Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

ШАЛИМОВ Александр Алексеен ПОЛУПАН Виталий Николаевич, вич, 1918 г. рожд., член-корресн 1937 г. рожд., кандидат медицинн пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный сон деятель науки,

директор Киевскон трудник отдела хирургии печени го научно-исследовательского инн и поджелудочной железы Киевн ститута клинической и эксперин ского научно-исследовательского ментальной хирургии, автор 11 мон института клинической и эксперин нографий и 300 научных работ.

ментальной хирургии. Один из Является одним из немногих хин лучших учеников члена-корреспонн рургов широкого профиля, однако дента АН УССР профессора его основная научная и практичен А. А. Шалимова. Ведет большую ская работа посвящена хирургин научную и практическую работу ческой гастроэнтерологии: им в области хирургической гастрон предложен ряд оригинальных мен энтерологии. В создании настоян тодик резекции пищевода и кар- щего атласа и ряда монографий дии, пластики пищевода при принимал участие и как художн Рубцовых сужениях, резекций жен ник.

лудка, предотвращающих демн В настоящее время работает над пинг-синдром, пластики желчных проблемой оперативного лечения протоков, оперативного лечения непроходимости внепеченочных хронического панкреатита, панкре желчных путей и хирургии хрон ато-дуоденальной резекции и др.

нического панкреатита.

В монографию включены классические виды оперативных вмешательств и большое количество методик и модификаций, предложенных одним из авторов Ч член-корреспондентом АН УССР, профессором А. А. Шалимон вым, которые были разработаны на основании большого хирургического опыта и внедрены в Киевском научно-исследовательском институте клин нической и экспериментальной хирургии с хорошими результатами.

Атлас содержит рисунки, которые достаточно полно и наглядно отобран жают технику выполнения хирургических вмешательств на пищеводе, жен лудке и двенадцатиперстной кишке.

Атлас рассчитан на врачей-хирургов, онкологов и студентов старших курн сов медицинских вузов.

The monograph comprises>

The atlas contains explicit illustrations which give a full idea of perн forming surgical interventions on the oesophagus, stomach, and duodenum.

The atlas will be of real service for surgeons, oncologists, and medical undergraduates.

УДК 616.3-089.8(084.4) РЕФЕРАТ. Атлас хирургической гастроэнтерологии необходим каждому хин рургу как настольная книга.

В первом томе атласа на 543 рисунках представлены хирургические опен рации на пищеводе, желудке^ и двенадцатиперстной кишке с большим кон личеством оригинальных методик и модификаций операций одного из автон ров Ч А. А. Шалимова.

В части первой Ч операции на пищеводе Ч наглядно на рисунках даетн ся ход операций при повреждениях и разрывах пищевода, дивертикулах пищевода, нервно-мышечных заболеваниях пищевода, в частности ахала зии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода, доброкачественных опухолях и кистах пищевода. Детально представлены операции при раке пищевода, пластика пищевода по поводу рубцовых сужений его и оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии. Особенно полно отображены операции при нервно-мышечных заболеваниях пищевода, раке пищевода и Рубцовых сужениях его, где, кроме классических методов, приводятся многочисленные модификации и оригинальные методики одного из авторов (А. А. Шалимов).

В части второй Ч операции на желудке и двенадцатиперстной кишке Ч на рисунках отображены разрезы и швы на желудочно-кишечном тракте, различные методики гастростомии, гастроэнтеростомии, пилоропластик, ушивание перфоративных язв. Довольно полно представлена техника опен раций резекции желудка по поводу как язвы, так и рака. При этом прин водятся все виды оперативных вмешательств, применяемые в современной хирургии при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадн цатиперстной кишки, классические резекции по Бильрот I, Бильрот II, со вставками по Захарову и в различных модификациях, селективная ва готомия с антрумэктомией, и др. Много внимания уделено технике обран ботки культи двенадцатиперстной кишки, где приводятся все основные методики этого этапа операции. Приведена техника оперативных вмешан тельств, применяемых для лечения постгастрорезекционного синдрома.

Книга рассчитана на хирургов-гастроэнтерологов, общих хирургов, онкон логов и врачей смежных специальностей.

51100Ч Ш 039(01) С) Издательство Медицина, Москва, 1975 г.

Предисловие До настоящего времени в отечественной литературе нет атласа операций по хирургической гастроэнтерологии, что и послужило авторам основанием для его создания. В атлас включены все разделы хирургической гастроэнтерологии. При этом в наглядной форме поэтапно представлен ход операций классических методик, большинство методик и модификаций одного из авторов (А. А. Шалимов).

Особенно полно представлен раздел рака пищевода, где приводятся как широко распространенные, так и новые опен рации и различные модификации, которые были внедрены в Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии. В разделе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводится не только оперативное вмешательство как резекция желудка, но и все виды ваготомий, описываются также показания к каждому из видов оперативных вмешательств. Другие разделы хирурн гической гастроэнтерологии представлены также относительн но полно.

Формирование и описание атласа принадлежат А. А. Шан лимову, а художественное исполнение рисунков Ч В. Н. Пон лупану.

Мы надеемся, что этот труд послужит большим подспорьем в работе как начинающих, так и опытных хирургов.

операции на пищеводе Анатомический очерк пищевода Пищевод представляет собой полую мышечн ную, выстланную изнутри слизистой оболочн кой, трубку, соединяющую глотку с желудн ком.

Пищевод сплющен спереди назад, располан гается позади трахеи и кпереди от позвонков.

У взрослого место перехода глотки в пищевод находится на уровне VI шейного позвонка на границе нижнего края перстневидного хряща.

Оканчивается он в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его F среднем 25Ч30 см у мужчин и 23Ч24 см у женн щин и зависит от длины тела.

У новорожденных пищевод начинается ш уровне IVЧV шейных позвонков, а оканчи вается, как и у взрослых, на уровне XI грудн ного позвонка, Пищевод по своему ходу фиксирован к окружающим органам соединительными тяжан ми, содержащими мышечные волокна и сон суды.

Пищевод лежит не по прямой линии, внан чале он занимает срединное положение и тут же направляется влево. Поэтому в шейн ном отделе он лежит левее средней линии, несколько выступая из-под прикрывающей его трахеи.

На уровне IIIЧIV грудных позвонков пищен вод оттесняется дугой аорты и нисходящей аортой вправо и на уровне VII грудного пон звонка он уже полностью лежит справа от позвоночника. Затем пищевод отходит от пон звоночника вперед, отклоняясь влево и огибая аорту спереди. Располагаясь левее и нескольн ко кпереди от аорты, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы (рис. 1).

В пищеводе четыре сужения: а) перстневидн но-глоточное, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом и имеющее размеры 23 мм в поперечнике и 17 мм по передне-заднему диаметру. Оно является самым узким местом в пищеводе и расположено приблизительно на уровне Cvi и названо Киллианом ртом пищевода;

б) аортальное сужение находится в месте 3. Лимфатическая система пищевода.

перекреста пищевода с дугой аорты, соотн Шейный отдел получает кровь из трех исн ветственно которому на пищеводе имеется точников, имеющих неодинаковое значение.

вдавление стенки. Размеры этого сужения 1. Ветви от нижних щитовидных артерий, идун приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм щих по боковым поверхностям пищевода и в передне-заднем измерении, располагается представляющим основной источник кровон оно на уровне IV грудного позвонка. Это сун снабжения. Справа артерия более крупная.

жение выявляется только в момент прохожден 2. Тонкие ветви от фарингиальных артерий, ния пищи вследствие того, что дуга аорты мен спускающиеся на заднюю поверхность пищевон шает пищеводу расшириться. Частая локалин да и заканчивающиеся на боковых поверхносн зация рубцовых послеожоговых сужений тях пищевода. 3. Непостоянные ветви от подн пищевода, а также инородных тел над этим сун ключичных артерий (артерии Люшка).

жением объясняется не столько сужением пин Грудной отдел пищевода имеет кровоснабн щевода аортой, сколько боковым изгибом жение из разных источников в зависимости пищевода над аортальным сужением;

в) бронн от уровня. Выше дуги аорты он снабжается хиальное сужение расположено на месте пен кровью за счет терминальных веточек артерий рекреста пищевода с левым бронхом, где посн Люшка, а при их отсутствии и за счет нижних ледний несколько вдавливается в пищевод.

веточек от нижней щитовидной артерии и восн Размеры этого сужения равны 25 мм в попен ходящей ветви бронхиальной артерии.

речнике и 17 мм в передне-заднем измерении, Среднегрудной отдел пищевода снабжается располагается оно на уровне VЧVI грудного в основном за счет бронхиальных артерий, лен позвонка;

г) диафрагмальное сужение Ч сегн вая из которых отходит от задней поверхности мент пищевода в области прохождения через восходящей части дуги аорты, а правая от диафрагмальное кольцо. Располагается на первой межреберной артерии. От этих артерий уровне XЧXI грудного позвонка и по размерам отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме равно в диаметре 23 мм.

этих артерий, иногда в кровоснабжении пищен вода участвуют артерии, отходящие от правой Большинство авторов делят пищевод на три полуокружности дуги аорты, собственно пищен отдела: 1) шейный Ч от нижнего края перстн водные артерии (обычно две веточки), а в рян невидного хряща на уровне VI шейного позн де случаев к пищеводу подходят веточки от вонка до яремной вырезки на уровне IЧ правых межреберных артерий.

II грудного позвонка. Длина его равна 5Ч 6 см;

2) грудной отдел от яремной вырезки Нижняя часть грудного отдела пищевода до места прохождения пищевода через пищен получает кровоснабжение за счет пищеводных водное отверстие диафрагмы на уровне XЧ ветвей, отходящих непосредственно от нисхон XI грудного позвонков, длина его 15Ч18 см;

дящей аорты и иногда от межреберных артен 3) брюшной отдел от пищеводного отверстия рий.

диафрагмы до места перехода пищевода в жен Кровоснабжение брюшного отдела пищевон лудок. Длина его 1Ч3 см.

да происходит в основном за счет эзофаго В свою очередь грудной отдел пищевода фундальных ветвей, идущих от левой желун подразделяется на три части. Верхняя треть дочной и левой нижнедиафрагмальной артен располагается на уровне IIЧIV грудных пон рии. Эзофаго-фундальные ветви анастомози звонков и имеет длину около 5 см. Средняя руют с ветвями собственно пищеводных артен треть лежит на уровне VЧVII грудных позвонн рий, отходящих от дуги аорты. Иногда ков, длина ее 5Ч7 см. Нижняя треть пищен к брюшному отделу пищевода идут веточки вода располагается от верхнего края от селезеночной и верхней надпочечниковой VIII грудного позвонка до диафрагмы и имеет артерий.

длину 6Ч7 см.

Между артериями пищевода имеются мнон Кровоснабжение пищевода. Пищевод на жественные анастомозы. В верхнем отделе разных уровнях имеет различные источники пищевода наблюдаются анастомозы между кровоснабжения (рис. 2). пищеводными ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий. В средней части по ходу пищевода. При этом лимфотОк в прон пищевода имеются анастомозы между ветвян дольных лимфатических сосудах в верхних ми бронхиальных и собственно пищеводных /з пищевода идет в направлении вверх, а в артерий. В нижнем отделе пищевода имеются нижней трети пищевода Ч вниз (рис. 3). Этим анастомозы пищеводных артерий с ветвями и объясняется метастазирование не только левой желудочной, а иногда с селезеночной в ближайшие, но и в отдаленные лимфатичен и надпочечниковой артериями. ские узлы. При поражении верхних 2/з пищен Достигнув стенки пищевода, артерии обран вода распространение опухолевых клеток идет зуют две сосудистые сети Ч на поверхности далеко от опухоли вверх, а при поражении мышечного слоя из относительно крупных нижней '/з пищевода Ч вниз в перикардиаль артериальных стволов и в подслизистом ные по ходу левой желудочной артерии и па слое Ч густую сеть сосудов, от которых мелн рааортальные лимфатические узлы.

кие ветви направляются в слизистую и мын Из мышечной же сети лимфоотток идет шечную оболочку, где имеется хорошо развин в ближайшие регионарные лимфатические тая капиллярная сеть. узлы. Регионарными лимфатическими узлами Из капиллярного русла кровь собирается в верхнем отделе пищевода являются лимфан в венулы, последние впадают в вены, обран тические узлы, расположенные вдоль внутренн зующие венозное сплетение, расположенное них яремных вен на шее, паратрахеальные в основном в подслизистом слое Ч центральн лимфатические узлы Ч в верхнем средостении, ное подслизистое сплетение, где основные перибронхиальные и бифуркационные лимфан стволы идут продольно. Центральное венозное тические узлы Ч в среднегрудном отделе, пери сплетение анастомозирует со второй поверхн эзофагальные и в легочной связке Ч в нижнем ностной сетью пищевода, расположенной пара- средостении, поддиафрагмальные, перикарди эзофагально и особенно выраженной в нижнем альные и по ходу левой желудочной артерии отделе пищевода. Отток из вен пищевода сон и вдоль малой кривизны желудка Ч в нижнем вершается по венам, соответствующим питаюн отделе пищевода.

щим пищевод артериям. В шейном отделе При блокировании путей обычного оттока через нижние щитовидные, бронхиальные метастазы могут идти и в ретроградном нан и самые верхние межреберные вены в безын правлении, что объясняется ретроградным мянные и верхнюю полую вены. Из среднего лимфооттоком в таких случаях.

отдела по пищеводным и межреберным ветн Иннервация пищевода происходит в основн вям в непарную и полунепарную вены и, слен ном за счет блуждающих нервов, а также симн довательно, в верхнюю полую вену. Из нижн патических и соматических нервов, образуюн ней трети пищевода венозная кровь через ветн щих крупнопетлистое поверхностное сплетен ви левой желудочной вены, верхние ветви сен ние, а также глубокие интрамуральные сплен лезеночной вены направляются в портальную тения Ч межмышечное ауэрбаховское и подн систему. Часть венозной крови из этого отдела слизистое мейснеровское. Эти сплетения широн пищевода отводится левой нижней диафраг- ко анастомозируют между собой.

мальной веной в систему полой вены.

Шейный отдел пищевода иннервируется Лимфатическая система пищевода образон в основном за счет возвратных нервов, отхон вана двумя группами лимфатических сосун дящих от блуждающих нервов. К тому же дов Ч основной сети в подслизистом слое в глоточно-пищеводной части этого сегмента и сети в мышечном слое, которая хотя отнон в иннервации участвуют верхний гортанный сительно и независима, все же частично сон нерв, шейный симпатический ствол и наружн единяется с подслизистой сетью. В основной ный гортанный нерв. Поперечнополосатая мусн сети, в подслизистом слое, лимфатические сон кулатура в этом отделе иннервируется только суды идут как в направлении ближайших за счет веточек возвратного нерва, по котон регионарных лимфатических узлов, прободая рым проходят цереброспинальные периферин при этом мышечный слой, так и продольно ческие, нервные волокна.

Грудной ствол пищевода иннервируется за ной чувствительностью. Самой чувствительной счет ветвей возвратного нерва в верхнем отн зоной пищевода является область перехода деле, ветвей, отходящих от бронхиальных в желудок, эта область и подвержена больше нервов и являющихся ветвями блуждающего патологическим процессам.

нерва,Ч в среднем отделе, и ветвями, отходян щими непосредственно от блуждающих нерн вов,Ч в лежащем ниже бронхов отделе. Симн патическая иннервация осуществляется за Повреждения и разрывы счет нижнего шейного и нервного грудного узн пищевода лов в верхнем отделе, грудной симпатической цепочки и больших чревных нервов Ч в нижн нем и среднем отделах.

Повреждения и разрывы пищевода являютн Блуждающие нервы в грудном отделе, расн ся наиболее серьезной и в ряде случаев быстн сыпаясь, образуют поверхностное '(периэзофа- ро приводящей к смерти формой перфорации геальное) сплетение, широко анастомозируют желудочно-кишечного тракта. Наиболее часн друг с другом, раздваиваются, в них входят той причиной повреждений пищевода являютн симпатические стволы и уже в нижнем отделе ся лечебно-диагностические манипуляции (эзон пищевода фактически смешанные идут в виде фагоскопия, гастроскопия, бужирование пищен стволов блуждающих нервов, расположенных вода). Кроме эндоскопии, причинами разрын больше кзади Ч правого и кпереди Ч левого.

вов пищевода могут быть инородные тела, При этом правый (задний) блуждающий нерв ранения.

направляется к полулунному ганглию и иннер Проникающие ранения грудного отдела пин вирует, практически, весь пищеварительный щевода встречаются значительно реже, чем тракт до восходящей петли толстой кишки шейного, кроме того, раненые из-за сопутстн включительно.

вующей травмы соседних жизненно важных Левый (передний) блуждающий нерв иннер- органов (сердце, крупные сосуды и др.) погин вирует в основном абдоминальный отдел пин бают раньше, чем им будет оказана необходин щевода и дает веточки к желудку, иннерви- мая хирургическая помощь.

руя переднюю поверхность желудка, печень Повреждения шейного отдела пищевода.

и желчные пути. Проникающие изолированные ранения шейнон Нервные сплетения Ч внутримышечные и го отдела извне представляют большую редн подслизистые Ч состоят из нервных клеток кость из-за глубокого расположения пищевон и сплетений, образующих нервную сеть, к кон да. Такие повреждения если и имеют место, торой подходят волокна блуждающих и симн то обычно располагаются слева, так как именн патических нервов, а от нервного сплетения но здесь шейный отдел выступает из-под пон идут нервные волокна к нервным образован крывающей его трахеи. В большинстве же ниям на слизистой оболочке в виде чувствин случаев наблюдаются сочетанные поврежден тельных и двигательных окончаний Ч палочн ния трахеи, щитовидной железы, сосудов.

ковидных или овальных телец, расположенных Инструментальные перфорации шейного отден под эпителиальным слоем Ч сенсорные нервн ла возникают при форсированном введении ные образования. В мышечном сплетении вон эзофагоскопа в области первого сужения, где локна заканчиваются фибриллярными пласн между поперечными и косыми мышечными тинками, окружающими клетки сплетений волокнами нижнего сжимателя глотки сзади и мышечных волокон, где и заканчиваются имеется слабый участок.

контактом с ядрами клеток. Эти нервные обн Лечение повреждений шейного отдела опен разования являются моторной иннервацией ративное и заключается в обнажении шейного пищевода.

отдела пищевода, ушивании раны и подведен Пищевод и, в частности, его слизистая обон нии дренажей. Для этого производят разрез лочка обладают тепловой, болевой и тактильн по внутреннему краю левой грудино-ключич но-сосковой мышцы (рис. 4). Сосудисто-нервн недостаточности, резкому обезвоживанию орн ный пучок шеи отводят латерально. Для улучн ганизма и прогрессирующей инфекции.

шения доступа перевязывают нижнюю щитон Выбор метода лечения повреждений грудн видную артерию и щитовидную железу отвон ного отдела пищевода зависит от сроков с мон дят медиально. Необходимо избегать травмы мента перфорации, размеров перфорационнон левого возвратного нерва, расположенного го отверстия, проходимости пищевода, общего в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно- состояния больного.

подъязычную мышцу отодвигают в сторону Консервативное лечение показано в ранние или пересекают (рис. 5). Выделяют пищевод, сроки с момента перфорации, при общем удовн берут на держалки (рис. 6). Рану пищевода летворительном состоянии больного, небольн ушивают двухрядными узловыми швами шом прободном отверстии, хорошей проходин (рис. 7, 8). В рану мягких тканей засыпают мости пищевода. Оно заключается в предон сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру- ставлении пищеводу покоя с помощью питан бочный дренаж, который следует располагать ния через проведенный в желудок тонкий ниже места повреждения пищевода, и ушин зонд, антибиотикотерапии, парентерального вают послойно мягкие ткани (рис. 9).

возмещения возникающих потерь жидкости При обширных рваных повреждениях слен и белков, симптоматической терапии (сердечн дует накладывать шейную эзофагостому, кон ные средства;

витамины), туалета полости торую в последующем можно ушить или вын рта.

полнить кожную пластику. Ведущее место в хирургическом лечении перн В запущенных случаях при уже сформирон фораций и травм пищевода занимают операн вавшемся околопищеводном абсцессе произн тивные способы лечения, которые позволили водится вскрытие и дренирование гнойника. снизить высокую летальность, сопровождаюн В таком случае не следует выделять пищевод щую эту патологию.

и искать место перфорации пищевода, так как Операции, применяющиеся для лечения пон разрушение отграничивающих спаек может вреждений внутреннего отдела пищевода, подн привести к распространению инфекции и ме- разделяют на три группы (М. А. Подгорбун диастиниту. Питание больного осуществляется ский, Т. И. Шраер, 1970).

через тонкий желудочный зонд. Так как мнон I. Операции для выключения пищевода гие больные плохо переносят постоянный зонд, (гастростомия, еюностомия, пересечение пищен возможно перевести больного полностью на вода в шейном отделе, пересечение желудка парентеральное питание. В таком случае в пон в кардиальном отделе).

слеоперационном периоде запрещается прием П. Дренирующие операции (шейная медиа пищи и жидкости через рот в течение 5Ч стинотомия, задняя внеплевральная медиасти 6 дней. Больной ежедневно получает 3Ч3,5 л нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), мия, чресплевральная медиастинотомия, их сон переливается кровь, плазма, альбумин. Прон четание, дренаж плевральной полости) водится массивная антибиотикотерапия (сиг III. Операции на перфорированном пищен мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукрепн воде (зашивание перфоративного отверстия, ляющее лечение. С 6Ч7-го дня разрешается резекция перфорированного пищевода).

прием жидкости через рот, а затем и полун Обычно при лечении перфораций внутри жидкой пищи.

грудного отдела пищевода применяют сочетан Повреждение внутригрудного отдела пищен ние нескольких операций.

вода. Этот вид повреждений пищевода отлин Основным методом оперативного лечения чается особой тяжестью, так как травма и инн проникающих повреждений пищевода являетн фицирование средостения, а иногда и плевн ся операция ушивания перфорационного отн ральной полости микроорганизмами, слюной, верстия, направленная на восстановление цен пищевыми продуктами, пищеварительными лости пищевода и устранение источника инн соками приводит к шоку, сердечно-легочной фекции.

В зависимости от локализации поврежден ния ушивание выполняется шейным, чресплев ральным или чрезбрюшинным доступом.

В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфон рации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочетан нии с выключением пищевода, которое, создан вая покой поврежденному пищеводу, одноврен менно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.

Выключение пищевода наиболее часто дон стигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пищен вода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.

Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 8. Разрыв шейного отдела пищевода. Налон 25Ч30 см от lig. duodenojejunalis выбирается жение второго ряда швов.

петля тонкой кишки. После пересечения (рис. 10) дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10Ч12 см так, чтобы он свон бодно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля кишн ки вшивается в бок дистальной (рис. 11) отн ступя на 30Ч40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вын текания кишечного содержимого наружу и ман церации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.

Для дренирования околопищеводной клетн чатки и гнойников, в зависимости от локалин зации последних, применяют различные опен рации.

Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И.

Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего отн дела средостения, расположенные не ниже уровня IIЧIII грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной 9. Разрыв шейного отдела пищевода. Законн медиастинотомии является хорошая проходин ченный вид операции. мость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит 10. Еюностомия по Майдлю. Пересечение кишки.

11. Еюностомия по Майдлю. Законченный вид операции.

12. Операция Насилова. Линия кожного раз- 13. Операция Насилова. Пересечение ребер, реза. ' 14. Операция Насилова. Обнажение пищевода, ушивание его раны, дренирование средостения.

к расхождению швов. Поэтому в таких слун угол раны. В поддиафрагмальное пространн чаях следует обязательно накладывать гастрон ство к отверстию в диафрагме подводят больн стому. шую салфетку, отгораживающую свободную При локализации гнойника в среднегрудном брюшную полость, верхний край которой вын отделе для дренирования средостения возможн водят рядом с дренажем (рис. 16). После этон но применение задней внеплевральной медиа- го накладывают гастростому. Во избежание стинотомии по Насилову (1888). Техника этой несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов операции следующая. На уровне повреждения рекомендует выводить трубку гастростомы чен по наружному краю длинных мышц спины рез отдельный разрез слева и помещать между справа производится вертикальный разрез дренажем и желудком (рис. 17). Салфетку длиной 15Ч20 см (рис. 12). Мышцы отводят удаляют только на 12Ч14-й день.

к позвоночнику. Производят резекцию 2Ч3 рен Дренирование средостения чресплевральным бер (рис. 13), перевязывают межреберные доступом показано при повреждении плевры, артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят при наличии эмпиемы плевры. При этом к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойн средостение широко вскрывают от купола до ника дренируется перчаточно-трубочным дрен диафрагмы, дренируют средостение и плевн нажем. Накладывается гастростома. В случае ральную полость. Накладывают гастростому свежих разрывов из этого же доступа можно для питания.

и зашить пищевод. Для этого после отслаиван ния плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют (рис. 14).

Атрезии пищевода Для дренирования задне-нижнего средостен ния применяется чрезбрюшинная медиастино- Атрезии пищевода относятся к тем заболен томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), ваниям, которые нередко служат причиной использовавшим с этой целью сагиттальную гибели новорожденных. По данным Г. А. Баи диафрагмотомию (рис. 15). Полость гнойника рова (1965), на каждые 3500 новорожденных вскрывают, опорожняют и дренируют резинон один рождается с атрезией пищевода.

вой трубкой, которую выводят через верхний Чаще всего атрезии встречаются со слепым верхним и сообщающимся с дыхательными путями нижним концом пищевода.

Наиболее предпочтительной операцией при 17. Чрезбрюшинный доступ при разрыве нижн атрезии пищевода считают прямой анастомоз ней трети пищевода по Розанову. Законн между концами пищевода. С этой целью исн ченный вид операции.

пользуются следующие методы.

Daniel (1944) для создания анастомоза исн пользует катетер, введенный в пищевод через нос до начала операции. Оральный сегмент пищевода вскрывают (0,5 см) на вершине слен пого конца и через отверстие проводят катен тер. Затем катетер продвигают в просвет нижн него сегмента и далее до желудка. Край нижн него сегмента пищевода крепко завязывают шелковой нитью вокруг катетера и подтягин вают за последний в просвет верхнего сегменн та на глубину до 1 см. Края раны верхнего сегмента подшивают вокруг нижнего двухн этажными шелковыми швами. Катетер удалян ют после того, как прорезывается нить, фик сирующая нижний сегмент пищевода к катен теру (рис. 18). Эта методика наиболее проста, но она не нашла широкого распространения из-за частого возникновения сужений в месте сшивания концов пищевода. Ladd (1944) предн ложил соединять оба конца пищевода специн альными швами типа обвивных, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода. При завязывании швов края пищевода вворачиван ют внутрь. Анастомоз укрепляют вторым рян дом отдельных шелковых швов. Такое положен ние швов дает возможность накладывать анан стомоз при некотором натяжении, без опасен ния прорезать нитями нежные ткани органа (рис. 19). Ten Kate (1952) уменьшает натяжен ние путем удлинения верхнего сегмента. Для этого он советует на вершине слепого мешка образовать дугообразный лоскут, который зан тем отворачивает книзу и ушивает в виде трубн ки над дистальным, более узким сегментом (рис. 20).

Г. А. Баиров (1956) применяет следующий способ удлинения сегментов пищевода. На бон ковых поверхностях орального отрезка пищевода на расстоянии ' приблизительно 0,7 см от его вершины накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2Ч3 раза только мышечный слой пищевода. Третий шов накладывают от передней поверхности на 0,5 см выше боковых швов, а 4-й Ч также по передней поверхности, но несколько ниже прен дыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметн ром 0,5Ч0,7 см из всех слоев стенки пищен вода. Основание лоскута приходится на верн шину центрального сегмента пищевода. Четн вертый шов остается на образованном лоскун те, а когда последний отворачивают книзу, то он оказывается на задней поверхности пищен вода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5Ч 0,7 см. Эти швы временно служат держалкан ми. Затем -нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швом по задней поверхности прон дольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1 Ч 1,5 см. Седьмой шов следует накладывать у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. По следний (8-й) шов образуют на задней пон верхности у конца продольного разреза. Расн сеченную часть нижнего сегмента распластын вают, края его закругляют.

Над катетером связывают соответствующие нити Ч держалки, сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелн ковыми нитями, которые особенно внимательн но следует накладывать на задней поверхносн ти пищевода. Катетер оставляют в пищеводе на 1Ч2 суток для кормления ребенка, а затем удаляют (рис. 21).

Описанные операции применимы при налин чии обеих слепых отрезков пищевода. Однако атрезии чаще сочетаются с пищеводно-трахе альной фистулой. Преимущественно наблюдан ются слепое окончание верхнего сегмента и сообщение нижнего сегмента пищевода с трахеей. Реже оба сегмента сообщаются с трахеей. Поэтому при наличии между пищен водом и трахеей фистулы последнюю пересен кают и раны в пищеводе и трахее ушивают двухрядным швом (рис. 22, 23). После этого приступают к созданию анастомоза между сегментами пищевода.

Дивертикулы пищевода Дивертикулы являются одним из наиболее частых доброкачественных заболеваний пищен вода. Их подразделяют на три основные групн пы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, пограничные) дивертикулы;

2) дивертикулы бифуркационного уровня;

3) эпифренальные дивертикулы.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы. Наин более радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консерван тивное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положен нии, промывании дивертикула, постуральном дренаже дивертикула, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, примен няют в очень редких случаях при наличии прон тивопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время наиболее предпочтительн рот. С 4Ч6-го дня больной начинает пить, ной операцией является одномоментная дивер- а с 7-го дня Ч принимать жидкую пищу. Рен тикулэктомия, которая нами выполняется слен зультаты оперативного лечения дивертикулов дующим образом. Разрез кожи делают по пен этой локализации обычно удовлетворительны.

реднему краю левой грудино-ключично-соско- По мнению ряда зарубежных хирургов, вен вой мышцы, поскольку дивертикул обычно расн дущим моментом в возникновении шейных полагается по задней поверхности, а слева дивертикулов являются ахалазия т. сгусо пищевод несколько выступает из-за трахеи. pharyngeus (Lahey, 1946;

Sutherland, 1962;

Послойно рассекают и раздвигают ткани, дон Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время ходят до левой доли щитовидной железы. Для оперативного вмешательства отмечается вын улучшения доступа мобилизуют левую долю раженное утолщение этой мышцы, располан щитовидной железы, перевязывают верхнюю гающейся обычно ниже шейки дивертикула.

щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пун В связи с этим Jackson (1926) предложил ди чок шеи отводят крючком Фарабефа кнан лятацию для устранения спазма этой мышцы, ружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажан a Negus (1957) предложил в дополнение к удан ют пищевод. При этом следует избегать лению дивертикула рассекать перстневидно травмы гортанного нерва, располагающегося глоточную мышцу. Belsey (1966) производит в пищеводно-трахеальной бороздке. Обнан миотомию и дивертикулэктомию только при жают заднюю поверхность пищевода и глотн больших дивертикулах с узкой шейкой, при ки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как небольших дивертикулах с широкой шейкой правило, располагаются на уровне перстнен миотомию сочетает с дивертикулопексией.

видного хряща. Иногда вблизи шейки диверн Бифуркационные дивертикулы. Уже само тикула располагаются расширенные вены, название этих дивертикулов Ч эпибронхиаль облегчающие обнаружение дивертикула ные, бифуркационные Ч указывает, что они (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул располагаются на уровне пересечения пищен выделяют из окружающих тканей до шейки. вода с левым главным бронхом на передней На последнюю накладывают два мягких зан стенке пищевода.

жима, между которыми шейку дивертикула Бифуркационные дивертикулы редко требун пересекают и дивертикул удаляют. При этом ют лечения. Оперативному лечению подлежат для предупреждения сужения просвета пищен дивертикулы больших размеров с явлениями вода не следует отсекать дивертикул у самого стаза в них, осложненные дивертикулитом, пищевода, но и не следует оставлять избыток кровотечением, а также небольшие дивертин стенки пищевода во избежание рецидива Дин кулы с выраженной клинической симптоматин вертикула. Слизистую оболочку ушивают либо кой дивертикула, проявляющейся постояннын непрерывным кетгутовым швом, либо узловын ми тугими болями за грудиной.

ми швами с завязыванием узелков внутрь В настоящее время для оперативного лечен просвета. Шейку дивертикула можно прошить ния бифуркационных дивертикулов применян и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы ются дивертикулэктомия и инвагинация по отдаем предпочтение последнему, поскольку Жирару. Операция выполняется трансплевн механический шов, наложенный аппаратом ральным доступом. Правосторонняя торакото УАП, не сопровождается раздавливанием ткан мия в пятом Ч шестом межреберье. Легкое ней (рис. 24). После этого накладывают узлон отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме ватые капроновые швы на мышцы пищевода, диастинальная плевра. Перевязывают и перен погружая первый ряд швов (рис. 25). К линии секают непарную вену. Пищевод выделяют из швов (но не непосредственно на них) пищен медиастинальной клетчатки. Потягивая за пин водной стенки подводят резиновый дренаж щевод, находят дивертикул, который обычно и рану ушивают.

фиксирован спайками в средостении. При зан труднениях в обнаружении дивертикула целен В послеоперационном периоде в течение 3Ч сообразно раздувание пищевода воздухом 5 дней запрещается прием пищи и воды через через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выден ляя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дин вертикул со всех сторон, основание его прон шивают или с помощью сшивающих аппаран тов (рис. 26), или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления дивертикула слизистую оболочку прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку (рис. 27) пищевода. Линии швов можно укрепить лосн кутом плевры, диафрагмы, пластинкой полин виниловой губки, ивалона (Т. А. Суворова, Э. Н. Ванцян). В случаях неуверенности в нан дежности шва мы предпочитаем прикрывать линию анастомоза заплатой на ножке из плевн ры (рис. 28).

Инвагинация дивертикула применяется при небольших дивертикулах, которые при погрун жении в просвет не могут вызвать сужения просвета пищевода. Э. Н. Ванцян рекомендует инвагинацию дивертикула выполнять с помон щью кисетного или однорядного узловых швов, наложенных в продольном направлении.

Эпифренальные дивертикулы обычно распон лагаются на задне-правой стенке пищевода на 2Ч11 см выше диафрагмы. Стенка диверн тикула состоит из слизистой оболочки и под слизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

Лечение эпифренальных дивертикулов опен ративное.

В настоящее время операцией выбора являн ется дивертикулэктомия. Наиболее удобным является правосторонний доступ по 7Ч8 меж реберью. Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул, шейку дивертикула прон шивают механическим (рис. 29) (предпочтин тельно) или непрерывным кетгутовым швом, а также синтетическим швом с атравматиче ской иглой 4-00. Второй ряд швов накладын вают на мышечную оболочку пищевода (рис. 30). Линию швов укрепляют лоскутом диафрагмы (рис. 31).

26. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.

27. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов.

28. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов медиа стинальной плеврой.

29. Удаление эпифренального дивертикула пищевода.

30. Удаление эпифренального дивертикула пищевода. Второй ряд швов на пищеводе.

31. Удаление эпифренального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов плеврой.

Эзофагокардиомиотомия по Геллеру произн Нервно-мышечные водится следующим образом. Производят заболевания пищевода верхнесрединную лапаротомию. Рассекают лен вую треугольную связку печени. Нижнюю диа фрагмальную вену прошивают двумя лигатун Ахалазия кардии рами на расстоянии 1,5Ч2 см друг от друга и пересекают между ними. Диафрагму рассен Нервно-мышечные заболевания характерин кают кверху на 4Ч5 см. Тупо выделяют пищен зуются нарушениями моторики пищевода, его вод до расширенной его части и берут на дерн функциональных сфинктеров и кардии.

жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода Наиболее распространенными нервно-мын до слизистой оболочки от расширенной части шечными заболеваниями пищевода является его до перехода в желудок. Ориентиром пон ахалазия кардии (ахалазия по-гречески лотн следнего является появление подслизистых сутствие, недостаточность расслабления), вен, расположенных больше перпендикулярно которая характеризуется отсутствием перин разрезу, под кольцевой мускулатурой желудн стальтики всего пищевода и неспособностью ка. Таким же образом разрез производят и на кардии расслабляться в ответ на глотание.

задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе Это поражение по отношению к другим забон не зашивают. Диафрагму ушивают.

леваниям пищевода колеблется с частотой от 3Ч5 до 20%. Важным условием операции Геллера являн Другим нервно-мышечным заболеванием, ется полное рассечение всего мышечного слоя требующим хирургического лечения, является пищевода, особенно циркулярных мышечных диффузный спазм пищевода. Для его лечения волокон, и достаточная, не менее 8Ч10 см, применяется операция Биокка, заключающаян длина рассечения мышц. Для более полного ся в рассечении мышечной оболочки пищевода пересечения циркулярных мышц и Рубцовых от диафрагмы до дуги аорты. Операция вын тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил полняется правосторонним торакальным дон выполнять миотомию на введенном через отн ступом (рис. 32). верстие в желудке пальце. В последующем появились аналогичные предложения других Для лечения ахалазии кардии в настоящее хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961) время применяются два основных метода-, выполняют аналогичную операцию транстон кардиодилятация и оперативное лечение.

ракальным путем.

Мы считаем, что кардиодилятация показана лишь в первой и второй стадиях развития ахан Wangensteen (1951) использует с этой цен лазии, а также в тех случаях, когда операция лью баллон, введенный через отверстие в жен и наркоз противопоказаны, то и в III и лудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gottн IV стадиях. Оперативное лечение показано stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах (1901) предложил рассекать мышечный слой после курса кардиодилятации. кардии и пищевода до слизистой оболочки и сшивать его поперечно.

Наибольшее распространение в хирургичен ском лечении ахалазии кардии получили разн Операция была впервые выполнена Gerard личные варианты внеслизистой эзофагокардио- (1915). Мы считаем, что эта операция удачно миотомии. Идея этой операции, заключаюн решает задачи оперативного лечения ахалазии щейся в рассечении только мышечного слоя пищевода и применяем ее в модификации пищевода, была впервые предложена в 1901 г. А. А. Шалимова (1958).

Gottstein. Впервые ее выполнил Heller Эзофагопластика по Готтштейну Ч Шалин в 1913 г. При этом он рассекал мышечную мову. Верхнесрединная лапаротомия. Мобин оболочку до слизистой в суженном участке по лизуют нижний отдел пищевода с рассечением передней и задней стенкам. В последующем левой треугольной связки, нижней диафраг были предложены различные варианты мио- мальной вены и самой диафрагмы впереди на томии по Геллеру. 5Ч6 см. Тупо выделяют пищевод до расши ренной части, берут его на марлевую держалн ку и подтягивают кпереди. На всем протяжен нии суженной части пищевода с переходом на расширение рассекают стенку пищевода до слизистой оболочки (рис. 33). Осторожность требуется в рассечении круговых мышц у месн та перехода пищевода в желудок, под котон рым лежит венозное сплетение, имеющее знан чительное количество поперечно расположенн ных вен. Ниже этого места продлевать разрез на желудок нельзя, так как это ведет к развин тию эзофагита. Ножницами и тупфером вын свобождают слизистую оболочку на протяжен нии раны пищевода наполовину или 2/3 окружн ности (рис. 34). Пальцем, инвагинируя стенку желудка, проверяют проходимость кардии.

Если ранится слизистая, рану ушивают тонн ким кетгутом или шелком, желательно атрав матической иглой. На края мышечной оболочн ки в поперечном направлении накладывают шелковые швы, один из которых посередине П-образный (рис. 35). Швы затягивают пон очередно, шов получается в поперечном нан правлении к оси пищевода (рис. 36). Диан фрагму частично ушивают и стенку желудка фиксируют к краям диафрагмы выше кардио пластического шва, уменьшая натяжение швов и производя одновременно диафрагмофундо пексию, что имеет значение в профилактике рефлюкс-эзофагита (рис. 37).

Поскольку при эзофагопластике также не исключается возможность рецидива, были предложены различные варианты эзофагокар диопластики. В 1932 г. И. М. Чайков предлон жил закрывать мышечный дефект в пищеводе свободным лоскутом сальника. В 1961 г.

В. И. Колесов применяет с этой целью лоскут сальника на ножке.

Эзофагокардиопластика по В. И. Колесову.

Левосторонняя торакотомия по 7-му межре берью. Пересекают легочную связку, рассен кают медиастинальную плевру. Пищевод тупо выделяют. Пересекают левую ножку диафрагн мы, вскрывают брюшную полость. В плевральн ную полость извлекают дно желудка. На его стенку накладывают кисетный шов, в центре которого вскрывают желудок. Через этот разн рез в пищевод проводят палец, кисет затягин вают. Над пальцем производят миотомию 33. Операция Готтштейна Ч Шалимова. Миотомия.

34. Операция Готтштейна Ч Шалимова. Выделение слизистой оболочки.

35. Операция Готтшейна Ч Шалимова. Наложение швов на мышечную оболочку.

36. Операция Готтштейна Ч Шалимова. Вид операционного поля после завязывания швов на мышечной оболочке.

(рис. 38). Затем палец извлекают, завязывают слизистую пищевода складкой стенки свода кисетный шов, накладывают второй ряд узлон желудка.

вых швов. Желудок погружают в брюшную Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал полость. Из брюшной полости извлекают эзофагокардиофренопластику, используя лосн прядь неизмененного сальника, который вшин кут диафрагмы на ножке.

вают в мышечный дефект пищевода (рис. 39).

Эзофагокардиофренопластика по Б. В. Петн Затем восстанавливают целость диафрагмаль ровскому. Левосторонняя торакотомия по ной ножки, не нарушая кровоснабжения сальн седьмому межреберью. Рассекают медиасти ника. Грудную клетку ушивают наглухо.

нальную плевру (рис. 42) и тупо выделяют Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), пищевод и берут его на марлевую держалку.

А. Н. Беркутов (1961) предложили закрывать Пересекают левую ножку диафрагмы. Из лан дефект мышечной оболочки пищевода складн терального края диафрагмы выкраивают осн кой передней стенки желудка. Как указывает нованием к позвоночнику треугольной формы Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая лоскут длиной 10 см, шириной у основания стенка желудка обеспечивает надежную пласн 5Ч6 см (рис. 43). Сосуды диафрагмы тщан тику. Кроме того, предупреждается возникнон тельно лигируют. В вертикальном направлен вение стеноза, рефлюкс-эзофагита. При этой нии разрезом в 8Ч10 см рассекают мышечную операции при рассечении мышечной оболочки оболочку суженной части пищевода с продлен суженной части пищевода (рис. 40) мобилин нием разреза вниз на кардию (рис. 44). Тупым зуется свод дна желудка и вшивается однон путем отодвигают края мышечных разрезов рядными швами в дефект мышечной части в стороны, освобождая переднюю поверхность пищевода (рис. 41), покрывая таким образом слизистой оболочки суженной части пищевода на участке 8X4 см, кардиальный участок знан лость через расширенное пищеводное отверн чительно расширяется. Верхушку лоскута подн стие.

шивают к верхнему краю разреза мышечной Они бывают трех типов:

оболочки пищевода (рис. 45). Лоскут укладын 1. Скользящая грыжа пищеводного отверн вают на слизистую оболочку в дефект мышечн стия диафрагмы, которая составляет около ной оболочки и тонкими шелковыми швами 90% всех грыж пищеводного отверстия. В этом подшивают к разрезу мышечной оболочки на случае кардия лежит выше пищеводного отн всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы верстия диафрагмы, в связи с чем изменяются ушивают шелковыми швами и подшиванием нормальные соотношения между пищеводом и ее края к пищеводу (рис. 46). Рану грудной желудком, резко нарушается замыкательная клетки ушивают послойно наглухо без дренан функция кардии.

жа или с подведением последнего в нижелен 2. Параэзофагальная грыжа. Встречается жащем межреберье.

приблизительно у 5% больных. Характеризун Одно время для лечения ахалазии широко ется тем, что кардия не изменяет своего пон применялись эзофагогастростомия по Гейров- ложения, а через расширенное отверстие вын скому (1913) и Грендалю (1916).

ходит дно и большая кривизна желудка.

Методика Гейровского заключалась в том, 3. Короткий пищевод. Как самостоятельное что из абдоминального разреза производили заболевание встречается редко и представляет переднюю частичную срединную диафрагмо- аномалию развития. Обычно встречается в сон томию, под суженную часть пищевода подвон четании со скользящей грыжей и является дили тесемку и между расширенной частью следствием спазма, воспалительных изменений пищевода и дном желудка накладывали перн и Рубцовых процессов в стенке пищевода.

вый ряд швов (рис. 47). Пищевод и желудок Хирургическое лечение показано при больн вскрывали, накладывали шов на заднюю губу ших грыжах, не поддающихся консервативнон анастомоза через все слои (рис. 48). Затем му лечению;

при наличии пептического болен зашивали переднюю губу вначале через все вого эзофагита с явлениями стенокардии, вын слои (рис. 49), затем серозно-мышечным раженной дисфагии, кровотечений;

при нан швом (рис. 50).

личии пептической стриктуры пищевода;

при Методика Грендаля отличалась тем, что грыжах с выраженной регургитацией и легочн первый ряд серозно-мышечных швов накладын ными осложнениями.

вали от угла сужения и разрез вели непрен При операциях по поводу скользящей грын рывно от дна желудка до расширенной части жи пищеводного отверстия диафрагмы примен пищевода (рис. 51). А затем непрерывным няются абдоминальный и чресплевральный швом сшивали заднюю и переднюю губы анан доступы. Абдоминальный доступ применяется стомоза (рис. 52) с наложением серозно-мы- у пожилых больных, а также в тех случаях, шечного шва (рис. 53).

когда имеется сопутствующая патология со В связи с появлением большого количества стороны органов брюшной полости (язвенная эзофагитов после этих операций в последнее болезнь, камни желчного пузыря и др.). К нен время хирурги их почти не применяют.

достаткам его следует отнести большую глун бину операционной раны, что затрудняет обн нажение ножек диафрагмы и наложение швов на них.

Чресплевральный доступ показан относин Грыжи пищеводного тельно молодым и крепким больным. Он обесн отверстия диафрагмы печивает большую свободу манипуляций, дает возможность хорошо восстановить пищеводн Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при представляют собой смещение желудка и друн этом доступе затруднена ревизия органов гих органов брюшной полости в грудную пон брюшной полости.

Большое количество операций, применяюн 3 см от края пищеводного отверстия рассен щихся при хирургическом лечении грыж пищен кают и вскрывают брюшную полость. Пальн водного отверстия диафрагмы, можно разден цами, введенными через разрез в брюшную лить на следующие группы.

полость, выпячивают в грудную полость пище 1. Операции, суживающие пищеводное отн водно-диафрагмальную связку. Отступя на верстие диафрагмы и укрепляющие пищевод- 1 см от пищевода, рассекают связку, избыток но-диафрагмальную связку.

ее иссекают (рис. 59), производя тщательный 2. Гастрокардиопексия. гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной 3. Операции, воссоздающие угол Гиса. связки подшивают П-образными швами к кран 4. Фундопликации. ям пищеводного отверстия диафрагмы, в рен 5. Операция Белси. зультате чего пищеводно-диафрагмальная Операции первой группы получили широкое связка фиксируется к нижней поверхности распространение после работ Harrington диафрагмы (рис. 60). После этого завязывают (1949) и Allison (1951). наложенные на ножки швы, суживая пищен Harrington (1949) предложил следующую водное отверстие диафрагмы до размера, прон операцию при грыжах пищеводного отверстия пускающего кончик пальца. Ушивают отверн диафрагмы. После лапаротомии и извлечения стие в диафрагме (рис. 61), дренируют и ушин грыжевого содержимого в брюшную полость вают плевральную полость.

удаляется избыток брюшинного мешка, оставн Операция Аллисона дает значительный прон ляя на пищеводе полоску в 1Ч2 см (рис. 54). цент рецидивов грыжи (10) и у 25% оперин Пищевод смещается вправо и фиксируется рованных сохраняются явления рефлюкса. Пон узловыми швами к краям пищеводного отверн этому в настоящее время эти операции в сан стия диафрагмы с захватом остатков пищевод- мостоятельном виде применяются редко и явн но-диафрагмальной связки (рис. 55). После ляются составной частью более сложных опен этого накладываются П-образные швы на раций.

ножке диафрагмы (рис. 56). Иногда ушивание Операция гастрокардиопексии заключается ножки диафрагмы производят с обеих сторон в фиксации желудка и пищевода к различным от пищевода. После ушивания кардия фиксин образованиям поддиафрагмального пространн руется к диафрагме с захватом в швы остатн ства и восстановлении, по возможности, клан ков грыжевого мешка (рис. 57). Иногда при панной функции кардии. Boerema (1958) предн большом отверстии Harrington подкреплял ложил фиксировать малую кривизну желудка линию швов полоской из широкой фасции как можно ниже к передней брюшной стенке.

бедра. Nissen (1959) подшивал не только малую крин Allison придает большое значение в осущен визну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для ствлении замыкательной функции кардии пран фиксации пищеводно-желудочного угла прин вой ножки диафрагмы и функции пищеводно- менил кожный U-образный лоскут, взятый из диафрагмальной связки. Операция, разрабон краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии танная им, направлена на укрепление указанн и фиксируют к прямым мышцам живота. Ram ных образований. pal с этой же целью использовал круглую Производится левосторонняя торакотомия связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищен в седьмом-восьмом межреберье. Отделяют легн вода. Дополнительно желудок подшивают кое от медиастинальной плевры. Последнюю к пищеводу. Наиболее эффективной из операн рассекают над пищеводом и продлевают разн ций этой группы оказалась операция Хилла рез на грыжевое выпячивание. Пищевод выден (1967), который считает, что основной фиксин ляют из окружающих тканей до уровня нижн рующей частью пищеводно-желудочного сон ней легочной вены. Обнажают ножки диан единения является задняя часть пищеводно фрагмы и накладывают 3Ч5 провизорных диафрагмальной связки, прочно связанной швов (рис. 58). В верхний шов захватывают с предаортальной связкой. Причиной образон и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии вания скользящей грыжи пищеводного отвер Задне-боковая левосторонняя торакотомия стия диафрагмы, по его мнению, является отн по седьмому Ч восьмому межреберью. Пищен сутствие или ослабление фиксации пищевода вод мобилизуют до нижней легочной вены, к предаортальной фасции. Разработанная им сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пи операция направлена на создание прочной щеводно-диафрагмальную связку и кардию фиксации кардии и пищевода к предаортальн извлекают через расширенное пищеводное отн ной фасции.

верстие диафрагмы в плевральную полость.

Верхне-срединная лапаротомия. Мобилин Иногда для этого перевязывают и пересекают зуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диа- 1Ч2 короткие желудочные артерии. Наклан дывают провизорные швы на ножки диафрагн фрагмальную связку (рис. 62). Пищевод низн мы. Для облегчения этого перикард отделяют водят в брюшную полость. Выделяют пищен от диафрагмы. Швы проводят через сухожильн водное отверстие диафрагмы, предаортальную ную часть медиальной и поверхностные мын фасцию и дугообразную связку (рис. 63). Нан шечные пучки латеральной стенки, не захван кладывают и завязывают Z-образные швы на тывая всю ножку. По передне-боковой поверхн ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие долн ности пищевода и кардии накладывают прон жно пропускать только указательный палец.

дольные швы. Шов на пищеводе накладывают Желудок поворачивают кпереди. Накладын на 2Ч3 см выше, на желудок на 2 см ниже вают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафраг- пищеводно-желудочного соединения (рис. 68).

Второй ряд начинается на стенке пищевода мальную связку, серозно-мышечный слой жен на 1 см выше и проходит через желудок на лудка и затем предаортальную фасцию. После 2 см ниже предыдущих швов, проходя также завязывания этих швов накладывают два узн через сухожильную часть диафрагмы (рис. 69).

ловых шва между дном желудка и пищеводом Таким образом, дно желудка подшивают вон для воссоздания угла Гиса (рис. 64).

круг передних двух третей пищевода и однон Широкое распространение для лечения грыж временно пищевод и кардию фиксируют пищеводного отверстия диафрагмы, осложненн ных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопли- к диафрагме. После завязывания этих швов кардия погружается в брюшную полость. Зан кация, разработанная Nissen (1961).

вязывают провизорные швы на ножках диан Верхне-срединная лапаротомия. Рассекают фрагмы (рис. 70). Ушивают плевральную пон левую треугольную связку печени. Желудок лость.

извлекают из брюшной полости и натягивают.

Рассекают верхнюю половину малого сальника. По данным зарубежных авторов, операция Частично мобилизуют дно желудка, для чего Белси дает наименьшее число рецидивов приходится перевязывать 1Ч2 короткие желун и наиболее надежную профилактику реф дочные артерии, проходящие в желудочно- люкса.

селезеночной связке. Пищевод выделяют из Успех операции Belsey связывают с устран окружающих тканей и берут на держалку. нением боковой тяги на пищеводно-диафраг Дном желудка как манжеткой окутывают пин мальную связку путем ее пересечения и исн щевод (рис. 65). пользования для наложения первого ряда Несколькими швами, захватывающими пин швов, восстановлением острого угла Гиса щевод, стенки желудка фиксируют вокруг пин и клапанного механизма (рис. 71), восстановн щевода (рис. 66). В заключение операции жен лением нормальной позиции внутрибрюшного лудок подшивают к передней брюшной стенке отдела пищевода, мускулатуры пищеводного (рис. 67). отверстия диафрагмы.

За последние годы среди зарубежных хин Из операций третьей группы наиболее сон рургов получила распространение операция вершенной является операция Латейста Белей, которая направлена на устранение грын (1968), которая направлена на восстановлен жи и воссоздание внутрибрюшного отдела пин ние нормальной анатомии кардиоэзофагаль щевода с одновременной фундопликацией. ной области (рис. 72, 73).

Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизун ют левую долю печени путем пересечения трен угольной связки. Рассекают верхнюю половин ну малого сальника, затем пищеводно-диа фрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диан фрагмы и накладывают на них 2Ч3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропусн кать кончик указательного пальца. Для восн создания острого угла Гиса подшивают нен сколькими швами дно желудка к пищеводу.

Дно желудка также несколькими швами подн шивается к диафрагме. Пищеводно-диафраг мальную мембрану подшивают к абдоминальн ному отделу пищевода. На этом операция заканчивается.

Dor (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки швы, но окутывать пищевод не полностью со смещением дна желудка кпереди. Toupet Ч в такой же методике, но со смещением дна желудка кзади (рис. 74, 75). А. А. Шалимов при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяет в основном две методики операций. При грыжах, не сон провождающихся выраженным пептическим эзофагитом,Ч операцию, аналогичную операн ции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел желудка. Обнажают и накладывают провизорн ные П-образные швы. Пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют, накладын вая швы на остатки пищеводно-диафрагмаль ной связки и диафрагму, в пищеводном отверн стии диафрагмы (рис. 76). Кардию фиксируют к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы. После этого завян зывают провизорные швы и подшивают к диан фрагме дно желудка, располагая его спереди пищевода (рис. 77). При грыжах пищеводного отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, применяют фундопликацию по Ниссену.

Параэзофагальная грыжа является более редкой патологией, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае пищеводно-желудочное соединение расн полагается под диафрагмой, пищеводно-диа фрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость рядом жение ее осуществляется сосудами, отходян с пищеводом через расширенное пищеводное щими непосредственно от аорты.

отверстие. Содержимое параэзофагальной Окончательный дифференциальный диагноз грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, этой патологии возможен лишь во время опен т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев рации. Клинически короткий пищевод проявн грыжевое выпячивание располагается не рян дом с пищеводом, а отдельно от него фиброз- ляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа гита. Оперативное лечение этой патологии свян но-мышечными волокнами. Параэзофагальная зано с большими трудностями низведения грыжа при увеличении своих размеров может желудка в брюшную полость.

сместиться в средостение и кардию. В таких Короткий пищевод, как правило, сочетается случаях говорят о комбинированной грыже.

с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептически Кроме желудка, содержимым грыжевого мешн ми стриктурами пищевода.

ка могут быть тонкий и толстый кишечник, Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры сальник, селезенка. При бессимптомном течен пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают нии параэзофагальная грыжа может быть слун воспалительный процесс в пищеводе, возникан чайной находкой при рентгенологическом исн ющий под влиянием забрасывания желудочнон следовании. В клинически выраженных слун го или кишечного содержимого в пищевод и чаях параэзофагальная грыжа проявляется воздействия его на слизистую оболочку пищен симптомами сдавления или ущемления выпавн вода. Хотя наиболее часто желудочно-пище ших органов. Диагностика этих грыж не предн водный рефлюкс и пептический эзофагит и ставляет больших затруднений. При обзорной вызывается грыжей пищеводного отверстия рентгеноскопии отмечается внутригрудное расн диафрагмы, эти понятия не являются однон положение газового пузыря желудка. Исслен значными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит дование желудка и кишечника с помощью развивается при отсутствии грыжи пищеводн контрастной массы позволяет точно опреден ного отверстия.

лить содержимое грыжевого мешка.

Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от Ввиду опасности увеличения размеров грын этиологии его, стадии заболевания, наличия жи и угрозы ущемления параэзофагальные осложнений и эффективности консервативной грыжи подлежат оперативному лечению.

терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловленн Операция заключается в ушивании грыжевых ном скользящей грыжей пищеводного отверн ворот. При больших и комбинированных грын стия диафрагмы, лечение оперативное и нан жах, кроме того, выполняется фундопликация правлено на устранение грыжи и предотвран по Ниссену.

щение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится конн сервативное лечение.

Короткий пищевод, Однако консервативная терапия часто окан зывается неэффективной и тогда приходится рефлюкс-эзофагит рекомендовать оперативное лечение, которое и пептические стриктуры направлено на восстановление замыкательной пищевода функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать разн Короткий пищевод. Короткий пищевод (bra- вития тяжелых стадий пептического эзофаги chyesophagus) может быть врожденным и прин та, образования короткого пищевода. Хирурн обретенным. Врожденный короткий пищевод гическое лечение показано при IIЧIV степени представляет собой аномалию развития, при тяжести пептического эзофагита. При рефн которой происходит задержка опускания жен люкс-эзофагите II степени, в том числе и при лудка в брюшную полость. При этом часть наличии скользящей грыжи пищеводного отн желудка располагается в грудной полости верстия диафрагмы, восстановление замыка и лишена брюшинного покрова, и кровоснабн тельного аппарата кардии, устранение реф кривизны трубка удлиняет пищевод (рис. 78, а).

люкса приводят к затиханию и исчезновению Кроме того, также создается новый узел Гиса.

явлений эзофагита. К этим операциям отнон Одной из наиболее эффективных операций сятся описанные нами выше операции Ниссе при коротком пищеводе является операция на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии Nissen и Rosetti (1959), которые предложили язвенной болезни операцию, направленную на трансплевральную фундопластику с оставлен устранение эзофагита, дополняют ваготомией нием части желудка в грудной полости с пилоропластикой.

(рис. 78, б).

Операции, направленные только на снижен Н. Н. Каншин (1962) разработал трансабдон ние кислотности желудочного содержимого минальную клапанную гастропликацию при (резекция желудка, ваготомия с антрумэкто коротком пищеводе II степени. При производн мией или пилоропластикой), не получили шин стве диафрагмокруротомии по Савиных мон рокого распространения, так как не устраняют билизуется кардиальный отдел желудка, вон надежно рефлюкс. Кроме того, после этих опен круг которого проводится держалка. Гофрин раций вместо кислотного может развиться рованными швами желудок выше держалки щелочной рефлюкс. В этом плане интересно суживают, превращая в трубку, являющуюся предложение Payne (1970), который применил продолжением пищевода (рис. 78, б). Эту ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро часть желудка окутывают дополнительно жен стомией либо по способу Ру, либо в тонкокин лудочной стенкой по типу фундопликации шечную вставку. Таким образом, устраняется Ниссена (рис. 78, г).

кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктомин Sweet и соавторы (1954) выполнили резекн ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру цию суженного участка пищевода с обширной или тонкокишечная вставка). Непосредственн резекцией желудка (рис. 78, д). Отдаленные ные результаты 15 операций были удовлетвон результаты операции оказались неудовлетвон рительными.

рительными.

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда Ellis и соавторы (1956) предложили резецин имеется укорочение пищевода, восстановление ровать стриктуру с эзофагогастроанастомозом замыкательной функции без удлинения пищен в сочетании с двусторонней ваготомией и рен вода невозможно. При умеренном укорочении зекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II пищевод легко низводят в брюшную полость.

(рис. 78, е) и получили удовлетворительные Gross (1953) при коротком пищеводе у детей результаты.

добивался удлинения пищевода путем трансн Holt, Large (1961), Weaver и соавторы плевральной мобилизации всего грудного отн (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую дела желудка, что позволяло низвести желун двухэтапную операцию. Вначале производят док в брюшную полость. Paulson и соавторы резекцию суженного участка с двусторонней (1962) выполнили подобную операцию у взросн ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Одн лых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), новременно выполняют эзофагофундопексию, Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины создавая угол Гиса. Через несколько недель короткого пищевода создают новое отверстие производят резекцию желудка по Ру в диафрагме, перемещая пищевод кпереди.

(рис. 78, ж). Эту операцию авторы рекоменн Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окун дуют в тяжелых случаях, не поддающихся тыванием терминального отдела пищевода обычным методам лечения.

лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола Модификации этих операций вносят Пейк диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. (рис. 78, з), Юро (рис. 78, и).

Collis (1957) применил для удлинения пищен Thai (1965) предложил создавать клапан вода новую операцию, названную им гастро- в анастомозе следующим образом. Пищевод пластикой. Суть ее заключается в рассечении рассекают через суженное место, разрез прон желудка параллельно малой кривизне от угла длевают на стенку желудка (рис. 78, к, н).

Гиса на 12Ч15 см. Сформированная из малой Края раны обшивают (рис. 78, л). Стенку Второе место по частоте среди доброкачестн желудка вытягивают в виде капюшона венных опухолей пищевода занимают кисты (рис. 78, м), верхушку которого подшивают пищевода.

к краям разреза пищевода (рис. 78, н). Обран В зависимости от происхождения кисты зующийся клапан из стенки желудка препятн пищевода делятся на следующие группы:

ствует рефлюксу.

1) ретенционные кисты;

2) кистозный или фолн Najarian и соавторы (1956) предложили ликулярный эзофагит;

3) редубликационные в таких случаях резецировать суженную часть кисты;

4) кисты, образующиеся из островков пищевода и использовать вставку из илеоце желудочной слизистой;

5) энтерогенные кисты кального угла (рис. 78, о).

пищевода;

6) бронхогенные кисты пищевода;

Merendino (1955) применил тонкокишечную 7) дермоидные кисты;

8) паразитарные кисты.

вставку, располагал ее между пищеводом Бронхогенные кисты пищевода располаган и желудком (рис. 78, п). Операция дополнян ются в заднем средостении от уровня бифурн лась ваготомией и пилоропластикой. Отдаленн кации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может ные результаты оказались хорошими.

содержать все элементы стенки бронха (хрящ, Neville и Gloves (1958) при пептической слизистые железы, гладкие мышечные волокн стриктуре применили толстокишечную пласн на). Когда стенки кисты имеют строение стенн тику (рис. 78, р).

ки пищевода, желудка или кишечника, тогда Johansson и Silander (1964) применили план киста называется пищеводной, желудочн стику желудочной трубкой по Гаврилиу ной или лэнтерокистомой.

(рис. 78, с)*.

Киста пищевода представляет собой тонкон стенное образование округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат Доброкачественные опухоли желтоватую жидкость. Диаметр кисты в средн и кисты пищевода нем равен 4Ч5 см.

Фибромы пищевода могут располагаться Доброкачественные опухоли пищевода ден в толще стенки пищевода, но значительно лятся на опухоли эпителиального и неэпитен чаще представляют собой опухоль на ножке.

лиального происхождения. К первой группе Другие опухоли в пищеводе встречаются относятся полипы, аденомы, папилломы и кисн редко.

ты пищевода, ко второй Ч лейомиомы, фиброн Лечение доброкачественных опухолей опен мы, липомы и лимфангиомы, нейрофибромы, ративное. При этом применяют пять видов невриномы, остеохондромы, миобластомы пин операций: 1) удаление опухоли через рот;

щевода. Величина доброкачественной опухоли 2) эндоскопическое удаление опухоли;

3) энун может колебаться от размеров вишни до опун клеация опухоли;

4) иссечение опухоли с учан холей, занимающих значительную часть пищен стком стенки пищевода;

5) резекция пищен вода.

вода.

По частоте первое место среди всех доброн Первая операция Ч удаление опухоли через качественных опухолей пищевода занимает рот Ч применяется при полипах начального лейомиома, составляющая 50Ч70% всех добн отдела пищевода. Эндоскопическое удаление рокачественных опухолей пищевода. Другие опухоли применяется при небольших полипах опухоли наблюдаются очень редко. Приблин на узкой ножке. Операция заключается в пен зительно в половине случаев лейомиомы локан ресечении ножки опухоли петлей, щипцами лизуются в нижней трети пищевода, в трети или с помощью электрокаутера, через эзофан случаев Ч в средней трети. Наиболее часто госкоп. При внутристеночных опухолях и при лейомиомы встречаются в возрасте 20Ч60 лет, больших полипах, особенно на широком оснон хотя описаны случаи этой опухоли у детей вании в зависимости от локализации опухоли, и стариков. Несколько чаще лейомиома встрен применяют шейный, чресплевральный или чается у мужчин. абдоминальный доступ. При опухолях шейно 79. Удаление лейомиомы пищевода. Иссечение опухоли.

80. Удаление лейомиомы пищевода. Ушивание дефекта стенки пищевода.

81. Удаление полипа пищевода.

82. Удаление полипа пищевода. Ушивание дефекта слизистой оболочки.

83. Удаление полипа пищевода. Ушивание стенки пищевода.

в нижнем сегменте, перикардом Ч в среднем го отдела пищевода пользуются разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сос- сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и обширных дефектах.

цевидной мышцы. При опухолях верхних При обширных циркулярных опухолях прин /з грудного отдела пищевода удобной являн меняют резекцию пищевода. При расположен ется правосторонняя торакотомия в пятом нии опухоли в нижней половине пищевода межреберье. При опухолях в нижней трети операцию заканчивают наложением эзофаго пищевода обычно применяют левосторонний гастроанастомоза, при высоких опухолях возн доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдон можно применение сегментарной тонко- или минального отдела пищевода удаляют через толстокишечной пластики.

абдоминальный доступ.

После обнажения пищевода пальпаторно находят подвижную опухоль, которая обычно Операции при раке пищевода имеет плотно-эластичную консистенцию, гладн кую поверхность. Стенка пищевода в больн шинстве случаев не изменена. При небольших Рак кардии и нижней трети опухолях применяют энуклеацию опухоли.

пищевода При этом рассекают и отодвигают в сторону При раке нижней трети пищевода и кардии мышечную оболочку над опухолью. Последн операцию избирают в зависимости от распрон нюю берут на держалку и, подтягивая, выден странения опухоли на желудок и пищевод.

ляют из окружающих тканей (рис. 79). При Мы считаем, что при чисто кардиальной опун выделении узла следует соблюдать максин холи показана субтотальная проксимальная мальную осторожность, чтобы не повредить резекция чрезбрюшинным доступом или тон слизистую оболочку пищевода. После удален тальная гастрэктомия, если инфильтрация ния опухоли производят тщательный гемостаз.

опухоли идет далеко по малой кривизне жен Рассеченные края мышечной оболочки сшиван лудка;

при раке кардии с переходом на абдон ют узловыми кетгутовыми швами (рис. 80).

минальный отдел пищевода следует выполн В тех случаях, когда мышечная оболочка исн нить субтотальную проксимальную резекцию тончена, применяют укрепление линии швов.

абдоминомедиастинальным доступом по Савин С этой целью применяют лоскут диафрагмы ных. При раке кардии с переходом на супра (Б. В. Петровский), лоскут париетальной диафрагмальный отдел пищевода в случае плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань значительного поражения кардии опухолью (Nissen), синтетический материал (Т. А. Сун производят субтотальную проксимальную рен ворова). А. А. Шалимов при небольших зан зекцию, которую можно выполнить комбинин платах применяет лоскут на питающей ножке рованным абдомино-торакальным доступом по из перикарда, а при значительных дефектах, Осава Ч Гарлоку, комбинированным поэтапн требующих окутывания слизистой оболочки, ным доступом с пересечением левой ножки циркулярно на значительном протяжении прин диафрагмы (по Кюттнер в модификации Шан меняет широкую фасцию бедра.

лимова) или комбинированным абдомино-тон Иссечение опухоли с участком стенки пищен ракальным доступом с частичной срединной вода применяют при плотном спаянии опухоли диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем со слизистой оболочкой, а также при большой предпочтение последнему методу как наименее многодольчатой опухоли. По возможности травматичному и дающему хороший доступ к узлы опухоли выделяют из стенки пищевода.

месту оперативного вмешательства. При гаст Иссечение стенки производят экономно в прен роэзофагальных опухолях, когда поражен суп делах здоровых тканей (рис. 81). Слизистую радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и оболочку сшивают узловыми швами (рис. 82).

дистальная часть желудка выполняют гастро Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают стомию и резекцию нижней трети пищевода (рис. 83), при больших Ч применяют пластику этим же доступом. При небольших опухолях лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому 84. Резекция кардии. Мобилизация большой кривизны и дна желудка.

с поражением наддиафрагмального отдела пин мой части желудка. Пищевод берут на зажим щевода мы используем трансторакальный досн Федорова и желудок резецируют (рис. 88).

туп по Зауэрбруху Ч Шалимову. По малой кривизне образованной трубки пон Комбинированные абдомино-торакальные верх механического шва накладывают второй доступы обеспечивают наиболее радикальное ряд серо-серозных узловых швов (рис. 89).

удаление опухоли и лимфатического аппаран Следующим этапом операции является форн та, при них удобно накладывать анастомоз мирование пищеводно-желудочного соустья.

и внутригрудной этап менее продолжителен. Мы применяем следующую технику наложен Однако эти методы довольно травматичны, ния пищеводно-желудочного анастомоза. Кульн так как вскрывают брюшную и грудную пон тю желудочной трубки подводим к пищеводу лость с рассечением диафрагмы. Значительно (рис. 90). Накладываем первый ряд серозно менее травматичен трансторакальный доступ мышечных узловатых шелковых швов в средн по Зауербруху Ч Шалимову, но он применим ней части культи желудка, отступя 1,5Ч2 см лишь при поражении наддиафрагмального отн от танталовых швов. Под наложенным ранее дела пищевода. В случае значительного поран зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку жения кардии выделение ее без рассечения пищевода и срезаем танталовые швы на кульн диафрагмы затруднено. Еще менее травматин те желудка. На заднюю губу анастомоза нан чен способ Савиных, при котором плевральная кладываем узловые шелковые швы через все полость не вскрывается, но при распространен слои стенок пищевода и желудка (рис. 91).

нии опухоли на пищевод выше диафрагмы Отсекаем переднюю стенку пищевода и сшин накладывать анастомоз тяжело. И самым легн ваем обе передние стенки через все слои узлон ким из всех способов является абдоминальная выми швами, завязывая узелки внутрь прон проксимальная резекция желудка, которая света анастомоза (рис. 92). Ушиваем углы возможна при поражении только кардии. анастомоза швами, которые захватывают жен Субтотальная проксимальная резекция жен лудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5Ч лудка абдоминальным доступом. Эта операн 2 см от линии ранее наложенных швов с тан ция выполняется при небольших чисто карди- ким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод альных опухолях. Техника операции следуюн в области анастомоза (рис. 93). На переднюю щая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобилин губу накладываем второй ряд швов Ч сероз зуют желудок с сохранением правой желудоч- но-мышечные узловатые, а в слабых местах Ч но-сальниковой артерии. Рассекают между П-образные. Желудочную трубку у анастомоза зажимами желудочно-селезеночную связку фиксируем у пищеводного отверстия к диан (рис. 84), малый сальник пересекают у печени фрагме с захватыванием в шов околопищеводн (рис. 85). Ножницами рассекают брюшину, ных тканей (рис. 94).

покрывающую пищевод у входа в диафрагму В зависимости от особенностей техники пи (рис. 86), тупо выделяют пищевод (рис. 87) щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные с обнажением ножек диафрагмы. В области соустья делятся на пять групп.

антрального отдела желудка намечают 1. Погружные анастомозы, свисающие в прон участок.для формирования желудочной трубн свет органа.

ки так, чтобы по малой кривизне линия шла 2. Анастомозы, выполненные с применением от привратника параллельно большой кривизн пластических приемов расслаивания сшиваен не на протяжении 5Ч8 см, вторая линия отн мых органов.

секает намеченный канал от удаляемой части 3. Инвагинационные анастомозы.

желудка. При раке кардиального отдела жен 4. Анастомозы двух-трехрядными швами:

лудка расстояние от опухоли до линии перен конец в конец, конец в бок, бок в бок.

сечения должно достигать 8Ч10 см. По намен 5. Анастомозы, выполняемые с помощью ченной линии желудок прошивают УКЛ-60 сшивающих аппаратов.

в два приема: первый Ч параллельно большой Приводим технику наложения наиболее изн кривизне, второйЧотделяет канал от удаляен вестных пищеводно-желудочных анастомозов.

86. Резекция кардии. Рассечение брюшины над абдоминальн ным отделом пищевода.

87. Резекция кардии. Выделение брюшного отдела пищевода 88. Резекция кардии. Схема выкраивания 89. Резекция кардии. Антральная трубка антральной трубки. перед наложением пищеводно-желудочн ного анастомоза.

90. Резекция кардии. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза.

91. Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на заднюю губу анастомоза."

92. Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на переднюю губу анастомоза.

93. Пищеводно-желудочный анастомоз. И нвагинирующие швы на углы анастомоза.

94. Резекция кардии абдоминальным доступом. Конечный этап операции.

1. Погруженные анастомозы, свисающие шва нити, связывавшие пищевод и слизистую в просвет органа. Первым применил такой оболочку желудка, срезают (рис. 99).

анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив операн Эзофагогастроанастомоз по Казанскому нан цию в два этапа. Во время торако-диафрагмо кладывают трехрядными швами между горин томии опухоль инвагннировали в просвет жен зонтально расположенной культей желудка лудка и накладывали серозно-мышечные швы и пищеводом. При этом культю желудка уклан между пищеводом и желудком. Во второй дывают под пищевод с таким расчетом, чтобы этап производили лапаротомию, гастростомию слева от пищевода имелся участок желудка, и удаляли в пределах здоровых тканей опун по размеру несколько больший диаметра пин холь. Шов на слизистые оболочки не наклан щевода. После формирования анастомоза этим дывали (рис. 95).

участком желудка укрывается анастомоз Sauerbruch предложил и второй вид анан (рис. 100).

стомоза, где после резекции кардии и ушиван Nana и Toader (1959) предложили следуюн ния культи желудка ниже шва делают разрез щий способ пластического эзофагогастроанан в желудке, в него опускают пищевод и фикн стомоза. С культи желудка отсепаровывают сируют последний по краям разреза к стенкам серозно-мышечную манжетку шириной 3Ч желудка (рис. 96).

4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя Bircher (1925) после резекции и частичного место по малой кривизне для анастомоза.

ушивания просвета желудка проводил пищен Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч вод в просвет желудка с помощью нити, кон ной манжетке и анастомозируют слизистой торую выводили через отдельный разрез стенн оболочкой желудка. Линия швов соустья сзан ки желудка, с последующими серозно-мышеч ди и боков, а также шов слизистой на культе ными швами между пищеводом и желудком желудка укрывают с помощью серозно-мы (рис. 97). Из-за частого омертвления свободн шечной манжетки (рис. 101).

ного конца пищевода и образования рубцовых Tanner накладывает соустья со средней не сужений эти методы не получили распростран ушитой частью культи желудка. Анастомоз нения и имеют лишь историческое значение.

укутывают имеющими в избытке передней 2. Пластические анастомозы. Впервые этот и задней стенками, которые надвигают на лин вид пищеводно-кишечного анастомоза примен нию швов и пришивают друг к другу и пищен нил Kirschner (1920). После резекции кардии воду (рис. 102).

культю желудка проводили под пищевод верн Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) тикально. Затем накладывали эзофагогастро производится следующим образом. После ушин анастомоз конец в бок. Далее отдельными вания культи желудка наглухо у вершины швами впереди анастомоза сшивали пен культи в верхней части надсекают серозно реднюю стенку желудка, укрывая анастомоз мышечный слой. Отсепаровывают слизистую (рис. 98).

оболочку с образованием серозно-мышечной Miller и Andrus (1923) применили следуюн манжетки. Последнюю выворачивают, перевян щую методику эзофагогастроанастомоза. Пон зывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают сле резекции кардии культю желудка ушин полоску слизистой оболочки желудка высотой вают наглухо. Пищевод перевязывают без срен 1Ч2 см. Накладывают соустья между пищен зания нити. В месте будущего анастомоза исн водом и слизистой оболочкой желудка. Серозн секают серозно-мышечный слой желудка в вин но-мышечную манжетку вправляют и пришин де свала. Слизистую оболочку захватывают вают к пищеводу. Таким образом анастомоз зажимом и вытягивают в виде конуса, котон укрывают высокой серозно-мышечной манжетн рый перевязывают у основания и отсекают кой (рис. 103).

нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и кон 3. Инвагинационные анастомозы. Эзофагон нус слизистой оболочки желудка, связывают.

гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, Серозно-мышечный слой желудка и пищевода как и при инвагинационном эзофагоеюно сшивают. Перед завязыванием последнего анастомозе, путем прокола стенки желудка 95. Пищеводно-желудочный анастомоз по Зауэрбруху.

96. Пищеводно-желудочный анастомоз по Зауэрбруху.

97. Пищеводно-желудочный анастомоз по Бирхеру.

98. Пищеводно-желудочный анастомоз по Киршнеру.

99. Пищеводно-желудочный анастомоз по Миллеру и Эндрюсу.

100. Пищеводно-желудочный анастомоз по Казанскому.

101. Пищеводно-желудочный анастомоз по Нана и Тоадеру.

102. Пищеводно-желудочный анастомоз по Таннеру.

103. Пищеводно-желудочный анастомоз по Мортону и Фойеру.

105. Пищеводно желудочный анастомоз по Голле.

оболочку передней губы желудка. При завян проводят две длинные кетгутовые нити, с пон зывании этих швов анастомоз несколько пон мощью которых после сшивания пищевода и гружают в желудок. Так же накладывают желудка анастомоз инвагинируется в просвет и серозно-мышечные швы по передней поверхн желудка. Затем накладывают второй ряд швов ности анастомоза (рис. 108).

между пищеводом и желудком.

5. Анастомозы двух- или трехрядными шван 4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, ми. В настоящее время применяются главным Griffith, Merendino (1954) помещают абдомин образом анастомозы конец в конец или конец нальный отдел пищевода в подслизистом слое в бок двух- или трехрядными швами.

задней стенки культи желудка. Над пищевон Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) дом ушивают стенку желудка. Пищевод расн производят следующим образом. После резекн полагается наискось в стенке желудка. Устье ции кардии культю желудка ушивают наглухо вновь созданной кардии находится в просвете и подводят под пищевод в вертикальном полон желудка (рис. 104).

жении. Накладывают первый ряд швов между Franke (1957) после накладывания анастон задней стенкой пищевода и передней стенкой моза инвагинирует острый край культи жен культи желудка и накладывают узловатые лудка, как палец перчатки. Затем накладын швы на заднюю и затем на переднюю стенку вает фиксирующие швы между стенкой жен анастомоза (рис. 109). Такой же анастомоз, лудка и пищевода. В результате образуется но с боковым рассечением пищевода предлон клапан из стенки желудка (рис. 105).

жили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).

Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу (1949).

подшивает культю желудка к боковой стенке Желудок пересекают с выкраиванием культи пищевода выше анастомоза, создавая подобие желудка из большой кривизны. Анастомоз нан клапана Губарева (рис. 106).

кладывают конец в конец между пищеводом Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают и неушитой частью культи желудка у больн пищевод к передней стенке культи желудка, шой кривизны. На задние стенки пищевода а затем формируют эзофагогастроанастомоз и культи желудка накладывают узловатые по типу фундопликации (рис. 107).

швы, отступя от края культи на 1,5Ч2 см.

А. А. Шалимов создает клапанный механизм Послойно отсекают пищевод и накладывают в пищеводно-желудочном анастомозе за счет швы через все слои пищевода и желудка на частичной инвагинации линии анастомоза.

заднюю и переднюю стенки анастомоза. Слен Культю желудка с непогруженной частью дует стремиться к более плотному соприкоснон с танталовыми швами подводят к культе пин вению слизистых оболочек. При сшивании щевода и отступя на 2Ч3 см от танталового передней стенки швы анастомоза нужно расн шва на задней поверхности желудка и пищен полагать со стороны слизистых. Для этого вода вначале накладывают, а затем завязын вкол и выкол делают со стороны слизистой вают первый ряд серозно-мышечных швов с зан оболочки. Последним накладывается П-образ хватыванием в швы связочно-рубцовых тканей ный шов на стыке швов культи желудка и пин у пищевода. Танталовые швы на желудке щевода. Затем накладывают второй ряд се срезают, рассекают заднюю стенку пищевода розно-мышечных швов на переднюю стенку у зажима и накладывают на задние губы чен (рис. 111). Модификацию этого метода вын рез все слои пищевода и желудка однорядный полняет Lortaf Jacob (рис. 112).

шов капроном. Срезают переднюю стенку пин щевода и накладывают швы на передние губы 6. Анастомозы с помощью сшивающих апн пищевода и желудка с завязыванием узелков паратов. При большой культе желудка пище внутрь. Затем накладывают швы по углам водно-желудочный анастомоз конец в конец анастомоза, отступя от первого ряда швов на или конец в бок может быть наложен с пон 2Ч3 см, захватывая серозную оболочку жен мощью аппарата ПКС-25. На пищевод наклан лудка задней губы пищевода с Рубцовыми дывают кисетный шов или обвивной шелковый тканями и связочным аппаратом и серозную шов. При формировании анастомоза конец 109. Пищеводно-желудочный анастомоз по Льюису.

110. Пищеводно-желудочный анастомоз по Де Беки и Окснеру.

111. Пищеводно-желудочный анастомоз по Эдемсу.

112. Пищеводно-желудочный анастомоз по Лорта Ч Жакобу.

113. Пищеводно-желудочный анастомоз с помощью аппарата ПКС-25.

поджелудочную связку. Клетчатку с лимфатин в;

конец через дополнительное отверстие в ческими узлами смещают кверху, обнажая лен стенке желудка и неушитый участок по больн вые желудочные сосуды. Последние перевян шой кривизне в пищевод проводят шток апн зывают у самой поджелудочной железы парата и завязывают кисетный шов. Вводят и пересекают. Пересекают левую треугольн тубус аппарата, стенки пищевода и желудка ную связку печени и левую долю печени сближают до метки на аппарате и прошивают.

отводят влево. Желудочно-селезеночную связн После удаления аппарата накладывают втон ку перевязывают по частям и пересекают.

рой ряд серозно-мышечных швов и ушивают Отодвигая печень кверху, а желудок книзу отверстие в стенке желудка (рис. 113).

отсекают малый сальник по возможности блин При формировании соустья конец в бок же к печени. Смещая кардиальный отдел жен культю желудка ушивают наглухо. Через отн лудка вперед и книзу, перевязывают и перен верстие в культе желудка на 2Ч3 см выше секают остатки желудочно-поджелудочной привратника вводят тубус аппарата, с помон связки. Надсекают брюшину, покрывающую щью которого растягивают стенку желудка абдоминальный отдел пищевода, и обнажают ниже линии швов культи. Делают небольшое последний. Пищевод тупо выделяют на протян отверстие, через которое проводят шток аппан жении 5Ч6 см. Пересекают блуждающие нерн рата. Головку штока фиксируют в пищеводе вы (рис. 114). Пищевод берут зажимами Федон ранее наложенным кисетным швом. Произвон рова и пересекают между ними (рис. 115).

дят прошивание, аппарат удаляют. Накладын Желудок отворачивают вправо. Двенадцатин вают второй ряд швов и ушивают отверстие перстную кишку прошивают аппаратом УКЛ.

в стенке желудка.

Желудок отсекают и удаляют. Если двенадцан Тотальная гастрэктомия абдоминальным дон типерстная кишка не будет включена в пищен ступом. Как уже указывалось выше, эта опен варение, ее культю погружают кисетным рация применяется при гастрокардиальных швом.

раках, когда инфильтративная опухоль кардии Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра распространяется на желудок, чаще всего по ниокаудальном направлении, начиная с перен малой кривизне.

Техника абдоминальной тотальной гастрэк- сечения пищевода, желудочно-селезеночной томии следующая. Верхнесрединная лапарото- связки и перевязки коротких сосудов, затем перевязывает левую желудочную артерию.

мия с обходом мечевидного отростка слева.

Желудок удаляют в одном блоке с сальником При ревизии брюшной полости и установления при постоянной тяге вправо и вниз. Автор счин операбельности опухоли в рану извлекают жен тает, что это препятствует диссеминации опун лудок, поперечную ободочную кишку и больн холи из-за спадения и сдавления вен. После шой сальник. Большой сальник натягивают перевязки левой желудочной артерии весь и отсекают от поперечной ободочной кишки.

желудок извлекают из брюшной полости, что Справа его отсекают до входа между листкан обеспечивает удаление селезеночных, чревн ми правой желудочно-сальниковой артерии ных, панкреатических и печеночных лимфатин и сопутствующей вены, которые у головки ческих узлов.

поджелудочной железы перевязывают и перен секают. Клетчатку между листками желудоч- Следующим этапом тотальной гастрэктомии является пищеводно-кишечный анастомоз.

но-ободочной связки смещают от головки подн Этот момент операции наиболее труден и отн желудочной железы к привратнику, освобожн ветствен, так как недостаточность швов пище дая двенадцатиперстную кишку, на протяжен водно-кишечного анастомоза является наибон нии 2,5Ч3 см. Натягивая привратник книзу, лее тяжелым осложнением гастрэктомии, часн выделяют правую желудочную артерию, смен то приводящим к неблагоприятному исходу.

щая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пен Общими требованиями к пищеводно-кишеч ресекают. Подтягивая большой сальник, желун ному анастомозу являются: 1) надежность, док поднимают кверху. Рассекают желудочно- 2) простота выполнения и 3) физиологич 114. Гастрэктомия. Пересечение переднего блуждающего нерва.

115. Гастрэктомия. Пересечение пищевода.

к кишке тремя П-образными серозно-мышечн ность. Особенности пищеводного шва зависят ными шелковыми швами (рис. 123). Рассекаем от: 1) отсутствия серозного покрова на пищен заднюю стенку пищевода и переднюю стенку воде;

2) рыхлости его мышечного слоя отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза и 3) сравнительно плохого кровоснабжения сшиваем узловатыми шелковыми швами через пищевода. Поэтому при мобилизации нужно все слои стенки пищевода с обязательным зан максимально сохранять кровоснабжение пищен хватом слизистой оболочки пищевода и стенки вода, избегать натяжения швов анастомоза кишки (рис. 124). Отсекаем переднюю полу^ и стремиться максимально укрывать линию окружность пищевода на зажиме и формируем швов различными тканями или приводящей переднюю губу анастомоза однорядными шелн петлей кишки. Швы на пищевод накладывают ковыми швами с завязыванием узлов внутрь в косом направлении, захватывая наружный просвета анастомоза (рис. 125). В случае плон продольный и внутренний циркулярный мын хой герметичности передней губы анастомоза шечные слои. Узлы завязывают не слишком накладываем второй ряд серозно-мышечных туго, без прорезывания их. Важное значение швов (рис. 126). Практически мы к нему прин имеют тщательное сшивание и адаптация слин бегаем чрезвычайно редко и то в виде двух Ч зистой оболочки.

трех швов в слабых местах анастомоза.

Для укрытия анастомоза используют сальн ник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе- На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва резов (1960) рекомендует укреплять анастон проводим иглу с шелковой нитью через серозу моз сальником, расщепленным в виде клешн и мышечную оболочку кишки, второй стежок ни. С. В. Гейнац предложил использовать для проводим на кишке справа у верхнего пищен укрытия анастомоза плевру, Allen Ч свободн водно-кишечного шва (рис. 127). Затягивая ный листок фасции, Б. В. Петровский Ч диан этот шов, мы покрываем приводящей петлей фрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Еланн ским, применялось окутывание пищеводно-ки- пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую и отводящую петли кишки сшиваем серо-серозн шечного соустья муфтой из брыжейки попен ными узловатыми швами вокруг анастомоза речной ободочной кишки по П. Д. Колченогову сначала по правым соприкасающимся краям (1957). Мезоколон подшивают к пищеводу пен (рис. 128), потом затягиваем наложенный ред наложением анастомоза. После наложения полукисетный шов (сшиваем левый край) и, его брыжейку фиксируют спереди, снизу от наконец, снизу (рис. 129). К обнаженным анастомоза, который оказывается окутанным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, брюшиной поперечной ободочной кишки.

подхватывая и околопищеводную клетчатн Мы применяем следующую модификацию ку, подшиваем верхний край петли тощей метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья ляровича. Через разрез в бессосудистой части (рис. 130). Между приводящей и отводящей брыжейки поперечной ободочной кишки петлями кишки накладываем энтероэнтеро (рис. 116, 117, 118) к пищеводу подводим анастомоз, который фиксируем отдельными длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный серо-серозными швами к краям разреза брын край петли на протяжении 5Ч6 см накладын жейки поперечноободочной кишки. Подняв ваем полукисетный серозно-мышечный шелкон поперечноободочную кишку кверху, зашиваем вый шов (рис. 119). Пищевод укладываем спен серо-серозными шелковыми швами входное реди отводящей петли кишки и подвешиваем отверстие между приводящей и отводящей к ней тремя узловатыми серозно-мышечными петлями тощей кишки и их брыжейкой швами сначала сзади (рис. 120), а затем с пран (рис. 131). При надежных анастомозах брюшн вой стороны (рис. 121) и двумя Ч тремя шван ную полость зашиваем наглухо.

ми с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва (рис. 122).

С целью включения двенадцатиперстной Конец пищевода с зажимом отворачиваем кишки в пищеварение А. А. Шалимов разран кверху, заднюю стенку пищевода подшиваем ботал при тотальной гастрэктомии следующую 119. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Полукисетный шов на кишку.

120. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Верхний ряд швов.

121. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Боковые швы (первый вариант).

122. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Боковые швы (второй вариант).

123. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Задний ряд швов.

124. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Формирование задней губы анастомоза.

125. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Формирование передней губы анастомоза.

126. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Второй ряд швов на переднюю губу анастомоза.

127. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Завязывание полукисетного шва.

128. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Сшивание приводящей и отводящей петель между собой.

129. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Сшивание приводящей и отводящей петель между собой.

130. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Подшивание кишки к диафрагме.

131. Гастрэктомия. Конечный вид операции.

132. Гастрэктомия. Включение в пищеварение двенадиатиперстной кишки по А. А. Шалимову. Пересечение отводящей петли.

методику. Производит тотальную гастрэкто- в кишке зашивают. Анастомоз укутывают мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадцан сальником, фиксируют к диафрагме, после типерстной кишки не погружает в кисетный чего накладывают брауновскии анастомоз шов. Над межкишечным анастомозом отводян (рис. 137).

щую от пищеводно-кишечного анастомоза петн Аналогичную методику применяет болгарн лю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см ский хирург И. Руменов (1969). Накладывает прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает четыре провизорных шва через края пищеводн (рис. 132). Оставшуюся у межкишечного анан ного отверстия диафрагмы с обязательным стомоза культю кишки погружает в кисетный захватом диафрагмальной брюшины. Желудок шов, а оральный конец петли кишки (отходян отворачивает влево. К пищеводному отверстию щей от пищеводно-кишечного анастомоза) сон подводит петлю тонкой кишки и фиксирует единяет с культей двенадцатиперстной кишки. к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивает Накладывает первый ряд узловатых серо- к отводящей петле. Желудок удаляет с оставн серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от лением культи пищевода длиной около 2 см.

танталовых скобок (рис. 133). Танталовые На передней стенке кишки, отступя на 5 см швы срезает с обоих концов анастомозируе- от линии швов, вскрывает кишку, в ее просвет мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает проводит пищевод на 1,5 см. Накладывает непрерывным обвивным взахлестку кетгуто- швы на переднюю стенку между кишкой и пин вым швом (рис. 134), а переднюю Ч погружн щеводом. Ранее наложенными четырьмя нин ным скорняжным или швом Коннеля (рис. 135). тями прошивает кишку и фиксирует в пищен Заканчивается анастомоз наложением серо- водном отверстии диафрагмы. Кишка таким серозных узловатых шелковых швов на передн образом со всех сторон укутывает свободно нюю губу. Теперь пища из пищевода через располагающийся в ее просвете пищевод. Дон отводящую петлю тощей кишки поступает полнительно накладывает брауновскии анан в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через стомоз (рис. 138). На 16 подобных операций межкишечное соустье в кишечник. Из двенан автор не наблюдал ни разу недостаточности дцатиперстной кишки по приводящей к пищен швов соустья.

воду петле кишки в пищеводно-кишечный анан При способе Регенсбургера в отличие от стомоз пища не поступает потому, что привон вышеприведенных рассечение кишки и погрун дящая петля, укрыв отводящую, образовала жение культи пищевода производят по про шпору (рис. 136).

тивобрыжеечному краю кишки, которую пон Методы наложения пищеводно-кишечных сле сформирования соустья подшивают к диан анастомозов аналогичны методам наложения фрагме (рис. 139).

пищеводно-желудочных анастомозов. Анастомоз с применением пластических Погружные анастомозы, свисающие в прон приемов расслаивания сшиваемых органов.

свет органа. При погружных анастомозах прон Для анастомозов этой группы характерно исн изводится внедрение пищевода в просвет кишн пользование различных манжеток, серозных, ки без шва слизистых, что часто приводит мышечных, серозно-мышечных, которые прин к некрозу свисающего участка пищевода и пон меняются для укрепления линии швов. Перн следующему рубцовому сужению анастомоза. вый такой анастомоз в эксперименте выполн нил Hochmeyer (1913), накладывая фагоэзо Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942) фагоанастомоз. Он надсекал пищевод до под накладывается следующим образом. После слизистого слоя, отсепаровывал и завертывал подшивания петли кишки двухрядным швом кверху мышечные манжетки пищевода, иссен к задней поверхности пищевода ее вскрывают кал избыток слизистой. После сшивания слин в поперечном направлении по диаметру пищен зистой оболочки обоих концов пищевода линии вода. Через отдельный разрез с помощью зан швов прикрывали мышечной манжеткой.

жима культю пищевода протягивают в прон В клинике пластический эзофагоеюноанасто свет кишки. Накладывают двухрядный шов моз выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер спереди и с боков. Добавочное отверстие 133. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадцатиперстный анастомоз.

134. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадца 135. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадца типерстный анастомоз.

типерстный анастомоз.

136. Гастрэктомия с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову. Конечный этап операции.

(1940). С пересеченной петли кишки отсепа терсон позже предложил выкраивать манжетн ровывают и завертывают книзу серозно-мы ку только из брюшины кишки, которую после шечный цилиндр и отсекают слизистую обон соединения пищевода с кишкой двухрядными лочку. Пищевод соединяют с кишкой однорядн швами надвигают и фиксируют поверх анастон ными швами. Серозно-мышечную манжетку моза (рис. 141).

завертывают на пищевод и фиксируют узлон Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957) выми швами. Затем стенку тонкой кишки нан производится так. После мобилизации желудн двигают на анастомоз и фиксируют к пищен ка циркулярно пересекают брюшину, покрын воду и диафрагме. Эзофагоеюноанастомоз кон вающую абдоминальный отдел пищевода. Пен нец в бок из-за своей сложности не получил в ресекают пищевод, вскрывают просвет кишки клинике распространения (рис. 140).

и сшивают их двухрядным швом. Отсепаро Эзофагоеюноанастомоз по Березову Ч Пе ванной брюшиной укрывают линию швов терсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петер (рис. 142).

сон предложили отсепаровывать манжетки Следующим образом накладывает эзофагон как с пищевода, так и с кишки с надвиган еюноанастомоз Гасински (1962). Из тонкокин нием их друг на друга после сшивания слин шечного трансплантата длиной 30 см выкраин зистых оболочек пищевода и кишки. Б. А. Пе вают два трансплантата, дистальный более 137. Пищеводно-кишечный анастомоз по А. А. Вишневскому.

138. Пищеводно-кишечный анастомоз по Регенсбургу.

139. Пищеводно-кишечный анастомоз по Руменову.

140. Пищеводно-кишечный анастомоз по Леиферу.

141. Пищеводно-кишечный анастомоз по Березову Ч Петерсону.

142. Пищеводно -кишечный анастомоз по Пушкариу.

длинный и проксимальный короткий. Дисталь- манжетки. Завязывают оба кисетных шва.

ный Ч соединяют с двенадцатиперстной кишн С помощью 4Ч6 кетгутовых швов сшивают кой. Прочие концы трансплантатов ушивают. слизистую пищевода с кишкой, надвигают пон Трансплантаты анастомозируют между собой следнюю на протез. Эту линию швов прикрын и накладывают пищеводно-кишечный анастон вают мышечной манжеткой пищевода, котон моз, сшивая пищевод одновременно с обоими рую фиксируют к серозной оболочке кишки отрезками кишки. Наложив анастомоз, произн (рис. 145). Через 2 недели протез извлекают водят инвагинацию его с подшиванием вокруг с помощью лигатуры, фиксированной к прон анастомоза (рис. 143). По мнению автора, тезу. Автор с успехом применил этот метод этот способ решает три задачи: 1) наложение у 8 больных.

анастомоза, препятствующего рефлюксу;

2) зан Одним из наиболее распространенных пище мещение желудка;

3) восстановление физион водно-кишечных анастомозов, в котором также логического пути для пищи. имеются элементы пластического укрытия Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968) швов, является анастомоз по Гиляровичу предложили аналогичную по решаемым задан (1931). Сшивают приводящее и отводящее чам методику эзофагоеюноанастомоза конец колена тонкой кишки. Пищевод укладывают в петлю. После гастрэктомии пищевод мобин на отводящую петлю и накладывают анастон лизуют и низводят в брюшную полость. Вон моз конец в бок двухрядным швом. Приводян круг пищевода создается мышечный жом пун щим коленом укрывают анастомоз и сшивают тем сшивания ножек и сужения пищеводного его с отводящим (рис. 146).

отверстия диафрагмы или путем охватывания Эзофагоанастомоз по Лефевру (1946) нан пищевода мобилизованной ножкой диафрагн кладывается следующим образом. После перен мы. Пищевод проводят через окно в брыжейн сечения петли тонкой кишки оба конца ее ке петли тонкой кишки, которую фиксируют ушивают наглухо. Накладывают анастомоз к диафрагме и сшивают двухрядным швом между пищеводом и отводящей петлей кишки с пищеводом. Обе петли кишки сшивают межн конец в бок. Анастомоз и мобилизованный отн ду собой. Затем пересекают пищевод и вскрын резок пищевода прикрывают приводящей петн вают петлю кишки до подслизистой оболочки, лей. Проходимость кишечника восстанавлин сшивают их. Вскрывают просвет пищевода вается брауновским анастомозом бок в бок и обеих петель кишки, накладывают шов на (рис. 147).

пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а зан Одним из наиболее простых пластических тем сшивают наружные губы тонкокишечного анастомозов является эзофагоеюноанастомоз соустья (рис. 144). Эта методика применена по Перротэну (1950). После наложения перн у 34 больных: у 5 включена в пищеварение вого ряда серозно-мышечных швов на расстоян двенадцатиперстная кишка. Недостаточность нии 2Ч2,5 см от них циркулярно надсекают швов наблюдалась у одного больного с благон мышечную оболочку пищевода до подслизис приятным исходом. того слоя. Образуется мышечный валик, котон рый подшивают к серозной оболочке кишки.

Болгарский хирург Г. Попов предложил Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3Ч методику наложения эзофагоеюноанастомоза 4 мм ниже мышечного валика и накладывают (1961) с использованием цилиндрического швы через все слои кишки и слизистую обон протеза из плексиглаза длиной 6 см, диаметн ром 8Ч10 см. После гастрэктомии отсепаро- лочку пищевода. На переднюю стенку наклан дывают двухрядные швы (рис. 148). Автор вывают мышечную оболочку пищевода на 3Ч считает, что этот метод показан при растян 4 см. На слизистую оболочку пищевода наклан нутом пищеводе с истонченными стенками дывают два провизорных кисетных кетгутовых (см. рис. 148).

шва. С помощью дуоденального зонда, провен денного через рот, и нитки, привязанной к прон Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956):

тезу, последний проводят в пищевод так, чтон пересеченную и ушитую петлю кишки подвон бы середина протеза находилась на уровне дят к пищеводу. Отступя 10Ч15 см от уши 143. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гасински.

144. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гилевичу Ч Оноприеву.

147. Пищеводно-кишечный анастомоз по Лефевру.

148. Пищеводно-кишечный анастомоз по Перротэну.

149. Пищеводно-кишечный анастомоз по Шоберу.

того конца кишки, накладывают пищеводно- щевод и кишку прошивают тремя симметричн кишечный анастомоз двухрядными швами. но расположенными швами через все слои.

Свободной петлей кишки анастомоз окутын Оба конца нитей проводят в просвет кишки вают со всех сторон. Энтероэнтероанастомоз и выкалывают через ее стенку со стороны слин по Ру (рис. 149). зистой оболочки на расстоянии 5Ч6 см от края. Потягивая за нити, пищевод инваги нируют в просвет кишки. При этом завертын Инвагинационные анастомозы вается внутрь верхний край тонкой кишки.

Анастомозы этого типа харатеризуются инн Нити завязывают и срезают. Накладывают вагинацией в кишку пищеводно-кишечного сон второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют устья, которое и является верхушкой инваги к диафрагме. Непрерывность кишечника восн ната. Впервые инвагинационный анастомоз станавливается анастомозом конец в бок описал И. Ф. Березкин (1937).

(рис. 150). На 20 операций автор не наблюдал Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборн несостоятельности швов.

(1951): к пищеводу подводят пересеченную Чехословацкий, хирург Laska (1957) предн и мобилизованную петлю тонкой кишки. Пин ложил следующий довольно сложный способ инвагинационного соустья. Отдельными узлон швами. Приводящую петлю анастомозируют ватыми швами сшивают заднюю стенку анан по Ру (рис. 153, a). Nakayama не ушивает стомоза со стороны слизистой оболочки с тщан конец пересеченной кишки, а соединяет его тельной адаптацией слизистой. Затем наклан с этой же петлей конец в бок.

дывает U-образные субмукозно-мышечные Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк:

швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, авторы описали (1949) горизонтальный пищен проходящие в продольных мышцах пищевода. водно-кишечный анастомоз. К пищеводу подн Перед переходом с задней стенки на переднюю водят петлю тонкой кишки и между задней накладывают следующим образом четыре ин- стенкой пищевода и кишкой накладывают вагинационных шва. Отступя 6 см от анастон П-образные узловые швы. Внутренний ряд моза, проводят в просвет кишки нить с иглой. швов Ч обвивной непрерывный через все слои Прошивают слизистую оболочку пищевода, зан с обязательным захватом слизистой оболочн тем слизистую оболочку кишки и конец нити ки. Спереди линию швов анастомоза укрын выводят наружу рядом со вколом. На расстоян вают П-образными узловыми швами с дополн нии 3 см от анастомоза на кишку накладын нительной перитонизацией линии швов диа вают кисетный шов. Четыре инвагинационных фрагмальной брюшиной. Между петлями тонн шва подтягивают и завязывают после того, кой кишки накладывают брауновский анастон как наложены два ряда швов на переднюю моз (рис. 153, б).

стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову Ч инвагината располагается на уровне кисетнон Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон го шва, который завязывают. Анастомоз фикн к вертикально расположенной короткой отвон сируют к медиастинальной плевре (рис. 151).

дящей петле узловатыми швами, захватываюн Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по щими ножки диафрагмы. Заднюю стенку анан К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и мобин стомоза прошивают в два ряда узловыми се лизованную петлю кишки проводят через окно розно-мышечными швами. Третий ряд наклан в брыжейке поперечноободочной кишки. Через дывают через все слои кишки и пищевода кишку проводят две кетгутовые нити и вывон с обязательным сшиванием слизистой оболочн дят их на расстоянии 15 см от орального ки. Накладывают швы на переднюю стенку края кишки. При гастроеюнопластике их прон анастомоза. Углы погружают полукисетными водят через просвет кишки. Накладывают шов швами, после чего накладывают второй ряд на заднюю губу анастомоза. Концами ранее узловых серозно-мышечных швов (рис. 153, в).

проведенных кетгутовых нитей прошивают По данным С. С. Юдина, летальность при с двух сторон через все слои пищевод с кишн этом виде анастомоза составляла 50%, из них кой. Нити завязывают. Сшивают переднюю от несостоятельности швов Ч 57%. Недостан стенку анастомоза узелками внутрь. Потягин точность швов, как правило, возникла на пен вая кетгутовые нити и надвигая кишку на редней стенке, где пищевод более всего выден пищевод, инвагинируют его в просвет кишки ляется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон на глубину 2 см. Спереди и сзади накладын (1962) наблюдал несостоятельность швов вают по 3Ч4 поддерживающих шва между у 12 больных из 62 оперированных. Аналогичн пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза ную методику применял А. Г. Савиных (1954), фиксируют к диафрагмально-пищеводному накладывавший двухрядный шов на обе стенн листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, ки анастомоза и укрывавший при возможносн место прокола ушивают (рис. 152). ти анастомоз приводящей петлей.

Анастомозы, формируемые двух-трехрядны- Горизонтальный эзофагогастроеюноанасто ми швами. Эзофагоеюноанастомоз по Орр Ч моз по В. И. Казанскому (1949): накладывают Ханту Ч Накаяме: мобилизованную петлю трехрядный шов на заднюю стенку и двухрядн кишки пересекают, отводящий конец ее ушин ный Ч на переднюю. Анастомоз укрывают спен вают. Накладывают пищеводно-кишечный реди петлей приводящей кишки аналогично анастомоз конец в бок двух-трехрядными способу Гиляровича (рис. 153, г).

152. Пищеводно-кишечный инвагинационный анастомоз по Цацаниди.

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофа- ность анастомоза (скобки аппарата образуют гоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25:

своего рода каркас, препятствующий спаден после гастрэктомии на пищевод накладывают нию стенок анастомоза), большая частота обвивной или кисетный шов. В петле тонкой рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. Пон кишки на месте будущего брауновского анан этому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди стомоза делают отверстие, через которое прон и А. В. Богданов (1969) рекомендуют наклан водят тубус аппарата до места анастомоза.

дывать пищеводно-кишечный анастомоз вручн Через прокол кишки вводят шток с грибом, ную. Аппаратный способ показан в случаях который подводят в пищевод. Затягивают кин необходимости быстрого окончания операции, сет. Гриб и корпус аппарата сближают до при больших трудностях для анастомоза метки. Пищевод и кишку прошивают танталон вручную (операция Савиных, короткий пищен выми швами. Винт аппарата отпускают, удан вод).

ляют аппарат. Накладывают дополнительные По мнению В. Е. Петерсона, аппарат более серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в показан в тех случаях, когда патологичен кишке используют для брауновского соустья ские изменения в стенке пищевода создают (рис. 154). Преимуществом аппаратного мен угрозу возникновению осложнений. Он надсен тода является быстрота его выполнения, отн кает мышечную оболочку и накладывает перн сутствие воспалительных изменений в тканях вый аппаратный шов на слизистую оболочку, анастомоза, что снижает опасность возникнон второй Ч на мышечный слой вручную.

вения недостаточности швов анастомоза.

В. Р. Белкин (1962) предложил накладын К недостаткам аппаратного метода отнон вать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок сится меньшая асептичность, большая ригидн с помощью аппарата НЖКА.

153. Пищеводно-кишечные анастомозы.

а Ч по Орру Ч Ханту Ч Накаяме;

б Ч по Пэк-Мак Ниру;

в Ч по Сапожникову Юдину;

г Ч по Казанскому.

154. Пищеводно-кишечный анастомоз с помощью ПКС-25.

Методы восстановления непрерывности жен желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер лудочно-кишечного тракта. Восстановительный,сией двенадцатиперстной кишки.

этап после гастрэктомии включает в себя слен Техника пищеводо-желудочных и пищеводо дующие задачи: 1) создание достаточного тонкокишечных анастомозов разобрана выше.

резервуара, 2) предотвращение рефлюкса Эзофагодуоденоанастомоз применяется ред кишечного и дуоденального содержимого в пин ко, лишь при хорошо подвижной двенадцатин щевод, 3) восстановление по возможности перстной кишке. Такие анастомозы примен дуоденального пассажа.

няли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald, Сложные методы восстановления непрерывн H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду ности желудочно-кишечного тракта, создание частой недостаточности швов анастомоза эзо лискусственного желудка возможны у более фагодуоденостомию большинство хирургов молодых, крепких больных. У пожилых, ослан избегают.

бленных больных показаны наиболее простые Техника наложения шва по Н. Н. Блохину методы.

заключается в следующем: по наружному Восстановление непрерывности желудочно- краю двенадцатиперстной кишки рассекают кишечного тракта после тотальной гастрэктон брюшину и кишку перемещают к средней лин мии и резекции кардии может быть дон нии, шьют непрерывной нитью заднюю губу стигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто- серозно-мышечным швом, затем непрерывным моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо- швом через все слои стенок задних и передних деностомии, 4) кишечной вставки между пин губ анастомозов и снова непрерывный шов щеводом и культей желудка, 5) кишечной серозно-мышечный на переднюю губу анастон вставки между пищеводом и двенадцатиперстн моза (рис. 155).

ной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с форн Идея пластического замещения резецированн мированием резервуара кишки, замещающей ной части желудка участком поперечной ободочной кишки впервые была высказана В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил метон в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni. дику образования лискусственного желудка КбгЫ (1918) впервые предложил вставку из тонкого кишечника, отступя на 25Ч40 см от между пищеводом и культей желудка. В дальн связки Трейца;

петлю тонкой кишки складын нейшем были предложены различные модифин вают в виде двухстволки и соединяют широн кации этого метода (рис. 156). Однако широн ким межкишечным анастомозом. Приводян кого внедрения в практику они не получили. щую петлю пересекают и оба конца кишки Обычно после завершения пищеводно-ки- зашивают наглухо. Образованный резервуар шечного анастомоза накладывают энтеро- соединяют с пищеводом, а проксимальный кон энтероанастомоз по Ру или брауновское сон нец кишки с дистальным по типу конец в бок.

устье шириной в 8Ч10 см, и операция на этом Возможно включение в пищеварение двенадн завершается. Ширина брауновского анастон цатиперстной кишки после пересечения отвон моза, по Б. С. Розанову, не должна превышать дящей петли. Этот способ в последующем мон длины удвоенного поперечника отводящей дифицировали и применяли Ваггауа (1951), кишки. Nakayama предложил накладывать Hunt (1952), Г. Попов (1956), Hays (1953), тонкокишечное соустье в виде бета-анастон Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto моза. (1956) и др. (рис. 158). Ваггауа (1951) расн Однако уже давно было отмечено, что больн полагает свободный отрезок кишки справа и ные, перенесшие полное удаление желудка, анастомозирует его бок в бок с отводящей вынуждены часто питаться и испытывают кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев следующем: пищевод соединяют с отводящей страдают мучительными болями за грудиной петлей конец в конец, ниже накладывают сон вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилакн устье между приводящей и отводящей петлями тики различных расстройств было предложено бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза создать искусственные резервуары пищи. Вперн участком приводящей петли, расположенного вые такую операцию предложил Hoffman выше соустья.

'(1922). Она заключается в наложении широн Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова кого межкишечного соустья длиной 15 см. предложил впередиободочное расположение Об успешном применении этой операции трансплантата. Г. Попов (1956) располагает сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов, лискусственный желудок Ч анастомозирован С. И. Бабичев. Различные модификации этой ные две петли кишки в области соустья и двен операции описали Engel (1945), Day, Cuhna надцатиперстной кишки. Lima Basto (1956) (1953),Mandl (1955) (рис. 157). для образования резервуара сшивает между Разработкой интерпозиции петли тонкой собой две петли кишки на всем протяжении, кишки на место полностью удаленного желудн вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays ка в эксперименте на собаках занимался (1953) для создания лискусственного желудн румынский хирург Balog, который в 1926 г. ка анастомозирует между собой три петли опубликовал свою работу с подробным опин тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял санием методики и техники. Balog выкраивал длинную тонкокишечную вставку, в средней кишечный трансплантат, который располагалн части которой накладывался энтероэнтероана ся антиперистальтически. Оральный конец его стомоз.

ушивали и пищевод соединяли с кишкой кон Reinhoff (1946), Gombkoto (1953), Poth нец в бок. Дистальный конец анастомозиро- (1957) соединяют с пищеводом антиперистальн вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластичен тический сегмент тощей кишки. По мнению ское замещение полностью удаленного желудн Poth, такое расположение тонкой кишки прен ка отрезком тонкой кишки в хирургической пятствует быстрому проваливанию пищи в кин клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит. шечник, что препятствует возникновению демн по Tomoda, 1952), Longmire (1952 Ч операция пинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую Balog Ч Seo). кишку на расстоянии 25Ч30 см от трейцевой 155. Эзофагодуоденоанастомоз по Блохину.

156. Замещение кардии.

а Ч по Керблю;

б Ч по Рутковски Ч Лорта Ч Жакобу;

в Ч по Бонду реки;

г Ч по Сираку;

д Ч по Мак Кеннону;

е Ч по Сому;

ж Ч по Шперлингу;

з Ч по Юдаеву;

и Ч по Эллису.

связки, проксимальный конец соединял с пин абдоминальный отдел пищевода. Производят щеводом конец в конец, а дистальный Ч вшин верхне-срединную лапаротомию с обходом вал ниже трейцевой связки в бок проксимальн мечевидного отростка слева. Сагиттальная ного конца. Gombkoto накладывал анастомоз диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных вклюн между сшитыми между собой петлями прон чает следующие этапы: мобилизацию левой ксимального участка трансплантата и дисталь- доли печени, перевязку нижней диафрагмаль ной петлей по типу бок в бок. При этом ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, двун создается искусственный клапан, препятствуюн стороннюю круротомию, двустороннюю ваго щий забрасыванию пищи в двенадцатиперстн томию.

ную кишку. Hart (1958) предложил антипен Зажимом захватывают треугольную связку ристальтическое включение двенадцатиперстн печени и рассекают ее (рис, 159), подворачин ной кишки в виде лямбда-анастомоза. вают вниз и вправо левую долю печени, где Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета- она удерживается с помощью печеночного нели (1960) предложили использовать при крючка. Вблизи срединной линии прошивают гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной и перевязывают в двух местах нижнюю диан кишки. Метод заключается в пересечении тон фрагмальную вену. Для исключения возн щей кишки и ее брыжейки на расстоянии можности повреждения перикард отслаивают 20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки новокаином, введенным через диафрагму. При проводят через брыжейку поперечноободочной потягивании за наложенные лигатуры на кишки, после чего верхний (проксимальный) диафрагме образуется складка. Пересекают конец соединяют с пищеводом, а нижний (дин нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму стальный) Ч культей двенадцатиперстной кишн рассекают по средней линии на 8Ч10 см кверн ки. С целью предупредить стаз Кирикуце и ху и вниз до пищеводного отверстия (рис. 160).

Урбанович рекомендуют накладывать небольн Круротомию начинают с пересечения пече шой межкишечный анастомоз в месте пен ночно-кардиальной связки, расположенной рекреста петель кишок, ниже мезоколон над правой диафрагмальной ножкой. Надсен (рис. 157,8). Аналогичную методику альфа- кают и отслаивают в противоположные стон анастомоза описали Karnbaum и Schnurr роны брюшину над правой диафрагмальной (1959). ножкой. При пересечении обеих ножек нужно Замещение удаленного желудка участком помнить о близком расположении плевральн поперечной ободочной кишки предложил ных синусов. Справа в трети случаев к пин d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку щеводу прилежит серозная сумка. При налин с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой чии этой сумки отсутствует плевральный син конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба нус. Перед пересечением ножки тупфером анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче- сдвигают в сторону клетчатку вместе с синун ское включение трансплантата из поперечной сом. После этого небольшими порциями перен ободочной кишки при экстирпации желудка секают диафрагмальную ножку, сохраняя ее рекомендовали McCorde и Harper (1955). медиально-задние отделы с проходящими Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt здесь сосудами. Аналогично пересекают левую в 1952 г. в клинике осуществили замещение ножку. Пищевод становится видимым на 5Ч тотально удаленного желудка илеоцекальным 6 см (рис. 161). Выделяют и пересекают блужн углом. В СССР толстокишечную пластику дающие нервы, что еще больше удлиняет пин применяют П. И. Андросов, В. И. Попов, щевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют В, И. Филин, Г. А. Даниелян (рис. 157,11, из окружающих тканей. Дальнейший ход опен 12,13). рации такой, как и при обычной резекции карн дии, с той лишь разницей, что формирование Субтотальная проксимальная резекция жен лудка и кардии абдоминально-медиастиналь- анастомоза производится с вышележащим участком пищевода, расположенным на 5Ч ным доступом по Савиных. Этот доступ прин 6 см выше видимого края опухоли (рис. 162), меняют при раке кардии, переходящим на 159. Операция Савиных. Мобилизация левой доли печени.

160. Операция Савиных. Диафрагмотомия.

162. Операция Савиных. Законченный вид операции.

Комбинированный абдомино-торакальный фрагме и резецирует с частью пищевода доступ при раке кардии и нижней трети пищен (рис. 170). Между дном желудка и пищеводом вода по Осава Ч Гарлоку. Этот доступ являетн накладывают анастомоз.

ся в настоящее время общепринятым. Осава Резекция кардии и нижней трети пищевода и Гарлок вскрывали брюшную полость разн трансторакальным доступом (по Зауэрбруху Ч резом по средней линии или слева парарек- Шалимову). Эта операция производится при тально, от пупка до хряща VII ребра нераспространенных опухолях нижней трети (рис. 163), производили ревизию брюшной пищевода, когда выделение кардии без рассен полости. В операбельных случаях разрез прон чения диафрагмы не представляет больших должали вверх на боковую поверхность грудн трудностей.

ной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную Техника операции следующая. В положен полость вскрывали по седьмому межреберью;

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации