Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ШАЛИМОВ Александр Алексеен ПОЛУПАН Виталий Николаевич, вич, 1918 г. рожд., член-корресн 1937 г. рожд., кандидат медицинн пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный сон деятель науки, ...
-- [ Страница 2 ] --нии больного на правом боку производят косо рассекали диафрагму от места прикрепн торакотомию в седьмом межреберье слева от ления ее к ребрам до пищеводного отверстия угла лопатки до реберной дуги и ниже на (рис. 164). Следующим этапом операции была 2 см, послойно рассекают ткани и реберную резекция нижней трети пищевода и кардии дугу с иссечением ее части в 1,5Ч2 см для с наложением пищеводно-желудочного анан лучшего последующего сближения и сопоставн стомоза в плевральной полости. На основании ления. Плевральная полость хорошо раскрын собственных экспериментов Garlock устанон вается, особенно широкий доступ получается вил, что дно желудка подвержено нарушениям в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают кровообращения после резекции пищевода и медиастинальную плевру и выделяют нижний поэтому считал необходимым удалять его отдел пищевода. Пересекают левую ножку (рис. 165, 166). Пищеводно-желудочный анан диафрагмы (рис. 171) и в результате высвон стомоз накладывали у большой кривизны бождается кардиальный отдел желудка в отн (рис. 167). верстии диафрагмы, чему способствует подъем Предложенный Ohsawa доступ Garlock опун краев диафрагмы в области пищеводного отн бликовал вновь в 1946 г., полностью воспрон верстия лапаротомными крючками. Затем пен изведя его. В литературе в последующем ресекают желудочно-селезеночную связку с стали именовать этот способ Ч способом Осан короткими желудочными артериями, выделяют ва Гарлок. левую желудочную артерию и пересекают Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложин ли поэтапный абдомино-торакальный доступ.
В первый этап производят лапаротомию, в слун чае операбельности после ревизии производят мобилизацию кардии, а во второй Ч после окончания лапаротомии Ч трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы вын деляют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).
А. А. Шалимов модифицировал этот способ и стал выполнять в момент лапаротомии с мон билизацией желудка и пересечение левой ножн ки диафрагмы (рис. 168). Затем брюшную пон лость зашивают. Вскрывает левую плевральн ную полость в седьмом межреберье, моби лизовывая нижнегрудной отдел пищевода (рис. 169). Дно желудка выводит в грудную 163. Операция по Осава Ч Гарлоку.
полость без дополнительного разреза в диан Схема кожного разреза.
164. Операция по Осава Ч Гарлоку.
Диафрагмотомия.
165. Операция по Осава Ч Гарлоку.
Пересечение пищевода.
166. Операция по Осава Ч Гарлоку. Законченный вид операции.
167. Операция по Осава Ч Гарлоку. Вид удаленного препарата.
168. Резекция кардии комбинированным доступом. Пересечение левой ножки диафрагмы.
169. Резекция кардии комбинированным доступом. Выделение пораженного участка пищевода.
172. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху Ч Шалимову. Мобилизация кардии.
173. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху Ч Шалимову. Законченный вид операции.
174. Резекция нижней трети пищен вода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову.
Рассечение диафрагмы.
175. Резекция нижней трети пищевон да и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Мон билизация пищевода.
176. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Резекция пораженного участка.
177. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом, по А. А. Шалимову. Пищеводно-желудочный анастомоз.
аЧг Ч этапы наложения пищеводно-желудочного соустья.
178. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Законченный вид операции.
у места отхождения (рис. 172). Дополнительн водного отверстия. Плевральную полость ушин но мобилизуют желудок путем пересечения вают послойно с подведением круглого резинон желудочно-ободочнои связки, сохраняя питан вого дренажа к месту анастомоза, но без ние желудка за счет правых желудочной и соприкосновения с последним.
желудочно-сальниковой артерии. Желудок изн Резекция кардии и нижней трети пищевода влекают в плевральную полость. Отступя от комбинированным торакоабдоминальным дон опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Фен ступом (по А. А. Шалимову). Эта операция дорова и пересекают. Кардиальный отдел выполняется при опухолях кардиоэзофагаль желудка резецируют при помощи УКЛ-60 ной зоны, распространяющихся выше ножек с соблюдением принципов радикализма. диафрагмы.
Культю желудка ушивают вторым рядом сен Техника операции следующая. Больного ро-серозных швов, больше у малой кривизны укладывают на спину с подложенным под лен и частично у большой (2Ч3 шва). Формируют вую половину грудной клетки валиком и прин пищеводно-желудочный анастомоз с инвагинан поднятой на весу левой рукой. Намечают разн цией линии швов с помощью П-образных швов. рез грудной клетки по седьмому межреберью Желудок фиксируют дополнительно к окрун до угла лопатки. Вначале разрезом по краю жающему связочному аппарату пищевода и левой прямой мышцы живота до уровня пупка медиастинальной плевре (рис. 173). Затем вскрывают брюшную полость и производят его подшивают к краям диафрагмы у пищен ревизию. В случае операбельности опухоли производят мобилизацию проксимальной полон с одномоментной пластикой желудком правон вины желудка с сохранением правых его сосун сторонним доступом Ч операцию Льюиса в мон дов. Затем рассекают реберную дугу и вскрын дификации А. А. Шалимова. Однако возможно вают грудную клетку. применение методики внутригрудной пластики При комбинированном доступе мы не прон желудком по Lewis и загрудинной Ч по изводим широкой диафрагмотомии, а огранин Waddell, 3) в случаях, когда особенности крон чиваемся экономным срединным рассечением воснабжения желудка не позволяют выполн диафрагмы кпереди от пищевода на 1Ч3 см нить эту операцию и имеется значительно с сохранением разветвлений диафрагмального распространенный рак пищевода, требующий нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич- удаления не только средней, но и нижней ность операции и, кроме того, не выключает трети Ч применяем удаление пораженного левую половину диафрагмы из акта дыхания, участка пищевода с одновременной внутрин что бывает при широком ее рассечении. Затем грудной пластикой пищевода правой половин начинают внутригрудной этап операции. Легн ной толстой кишки с сохранением илео-це кое отводят в сторону, рассекают медиасти- кального угла;
4) в случаях, когда имеется нальную плевру над пищеводом. Пищевод небольшая опухоль пищевода, не выходящая с опухолью остро и тупо выделяют до уровня за пределы его стенки, а особенности кровон нижней легочной вены (рис. 175), пересекают снабжения желудка не позволяют применять блуждающие нервы. Мобилизованный желун пластику пищевода желудком, применяем док извлекают в плевральную полость и прон сегментарную толстокишечную пластику с шивают с помощью УКЛ-60, отступя от видин участком подвздошной кишки по А. А. Шалин мого края опухоли на 6Ч8 см с выкраиванием мову.
желудочной трубки по большой кривизне. На В настоящее время все хирурги выполняют пищевод накладывают зажим Федорова и опун операцию Торека, однако, в отличие от оригин холь удаляют в одном блоке (рис. 176). Форн нальной методики Торека, используют правон мируют инвагинационный пищеводно-желудоч- сторонний доступ.
ный анастомоз, который располагают в заднем Резекция пищевода по Тореку. Правосторонн средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают няя торакотомия по пятому Ч шестому межре листками медиастинальной плевры так, чтобы берью (рис. 179Ч183). Легкое отводят кпен она удерживала культю желудка, ослабляя реди (рис. 184). Рассекают медиастинальную натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желун плевру, перевязывают и пересекают непарную док фиксируют в пищеводном отверстии диан вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью фрагмы, что также уменьшает натяжение выделяют на всем протяжении с клетчатн швов анастомоза и предупреждает перемещен кой средостения и лимфатическими узлами ние кишечных петель в плевральную полость. (рис. 186Ч188). Во время выделения пищевон Вслед за этим рану ушивают, дренируя плевн да проводят тщательный гемостаз и максин ральную полость. мально щадят блуждающие нервы. Под купон лом плевры и над диафрагмой надсекают мын шечную оболочку пищевода до слизистой обон Рак средней трети пищевода лочки (рис. 189Ч190), последнюю перевязын Из большого количества операций, примен вают и пищевод с опухолью отсекают няемых для лечения рака среднегрудного отн (рис. 191). Дополнительно накладывают швы дела пищевода, мы в настоящее время прин на мышечную оболочку, погружая культю меняем следующие операции: 1) у пожилых слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную ослабленных больных применяем операцию клетку дренируют (рис. 194) и ушивают. Прон Торека с последующей эзофагопластикой толн изводят шейную медиастинотомию, извлекают стой кишкой во второй этап;
2) у относительн культю (рис. 195) или весь пищевод с опун но молодых, достаточно крепких больных вын холью, если ранее не резецирован, резецин полняем резекцию грудного отдела пищевода руют его и формируют эзофагостому (рис. 196).
179. Операция Торека. Линия кожного разреза. 180. Операция Торека. Схема доступа.
181. Операция Торека. Торакотомия. Кожный разрез.
182. Операция Торека. Торакотомия. Пересечение мышц.
183. Операция Торека. Торакотомия. Рассечение межрен берных мышц.
184. Операция Торека. Вид плевральной полости.
185. Операция Торека. Пересечение непарной вены.
186. Операция Торека. Рассечение медиастинальной плевры.
187. Операция Торека. Мобилизация пищевода.
188. Операция Торека. Выделение опухоли.
189. Операция Торека. Пересечение пищевода.
190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.
191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.
192. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.
195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.
196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.
197. Операция Торека. Законченный вид операции.
198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.
199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.
В заключение производят лапаротомию, ревин ющих нервов к воротам легкого. Мобилизон зию кардии, малого сальника, печени и наклан ванный желудок извлекают в грудную пон дывают гастростому по Кадеру (рис. 197). лость (рис. 200). Пищевод пересекают над Операция по Льюису. Первый этап Ч лапа- кардией и инвагинируют (рис. 201Ч203). Рен ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением зецируют пораженный участок пищевода и правых сосудов. При поражении селезеночных накладывают пищеводно-желудочный анастон и супрапанкреатических лимфатических узлов моз (рис. 204Ч208). Для уменьшения растян мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной жения желудка его подшивают к краям плевн железы. Перевязывают левую желудочную ры. Наиболее высоко расположенную часть артерию. Производят пальцевое расширение желудка фиксируют к куполу плевры, окутын пищеводного отверстия диафрагмы и выполн вая пищевод желудком (рис. 209).
няют пилоропластику. В отличие от Lewis Одной из причин неблагоприятных исходов А. А. Шалимов выполняет пилоропластику исн после операции является расхождение швов сечением части мышечного жома привратника пищеводно-желудочного анастомоза вследн и пересекает правую ножку диафрагмы ствие недостаточности кровоснабжения дна (рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. желудка. Как показывают исследования ряда Больного укладывают на левый бок и произн авторов (А. И. Решетов, 1961;
А. А. Русанов, водят правостороннюю торакотомию по пятому 1962), в 25Ч30% случаев отмечается недостан межреберью. Рассекают медиастинальную плен точное кровоснабжение дна желудка. В связи вру, перевязывают непарную вену. Выделяют с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предлон пищевод с опухолью, уделяя внимание кровон жили следующую модификацию.
снабжению сохраняемой части. Наилучшие усн Операция Льюиса в методике Шалимова.
ловия для этого имеются на уровне дуги аорты. Производят лапаротомию по средней линии.
Следует стремиться сохранить ветви блуждан Мобилизуют желудок с сохранением крово 201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.
202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.
203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч ного анастомоза.
204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.
205. Операция Льюиса. Пищеводно-желу- 206. Операция Льюиса. Формирование зад дочный анастомоз. Задний ряд серозно- ней губы анастомоза.
мышечных швов.
207. Операция Льюиса. Швы на переднюю 208. Операция Льюиса. Передний ряд губу анастомоза. се розно-мышечных швов.
209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
желудка (см. рис. 201). Танталовые швы пе снабжения его за счет правых желудочных арн ритонизируют серо-серозными швами, в основн терий. Пересекают правую ножку диафрагмы ном по малой кривизне и на 1Ч2 см по больн (см. рис. 198, 199).
шой, оставляя место для наложения анастон Брюшную полость ушивают. Вскрывают моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая правую плевральную полость по пятому меж желудочную трубку в заднем средостении, нан реберью от угла лопатки до реберной дуги.
кладывают пищеводно-желудочный анастомоз.
Рассекают медиастинальную плевру. Перевян При этом обязательно формируют инвагина зывают и пересекают непарную вену. Выден ционный анастомоз для профилактики реф ляют на 6Ч7 см выше и ниже опухоли пищен люксэзофагита. Для этого накладывают сероз вод. В грудную клетку извлекают желудок номышечные швы, отступя 2Ч2,5 см от краев (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кар разреза пищевода и желудка. Второй ряд нан дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кладывают с завязыванием узелков внутрь прон кардии и дно желудка, выкраивая таким обран света анастомозируемых органов (рис. 210).
зом желудочную трубку из большой кривизны Большой вклад в разработку методов опен ративного лечения рака грудного отдела пин щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разран ботал комбинированный правосторонний то ракоабдоминальный доступ.
Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вын деляют пищевод, пересекают выше опухоли.
Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную пон лость и отсекают от желудка. Мобилизованн ный желудок проводят через расширенное пин щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу дочный анастомоз (рис. 212).
Методика Киршнера Ч Вадела. О. М. Авин лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резекн цию пищевода с одновременной пластикой жен лудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторонн няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилин зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и ушин вают. Производят верхнесрединную лапаро томию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Пласн тику целым желудком применяют при налин чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми артен риями. Левую желудочную артерию перевязын вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости.
За грудиной делают канал (рис. 214Ч216) и в него вводят дно желудка. Накладывают анан стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217Ч224). Раны на шее и брюшной пон лости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал оригин нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пласн тикой его тонкой кишкой.
211. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-тон ракальным доступом по Накаяма.
Линия разреза.
212. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-тон ракальным доступом по Накаяма.
Законченный вид операции.
213. Резекция пищевода с одномоментн ной загрудинной пластикой желудн ка по Киригнеру Ч Авиловой. Кожн ные разрезы.
214. Резекция пищевода с одномоментн ной загрудинной пластикой желудн ка по КиршнеруЧ Авиловой. Мобин лизация желудка. 'Формирование тоннеля.
215. Резекция пищевода с одномоментн ной загрудинной пластикой желудн ка по Киршнеру Ч Авиловой. Форн мирование тоннеля в области шеи.
216. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру Ч Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.
217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру Ч Авиловой. Начало формирования шейного пищеводно желудочного анастомоза.
218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру Ч Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.
219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру Ч Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.
220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру Ч Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.
223. Резекция пищевода с одномоментной за- 224. Резекция пищевода с одномоментной за грудинной пластикой желудка по Кирш- грудинной пластикой желудка по Кирш неру Ч Авиловой. Второй ряд швов на неру Ч Авиловой. Окончательный вид переднюю губу соустья. операции.
225. Резекция грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой по Сан виных.
а Ч выделение пищевода со стороны брюшной полости;
б Ч выделение пищевода со стороны шеи;
в Ч проведение тонкой кишки в заднее средостение;
г Ч окончательный вид операции.
Техника операции Савиных следующая Пластика пищевода (рис. 225). После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную Кожная пластика пищевода диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пен Впервые попытку создания искусственного ресекают нижнюю диафрагмальную вену. Дин пищевода из кожи предпринял Bircher (1894), афрагму рассекают по средней линии на 6Ч который образовал кожную трубку от левой 7 см. подчелюстной области до левой реберной дуги Пересекают обе ножки диафрагмы. При и стремился соединить ее с желудком и шейн этом следует помнить о близком предлежании ным отделом пищевода.
плевральных синусов и пересекать ножки Rovsing предложил вначале накладывать диафрагмы по частям, отодвигая плевральные фистулы на желудок и пищевод с последуюн синусы латерально. После этого берут абдон щим включением их в кожную трубку, откан минальный отдел пищевода на держалку и завшись сшивать кожную трубку непосредн производят двустороннюю ваготомию. Затем ственно с пищеводом и желудком. Желудочн с помощью специальных медиастинальных ная фистула до конца соединения кожной крючков различных размеров и пищеводных трубки с пищеводной фистулой служила однон ложек выделяют пищевод с окружающей временно и для питания.
клетчаткой и лимфатическими узлами из В. Р. Брайцев предложил раневую поверхн средостения. Выделяя пищевод и постепенно ность над сшитой кожной трубкой в области вводя медиастинальные крючки больших разн стомы закрывать не за счет натяжения кожи меров, выделяют пищевод несколько выше краев раны, а покрывать перемещенными кожн бифуркации трахеи. После этого мобилизуют ными лоскутами на ножке, взятыми на шее и начальный отдел тонкой кишки для тонкокин груди. Это, по мнению автора, улучшает зан шечной пластики, перевязывая 3Ч4 мезенте- живление и срастание кожной трубки в этих риальных радиальных сосуда. Длина кишки по местах.
брыжейке достигает 30 см. Затем производят Окончательно методика Бирхера Ч Ровзин шейную медиастинотомию. Рану углубляют по га Ч Брайцева выполняется следующим обран направлению к пищеводу. Последний выден зом. Вначале формируют кожную трубку ляют, максимально щадя возвратный нерв. на передней поверхности грудной стенки Выделение пищевода производят так же, как (рис. 226). Производят два продольных паралн и снизу, применяя медиастинальные крючки лельно идущих разреза кожи и подкожной под контролем зрения тупым и острым пун клетчатки до фасции. Разрез начинают от вын тем. резки грудины до мечевидного отростка. Разн Закончив выделение пищевода, операцию резы делают в области грудины с расстоян продолжают со стороны брюшной полости. нием между ними 5Ч8 см. Мобилизуют кожу Надсекают пищевод на месте перехода его в с подкожной клетчаткой, края кожи заворачин желудок до слизистой оболочки, прошивают, вают внутрь эпителиальной поверхности. Подн перевязывают, отсекают. Культю слизистой пон кожную клетчатку сшивают кетгутовыми шван гружают серозно-мышечными швами. К кульн ми. Дефект кожи над кожной трубкой закрын те пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, вают латеральными отсепарованными кожнын предназначенную для пластики, и, потягивая ми краями (рис. 227). Если края кожи не нан за пищевод, извлекают его через шейную рану тягиваются, то следует сделать послабляющие вместе с тонкой кишкой. разрезы.
Накладывают на шее пищеводно-кишечный По прошествии месяца после первого этапа анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем накладывают пищеводную и желудочную в углу раны. стомы.
В заключение операция заканчивается налон Выделяют шейный отдел пищевода и вывон жением гастроеюностомы. дят на поверхность шеи. Накладывают фарин 226. Кожная эзофагопластика по Бирхеру Ч Ровзингу Ч Брайцеву. Формирование кожной трубки.
227. Кожная эзофагопластика по Бирхеру Ч Ровзингу Ч Брайцеву. Выкраивание лосн кутов в области фистул.
228. Кожная эзофагопластика по Бирхеру Ч Ровзингу Ч Брайцеву. Окончательный вид операции.
229. Способы замыкания верхнего конца пин щеводной и кишечной фистул по Юдину.
а Ч в Ч этапы операции.
230. Способы замыкания верхнего конца пин щеводной и кишечной фистул по Юдину.
аЧг Ч этапы операции.
гостому. Затем вскрывают брюшную полость, Сонные артерии сохраняют с обеих сторон.
выводят переднюю желудочную стенку в рану Пересекают перешеек щитовидной железы.
и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскрын Долю железы на стороне операции удаляют, вают желудок и края стенки желудка сшин После отделения трахеи от пищевода сзади ее вают с краями кожи. пересекают ниже перстневидного хряща.
В третий этап кожную трубку соединяют В трахею проводят интубационную трубку.
с пищеводом и желудком одновременно или в Гортань и глотку отделяют от превертебраль два этапа (рис. 228). ной фасции до подъязычной кости. В глотке Кожная пластика также применяется для ниже надгортанника делают поперечный разн соединения фистул пищевода и кишки при кин рез и открывают заднюю стенку глотки, что шечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило позволяет определить уровень отсечения глотн предложил для соединения фистул пищевода ки вверху. Пищевод экономно пересекают внин и кишки, находящихся на том или ином расн зу. Препарат удаляют в одном блоке. После стоянии друг от друга, выкраивать языкооб- остановки кровотечения начинают реконструкн разный кожный лоскут ниже нижней фистулы тивный этап операции. Лоскут кожи укладын с включением последней в этот лоскут. Лосн вают на превертебральную фасцию и подшин кут сшивают в виде трубки эпителием внутрь вают к ней несколькими швами. Верхний и проводят через тоннель до верхней фистулы, край кожного лоскута сшивают вверху с глотн где и соединяют с последней. Этот способ он кой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут ана успешно осуществил на одном больном. стомозируют с пищеводом и при этом для увен При близко расположенных фистулах личения просвета иссекают эллиптический С. С. Юдин производил кожный разрез, окайн участок кожи. После завершения этого этапа мляющий обе фистулы, отступя от края на раневую поверхность лоскута укрывают по 1,5 см (рис. 229), отсепаровывал края и сшин возможности за счет смещения бокового лоскун вал их над фистулами эпидермальной поверхн та. Остающийся дефект укрывают с помощью ностью внутрь;
на образовавшийся кожный ден свободного кожного лоскута. В желудок прон фект перемещал образованные языкообразные водят дуоденальный зонд. Формируют трахео лоскуты на ножке. стому. Питание через зонд начинают через 3Ч Если свищ шейного отдела пищевода и верхн 4 дня после операции. Через 5 недель закрын него конца трансплантата находится на расн вают продольную борозду в кожном пищеводе стоянии 6Ч7 см друг от друга, то С. С. Юдин путем выкраивания кожных лоскутов с обеих в таких случаях рекомендовал произвести сторон от нее. В тех случаях, когда сохран окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, зан няется гортань или имеется небольшая опун вернуть и сшить над ними мобилизованные в холь шейного отдела пищевода, восстановин их сторону края кожи. Кожный дефект устран тельный этап операции выполняют аналогичн няют, сшивая боковые лоскуты с послабляюн но. Кроме этой операции, для пластики прин щими разрезами (рис. 230). меняют также боковые шейные и филатовские Кожную пластику шейного отдела пищевода лоскуты.
после фаринголарингоэзофагоэктомии выполн Многоэтапные операции с кожной пластикой няли большинство хирургов до сегментарной обычно длятся около 6 месяцев и сопровождан пластики по методике Вуки (1948) (рис. 231). ются летальностью до 20% (Ranger, 1964;
Выкраивают четырехугольный кожный лоскут Shaw, 1964).
с широким основанием справа или слева, вклюн чающий подкожную клетчатку и платизму.
Пластика пищевода тонкой кишкой После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть В 1904 г. Wullstein опубликовал способ сохраняют, так как через нее обеспечивается образования искусственного пищевода из тонн в значительной степени кровоснабжение лосн кой кишки. Если учесть, что Bircher опублин ковал свой способ кожной пластики пищевода кута. Лоскут укрывают влажной салфеткой.
только в 1907 г., способ эзофагопластики, мя пластики проводят через гастростому опубликованный Wullstein, явился родоначальн (см. рис. 233).
ником тотальной пластики пищевода. Способ При этом способе меньше риска омертвлен был разработан на трупах и в эксперименте.
ния кишки, меньше случаев медиастинита от Состоит он из трех этапов.
погружения аборального конца пищевода в В первый этап тощую кишку пересекают на средостение, как это имеет место при полном 30 см ниже трейцевой связки. Производят пересечении пищевода, исключается образован мобилизацию аборального конца кишки путем ние ретенционной кисты средостения.
надсечения брыжейки.
Недостатком этой пластики является длин После резекции около 15 см кишки оральн тельность и многоэтапность операций. Как ный конец вшивают в отводящий конец мобин правило, образуются свищи, которые требуют лизованной кишки. Мобилизованную кишку повторных, подчас многих операций. В 1906 г.
проводят позади поперечной ободочной кишки Tavel описал выполненную им у 32-летнего и выводят под кожу груди. Во второй этап больного пластику пищевода резецированным образуется у левого края грудины кожная отрезком кишки на питающей его брыжейке.
трубка от II ребра до конца выведенной кишн Мобилизованную кишку проводят позади пон ки. Кожную трубку соединяют с выведенной перечной ободочной кишки, нижний конец отн под кожу кишкой. В третий этап на шее обнан резка вшивают в желудок, а верхний Ч в кожн жают и пересекают пищевод. Желудочный ную рану. Непрерывность тощей кишки после конец зашивают и погружают, а оральный резекции участка ее восстанавливалась анан конец соединяют с кожной трубкой. Для пин стомозом между проводящим и отводящим тания больного в новообразованный пищевод концами.
через нос вводят зонд до выведенной под кожу В 1907 г. Roux при изучении кровоснабжен кишки. Wullstein не считал нужным накладын ния тощей кишки обнаружил, что кишечные вать гастростомию, желудок в его способе артерии образуют несколько аркад, а от выключался из пищеварения (рис. 232).
последних отходят прямые тонкие веточки В 1911 г. Lexer опубликовал комбинированн к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что ный способ (рис. 233) пластики пищевода, где кишечные сосуды можно свободно пересечь в он соединил способ Ру и Вульштейна. Операн количестве 4Ч5 ниже сосудистой аркады и ция им была начата в 1908 г. и закончена в таким образом произвести значительную мон 1910 г.
билизацию тощей кишки.
Методика заключалась в следующем: мобин Roux оперировал девочку с Рубцовым стен лизуют кишку по Roux и проводят по Герцену нозом пищевода. Ниже трейцевой связки был в подкожный тоннель. Дистальный конец мон резецирован значительный участок петли с билизованной кишки вшивают в желудок. Нен сохранением питающей его брыжейки. У прин прерывность тощей кишки после резекции водящего конца, взятого для пластики участка участка ее для пластики восстанавливалась кишки, пересечены 4Ч5 кишечных артерий анастомозом бок в бок. Во второй этап от ниже сосудистой аркады с сохранением питан верхнего конца лежащей под кожей кишки до ния ее за счет других кишечных стволов середины шеи образуют кожную трубку, нижн у отводящего участка мобилизованной кишки.
ний конец которой соединяют с верхним конн Под кожей груди сделан тоннель, в него прон цом мобилизованной кишки.
ведена до яремной впадины мобилизованная По сформировании кожной трубки, в третий кишка впереди поперечной ободочной кишки.
этап, обнажают пищевод и накладывают бон Отводящий конец мобилизованной кишки вшит ковую стому путем вшивания в кожный разрез в желудок. Непрерывность тощей кишки восн продольно рассеченного пищевода. В заклюн становлена анастомозом с помощью пуговки чительный этап фистулу пищевода соединяют Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежан с верхним концом кожной трубки при помощи щий под кожей, был вставлен зонд для питан кожи шеи. Питание больного за все врен ния. В дальнейшем был обнажен шейный 232. Эзофагопластика по Вульштейну.
233. Эзофагопластика по Лексеру.
234. Схема операции Ру.
235. Схема операции по Ру Ч Герцену.
отдел пищевода, который был пересечен, жен в решении проблемы создания искусственного лудочный конец зашит и погружен, а оральн пищевода надо отдать предпочтение русским ный сшит с верхним концом мобилизованной ученым, прежде всего хирургам Института кишки. В области анастомоза кишки с пищен им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдин водом образовался свищ, закрыть который не ным. Принимая в основу методику Ру Ч Герн удалось. Пластика не была доведена до конца цена, хирурги благодаря ряду новых предлон (рис. 234). жений добились блестящих результатов.
По методу Ру оперировали многие хирурги, Методика С. С. Юдина заключается в слен но все они терпели неудачу, главным образом дующем.
вследствие омертвения кишки от перегиба ее 1. Предварительная гастростомия из левого через поперечную ободочную кишку при перен параректального разреза для выведения больн полнении желудка, от медиастинита при налон ного из тяжелого состояния.
жении кишечно-пищеводного анастомоза. 2. Производят мобилизацию петли тощей В 1908 г. на VII съезде российских хирургов кишки, отступя на 8Ч10 см от трейцевой связн А. П. Герценом впервые в мире был демонн ки путем дугообразного разреза брыжейки на стрирован законченный антеторакальный исн 1,5Ч2 см ниже аркад. Кишечные сосуды кусственный пищевод. Он изменил технику выделяют и перевязывают изолированно операции Ру, разбив операцию на три этапа: (рис. 236). Проводящий конец кишки вшин в первый этап производится мобилизация вают в отводящий конец мобилизованной кишки по Ру с пересечением приводящего конн кишки конец в бок. Специальным кольцевидн ца мобилизованной кишки. Приводящий конец ным расширителем образуют тоннель под кон тощей кишки вшивают в отводящую часть жей груди до нижней челюсти, в которой прон мобилизованной кишки. Мобилизованную кишн водят мобилизованную петлю тощей кишки, ку проводят в отверстие, сделанное в брыжейн располагающуюся в большинстве случаев впен ке поперечной ободочной кишки и желудочно- реди поперечной ободочной кишки.
ободочной связки. Под кожей делают тоннель 3. Через 6Ч15 дней после первого этапа до середины шеи и в него проводят мобилин операции накладывают анастомоз между мон зованную кишку. билизованной кишкой и пищеводом бок в бок Во второй этап выделяют впереди желудка (рис. 237).
мобилизованную кишку, пересекают только В тех случаях, когда невозможно вывести кишечную трубку без повреждения питающей кишку на нужное расстояние, для непосредн брыжейки. Оральный конец кишки вшивают ственного соединения с пищеводом на кишку в желудок. Дистальный конец мобилизованн и пищевод накладывают стомы, при этом на ной кишки резецируют на протяжении 20 см пищевод Ч боковую стому.
и зашивают наглухо. Весьма оригинальную операцию по улучшен В третий этап разрезом на шее выделяют нию кровообращения мобилизованной кишки и пересекают пищевод, аборальный конец зан выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При пон шивают наглухо и погружают, а оральный мощи аппарата для сшивания сосудов он прон сшивают с мобилизованной кишкой (рис. 235). изводил анастомоз между вторым радиарным Испытав способ Ру Ч Герцена, многие хин стволом мобилизованной кишки и внутренней рурги не получили ободряющих результатов. грудной артерией или между последним перен Кишку или невозможно было довести до нужн сеченным радиарным стволом мобилизованной ного уровня, или кишка омертвевала частичн кишки и правой желудочно-сальниковой артен но или даже целиком. Но после некоторых дон рией (рис. 238).
бавлений и изменений способ Ру Ч Герцена, Мысль о добавочном кровоснабжении сосун хотя и не всегда выполним ввиду плохо разн дистой арки путем анастомоза с внутренней витых сосудистых аркад и дает иногда осложн грудной артерией или с одной из шейных арн нения в виде некроза мобилизованной кишки, терий была высказана Е. Ю. Крамаренко в применим даже в настоящее время. Однако 1921 г., которую он пытался осуществить.
237. Эзофагопластика по Ру Ч Герцен ну Ч Юдину. Окончательный вид 238. Схема операции Андросова.
операции.
239. Схема внутриплевральной тонкокин 240. Схема загрудинной тонкокишечной шечной эзофагопластики по Юдину. эзофагопластики.
В 1929 г. Мацнева на трупах подробно разн желудочно-сальниковой артерии. Желудочную работала методику сосудистого анастомоза трубку выводят под кожу передней грудной между сосудистой аркой мобилизованной кишн стенки и затем, как правило, соединяют ки и внутренней грудной артерией или одной посредством кожной надставки с пищеводом из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также (рис. 241), так как довести желудочную трубн пытался осуществить этот анастомоз. ку до пищевода не удавалось. Впервые осун В дальнейшем, усовершенствованием эзофа- ществить прямое соединение желудочной трубн гопластики было предложение проводить мон ки с пищеводом удалось Lotheissen (1922).
билизованную кишку через диафрагму внутри- Roepke (1912) провел желудочную трубку пон плеврально и там накладывать анастомоз зади большой грудной мышцы.
(рис. 239). Эту методику разрабатывали Следует заметить, что операция Гальпер Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison на Ч Жиану не всегда выполнима, так как (1949);
А. А. Шалимов проводил через плевру желудок при рубцовых сужениях пищевода мобилизованную кишку на шею, где и наклан часто бывает также рубцово суженным, что дывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г.
препятствует созданию желудочной трубки Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опублин достаточной длины. Кроме того, часто отмечан ковал метод загрудинной пластики пищевода.
лись нарушения пассажа пищи искусственного Вскоре эту методику стали применять Б. А.
пищевода в желудок из-за перегиба желудочн Петров и др. Впервые данный способ описали ной трубки у ее основания.
Robertson и соавт. в 1950 г.
В 1951 г. румынский хирург Gavriliu предн Техника этой операции заключается в слен ложил свою методику выкраивания желудочн дующем. Из лапаротомного разреза мобилин ной трубки для пластики пищевода.
зуют тощую кишку по Ру Ч Юдину и провон Операция заключается в следующем. Рассен дят позади поперечной ободочной кишки и кают листок париетальной брюшины слева и желудка. На шее разрезом по внутреннему сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы железу мобилизуют до уровня аорты и отвон обнажают пищевод. Надсекают мышечные дят кпереди. Рассекают передний листок же волокна диафрагмы у места прикрепления лудочно-селезеночной связки и у ворот селен к грудине. Специальными расширителями зенки перевязывают сосуды, не повреждая отслаивают плевральные листки от грудины, желудочных ветвей селезеночной артерии.
выполняя загрудинный канал. В этот канал Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч проводят мобилизованную кишку на шею, где ную связку при этом сохраняют. Большой и накладывают анастомоз между проходимой сальник отделяют от желудка, не повреждая частью пищевода и кишкой (рис. 240). желудочно-сальниковой артерии. Затем с пон мощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают Эзофагопластика пищевода трубку диаметром 2Ч2,5 см, не повреждая желудком ветвей левой желудочно-сальниковой артерии.
Сформированную из стенки желудка трубку Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастро- проводят подкожно, загрудинно или внутри плеврально на шею, где ее соединяют с пищен стомия, разработанная Depage (1901), который водом (рис. 242).
создавал трубку из передней стенки желудка, и Beck и Iarrel (1905), использовавшими В тех случаях, когда длина желудочной большую кривизну желудка. трубки недостаточна, Gavriliu включает в В 1912 г. независимо друг от друга, русский трансплантат препилорический отдел желудка, хирург Я. О. Гальперн и Gianu Ч румынский привратник и начальный отдел двенадцатин предложили создавать искусственный пищевод перстной кишки. Непрерывность желудочно посредством выкраивания трубки из большой кишечного тракта восстанавливается с пон кривизны желудка с питанием за счет левой мощью гастродуоденоанастомоза.
В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разран ботал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперистальти ческим расположением желудочной трубки.
При этом основание ее располагается у ант рального отдела. Кровоснабжение желудочной трубки при этом осуществляется за счет пран вой желудочно-сальниковой артерии (рис.243).
В клинике эта методика была впервые успешн но применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желун дочных артерий и левой желудочно-сальникон вой артерии.
Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методин ки замещения пищевода целым желудком.
В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антипе ристальтически желудок. При этом желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки и вын 241. Схема операции Жиану Ч Гальперина.
водят под кожу. Петлю тощей кишки провон дят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяют с дном желудка.
В выведенный под кожу желудок с привратнин ком и частью двенадцатиперстной кишки ввон дят резиновую трубку. Fink планировал в пон следующем желудок соединить с пищеводом при помощи кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.
Также безуспешными были и попытки Неп schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.
(рис. 244).
В 1920 г. Kirschner предложил использон вать для пластики пищевода желудок, распон ложенный изоперистальтически. Желудок при этом способе мобилизуют с сохранением пран вой желудочной и желудочно-сальниковой артерии, отсекают у кардии и проводят подн кожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап перен секают пищевод на шее, дистальный его кон нец ушивают, а оральный Ч соединяют с подн кожно расположенным желудком (рис. 245).
Kirschner предлагал выполнять эту операцию 242. Схема операции Гаврилиу при раке.
одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна операн ция закончилась успешно.
243. Схема операции Рутковского.
244. Схема операции Финка Ч Хеншена.
245. Схема операции Бакулева. 246. Схема операции Киршнера.
Оригинальную модификацию эзофагоплас Создание искусственного пищевода тики целым желудком успешно выполнил из толстой кишки А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать налон жения эзофагоеюноанастомоза и удлинить Достаточная длина, хорошее кровоснабжен трансплантат, он сформировал из малой крин ние, возможность получить прямой, без лишн визны небольших размеров желудочную трубн них петель, трансплантат без существенных ку, соединил ее с двенадцатиперстной кишн функциональных нарушений для организма Ч кой.
вот основные факторы, которые привели Остальная часть желудка была мобилин к широкому распространению толстокишечной зована, проведена на шею, где был наложен эзофагопластики.
эзофагогастроанастомоз (рис. 246). В послен В настоящее время для создания искусственн дующем этот принцип удлинения желудочного ного пищевода используют как правую, так трансплантата (резекция малой кривизны или и левую половины толстой кишки в различн кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Фин ных модификациях. Приводим применяемые лин (1965).
методики создания искусственного пищевода из толстой кишки.
Первую попытку осуществить толстокишечн Внутригрудная пластика пищевода ную эзофагопластику предпринял в 1911 г.
желудком Kelling у больной, страдающей непроходин В зависимости от уровня сужения, состоян мостью пищевода вследствие злокачественной ния желудка, его сосудов и аркад мы примен опухоли. В связи с неблагоприятными услон няем следующие операции. При локализации виями мобилизации тонкой кишки Келлинг сужения в нижней трети пищевода выполняем использовал для пластики поперечную ободочн резекцию суженного участка пищевода и дна ную кишку. Для этого он пересек поперечную желудка с наложением пищеводно-желудоч- ободочную кишку у селезеночного и печеночн ного анастомоза в левой плевральной полости. ного углов, проксимальный конец транспланн Операцию выполняем из комбинированного тата зашил наглухо, а дистальный Ч анасто брюшно-плеврального доступа с сохранением мозировал с передней стенкой желудка на диафрагмы. уровне его дна. Непрерывность толстого кин Методика подробно описана в разделе рака шечника была восстановлена анастомозом пищевода, как и при раке нижней трети пин конец в конец. Проксимальный конец мобилин щевода. зованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности При расположении сужения в нижней трети грудной клетки слева от грудины до уровня пищевода, когда в грудной полости остается сосков, где просвет кишки был вскрыт и сфорн расширенная часть пищевода, мы применяем мирован толстокишечный свищ. Питание больн одномоментную пластику желудком по Льюн ной осуществлялось с помощью гастростомы ису.
по Кадеру. Через 25 дней был сформирован Эта операция выполнима в тех случаях, пищеводный свищ на шее и оба свища соедин когда сосудистые аркады желудка хорошо разн нены при помощи кожной трубки (рис. 247).
виты и нет перерыва между правой и левой В послеоперационном периоде на месте кожно желудочно-сальниковыми артериями. При отн пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть сутствии хороших сосудистых анастомозов их окончательно не удалось, так как больная выполняем резекцию дна желудка с послен погибла при явлении раковой кахексии. Опен дующей пластикой.
Возможно также применение методики Кир- рация стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.
шнера Ч Вадела.
Все эти методики подробно описаны в главе Два месяца спустя после публикации Kelн Резекция пищевода при раке с одномоментн ling лозанский хирург Vuillet опубликовал ной пластикой пищевода. результаты выполненных им на трупах иссле 247. Схема операции Келлинга.
248. Схема операции Вюйе.
дований, посвященных возможности испольн линии. Питание мобилизованной кишки осун зования толстой кишки для создания искусн ществлялось за счет средней ободочной артен ственного пищевода. Он пересекал толстую рии (рис. 249). Дистальный конец толстокин кишку на уровне печеночного и селезеночного шечного трансплантата был соединен с желудн углов. Мобилизовал на сосудистой ножке лен ком, слепая кишка проведена подкожно на вую половину трансплантата, в результате шею и соединена с пищеводом. Операция была чего его общая длина достигала 32Ч40 см.
выполнена в один момент.
Затем печеночный конец толстокишечного В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) трансплантата вшивали в переднюю стенку предложили с целью удлинения включать в желудка, а селезеночный Ч проводили на пен состав трансплантата из правой половины реднюю поверхность груди до уровня шеи, толстой кишки участок подвздошной кишки т. е. трансплантат располагали антиперисталь с питанием трансплантата за счет средней тически (рис. 248).
ободочной артерии (рис. 250). Операция Работы Kelling и Vuillet заложили основу успешно выполнена у 2 больных. Мобилизон дальнейшей разработки толстокишечной эзо ванную кишку проводили изоперистальтически фагопластики, как изоперистальтической (по подкожно на шею, где анастомозировали Келлингу), так и антиперистальтической (по с пищеводом. Дистальный конец трансплантан Вюйе). В клинике толстокишечную эзофагон та соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) пластику с кожной надставкой осуществили использовал данную методику для пластики Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland пищевода после резекции его по поводу рака.
(1821), О. А. Стукей (1917) и др.
Толстокишечный трансплантат был проведен Roith в 1924 г. описал выполненную им в через заднее средостение на шею, где и был 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за соединен с пищеводом. Дистальный конец счет правой половины ободочной кишки. Подн трансплантата был соединен с тощей кишкой.
вздошная кишка была отсечена у слепой, кульн Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обн тя ее была ушита наглухо. Поперечную обон ходной анастомоз в случае неоперабельного дочную кишку Roith пересек справа от средней рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком подвздошной кишн ки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту опен рацию первыми начали применять Б. А. Петн ров и П. И. Андросов.
Техника этой операции следующая. Полон жение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1,5Ч1 см выше мечен видного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6Ч 8 см. После ревизии брюшной полости осматн ривают все отделы толстого кишечника, предн варительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пин щевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влажн ным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой кишн ки влево и кверху.
249. Схема выкраивания толстокишечного Затем рассекают париетальную брюшину трансплантата по методике Ройта. под слепой кишкой и по наружному краю восн ходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделян ют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брюн шины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсен кают большой сальник от поперечной ободочн ной кишки начиная в бессосудистой части.
В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмально ободочную связку. Перед выкраиванием трансн плантата нужно изучить особенности строен ния основных сосудов Ч подвздошно-ободоч ной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особенн но выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации транспланн тата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы Ч при внутриплевральном его 250. Схема выкраивания толстокишечного расположении. Нередко удается использовать трансплантата по методике Лафарга и даже для тотальной эзофагопластики только соавторов.
правую половину толстой кишки с питанием нозного кровотечения из мелких ветвей укан трансплантата за счет средней ободочной зывают на недостаточность кровоснабжения, артерии даже без включения сегмента подн Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили вздошной кишки. Однако наиболее часто при термометрию трансплантата для оценки его тотальной эзофагопластике, когда расстояние жизнеспособности. При измерении электротерн от угла нижней челюсти больше длины мобин мометром, по их данным, если температура лизованной правой половины толстой кишки дистального отдела мобилизованного сегмента с питанием за счет средней ободочной артен толстой кишки снижается на 3е по сравнению рии, приходится или дополнительно мобилин с температурой нормальной кишки, то это прен зовать термальную часть подвздошной кишки, дупреждает об опасности омертвения трансн если дуга Риолана не развита и оставление плантата.
питания за счет левой ободочной артерии При пластике правой половины ободочной опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рион кишки с питанием трансплантата за счет средн лана возможно оставить слепую кишку пин ней ободочной артерии перевязывают и перен таться за счет подвздошно-ободочной артерии, секают подвздошно-ободочную артерию на а выкроить трансплантат из восходящей, пон 2Ч3 см проксимальнее ветвления этого сосун перечной и частично нисходящей кишки с пин да, а затем брыжейку рассекают до средней танием трансплантата за счет левой подвздошн ободочной артерии.
ной артерии. Для питания трансплантата оставляют лишь В связи с тем что невозможно менять мен краевой сосуд, являющийся анастомозом подн тодику операции уже после выделения трансн вздошно-ободочной артерии со средней обон плантата, следует перед окончательным выбон дочной артерией. Подвздошную кишку перен ром методики пережимать мягким зажимом секают у слепой кишки (обычно при помощи сосуды, которые подлежат пересечению. УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют.
Толстая кишка реагирует на ишемию не Производят аппендэктомию.
столь бурной перистальтикой, как тонкая Пересекают поперечную ободочную кишку кишка. Самым достоверным признаком хорон на уровне ветвления средней ободочной артен шего кровоснабжения является отчетливая рии в бессосудистом участке с помощью аппан пульсация концевых артерий у верхнего отден рата УКЛ-60. На дистальный конец пересен ла трансплантата. Если такой пульсации нет, ченной поперечной ободочной кишки дополнин то зажимы на сосудах следует держать в тен тельно накладывают кисетный шелковый шов чение 10Ч 15 минут и следить за состоянием или отдельные серозно-мышечные шелковые трансплантата. швы.
Если серозная оболочка приобретает матон В малом сальнике делают отверстие и через вый оттенок, кишка становится серо-бурой, него позади желудка проводят мобилизованн дряблой при нормальном артериальном давн ную кишку так, чтобы не перекрутилась сосун лении у больного, то эту кишку нельзя испольн дистая ножка. Нижний конец трансплантата зовать в качестве трансплантата. Иногда в анастомозируют с передней стенкой желудка отдаленной от питающего сосуда части кишки в антральном отделе. Для этого серозно-мын пульсация мелких сосудов может быть и не шечные швы накладывают, отступя 2Ч3 см от выражена, но сохранение цвета и тонуса края губы толстой кишки, и на желудок, а кишки свидетельствует о сохранении питания затем стенку желудка рассекают на длину трансплантата. Исчезновение пульсации иногн просвета кишки, отступя на 2Ч3 см от линии да возникает из-за спазма сосудов, который швов. Накладывают непрерывный кетгутовый проходит после согревания кишки салфеткой, шов взахлестку через все слои кишки и жен смоченной теплым физиологическим раствон лудок.
ром. Иногда мы накладываем отдельные кетгу Появление цианотического оттенка кишки, товые швы с завязыванием узелков на слин расширение венозных сосудов, появление вен зистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2Ч3 см от линии анастомоза.
Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника.
Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисхон дящей кишок с питанием за счет левой обон дочной артерии (рис. 251). Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишн кой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желудн ка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей 251. Схема выкраивания толстокишечного петлей после резекции желудка.
трансплантата по методике Христофа.
Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего польн зуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г.
Трансплантат выделяем из восходящей пон перечной ободочной части нисходящей кишн ки. При этом необходимо, чтобы левая обон дочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и пран вой ободочными артериями (рис. 252).
Оставляем илео-цекальный угол для анастон моза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных резн кие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление мон торной деятельности тонкой кишки.
Операцию начинаем с мобилизации илео-цен кального угла, вместе с восходящей, поперечн ной ободочной и частью нисходящей кишок.
При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восхон дящей с пересечением восходящей ветви 252. Схема выкраивания толстокишечного a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем трансплантата по методике тотчас же и ниже развилки ствола левой обо А. А. Шалимова Ч Андросова.
253. Толсто-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову.
аЧе Ч этапы операции.
дочной артерии. При формировании трансн следя за сосудистой ножкой трансплантата, плантата последовательно пересекаем восхон находящейся позади желудка, чтобы не было дящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, натяжения и перегибов ее. Оральный конец правую и среднюю ободочные артерии и вены. трансплантата соединяем с пищеводом (или Питание трансплантата осуществляется левой глоткой) или по типу Г-образного анастомоза ободочной артерией, сохраняется и одноименн (рис. 255), или конец в конец (рис. 256).
ная вена, полностью дуга Риолана, в то время В случаях недостаточного развития анастомон как при использовании левой толстой кишки зов между левой и средней ободочной артен для эзофагопластики изоперистальтически в риями мобилизацию кишки выполняем по ряде случаев происходит разрыв дуги Рион Lafargue с отрезком подвздошной кишки лана. (см. рис. 256);
в остальном пластика не отлин Непрерывность толстого кишечника восстан чается (рис. 257) от нашей методики.
навливаем, накладывая анастомоз между Эзофагопластика правой половины толстой слепой и нисходящей кишками конец в конец. кишки в антиперистальтическом направлении Для увеличения площади соприкасаемых выполняется относительно редко. Впервые поверхностей мы разработали и применили о подобной операции упомянули Scandon и следующий вариант толстокишечного анастон Staley (1958). В клинике ее успешно примен моза конец в конец (рис. 253). Для этого подвон нили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962) дим оба конца толстой кишки (обычно прон (рис. 258).
шитые скобками УК.Л для лучшей асептики). Хотя расположенный антиперистальтически В центре боковой поверхности подведенного трансплантат уступает по своим функциональн орального конца кишки серо-серозные швы ным качествам изоперистальтическому, тем накладываем отступя 2Ч2,3 см от края, а дис- не менее в связи с особенностями архитектон тального конца Ч 0,5 см от края. Дальнейшие ники сосудов толстой кишки иногда во время серо-серозные швы на оральном конце наклан операции может возникнуть необходимость в дываем так, чтобы они по бокам дошли до применении антиперистальтически располон 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрен женного трансплантата.
почные швы срезаем и делаем добавочный Трансплантат из правой половины толстой разрез орального конца кишки, подшитой на кишки с антиперистальтическим расположен 2Ч2,3 см от края, на 1,8Ч2 см, не доходя нием образовывается тогда, когда связи межн 0,5Ч0,4 см до серо-серозных швов. Острые ду правой ободочной и подвздошно-ободочной углы срезаем. На противоположной стороне артериями выражены лучше, чем связи межн дистального конца толстой кишки также ден ду правой и средней ободочными артериями, лаем добавочный разрез кишки на 1,2Ч2 см. а использование левой половины также невозн Накладываем непрерывный кетгутовый шов можно (сосудистая архитектоника и другие взахлестку через все слои кишки. Накладын причины). Питающей ножкой такого трансн ваем серозно-мышечные швы на переднюю плантата будет подвздошно-ободочная артен губу анастомоза. Линии стыковки швов рия. В трансплантат в таком случае входят укрепляем П-образными швами. Эти добавочн слепая, восходящая и часть поперечной обон ные боковые разрезы обеих концов кишки при дочной петель кишечника, При образовании наложении швов дают расширение линии анан трансплантата пересекают правую ободочную, стомоза как раз на такую величину, на котон а если не хватает его длины, то и среднюю рую дает сужение анастомоза при сшиван ободочную артерии.
нии концов. Для лучшего функционирования Тотальная эзофагопластика правой половин трансплантат проводим позади желудка, чен ны поперечной ободочной и восходящей кишн рез окно в малом сальнике и помещаем. в ками в изоперистальтическом направлении загрудинном тоннеле изоперистальтически иногда может быть выполнена также в слун (рис. 254). Дистальный конец его анастомо- чаях, когда средняя ободочная артерия нан зируем с передней стенкой тела желудка, правлена к левой половине или хотя бы 254. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Формирование загрудинного тоннеля.
255. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Шейный Г-образный пище водно-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову.
аЧг Ч этапы операции.
256. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Шейный пищеводно-толсто кишечный анастомоз конец в конец по А. А. Шалимову.
аЧд Ч этапы операции.
к средней трети поперечной ободочной кишки (рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959;
И. П. Кралевец и др., 1969;
Haupt, 1958;
Grok, 1959;
Storey, Boyer, 1960;
binder. Hacker, 1962).
Левая половина толстого кишечника, по данн ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water ston (1963), более жизнеспособна после мобин лизации.
Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антипен ристальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet;
питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260).
В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной методикой мон билизации из левой половины ободочной кишн ки с антиперистальтическим расположением трансплатата;
так как левую половину толн стой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.
Создание пищевода из левой половины толн стой кишки с антиперистальтическим располон жением трансплантата. Эта методика в основн ном применяется при недостаточных анастомон зах между правой и средней ободочными артен риями и недостаточно развитой левой ободочн ной артерией.
Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с вын деления нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пен ресечение желудочно-ободочной связки, а зан тем левую диафрагмально-ободочную и тол стокишечно-селезеночные связки.
Измеряют расстояние от верхнего края брын жейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки.
Для выделения кишечного трансплантата 257. Толстокишечная загрудинная эзофаго рассекают брыжейку в бессосудистой части пластика. Окончательный вид операции.
258. Схема антиперистальтической толстокин 259. Схема выкраивания трансплантата шечной эзофагопластики правой половин из перечной ободочной кишки.
ной по Скаплону и Сталле.
261. Схема выкраивания изоперистальтиче 260. Схема операции Орсони Ч Тупе.
ского толстокишечного трансплантата из левой половины толстой кишки по Хри стофу.
ниже дуги Риолана, пересекают и перевязын цев (1967) стали применять выполнение эзо вают левую ободочную и одну или две сигмон фагопластики изоперистальтической левой пон видные артерии. Пересекают краевой сосуд в ловиной ободочной кишки (части поперечной области сигмовидной кишки. На сигмовидную ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишку на уровне намеченного пересечения нан кишок) за счет питания трансплантата левой кладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 ободочной артерии.
и пересекают между ними. Создание пищевода из левой половины Производят пересечение поперечной ободочн толстой кишки с изоперистальтическим распон ной кишки на уровне ветвления средней обон ложением трансплантата. Эта методика прин дочной артерии так, чтобы при расправлении меняется при условии хорошей риолановой дуги Риолана оральный конец трансплантата дуги и развитой левой ободочной артерии.
свободно подводился к желудку для анастон Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) примен моза. Накладывают анастомоз конец в конец няют ее как основную методику, другие, в том между отрезками толстой кишки и ушивают числе мы, при отсутствии хороших анастомон брыжейку толстой кишки. Трансплантат прон зов между правой и средней ободочной артен водят позади желудка, оральный конец попен рией.
речной ободочной кишки анастомозируют с тен После срединной лапаротомии приступают лом желудка, а нисходящий отдел толстой к мобилизации левой половины толстой кишн кишки в антиперистальтическом направлении ки. Для этого петли тонких кишок с нисходян проводят тем или иным способом и анастомон щим отделом толстой кишки покрывают влажн зируют с пищеводом. ным полотенцем и смещают вправо. Произвон Однако антиперистальтическое расположен дят тщательную ревизию аортальной и венозн ние толстой кишки приводит к регургитации ной систем левой половины толстой кишки, ее содержимого в ротовую полость, особенно особенно дуги Риолана, так как это Ч единн при анастомозах с глоткой. При этом со врен ственный анастомоз между средней ободочной менем хотя регургитация и уменьшается, но и левой ободочной артериями и в этом участн перистальтика в обратном направлении осн ке краевой сосуд не имеет коллатералей. Вен тается в течение длительного времени. Так, нозный отток от трансплантата также прохон В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через дит по небольшим краевым венам и тромбоз 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и рен их ведет к венозному застою, ухудшает крон гургитации, особенно мучительные у пожилых вообращение в трансплантате и может прин людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Ярн вести к его некрозу.
цев, 1961;
И. С. Мгалоблишвили, 1961;
Мобилизация кишечного трансплантата из И. М. Матяшин, 1962;
П. И. Андросов, 1964;
левой половины начинается с рассечения брюн В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966;
шины в области переходной складки вдоль нан М. Л. Филимонов, 1967). ружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночн Это побуждало многих хирургов искать ного угла. Нисходящий отдел толстой кишн пути к изоперистальтическому расположению ки отодвигают медиально, а забрюшинную трансплантата из левой половины ободочной клетчатку расслаивают тупым и острым пун кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперисталь- тем до места отхождения основных сосудов кишки.
тическим расположением выполнил Christophe (1951) (рис. 261). Отсекают большой сальник и пересекают В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном желудочно-ободочную связку, после чего попен съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль речную ободочную кишку и нисходящий отдел о возможности применения левой ободочной оператор оттягивает кнутри левой рукой и пен кишки для изоперистальтической эзофаго- ресекает толстокишечно-селезеночную и тол пластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин стокишечно-диафрагмальную связки, полн (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозерн ностью мобилизуя селезеночный угол, Осматриваются кровеносные сосуды в брын толстой кишки так же делают добавочный разн жейке в сильном проходящем свете или с пон рез кишки на 1,8Ч2 см.
мощью зеркал-трансиллюминаторов. Временн Накладывают непрерывный кетгутовый шов но пережимают среднюю ободочную артерию взахлестку через все слои кишки, а затем сен или ее ветви мягким сосудистым зажимом.
розно-мышечные швы на переднюю губу анан Если кровоснабжение надежно, то перевязын стомоза. Линии стыковки швов укрепляют вают и пересекают среднюю ободочную артен П-образными швами. Эти добавочные боковые рию или ее левую ветвь и рассекают брыжейн разрезы обеих концов кишки при наложении ку в бессосудистой части до левой ободочной швов дают расширение линии анастомоза артерии.
как раз на такую величину, на которую дает Пересекают поперечную кишку на необхон сужение анастомоза при сшивании концов.
димом для пластики пищевода уровне при Slawinski (1912) предложил оригинальную помощи УКЛ-40. Конец кишки, который долн пластику пищевода участком подвздошной жен стать шейным отделом искусственного кишки с небольшим участком стенки слепой пищевода, ушивают кисетным швом и провон кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку.
дят через окно в малом сальнике позади жен Трансплантат питается за счет подвздошно лудка. ободочных сосудов (рис. 262). При этом обон Пересекают кишку на уровне ветвления док стенки слепой кишки вшивают в желудок;
левой ободочной артерии, проксимальный баугиниева заслонка выполняет роль карди конец ее проводят также в окно в малом сальн ального сфинктера, а приводящий конец трансн нике и анастомозируют с передней стенкой плантата подвздошной кишки используется желудка в артериальном отделе. Сшивают пон для соединения с пищеводом. В связи с тем перечную кишку с нисходящей или сигмовидн что трансплантат питается за счет подвздош ной кишкой конец в конец. Вначале накладын но-ободочной артерии, слепую кишку и часть вают серозно-мышечные узловатые швы на восходящей иссекают.
задней стенке сшиваемых. Затем через все В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко слои накладывают кетгутовый шов взахлест- пластику, при которой мобилизуется участок ку, а переднюю стенку анастомоза снова подвздошной кишки с илео-цекальным углом.
укрепляют одиночными серозно-мышечными Питание трансплантата осуществлялось за счет швами. Места стыковки швов укрепляют подвздошно-ободочной артерии (рис. 263).
П-образными швами. Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет Для увеличения площади соприкасаемых роль кардиального сфинктера, а приводящий поверхностей мы разработали и применили конец подвздошной кишки используется для следующий вариант толстокишечного анастон соединения с пищеводом (см. схему).
моза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобн ками УКЛ для лучшей асептики). В центре Пла с т ика правой половиной боковой поверхности подведенного орального толстой кишки конца кишки серо-серозные швы накладывают 1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом полон отступя 2Ч2,3 см от края, а дистального конн жении (Kelling, 1911) ца Ч 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозн 2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопен ные швы на оральном конце накладывают ристальтическом положении (Roith, 1923) так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от 3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью края скрепочных швов. Затем скрепочные швы подвздошной кишкой (Lafargue, 1951) 4. Поперечной частью восходящей и нисходящей кишн срезают и делают добавочный разрез оральн ками в изоперистальтическом положении (Montenegн ного конца кишки, подшитой на 2Ч2,3 см от ro, Cutait, 1952) края Ч на 1,8Ч2 см, не доходя 0,5Ч0,4 см до 5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением серо-серозных швов. Острые углы срезают. На илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, противоположной стороне дистального конца А. А. Шалимов, 1956, 1963) 263. Схема операции Ециоро.
262. Схема операции Славинского.
6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антипери- Если возникает недостаточность швов анан стальтически (Scanlon, 1958;
Lezioro, 1961) стомоза при одномоментной эзофагопластике, 7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958;
Dor, 1963) то возникает гнойный медиастинит или эмпиен ма плевры при загрудинной, задне-медиасти Пласт ика левой половиной нальной и внутриплевральной эзофагопласн толстой кишки тике.
1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом полон Формирование соустья на шее в один этап жении (Vuillet, 1911) у детей связано с длительностью эндотрахе 2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперистальн тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950) ального наркоза и дополнительной операционн 3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной кишн ной травмы трахеи извне при выделении шейн ками в изоперистальтическом положении (Christophe, ного отдела пищевода, что может привести 1951;
В. И. Попов, 1960;
И. М. Матяшин, 1964) к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.
Наилучшие сроки для формирования анан Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоян стомоза во второй этап Ч спустя 7Ч10 дней щее время применяют Dor с соавт. (1964), или 2Ч3 месяца. В этот период рубцовые 8. И. Козлов (1966) и др.
сужения трансплантата с окружающими ткан Образование соустья трансплантата с пищен нями или еще нерезко выражены, или претерн водом и глоткой на шее. Создание соустья пели обратное развитие, менее выражена постн трансплантата с глоткой или пищеводом травматическая инфильтрация и кровоснабжен является заключительным этапом тотальной ние его компенсировано.
толстокишечной эзофагопластики.
Мы предпочитаем накладывать соустье Анастомоз можно наложить сразу же во трансплантата с пищеводом в один этап, за время пластики пищевода или этот этап опен исключением тех случаев, когда имеется явная рации осуществлять спустя определенный срок недостаточность кровоснабжения транспланн после перемещения трансплантата на шею.
тата.
Необходимым условием для одномоментнон Двухэтапная операция затруднена введен го наложения соустья является достаточная нием в послеоперационном периоде, так как длина трансплантата и его жизнеспособность.
эзофагостома часто сопровождается нагноен позволяет попадать пище в супрастенотиче нием в окружающих тканях, помимо этого ский отдел пищевода. Но такая методика трен формирование анастомоза во второй этап бует ушивания дистальной культи пищевода чаще осложняется свищами вследствие недон и при дальнейшем рубцевании, когда может статочности накладываемых швов в инфиль образоваться полная непроходимость его на тративной ткани, далее чаще возникают руб уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу цовые стриктуры. Сокращение времени операн образования замкнутой полости из оставшейся ции зависит от техники хирурга, проводящего части пищевода.
все этапы эзофагопластики;
целесообразно Если такая полость не опорожняется в жен включить гастростому в анастомоз с дисталь лудок, то находящаяся там слизь, а затем и ным концом трансплантата и, наконец, больн гной могут прорываться в средостение, плевн ному снова приходится производить операцию ральную полость или бронх (А. Г. Савиных, под наркозом, когда всего этого можно свон А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, бодно избежать без вреда для больного.
такие осложнения встречаются редко. Кроме Выбор типа анастомоза зависит от уровня того, во избежание образования слепых мешн наложения его на шее и от трансплантата Ч ков при низко расположенных рубцовых стрикн тонкой, толстой кишки, желудка или его трубн турах обычно применяют пластику с образон чатого лоскута.
ванием внутриплеврального соустья непосредн Анастомоз конец пищевода в конец или бок ственно выше стриктуры (рис. 264);
противон трансплантата. Такой анастомоз чаще всего показания к внутригрудным пластикам редки.
накладывают после резекции пищевода по То Доступ к шейному отделу пищевода может реку с выведением на шею трансплантата или быть осуществлен как слева, так и справа.
при низкой рубцовой стриктуре пищевода, Но в основном хирурги пользуются левостон когда внутригрудная пластина противопоказан ронним доступом, так как в этом отделе пин на при условии сохранения хотя бы небольн щевод смещен влево и лучше доступен.
шой проходимости пищевода. В таких случаях Производится разрез кожи и подкожной пересекают пищевод в шейном отделе, что не мышцы по внутренному краю грудино-клю И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию аборальный конец пищевода вшивали в кожу, и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточно- рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель подъязычную и далее грудинно-щитовидную машонок (1970) аборальный конец пищевода мышцы.
не ушивает, а предпочитает дренирование в Перевязывают и пересекают между двумя течение нескольких дней резиновой трубкой лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто- с введением через нее антибиотиков.
нервный пучок отводят тупым крючком кнарун Анастомоз конец в конец мы накладываем жи. Значительно облегчает выделение пищен следующим образом.
вода введение в его супрастенотический отдел Культю трансплантата подводят к пищен толстого резинового зонда. При этом все ман воду, где и накладывают первый ряд серозно нипуляции следует проводить осторожно, так мышечных узловатых шелковых швов, отступя как между пищеводом и трахеей лежит основн 0,8 см от танталовых скобок на кишке и ной ствол подвздошного нерва, который можн 2-2, 5 см на пищеводе от конца пересечения.
но ранить. Оставляя возвратный нерв сверху Под зажимом рассекают заднюю стенку пин трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается щевода и срезают танталовые швы на культе пищевод от трахеи. Под мобилизованный пин трансплантата, заднюю стенку пищевода добан щевод с помощью зажима Федорова подводят вочно рассекают на 1,5Ч2 см продольно. На резиновый катетер-держалку и освобождают заднюю губу анастомоза кладут узловатые дальше пищевод тупо и остро от окружающей шелковые швы через все слои стенок пищевода его рыхлой клетчатки. и желудок. Отсекают переднюю стенку пищен вода с зажимом Федорова и сшивают передн В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг нюю губу анастомоза через все слои узловатын мышечную оболочку до слизистой оболочки, ми шелковыми швами с завязыванием узелн при этом выделяют добавочно слизистую обон ков внутрь просвета анастомоза. На переднюю лочку книзу. У нижней части слизистую обон губу накладывают второй ряд швов Ч сероз лочку прошивают и перевязывают. Выше слин но-мышечные узловатые шелковые, а в слан зистую оболочку берут на зажим и между бых местах П-образные. Добавочное рассечен лигатурой и зажимом пересекают. На мышечн ние пищевода дает удлинение линии анастон ную оболочку накладывают ряд узловых шелн моза и является профилактикой в дальнейшем ковых швов и культя пищевода погружается сужении анастомоза (рис. 256).
в средостение.
Существуют и другие методы обработки Излишние края толстой кишки с наложенн дистального конца пищевода.
ными скрепочными швами ушиваются серо-сен Для наложения первого ряда на слин розными швами. Таким образом, анастомоз зистую оболочку дистальной культи пищевода получается по типу инвагинационного.
(Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) испольн Анастомоз бок в бок должен быть широким, зуют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем нан так как узкие анастомозы подвергаются руб кладывают узловые шелковые швы на мышечн цовому сужению. Этому способствует длительн ную оболочку пищевода.
ный застой пищи в слепом мешке пищевода и В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошин связанный с этим хронический эзофагит.
вают выделенный шейный отдел пищевода Мы пользуемся следующей методикой. При как можно ниже шелковой ниткой, которую локализации рубцовой стриктуры на уровне завязывают на две стороны. На 0,5 см выше C7D2 между шейным отделом пищевода и места перевязки надсекают мышечный слой трансплантатом накладываем Г-образный анан пищевода до слизистой оболочки, последнюю стомоз, предложенный А. А. Шалимовым в выделяют, прошивают отдельно шелковой нитн 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными шван кой и перевязывают на обе стороны. Пищевод ми подшивают кишку косо снизу вверх и слен пересекают выше этого места. ва направо на всем протяжении по передней его поверхности (5Ч6 см), затем рассекают в средней трети и выше дуги аорты, применян пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Дан ются правосторонняя торакотомия и лапарото лее разрез продлевают вверх и уже влево на мия. Операция выполняется одновременно 1,5Ч2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от двумя бригадами хирургов. Одна бригада мон серо-серозных швов на соответствующую длин билизует и удаляет пораженный участок пин ну. Прошивают заднюю стенку анастомоза щевода. В это время другая бригада хирургов через все слои отдельными капроновыми мобилизует правую половину толстой кишки, швами, а переднюю с завязыванием узелков включая слепую кишку, аналогично методике внутрь просвета анастомоза. Накладывают Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике второй ряд серозно-мышечных капроновых А. А. Шалимова (рис. 265). При плохих анан швов, а в местах стыковки швов Ч П-образ- стомозах между средней и левой ободочной ные швы. Получается Г-образный зияющий в артериями вполне допустима мобилизация просвет кишечника анастомоз, что и предотн кишки по методике Лафарга (рис. 266). Через вращает дальнейшее сужение (рис. 255). отверстие в диафрагме кишку проводят в пран вую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз кон Внутриплевральная пластика нец в конец. Вторая бригада в это время нан пищевода кладывает желудочно-толстокишечный анан стомоз.
Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка мен При раке пищевода, располагающемся ниже тодов внутриплевральной тонко- и толстокин дуги аорты в нижней трети, применяется левон шечной эзофагопластики. Разработанные прен сторонняя торакотомия и лапаротомия. Нен имущественно для лечения Рубцовых сужений сколько рассекают диафрагму, чтобы создать пищевода эти операции иногда применяются лучший доступ к нижней трети пищевода и и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная кардии. Для пластики в этом случае достан внутриплевральная эзофагопластика была точно мобилизовать поперечную ободочную предложена С. П. Федоровым (1908), который кишку (рис. 267). После резекции нижней рекомендовал проводить кишку через отверн трети пищевода и кардии в левую плевральн стие в диафрагме и накладывать соустье с ную полость проводят трансплантат, который пищеводом выше места сужения. В клинике соединяют с пищеводом и желудком. Для эта операция была впервые выполнена Rien- анастомоза с желудком может быть использон hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. вано отверстие, образовавшееся после резекн Orsoni и Lemaire предложили использовать ции кардии или же после его ушивания, анан для внутриплевральной пластики пищевода стомоз накладывают с передней стенкой жен трансплантат из поперечной ободочной кишн лудка. Обязательно выполняют пилороплас ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике вперн тику, вые успешную внутригрудную пластику пищен Внутригрудная сегментарная вода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob пластика пищевода (1951), использовав с этой целью часть пран вой и правую половину поперечной ободочной В последнее время в связи с успехами восн кишки с питающей восходящей ветвью левой становительной хирургии пищевода после опен ободочной артерии. Проксимальная часть раций по поводу рака пищевода начала прин трансплантата была соединена с пищеводом, меняться внутригрудная сегментарная пласн а дистальная Ч с тощей кишкой. Внутриплев- тика пищевода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление ральную пластику пищевода при раке грудн проходимости пищи по пищеводу, при котором ного отдела пищевода впервые успешно прин не выключается замыкательная функция карн менили Nevilli и Gloves (1958). Техника опен дии. Впервые Orsoni (1951) высказал мысль раций, примененных Невиль и Глоувз, следуюн о возможности замещения среднегрудного щая. При раке пищевода, располагающемся 265. Внутриплевральная эзофагопластика с мобилизацией кишки по А. А. Шалимову Ч Андросову. Окончательный вид операции.
266. Внутриплевральная пластика пищевода правой половиной толн стой кишки, мобилизованной по Лафаргу.
267. Схема выкраивания трансплантата для 268. Схема выкраивания трансплантата для сегментарной эзофагопластики из попе- сегментарной эзофагопластики из правой речной кишки. половины толстой кишки.
269. Схема выкраивания трансплантата для сегментарн ной эзофагопластики из поперечной кишки.
отдела пищевода после резекции его по пон стой кишкой, при которой сохраненные участн воду рака коротким толстокишечным трансн ки пищевода и сам трансплантат, соединяюн плантатом на длинной сосудистой ножке. щий их, располагаются под кожей груди.
В последующем внутригрудную сегментарн В первый этап операции резецируют грудной ную толстокишечную пластику разрабатывали отдел пищевода. Верхний и нижний концы пин Б. В. Петровский, Э, Н. Ванцян, Р. А. Тоща- щевода выводят под кожу груди как можно ков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и ближе друг к другу, мобилизуя при этом В. И. Филин (1965). частично кардиальный отдел желудка. Во втон Приводим технику сегментарной толстокин рой этап мобилизуют трансплантат из правой шечной пластики пищевода по Б. В. Петровн или левой половины толстой кишки на средн скому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964) ней ободочной артерии. Сегмент кишки прон при рубцовом сужении пищевода. После лапа- водят подкожно и соединяют с концами пин ротомии производят ревизию толстого кишечн щевода.
ника, оценку кровоснабжения различных его Мы в своей практике не применяем сегменн участков, выбирают участок кишки, который тарной толстокишечной пластики, отдавая будет использован в качестве трансплантата. предпочтение тонкокишечной сегментарной Для пластики могут быть использованы восн пластике.
ходящая (рис. 268), поперечная ободочная Впервые тонкокишечная внутригрудная сегн (рис. 269) или восходящая кишки, кровоснабн ментарная пластика пищевода была применен жение которых может осуществляться за счет на в 1958 г. Katsura, Ishikawa, Okajama, котон любой хорошо выраженной ободочной артен рые выполнили ее у 5 больных после резекн рии. Наиболее удобным является выкраивание ции среднегрудного отдела пищевода по пон трансплантата из левой половины поперечной воду рака его.
ободочной кишки и селезеночного угла толн Техника операции Кацура и соавторов слен стой кишки с кровоснабжением по средней дующая. В положении на левом боку вскрын ободочной артерии. Удаляют большой сальник вают разрезом по пятомуЧшестому межре и мобилизуют селезеночный угол и левую пон берью грудную клетку. Производят ревизию ловину толстой кишки. От развилки средне- и устанавливают возможность выполнения ободочной артерии до нижнего края трансн радикальной операции. Больного поворачин плантата поочередно, чтобы не укоротить сосун вают на спину, производят лапаротомию.
дистую ножку, перевязывают прямые сосуды. В рану выводят начальные петли тонкой кишн На уровне верхнего конца трансплантата пен ки и оценивают сосудистые аркады. Берут на ревязывают риоланову дугу и рассекают брын лигатуры участок тонкой кишки, достаточной жейку поперечной ободочной кишки до места для замещения дефекта в пищеводе. Верхний отхождения средней ободочной артерии. Лин конец трансплантата находится между I и шенный питания в результате мобилизации II кишечными аркадами. На этом уровне пен трансплантата участок кишки резецируют. ревязывают и пересекают сосудистую аркаду.
Восстанавливают непрерывность толстого кин Начиная от нижнего края трансплантата до шечника. Трансплантат проводят позади жен уровня IVЧV кишечных аркад перевязывают лудка и после диафрагмотомии проводят в все прямые сосуды. Лишенный питания учасн правую плевральную полость, где и соединяют ток кишки резецируют над сосудистыми аркан с пищеводом выше и ниже места сужения. дами. Затем перевязывают IIЧIII, а если нен Нижний анастомоз, накладывающийся перн обходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосун вым, формируют конец в бок пищевода, а дистым участкам трансплантат отсекают до верхний после избытка кишки по типу бок в сосудистой ножки. Отсекают конец транспланн бок. Некоторые хирурги рекомендуют и нан тата. Восстанавливают проходимость тонкого ложение анастомозов конец в конец (рис.270). кишечника. Трансплантат проводят через В. И. Филин (1968) предложил сегментарн отверстие в брыжейке поперечной ободочной ную пластику грудного отдела пищевода толн кишки, в малом сальнике, расширенное пище 270. Окончательный вид сегментарной толсто- 271. Окончательный вид сегментарной тонко кишечной эзофагопластики. кишечной эзофагопластики.
а Ч обходное шунтирование;
б Ч удаление пище- а Ч обходное шунтирование;
б Ч удаление пищен вода с анастомозом конец в конец вода с анастомозом конец в конец.
водное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пищевода. Анастомозируют оба конца пищен вода с трансплантатом конец в конец, хотя некоторые хирурги и применяют анастомозы конец в бок пищевода по типу обходного анастомоза (рис. 271).
В. И. Попов и В. И. Филин предложили сегментарную пластику участком подвздошн ной кишки с питанием сегмента за счет средн ней ободочной артерии с удалением правой половины ободочной кишки (рис. 272).
Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопластику, разработанную А. А. Шалин мовым (1971), с использованием участка подн вздошной кишки. Техника этой операции слен дующая. Комбинированным торако-абдоми нальным разрезом справа по пятому межре берью с рассечением реберной дуги и продлен нием разреза по средней линии до пупка 272. Схема операции Попова Ч Филина.
вскрывают без рассечения диафрагмы грудн ную и брюшную полости. Рассекают медиасти нальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Определяют величину резецин руемого участка пищевода.
Производят ревизию конечного отдела тонн кого кишечника, оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата.
Источником кровоснабжения трансплантата является подвздошно-ободочная артерия. Вын деление трансплантата с питающей подвздош но-ободочной артерией мы применяем при опун холях среднегрудного отдела пищевода. Внан чале мобилизуют илео-цекальный угол и терн минальный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины. Перевян зывают восходящую ветвь подвздошно-обо дочной артерии у места ее отхождения, сон храняя кровоснабжение илео-цекального угла.
Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40Ч50 см от илео-цекального угла.
Длина трансплантата 25Ч30 см. На уровне верхнего края трансплантата перевязывают и 273. Схема операции А. А. Шалимова.
пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата Ч до участка, расн положенного на расстоянии 10Ч12 см от илео-цекального угла, перевязывают все пря- мые сосуды. Лишенный питания участок под вздошной кишки резецируют над сосудистыми ную тактику. В первый этап накладывают аркадами. Последовательно перевязывают и сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели вын пересекают 2Ч4 радиарные артерии брыжейн полняют пластику пищевода, соединяя кишку ки тонкой кишки (рис. 273). Рассекают брюн с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, шину по ходу подвздошно-ободочной артерии что в течение 7Ч10 дней происходит нормалин и верхней брыжеечной артерии, что создает зация кровоснабжения пересаженной петли подвижность корню брыжейки. Восстанавлин кишки и заживление ран на месте механичен вают непрерывность кишечника. Выделенный ского шва сосудов. Применение антикоагулянн трансплантат проводят позади желудка, через тов в послеоперационном периоде может такн малый сальник, через расширенное путем пен же ухудшить заживление анастомозов. Однон ресечения правой ножки пищеводное отверн моментное выполнение операции нежелательн стие диафрагмы в плевральную полость, где но также из-за опасности инфицирования оба конца трансплантата соединяют с пищен раны.
водом по типу конец в конец. При этом на Hiebert и Cummings (1961) восстановили ден пищеводе с обоих концов оставляют мышечн фект шейного отдела пищевода после фарин ные манжетки, которые на 1,5Ч2 см длиннее, голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои ляризованного антрального отдела желудка.
кишки сшивают со слизистой оболочкой и под- Правая желудочно-сальниковая артерия была слизистым слоем пищевода, а мышечную манн соединена с левой верхней щитовидной артен жетку надвигают на анастомоз и подшивают рией, желудочно-сальниковая вена соединена к серозно-мышечному слою кишки (рис. 274). с лицевой веной.
Сегментарную пластику свободным кишечн Свободный сегмент сигмовидной кишки с ным трансплантатом с сосудистыми анастомон реваскуляризацией впервые применил Накая зами впервые предложили Seidenberg и соавн ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была торы (1959). После ларингэктомии, шейной соединена с наружной сонной артерией, нижн эзофагоэктомии и правостороннего иссечения няя брыжеечная вена Ч с внутренней яремн лимфатических узлов дефект между глоткой ной веной.
и пересеченным пищеводом был восстановлен Техника операции пластики шейного отдела с помощью свободного участка тонкой кишки пищевода свободной кишкой следующая. Посн с сосудистым анастомозом (рис. 275) между ле удаления пораженного участка и формирон радиарной брыжеечной артерией и левой нижн вания трахеостомы готовят ложе для трансн ней щитовидной артерией;
радиарная брыжен плантата, выделяют из окружающих тканей ечная вена была соединена с левой общей лин сосуды, с которыми будут соединены сосуды цевой веной. Для венозного анастомоза автон трансплантата. Обычно это основные стволы ры использовали танталовые кольца. Больной наружной сонной артерии и наружной яремн умер на 7-е сутки после операции от расн ной вены или же их ветви. Затем выполняют стройств мозгового кровообращения. На вскрын срединную лапаротомию, производят ревизию тии трансплантат не был изменен, и сосуды кишечника и его брыжейки с целью оценки его были проходимы. кровоснабжения различных участков кишечн ника. Из сосудов тонкой кишки, по данным В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для В. И. Филина, наиболее пригодными для нан пластики использовали участок тощей кишки кладывания сосудистого анастомоза являются длиной 20 см с основными сосудами. Из сон первые шестьЧвосемь артерий, которые имеют судов шеи была взята наружная сонная артен достаточную длину и большой диаметр. Из рия и ветвь общей лицевой вены. В последуюн сосудов толстой кишки наиболее удобнын щем они использовали язычную, верхнюю ми для наложения сосудистого анастомоза щитовидную артерии, наружную яремную вену являются средняя, левая ободочная и под и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин вздошно-ободочные артерии и вены. Выбранн рекомендуют при свободной пересадке кишки на шею с сосудистым анастомозом двухэтап- ный короткий сегмент кишечника пересекают дилось его продольное вскрытие. В просвет и, не выделяя питающих сосудов, восстанавн вен между лигатурами с целью облитерации ливают проходимость кишечника. Затем ввон автор рекомендует вводить 66% раствор глюн дят новокаин в брыжейку, осторожно выден козы (рис. 276). Целость пищевода восстанавн ляют и пересекают брыжеечные сосуды кин ливается трехрядным швом: слизистая обон шечного трансплантата. Через артерию трансн лочка Ч непрерывным кетгутовым, мышечн плантат промывают раствором гепарина наяЧ двухрядным узловатым швом (шелк).
для предупреждения тромбирования сосудов.
Grile (1950) модифицировал операцию Бо Аппаратом для наложения кругового сосудисн рема, предложив производить обшивание ван того шва или вручную атравматической рикозных вен пищевода на протяжении нен иглой накладывают венозный и артериальный прерывным кетгутовым швом (рис. 277).
анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует Перевязкой расширенных вен пищевода по накладывать вначале артериальный анастон методу Борема полного разрыва связи порн моз, чтобы током крови вымыть микроэмболы;
тальной и кавальной систем через вены пищен В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми вода не происходит, так как мелкие вены накладывают венозный анастомоз.
при этом не перевязываются, а в последуюн Убедившись в достаточности кровоснабжен щем, расширяясь, служат источником рецин ния трансплантата, последний соединяют дивных кровотечений. Учитывая это, Tanner с глоткой и культей пищевода по типу конец (1950) предложил полное поперечное пересен в бок. Трансплантат укрывают кожным лоскун чение пищевода в наддиафрагмальной части том. Шейную рану дренируют.
с последующим послойным сшиванием двухн Наибольшую опасность после подобных опен рядным швом.
раций представляет тромбоз сосудистых анан Tanner (1950) предложил разобщить порн стомозов и некроз трансплантата. С целью прен тальную и кавальную системы пересечением дупреждения тромбирования сосудистых анан желудка в поперечном направлении (рис.278), стомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) при этом по линии пересечения разъединяются предложили капельное введение слабого расн малый сальник и желудочно-селезеночная твора гепарина через тонкий полиэтиленовый связка. После лигирования сосудов желудок катетер, введенный в наружную сонную артен сшивают (рис. 279). Первоначально выполнен рию через одну из ее ветвей.
ние данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последуюн щем Ч из абдоминального. В различных модин фикациях эта операция получила довольно Оперативные вмешательства широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальн на пищеводе при портальной перин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).
гипертензии Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикоз Портальная гипертензия Ч это патофизион но расширенные вены без его вскрытия, а логическое состояние, наблюдаемое при мнон обкалывая их снаружи.
гих заболеваниях, характеризующееся многон Исходя из этих же соображений, Rapant гранным комплексом клинических проявлений, (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную в основе которых лежит повышение давления оболочку. Последнюю отслаивали по всей в портальной системе. окружности от подслизистого и слизистого слон ев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк При трансторакальном доступе Boerema тазии обкалывали иглой, прошивали и наклан (1940) предложил производить остановку крон дывали швы на мышечную оболочку.
вотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными Walker (1960) предложил свою модификан узловатыми швами, для чего после выделения цию операции Таннера. Ввиду того что в мын наддиафрагмальной части пищевода произвон шечном слое флебэктазий практически не бы 276. Операция Борема Ч Крайля. Склерози- 277. Операция Борема Ч Крайля. Прошивание рование расширенных вен пищевода варикозно расширенных вен пищевода.
278. Операция Таннера. Пересечение желудка. 279. Операция Таннера. Окончательный вид.
280. Операция Уолкера. Выделение слизистой оболочкой пищевода с варикоз но расширенными венами.
281. Операция Уолкера. Пересечение слизистой пищевода.
282. Операция Уолкера. Окончательный этап операции.
283. Операция Пациоры. Прошивание вен пищевода.
284. Операция Пациоры. Прошивание вен кардии.
285. Операция А. А. Шалимова при варикозном расширении вен пищен вода.
аЧв Ч этапы операции.
вает, автор считает нецелесообразным перен Трансабдоминальные методы разобщения секать мышечный слой пищевода, а произвон портальной системы от участка гастроэзофа дит его рассечение продольно (рис. 280). Под гальной венозной сети, склонной к кровотечен слизистый слой и слизистую оболочку рассекан нию в сочетании с операциями, уменьшаюн ют циркулярно (рис. 281) и после лигирования щими приток крови в портальную систему, вен слизистую сшивают непрерывным швом нам кажутся более предпочтительными. К тон (рис. 282), а на продольный разрез мышечной му же при абдоминальных методах, как пран оболочки накладывают узловатые швы.
вило, операции сочетаются с созданием услон Указанные методики не позволяют достан вий для органоанастомоза. Для выполнения точно эффективно вмешиваться при кровотечен этих задач разработана операция (А. А. Шан нии из вен желудка. Последнее обстоятельн лимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пен ство достаточно удачно исправляется в метон ресечения и сшивания абдоминальной части диках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры пищевода, которая применяется в сочетании (1971). с перевязкой селезеночной артерии и создан Методика, предложенная Скиннером (1969), нием органоанастомоза.
заключается в следующем. После выделения Методика операции: срединная лапарото пищевода, подтягивая в плевральную полость, мия;
выделение абдоминальной части пищевон низводят дно желудка, деваскуляризируют да с освобождением дна желудка и окружаюн дно желудка, и производят поперечную гастро- щей пищевод клетчатки с венозной сетью;
томию, на 5Ч7 см отступя от гастроэзофа- гастротомия через гастротомический разрез в гального соединения. Через гастротомический пищевод вводят аппарат ПКС-25 (рис. 285, а), разрез производят непрерывный шов вокруг над головкой аппарата капроновой кистью гастроэзофагального соединения. Операция затягивают пищевод у места перехода в слин заканчивается реконструкцией кардии по Бел- зистую оболочку желудка, при помощи котон си (1967) с погружением желудка в брюшн рого производят пересечение и сшивание пин ную полость. щевода. Накладывают дополнительный ряд М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра- швов над линией анастомоза (рис. 285,6) и пана и стала ее выполнять из разреза по седьн производят ушивание гастротомического разн мому межреберью слева;
обнажают пищевод, реза (рис. 285, в). Перевязывают селезеночн мышечную оболочку рассекают продольно и ную артерию и, если позволяет состояние при помощи раствора новокаина отслаивают от больного, можно добавить органоанастомоз по слизистой оболочки. Варикозно расширенные типу описанной выше операции Оппеля Ч вены пищевода прошивают отдельными шван А. А. Шалимова, которая заключается в ми (рис. 283), на края рассеченной мышцы, иссечении боковых отделов париетальной накладывают однорядные шелковые швы. Вын брюшины шириной 12Ч18 см от диафрагмы деляют кардию, производят гастротомию и до таза, широком двустороннем вскрытии за прошивают вены в области пищеводно-желу- брюшинного пространства с обнажением нижн дочного перехода (рис. 284). Рану ушивают ней полой вены и ее ветвей и подведением послойно. сальника к крупным венозным сосудам за В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровотен брюшинного пространства справа, укладке чением из вен пищевода предложил лигатурн нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженн ное пересечение из абдоминального доступа. ное забрюшинное пространство слева.
операции на желудке и двенадцатиперстной кишке бо.
ны pa:
С ДОе ти= нял мы pes он :
Дл И I рос на во неЕ О6Е бы С КЛ ее по ДОС pas Kpj но?
отн ид;
чеЕ o6i рос mi сое ми rah и к но Пр на!
в о и с но ди В рану вводят ранорасширитель. Для операн Оперативные доступы тивных вмешательств на нижнем и среднем отделе желудка ранорасширитель ставят в Для выполнения операций на желудке наин середине разреза, для операций, производимых большее распространение получили срединн на верхнем отделе пищевода и кардии,Ч в ный, поперечный, трансректальный и косой верхней трети раны.
разрезы;
другие разрезы применяются реже.
Более широкому доступу к верхним отделам Срединный разрез. Дает хороший обзор и желудка и кардии способствует продление доступ ко всем отделам желудка, малотравман разреза апоневроза слева от мечевидного отн тичен, дает наименьшую геморрагию и выполн ростка до слияния с ребрами, введение рано няется в более короткое время. Является сан расширителя в верхнюю часть раны и налин мым распространенным видом разрезов. Разн чие валика под спиной на уровне мечевидн рез начинают от мечевидного отростка, затем ного отростка.
он идет по средней линии до пупка (рис. 286, 1).
Поперечный разрез Шпренгеля применяется Для операций на верхнем отделе желудка при операциях на желудке и двенадцатиперстн и кардии его продлевают над мечевидным отн ной кишке, если предполагается распростн ростком во всю длину последнего, переходя ранение оперативного вмешательства на соседн на грудь на 1Ч2 см (рис. 286, 2). Послойно ние слева или справа органы.
вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апон Разрез начинают примерно на 4Ч6 см выше невроз белой линии живота (рис. 287). Рану пупка поперечно от наружного края правой обкладывают полотенцем так, чтобы кожа прямой мышцы живота до наружного края лен была изолирована от брюшины.
вой прямой мышцы живота. Рассекают кожу, Освобождают брюшину от предбрюшинной подкожную клетчатку, наружный апоневроз клетчатки в одном из участков раны, берут прямых мышц живота (рис. 291). В случаях ее пинцетами, образуя складку, без подлежан необходимости разрез продлевают до краев щих органов и рассекают по средней линии реберной дуги. Пересекают прямые мышцы по ходу разреза брюшной стенки. В случае живота и рассекают задние листки их апоневн доступа к верхнему отделу желудка и кардии роза. Косые мышцы живота при этом расслаин разрез апоневроза продолжают по левому вают в основном тупо и затем раздвигают.
краю мечевидного отростка до слияния реберн Брюшину вскрывают по ходу разреза раны.
ной дуги с грудиной (рис. 288). Пересекают Ввиду того что при поперечном разрезе из относительно крупную сосудистую веточку, за пересечения мышц рана больше кровоточит идущую от внутренней грудной артерии к мен и на ее разрез и зашивание уходит больше чевидному отростку. Этот сосуд приходится времени, чем при срединном доступе, а дон обкалывать швами по краю мечевидного отн ступ к желудку не имеет преимущества перед ростка вместе с надкостницей и по латеральн срединным, поперечный разрез Шпренгеля в ной стороне разреза или коагулировать эти настоящее время не получил широкого распрон сосуды. Под контролем двух пальцев, которын странения.
ми приподнимают брюшину и отодвигают орн Трансректальный разрез применяется обычн ганы от последней, продлевают разрез кверху но при наложении желудочного свища;
для и книзу (рис. 289, 290), края брюшины поэтапн других операций этот разрез менее удобен.
но захватывают зажимами Микулича и прин Отступя на 4 см книзу от реберной дуги, прон хватывают ее к обкладывающим полотенцам.
изводят разрез длиной 6Ч8 см по выступаюн При наличии спаек между брюшиной и орган щей части прямой мышцы живота (рис. 292).
нами брюшной полости брюшину вскрывают Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апон в одном из выбранных свободных от спаек мест невроз (рис. 293).
и освобождают органы от нее преимущественн Тупо расслаивают мышцу, рассекают задн но острым путем Ч ножницами, иногда прихон нее влагалище мышцы, вскрывают брюшину дится прибегать к скальпелю.
(рис. 294).
286. Схема оперативного доступа к органам брюшной полости.
Цифры 1Ч6 показывают линии разреза.
287. Рассечение апоневроза брюшной стенки.
288. Рассечение апоневроза с обходом мечевидного отростка слева.
Косой разрез применяется для гастростомии или на противоположную сторону от средней и как предварительный разрез при торакола линии, или же на межреберье.
паротомии. Чаще всего его производят слева.
Параректальный разрез в желудочной хин Разрез ведут от VIII ребра до пупка, послойн рургии применяется редко, в основном для пи но вскрывают кожу, подкожную клетчатку, лоротомии по Веберу, при наложении гастро апоневроз наружной косой и прямой мышц стомы и других небольших операций. Разрез живота. Тупо расслаивают наружную косую ведут по наружному краю прямой мышцы жин мышцу живота. Внутреннюю косую и прямую вота, вскрывают послойно кожу, подкожную мышцы живота рассекают, поперечную мышн клетчатку, апоневроз у места перехода на прян цу живота расслаивают тупо. По ходу раны мую мышцу живота так, что косые мышцы жин вскрывают брюшину от реберной дуги до вота и поперечные остаются латеральнее, а пупка.
прямая мышца живота Ч медиальнее. Затем При надобности этот разрез может быть последовательно рассекают брюшину и вскрын продлен или по средней линии живота вниз, вают брюшную полость.
289. Рассечение брюшины к мечевидному отростку.
290. Рассечение брюшины вниз.
291. Поперечная лапаротомия. Рассечение влагалища мышц живота.
292. Поперечная лапаротомия. Рассечение прямой мышцы живота.
293. Транс ректальный разрез. Рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
294. Трансректальный разрез. Рассечение брюшины.
узловатые швы с завязыванием узелков внутри Швы на желудочно-кишечном просвета анастомоза желудочно-кишечного тракте тракта (рис. 300);
непрерывный вворачиваюн щий скорняжный шов (рис. 301);
непрерывн Наиболее распространенными швами на жен ный вворачивающий матрацный шов по При лудочно-кишечном тракте являются: узлован браму (рис. 302);
непрерывный вворачиваюн тый серо-серозный шов Ламберта Ч иглой щий шов по Шмидену, где нить проводят, как в прокалывают серозную оболочку кишки или скорняжном, однако игла проходит внутри желудка с подхватыванием мышечной оболочн петли, образуя захлестку (рис. 303), непрен ки (рис. 295);
узловатые швы через все слои рывный обвивной шов взахлестку на передн стенки кишки (рис. 296);
непрерывный обвив- нюю губу анастомоза (рис. 304);
непрерывный ной шов через все слои стенки кишки на задн вворачивающий матрацный шов по Коннелю, нюю губу анастомоза (рис. 297);
непрерывный где в отличие от шва Прибрама натягивание обвивной шов Ч через все слои стенки кишки нити производится со стороны слизистой обон на переднюю губу анастомоза с натягиванием лочки (рис. 305);
непрерывный шов через все нити изнутри со стороны слизистой оболочки слои на заднюю губу анастомоза взахлестку по Микуличу (рис. 298);
непрерывный обвив- (рис. 306);
непрерывный вворачивающий обн вивной шов взахлестку со стороны внутн ной шов через все слои стенки кишки на передн реннего просвета передней губы анастомоза нюю губу анастомоза Ч простой (рис. 299);
295. Кишечный шов по Ламберту.
296. Узловатый шов через все слои стенн ки кишки.
297. Непрерывный обвивной шов через все 298. Шов по Микуличу передней губы слои стенки кишки на заднюю губу анастомоза.
анастомоза.
300. Узловые швы с завязыванием со сторон 299. Простой обвивнои шов через все ны просвета анастомоза.
слои, на переднюю губу анастомоза.
302. Непрерывный вворачивающий шов 301. Непрерывный вворачивающий по Прибраму.
скорняжный шов.
303. Непрерывный вворачивающий шов по Шмидену.
304. Непрерывный обвивной шов взахлестн 305. Непрерывный вворачивающий шов ку на переднюю губу анастомоза.
по Коннелю.
306. Непрерывный шов взахлестку на задн 307. Непрерывный вворачивающий обвивн нюю губу анастомоза.
ной шов взахлестку на переднюю губу анастомоза по А. А. Шалимову.
308. Непрерывный вворачивающий обвивной шов взахлестку на переднюю губу анастомоза по А. А. Шалимову.
309. Непрерывный обвивной шов по Мику- 310. Узловые серо-серозные швы на передн нюю губу анастомоза.
личу с натяжением нити изнутри анан стомоза.
311. Матрацные швы по Гедду.
312. Простые матрацные серо-серозные швы.
313. Матрацные серо-серозные швы по Халстеду.
с прокалыванием обеих стенок по А. А. Шалин кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить мову (рис. 307);
непрерывный вворачивающий от кисетного шва, второй конец которой провон обвивной шов взахлестку со стороны внун дят через край кожи. Резиновое кольцо, плотн треннего просвета анастомоза с отдельным но охватывая трубку, предупреждает возможн прокалыванием каждой стенки (в конце ность ее западения или выпадения при ослабн анастомоза) по А. А. Шалимову (рис. 308);
лении швов вокруг последней. В конечном итон непрерывный обвивной шов с натяженин ге резиновая трубка оказывается погруженн ем нити изнутри анастомоза со сторон ной в желудок вместе с образованным вокруг ны слизистой по Микуличу (рис. 309);
узлон нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что ватые серо-серозные швы на переднюю губу в некоторой степени препятствует затеканию анастомоза (рис. 310);
матрацные серо-серозн желудочного содержимого между трубкой и ные швы по Гульду (рис. 311);
матрацные желудочной стенкой в период ослабления кин серо-серозные швы простые (рис. 312);
матн сетных швов.
рацные серо-серозные швы по Хольстеду В тех случаях, когда, кроме гастростомии, (рис. 313). необходима и ревизия брюшной полости, опен рацию выполняют из срединного разреза.
В таких случаях после затягивания швов на Гастростомия желудке параректально слева в месте блин жайшего прилежания кисетного шва к брюшн Эта операция применяется для питания ной стенке в последней скальпелем делают больного при непроходимости пищевода или прокол через все слои (рис. 320). Через эту для постоянного или временного прекращения рану в брюшную полость вводят зажим, котон прохождения пищи через пищевод.
рым захватывают и выводят наружу конец ре^ Для временной гастростомии широко польн зиновой трубки с нитями от кисетного шва зуются методами Штамма Ч Сенна Ч Кадера (рис. 321). Резиновую трубку и нити от и Витцеля, для постоянной Ч методами кисетного шва подтягивают до соприкосн К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда новения желудочной стенки вокруг трубки и Спивака, с брюшиной. Желудок фиксируют к париен Гастростомия по Штамму Ч Сенну Ч Каде- тальной брюшине вокруг стомы двумя Ч трен ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. мя швами. Одну нить от кисетного шва провон В рану извлекают желудок. На наиболее пон дят через край кожного разреза, другую Ч движную переднюю стенку желудка ближе к вокруг резинового кольца. При завязывании большой кривизне и дну накладывают кисетн нитей дополнительно фиксируют желудок ный серозно-мышечный шов и на расстоянии к брюшине и резиновую трубку в стоме 0,8Ч1 см еще два кисетных шва (рис. 314). (рис. 322).
В центре кисетного шва делают разрез желун Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при дочной стенки длиной 1 см (рис. 315) и в прон гастростомии, по Штамму Ч Сенну Ч Кадеру, свет желудка на глубину 3 см вставляют рен чаще трансректальный.
зиновую трубку, вокруг которой затягивают и Обнажают наиболее подвижную переднюю завязывают кисетные швы (рис. 316) один за стенку желудка ближе к кардии. Кладут га другим, которые погружают резиновую трубн стростомическую трубку несколько наискось ку в канал желудка (рис. 317). Желудочную от большой кривизны к малой, концом в нан стенку вокруг трубки подшивают к париетальн правлении привратника. Трубку погружают в ной брюшине (рис. 318). Операционную рану канал стенки желудка серозно-мышечными послойно зашивают до резиновой трубки швами (рис. 323) на протяжении 4Ч5 см. Отн (рис. 319). ступя на 2Ч3 см от последнего шва, к малой Далее на резиновую трубку надевают и кривизне накладывают полукисетный шов.
продвигают до соприкосновения с кожей ран В борозде между трубкой и полукисетным стянутое с помощью двух зажимов резиновое швом скальпелем рассекают желудочную стен 314. Гастростомия по Штамму Ч Сенну Ч Кадеру.
Наложение трех кисетных швов.
315. Гастростомия по Штамму Ч Сенну 316. Гастростомия по Штамму Ч Сенну Кадеру. Вскрытие просвета желудка. Кадеру. Завязывание кисетных швов.
317. Гастростомия по ШтаммуЧСенну Ч Кадеру. Схема расположения трубки.
318. Гастростомия по Штамму Ч Сенну Ч 319. Гастростомия по Штамму Ч Кадеру. Фиксация желудка к брю- Сенну Ч Кадеру. Фиксация шине. трубки к коже.
320. Гастростомия по Штамму Ч Сенну Ч Кадеру. Выведение трубки через отдельный разрез слева.
321. Гастростомия по Штамму Ч Сенну Ч Кадеру.
Выведение трубки через отдельный разрез слева.
322. Гастростомия по Штамму Ч Сенну Ч Кадеру.
Фиксация трубки к коже.
323. Гастростомия по Витцелю. Фиксация трубки.
324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение просвета желудка.
трубки в просвет желудка.
ки. Тогда при протягивании четырех швов ин ку на протяжении 1 см (рис. 324) и через это вагинируют при помощи зонда Кохера учасн отверстие в просвет желудка погружают кон ток желудка между кисетными швами (рис.
нец резиновой трубки на глубину 3Ч4 см 333). Соприкасающиеся серозные поверхн (рис. 325). Серозно-мышечными швами погрун ности желудка между продольными швами жают остальную непогруженную часть резин сшивают серо-серозными швами. Верхушку новой трубки. Накладывают второй ряд пон конуса фиксируют к париетальной брюшине гружных серо-серозных швов для улучшения узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают герметизма желудочного канала. В начальной вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают части желудочного тоннеля у большой кривизн и края стенки желудка подшивают к коже ны желудка вокруг резиновой трубки наклан (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если дывают два кисетных шва, так что при затягин позволяет состояние больного, через день.
вании нити стоят друг против друга (рис. 326).
В результате получается гастростома, подобн Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а ная чернильнице-непроливайке (рис. 336).
другие Ч к коже. Фиксируют желудок к брюн Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще шной стенке. На дренажную желудочную трансректальный. Извлекают переднюю наин трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную более подвижную стенку желудка в области полость зашивают послойно до резиновой тела. На верхушку конуса кладут шелковые трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа швы-держалки. На желудочном конусе послен проводят через окно кольца, фиксируя этим довательно один над другим на расстоянии дренаж. В тех случаях, когда гастростомия 1,5 см накладывают три кисетных серозно-мы по Витцелю выполняется из срединного разн реза, резиновую трубку выводят в парарек- шечных шва (рис. 337). Верхушку желудочнон го конуса вскрывают, через разрез вводят рен тальный прокол слева, как при описанном вын ше варианте способа Штамма Ч Сенна Ч Ка- зиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже дера. При гастростомии по Витцелю конец га- последнего кисетного шва (рис. 338). Кисетн ные швы затягивают и завязывают. Гофрирон стростомической трубки обращен к привратн ванный желудочный конус погружают в брюшн нику (рис. 327). Гернер предложил произвон ную полость. Париетальную брюшину операн дить гастростомию по Витцелю с расположенин ционной раны подшивают к боковой поверхн ем трубки концом к кардии (рис. 328), что, по ности верхнего отдела конуса (рис. 339). Опен мнению автора, препятствует истечению желун рационную рану послойно ушивают до желун дочного содержимого.
дочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще удаляют. Края желудочного свища на верхушн срединный или трансректальный.
ке конуса подшивают к коже в верхнем углу Мобилизуют большую кривизну на протяжен операционной раны.
нии 10 см и выводят в рану в виде конуса (рис. 329). На верхушку конуса накладывают Гастростомия по Юхтину. Доступ трансрекн шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вон тальный. Обнажают переднюю стенку влаган круг нее кладут первый шелковый или лавсан лища прямой мышцы живота и выкраивают новый кисетный серозно-мышечный шов;
на из апоневроза и мышцы два продольных лосн 4 см ниже первого кисетного шва Ч второй кута длиной 6Ч7 см и шириной 1,5Ч2 см лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый (рис. 341).
кисетный шов затягивают до соприкосновения Брюшную полость вскрывают между этими слизистой оболочки и завязывают. Первый и лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку жен второй кисетные швы захватывают четырьмя лудка выводят с помощью держалки в виде продольными швами (рис. 331), а мы добавлян конуса, чтобы высота его превзошла толщину ем для лучшего формирования воронки третий брюшной стенки на 1,5Ч2 см. На уровне пан кисетный шов между ранее наложенными двун риетальной брюшины накладывают кисетный мя (рис. 332) и затягиваем так же, как и шов, на 2 см ближе к верхушке конуса Ч втон первый, до соприкосновения слизистой оболочн рой (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине [ 326. Гастростомия по Витцелю. Дополнительное укрепление трубки вторым рядом одиночных и кисетных швов.
327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростомия по Гернеру (схема) 329. Гастростома по Сапожкову. Вывен 330. Гастростома по Сапожкову. Наложен дение желудочного конуса.
ние кисетных швов.
332. Гастростома по Сапожкову. Вид желун 331. Гастростома по Сапожкову. Налон дочной трубки перед завязыванием жение вертикальных швов.
швов.
333. Гастростома по Сапожкову. Погружение желудочного конуса в кисетные и сборивающие швы.
334. Гастростома по Сапожкову. Фиксация стенки желудка к брюшине.
335. Гастростома по Сапожкову. Фиксация к коже стенок стомы желудка.
336. Схема гастростомы по Сапожкову.
337. Гастростома по Топроверу. Наложение кисетных швов.
338. Гастростома по Топроверу. Проведение трубки в просвет желудка и завян зывание кисетных швов.
339. Гастростома по Топроверу. Фиксация 340. Гастростома по Топроверу. Фиксация желудочной трубки к брюшине. желудочной, трубки к апоневрозу.
341. Гастростома по Юхтину. Формиро- 342. Гастростома по Юхтину. Вскрытие вание мышечно-апоневротических брюшной полости, лоскутов.
343. Гастростома по Юхтину. Налон 344. Гастростома по Юхтину. Проведение жение кисетных швов. желудочной трубки через перекрест прямых мышц.
345. Гастростома по Юхтину. Фиксация 346. Гастростома по Юхтину. Подшивание стенки желудка к апоневрозу. к коже стомы желудка.
353. Гастростома по Спиваку. Фиксация 354. Гастростома по Спиваку. Фиксация желудочной трубки к апоневрозу. желудочной трубки к коже.
355. Гастростома по Спиваку. Окончательн 356. Схема гастростомы по Спиваку.
ный вид операции.
и задней стенке влагалища прямой кишки нен погружающим края раны желудка во внутрь, прерывными кетгутовыми швами, захватывая или обычным обвивным, после чего накладын нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти- вают второй ряд узловатых серо-серозных ческие лоскуты перемещают вокруг желудочн шелковых швов (рис 361).
ного конуса (рис. 344). Наружные края лоскун тов сшивают с краями передней стенки влаган лища прямой мышцы. Образуется мышечно Пилоропластика апоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания Пилоропластика применяется для лечения раны вскрывают просвет желудка, формируют стеноза привратника с целью ликвидации спазн губовидный свищ (рис. 346).
ма пилорического жома, снятия стаза в жен Тубо-вальвулярная гастростомия по Спива лудке при перемещении последнего в грудную ку (1929). Доступ трансректальный. Из передн полость в случаях пластики пищевода желудн ней стенки желудка ближе к кардии выкраин ком, при ваготомии как дренирующая операн вают серозно-мышечный U-образный лоскут ция.
основанием к малой кривизне длиной 5 см, Из различных способов пилоропластики наин шириной 2,5 см. У основания лоскута формин более целесообразно применять следующие:
руют складку на '/з ширины лоскута серозно метод Микулича в случаях, когда в рубец пи мышечными швами над зажимом (рис. 347).
лоруса вошла и слизистая оболочка;
Вебера Ч По ходу разреза серозно-мышечного слоя расн как основная операция;
Фреде Ч Рамштед секают слизистую оболочку. Лоскут сворачин та Ч у новорожденных детей;
Дивер Ч Бурде вают в трубку и сшивают непрерывным швом, на Ч Шалимова Ч при пластике пищевода жен переходящим на дефект передней стенки жен лудком и как дренирующая операция.
лудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки Пилоропластика по Веберу. Доступ правый, накладывают дополнительные швы. Образон параректальный или срединный. В рану изн ванную таким образом трубку вшивают в рану влекают привратник и рассекают до слизистой и выводят на кожу в виде губовидного свища оболочки по передней стенке вдоль оси желудн (рис. 351Ч356).
ка на протяжении 5Ч7 см (рис. 362). По бон кам раны у привратника кладут серозно-мы шечные швы-держалки. Слизистую оболочку Гастротомия высвобождают так, чтобы она хорошо выбухан ла. Поперечно оси желудка накладывают ряд Применяется чаще всего для диагностики серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
заболеваний желудка. Доступ срединный, Пилоропластика по Гейнеке Ч Микуличу.
реже трансректальный или косой. Разрезы на Доступ, как и в методике Вебера. Привратник желудке обычно делают вертикальные, соотн выводят в рану. Через всю суженную часть ветственно ходу крупных сосудов в малососун его делают разрез вдоль оси желудка на прон дистых зонах (рис. 357), на границе средней тяжении 5Ч7 см (рис. 364), не рассекая при и нижней трети передней стенки желудка, отн этом слизистую оболочку. Рану зашивают пон ступя на 4 см книзу от малой кривизны, делан перечно-непрерывным кетгутовым вворачиван ют щадящий сосуды косой разрез через все ющим скорняжным швом (рис. 365) или швом слои стенки длиной 5Ч6 см (рис. 358). Края Коннеля с подкреплением герметичности лам раны разводят крючками (рис. 359). После бертовскими швами (рис. 366).
этого становятся доступными осмотру внутренн Пилоропластика по Фреде Ч Рамштедту.
ние стенки желудка, привратник, а при введен Применяется в основном у детей раннего возн нии в желудок подъемников Ч кардия. Рану раста. Доступ правый параректальный или желудка ушивают непрерывным кетгутовым срединный. Желудок с привратником выводят швом Коннеля или скорняжным (рис. 360), в операционную рану. Рассекают серозно-мы 357. Гастротомия. Рассечение серозно мышечного слоя.
358. Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки.
359. Гастротомия. Осмотр слизистой жен лудка.
361. Гастротомия. Ушивание отверстия 360. Гастротомия. Ушивание отверн в желудке. Второй ряд швов.
стия в желудке. Первый ряд швов.
362. Пилоропластика по Веберу. Рассече- 363. Пилоропластика по Веберу. Швы ние пилорического жома до слизистой поперечно оси желудка.
оболочки.
364. Пилоропластика по Гейнеке Ч Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.
365. Пилоропластика по Гейнеке Ч Микун 366. Пилоропластика по Гейнеке Ч Микун личу. Ушивание отверстия в поперечн личу. Второй ряд швов.
ном направлении. Первый ряд швов.
шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстн ной кишки по ходу оси желудка (рис, 367).
Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Остан навливают кровотечение, тщательно проверян ют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадцан типерстной кишки рану зашивают тонкой капн роновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на метон дику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу Ч Бурдену Ч Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренин рующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных 367. Пилоропластика по Фрейде Ч Рамштедту.
шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друн га. По ходу жома привратника между держалн ками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частичн но тупо, частично остро и иссекают на протян жении 1,5Ч2 см (рис. 370). Слизистая оболочн ка над местом дефекта мышечного жома хон рошо выбухает (стараться не повредить!).
Рассеченную серозно-мышечную стенку сшин вают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371).
При такой пилоропластике не происходит укон рочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию, которые могут дрен нировать наиболее низко расположенные учан стки желудка и сохранять непрерывность жен лудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) произвон дят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшин вают друг с другом на протяжении 4Ч6 см так, чтобы в верхней части располагался прин 368. Пилоропластика по Фрейде Ч Рамштедн вратник (рис. 372). Затем просвет обоих орн ту. Высвобождение слизистой оболочки.
ганов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают 369. Пилоропластика по Дверу Ч Бурдену Ч 370. Пилоропластика по Дверу Ч Бурдену Ч А. А. Шалимову. Рассечение серозной А. А. Шалимову. Иссечение передней по оболочки над жомом желудка. луокружности пилорического жома.
371. Пилоропластика по Дверу Ч БурденуЧ 372. Пилоропластика по Финнею. Сшивание А. А. Шалимову. Се розно-мышечные желудка и двенадцатиперстной кишки, швы.
374. Пилоропластика по Финнею. Шов 373. Пилоропластика по Финнею. Рассечен на заднюю губу.
ние желудка и двенадцатиперстной кишки.
375. Пилоропластика по Финнею. Шов на 376. Пилоропластика по Финнею. Второй переднюю губу. ряд швов.
377. Варианты пилоропластики.
1 Ч по Гейнеке Ч Микуличу;
2 Ч по Финнею;
3 Ч по Джаду Ч Хорсли;
4 Ч по Веберу Ч Брайцеву, 5 Ч по Штрауссу;
6 Ч по Пайру;
7Ч по Диверу-Бурдену;
8 Ч по Вайнбергу;
9 Ч по Мошелу;
10 Ч по Осту;
11 Ч по Джаду Ч Танаку;
12 Ч по А. А. Шалимову.
непрерывный кетгутовый шов взахлестку на перстной связки по правому краю кишки расн заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий секают переднюю складку брюшины (рис.
скорняжный шов или шов Коннеля на передн 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперстн нюю губу анастомоза (рис. 375). Накладыван ную кишку по Кохеру, отделив сзади от сон ют серо-серозные П-образные швы (рис. 376). судов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела жен Различные варианты пилоропластики предн лудка. При плохой подвижности желудка инон ставлены на рис. 377 и 378.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации