемое. Пробы на выявление синдрома сухого глаза: проба Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки и окра ска роговицы бенгальским розовым. Лабо раторная диагностика включает мазок с конъюнктивы, окраска по Граму, посев с конъюнктивы на элективные питательные среды. Выделенная микрофлора исследу ется на чувствительность к антибиотикам. При подозрении на микоз делается посев на среду Сабуро. Лабораторная диагностика демодикоза основана на выявлении клещей в содержи мом волосяных фолликулов. Эпилирован ные ресницы исследуют под микроскопом в капле раствора глицерина. Считается, что 1Ч2 клеща на 16 ресниц (по четыре ресницы с каждого века) не требуют лече ния.
Блефарит демодекозный В начальной стадии больные жалуются на постоянный, иногда нестерпимый зуд, осо бенно после сна. Днем беспокоят чувство рези, едкое, липкое отделяемое, непреодо лимое желание почесать, вытереть глаза. В дальнейшем развивается выраженное воспаление ресничных краев век, которые становятся утолщенными, покрасневши ми, нередко развивается мейбомит. Секрет сальных желез и обрывки клеток образуют "воротничок" у основания ресниц. Засох шее отделяемое скапливается в виде че шуек между ресницами, придавая им не опрятный "заиндевелый" вид. При дли тельном использовании антибактериаль Основные принципы фармакотерапии Используют комплексные ЛС, содержа щие противовоспалительные и антибакте Глава 18. Инфекционные заболевания глаз риальные ЛС (кортикостероид + антиби отик). Предпочтение отдается глазным ма зям. Выбор лекарственной терапии и так тики лечения зависят от клинической формы блефарита.
РФТ блефарита демодекозного Основная цель лечения Ч снизить уровень поражения клещами до субклинического и устранить сопутствующие проявления бак териального блефарита, мейбомита, конъ юнктивита. Терапия включает: Гигиенический уход за веками: 2 р/сут (протирание тампоном): Натрия хлорид 0,9% р р, разбавленный в детском шампуне или в р ре 70% этилового спирта с эфиром. Смазывание краев век глазной мазью. В случае мейбомита целесообразно до обработки век проводить массаж век. Схемы лечения : Глазные мази или гель. Важно, чтобы пе ред сном края век были обильно покрыты мазью или гелем, это нарушает жизнен ный цикл клещей. Гидрокортизон, мазь 2,5% 2 р/сут 2 нед Неомицин/полимиксин В/ Дексаметазон, мазь 2 р/сут 2 нед. При стафилококковой инфекции: Фузидиевая кислота 1% (гель) 2 р/сут 2 нед.
РФТ блефаритa язвенного Тщательная гигиена век. Корочки и отде ляемое удаляют влажным ватным тампо ном. При грубых корках их предваритель но размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. Комплекс ная мазь наносится на края век пальцем или стеклянной палочкой. 2 р/сут 2Ч3 нед: Гентамицин/дексаметазон;
Неомицин/полимиксин В/ дексаметазон. При явлениях конъюнктивита или крае вого кератита дополнительно закапывают глазные капли: Фузидиевая к та 1% 2 р/сут 2 нед. При роговичной эпителиопатии или изъ язвлении роговицы дополнительно назна чают глазные капли с репаративным дей ствием.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Конъюнктивиты бактериальные Указатель описаний ЛС Антисептики Борная кислота Пиклоксидин Аминогликозиды Гентамицин Тобрамицин Сульфаниламиды Сульфацетамид Фениколы Хлорамфеникол Фузидины Фузидиевая кислота Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Ломефлоксацин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефтазидим Другие ЛС Антазолин/тетризолин Кромогликат натрия Лодоксамид Конъюнктивит бактериальный Ч это воспали тельная реакция конъюнктивы (соединительной оболочки глаза) на возбудителя инфекции, харак теризующаяся гиперемией и отеком слизистой, отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием фолликулов или сосочков на конъ юнктиве;
иногда сопровождается поражением ро говицы с нарушением зрения.
891 921 911 802 894 807 846 760 848 952 951 954 956 Этиология Любой из широко распространенных возбудителей гнойной инфекции может вызвать воспаление конъ юнктивы. Кокки и, прежде всего, стафилококки, явля ются наиболее частой причиной конъюнктивальной инфекции, которая протекает благоприятно. Наиболее опасными являются синегнойная палочка и гонококк, вызывающие тяжелый острый конъюнктивит, нередко поражающий и роговицу. Возбудителем конъюнктивы являются также вирусы и хламидии.
Клинические признаки и симптомы Основным признаком заболевания является покрас нение глаза, однако встречается оно при многих глаз ных болезнях и является тревожным сигналом. По этому прежде всего необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся покраснением гла за: острый ирит, приступ глаукомы, язву или травму роговицы, склерит, эписклерит, эндофтальмит. По течению выделяют острые и хронические конъюнк тивиты.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Те же, что и при блефаритах.
РФТ острыx и хроническиx конъюнктивитов, вызываемыx стафилококком Инфекция обычно заносится руками. Чаще это заболе вание встречаются у детей, реже Ч у пожилых людей, еще реже Ч у людей среднего возраста. Конъ юнктивит может быть связан с заболеванием носоглот ки, с отитом, синуситом. У взрослых часто диагностиру ется на фоне хронического блефарита, синдрома сухого Глава 18. Инфекционные заболевания глаз глаза, поражения слезоотводящих путей. Конъюнктивит протекает как слизисто гнойный, сначала поражается один глаз, через 2Ч3 дня Ч другой. Характерно по краснение глаз, слезотечение, гнойное от деляемое. Конъюнктива умеренно гипере мирована, разрыхлена, по краю век Ч за сохшее отделяемое, корочки. ЛС выбора (схемы лечения): Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% 3Ч4 р/сут;
Пиклоксидин, капли глазные 0,05% 2Ч4 р/сут;
Сульфацил натрия, капли глазные 10Ч20% 3Ч4 р/сут;
Тобрамицин, капли глазные 0,3% 3Ч4 р/сут;
Фузидиевая кислота, гель глазной 1% 2 р/сут. При отсутствии признаков улучшения в первые пять дней ЛС следует сменить. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Борная кислота, капли глазные 2% 2Ч3 раза;
Гентамицин, капли глазные 0,3% 3Ч4 раза;
Хлорамфеникол, капли глазные 0,25% 3Ч4 раза. Антиаллергические ЛС (схемы лечения): 2 р/сут: Кромогликат натрия, капли глазные 2%;
Лодоксамид, капли глазные 0,1%.
РФТ острого конъюнктивита, вызываемого синегнойной палочкой Заболевание начинается остро, с появления умеренного или обильного гнойного отделяе мого, отека век. При этом конъюнктива век резко гиперемирована, отечна, разрыхлена. Необходима срочная и интенсивная ан тимикробная терапия, поскольку промед ление на 1Ч2 дня может привести к разви тию язвы роговицы и глаза. ЛС выбора (схемы лечения): Местно 5Ч6 р/сут 2Ч3 нед: Ломефлоксацин, капли глазные, 0,3%;
Тобрамицин, капли глазные 0,3%;
Моксифлоксацин, капли глазные 0,3%;
Тобрамицин + Ломефлоксацин 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 5Ч6 р/сут: Гентамицин, капли глазные 0,3%;
Офлоксацин, капли глазные 0,3%. При угрозе распространения на роговицу: Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут;
Тобрамицин, парабульбарные инъекции по 20 мг/сут;
Цефтазидим, парабульбарные инъекции по 100 мг/сут. Антиаллергические ЛС (схемы лечения): Антазолин/Тетризолин, капли глазные 2 р/сут 7 сут. Затем при уменьшении воспалительной реакции перейти на прием: 2 р/сут: Кромогликат натрия, капли глазные;
Лодоксамид, капли глазные 0,1%.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Конъюнктивиты вирусные Указатель описаний ЛС Интерфероны Интерферон альфа Другие ЛС Антазолин/тетризолин Бетаксолол Бринзоламид Витамин B10 (парааминобензойная кислота) Гипромелаза/декстран Карбомер Полиаденил уридиловая кислота Этиология Чаще конъюнктивиты вызываются аденовирусами, вирусами герпеса и др. Аденовирусы вызывают две клинические формы по ражений глаз: эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), проте кающий тяжелее и сопровождающийся поражением роговицы;
аденовирусный конъюнктивит (АВК) или фарин го конъюнктивальную лихорадку. ЭКК Ч госпитальная инфекция;
более 70% больных заражается в медицинских учреждениях. Источником инфекции является пациент c ЭКК. АВК редко дает вспышки госпитальной инфекции, обычно поражая детские коллективы.
Пути инфицирования При ЭКК инфекция распространяется контактным пу тем, реже воздушно капельным. Передача возбудите ля происходит через: инфицированные руки медперсонала;
глазные капли многократного использования;
инструменты;
приборы;
глазные протезы;
контактные линзы. При АВК возбудитель передается воздушно ка пельным путем, реже Ч контактным.
Клинические признаки и симптомы Эпидемический кератоконъюнктивит Инкубационный период составляет 3Ч14, чаще 4Ч 7 дней. Начало заболевания острое, обычно поражаются оба глаза. Жалобы на резь, ощущение инородного тела, слезотечение. Веки отечны, конъюнктива век умеренно или значительно гиперемирована, нижняя переходная складка инфильтрирована, складчата, мелкие фоллику лы, в большинстве случаев точечные кровоизлияния. По чти во всех случаях на 1Ч2 день заболевания появляется региональная аденопатия Ч увеличение и болезненность околоушных лимфоузлов. Через 5Ч9 дней от начала за болевания появляются характерные точечные инфильт раты под эпителием роговицы. Длительность ЭКК Ч до 3Ч4 недель. Через 3Ч4 недели от начала заболевания на фоне клинического выздоровления более чем у 40% пациентов выявляются нарушения слезной пленки.
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Аденовирусный конъюнктивит Заболевание протекает легче, чем ЭКК. Инкубационный период Ч 3Ч10 дней. Ха рактерны скудное отделяемое, умеренная гиперемия и инфильтрация конъюнктивы. Фолликулов немного, они мелкие. Иногда наблюдаются точечные кровоизлияния. На роговице могут появляться точечные эпи телиальные инфильтраты, но они исчеза ют бесследно, не влияя на остроту зрения. В половине случаев обнаруживается реги ональная аденопатия околоушных лимфо узлов. Помимо местных изменений при АВК отмечается общая симптоматика за болевания: повышение температуры тела, головная боль, поражение респираторного тракта. Системное поражение может пред шествовать заболеванию глаз. Длитель ность АВК Ч 2 недели.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Интерферон человеческий лейкоцитарный 200 мкг/фл;
Интерферон человеческий лейкоцитарный 8000 ЕД/фл. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 6Ч8 р/сут: Парааминобензойная к та, капли глазные 0,007%;
Полиаденил уридиновая кислота, по 1Ч 2 капли. Антиаллергические ЛС (схемы лечения): 10Ч14 сут: Антазолин 0,5 мг/мл + Тетризолин 0,4 мг/мл, инстилляция 2 р/сут. При нарушениях слезной пленки приме няют препараты искусственной слезы (5) до восстановления слезной пленки;
дли тельность Ч несколько месяцев:. Слеза натуральная, капли глазные 4Ч 6 р/сут;
Офтагель, гель глазной 2Ч3 р/сут.
Метод флюоресцирующих антител (МФА) соскобов конъюнктивы. Метод полимеразной цепной реакции. Метод выделения вируса.
Профилактика Осмотр глаз каждого пациента в день гос питализации для предупреждения заноса инфекции в стационар. Раннее выявление случаев заболеваний в стационаре. Изоляция при единичных заболеваниях или карантин при вспышках, противоэпи демические мероприятия. Санитарно просветительная работа.
Основные принципы фармакотерапии ЛС выбора (схемы лечения): По 1Ч2 капли 6Ч8 р/сут 14Ч21 сут (АВК), 21Ч28 сут (ЭКК):
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Конъюнктивиты хламидийные Указатель описаний ЛС Макролиды Эритромицин Тетрациклины Тетрациклин 964 Хламидийный конъюнктивит Ч подострый или хронический инфекционный конъюнктивит, харак теризующийся воспалительной реакцией конъюнк тивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию.
Хинолоны и фторхинолоны Ломефлоксацин 807 Офлоксацин 846 Заноцин 760 Офлоксин Другие антибактериальные ЛС Тетрациклин/хлорамфеникол/ колистиметат натрий Классификация Различают хламидийные конъюнктивиты (паратрахо ма) взрослых, хламидийные конъюнктивиты новорож денных, значительно реже встречаются эпидемиче ский хламидийный конъюнктивит у детей, хламидий ный конъюнктивит при синдроме Рейтера, хламидий ный конъюнктивит зоонозной природы.
Этиология Chlamydia trachomatis, серотипы Chlamydia trachoma tis AЧC вызывают развитие трахомы Ч все еще рас пространенного заболевания в развивающихся стра нах Азии и Африки, а серотипы Chlamydia trachoma tis DЧK Ч хламидийный конъюнктивит взрослых и новорожденных, встречающийся в экономически раз витых странах.
РФТ хламидийного конъюнктивита взрослых (паратрахомы) Хламидийные конъюнктивиты составляют от 10 до 30% среди выявленных инфекций. Заражение проис ходит обычно в возрасте 20Ч30 лет. Женщины болеют в 2Ч3 раза чаще мужчин. Конъюнктивиты развивают ся главным образом на фоне урогенитальной хлами дийной инфекции (уретрит, цервицит, эрозия шейки матки), которые могут протекать бессимптомно, не беспокоя пациента (1). Инкубационный период составляет 5Ч14 дней. Обыч но поражается один глаз, двусторонний процесс отме чается примерно у 1/3 больных. Конъюнктивит чаще протекает в острой форме (65%), реже в хронической (35%). Характерны выраженный отек век и сужение глазной щели, резкая гиперемия конъюнктивы век и переходных складок, ее отек и инфильтрация. Незна чительное отделяемое слизисто гнойного характера с развитием заболевания становится обильным, гнойным. С 3Ч5 дня заболевания на стороне поражения появля ется безболезненная региональная предушная адено патия. Нередко с этой же стороны отмечаются явления евстахеита: шум и боль в ухе, снижение слуха.
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Типичны крупные рыхлые фолликулы, расположенные в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2Ч3 валиков. Исследование со ще левой лампой позволяет обнаружить бо лее чем у половины заболевших пораже ние верхнего лимба в виде отечности, ин фильтрации и васкуляризации. Нередко, особенно в остром периоде, роговица по ражается в виде поверхностных мелкото чечных инфильтратов, не окрашиваю щихся флюоресцеином. Для лаборатор ной диагностики с давних времен исполь зуется метод соскоба с конъюнктивы. Препарат окрашивают по Романовско муЧГимз. Метод прост, но мало инфор мативен. Более перспективны метод флю оресцирующих антител (МФА) и иммуно ферментный метод (ИФА), а в последнее время в практике используются тест сис темы на основе полимеразной цепной ре акции (ПЦР). ЛС выбора (схемы лечения) Местно 5 р/сут: Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%;
Офлоксацин, капли глазные 0,3%;
Тетрациклин / Хлорамфеникол/ Колистиметат натрий, мазь глазная. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 4 р/сут: Тетрациклин, мазь глазная 1%;
Эритромицин, мазь глазная 10 тыс ЕД/г. Системная терапия (см. гл. "Инфекции, передающиеся половым путем").
с гиперплазией сосочков, иногда формиру ются псевдомембраны. В 70% поражается один глаз. Хламидийный конъюнктивит новорожденных может осложниться бле фаритом, стенозом слезно носовых путей, рубцеванием конъюнктивы. Типичный анамнез Ч урогенитальная инфекция у матери, сроки возникновения острого конъюнктивита. Лабораторная ди агностика как и при хламидийном конъ юнктивите взрослых. ЛС выбора (схемы лечения): Местно 21Ч28 дней 4 р/сут: Тетрациклин, глазная мазь 1%;
Эритромицин, глазная мазь 0,5%. Рабочая группа ВОЗ суммировала реко мендации по профилактике конъюнкти витов новорожденных следующим обра зом: в зонах повышенного риска гонококко вой инфекции Ч инстилляции 1% рас твора нитрата серебра, как альтернати ва Ч закладывание 1% тетрациклино вой мази;
в зонах малого риска гонококковой ин фекции, но высокой распространенности хламидийной инфекции (ситуация в большинстве развитых стран) Ч закла дывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Главным в профилактике хламидийных конъюнктивитов новорожденных является своевременное выявление и лечение уро генитальной хламидийной инфекции бере менных.
РФТ хламидийного конъюнктивитa новорожденных Заболевание имеет тесную эпидемиоло гическую связь с урогенитальной инфек цией. Среди новорожденных, родивших ся от инфицированной матери, хлами дийный конъюнктивит обнаруживают в 20Ч50%. Болезнь начинается на 4Ч14 день после родов с обильным гнойным отделяемым (отсюда и другое название этой патоло гии Ч бленнорея с включениями). Отде ляемое может быть с бурым оттенком из за примеси крови. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечна, РФТ эпидемического хламидийного конъюнктивитa Объединяет заболевания, протекающие более доброкачественно, чем паратрахома, и возникающие в виде вспышек у посети телей бань, бассейнов и среди детей 3Ч5 лет в организованных коллективах (дет ских домах и домах ребенка). Заболевание может начинаться остро, по достро или протекать как хронический про цесс. Обычно поражается один глаз. Обна руживаются гиперемия, отек, инфильтра ция конъюнктивы, нередко в сочетании с небольшой предушной аденопатией.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При осмотре выявляются папиллярная гипертрофия, фолликулы в нижнем своде. Роговица поражается редко;
обнаружива ют точечные эрозии, субэпителиальные точечные инфильтраты. Лабораторная ди агностика такая же, как и хламидийных конъюнктивитов взрослых. Все конъюнктивальные явления могут претерпевать обратное развитие и без ле чения через 3Ч4 недели. При более выра женных клинических формах рекоменду ется следующая схема лечения: Местно 14Ч21 сут: Ломефлоксацин, глазные капли 6 р/сут;
Офлоксацин, глазные капли 6 р/сут;
Тетрациклин, глазная мазь 1%, 4 р/сут;
Эритромицин, глазная мазь 10 тыс ЕД/г 4 р/сут.
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Кератиты Кератиты герпетические Кератиты бактериальные (язва роговицы) Кератиты грибковые Кератит Ч воспаление роговой оболочки. В случае нарушения целостности эпителиального покрытия роговицы говорят о язве роговицы.
Классификация В зависимости от возбудителя заболевания выделяют следующие формы инфекционных, обычно язвенных кератитов: герпес вирусные;
бактериальные;
акантамебные;
грибковые.
Этиология Бактерии (синегнойная палочка, гонококк, стафило кокк). Вирусы (вирус простого герпеса, вирус варицелла Ч зостер). Грибы. Паразиты (акантамеба).
Факторы риска Экзогенные: контактные линзы, особенно длительного ношения, загрязненные контейнеры для контактных линз. Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами. Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов. Местная длительная терапия: кортикостероиды, ан тибиотики, анестетики. Патология вспомогательного аппарата глаз (инфек ционная и неинфекционная): конъюнктивит, особенно острый бактериальный;
блефарит, каналикулит, дакриоцистит;
неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;
недостаток слезной жидкости;
поражение нервов 3, 5, 8 пары. Роговичные нарушения: понижение чувствительности роговицы;
буллезная кератопатия;
эрозии и микроэрозии;
вторичная инфекция (вирусная или бактериальная). Общие заболевания: сахарный диабет;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нарушение питания;
заболевания, при водящие к истощению;
заболевания иммунного генеза, в том числе иммунодефициты;
атопический дерматит и другие кожные заболевания;
витаминная недостаточность. Иммуносупрессивная терапия: системная и местная иммуносупрессив ная терапия (кортикостероиды), иммуносупрессивная терапия при опухо лях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.
Клинические признаки и симптомы Воспаление роговицы всегда сопровожда ется раздражением глаза: отмечаются боль, сужение глазной щели, слезотече ние, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. В роговицу могут врастать поверхностные (продолжение конъюнктивальных) и глу бокие (продолжение циллиарных) сосуды. Воспалительная инфильтрация проявля ется помутнением и утолщением рогови цы, нарушением блеска и зеркальности. Кератит часто сопровождается воспали тельным поражением радужки (ирит), что выражается в изменении ее цвета и суже нии зрачка.
зультативный метод экспресс диагности ки. Положительная реакция при поверхно стных формах офтальмогерпеса наблюда ется в 60Ч70%, при глубоких Ч в 40Ч50% случаев. При применении эффективных антигерпетических ЛС реакция отрица тельна уже через 2Ч3 дня. Вирус герпеса выявляется с помощью моноклональной иммуноферментной тест системы. Противогерпетические антитела опреде ляются в слезной жидкости в реакции пас сивной гемагглютинации. Сенсибилизация лимфоцитов уста навливается в реакции бласт трансфор мации и торможении миграции лейкоци тов.
Бактериальная язва При бактериальной язве необходимы: мазок с конъюнктивы, окраска по Граму;
посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной агар, шоколадный агар;
соскоб платиновой петлей с язвенной по верхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нане сенного на предметное стекло, или высев материала на элективные питательные среды дают наиболее результативный ана лиз в дифференциальной диагностике с грибами и амебами. Мазок отпечаток с язвы роговицы бе рется при глубоких язвах роговой оболоч ки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относи тельно патологического фокуса воспале ния. Выделенная микрофлора исследуется на чувствительность к антибиотикам.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Окраска флюоресцеином выявляет по верхностный (эпителиальный) или более глубокий (стромальный) дефект роговицы. При тяжелых кератитах в передней каме ре скапливаются экссудат и гной, который может оседать на дно камеры (гипопион) или откладываться на задней поверхности роговицы (преципитаты). Лабораторная диагностика проводится в зависимости от этиологических форм ке ратитов.
Грибковая язва При грибковой язве осуществляют: Мазок с конъюнктивы и соскоб с язвы роговицы, окраску по Граму. Выявляют ся отдельные веточки грибов или сплете ния сетпированного мицелия, цепочки из спор. Посев с конъюнктивы или посев ма териала соскоба роговицы на среду Са буро.
Кератит герпетический Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах с конъюнктивы методом флу оресцирующих антител Ч наиболее ре Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Акантамебная язва В случае акантамебной язвы: Берутся мазок с конъюнктивы и соскоб с роговицы. Окраска по Граму или по РомановскомуЧГимзе, но наиболее ре зультативна окраска белым калкофлю ром, выявляющим цисты. Проводят посев с конъюнктивы, соско ба роговицы, смыва из контейнера для контактной линзы на голодный агар, по крытый газоном убитой кишечной па лочки.
Специфическая терапия: противовирусная;
антибактериальная;
противогрибковая;
антипаразитарная. Патогенетическая терапия: метаболическая (репаративная);
антиаллергическая;
противовоспалительная;
иммуномодулирующая;
гипотензивная.
Профилактика кератитов Обучение пациентов правильному ноше нию контактных линз. Обучение пациентов уходу за контакт ными линзами. Ношение защитных очков для предуп реждения роговичных травм во время за нятий спортом и на производстве. Предупреждение пациентов об опаснос ти самолечения такими глазными ЛС, как кортикостероиды, антибиотики, которые повышают опасность развития грибковых кератитов.
Общие принципы фармакотерапии Лечение кератитов представляет большие трудности и должно включать два принци пиальных направления: противоинфекци онное (специфическое) и патогенетическое. Выбор ЛС специфической терапии опреде ляется доказанным лабораторно или наи более вероятным (на основании клиниче ской картины заболевания) возбудителем кератита.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кератит герпетический Указатель описаний ЛС Вирулицидные Флореналь Нуклеозидные аналоги широкого спектра действия Идоксуридин Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой Ацикловир Полиаденил уридиловая кислота Герпес вирусные поражения глаз Ч самая распрост раненная причина заболевания роговицы: с вирусом простого герпеса (ВПГ) связано более 50% язвенных поражений роговицы и более 60% роговичной слепоты. Вирус может длительно находиться в латентном со стоянии в тройничном узле (бессимптомное инфици рование) и спустя много времени после первичного ин фицирования развиваются рецидивы, составляющие 95% герпетических кератитов. Латентный вирус может активизироваться при любых неблагоприятных условиях: стресс, инфекция, бере менность, травма, хирургические вмешательства на глазном яблоке, лазерная иридэктомия, некоторые глазные капли (14).
Классификация Выделяют: герпетический кератит эпителиальный;
герпетический кератит стромальный (дисковид ный);
герпетическая язва роговицы;
герпетический кератоувеит;
герпетический увеит.
Герпетический кератит эпителиальный Это наиболее частый тип офтальмогерпеса Ч встреча ется в 36,3% случаев. В пожилом возрасте кератит нередко протекает бес симптомно Ч покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна. В детском возрас те, напротив, герпетический кератит сопровождается болью, выраженным покраснением и светобоязнью. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы Ч образование точечных эпители альных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фи гуру ветки дерева. По офтальмологической картине выделяют древовидную (везикулезную, звездчатую, точечную), древовидную с поражением стромы, карто образную разновидности.
Герпетический кератит стромальный (дисковидный) Распространен меньше, но относится к более тяжелой патологии.
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Инфильтрация диффузная в средних слоях роговицы, округлой, овальной фор мы в центральной или парацентральной области. Иногда формируется несколько очагов в поверхностных отделах стромы. Болезнь развивается медленно. Явления ирита выражены в той или иной степени. Для стромального (дисковидного) кератита характерны два признака: наличие преципи татов (иногда они плохо видны из за отека роговицы) и быстрый терапевтический от вет на применение кортикостероидов. Имеет характерную картину. При отсут ствии изъязвлений в поверхностных слоях стромы имеется один или несколько ин фильтратов или диффузный дисковидный инфильтрат во всех слоях стромы рогови цы. Почти всегда заболевание сопровож дается вовлечением в воспалительный процесс сосудистого тракта с появлением преципитатов, складок десцеметовой обо лочки. Картину стромального дисковидного ке ратита можно наблюдать и при других ин фекционных заболеваниях (глазной зос тер, туберкулез, грибковая и акантамеб ная инфекция). Диагностируется на осно вании характерного для герпеса упорного рецидивирующего течения и лаборатор ных данных.
щенного бельма с выпавшей радужной оболочкой или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза. Наблюдается типичная картина дефек та эпителия с ярким окрашиванием язвы роговицы после инстилляции флуоресце ина.
Герпетический кератоувеит Клиническая форма заболевания, при ко торой имеются явления кератита (с изъ язвлением или без него), но преобладают признаки поражения сосудистого тракта. Наличие инфильтратов в различных слоях стромы роговицы. При развитии изъязвления захватываются наиболее поверхностные слои роговицы;
отмечают ся глубокие складки десцеметовой обо лочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в ра дужной оболочке, задние синехии. Неред ко развивается буллезный кератоиридо циклит с появлением пузырей и эрозий в эпителиальном покрове. Уже в остром пе риоде заболевания повышается внутри глазное давление. Характерная клиническая картина тя желого поражения глаза, сочетающая яв ления кератита и выраженные признаки заболевания сосудистого тракта.
Герпетическая язва роговицы Относится к очень тяжелым заболеваниям и может быть исходом любой формы оф тальмогерпеса при распространении не кротического процесса вглубь стромы ро говицы с образованием дефекта ткани. Тя желые язвы развиваются при вирусной инвазии в строму, что вызывает активную иммунную реакцию. Характерно вялое течение, изредка бо ли. При неблагоприятных условиях, осо бенно при бактериальной и грибковой су перинфекции, течение заболевания приоб ретает бурный характер: язва углубляет ся, некротизированная ткань роговицы отторгается, и может наступить перфора ция роговицы. Последнее чревато тяжелы ми осложнениями Ч образованием сра Герпетический увеит Без поражения роговицы проявляется в виде ирита, иридоциклита, хориоретинита, иногда сочетается с периваскулитом сет чатки, невритом зрительного нерва. Длительное вялое течение, нередко со провождающееся периодическими болями в глазу. Слабая интенсивность перикорнеальной инъекции, наличие преципитатов (мелких или крупных типа "сальных", но с цент ральным расположением), легкая стуше ванность рисунка и изменение цвета ра дужной оболочки, новообразование сосу дов в ней, склонность к образованию за дних синехий плоскостного характера.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Основные принципы фармакотерапии После заражения ВПГ остается пожизнен ная персистенция вируса в организме, и ни одно ЛС из известных в настоящее время не способно элиминировать вирус из орга низма, однако может предупредить реци див. Лечение следует начинать по возмож ности немедленно Ч задержка на 1Ч2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. В плане фарма котерапии следует учитывать, что клини ческая картина герпетических поражений глаз нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением тканей глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, наруше ниями прозрачности хрусталика и разви тием катаракты (10). Предпочтение следует отдать селектив ным противогерпетическим ЛС (3). При местной терапии ацикловиром и интерфе роном противовирусный эффект усилива ется. При среднетяжелых и тяжелых фор мах необходимо лечение в стационаре.
ЛС выбора (схемы лечения): 7Ч36 сут: Ацикловир, мазь глазная 3%, 5 р/сут;
Идоксуридин, капли глазные 0,1%, 4Ч 5 р/сут;
Интерферон человеческий лейкоцитарный 8 тыс ЕД/фл, разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6Ч8 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Интерферон человеческий лейкоцитарный, 500 мкг/фл, разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6Ч8 р/сут;
Полиаденил уридиловая кислота, инстилляции 6Ч8 р/сут;
Флуоренонилглиоксал, мазь глазная 0,5%, 5 р/сут. При среднетяжелом и тяжелом течении, а также при частых рецидивах дополни тельно назначают ЛС системного противо герпетического действия (см. гл. "Герпети ческие инфекции"). В случаях глазной гипертензии (вторич ная глаукома): Бетаксолол, капли глазные, 2 р/сут;
Бринзоламид, капли глазные, 2 р/сут.
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Кератиты бактериальные Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Тобрамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Интерфероны Интерферон альфа Макролиды Эритромицин Пенициллины Оксациллин Сульфаниламиды Сульфацетамид Тетрациклины Доксициклин Фениколы Хлорамфеникол Фузидины Фузидиевая кислота Хинолоны и фторхинолоны Ломефлоксацин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефазолин Цефтазидим Другие ЛС Антазолин/тетризолин 964 840 891 754 921 911 807 846 760 848 952 951 954 956 929 Этиология 737 Основные возбудители: Частые: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus spp. (S. pneumoniae и др.), P. aeruginosa, Enterobacte riaceae. Редкие: Corynebacterium spp., Moraxella spp., Myco bacterium spp., Neisseria spp., Nocardia spp.
РФТ язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой Развивается бурно, сопровождается сильной ре жущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гной ное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксиро вано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Через 2Ч3 дня язва с гнойным кратеро образным дном может привести к перфорации рого вицы. Лечение необходимо начинать немедленно. Местно 14Ч36 сут: Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%;
Тобрамицин, капли глазные 0,3%;
Моксифлоксацин, капли глазные 0,3%. Антимикробные ЛС используют по методике фор сированной терапии: первые 2 ч каждые 15 мин, за тем до конца суток каждый час, последующий день каждые 2 ч, в дальнейшем каждые 3 ч. При одновре менном использовании тобрамицина и ломефлоксаци на эффективность терапии повышается. Субконъюнктивально (парабульбарно) 1 р/сут 10Ч 20 сут: Тобрамицин 20 мг;
Цефтазидим 100 мг.
РФТ язвы роговицы, вызванной гонококком На фоне характерного анамнеза обычно поражаются оба глаза, с обильным гнойным отделяемым из конъ юнктивального мешка. Язва протекает бурно, сопро вождается быстрым разрушением стромы роговицы, что приводит к перфорации уже в первые сутки. Местное и системное лечение начинается немедлен но при подозрении на гонококковый характер пораже ния глаз. При раздвинутых веках конъюнктивальный мешок обильно промывается: Борная к та 2% р р 1 р/сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Местно 6Ч8 р/сут 7Ч21 сут: Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%;
Офлоксацин, глазные капли 0,3%;
Моксифлоксацин, глазные капли 0,3%. Внутрь: см. гл. "Инфекции, передающиеся половым путем". Антиаллергическая терапия: Антазолин 0,5 мг/мл + Тетризолин 0,4 мг/мл глазные капли, инстилляции 2 р/сут. При появлении язвы роговицы Ч глаз ные капли репаранты (см. Язвенный бле фарит).
РФТ язва роговицы, вызванной стафилококком Развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите или при попадании ино родного тела. Очаг инфильтрации рогови цы ограниченный, изъязвляется постепен но, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.
ЛС выбора (схемы лечения): Ванкомицин, капли глазные 1%, 4Ч 6 р/сут;
Фузидиевая кислота, гель глазной 1% 2 р/сут;
Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3% 4Ч6 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Гентамицин, капли глазные 0,3% 4Ч 5 р/сут;
Сульфацил натрий, капли глазные 20% 4Ч5 р/сут;
Хлорамфеникол, капли глазные 0,2% 4Ч 5 р/сут;
Тетрациклин, мазь глазная 1% 3Ч4 р/сут;
Эритромицин, мазь глазная 1% 3Ч 4 р/сут. При тяжелом течении язвы Ч инъек ция субконъюнктивальная (парабульбар ная): Ванкомицин 25 мг;
Оксациллин 100 мг;
Цефазолин 100 мг.
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Кератиты грибковые (кератомикозы) Указатель описаний ЛС Антисептики и раневые покрытия Борная кислота Азолы Кетоконазол Миконазол Другие ЛС Антазолин/тетризолин Диклофенак Кромогликат натрия Ладоксамид 778 Этиология Различные виды грибов, обитающие на конъюнктиве, в слезных путях, на контактных линзах, а также попа дающие при травме глаза (чаще всего причиной кера титов являются Aspergillus, Candida, Fusarium, Cepha losporium).
Клинические признаки и симптомы Упорное течение, нередко гибель глаза. Часто отмеча ются гипопион, сильная боль в глазу, но перфорация роговицы встречается редко.
Диагноз Кератит начинается с эрозий роговицы, на месте кото рых впоследствии появляется серовато белый очаг с крошковидной рыхлой поверхностью, с отсевом дочер них сливающихся элементов, что приводит к прорас танию всей толщи роговицы. Обнаружение возбудите ля в соскобах с пораженной роговицы или ростом на среде Сабуро.
Основные принципы фармакотерапии Длительное, обычно системное и местное. Системные антимикотики: см. гл. "Антимикотики". Местно 3Ч4 р/сут Борная к та 2% р р Ч промывание конъюнкти вального мешка;
Кетоконазол, суспензия глазная;
Миконазол, мазь глазная. Дополнительно проводится: Антиаллергическая терапия: При остром течении: Антазолин/тетризолин 0,4, глазные капли 2 р/сут 7 сут. При подостром течении: 2 р/сут 14 сут: Кромогликат натрия, капли глазные 2%;
Лодоксамид, капли глазные 0,1%. Противовоспалительная терапия: Диклофенак, капли глазные 0,1%, 2Ч3 р/сут 14 сут.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эндофтальмиты Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Амикацин Тобрамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Цефалоспорины Цефтазидим Карбапенемы Имипенем/циластатин Эндофтальмит Ч гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с формированием абсцесса в стек ловидном теле. Чаще всего причиной является S. aureus, реже Ч P. aeruginosa, P. vulgaris.
Факторы риска 737 957 942 Проникающие ранения глаза. Полостные операции на глазном яблоке. Перфорация язвы роговицы.
Клинические признаки и симптомы Развиваются через 2Ч3 дня после воздействия прово цирующих факторов, реже Ч после метастазирования возбудителя из очага воспаления. Для заболевания ха рактерны боли в глазу, умеренный отек век и конъюнк тивы, резкое снижение остроты зрения. Гнойный септи ческий эндофтальмит может перейти в панофтальмит, т.е. гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза.
Диагноз Роговица отечна, в передней камере имеется гипопион или фибринозный экссудат: радужка отечна, гипереми рована. В начальном периоде эндофтальмита определя ются плавающие помутнения в стекловидном теле, за тем появляется желто серый рефлекс в области зрачка.
Основные принципы фармакотерапии Местная и системная антимикробная терапия (13). Субконъюнктивально (парабульбарно) 1 р/сут 14Ч 21 сут: Амикацин 20 мг;
Ванкомицин 25 мг;
Тобрамицин 20 мг;
Цефтазидим 100 мг. Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогли козидом или цефтазидимом (каждое ЛС в отдельном шприце). Интравитреально: Амикацин 0,4 мг;
Ванкомицин 1 мг в 0,1 мл;
Цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл. Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогли козидом или цефтазидимом (каждый препарат в от дельном шприце).
Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Грибковый эндофтальмит (Основные принципы фармакотерапии см. гл. "Микозы") Литература 1. Вахова Е.С. Клиника и лечение хлами дийных конъюнктивитов. Materia Medi ca. 1999;
4: 36Ч45. 2. Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции. Русский медицинский журнал. 1999;
1: 16Ч19. 3. Майчук Ю.Ф. Терапевтические алго ритмы при инфекционных язвах рого вицы. Вестник офтальмологии. 2000;
3: 35Ч37. 4. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия воспа лительных заболеваний глаз: вчера, се годня, завтра. Актовая лекция. Акту альные вопросы воспалительных заболе ваний глаз. ЧМ., 2001, 7Ч17. 5. Майчук Ю.Ф., Яни Е.В. Синдром сухого глаза, как последствие эпидемического кератоконъюнктивита. В кн. 7 съезд офтальмологов России. М., 2000. Т. 2. С.154. 6. Майчук Ю.Ф., Южаков А.М. Оптимиза ция антибактериальной терапии при глазных инфекциях. Рефракционная хи рургия и офтальмология. 2002. Ч Т. 2. Ч 2. Ч С. 44Ч52.
7. Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А. и др. Статический анализ глазной забо леваемости и инвалидности в РСФСР. Вестник офтальмологии. 1991. Ч 2. Ч С. 5Ч7. 8. Яковлев В.П., Литовченко К.В. Левоф локсацин Ч новый антимикробный пре парат группы фторхинолонов. Инфек ция и антимикробная терапия. Ч 2001. Ч 5. Ч С.132Ч140. 9. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Антимикроб ная химиотерапия в таблицах. Consilium Medicum. 2001. Т. 3. Ч 1. Ч С. 3Ч50. 10. Boyd B.F. Advances in herpes simplex eye disease. Highlinghs of Ophthalmology 2000;
5: 54Ч8. 11. English F. Demodicosis. In: Current ocular therapy. Ed. F.T. Fraunfelder. W.B. Comp. Filadelphia;
2000. p. 94Ч5. 12. Garg. P., Pao G.N. Corneal ulcer: diagnosis and management. Community Eye Health 1999;
3: 21Ч4. 13. Kaufman H.E. Treatment of viral disease of the cornea and external eye. Prog Retin Eye Res 2000;
19(1): 69Ч85. 14. Steinemann T.L. Staphylococcus. In: Cur rent ocular therapy. Ed. F.T. Fraunfelder. W.B. Saunders Comp., Filadelphia;
2000. p. 71Ч3.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта Холера Брюшной тиф Паратифы А и В Шигеллез Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Заболевания, вызываемые Helicobacter pylori 467 469 472 При инфекциях ЖКТ этиотропные средства применя ются с учетом этиологии, клинического варианта, тя жести и периода болезни. Показаниями для назначе ния антимикробных ЛС служат: колитический вариант диарейной инфекции с тяже лым и среднетяжелым течением в начальном пери оде и разгаре болезни;
затянувшееся более чем на 10 дней бактериовыделе ние в периоде реконвалесценции. Не рекомендуется применять антимикробные ЛС при гастроэнтеритическом варианте диарейной инфекции, при легком, стертом течении колитического варианта и в периоде реконвалесценции при любой форме кишеч ного заболевания. Назначать пациенту антимикробное ЛС целенаправ ленного действия необходимо исходя из установленного нозологического (этиологического) диагноза. При этом ЛС должно выбираться с учетом сведений о чувстви тельности к нему штаммов кишечных бактерий, выде ляемых от пациентов в данной местности в последнее время. В случае, если патогенный микроорганизм ока зался резистентным к назначенному ранее антибиотику (химиопрепарату), и от его применения нет положи тельного эффекта, следует продолжать курс лечения другим ЛС. Комбинации из двух и более антибиотиков (химио препаратов) должны быть строго ограничены тяжелы ми случаями заболевания. Продолжительность курса этиотропной терапии оп ределяется улучшением состояния пациента, норма лизацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций, исчезновение приме си крови, уменьшение количества слизи в испражне ниях, изменение характера стула). Сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника не должна служить поводом для продол жения этиотропного лечения. Назначение повышенных дозировок и проведение повторных курсов этиотропной терапии для нормали зации функции кишечника не оправданы. В этих слу чаях решающую роль играет устранение дисбактери оза с применением бактериопрепаратов, стимулирую щая терапия, нацеленная на повышение защитных функций организма, усиление тканевого иммунитета и фагоцитоза, стимуляция репарационных процессов в кишечнике.
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта Холера Указатель описаний ЛС Нитрофураны Фуразолидон Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Тетрациклины Доксициклин Хинолоны и фторхинолоны Моксифлоксацин Авелокс Норфлоксацин Норбактин 794 Холера Ч острое инфекционное заболевание, воз никающее в результате размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризу ется развитием диареи, возможны быстрая потеря внеклеточной жидкости и электролитов, возник новение гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Заболевание относится к карантинным инфекци ям, способно к эпидемическому распространению.
Этиология 824 700 839 Возбудителем заболевания является грамотрицатель ный аэробный микроорганизм Vibrio cholerae.
Эпидемиология Источником холерных вибрионов является только че ловек. Эпидемиологическую опасность представляют вибриононосители, больные легкой (стертой) формой, составляющие основную группу инфицированных лю дей. Механизм передачи заболевания Ч фекаль но оральный. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распростра нению болезни в бытовых условиях способствует так же прямое загрязнение пищи инфицированными фе калиями. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают до 2Ч5 дней, на сол нечном свете погибают через 8 часов. Люди обладают высокой восприимчивостью к холе ре. После перенесенной болезни вырабатывается не продолжительный иммунитет: повторные случаи за болевания наблюдаются уже через 3Ч6 месяцев.
Клинические признаки и симптомы Инкубационный период колеблется от нескольких ча сов до 5 дней (чаще 2Ч3 дня). Начало заболевания ост рое, без лихорадки и продромальных явлений. Первые клинические признаки: внезапный позыв на дефекацию;
отхождение кашицеобразных или водянистых исп ражнений. Развернутая клиническая картина: повторные императивные позывы на дефекацию, не сопровождающиеся болевыми ощущениями;
рвота;
испражнения и рвотные массы вида "рисовой воды";
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ постоянное сокращение интервалов между дефекациями;
увеличение объемов испражнений при каждой последующей дефекации;
при присоединении рвоты быстро про грессирующее обезвоживание (эксикоз). Осложнения: гиповолемический шок;
присоединение вторичной инфекции (у ослабленных больных Ч пневмонии, абс цессы, флегмоны, сепсис).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Во время эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных прояв лений болезни трудностей не представля ет и может быть поставлен на основании клинических симптомов.
Антимикробная терапия позволяет со кратить продолжительность клинических проявлений заболевания и ускорить эра дикацию вибрионов. Взрослым: ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь: Доксициклин по 0,3 г однократно;
Норфлоксацин по 0,4 г 2 р/сут 3 дня;
Моксифлоксацин 1 г однократно. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь: Ко тримоксазол по 0,96 г 2 р/сут 3 дня;
Фуразолидон по 0,1 г 4 р/сут 3Ч5 дней. Детям: Ко тримоксазол по 5 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут 3 дня. Вибриононосителям проводят пятиднев ный курс антимикробной терапии.
Профилактика Лабораторная диагностика:
бактериологическое исследование (ос новной метод);
серологические методы (применяют для ретроспективной диагностики). Положительный ответ возможен через 12Ч36 ч, отрицательный Ч через 12Ч24 ч. Методы ускоренной диагностики: иммунолюминесцентный;
иммобилизационный;
реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). РНГА с эритроцитарным холерным эн теротоксическим диагностикумом (диаг ностический титр 1:160) может быть поло жительна с 5Ч6 го дня болезни, достигая максимума на 14Ч21 й день.
Клинические рекомендации Основные принципы терапии: восстановление объема циркулирующей крови;
восстановление электролитного состава клеток и тканей;
антимикробная терапия (вспомогатель ное лечение).
Комплекс профилактических мероприя тий проводят в соответствии с официаль ными документами. Основные противоэпидемические мероп риятия по локализации и ликвидации оча га холеры: ограничительные меры и карантин;
выявление и изоляция лиц, контактиро вавших с больными, вибриононосителя ми и с зараженными объектами внешней среды;
лечение больных холерой и вибриононо сителей;
профилактическое лечение контактиро вавших лиц;
текущая и заключительная дезинфек ции. Профилактические и санитарно гиги енические мероприятия в населенных пунктах проводят в течение года после ликвидации холеры. Специфическая профилактика: холерная вакцина. Вакцинацию проводят по эпидемиче ским показаниям, ревакцинацию Ч не ра нее, чем через 3 мес после первичной им мунизации;
холероген анатоксин вводят однократно ежегодно.
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта Брюшной тиф Указатель описаний ЛС Хинолоны и фторхинолоны Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин Цефалоспорины Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс 824 700 846 760 848 946 803 812 Брюшной тиф Ч острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой;
характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишеч ника.
Этиология Возбудитель брюшного тифа Ч Salmonella typhi. Относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Sal monella, виду Salmonella enterica. S.typhi умеренно устойчива во внешней среде: в почве, воде может сохраняться до 1Ч5 месяцев, в испражнениях Ч до 25 дней, на белье Ч до 2 недель, на пищевых продук тах Ч от нескольких дней до недель, особенно про должительно Ч в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18 С она способ на размножаться. При нагревании быстро погибает. Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фе нол, сулема) в обычных концентрациях убивают воз будителя в течение нескольких минут.
Эпидемиология Брюшной тиф является кишечным антропонозом. Единственный источник и резервуар инфекции Ч че ловек: хронические бактерионосители, выделяющие саль монеллы в течение многих лет и даже десятков лет (чаще);
лица с легкими и атипичными формами болезни (не всегда своевременно изолируются, посещают обще ственные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и во доснабжения). Механизмы передачи возбудителей: фекально оральный (основной);
контактно бытовой (редко, преимущественно среди детей). Восприимчивость людей к брюшному тифу раз лична, невосприимчивость обычно обусловлена на личием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе является строго специфичным и может сохраняться довольно продолжительно (15Ч 20 лет).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клинические признаки и симптомы Инкубационный период: продолжитель ность Ч 9Ч14 дней (может длиться от 7 до 25 дней). Начальный период: признаки общей интоксикации без ор ганного поражения;
несколько позже: Ч появление признаков поражения ор ганов ЖКТ;
Ч гепатолиенальный синдром;
Ч специфический бронхит и т.д.
Разгар болезни: Характерные признаки появляются на 7Ч 8 й день: резкая заторможенность (вследствие усиления интоксикации);
нарушение сознания (инфекционно ток сическая энцефалопатия);
розеолезная экзантема;
возможно развитие пневмонии на фоне бронхита.
Угасание основных клинических проявлений: Литическое снижение температуры тела, затем ее нормализация. Выздоровление: Начинается после нормализации темпера туры тела и длится 2Ч3 недели.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования В начале болезни брюшной тиф можно за подозрить на основании: эпидемиологических предпосылок;
лихорадки;
характерной интоксикации без выра женных органных поражений. Клиническая диагностика существенно упрощается при присоединении характер ных симптомов брюшного тифа: увеличение печени;
увеличение селезенки;
появление розеолезной сыпи.
Рекомендуемые лабораторные исследо вания: Бактериологическое исследование кро ви: дает положительные результаты уже в первые дни болезни. Иммунофлуоресцентный метод: позво ляет получить предварительный резуль тат в течение 10Ч12 часов;
должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Бактериологическое исследование ис пражнений и мочи: используют для ди агностики и контроля за выздоровле нием. Посев дуоденального содержимого (пор ции В и С): проводят за 7Ч10 дней до вы писки. Серологические методы, например РНГА: имеют меньшее значение для диаг ностики, чем бактериологический метод, обязательно ставятся в динамике (диагнос тический титр 1:200 и выше). РНГА с цис теином используют для разграничения хронического и транзиторного бактерионо сительства. Новые иммунологические методы выяв ления антител и антигенов брюшнотифоз ных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА);
реакция встречного иммуноэлектрофо реза (ВИЭФ);
радиоиммунный анализ (РИА);
реакция коагглютинации (РКА);
реакция О агрегатгемагглютинации (О АГА). Чувствительность методов составляет 90Ч95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.
Клинические рекомендации Этиотропная терапия: занимает ведущее место в комплексном лечении;
назначается всем больным брюшным ти фом, паратифами А и В;
продолжительность курса Ч до 10 го дня после нормализации температуры тела вне зависимости от тяжести тече ния и быстроты клинического выздоров ления больного;
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта предпочтительнее проведение ступен чатой терапии (сначала парентераль ное введение антибиотиков, затем Ч внутрь);
при отсутствии существенного улучше ния в течение 4Ч5 дней проводят смену антибактериального препарата;
для лечения рецидивов проводят по вторный курс антибактериальной тера пии со сменой антибактериального пре парата. При этом необходимо учитывать антибиотикограмму аутокультуры (при условии ее выделения). ЛС выбора (схемы лечения): 2 р/сут: Офлоксацин в/в и внутрь по 0,4 г;
Моксифлоксацин в/в 0,4 г, внутрь 0,5 г. Назначаются до 10 го дня после норма лизации температуры тела. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут.
Ошибки и необоснованные назначения Назначение препаратов, не активных в от ношении сальмонелл (пенициллины, мак ролиды или аминогликозиды). Преждевременная отмена этиотропной терапии. Назначение антимикробных средств в малой дозировке.
Профилактика Санитарный надзор за водоснабжением, пи щевыми предприятиями, продажей продук тов питания и сетью общественного питания. Контроль за очисткой, канализацией и обез вреживанием нечистот, борьба с мухами. Специфическая профилактика: химическая сорбированная брюшноти фозная вакцина (для взрослых);
спиртовая, обогащенная VI антигеном, брюшнотифозная вакцина (для детей).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Паратифы А и В Указатель описаний ЛС Хинолоны и фторхинолоны Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин Цефалоспорины Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Паратифы А и В Ч острые инфекционные болез ни, вызываемые сальмонеллами и протекающие как брюшной тиф.
824 700 846 760 848 946 803 812 Этиология Возбудителем паратифа А является Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi A, парати фа В Ч Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi B.
Эпидемиология Источниками инфекции при паратифе А являются больные люди и бактерионосители, а при паратифе В Ч люди и животные (крупный рогатый скот, свиньи, до машняя птица).
Клинические признаки и симптомы При паратифе А инкубационный период продолжает ся 8Ч10 дней. Заболевание чаще имеет среднетяжелое течение (возможны и тяжелые формы). При паратифе В инкубационный период про должается 5Ч10 дней. Заболевание протекает легче, чем брюшной тиф, хотя встречаются и тя желые формы с гнойно септическими осложне ниями. Паратиф А В начальный период: гиперемия лица;
инъекция сосудов склер;
герпетическая сыпь на губах;
насморк;
кашель;
сыпь полиморфная (розеолезная, макулезная, маку ло папулезная, петехиальная) появляется на 4Ч7 й день.
Паратиф В В начальный период: явления острого гастроэнтерита;
температурная кривая с большим суточным раз махом, часто волнообразная;
сыпь розеолезная, более обильная, чем при брюшном тифе, появляется на 4Ч6 й день.
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз подтверждается выделением воз будителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при пос тановке их в динамике. Рекомендуемые исследования:
бактериологическое: основной метод подтверждения диагноза;
серологическое: РНГА (обычно отрица тельная в течение всей болезни;
в неко торых случаях Ч положительная в очень низких титрах). Лечение, профилактика и врачебная экспертиза Ч такие же, как и при брюш ном тифе.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Шигеллез Указатель описаний ЛС Нитрофураны Нифуроксазид Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Хинолоны и фторхинолоны Моксифлоксацин Авелокс Налидиксовая кислота Норфлоксацин Норбактин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Цефалоспорины Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Дизентерия (шигеллез) Ч инфекционное заболе вание, характеризующееся общей инфекционной интоксикацией и поражением ЖКТ, преимущест венно дистального отдела толстой кишки.
Этиология 794 824 700 827 839 838 846 760 848 946 803 812 Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, вклю чающие 4 вида (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei). При разрушении микробных клеток выде ляется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе и обусловливает клинические проявления болезни. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиаль ных клеток;
энтеротоксин, усиливающий секрецию жидкости и солей в просвет кишки;
нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий ГригорьеваЧШига (S. dysenteriae 1 серовара). В современных условиях наибольшее распрост ранение имеют шигеллы Флекснера и Зонне. Ле тальность в эпидемический период может достигать 2Ч7%. Возбудители дизентерии, особенно шигеллы Зонне, отличаются высокой выживаемостью во внешней сре де. В зависимости от температурно влажностных ус ловий они сохраняют свои биологические свойства от 3Ч4 дней до 1Ч2 месяцев, а в ряде случаев до 3Ч4 ме сяцев и даже более.
Эпидемиология Дизентерия относится к антропонозам. Механизм передачи возбудителя Ч фекально ораль ный. Пути передачи возбудителя: пищевой;
водный;
контактно бытовой. В условиях организованных коллективов наиболь шее значение имеют пищевой и водный пути. Источники инфекции: больные острой (наиболее контагиозны) и хрониче ской формой;
бактерионосители;
лица с субклинической формой инфекции. Шигеллы выделяются во внешнюю среду с фека лиями.
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта После перенесенного заболевания или бессимптомной инфекции формируется непродолжительный видо и типоспеци фический иммунитет.
Диагностически достоверным показате лем является увеличение титра антител не менее чем в 4 раза.
Клинические рекомендации Клинические признаки и симптомы Инкубационный период составляет от 1 до 7 дней (чаще 2Ч3 дня). В типичных случа ях заболевание начинается остро: вначале развивается синдром общей ин токсикации;
кишечные расстройства присоединяют ся, как правило, в ближайшие 2Ч3 часа после начала болезни;
преобладают симптомы колита;
испражнения содержат патологические примеси в виде слизи и прожилок крови (в тяжелых случаях при дефекации выделя ется небольшое количество слизи с про жилками крови Ч "ректальный плевок").
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика дизентерии основывается на результатах клинического обследования и анамнестических сведениях. При наличии у больного синдрома энтероколита или га строэнтероколита с преобладанием при знаков колита в первую очередь следует предполагать наличие острой дизентерии. Рекомендуемые исследования: бактериологическое (высев шигелл из испражнений): при трехкратном иссле довании обеспечивает подтверждение диагноза у 40Ч60% больных;
иммунологическое (для ускоренной ди агностики): Ч иммуноферментный анализ (ИФА);
Ч реакция агглютинации латекса (РАЛ);
Ч реакции коагглютинации (РКА);
Ч реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
Ч полимеразная цепная реакция (ПЦР);
серологическое: Ч РНГА;
Ч РПГА (реакция пассивной гемагглю тинации).
Лечение больных дизентерией комплекс ное и строго индивидуализированное в за висимости от: нозологической и клинической формы (варианта);
тяжести и периода болезни;
наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий);
индивидуальных особенностей больного (например, переносимости отдельных ЛС). Выбор антимикробных средств прово дится с учетом возбудителя конкретного клинического варианта, тяжести и периода болезни. Взрослым: ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 2 р/сут 3Ч5 дней: Норфлоксацин по 0,4 г;
Офлоксацин по 0,4 г;
Моксифлоксацин по 0,5 г. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 3Ч5 дней: Ко тримоксазол по 0,96 г 2 р/сут;
Нифуроксазид по 0,2 г 4 р/сут. Детям: Внутрь: Ко тримоксазол по 5 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут 3 дня (если возбудитель чувствителен);
Налидиксовая кислота по 55 мг/кг/сут 5 дней;
Нифуроксазид по 0,2 г 4 р/сут 3 дня. В/в или в/м 3Ч5 сут: Цефтриаксон по 0,25Ч0,5 г/сут.
Ошибки и необоснованные назначения Комбинации из двух и более антимикроб ных ЛС должны быть строго ограничены тяжелыми случаями заболевания. Назначение повышенных дозировок ан тимикробных препаратов и проведение по РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вторных курсов с целью нормализации функции кишечника и ликвидации про должающегося в периоде реконвалесцен ции бактериовыделения неоправданны.
оде ранней реконвалесценции легкая дис функция кишечника (кашицеобразный стул до 2Ч3 р/сут, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.
Оценка эффективности лечения Продолжительность курса этиотропной терапии зависит от динамики улучшения состояния больного, нормализации темпе ратуры тела и уменьшения кишечных рас стройств. При среднетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии обычно продолжается 3Ч4 дня, при тяже лой Ч 4Ч5 дней. Сохраняющаяся в пери Профилактика Медицинское наблюдение (7 дней) за лица ми, находившимися в контакте с больными дизентерией. Контрольное бактериологическое иссле дование контактных лиц при выявлении больного дизентерией в организованном коллективе (химиопрофилактика у кон тактных лиц не проводится).
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Указатель описаний ЛС Макролиды Эритромицин Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Хинолоны и фторхинолоны Моксифлоксацин Авелокс Норфлоксацин Норбактин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Цефалоспорины Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Этиология 794 824 700 839 838 846 760 848 946 803 812 Причиной острого гастроэнтерита и энтероколита на ряду с бактериями (Bacillus cereus, Clostridium perf ringens, Clostridium difficile, Staplylococcus aureus, Salmonella spp., Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni и др.) могут быть вирусы (энтеро вирусы, ротавирусы, вирус Norwalk и родственные ему вирусы Hawaii, Snow Mountain, Taunton, кальци вирусы, астровирусы и прочие мелкие круглые виру сы (Wollan, Ditchling, Cockle).
Клинические признаки и симптомы "Водянистая" (неинвазивная) диарея. Ее вызывают энтеропатогенные эшерихии, некоторые сальмонеллы, продуцирующие энтеротоксины в организме человека, а также B. cereus, C. perfringens, S. aureus, продуци рующие токсины в продуктах питания. Их размноже ние в кишечнике не имеет существенного значения для дальнейшего развития заболевания. "Кровянистая" (дизентериеподобная) диарея. Связана с поражением слизистой оболочки кишеч ника возбудителями, способными как к инвазии, так и к токсинообразованию (E. coli, V. parahaemolyti cus, некоторые Salmonella, Y. enterocolitica, C. jejuni и др.).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Для диагностики используют те же методы, что и при шигеллезе.
Клинические рекомендации При "водянистой" диарее, протекающей без признаков генерализации процесса: антимикробная терапия не показана;
целесообразно назначение лоперамида, других симп томатических средств. При "водянистой" диарее с признаками генерализа ции процесса и при дизентериеподобной диарее: ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 2 р/сут 3Ч5 дней: Норфлоксацин по 0,4 г;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Офлоксацин по 0,4 г;
Моксифлоксацин по 0,5 г. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ко тримоксазол внутрь по 0,96 г 2 р/сут 3Ч5 дней;
Цефтриаксон в/в или в/м по 1Ч2 г 1 р/сут 5Ч7 дней. При кампилобактериозе: Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут 5 дней.
Профилактика Медицинское наблюдение (7 дней) за лица ми, находившимися в контакте с больными дизентерией. Контрольное бактериологическое иссле дование контактных лиц при выявлении больного дизентерией в организованном коллективе (химиопрофилактика у кон тактных лиц не проводится).
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта Заболевания, вызываемые Helicobacter pylori Указатель описаний ЛС Макролиды Кларитромицин Биноклар Клабакс Клацид Фромилид Нитроимидазолы Метронидазол Нитрофураны Фуразолидон Пенициллины Амоксициллин Оспамокс Хиконцил Тетрациклины Тетрациклин Другие ЛС Висмута субсалицилат Висмута субцитрат* Лансопрозол Омепразол Рабепразол Ранитидина висмута цитрат 783 733 783 788 909 H. pylori вызывает: активный хронический антральный гастрит (типа В);
язвенную болезнь желудка;
язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. H. pylori считается основным фактором риска развития: MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) лимфомы;
рака желудка. Роль H. pylori в развитии функциональной диспеп сии и желудочно пищеводного рефлюкса не доказана.
Этиология и патогенез 916 715 844 919 H. pylori Ч спиралевидная грамотрицательная бакте рия, которая в процессе эволюции адаптировалась к су ществованию на поверхности эпителия желудка, несмо тря на наличие мощных бактерицидных механизмов. У H. pylori имеется несколько факторов вирулентности, к наиболее важным из которых относится белок CagA. Ген данного белка локализуется на особом участке хро мосомной ДНК Ч "островке патогенности", в состав ко торого входят около 30 генов;
большая их часть отве чает за транспорт белка CagA внутрь клеток эпителия желудка. Внутри клеток белок подвергается фосфори лированию, а затем связывается с тирозинфосфокина зой. Образованный комплекс способствует повышению продукции интерлейкина 8 (ИЛ 8) Ч цитокина, за пускающего воспалительную реакцию (включая экс травазацию нейтрофилов, выработку ими активных метаболитов кислорода, агрегацию тромбоцитов, фор мирование тромбов в капиллярах слизистой оболочки желудка и запуск цитокинового каскада). Кроме того, происходит усиление секреции гастрина и, следова тельно, соляной кислоты.
Эпидемиология Инфекция H. pylori относится к антропонозам. Она встречается повсеместно, причем, как правило, инфи цирование происходит в детском возрасте. В разви вающихся странах ее распространенность среди лиц 20 лет достигает 90%. В развитых странах этот пока затель не превышает 30Ч50% (заболевают люди более старшего возраста). Основным путем передачи инфекции считается фе кально оральный, риск заражения зависит от соци альных и гигиенических условий. В состав рода Helicobacter входят более 20 видов бак терий;
помимо H. pylori определенное значение в раз витии заболеваний ЖКТ имеет H. heilmannii.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клинические признаки и симптомы Инфицирование H. pylori у детей, как правило, протекает бессимптомно и со провождается преходящей гипохлоргид рией. Возможные варианты клинического исхода при острой инфекции достаточно разнообразны. У подавляющего большин ства больных развивается бессимптом ный неатрофический пангастрит. Даль нейшее течение инфекционного процесса во многом определяется преимуществен ной локализацией очагов поражения. Так, поражение антрального отдела желудка повышает риск развития язвенной болез ни двенадцатиперстной кишки, а атрофи ческие изменения в теле желудка Ч яз венной болезни и рака желудка. Причины развития инфекции H. pylori по тому или иному варианту не ясны.
Общие принципы фармакотерапии Согласно мнению экспертов из Европей ской группы по изучению H. pylori, тера пия, направленная на излечение данной инфекции, показана: при язвенной болезни желудка и двенад цатиперстной кишки (в стадии обостре ния или ремиссии, включая осложнен ную язвенную болезнь);
при MALT лимфоме и атрофическом га стрите;
больным, перенесшим резекцию желуд ка по поводу рака, и их ближайшим род ственникам. Терапия, направленная на излечение ин фекции H. pylori, целесообразна: при функциональной диспепсии и на фо не приема нестероидных противовоспа лительных средств;
при желудочно пищеводном рефлюк се. В отсутствие излечения инфекции H. py lori рецидив язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в течение 1 года отмечается у 80% больных, в про тивном случае частота рецидивирования не превышает 20%.
Антимикробные ЛС назначают с учетом чувствительности H. pylori. H. pylori чувствительна к: бета лактамным антибиотикам: Ч пенициллинам, Ч цефалоспоринам, макролидам;
тетрациклинам;
нитроимидазолам;
нитрофуранам;
фторхинолонам;
рифамицинам. H. pylori устойчива к: цефалоспоринам (цефалексин, цефcуло дин);
полимиксину;
сульфаниламидам;
триметоприму;
ванкомицину;
хинолонам (за исключением фторхино лонов);
аминогликозидам;
противогрибковым препаратам. Несмотря на то что in vitro H. pylori чув ствительна ко многим антимикробным ЛС, монотерапия любым из них не обеспечива ет достаточно полного излечения инфек ции. Это может быть обусловлено сниже нием активности многих ЛС в кислой сре де, их недостаточным проникновением в желудочную слизь, а также медленным ростом возбудителя. В результате прове дения клинических испытаний были опре делены эффективные комбинированные схемы лечения. Помимо антимикробных ЛС, при заболе ваниях, вызванных H. pylori, показано при менение лекарственных средств, снижаю щих секрецию соляной кислоты (ингибито ры протонной помпы, блокаторы Н2 рецеп торов) и обладающих обволакивающим и гастропротективным действием (препара ты висмута). Это способствует заживлению очагов поражения и повышению эффектив ности антибактериальной терапии.
Схемы лечения Существуют двух, трех и четырехкомпо нентные схемы лечения инфекции H. py lori.
Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта ЛС выбора (двух и трехкомпонентные схемы лечения): Внутрь 14 сут: Омепразол по 20 мг 1Ч2 р/сут;
Висмута субцитрат или субсалицилат по 120 мг 4 р/сут;
Ранитидина висмута цитрат по 400 мг 2 р/сут;
Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;
Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут. Внутрь 7 или 14 сут: Ингибитор протонной помпы: Лансопразол по 30 мг 2 р/сут;
Омепразол по 20 мг 1Ч2 р/сут;
Рабепразол по 10Ч20 мг 1 раз/сут;
Ранитидина висмута цитрат по 400 мг 2 р/сут;
Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут;
Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 2Ч3 р/сут. Альтернативные ЛС (трех и четырехком понентные схемы лечения): Внутрь 14 сут: Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;
Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут;
Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) по 120 мг 4 р/сут. Внутрь 14 сут: Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;
Висмута субцитрат или субсалицилат по 120 мг 4 р/сут;
Фуразолидон по 100 мг 4 р/сут. Внутрь 14 сут: Ингибитор протонной помпы: Лансопразол по 30 мг 2 р/сут;
Омепразол по 20 мг 1Ч2 р/сут;
Рабепразол по 10Ч20 мг 1 раз/сут;
Метронидазол по 500 мг 2Ч3 р/сут;
Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) по 120 мг 4 р/сут;
Тетрациклин по 500 мг 4 р/сут. Выбор препарата, снижающего секре цию соляной кислоты или обладающего обволакивающим и гастропротективным действием, как правило, зависит от его переносимости и стоимости. В недавно опубликованном исследовании было по казано, что схемы лечения, включающие ингибиторы протонной помпы, более эф фективны.
Оценка эффективности лечения Неэффективность лечения может быть обусловлена нарушением правил приема препаратов или развитием устойчивости H. pylori к тому или иному антибиотику. Так, устойчивость H. pylori к кларитроми цину снижает эффективность терапии на 50%, к метронидазолу Ч на 30%. В странах Восточной Европы устойчивость к кларит ромицину наблюдается в 10%, а к метрони дазолу Ч в 40% случаев. Устойчивость к амоксициллину и тетрациклину встреча ется редко. При неэффективности основ ных и альтернативных схем лечения пока зана биопсия слизистой оболочки пора женного органа с проведением последую щего бактериологического исследования (включая определение чувствительности возбудителя к антимикробным ЛС). Наиболее часто побочные эффекты раз виваются вследствие приема препаратов висмута, реже всего Ч на фоне терапии ингибиторами протонной помпы. Литература 1. Bazzoli F. Key points from the revised Maastricht Consensus Report: the impact on general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;
13: Suppl 2 : S3ЧS7. 2. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: ninth informational supplement. Wayne, Pa.: National Com mittee for Clinical Laboratory Standards, 1999. 3. Calvet X., Garcia N., Lopez T., Gisbert J.P., Gene E., Roque M. A metaanalysis of short versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metro nidazole or amoxycillin for treating Helico bacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;
14:603Ч9. 4. Coelho L.G., Leon Barua R., Quigley E.M. Latin American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Am J Gastro enterol 2000;
95: 2688Ч91. 5. Boyanova L., Mentis A., Gubina M., et al. The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2002;
8: 388Ч РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 6. Ell C.;
Schoerner C.;
Solbach W.;
Stolte M.;
Vieth M.;
Ridl W.;
Moser W. The AMOR study: a randomized, double blinded trial of omeprazole versus raniti dine together with amoxycillin and met ronidazole for eradication of Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol Hepatolol 2001;
13:685Ч691 7. Buring S.M.;
Winner L.H.;
Hatton R.C.;
Doer ing P.L. Discontinuation rates of Helicobacter pylori treatment regimens: a meta analysis. Pharmacotherapy. 1999. 19. 324Ч332.
Глава 20. Инфекции в онкогематологии Глава 20. Инфекции в онкогематологии Указатель описаний ЛС Азолы Итраконазол Ирунин Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Аминогликозиды Амикацин Гентамицин Канамицин Неомицин Нетилмицин Тобрамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Карбапенемы Имипенем/циластатин Меропенем Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Макролиды Азитромицин Азитрокс Зитролид Сумамед Хемoмицин Кларитромицин Биноклар Клабакс Клацид Фромилид Монобактамы Азтреонам Нитроимидазолы Метронидазол Пенициллины Ампициллин/сульбактам Мезлоциллин** Оксациллин Пиперациллин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Полиены Амфотерицин В Полимиксины Полимиксин В Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой Ацикловир Ганцикловир Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Хинолоны и фторхинолоны Гатифлоксацин* Левофлоксацин Таваник Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефепим Максипим Цефоперазон Медоцеф Цефобид Цефоперазон/сульбактам Сульперазон Цефтазидим Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс 773 771 905 753 813 820 905 708 742 775 831 832 737 957 768 815 789 805 703 701 764 891 918 783 733 783 788 909 706 816 721 840 852 853 901 723 856 727 739 794 802 894 824 700 846 760 848 952 951 954 956 935 810 938 814 937 885 942 946 803 812 Цитостатическая терапия опухолей системы крови сопряжена с высоким риском развития тяжелых ин фекционных осложнений, частота которых достигает более 80%. Основными факторами, определяющими возникновение инфекций при химиотерапии, явля ются развитие нейтропении (число нейтрофилов ме нее 500 в 1 мкл) и длительный период ее сохранения (более 10 дней).
Этиология Спектр микроорганизмов, способных вызвать инфек ционные осложнения у больных со сниженным имму нитетом, крайне разнообразен (бактерии, грибы, виру сы, простейшие). Нередко в период нейтропении ин фекция носит смешанный характер. В последние 20 лет отмечается изменение спектра бактериальных патогенов. В 70 е годы преобладали ин фекции, вызванные грамотрицательными бактериями, в основном Е. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., которые составляли 60Ч70%. Частота инфицирования грампо ложительными бактериями была около 30%, среди них преобладал S. aureus. В настоящее время на долю грамотрицательных микроорганизмов приходится около 30%, а частота выявления грамположительных бактерий достигает 60Ч70%. Из грамположительных бактерий домини руют коагулазонегативные стафилококки (S. epider midis). Наблюдается увеличение числа стрептокок ковых инфекций, причем частота S. pneumoniae не значительна, в основном это представители группы S. viridans, среди которых чаще встречаются S. mitis и S. sanguis. Большая частота инфекций, вызванных S. viridans, наблюдается при проведении курсов хи миотерапии, приводящих к развитию тяжелых муко зитов (лечение высокими дозами цитарабина, этопо зида, трансплантация костного мозга), а также при использовании фторхинолонов внутрь в программе селективной деконтаминации кишечника. Леталь ность при стрептококковой инфекции высокая, до стигает 17% и более. Инфекции, вызванные S. aureus, частые в 70 х годах, в настоящее время встречаются редко, но для них так же остается характерной высокая летальность. Обычно проникновение бактерий происходит через централь ный венозный катетер. В этих случаях типичным явля ется развитие тяжелых осложнений, таких как септи ческие тромбозы, возникновение очагов (отсевов) в па ренхиматозных органах, сепсис.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Энтерококки при инфекциях кровотока занимают третье место, среди них чаще встречается E. faecium. В основном это ка тетер ассоциированный сепсис. Наряду с увеличением частоты энтерококковых ин фекций, регистрируется их устойчивость к ванкомицину. Летальность при инфекци ях, вызванных ванкомицинрезистентными штаммами энтерококка, достигает 40% и более. Среди грамотрицательных бактерий, на ряду с выявлением P.aeruginosa, Е.coli, Klebsiella spp., регистрируются инфекции, вызванные A.baumanii, другими псевдомо надами Ч Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Pseudomonas stut zery. Отмечается рост резистентности этих микроорганизмов ко многим антибиотикам (аминогликозидам, цефалоспоринам III по коления, антипсевдомонадным пеницил линам, фторхинолонам, в части случаев Ч к карбапенемам). Частота обнаружения полирезистентных штаммов синегнойной палочки в отделениях гематологии дости гает 60%. Анаэробные инфекции возникают зна чительно реже, составляя менее 5% случа ев бактериемии, но часто анаэробы выде ляются в ассоциации с другими возбудите лями при поражении слизистой полости рта или перианальной области. Среди ана эробов наиболее часто определяются C. per fringens и C. septicum. В течение последнего десятилетия на блюдается увеличение частоты микотиче ских инфекций, которые в основном пред ставлены грибами Candida spp. и Aspergil lus spp. Одновременно с расширением спектра возбудителей микотических ин фекций увеличивается число штаммов грибов, резистентных к системным анти микотическим препаратам, в том числе и к амфотерицину В. Летальность при инва зивных микозах остается высокой. Даже при своевременном назначении противог рибковых препаратов при кандидемии по гибает около 40% больных. В тех случаях, когда лечение кандидоза не проводится или ЛС используются поздно, летальность достигает 85%. При аспергиллезе леталь ность значительно выше, а у пациентов с сохраняющейся нейтропенией она дости гает 100%. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, наиболее часто встреча ются у больных лимфопролиферативными заболеваниями, острыми лейкозами, а так же в течение первых 2Ч3 недель после трансплантации костного мозга. Реактива ция вируса простого герпеса наблюдается примерно у 25% больных острым лейкозом. Реактивация цитомегаловируса может быть у 70% реципиентов аллогенного кост ного мозга, если не проводится профилак тика цитомегаловирусной инфекции. Ве роятность развития цитомегаловирусной инфекции увеличивается с возрастом больных, при развитии болезни "транс плантат против хозяина", при лечении циклоспорином. В последнее время возрастает частота микобактериальных инфекций. Наряду с M. tuberculosis выявляются другие виды микобактерий: M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. avium и другие, часто их обнаруживают в ассоциации с иными мик роорганизмами. Среди M. tuberculosis от мечается рост резистентности к рифампи цину, изониазиду, стрептомицину, в связи с чем все чаще возникает необходимость присоединения к лечению препаратов из группы фторхинолонов.
Патогенез Снижение числа нейтрофилов у больных после химиотерапии приводит к беспре пятственному размножению микроорга низмов, тяжелому течению инфекционного процесса и его быстрому прогрессирова нию в отсутствие эффективного лечения. Подобное развитие инфекции происходит на фоне сниженного гуморального (опосре дованного В лимфоцитами) или клеточно го (опосредованного Т лимфоцитами) им мунного ответа.
Клинические признаки и симптомы Низкий уровень нейтрофилов значительно ослабляет иммунный ответ макроорганиз Глава 20. Инфекции в онкогематологии ма на инфекцию, в связи с чем клиниче ские проявления инфекционных осложне ний бывают крайне скудными. Озноб, боль, гиперемия, отек при воспалительном про цессе могут отсутствовать совсем или их проявления бывают минимальными. При пневмонии в период нейтропении кашель возникает не более чем у 60% больных, продукция воспалительной (гнойной) мок роты выявляется лишь у 8% больных с критической нейтропенией (число нейтро филов менее 100 в 1 мкл). Аускультатив ная симптоматика при этом бывает скуд ной, а проявления на рентгенограмме мо гут вообще отсутствовать. Зачастую (примерно у 50% больных) единственным признаком инфекции при нейтропении может быть повышение тем пературы. Лихорадка при нейтропении расценива ется как инфекционная при подъеме тем пературы телa выше 38С, которая сохра няется в течение 2 ч и не связана с введе нием пирогенных препаратов (например, компонентов крови, факторов роста и др.). Наличие лихорадки и/или очага инфек ции в период нейтропении служит основа нием для назначения антимикробных ЛС.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Микробиологическое подтверждение ин фекции удается получить не более чем в 20% случаев. У 20Ч30% больных диагноз ставится на основании выявления очага инфекции, микробиологической верифи кации при этом достигнуть не удается. При лихорадке в период нейтропении до назначения антибиотиков следует провес ти микробиологическое исследование крови. Кровь в объеме не менее 10 мл бе рут дважды с интервалом в 1 ч из перифе рической вены (исследование на аэробы, анаэробы);
при подозрении на инфициро вание центрального венозного катетера од новременно берется кровь и из катетера. У больных с диссеминированным кандидо зом в анамнезе проводится первичный до полнительный посев крови и на селектив ную среду для грибов (среду Сабуро). В ос тальных случаях культуральное исследо вание крови на среду Сабуро проводится на 3Ч5 дни лихорадки, сохраняющейся на фоне антимикробной терапии, или в случа ях ее возврата (вторая "волна" лихорадки). Бактериологическое исследование мочи проводится у больных с симптомами ин фекции мочевыводящих путей, при дли тельной лихорадке, при наличии мочевого катетера. Посевы со слизистой рта, прямой кишки относятся к исследованиям, которые начи нают проводить в отсутствие лихорадки при высокодозной химиотерапии, в дина мике, в качестве контроля над проводимой профилактикой инфекционных осложне ний. Подобный микробиологический мони торинг со слизистых следует осуществ лять, прежде всего, у пациентов гемоблас тозами в возрасте старше 60 лет;
у боль ных, перенесших предшествующий курс химиотерапии с тяжелыми инфекционны ми осложнениями. В остальных случаях посевы со слизистой рта проводят при на личии признаков стоматита (налет, язвы на слизистой рта), прямой кишки Ч при симптомах воспаления или повреждения слизистой (трещина, парапроктит и пр.). Клиницисты должны обращать внимание: при выявлении бактерий в посевах со слизистых оболочек Ч на колонизацию полости носа оксациллинорезистентны ми штаммами S. аureus, пенициллиноре зистентными штаммами S. pneumoniae или аспергиллами;
при выявлении бактерий в посевах кала Ч P.aeruginosa, полирезистентных грамот рицательных бактерий, грибов, особенно Candida krusei, Candida glabrata, ванко мицинорезистентных энтерококков;
при выявлении бактерий в посевах со слизистой полости рта Ч P.aeruginosa, устойчивых грамотрицательных бакте рий, дрожжевых грибов, S. viridans (в случае мукозита). Выявление данных микроорганизмов имеет значение, прежде всего, в период нейтропении и в случаях сохраняющейся лихорадки. При диарее в период нейтропении про водят исследование, прежде всего, на на РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ личие токсина C. difficile;
если результат этого теста окажется отрицательным, про водят полное исследование, в том числе на Salmonella spp., Shigella spp., Campilo bacter spp., Aeromonas spp., Listeria spp., Yersinia spp., криптоспоридии (микроско пия), вирусы (ротавирусы и цитомегалови рус). При наличии отсевов на коже (ин фильтраты в толще кожи Ч дермы Ч лю бых размеров, возникшие при лихорадке) проводят биопсию одного из образований (обязательно с захватом дермы) для гисто логического и микробиологического иссле дований на наличие бактерий, грибов. Воз можно поражение кожи микобактериями. Кроме культурального исследования, про водится микроскопия всех образцов (окра ска по Граму, ЦилюЧНильсену, калькоф луором белым). Во всех случаях лихорадки обязатель ным исследованием является рентгеногра фия грудной клетки. Если очаг инфекции не выявлен, то исследование повторяют через 5 дней при сохраняющейся темпера туре телa 38С и выше или при рецидиве лихорадки. Если и при повторном рентгенологиче ском исследовании очаг инфекции не оп ределяется, то проводят компьютерную томографию грудной клетки. При обнару жении изменений в легких на компьютер ных томограммах, особенно в случаях диффузного поражения или наличия множественных очагов, показано прове дение фибробронхоскопии и бронхоальве олярного лаважа (при этом в анализе кро ви число тромбоцитов должно быть не менее 50000 в 1 мкл). Бронхоальвеолярный лаваж обяза тельно исследуют на наличие опухолевых клеток (цитология мазков), бактерий, включая микобактерии и легионеллы, грибов (кандиды, криптококки, плесне вые), Pneumocystis carinii, цитомегалови руса. Проведение фибробронхоскопии пока зано в случаях сохранения (температура телa 38С и выше) или увеличения разме ров очага инфильтрации в легких после 5Ч7 дней лечения.
При сохраняющейся лихорадке неод нократно (2Ч3 р/нед) исследуют кровь на антиген грибов аспергилл Ч галактоман нан, кандид Ч маннан. Специфичность теста на галактоманнан составляет 91Ч 98%, чувствительность Ч 50Ч55%. При по вторных исследованиях чувствительность теста достигает 90%. При положительном тесте на галакто маннан проводят компьютерную томогра фию легких. Ультразвуковое исследование или компьютерную томографию органов брюш ной полости необходимо проводить после абдоминальных вмешательств, а также при упорной лихорадке без нейтропении для исключения (или подтверждения) ге патолиенального кандидоза. В случаях внезапно развившейся нейт ропении или тромбоцитопении, или дли тельно существующей, необъяснимой нейтропении или тромбоцитопении необ ходимо проводить исследования на цито мегаловирус, вирус ЭпштейнаЧБарра, особенно у больных лимфосаркомой, лим фогранулематозом, длительно принимав ших глюкокортикоиды, при транспланта ции костного мозга (аллогенной), транс плантации органов.
Эмпирическая антимикробная терапия инфекционных осложнений при нейтропении Основные принципы лечения Назначение антибиотиков при лихорадке или в случае наличия очага инфекции. Са ма по себе нейтропения без лихорадки и очага инфекции не является показанием к назначению антибиотиков;
системные ан тимикробные ЛС не назначаются в период нейтропении, если при отсутствии очага инфекции температура тела составляет менее 38С. Начальное эмпирическое назначение ан тимикробных ЛС до получения результатов бактериологического исследования. Использование на первом этапе эмпири ческой антимикробной терапии бактери цидных антибиотиков, обладающих широ Глава 20. Инфекции в онкогематологии ким спектром антимикробного действия, обязательно включающим грамотрица тельные бактерии, в том числе синегной ную палочку. Антимикробные ЛС назначаются в макси мальных или субмаксимальных терапевти ческих дозах. В период нейтропении, как и при выраженной тромбоцитопении, подкож ные и внутримышечные инъекции отменяют, все ЛС вводят внутривенно или внутрь.
Критерии отмены антимикробных ЛС Критерии отмены антимикробных ЛС сле дующие (необходимо выполнение всех пунктов): нормальная температура телa в течение 5 дней (максимально допустимая вечер няя температура не выше 37,3C);
число лейкоцитов 0,7Ч 0,8 109/л (под твержденное двумя анализами крови), свидетельствующее о явной тенденции к "выходу" из агранулоцитоза;
появление гранулоцитов в анализе крови;
отсутствие очага инфекции;
отрицательные посевы крови, мочи в случае микробиологически доказанной инфекции. Если нормализация температуры телa отмечена после назначения противогриб кового ЛС (флуконазола или амфотерици на В), и нет локальных очагов инфекции, то при уровне лейкоцитов 0,8 109 в 1 мкл и более ("выход" из агранулоцитоза) анти биoтики отменяются, а лечение амфотери цином В продолжается до 2 недель.
Комбинации аминогликозидов с бета лактамaми Сочетание аминогликозидов с бета лак тамными антибиотиками (уреидо и кар боксипенициллинами или цефалоспорина ми IIIЧIV поколений) Амикацин по 7,5 мг/кг 2 р/сут, в/в (или нетилмицин 2Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения в/в или тобрамицин 3Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения в/в или гентамицин 3Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения в/в) + Цефоперазон по 2 г 3 р/сут, в/в (или цефоперазон/сульбактам по 4г 2 р/сут в/в или цефтазидим по 2г 3 р/сут в/в или цефтриаксон 2г 1 р/сут в/в или цефепим по 2 г 2 р/сут в/в) 7Ч20 дней (см. Критерии отмены антимикробных). Амикацин по 7,5 мг 2 р/сут в/в (или нетилмицин 2Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения в/в или тобрамицин 3Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения в/в или гентамицин 3Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения в/в) + Мезлоциллин по 4Ч6 г 4 р/сут в/в (или пиперациллин по 4Ч6 г 4 р/сут в/в или азлоциллин по 4Ч6 г 4 р/сут, в/в или пиперациллин/тазобактам по 4,5 г 3 р/сут в/в или тикарциллин/ клавуланат по 3,2 г 4Ч6 р/сут в/в) 7Ч20 дней. Эффективность указанных комбинаций антибиотиков сопоставима. При использо вании такого сочетания антибиотиков от мечается более широкий спектр антимик робной активности, синергидное действие в отношении грамотрицательных бакте рий, меньшая вероятность селекции ре зистентности. При инфекционных ос ложнениях после курсов высокими доза ми цитарабина, цитарабина с этопозидом, метотрексатом наиболее эффективна сле дующая комбинация: Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г 3 р/сут в/в + Амикацин по 7,5 мг/кг 2 р/сут в/в 7Ч 20 дней. Назначать изолированно только аминог ликозид или карбокси/уреидопенициллин (например, пиперациллин) не рекоменду ется даже в тех случаях, когда выделен ный микроорганизм чувствителен к этим антибиотикам, поскольку антимикробная активность одного аминогликозида недо статочна при нейтропении, а к карбокси/ уреидопенициллинам быстро развивается резистентность. Исключением из группы антипсевдомонадных пенициллинов явля ется пиперациллин/тазобактам, который может назначаться в режиме монотерапии. Из аминогликозидов наиболее часто на значают амикацин. Применение гентами цина и тобрамицина в последнее время ог раничено вследствие увеличения числа резистентных штаммов бактерий. Нетил РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мицин обладает меньшей токсичностью, и его назначение показано в случаях пред полагаемого длительного применения ами ногликозидов (при курсах химиотерапии с длительной нейтропенией и больным, у ко торых на фоне предшествующих курсов лечения аминогликозидами отмечались токсические эффекты (ото, нефротоксич ность). Сочетанное длительное применение ком бинации аминогликозида и бета лактамно го антибиотика необходимо больным с гра мотрицательной бактериемией, особенно в случаях длительной нейтропении. У ос тальных больных аминогликозиды могут отменяться раньше бета лактама. Отрица тельной стороной применения комбинации аминогликозидов с бета лактамным анти биотиком является большая частота раз вития токсических эффектов (гипокалие мия, поражение почек, печени);
высокий риск возникновения сочетанной токсич ности, особенно при использовании средств с аналогичным побочным действием (напри мер, амфотерицин В, ацикловир, циспла тин, ванкомицин), возможность неадекват ного взаимодействия между препаратами, необходимость проведения мониторинга концентрации аминогликозидов в крови.
Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г 3 р/сут в/в. Длительность антимикробной терапии составляет 10Ч20 дней. Токсичность комбинации цефалоспорина III поколения с антипсевдомонадным пени циллином минимальна, но чаще развива ется резистентность бактерий, а также мо жет удлиняться период нейтропении. Не обходимо учитывать и более высокую сто имость такого лечения. В стационарах с низкой частотой выяв ления оксациллинорезистентных штам мов стафилококка назначают комбинации, включающие оксациллин: Цефтазидим по 2 г 3 р/сут в/в + Оксациллин по 2 г 6 р/сут в/в (или Азтреонам по 2 г 3 р/сут в/в+ Оксациллин по 2 г 6 р/сут в/в 7Ч 20 дней. В целом результаты терапии двумя бе та лактамными препаратами сопостави мы с таковыми по схемам, включающим аминогликозид.
Монотерапия бета лактамaми Для монотерапии применяют антибиотики, активные в отношении грамотрицатель ных бактерий, включая синегнойную па лочку. Преимущества данной терапии заключаются в снижении токсичности, удобстве применения, а также уменьше нии риска развития неадекватного взаимо действия между препаратами. К недостат кам относится вероятность появления или наличия бактерий, резистентных к назна ченному препарату. Монотерапия у больных с агранулоци тозом проводится следующими цефалос поринами IIIЧIV поколения или карбапе немами: Цефтазидим по 2 г 3 р/сут в/в или Цефепим по 2г 2Ч3 р/сут в/в или Имипинем/циластатин по 0,5Ч1 г 3 р/сут в/в или Меропенем по 0,5Ч1 г 3 р/сут в/в 7Ч 20 дней. Эффективность этих антибиотиков со поставима. Карбапенемы обладают наибо лее широким спектром антимикробной ак тивности и применяются чаще всего в виде Комбинация из двух бета лактамов с цефалоспоринами IIIЧIV поколений Лечение двумя бета лактамными антиби отиками (цефалоспорин III поколения + антипсевдомонадный пенициллин) прово дится, прежде всего, больным, у которых отмечается повышение уровня креатинина в крови, а также в случаях, когда необхо димо исключить аминогликозиды из схем лечения из за их возможной токсичности (например, у больных с миеломной бо лезнью). Цефоперазон по 2 г 3 р/сут, в/в + Пиперациллин по 4Ч6 г 4 р/сут в/в или Цефоперазон/сульбактам по 4г 2 р/сут в/в + Пиперациллин по 4Ч6 г 4 р/сут в/в или Цефтазидим по 2 г 3 р/сут в/в + Глава 20. Инфекции в онкогематологии монотерапии. Присоединение к ним других антибиотиков оправдано лишь в немногих случаях. При подозрении на оксациллинорезис тентные стафилококки возможно добав ление к карбапенемам ванкомицина: Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или по 0,5 г 4 р/сут. При подозрении на инфекцию, вызван ную синегнойной палочкой, целесообразно присоединение амикацина: Амикацин в/в 15 мг/кг/сут в 2 введения. Пациентам с непродолжительной нейт ропенией (менее 10 дней) в клиниках с ни зкой частотой псевдомонадных инфекций и высокой чувствительностью грамотрица тельных бактерий к ниже указанным ан тибиотикам возможно проведение моноте рапии следующими ЛС: Пиперациллин /тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут;
Цефоперазон в/в по 2 г 3 р/сут;
Цефоперазон/сульбактам в/в по 4г 2 р/сут 7Ч20 дней.
фекцию, ассоциированную, прежде всего, с венозным катетером, в клиниках с высо кой частотой выделения оксациллиноре зистентных штаммов стафилококка. В этих случаях предпочтение отдают следую щим комбинациям: Цефтазидим в/в по 2 г 3 р/сут + Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут (или по 0,5 г 4 р/сут);
Цефепим в/в по 2 г 2Ч3 р/сут + Ванкомицин в/в по 1 г х 2 р/сут (или по 0,5 г 4 р/сут) 7Ч20 дней. Если частота выделения оксациллиноре зистентных штаммов стафилококка неве лика, то положительный результат дости гается при назначении других препаратов, активных в отношении грамположитель ных бактерий: Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут;
Цефазолин в/в по 2 г 2Ч3 р/сут;
Ампициллин/сульбактам в/в по 1,5Ч 3 г 4 р/сут 7Ч20 дней.
Применение антимикотиков Необходимость изменения первоначаль ной схемы лечения определяется, прежде всего, длительностью нейтропении. При длительности нейтропении более 14 дней первоначальная схема лечения может быть эффективна лишь у 32% больных, а необходимость присоединения проти вогрибковых препаратов возникает более чем у 40%. До недавнего времени в случае сохране ния лихорадки после 72Ч96 ч антимикроб ной терапии эмпирическое присоединение противогрибковых препаратов являлось стандартным подходом. В настоящее вре мя противогрибковые ЛС рекомендуют на значать при доказанной грибковой инва зии. Это стало возможным благодаря появ лению более совершенных тестов для диагностики инвазивных микозов, в част ности, выявлению антигена кандид (ман нан) или аспергилл (галактоманнан). В настоящее время применяют следую щую тактику ведения больных с предпола гаемой микотической инфекцией: два раза в неделю при лихорадке, а в период миелотоксического агранулоци Применение ванкомицина Назначение ванкомицина на первом этапе эмпирической терапии приводит к увели чению частоты микотических инфекций, возрастанию токсичности. В последнее время за рубежом применение ванкомици на также ограничено из за увеличения распространенности ванкомицинрезистент ных штаммов энтерококка. Показания к назначению ванкомицина Ч только случаи микробиологически под твержденной инфекции, обусловленной грамположительными бактериями, резис тентными к оксациллину. Исключение составляют клиники с вы сокой частотой регистрации инфекций, вызванных зеленящим стрептококком, где ванкомицин назначается эмпирически одновременно с антибиотиком, примене ние которого допускается в виде моноте рапии (цефтазидим в/в по 2 г 3 р/сут или цефепим в/в по 2 г 2Ч3 р/сут) или в соче тании с другими антимикробными ЛС. Кроме того, ванкомицин назначают при подозрении на грамположительную ин РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тоза Ч через день берется кровь на предмет обнаружения антигенов грибов (обязательно на галактоманнан);
если тест положительный Ч проводится компьютерная томография легких;
при наличии в легких очага, характерно го для инвазивного аспергиллеза, и обна ружении галактоманнана в крови назна чается: В/в: Амфотерицин В не менее 1Ч1,5 мг/кг/сут или липосомальный амфотерицин В 3Ч 5 мг/кг/сут;
Амфотерицин В вводится в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 4 часов. Липосомальный амфотерицин В вводится в 5% растворе глюкозы (концентрация раствора для инфузии составляет от 2 до 0,2 мг/мл препарата) внутривенно в течение 30Ч 60 мин. Если невозможно исследовать галакто маннан в динамике, то исследование на ан тиген аспергилл следует проводить при пневмонии, особенно в случаях появления нового очага в легких на фоне лечения ан тибиотиками или увеличения в размерах уже имеющегося очага. В случае положи тельного результата назначаются выше указанные ЛС. Назначение противогрибковых ЛС в те рапевтических дозах проводится в тех случаях, когда при стойкой лихорадке вы являются кандиды в посевах, взятых из областей (локусов), не граничащих между собой (например, рост кандид одновремен но в посевах из зева и влагалища или зева и мочи). В этих случаях в соответствии с результатами теста на чувствительность назначается антимикотик: Флуконазол перорально или в/в не менее 400 мг/сут ежедневно 14Ч18 дней;
Амфотерицин В в/в 0,7Ч0,8 мг/кг/сут, длительность инфузии не менее 4 ч 4Ч 18 дней. Если в клинике невозможно провести адекватный комплекс микологических ис следований, то при стойкой лихорадке в период нейтропении, сохраняющейся в те чение 5 дней и более на фоне терапии ан тибиотиками, применяется эмпирический подход в назначении противогрибковых ЛС: Амфотерицин В в/в капельно 0,7Ч 0,8 мг/кг/сут 4 ч 2Ч3 нед;
Липосомальный амфотерицин В в/в капельно 1Ч3 мг/кг 30Ч60 мин 1 р/сут;
Флуконазол перорально или в/в 400 мг 1 р/сут 2Ч3 нед. Флуконазол не следует назначать эмпи рически пациентам с клиническими симп томами синусита, пневмонии, а также больным, получавшим флуконазол с про филактической целью. Если при эмпири ческом назначении флуконазола в течение 2Ч3 дней сохраняется лихорадка, то сле дует провести замену флуконазола на ам фотерицин В, который обладает большим спектром антимикотической активности. В режиме эмпирической терапии у боль ных с пневмонией, которая сохраняется или возникает на фоне лечения антибиоти ками, необходимо присоединять исключи тельно амфотерицин В или его липосо мальный аналог.
Амбулаторное лечение инфекционных осложнений у пациентов с нейтропенией При недлительной нейтропении (менее 5 дней) лечение инфекционных осложнений может быть проведено амбулаторно, если у пациентов не определяется опухолевой прогрессии и сопутствующей патологии. Лечение на дому возможно у больных с нормальным артериальным давлением на фоне возникшей инфекции, при отсутст вии дыхательной недостаточности и нор мальных биохимических показателях кро ви. Более того, необходимо наличие теле фонной связи для возможности контакта с пациентом в любое время, а территориаль ная отдаленность пациента от наблюдаю щей его клиники не должна превышать 1Ч 2 ч пути на автомобиле, что гарантирует госпитализацию в любое время суток в случае подъема температуры телa;
боль ной должен быть осведомлен об этом и мо жет быть доставлен в стационар без пред варительного осмотра врача.
Глава 20. Инфекции в онкогематологии При амбулаторном лечении назначают: Внутрь 7Ч14 дней: Амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 р/сут + Моксифлоксацин по 0,5 г 2 р/сут. Среди парентеральных антибиотиков ЛС выбора является: Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут 7Ч14 дней. Используется и другой вариант терапии, когда лечение начинают в стационаре, а при достижении положительного эффекта (нормализация температуры телa и повы шение уровня лейкоцитов) пациента выпи сывают и продолжают терапию амбула торно. При амбулаторном лечении леталь ность от инфекций должна быть сведена к нулю.
риод нейтропении в микробиологических исследованиях со слизистой оболочки по лости рта грамотрицательных бактерий назначаются антимикробные ЛС в соот ветствии с чувствительностью выявленной микрофлоры: при нормальной температу ре Ч пероральные ЛС (желательно невса сывающиеся антибиотики), при некупи руемой лихорадке Ч системные антиби отики. При кандидозном стоматите назна чают противогрибковые ЛС. При налетах, изъязвлениях слизистой, расположенных вдоль альвеол зубов, используют: Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут 7Ч14 дней.
Нома При обнаружении в период миелотокси ческого агранулоцитоза синегнойной па лочки в культуральном исследовании с обширных язв или некроза слизистой по лости рта необходимо усилить (добавить аминогликозид) или изменить антимик робную терапию, особенно больным с "не контролируемой" лихорадкой. В этих слу чаях назначается препарат, обладающий антипсевдомонадной активностью (выбор препарата определяется чувствительно стью микрофлоры в клинике) обязательно в сочетании с аминогликозидом, поскольку высока опасность развития номы. В/в: Цефепим по 2 г 3 р/сут (или цефтазидим по 2 г 3 р/сут или меропенем по 1 г 3 р/сут или имипинем/циластатин по 1 г 3Ч4 р/сут или пиперациллин/ тазобактам по 4,5 г 3 р/сут) + Амикацин по 0,5 г 3 р/сут 18Ч30 дней. Полоскания полости рта учащаются, проводятся каждые 10 мин раствором хлоргексидина, делаются аппликации рас твора на язвы. При отеке на стороне пора жения накладываются примочки хлоргек сидина с 3Ч4% раствором димексида.
Терапия локальных инфекций Стоматиты Частота стоматитов при стандартных кур сах химиотерапии составляет около 40%, а при высокодозной химиотерапии достига ет 90%. Тяжелые стоматиты не являются редкостью во время лучевой терапии на область головы и шеи. К основным факто рам риска в развитии стоматита относят снижение иммуноглобулина А в слюне и повреждение слизистой цитостатическими препаратами. Выраженным повреждаю щим действием на слизистые обладают та кие цитостатические ЛС, как метотрексат, 5 фторурацил, винбластин, даунорубицин, адриамицин, этопозид. Клинические проявления стоматита раз нообразны Ч от отека, гиперемии, единич ных язв на слизистой до некроза. Во всех случаях необходимо микробиологическое исследование. Лечение стоматитов, как и их профилак тика, включает, прежде всего, ежеднев ные, многократные (каждые 20Ч30 мин) полоскания полости рта различными дез инфицирующими растворами (раствором хлоргексидина, фурацилина, пермангана та калия, перекиси водорода, диоксидина, ромашки, шалфея);
при болях Ч ороше ние лидокаином. При обнаружении в пе Эзофагиты Эзофагиты чаще всего обусловлены гриба ми. Во всех случаях следует проводить эзофагоскопию с исследованиями (микро скопия, культуральное исследование) на РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ грибы, герпесвирусы. Назначение осу ществляют в соответствии с результатами исследования, в противном случае приме няется эмпирический подход: 10Ч14 дней: Амфотерицин В 0,5 мг/кг однократно в/в капельно не менее 4 ч;
Итраконазол в суспензии по 200 мг 2Ч 3 р/сут;
Флуконазол в/в 400 мг 1 р/сут. Если идентификации дрожжевых грибов не проведено, то при отсутствии положи тельной динамики применения флукона зола в течение 3 суток следует заменить его на амфотерицин В. Если признаки эзофагита сохраняются после 48 ч лечения амфотерицином В, можно заподозрить вирусную инфекцию (является второй по частоте при эзофаги тах). В этом случае применяют: Ацикловир в/в по 250 мг 3 р/сут 14Ч 18 дней.
Внутрь 10Ч14 дней: Ванкомицин по 125 мг 4 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
Пневмонии Диффузный или интерстициальный ха рактер поражения легочной ткани наибо лее характерен для вирусной, легионел лезной или пневмоцистной пневмонии. Не обходимо провести комплексное исследо вание бронхоальвеолярного лаважа, а затем целенаправленное лечение. В этих случаях эффективны: Противовирусные ЛС (ацикловир, ганцик ловир) Ч при герпесвирусных инфекциях: В/в: Ацикловир по 5 мг/кг 3 р/сут 18Ч 20 дней;
Ганцикловир по 5 мг/кг 2 р/сут 14 дней. Макролиды, фторхинолоны Ч при леги онеллезе: В/в: Азитромицин 500 мг 1 р/сут (или кларитромицин по 500 мг 2 р/сут) + Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут (или моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут или гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут) 18Ч 21 день. Триметроприм/сульфаметоксазол Ч при пневмоцистной пневмонии (расчет дозы проводится по триметоприму): Триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут в 3 введения 21 день.
Периодонтиты, инфильтраты, синуситы При периодонтитах, инфильтратах (флег мона, абсцесс), синуситах бактериальной этиологии применяют линкозамиды: 10Ч14 дней: Клиндамицин в/в по 0,6 г 4 р/сут;
Линкомицин в/в по 0,9 г 3 р/сут. Данные ЛС наиболее часто приводят к развитию псевдомембранозного колита. При появлении болей в животе или диареи эти антибиотики следует отменить.
Парапроктит Псевдомембранозный колит Под маской некротической энтеропатии мо жет протекать псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile. Частота его у боль ных гемобластозами достигает 20%. Псевдо мембранозный колит возникает на фоне или после применения цитостатических или ан тимикробных ЛС, чаще всего при лечении цефалоспоринами III поколения, линкоза мидами. Клинические проявления Ч час тый жидкий стул (может быть с кровью) или запоры, боль в животе. Диагноз псевдо мембранозного колита ставится на основа нии обнаружения токсина C. difficile в кале. Лечение проводят следующими ЛС: Одной из очень частых локализаций ин фекции бывает промежность, прежде всего, область заднего прохода (трещины, воспаление геморроидальных узлов, па рапроктит). Для профилактики инфекций в этой области необходимо ежедневное подмывание больного с мылом, с дезин фицирующими растворами (раствор пер манганата калия), на ночь Ч свечи с анти биотиками (при наличии геморроидаль ных узлов, трещин, парапроктита в анам незе). Наиболее частые патогены при ин фекционном процессе промежности Ч грамотрицательные бактерии (P. aerugi Глава 20. Инфекции в онкогематологии nosa, K. pneumoniae, E. coli), стрептококки группы D, анаэробы. В случае развития инфекции (появлении болей вначале при дефекации, затем Ч в покое, гиперемии, отека) обязательно проводится микроби ологическое исследование (мазки тупфе ром) со слизистой прямой кишки. Назна чают: Карбапенемы в сочетании с амикацином: В/в: Меропенем по 0,5Ч1г 3 р/сут;
Имипинем/циластатин по 0,5Ч1г 3Ч 4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг/сут 18Ч 25 дней. Антипсевдомонадные цефалоспорины в сочетании с амикацином и ЛС, обладаю щими антианаэробной активностью: В/в: Цефепим по 2г 3 р/сут;
Цефтазидим по 2г 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут (или клиндамицин по 0,6 г 4 р/сут или линкомицин по 0,9 г 3 р/сут) 18Ч 25 дней.
Сепсис. Септицемия При инфекциях кровотока назначают анти биотики в соответствии с чувствительно стью выделенной микрофлоры или (в слу чае положительного эффекта) продолжа ют терапию препаратами, назначенными ранее эмпирически.
Профилактика инфекционных осложнений в период нейтропении В большинстве случаев источником инфек ции, прежде всего, бактериальной и грибко вой (кандидозной) этиологии является ЖКТ. В этой связи в период нейтропении проводятся селективная деконтаминация кишечника, направленная на подавление грамотрицательных бактерий в кишечнике, и профилактика кандидозной инфекции. ЛС, используемые для проведения селек тивной деконтаминации кишечника: Внутрь: Канамицин 1,5 г/сут в виде раствора, доза разделяется на 4 приема;
Неомицин по 0,5 г 4 р/сут;
Офлоксацин по 0,25 г 2 р/сут;
Полимиксин В по 0,5 г 4 р/сут;
Триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг 2 р/сут или Моксифлоксацин по 0,25Ч0,5 г 2 р/сут. ЛС, используемые для селективной де контаминации кишечника, назначаются с 1 го дня курса химиотерапии. Критерии прекращения деконтаминации: повышение уровня лейкоцитов до 1000 в 1 мкл;
отмена антимикробных ЛС;
отсутствие колонизации слизистых (зев) грамотрицательными бактериями. Применение фторхинолонов в качестве профилактики следует ограничить. Фтор хинолоны (офлоксацин, ципрорфлоксацин) назначаются реципиентам костного мозга, при проведении высокодозной химиотера пии (ожидаемый период нейтропении бо лее 20 дней). ЛС, используемые для профилактики по верхностного и системного кандидоза: Внутрь: Итраконазол по 100Ч200 мг 2 р/сут в виде суспензии;
Флуконазол 200Ч400 мг 1 р/сут. Показания к назначению флуконазола или итраконазола Ч трансплантация кост ного мозга, курсы индукции острых миело идных лейкозов. Антимикотики назнача ются с первого дня курса химиотерапии. Критерии прекращения противогрибко вой профилактики: отмена всех антибиотиков;
отсутствие клинических признаков сто матита (допускается колонизация кан дидами слизистых);
повышение уровня лейкоцитов до 1000 в 1 мкл.
Литература 1. Воробьев А.И. Профилактика и лечение инфекционных осложнений. В кн.: Руко водство по гематологии, 1985;
с.396Ч398. 2. Клясова Г.А., Савченко В.Г. Микотиче ские инфекции у больных гемобластоза ми. Проблемы гематологии и перелива ния крови 1997;
1: с.17Ч26.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 3. Клясова Г.А., Савченко В.Г. Тактика ан тибиотической терапии инфекцион ных осложнений у больных с критиче ской нейтропенией. Проблемы гемато логии 1998;
4: с.54Ч60. 4. Bodey G. P. Fungal infection in neutropen ic patients: past achievements and future problems. In: Febrile neutropenia Ed: Klastersky J. 1997;
p.63Ч74. 5. Buchheidt D., Skladny H., Baust C., Hehl mann R. Current serological and molecular methods in the diagnosis of systemic infec tions with Candida spp. and Aspergillus spp. in immunocompromised patients with hematological malignancies. In: Supportive Care in Cancer Patients/ Ed. M.Karthaus, A.Ganser Karger, 2000, pp.59Ч69. 6. Carratala J., Gudiol F. Changing epidemi ology of bacterial infection in neutropenic patients with cancer. In book Supportive Care in Cancer Patients Ed. M.Karthaus, A.Ganser Karger, 2000, pp.1Ч10. 7. EORTC and National Cancer Institute of Canada. Vancomycin added to empirical combination antibiotic therapy for fever in granulocytopenic cancer patients. J Infec Diseas 1991;
163: 951Ч958. 8. EORTC International Antimicrobial Thera py Cooperative Group. Ceftazidime com bined with a short or long course of ami kacin for empirical therapy of gram nega tive bacteremia in cancer patients with granulocytopenia. N Engl J Med 1987;
317: 1692Ч1698. 9. Karthaus M., Egerer G., Jurgens H. Outpa tients treatment of cancer patients with fe ver and neutropenia. In: Supportive Care in Cancer Patients. Ed. M.Karthaus, A.Ganser Karger, 2000, pp.47Ч59. 10. Klastersky J. Treatment of neutropenic in fection: trends towards monotherapy? Sup portive Care in Cancer 1997;
5: 365Ч370. 11. Ramphal R., Gucalp R., Rotstein C. et al. Clinical experience with single agent and combination regimens in the management of infection in the febrile neutropenic patient. Am J Med 1996;
100(Suppl. 6a): 83SЧ89S. 12. Zinner S.H. Changing epidemiology of in fections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on gram positive and re sistant bacteria. Clin Infect Dis 1999;
29: 495Ч502.
Глава 21. Туберкулез Глава 21. Туберкулез Туберкулез легких Внелегочный туберкулез Основными принципами лечения туберкулеза явля ются комплексность, непрерывность, адекватная дли тельность и контролируемость. Задачи химиотерапии туберкулеза состоят в: подавлении размножения микобактерий туберкуле за (МБТ) и предупреждении развития заболевания;
абациллировании больного и предупреждении рас пространения инфекции;
достижении полного выздоровления и предупреж дение рецидива заболевания. Существуют два подхода к лечению туберкулеза: DOTSЦметод, внедряемый ВОЗ и предусматривающий использование стандартных режимов химиотерапии, включающих стандартные комбинации противотубер кулезных ЛС (ПТЛС) и стандартные сроки лечения под непосредственным контролем приема ЛС больны ми. Главная цель Ч ликвидация бактериовыделения (негативация мокроты). Показатели неблагоприятного исхода Ч возобновление бактериовыделения и приоб ретенная лекарственная резистентность МБТ. Индивидуализированная химиотерапия с учетом рас пространенности процесса, массивности бактериовыде ления, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей фармакокинетики ПТЛС и их взаимодействия на мик робиологическом и фармакологическом уровнях. Помимо бактериологических критериев (стойкая нега тивация мокроты) важны динамика исчезновения клини ческих симптомов, характер остаточных изменений в легочной ткани при рентгенологическом исследовании, восстановление функционального состояния организма и возможности социальной реабилитации пациента. В России традиционно более широко применяется второй подход. ВОЗ рекомендует деление пациентов с туберкуле зом на четыре категории. Категория 1. Впервые выявленные пациенты. Категория 2. Пациенты: Ч с рецидивом туберкулеза легких с бактериовыде лением;
Ч с неудачным исходом лечения;
Ч продолжающие лечение после перерыва. Категория 3. Пациенты с впервые выявленными: Ч туберкулезом легких без бактериовыделения (не входящие в категорию 1);
Ч менее тяжелыми формами ВЛТ. Категория 4. Пациенты с хроническими формами туберкулеза (бактериовыделение сохраняется после контролируемого курса лечения).
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Туберкулез легких Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Амикацин Канамицин Стрептомицин Комбинированные противотуберкулезные ЛС Изониазид/рифампицин/ пиразинамид Римкур Изониазид/рифампицин/ пиразинамид/этамбутол Римстар Производные ГИНК Изониазид Протионамид Применение однокомпонентных лекарственных средств 708 775 863 767 Противотуберкулезные ЛС разных групп Пиразинамид 855 Циклосерин 949 Этамбутол Рифамицины Рифабутин Рифампицин Хинолоны и фторхинолоны Ломефлоксацин Для лечения впервые выявленных пациентов с ле карственно чувствительным туберкулезом легких ис пользуют пять основных ПТЛС: изониазид, рифампи цин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Лечение туберкулеза подразделяется на две фа зы: интенсивная терапия;
продолжение лечения. Химиотерапию назначают с учетом клинической формы и распространенности туберкулеза, лекарст венной резистентности возбудителя, наличия сопутст вующих заболеваний (хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, забо левания ЖКТ, печени, почек, сердечно сосудистой и центральной нервной систем). При подборе ПТЛС для каждого пациента учиты вают: фенотип ацетилирования и скорость экскреции изо ниазида (определяют суточную дозу и кратность приема), а также влияние этих факторов на фарма кокинетику других ПТЛС;
особенности взаимодействия ЛС на фармакокинети ческом и микробиологическом уровнях;
возможности использования новых ЛС, активных в отношении лекарственно устойчивых МБТ. От фенотипа ацетилирования изониазида зави сят: Вариации фармакокинетики рифампицина (разли чия скорости экскреции). Наблюдаются следующие концентрации рифампицина у пациентов с ацетилиро ванием изониазида: медленным Ч высокая и стабильная;
быстрым Ч более низкая;
медленным, но с резко ускоренной экскрецией Ч са мая низкая. Скорость экскреции изониазида и рифампицина при их совместном применении с пиразинамидом: значительное замедление экскреции изониазида и рифампицина у "быстрых ацетиляторов" под влия нием пиразинамида;
отсутствие влияния пиразинамида на фармакокине тику изониазида и рифампицина у "медленных аце тиляторов". Скорость экскреции этамбутола.
Глава 21. Туберкулез Режим химиотерапии при медленном фенотипе ацетилирования изониазида Фаза интенсивной терапии (стационар) 1 р/сут: Изониазид 5 мг/кг внутрь или парентерально в 10 ч утра после еды ежедневно 6 мес;
Пиразинамид 30 мг/кг внутрь в 14 ч после еды через день 6 мес;
Рифампицин 10 мг/кг внутрь в 830 ч утра, натощак, ежедневно 4Ч6 мес;
Стрептомицин в/м 15 мг/кг в 10Ч11 ч утра ежедневно 2 мес. Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар) Внутрь через день 2Ч4 мес: Изониазид 10 мг/кг в 2 приема (в 10 и 18 ч) после еды. Внутрь 1 р/сут через день 2Ч4 мес: Пиразинамид 30 мг/кг в 14 ч после еды или Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды. Режим химиотерапии при распространенном лекарственно чувствительном туберкулезе Фаза интенсивной терапии (стационар) Парентерально 2 р/сут: Изониазид 10 или 5 (при медленном типе ацетилирования) мг/кг в 10 и 1830 ч ежедневно 4 мес (далее внутрь 2 мес). Внутрь 1 р/сут 6 мес: Пиразинамид 25 мг/кг в 10 ч после еды через день;
Рифампицин 10 мг/кг в 830 ч утра натощак ежедневно;
Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды через день. В/м 1 р/сут: Стрептомицин 15 мг/кг в 10Ч11 ч утра ежедневно 3 мес. Фаза продолжения лечения (амбулатор но, санаторий, дневной стационар) Внутрь 3Ч4 мес: Изониазид 15 мг/кг в 2 приема в 10 и 1830 ч после еды ежедневно;
Пиразинамид 30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч после еды через день;
Этамбутол 30 мг/кг 1 р/сут в 17 ч до еды через день. Использование индивидуальных режи мов химиотерапии характеризуется высо кой эффективностью лечения (в %) при ле карственно чувствительном туберкулезе по параметру абациллирования после шес ти месяцев лечения: при медленном фенотипе ацетилирова ния изониазида Ч 99,3;
при быстром и медленном с ускоренной экскрецией фенотипах ацетилирования изониазида Ч 97,4. При использовании стандартного режима того же срока эффективность равна 82,3%. В России при лечении легочного тубер кулеза достаточно часто применяется ре жим интермиттирующей терапии. Основ ными принципами назначения ПТЛС в ин термиттирующем режиме являются: лечение нетяжелых лекарственно чув ствительных форм туберкулеза;
использование ЛС пролонгированного действия (рифабутин, этамбутол в соче тании с изониазидом);
стационарный и амбулаторный этапы лечения.
Применение комплексных многокомпонентных лекарственных средств Комплексные многокомпонентные ЛС у впервые выявленных пациентов с тубер кулезом, выделяющих лекарственно чув ствительные МБТ, применяются как в фа зе интенсивной терапии, так и в фазе про должения лечения. Применение многокомпонентных ЛС ха рактеризуется высокой эффективностью ле чения. Так, эффективность терапии лекар ственно чувствительного туберкулеза по параметру абациллирования после шести месяцев лечения у пациентов, получавших многокомпонентные ЛС, составляет 95,5%. Режим химиотерапии при распространенном лекарственно чувствительном туберкулезе легких с использованием многокомпонентных лекарственных средств с фиксированными дозами Фаза интенсивной терапии (стационар) Изониазид+рифампицин+пиразинамид +этамбутол 10 мг/кг (дозируется по РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак ежедневно 4 мес. Фаза продолжения лечения (амбулатор но, санаторий, дневной стационар) Изониазид+рифампицин+пиразинамид 10 мг/кг (дозируется по рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак ежедневно или через день 2Ч4 мес.
Лечение лекарственно резистентного туберкулеза Лечение впервые выявленного лекарствен но резистентного туберкулеза требует на значения ПТЛС еще до микробиологиче ского подтверждения устойчивости МБТ, которое становится известным лечащему врачу примерно через три месяца после поступления пациента. В связи с этим раз работаны критерии прогнозирования ле карственной резистентности у впервые вы явленных пациентов с туберкулезом. Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных пациентов с туберкулезом Эпидемиологические: пациенты, находив шиеся в контакте с больными туберкуле зом (64,8% совпадений). Социальные: пациенты, освободившиеся из мест заключения, без определенного места жительства, с алкогольной и наркотической зависимостью (78,0% совпадений). Клинико рентгенологические: пациенты с остро прогрессирующими формами тубер кулеза (59,8% совпадений). Клинические: пациенты с разными формами туберкулеза при отсутствии эффекта после 1 месяца лечения (86,7% совпадений). Микробиологические: пациенты с массивным бактериовыделением (49,9% совпадений). Режим химиотерапии впервые выявленных пациентов с остро прогрессирующими формами туберкулеза легких, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивых к изониазиду, рифампицину, стрептомицину Фаза интенсивной терапии (стационар) В/м 1 р/сут: Канамицин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3 мес.
Внутрь после еды ежедневно: Ломефлоксацин 13,5 мг/кг 2 р/сут в 10 и 1830 ч 3 мес;
Пиразинамид 25 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 6 мес;
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч) или 3 (в 10, 14 и 1830 ч ) р/сут 6 мес. Фаза продолжения лечения (амбулатор но, санаторий, дневной стационар) Внутрь 1 р/сут ежедневно: Пиразинамид 25 мг/кг в 14 ч после еды 3 мес;
Рифабутин 5 мг/кг в 14 ч после еды 3 мес;
Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды 3Ч 4 мес. Режим химиотерапии туберкулеза при лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу Фаза интенсивной терапии (стационар) В/м 1 р/сут: Канамицин или амикацин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3Ч4 мес. Внутрь после еды ежедневно: Пиразинамид 25Ч30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 6 мес;
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч) или 3 (в 10, 14 и 1830 ч) р/сут 6 мес;
Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 3 мес;
Циклосерин 12,5 мг/кг 3 р/сут (в 10, 14 и 1830 ч ) 3Ч4 мес. Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар) Внутрь после еды ежедневно: Пиразинамид 25Ч30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 3 мес;
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч) или 3 (в 10, 14 и 1830 ч ) р/сут 3 мес;
Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 6 мес. При остро прогрессирующих формах ту беркулеза и множественной лекарствен ной устойчивости МБТ абациллирование достигается у: 86Ч88% пациентов, лечившихся по ин дивидуальным схемам;
29,4% пациентов, получавших стандарт ную терапию.
Глава 21. Туберкулез Внелегочный туберкулез Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Стрептомицин Производные ГИНК Изониазид Протионамид Рифамицины Рифабутин Рифампицин Хинолоны и фторхинолоны Ломефлоксацин Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин 883 767 865 807 824 700 846 760 Противотуберкулезные ЛС разных групп Аминосалициловая кислота 712 ПАСК Капреомицин Пиразинамид 855 Циклосерин 949 Этамбутол В соответствии с клиническими рекомендациями ле чения выделяют четыре группы пациентов с ВЛТ. I группа Пациенты с впервые выявленными тяжелыми форма ми ВЛТ: туберкулезный менингит;
туберкулез позвоночника осложненный;
туберкулез мочеполовой системы распространен ный, осложненный;
туберкулез женских половых органов осложненный, распространенный;
туберкулез абдоминальный осложненный, распрост раненный;
туберкулезный перикардит осложненный;
туберкулез надпочечников с гормональной недоста точностью;
генерализованный туберкулез (наличие наряду с ак тивным ВЛТ активного легочного туберкулеза);
полиорганный туберкулез (наличие наряду с актив ным ВЛТ 1, 2 и более локализаций неактивного ту беркулеза легких). II группа Пациенты с перерывом лечения более двух месяцев после одного месяца лечения: пациенты с рецидивом;
пациенты с неудачей предыдущего лечения (из групп I, III);
пациенты после неадекватной терапии более одно го месяца (неправильная комбинация ЛС, недоста точные дозы, прием менее 80% запланированных доз). III группа Пациенты с впервые выявленными менее тяжелыми формами ВЛТ: туберкулез позвоночника неосложненный;
туберкулез костей и суставов неосложненный;
туберкулез мочеполовой системы ограниченный, не осложненный;
туберкулез женских половых органов ограничен ный;
туберкулез периферических лимфатических узлов;
туберкулез абдоминальный ограниченный, неослож ненный;
туберкулез кожи;
туберкулез глаз;
туберкулезный перикардит неосложненный;
туберкулез надпочечников без явлений гормональ ной недостаточности.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ IV группа Пациенты с ВЛТ с неудачей контролируе мого лечения из группы II;
пациенты с множественной лекарствен ной устойчивостью из групп IЧIII.
Группа I Фаза интенсивной терапии1,2 2 мес: Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед;
Стрептомицин 15 мг/кг/сут. Вопрос о переходе на фазу продолже ния лечения решается через два месяца от начала терапии на основании данных и результатов: микробиологического исследования;
Pages: | 1 | ... | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ... | 21 | Книги, научные публикации