Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ЧАСТНЫЕ МЕТОДИКИ АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Рекомендовано Государственным комитетом Российской Федерации по физической культуре и спорту в качестве учебного пособия для студентов высших и средних ...
-- [ Страница 6 ] --5. Функции тазовых органов:
Нарушения походки или 10 с и быстрее а) чувствительные: ощущение наполнения мочевого пузыря, по эпизодические нарушения равновесия зыва к мочеиспусканию, ощущение прохождения мочи, опорожнения 3 Ходьба без посторонней помощи 20 с и быстрее мочевого пузыря;
и вспомогательных средств б) двигательные: задержка или недержание мочи, парадоксаль ная ишурия;
4 Ходьба с односторонней поддержкой 25 с и быстрее в) позывы к дефекации, ощущение прохождения каловых масс. 5 Ходьба с двусторонней поддержкой 25 с и быстрее Ходьба с односторонней поддержкой Более 25 с 6. Половые рефлексы (наличие приапизма, эрекции).
7. Вегетативная иннервация конечностей (состояние кож 6 Ходьба с двусторонней поддержкой, Более 25 с ных покровов: трофические нарушения, влажность, температура, дер пользование инвалидной коляской мографизм).
7 Несколько шагов с двусторонней Не может 8. Координационные пробы.
поддержкой, пользование инвалидной 9. Поддержание вертикальной позы.
коляской 10. Описание походки: спастическая, паретическая, атактичес 8 Перемещение только в инвалидной кая;
с внешней опорой или без нее (визуальный контроль, ЭМГ коляске, пользуется ею самостоятельно контроль в положении стоя и при ходьбе).
9 Перемещение только в инвалидной Обычно запись невролога включает также краткую оценку адап коляске с внешней помощью тационного статуса пациента: использование инвалидной коляски, умение самостоятельно пересаживаться с коляски на кровать, воз можность самообслуживания.
По степени зависимости реализации локомоторной функции от В отечественной неврологии традиционно используется описа внешней помощи различают 5 функциональных категорий ходьбы тельная характеристика неврологического статуса пациента, тогда как (Holden M. с соавт., 1986) (таб.6.11).
зарубежные школы опираются на использование шкал, балльных си стем оценки и различных опросников. Для оценки локомоторной Таблица 6. функции используют Индекс ходьбы Хаузера (Hauser S., 1983), Функциональные категории ходьбы включающий ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости (Holden M. с соавт., 1986;
Wade D., 1992) от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 6.10).
Категории Потребность во внешней помощи 0 Не способен ходить Пациент не может ходить, либо Таблица 6. Индекс ходьбы Хаузера (по Hauser S., 1983) требуется помощь двух и более человек 1 Зависим, уровень 2 При ходьбе требуется постоянная поддержка одного сопровождающего, который помогает в переносе веса Ходьба без ограничений тела и удержании равновесия Ходьба в полном объеме.
2 Зависим, уровень 1 При ходьбе требуется постоянная или Отмечается утомляемость при периодическая помощь одного спортивных или иных физических сопровождающего в удержании нагрузках равновесия или в координации 11Ч Частные методики адаптивной физической культуры глава Продолжение табл. 6. Помимо двигательных возможностей пациента оценивают его Зависим, нуждается способность к самообслуживанию, обеспечивающую ему независи При ходьбе требуется присмотр в присмотре мость от помощи других людей в быту. Основные виды самообслу (страховка) сопровождающего лица, живания и критерии независимости в их выполнении по S. Katz физически не касающегося пациента (1963) представлены в табл. 6.13А.
Независим при Пациент может ходить самостоятельно ходьбе по ровной по ровной поверхности;
помощь поверхности Таблица 6.13А требуется при ходьбе по наклонной Индекс активности в повседневной жизни плоскости или неровной поверхности, (по Katz S. с соавт., 1963, с изменениями) подъеме по ступенькам Независим Пациент может ходить самостоятельно Баллы Вид самообслуживания без ограничений I. Купание Примечание. Классификация не учитывает применения вспомога тельных средств.
(обтирание губкой, использование душа, ванны) 2* Осуществляет самостоятельно Для характеристики способюсти пациента к поддержанию вер 1* Получает ограниченную помощь (при мытье не более тикальной позы используют специальную шкалу (Babannon R., 1989) одной части тела Ч спина, нога и т.д.) от 0 до 4 баллов. Оценивается способность пациента поддерживать 0 Использует значительную помощь или не моется вертикальную позу в течение 30 с в облегченных (увеличенная II. Одевание площадь опоры) и обычных условиях (табл. 6.12).
(доставание верхней и нижней одежды из шкафов, одевание, застегивание застежек) Таблица 6. 2* Полностью самостоятельно Характеристика устойчивости вертикальной позы 1* Самостоятельно, за исключением завязывания шнурков (по Babannon R., 1989;
Wade D., 1992) 0 Нуждается в помощи либо остается неодетым Характеристика возможности поддержания Градация III. Посещение туалета вертикальной позы (посещение туалета, осуществление дефекации Площадь и мочеиспускания, гигиенические процедуры, одевание) Продолжи опоры тельность 2* Осуществляет самостоятельно Не может стоять 1 Получает помощь при посещении туалета 1 0 Не посещает туалет Способен стоять в стойке Увеличена Менее 30 с ноги врозь* IV. Перемещение 2* Ложится в постель и встает с постели самостоятельно;
Способен стоять в стойке Увеличена Более 30 с ноги врозь садится и встает со стула без внешней помощи. Может использовать трость, канадские палочки Способен стоять в Уменьшена Менее 30 с 1 Ложится в постель и встает с постели самостоятельно, основной стойке** садится и встает со стула с внешней помощью Способен стоять в Уменьшена Более 30 с 0 Не встает с постели основной стойке V. Контроль мочеиспускания и дефекации Примечание. Положение стоп. * на ширине плеч;
** пятки вместе, 2* Полностью контролирует выделительные функции носки врозь 1 В основном контролирует выделительные функции Глава 324 Частные методики адаптивной физической культуры Среди реабилитологов также популярна шкала Бартела (Ин Продолжение табл. 6.1 ЗА декс независимости в повседневной жизнедеятельности). Шкала построена по тому же принципу, что и шкала Катца, но более под 0 Контроль выделительных функций только с внешней робна: помимо перечисленных сфер она включает мобильность Ч помощью, использование катетеризации и клизм либо способность перемещаться по дому, подъем по лестнице, персо наблюдается недержание мочи /кала нальную гигиену и раздельно контроль функции мочеиспускания VI. Питание и дефекации.
2* Самостоятельно принимает пищу 1* Самостоятельно, за исключением помощи при разрезании 6.2. Методы двигательной реабилитации ияса, намазывании масла на хлеб 0 Питание с внешней помощью;
питание частично или 6.2.1 Развитие методов двигательной реабилитации полностью с помощью интубации, или парентеральное Основы отечественной школы реабилитационного лечения и питание методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым (1946). Они Примечание. Пункты, помеченные звездочкой, рассматриваются как включали физическую подготовку, тренировку удержания верти функциональная независимость.
кальной позы и обучение элементарным приемам техники ходь бы. Актуальность создания и широкого внедрения этих методик была На основании независимого осуществления перечисленных бы обусловлена большим числом инвалидов Великой Отечественной товых функдий для каждого пациента устанавливается индекс функ войны, утративших способность к самостоятельному передвижению циональной независимости, обозначаемый буквами латинского алфа в результате огнестрельных ранений и контузий спинного мозга.
вита (табл. 6.13Б).
В дальнейшем методика была дополнена В.М. Угрюмовым (1964), который определил задачи реабилитационного лечения в зависимо Таблица 6.1ЗБ сти от обратимости неврологической симптоматики после осуществ Индекс функциональной независимости ления нейрохирургических операций (декомпрессия СМ) и детали (по Katz S., 1963, с изменениями) зировал методику для пациентов со спастическими и вялыми параплегиями и парапарезами.
Обозначение индекса функциональной независимости На основе обратимости В.М.Угрюмов разделил пациентов на Сфера самэобслуживания А В С D Е F G Н 3 группы: 1) с полным восстановлением проводимости СМ;
2) с час Купание * - - - - тичным восстановлением;
3) без восстановления. В соответствии с Одевание - - - * этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения:
Посещение туалета * - - 1) восстановление утраченных двигательных функций;
2) компенса Перемещение * - ция утраченных функций за счет сохранных;
3) поддержание функци Контроль мочеиспускания онального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение и дефекации * атрофии и вторичных осложнений.
Питание * Одна (любая) из выше- При спастических парапарезах обучение ходьбе проводилось перечисленных функций - - - - в фиксирующих аппаратах с корсетом и иммобилизацией тазобед Сумма сфер ренных, коленных и голеностопных суставов. По мере наращивания независимости 5 4 6 2 1 0 силы мышц спины, живота (образование мышечного корсета) и ног механические корсеты заменяли на полукорсеты и постепенно Примечгние. Индекс функциональной независимости Л присваива- устраняли приспособления, фиксирующие суставы. Сохранившиеся ют при заеисимости в отношении не менее двух функций, если произвольные движения ног усиливали тренировкой, осуществляв пациент не попадает под определения индексов В, D, Е, F.
326 Глава Частные методики адаптивной физической культуры Таблииа 6. шейся как в ходьбе, так и специальными упражнениями силовой Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения направленности. Параллельно обучению и тренировке ходьбы для и функционального состояния пациента пациентов с выраженной спастичностью мышц использовали упраж (то Транквиллитати Т.Н., 1Э65, 1970, 1976;
нения, снижающие спастический синдром и создающие навык луп цитируется по Беляеву В.И., 2001) равления спастикой.
Для пациентов с вялыми плегиями или папарезами в начале обучения также использовали аппараты и жесткие корсеты, обеспе Условия Последовательность № Особенности чивающие опороспособность нижних конечностей. По мере овладе п/п пациентов выполнения выполнения шага ния техникой ходьбы и укрепления паретичных мышц жесткие кор сеты заменяли облегченными и постепенно переходили на ходьбу 1. Установка рук наогсре Анкелозы или^. С опорой на 1.
без фиксирующих аппаратов.
тугоподвижность брусья, на 2. Перенос обеих ног впе Дальнейшее развитие методики обучения ходьбе связано с ра в тазобедренных костылях или ред ботами Т.Н. Транквиллитати (1965, 1970, 1976). Особенностью ме или коленных других опорных 3. Перемещение рук впе тодики было раннее начало реабилитационного лечения Ч гимнас суставах;
приспособлени- ред тические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме невозможность ях 4. Перенос обеих ьог интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укреп раздельного ление мышечного корсета, использовали специальные упражнения Ч выноса ног попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения 1. Перенос левой ноги за Параплегия или На брусьях, 2.
мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса, т.е. мышц, иннерви парапарез;
подвижных счет сокращения м:>ш_ц руемых сегментами СМ выше зоны поражения;
в дальнейшем эти пациент к*ожет за манежах, с спины, тазового пояса и упражнения становились основными и повторялись комплексами по счет подьятия помощью поворота левого плгча несколько раз в день. После укрепления OCHOBHOIX групп мышц за плеча отсрвать костылей, 2. Передвижение левой счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению ногу от пола канадских руки по перекладине, технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся палочек или приподнимание этапов:
трости правого плеча и перенос 1) освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекла правой ноги дины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);
Перекрестный способ Поражение СМ На брусьях, 3.
2) тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или на грудном или подвижных левая рука Ч правая ходунками с четырьмя опорными ножками;
поясничюм манежах, нога:
3) ходьба с опорой на канадские палочки или инвалидную уровнях (вялая с помощью отжимание левой трость по ровной поверхности;
или спастическая костылей, рукой от опорного 4) ходьба с дополнительной опорой по лестнице. приспособления, пэипод параплегия, канадских На начальном, а при необходимости и на последующих этапах парапарез);
палочек или нимание правого n.iet, для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней пациент способен трости отрыв правой ноги о" приподнять ногу пола и перенесение ег плегией использовали жесткие корсеты, шинно-гильзовые аппараты от пола на 3Ч4 см При хорошей вперед Ч те же с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ор и перенести ее, физической движения правой руке? и топедическую обувь. В зависимости от уровня поражения и функци осуществляя подготовке не левой ногой онального состояния пациента применяли три варианта обучения шагательное используются передвижению (табл. 6.14).
движение занятия на брусьях 328 Частные методики адаптивной физической культуры Глава Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного ле- да является наличие минимальной э/ектрической активности. Згня чения был внесен В.И.Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная тия по методикам БОС проводятся стационарно либо амбулаторно им система реабилитации включает группу методик, осуществляе в центрах БОС, 2Ч5 раз в неделю по 15Ч40 мин, длительнссть мых с помощью оригинальных приспособлений: силовую трениров курса 15Ч25 занятий.
ку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в ап травмой спинного мозга Института лирургии НУ. А.В.Вишневского, парате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использовани Института нейрохирурп-и им. Н.Н. Бурденко и Городской клиничес ем специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию па кой больницы № 19 г. Москвы обобдил В.И.Беляев (2001), пред ретичных мышц.
ложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ Алгоритм развития силы мышц на тренажере с блочной систе В качестве цели комплексного вэсстановительного лечения вы мой состоит в следующем: начальные тренировочные упражнения двигается освоение лустойчивой ходьбы, в ее достижении последова для паретичных мышц проводят с противовесами, позволяющими об тельно осуществляются три этапа (табл. 6.15).
легчить мышечное сокращение, по мере увеличения силы мышц про тивовесы уменьшаются, затем проводят занятия без противовесов, Таблица 6. после чего переходят к тренировкам с постепенно возрастающим Алгоритм лечебно-восстановительного процесса больных отягощением. Блочная система с противовесами позволяет дозирова с травмой спинного мозга (по Беляев/ В.И., 2001) но изменять нагрузку, а детально разработанные упражнения обеспе Параллельные лечебно-восстановительные чивают тренировку практически любых мышечных групп. Продол мероприятия жительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для Этапы Лечебно- Реабилитационнэ разных категорий пациентов от 2 до 8 ч, средняя продолжитель- Оздоровительно лече ность курса Ч от 3 мес до года. восстанови- электро- двигательные ния тельные стимуля В конце 1980-х гг. в Москве был создан Центр восстанови циоиные тельного лечения для пациентов с поражением спинного мозга, в котором получили лечение 7 тыс. пациентов, 4,5 тыс. освоили 1. Медикамен- 1. Дыхательная гимна 1. 1. Массаж.
методику самостоятельно. Одновременно была создана система обу 2. Инструментальная тозное и ЭС Ч стика.
чения методистов, налажено производство специального оборудо вибрация. лечение. 2. Пассивная гимнас вания.
2. Противобо- ткка конечностей 3. Гипербарическая В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым (1990) оксигенация левая ЭС разработана и внедрена в производство и медицинскую практику 1. Ортостатичесю-е (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных 1. Пассивное растя- 1. ЭС мышц 2.
физиологических функций с помощью приборов с биологической конечностей. тренировки.
жение мышц.
обратной связью (БОС). Метод основан на регистрации и пред 2. Активная гимна- 2. ЭС мышц 2. Тренировки удер ставлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функ стика со спортивны- спины и жания вертикальной ции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыха- ПОЗЫ ми снарядами живота тельной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных 1.Многока- 1. Специальная подго 1. Гимнастические 3.
мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля товка и обучение тех нальная ЭС упражнения с и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие дли нике ходьбы.
использованием тельно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируе 2. Тренировка ходьбы тренажера с блоч мой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет ной системой с опорными приспо напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц соблениями бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы;
условием использования мето Примечание: ЭС Ч электростилуляция.
Частные методики адаптивной физической культуры и проприоцептивной информации (Афанасенко и др.,1992). Метод На начальном этапе основное внимание уделяется медика оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств при ментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и исполь детском церебральном паэаличе и последствиях спинно-мозговой зование инструментальных методов Ч вибрации и гипербаричес травмы, его корригирующей эффект обусловлен воздействием пото кой оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной ка афферентной информации на центральную нервную систему, в гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей;
широ первую очередь на спинной мозг.
ко используется электростимуляция органов и систем организма В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, сни предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашют жение трофических расстройств).
ной системе (Barbeau H.,1989). С помощью часгичной вертикаль На втором этапе используются пассивные и активные гимнас ной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного под тические упражнения, в том числе со спортивными снарядами;
ак держания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы.
тивно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и Установлено, что спинной мозг человека определе-шым образом рас живота;
проводятся ортостатические тренировки и тренировки удер познает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (грави жания вертикальной позы.
тационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексно создает временную разгрузку безопорной ноги и эблегчает ее пере го лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере нос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной сис с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение тех теме создает облегченные условия для шагания обеих ног Экспери нике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособле ментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса ниями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плеги тела пациента является оптимальной.
ями на сегодня можно считать официально признанной.
Революционным оказалось объединение вертикальной разгруз Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирова ки в подвесной системе и тренирэвок на тредмиле (бегущая дорож ния под руководством А.С. Витензона стал метод искусствен ка), получившее название тредмил-терапии с частичной верти ной коррекции патологической ходьбы. Метод состоит в функ кальной разгрузкой (Stewart J.E. с соавт., 1989;
Wernig A., циональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время Muller S., 1992;
Barbeau H. Rossignol S., 1994;
Wernig A. c ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая соавт, 1995;
Dietz V. с соавт., 1994, 1995, 1993). Для проведения стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация тренировочного занятия парализсванного пациенга помещают в под фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по весную систему, расположенную над тредмилом, вертикальная раз углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не ме грузка обеспечивается механической блочной или пневмосистемой.
нее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения па Справа и слева от пациента располагаются два методиста, пассивно ретичных мышц, корригировать последовательность их включения и осуществляющие шагаьие ног пациента, длительность процедуры продолжительность активности (Витензон А.С, 1998;
Витензон А.С.
составляет 20Ч40 мин В ходе тренировочных занятий пассивное с соавт., 1999;
Миронов Е.М., 1986, 1999, 2000), обеспечивая измене шагание последовательно сменяется пассивно-активным, активным ние стереотипа ходьбы.
с помощью, а затем Ч активным шаганием. Тренирующий эффект Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбуди гредмил-терапии связывают с систематической а<тивацией спиналь мость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществле ных локомоторных генераторов, осуществ/яемой через аффе ния шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и само рентный вход Ч от рецепторов (мышечных, кожных, сустав стоятельного передвижения с внешней поддержкой на расстояние пых) ног, совершающих ритмические движения.
не менее 15 м.
Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным Метод динамической проприоцептивной коррекции раз использованием фармакологической стимуляции локомоторных работан в Институте медико-биологических проблем для компенса возможностей. Использование на фоне инте1сивных тренировок ции гипокинезии в условиях невесомости Он основан на использо на тредмиле препаратов клонкдина и цкпрогептадина (в дозах ниже вании специально сконструированного костюма (Пингвин), 1ерапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спас создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной 332 Частные методики адаптивной физической культуры I лава стью или частично утративших произвольный контроль движений.
тической и усиления локомоторной активности (Fung J. с соавт.,1990).
Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться дли Детальный анализ методов реабилитации, используемых в ве тельное время (до 2Ч3 ч) без признаков утомления, напротив, с дущих реабилитационных центрах Канады и США (Barbeu H., 1998), выраженным эффектом потенциации Ч увеличением амплитуды дви показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тред жений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спа миле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравне стической активности и облегчение произвольных движений у па нию с традиционными методами реабилитации. По данным A. Wernig, проанализировавшим результаты тредмил-терапии более чем у 1200 циентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы.
парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улуч- Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, конт шение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев роля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной мас ухудшения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациен- сы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повыше тов с неполной плегией отмечена многими авторами (A. Wernig, V. ние при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неюлной Dietz, H. Barbeau, V.R. Edgerton и др.), причем при использовании не плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволя только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни.
ющий перевести 70% пациентов из категории полная плегия в Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у паци разряд неполная.
ентов с полной плегией.
Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомотэрных Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х центров (Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шаго гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспасти- подобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, ческое средство (Лившиц Л.Я.,1976;
Лившиц А.В, 1990), с 1984 эпи- имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в голоже дуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двига нии пациента лежа на спине или в вертикальном положении в под тельной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИ весной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются фтизиопульмонологии под руководством Ю.Т. Шапкова и А.Е. Гар после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем за буза, с 1993 под патронажем К.Н.Коваленко началось использо нятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10Ч.5 мин.
вание ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание ме Метод основан на наличии онтогенетически древних связей тода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т. и др.,1995;
между шейным и пояснлчным утолщениями спинного мозга челове Шапкова Е.Ю. и др.,1996).
ка, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних ко Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных нечностей, аналогично координации передних и задних конечностей движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного обо локомоторной зоны поясничного утолщения. Процедуры осуществ- рудования и исключительно эффективен для пациентов с плггиями, ляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную само облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания верти- стоятельную двигательную активность.
кальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбира Таким образом, к настоящему времени отечественными и зару ются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: пооче бежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал редности движений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плеги процедуры 40Ч180 мин, средняя продолжительность курса 2,5Ч ями. Существующие методы можно условно разделить на тради мес, при необходимости используются повторные курсы ЭССМ с ин ционные, включающие массаж, лечение положением, пассивные и тервалом 6Ч9 мес, для хронически парализованных пациентов воз активные движения ног, активные упражнения для сохранных мы можна хроническая электростимуляция с использованием импланти шечных групп, ходьбу с дополнительной опорой;
дополнительные руемого подкожно радиочастотного микростимулятора.
технические методы Ч оксибаротерапия, инструментальная виб Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызы- рация, электростимуляция паретичных мышц;
тренажерные мето вать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные ды Ч велотренажер, тренажер для тренировки вертикальней позы, к естественным,шагоподобные движения ног у пациентов, полно- тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной 1'лава связи и т.д.;
специальные методы стимуляции локомоторной активности, включающие программируемую электростимуляцию жения в суставах являются профилактикой контрактур;
пассивные мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, трениров диижения при полных плегиях используют для предотвращения про ку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных лежней;
ранняя вертикализация пациента является профилактикой возможностей, инициацию локомоторной активности естественной развития остеопороза и т.д.
проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного 3. Специальные упражнения, воздействующие на двигатель мозга.
ный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях являет ся отсутствие управляемости, при неполных Ч снижение силы мышц.
6.2.2 Традиционные методы В соответствии с этим все упражнения, направленные на восста новление управляемости и развитие силы паретичных мышц, рас Лечебная гимнастика сматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефек Гимнастическими, по определению В.П. Правосудова (1980), на тов, например контрактур, упражнения для восстановления зываются упражнения, характеризующиеся искусственным сочетани подвижности в суставах становятся специальными.
ем движений и выполняемые из определенных исходных положений Специальные упражнения могут включать упражнения с отяго с точно определенными траекторией, амплитудой и скоростью.
щением (преодоление сопротивления методиста, использоваьие эс Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам: пандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, степпер, тренажер с блочной системой), упражнения о анатомическому Ч упражнения для мышц спины, конечнос с биологической обратной связью для развития статических и дина тей и т.д.;
мических напряжений.
о методической направленности Ч для развития мышечной При спастических нижних парапарезах ведущим двигательным силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.;
между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом слу й характеру работы мышц Ч статические и динамические;
чае специальными также будут упражнения на расслабление мышц в характеру активности Ч активные упражнения (выполняе и формирование координации между мышцами Ч функциональны мые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые ми антагонистами.
пациентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые мето дистом).
Организация, продолжительность и формы По характеру решаемых задач физические упражнения, приме проведения занятий няемые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разде лить на три группы. Комплекс лечебной гимнастики назначают в соответствии с Диагнозом, возрастом и функциональными возможностями ребенка;
1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они по мере освоения упражнений комплекс расширяется за счет вклю включают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечи чения новых упражнений специальной направленности и увеличе вающие доступный уровень двигательной активности и тренировку ния числа их повторений. В условиях стационара занятия проводят сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
ся преимущественно индивидуально, в палате или в кабинете 2. Упражнения профилактической направленности. Вклю реабилитации (предпочтительно). Продолжительность и место гим чают активные и пассивные движения, используемые для профи настических упражнений в режиме дня могут сильно варьировать лактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимна в зависимости от содержания и распорядка других реабилитацион стики в остром периоде травматической болезни являются ных мероприятий. В ряде случаев упражнения специальной направ профилактикой застойных пневмоний. Позднее, в промежуточном ленности выделяют в отдельную процедуру (занятие в кабинете периоде, упражнения с акцентированным дыханием используются БОС или на тренажерах проводят в соответствии с расписгнием).
для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики сни Обычно занятия с методистом продолжительностью около 40 мин жения дыхательного объема. Пассивные и пассивно-активные дви проводят один раз в день, в первой половине дня Рекомендуется проведение второго занятия полной длительности (60Ч90 мин) в 336 Частные методики адаптивной физической культуры Глава вечернее время с методистом либо родителями пациента и повторе Таблица 6. ние основных упражнений комплекса 4Ч6 раз в течение дня (по Дыхательные упражнения в остром периоде 12Ч15 мин).
травматической болезни Пациенты с плегиями, как правило, не способны к самостоя (по Найдину В.Л., 1972, с изменениями) тельной интенсивной двигательной активности, поэтому увеличе ние нагрузки обеспечивается увеличением продолжительности при Характер № Исходное Методические приемы умеренной интенсивности занятия. Психофизические особенности п/п положение упражнения детского возраста (быстрая утомляемость, невозможность продол жительной концентрации внимания, неприятие длительной монотон Методист стоит сбску от па 1. Лежа на Пассивное ной деятельности) диктуют необходимость частой перемены дея циента, руки на грудной клет спине тельности и использования в занятиях игр или элементов игры.
ке, пассивно следуют за экс V Например, ребенок 3Ч5 лет выполнит поочередное сгибание ног курсией грудной клетки в более эффективно, если при этом будет катать мишку и зайчика ритме дыхания больного. Во (кукол, машинки разных моделей и др.), закрепленных в области время выдоха методист произ коленных или голеностопных суставов, устраивать между ними со водит вибрирующее сдавление ревнования и т д грудной клетки с постепен ным увеличением усилия.
Эмоционально более насыщенными являются групповые заня При вдохе методист оказыва тия, на которых 4Ч6 пациентов объединяют по возрасту либо ет легкое сопротивление рас двигательным возможностям;
при этом для каждого ребенка с ширению грудной клетки.
полной плегией или глубоким парапарезом (либо младшего воз Место приложения рук изме раста) и для детей с тетрапарезами необходим сопровождающий няют через 2Ч3 дыхательных (родственники или персонал), обеспечивающий индивидуальную цикла (участки грудной клет помощь и страховку. Исключительно важными условиями успеш ки, область реберного угла, жи ности групповых занятий являются наличие в группе положи вота). Форсирован-юе дыха тельного лидера, настроенность детей и их родителей на позитив ние (6Ч7 циклов) чередуют ные сдвиги, поощрение любых успехов. Положительный пример, с обычным (4Ч5 циклов), за совместные игры, здоровая соревновательность и доброжелатель тем упражнение повторяют ная обстановка позволяют проводить длительные занятия без эмо ционального утомления. Хорошим фоном для занятий является То же Пассивно- То же упражнение, с активной 2.
музыкальное сопровождение. помощью пациента: форсиро активное вание выдоха втягиванием Место проведения занятий должно быть оборудовано теплым мышц живота, вдоха Ч выпя напольным покрытием (жесткие маты, татами) либо полом с подо чиванием брюшных мышц гревом. Во время занятий детям с нарушениями функций тазовых Методист рукой оиксирует Лежа на спи- Активно органов рекомендуется использовать памперсы, а на случай срочно- 3.
верхнюю часть пргвой поло не, наклон ту- пассивное.
го переодевания в кабинете (зале) необходимо иметь ширму.
вины грудной клет<и, оказы ловища влево Преимуще Ниже представлены комплексы упражнений, предложенные раз вая на вдохе сопротивление либо на ле- ственная ными авторами для занятий на разных этапах травматической бо расширению грудной клетки, вом боку, под вентиляция лезни при разных уровнях поражения спинного мозга (табл. 6.16Ч на вдохе Ч вибрирующим 6.20). нижней час- нижней доли движением увеличивая его тью грудной правого легкого амплитуду. Пациенг на вдохе клетки Ч ва выпячивает мышцы живота лик Глава 338 Частные методики адаптивной физической культуры Таблица 6 Продолжение табл. 6. Комплекс упражнений при травме шейного отдела позвоночника, ранний период (диафрагма опускается) и одно (по Епифанову В А, 1987, с изменениями) временно расширяет грудную клетку, преодолевая сопротивле Методика Исходное ние руки методиста, на выдохе Упражнения втягивает мышцы живота (ди афрагма поднимается). После Дозировка:
Диафрагмальное дыхание Лежа 7Ч8 упражнений Ч 1,5 мин на спине Тыльное и подошвенное сгиба- упражнения выпол произвольного дыхания, затем ние стоп няются по 4Ч6 раз упражнение повторяют Сжимание и разжимание паль- Темп выполнения 4. Лежа на спи- Активно- Методист рукой фиксирует цев кисти медленный не, наклон ту- пассивное верхнюю часть правой поло Круговые движения стопами ловища впра- Преимуще- вины грудной клетки, в ос Сгибание и разгибание рук в во либо на ственная тальном методика та же, что локтевых суставах правом боку, вентиляция в предыдущем упражнении Попеременное сгибание ног в под нижней нижней доли коленных суставах частью груд- левого легкого ной клетки Ч Не отрывать пятку Диафрагмальное дыхание валик Сгибание и разгибание в луче- от горизонтальной запястных суставах поверхности 5. Лежа на ле- Активно- Методист одной рукой сверху Попеременное отведение и при вом боку, под пассивное. фиксирует средненижнюю об ведение правой и левой ног нижней ча- Преимуще- ласть половины грудной клет Круговые движения в лучеза стью грудной ственная ки, в другой рукой оказывает пястных суставах клетки Ч ва- вентиляция дозированное сопротивление Диафрагмальное дыхание лик верхней доли верхней области грудной клет правого легкого ки с этой же стороны во вре мя вдоха 6. Лежа на пра- Активно- Та же, что в предыдущем Таблица 6. вом боку, под пассивное. упражнении нижней ча- Преимуще- Комплекс упражнений при травме нижнегрудного и стью грудной ственная поясничного отделов позвоночника, ранний период клетки Ч ва- вентиляция (по Кукушкиной Т.Н с соавт., 1981, с изменениями) лик верхней доли Дозировка, левого легкого № методические п/п Упражнения 7. Лежа на спи- Активное На вдохе пациент поднимает приемы не, кисти рук над головой сцепленные в сцеплены замок руки, на выдохе опус Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль туловища в замок на кает в исходное положение животе Тыльное сгибание в голеностопных суста- 10Ч12 раз 1.
вах и рук в локтевых суставах со сжима нием пальцев в кулак Продолжение табл. 6. Продолжение табл. 6. 2.
Поочередное сгибание правой и левой но:' 6Ч7 раз в коленных и тазобедренных суставах без 13.
И п.Ч упор на предплечьях. Опираясь на 6Ч8 раз каждой ногой отрыва от горизонтальной поверхности кисти и предплечья, поднять голову и пле 3. Поднимание рук вверх в координации с чи, удержаться в этом положении, затем 4Ч5 раз опуститься дыханием (руки вверх Ч вдох, вниз Ч каждой рукой выдох) 14.
Согнуть ногу в коленном суставе, стопа в 6Ч8 раз 4. положении тыльного сгибания, поднять ногу, каждэй ногой Отведение ноги в сторону с последующим 4Ч5 раз разогнуть приведением (по скользящей поверхности каждой ногой без отрыва пятки, с отрывом пятки, по обыч 15.
И п.Ч руки к плечам. Приподнять плечи, Стопы в поло- 5Ч6 раз ной поверхности, с легким отягощением) голову и верхнюю часть туловища. Соеди жении тыльного нив лопатки, удержаться в этом положе сгибания нии 5.
И.п.Ч ноги согнуты в коленях, упор на локтях и стопах. Поднимание таза Ч вдох, 16.
Приподнять выпрямленную ногу назад, 6Ч7 раз 4Ч5 раз опускание Ч выдох отвести в сторону, вернуться в исходное каждой ногой 6 положение И.п.Ч ноги согнуты в коленях, упор сто пами о поверхность. Поднимание одной ноги 17. Поворот на спину на носок с одновременным опусканием вто- 12Ч16 раз рой на пятку Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль туловища 7.
И.п.Ч руки согнуты в локтях, ноги разо 6Ч7 раз 18. Глубокое дыхание 30 с гнуты. Прогнуться в грудном отделе позво ночника, не поднимая таза с опорой на лок 19.
Поочередное сгибание рук в локтевом сус- 12Ч16 раз ти, голову, плечи, удержаться в этом таве с одновременным тыльным сгибани- (выполнять с положении, затем опуститься ем разноименной стопы усилием) 8.
Поднять руки к плечам, развести локти, 20. Поднимание выпрямленных рук вверх Ч 6Ч7 раз 6Ч8 раз соединив лопатки Ч вдох, опустить Ч вдох, опускание Ч выдох выдох Упражнения для статического напряжения мышц спины 9.
Поднять выпрямленную ногу до угла 45, 2Ч3 раза каж Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль ггуловища стопа в положении тыльного сгибания, на дой ногой. Дыха писать в воздухе цифры 1Ч3 (5), вернуть ние равномерное 21.
ся в и.п. И п. Ч ноги согнуты в тазобедренных и 3Ч4 раза коленных суставах, упор на стопы, руки со 10.
Глубокое дыхание 30 с стороны. Прогнуться в грудном отделе по 11.
Поворот на живот звоночника, не отрывая таза. Удерживаясь в этом положении, выполнить круговые дви жения руками Исходнoe положение Ч лежа на животе, руки вдоль туловища 22.
Прогнуться, приподнимая таз, с опорой на 3Ч4 раза 12.
Поочередное сгибание ног в коленных су 10Ч12 раз голову, руки и пятки Удержаться в этом ставах с одновременным тыльным сгиба положении нием стоп Частные методики адаптивной физической культуры Глава Продолжение табл. 6. Продолжение табл. 6. 8Ч10 раз Сгибание в коленных и тазобедренных су Исходное положение Ч лежа на животе, руки вдоль туловища 3.
стгвах в координации (пассивное, пассив но-активное) с движениями рук:
И.п.Ч руки сцеплены в замок сзади. 2Ч4 раза 23.
1Ч2 Ч правая рука вверх, сгибанре Прогнуться в грудном отделе, удержаться правой ноги;
в этом положении 3Ч4 Ч рука вниз, разгибание;
Приподнять выпрямленную ногу назад, удер- 4 раза 24. 5Ч6 Ч левая рука вверх, сгибание левой жаться в этом положении ноги;
7Ч8 Ч левая рука вниз, разгибание Упражнение 24 выполнить двумя ногами 25.
одновременно 8Ч10 раз 1о же упражнение с перекрестной коорди 4.
В том же положении имитация движений 20Ч30 нацией (правая рука Ч левая нога) 26.
стиля кроль ногами 6Ч8 раз движений Сгибание кистей рук (активное) и стоп 5.
И.п.Ч руки к плечам. Круговые движения 6Ч8 раз 27. (пассивно-активное) в плечевых суставах, одновременно с про- 6Ч8 раз Сгибание пальцев рук (активное) и ног 6.
гибом в позвоночнике (пассивно-активное) И.п.Ч руки опущены с постели. Прогнуть- 2Ч3 раза 28. 20 с Шевеление пальцами рук (активное) и ног 7.
ся назад, разведя руки в стороны, соединяя лопатки, удержаться в этом положении 6Ч8 раз Сгибание и отведение ног (пассивно-активное):
8.
каждой 1Ч2 Ч согнуть ногу, 3Ч4 Ч разогнуть, Таблица 6.19 ногой 5Чб Ч отвести, 7Ч8 Ч привести.
Комплекс лечебной гимнастики при спастических То же упражнение другой ногой нижних параплегиях (поражение верхнегрудного отдела И.п.Ч ноги согнуты в коленных и тазо 9.
позвоночника), ранний и промежуточный периоды бедренных суставах, стопы в упоре о по (методист Шилова Е.М.) стель. Удержание согнутых ног (пэотиво действие их разгибанию) Дозировка, № 3Ч4 раза И.п.Ч то же. Удержание согнутых ног Е методические 10.
Упражнения п/п положении приведения (противодействие приемы отведению).
То же задание с удержанием мяча между Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль туловища колгней.
1. Поднимание рук вверх в координации с И.пЧ то же. Разведение коленей с пре- 3Ч4 раза 6Ч8 раз дыханием и пассивными движениями стоп одолением сопротивления, оказываемого (руки вверх, тыльное сгибание стоп Ч вдох;
метэдистом руки вниз, подошвенное сгибание Ч выдох). 8Ч12 циклов И.п Ч лежа на спине, руки на животе 2. Тоническое напряжение мышц правой, за- 4Ч6 раз Диафрагмальное дыхание тем левой ноги. Выполняется по команде каждой ногой 4Ч5 раз 13. Отведение выпрямленных ног в сторону методиста прижать ногу к постели с в каждую скользя по поверхности (с помощью):
внешней помощью (рука методиста надав 1Ч2 Ч отвести левую, 3Ч4 Ч и.п., 5Ч6 -- сторону ливает на колено сверху) отвести правую, 7Ч8 Ч и.п.
Частные методики адаптивной физической культуры лава Продолжение табл. 6. Продолжение табл. 6. 14.
Поочередное поднимание выпрямленных Исходное положение Ч лежа на живоге, 4Ч5 раз 26.
ног (с помощью): 1Ч2 Ч поднять левую левая нога согнута в коленном суставе.
каждой ногой 3Ч4 Ч и.п., 5Ч6 Ч поднять правую, 7Ч8 Ч Удержание ноги в согнутом положении. То и.п. То же упражнение с движениями рук же другой ногой в диагональной координации 4Ч5 раз в Поочередное отведение ног, скользя по по 27.
каждую сторону 15. Поворот на бок (поворот бревнышком) верхности (с помоцью) 16. И.п. Ч лежа на левом боку, левая рука под И.п Ч руки вверх. Приподнимание рук и 6Ч8 раз 6Ч8 раз 28.
головой, хват правой о край кровати. От- ног (с помощью методиста: 1Ч4 Ч удер ведение правой ноги (пассивно-активное):
жание, 5Ч8 л- расслабление) 1Ч2 поднять ногу, 3Ч4 Ч удерживать, 3Ч4 раза И.п.Ч руки согнуты в локтях, ладони в 29.
5Ч6 Ч и.п.
упоре. Приподнять плечи, голову и верхнюю 17.
И.п.Ч то же. Сгибание Ч разгибание пра- часть туловища: 1Ч2 удержаться в этом 6Ч8 раз вой ноги (пассивно-активное): 1Ч2 согнуть положении 3Ч4, и.п. Ч 5Ч ногу, 3Ч4 Ч разгибать, преодолевая сопро 10Ч12 раз Попеременные движения руками вверх-вниз 30.
тивление методиста, 5Ч6 Ч и.п.
10Ч12 раз И.п.Ч руки в стороны, пальцы сжаты в То же упражнение со взмахом руки при 31.
кулак. Приподнять туловище, выполнять сгибании руками круговые движения 18. Поворот на спину, затем Ч на правый бок Подъем на четвереньки (с помощью) 19. Упражнение 16, левой ногой 6Ч8 раз Исходное положение Ч стоя на четвереньках 20. Упражнение 17, левой ногой 6Ч8 раз И п.Ч лежа на спине. Поочередное на 21.
3Ч4 раза 5Ч6 раз 33. Поочередное отведение правой и левой руки давливание стопами на руку инструкто каждой рукой в сторону ра: 1Ч4 Ч напряжение мышц ног, 5Ч8 Ч расслабление 4Ч6 раз 34. 1Ч2 Ч сед на пятках, не отрывая руь от пола, 3Ч4 Ч вернуться в и.п 22. Имитация ходьбы (поочередное сгибание Ч 10Ч12раз 8Ч12 раз разгибание ног, пассивно-активное): 1 Ч 35. Имитация ходьбы на месте Ч перенос веса согнуть правую, 2 Ч разогнуть, 3 Ч со- тела с правой ноги на левую и обратно гнуть левую, 4 Ч разогнуть.
36. Ходьба на четвереньках (с помощью Ч под- 2Ч4 раза То же в координации с движениями рук (вдоль кровати) держка под живот, выталкизание ног) 23. И.п. Ч лежа на спине, руки на животе.
8Ч12 циклов 37. Из положения стоя на четвеоеньках поднять Диафрагмальное дыхание ся в положение стоя на коленях с опорой о спинку кровати Исходное положение Ч лежа на животе, руки вдоль туловища 10Ч12 эаз 38. Перенос веса тела с правой ноги на левую и обратно 24. Дыхательные упражнения:
6Ч8 раз руки назад Ч вдох, опустить Ч выдох Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль туловища 25. Поочередное сгибание и разгибание ног в 10Ч12 раз 5Ч6 раз Диафрагмальное дыхание коленных суставах (с помощью) 39.
Частные методики адаптивной физической культуры Глава Продолжение табл. 6. Продолжение табл. 6, 40.
Руки вверх, тыльное сгибание стопы Ч 4Ч5 раз 4Ч5 раз Приподнять ногу, согнуть в колене, перене 11.
вдох;
опустить руки, расслабиться Ч выдох каждой ногой.
си через вторую ногу, косьуться поверхно 41. Туловище остает Поочередное тыльное и подошвенное сги :ти постели (мата) 10Ч12 раз бание стоп ся неподвижным 42. 3Ч4 раза Свободное дыхание Поочередное надавливание столами на руку 30Ч40 с 12.
[нструктора: 1Ч4 Ч напряжение мышц ног, iЧ8 Ч расслабление Таблица 6.20 3Ч4 раза Поднимание рук вверх в координации с 13.
Комплекс лечебной гимнастики при позвоночно-спинно [ыханием (руки вверх Ч вдох, вниз Ч выдох) мозговой травме нижнегрудного и поясничного отделов 3Ч4 раза Поочередное надавливание стопами на руку 14.
позвоночника в промежуточном периоде инструктора: 1Ч4 Ч напряжение мышц ног, (по Мошкову В.Н., 1984, с изменениями) 8 Чрасслабление № 12Ч16 раз И.п.Ч правая нога пришад-ята и согнута в Дозировка, 15.
п/п Упражнения колене, левая выпрямлена. Велосипед од методические приемы ной ногой. То же левой ногой, упор на пред плечьях. Опираясь на кисти и предплечья Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль туловища поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься 1.
Поднимание рук вверх в координации с 4Ч5 раз 7Ч8 раз дыханием (руки вверх Ч вдох, вниз Ч Диафрагмальное дыхание выдох) 5Ч6 раз Приподнимание таза, с опорой на лопатки и _ iЧ2, 3Ч4 Ч расслабление Свободно пошевелить пальцами рук и ног стопы 4Ч5 раз И.п.Ч ноги выпрямлены, между стопами Ч Тыльное и подошвенное сгибание стоп Хi.
8Ч10 раз мяч: 1Ч4 Ч сжать мяч, напрягая мышцы Круговые движения стопами 8 раз в ног, 5Ч8 Ч расслабиться каждую сторс 3Ч4 раза Поочередное сгибание ног в коленных и И.п.Ч ноги на ширине плеч. Ротация стоп каждой ногой оЧй раз тазобедренных суставах: 1 Ч согнуть ногу, кнутриЧ кнаружи 2 Ч поставить ее на носок, 3 Ч опустить 6.
И.п.Ч ноги согнуты в коленях. Поочеред на пятку, 4 Ч разогнуть ногу 5Ч6 раз ное отведение ног И.п.Ч ноги выпрямлены, мяч между коле- 4Ч5 раз Смена положения рук: правая вверх, левая нями. 1Ч4 Ч сжать мяч, напрягая мышцы 10Ч12 раз вниз ног, 5Ч8 Ч расслабиться 8. И.п.Ч руки вверх. На счет 1Ч4 Ч потя- 5Ч6 раз Диафрагмальное дыхание 4Ч5 раз нуться руками вверх, пальцы ног на себя;
Исходное положение Ч лежа на животе, руки вдоль туловища 5Ч8 Ч расслабиться 9. 16Ч20 раз Отведение выпрямленных ног в сторону, Поочередное сгибание и разгибание ног в Ч5 раз в 22.
скользя по поверхности коленных суставах аждую сторон} 0. 6 раз Поочередное поднимание выпрямленных Поочередное отведение ног (скользя по по Ч5 раз 23.
каждой ногой ног до угла 45 верхности) аждой ногой Глава Продолжение табл. 6. Продолжение табл. 6.. И.п.Ч руки вверх. 1Ч4 Ч прогнутьс я 6Ч8 раз 5Ч6 раз Сед на пятках, не этрывая рук от пола Ч 37.
назад, приподняв верхнюю часть туловища 1Ч2, 3Ч4 Ч вернуться в и.п.
5Ч8 Ч расслабиться 7Ч8 раз Упражнение Кошечка 38.
И.п.Ч руки согнуты в локтях с onopoii 4Ч5 раз ладонями о поверхность Исходное положение Ч лежа на спине, руки вдоль туловища 26 И.п.Ч руки вверх. Приподнимание рук и ног 6Ч8 раз 5Ч6 раз Диафрагмальное дыхание 39.
14 Ч удержание, 5Ч8 Ч расслабление Руки вверх, носки на себя Ч вдох;
4Ч5 раз 40.
27.
Попеременные движения руками вверх Ч 10--12 раз опустить руки^ расслабиться Ч выдох вниз 10Ч12 раз Поочередное тыльное и подошвенное 41.
28.
И.п.Ч руки согнуты в локтях, ладони в 3Ч4 раза сгибание стоп упоре о пол. Приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопат- Руки вверх Ч вдох;
вниз Ч выдох 42.
ки, удержаться в этом положении Ч 1Ч4, 30Ч40 с Свободное дыхание 43.
расслабиться Ч 5Ч Лечебный массаж Ч метод механического воздействия на по 29.
Выпрямить ноги, опираясь на носки и отры 3Ч4 раза верхностные ткани тела человека, производимого руками массажиста вая колени от пола, напрячь ягодицы Ч 1Ч4, 5Ч8 Ч расслабить мышцы в виде определенных приемов либо специальными массажными ап паратами. При воздействии массажа улучшается кровообращение и 30.
И.п.Ч руки в стороны. Приподнять руки и 5Ч6 раз лимфообращение в мышцах, суставах и окружающих их тканях;
улуч голову от пола, слегка прогнуться. 1Ч4 Ч шается возбудимость и сократимость мышц;
механическое воздей удержание, 5Ч8 Ч расслабление ствие на рецепторный аппарат мышц вызывает потоки афферентной 31.
Упражнение 30 с отягощением Ч гантеля 3Ч4 раза импульсации к спинном/ мозгу, оказывая на него стимулирующее ми в руках воздействие.
32.
И.п.Ч руки в стороны, пальцы сжаты в Пациентам с плегиями массаж назначают с целью компенсации 8Ч10 раз кулак. Приподнять туловище, выполнить в каждую гиподинамии, предотвращения атрофии паретичных мышц, улучшения руками круговые движения сторону трофических и обменные процессов в тканях, специальной задачей массажа является снижение тонуса мышц при спастических и повы Исходное положение Ч стоя на четвереньках шение при вялых параличах. Для больных с плегиями рекомендуют 33.
Поочередное отведение правой и левой руки 8Ч10 раз классический, сегментарный и точечный массаж.
в сторону каждой рукой Лечебный массаж ьачинают с плегированных конечностей, за 34. Маховые движения ногой назад 8 раз тем переходят на массаж спины, груди и живота. Технические при каждой ногой емы лечебного массажа осуществляют в обычной последовательно ЗЬ. Разогнуть правую ногу, скользя носком по сти: поглаживание, растиэание, разминание, поколачивание и вибрация 4Ч5 раз товерхности пола, присесть на правую пят {Тюрин A.M., 1995;
Васечкин В.И., 1997), но методика их проведе каждой ногой <у Ч 1Ч4, вернуться в и.п.Ч 5Ч8. То же ния при вялой и спастической плегиях существенно различаются j 1евой ногой (табл. 6.21). При спастических плегиях используют поглаживание, 36. 1Иаховое движение ногой назад с подняти крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, ем разноименной руки вверх: 1Ч4 Ч удер- 3Ч4 раза затем воздействуют на сегментарные зоны. Точечный массаж по тор каждой ногой > кание, 5Ч8 Ч и.п.
мозной методике используют в конце сеанса массажа либо как от дельную процедуру. Топография точек, рекомендуемых для расслаб Глава Частные методики адаптивной физической культуры саж используется преимущественно для коррекции тонуса мышц ления мышц, детально описана Добровольским В.К. с соавт. (1986).
Необходимость в массаже у пациентов с парезами сохраняется дли Массаж проводят курсами по 20Ч30 процедур с перерывами.
тельное время, у пациентов с полной плегией она практически по При вялой плегии используют интенсивное растирание, глубо стоянна, в связи с чем целесообразно обучать основным приемам кое разминание, поколачивание, воздействие на сегментарные зоны.
массажа родственников пациента.
Завершают процедуру элементами точечного массажа по тонизирую щему типу. Массаж должен быть умеренным и непродолжительным, 6.2.3 Дополнительные технические методы но проводиться часто (до нескольких раз в день) длительными кур сами с короткими перерывами. Гипербарическая оксигенация (оксибаротерапия) Ч лече ние в барокамере с повышенным давлением. Лечебное действие метода основано на восстановлении напряжения кислорода (РО2) в Таблица 6. ишемизированной ткани мозга и мышцах, т.е. направлено одновре Методика проведения массажа при вялой менно на устранение причин ишемических нарушений и их проявле и спастической плегиях ния. Процедуры проводятся при 1,2Ч2 ата в баракамерах различ ных типов (ОКА-МТ и БЛКС-301 и др.);
лечебный курс составляет Спастическая плегия Вялая плегия 8Ч15 сеансов по 40Ч60 мин в зависимости от проявлений лечеб Задачи;
1. Компенсация гиподинамии, предотвращение ного эффекта и физического состояния пациента.
общие атрофии мышц Эффект оксибаротерапии проявляется после 3Ч5 процедур в 2. Улучшение трофических и обменных процессов виде усиления электрической активности в паретичных мышцах (дан в тканях, улучшение оттока лимфы ные ЭМГ), появлении минимальных произвольных движений ниж 3 Стимуляция перестальтики кишечника них конечностей (в большинстве случаев Ч движения пальцев ног), при наличии произвольных движений Ч увеличении их амплитуды.
специальные Расслабление спастичных Повышение тонуса Использование оксибаротерапии значительно ускоряет процесс за мышц мышц живления трофических пролежней: отторжение гнойно-некротичес ких масс наблюдается после 5Ч6 сеанса, одновременно с очищени Классический (поглажива Виды Классический (интен ем раны наблюдается активный гроцесс грануляции с последующей ние, потряхивание, неглубо массажа сивное растирание, эпитализацией. В ходе оксибаротерапии отмечается улучшение фи кое разминание) глубокое разминание) зического самочувствия пациентов, проявляющееся в улучше!-ии ап Сегментарный Сегментарный петита, нормализации сна, устранении депрессивного состояния (Бе ляев В.И., 2001, Мосенцев Н.Ф., 1995).
Точечный (по тормозной Точечный (по тонизи Инструментальная вибрация Ч приложение к мышцам или методике) рующей методике) сухожилиям вибровоздействий различной частоты (20Ч250 Гц), ам Длительность Курсами по 20Ч30 проце Длительными курсами плитуды (0,9Ч3 мм) и продолжительности с терапевтической це дур с перерывами с короткими переры лью (табл. 6.22) Метод основан на неинвазивной стимуляции мы вами шечных и кожных афферентов, раздражение которых рефлекторно влияет на состояние спинного мозга и мышц. Стимуляцию осуще ствляют в непрерывном режиме или с чередованием периодов ак При плегиях обоих типов для стимуляции перестальтики ки тивности и покоя (например, 3 мин стимуляция Ч 3 мин покой), шечника используют круговые поглаживания живота;
движения вы продолжительность процедуры 12Ч15 мин. Клинический эффект ме полняют в одном направлении (по часовой стрелке) с легким на тода основан на тоническом и фазическом вибрационных рефлексах давливанием (рефлекторной активации тонических либо фазических мышечных Применение массажа для компенсации гиподинамии исключи волокон), вызываемых при разной частоте стимуляции. Помимо на тельно важно в период полного отсутствия самостоятельных движе пряжения в стимулируемой мышце, вибростимуляция может вызвать ний, при появлении самостоятельной двигательной активности мас Частные методики адаптивной физической культуры Глава активность в мышце-антагонисте (эффект переключения). После пре Инструментальная вибрация, используемая в качестве аппарат кращения вибровоздействий наблюдается эффект облегчения произ ного массажа, по вызываемому эффекту сопоставима с приемами вольных движений, обусловленный, вероятно, изменением состояния ручного массажа Ч поглаживанием, растиранием, разминанием (Тю спинного мозга. Кроме того, вибрационное воздействие на мынцы и рин А.М., 1995).
сухожилия имеет противоболевой и противоспастический эффекты.
Лечебная электростимуляция Методы электростимуляции разнообразны и широко использу Таблица 6. ются на разных этапах реабилитационного лечения пациентов с Клиническое использование инструментальной вибрации миелопатиями По направленности процедур различают следующие (по Беляеву В.И., 2001) виды ЭС:
Хф- направленная на восстановление двигательной функции;
Направленность Параметры Авторы Эффект -ф* восстановление урологических функций;
воздействия стимуляции -ф- стимуляция дыхания (диафрагмы);
Активирующая Eklund G.
8Ч150 Гц Рефлекторное сокра -ф- противоболевая;
с соавт., 1971;
1 мм щение стимулируе -ф- противоспастическая;
Homma S, мых мышц.
-ф- направленная на активизацию трофических процессов 1973;
Повышение тонуса По инвазивности различают неинвазивные методы с накож Bishop В, мышц.
ным приложениием ЭС и инвазивные, осуществляемые через элект 1975;
Увеличение объема и Dimitrijevic M, роды, имплантируемые в эпидуральное пространство, мышцы, нервы, силы произвольных ткань мозга.
движений после сти муляции, появление По количеству одновременно используемых каналов ЭС мо минимальной произ жет быть одноканальной или многоканальной. Многоканальная ЭС вольной активности классифицируется по характеру задаваемой активности: одновремен при плегиях ная, последовательная, осуществляемая в соответствии с определен Противоспасти- Homma S., 20Ч30 Гц ной программой и т.д.
Снижение активно ческая 1973;
150 Гц сти в 2Ч3 раза По приложению стимуляционных воздействий выделяют сти Bishop В., муляцию мышцы (мышечной ткани), двигательной точки (точка вы хода двигательного нерва), нерва, корешка СМ, спинного мозга.
Противоболевая Латаш М.Л., 70Ч90 Гц Эффект, оказываемый ЭС, зависит от ее параметров, частоты, Полное устранение 1986;
0,9 мм амплитуды (силы) стимула, длительности и характеристик фронта боли Ч 30%, Bishop В., длительность снижение Ч 40%, нарастания стимула В зависимости от задач ЭС используют разные 1975;
8Ч12 мин отсутствие эффекта Ч режимы стимуляции, одиночными стимулами, пачками импульсов, Lundberg T.
30% непрерывной стимуляцией при разных частотах, в том числе с мо с соавт., 1981, дуляцией частот.
Способы электростимуляции, используемые для решения неко Вибрационный Тюрин A.M., 100Ч150 Гц Улучшение микэо торых типичных задач двигательной реабилитации, представлены в массаж 20Ч30 Гц циркуляции, оттока табл. 6.23.
амплитуда лимфы, активизация до 3 мм обменных процессов.
10Ч20 мин Изменение мышечно го тонуса Частные методики адаптивной физической культуры Глава 6 Таблица 6. Продолжение табл. 6. Способы электростимуляции мышц и спинного мозга, Постановление ЭС СМ с расположением Низкочастотная применяемые в двигательной реабилитации проводимости электродов выше и ниже зоны ЭС и стиму пациентов с плегиями N0 СМ поражения ляция высэко частотными Задача ЭС Характер и приложение Восстановление 1. ЭС СМ в зоне пораженного Режим ЭС пачками с функции пора- сегмента.
Восстановление изменениием ЭС двигательных точек, нервов Ч Одиночные женного сегмента 2. Электростимуляция мышц возбудимости полярности длительность стимула 0,5Ч1 мс.
стимулы СМ данного сегмента нервной и При денервации мышц Ч Восстановление ЭС средней части поясничного мышечной ткани ЭС с частотой, длительность стимула локомоторной ^ утолщения вызывающей увеличена до 150Ч300 мс функции шагание Восстановление Электростимуляция паретичных Пачками мышечной массы мышц (стимуляция двигательных Противопоказаниями к проведению ЭС являются злокаче импульсов при дистрофичес- точек) ственные новообразования, лихорадочные состояния, острые воспали ких изменениях тельные процессы, склонность к кровотечениям, выраженные нару мышц шения сердечного ритма.
Увеличение Использование тренажеров ЭС в сочетании с произволь 4-канальная силы паретичных Тренажеры Ч специальные устройства, предназначенные для раз ным сокращением стимулиру синфазная ЭС мышц емой мышцы вития определенных двигательных качеств и формирования либо вос мышц становления двигательных навыков. Основными требованиями к трена Увеличение тону- ЭС ягодичных мышц и двугла 2-канальная жерам являются физиологичность выполняемых упражнений, вых мышц бедра са разгибателей ЭС одноимен возможность их точно дозировать и контролировать эффект воздей (для поддержания ных мышц ствия. Для разработки контрактур, развития силы, мышц и силовой вертикальной 4-канальная выносливости используют механотренажеры, среди которых различа позы) синфазная ЭС ют блоковые и маятниковые. Для целенаправленной тренировки ло Лечение и ЭС трехглавых мышц голени мышц комоторных возможностей используют тредмил, велотренажер и спеп профилактика при сгибательной и большебер пер, занятия на которых тренируют также сердечно-сосудистую систему контрактур 4-канальная в цовых при разгибательной кон и развивают силу и силовую выносливость мышц, обеспечивающих альтернирую трактурах голеностопного сустава;
шагание. Тренажеры снабжены счетчиком времени, количества произ щем режиме ЭС двуглавых мышц бедра и веденных движений и мощности выполненой работы, многие из них ягодичных мышц при сгибатель снабжены устройством для измерения частоты сердечных сокращений.
ной контрактуре тазобедренных суставов Тредмил (бегущая дорожка) Ч тренажер для тренировки ходьбы и бега, имеет регулировку скорости движения ленты и угла наклона.
Увеличение ЭС мышц: одновременное сокра Степпер Ч тренажер с регулируемой нагрузкой для развития подвижности щение трехглавой мышцы голе силы мышц ног, обеспечивающих ходьбу.
голеностопных ни правой и больше берцовой Велотренажер Ч обеспечивает выполнение циклических дви суставов левой, затем Ч сокращение жений в альтернирующем режиме трехглавой мышцы голени Формирование Тренажер для тренировки устойчивости вертикальной гозы левой и больше берцовой простейших правой представляет собой стабилоплатформу с обратной связью. На дисп локомоторных лей выводится изображение общего центра тяжести, его смещения координации пациент отслеживает в реальном времени. Обучение и тренирэвка поддержания вертикальной позы осуществляется в игровой форме.
356 Частные методики адаптивной физической культуры елава 6 6.3. Методы тренировки спинальной 4. Для парализованных пациентов тетрапедальная ходьба локомоторной активности рассматривается как доступная форма естественной локомо ции, являющаяся этапом восстановления бипедальной ходьбы или (при невозможности бипедальной ходьбы) способом самостоя 6.3.1 Спинальная локомоторная активность тельного передвижения.
как основа восстановления локомоторных возможностей при спастических плегиях 5. Спинальная локомоторная активность может быть вы Представления о наличии у человека спинальных локомоторных звана разными способами. Выбор методов инициации спинальной генераторов позволили сформулировать принципиально новый под- локомоторной активности определяется неврологическим стату ход к восстановлению двигательных функций у пациентов, парализо- сом, двигательными возможностями пациента и техническими ванных в результате поражения проводящих путей СМ: реабилита возможностями учреждения, в котором осуществляется лечение.
ционная терапия должна быть направлена не на управление Таким образом восстановление ходьбы у парализованных пациен отдельными мышцами и группами мышц, а на восстановление либо тов предполагает раздельное восстановление ее составляющих Ч компенсацию утраченного управления спинальной локомоторной ритмического стереотипного шагания ног (спинальная локомоция), активностью.
поддержания вертикальной позы и произвольного контроля дви Реабилитационное лечение основано на следующих положениях. жений, обеспечивающих ходьбу. Спинальная локомоторная активность 1. Спинальная локомоторная активность может быть ини- рассматривается как базовый уровень организации локомоции, создаю циирована у человека с нарушением или полным отсутствием щий основу для восстановления локомоторных возможностей.
супраспинального моторного контроля при условии функциональ ной сохранности поясничного утолщения спинного мозга.
6.3.2 Этапы двигательной реабилитации Тренировка спинальной локомоторной активности у пациентов В качестве основного метода инициации спинальной локомотор с полной плегией показана как способ предотвращения атрофичес- ной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично ких явлений в спинном мозге и мышцах нижних конеч-юстей, при (тип С) парализованных пациен неполной плегии этот эффект дополняется тренировкой нисходящих тов служит эпидуральная либо супраспинальных связей, что и обеспечивает улучшение ходьбы. накожная электростимуляция поясничного утолщения спин 2. Для реализации естественной локомоторной активности ного мозга, дополнительным ме необходимо, по меньшей мере, частичное восстановление или со тодом инициации спинальной ло хранность нисходящих супраспинальных влияний. Тренировка спи комоторной активности является нальной локомоторной активности создает условия, но не иожет обес проприоспинальная стимуля печить естественной локомоции. Формирование управления ция. Занятия проводятся при вер спинальной локомоторной активностью за счет сохранных связей тикальном положении пациента должно проводиться параллельно с тренировкой спиналы-ой локомо в подвесной системе (рис. 6.3) торной активности;
отсутствие супраспинального контроля может ком или при горизонтальном положе пенсироваться внешней стимуляцией, например, электростимуляцией нии с облегченным положением спинного мозга на хронической основе, восстановления собственных ног (рис. 6.4).
двигательных возможностей при этом не происходит.
3. Естественная локомоция может осуществляться при ус Для пациентов с неполной ловии поддержания позы. Известно, что контроль позы и поочеред плегией (тип С и D) эти методы ная активность конечностей при локомоции осуществляются различ дополнены тренировкой на ными супраспинальными структурами, а задачи поддержания позы и тредмиле в условиях верти шагания у пациентов с плегиями являются конкурирующими, поэто кальной разгрузки в подвесной Рис. 6.3. Вертикальное положение му тренировать их надо раздельно, создавая облегченнье условия парашютной системе и про пациента в парашютной подвесной для реализации каждой из них.
граммируемой многоканальной системе ' i.im< электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка на Продолжение табл. 6. тредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).
1. Тренировать Вызванная локомо- Освоение позы на 1 II Последовательность спинальную торная активность коленях с опорой реабилитационных меро локомоторную 1. Эпидуральная/ на руки приятий определена в виде активность. накожная ЭССМ.
алгоритма с последователь тип С 2. Тренировать 2. Проприоспиналь ным усложнением задач и проприоспи- ная стимуляция.
расширением методов нальные связи. 3. Стимуляция лен- Появление воздействия. В соответ 3. Расширить той тредмила. элементов ствии с исходным невро произвольный 4. Программируемая естественной логическим и адаптацион контроль дви- СМ мышц. локомоторной ным статусом пациентов жений. 5. Лечебная гимнас- активности 4. Сформиро- тика (пассивно-ак- (тетрапедальная определены этапы дви гательной реабилита- вать позу стоя тивные упражне- ходьба) Рис.6.4. Положение пациента лежа на ции. спине с подвешенными на балканских рамах на коленях с ния) ногами используется при проприоспинальной опорой на руки Задачи этапов, основ стимуляции и ЭССМ с эффектом шагания ные средства и критерии Этап III 1. Тренировать Вызванная и есте- Передвижение спинальную ственная (доступ- стоя на коленях их достижения, а также преобладающие формы двигательной актив ности представлены в табл. 6.24. локомоторную ная) локомотор- с дополнительной тип С активность. ная активность опэрой руками Таблица 6. 2. Активизиро- 1. Накожная ЭССМ. (ходунки) Этапы двигательной реабилитации (Шапкова Е.Ю., 1999) вать доступные 2. Стимуляция формы есте- лентой тредмила.
Основные формы Критерии ственной 3. Программируемая проявления Этап, завершения локомоции. ЭС мышц.
двигательной тип по этапа Задачи этапа 3. Расширить 4. Лечебная гимнас активности.
Franke 1 (адаптационный произвольный тика (статические Методы статус) воздействия контроль и динамические движений упражнения) Этап I 1. Активизиро Вызванная локомо Появление вать и трениро- Этап IV 1. Тренировать Естественная двига- Поддержание торная активность произвольных тип вать спиналь 1. Эпидуральная/ доступные тельная активность вертикальгой позы, движений или А, В ную локомотор накожная ЭССМ. формы 1. Ползание и пере- ходьба в произвольно ную активность.
естественной движение на коленях. облегченных 2. Проприоспиналь инициируемой 2. Активизиро ная стимуляция. тип D, С локомоторной 2. Лечебная гимнас- условиях спастики вать проприо 3. Программируемая активности. тика (статические и спинальные ЭС мышц. 2. Тренировать динамические связи.
4. Лечебная гимна поддержание упражнения).
3. Восстановить стика (пассивные вертикальной 3. Ходьба на тредми элементы движения) позы. ле с вертикальной произвольного 3. Формировать разгрузкой.
контроля технику ходьбы 4. Накожная ЭССМ движений (потенциирующая) Частные методики адаптивной физической культуры Глава и подвешенном положении), преимущественно в игровой форме.
Продолжение табл. 6. В зависимости от возраста, детям предлагают поиграть в индейцев, Этап V 1. Развивать Естественная двига Ходьба без Буратино, пробежать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуля силу мышечных тельная активность ограничений ция повторяется в течение дня 4Ч6 раз. При недостаточной силе и групп, обеспечи 1. Тренирующие по времени вающих ходьбу. амплитуде вызванных ЭССМ движений в дистальных мышцах в тип программы силовой 2. Тренировать качестве дополняющей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, D.E.C направленности ходьбу обеспечивающую тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп (на степпере, ных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.
велотренажере).
2. Ходьба на тред Появление у пациента собственных произвольных движений или миле.
самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах 3. Дозированная ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реаби ходьба с приспособ литации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается лениями.
основной формой двигательной активности, но она дополняется 4. Накожная ЭССМ естественной, которая с расширением двигательных возможно (потенциирующая) стей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.
Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное Критерием завершения каждого этапа является расширение дви усложнение: от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четве гательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позво реньках) Ч к ходьбе на коленях с дополнительной опорой (лходун ляющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологичес ки), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба кий статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться.
на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе про и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела исходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с при низком положении центра масс. Ходьба на четвереньках и на глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходь коленях является исключительно важным средством тренировки, бе без восстановления произвольного контроля изолированных дви поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но и жений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соот спинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четверень ветствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента.
ках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осу поочередное выталкивание обеих ног, либо более слабой ноги), а ществляется с 7Ч10 дня после операции. Контроль переносимости затем в обычных условиях. Небольшое отягощение может исполь нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.
зоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра.
На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная При освоении передвижения на четвереньках занятия могут прово локомоция является основной и часто Ч единственной формой диться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой) двигательной активности. Для ее активизации и последующей тре и включать элементы соревновательности. В зависимости от функ нировки используются все известные методы вызова спинальной ло циональных возможностей участников группы соревнования рово комоторной активности, основным из которых является ЭССМ. На дятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшая этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в па движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры рашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вы оси тела. В качестве дополнительной опоры используются ходун званные движения, поскольку появление чувствительности обычно ки, трости (не костыли) для формирования естественного стереоти опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные па ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.
движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требу На поздних этапах реабилитации (IVЧV) вызванная локо ют активного участия пациента. Занятия проводятся при вертикаль моторная активность носит вспомогательный, потенциирующий ха ном (в подвесной системе) и горизонтальном положении тела (ноги Глава 6 рактер, а основной задачей и содержанием занятий является обуче например при недостаточном сгибании в тазобедренных суставах, в ние ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикаль качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с ной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа высоким подниманием колена, но при тренировке ходьбы по ампли ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредми тудным и силовым характеристикам движения должны максималь ле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, ме но соответствовать нормальной ходьбе.
тодист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная выноса бедра, сгибания голени;
механически стимулирует начало без продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от опорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симмет 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжи-ельность ричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с уче курса стационарного лечения 2Ч3 мес. Очевидно, что такая длитель том возможности пациента продолжительно выполнять шагание в ность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в свя правильной координации, нарушение стереотипа шагания является зи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение ро признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению зада дителей составляет важную часть процесса реабилитации, госкольку ния. По мере освоения самостоятельного шагания скорость и про именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тре должительность шагания постепенно увеличивают, а вертикальную нирующих программ между повторными курсами лечения в клини разгрузку уменьшают. Наилучший тренирующий эффект дают заня ке. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних услови тия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На ях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспи скорости движения ленты, и ходьбу с марширующими движениями нальную инициацию спинальной локомоторной активности, про рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлени граммируемую электростимуляцию мышц (имитация локомотор ями (лходунки, канадские палочки) проводится параллельно тре ной активности), педалирование на велотренажере, в тэм числе нировкам на тредмиле. Обычно ходьба в ходунках следует за тре пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направ нировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность ленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентоз, не спо заданий. Качество ходьбы с приспособлениями внешней поддержки собных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекоменду обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не толь ется как основной способ передвижения в домашних условиях.
ко объективными причинами, но и неуверенностью и страхом паци Продолжительность двигательной активности должна составлягь 2Ч4 ч ента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страхов ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопо ку и психологическую поддержку.
казаний всем гациентам показано плаванье (брасс) и занятия в Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большин бассейне ства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем Продолжительность каждого этапа лечения индивид/альна и положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в ходунках, пациенты стре определяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее слож мятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положение ными и длительными являются IЧII этапы. Прогнозировать конеч туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела ный результат восстановления не представляется возможным, посколь не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыхание, но ку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, возможности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызывающие перераспре должны быть предупреждены.
деление мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с правильной осанкой, для 6.3.3 Поддержание вертикальной позы контроля которой используют зрительный контроль (зеркала).
Поддержана вертикальной позы для парализованного ребенка Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягоще является не только исходным положением для локомоции и других ния, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы движений, но имеет исключительно важное самостоятельное значе определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально ние как средство профилактики вторичных осложнений и до подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движений, ступная форма двигательной активности. Вертикальная поза обес Глава печивает оптимальное положение для внутренних органов (легкие, ( нлы мышц разгибателей используют электростимуляцию ягодич мочевой пузырь), создает осевую нагрузку на костную систему (про- ных и двуглавых мышц бедра, при необходимости также стимулиру филактика остеопороза) и является средством профилактики конт ют трехглавые мышцы голени (см. табл. 6 23).
рактур в суставах (особенно голеностопных) Поддержание вертикальной позы в норме не требует значи Подготовка пациента к поддержанию вертикальной позы прово- тельного напряжения мышц, запас силы нужен для удержания позы дится в нескольких направлениях, осуществляемых параллельно и при потере равновесия или действии сбивающих факторов. У детей последовательно. Она включает' 1) снижение ортостатических ре с нижней спастической параплегией поддержание вертикальной позы акций;
2) развитие силы мышц;
3) освоение поз, подводящих к может осуществляться за счет напряжения или высокого тонуса мышц вертикальной;
4) освоение вертикальной позы в облегченных ус разгибателей. При внешней фиксации суставов поддержание верти ловиях, обычных и усложненных условиях.
кальной позы может быть полностью пассивным, что подтверждает Снижение ортостатических реакций. Вследствие наруше- ся отсутствием ЭМГ-активности в основных мышечных группах.
ния механизмов, регулирующих гемодинамические процессы, переход Напротив, если пациент не просто стоит, а осуществляет перемеще парализованных пациентов в вертикальное положение вызывает вы ние веса тела с одной ноги на другую либо смещение в передне раженную ортостатическую реакцию, проявляющуюся общей сла заднем направлении, на регистрациях видны высокоамплитудные бостью, падением артериального давления, головокружением, вплоть миографические вспышки, поэтому в качестве тренирующего сред до развития коллаптоидного состояния (обморока). Наиболее тяже ства рекомендуют исспользовать поддержание вертикальной позы лые проявления ортостатических реакций наблюдаются у пациентов с периодическим смещением веса тела по отношению к опоре в с тетраплегиями, особенно при высоком уровне поражения.
различных направлениях.
Для уменьшения ортостатических реакций проводят подготовку На IIIЧIV этапах для развития силы разгибателей используют пациента к вертикализации. Сначала приподнимают головной конец приседания, на IVЧV Ч степпер с постепенным увеличением на кровати, обеспечивая положение полусидя, затем пациент 3Ч4 раза грузки. Для развития силы используют значительную нагрузку с в день сидит, спустив ноги с кровати, начиная с 5Ч10 до 30 мин;
малым количеством повтореьий, силовую выносливость развивают при отсутствии головокружений его переводят в вертикальное по умеренными нагрузками с большим числом повторений.
ложение на 3Ч5 мин, постепенно продолжительность увеличивают Приседания выполняются с ограниченной амплитудой: из поло до 30Ч40 мин.
жения стоя у гимнастической стенки, держась руками за переклади При необходимости проводят специальные ортостатические тре ну, в положении сидя на стуле. Из положения сидя ребенок, подтяги нировки с помощью поворотного стола или специальной поворотной ваясь, переходит в положение стоя, преимущественно за счет рук.
кровати, к которой пациента пристегивают ремнями. Угол наклона Страхующий располагается сбоку и придерживает колено одной ру кровати постепенно увеличивают до 85 (Кукушкина Т.Н. с со кой (спереди), бедро Ч второй (сзади), контролируя замыкание ко авт.,1981), это положение сохраняется 5Ч10 мин и повторяется не ленных суставов. При систематических тренировках дети научаются сколько раз в течение занятия, общая продолжительность занятия включать мышцы ног зо время приседаний. Рекомендуется очень составляет 30Ч60 мин. В полувертикальном положении выполняют медленный темп выполнения движений: сначала на 12, а затем на сначала пассивные, а затем Ч активные движения. При комфорт 24 счета. После ежедневных занятий на протяжении полугода дети ном пребывании пациента в вертикальном положении около часа 6Ч14 лет приседают по 20Ч30 раз сериями, что в сумме составляет ортостатическую подготовку считают завершенной.
150Ч300 раз в день.
Описан позитивный эффект менее продолжительных занятий Ч Обучение балансированию. Идеальными условиями для ос по 10Ч15 мин в день в течении 8Ч10 дней при использовании воения вертикальной позы и обучения балансированию в вертикаль углов наклона 30, 45 и 75 (Беляев В И., 2001).
ном положении является тренировка пациента в подвесной пара Развитие силы мышц. Тренировка начинается на ранних эта шютной системе, обеспечивающая постоянную страховку и свободу пах реабилитации (IЧII), с давления парализованной конечности на рук при полной осевой нагрузке Ребенок без риска упасть осваива руку методиста. По мере развития силы упражнение проводят в ет оптимальное положение центра масс, учится от него отклоняться, уступающем и преодолевающем режиме. Для увеличения тонуса и переносить вес тела с одной ноги на другую и т.д.
/пава Кроме силы мышц, для поддержания вертикальной позы важно 7 Опишите клинические проявления миелопатий. Охарактеризуй ощущение опорности стоп: даже при практически полной утрате те двигательные нарушения в зависимости от характера, полно чувствительности ъ ходе целенаправленных реабилитационных за ты и уровня поражения СМ.
нятий детям удается сформировать это ощущение. Ощущения тре нируют при надавливании стопами на поверхности с различной фак- 8 Опишите расстройства чувствительности при миелопатий.
турой (гладкие, шершавые, ребристые и т.д.) в положениях лежа и 9 Охарактеризуйте расстройства функции тазовых органов при сидя, в упоре присев, стоя. Используют игровой метод (игры Уга миелопатий.
дай, Морская фигура).
10 Дайте характеристику вторичных проявлений миелопатий.
11 Охарактеризуйте спастичность мышц и способы ее оценки. Шкала Игра Морская фигура*. Игра проводится в группе детей с спастичности Ashworth. Оцените позитивную и негативную сто целью закрепить умение поддерживать позу лупор присев и улуч роны спастичности, необходимость и способы ее снижения.
шить опорность стоп у детей с плегиями.
12. Дайте характеристику нейрогенных контрактур и способы их Правила игры: дети (4Ч6) располагаются на гимнастических профилактики.
матах, принимая по/ожение упора присев самостоятельно или с по 13. Дайте определение остеопороза, способы его профилактики, меры мощью родителей Методиста). При словах водящего Море волну предосторожности при занятиях физическими упражнениями.
ется раз, море волнуется два, море волнуется три дети раскачивают 14. Охарактеризуйте вегетативные расстройства при миелопатий.
ся в боковом и передне-заднем направлениях, после слов Морская Профилактика пролежней.
фигура замри дети останавливаются в положениях, которые они 15. Развитие методов реабилитационного лечения (исторический приняли в момент команды. Водящий обходит каждого ребенка, лег аспект).
ким толчком проверяв устойчивость позы. Игра повторяется несколь ко раз, победителями становятся самый внимательный и самый 16 Методы развития силы мышц. Уступающий и преодолевающий устойчивый, поощрения получают все участники игры. режимы. Развитие силы с помощью блочной системы (по В.И Ди кулю, 1992).
17. Развитие силы и силовой выносливости с помощью биологичес кой обратной связи (БОС).
Контрольные вопросы и задания 18. Задачи и методика обучения поддержанию вертикальной позы.
19. Методика проведения тренировок на тредмиле при вертикальной 1. Дайте определение вертеброгенных миелопатий. Назовите забо разгрузке.
левания позвоночника, вызывающие поражение спинного мозга.
20. Использование электростимуляции в реабилитационном лече Перечислите основные факторы, вызывающие миелопатию.
нии пациентов с плегией Многоканальная функциональная элект 2. Дайте общую характеристику позвоночно-спинномозговой трав ростимуляция мышц в ходьбе (по А.С. Витензону).
мы. Определите понятия механической и неврологической не 21. Понятие о спинальнои локомоторной активности. Способы ини стабильности позвоночника.
циации спинальнои локомоторной активности.
3. Охарактеризуйте этапы травматической болезни спинного мозга.
22. Тренировка спинальнои локомоторной активности как основа 4. Охарактеризуйте способы оценки неврологического статуса па восстановления ходьбы. Этапы двигательной реабилитации.
циента. Классификация Френкеля (1968), ASIA (1992), Индексы моторики и чувстЕительности.
5. Способы оценки локомоторных возможностей пациента и спо Литература собности к поддержанию вертикальной позы.
6. Охарактеризуйте способы оценки адаптационного статуса па циента. Индекс фvнкциoнaльнoй активности и независимости 1. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбулаторная реабилитация невро (S. Katz, 1963).
логических больных. Ч М.: Антидор, 1997.Ч 216 с.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Ч М, 2003. Ч 734 с.
3. Беляев В.И. Травма спинного мозга. Ч М.: ВЛАДМО, 2001.
368 Частные методики адаптивной физической культуры 4. Витензон А.С., Миронов ЕМ., Петрушанская К.А., Скоблин А.А.
Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. Ч Глава М.: 000 Зеркало. Ч 1999.
МЕТОДИКА АДАПТИВНОЙ 5. Витгнзон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. Ч М.: ЦНИИПП, 1998. Ч 271 с.
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ 6. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С, Неврологические симпто ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЯХ мы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. Ч М.: Медици на. Ч 1999.
РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ 7. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Ч М.: Мир. Ч 1996.
КОНЕЧНОСТЕЙ 8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Повреждения позвоночника и спин ного мозга //Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках/Учеб ник для мед. вузов. Ч СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2002. Ч С.79Ч95. 7.1. Анатомо-функциональные особенности 9. Умш. Т., Вэйс Г. Нарушения половой функции. Неврология.Ч культей конечностей у детей Пракгика. Ч 1997.
10. Руководство по реабилитации больных с двигательными наруше Показания к ампутациям у детей ставятся весьма осторожно, ниями: Том 1/ Под ред. Беловой А.Н., Шепетовой О.Н. Ч М., учитывая большие возможности детского организма к регенератив 1998. Ч 224 с.
ным и приспособительным перестройкам тканей. Ампутации выпол няются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представ ляется возможным, при этом учитывается, что ампутация может неблагоприятно отразиться на психомоторном развитии ребенка, а также вызвать вторичные деформации усеченной конечности, позво ночника, грудной клетки.
У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфи ческие особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продол жающимся ростом организма.
Морфоф'ункциональные особенности формирования культи в детском возрасте определяются, с одной стороны, незавершенностью развития всех систем и органов, особенно центральной нервной сис темы и опорно-двигательного аппарата, с другой Ч пластичностью всех тканей, способностью их изменять свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с утратой конечности. Вследствие этого структура поро ков и болезней культей у детей существенно отличается от таковой у лиц, перенесших ампутацию в зрелом возрасте.
Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрез вычайная редкость и нестойкость. Отсутствие фантомных болей у детей находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей наблюдаются местные боли в культе, которые обусловлены ее анатомическими недостат ками, однако болей центрального происхождения, связанных с очага Глава 7 ми застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются и рас не бывает. Редко встречаются у детей и фантомные ощущения, кото тягиваются. Только после электротравмы, заканчивающейся ампута рые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей цией верхних конечностей, часто формируются грубые рубцы, как школьного возраста.
правило, ограничивающие подвижность в суставах культи.
В силу особенностей нервной системы детей реакция на ампу Особенностью детских культей является так называемая физио тацию не сопровождается развитием нервно-психических расстройств.
логическая, или возрастная, коничность культи, развивающаяся в связи Нарушения психоэмоционального состояния развиваются позднее, когда с диспропорцией роста кости и мягких тканей, а также неравномер ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и осо ным ростом костей культей голени и предплечья.
бенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические Основным пороком детских культей (до 70%) являэтся пато реакции, которые встречаются в 16,8 % случаев.
логическая коничность культи, приводящая к резкому выстоянию кости Уже в первые недели после ампутации восстановительные про и прободению мягких тканей. Продолжающийся рост в патологи цессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого ческих условиях сопровождается недоразвитием вышележащих сег начала протекают два противоположных процесса Ч продолжающее ментов конечности, а также костей таза и плечевого пояса. Плас ся развитие и рост тканей и атрофия, как следствие трофоневротичес тичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое кого влияния ампутации. Разные ткани реагируют на это поврежде образование различных деформаций как самой культи, так и выше ние по-разному, чем и объясняется диспропорция роста кости и мягких лежащих сегментов.
тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом за счет У взрослых наблюдаются ретракция и атрофия пересеченных и ростковых зон, имеет место процесс костеобразования и остеокласти потерявших дистальные точки прикрепления мышц. У дегей посте ческого рассасывания. Выраженность этих процессов зависит от мно пенно, по мере роста кости наступает относительный дефицит мяг гих причин, однако при самых различных взаимоотношениях между ких тканей, которые нередко оказываются расположенными прокси костеобразованием и рассасыванием при формировании детских куль мальнее конца кости. Удлинение мышц происходит за счет тей основные изменения носят атрофический характер.
интерстициального роста, идущего независимо от эпифизарного рос У детей значительно раньше, чем у взрослых, наступают пятнис та кости. Мышцы усеченной конечности растут пропордионально тый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка корти их сохранившейся длине: чем короче мышца, тем более она отстает кального слоя. Спонгиозирование кортикального слоя идет по всей тол в росте.
ще, сопровождается его истончением и, следовательно, расширением Морфологические исследования свидетельствуют о глубоких костно-мозгового канала. В то же время уменьшается общий диаметр атрофических изменениях мышечных волокон, разрастании соедини кости. Наиболее интенсивная костная атрофия происходит в первые тельной ткани, о нарушении электровозбудимости мышц.
два года, хотя остеопороз наблюдается вплоть до окончания роста.
Коническая культя формируется под влиянием продолжающего Усиленными процессами рассасывания кости на конце культи ся за счет эпифиза роста кости, отставания роста мышц и процесса может быть объяснено позднее образование замыкающей пластин остеокластического рассасывания кости. Атрофические яв/ения наи ки. Если у взрослых четкая замыкающая пластинка рентгенологи более выражены на конце костной культи. Вместо закруг/ения кон чески определяется на третьем-четвертом месяце после ампутации, цов опила, которое происходит после ампутации у взрослых, у детей то у детей Ч лишь на шестом-седьмом месяце, в силу замедления развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она пластических процессов в культе.
наступает на малоберцовой и плечевой костях. Конец кос"и обычно У детей выраженные остеофиты встречаются примерно в резко истончен и заострен. Рентгенологически определяются разре раз реже, чем у взрослых, и исключительно редко требуют оператив жение, спонгиобразование: кость на конце представлена рыхлым губ ного лечения. Это объясняется активной костной перестройкой с чатым веществом.
преобладанием резорбтивных процессов, что сопровождается при Степень коничности зависит от возраста, в котором гроизведе туплением остеофитов вплоть до их полного рассасывания.
на ампутация, ее давности и уровня. После ампутации в возрасте до Наличие у детей Рубцовых пороков культи определяется усло 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину вследстЕие преоб вием ампутации и характером заживления раны. Однако у детей в ладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания.
Частные методики адаптивной физической культуры Глава По мере :нижения активности роста, которая наступает после 12 лет, тает. Кроме того, возникающие после ампутации трофические нару преимущественное значение приобретает процесс остеокластическо шения в костях, помимо регрессивных процессов, проявляются в го рассасывания на конце костной культи, что может сопровождать снижении жизнедеятельности росткового хряща и камбиального слоя ся даже /корочением ее диафиза Активность проксимального и ди надкостницы, а также в преждевременном синостозировании.
стального ростковых хрящей сегментов конечности различна.
Начальным проявлением преждевременного синостозирования В нижней конечности более активны диаэпифизарные зоны, распола является сужение эпифизарной щели относительно таковой на сим гающиеся вблизи коленного сустава, в верхней Ч проксимальные.
метричной конечности Как следствие указанных процессов снижа Эти особенности во многом объясняют тот факт, что у детей ется рост в длину, нарушается дифференцировка костной ткани, раз наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее кони вивается концентрическая и эксцентрическая атрофия Существенное ческими : явлениями врастания костной культи в мягкие ткани Ч влияние на отставание культи в росте, кроме того, имеет неизбеж культи гслени и плеча.
ное нарушение нормальной функции усеченной конечности.
Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста Важнейшими стимуляторами активности метаэпифизарного хряща малоберцэвой кости (относительно большеберцовой) и лучевой (от и роста костей в длину являются опорная функция и проходящее по носительно локтевой) чаще всего наблюдаются преобладание в рос оси конечности продольное давление силы тяжести тела на эпифи те и врастание именно этих костей. Синдром врастания является зарные зоны трубчатых костей. Другим фактором, определяющим самой частой причиной затруднения пользования протезом у детей.
активность функции метаэпифизарного хряща и стимулирующим рост Процесс формирования детской культи продолжается многие годы, в длину, является тонус мышц, окружающих сустав Отставание в причем в различные возрастные периоды он протекает по-разному. росте, как правило, тем более выражено, чем короче культя.
Вследствие этих процессов к окончанию роста детские культи при Оссификация ростковой зоны малоберцовой кости происходит обретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом медленнее, и ее щель почти всегда шире, чем большеберцовой Это, и резко заостренной недоразвитой дистальной частью.
наряду с ее большей активностью, и обусловливает столь часто на Таким образом, непосредственной причиной коничности культи блюдаемый преимущественный рост и выстояние малоберцовой кос является выраженный резорбтивный процесс в области конца кости ти. Рост культи происходит неравномерно, но установлено, что в при продслжающемся ее росте за счет ростковой зоны. Степень вы среднем культя в течение года увеличивается в длину на 1 см. За раженности коничности культи во многом обусловлена давностью такой же период размер колено-пол сохранившейся конечности ампутации и возрастом, в котором она произведена. Наряду с отста увеличивается в среднем на 3 см.
ванием в росте усеченной конечности в процессе неравномерного Вследствие нарушенного роста новообразованные костные бал роста костей голени и предплечья у детей могут самопроизвольно ки, идущие от зоны роста, не создают нормальную костную сеть, а возникать костные блоки.
скапливаются в виде пластов, которые уплотняются и становятся Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней видимыми на рентгенограмме. Таким образом, анатомическим суб конечности. Характерными последствиями ампутации в детском стратом этих линий являются пластинки костного вещества, образу возрасте являются отставание в росте сохранившейся части конеч ющиеся при нарушении роста в длину.
ности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из После ампутации голени наблюдается отставание в росте бедра важных источников роста конечности в длину Ч дистальный мета как по длине, так и по окружности. Степень укорочения бедра зави эпифизарьый ростковый хрящ. По данным экспериментальных ис сит не столько от уровня ампутации, сколько от ее давности и возра следований, отставание в росте костной культи бедра после ампута стного периода, когда она произведена. Чем в более раннем возрас ции дистальнее периферического росткового хряща составляет в те ребенок потерял конечность, тем больше бедро отстает в росте.
среднем 26%, в то время как после ампутации проксимальнее пери У части детей наряду с атрофией остеопороз распространяется на ферического росткового хряща Ч 59,8%. После ампутации голени бедро и соответствующую половину таза в нижней трети проксимальнее периферического росткового хряща Неравномерный рост культи голени, отставание роста диафиза большеберцовой кости отставание в росте в среднем равно 36,5%.
в толщину при почти нормальном росте эпифиза, а также специфи В процессе роста ребенка относительное укорочение культи нарас ческие условия нагрузки в области посадочного кольца, особенно Частные методики адаптивной физической культуры Глава при нерациональном протезировании, постепенно приводят к образо доразвита (отставание в развитии может достигать 15%), ротирова ванию грибовидной формы культи. Кроме того, в местах сосредото на кнаружи и, при наличии сгибательной контрактуры, кпереди. Ко чения давления приемной гильзы нередко образуются деформации роткие культи чаще находятся в положении отведения и наружной мыщелков (преимущественно внутреннего и головки малой берцо ротации. Клиническое значение задержки формирования нормально вой кости). Такие изменения бывают только после ампутации в дет го шеечно-диафизарного угла состоит в том, что ягодичные мышцы ском возрасте и встречаются у 25 % детей с культями голени (Рож оказываются ослабленными и прк ходьбе на протезе этс проявляет ков А.В., 1999).
ся в неустойчивости походки. У детей после односторонней ампута Детские культи в процессе роста ребенка могут подвергаться ции бедра наблюдается сколиотическая установка позвоночника вслед значительным изменениям: меняются размеры и формы культи, ее ствие нарушения мышечного равновесия и превалирующего действия ориентация относительно проксимального сегмента. Нарушение функ- мышц ягодичной области на стороне сохраненной конечности.
ции мышц способствует (особенно при неблагоприятных условиях Изменения, связанные с ампутацией у детей, распространяются нагрузки) развитию различных деформаций культей: варусной, валь и на сохранившуюся конечность. Вследствие перегрузки и особых гусной, рекурвации, наклону проксимального метафиза большеберцо условий функции иногда развиваются статические деформации в виде вой кости кзади.
рекурвации коленного сустава и понижения свода стопь.
Основной причиной образования деформаций детских куль Слабый мышечно-связочный аппарат стопы ребенка не может тей голени считается отсутствие, недостаточность или неравно противостоять значительно возросшей нагрузке после утраты одной мерность нагрузки на ростковые зоны в связи с дефектами про из конечностей, вследствие чего у большинства детей возникает ста тезирования.
тическая недостаточность стопы.
Деформации детской культи могут возникать и по другим при Изменения в скелете усеченной верхней конечности. Ампу чинам, например, воздействия стягивающих рубцов, неодинаковой ин тация верхней конечности в детском возрасте или врсжденное ее тенсивности роста берцовых костей при наличии костного блока и недоразвитие влекут за собой значительные изменения усеченного др. В большинстве же случаев они являются следствием ходьбы на сегмента, а также скелета всей конечности и соответствующей поло коротком протезе, с неправильной схемой построения.
вины плечевого пояса. Эти изменения тем более выражены, чем Основные нарушения процесса формирования костно-мышечной проксимальнее уровень ампутации. Их причинами являются выпаде системы после ампутации бедра проявляются в атрофии и недораз- ние многообразной сложной функции конечности и трофические рас витии не только самой культи, но и головки бедра и вертлужной стройства, связанные с ампутацией.
впадины, соответствующей половине таза, а также в закономерном Коничность проявляется раньше и больше всего на культях увеличении шеечно-диафизарного угла.
плеча, где диспропорция роста мягких тканей и костей наиболее вы Атрофия кортикального слоя и мягких тканей культи бедра вы ражена. Она зависит от способа ампутации, возраста ребенка, харак ражена в большей степени в наружных отделах и достигает 53,5% тера заживления раны и вида травмы. Так, после электротргвмы, за и 41,8% на коротких культях и 42,1% и 43,6% Ч на длинных.
канчивающейся ампутацией плеча, происходит более раннее Параллельно с атрофией кортикального слоя происходит уменьше синостозирование ростковой зоны, что, по-видимому, связанс с более ние диаметра кости почти вдвое по сравнению с диаметром бедрен выраженными трофическими нарушениями.
ной кости здоровой конечности. В то же время рост эпифиза в ши Формирование детской культи плеча в различные возрастные рину соответствует норме.
периоды протекает по-разному. Так, в период наиболее активного После ампутации бедра отмечаются недоразвитие вертелов, за роста культя плеча нередко растет интенсивнее здоровой <онечно держка формирования шеечно-диафизарного угла. Причиной задерж сти. После 12 лет рост культи в длину практически прекращается, ки процесса нормализации шеечно-диафизарного угла является от в то время как процесс остеокластического рассасывания на конце сутствие осевой нагрузки на конечность вследствие ампутации и костной культи продолжается. Как следствие серьезных трофичес нарушения мышечного равновесия в области шейки. Степень увели ких нарушений остеопороз захватывает не только культю, но и соот чения угла тем больше, чем в более раннем возрасте произведена ветствующую половину плечевого пояса. Эти изменения тем менее ампутация. Соответствующая половина таза, как правило, также не выражены, чем дистальнее уровень усечения.
Частные методики адаптивной физической культуры Глава На культях предплечья неравномерный рост парных костей при Аномалия развития нижних конечностей проявляется в недо водит к преобладанию роста лучевой кости. Однако вследствие ме развитии отдельных сегментов либо в отсутствии дистального нее интенсивного роста культи вообще и наличия двух костей ко отдела по типу культи.
ничность культей предплечья менее выражена, а синдром врастания Наиболее многочисленную группу составляют дети с аномали наблюдается реже, чем на культях плеча.
ей развития бедра. Эта группа может быть разделена на четыре под Установлено, что вывихи не связаны с характером травмы и группы в зависимости от вида дефекта. В первую подгруппу входят проявляются спустя 3Ч5 лет после ампутации, безболезненны и легко пациенты с аномалией развития бедра, в котором сохранены все вправимы. На основании клинико-рентгенологических данных выде сегменты. Для них характерны укорочение бедра различной степени, лено две стадии развития вывиха. Образованию вывиха способству ет нарушение процесса формообразования суставных концов плеча деформация или недоразвитие его проксимального или дистального и лопатки в связи с отсутствием нормальной функции сустава. Вывих отделов, атрофия мягких тканей.
культи плеча осложняет протезирование.
Вторую подгрупиу составляют пациенты с отсутствием прокси мального отдела бедра. При этом, как правило, дистальный отдел бедра У детей после ампутации предплечья в верхней трети часто сочленяется с тазом выше вертлужной впадины. Однако при на развиваются рекурвация в локтевом суставе и вывих головки луче грузке недоразвитой конечности сохраняется ее опорная функция.
вой кости. В первой стадии (давность ампутации 3Ч5 лет) имеются К третьей подгруппе относятся больные с зачатками мыщелков бед умеренная рекурвация, расширение суставной щели, недоразвитие ра (т.е. почти полным отсутствием данного сегмента), при этом голено локтевого отростка, скошенность головки лучевой кости, уменьшение стопный сустав располагается на уровне коленного сустава здоровой площади контакта ее с мыщелком плеча. Во второй стадии (спустя 5 лет и более после ампутации) рекурвация локтевого сустава уве- конечности. Опорная функция значительно нарушена, отмечается сме личивается, головка находится вне сустава, контурируется на перед- щение бедра относительно костей таза, а голени относительно бедра.
ней поверхности предплечья и легко смещается. Причиной вывиха Четвертую подгруппу составляют пациенты с полным отсутстви головки лучевой кости после ампутации предплечья является нару- ем бедренной кости, когда с костями таза сочленяется большеберцо шение динамического равновесия мышц, главным образом ослабле- вая кость. При нагрузке конечности смещение ее относительно кос ние усеченных мышц Ч пронатора круглого и плечелучевой при тей таза не наблюдается. Опорная функция конечности сохранена.
нормальной функции двуглавой мышцы. При врожденных дефектах Аномалии развития голени и стопы встречаются несколько реже, механизм образования в основном тот же, но имеет большое значе чем бедра. Данная патология намного труднее поддается коррекции ние недоразвитие не только мышц, но и связок, а также всего суста и требует сложного и атипичного протезирования. Аномалия разви ва (Витковская А.Н., 1981;
Рожков А.В., 1999).
тия этих сегментов конечности проявляется в виде:
1) преимущественного недоразвития малоберцовой кости;
2) недоразвития большеберцовой кости;
7.2. Врожденные пороки развития конечностей 3) недоразвития дистального отдела голени и стопы.
Дети с недоразвитием малоберцовой кости составляют наибо Частота врожденных пороков развития опорно-двигательного лее многочисленную группу. Характерной особенностью подобных аппарата, по данным различных авторов, колеблется от 0,3 до 22%.
нарушений является укорочение голени, недоразвитие или полное Аномалии конечностей составляют 55% всех пороков развития опор отсутствие малоберцовой кости, изменение формы большеберцовой но-двигательной системы.
кости, недоразвитие стопы. При изменении формы большеберцовой Аномалии развития нижних конечностей. Врожденные уко кости в виде ее саблевидного искривления, движение в коленном рочения и деформации нижних конечностей относятся к тяжелым суставе осуществляются с полной амплитудой. Наиболее значитель порокам развития скелета. Они прогрессивно нарастают с возрас ные изменения наблюдаются в дистальном отделе: голеностопный том ребенка, а также сопровождаются рядом сопутствующих дефор сустав не сформирован, недоразвитая стопа находится в эквинус маций органов движения и опоры (сколиоз, перекос таза, образова ном положении и нередко смещена кнаружи и проксимально вдоль ние контрактур в суставах как пораженной, так и здоровой оси голени. Поверхностью, испытывающей максимальную нагрузку, конечности и др.).
становится дистальный конец большеберцовой кости и наружный край Глава недоразвитой стопы. Следует отметить, что при этом конечность в ностью таких культей является наличие рудиментов на торце.
целом является опороспособной.
Таким образом, при всем разнообразии проявлений врожденные Более тяжелую подгруппу составляют дети с недоразвитием дефекты развития нижних конечностей можно разделить согласно большеберцовой кости. Для них характерны укорочение голени, ее классификации, принятой Международной ассоциацией протезистов варусное отклонение, вывих малоберцовой кости, недоразвитие и вы и ортопедов (ISPO), на следующие анатомо-функциональные группы.
вих стопы кнутри, сгибательная контрактура в коленном суставе с 1. Аномалия развития бедра.
выраженной парусностью кожи в подколенной ямке от средней 2. Аномалия развития голени и стопы:
трети бедра до средней трети голени. Наблюдается смещение про Ч с преимущественным недоразвитием малоберцовой кости;
ксимальной головки малоберцовой кости вверх. Конечность, как пра Ч с преимущественным недоразвитием большеберцовой кости;
вило, утрачивает опороспособность. Недоразвитие большеберцовой Ч с недоразвитием дистального отдела голени и стоты, кости встречается в виде дефекта проксимального, центрального или Ч аномалия развития стопы.
дистального ее отделов. В первом случае не сформирован коленный 3. Аномалия развития всех сегментов конечности.
сустав, а в остальных случаях Ч голеностопный.
4. Аномалия развития дистального отдела конечности по типу Недоразвитие дистального отдела голени с резко выраженным культи.
дефектом стопы встречается наиболее редко. У таких детей при Ч стопы, наличии обеих костей голени отмечается ее укорочение. Конечность Ч голени;
имеет форму культи с булавовидным утолщением и наличием ру Ч бедра;
диментов стопы и подошвенной кожи. При нагрузке, несмотря на Ч после вычленения бедра.
смещение булавовидного образования, конечность сохраняет опоро При тяжелых формах аномалии развития нижних конечностей способность. У таких детей нередко отмечается укорочение бедра с единственным способом, позволяющим обеспечить больных протез явлениями ротации его дистального отдела кнаружи.
Х но-ортопедическими изделиями, является хирургическое вмешатель Аномалия развития стопы проявляется в уменьшении ее длины, ство, которое преследует две цели:
изменении формы и взаиморасположения костей, а также в отсут * восстановить опорно-двигательную функцию конечности пу ствии одной или нескольких костей предплюсны и пальцев. Часто тем устранения основных проявлений недоразвития: укорочения, де отмечается установка стопы в положении тыльного сгибания. При формации, контрактур, нестабильности суставов;
мерно у 30% детей с аномалией развития стопы наблюдается не * обеспечить подготовку к сложному протезированию путем большое укорочение проксимально расположенных сегментов конеч устранения наиболее выраженных деформаций.
ности Ч голени и бедра.
Решение первой задачи иногда позволяет вернуть ребенку воз Аномалии развития сегментов нижних конечностей отличаются можность ходьбы, приближающейся к нормальной без применения большим разнообразием. В ряде случаев наблюдается почти про средств протезирования. Однако это возможно лишь у небольшого порциональное недоразвитие всех сегментов нижних конечностей количества больных, у которых аномалии развития выражены не либо с небольшим преобладанием дефектов одного из сегментов.
значительно и могут быть устранены с помощью консервативных и В других случаях характерна преимущественная аномалия проксималь хирургических методов лечения.
ных сегментов при относительно небольших дефектах дистального Восполнить утраченную или значительно нарушенную функцию либо выраженное недоразвитие дистальных сегментов и отсутствие опоры и движения возможно с помощью протезно-ортопедических проксимального сегмента. Характерным признаком является значи изделий При этом необходимо компенсировать укорочение недораз тельное укорочение конечности. Голень и бедро могут быть пред витой конечности, создать возможность для ходьбы, приближающейся ставлены общим конгломератом, при этом опорная функция либо к нормальной, а также обеспечить должный косметический вид.
сохранена, либо отсутствует.
Важное значение имеет использование опорности дистального Поперечные дефекты встречаются по типу культи стопы, голени отдела недоразвитой конечности, что значительно улучшает адапта и бедра, а также полного отсутствия конечности (подобно вычлене цию ее к протезно-ортопедическим изделиям, обеспечивает чувство нию в тазобедренном суставе) Ч амелии. Отличительной особен земли, повышает функциональные возможности протезируемой ко Глава нечности и способствует нормальному росту и развитию ее выше Несмотря на тяжелую патологию, высокая приспособляемость лежащих сегментов и туловища (Чеминава Т.В., 1999).
детей дает возможность выполнения практически всех основных на Аномалии развития верхних конечностей. Врожденные дефек выков по самообслуживанию, игровой деятельности и др.
ты представляют особую группу деформации верхних конечностей.
Аномалии верхних конечностей по типу культей. При По международной классификации эти дефекты разделяются на два данной патологии верхние конечности внешне напоминают культю вида: недоразвитие руки по продольному и поперечному типам.
после ампутации. Дистальная часть недоразвитого сегмента имеет Общими функциональными и клинико-рентгенологическими при ровные, гладкие контуры, достаточный объем мягких тканей.
знаками дефектов обеих групп является ограничение или полное Врожденные дефекты пальцев кисти чаще соответствуют уров отсутствие функции схвата и удержания предметов, атрофия мягких ню основных фаланг и, помимо укорочения, могут быть еи,е сраще тканей и костей кисти, предплечья, плеча, задержка процессов остео ны кожными спайками (эктросиндактилия) и иметь изменяющие их генеза и укорочение пораженной руки в сравнении со здоровой от форму врожденные^перетяжки. Может наблюдаться полное или час 1,5 см до полной ее утраты (амелия) тичное отсутствие всех или некоторых пальцев.
Аномалии сегментов верхних конечностей по продоль Наиболее тяжелой формой поражения является недоразвитие всех ному типу. Недоразвитая верхняя конечность представлена непол пяти пальцев на уровне пястных костей, костей запястья. При этом ным количеством пальцев кисти, полным или частичным отсутстви рудименты кисти, обладающие хорошей подвижностью в лучезапяст ем лучевой или локтевой костей, полным или частичным ном суставе, очень активно используются ребенком во многих дей недоразвитием плеча или предплечья с сохраненной кистью, но име ствиях для самообслуживания.
ющей меньшее количество пальцев, которые могут находиться в по Врожденные дефекты предплечья большей частью представле ложении сгибательной контрактуры и бывают сращены между со ны культей на уровне верхней трети, сопровождаются подвывихом бой (фокомелия). Нередко отмечаются сгибательные контрактуры в головки лучевой кости, рекурвадией в локтевом суставе. Лучевая и межфаланговых суставах пальцев, синдактилия (сращение) и клино локтевая кости срастаются в их дистальной части в виде костного дактилия (боковое отклонение), усугубляющие тяжесть патологии.
мостика, что приводит к ограничению супинационно-пронационных Деформации отражаются и на крупных суставах конечности.
движений предплечья.
В лучезапястном суставе могут быть приводящие (при гипоплазии В мягких тканях конца предплечья могут находиться мелкие, раз лучевой кости) или отводящие (при отсутствии локтевой кости) кон мером с горошину, рудиментарные зачатки пальцев от одного до трактуры, иначе говоря, клинически это состояние расценивается как пяти, неспособные к активным движениям.
лучевая или локтевая косорукость.
Недоразвитие верхней конечности на уровне плеча часто прояв В локтевом суставе наблюдают вывихи и подвывихи, а при на ляется наличием дополнительных неподвижных костных фрагмен личии кожной перепонки между плечом и предплечьем отмечается тов, отходящих от диафиза, выстоящих из мягких тканей и болезнен сгибательная контрактура под острым углом. Хотя и очень редко, но ных при пальпации. Амплитуда движений в плечевом суставе встречаются сращения плечевой кости с лучевой костью предплечья ограничена, однако сила мышц достаточна для управления протезом.
в области локтевого сустава (плечелучевой синостоз). Конечность Амелия верхней конечности (ее полное отсутствие) характери при этом значительно укорочена в сравнении со здоровой рукой, зуется резким недоразвитием надплечья, уменьшением эазмеров предплечье в некоторых случаях может быть дугообразно изогнуто ключицы, от которой может остаться лишь небольшой (2Ч3 см) кост на уровне неподвижного локтевого сустава и развернуто кзади.
ный фрагмент. Недоразвитие сопровождается сколиотической Возможно недоразвитие плечевого сустава, что проявляется в деформацией позвоночника Следует иметь в виду, что изменение виде неконгруэнтности между головкой плеча и недоразвитой сус оси позвоночного столба может наблюдаться и при других врожден тавной впадиной. Плечевая кость в связи со слабостью сумки пле ных дефектах руки, что требует клинико-биомеханической оценки, чевого сустава и мышечной атрофией находится в положении под наблюдения и коррекции в процессе роста ребенка.
вывиха. В связи с недоразвитием мышц и околосуставных тканей Общим клиническим признаком культей при врожденном не не обеспечивается полный объем движений и существенно ухудша доразвитии верхней конечности является атрофия мышц и ограниче ется функция руки.
ние функции вследствие их фиброзного перерождения. Однако не Глава 7 редко амплитуда движений в суставах верхней конечности оказыва 1) уменьшение выраженности и предупреждение прогрессиро ется вполне достаточной для управления активными протезами: ме вания вторичных деформаций и атрофии со стороны эпорно-двига ханическими (с тяговой системой управления) или с внешним ис тельной системы;
точником энергии (Корюков А.А, 1999).
2) уменьшение отставания в психомоторном развитии по срав нению со здоровыми детьми соответствующего возраста;
3) формирование фонда двигательных умений и ьавыков в со 7.3. Методика адаптивной физической культуры ответствии с возрастными нормами;
детей различного возраста 4) подготовка к протезированию и обучение пользованию про тезно-ортопедическими изделиями.
Данные, приведенные в предыдущем разделе, свидетельствуют, Средствами двигательной реабилитации, применяемыми для де что при врожденном недоразвитии или после ампутации конечности тей в возрасте до 42 лет, являются:
частично или полностью происходит нарушение ее функции, физи 1) специальные упражнения для подготовки культи к протезиро ческого и психического развития ребенка, появляются различные дви ванию, обучения пользованию протезом, коррекции деформаций опорно гательные компенсации и вторичные деформации, которые усугубля двигательной системы и предупреждения их прогрессирования;
ют неблагоприятное влияние недоразвития или ампутации.
2) лечебно-восстановительные, коррекционные и профилактичес В настоящее время в системе медицинской реабилитации де кие упражнения;
тей-инвалидов одно из ведущих мест занимает протезирование. При 3) игровые упражнения и подвижные игры;
врожденной патологии опорно-двигательной системы протезирова 4) основные локомоции Ч ходьба, бег, ползание, лазанье, прыжки, ние должно начинаться в конце первого или в начале второго года метания, передвижения на самокате, на двух- или трехколесном вело жизни. Протезирование этих детей преследует не только задачу за сипеде, ходьба на лыжах.
мещения нарушенных функций, но и способствует коррекции откло нений от нормального возрастного развития, опорно-двигательной и 7.3.1. Методические особенности применения физических нервной систем, профилактике формирования вторичных деформаций упражнений в раннем (до 2-х лет) и младшем дошкольном органов опоры и движения и т.д.
возрасте (от 2-х до 4-х лет) Методические аспекты организации двигательной активности де В раннем возрасте гри врожденных или ампутационных дефек тей с ампутационными и врожденными дефектами конечностей опре тах нижних конечностей рекомендуется использование упражне деляются, во-первых, возрастом ребенка и особенностями дефекта, а ний, стимулирующих переход детей в положение сидя, :тоя на коле во-вторых, целями и задачами этапа реабилитации. На ранних этапах нях. Применяются упражнения для предупреждения или коррекции реабилитационного процесса применение физических упражнений в контрактур в тазобедренных суставах при культях бедэр (особенно основном связано с оперативным вмешательством и протезировани коротких) или в коленных суставах при культях голеьи.
ем. На более поздних этапах Ч с профилактикой вторичных наруше Занятия с детьми раннего возраста должны проводиться на спе ний со стороны различных систем и органов, оптимизацией психомо циальном столе. Занятия проводятся три-четыре раза в деьь. Ис торного развития ребенка, повышением его двигательных возможностей.
пользуются пассивные, рефлекторные, пассивно-активные и активные В реабилитации детей, перенесших ампутации или имеющих врож движения.
денные дефекты конечностей, выделяют несколько возрастных пери Пассивные упражнения выполняются методистом. При выполне одов, в соответствии с которыми разработаны методические особен нии пассивного движения вначале определяется некоторое согротив ности применения физических упражнений. Так, например, в связи с ление ребенка, вызываемое появлением рефлекса на растягивание решением задач в процессе протезирования выделяются следующие мышц, а в первом полугодии жизни и остаточными проявлениями возрастные периоды: до двух лет, от двух до четырех лет, от четырех физиологического гипертонуса. После первых двух-трех движений до семи лет, от семи до двенадцати лет и старше двенадцати лет.
сопротивление снижается. При последующих трех-четырех пассив В целом применение физических упражнений направлено на ных движениях ребенок нередко начинает активно помогать их вы решение следующих задач:
полнению.
Глава Частные методики адаптивной физической культуры Используются также пассивные, рефлекторные и активные упраж При выполнении рефлекторных движений используются рефлек нения, вовлекающие в движение верхние конечности и туловище.
сы позы и положения, выпрямительный, шагательный и некоторые Очень важное значение имеет период обучения пользованию другие.
протезом. На начальном этапе протез надевается на короткое время, Кроме пассивно-рефлекторных упражнений стимулируется само когда ребенок играет. После привыкания протез надевается на время стоятельное выполнение ребенком отдельных упражнений с игруш занятий лечебной гимнастикой. В протезе должны производиться ками, которые ребенок научился захватывать и перемещать.
упражнения в ползаньи, в переходе в положение сидя, при встава Активные движения начинают использовать вслед за тем, как нии и осуществляться ходьба. В возрасте, приближающемся к 1 Ч1, они появляются в ответ на предшествующие пассивные или реф годам, протез надевается не только для проведения занятий лечебной лекторые.
гимнастикой, но и по мере возможности на время самостоятельных Подбор упражнений в первую очередь должен обеспечивать игр и бодрствования ребенка. Стимулируется ходьба ребенка в про коррекцию нарушений психомоторного развития ребенка и формиро тезе с помощью взрослых, при опоре на окружающие предметы и в вание двигательных компенсаций. Для мобилизации подвижности в форме свободного передвижения.
сохраненных суставах и развития силы мышц сохранившихся сегмен Во второй половине второго года на занятиях должны созда тов недоразвитых конечностей применяются следующие упражнения:
ваться игровые ситуации, при которых ребенок должен преодолевать Ч поочередное и одновременное сгибание ног из положения различные препятствия Ч перелезать или перешагивать через раз лежа на спине (сгибание в тазобедренных суставах при культях личные игрушки или другие предметы, подниматься на горку или бедер и в тазобедренных и коленных Ч при культях голеней);
сходить с нее и т.д.
Ч поочередное и одновременное поднимание прямых ног (при Первое вставание и первые шаги на протезах осуществляются с культях голени) из положения лежа на спине;
помощью взрослых. В последующем используется имитационно-иг Ч скользящие шаги в положении лежа на спине, выполняе ровая методика обучения ходьбе. Существенным моментом на дан мые как шагательный рефлекс;
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | Книги, научные публикации